臨床耳鼻 : 第 32 卷第 1 號 2021 J Clinical Otolaryngol 2021;32: 증례 중이염을주소로내원한 ANCA 음성제한성육아종증다발혈관염 1 례 고려대학교의

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태화 천
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1 臨床耳鼻 : 第 32 卷第 1 號 증례 중이염을주소로내원한 NC 음성제한성육아종증다발혈관염 1 례 고려대학교의과대학구로병원이비인후과학교실, 1 병리과학교실 2 문지원 1 이진환 2 채성원 1 송재준 1 Case of NC-Negative Limited Granulomatosis with Polyangiitis Presenting with Otitis Media Jee Won Moon, MD 1, Jin Hwan Lee, MD 2, Sung Won Chae, MD, PhD 1 and Jae Jun Song, MD, PhD 1 - STRCT - 1 Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery; and 2 Pathology, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea Granulomatosis with polyangiitis(gp) is a systemic disease that causes granulomatous inflammation and vasculitis to small to medium sized vessels. lthough prompt diagnosis is vital for the successful treatment of the disease, it is often misdiagnosed as a simple inflammatory disease in ENT clinic. nti-neutrophil cytoplasmic antibody(nc) tests positive in up to 9% of GP, and it is a useful diagnostic marker for its strong association with the disease. However, we experienced NC-negative limited GP presenting with intractable otitis media, thereby reporting this case with a brief review of the literature. () KEY WORDS: Otitis media Granulomatosis with polyangiitis NC. 서론 육아종증다발혈관염 (Granulomatosis with polyangitis, GP) 은전신의육아종성염증과작은 중간크기혈관에혈관염을일으키는원인불명의전신질환으로, 심한전신증상을보이는경우연구에따라 96% 까지도혈중항중성구세포질항체 (anti-neutrophil cytoplasmic antibody, NC) 가발견된다고알려져있지만, 국소적증상만있는경우양성율이낮아진단에유의해야한다. 1-3) 저자들은잘치유되지않는중이염을주소로내원하여안면신경마비까지진행된환자가추후 NC 음성인제한성 GP로진단되어스테로이드및 면역억제제치료를통해호전된 1예를경험하여고찰과함께보고하는바이다. 증례 기저질환이없는 57세여자환자가내원 1개월전부터시작된발열, 편두통을동반한우측이통및이충만감으로개인병원에서치료받던중경과호전이없어 22년 2월본원이비인후과외래로내원하였다. 이경검사상좌측고막은정상이었으나, 우측고막의발적을보여우측급성중이염의증하추가검사를시행하였고 (Fig. 1), 고막운동성검사상우측은 C형의고실도 논문접수일 : 22 년 12 월 31 일 / 논문수정일 : 221 년 1 월 19 일 / 심사완료일 : 221 년 3 월 4 일교신저자 : 송재준, 838 서울시구로구구로동로 148, 고려대학교의과대학구로병원이비인후과학교실전화 : (2) 전송 : (2) jjsong23@gmail.com 59

2 Fig. 1. Endoscopy of right tympanic membrane at initial outpatient clinic visit. 소견, 순음청력검사 (6 분법 ) 상우측기도청력 81 d, 골 도청력 54 d, 좌측기도청력및골도청력모두 18 d, 측두골전산화단층촬영검사 (computed tomography, CT) 상우측유양동및중이강내음영이확인되었다 (Fig. 2). 일주일뒤우측이루확인되어미생물검사시 행후보존적치료를지속하였으며, 열흘뒤우측고막 발적은다소호전되었으나이루는지속되었고, 미생물 검사상균은동정되지않았다. 환자는 219 년 12 월부터지속되던우측유방염에대 한치료를위해 22 년 3 월본원유방내분비내과에입 원하였으며, 입원시촬영한흉부 X 선검사에서폐전 이암의증, 추가시행한흉부 CT 에서양측패혈성폐 렴의증소견으로감염내과로전과되었다 (Fig. 3). 혈액 검사상 NC 음성, 혈중요소질소 크레아티닌및 소변검사는정상이었고, C 반응단백질은 15 mg/dl 이상, 적혈구침강속도는 1 mm/hr 이상으로상승되 어있었으며, 호전없는발열및두통으로시행한뇌척 수액검사상정상이었다. 입원중본과협진을통한이 경검사상우측박동성고막및장액성이루가보여국 소마취하에우측환기튜브삽입술및단순유양돌기절 제술시행후보존적치료를지속하였다 (Fig. 4). 22년 4월 House-rackmann grade(h- grade) 2인우측안면근육마비가발생하였는데, 뇌자기공명영상검사 (magnetic resonance imaging, MRI) 상정상, 신경학적검사상이상소견없어우측 ell씨마비가의심되었다. 이전유방염에대해경구스테로이드투여시부작용이발생한기왕력및현재감염으로치료중인점을고려하여경구항바이러스제만추가투여하며경과관찰하였고, 이후시행한측두골 MRI에서안면신경의특이병변은없었으며, 안면신경마비는 H- grade 4-5까지악화되었다. 지속되는발열로재시행한흉부 CT 상기관지주위로염증이증가되는소견을보여기관지내시경을시행하였고, 우측기관지의결절성병변에대해시행한조직검사결과, 괴사조직을보이는혈관염및육아종이확인되어 NC 음성인제한성 GP로진단되었다 (Fig. 5). 정맥스테로이드투여후 (3일간 Methylprednisolone 3 mg/ 일 ) 두통및발열이호전되었으며, 환자개인사정으로자의퇴원한뒤류마티스내과외래를통해고용량경구스테로이드및면역억제제병합치료를시행하였다 ( 경구 Prednisolone(PDS).8 mg/kg/ 일및경구 zathioprine(z).4 mg/kg/ 일로관해유도시작하여경구 PDS.1 mg/kg 및경구 Z 2.5 mg/ kg까지 6개월간단계적증 감량, 정맥내 Rituximab 1, mg 2주간격으로 2회사용, 관해유지위해경구 Methotrexate 15 mg/ 주 ). 현재까지청력은호전되지않았으나안면마비는 H- grade 3로호전, 귀의염증또한호전되어외래추적관찰중이다 (Fig. 6). 고찰 미국류마티스학회에서는 1) 신장염을시사하는소변침전물, 2) 단순흉부촬영상결절또는공동, 3) 구강또는비강염증, 4) 조직검사상육아종성염증의 4가지기준중 2가지를만족할때 88% 의민감도와 92% 의특이도로 GP를진단할수있다고하였다. 4) 혈중 NC는진단기준에는포함되어있지않으나, NC 연관혈관염에서질병활성도, 치료반응도등과상관관계를가지며, 질병의활성도및병기에따라양성을보이는비율에차이가있는것으로알려져있다. 2,5-6)

문지원외 : NC 음성제한성육아종증다발혈관염에의한중이염 Hearing level (d) 1 2 3 4 5 7 8 9 Hearing level (d) 1 11 12 1 11 12 125 25 5 75 1k 1.5k 2k 3k 4k 6k 8k 125 25 5 75 1k 1.

(),() Temporal bone CT showing soft tissue density in right mastoid and middle ear cavity(: xial view, : Coronal view). (C) Pure tone audiometry.

3 문지원외 : NC 음성제한성육아종증다발혈관염에의한중이염 Hearing level (d) Hearing level (d) k 1.5k 2k 3k 4k 6k 8k k 1.5k 2k 3k 4k 6k 8k Frequency (Hz) Right Frequency (Hz) Left C C C C C Fig. 2. Findings at initial outpatient clinic visit. (),() Temporal bone CT showing soft tissue density in right mastoid and middle ear cavity(: xial view, : Coronal view). (C) Pure tone audiometry. GP는호흡기계의침범이가장흔하지만모든장기의침범이가능하며, 정확한발병기전은불확실하나, NC가육아종의형성및혈관손상을일으키는데에중요한역할을하는것으로추정된다. 5,7) 제한성 GP 의경우, NC 양성률이 35% 로낮으며, GP가의심 될경우최소 2번이상의 NC 검사가권고되는데, 증례의환자는이후재검에서도지속적으로 NC 음성으로나타났다. 8) 하부호흡기를침범하는 GP의경우, 영상소견만으로는폐렴과같은염증성질환, 악성종양등과감별진단이어렵다고알려져있는데, 본증례에서 61

() Chest CT showing variable-sized nodule with or without cavitation in both lungs (Possible septic emboli, lack arrow). C Fig. 4.

() Granulations in middle ear (White arrow), () cute inflammation with abscess (H&E, x2), (C) No definite vascular structure or

9) 반응하더라도 지속적으로 남아 있는 경우가 있는 것으 환자 대부분은 초기에 비강과 부비동에 증상이 나타 로 알려졌다.

것으로 생각된다. 또한 Nishino 등 마비도 발생할 수 있지만, 이는 단순 염증 질환들과 비 의 연구에 따르면 324명의 GP환자 중 총 21명에서 뇌 슷하여 오진되는 경우가 많다.

4 Fig. 3. Radiologic findings of chest. () Chest X-ray showing multiple lung nodules in both lung field (Possible lung metastasis, White arrow). () Chest CT showing variable-sized nodule with or without cavitation in both lungs (Possible septic emboli, lack arrow). C Fig. 4. Intra-operative findings and pathology of middle ear. () Granulations in middle ear (White arrow), () cute inflammation with abscess (H&E, x2), (C) No definite vascular structure or vasculitis (Elastic, x2). 도 흉부 X선 검사 및 흉부 CT 상 전이성 폐암, 패혈 색 치료를 통해 호전되기도 하지만, 다른 장기들이 치료에 전증으로 의심되는 소견이 보였다.9) 반응하더라도 지속적으로 남아 있는 경우가 있는 것으 환자 대부분은 초기에 비강과 부비동에 증상이 나타 로 알려졌다.11-13) 증례의 환자는 내원 당시 이미 난청이 나고, 약 2%에서 본 증례와 같이 귀를 침범하여 장액 상당히 진행된 상태로, 적절한 치료에도 불구하고 청력 성 만성 중이염, 감각신경성 난청, 드물게는 안면신경 이 회복되지 않았던 것으로 생각된다. 또한 Nishino 등 마비도 발생할 수 있지만, 이는 단순 염증 질환들과 비 의 연구에 따르면 324명의 GP환자 중 총 21명에서 뇌 슷하여 오진되는 경우가 많다.1) 증례의 환자의 경우, 신경병증이 나타났고, 그 중 8명이 안면신경병증을 보 양측 상악동 부비동염 및 부비동 수술 과거력이 있었지 였는데, 안면신경마비의 경우 스테로이드 및 면역억제 만 입원 당시 호소하는 증상은 없었고, 비강 내시경 상 제 병합 요법을 통한 표준치료 시 경과가 좋은 편이나, 특이 소견은 없었다. 이후 환자가 간헐적인 비강 내 통 수술적 치료 시 추가적인 신경 손상 가능성이 높다고 보 증을 호소하였으나, 이에 대한 진료를 거부하여 추가적 고되었다.14-17) 인 평가는 시행하지 못하였다. 33명의 GP 환자를 대상으로 한 Park 등의 연구에 GP 환자에서의 중이염은 대부분 일측성, 33%에서 서 육아종성 염증의 전형적인 소견인 괴사성 염증, 혈관 양측성으로 나타난다고 보고된 바 있으며, 난청의 경우 염, 만성 육아종성 염증을 모두 보인 경우는 재검을 포 62

문지원 외 : NC 음성 제한성 육아종증 다발 혈관염에 의한 중이염 C D Fig. 5.

involving small to medium-sized vessels (: H&E, x2, :

arrow)(h&e, x2), (D) Geographic and basophilic necrosis

1 1 2 2 3 3 Hearing level (d) Hearing level (d) 4 5 7 8 4 5

5k 2k 3k 4k 6k 8k 125 C C 4 5 5 65 65 5 5 25 5 75 1k 1.

5 문지원 외 : NC 음성 제한성 육아종증 다발 혈관염에 의한 중이염 C D Fig. 5. Representative pathologic findings of Wegener s granulomatosis. (),() Inflammatory cell infiltrations and vasculitis involving small to medium-sized vessels (: H&E, x2, : Elastic, x2), (C) Multinucleated giant cells (Center, lack arrow)(h&e, x2), (D) Geographic and basophilic necrosis composed of cell debris and neutrophils (sterisk) (H&E, x2) Hearing level (d) Hearing level (d) k 1.5k 2k 3k 4k 6k 8k 125 C C k 1.5k 2k 3k 4k 6k 8k Frequency (Hz) Left Frequency (Hz) Right C C Fig month follow-up evaluation. () Endoscopy of right tympanic membrane, () Pure tone audiometry. 63

6 함하여 27.2% 에불과하였고, 33.3% 에서는한가지이 하의소견을보여조직검사에서는양성판정을받지못 했다. 8) 증례의환자도유양돌기검체에서는괴사성골 조직소견만보였기때문에 GP 와별개로발생한중 이염의가능성을배제할수는없으나, GP 에서비강 을제외한상기도의다른부위는진단율이떨어지기때 문에의심되는환자에게는비강및부비동진찰을우선 시행하고, 병변이없는경우폐, 신장등다른장기에서 검사를고려해야한다. 8,18) GP 는빠른진단및치료가이루어지지않으면장기 적인예후가나쁜질환으로, 초기증상이이비인후과에 서흔하게접하게되는염증성질환과유사하여임상에 서이를염두에두고의심하는것이가장중요하다. 질 환의특성을고려하여전신증상에대한문진과함께흉 부 X 선검사, 소변검사등다장기침범을고려한검사 를시행하고, NC 가음성이더라도종합적으로판단 하여의심이된다면확진을위한조직검사를적극적으 로시행하는것이바람직하다. 중심단어 : 중이염, 육아종증다발혈관염, 항중성구세 포질항체. REFERENCES 1) Ozaki S. NC-associated vasculitis: diagnostic therapeutic strategy. llergol Int 27;56(2): ) Finkielman JD, Lee S, Hummel M, Viss M, Jacob GL, Homburger H, et al. NC are detectable in nearly all patients with active severe Wegener s granulomatosis. m J Med 27;12(7):643. e ) Lamprecht P, Gross WL. Wegener s granulomatosis. Herz 24;29(1): ) Leavitt RY, Fauci S, loch D, Michel, Hunder GG, rend WP, et al. The merican College of Rheumatology 199 criteria for the classification of Wegener s granulomatosis. rthritis Rheum 199;33(8): ) De Groot K, Gross W. Wegener s granulomatosis: disease course, assessment of activity and extent and treatment. Lupus 1998;7(4): ) Schönermarck U, Lamprecht P, Csernok E, Gross W. Prevalence and spectrum of rheumatic diseases associated with proteinase 3 antineutrophil cytoplasmic antibodies (NC) and myeloperoxidase NC. Rheumatology 21;4(2): ) osch X, Guilabert, Espinosa G, Mirapeix E. Treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis: a systematic review. JM 27;298(6): ) Park KT, Kong IG, Han DH, Kim DW, Kim SH, Rhee CS, et al. Clinical experiences of diagnosis and treatment for Wegener s granulomatosis. Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 28;51(12): ) nanthakrishnan L, Sharma N, Kanne JP. Wegener s granulomatosis in the chest: high-resolution CT findings. JR m J Roentgenol 29;192(3): ) Gottschlich S, mbrosch P, Gross W, Hellmich. Wegener s granulomatosis in the head and neck region. HNO 24;52(1): ) akthavachalam S, Driver MS, Cox C, Spiegel JH, Grundfast KM, Merkel P. Hearing loss in Wegener s granulomatosis. Otol Neurotol 24;25(5): ) Joglekar S, Deroee F, Morita N, Cureoglu S, Schachern P, Paparella M. Polyarteritis nodosa: a human temporal bone study. m J Otolaryngol 21;31(4): ) Lidar M, Carmel E, Kronenberg Y, Langevitz P. Hearing loss as the presenting feature of systemic vasculitis. nn N Y cad Sci 27;117(1): ) Nishino H, Rubino F, DeRemee R, Swanson JW, Parisi JE. Neurological involvement in Wegener s granulomatosis: an analysis of 324 consecutive patients at the Mayo Clinic. nn Neurol 1993;33(1): ) Verma N, Gupta. Wegener s granulomatosis: an unusual presentation case report and review of the literature. The Internet Journal of Otorhinolaryngology 212;14(1). 16) Maranhão Sd, Chen VG, Rossini, Testa JRG, Penido NdO. Mastoiditis and facial paralysis as initial manifestations of Wegener s granulomatosis. raz J Otorhinolaryngol 212;78(2): ) Roszkowska, Morawska-Kochman M, Temporale H, Sikorska-Żuk M, Kręcicki T. ilateral facial palsy in rapidly progressive course of Wegener s granulomatosis: a case report. Case Reports in Otolaryngology ) Devaney KO, Travis WD, Hoffman G, Leavitt R, Lebovics R, Fauci S. Interpretation of head and neck biopsies in Wegener s granulomatosis. pathologic study of 126 biopsies in 7 patients. m J Surg Pathol 199;14(6):

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<32312EC0CCC0BAC1D62E687770> 대한내과학회지 : 제 76 권부록 1 호 2009 항호중구세포질항체음성을보인제한성베게너육아종증 1 예 고려대학교의과대학내과학교실 송종규 이은주 하은실 강은해이상엽 인광호 유세화 NC-negative limited Wegener s granulomatosis Jong Gyu Song, M.D., Eun Joo Lee, M.D., Eun Sil Ha, M.D.,