01-08주인탁

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1 = Review Article = 대한정형외과스포츠의학회지제 8 권제 1 호 2009 J Korean Orthop Soc Sports Med 2009; 8(1): 1-8 과사용손상 (Overuse injuries) 주인탁 가톨릭대학교의과대학서울성모병원정형외과 모든스포츠손상의대략 50% 는과도한사용후이차적으로나타난다 13). 일부보고에서는과사용손상의빈도가급성손상의빈도에비해 2배이상을보인다고하였으며 2) 특히달리기로인한손상의주원인이과도한사용으로보고되고있다. 손상부위의절반은하퇴부 (20%), 족근관절 (15%), 족부 (15%) 에해당된다 8). 과사용손상은국소적인조직손상을야기하는반복적인미세손상에의한다. 신체는운동에적응하여더강도높은운동수행능력을갖게되는데, 신체에과부하가걸린후, 충분한회복단계를거치지못한상태에서다시과부하가걸리면이는과사용손상으로이어진다. 과사용손상의내재적요인으로는정렬이상 (malalignment), 근력불균형, 근력약화, 관절불안정성등의생역학적이상이있고, 외재적요인으로는잘못된운동기법, 부적절한장비, 운동의기간과빈도의부적절한변화등이있다. 흔히보는과사용으로는건질환, 피로골절, 만성구획증후군, 경부목등이있으며, 이의진단과치료에대해고찰해보고자한다. 건질환 (Tendinopathies) 족부, 족근관절의건질환은매우흔하며, 이는건염 ( 급성 ) 으로부터건증 ( 만성 ), 건초염, 부분또는완절파열형태로다양하게나타난다. 족부, 족근관절에서흔히손상되는건으로는아킬레스건, 후경골건, 장, 단비골건이있다. 건의과사용손상시, 조직학적으로는건내섬유들의배열이상, 얇아짐, 세포수증가, 혈관증식, 당단백증가, 제 3형교원질의상대적증가와같은교원질변성을나타낸다 18). 이는분자생물학적으로인간건세포내의 IL-1 beta에의해 cytokine 들이유도되고, 이것이 matrix metalloproteinases 통신저자 : 주인탁서울특별시서초구반포동 505 가톨릭대학교의과대학서울성모병원정형외과 TEL: 02) FAX: 02) (MMP-1, MMP-3) 와같은세포간질을파괴하는효소들을유도함으로써나타나게된다 32). 임상적응용으로이는슬개건이나아킬레스건질환시 aprotinin 주사와같은 metalloproteinase inhibitor 사용의근거가된다 6). 1. 아킬레스건질환 Puddu 등은아킬레스건질환을건자체의변성변화 (tendinosis with or without partial rupture), 부건염 (paratenonitis), 부착부건염 (insertional tendonitis), 후종골점액낭염 (retrocalcaneal bursitis), 급성손상으로인한완전파열로구분하였다 28). 임상적으로는크게건자체의질환과부착부문제로나누어볼수있다. 이는흔히달리기운동과관련되어나타난다. Kvist 등은 Achilles tendon에병변이있는 455명의운동선수들을조사하였는데 19) 운동선수의 89% 는남자였고, 53% 는육상선수, 11% 는축구선수였다. 나머지도달리기가중요한 training 방법인운동이었다. 흥미롭게도아킬레스건질환이있는운동선수의 60% 에서하지에정렬이상이발견되었다. 많은내적, 외적인자들이아킬레스건질환발생에관련이있다고제시되어오고있다. 공통의내적요인은발의과회내전 (hyperpronation), 거골하관절의제한된움직임과발목관절의운동제한, 다리길이의불일치, 전족부의내반변형 (varus deformity) 과후족부내번 (hindfoot inversion) 의증가, 신전된무릎상태에서발목의족배굴곡 (dorsiflexion) 의감소와같은다양한정렬 (alignment) 과생역학적요소, 혈류감소 (poor vascularity), 유전적특성 (genetic makeup), 성별, 나이, 내분비적, 대사적요소등이제기되었다. 운동패턴의변화, 잘못된기교 (poor technique), 단조로움, 비대칭그리고특수화된훈련, 이전손상, 신발착용, 딱딱하고미끄럽고기울어진바닥에서의운동같은환경적요소등이건질환을일으킬수있는외적요소로열거된다. 과사용손상을입은달리기선수의 60~80% 에서훈련오류 (training error) 가있다고보고되었다 25). 이는과도한장거리의달리기, 너무강한강도의달리기, 너무빠르게강도가증가하거나거리를증가시키는것, 너무많은경사도운동을시키는것등이있다. 이러한훈련오류및정렬상태, 생역학, 표면상태및신발등과같은외재적 1

2 2 주인탁 요인등이비정상적응력집중과건섬유사이의마찰력, 국소적인건섬유손상등으로인한비복근 (gastrocnemius) 과가자미근 (soleus) 의서로다른힘의분산에의한건내의비균일한응력으로미세손상을일으킨다. 이러한의미에서관상면에서의후족부의과도한움직임, 특히과도한보상적회내전을동반한 heel strike는아킬레스건에서 whipping action 을일으켜건질환을일으키는원인으로생각된다 17). 하지만아직까지정확한병태생리나통증의원인등은정확히밝혀지지않았다. Puddu등에의하면증상이나통증없이장기간지속된변성은과도한훈련에의해증상이시작된다고보고하였다 28). 문진및신체검사는아킬레스건손상의진단에중요하다. 통증의시작과기간, 악화요인등이기술되어야한다. 일반적으로건부착부에서 2~6 cm 근위부에통증이점진적이고단계적으로증가하고, 이는운동기법이나강도를바꾼뒤수일내에느낀다는것이다. 휴식으로종종통증이가라앉고일반적으로훈련의수회반복으로다시통증이나타난다. 진행된환자에서는운동하는동안통증이나타나고, 심하면일상생활을저해할수있다. 달리기선수들은전형적으로운동의시작과끝에통증을느끼고, 그사이에는불편감이사라진다. 신체검사는무릎위까지노출된상태에서시행되어야하며, 기립위및복와위에서이루어져야한다. 정렬이상, 변형, 부종, 건크기의비대칭, 국소적비대, 발적, 그외상처등에대한시진이이루어져야한다. 촉진은건의외견, 압통, 비후, 촉지되는결절이나결손, 염발음, 온도등에대하여서술되어야한다. 환자들의족근관절불안정성에대하여도검사를하여야한다 25). painful arc sign 은건의병변인지부건의병변인지를구별하는데도움을준다 34). 건주위염증시는건의움직임과상관없는염발음, 압통, 부종이있는반면에만성아킬레스건질환시는염발음, 부종이없이발목의족배굴곡및족저굴곡상태에서국소적인압통을동반한결절이존재한다. 초음파와자기공명영상 (MRI) 은아킬레스건질환진단으로사용된다. 초음파는가격이저렴하며, 민감한분석을제공한다. 비정상적건의초음파소견은두께가늘어나고부분적으로건안에저음영이있고, 부분적으로부종과비후, 교원섬유의단절, 건초의부종과석회화등이다. 급성기에는초음파로건주변액체저류를볼수있으며, 만성기에는비록건증 (tendinosis) 과부분파열을구분할수는없지만, 저음영부건의비후를볼수있다. 증상이없는건에서초음파에의해발견된병변은아킬레스건질환이시작되고있음을나타낸다 9). MRI는광범위한정보를준다. MRI는흔히수술적치료전평가에사용되며, 또한후종골점액낭염 (retrocalcaneal bursitis), 부착부건염 (insertional tendinitis) 등을특징짓는데도움을준다. 만성건질환환자에서 MRI는아킬레스건의비후와 signal의증가를보여준다. MRI에서점액변성지역은 T1과 T2에서높은신호강도를보인다. 아킬레스건질환의치료의목표는 3가지이다. 1) 통증감소 2) 더이상의변성방지 3) 기본활동의회복 운동선수에서추가되는요구사항은최단시간내에회복하는것이다. 초기의대증적치료의목표는증상을완화하고, 부하불균형, 반복적 strain등과같은요소를교정해주는것으로서염증을완화시키고, 훈련오류, 사지정렬이상, 유연성감소및근육약화를교정하며, 운동시적절한기구를사용할수있게해주는방법등이다 1,25). 비스테로이드성소염제또는스테로이드사용같은항염치료의역할은아직확실하지않으나항염치료는통증을감소시키고, 재활을돕는데효과가있다. 가끔완전히쉬거나운동을그만두는것은짧은시간동안심한증상완화시키는데도움을준다. 건의부하에의해서교원섬유의회복 (repair) 나재형성 (remodeling) 이자극받기때문에단기간만쉬어주는것을원칙으로한다. 섬유소삼출 (fibrin exudate) 를막기위해부건 (paratenon) 에헤파린 (heparin) 을주입할수있다 16). 최근 Ohberg와 Alfredson은초음파 guided polidocanol같은경화제 (sclerosing agent) 의주입으로신생혈관형성 (neovascularization) 및증상이줄어드는것을발표했다 24). 특정근육의비대, 강도, 속도, 지구력에목표를둔편심적인운동프로그램을사용하는적절하고점진적인운동이매우중요하며, 대부분의운동선수에서좋은결과를보인다 30). 이러한운동의효과가불확실하더라도, 생역학적불균형을바로잡아주는측면에서중요하다. 수술적치료는 3~6개월간대증적치료를했음에도반응이없는경우추천된다. 과사용으로인한아킬레스건질환의수술은섬유성유착과변성된결절을잘라내어인대의감압을시행하는것이다. 대부분의연구에서아킬레스건질환의수술적치료를시행한경우 75%~100% 의환자들이만족하는결과는나타냈다 25). 일반적으로증상이오래지속된건질환은수술후경과가안좋은것으로나타난다 29). 2. 후경골건기능이상 (Posterior tibial tendon dysfunction, PTTD) 후경골건기능이상은성인에서후천적평발기형의일반적원인이되고있다. 이러한환자들은일반적으로후족부내번 (inversion) 이소실되고, 불규칙한지면에서장애를극복하기힘들며, 계단오르내리기가힘들다. 후천적평발기형이진행되면, 내측종아치 (medial longitudinal arch) 가소실되며, 후족부외반, 전족부외전이뚜렷해진다. 신발신기가불편하고, 후족부의통증및불안정성은일상생활에중요한영향을끼친다. Johnson과 Strom 15) 은 PTTD의 3가지 stage에대하여서술했다. Stage I 은건주행을따라서통증과부종이생긴다. 건의

3 과사용손상 (Overuse injuries) 3 길이는정상이기때문에환자는스스로한발로서서발뒤꿈치를들수있다. 평발기형이경하며, hindfoot-forefoot complex의정열이정상이고거골하관절도유연하다. Stage II 에서는한발로서서발뒤꿈치를들수없고, 건이커지고길어지며기능적으로불완전하다. 발은 pes planovalgus position으로내측종아치가소실되고, 후족부는외전되며, 거골하관절은외번된다. 이단계의특징은발이첨족된상태에서거-주상관절이정복된다는것이다. Stage III의환자는한발로서서발뒤꿈치를들수없으며평발기형이심해진다. Pes planovalgus 기형이굳어지며외측으로아탈구된주상골이정복되지않는다. PTTD의조직병리는아킬레스건염에서본변성변화를나타낸다. Mosier 등은사체에서 15개의정상인대와 15명의환자로부터 stage II의 PTTD 병리표본을비교하여병리조직의특징을기술하였다 22). PTTD를진단하는데초음파와 MRI 둘다이용될수있다. Perry 27) 등에따르면초음파는 peritendinitis와 tendonitis의양성소견을찾을수있다. 하지만부분파열을진단하는데있어서는임상소견이나초음파보다 MRI에서발견되는건의단절또는건의비균질성 (inhomogeneity) 이더민감하다. 임상소견 (heel raise를통해측정한건기능이상 ) 을 MRI 및초음파소견과비교하는그들의연구에서는 MRI에의한비균질성과일치하지않았다. 그들은후유증없는부분파열은임상가가통증이나기능장애를평가하기위해건의기능과저항을검사할때놓칠수있다고결론지었다. 통증이나장애를평가하기위한초음파에서도부분파열을놓칠수있다. 그들은만일인대구조물이괜찮다면후경골건이끊어지기전까지내측종아치에는변화가거의없다는사실을알았다. 촉진이나저항평가시통증이있다면이는염증이있다는것을의미하고이경우이환된구조물은건초 (tendon sheath) 라고보고했다 27). PTTD의치료는많은인자들의영향을받는다. 발이유연한상태에서는 orthosis나 brace 같은교정보장구를착용할수있다. 편평족변형의비수술치료의목표는진행하는후족부외반을조절하는것이다. 만일발의 rigid deformity가생긴다면보장구는골의변형에맞춰져야되고변형의진행을막아야한다. 만일비수술적인치료가실패한다면장해가빠르게진행할수있으므로수술의적응이된다. PTTD 초기에보존적치료가실패한다면연부조직의수술적치료 (tenosynovectomy, tendon debridement) 는병의진행을막을수도있다. 편평족이발생한다면절골술과관절고정술을포함한수술이필수적이다 27,33). PTTD에대한다양한병인들이있는데, 외상, 해부학적, 기계적, 그리고허혈과정등이있다. 아무도뚜렷한원인을찾지못했다. 기존의편평족과 PTTD의연관관계에대한가설은유연성한편평족과긴장된 heel cord 때문에 PTT에놓이는과도한압력이과도사용에의한손상으로이어질수있다고한다 23). 특정한위험인자와치료방향에대해서는더많은연구가 필요하다. 3. 비골건질환 (Peroneal tendinopathies) 비골건손상은아킬레스와후경골건손상에비하면흔하지않다. 그리고아마도덜진단이되기도할것이다. 증례보고등은운동선수에있어서장, 단비골건파열및급, 만성탈구가수술적교정으로치료할수있다고보고한다 7,21). 비골건손상-건질환과장, 단비골건을포함한부분파열- 은지속적인외측발목통증과만성외측발목불안정성과연관되어있다. 선행외상이없는원발성장비골건질환의경우에서는장비골건의특별한해부학적구조-세개의 fibro-osseus tuunels을지나는것과후족부에서방향을바꾸는것-가질병의발생에역할을한다. 병리원인과건질환발생에대한더많은연구를할수록더정확한진단과초기치료그리고예방을할수있기를기대한다. 피로골절 피로골절은골절역치이하의반복되는부하에의해부분또는완전골절이발생하는것을의미한다. 피로골절은신체적활동하는동안에골이기계적압박에대해적응하지못해발생한다. 땅의반동력과근육의수축은골에 strain으로작용한다. 골은일반적으로 strain에대해재형성비율을증가시킴으로서잘적응한다. 이과정에서층판골은파골세포 (osteoclast) 에의해흡수되고 resorption cavity를만든다. 이는잠정적으로골모세포 (osteoblast) 에의해더치밀한골로대체된다. osteoclast및 osteoblast의활동에시간의차이가있기때문에골은이시간차이동안에약해진다. 만일충분한회복시간이주어진다면골질량은결과적으로증가할것이다. 만일부하가지속된다면미세손상이약해진부위에축적되어질수있다. 재형성은정상적으로발생한미세손상을수복시킨다고생각된다. 미세손상의축척과골의재형성의과정은피로골절에있어중요한역할을한다. 만일반복적으로부하가지속되어미세손상이축적된다면, 그리고재형성이골의완전성을유지하지못한다면피로골절이발생할수있다. 피로골절은스포츠클리닉의 0.7~20% 의모든손상을차지한다 3). track과 field player는축구나농구, 노젓기같은것에비하면피로골절에노출될확률이많다. 피로골절이보고된각각의위치에는많은변이가존재하지만, 가장흔한장소는경골 (tibia) 이다. 그다음으로중족골 (metatarsal) 과비골 (fibula) 이다 5). 그위치는또한운동의종류에따라서도변이가있다. track 운동선수는주상골 (navicular) 피로골절이우세하고장거리경주에서는경골, 무용수에서는중족골피로골절이흔하다 5). 피로골절의중요한인자중하나는이전에있었던피로골절

4 4 주인탁 이다. 낮은골밀도는여성에있어위험인자이다. 군대에서여성은피로골절에남자보다더발생하기쉽다. 하지만이는운동선수에서는명확하지않다. 여성에있어월경불순, 6개월이상의무월경도위험인자이다 4). 영양상태-특히낮은칼슘섭취는피로골절에기여할수있다. 섬유소, 단백질, 알코올, 카페인 (caffeine) 섭취도중요한역할을할수있다. 특별한위치에피로의누적또는근육피로를만드는생역학적인인자도피로골절의발생을쉽게할수있다. 높은아치가대퇴골, 경골의피로골절에위험성을증가시킬수있다. 반면평발은중족골의골절위험을높일수있다 4,31). 다리의길이부동도위험인자이다. Friberg는긴다리에서는경골, 중족골대퇴골의골절위험이높은반면짧은다리에서는비골골절의이환이높다고보고하였다. 다리길이의부동은또한운동선수에있어서피로골절의높은이환률을갖게된다. 다른인자로는고관절의 65도이상의외회전등이피로골절에관련되고 20) 전족부내전, 제한된발목의족배굴곡, 좁은경골골간의지름, 그리고작은장딴지의둘레등이다 14,20). 신체의크기또는구성비는특정한관계가없다. 군대에서는오래되고낡은신발을신음으로서피로골절이증가한다. 하지만이것이충격흡수가약화되서인지. 기계적지지가약화되서인지는분명치않다. 실제적으로개인에게발모양에신발을맞추는것은중요하다. 높은아치를가진운동선수는쿠션있는신발을신어야한다. 낮은아치를가진선수는안정성과동작을제어해주는신발을신어야한다. 피로골절은가진환자는전형적으로점진적인활동시동통을호소한다. 가장명확한신체검사는국소동통이다. 특별한임상검사는 hop test 가대퇴골피로골절에있어서, 척추와고관절신전이협부피로골절의진단에있어서쓰이는것이다. 임상보고상으로초음파나진동 tuning fork를골절부위에접근시키면통증이증가되어진단에도움을준다. 흔하게사용되는 imaging study는 x-ray, bone scan, MRI 를포함한다, 증상있는환자2/3에서 x-ray는음성이고반에서만양성소견을보인다. 가장흔한증상은국소적인 periosteal bone formation이다.gray cortex sign( 골피질의밀도감소 ) 가보일수있다. 임상적으로적응이되는경우에있어서는 bone scan이나 MRI 는진단을위해서는필요하다. bone scan은증상의발생부터 2~8일정도에진단을확정하게해준다 10). MRI는 stress fracture의 severity의 staging을하는기준이된다. 4 stage grading system을보면, grade 1은 fat-supressed image에서 periosteal edema를보인것 grade 2는 fat-supressed T2 weighted image에서비정상적으로증가된 signal 보인다. grade 3는 T1 weighted image에서감소된 signal보이고 grade 4는 T1, T2에서모두실제골절선이보인다 10). stress fracuture는일반적으로 noncritical 과 critical로분류될수있다. noncritical stress fracture of lower leg, foot, ankle는 medial tibia, fibula, metatarsal, 2, 3, 4를포함한다. 이런 stress fracture의치료는휴식을필요로한다. 운동선수는약 3주간 walking boot로짧은기간고정 (immobilization) 시킴으로효과를볼수있다. 중족골피로골절시 stiff sole shoe 또는 steel insert를통해서같은효과를볼수있다. full sport activity로복귀는일반적으로 6~8주걸린다. critical stress fracture는불유합의발생률이놓기때문에특별한주의를요한다. (ex. anterior tibia, medial malleolus, talus, navicular, fifth metatarsal, sesamoids) 1. 내측경골내측경골의피로골절은운동에의해 medial shin pain으로나타난다. 압통은하방 1/3의후내측경계에가장흔히보이고, 생역학적검사는 rigid, high arched foot형태를보이거나과도한편평족형태를보여준다. 치료는통증이사라질때까지휴식을취하는것이다. 운동선수는 walking boot나 penumatic brace (air cast) 의단기간사용으로도효과를볼수있다. air cast는하퇴부를압박함으로써경골의부하를줄여준다고생각된다. 골압통은일반적으로운동선수가일반적인 activity로돌아오기시작할수있는 4~8주경점차사라진다. 이전운동으로복귀하는시간은평균적으로 8~12주간걸린다. 2. 경골간부전방피질골경골간부전방피질골의피로골절은 critical stress fracture에속한다. 이유는 delayed union, nonunion, complete fracture가되기쉽기때문이다. 다른 stress 골절처럼 acute phase 단순방사선상에서종종정상으로보여서진단을위해서 MRI나 bone scan을필요로한다. 추후에단순방사선사진에서검정선이보이기도하는데, 이는골흡수때문에보이는것이고, 불유합되었음을나타낸다. later stage에서 bone scan은종종정상소견을보이고, 환자도 minimal sypmtom만을가지기때문에 sport activity 에참가할수있다. 경골의전방피질은 poor vascularity와 tibia bowing으로인한 tension으로인해불유합에취약성있는곳으로생각된다. 치료프로그램은 (4~6주까지) immobilization과좀더긴휴식, bone stimulation and surgery 등을

5 과사용손상 (Overuse injuries) 5 포함한다. 4~6개월이지나도임상적이나방사선학적으로치유진행소견이없으면수술적치료의적응이된다 5). 2. 비골비골은체중지탱에큰역할을하지않기때문에비골피로골절은 muscle traction과 torsional force의결과로생각되었다. 대부분은비골의원위 1/3에서보이지만근위쪽에서도보인예가있다. 압통이사라지는 4~6주간 weight bearing rest 로치료한다. 운동선수는약 3주간의단기간의 walking boot 착용으로효과를볼수있다. sport activity는점진적으로시작되어야하며, 과도한 pronation이나 supination 등과 soft tissue tightness는교정되어야한다. 3. 족근관절내과족근관절내과골절은급성기이후에 mild discomfort가몇주에걸쳐점진적으로나타나서의료진을찾게된다. 골절선은내과와 tibial plafond의연접부에서수직으로나타나는경우가많으나, 간혹원위경골골간까지사면형태로나타나기도한다. 과도한 pronation과 tibial rotation은내과에과도한힘을가하게된다. 전위가없는피로골절은 6주간의 pneumatic leg brace로보전적치료를한다. 전위되었거나불유합된골절은수술적치료가필요하다. 4. 거골거골의피로골절은외측돌기 (lateral process) 와체부의연접부근처의거골외측체에주로발생한다. 과도한 subtalar pronation은거골의후외측 corner에서종골의외측돌기 (lateral process) 와충돌되어서골절을일으킨다고생각된다. 치료는 6주간의 non-weight bearing rest와재활이필요하다. 필요하다면 pronation을보조기로조절하는것도추천된다. 불유합시에는 lateral process의수술적절제가필요하다. 5. 종골종골피로골절은종골의내측혹은외측면에국소동통으로나타난다. 흔한곳은 upper posterior margin, apophyseal plate의앞쪽, 정상 trabecular pattern의수직방향이다. 단순방사선상측면에서종골의 posterior margin에평행하게경화상을보인다. bone scan과 MRI는더높은민감도를보인다. 치료는 6~8주간 soft heel cushion을사용하여 weightbearing rest를한다. 과도한 pronation을막기위해보조기가처방될수있으며, running은보통 6주후에재개할수있다. 6. 주상골주상골피로골절은중앙1/3에흔히발생하며, 이부위에 shearing force가걸리고, 상대적으로 vascularity가좋지않기때문에흔히발생하며, 지연유합이나불유합야기한다. 통증은점진적으로나타나며, 부위가다소불명확하다. 신체검사상중요한것은주상골의 proximal dorsal portion 에 N spot을촉지하는것이다. 단순방사선상에서 low sensitivity를보이나, 의심되는 case에서 bone scan이나 MRI 등을시행할수있다. 치료는첫 6주간 non-weight bearing immobization을필요로하고, 압통이남아있으면, 추가로 2주간더시행할수있다. 환자는 joint mobilization, soft tissue work, muscle strengthening, biomechnical correction을위한물리치료와함께점진적으로 activity를회복할수있다. 보존적치료에반응하지않는환자에서수술적치료 (screw fixation, with or without bone grafting ) 를고려해볼수있다. 7. 중족골 1, 3, 4의중족골피로골절과 2번째중족골의원위부피로골절은보통휴식만으로도잘치유된다. 환자는 counterforce arch brace, steel plate insert, walking boot로효과를얻을수있다. 보행시통증과압통이없어지면 running program을점진적으로시작해도좋다. 제 2 중족골기저부와제 5 중족골근위부는좀더주의를기울여야한다. 발레댄서중에 2 중족골기저부의피로골절이흔히생긴다. 이들골절의대부분은체중부하를금하고, 6주간스포츠활동은삼가해야한다. 제 5 중족골근위부피로골절은 3가지 type으로나뉘고, 1. tuberosity avulsion fracture 2. metaphysis와 diaphysis 의 junction의 Jones fracture 3. diaphysial stress fracture 가장호발하는 tuberosity의 simple avulsion fracture 는 plantar aponeurosis의 lateral band 또는급성내번손상의결과로써단비골건 (peroneus brevis tendon) 의수축에의해보통생긴다. 이는보통짧은기간의휴식과점진적인활동증가로잘치료된다. Jones 골절과원위간부피로골절은불유합이되기쉬운 critical stress fracture로 6~10주간 nonweight bearing rest를필요로한다. 보존적으로치료가실패한운동선수는 screw fixation으로수술적치료를필요로한다. 전위된골절은관혈적정복후내고정을필요로하며, 수술후 2주간점진적인체중부하를시작하며, 7주에는달리기운동으로복귀할수있다. 골이식이사용되었다면, 골절치유를위해달리기운동은 12주경부터복귀할수있다.

6 6 주인탁 8. 종자골 제 1 중족-족지관절의 medial & lateral sesamoid bone은단무지굴곡근 (FHB) 의 mechanical advantage를증가시키고, 제 1 중족-족지관절을 plantar plate capsule과함께안정화시키는작용을한다. 이는또한장무지굴곡근 (FHL) 을보호하고, medial forefoot의 weight bearing stress를흡수하는역할을한다. 내측종자골역할이더크다. 단순방사선상에서는종종음성으로 MRI, bone scan등추가검사가 bipartite sesamoid 를 true sesamoid stress fracutre와감별하는데도움을준다. sesamoid stress fracture는 nonunion되기쉽고, 치료는 6주간의 nonweight-bearing rest를하게한다. 체중부하는골압통이없어질때부터시작하게한다. padding을함으로써체중부하를분산시켜주게한다. 불유합이발생하면, 종자골을절제하는것이추천된다. 만성구획증후군 (Exertional compartment syndrome) 만성구획증후군 (Chronic exertional compartment syndrome) 은운동중에발생하는근육의부피증가에따라 osseofascial compartment에의해이차적으로발생하는가역적인허혈상태로정의할수있다 11). 대부분하퇴부에서보이고, 운동선수의 exertional compartment syndrome는대퇴부와발의내측구획에서도보인다. running 강도와거리에따라반복되는하퇴부불편감 (leg discomfort) 로나타난다. 구획증후군은아직까지진단에확실한신체적검사가정해지지않았다. 현재까지진단은임상적인증상에기초하므로오진하기가쉽고적절한치료를못하거나치료가늦은경우도있다. 운동으로다리의한구획, 또는몇개의구획의압력을상승시킴으로진단을내리는것이확진방법이다. 만성적인구획증후군을가진환자들의특징으로는 runnin 등의운동을함에있어재발하는다리의불편감이있다. 통증의양상으로는조이는느낌, 짜는느낌의통증이다. 운동선수라면어느정도의강도로운동했을때, 또는얼만큼의거리에서불편감을느끼는지예상이가능하다. 증상의경감은운동을멈추었을때만일어나며근막의탈장이일어날수도있고아닐수도있다. 어떤몇가지경우에서는운동을심하게했을때나타나는게아니라쉴때나평소생활에서통증을호소하기도한다. 보통여성이남성보다만성적인구획증후군으로인한다리불편감에대해훨씬잘이환되며, 수술적인근막절제술에대한반응은남성보다좋지않다. 만성적인구획증후군은급성으로발전할수도있다. 여러가지의요소가운동중구획내압력을올리는데기여한다고알려져있다. 탄력성이적은근막으로둘러싸여진구획내요소, 운동중혈류량이증가되어근육의부피가증가하는것, 운동자체로근육의과성장, 보행에따른동적인수축등이그 것이다. 또한과도한운동에서근섬유들의손상으로인한단백질의유리나이온의유리로구획내삼투압이증가하기때문이라는학설도있다. 증가된삼투압은모세혈관이완압력을증가시키고그로인해혈류를감소시킨다. 이런구획증후군의증상은보통겨울을지나운동할수있는계절때많이시작되며이는수축되어있던구획에서근육이과성장을하면서비롯되는것이다. 체액저류로인한근육량의급격한증가또한만성적인구획증후군의발생을증가시킨다고되어있다. 신경학적, 혈액학적검사는반드시행해져야하는데신경들의분할과증상에관계된근육의작용에대해서충분히이해하는것이관련된구획이어디인지를명확히하는데꼭필요하다. 또한어느구획이가장많이영향을받는지에대해아는데에도도움이된다. 다리에는 4가지구획이있다각각은 U와근막으로둘러싸여있고각각은주신경을가지고있다. 앞쪽구획은 Extensor hallucis longus, extensor digitorum lomgus, peroneus tertius, anterior tibialis, deep peroneal nerve 등을가지고있다. 외측구획은 peroneus longus, peroneus brevis, superficial peroneal nerve 등을가지고있다. 후방에는두개의구획이있다. 심부후방구획과천부후방구획이그것이다. 천부후방구획은 gastrocnemius, soleus, sural nerve 등을가지고있고, 심부후방구획은 flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, posterior tibialis, posterior tibial nerve 등을가지고있다. 보통전방구획증후군이 45% 로가장흔하며심부후방구획이 40%, 외측구획이 10%, 천부후방구획이 5% 의발생률을가진다. 만약전방구획증후군이일어났을경우, 환자는배측굴곡의약화, 발가락신전의약화를호소하며발등부위나첫번째발가락과두번째발가락사이부위의신경이상을호소할수있으며, 일시적으로혹은지속적인족하수를호소하기도한다. 발바닥부위의감각이상이나발가락굴곡에약화는심부후방구획증후군이있을때나타나는증상이고반면에발등외측부위의감각이상이나발바닥굴곡의약화는표층후방구획증후군때나타날수있는증상이다. 외측구획압의증가는 superficial peroneal nerve의압박을일으켜서다리의전방외측부위의감각변화나발목외번약화를가져오기도한다. 첨족, 내번변형이있을수도있다. 구획압진단기준은다음중하나이상해당되는경우할수있다 26). 운동전구획압이 15 mmhg 이상, 운동후 1분구획압이 30 mmhg 이상, 운동후 5분구획압이 20 mmhg인경우에할수있다. 그밖에 3-phase bone scan, MRI, MIBI perfusion imaging 등을사용할수있다. 치료는보존적치료와 6 내지 12 주간의보존적치료에반응하지않거나구획압증가가심하면, 수술적치료로근막절개수술을시행한다.

7 과사용손상 (Overuse injuries) 7 경부목 (shin splints, medial tibial stress syndrome) 경골원위부 1/3 후내측부위의미만성압통으로나타나며, running injury 의 12~18% 에달하며, 여성에서더흔하다. bone scan 상경골골막을따라수직의선형 uptake 증가로나타난다. 치료는보존적치료로하며, 6개월이상지속되는경우수술적치료도고려한다 12). 참고문헌 01. Alfredson H, Lorentzon R: Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports Med 2000;29(2): Baquie P, Brukner P: Injuries presenting to an Australian sports medicine centre: a 12-month study. Clin J Sport Med 1997;7(1): Bergman AG, Fredericson M: MR imaging of stress reactions, muscle injuries, and other overuse injuries in runners. Magn Reson Imaging Clin N Am 1999;7(1): Brukner P, Bennell K: Stress Fractures. In: O Connor F, Wilder R, editors. The textbook of running medicine. New York: McGraw-Hill; p Brukner P, Bennell K, Matheson G: Stress fractures. Carlton, Victoria, Australia: Blackwell Science; Cook J, Khan K, Maffulli N, et al.: Overuse tendinosis, not tendinitis. Part 2: Applying the new approach to patellar tendinopathy. Phys Sportsmed 2000;28(6): Cooper ME, Selesnick FH, Murphy BJ: Partial peroneus longus tendon rupture in professional basketball players: a report of 2 cases. American J Orthop 2002;31(12): Epperley T, Fields KB: Epidemiology of running injuries. In: O Connor F, Wilder R, editors. The textbook of running medicine. New York: McGraw-Hill; p Fredberg U, Bolvig L: Significance of ultrasonographically detected asymptomatic tendinosis in the patellar and achilles tendons of elite soccer players: a longitudinal study [comment]. Am J Sports Med 2002;30(4): Fredericson M, Bergman AG, Hoffman KL, et al.: Tibial stress reaction in runners. Correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system. Am J Sports Med 1995; 23(4): Glorioso J, Wilckens J: Compartment syndrome testing. In: O Connor F, Wilder R, editors. The textbook of running medicine. New York: McGraw-Hill; p Glorioso J, Wilckens J: Exertional leg pain. In: O Connor F, Wilder R, editors. The textbook of running medicine. New York: McGraw-Hill; p Herring SA, Nilson KL: Introduction to overuse injuries. Clin Sports Med 1987;6(2): Hughes L: Biomechanical analysis of the foot and ankle for predisposition to developing stress fractures. J Orthop Sports Phys Ther 1985;7: Johnson KA, Strom DE: Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop1989;(239): Jozsa L, Kannus P: Human tendon: anatomy, physiology and pathology. Champlain (IL): Human Kinetics Publishers; Kader D, Saxena A, Movin T, et al.: Achilles tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. Br J Sports Med 2002;36(4): Khan KM, Cook JL, Bonar F, et al.: Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med 1999;27(6): Kvist M.: Achilles tendon overuse injuries: a clinical and pathophysiological study in athletes. Turku, Finland: University of Turku; Milgrom C, Finestone A, Shlamkovitch N, et al.: Youth is a risk factor for stress fracture. A study of 783 infantry recruits. J Bone Joint Surg Br 1994;76(1): Minoyama O, Uchiyama E, Iwaso H, et al.: Two cases of peroneus brevis tendon tear. Br J Sports Med 2002; 36(1): Mosier SM, Lucas DR, Pomeroy G, et al.: Pathology of the posterior tibial tendon in posterior tibial tendon insufficiency. Foot Ankle Int 1998;19(8): Mosier SM, Pomeroy G, Manoli 2nd A: Pathoanatomy and etiology of posterior tibial tendon dysfunction. Clin Orthop 1999;365: Ohberg L, Alfredson H: Ultrasound guided sclerosis of neovessels in painful chronic Achilles tendinosis: pilot study of a new treatment. Br J Sports Med 2002;36(3): 173-5[discussion: 176-7]. 25. Paavola M, Kannus P, Jarvinen TA, et al.: Achilles tendinopathy. J Bone Joint Surg Am 2002; 84-A(11): Pedowitz RA, Hargens AR, Mubarak SJ, et al.: Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg. Am J Sports Med 1990;18(1): Perry MB, Premkumar A, Venzon DJ, et al.: Ultrasound, magnetic resonance imaging, and posterior tibialis dysfunction. Clin Orthop 2003;408:

8 8 주인탁 28. Puddu G, Ippolito E, Postacchini F: A classification of Achilles tendon disease. Am J Sports Med 1976;4(4): Schepsis AA, Wagner C, Leach RE: Surgical management of Achilles tendon overuse injuries. A long-term follow-up study. Am J Sports Med 1994;22(5): Silbernagel KG, Thomee R, Thomee P, et al.: Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain- a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports 2001;11(4): Simkin A, Leichter I, Giladi M, et al.: Combined effect of foot arch structure and an orthotic device on stress fractures. Foot Ankle 1989;10(1): Tsuzaki M, Guyton G, Garrett W, et al.: IL-1 beta induces COX2, MMP-1, -3 and -13, ADAMTS-4, IL-1 beta and IL-6 in human tendon cells. J Orthop Res 2003; 21(2): Wapner KL, ChaoW: Nonoperative treatment of posterior tibial tendon dysfunction. Clin Orthop 1999;(365): Williams JG: Achilles tendon lesions in sport. Sports Med 1993;16(3):

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