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1 대한두경부종양학회지, 제 32 권제 2 호, pp Korean Journal of Head & Neck Oncology, Vol.32, No.2 ISSN (Print) 구제수술에서일측복장뼈자루절제를통한전종격동기관절개술의 1 례 전석원 1 김창회 1 이해영 2 김성원 1+ 고신대학교의과대학이비인후 - 두경부외과학교실 1, 흉부외과학교실 2 A Case of Creation of Mediastinal Tracheostoma with Unilateral Manubrial Resection as Salvage Operation Seok Won Jeon, MD 1, Chang Hoi Kim, MD 1, Hae Young Lee, MD 2, Sung Won Kim, MD, PhD 1+ Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1 and Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2 Kosin University College of Medicine, Busan, Korea = Abstract = A 65-year-old male visited hospital in the state of tracheostomal recurrence 1 year after total pharyngolaryngectomy. Extensive recurrence around stoma or paratracheal, superior mediastinal area is challenging in treatment, especially in securing airway. We performed mediastinal tracheotomy through resection of unilateral manubrium, some part of sternal side of clavicle and 1 st rib as the salvage operation for recurrent laryngeal cancer. This procedure could be risky, thus very careful patient selection is required because of a tortuous postoperative course. We would like to present the case that anterior mediastinal tracheostomy could be needed as appropriate palliative means of airway construction in the patients with recurrent laryngeal cancer with lower neck extension with literature review. Key Words:Anterior mediastinal tracheostomy ㆍ Unilateral manubrial resection 서론 전종격동기관절개술 (Anterior mediastinal tracheotomy) 은흉강내측의상부종격동에위치하는기관연골의기관절개공을흉곽전면에위치하도록만드는술식이다. 주로전후두적출술후에재건한경부의기관절개공주변에서악성종양이재발하거나, 기관옆림프절구역또는상부종격동으로종양이광범위하게침범한경우에, 기관절개공주변의종양과함께기도를광범위하게절제한다음기관절개공을전흉부에재건하여기도를안전하게확보하기위해시행한다. 1-3) Received : October 5, 2016 Revised: October 20, 2016 Accepted : October 24, Corresponding author: 김성원, 부산광역시서구감천로 262 고신대학교복음병원이비인후과학교실 Tel: (051) Fax: (051) 전종격동기관절개술을시행하는대부분의경우는이전에방사선치료를받고재발한부위의구제수술로진행되는경우가많아서수술부위연부조직의치유가잘안되고, 흉곽입구 (thoracic inlet) 의전면부를형성하는복장뼈자루 (manubrium of sternum) 와양측빗장뼈 (clavicle) 의일부분을제거하기때문에역리적호흡운동 (paradoxical chest wall movement) 으로인한조기호흡부전, 기관절개공또는피판의열개 (dehiscence) 가생길수있다. 또한재건부부위의누공 (fistula) 이빈발하여인두-식도의재건술이추가로필요할수도있다. 이런이유로종격동염이잘생기고, 기관연골전면에위치하는무명동맥의파열로인한대량출혈등의합병증이있기때문에, 기술적으로도어렵고치명적인합병증으로인한치사율이매우높은술식이다. 4) 이런중대한어려움에도불구하고이술식이꼭필요한적응증이있으며, 성공적인수술을한다면일반적인후두전적출술후기관절개술을받은경우와삶의질이비슷하기때문에두경부종양을수술하는외과의는이술식에대하여숙지할필요가있다

2 저자들은성문암진단을받은환자에서전후두적출술이후에기관절개공주변과인두점막에서재발소견을보여구제수술로전인두적출술과기관공주변광범위절제술을한이후에흉강내남은기도를이용하여흉곽전면부에기관절개공을재건하는전종격동기관절개술을시행하여기도를확보한 1례를경험하였다. 본증례에서 는역리적호흡운동을예방하여호흡부전이생기지않도록하기위해복장뼈자루의정중면에서좌측, 일측빗장뼈와첫번째갈비뼈연골부를제거하는방법으로기존의보고된것과달리변형된술식을시행하였기에그술기를문헌고찰과함께보고하고자한다. Fig. 1. (A) This picture shows the appearance of stoma after 1 year of receiving total laryngectomy. (B) The posterior pharyngeal wall was edematous and ulcerative. The biopsy result of this lesion was reported as a recurrence. Fig. 2. This serial pictures (cephalic to caudal) of the CT scan revealed the heterogeneously enhancing lesions around the previous tracheostoma (white arrows in each picture)

3 증례 64세남성이애성을주소로내원하여성문암 (T 2 N 0 M 0 ) 로진단받고방사선치료를시행받았으나, 1년후에성문부와성문하부에재발하였다. 전후두절제술과우측선택적경부절제술 (level II-V) 을하였으나 1년후에통증과호흡곤란증상이생겼고, 후두내시경에서후인두벽에재발소견을보였다 (Fig. 1). CT에서불균질음영증강을보이는종괴가기관공주변에보이고있었다 (Fig. 2). 종괴는경부기관의기관공까지침윤되어있었으며, 구제수술을시행하기로결정하였고, 기도를확보하기위한방법으로전종격동기관절개술 (Anterior mediastinal tracheotomy) 을시행하였다. 절개는 U-shape 로시행하였고종양에의해서침범된피부는일괄절제하였다. 광경근하피판을들어올린뒤, 흉쇄유돌근의전면부를따라상부로는설기저부하방에서하방으로는흉곽입구까지기관이노출되도록피판을거상하였다. 우선경부림프절절제술을양측 level II부터 level IV까지시행하였고, 기관절개공주변의기관륜을포함하여재발암을일괄절제하고척추의골막을따라인두를박리하였다. 설기저부부근에서인두를절개하 여육안으로병변이후인두벽에서재발된소견을확인한후수술변연을 1.5cm 가량확보하며절제하였다. 수술중절제된경계의조직에서동결절편검사를통해모두종양이확인되지않음을확인하고절제를마쳤다. 기관공주변의기관연골을제거하여경부에서기관공을만들수없었기때문에, 전흉부에서새로운기관공을만들기위해흉부외과와협진을하였다. 복장뼈자루의좌측 1/2과좌측쇄골그리고첫번째갈비뼈의내측 1/3 을경계로하는흉곽구조물의일부를제거하였다 (Fig. 3). Bone wax를이용하여골부절단면에서지혈을한후종격동상부를박리하여무명동맥과기관연골을찾아서분리하였다. 그리고종격동내무명동액하단에남은기관연골을전위시켜전흉부피부와 2-0 vicryl로 modified vertical mattress 봉합으로고정하여전종격동기관공을생성하였다 (Fig. 4). 절제된인두를재건하기위해공장피판을확보하여식도부위와문합하였으며, 이때희석된포비돈용액을구강으로주입하여공장피판의문합부위에서누출되지않음을확인하였다. 수술후무명동맥의파열, 문합부위의누출등의합병증은나타나지않았다. Fig. 3. Half of the sternal manubrium, the left clavicle and the medial one third of the 1st rib were resected in the left side to conduct the modified anterior mediastinal tracheostomy. (A) The skin was retracted to expose the sternum, the clavicle and the rib (B) This schematic picture explains the removed portions. (C) The actually removed specimen after the modified anterior mediastinal tracheostomy. Fig. 4. (A) The jejunal free flap was used for reconstructing the pharynx. (B) The residual trachea was translocated to the left side and sutured to the anterior thoracic skin. Then the pectoralis major musculocutaneous flap was used for reconstruction of the area around stoma. (C) The appearance of the patient after the surgery

4 고찰 전후두적출술후기관공주변의재발암은기도와피부가만나는부위에암조직이침윤되는것으로, 해부학적구조가복잡하여수술로완전제거하는것이힘들고주변의대혈관손상등의합병증이쉽게생길수있기때문에대부분의두경부외과의가피하고싶은상황이다. 이런경우에생존율을높일수있는유일한방법은전상부종격동의조직들을광범위하게절제하는수술이다. 기관공재발의발생빈도는 5-15% 정도이며 5) 재발한환자의치료에있어서, 특히방사선조사경력이있는경우상부기관식도부를감싸고있는혈관으로인해수술적치료시어려움이있다. 6) 이러한경우, 수술적방법으로인후와식도, 필요하다면대동맥상부절제, 기관공의재건, 대동맥궁상부혈관의전치등을시행하게되며, 기도확보수단으로서전종격동기관절개술이필수적이다. 전종격동기관절개술은흉강내에남아있는기도를전종격동의피부와봉합하여기관공을만드는방법이다. 특히종격동내에남아있는기관연골이기관분지부위로부터최소한 5 cm정도는확보되어야하며그보다짧은경우성공적인결과를기대하기어렵다. 6) 전종격동기관절개술의적응증은 1) 후두전적출술후기관공주위의재발, 2) 후두암의광범위한성문하부침윤, 3) 성문하부암, 하인두암, 경부식도암, 기도의원발암, 갑상선암그외구강암등에서종격동림프절전이가의심될때, 4) 기관분지부위의상단으로 5cm보다위에육안적인종양이있을때이다. 1) 후두암의기관공주위재발은이전수술에서원발부위의경성문부 (transglottic) 병변여부가가장중요한위험인자이고성분하부로의침윤이인지된경우가많았으며기도점막을침범하면상종격동및기도주위의림프절절제가필요하다. 그리고이상와첨부와성문하부에생긴종양은기관주위림프절과종격동림프절을제거함으로서기관공주위의재발을줄일수있다. 또한수술후에기관공주위를포함하여방사선치료를하면기관공재발을줄일수있다는보고도있다. 4) 전종격동기관절개술을할때에는수술전에주요혈관, 식도및기도등의침범유무를수술시야에서정확하게확인하는것이중요하며, 무명동맥과그분지, 쇄골하동맥, 총경동맥등의파열이수술을어렵게만드는한요인이기때문에수술중에손상시키지않는것이중요하며, 조심해서주위림프절을절제하여야한다. 5) 수술후에는주요혈관또는식도, 기도와관련된치명적인합병증을동반하는경우가많은데, 그이유는구제수술 로시행되는경우가많아서이전에광범위한방사선조사병력이있는데, 이로인해수술후연조직의재생이불량하고, 형성된기관공의연골과피부가고정이잘되지않아불유합을일으키는경우가많으며, 이로인해출혈, 감염및패혈증발생빈도가높다. 또한복장뼈와쇄골의일부가절제됨으로써호흡부전및호흡운동의부조화를일으키기때문이다. 1) 이런중대한합병증을피하기위해서는기관분지로부터상부기관까지안전연을확보하면서최대한정상조직을보존해야하고, 새로운기관공이무명동맥아래쪽에위치하게하여피부봉합선의긴장을줄여야한다. 그리고종격동상부의사강을줄이고, 무명동맥과기관이맞붙지않도록하여미란이생기지않도록해야한다. 1) 이수술의합병증을줄이기위해몇몇유형의근피판이전종격동수술의합병증을줄이기위해사용될수있다. 특히대흉근피판은종격동수술결손부위와기도, 무명동맥을덮어주어방어벽으로중요한역할을할수있어매우유용하다고알려져있다. 4,7) 상대혈관이침범된경우, 척추뼈의심부근막을침범한경우, 기관지내시경에서기관분지부위로부터 3~4 cm 이내에있어기관연골을남기기어려운경우에는이술식을시행할수없기때문에, 4,8) 이를확인하기위해술전에환자의병력, 기본적인혈액검사, 경부와흉부의전산화단층촬영, PET 등을시행하고, 이전의방사선조사력, 이로인한합병증의유무, 대동맥상부의경화소견등을미리확인하는것이필요하다. 1) 이술식의대략적인개요는복장뼈, 종양이위치하는동측의빗장뼈와늑골쇄골인대를포함하는늑골의내측 1/3 또는 1/2을절제하고, 양측의쇄골하동맥, 총경동맥, 무명동맥과그분지들을확인하고보존하면서기관연골을무명동맥아래측으로재위치시켜전흉부에기관공을재건하는과정으로이루어진다. 1,4) 그러나복장뼈자루를전부제거하면경흉부에있는종양을노출하는데충분한시야를확보하는데도움이되지만, 9) 양측의빗장뼈와첫번재늑골그리고복장뼈가연결되는부위가불안정해져서역리적호흡운동으로인한호흡부전이생길수있다는문제점이있다. 본증례에서는이를예방하고자복장뼈자루의정중면을기준으로병변측의일부분만제거하는변형된술식을적용하였다. 남은흉부기도의좌측전위로인해호흡부전등의발생을우려하였으나, 전위되는흉부기도의길이자체가짧고그각도또한작기에특별한문제는발생하지않은것으로판단된다. 저자들은재발성인후두암의구제수술에서경흉부의

5 광범위한절제로경부기도가모두절제되었으나, 변형된전종격동기관절개술통해흉부기도를이용하여기관절개창을확보하였으며술후합병증을줄일수있었기에문헌고찰과함께술기를보고하는바이다. 중심단어 : 전종격동기관절개술ㆍ일측복장뼈자루절제 References 1) Berthet JP, Garrel R, Gimferrer JM, Paradela M, Marty-Ané CH, Molins L, et al. Anterior mediastinal tracheostomy as salvage operation. Ann Thorac Surg. 2014; 98(3): ) Yasuda T, Shinkai M, Shiraishi O, Sogabe S. A novel technique for securing tracheal blood supply in salvage anterior mediastinal tracheostomy. Int J Surg Case Rep. 2015; 14: ) Grillo H. Terminal or mural tracheostomy in the anterior mediastinum. J Thorac Cardiovasc Surg. 1966;51: ) Conti M, Benhamed L, Mortuaire G, Chevalier D, Pinçon C, Wurtz A. Indications and results of anterior mediastinal tracheostomy for malignancies. Ann Thorac Surg. 2010;89(5): ) Gómez-Caro A, Gimferrer JM, Macchiarini P. Technique to avoid innominate artery ligation and perform an anterior mediastinal tracheostomy for residual trachea of less than 5 cm. Ann Thorac Surg. 2007;84(5): ) Orringer MB. Anterior mediastinal tracheostomy with and without cervical exenteration. Ann Thorac Surg. 1992;54(4): ) Wu MH. A simple myocutaneous flap for short-stump mediastinal tracheostomy. Ann Thorac Surg. 2009;88(3): ) Gomes MN, Kroll S, Spear SL. Mediastinal tracheostomy. Ann Thorac Surg. 1987;43(5): ) Chan YW, Yu Chow VL, Lun Liu LH, Ignace Wei W. Manubrial resection and anterior mediastinal tracheostomy:friend or foe? Laryngoscope. 2011;121(7):

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