Special Article Infect Chemother 2012;44(3): pissn eissn Infection & Chemotherapy

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1 Special Article Infect Chemother 2012;44(3): pissn eissn Infection & Chemotherapy 국내 HIV 감염인의기회감염증치료와예방에관한임상진료지침권고안 대한에이즈학회 Clinical Guidelines for the Treatment and Prevention of Opportunistic Infections in HIVinfected Koreans The Korean Society for AIDS Clinical guidelines for treatment and prevention of opportunistic infections in HIV-infected patients have been developed in other countries. However, due to different epidemiological and clinical situations in Korea, the implementation of such guidelines may be not assured. Therefore, the Committee for Clinical Guidelines for the Treatment and Prevention of Opportunistic Infections in HIV-infection Koreans of The Korean Society for AIDS was founded in 2011 for development of optimal guidelines that can be directly applied in Korea. These guidelines aim to provide comprehensive information regarding treatment and prevention of opportunistic infections in Korea. The recommendations contain important information for physicians working with HIV/AIDS in actual clinical fields. Regular revision of the guidelines will be performed according to changes in clinical situations for opportunistic infections in HIV-infected Koreans. Key Words: HIV/AIDS, Opportunistic infections, Treatment, Prevention, Guideline * 대한에이즈학회기회감염증치료및예방임상진료지침개발위원회위원장 : 김남중 ( 서울대학교서울대학교병원감염내과 ) 위원 : 김성순 ( 질병관리본부에이즈종양바이러스과 ), 송준영 ( 고려대학교구로병원감염내과 ), 신소연 ( 한국과학기술원의과학대학원면역및감염질환연구실 ), 위성헌 ( 가톨릭대학교성빈센트병원감염내과 ), 이선희 ( 부산대학교부산대학교병원감염내과 ), 진범식 ( 국립중앙의료원감염내과 ), 최준용 ( 연세대학교세브란스병원감염내과 ), 한상훈 ( 연세대학교세브란스병원감염내과 ) * 본권고안은 2012 년 2월현재국내실정에적합한 HIV 감염인의기회감염증치료와예방에관한임상진료지침을제시하는것으로서, 모든환자에대해서본진료지침을일률적으로적용하는것보다는기본적으로참고하되각환자의여러임상상황들을고려한의사의최종적인판단에의한진료가중요함. * 본권고안은개인적인진료및교육목적으로활용될수있지만상업적인목적이나진료심사목적등으로사용될수없으며, 어떠한형태로든다른목적으로사용하고자하는경우에는제정위원회에서면요구서를제출하여서면동의를얻어야함. Correspondence to The Committee for Clinical Guidelines for the Treatment and Prevention of Opportunistic Infections in HIV-infected Koreans of The Korean Society for AIDS. The Korean Society for AIDS, Asterium #1203, Maezllan 21, Samseong-dong , Kangnam-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , kosa@kosaids.or.kr This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright 2012 by The Korean Society of Infectious Diseases Korean Society for Chemotherapy

2 94 The Korean Society for AIDS Guidelines for opportunistic infections 머리말 1. 배경및목적 2011 년말까지우리나라에서 HIV 감염이확인된사람은 8,475 명이다. HIV에감염되면세포매개면역기능에관여하는 CD4+T 세포의수와기능이감소하고그결과여러가지기회감염증이발생하게된다 년고강도항레트로바이러스요법이도입된이후 HIV 감염인에서기회감염증발생이현저하게줄었다. 하지만여전히많은수의 HIV 감염인이기회감염증을동반한진행된에이즈상태에서발견되고있다 [1]. 본연구의목적은국내외문헌, 자료및지침등을분석하여국내 HIV 감염인에서흔하게발생한기회감염증의치료와예방에관한국내실정에적합한진료지침을개발하는것이다. 2. 범위본진료지침에서는우리나라 HIV 감염인에서발생이보고되었던기회감염증중상대적으로발생빈도가높다고알려진질병들에대한치료와예방지침을제시하고자한다. 이번에발표하는진료지침은추후주기적으로수정이이루어질것이다. 일하다. Table 1과같이권장강도를 A, B, C, D, E 5가지로표시하였고, 근거등급을 I, II, III로표시하였다 [2] 6. 외부전문가평가임상진료지침개발위원회의내부회의를통하여마련된진료지침안을 2011 년 11 월 18일개최된제 5회대한에이즈학회학술대회에서발표하여전문가의견을수렴하였다. 논의된내용을토대로진료지침안을수정, 보완하였다. 7. 용어및약어정리본임상진료지침에서는의학용어집제 5판 ( 대한의사협회발행, 2008 년 11 월개정 ) 을기준으로관련된학술용어들을한글로표기하였으며, 한글로의미전달이명확하지않을경우한글로표시한후괄호내에영문표기를병기하였다. 고유명사, 약품명, 단위등과같이한글로표시할수없는용어들은영문으로표기하였다. 폐포자충폐렴 3. 임상진료지침개발위원회구성 2011 년 4 월대한에이즈학회에서 국내 HIV 감염인의기회감염증치 료및예방임상진료지침 을개발하기위한임상진료지침개발위원회가구성되었다. 4. 문헌검색방법 임상진료지침제정을위한체계적인문헌검색기간은 1995 년 1 월부터 2011 년 9월까지로설정하였다. 국외에서출판된문헌검색은 Pubmed ( 를이용하였으며, 국내문헌검색은 KoreaMed ( 와한국학술정보 ( 를사용하였다. 또한 HIV와관련된주요학술행사 (International AIDS Society Conference, Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 등 ) 의초록집도함께검색하였다. 본임상진료지침권고안에서는총 320 개의참고문헌을인용하였다. 5. 권고의강도및근거수준 (Table 1) 본권고안에서사용된권장강도와근거수준은미국의국립보건원, 질병관리본부, 감염학회가발간한최근지침에서사용하는방법과동 Table 1. Strength of Recommendation and Quality of Evidence for Recommendation Strength of Recommendation Quality of Evidence for Recommendation A; should always be offered I: one or more properly designed randomized, controlled trials B: should generally be offered II: one or more well-designed, nonrandomized trials C: optional III: expert opinion, descriptive studies D: should generally not be offered E: should never be offered 1. 도입폐포자충폐렴은 Pneumocystis jirovecii 가일으키는폐감염증이다. P. jirovecii 감염은대부분어릴때이루어지지만, 폐포자충폐렴은잠복감염의재활성화보다는새롭게 P. jirovecii 에감염되어발생한다고알려져있다 [3, 4]. 폐포자충폐렴은주로 CD4+T 세포수 200개 /μl 미만에서발생한다. 폐포자충폐렴의다른위험인자로는이전의폐포자충폐렴의병력, 구강칸디다증, 재발하는세균폐렴, 체중감소등이있다 [5]. 폐포자충폐렴의발생률은일차예방이보편화된이후현저히감소하여현재는 2-3/100 person-year 정도를보이고있다 [6]. 폐포자충폐렴은우리나라 HIV 감염인에서발생하는에이즈정의질환중가장흔한질병중하나이다 [7]. 우리나라 HIV 감염인에서폐포자충발생시 CD4+T 세포수의중간값은 16 개 /μl 였다 [7]. 2. 임상상 HIV 감염인에서발생하는폐포자충폐렴의흔한증상은서서히진행하는호흡곤란과발열, 마른기침이다. 임상경과는보통수일에서수주사이에서서히악화되며 HIV 감염이없는환자에서발생한폐포자충에비해느린경과를보인다 [8]. 폐포자충폐렴환자의 13-18% 정도에서는결핵, 세균폐렴, 카포시육종과같은다른폐질환이동반되는것으로알려져있다 [9]. 폐포자충폐렴에서저산소혈증은흔하게관찰되며저산소혈증의정도에따라폐포자충폐렴을경증, 중등증, 중증으로분류한다. 산소공급하지않은상태의동맥혈산소분압이 70 mmhg 이상이거나 [A-a] DO 2 가 35 mmhg 이하인경우를경증, [A-a] DO 2 가 35 mmhg 초과, 45 mmhg 이하인경우를중등증, [A-a] DO 2 가 45 mmhg 초과인경우를중증폐포자충폐렴으로정의한다. 흉부방사선검사에서볼수있는전형적인이상소견은폐문부에서

3 Infect Chemother 2012;44(3): 시작해서나비날개모양으로양측폐를침범하는대칭성간질성폐침윤이다 [10]. 하지만흉부방사선소견은정상일수도있고, 결절이나낭종으로발현할수도있다. 기흉이나흉수역시동반할수있으나흔한소견은아니다. 흉부전산화단층촬영에서관찰할수있는특징은양측을침범하는간질양침윤이다 [11]. 3. 진단폐포자충폐렴을임상상만으로진단할수는없다. 따라서폐포자충폐렴을진단하기위해서는원인미생물인 P. jirovecii 를호흡기검체에서입증하여야한다. 현재까지 P. jirovecii 를배양하는것이불가능하기때문에염색을이용해서원인미생물을입증해야한다. 검사에사용하는호흡기검체로객담, 유도객담, 기관지세척액 (bronchoalveolar larvage), 폐조직등이있다. 유도객담의민감도는보고자마다달라서 50% 미만에서 90% 이상까지다양하며, 기관지세척액의민감도는 90-99% 로알려져있고, 폐생검조직의진단민감도는 % 로알려져있다 [9]. P. jirovecii 의염색에사용하는 Giemsa, Diff-Quick, Wright 염색은폐포자충의낭형 (cyst) 과영양형 (trophozoite) 을모두찾을수있다. 반면 gomori methenamine silver 염색은낭형의벽을염색하는데사용된다. 대부분의검사실에는직접면역형광염색법을확정진단에사용하고있다. 중합효소연쇄반응을이용한검사는민감도는높으나특이도에문제가있어진단가치가높지않다 [12]. 4. 치료 1) 치료제의선정폐포자충폐렴의으뜸치료제는 trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) 이다 (AI). 몇개의무작위전향연구에서 TMP- SMX는다른치료법에비해더효과적이며 pentamidine 과효과가비슷함이입증되었다 [13, 14]. 경증이나중등증폐포자충폐렴환자에서는 TMP-SMX를경구투여하여도매우효과적임이알려져있다 (AI)[14]. TMP-SMX 사용에따른골수억제부작용을막기위해 leukovorin 을투여하는것은추천하지않으며그이유는 leukovorin 추가로치료실패에이를가능성이있기때문이다 (DII)[15]. 폐포자충폐렴을예방할목적으로 TMP-SMX 를투여받고있던환자에서폐포자충폐렴이발생한경우에도으뜸치료제는 TMP-SMX 이다 (BIII). TMP-SMX 에대한내성유발변이는보고된바있으나이러한변이가치료실패를일으킨다는증거가없기때문에 TMP-SMX 에내성이입증되어도 TMP-SMX 를치료제로사용할수있다 [16]. 중등증혹은중증폐포자충폐렴으로진단받은환자에게는치료제투여 72시간이내에, 가능하면치료초기에, 스테로이드를투여하여야한다 (AI)[17]. 치료제투여 72시간이경과하면스테로이드투여의이득이불분명하지만대다수의전문가들은중등증혹은중증폐포자충폐렴의경우에는치료제투여하고 72시간이경과하여도스테로이드투여를추천하고있다 (BIII). TMP-SMX 이외에치료에사용할수있는약제는다음과같다. 경증혹은중등증폐포자충폐렴환자에서는 dapsone+trimethoprim (BI), 혹은 clindamycin+primaquine (BI), 혹은 atovquone 을투여할수있다 [18, 19]. Primaquine 을투여할때에는 glucose-6- phosphate dehydrogenase 결핍여부를미리검사해야한다. 중등증혹은중증폐포자충폐렴환자에서는 TMP-SMX 치료대신 clindamycin+ primaquine 혹은정주 pentamidine 을투여할수있다 (AI)[20]. 정주 pentamidine 은중증폐포자충폐렴에서 TMP-SMX 다음으로선택할수있는치료제이다. 에어로졸형태의 pentamidine 은효과가떨어지기때문에추천하지않는다 (DI). HIV 감염인에서발생한폐포자충폐렴의추천치료기간은 21일이다 (AII)[8]. 치료반응에걸리는시간은사용한치료제, 폐렴의중한정도, 면역기능저하정도, 치료제투여시기등에따라차이가있다. 항레트로바이러스요법을받고있지않던환자에서폐포자충폐렴이발생하였을때항레트로바이러스요법을언제시작할것인가는논란이있어왔다. 항레트로바이러스요법을조기에시작하면면역기능을조기에회복시켜다른기회감염증의발생을줄일수있다는이론적장점이있는반면, 부작용발생이나약물상호작용의손해가발생할수있다. 폐포자충폐렴을포함한기회감염증이발생한환자를대상으로항레트로바이러스요법의시작시기에대한전향적연구가이루어졌으며그결과항레트로바이러스를초기에투여한환자군에서에이즈발생률과사망률이유의하게낮음이밝혀졌다 [21]. 따라서현재는항레트로바이러스요법을받고있지않던환자에서폐포자충폐렴이발생한경우치료시작 14 일이내에고강도항레트로바이러스요법을시작할것을추천한다 (AI). 에이즈환자에게 TMP-SMX 를투여하는경우 20-85% 정도에서부작용이발생한다고알려져있다 [22]. 가장흔한부작용은 30-55% 에서발생하는발진이며, 30-40% 정도에서발열이, 30-40% 정도에서백혈구감소가, 20% 정도에서간염이, 15% 정도에서혈소판감소가발생한다고알려져있다. 우리나라 HIV 감염인에게 TMP-SMX 를투여하는경우부작용발생률이어느정도인지는발표된바가없으나외국에비해발생빈도가낮다는견해들이있다. 부작용이발생하면 TMP- SMX를유지하면서부작용에대한증상치료를하는것을추천한다 (AIII). 폐포자충폐렴치료후에면역재구성증후군의발생이보고된적은있으나흔하지않다 [23]. 2) 치료실패한경우폐포자충폐렴에대해 4-8 일이상적절한치료를하였지만동맥혈검사결과개선이없거나악화소견을보이면치료실패로정의한다. 하지만치료실패라고판정하기전에는적어도 4-8 일정도는경과를지켜보는것을추천한다 (BIII). 경증혹은중등증폐포자충폐렴환자에서치료실패발생률은대략 10% 정도로알려져있다. 치료실패를보인경우다른동반감염이있는지고려해야하며, 치료전에기관지내시경검사에서동반감염의증거가없었더라도다시기관지내시경검사를시행할것을고려해야한다. 중등증혹은중증폐포자충폐렴환자에서 TMP-SMX 투여에반응을보이지않는다면정주 pentamidine 혹은 clindamycin+

4 96 The Korean Society for AIDS Guidelines for opportunistic infections primaquine 으로약제변경하는것을추천한다 (BII)[20]. 경증폐포자충폐렴환자에서치료실패한경우에는 atovaquone 으로약제변경하는것도가능하다 (BII). 한개의메타분석에서 clindamycin+ primaquine 이가장효과적인대체치료제라는보고를하였으나전향적인연구가아니었기때문에해석에어려움이있다 [24]. 5. 예방 1) 일차예방 CD4+T 세포수 200 개 /μl 미만인 HIV 감염인 (AI), 구인두칸디다증의병력이있는 HIV 감염인 (AII) 에게폐포자충폐렴발생을막기위한예방약제를투여해야한다 [5]. 또한 CD4+T 세포분율이 14% 미만인환자, 에이즈정의질환이발생하였던환자에서도예방약제투여를추천해야한다 (BII). 가장추천하는예방약제는 TMP-SMX 이다 (AI)[25]. 추천하는용법은하루에 trimethoprim 160 mg+sulfamethoxazole 800 mg을한번경구복용하는것이지만더적은용량도효과가있다고알려져있다. TMP-SMX 투여중경미한부작용이나타나면약제를유지하는것을추천하며, 부작용때문에약제를중단하더라도부작용이해결되면다시 TMP-SMX 를투여하는것을추천한다 (AII). 발열이나발진등이나타났을때는재투여할때적은용량부터서서히용량을올리거나 (BII), 용량혹은투여간격을줄인용법을사용할수있다 (CIII)[26]. TMP- SMX 투여가불가능한경우라면 dapsone (BI), dapsone+pyrimeth amine+leucovorin (BI), pentamidine 흡입 (BI), atovaquone (AI) 을예방약제로사용할수있다 [25, 27]. 고강도항레트로바이러스요법으로 CD4+T 세포수가 3개월이상지속적으로 200개 /μl 를넘게되면폐포자충폐렴에대한일차예방요법을종결하는것을추천한다 (AI). 이러한환자에서지속적으로 TMP- SMX를투여하는것은추가적인이득은없으면서부작용, 내성발현, 약물상호작용등의손해가생길수있으므로추천하지않는다 [6]. 하지만일차예방요법을종결한후라도다시 CD4+T 세포수가 200개 /μl 미만으로감소하게되면다시일차예방요법을추천한다 (AIII). 2) 이차예방폐포자충폐렴에서회복된환자들에게는폐포자충폐렴의재발을막기위해이차예방요법을시행해야한다 (AI). 가장추천하는약제는 TMP-SMX 이며, 부작용으로인해 TMP-SMX 투여가불가능한경우라면 dapsone, dapsone+pyrimethamine, petamidine 흡입, atovaquone 을대체예방약제로사용할것을추천한다. 고강도항레트로바이러스요법으로 CD4+T 세포수가 3개월이상지속적으로 200개 /μl 를넘게되면폐포자충폐렴에대한이차예방요법을종결하는것을추천한다 (BII)[28]. 만약폐포자충폐렴이 CD4+T 세포수가 200개 /μl 이상에서발생한경우라면, 폐포자충폐렴에대한이차예방을평생지속하는것이안전할것으로생각하지만이를뒷받침할자료는부족하다 (CIII). 만약이차예방요법을종결한후라도다시 CD4+T 세포수가 200개 /μl 미만으로감소하게되면다시이차예방 요법을추천한다 (AIII). 폐포자충폐렴이 CD4+T 세포수 200 개 /μl 이상에서재발하였다면평생이차예방요법을유지하는것을추천한다 (CIII). 3) 격리여부일부전문가들은폐포자충폐렴환자가발생한환자와폐포자충폐렴발생위험이있는환자가한병실을사용하는것을피해야한다고제안하지만폐포자충폐렴환자의격리를추천할만한근거는부족하다 (CIII). 결핵 1. 도입결핵은 Mycobacterium tuberculosis 를포함하고있는비말핵 (droplet nuclei) 을흡인하여일차감염이발생하며, 일반적으로일차감염 2-12 주후에면역반응이결핵균의증식을억제한다. 하지만, 살아있는결핵균이수년이상인체내에존재할수있는데, 이를증상및전염력이없는잠복결핵이라고일컫는다. 잠복결핵이재활성화되어활동결핵이발생할수있으며, HIV 감염인에서발생하는활동결핵의 1/3 이상이재활성화로인하여발생하는것으로알려져있다 [29]. 다른에이즈와관련된기회감염질환과는다르게 CD4+T 세포수와무관하게활동결핵이발생하며, 따라서 CD4+T 세포수가높은상태에서도발생할수있다. HIV 감염인에서결핵은흔하게발생하는기회감염질환중의하나로서우리나라의경우폐결핵과폐외결핵을모두포함하여 HIV 감염인에서발생한기회감염질환의 % 를차지하고있으며 [7, 30], HIV 에감염된환자의결핵발생률은 2001 년에인구 100,000 명당 에서 2005 년에는 로증가되고있는추세이다 [31]. HIV 비감염인보다감염인에서잠복결핵이활동결핵으로진행될위험성이매우높은것으로알려져있다 [32, 33]. HIV 비감염인이잠복결핵상태라면일생동안활동결핵이발생할확률은약 5-10% 이지만, HIV 감염인의경우에는매년 10% 에서활동결핵이발생한다 [33]. 따라서 HIV 감염인에서활동결핵발생을예방하기위하여잠복결핵의진단과치료가필요하다. 2. 임상상 HIV 감염인에서발생하는활동결핵의임상양상은면역결핍정도에따라다르다. 면역결핍이심한 HIV 감염인에서과거증상이나징후가발생하지않아서진단되지않았던결핵이고강도항레트로바이러스요법 (highly active antiretroviral therapy) 를시행하면서면역기능이회복됨에따라임상적으로발현되어활동결핵으로진단될수있다 [34, 35]. CD4+T 세포수가 350 개 /μl 이상으로면역결핍이심하지않은 HIV 감염인에서발생한활동결핵은 HIV 비감염인에서발생한경우와유사한증상및징후로나타난다. CD4+T 세포수와무관하게 HIV 감염인에서폐외결핵이발생하는빈도가높다.

5 Infect Chemother 2012;44(3): 면역결핍이심한 HIV 감염인에서발생한활동폐결핵의흉부방사선학적소견은면역결핍이심하지않은감염인과많은차이를나타내는데, 폐하엽과중엽에간질성및파종성침윤이흔하게관찰되고동공화 (cavitation) 소견은드문것이특징이다 [36-38]. HIV 감염인에서활동폐결핵임에도불구하고단순흉부방사선사진이정상일수도있다. 면역결핍이심할수록폐외결핵이발생하는빈도가증가하며, 활동결핵에서전형적으로관찰되는육아종 (granuloma) 소견이잘생성되지않거나완전히생성되지않을수도있다 [39]. 또한, 활동결핵의발생이 HIV 질환경과에나쁜영향을미칠수있는데, 활동결핵이있는 HIV 감염인의경우 HIV의혈중농도가더높아지고 HIV 질환이더빠르게진행될수있다 [39, 40]. 3. 진단 1) 잠복결핵잠복결핵을진단하는방법에는결핵피부반응검사 (tuberculin skin test, TST) 와 Interferon-γ release assay (IGRA) 가있다. HIV 감염인에서결핵피부반응검사를시행하고 시간후에관찰하였을때경결 (induration) 의직경이 5 mm 이상이면양성으로판정한다. IGRA 에는 QuantiFERON-TB Gold, QuantiFERON-TB Gold In-Tube 와 T-SPOT. TB 검사가있다. IGRA는결핵피부반응검사 (56-95%) 보다높은특이도 (92-97%) 를가지고있고시행이더편리하며 BCG (Bacillus Calmette-Guĕrin) 접종및비결핵미코박테리아노출과의교차반응이적은장점이있다 [41, 42]. 단순흉부방사선사진에서우연히결핵감염에합당한섬유화병변이관찰될경우잠복결핵과활동결핵을확인하기위한평가가이루어져야한다. 현재는증상이없지만활동결핵으로치료를시행받은과거력이있다면객담항산균도말검사 (acid-fast bacilli, AFB) 와결핵균배양검사를시행해야한다. CD4+T 세포수가 200개 /μl 미만이고단순흉부방사선사진에서결핵감염에합당한섬유화병변이있으면서과거에결핵에대한치료를시행받은적이없다면, 잠복결핵검사결과와무관하게현재결핵균감염이있는상태로판단해야한다. 이와같이잠복결핵검사결과와무관하게활동결핵의위험성이높을경우에는추가적인진단검사결과가나오기이전에활동결핵에대한경험적치료를시행해야한다 (AII). 1 모든 HIV 감염인에게잠복결핵을진단하기위한검사시행을추천한다 (AII). 잠복결핵을진단하기위해결핵피부반응검사또는 IGRA 를시행한다. 2 HIV 감염인에서면역결핍이심할경우잠복결핵을진단하기위한검사에서위음성이발생할수있으며, IGRA에서는미결정 (indeterminate) 결과가나올가능성이증가한다 [42-44]. 만일검사를시행할당시의 CD4+T 세포수가 200 개 /μl 미만이고검사결과가음성이었다면 CD4+T 세포수가 200 개 /μl 이상으로증가한후에검사를다시시행한다 (BIII). 3 활동폐결핵환자와반복적또는지속적으로노출되고있는결핵발생의고위험군 HIV 감염인에게는매년잠복결핵을진단하기위한 검사시행을추천한다 (AIII). 4 잠복결핵검사가양성인모든 HIV 감염인들에게활동결핵을감별하기위하여단순흉부방사선사진을시행하고자세한임상적평가를시행해야한다 (AI). 2) 활동결핵단순흉부방사선사진에서이상소견이관찰되지않더라도임상적으로활동결핵이의심될경우에는객담결핵균검사를시행해야한다 [37, 45]. 결핵피부반응검사와 IGRA 는활동폐결핵이있는 HIV 감염인의약 1/4 에서위음성일수있기때문에검사결과가음성이라고활동폐결핵을배제해서는안된다 [42]. 폐외기관에서획득된검체의항산균도말검사와미코박테리아배양검사의양성률은 HIV 비감염인에비하여면역저하상태가심한 HIV 감염인에서훨씬더높다 [46-48]. 항산균도말검사가음성인활동폐결핵또는활동폐외결핵상태의 HIV 감염인에서결핵균에대한핵산증폭검사는민감도와음성예측도가낮으므로검사결과를판단할때주의하여야한다 [41]. 4. 치료 HIV 감염인에서활동결핵의치료는 HIV 비감염인의결핵치료에대한일반적인원칙을따라야한다 (AI). 단, rifamycin 계열의항결핵제와항레트로바이러스약제간의약물상호작용발생에대한특별한주의가필요하다. 활동결핵이발생한 HIV 감염인에서고강도항레트로바이러스요법을시행할때고려해야할중요한요소들은다음과같다. - 치료시작시기 - Rifamycin 과중요한항레트로바이러스약제사이에상호작용이발생할가능성 - 항레트로바이러스약제와항결핵제들을동시에투여할때간독성및신경병증과같은약물독성이추가적으로발생할위험성 - 고강도항레트로바이러스요법시작후에면역재구성증후군 (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome; IRIS 또는 paradoxical reaction) 의발생 1) 고강도항레트로바이러스요법을시행받고있는환자활동폐결핵또는폐외결핵이진단될경우즉시적절한결핵치료를시작하여야한다 (AIII). 결핵치료를시작할시점에고강도항레트로바이러스요법을시행받고있는환자에서는특히 rifamycin 과항레트로바이러스약제사이에약물상호작용이발생할위험성을감소시키고혈중 HIV 억제가잘유지되며효과적인결핵치료에필요한약물의용량을조절하기위하여감염내과전문의와상의하여현재사용하고있는항레트로바이러스약제가적절한지다시평가하여야한다. 2) 활동결핵을진단받을당시에고강도항레트로바이러스요법을시행받고있지않는환자활동폐결핵또는폐외결핵이진단될경우즉시적절한결핵치료를시작하여야한다 (AIII). 결핵치료를시작한후에고강도항레트로바이

6 98 The Korean Society for AIDS Guidelines for opportunistic infections 러스요법을시작하는적절한시기는아직정립되어있지않다. 결핵치료를시작하고 2-8 주후에고강도항레트로바이러스요법을시작할경우약물이상반응과관련된증상이나징후를더쉽게판단할수있고면역재구성증후군이발생할위험성을감소시킬수있다. 결핵치료를시작한후에몇일또는몇주이내에고강도항레트로바이러스요법을시작하는것은이보다더늦게고강도항레트로바이러스요법을시작하는경우에비하여면역재구성증후군이발생할위험성을증가시킨다 [49]. 그러나, CD4+T 세포수가 200 개 /μl 미만인환자에서결핵치료를시작한후수주이내에고강도항레트로바이러스요법을빨리시작하는것은기회감염질환뿐만아니라다른 HIV와관련된합병증의발생위험성을감소시킬수있고생존율을향상시킬수있다 [50]. 고강도항레트로바이러스요법을시작하는시점은환자의면역학적, 임상적인요소들을포함한여러인자들을고려하여임상적으로결정하여야한다. 최근 CD4+T 세포수가 500개 /μl 이하인환자를대상으로시행된전향적무작위연구에서는결핵치료시작후 4주이내또는결핵집중치료기 (intensive phase) 종료후 4주이내에고강도항레트로바이러스요법을시작한군의사망률 (5.4 명 /100 인- 년 ) 이결핵치료종료후 4주이내에고강도항레트로바이러스요법을시작한군 (12.1 명 /100 인- 년 ) 에비하여 56%( 위험비 0.44, 95% 신뢰구간 ; , P=0.003) 감소되었다. 이러한사망률감소효과는 CD4+T 세포수가 200 개 /μl 이하인군 ( 위험비 0.54, 95% 신뢰구간 ; , P=0.04) 보다 CD4+T 세포수가 200개 /μl 를초과한군 ( 위험비 0.16, 95% 신뢰구간 ; , P=0.02) 에서더두드러졌다 [51]. 결핵치료를시작할시점의 CD4+T 세포수에따라고강도항레트로바이러스요법시작시점을다음과같이다르게선정하는것을권장한다. 1 CD4+T 세포수 <200 개 /μl: 결핵치료 2-4 주후에고강도항레트로바이러스요법시작 (AI) 2 CD4+T 세포수 개 /μl(ai) 와 >500 개 /μl(biii): 결핵치료 8 주이내에고강도항레트로바이러스요법시작그러나, 결핵을진단받을당시에고강도항레트로바이러스요법을시행받고있지않는 HIV 감염인에서고강도항레트로바이러스요법을시작하는적절한시점에대하여서는결핵감염부위등여러요소들을고려한추가연구진행을통하여추후지속적인지침의개정이필요하다. 결핵치료를시작한후고강도항레트로바이러스요법은시행하고있지않는환자에게만일 HIV 질환이진행되는증거가있거나 CD4+T 세포수가감소될경우즉시고강도항레트로바이러스요법을시작하기위하여, 결핵치료를시행하고있는동안에규칙적으로임상양상을관찰하고 CD4+T 세포수를측정하면서 HIV 감염인을주의깊게평가하는것이중요하다. 3) 항레트로바이러스약제와항결핵제의부작용과약제상호작용고강도항레트로바이러스요법을시행받고있는 HIV 환자에서결핵을치료할때에는항레트로바이러스약제와항결핵제들사이에약 제상호작용및각약제의부작용발생에주의해야하며, 따라서이에대한경험이많은감염내과전문의와상의하여야한다 (AII). HIV 감염인에서항결핵제와관련된독성은다양한빈도로보고되고있지만, 항결핵제의이상반응이발생하는빈도는 HIV 비감염인과대부분유사하다 [52-54]. 거의모든항레트로바이러스약제는간독성을유발할가능성을가지고있으며, 항결핵제중 isoniazid, rifampin, pyrazinamide 도역시간독성을일으킬수있다. 하지만, 간독성을유발할수있는다른약제들을동시에투여받거나기저간질환을가지고있는환자의경우에도가능하다면활동결핵을치료하기위하여 isoniazid, rifampin, pyrazinamide 의 1차결핵약제가사용되어야한다 (AIII). 간독성을유발할수있는약제들을투여받는환자들은간염의임상적인증상과징후발생유무및혈청 aminotransferase, bilirubin, alkaline phosphatase 를포함한혈액학적인검사를자주시행해야한다. Rifamycin 은활동결핵의치료에매우중요한필수적인항결핵약제이다. 그러나, rifamycin 이 cytochrome P450 과 UGT1A1 효소의활성을유도하기때문에단백분해효소억제제 (protease inhibitors, 이하 PIs), 비뉴클레오사이드역전사효소억제제 (non-neucleoside reverse transcriptase inhibitors, 이하 NNRTIs), maraviroc, raltegravir 와같은항레트로바이러스약제와중요한약물상호작용을일으킬수있으며, 약물의대사를증가시켜항레트로바이러스약제의혈중농도를감소시킬수있다 [55]. 이러한약물상호작용이발생할수있음에도불구하고 rifamycin 은고강도항레트로바이러스요법을시행받는환자들에서결핵치료약제로반드시포함되어야한다 [54](AII). Rifamycin 계열의항결핵제중 rifampin 이가장강력한간효소유도제로서 ritonavir-boosted 또는 unboosted PIs 의약물농도를현저하게감소시켜서고강도항레트로바이러스요법실패의위험성을증가시킨다. 따라서, PI를포함한고강도항레트로바이러스요법을시행받고있는 HIV 감염인에서는약제상호작용이발생할위험성을감소시키기위하여 rifampin 보다약제상호작용이적은 rifabutin 의사용이더적절하며 (AII), rifampin 을 ritonavir-boosted 또는 unboosted PIs와동시에투여하면안된다 (EII). PI와비교할때 NNRTI와 rifampin 사이에는약물상호작용이드물게발생하기때문에활동결핵치료를시행받고있는환자에서 NNRTIs 계열의약제인 nevirapine 또는 efavirenz 를포함한고강도항레트로바이러스요법이더선호되며, NNRTI 를포함한고강도항레트로바이러스요법을시행받고있는 HIV 감염인에서는 rifampin 의사용을고려한다 (BII). Rifabutin 과항레트로바이러스약제와의약물상호작용은드물고심각하지않기때문에 HIV와결핵이동시에감염된환자들에서 rifabutin 을적절하게용량을조절하여많이사용한다. 특히, rifabutin 을 boosted-pi 와같이사용할때에는 rifabutin 의약물용량조절이반드시필요하다. 뉴클레오사이드또는뉴클레오타이드역전사효소억제제 (Neucleoside 또는 neucleotide reverse transcriptase inhibitor, 이하 NRTIs) 와융합억제제 (fusion inhibitor, enfuvirtide) 의경우 cytochrome P 효소에영향을받지않기때문에특별한문제없이

7 Infect Chemother 2012;44(3): rifampin 과동시에사용할수있다. Rifamycin 을제외한다른일차또는 2차결핵약제와 NNRTIs, PIs는임상적으로중요한약물상호작용을나타내지않는다. Table 2에서항결핵제와항레트로바이러스약제간의중요한약물상호작용들을정리하였다. 4) 면역재구성증후군 (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome; IRIS) 과역설적반응 (paradoxical reaction) 고강도항레트로바이러스요법시작후에발생할수있는면역재구성증후군또는역설적반응 (paradoxical reaction) 은고강도항레트로바이러스요법에의하여결핵항원에대한면역반응이회복되어발생하는것이다. HIV 감염인에서발생하는면역재구성증후군은고강도항레트로바이러스요법을시행받고있지않는 HIV 감염인에서결핵치료를시작한후고강도항레트로바이러스요법을시작하고대부분 3개월이내에발생하는역설적반응으로정의되는 paradoxical tuberculosis-associated IRIS 와고강도항레트로바이러스요법을시작한후수주이내에면역이증가되면서활동성결핵으로발현되어진단되고임상증상이악화되는역설적반응이발생하는 unmasking tuberculosis-associated IRIS(ART-associated tuberculosis) 로구분할수있지만이에대한명확한정의가아직정립되어있지않아서면역재구성증후군과역설적반응의용어가혼용되어사용되고있다 [57]. 일부환자에서활동결핵에대한치료를시행하는도중에면역재구성증후군이발생할수있는데, 발열, 새로운림프절염발생또는악화, 폐침윤의악화, 흉수발생등과같은임상소견이특징적으로나타난다. 이러한현상들은 HIV 비감염인및고강도항레트로바이러스요법을시행받고있지않는 HIV 감염인에서도발생할수있지만, 활동결핵을가지고있는 HIV 감염인에서고강도항레트로바이러스요법시작후에면역이재구성되는결과로서발생하는경우가가장흔하다. 하지만이러한증상이나징후가발생하였을경우결핵치료실패의가능성을반드시배제하여야한다. 면역재구성증후군은 HIV와활동결핵이동시에감염된환자의 8-43% 에서발생하는것으로보고되고있다. 면역재구성증후군이발생할예측인자들은 50개 /μl 미만의매우낮은 CD4+T 세포수, 감염된결핵균의수가많은심한결핵, 결핵치료와고강도항레트로바이러스요법을시작한시점이 30일이내인경우로알려져있다 [49, 58-62]. HIV와결핵이동시에감염된환자에서발생하는면역재구성증후군은대부분결핵치료시작 3개월이내에발생한다. 고강도항레트로바이러스요법의시작을결핵치료시작 2-8 주후로연기하는것이면역재구성증후군의발생빈도및중증도를감소시킬수있지만조기에고강도항레트로바이러스요법을시행하는것이환자의면역기능을회복시켜서 HIV 질환의악화를예방할수있는잠재적인장점을가지고있다는점도충분히고려하여야한다. 면역재구성증후군이경증또는중등도로발생한환자에서는결핵 Table 2. Drug Interactions Between Anti-mycobacterial Drugs and Antiretroviral Drugs [56] Anti-mycobacterial drugs Antiretroviral drugs Dosing Recommendations and Clinical Comments Protease inhibitors (PIs) Clarithromycin ATV±RTV May cause QTc prolongation. Reduce clarithromycin dose by 50%. Consider alternative therapy. Rifabutin DRV/r IDV +/- RTV LPV/r RTV-boosted PIs ATV +/- RTV DRV/r IDV/r LPV/r Monitor for clarithromycin-related toxicities. Reduce clarithromycin dose by 50% in patients with CrCl ml/min. Reduce clarithromycin dose by 75% in patients with CrCl <30 ml/min. Rifabutin 150 mg every other day or 3x/week. Acquired rifamycin resistance has been reported in patients with inadequate rifabutin levels while on 150 mg twice weekly and RTV-boosted PIs. Rifabutin 150 mg three times weekly in combination with LPV/r has resulted in inadequate rifabutin levels and has led to acquired rifamycin resistance in patients with HIV-associated tuberculosis. PIs without RTV IDV Rifabutin 150 mg daily or 300 mg 3x/week + IDV 1,000 mg q 8h or consider RTV boosting. NFV Rifabutin 150 mg daily or 300 mg 3x/week Rifampin All PIs Do not coadminister rifampin and PIs Non-neucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) Clarithromycin EFV Consider alternative agent, such as azithromycin, for MAC prophylaxis and treatment. ETR NVP Rifabutin EFV Dose: rifabutin mg once daily or 600 mg 3x/week if EFV is not coadministered with a PI. ETR Dose: rifabutin 300 mg once daily if ETR is not coadministered with a RTV-boosted PI. If ETR is coadministered with a RTV-boosted PI, rifabutin should not be coadministered. NVP No dosage adjustment necessary. Use with caution. Rifampin EFV Maintain EFV dose at 600 mg once daily and monitor for virologic response. ETR Do not coadminister. NVP ATV, atazanavir; ATV/r, atazanavir+ritonavir; DRV/r, darunavir+ritonavir; IDV, indinavir; IDV/r, indinavir+ritonavir; LPV/r, lopinavir+ritonavir; NFV, nelfinavir; RTV, ritonavir; EFV, efavirenz; ETR, etravirine; NVP, nevirapine; MAC, Mycobacterium avium complex

8 100 The Korean Society for AIDS Guidelines for opportunistic infections 과고강도항레트로바이러스요법이지속되어야하며, 증상을완화하기위하여비스테로이드소염제 (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) 를사용할수있다 (BIII). 중증의면역재구성증후군이발생한경우에는고용량의스테로이드 (prednisone, 1 mg/kg/ 일 ) 를용량을줄이면서 1-4 주동안사용하는것이임상적인호전을일으킬수있으며, 증상이호전되는양상에따라서스테로이드의사용기간과감량정도를적절하게조절할수있다 [62-64](BIII). 5. 예방 을하여도감염의위험성은증가되지않으며, 사람과사람사이에서전파가이루어질가능성은매우낮다. 면역결핍상태의 HIV 감염인이고강도항레트로바이러스요법또는 MAC에대한예방치료를시행받지않을경우파종성 MAC 질환의발생률은 20-40% 로알려져있다 [70]. 대부분 MAC 질환은 CD4+T 세포수가 50개 /μl 미만인경우에발생한다. 이외에혈중 HIV 농도가 100,000 copies/ml 이상으로높을경우, 이전에기회감염질환이발생한과거력이있는경우, MAC이호흡기또는위장관계에집락화되어있는경우 MAC 질환이발생할위험성이증가된다. 1) 잠복결핵의치료 HIV 감염인에서잠복결핵의치료약제나치료기간은 HIV 비감염인의경우와같다. 1 다음의경우잠복결핵치료를추천한다. -잠복결핵검사결과양성을보이고활동결핵의증거는없으며활동결핵이나잠복결핵에대한항결핵제치료를받은병력이없는 HIV 감염인 -잠복결핵검사결과와상관없이전염성결핵환자와긴밀히접촉한 HIV 감염인 -잠복결핵검사결과와상관없이불충분한결핵치료력이있는 HIV 감염인 HIV 감염인에서결핵피부반응검사가양성인경우 isoniazid 투여가결핵발병을줄인다는것은알려져있다 [65]. 하지만 HIV 감염인에서 IGRA 양성결과를보이는경우 isoniazid 투여가결핵발병을줄인다는것은보고된바없어추가적인연구가필요한상태이다. 2 잠복결핵의치료로 9개월동안 isoniazid 를하루 1회투여하는것을추천한다 (AII). Isoniazid 를 9개월동안일주일에 2회투여할수도있다 (BII). Isoniazid 를투여하기전에는간기능검사를시행한다. 잠복결핵치료기간에는적어도 1개월간격으로간독성, 신경독성여부에대한문진을시행한다. 항레트로바이러스제를투여받는환자나만성간질환이있는환자에서는주기적으로간기능검사를시행한다. 3 Isoniazid 부작용으로투여가어렵거나, isoniazid 내성균에감염된전염성결핵환자와접촉을한경우에는 4개월동안 rifampin 을하루 1회투여하는것을추천한다 (BIII). 국내실정에적합한 HIV 감염인에서잠복결핵의진단기준, 치료약제, 치료기간에대한추후국내전문가의의견수렴및연구진행을통하여지속적인지침의개정이필요하다. 파종성 Mycobacterium avium Complex 감염 1. 도입 HIV 감염인에서발생하는파종성 Mycobacterium avium Complex(MAC) 질환의 95% 이상이 M. avium 에의하여발생하며 [66-69], 호흡기또는위장관계를통하여흡인되거나섭취되어서감염된다. MAC 질환을가지고있는환자와가족내에서접촉하거나밀접한접촉 2. 임상상고강도항레트로바이러스요법을시행받고있지않는면역결핍상태의 HIV 감염인에서 MAC 질환은전형적으로여러장기를침범하여파종성으로발생한다 [71, 72]. 그러나, 고강도항레트로바이러스요법에대한치료반응이우수한 HIV 감염인에서 MAC 질환은경부 / 복강내림프절염, 폐렴, 심막염, 골수염, 피부및연조직염등과같은국소적인감염의형태로발생한다. 결핵감염의경우와유사하게 MAC 질환에서도면역재구성증후군또는역설적반응이발생할수있다 [74]. 3. 진단혈액, 림프절, 골수, 다른무균검체및조직에서 MAC이동정될경우파종성 MAC 질환을확진할수있다 [70, 74]. 특이유전자검사를이용하여 MAC의균종을확인할수있다. 4. 치료내성균주의출현을막거나지연시키기위하여 2개이상의항미코박테리아약제를사용하여 MAC 질환을치료하여야한다 [68, 69, 75-80](AI). 일차약제로 clarithromycin 이추천되며 (AI), 약제상호작용으로인하여 clarithromycin 사용이어렵거나 clarithromycin 에대한이상반응이발생하였을경우에는 azithromycin 을사용할수있다 (AII). MAC 이동정되었을경우 clarithromycin 과 azithromycin 에대한시험관감수성검사시행이추천된다 (BIII). 이차치료약제로 ethambutol 사용이추천된다 (AI). Rifabutin(CI) 또는 amikacin 과 streptomycin 과같은주사약제 (CIII) 를 3,4 번째약제로추가하여사용할수도있다. 면역결핍상태가심한경우 (CD4+T 세포수가 50개 /μl 미만 ), 미코박테리아균수가많은경우 (>2 log10 colony forming units/ml of blood), 또는고강도항레트로바이러스치료에효과가없는경우에는파종성 MAC 질환으로인한사망률이증가하고약제내성발생이매우흔하기때문에 3, 4번째약제를추가하여사용하여야한다 (CIII). 고강도항레트로바이러스요법을시행받고있지않는 HIV 감염인에서파종성 MAC 질환이발생하였을경우약제상호작용및면역재구성증후군이발생할위험성을감소시키기위하여항미코박테리아치료시작 2주후에고강도항레트로바이러스요법을시작한다 (CIII). 고강도항레트로바이러스요법을시행받고있는 HIV 감염인에서파종성 MAC 질환이발생하였을경우에는항레트로바이러스약제와항미코

9 Infect Chemother 2012;44(3): 박테리아약제사이의약물상호작용발생을고려하여항레트로바이러스약제변경을고려하여야한다 (CIII). 5. 예방 1) 일차예방 CD4+T세포수가 50개 /μl 미만인 HIV 감염인에게는파종성 MAC 질환에대한예방치료가시행되어야하며 (AI), azithromycin [81] 또는 clarithromycin [82] 이일차예방약제로사용된다 (AI). Clarithromycin 과 rifabutin 의병용투여는단독투여보다약제이상반응이발생하는경우가더많고, clarithromycin 단독투여보다예방효과가우수하지않기때문에사용되어서는안된다 [82](EI). Azithromycin 과 rifabutin 의병용투여는 azithromycin 단독투여보다예방효과가우수하지만, 비용이많이들고약제이상반응과약물상호작용이발생하는경우가많으며, 생존율을증가시키지못하기때문에일반적으로추천되지않는다 (CI). Clarithromycin 과 azithromycin 에대하여약제이상반응이발생하여사용할수없는경우에는 rifabutin 을대체예방약제로사용할수있지만, rifabutin 과항레트로바이러스약제사이의약물상호작용에주의하여야한다 (BI). 무증상의 HIV 감염인에서집락화되어있는 MAC을예방치료하는것의효과에대한어떠한임상자료도현재로서는없기때문에호흡기또는소화기계에서 MAC에대한통상적인선별검사시행이추천되지않는다 (DIII). MAC에대한일차예방치료는고강도항레트로바이러스요법을시행하여 3개월이상 CD4+T 세포수가 100 개 /μl 이상으로유지될때까지지속적으로시행하여야한다 (AI). 하지만, CD4+T 세포수가다시 50 개 /μl 미만으로감소되면일차예방치료를재시작해야한다 (AIII). 2) 이차예방 ( 장기유지치료 ) MAC 질환에대하여 12개월이상치료를시행하였고특별한증상이나징후가없으면서고강도항레트로바이러스요법을시행하여 CD4+T 세포수가 100 개 /μl 이상으로 6개월동안계속증가되어있을경우 MAC 질환이재발할가능성은매우낮기때문에, 이러한경우장기유지치료를중단하는것이바람직하다 [83-85](BII). CD4+T 세포수가 100 개 /μl 미만으로감소될경우에는이차예방치료가다시시행되어야한다 (A III). 점막피부칸디다증 (Mucocutaneous candidiasis) 1. 도입 HIV 환자에서구강인두및식도칸디다증은흔히발생되며대부분 Candida albicans 에의해야기된다. 특히면역저하가진행된환자에서 fluconazole ( 또는 azole) 을장기간반복해서사용하는경우, 난치성점막칸디다증의원인으로 fluconazole 내성 C. albicans 뿐만아니라 non-albicans Candida species, 특히 C. glabrata 가점차증가한다 [86-88]. 구강인두및식도칸디다증은면역저하의한지표로 CD4+T 세포수가 200 개 /μl 미만에서발생하지만, 질칸디다증은건강한성인여성에서도흔하고 HIV 상태와는무관하므로재발하는질칸디다증을 HIV 감염의지표로고려하지않는다. 항레트로바이러스요법의도입으로구강인두및식도칸디다증의유병률뿐만아니라난치성인경우도현저히감소되고있다. 2. 임상상구강인두칸디다증은볼, 구강인두점막, 혀표면에생기는통증없는크림같은흰색판모양의병터가특징이다. 병터는혀누르개에의해쉽게벗겨진다. 상부입천장이나혀전체에흰색판없이홍반이산재되어보이기도하며, 때때로구석입술증형태로나타난다. 식도칸디다증은복장뼈뒤불편감 / 통증, 삼킴통증이흔한증상이나때때로무증상인경우도있다. 내시경검사에서식도에구강인두칸디다증과유사한흰색판들이관찰되며식도점막에얕은궤양이동반될수있다. 질칸디다증은점막화끈감, 가려움증이동반된흰색유착성질분비물로특징된다. 면역저하가진행된환자에서더심하고더자주재발하지만, 임상양상은정상인과유사하며, 구강인두칸디다증에비해덜흔하며 azole 치료에불응인경우도드물다. 3. 진단구강인두칸디다증의진단은대부분병변모양을근거로하여임상적으로이루어진다. 확진이필요하면병변을긁어서 KOH 표본을만들어현미경으로효모를관찰한다. 종을구별하려면배양검사를시행한다. 임상적으로구강털백색판증과구별되는특징은표면백색판이쉽게벗겨지는것이다. 식도칸디다증의진단은내시경검사가필요하다. 조직병리학적으로 Candida 효모를관찰하고배양검사에서 Candida species 를확인하다. 질칸디다증의진단은임상양상과질분비물 KOH 표본을만들어현미경으로특징적인거짓균사를가지는효모를관찰한다. 배양검사가필요한경우는드물다. 질칸디다증을임상적으로만진단하는것은믿을만하지못하며부적절한치료에필요없이노출될가능성이높으므로현미경이나배양검사로확진하는것이필요하다. 4. 치료 1) 구강인두칸디다증구강인두칸디다증치료는경구 fluconazole 이일차선택약이다 (AI). 경구 fluconazole 은국소치료만큼효과적이며, 투여하기더편하며약제순응도도더높다. 구강인두칸디다증이처음발생한경우에는 clotrimazole 입안알약, nystantin 현탁액및사탕형알약, miconazole 점막부착형알약과같은국소치료로적절히치료할수있다 (BII). Itraconazole 경구액과 posaconazole 경구액은점막칸디다증치료에경구 fluconazole 의대체약제로사용된다. Itraconazole 경구액 (7-14 일 ) 은경구 fluconazole 만큼효과적이나약제순응도는떨어진다 (AI). Posaconazole 경구액은 fluconazole 만큼효과적이고,

10 102 The Korean Society for AIDS Guidelines for opportunistic infections itraconazole 보다약제순응도가더좋다 (AI)[89]. Posaconazole 은다기관무작위시험에서항진균치료중단후임상적성공을유지시키는데 fluconazole 보다더효과적임이증명되었다 [89]. Ketoconazole 과 itraconazole 캡슐약은흡수가일정하지않기때문에 fluconazole 에비해효과가못하며, 다른옵션이있는경우에는선택하지않는다 (DIII). 2) 식도칸디다증식도칸디다증치료에는항진균제의전신적투여가필요하다 (AI). Fluconazole ( 경구또는정주 ) 또는경구 itraconazole 용액 일치료가매우효과적이다 (AI). 구강인두칸디다증과마찬가지로 ketoconazole 과 itraconazole 캡슐약은흡수가일정하지않아 fluconazole 에비해효과가못하다 (DII). Caspofungin 정주 (BI) 또는 voriconazole 정주 (BI) 도 HIV 환자의식도칸디다증치료에효과적이지만, fluconazole 경구또는정주가더선호된다 (AI). 추가로 micafungin 과 anidulafungin 이식도칸디다증치료에승인되었다. 세가지 echinocandin 모두 fluconazole 만큼효과적이었지만 fluconazole 에비해재발률은더높았다 [90, 91]. 식도칸디다증증상이다른병원체에의한식도염증상과유사하지만, 식도염원인을찾기위해내시경을하기전에진단목적으로항진균제를먼저시험적으로투여해보는것이대개는적절하다 (CII). 3) 질칸디다증 HIV 환자에서질칸디다증은대개합병증이없으며 (90%), 경구 fluconazole (AII), 국소 azole (clotrimazole, butaconazole, miconazole, ticonazole, terconazole, AII) 및 itraconazole 구강액 (BII) 과같은단기간경구또는국소치료에쉽게반응한다. 중증이나재발한경우에는경구 fluconazole 7일이상또는국소항진균제치료가필요하다 (AIII). 항레트로바이러스요법은점막칸디다증빈도를줄이며, 난치성인경우라도항레트로바이러스요법에반응하여면역능이향상되면호전된다. HIV 환자에서점막칸디다증과연관된면역재구성증후군이보고된적은없다. 4) 모니터링및부작용점막피부칸디다증환자의대부분에서치료반응은신속하며 시간이내에증상과징후에호전을보인다. 비록발진, 소양증과같은피부과민반응이있을수는있지만단기간의국소치료에의한부작용은매우드물게발생한다. 경구 azole 치료로오심, 구토, 설사, 복통또는 transaminase 상승이발생할수있다. 3주이상장기간 azole 치료가필요한경우라면주기적인간기능감시를고려한다 (CIII). Echinocandin 은안전하고부작용이적은것으로여겨지고있으나, histamine 관련주입독성, transaminase 상승및발진이보고되었다. 신부전환자에서용량조절은필요없다. 5) 치료실패및난치성점막칸디다증의치료난치성경구또는식도칸디다증은 HIV 환자의 4-5% 에서여전히 보고되며, CD4+T 세포수가 50개 /μl 미만이고 azole 항진균제를다수사용한환자에서전형적으로발생한다. 치료실패는 7-14 일이상적절한치료에도불구하고구강인두또는식도칸디다증의증상과징후가지속되는경우로정의된다. 경구 itraconazole 용액이 fluconazole 불응성점막칸디다증환자의 2/3 에서최소한일시적이라도효과를보인다 (AII). Posaconazole 즉시유리경구현탁액 (400 mg bid 28 일간 ) 이 azole 불응성구강인두및 / 또는식도칸디다증환자의 75% 에서효과적이었다 [92]. 난치성환자에서 amphotericin B 정주는대개효과적이며 (BII), amphotericin B, 지질복합체및리포좀형 amphotericin B 모두사용가능하다 (BII). Amphotericin B 경구현탁액 (100 mg/ml 현탄액 1 ml 하루 4회 ) 이때때로 itraconazole 불응성구강인두칸디다증에효과적이다 (CIII). Azole 불응성식도칸디다증에는 posaconazole (AII), anidulafungin(bii), caspofungin (CII), micafungin (CII), voriconazole (CIII) 이사용가능하다. 5. 예방 1) 노출예방 Candida 는건강인의점막표면에흔히존재하는기거생활체로이균에노출되지않게하는조치는없다. 2) 질병예방면역저하가진행된환자에게 fluconazole 을예방적으로투여하는일차예방법은추천되지않는다 (DIII). 비록전향적대조시험에서점막칸디다증의위험성을줄일수는있었지만, 점막질환에의한기여사망률이매우낮고, 발생하더라도치료에잘반응하고, 예방적투여로인한내성균주발생위험성, 약물상호작용, 비싼비용등의이유로추천되지않는다. 항레트로바이러스요법은점막칸디다증발생가능성을줄인다 (AI). 3) 재발예방 HIV 전문가대부분은재발구강인두또는질칸디다증에이차예방법 ( 만성유지요법 ) 을추천하지않는다. 일차예방법과마찬가지로발생하더라도치료에잘반응하며, 점막질환에의한낮은사망률, 예방적투여로인한내성균주발생위험성, 약물상호작용, 비용등의이유로추천되지않는다 (DIII). 그러나재발이흔하고중증인경우에는경구 fluconazole 을구강인두 (BI) 및질칸디다증에 (CI) 모두사용가능하다 [93-95]. CD4+T 세포수가 150 개 /μl 미만인 HIV 환자에서시행한최근의무작위임상시험에서는, fluconazole 주 3회지속적투여가재발되었을때마다치료한경우보다구강인두칸디다증및다른침습성진균감염의재발횟수가통계적으로유의하게낮았다 [96]. 환자가항레트로바이러스요법을하고있다면, 임상적으로유의한내성발생도더높지않았다. 이차예방법여부는가장중요하게는약물상호작용, 그외재발이환자삶의질에미치는영향, 다른진균감염에대한예방요법의필요성, 비용, 부작용등을고려하여결정한다 [97]. 재발성식도칸디다증에는 fluconazole 매일요법이가능하며 (BI), posaconazole

11 Infect Chemother 2012;44(3): 경구하루 2회또한효과적이다 (BII). 장기간 azole 을투여할때는 azole 내성가능성을고려해야한다. Fluconazole 불응성구강인두칸디다증, 또는 echinocandin, voriconazole, posaconazole 치료에반응하는식도칸디다증환자는재발률이높기때문에항레트로바이러스요법으로면역이복구될때까지이차예방법을시행한다 (CI). 이차예방법을시행한경우, 중단에관한추천을지지할만한자료는아직없지만, 다른기회감염의경험을근거로볼때항레트로바이러스요법으로 CD4+T 세포수가 200개 /μl 이상상승한경우중단을고려해볼수있다 (CII). 6. 임신중고려사항임신은 Candida species 의질집락위험성을증가시킨다. 구강인두, 식도및질칸디다증의진단은비임신여성과동일하다. 산모의구강또는질칸디다증치료에는가능한국소치료가선호된다 (BIII). Fluconazole 일회요법은사람에서기형출산과관련되지않고있다. 그러나 fluconazole 을 400 mg 이상만성적으로사용하는경우머리뼈붙음, 특징적얼굴, 손가락붙음, 사지수축으로특징되는다섯예의 fluconazole 배아증이보고되었다 [98]. 침습성또는불응성식도칸디다증치료에임신첫석달동안은고용량 fluconazole 대신 amphotericin B를대신사용하는것이추천된다 (AIII). 만성적으로 amphotericin B를사용한산모에서출생한신생아는분만시신기능장애와저칼륨혈증을검사해야한다. Itraconazole 은고용량을사용할때동물에서기형유발효과가있었으나, 사람에서는이러한장애를설명할대사기전이아직밝혀져있지않고자료도없다. 사람에서증례들은 itraconazole 이출생결손위험을증가시킨다고제안되지않으나경험이제한적이다. Posaconazole 은쥐에서골격이상과, 토끼에서는배아독성과관련되어있지만사람에서는아직자료가없다. Voriconazole 은쥐에서입천장갈림증과신장애, 토끼에서배아독성이보고되어 FDA 카테고리 D이다. 사람에서는자료가없지만임신첫석달동안에는추천되지않는다. 동물에서 micafungin 은다발성기형, anidulafungin 과 caspofungin 은뼈형성결함이보고되었다. 사람에서는자료가없지만임신동안에는추천되지않는다 (DIII). 구강인두, 식도, 질칸디다증에전신적으로흡수되는 azole 을이용한화학적예방요법은일차성이든이차성이든임신동안에는시작하지않으며 (DIII), HIV 감염여성이임신을하면중단해야한다 (AIII). 크립토코쿠스증 (Cryptococcosis) 1. 도입 HIV와관련된크립토코쿠스감염은대부분 C. neoformans 에의해발생하며, 드물게 C. neoformans var. gattii 가보고된다. 강력한항레트로바이러스요법도입이전에는선진국에서 HIV 환자의약 5-8% 에서파종성크립토코쿠스증이발생하였으나 [98], 도입이후로는점차빈도가감소하고있다 [100]. 대부분 CD4+T 세포수가 50개 /μl 미만인환자에서발생한다. 2. 임상상 HIV 환자에서크립토코쿠스증은주로발열, 병감, 두통을동반하는아급성수막염또는수막뇌염으로발생한다 [99]. 목경직, 수명같은전형적인수막염증상과징후는환자의 1/4-1/3 에서만관찰된다. 일부환자에서는뇌압증가로인한졸음증, 정신활동변화, 성격변화, 기억소실과같은뇌병증증상이나타난다. 뇌척수액분석검사에서는혈청단백경한증가, 포도당감소또는정상, 뇌척수액세포증가증, 대부분림프구, 비록일부환자에서는뇌척수액세포가없는경우도있지만, 그람또는 India 잉크염색에서많은효모가관찰된다. 뇌척수압은대개상승되며 20 cm H 2 O 이상증가하는경우가 75% 에이른다. HIV 감염환자에서크립토코쿠스증은파종성인경우가흔하며, 사실상모든장기에발생할수있으며전염물렁종과유사한피부병변이흔히관찰된다. 폐에만국한되어발생될수있으며기침, 호흡곤란, 흉부방사선이상소견을보인다. 3. 진단크립토코쿠스항원은수막염및수막뇌증환자의뇌척수액에서거의예외없이고역가로검출되며, 혈청크립토코쿠스항원도중추신경계, 파종성인경우에는거의항상양성이므로, HIV 환자에서크립토코쿠스항원은크립토코쿠스증진단에유용한최초스크리닝검사이다 [101]. 배양검사에서는약 75% 가양성이다. 4. 치료 1) 치료추천되는초기표준치료는 amphotericin B deoxycholate 0.7 mg/kg 와 flucytosine 100 mg/kg ( 하루 4회분할 ) 를 2주이상함께투여하는것이다. 신기능을지속적으로모니터하여 flucytosine 용량을신기능에맞게조절해야한다. 급성기에 amphotericin B와 flucytosine 을병용할때뇌척수액에서멸균이가장신속하였고 (BII) [102, 103], amphotericin B와 fluconazole 병용은 amphotericin B 와 flucytosine 병용보다는못하였지만 amphotericin B 단독보다는더효과적이었다 (BII)[104]. Amphotericin B 지질제형또한효과적이며신부전가능성이높은환자나치료동안신기능장애가발생한환자에게고려한다. 아직 amphotericin B 지질제형의적정용량이결정되지못했지만리포솜형 amphotericin B (Ambisome r ) 는하루 3 mg/kg 보다 6 mg/kg 가더결과가좋았다 [105]. CLEAR 연구에서는 amphotericin B 지질복합체 (ABLC) 가하루 4.4 mg/kg 용량으로사용되었다 [106]. 호주연구에서는리포솜형 amphotericin B (Ambisome r ) 하루 4 mg/kg 사용했을때가 amphotericin B deoxycholate 하루 0.7 mg/kg 사용했을때보다뇌척수액멸균이더신속하게일어났다 [107]. 이러한연구들을근거로 Amphotericin B 지질제형은하루 4-6 mg/kg 용량이추천된다 (AII). Fluconazole ( 하루 mg) 과 flucytosine 병합요법은 amphotericin B 와 flucytosine 병합요법의대체요법으로사용될수있으나 [105], amphotericin B보다열등하여 [108] 표준치료를견디지못하거나표

12 104 The Korean Society for AIDS Guidelines for opportunistic infections 준치료에반응하지않은경우에한해서만추천된다 (CII). 최소 2주이상의유도요법이성공적인경우 ( 임상적호전, 반복시행한뇌척수액배양음전 ), amphotericin B와 flucytosine 을중단하고 fluconazole 하루 400 mg으로 follow-up 치료를시작할수있으며 (AI), 8주간지속한다 (AI)[101, 102, 108]. Itraconazole 은덜효과적이지만받아들일만한대체요법이다 (BI)[105]. 크립토코쿠스증치료에 voriconazole 과 posaconazole 에대한자료는제한적이다. Voriconazole 을단백분해효소억제제및 efavirenz 와병용할때는주의가필요하다. 2) 모니터링및부작용두개낭내뇌압상승은미생물학적반응이좋아도임상적악화를야기할수있다. 특히뇌척수압이 20 cm H 2 O 이상인경우가능성이높다 [103, 110]. 한대규모임상연구에서사망의 93% 는치료첫 2주내에발생하며, 치료 3-10 주내에일어나는사망의 40% 는뇌압상승과관련되어있었다 [110]. 진단시점에모든환자에서뇌압측정을해야하며착란, 흐려보임, 유두부종, 하지경련, 뇌척수압상승과관련된다른신경학적징후가있는환자는뇌척수압을측정해서낮추어야한다. 매일요추천자를시행하는것이초기치료로대개추천된다. 뇌척수압을반으로줄일수있도록뇌척수액 ml을제거하기도하며 [111], 매일 -요추천자를견디지못하거나뇌부종의증상및징후가호전되지않으면뇌척수액단락술을고려해야한다 (BIII). Corticosteroid, mannitol 및 acetazolamide 는추천되지않는다 (DIII). 치료첫 2주후에요추천자를반복시행하여뇌척수액에서균이제거되었는지확인해야하며, 호전된경우라도시행한다. 치료 2주후에도균이배양되면향후재발의예측인자이며일반적으로예후가더좋지못하다. 이후에새로운증상이나임상양상이나타나면요추천자를다시시행해서뇌척수압, 뇌척수액배양을시행한다. Amphotericin B를사용하는환자에서는용량의존신독성과전해질불균형을모니터해야하며, 치료동안신독성위험성을줄이기위해식염수 500 ml을 amphotericin B 주입전에미리투여할수있다. 주입관련부작용은 acetaminophen, diphenhydramine 을미리투여함으로서줄일수있으며드물게 30분전에 glucocorticoid 를사용하기도한다 (CIII). Flucytosine 을사용하는환자는골수억제와위장관독성을예방하기위해서 flucytosine 혈중치를모니터해야하며투여후 2시간에최고혈청농도가 75 μg/ml 을넘어서는안된다. Fluconazole 을사용하는환자는간독성을모니터해야한다. 크립토코쿠스수막염을앓는 HIV 감염인의 30% 는항레트로바이러스치료시작또는재시작후에면역재구성증후군을경험하며 [112], 항레트로바이러스치료를처음시작하거나 HIV RNA 역가가높은환자에서발생할가능성이더높다. 면역재구성증후군에대한적절한대처는항레트로바이러스치료와항진균치료를계속하는것이다 (AII). 증상이심한경우일부전문가들은단기간 glucocorticoid 사용을추천한다 (BIII). 중증크립토코쿠스환자, 특히뇌척수압이상승한환자에서는, 최소유도요법을마칠때까지 ( 첫 2주동안 ) 항레트로바이러스요법을연기하는것도신중한방법일수있다 (CIII). 3) 치료실패치료실패는뇌척수압상승치료를포함한 2주간의적절한치료에도불구하고임상적으로호전되지않거나, 초기임상적반응후에재발한경우 ( 임상양상과함께뇌척수액배양양성과 / 또는뇌척수액크립토코쿠스항원역가상승 ) 로정의된다. Fluconazole 내성이보고는되었지만드물며 [113], 아직까지는감수성검사를일상적으로시행하는것은추천되지않는다 (DIII). 치료실패환자에대한적정치료는아직확립되지않았다. 처음 fluconazole 을사용한환자는 amphotericin B로 (±flucytosine) 바꾸어임상적으로호전될때까지지속한다 (BIII). 리포솜형 amphotericin B ( 하루 4-6 mg/kg) 는 amphotericin B deoxycholate 에비해보다더효과적일수있으므로치료실패인경우사용을고려한다 (AIII)[107, 114]. 고용량 fluconazole 과 flucytosine 병용요법또한유용할수있다 (BIII). Caspofungin 및다른 echinocandin 은 Cryptococcus neoformans 에시험관내효과가없으며, 치료에역할이없다. Posaconazole 과 voriconazole 은시험관내효과가있으며치료에도역할을할것이다. 5. 예방 1) 노출예방환자가 Cryptococcus neoformans 에노출되는것을완전히피할수는없다. 새배설물에노출되는것을포함한특별한활동이감염위험성을증가시킨다는제한적인역학적증거가있다. 2) 질병예방크립토코쿠스증의발생빈도가낮으므로무증상환자에게크립토코쿠스항원을일상측정하는것은추천되지않는다 (DIII). 전향적연구에서 CD4+T 세포수가 50개 /μl 미만인환자에서 fluconazole 과 itraconazole 은일차성크립토코쿠스증의빈도를줄일수있다는것을보여주었다 [94, 115]. 그러나 HIV 전문가들의대부분은크립토코쿠스증의발생빈도가낮고, 예방적투여로인한생존에장점이없으며, 약물상호작용가능성, 항진균제에내성가능성, 비용때문에예방목적으로일상적인항진균제예방적투여는추천하지않는다 (DIII). 크립토코쿠스증의일차예방을고려하는의사결정을할때에는일차예방또는다른진균감염 ( 예, 칸디다증 ) 의억제치료필요성등을고려하여야한다. 3) 재발예방급성크립토코쿠스증으로 10 주간초기치료를마친환자는평생또는항레트로바이러스치료로면역복구가될때까지 fluconazole 하루 200 mg으로만성유지요법을시행하여야한다 (AI). Itraconazole 은재발을방지하는데는 fluconazole 보다열등하였다 (BI)[116, 117]. 환자가초기치료를마쳤고, 크립토코쿠스증증상과징후가없고, 항레트로바이러스치료후 CD4+T 세포수가 200개 /μl 이상증가되어 6개월이상지속적으로유지되는경우재발위험성은낮다. 유럽의한코호트연구에서는항진균제를중단한 39명중재발한경우는없었다. 평

13 Infect Chemother 2012;44(3): 균 CD4+T 세포수는 239 개 /μl, HIV RNA 중간값은 <500 copies/ml, 항레트로바이러스치료기간의중간값은 25개월이었다 [118]. 태국에서시행된전향적무작위연구에서는 CD4+T 세포수는 100 개 /μl 초과, HIV RNA가 3개월이상측정치이하로유지되었을때 48주후에재발한증례가없었다 [119]. 이두연구와다른기회감염에서의경험을바탕으로초기치료를성공적으로마치고 CD4+T 세포수가 200개 /μl 를초과하여유지될때만성유지요법을중단하는것이타당하다 (BII) [120]. 어떤전문가들은환자가무증상일지라도중단하기전에뇌척수액에서배양검사및항원검사가음전되었는지를검사하기위해요추천자를시행할것을추천한다 (CIII). 환자의 CD4+T 세포수가 200 개 / μl 미만으로감소하면유지요법을다시시작해야한다 (AIII). 6. 임신중고려사항임신동안크립토코쿠스증의진단과치료는비임신시와유사하다. 기형발생위험때문에 azole 계항진균제는첫 3개월동안은피한다 (BIII). 분만시점에서 amphotericin B 만성유지요법을시행한산모에서출산한신생아는신기능장애와저칼륨혈증을조사하여야한다. 3. 진단톡소포자충뇌염이발생한대부분의 HIV 감염인에서톡스플라즈마 IgG 항체가양성이다 [127]. 톡소포자충 IgG 항체가음성일경우톡소포자충감염이발생하였을가능성이낮지만, 이를완전하게배제할수는없다. 톡소포자충뇌염을확진하기위해서는 CT 또는 MRI에서한개이상의조영증강병변이있고, 임상검체에서톡소포자충이검출되어야한다. 따라서진단을위하여서는대부분정위적 (stereotactic) CTguided needle biopsy 를통한뇌조직검사가필요하다. T. gondii 는 H & E (hematoxyline and eosin) 염색에서관찰된다. 뇌척수액으로시행하는톡소포자충중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction, PCR) 검사의특이도는 % 로높지만민감도가 50% 로낮을뿐만아니라, 톡소포자충에대한항생제치료를시작하였을경우톡소포자충에의한감염증이있어도음성의결과가나오게되는단점이있다 [128, 129]. 면역저하상태의 HIV 감염인에서국소신경학적질환이있을경우중주신경계림프종, 결핵을포함한미코박테리아감염, 크립토코쿠스증과같은진균감염, 세균성뇌농양들을감별해야한다. 톡소포자충뇌염 (Toxoplasma gondii Encephalitis) 1. 도입톡소포자충뇌염은대부분원생동물 (protozoa) 인 Toxoplasma gondii 가조직안에낭종 (cyst) 으로잠복해있다가재활성화되어발생하며, 드물게일차감염으로급성뇌염이나파종성질환이발생하는경우도있다 [121, 122]. 고강도항레트로바이러스요법을시행하기이전에는 T. gondii 에대한항체가양성이고예방약제를투여받고있지않는심한면역억제환자의 12개월동안톡소포자충뇌염발생빈도는약 33% 로매우높았다. 그러나 T. gondii 에대한항체가음성인감염인들에서톡소포자충뇌염의발생빈도는낮았다. 최근고강도항레트로바이러스요법과함께 T. gondii 에대한예방치료가광범위하게시행되면서톡소포자충뇌염의발생률및이로인한사망률은현저하게감소되었다 [123, 124]. CD4+T 세포수가 200 개 /μl 이상인감염인에서톡소포자충감염증은드물게발생하며, 50개 /μl 이하로감소될경우위험성이매우증가된다 [121, 124]. 2. 임상상 HIV 감염인에서 T. gondii 감염으로발생하는가장흔한임상양상은두통, 의식변화, 운동기능저하, 발열이동반되는국소적인뇌염이다 [121]. 국소적인신경학적이상소견이관찰되기도하며, 치료를시행하지않았을경우간질발작및혼수상태가발생한다. 드물게 T. gondii 감염이파급되어서망막맥락막염 (retinochoroiditis), 폐렴, 다발성국소장기침범이발생하기도한다. 톡소포자충뇌염은 CT 또는 MRI에서대부분뇌부종을동반한다발성조영증강병변으로관찰되지만, 단일병변으로발생할수도있다 [125, 126]. 4. 치료톡소포자충뇌염의일차치료는 pyrimethamine, sulfadiazine, leucovorin 을병용투여하는것이다 [130, 131](AI). Pyrimethamine 은효과적으로뇌실질내로투과되는항생제이며, leucovorin 은 pyrimethamine 에의한혈액학적부작용발생의위험성을감소시키기위해서투여한다. 일차치료로호전되지않거나약제에대한이상반응이발생하여사용하기어려울경우에는이차치료로 pyrimethamine, clindamycin, leucovorin 병용투여를많이사용한다 (AI). 77명의환자들을대상으로한소규모무작위임상연구에서 TMP- SMX이 pyrimethamine 과 sulfadiazine 보다더효과적이고이상반응이적게발생하였다 [132]. 따라서 TMP-SMX 도톡소포자충뇌염의치료제로사용할수있다 (BI). Pyrimethamine 의정맥용제제는없으며, 경구약을투여할수없는환자들의효과적인치료법이연구되어있지않다. 정맥용으로투여할수있는 sulfonamide 약제는 TMP-SMX 에포함된 sulfamethoxazole 이유일하다. 일부전문가들은초기정맥용항생제치료가필요한중증톡소포자충뇌염환자들에게정맥용 TMP-SMX 또는경구용 pyrimethamine 과정맥용 clindamycin 을병용투여한다 (CIII). Atovaquone 과 pyrimethamine/leucovorin 병용투여또는 atovaquone 과 sulfadiazine 병용투여또는 pyrimethamine과 sulfadiazine에모두이상반응이발생한환자들에게 atovaquone 을단독투여하는것 (BII) 과 azithromycin과 pyrimethamine/leucovorin 을병용투여하는것 (BII) 이비무작위, 무대조군연구에서톡소포자충뇌염치료에효과적인것으로보고되었다 [ ](BII). 톡소포자충뇌염의급성기치료는최소 6주이상시행해야한다 [121, 122](BII). 임상적또는방사선학적으로뇌염병변이심하고, 6 주동안의치료로완전하게호전되지않을경우에는 6주이상의장기적인치료가필요하다. 국소적인뇌병변으로종양효과가발생하거

14 106 The Korean Society for AIDS Guidelines for opportunistic infections 나뇌부종이동반되어있는경우에는항생제와함께 corticosteroid ( 특히 dexamethasone) 를병용투여해야한다 (BIII). 그러나 corticosteroid 가면역을억제시킬수있기때문에임상적으로필요하지않을경우즉시사용을중단해야하며, corticosteroid 를사용할경우에는거대세포바이러스망막염, 결핵등다른기회감염질환이발생하지않는지주의깊게관찰해야한다. 간질발작의과거력이있는톡소포자충뇌염환자에게는항전간제 (anticonvulsants) 를투여해야하지만 (AIII), 모든환자들에게예방적으로투여해서는안된다 (DIII). 5. 예방 1) 일차예방모든 HIV 감염인들에게 HIV 진단후 T. gondii 의잠복감염유무를확인하기위하여톡소포자충 IgG 항체검사를시행해야한다 (BIII). CD4+T 세포수가 100 개 /μl 미만이면서톡소포자충항체가양성인모든환자들에게톡소포자충뇌염에대한예방치료를시행해야한다 [136](AIII). 톡소포자충뇌염을예방하기위하여일차적으로폐포자충폐렴예방을위해서도사용되는 TMP-SMX double strength tablet 을매일투여하는것이권장된다 [136](AII). 이차적으로 TMP- SMX double strength tablet 을일주일에 3번투여하는것이권장된다 (BIII). 만일환자가 TMP-SMX 에이상반응이발생하여사용할수없을경우에는 dapsone 과 pyrimethamine/leucovorin 의병용투여가권장된다 [ ](BI). Atovaquone 을단독으로투여하거나 pyrimethamine/leucovorin 과같이병용투여할수있다 (CIII). Dapsone, pyrimethamine, azithromycin, clarithromycin 을단독투여하는것은임상적인자료가부족하므로권장되지않는다 (DII). Pentamidine 을분무 ( 에어로졸 ) 형태로투여하는것도톡소포자충뇌염을예방하지못하므로권장되지않는다 [25, 136](EI). 톡소포자충뇌염에대하여예방효과가없는폐포자충폐렴예방치료 ( 예, pentamidine 분무투여 ) 를시행받고있으면서톡소포자충혈청 IgG 항체가음성인감염인의 CD4+T 세포수가 100 개 /μl 미만으로감소되었을때에는톡소포자충 IgG 항체검사를다시시행하여톡소포자충뇌염에대한위험성이있는지확인하여야한다 (CIII). 추가검사에서톡소포자충 IgG 항체가음성에서양성으로전환된환자는톡소포자충뇌염에대한일차예방치료를시행해야한다 (AII). 고강도항레트로바이러스요법을시행한후 CD4+T 세포수가 3개월이상 200개 /μl 를초과하였을때톡소포자충뇌염에대한예방치료를중단한다 [140, 141](AI). CD4+T 세포수가 100 개 /μl 미만일경우톡소포자충뇌염발생의위험성이매우높고 200개 /μl 를초과하였을경우위험성이가장감소되지만, 개 /μl 사이인감염인에서톡소포자충뇌염발생의위험성에대한연구는많이시행되어있지않다. CD4+T 세포수가 개 /μl 미만으로감소되었을경우톡소포자충뇌염에대한예방치료를다시시행하여야한다 (AIII). 2) 이차예방톡소포자충뇌염에대한급성기치료를마친환자들에서치료를 중단해야되는고강도항레트로바이러스요법으로인한면역재구성증후군이발생하지않았다면, 이차예방치료또는만성유지요법으로평생동안톡소포자충에대한억제치료를시행하여야한다 [130] (AI). 톡소포자충뇌염환자의이차예방치료로 pyrimethamine, sulfadi azine, leucovorin 병용투여하는것이가장효과적이다 (AI). Sulfa 계열의항생제에이상반응이발생한환자들에게는 pyrimethamine 과 clindamycin 의병용투여를가장흔하게사용한다 (BI). Clindamycin 을저용량으로투여하였을경우치료실패가많이발생하기때문에 [130] 600 mg을 8시간간격으로투여해야한다 (CIII). Pyrimethamine 과 clindamycin 을병용투여할때에는폐포자충폐렴은예방할수없기때문에 (AII), 분무형 ( 에어로졸 ) pentamidine 과같이폐포자충폐렴을예방할수있는약을추가로투여해야한다. Atovaquone 을단독으로투여하거나 pyrimethamine 또는 sulfadiazine 과병용투여하는것은톡소포자충뇌염과폐포자충폐렴의예방에모두효과적이지만 (BIII), 약값이비싼단점이있다. 톡소포자충뇌염에대한 2차예방치료를시행받고있는환자들은급성기치료가성공적으로시행되었고톡소포자충뇌염에대한증상과징후들이없이무증상으로유지되면서고강도항레트로바이러스요법이후 CD4+T 세포수가 6개월이상 200개 /μl 를초과하여지속적으로증가할경우톡소포자충뇌염이재발할위험성은낮다 [141, 142]. CD4+T 세포수가 200개 /μl 미만으로감소되었을경우톡소포자충뇌염에대한 2차예방치료를다시시행하여야한다 (AIII). 임신부에서톡소포자충뇌염의급성기치료및예방은비임신부와동일하다. Pyrimethamine 이동물에서기형아출산과관련되어있다는보고가있지만몇몇인체자료에서는기형아출산의위험성을증가시키지않았기때문에임신부에투여할수있다 [143]. Sulfadiazine 은출산후신생아황달및핵황달 (kernicterus) 발생위험성을증가시킬수있다는것을주의해야한다 [143]. 세균성호흡기질환 1. 도입 HIV 감염자에서세균성폐렴은일반인보다흔하게발생한다 [144]. 본격적인항레트로바이러스치료를시행하기전에는세균성폐렴의발생빈도가 100 인년당 으로알려졌지만 [145] 항레트로바이러스제치료가보편화된이후에는빈도가감소했다 [146]. 세균성폐렴은 HIV 감염자에서최초로나타나는증상일수있으며 CD4+T 세포수와관계없이어떤시기에도나타날수있다. 이렇게 HIV 감염자에서세균성폐렴의빈도가높은것은 B 세포의기능적결함과관련된항체반응저하, 호중구의수 / 기능저하, 정맥주사남용등과관련이있는것으로생각된다. HIV 감염자에서세균성폐렴위험의증가는낮은 CD4+T 세포수, 정맥주사남용, 흡연등이있다 [144]. HIV 비감염자와마찬가지로지역사회획득폐렴은 Streptococcus pneumoniae 와 Haemophilus 종이가장흔하다. 또한약제내성 S. pneumoniae 는사망률의증가와관련이있었다 [147]. 비록

15 Infect Chemother 2012;44(3): Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia 종등은드물게보고되었지만이들균주는항생제선택에있어중요하게작용한다 [148, 149]. 또한 HIV 감염자에서는 Pseudomonas aeruginosa 와 Staphylococcus aureus 가지역사회획득폐렴의원인균으로서의빈도가증가하는추세이다 [150]. HIV 감염자는비감염자에비해세균성폐렴에균혈증이동반되는빈도가높고이러한현상은 S. pneumoniae 에서두드러진다 [151, 152]. 한연구에서는폐구균균혈증빈도를 1,000 인년당 9.4 로보고하였는데이는 HIV 비감염인에비해 100 배높은수치이다 [151]. 세균성폐렴은 HIV 감염자의사망률증가와도관계가있다 [150, 153]. CD4+T 세포수 100 개 /μl 미만인환자들을대상으로한다기관전향적연구에서영상의학적폐렴진행양상과쇼크의동반이사망률증가의독립적인위험인자로확인되었다 [154]. 이연구에서영상의학적폐렴진행양상은내원당시복수의엽침범, 공동성병변, 흉막액등과관련이있었다. 2. 임상상 HIV 감염자의세균성폐렴의임상및영상의학적발현양상은비감염자와크게다르지않다. S. pneumoniae 나 Haemophilus 종의경우발열, 오한, 흉통, 기침, 화농성객담, 호흡곤란등의증상이급성경과로 (3-5 일 ) 시작하게된다. 빈호흡이있거나동맥혈산소포화도가저하된경우중등도이상의폐렴을시사하는소견으로입원치료를고려해야한다. 세균성폐렴이있는경우특징적으로국소적폐경결및흉막액이동반되는경우가많아폐포자충폐렴과차이를보이는데폐포자충폐렴은청진상정상소견을보이거나흡기성수포음이주요청진소견이다. 세균성폐렴의경우혈액중백혈구수치는대개증가되어있으며진행된상태의 HIV 감염자의경우기저백혈구수를참고해야한다. 호중구비율증가도나타날수있다. 세균성폐렴의영상의학적양상은편측의국소적 / 분절 (segmental) 침범또는엽성 (lobar) 폐경결이특징적이다. 그러나이런전형적인양상은폐렴원인균에따라달라지고특히 HIV 감염자는흉막액을동반한다발성또는다엽성세균성폐렴이더흔하게발생하는것으로알려져있다 [155]. 3. 진단보편적인지역사회획득폐렴치료권고안은 HIV 감염자에게도적용될수있다. 지역사회획득폐렴이의심되는경우단순흉부방사선사진촬영을고려해야하며이전촬영이력이있다면비교하는것이필요하다. 세균성폐렴을진단하기위해서는영상촬영상침윤이확인되어야한다. HIV 감염자에서결핵이빈발하는것을고려할때폐렴이있는 HIV 감염자에서는항상폐결핵의가능성을고려해야한다. 임상적, 영상의학적으로결핵의가능성이있는경우입원시호흡격리등결핵환자에준해진료하고미코박테리아도말 / 배양검사를 3회시행하며검사결과가나올때까지세균성폐렴과폐결핵에대한치료를병행하는것이 적절하다. 세균성폐렴의진단에있어시행해야할통상검사에대해서는논란이있다. HIV 감염자의경우세균성폐렴과감별해야할질환이다양하므로특정한원인균이확인되면광범위치료나경험적치료를중단할수있는장점이있다. 객담검사나혈액배양검사의경우민감도가낮고치료경과에변화를초래하는경우가적지만 CD4+T 세포수가낮은환자에서는균혈증의빈도가높고치료약제선정에변화를초래할수있는약제내성 S. pneumoniae 감염과관련된위험이증가되어있으므로시행을고려해야한다는의견이있다. CD4+T 세포수 50개 /μl 미만, 기관지확장증등기저폐질환, 호중구감소증, 스테로이드사용, 심한영양결핍, 90일이내입원치료력, 의료관리시설또는양로원체류자, 영상의학검사상공동성병변이있는경우등에서는 Pseudomonas aeruginosa 감염을고려해야한다. 최근바이러스성 ( 독감등 ) 감염병력이있는경우, 정맥약물남용자, 중증, 양측성, 괴사성폐렴소견등은 Staphylococcus aureus 에의한폐렴의위험인자이다. 입원치료가필요한경우에는객담에대한그람염색 / 배양, 혈액배양두쌍을시행해야한다. 객담검사는양질의객담을얻을수있고적절한처리, 이송, 검사가가능해야의미가있다. 그람염색결과를참고하면객담배양검사결과해석에도움을받을수있다. 기관삽관을시행한경우기관내흡인물에대해검사를시행해야하며 L. pneumophila 나 S. pneumoniae 에대한소변항원검사시행도고려해야한다. 흉막액이동반된경우, 특히농흉이의심될경우진단적흉막액천자를시행하고중등도이상양의흉막액이있을경우호흡곤란증상을경감시키기위한치료적흉막액천자도고려해야한다. 4. 치료 HIV 감염자의지역사회획득폐렴치료원칙은 HIV 비감염자와다르지않다. 그러나약제내성 S. pneumoniae 발생위험이높기때문에 macrolide 단독치료는시행하지않도록한다. 비록 CD4+T 세포수 350 개 /μl 미만인 HIV 감염자일경우에는적용대상에서제외한다고명시되어있으나국내지역사회폐렴치료권고안을따른약제선택은아래와같다 [156]. 1) 외래기반치료외래기반치료를시행할경우경구용 beta-lactam 을사용하고 ma crolide 계열의항생제를병용할수있다. 선호되는 beta-lactam 제제는 amoxicillin 또는 amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime, cefditoren 등이다. Macrolide 로는 azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin 등을사용할수있다. Respiratory fluoroquinolone (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) 같은경우단독으로투여한다 (Macrolide 와 fluoroquinolone 의약물나열은알파벳순임 ). Respiratory fluorquinolone 은항결핵효과가우수하기때문에폐결핵환자에서단독으로투여해도초기에양호한치료반응이나타날수있으나이는결핵에대한진단을지연시키고타인에대한전염확률을높일수있으므로표준결핵치료를시행하지않는환자

16 108 The Korean Society for AIDS Guidelines for opportunistic infections 에서 respiratory fluoroquinolone 을사용할경우에는주의를요하며 HIV 감염자에서는폐결핵의발생률이높고결핵이비전형적으로발현할수있다는것을고려해야한다. 2) 일반병실입원환자 ( 녹농균감염이의심되는경우아래참조 ) 일반병실입원환자의경우에는 beta-lactam+macrolide 병용투여가권장되며 cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate+azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin 중에서선택한다. Respiratory fluoroquinolone (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) 단독투여도고려할수있다. 3) 중환자실입원환자 (1) 녹농균감염이의심되지않는경우 β-lactam+azithromycin 를사용할수있으며 cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate+ azithromycin ( 주사혹은경구 ) 등의약제중선택한다. 또는 β-lactam+fluoroquinolone 로서 cefo taxime, ceftriaxone, am picillin/ sulbactam+gemifloxacin ( 경구 ), levofloxacin ( 주사또는경구 ), moxifloxacin ( 주사또는경구 ) 등이있다. 페니실린과민반응이있는경우에는 respiratory fluoroquinolone+aztreonam 사용이권장된다. (2) 녹농균감염이의심되는경우 CD4+T 세포수 50개 /μl 미만, 기관지확장증등기저폐질환, 호중구감소증, 스테로이드사용, 심한영양결핍, 90일이내입원치료력, 의료관리시설또는양로원체류자, 영상의학검사상공동성병변이있는경우등에서는 Pseudomonas 에의한폐렴을고려해야한다. Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam (cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem) 에 ciprofloxacin 혹은 levofloxacin (750 mg/day) 를병용투여하거나 antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam 과 aminoglycoside 및 azithromycin 를병용할수있으며 azithromycin 대신 antipneumococcal fluoroquinolone (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) 를사용할수있다. 4) Staphylococcus aureus 감염이의심되는경우최근바이러스성 ( 독감등 ) 감염병력이있는경우, 정맥약물남용자, 중증, 양측성, 괴사성폐렴소견등이있을경우등에서는지역사회획득 MRSA를포함하여 Staphylococcus aureus 감염을고려해 vancomycin (clindamycin 병합고려 ) 또는 linezolid 를사용해볼수있다 (BIII). 세균성폐질환에서적절한치료에대한임상적반응은 HIV 감염인과 HIV 비감염인사이에큰차이가없다. 만약치료에도불구하고폐렴이진행해서중증지역사회획득폐렴양상을보인다면폐실질내세균사멸에대한염증반응을경감시키기위해부가적인스테로이드사용 이필요할수있다. 세균성폐질환및항레트로바이러스제치료와관련해면역재구성증후군이보고된바는없다. 5. 예방 CD4+T 세포수가 200개 /μl 가넘는성인및청소년은최근 5년이내에 23-valent polysaccharide pneumococcal vaccine (PPV) 를접종받은이력이없다면예방접종을고려해야한다 (AII)[157]. PPV는폐렴뿐아니라폐구균에의한균혈증의발생도줄이는것으로나타났다 [158]. CD4+T 세포수가 200개 /μl 미만인경우에도 PPV 접종을고려할수있는데 (CIII) 특히항레트로바이러스제치료를시작하는사람에서도움이되는것으로나타났다 [158]. 이경우 CD4+T 세포수가 200 개 /μl 이상으로회복되었을때재접종을고려해볼수있다 (CIII). 일반적인 PPV 재접종에관한명확한근거는없으나약제에내성을보이는침습적폐구균감염증이증가하는추세를고려할때 5년마다추가접종시행을고려해야한다 (CIII)[159]. PPV 를접종한 HIV 감염자에서 pneumococcal conjugate vaccine 을추가접종한경우 PPV 추가접종자보다우월한면역원성이관찰되었지만그효과는일시적이었다 [160]. HIV 감염자에서 H. influenzae type b에의한폐렴은발생빈도가낮으므로예방접종이권고되지않는다. 독감발병후세균성폐렴이합병될수있으므로불활성화독감백신은매년접종하는것이권고된다 (AIII). 세균성창자감염 1. 도입 HIV 감염인에서그람음성세균에의한창자감염의발생률은일반인구와비교해 배높은것으로알려져있다 [ ]. 비감염인의경우와마찬가지로가장흔한감염경로는오염된물또는음식물섭취를통한것인데, Salmonella, Shigella, Campylobacter 가주요원인균이다 [161]. 특히, 항문- 구강성교를통해서 Shigella 와 Campylobacter 감염의위험이증가한다 [166, 167]. Enteroaggregative Escherichia coli (EAEC) 는특히저개발국가의 HIV 감염인에서설사를일으키는주요병원체로인식되고있다. HIV 감염인에서창자감염은 HIV 연관무위산증 (achlorhydria), 치료약제에의한위산분비저하및 HIV 연관장점막면역의변화에의해서발생위험이증가한다 [2]. 본진료지침에서는 HIV 감염인에서세균성창자감염의진단, 치료및예방에관해다루고자한다. 2. 임상상 HIV 감염인에서그람음성장내세균에의한창자감염은크게세가지유형으로분류할수있다. 첫째, 일과성위장관염의형태로나타날수있다. 둘째, 발열, 체중감소, 혈변등과함께장기간지속되는중증설사의형태로혈류감염이동반될수있다. Shigella, Salmonella, Campylobacter 등에의해서발생하는데, Shigella 에의한경우가가장흔하다. 셋째, 창자외병소를침범하는패혈증의형태인데, 창자감

17 Infect Chemother 2012;44(3): 염의소견이없을수도있다. HIV 감염인에서 Salmonella 와기타그람음성장내세균감염의재발이흔하며, 면역저하수준에비례해중증감염의위험이증가한다 [ , ]. 특히, Salmonella 감염은 AIDS 정의질환으로 HIV 감염인에서패혈증의흔한원인이다. Salmonella serotype Typhimurium 과 Enteritidis 가주된원인균주로, 재발이흔해 (45%) 장기적인항생제억제요법을필요로한다 [171]. Shigella 는특히 S. flexneri 가중증창자감염을일으키며, 균혈증은드물다 [171]. Campylobacter 감염또한 HIV 감염인에서증가하고있는데, C. jejuni 가가장흔히동정된다. 비감염인의경우와마찬가지로 HIV 감염인에서도대개위장염을일으키고, 드물게균혈증과담낭염이동반된다 [171]. 3. 진단대변백혈구또는 lactoferrin 검사는염증성과비염증성설사를구별하는데가장중요한검사이다. 발열이있거나대변백혈구가양성이면염증성설사를일으키는 Salmonella, Shigella, Campylobacter 에대한대변배양검사를실시한다. HIV 감염인에서발생하는 Salmonella 창자감염의경우는균혈증동반비율이높기때문에발열과설사를호소하는환자에대해서반드시혈액배양검사를시행해야한다 [2]. HIV 감염인은 C. jejuni 가이외에다른 Campylobacter 균종 (C. fetus, C.upsaliensis, C.lari 등 ) 에의한감염의위험이높지만일반적인대변배양법으로배양이잘안되므로진료의사는검사실에환자정보를제공해야한다 [2]. 하부위장관내시경검사또한진단적으로유용한데, 세균성창자감염의경우도거대세포바이러스 (cytomegalovirus, CMV) 대장염과유사한궤양성병변이관찰될수있다. 궤양성대장염은병변의조직검사와배양검사를통해서감별해야한다. 4. 치료 1) 일차치료정상면역을가진사람에서 Salmonella 창자감염은대부분자연적으로회복이되고항생제투여가균보유기간을길어지게하기때문에특별한치료를필요로하지않는다. 그러나, HIV 감염인에서는균혈증발생비율이높아모든 Salmonella 감염증에대해서항생제치료를권장한다 (BIII). Salmonella 감염증에대한초기선택적치료제는 fluoroquinolone 계열의항생제이며 (AIII), ciprofloxacin 을가장선호한다 (AIII)[172]. Levofloxacin, moxifloxacin 등의다른 fluoroquinolone 계열항생제또한효과적일것으로예상되지만임상연구가부족하다. 항생제감수성결과에따라서사용할수있는대체치료제로는 TMP-SMX, 3세대 cephalosporin (cefotaxime 또는 ceftriaxone) 등이있다 (BIII). HIV 감염인에서 Salmonella 감염증의치료기간은아직정립되어있지않다. CD4+T 세포수가 200개 /μl 이상인 HIV 감염인에서발생한경증의 Salmonella 창자감염에대해서는 7-14 일간의항생제치료가적절하다 (BIII). 그러나, CD4+T 세포수가 200개 /μl 미만인진행된 HIV 감염인의경우는 2-6 주간의장기간 의항생제치료가권장된다 (CIII). Shigella 창자감염은증상의기간을단축하고, 다른사람에대한전파를막기위해서치료를요한다 (AIII)[172]. Fluoroquinolone 계열의항생제로 3-7 일간의치료가권장된다 (AIII). 동정된균주의항생제감수성결과에따라서 TMP-SMX (3-7 일투여 ) 또는 azithromycin (5일간투여 ) 을치료제로고려할수있다 (BIII). TMP-SMX 은내성률이높고 HIV 감염인에서부작용이잦아 fluoroquinolone 계열항생제가 1 차치료제로선호된다. 균혈증이동반된 Shigella 창자감염은 14 일까지기간을연장해서치료한다 (BIII). HIV 감염인에서발생한 Campylobacter 창자감염은수일이상지속되지않는경증에대해서는비감염인의경우와같이항생제투여없이대증적치료로호전될수있다. 중등도로심한 Campylobacter 창자감염은 fluoroquinolone 계열항생제또는 macrolide 계열항생제로초기치료를하고동정된균주의감수성결과에맞추어총 7일간유지한다 (BIII). 균혈증이동반된경우는 2주이상으로치료기간을연장해야하고 (BIII), aminoglycoside 등 2차약제를추가한병합요법을고려한다 (CIII). Fluoroquinolone 계열의항생제에대한내성이증가하고있어이를고려해 1차치료제를선택해야한다. HIV 감염임신부의창자감염은동정된균주의감수성결과에따라서 3세대 cephalosporin, TMP-SMX 또는 azithromycin 으로치료할수있다 (CIII). 2) 치료실패한경우치료실패는치료종료후에도증상이지속되고, 혈액, 대변, 체액등에서반복해서균주가분리되는경우를의미한다. 그러나, 일부 Salmonella 균혈증환자는효과적인치료에도불구하고 5-7 일간발열이지속될수있어치료반응평가에주의를요한다. HIV 감염인에서세균성창자감염에대한면역재구성증후군 (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) 은보고된바없다. 재치료시에는동정된균주의항생제감수성결과에따라항생제를선택해야하며, 감염병소의항생제침투력, 약물상호작용, 약제경구흡수율등을고려해야한다. 미생물학적으로박멸이되었음에도불구하고설사가지속되는경우는 Clostridium difficile 중복감염여부를확인해야한다. 5. 예방 1) 일차예방건강인여행자의경우약제부작용, 약제내성등을고려해예방적항생제투여는권장되지않는다 (DIII). 그러나, HIV 감염인의경우면역저하수준, 여행지역, 여행기간등에따라서예방적항생제투여를고려할수있다 (CIII). Fluoroquinolone 계열의항생제와 rifaximin 을예방약제로우선고려할수있다 (CIII). 임신부에서대체약제로 TMP- SMX를처방할수있지만 (BIII), 약제부작용과내성가능성 ( 특히, 폐포자충폐렴예방목적으로사용했던경우 ) 을고려해야한다. CD4+T 세포수가 200개 /μl 미만의진행된 HIV 감염인은생계란 ( 덜익힌계란

18 110 The Korean Society for AIDS Guidelines for opportunistic infections 포함 ), 육회, 생선회, 삶지않은새싹, 살균처리하지않은우유및기타낙농품의섭취를피해야한다 (BIII). 2) 이차예방 CD4+T 세포수가 200개 /μl 미만의진행된 HIV 감염인에서발생한 Salmonella 패혈증은치료종료후재발에대해임상적인추적조사가필요하다 (BIII). HIV 양성 Salmonella 패혈증환자는일차치료후재발을막기위해서 2개월이상 ciprofloxacin ( 경구 500 mg 하루 2회 ) 으로이차예방요법을받아야한다 (BII)[173]. 재발성 Salmonella 패혈증환자는이차예방요법으로 6개월이상항생제투여를고려해야한다 (CIII)[2]. 고강도항레트로바이러스요법에반응이좋으면이차예방요법을중단할수있다. HIV 감염인에서 Shigella 와 Campylobacter 의경우는재발을막기위해서장기적항생제유지억제요법은권장하지않는다 (EIII). Salmonella 또는 Shigella 창자감염이있는 HIV 감염인의가족구성원은지속적인무증상보균여부에대해서검사를하고, 위생교육과항생제치료를통해 HIV 감염인에대한재전파를막아야한다 (BIII). 매독 1. 도입매독은 Treponema pallidum subspecies pallidum 에의해생기며주로성접촉에의해서전파되는전신감염질환이다. Penicillin 이사용되면서매독의유병률은급속히감소하였지만 HIV 감염, 마약사용등과연관되어미국과유럽의일부도시에서는발생이증가하고있다 [ ]. 국내의경우에, 헌혈자선별검사결과양성률은 0.5% 내외로낮게나타났지만 HIV 감염인에서의혈청학적매독양성률은 10-20% 로높게보고되고있다 [ ]. 매독의치료원칙은 HIV 감염인의경우도비감염인과동일하지만, 임상경과, 진단, 치료반응및예후는 AIDS 환자의세포면역저하수준에따라서다양한차이를보일수있다. 본진료지침에서는 HIV 감염인에서매독의진단, 치료및추적조사에관해다루고자한다. 2. 임상상 HIV 감염인에서매독의임상소견은정상면역인과달리매우다양하게나타나고, 매독병변이빠르게진행하는것으로알려져있지만적절한연구가불충분한실정이다. HIV 감염인에서임상상의가장큰차이점은정상면역인에비해서신경매독의빈도가월등히높다는것이다 [180]. 신경매독중에서도특히조기신경매독 ( 뇌막염, 뇌신경이상 ) 이흔히관찰된다. 매독의병기별로살펴보면, 전형적인 1기매독은경성하감 ( 통증이없는구진으로시작해궤양으로급속히진행함 ) 이단일병변으로나타나지만 HIV 감염인에서는다발성병변으로나타나거나피부병변이관찰되지않을수도있다 [181, 182]. 2기매독의임상상은매우다양하지만다양한피부병변 ( 반, 구진, 농포, 결절등 ) 이 80% 이상에서나타난 다. 발진은몸통에서시작해사지로퍼지는양상으로손바닥과발바닥을침범하며, 전신적림프절병증을동반한다. 2기매독에서동반되는뇌수막염은급성 HIV 증후군과임상증상이나뇌척수액소견 ( 림프구증가와경도의단백질증가 ) 이유사해감별이어렵다 [181, 183, 184]. 잠복매독은뚜렷한매독의증상이나징후가없고뇌척수액이정상이며매독혈청검사가양성인경우로매독은계속진행되고있는상태이다. 초기 1-4 년간은 2기매독의재발소견을보일수있다. 후기매독 (3 기매독 ) 은중추신경계매독 ( 약 8%), 심혈관계매독 (10%), 양성고무종매독 ( 약 15%) 등을포함한다 [179]. HIV 감염인에서중추신경계매독은비감염인의경우와유사하지만포도막염병발이더흔하다 [2]. 3. 진단매독은임상소견과혈청학적방법으로진단하게되는데, 잠복매독의경우는특별한증상 / 징후가없어혈청학적방법에의존해진단하게된다. 경험이풍부한전문인력과시설이갖추어져있다면피부병변에서균을직접증명할수있는암시야현미경검사나형광항체법으로도확진을할수있다. 혈청학적검사법에는비특이적인비트레포네마검사 (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL], rapid plasma regain [RPR]) 와트레포네마검사 (FTA-ABS 와 TPHA) 가있는데, 비트레포네마검사로매독을선별하고트레포네마검사로확진한다 (AIII). 비트레포네마검사는매독의활성도를반영하는장점이있지만 1% 이하에서위양성을보일수있다 [180]. 위양성은노인, 마약중독자에서상대적으로흔하며 VDRL 역가는대개 1:8 이하로낮게나타난다. 말라리아, 바이러스감염 (HIV, 전염성단핵구증, B형또는 C형간염 ), 예방접종등이위양성의요인으로알려져있다. 트레포네마검사는현재또는과거에매독에걸린것을의미하며, 한번양성이면치료를받아도평생양성반응이지속된다. 특별한증상또는징후가없어도모든 HIV 감염인을대상으로초기진단시매독에대한선별검사를시행해야하며, 이후에도위험도에따라서주기적인추적검사가필요하다 (AII). 48주간격으로정기적인매독선별검사를시행해야하며, 다수의파트너가있거나콘돔을사용하지않은성접촉력이있는경우, 마약이나향정신성약물복용후성접촉력이있는경우엔 주간격으로자주검사를시행한다 [185]. HIV 감염인에서매독의혈청학적반응은비전형적인 ( 항체역가의증가, 감소또는지연반응 ) 경우가많아해석이어려울수있다. HIV 감염인은비감염인과비교해비트레포네마검사의위양성을보이는경우가더흔한것으로알려져있다. 반면에, HIV 감염인에서전지대현상 (prozone phenomenon) 으로인한위음성또한흔히발생한다. 따라서, 매독항체음성인데임상적으로의심이되면희석을해서검사해야하고, 1-2 주간격의재검이필요하다 [180]. HIV 감염인에서매독이의심되는피부병변이있지만혈청검사가음성일때암시야현미경검사가도움이될수있다. 뇌척수액검사는신경매독동반여부를확인하기위해서필요한데, 신경계또는안구의증상 / 징후가있는환자, 후기잠복매독환자 ( 감염후 1년이상경과또는기간을모르는경우 ), 3기매독환자와치료실패환자를대상으로시행해야한다 (AIII). 일부전문가는병기와관계없이