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유현 애
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1 대한내과학회지 : 제 85 권제 6 호 보존적치료로호전된장괴사를동반한급성하장간막동맥혈전증 1예 울산대학교의과대학내과학교실 최윤식 양동훈 남광우 이신원 최영권 변정식 양석균 A Case of Inferior Mesenteric Arterial Thrombosis with Bowel Infarction Successfully Treated by Conservative Treatment Yun-Sik Choi, Dong-Hoon Yang, Kwang-Woo Nam, Sin-Won Lee, Young-Kwon Choi, Jeong-Sik Byeon, and Suk-Kyun Yang Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Acute mesenteric thrombosis accounts for 25-30% of acute mesenteric ischemia and occurs usually alongside severe atherosclerotic disease. Acute mesenteric thrombosis primarily affects the superior mesenteric artery; thus, inferior mesenteric arterial thrombosis is an extremely rare form of the condition. Surgical treatment is mandatory to resolve impending or overt bowel infarction in acute mesenteric ischemia patients. However, here we report a case of colonic infarction caused by acute inferior mesenteric thrombosis successfully treated by conservative management. (Korean J Med 2013;85: ) Keywords: Mesenteric artery, Inferior; Thrombosis; Infarction, intestines 서론급성장간막허혈은폐색성또는비폐색성으로장간막혈액관류가감소또는차단되어장허혈이유발되는질환군이다 [1]. 일반적으로장간막허혈의임상양상은진단초기에는비특이적인경우가많은데, 진찰소견에비해환자가호소하는복통이심한것이특징이다. 장허혈이진행하게되면결국장괴사를포함한다장기부전이발생하여사망에이르게 된다. 일반적으로급성장간막허혈의사망률은 60-80% 에이르는것으로알려져있다. 급성장간막허혈의원인으로는동맥색전증 (arterial embolism), 동맥혈전증 (arterial thrombosis), 비폐색성장간막허혈 (non-occlusive mesenteric ischemia), 장간막정맥혈전증 (mesenteric venous thrombosis) 이있는데, 이중급성장간막색전증이약 50% 를차지하며급성장간막혈전증이 25% 정도를차지하고둘다상장간막동맥 (superior mesenteric artery) 에주로호발하는것으로알려져있다 [2]. 한편, 급 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Dong-Hoon Yang, M.D., Ph.D. Department of Gastroenterology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , dhyang@amc.seoul.kr Copyright c 2013 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

- Yun-Sik Choi, et al. Inferior mesenteric arterial thrombosis - 성장간막허혈로인해장허혈이진행하여복막염을시사하는소견이있거나장괴사가의심또는확인된경우에는수술적치료가필요하다 [1]. 급만성장간막허혈은대부분상장간막동맥의허혈에의한것으로임상경과나치료및예후도상장간막동맥허혈에대한연구결과를토대로보고된것이다.

외에는최근의연구가없어그치료방법이나예후에대해서는잘알려진바가없다. 저자들은하장간막동맥에국한하여발생한장괴사를동반한급성장간막혈전증을경험하였으며이를수술없이보존적으로치료하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례 62세남자가좌하복부통증을주소로응급실로방문하였다. 내원 4일전, 갑자기하복부및좌하복부에걸쳐심한복통이발생하여지속되었고허리아래부분으로방사하는양상의통증이동반되었다.

신체검사소견 : 내원당시혈압은 170/106 mmhg, 맥박은 84회 / 분, 호흡수는 18회 / 분, 체온은 36.8 이었다. 급성병색을보였으나의식은명료하였다. 흉부청진에서호흡음과심음은정상이었다. 복부진찰에서좌하복부의압통이있었으나반발통은없었고장음은항진되어있었다. 검사실소견 : 백혈구수 15,500/mm 3, 혈색소 18.

2 - Yun-Sik Choi, et al. Inferior mesenteric arterial thrombosis - 성장간막허혈로인해장허혈이진행하여복막염을시사하는소견이있거나장괴사가의심또는확인된경우에는수술적치료가필요하다 [1]. 급만성장간막허혈은대부분상장간막동맥의허혈에의한것으로임상경과나치료및예후도상장간막동맥허혈에대한연구결과를토대로보고된것이다. 반면하장간막동맥 (inferior mesenteric artery) 병변에의한장간막허혈의경과나치료에대한보고는매우드물며상장간막동맥이나복강동맥 (celiac artery) 의병변이아닌하장간막동맥의죽상경화성협착으로인한만성장간막허혈을스텐트삽입법으로치료하였다는보고가있었으나 [3,4] 급성하장간막동맥혈전증은외과수술로치료한과거의증례보고들 [5,6] 외에는최근의연구가없어그치료방법이나예후에대해서는잘알려진바가없다. 저자들은하장간막동맥에국한하여발생한장괴사를동반한급성장간막혈전증을경험하였으며이를수술없이보존적으로치료하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례 62세남자가좌하복부통증을주소로응급실로방문하였다. 내원 4일전, 갑자기하복부및좌하복부에걸쳐심한복통이발생하여지속되었고허리아래부분으로방사하는양상의통증이동반되었다. 평소변비는없었으나통증발생당일부터배변이어려웠고혈변이동반되었으며배변시점액변과함께혈액이 3-4방울떨어지는양상이었다. 이와같은증상을주소로인근 1차의료기관을방문하여 2일간종류미상의약을투약하였으나증상개선이없어서본원을방문하였다. 사회력에서 40 pack-year의흡연력과주 1회소주 1잔의음주력이있으며 5년전통풍및고혈압을진단후투약 중이나그외특이병력은없었다. 신체검사소견 : 내원당시혈압은 170/106 mmhg, 맥박은 84회 / 분, 호흡수는 18회 / 분, 체온은 36.8 이었다. 급성병색을보였으나의식은명료하였다. 흉부청진에서호흡음과심음은정상이었다. 복부진찰에서좌하복부의압통이있었으나반발통은없었고장음은항진되어있었다. 검사실소견 : 백혈구수 15,500/mm 3, 혈색소 18.5 g/dl, 혈소판수 90,000/mm 3 이었고, 혈청생화학검사에서혈중포도당 111 mg/dl, aspartate aminotransperase 27 IU/L, alanine aminotransperase 26 IU/L, alkaline phosphatase 80 IU/L, albumin 3.9 g/dl, 총빌리루빈 0.4 mg/dl, BUN 30 mg/dl, creatinine 1.4 mg/dl 였다. 혈액응고검사에서프로트롬빈시간은 1.01 INR, 활성화부분트롬보플라스틴시간은 33.2초였고, C반응단백은 mg/dl 였다. 혈청전해질검사는 Na meq/l, K meq/l였다. 내원당일시행한단순복부촬영에서는비정상장내가스소견은보이지않았으나복부전산단층촬영에서하장간막동맥에혈전이있고구불창자분절의비후, 조영증강과함께장주위의침윤및구불창자일부에국소장벽결손이있어서급성하장간막동맥혈전증에의한허혈성장염에장괴사가동반된천공이의심되었다 (Fig. 1A-1C). 그러나하장간막동맥혈전아래로조영증강이있어서혈전은혈관의일부만막은것으로판단하였다 (Fig. 1D). 구불결장내시경에서는구불결장에관강을에워싸는궤양및심한부종, 점막의취약성을동반한염증성변화와장괴사로인한흑색색조변화를동반한심한허혈성장염에합당한소견이었다 (Fig. 2A). 심전도검사는정상소견이었고심장초음파에서도심장내혈전의증거는없어서하장간막동맥의병변은색전보다는혈전으로판단하였다. A B C D Figure 1. Abdominopelvis computed tomography findings at presentation. (A) The inferior mesenteric artery was filled by a thrombus (arrowhead). (B) Branch arteries originating from the inferior mesenteric artery were enhanced (arrows). (C) Diffuse segmental wall thickening of the sigmoid colon was noted (arrows). (D) A focal mural defect was suspected (arrow)

- 대한내과학회지 : 제 85 권제 6 호통권제 640 호 2013 - A B C D Figure 2. Serial endoscopic findings from diagnosis to the last follow-up.

(B) One month after initial presentation, the necrotic and inflammatory mucosal changes had improved but stricture and benign circumferential healing stage ulcerations were noted.

(D) Three years after the initial presentation, the ulcerations and stricture were completely healed, although a few inflammatory polyps remained.

입원기간동안혈성설사는점차적으로양이줄어들었고복통또한호전되어입원 21일부터식이를시작하였다. 입원 33일째시행한구불결장내시경에서는항문연상방 40 cm 위치의구불결장에서근위부방향으로주위점막발적을동반한넓고얕은궤양및이로인한관강의협착이관찰되었으나이전검사에서관찰되던장벽의괴사변화나부종은호전된상태였다 (Fig. 2B).

3 - 대한내과학회지 : 제 85 권제 6 호통권제 640 호 A B C D Figure 2. Serial endoscopic findings from diagnosis to the last follow-up. (A) At the time of diagnosis, sigmoidoscopy revealed diffuse edematous changes and multiple necrotic changes of the colonic mucosa at the sigmoid colon. (B) One month after initial presentation, the necrotic and inflammatory mucosal changes had improved but stricture and benign circumferential healing stage ulcerations were noted. (C) One year after initial presentation, circumferential ulcerations and stricture had further improved and inflammatory polyps were noted. (D) Three years after the initial presentation, the ulcerations and stricture were completely healed, although a few inflammatory polyps remained. 치료및경과 : 외과와수술에대해상의하였으나환자가수술을강력히거부하였고복부전산단층촬영결과를감안할때동맥혈전의원위부로일부혈류가유지되고있는것으로판단하여금식, 정맥영양요법, 헤파린투여, 항생제 (cefotaxime, metronidazole) 투여를포함하는보존적치료를유지하면서경과를관찰하기로하였다. 입원기간동안혈성설사는점차적으로양이줄어들었고복통또한호전되어입원 21일부터식이를시작하였다. 입원 33일째시행한구불결장내시경에서는항문연상방 40 cm 위치의구불결장에서근위부방향으로주위점막발적을동반한넓고얕은궤양및이로인한관강의협착이관찰되었으나이전검사에서관찰되던장벽의괴사변화나부종은호전된상태였다 (Fig. 2B). 입원 40일째죽으로식이가가능하였고하루 3회가량의설사외에는특이증상이없어서퇴원하였다. 퇴원후첫 1년동안은 2-5개월간격으로구불결장내시경검사를시행하였는데, 구불결장의협착을동반한궤양은점차적으로호전되어퇴원후 1년째검사에서는다수의염증성폴립과중등도의협착만남아있는상태였고 (Fig. 2C) 퇴원 3년째시행한대장내시경에는염증성폴립은현저히줄어들었고협착도호전된소견이었다 (Fig. 2D). 와파린은하장간막혈전발생후 6년간유지하다가혈전증발생후 4년째시행한복부자기공명영상에서혈전이소실되고 6년째시행한복부자기공명영상에서하장간막동맥의죽상경화변화가더이상악화되지않음을확인한후복용을중단하였고현재까지별다른합병증없이외래추적관찰중이다. 고찰급성장간막허혈은급성으로발생하는장간막혈관계의관류감소또는차단을의미하며그원인에따라크게장간막동맥색전증, 장간막동맥혈전증, 비폐색성장간막허혈, 장간막정맥혈전증으로분류할수있으며원인과관계없이장간막허혈이진행하게되면장허혈및장괴사가발생하게된다 [1,2]. 장간막동맥색전증은급성장간막허혈의가장흔한형태로 40-50% 를차지하며이경우대부분심장에서기원한색전증에의해유발되는것으로알려져있으며약 3분의 1에서는색전증의과거력을동반하고있다. 대부분의장간막동맥색전은대동맥과상장간막동맥 (superior mesenteric artery) 이이루는각도때문에상장간막동맥에발생한다. 특히, 대부분상장간막동맥의중간결장동맥 (middle colic artery) 의기시부원위부, 하췌십이지장분지 (inferior pancreaticoduodenal branch) 에색전이위치하는경우가흔하여근위부공장을제외한대부분의소장에걸쳐허혈손상이발생한다 [2]. 반면, 급성장간막혈전증은급성장간막허혈의 25-30% 를차지하는데, 거의항상심한죽상동맥경화증을동반하고있고약 50-70% 의환자에서이미만성장간막허혈에부합하는증상을가지고있다. 급성장간막혈전증은대개상장간막동맥의기시부에발생하며따라서상장간막색전에비해장허혈및장괴사의범위가더넓다 [2]. 본증례의경우심전도및심장초음파에서색전의원인이될만한이상소견이없었고복부전산단층촬영에서대동맥및장간막동맥의죽상동맥경화변화소견이관찰되어색전이아닌혈전증에의한것으로판단하였다. 그러나일반

4 - 최윤식외 6 인. 하장간막동맥혈전증 - 적인급성장간막혈전증이상장간막동맥에발생하는것과달리본증례에서는하장간막동맥에혈전증이발생하였다. 하장간막동맥혈전증에대해서는아직까지보고된바는없으며장간막혈전증의기저상태라고할수있는만성장간막허혈도거의대부분상장간막동맥이나복강동맥의죽상동맥경화에의해유발되는것으로알려져있다 [7]. 그러나최근상장간막동맥이나복강동맥이아닌하장간막동맥의죽상동맥경화가주원인이되어발생한만성장간막허혈이보고된바있으며 [3,4,7] 본증례의영상의학검사에서도하장간막동맥의미만성협착소견이동반되어있었다. 따라서이증례는하장간막동맥의죽상동맥경화증이있던환자에서혈전증이발생하여하행결장및구불결장의괴사까지진행하였던경우로생각할수있다. 한편, 급성장간막허혈은사망률이 60-80% 에이를정도로알려져있으며특히급성장간막혈전증의경우, 조기에진단하는것이어렵고대부분상장간막동맥의기시부에혈전증이발생하여장허혈또는장괴사의범위가넓기때문에수술전후사망률이 % 로알려져있다 [1]. 따라서급성장간막허혈의치료는조기에적극적으로이루어져야한다. 적절한수액공급및전해질균형유지, 광범위항생제투여가필요하며항응고제를투여해야한다. Papaverine과같은혈관확장제가상장간막동맥의색전또는혈전증의경우폐색원위부의복강내혈관수축을치료하는데에도움이되는것으로알려져있으나수술을대신할수는없으며수술에보조적으로시행할수있는치료법으로받아들여진다 [8]. 일반적으로급성장간막허혈환자에서복막자극증후가분명하거나장괴사가의심되면수술이치료의원칙이다 [8,9]. 본증례의경우에도저자들은내시경및복부전산단층촬영소견에서장괴사를시사하는소견이있어서우선적으로수술을고려하였다. 그러나환자가수술을강력히거부하였고, 내시경및복부전산단층촬영소견에비해복막염증상이나증후가심하지않으면서복부전산단층촬영소견에서하장간막동맥의혈류가부분적으로보전되어있는것으로판단하였다. 대부분의급성장간막혈전증의임상경과및예후는하장간막동맥에비해훨씬넓은범위의위장관에혈류를공급하는상장간막동맥에서발생한혈전증에대한연구를통해알려진것으로하장간막동맥혈전증은외과수술이필요했던과거의증례보고외에는참고할만한자료가부족하다 [5,6]. 그러나하장간막동맥을통해혈액을공급받 는장관이하행결장, 구불결장, 직장일부에국한됨을고려할때, 부분적으로혈류가보전된하장간막혈전증의예후는상장간막혈전증에비해상대적으로양호할것이라고조심스럽게예상할수있었다. 따라서복막염증상이악화되거나장괴사가더진행하는것으로판단할경우에는수술을진행한다는전제하에보존적치료를하기로결정하였고결과적으로보존적치료와장기간의항응고제투여만으로호전될수있었다. 그러나하장간막동맥혈전증의치료와경과에대한자료는제한적이므로반드시상장간막동맥혈전증과비교하여예후가좋을것이라고단정할수는없다. 본증례의경우비록장괴사를동반한하장간막동맥혈전증이었으나영상의학검사에서원위부로의혈류공급이부분적으로유지되고있었고환자의증상역시양호하여보존적치료가성공할수있었던것으로판단된다. 하장간막동맥의혈전증에서의치료와예후에대해서는향후보다많은증례를통한후속연구가필요하다. 요 급성장간막혈전증은대부분상장간막동맥에발생하므로그예후가매우불량하며특히장괴사를동반한경우에는반드시수술이필요하다. 그러나저자들은비록장괴사가동반되었으나하장간막동맥에부분적인폐색을유발한혈전증을보존적치료만으로성공적으로치료하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 중심단어 : 하장간막동맥 ; 혈전증 ; 장괴사 REFERENCES 1. Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ, Burger CD. Acute mesenteric ischemia: a clinical review. Arch Intern Med 2004;164: Berland T, Oldenburg WA. Acute mesenteric ischemia. Curr Gastroenterol Rep 2008;10: Brandão D, Koullias GJ, Caparrelli DJ, Diethrich EB. Inferior mesenteric artery stenting: a solution for chronic mesenteric ischemia. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2009;21: Lotun K, Shetty R, Topaz O. Atherosclerotic inferior mesenteric artery stenosis resulting in large intestinal hypoper

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 85, No. 6, fusion: a paradigm shift in the diagnosis and management of symptomatic chronic mesenteric ischemia. Catheter Cardiovasc Interv 2012;80: Huggard T, Herstein A. Thrombosis of the inferior mesenteric artery. Can Med Assoc J 1950;62: Karmody AM, Jordan FR, Zaman SN. Left colon gangrene after acute inferior mesenteric artery occlusion. Arch Surg 1976;111: Sitges-Serra A, Mas X, Roqueta F, Figueras J, Sanz F. Mesenteric infarction: an analysis of 83 patients with prognostic studies in 44 cases undergoing a massive smallbowel resection. Br J Surg 1988;75: Cangemi JR, Picco MF. Intestinal ischemia in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2009;38: Gandhi SK, Hanson MM, Vernava AM, Kaminski DL, Longo WE. Ischemic colitis. Dis Colon Rectum 1996;39:

Jksvs019(8-15).hwp

Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The