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1 대한정형외과학회지 : 제 43 권제 3 호 2008 J Korean Orthop Assoc 2008; 43: 경추부에발생한압박 - 신전제 4 단계손상은이론적손상의단계인가? - 증례보고 - 김진수ㆍ석경수ㆍ김기택ㆍ이정희ㆍ이상훈 경희대학교의과대학정형외과학교실 Compressive-Extension Stage 4 Injury in Cervical Spine is Theoretical Stage? - Case Reports - Jin-Soo Kim, M.D., Kyung-Soo Suk, M.D., Ki-Tack Kim, M.D., Jung-Hee Lee, M.D., and Sang-Hun Lee, M.D. Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea A compressive-extension Stage 4 (CES4) injury consists of a bilateral disruption of the articular pillars (pedicle, facet and/or lamina) with the partial forward subluxation of the fractured vertebra on the vertebra below. A CES 4 injury is considered to be the theoretical stage and has never been reported. The authors encountered two cases of a CES 4 injury and report the radiographic findings and surgical treatment of this injury. Key Words: Cervical spine, Compressive-extension stage 4 (CES 4), Fracture 1982년 Allen 등 1) 은하경추부에대한모든간접손상을수상당시경부의위치와이에가해지는힘의방향에따라압박-굴곡, 신연-굴곡, 압박-신전, 수직-압박, 신연-신전, 측굴곡의 6가지형태로구분하고이를수상의정도에따라각각 2-5단계로나누는역학적분류체계 (mechanistic classification) 를발표하였다. 이분류에따르면압박-신전 (Compressive-Extension) 손상의경우 5단계의손상으로이루어져있는데제 3단계, 4단계손상은이론적인손상의단계로설명하였으며, 그증례를경험한적이없다고하였다. 저자들은그동안이론적손상의단계로알려졌던압박 -신전 4단계손상을 2례경험하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례보고증례 1 49세남자환자로경운기가전복되는사고이후발생한경부통및사지마비를주소로내원하였다. 내원당시생체징후는안정된상태이었으며신체검사상견관절의외전근력과 3등급, 주관절의굴곡근력은 2등급, 손목관절및손가락의움직임을관찰할수없었다. 양측하지의움직임은전혀없었으니양측족무지의미약한굴곡의징후가관찰되었다. 감각은제 5경추신경근영역으로감각이감소되어있었으며제 5경추신경근영역이하로는손끝만닿아도심하게저린감을호소하는이상감각을호소하였다. 방사선검사상제 5 경추가전방으로일부전위되어있는제 5-6경추간신연-굴곡손상 2단계처럼보였다 (Fig. 1). 전산화단층촬영검사상제 5경추측괴 통신저자 : 석경수서울시동대문구회기동 1 번지경희대학교의과대학정형외과학교실 TEL: ㆍ FAX: Address reprint requests to Kyung-Soo Suk, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Kyung Hee University, 1, Heogi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul , Korea TEL: , FAX:

2 386 김진수ㆍ석경수ㆍ김기택 외 2인 의 골절, 제 4-5 경추간 우측 후관절 골절 탈구, 제 5경 을 종합하여 Allen의 분류에 따른 압박-신전 손상 제 4 추의 양측 척추경 골절, 우측 추궁판의 골절 소견 및 5경 단계 및 제 5 경추 이하 불완전 척수손상으로 진단하였다. 추 추체가 전방 전위가 관찰되었다(Fig. 2). 자기공명 영 수술적 치료는 추간판의 손상 및 추간판의 후방 전위로 상 검사상 제 5경추 추체의 전방 전위와 더불어 제 5-6 경추간 추간판 파열과 제 4-5 경추간 우측 후관절의 탈 구 소견이 있었다(Fig. 3). 저자들은 임상 및 방사선 소견 Fig. 1. Cervical spine lateral radiograph shows partial anterior translation of the body of the fifth cervical vertebra. Fig. 3. MR images shows dislocation of the right facet joint at C4-5 and disc herniation at the C5-6 level with partial anterior displacement of the C5 body. Fig. 2. CT scans show the bilateral fracture of the arch at the fifth cervical vertebra, the ipsilateral fractures of the pedicle and lamina on the right, and the fracture of the pedicle on the left.

3 경추부에발생한압박 - 신전제 4 단계손상은이론적손상의단계인가? 387 Fig. 4. Postoperative CT scans show good alignment of the cervical spine with a good reduction of the C4-5 facet and C5 body. 불완전척수손상을완전손상으로만들우려가있어먼저전방도달법을이용한제 5-6 경추간추간판제거술을시행후전위된제 5경추추체를정복하고제 5-6 경추간전방유합술을시행하였다. 이후제 4, 5, 6 경추는후방도달법으로외측괴나사못과금속봉을이용하여고정하고자가장골을이식하여후방유합술을시행하였다. 제 5 경추우측의외측괴는척추경및척추궁골절이동반된불안정한소견을보여외측괴나사못고정을생략하였다. 수술후미네르바보조기를착용하고보행을시작하였고술후일주일째신경학적손상은모두회복되었다. 추시전산화단층촬영소견상나사못의위치는만족할만하였고경추부는좋은정렬을보여주었다 (Fig. 4). 수술후 1년추시상수술부위의유합소견을볼수있었으며내고정물의파손및해리, 경추부정렬의변화는관찰되지않았다. 또한환자가호소하는임상증상도없어수술부의고정력은안정적인상태로판단되었다 (Fig. 5). 증례 2 22세남자환자로 1년전교통사고후발생한경추부동통과양측상지로의방사통을주소로내원하였다. 환자는교통사고후타병원에서경추부염좌로진단받고약물과물리치료후에도증상호전되지않아본원내원 Fig. 5. One-year follow up radiograph of the cervical spine shows good fusion and good alignment. 하게되었다. 내원당시이학적검사상경추부의동통더불어목을움직이면양측상지로심한방사통소견을보였다. 신경학적검사상이상소견은없었다. 단순방사선검사상제 6 경추의전방전위의소견이있었으며자기공명영상검사에서제 6, 7 경추간추간판탈출의소견은보이지않았다 (Fig. 6). 전산화단층촬영검사상제 5-6 경추간양측후관절탈구와제 6-7 경추간양측후관절아탈구및제 6 경추외측괴의협부의진구성골절이있

4 388 김진수ㆍ석경수ㆍ김기택 외 2인 Fig. 6. Preoperative cervical spine lateral radiography and MRI shows partial anterior transth lation of the 6 cervical vertebral body. There is no evidence of a disc or ligamentous injury. Fig. 7. CT scans show partial anterior translation of the sixth cervical vertebra body, bilateral dislocation of C5-6 facet joints, and subluxation of the C6-7 facet joints. Bilateral fracture of the arch at the sixth cervical vertebra at the isthmic portion between the lateral mass and pedicle is shown on the axial image.

5 경추부에발생한압박 - 신전제 4 단계손상은이론적손상의단계인가? 389 Fig. 8. One year follow up cervical spine radiographs show good union and good alignment. 었다 (Fig. 7). 저자들은진구성압박-신전손상제4단계진단하에수술적치료를시행하였다. 수술적치료는후방도달법만으로시행하였다. 후방도달법으로제 6경추의극돌기및후궁에부착된근육을전기소작기를이용하여박리를할때제 6경추의후궁및외측괴는심하게움직이며불안정성을보였고따라서저자들은이런불안정으로인하여신경근이압박되고방사통을유발할것으로생각되었다. 제 6경추의외측괴및후궁을제거하며후방감압을시행하였고이후제 5, 7 경추에외측괴나사못및금속봉으로고정후자가장골을이용하여후방유합술을시행하였다. 수술직후부터환자의양측상지의방사통은소실되었고추시전산화단층촬영상나사못의위치는만족할만하였고경추부는안정된고정을보여주었다. 수술후 1년추시단순방사선검사상내고정물및경추정렬의변화는관찰되지않았으며, 임상증상도없어수술부의고정력은안정적인상태로판단되었다 (Fig. 8). 고찰하경추의압박- 신전손상은주로신전능률 (extension moment) 과동시에축성부하 (axial loading) 에의한척추후방구조물에압박력이가해지면서발생한다. Allen 1) 의분류에따르면압박 -신전손상제 1 단계는척추체의전방회전전위없이편측척추궁의골절을보이며, 제 2 단계는양측추궁판의골절이여러분절에발생하는것이다. 제 3 단계는추체의전위없이양측척추궁, 관절돌 기, 척추경등의골절이있는경우이며, 제 4 단계는양측척추궁골절과더불어추체가전방으로부분적인전위를보인다. 제 5 단계는 4 단계손상에서더욱진행된형태로척추체전체의전방전위의소견을보인다. 압박-신전손상 3 단계에서더욱진행을하면손상척추의하방인접추체에전단력이작용하게되어결과적으로추간판및인대손상이유발되게되며, 또한이러한전단력이후방에서는손상된추체와상부인접추체사이에서작용하게되어후방인대복합체의손상을유발한다 3,4). 따라서방사선학적으로외상성척추전방전위증의양상으로보인다. 경추부골절및탈구의수술적치료에대한적응증은크게손상경추의불안정성이있는경우와신경압박소견이있는경우로, 수술적치료는전방유합술과후방유합술이있는데어느방법을택할것인가에대해서는저자들마다다소의논란이있어왔다. Bohlman 2) 은후방유합술의적응증으로골격견인으로정복을얻을수없을때, 주된손상부위가후방인대군일경우및만기불안정성과지속적인경부통증이있을때등을들었고, 전방유합술의적응증으로는전방각형성등을동반한불안정성수직- 압박골절, 추간판파열로인한경부통증이있을때및종축인대의이완으로인한추체의아탈구등을들었다. 저자들의경우는첫번째증례에서는양측후관절손상과더불어자기공명영상소견에서전주의불안정성이동반되어, 전방유합술과후방유합술을모두시행하였다. 두번째증례에서는치료가지연되었던진구성골절로추체의전방전위는있었으나자기공명영상검사상경추전방연부조직의손상소견은없었다. 따라서수술은후방도달법만으로시행하였으며, 심한불안정성이있던제 6 경추외측괴에의한신경근이압박소견이관찰되어후궁과양측측괴를제거하여감압술을시행하였다. 감압술후유합술을시행할골이식부가없어이면피질자가장골을채취하여제 5경추와제7경추의극돌기에강선을이용하여고정하고자가해면질골을추가적으로이식하여유합술을시행하였다. 압박-신전제 4단계손상은단순방사선검사상추체의전방전위가일부있어마치신연- 굴곡제 2단계손상으로오인하기쉽다. 저자등은 2례의압박- 신전제 4단계손상을경험하였으나아직국내및해외문헌에단한례의압박 -신전제 4단계손상이보고되지않았다는것은

6 390 김진수ㆍ석경수ㆍ김기택외 2 인 아마도압박- 신전제 4단계손상을신연- 굴곡제 2단계손상으로오인하였기때문으로생각된다. 압박-신전제 4단계손상과신연- 굴곡제 2단계손상의큰차이점은다음과같다. 첫째, 압박-신전제 4단계손상에서는척추경의골절로추체와후궁과의거리가멀어져척추관이상대적으로넓어지므로척수손상의정도가적은반면신연- 굴곡제 2단계손상에서는척추관이좁아져척수손상이드물지않게발생한다. 두번째, 압박-신전제 4단계손상에서는추체의전방전위가있는상부후관절에서탈구가발생하나신연-굴곡제 2단계손상에서는추체의전방전위가발생한부위의후관절에서탈구가발생한다. 셋째, 수술적치료시압박 -신전제 4단계손상은두분절에걸쳐유합술을시행하여야하나신연-굴곡제 2단계손상은한분절에유합술만시행하여도된다. 이상에서저자들이경험한압박- 신전제 4 단계손상의방사선학적진단과수술적치료를증례보고하는바이다. 참고문헌 1. Allen BL Jr, Ferguson RL, Lehman TR, O`Brien RP: A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine, 7: 1-27, Bohlman HH: Acute fractures and dislocations of the cervical spine. An analysis of three hundred hospitalized patients and review of the literature. J Bone Joint Surg Am, 61: , Forsyth HF: Extension injuries of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am, 46: , Fuentes JM, Benezech J, Lussiez B, Vlahovitch B: Fracture-separation of the articular process of the lower cervical spine. Its relation to fracture-dislocation in hyperextension. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 72: , = 국문초록 = 압박 - 신전제 4 단계손상은척추경, 후관절, 추궁판을포함한후궁의양측성골절로인하여추체가전방으로부분전위되는손상이다. 그러나압박 - 신전제 4 단계손상은이론적손상의단계로알려져있으며아직보고된바가없다. 저자등은 2 례의압박 - 신전제 4 단계손상을경험하였기에방사선학적소견및수술적치료에대하여보고하고자한다. 색인단어 : 경추, 압박 - 신전제 4 단계, 골절

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