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1 소아과 :제 39권 제 6호 ) 선천성 편측 비대증을 동반한 낭성 췌아세포종 (Pancreatoblastoma)1례 이화여자대학교 동대문병원 소아과학교실,일반외과학교실 1),방사선과학교실 2),해부병리학교실 3) 이현주 유경하 홍영미 김경희 최 금 자 1) 유 정 현 2) 김 성 숙 3) 서 론 췌아세포종(pancreatoblastoma)이란 어린이의 췌 장에 발생하는 췌의 아세포에서 유래하는 것으로 생각 되는 악성 종양으로 조기에 발견하여 수술적 제거를 하면 비교적 완치가 될수 있는 종양 1) 으로서,1971년 Fable등 2) 은 infantilecarcinoma ofpancreas(췌 의 소아암)로 명명하였고,1977년 Horie등 1) 은 소아 에서 발생한 췌장암 2례에서 발생연령,발생형태에 대 하여 연구하였고 종괴의 위치,병리학적 소견의 특수 성에 따라 어른의 췌장암과 구별하여 췌아 세포종이라 명명하였다.국내에서는 조 3),정 4),오 등 5) 이 보고하였 으며 허 6) 는 한국인에 발생한 췌아 세포종의 병리학적 소견을 종합하였다. 저자들은 복부 종괴 및 우측 하지 비대를 주소로 내원한 4개월된 남아에서 병리 조직학적으로 확진된 낭성 췌아세포종 1례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함 께 보고 하는 바이다. 문하여 시행한 복부 자기 공명 촬영상 췌장과의 경계 가 불분명하게 밀착된 낭성 종괴가 우측 후복강내에서 발견되어 본원 외과로 전원 되었다(Fig.1). 이학적 소견 :내원시 체온은 36.8,맥박수 138회 /분,호흡수 40회/분,체중은 6.2kg(10-25백분율)신 장은 64cm(10-25백분율)로 영양상태와 발육은 정상 소견을 보였다.환아는 외견상 건강해 보였고 결막의 창백이나 피부에 황달은 없었고 간비종대와 림프절 종 대는 촉지되지 않았다.복부 팽만이 있었고 우측 복부 에서 8 6cm 의 종괴가 압통없이 만져졌다.근골격계 는 우측 하지 비대를(하지길이 우측 28cm, 좌측 25cm,하지둘레 우측 24cm,좌측 21cm)제외하고는 정상이였다. 검사 소견 :개인 병원에서 실시한 복부 자기공명 촬영상 낭성 종괴가 췌장과의 경계가 불분명하게 밀착 되어 있었으며 우측 후복강내에서 8 9cm의 크기로 발 견되었다(Fig.1).본원에서 시행한 말초 혈액검사상 증 례 환 주 아 :김,4개월,남아. 소 :복부 종괴 및 우측 하지 비대. 과거력 :출생시 3.75 kg의 체중으로 정상 분만하 였으며 분만시 특이한 산과적 문제는 없었다. 가족력 :특이 사항은 없었다. 현병력 :과거력상 출생시부터 약간의 복부팽만과 우측 하지 비대를 제외하고는 비교적 건강한 편이였으 나 복부 팽만을 주소로 생후 4개월에 개인 병원을 방 접수일자 :1995년 11월 28일 승인일자 :1996년 2월 2일 Fig.1.AbdominalMRIreavealed abdominalmass, measured about 8 9cm. Trabecular like componentwasnotedwithinthemass

2 - 저 자 :이현주 유경하 홍영미 김경희 최금자 유정현 김성숙 - Fig.2.Gross appearance of the tumor showed relatively welencapsulatedand totaly cysticlesionwithiregularinnersurface. Fig.3.Microscopicfindingsrevealedthetumorcels arangedinsolidnestsalternatingwithwel formedglands(h&e stain, 100). Fig.4.Higher magnification exhibited squamoid features in the center of the nests(h&e stain, 200). 혈색소 10.3g/dl, hematocrit 30.6%, 백혈구 12,500/mm 3 (중성구 38%,림프구 62%),혈소판 수는 508,000/mm 3,혈침 속도는 16mm/hr,혈액 화학 검사 상 SGOT 59U/L,SGPT 54U/L,LDH 453U/L, alkalinephosphatase399u/l이었다.혈당은 80mg/ dl,amylase60u/l,cea 5.4ng/dl,insulin3.4IU/ml, neuron specific enolase 1.16ng/dl으로 정상이였고 alpha-fetoprotein은 1.057ng/dl로 매우 증가된 소견 을 보였다.수술전 본원에서 시행한 복부 초음파 검사 상 경계가 분명한 8 9cm의 종괴가 우측 복강내에서 관찰되었으나 림프절 비대는 보이지 않았다.신요로 조 영술상 신장의 위치와 모양은 정상소견이었고 간동위 원소 검사상 이상 소견은 관찰할 수 없었다.상부 위장 관 촬영에서는 우측의 거대한 복부종괴가 장을 좌측 상부로 미는 소견을 보였으며 종괴와 장관과의 연결은 없었다 수술 소견 :양성 낭종 의진하에 시험적 복부 개복 술을 시행하였다.수술시 육안적으로 복강내 복수는 없었으며 8 9 8cm 크기의 거대한 낭성 종괴가 췌 장 두부앞에 위치하였다.간장,위장,비장은 육안적으 로 비정상적인 소견을 발견할 수 없었고,둥근 피막이 잘 형성된 낭성 종괴가 주위 조직의 침범이 없이 타 조직과 용이하게 분리되었고 림프절 종대가 발견 되지 않아 양성 종괴 진단하에 종괴만 단순 절제하였다.종 괴와 췌장과의 연결은 없었다. 병리 소견 :절제된 종괴 조직은 육안적으로 cm의 황록색의 둥근 낭성 종괴로 외면은 평활하고 벽의 두께는 cm로 매우 얇았다.내부는 황갈 색의 무형성의 괴사 조직 및 암갈색의 액체로 채워져 있었다(Fig.2).현미경 소견은 종괴의 내벽에 유두상 배열을 보이는 부위에서 현미경적으로 미숙한 선세포 암 소견 및 골양분화 및 유사 분열이 관찰되었다(Fig. 3, 4). 종괴의 피막에 종양세포의 침윤이 있었다. PAS염색에서 세포질내 과립상의 반응을 보였고, Mucicarmine,alpha-fetoprotein의 면역 화학 염색 에 양성 반응을 나타냈다. 병리조직학적으로 pancreatoblastoma로 진단된후 소아과로 전원 되었다. 치료 및 경과 :종괴를 단순 절제 후 5-FU,adriamycin,mitomycin을 이용한 화학 요법을 28일 주기 로 실시 하였다.수술후 시행한 복부 단층 촬영상 정 상 소견을 보였다.우측 하지 비대는 본원 정형 외과

3 - 선천성 편측 비대증을 동반한 낭성 췌아세포종(Pancreatoblastoma)1례 - 에서 선천적 편측 비대증 진단하에 추적 관찰하고 있 다.현재 15회의 화학 요법을 시행하였으며 약물의 부 작용이나 골수 억제의 소견은 없었다.혈청내 alphafetoprotein은 점차로 감소하여 수술후 1.057ng/dl에 서 7회의 화학 요법후 16.1ng/dl,11회후 4.5ng/dl로 정상화되었으며 환아의 전신 상태는 양호하고 체중 증 가도 정상적이다. 고 찰 Franz 7) 에 의해 병리학적으로 infantile carcinomaofthepancreas라고 소개된 후 이 특이한 악성 종양에 대해 관심을 갖게 되었다.대체로 이 종양은 외분비선 세포에서 기원한다는 설과 기능을 하지않는 섬(도)세포(isletcel)에서 기원한다는 두가지 견해가 있다 8-12).그러나 1971년 Frable등 2) 은 carcinomaof pancreas,infantile type라는 병리학적 진단명하에 편평상피 모양을 보이는 부위(편평상피양 소체)를 포 함하는 종양세포소(tumorcelnest)및 색상구조가 혈관구조를 가지는 섬세한 기질과 함께 관찰되는 특이 한 모양의 종양을 보고하면서 전자 현미경하에 미세융 모와 막을 가진 과립을 관찰하고 이 종양이 선방세포 (glandularcel)로 분화하는 관세포 기원일 것이라는 견해를 제시하였다.Horie 등 1) 은 1974년 일본에서 Frable 등이 기술한 병리학적인 특징을 가진 2례의 종양을 처음으로 pancreatoblastoma라는 진단명으로 보고하였다. Horie등 1) 은 종양의 생성 과정을 발생 과정의 이 상이라는 개념으로 설명하였다.췌장은 2개의 분리된 복측과 배측의 원시췌장에서 발생되고 3),태생기 7주 정도에 복측과 배측의 원시 췌장이 합쳐진다.췌아세 포종은 Wirsung씨관과의 연결이 없이 고립된 복측의 췌장에서 기원한다는 것이다.사람에서 복측의 Wirsung씨관과 배측의 Santorini씨관이 연결되고 Wirsung씨관 만이 십이지장으로 개구하여 췌장이 발달하 게 된다.7주때 복측 췌장의 회전 이상 혹은 융합의 결손으로 배측 췌장과의 연결되지 않는 경우 Wirsung 씨관은 십이지장 및 Santorini씨관과 연결되지 않고 고립되며,따라서 복측 췌장은 acinarbuds의 발생 장애를 가져와 발생 약 8주 정도에 머물게 된다. Wirsung씨관이 고립되어 있어도 상당 기간 동안 혈 액 공급은 계속되므로,고립된 췌장 조직의 태아의 생 활력이(embryonal viability) 과오종적인(harmatomatous)성장 능력을 갖게 된것이 아닌가 추측할 수 있다.Latio 등 9) 은 태생기 14주가 되어야 효소원 과 립(zymogen granule)을 가진 잘 형성된 선상 구조 가 관찰 된다고 하였다. 췌아 세포종에 병리조직학적인 특징 7-10) 은 선방으로 분화하는 형태학적 구조와 이 종양에서 특이하게 보이 는 편평 상피양 소체로 구성되어 있다.그러나 이러한 유기관 구조이외에 더욱 미분화된 종양세포는 때로 rosete양 배열,색상 배열을 보이기도 하고 때로는 완전히 구조를 상실한 충실성 판상(solid nest)으로 배열되어 있다.본 증례에서는 희귀하게 췌아세포종이 둥근 낭성구조를 보이고 있었으며 종괴의 내벽에 유두 상배열을 보이는 부위에서 현미경적으로 미숙한 선세 포암 소견,골양분화 및 유사분열이 관찰되었다. 면역병리학적으로 췌아세포종의 종양세포에는 immunoperoxidase의 방법에 의해 alpha-1-antitrypsin,somatostatin,neuron-specific enolase(nse), bovinepancreaticpolypeptides,proglucagon등이 증명되어 있다.이러한 소견은 본 증례에서도 관찰되 는데 alpha-fetoprotein 11-12) 이 처음에 1.057ng/dl에 서 11회의 화학 요법후 16.1ng/dl로 감소하였고 13회 약물요법 시행후 4.5ng/dl로 정상화되었다.Horie등 1) 이 보고한 일본인 13례의 췌아세포종 중에서 3례에 서 혈청 alpha-fetoprotein의 상승을 보였다. 발생 연령은 대개 14세이하이나 37세된 남자에서도 보고되었다 20).본 증례의 경우 4개월된 남아에서 발생 하였다.Tsukimoto 등 20) 은 소아 췌장암의 증상으로 복부 팽만,복통,황달,구토,무담즙변,출혈,체중감 소,오심 등이 있고,이학적 소견에서는 복부종괴,간 종대,비장종대,복수,복부 팽창,황달,쇠약,복부 정 맥 팽창 등이 관찰 되었다.본 증례에서는 복부 팽만 이외의 별 다른 증상은 없었으며 이학적 소견도 복부 종괴와 편측 하지 비대이외에 다른 소견은 없었다. 췌아세포종은 임상적인 진단이 정확히 내려지기 매 우 어려우며 본 보고에서도 우연히 자기공명 촬영상 종괴가 발견되었다.이 악성 종양이 상당한 크기에 이 르기 전에는 조기에 발견되는 것은 대단히 어려운 실 정이다. 치료로서 항암제요법 13),외과적 절제 14-17),방사선

4 - 저 자 :이현주 유경하 홍영미 김경희 최금자 유정현 김성숙 - 치료 18) 가 시행되며 생존 기간은 다양하다.췌아세포종 의 치료는 수술로 종괴를 제거하는 것이 가장 중요하 나 췌장은 후복막강에 위치하므로 수술이 매우 어렵 다.수술로 Wipple procedure에 의한 pancreatoduodenectomy를 시행하며 수술 전후에 국소적으로 3,000에서 4,000rad의 방사선 요법을 시행하거나 화 학요법을 시행한다.최근 연구에서 췌아세포종은 방사 선 치료 만으로 완치된다는 보고가 있다 18).그러나 어 린 소아에서 방사선 요법의 부작용은 매우 심하여 방 사선 치료에 대한 논란이 많다.화학요법시 유효한 약 물이나 protocol은 증례가 적어 보고된 것은 거의 없 다.CDDP,5-FU,adriamycin,actinomycine D, cyclophosphamide, doxorubicine, methotrexate, vinblastin 등을 배합하는 방법이 많이 쓰이고 있다. 본 증례에서는 5-FU,adriamycin,mitomycin(FAM) 으로 15회의 유지 치료를 시행하였으며 부작용 없이 전신 상태는 양호한 편이다. 본 증례에서는 사지의 편측 비대가 동반이 되었는 데 편측 비대는 선천적이며 좌측보다는 우측에 흔하 다.비대는 세포 크기가 큰것이 아니고 세포 수의 증 가에 기인한다.편측비대는 종양의 발생과 관련되어 진다.Wilmstumor,부신 종양,간아세포종과 관련 있으나 췌아세포종과 함께 보고된 례는 없었다.종양 이 발생되는 편측 비대를 가진 어린이는 출생시 자궁 내 태아 부전은 없는 것으로 되어 있는데 본 증례에서 도 자궁내의 태아부전은 없었다. 치료에 대한 반응을 평가하기에는 이 종양이 희귀 하기 때문에 어렵다.소아의 췌장암은 어른의 췌장암 과는 달리 예후가 더 좋고 수술만으로 치료가 되는 경 우도 있다.췌아세포종은 조직학적으로 어른의 췌장암 과 차이가 있다.비기능성 췌장암은 도관세포(duct cels), 포상세포(acinar cels), 혹은 불확실 기원 (uncertain origin)으로 나뉜다.처음에는 췌아세포종 은 편평 분화를 갖는 포상세포의 일종(acinic varinats)으로 기술되었으나 전자현미경적으로 췌아세포종 은 zymogen과립과 neuro-endocrine과립을 동시에 갖고 있으므로 내분비 및 외분비 세포를 모두 가지고 있다.이러한 이중 분화가 더 좋은 예후를 나타내는 것 같다. 또한 본 증례에서는 혈청의 alpha-fetoprotein이 증가되었는데 증가된 경우가 예후가 더 좋 다고 보고 되어 있다. 췌아세포종의 사망의 원인은 수술에 따른 합병증 및 종양의 전이에 의한다.췌아세포종 19-21) 은 infantilecarcinoma의 하나로서 근치 절제하면 예후가 대 단히 좋다고 알려져 있으며 아직 보고된 예가 많지 않 기 때문에 앞으로 더 많은 예에서 연구되어져야 할 것 이다. 결 저자들은 췌장과의 연결 없이 췌장 두부 전방에서 발생한 낭성 췌아세포종을 갖고 있는 4개월 남아를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 론 참 고 문 헌 1)Horie A,Yano Y,Kotoo Y,Miwa A:Morphogenesis of pancreatoblastoma, infantile of the pancreas,reportoftwocase.cancer39: , )FrableWJ,StilWJS,Kay S:Carcinomaofthe pancreas, infantile type, A light and electron microscopicstudy.cancer27: ,1971 3)조혜제,주종은,이혁상,고일향,백낙환:유아에 생 긴 췌장암.대한병리학회지 14:23-27,1980 4)정우회,박착일,최인준:췌아세포종 1예.대한병리 학회지 16: ,1982 5)오대성,백용운,박재선:간에 전이병소를 보인 췌 아세포종 치험 1례.소아과 33: ,1990 6)허만하:췌아세포종에 관한 조직병리학적 및 전자 현미경적 관찰.고신대학 의학부 논문집 4: , )Franz VK: Tumor ofpancreas.in: Atlas of tumor Pathology, section 7, fasc 27 and 28. Washington:AFIP )SadlerTW:Langman,smedicalembriology.5th ed,baltimore,the Wiliams,Wilkins CO 1985 p )LatioM Lev R,OrlicD:Thedeveloping human fetalpancreas,an ultrastructuraland histochemicalstudy with specialreference to exocrine cels.janat117:619, )Buchino JJ,Castelo FM,NagarajHS:Pancreatoblastoma, a histochemical and ultrastructural analysis.cancer53: , )Tsuchida Y,Kannetko M,FukuiM,Sakaguchi H,Ishiguro T:Three diferenttypes ofalphafetoprotein in diagnosis of malignant solid

5 - 선천성 편측 비대증을 동반한 낭성 췌아세포종(Pancreatoblastoma)1례 - tumor:use ofa sensitive lectin-afinity immunoelectrophoresis. J Pediatr Surg 24: , )IsekiM.SuzukiT,KoizumiY,HiroseM,Laskin WB,Nakazawa S,OhakiY:Alpha-fetoproteinproducing pancreatoblastoma: A case report. Cancer57: , )Vannier JP,FlamantF,HemetJ,Cailaud JM, GrunerM,Bachy B,LefurR,Lemerle J,Tron P: Pancreatoblastoma: Response to chemotherapy. Medical and pediatric oncology 19: , )Grosfeld JL,Clatworthy HW Jr,HamoudiAB: Pancreatic malignancy in child.arch surg 101: , )GrosfeldJL,VaneDW,RoscoriaFJ,McGuireW, WestKW:Pancreatic tumor in childhood:analysisof13cases.j PediatrSurg 25: , )Camprodon R,Quintanila E: Successful longterm results with resection ofpancretaic carcinoma in children: Favorable prognosis for an uncommonneoplasm.surgery95: , )YukihiroI,TakashiN,Hidenary T,TakahiroH, and Koichi T: Pancreatoblastoma resected by delayed primaryoperationafterefectivechemotherapy.jpediatrsurg27: , )GrifinBR,WisbeckWM,SchalerRT,Benjamin DR:Radiotherpy for localy recurrent infantile pancreatic carcinoma(pancreatoblastoma).cancer 60: , )HamoudiAB,MisugiK,GrosfeldJL,ReinerCB: Papilary epithelial neoplasms of pancreas in child,cancer26: , )TsukimotoI,WathakbeK,LinJB andnakajima T:Pancreaticcarcinomain child injapan.cancer31: , )Cooperman AM: Cancer of the pancreas: A dilemmain treatment.surg Clin NorthAm 61: ,1981 =Abstract= A CaseofCysticPancreatoblastoma Associated with CongenitalHemihypertrophy HyunJooLee,M.D.,Kyuong HaYoo,M.D.,Young MiHong,M.D. Kyuong HeeKim,M.D.,Kum JaChoi,M.D. 1) Joung HyunYoo,M.D. 2) andsung SookKim,M.D. 3) DepartmentofPediatrics,DepartmentofGeneralSurgery 1),DepartmentofRadiology 2), Departmentofpathology 3) ColegeofMedicine, EhwaWomansUniversity,Seoul,Korea Weexperenced acaseofcysticpancreatoblastomaassociated with congenitalhemihypertrophy in a4monthsold male.themasswaslocated on theanteriorsideofpancreatic head withoutany connection to the pancreas.after exision ofcystic pancreatoblastoma,chemotherapy(fam regimen)wasperformed 15timesduetocapsulartumor invasion.untilthis time there was no drug side efectand metastasis.the patient's generalconditionisstable. Key W ords: Pancreatoblastoma,Cystic,Hemihypertrophy

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