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경인 포
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1 경구용항생제치료로균음전에성공한 Mycobacterium fortuitum 폐질환 1 예 성균관대학교의과대학내과학교실, 삼성서울병원호흡기내과 박성훈, 서지영, 정만표, 김호중, 권오정, 고원중 Successful Treatment of Mycobacterium fortuitum Lung Disease with Oral Antibiotic Therapy: a Case Report Sunghoon Park, M.D., Gee Young Suh, M.D., Man Pyo Chung, M.D., Hojoong Kim, M.D., O Jung Kwon, M.D., Won-Jung Koh, M.D. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Mycobacterium fortuitum usually causes colonization or transient infection in patients with underlying lung disease, such as prior tuberculosis or bronchiectasis. The majority of these patients may not need to receive antibiotic therapy for M. fortuitum isolates. We report here on a patient with M. fortuitum lung disease and who was successfully treated with combination oral antibiotic therapy. A 53-year-old woman was referred to our institution because of purulent sputum and dyspnea. A chest radiograph and computed tomography scan revealed cavitary consolidation in the left upper lobe and multiple small cavities in the left lower lobe. Numerous acid-fast bacilli (AFB) were seen in multiple sputum specimens and M. fortuitum was identified by culture from the sputum specimens. The patient received antibiotic treatment including clarithromycin, ciprofloxacin and sulfamethoxazole, because her symptoms were worsening despite conservative treatment. Sputum conversion was achieved after one month of antibiotic therapy. Both the patient's symptoms and radiographic findings improved after 10 months of antibiotic therapy. (Tuberc Respir Dis 2008;64: ) Key Words: Mycobacterium fortuitum, Atypical mycobacteria, Lung disease 서 Mycobacterium fortuitum은토양및자연수등자연환경에존재하는비결핵항산균 (nontuberculous mycobacteria, NTM) 으로고체배지에서 7일이내에집락을형성하는신속성장균 (rapidly growing mycobacteria) 에속한다 1. 인체감염으로는주로피부나연조직감염, 수술후창상감염, 중심도관감염등에서보고되어왔고 2,3, 폐질환은상대적으로드물지만만성폐쇄성폐질환, 지질성폐렴 This work was supported by the SRC/ERC program of MOST/ KOSEF (R ). Address for correspondence: Won-Jung Koh, M.D. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Iron-dong, Gangnamgu, Seoul , Korea Phone: , Fax: wjkoh@skku.edu Received: Feb. 24, 2008 Accepted: Apr. 16, 2008 론 (lipoid pneumonia), 만성역류질환, 식도이완불능증환자등에서보고되었다 1. 국내에서는 Mycobacterium aviumintracellulare complex (MAC) 와 Mycobacterium abscessus 다음으로호흡기검체에서흔하게검출되는 NTM 이다 4. M. fortuitum은호흡기검체에서동정되더라도대부분집락화나일시적감염으로여겨지고있는데, 비교적병원성이약하고질환의진행이느려서항생제치료를필요로하는경우는드물다 5-7. 일부환자에서항생제치료가필요하지만, 이러한환자에서적절한항생제와치료기간등에대해서는아직까지잘밝혀져있지않은실정이다. 저자들은만성적인기침과객담을호소하면서방사선학적으로다발성공동을동반하고 M. fortuitum이지속적으로분리배양되는환자에서 clarithromycin 을포함한경구용항생제치료를실시하여증상과방사선학적호전그리고균음전에성공한환자를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 293

Reformatted coronal CT shows essentially the same findings as in A, with a large cavitary consolidation in the left upper lobe (B).

2 SH Park et al: Mycobacterium fortuitum lung disease Figure 1. A 53-year-old woman with Mycobacterium fortuitum lung disease. The chest radiography shows a large cavitary consolidation in the left upper lobe (A). Reformatted coronal CT shows essentially the same findings as in A, with a large cavitary consolidation in the left upper lobe (B). Also note multiple nodules and consolidations in the left lower lobe. 증례환자 : 53세여자주소 : 기침, 객담및호흡곤란현병력 : 20대와 30대폐결핵으로수차례항결핵치료를받은과거력이있는환자로수년전부터서서히진행하는만성적인기침과객담, 호흡곤란을주소로내원하였다. 최근에는간헐적으로소량의객혈이동반되었다. 사회력 : 흡연력은없었고, 음주는거의하지않았다. 진찰소견 : 입원당시혈압은 105/70 mmhg, 맥박은분당 73회, 체온은 37 o C이었다. 키는 162 cm, 몸무게는 69 kg로체질량지수는 26.3 kg/m 2 였다. 흉부진찰상왼쪽폐에서수포음이청진되었고, 심음은정상이었으며, 그외특이한소견은없었다. 검사실소견 : 내원당시말초혈액검사는백혈구 4,230/mm 3, 혈색소 12 g/dl, 혈소판 240,000/mm 3 이었다. 혈청생화학검사에서 BUN/Cr 19.4/0.79 mg/dl, 총단백질 6.9 g/dl, 알부민 4.1 g/dl이었으며, C-reactive protein 은 0.01 mg/dl, 적혈구침강속도는 7 mm/hr 이었다. 폐기능검사에서는 1초간노력성호기량 (FEV 1 ) 이 0.88 L ( 정상예측값의 37%), 노력성폐활량에대한 1초간노력성호기량의비율 (FEV 1 /FVC) 이 39% 로심한폐쇄성환기장애를보였다. 객담항산균도말검사상 3회연속 3+ 이상의강양 성을보였고, 결핵균에대한핵산증폭검사는음성이었다. 객담배양검사에서모두 M. fortuitum 이분리동정되었다. 방사선소견 : 흉부엑스레이와전산화단층촬영에서용적감소 (volume loss) 를동반한큰공동이좌상엽에보였고, 좌하엽에도다수의경결 (consolidation) 과공동성결절 (cavitary nodule) 이관찰되었다 (Figure 1, 2). 임상경과 : 객담항산균도말검사에서양성을보였지만결핵균에대한핵산증폭검사가음성으로폐결핵이아닌 NTM 폐질환을의심하고항결핵치료는시행하지않았다. 2개월간기관지확장제와진해제와거담제등의대증치료를시행하였으나기침과객담의호전이없었다. 지속적인임상증상과방사선학적으로폐실질의파괴를시사하는공동이동반된점, 객담항산균도말에서강양성을보이는점등을고려하여항생제치료를결정하였고, clarithromycin (500 mg bid), ciprofloxacin (500 mg bid), doxycycline (100 mg bid) 으로치료를시작하였다. 치료시작 1주일에환자는구역, 구토, 상복부통증을호소하여, doxycycline 을중단하였다. 1개월후환자는소화기증상이호전되어 sulfamethoxazole (160 mg bid) 을추가하였다. 항생제감수성검사에서는 clarithromycin, ciprofloxacin, doxycycline, sulfamethoxazole에모두감수성을보였다 8. 치료직전에도객담항산균도말및배양검사 294

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 64. No. 4, Apr. 2008 Figure 2. A 53-year-old woman with Mycobacterium fortuitum lung disease.

After 10 months of antibiotic treatment, chest CT shows improvement of the peribronchial consolidation (C, D). Also note improvement of multiple cavitary lesions in the left lower lobe.

기침과객담등증상도매우호전되어기관지흡입제를제외하고는경구용진해제나거담제등은사용하지않을수있게되었다. 환자는항생제치료종결 18개월후현재까지임상증상혹은엑스레이의악화소견이없이외래에서추적관찰중이다. 고찰 M. fortuitum은 1905년에개구리에서처음으로발견되었다. 당시에는 M. ranae라고불려졌으나 1938년에 de Costa cruz 가피부농양에서 M.

토양과자연수등자연환경에널리분포하는균으로인체감염으로는주로피부나연조직감염, 수술후창상감염, 림프절염, 중심도관감염등이보고되어왔다 2,3. 폐질환은드물지만신속성장균의 15% 정도를차지하고있고, 종양, 만성역류질환, 식도이완불능증, 기관지확장증등의환자에서보고되었다 1,3. 신속성장균중에서 M.

3 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 64. No. 4, Apr Figure 2. A 53-year-old woman with Mycobacterium fortuitum lung disease. Before antibiotic treatment, chest CT shows the peribronchial consolidation in the lingular segment of the left upper lobe and multiple cavities in the left lower lobe (A, B). After 10 months of antibiotic treatment, chest CT shows improvement of the peribronchial consolidation (C, D). Also note improvement of multiple cavitary lesions in the left lower lobe. 는모두 4+ 강양성을보였고, 항생제치료 1개월후객담도말및배양검사모두음전이이루어졌으며, 임상증상도점차적인호전을보였다. 12개월간의항생제치료를예정하던중환자가구역등소화기증상을호소하여 10개월간의항생제치료후치료를종료하였다. 치료후매달시행한객담도말및배양검사는치료 1개월후부터지속적으로음성이유지되었으며 10개월간의항생제치료후방사선학적으로호전을보였다 (Figure 2). 기침과객담등증상도매우호전되어기관지흡입제를제외하고는경구용진해제나거담제등은사용하지않을수있게되었다. 환자는항생제치료종결 18개월후현재까지임상증상혹은엑스레이의악화소견이없이외래에서추적관찰중이다. 고찰 M. fortuitum은 1905년에개구리에서처음으로발견되었다. 당시에는 M. ranae라고불려졌으나 1938년에 de Costa cruz 가피부농양에서 M. fortuitum을분리했고, 후에 M. ranae과같은균임이확인되었다 2. 이후로는계속 M. fortuitum으로불려지게되었다. NTM은배지에자라는속도에따라지연성장균 (slowly growing mycobacteria) 과신속성장균으로나누어지며, M. fortuitum은신속성장균에속하는균으로 7일이내에집락을형성할수있고, 병원성의비색소형성균이다 1. 토양과자연수등자연환경에널리분포하는균으로인체감염으로는주로피부나연조직감염, 수술후창상감염, 림프절염, 중심도관감염등이보고되어왔다 2,3. 폐질환은드물지만신속성장균의 15% 정도를차지하고있고, 종양, 만성역류질환, 식도이완불능증, 기관지확장증등의환자에서보고되었다 1,3. 신속성장균중에서 M. abscessus 은병원성이강하여객담에서여러번분리된경우폐질환이계속진행할가능성이크고, 장기간의항생제치료와외과적수술이필요한경우가많다 9,10. 하지만 M. fortuitum 은비교적병원성이약하고질환의진행이느리다. 따라서객담에서여러번배양된경우라도특별한치료없이관찰하는경우가많다 5-7. NTM 폐질환의진단기준은현재 2007년미국흉부학회와미국감염학회의진단기준이가장널리사용되는데, 이는임상증상과특징적인방사선소견을보이면서, 객담에서 2회혹은기관지세척액에서 1회배양양성인경우 NTM 폐질환의진단이가능하다 10. 하지만이진단기준은 MAC, M. abscessus, M. kansasii 등병원성이높은 NTM에는비교적잘적용이되지만, 다른 NTM 에서는어느정도적용이 295

4 SH Park et al: Mycobacterium fortuitum lung disease 잘되는지는확실하지않다 10. 따라서호흡기증상을보이는환자의객담에서 M. fortuitum 이분리된경우단순집락화혹은일시적인감염을의미하는지혹은항생제치료가필요한폐질환을의미하는지결정하기가어려울때가많다. 최근보고된호흡기검체에서분리되는 M. fortuitum의임상적의미에대한연구결과를보면, M. fortuitum이분리된환자대부분이기관지확장증이나과거폐결핵병변등의기저폐질환을가지고있었고, 대부분에서장기적인항생제치료를시행하지않았음에도불구하고질환이진행되는경우는매우드물었다 7. 항생제치료가필요한 M. fortuitum 폐질환에서는, 다른신속성장균처럼 1차항결핵치료약제에는내성을보이지만, 일반적인여러경구용항생제에는감수성을보이기때문에 M. abscessus 등다른신속성장균에비해서는치료성공률이높을것으로기대되고있다. 외국의항생제감수성검사에서 M. fortuitum 은 amikacin, cefoxitin, ciprofloxacin, gatifloxacin, levofloxacin, linezolid, imipenem, sulfamethoxazole 등에대해 90% 이상에서감수성을보이고, clarithromycin, doxycycline, vancomycin에대해서는 90% 이하에서감수성을보였다 11. 국내에서분리된 M. fortuitum에대한항생제감수성검사에서는 amikacin, cefoxitin, imipenem, ciprofloxacin, clarithromycin, doxycycline 등에 95% 이상에서감수성을보이고, sulfamethoxazole 에만 90% 이하의감수성을보였다 8. 하지만 M. fortuitum 폐질환에대한적절한항생제치료에관한실제임상연구결과는현재까지매우부족하다. 현재까지는주로기저폐질환을가진환자에서발생한 M. fortuitum 폐질환증례보고가대부분인실정이다. Vadakekalam 등 12 은 9개월간의 ciprofloxacin 으로치료한폐농양환자를보고하였고, Tasaka 등 13 은 ciprofloxacin과 doxycycline 으로치료한폐렴증례를, 그리고 Ichiyama 등 14 은 oflxacin 으로치료한폐질환증례를보고하였다 년미국흉부학회는 M. fortuitum 폐질환의치료에실험실내항생제감수성검사결과를바탕으로감수성있는 2가지경구용항생제를사용하여 6 12개월을치료하도록권장하였다 년개정된미국흉부학회와미국감염학회의진료지침에서는감수성을보이는항생제를적어도 2가지사용하여최소한균음전기간이 12개월이되도록치료하도록권장하고있다 10. 본증례에서는객담도말검사에서강양성을보이고좌측폐의파괴가심해 3가지항생제를사용하여치료를시행하였다. 국내에서는 1982년 M. fortuitum 폐질환증례가처음 보고되었고이환자에서는 M. fortuitum에대한항생제치료가시행되지않았으며 16, 이후에는증례보고가없다. 본증례는수차례의결핵치료의과거력이있었던환자로, 만성적인기침, 객담과호흡곤란을주소로내원하였고, 방사선소견으로는공동과주변의경화소견, 기관지확장증에동반된결절형의침윤을보였다. 객담검사에서병원성이약한 M. fortuitum이분리되었고, 보존적인치료를시행하였지만임상증상의호전은보이지않았다. 환자는객담검사에서계속적으로도말및배양양성소견을보여 M. fortuitum 폐질환으로진단하게되었고, 항생제치료를결정하게되었다. 환자는감수성있는 3가지의항생제를사용하여 1개월만에균음전을이루었고, 그뒤호흡기증상과방사선소견의계속적인호전을볼수있었다. 앞서언급한바와같이객담에서 M. fortuitum 이여러번분리된다하더라도임상적으로의미있는폐질환이라기보다는단순집락화나일시적인감염을의미하는경우가더많다. 하지만본증례와같이지속적으로균이검출되면서임상증상과방사선소견의악화를보인다면감수성이있는 2 3가지의경구용항생제를이용한장기적인치료를통해미생물학적음전과임상적방사선학적호전을기대해볼수있을것으로기대된다. 요 M. fortuitum은호흡기검체에서동정되는경우대부분집락화나일시적인감염으로여겨지고있고, 다른 NTM 폐질환처럼장기간의항생제치료가필요한경우는드물다. 저자들은객담항산균도말과배양검사에서강양성을보이면서, 임상증상과방사선의악화소견을보여장기간의경구용항생제치료를실시한 M. fortuitum 폐질환 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 참고문헌 1. Wolinsky E. Nontuberculous mycobacteria and associated diseases. Am Rev Respir Dis 1979;119: Brown TH. The rapidly growing mycobacteria- Mycobacterium fortuitum and Mycobacterium chelonei. Infect Control 1985;6: Wallace RJ Jr, Swenson JM, Silcox VA, Good RC, Tschen JA, Stone MS. Spectrum of disease due to rapidly growing mycobacteria. Rev Infect Dis 1983;5:

5 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 64. No. 4, Apr Koh WJ, Kwon OJ, Jeon K, Kim TS, Lee KS, Park YK, et al. Clinical significance of nontuberculous mycobacteria isolated from respiratory specimens in Korea. Chest 2006;129: Awe RJ, Gangadharam PR, Jenkins DE. Clinical significance of Mycobacterium fortuitum infections in pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1973;108: Griffith DE, Girard WM, Wallace RJ Jr. Clinical features of pulmonary disease caused by rapidly growing mycobacteria: an analysis of 154 patients. Am Rev Respir Dis 1993;147: Park S, Suh GY, Chung MP, Kim H, Kwon OJ, Lee KS, et al. Clinical significance of Mycobacterium fortuitum isolated from respiratory specimens. Respir Med 2008; 102: Lee SM, Kim J, Jeong J, Park YK, Bai GH, Lee EY, et al. Evaluation of the broth microdilution method using 2, 3-diphenyl-5-thienyl-(2)-tetrazolium chloride for rapidly growing mycobacteria susceptibility testing. J Korean Med Sci 2007;22: Daley CL, Griffith DE. Pulmonary disease caused by rapidly growing mycobacteria. Clin Chest Med 2002;23: , vii. 10. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med 2007;175: Brown-Elliott BA, Wallace RJ Jr. Clinical and taxonomic status of pathogenic nonpigmented or late-pigmenting rapidly growing mycobacteria. Clin Microbiol Rev 2002;15: Vadakekalam J, Ward MJ. Mycobacterium fortuitum lung abscess treated with ciprofloxacin. Thorax 1991; 46: Tasaka S, Urano T, Mori M, Yamaguchi K, Kanazawa M. A case of Mycobacterium fortuitum pulmonary disease in a healthy young woman successfully treated with ciprofloxacin and doxycycline. Kekkaku 1995;70: Ichiyama S, Tsukamura M. Ofloxacin and the treatment of pulmonary disease due to Mycobacterium fortuitum. Chest 1987;92: American Thoracic Society statement: diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:S Kim SJ, Hong YP, Bai GH, Kim SC, Jin BW. Nontuberculous pulmonary infection in two patients with Mycobacterium avium-intracellulare complex and a patient with M. fortuitum. J Korean Soc Microbiol 1982; 17:

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9.Æ¯Áýb61Ç¿ÀÁ¤806~816’ J KMA Special Issue Won Jung Koh, MD O Jung Kwon, MD Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine E mail : wjkoh@smc.samsung.co.kr