Health Net of California, Inc. 개인 & 가족플랜 CommunityCare HMO 가입신청서 신청서는타이핑하거나또는파란색또는검정색펜으로작성해야합니다. 혜택효력발생일 : 혜택보장은연례가입기간인 2015년 11월 1일부터 2016년 1월 31일또는특

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1 Health Net of California, Inc. 개인 & 가족플랜 CommunityCare HMO 가입신청서 신청서는타이핑하거나또는파란색또는검정색펜으로작성해야합니다. 혜택효력발생일 : 혜택보장은연례가입기간인 2015년 11월 1일부터 2016년 1월 31일또는특별가입기간에가입한경우에만이용가능합니다. 지원서는적격한이벤트의 60일이내에접수되어야합니다. 일반적으로 1일부터 15일사이에접수된신청의경우신청서를제출한다음달 1일부터보장의효력이발생합니다. 16일과말일사이에접수된신청서의경우신청서를제출한달로부터두번째달 1일에보장의효력이발생합니다. Medicare 플랜에현재가입되어있는경우귀하는개인 & 가족플랜에지원할자격이없습니다. Health Net of California, Inc.(Health Net) 는배우자및피부양자자녀를포함해건강보장에가입할모든사람의사회보장번호 (SSN) 를필요로합니다. 이는건강보험개혁법 (Affordable Care Act) 에서요구하는대로귀하의세금환급을위해귀하에게보장의증거를제공하기위해필요합니다. Health Net은귀하의 SSN을기타목적으로사용하거나법에서요구하는범위를넘어선사람과공유하지않습니다. 에이전트 / 브로커는신청자를대신해본신청서및동의서에서명할수없습니다. 중요 : 신청자가영어를읽고 / 쓰지못하는경우파트 V를참조하십시오. 개인 & 가족플랜 CommunityCare HMO 가입신청서는중국어및스페인어버전으로이용하실수있습니다. 또한귀하가읽는데도움을받으실수있습니다. 도움이필요하시면 번으로문의하십시오본신청서작성에도움이필요한경우에이전트 / 브로커가도움을드릴수있습니다. 귀하가본신청서를읽고작성하는데도움을준에이전트 / 브로커는신청서에서명해야합니다 ( 파트 VI 참조 ). 본인 ( 및적용되는경우본인의피부양자 ) 은다음의기간중신청합니다. 연례가입기간 특정가입기간 ( 파트 IV 참조 ) 파트 I. 신청자정보 요청된발효날짜 / / 주신청자성 : 이름 : 중간이름 ( 이니셜 ): 남성 여성 청구서주소 : 우편주소 : 자택주소 : 시 : 주 : 우편번호 : 신청자거주카운티 : 자택전화번호 : 직장전화번호 : 휴대폰전화번호 : 이메일주소 : ( ) ( ) ( ) 주신청자생년월일 ( 월 / 일 / 년 ): 주신청자사회보장번호 ( 모든신청자에대해필수 ): 주계약자의 Health Net ID( 추가되는피부양자에대해적용되며변경요청시에만 ): / / 일차진료의사 ID: 일차그룹 ID: 현재환자여부 : 예 아니오 선호언어선택 ( 선택사항 ): 영어 스페인어 중국어 IFPHMOAPP

2 파트 II. 가입대상및상품선택 A. 신청사유 B. 지불정보 신규신청 ( 아래가족유형에표시 ) 최초보험료지불 본인 수표로지불 ( 금액은월보험료에상응해야함 ) 본인및배우자우편신청 본인및동거인작성된신청서를수표와함께다음의주소로우편발송 : 본인및자녀 Health Net Individual & Family Enrollment 본인및자녀들 PO Box 1150 Rancho Cordova, CA 본인, 배우자및자녀 ( 들 ) 팩스신청 본인, 동거인및자녀 ( 들 ) 작성된신청서를다음의번호로팩스발송 : 번, 자녀에만한정그리고다음의주소로수표발송 : 피부양자추가 Health Net Individual & Family Enrollment 요청변경 ( 가입기간또는특별가입기간에만 PO Box 가능 ) Los Angeles, CA 현재가입자는 Make A Payment Now( 지금지불하기 ) 버튼을클릭하면추가지불선택사항을보실수있습니다. C. 보장선택 Health Net of California, Inc. HMO 플랜은 CommunityCare 서비스제공자네트워크를이용합니다. Health Net Platinum 90 HMO Health Net Gold 80 HMO Health Net Silver 70 HMO 파트 III. 가입할가족구성원 ( 들 ) 선택적보장 : 성인을위한치과 / 안과플랜 (18세이상 ) 치과및안과 Plus 치과및안과 Plus를주신청자를위해구매하는경우, 18세이상의모든가족역시치과및안과 Plus 플랜에가입됩니다. 치과및안과 Plus는연례가입기간또는특별가입기간중의료보장과함께또는추가로만구입할수있습니다. 주 : 모든의료플랜은소아치과보장을포함합니다. 본인을제외하고가입할모든적격한가족구성원을기재하십시오. 기재된가족구성원의성이귀하와다른경우별도의용지에설명을추가해주십시오. 피부양자를추가하려는경우요청된정보를기재한추가용지를첨부해주십시오. 추가용지가첨부되는경우여기에표시하십시오. 주신청자의사회보장번호를추가페이지의오른쪽상단에기재하십시오. 주 : 각가족구성원이다른플랜을선택하는경우각구성원은본인의계약을따르게됩니다. 각가족구성원에대해다른플랜을명시하기위해아래제공된공란에각가족구성원을위해귀하가선택하는플랜의이름을반드시기재하십시오. 동거인보장의경우적용되는캘리포니아주법에따른자격에대한모든조건이충족되어야하며동거관계증명 (Declaration of Domestic Partnership) 이캘리포니아내무부에제출되어야합니다. 다른플랜을선택하는방법 : a. Health Net은계약자당하나의주소로만청구서를발송합니다. 그러므로한명의계약자하에서처리하려면모든가족구성원은같은주소로청구서를받아야합니다. b. 귀하는의료그룹및일차진료의사를선택해야합니다. 귀하가가입하려는각가족구성원을위해동일한또는다른의사그룹및일차진료의사를선택할수있습니다. 일차진료의사를선택하지않는경우귀하를위해귀하의지역에있는의사가선택됩니다. Health Net과계약된의사의최신목록을보려면 > ProviderSearch( 서비스제공자검색 ) 로로그인하십시오. 귀하는저희개인 & 가족플랜네트워크의사의전체목록을볼수있고전문분야, 도시, 카운티또는의사이름으로검색할수있습니다. 또한서비스제공자정보를요청하려면 번으로전화하거나귀하의 Health Net 승인에이전트 / 브로커에게문의하십시오. c. 치과및안과 Plus 보장에대해귀하가선택한 HMO 치과의사에대한치과의사번호를제공하십시오. 귀하는각가족구성원에대해다른치과의사를선택할수있습니다. 치과의사를선택하지않는경우귀하를위해귀하의지역에있는치과의사가선택됩니다. 참여치과서비스제공자의이름, 주소, 일차진료치과의사번호및전화번호가필요하고서비스제공자를선택하는데도움이필요한경우 번을이용해 Health Net에전화하거나 IFPHMOAPP

3 파트 III. 가입될가족구성원 ( 들 ) ( 계속 ) 관계성이름중간이름 ( 이니셜 ) 사회보장번호생년월일 배우자 / / 동거인 CommunityCare 플랜을위해필수 : CommunityCare HMO 일차진료의사 ID CommunityCare HMO 의사그룹 ID 성인치과및안과 Plus 를구입하는경우 HMO 일차치과의사번호기재 다른경우각가족구성원에대한의료플랜선택 관계자녀 1 성이름중간이름 ( 이니셜 ) 사회보장번호생년월일 아들 딸 CommunityCare 플랜을위해필수 : CommunityCare HMO 일차진료의사 ID CommunityCare HMO 의사그룹 ID / / 성인치과및안과 Plus 를구입하는경우 HMO 일차치과의사번호기재 관계자녀 2 성이름중간이름 ( 이니셜 ) 사회보장번호생년월일 아들 딸 CommunityCare 플랜을위해필수 : CommunityCare HMO 일차진료의사 ID CommunityCare HMO 의사그룹 ID / / 성인치과및안과 Plus 를구입하는경우 HMO 일차치과의사번호기재 관계자녀 3 성이름중간이름 ( 이니셜 ) 사회보장번호생년월일 아들 딸 / / CommunityCare 플랜을위해필수 : CommunityCare HMO 일차진료의사 ID CommunityCare HMO 의사그룹 ID 성인치과및안과 Plus 를구입하는경우 HMO 일차치과의사번호기재 IFPHMOAPP

4 파트 III. 가입될가족구성원 ( 들 ) ( 계속 ) 기존약관에신생아또는입양자녀추가 신생아 / 입양자녀의성 : 이름 : 중간이름 ( 이니셜 ): 효력발생일 1: 신생아 / 입양자녀의생년월일 ( 월 / 일 / 년 ): 입양 / 입양채택날짜 ( 월 / 일 / 년 ): 남성 여성사회보장번호 : 주계약자의 Health Net ID: CommunityCare HMO 플랜에적격한신생아 / 입양자녀를추가하는경우귀하는 CommunityCare 네트워크에서일차진료의사를선택해야합니다. 일차진료의사 ID: 현재환자여부 : 예 아니오일반적인조건 : 귀하의가입신청이출생일또는입양일로부터 60일이내에접수되지않는경우, Health Net of California, Inc.(Health Net) 는기본신청서를작성하도록요구할것입니다. 귀하의수표를현금화하는것이귀하의신청이승인되었음을의미하지는않습니다. 거절된경우귀하의납부금은환불됩니다. Health Net의기타부서, 담당자, 에이전트또는직원은가입을허가할권리가없습니다. 계약자의브로커또는에이전트는승인을제공하거나조건을변경또는본신청서의요구조건을면제할수없습니다. 본신청서는플랜계약서의일부입니다. 신생아또는입양자녀에대한첫월보험료를납부해주십시오. 귀하는귀하의자녀가출생또는입양된달에대해일수로계산된보험료를귀하의다음정기적보험료청구서에추가해서납부하셔야합니다. 신청서및중재조항은계약자가서명해야합니다. 본신청서의처리를위해계약자는본인의이름을볼펜으로직접서명하고, 중재조항및조건, 본신청서의조건및조항및플랜계약을준수할것에동의해야합니다. 본신청서가고려되기위해서는브로커또는기타타인이본신청서및중재조항에서명할수없습니다. 1 출생일또는입양일로부터 60일이내신청서가접수된경우발효일은출생일또는입양일 ( 또는입양목적의채택이먼저인경우입양채택일 ) 이됩니다. 파트 IV. 특별가입기간 정기가입기간외에귀하및귀하의피부양자는특정적격한이벤트의 60 일이내인특별가입기간중에가입또는플랜을변경할자격이있습니다. 일반적으로 1 일부터 15 일사이에접수된신청의경우신청서를제출한다음달 1 일부터보장의효력이발생합니다. 16 일과말일사이에접수된신청서의경우신청서를제출한달로부터두번째달 1 일에보장의효력이발생합니다. 이러한발효일에대한예외는출산, 입양, 입양채택또는아동지원명령또는법원명령을포함하며이는적격한이벤트또는법원명령의효력일이됩니다. 결혼은신청서접수후다음달 1 일에효력을발생합니다. 신청서는적격한이벤트발생후 60 일 2 이내에접수되어야합니다. 적격한이벤트에대한증빙서류가요구됩니다. 적용가능한적격한이벤트및해당되는사람의이름을아래에기재하십시오. 추가피부양자의경우별도의용지를첨부하십시오. 적격한이벤트 # ( 다음페이지의표참조 ) 이벤트날짜 2 주신청자배우자 / 동거인피부양자 1 피부양자 2 피부양자 3 ( 계속 ) 2 귀하의신청서가보장의상실전에접수되는경우보장이상실된다음달 1 일에효력이발생됩니다. 귀하의신청서가보장의상실후 60 일의기간동안접수되는경우신청서접수후다음달 1 일에효력이발생됩니다. IFPHMOAPP

5 개인및가족플랜을위한특별가입기간에대한적격한이벤트 적격한이벤트의필수증빙적격한이벤트서류제출 1) 자격이되는개인또는그피부양자가다음중한가지이유로 ( 자발적보장종료또는보험료미납은제외 ) 최소필수보장을상실하는경우 : A. 보장된직원의사망. 다음중하나의사본 : B. 보장된직원의고용종료, 또는근무시간감축. C. 보장된직원과그배우자의이혼또는법적별거. D. 보장된직원이 Medicare에따른혜택자격을얻음. E. 일반적으로적용가능한플랜의요구조건에의거해피부양자녀가피부양자녀의신분상실. F. 표제 11 파산법에의거하는경우, 보장된직원이언제든퇴직했을때해당고용주에관련해 1986년 7월 1일자또는그이후에개시된절차. 이경우보장의상실은절차가시작한날이전또는이후 1년내에적격한수혜자 ( 배우자 / 동거인, 피부양자녀또는남은배우자 / 동거인 ) 에관한보장의실질적종료를포함. G. 적격한개인또는그피부양자가해당보험을갱신할선택권을갖고있다하더라도비-역년그룹건강플랜또는개인건강보험보장에가입한경우. 보장의상실날짜는플랜또는보장연도의마지막날임. H. 보험료미납또는사기또는중요한사실에대한고의적오해로인해중지를허용하는경우를제외한이유로최소필수보장의상실. 이전보험사로부터보장상실통지 고용주로부터보장상실통지 이전보험사 ID 카드의앞및뒤면 상황에따라증빙서류가요구될수있음. I. 고용주지불종료. 고용주로부터의지불중단통지. J. COBRA 지속보장의만료. 보장만료에대한 COBRA 서류. 2) A. 적격한개인이피부양자를얻거나결혼, 동거, 출산, 입양또는입양채택을법원문서또는입양기록. 통해피부양자가되는경우. B. 가입자가피부양자를상실, 또는이혼또는법적별거에대한주법에정의된이혼또는법적별거또는가입자또는그피부양자의사망을통해피부양자로더이상고려되지않는경우. 3) 적격한개인또는그피부양자의건강플랜가입또는비 - 가입이의도적또는고의적이지않거나실수인경우및 Exchange 또는보건후생부 (Department of Health and Human Services) 또는 Exchange 에서평가하고결정하는대행기관의담당자, 직원또는에이전트의실수, 오해, 잘못된행위또는무위로인한결과일경우. 상황에따라증빙서류가요구될수있음. 4) 가입자또는그피부양자가실질적으로플랜의계약조항을위반했을경우. 상황에따라증빙서류가요구될수있음. 5) 적격한개인또는가입자또는그피부양자가영구적이주의결과로새로운건강다음중하나의사본 : 플랜을이용하게되는경우. 임대 주택대출문서 첫유틸리티요금또는전화요금청구서 6) 개인이적합한주또는연방법원명령에따라피부양자로서보장되어야하는법원서류. 경우. 7) 출소한경우. 보호감찰또는가석방문서. ( 계속 ) IFPHMOAPP

6 개인및가족플랜을위한특별가입기간에대한적격한이벤트 ( 계속 ) 적격한이벤트 8) 개인이다음의상황에대해건강플랜에더이상참여하지않는계약된서비스제공자로부터다른건강혜택플랜에의거해서비스를받고있는경우 : (a) 급성질환 ( 질병, 상해또는즉각적인의료적관심을요하며제한적기한이있는기타의료적문제로인해급작스럽게증상이나타나는의료적상태 ), (b) 심각한만성질환 ( 질병, 질환또는기타의료적문제또는상태가심각하고장기간충분한치료가없으면지속또는악화되거나차도를유지하고악화를예방하기위해지속적인치료가요구되는의료적장애로인한의료적상태 ), (c) 말기질환 ( 일년이내사망의가능성이높은불치또는이전상태로돌아갈수없는상태 ), (d) 임신, (e) 36개월이내의신생아관리, (f) 계약종료일로부터 180일이내또는새로보장된보험사의보장효력발생일의 180일이내에더이상건강플랜에참여하지않는서비스제공자가추천하고문서를작성한수술또는기타시술. 9) 개인이 Exchange 를통해제공된건강혜택플랜에관해서는 Exchange 에게, 또는 Exchange 외에서제공된건강혜택플랜에관해서는 California Department of Managed Health Care 에게해당개인이최소필수보장에의거해보장을받고있다고잘못전달받았기때문에해당개인에게주어진즉각가입기간에건강혜택플랜에가입하지않았음을증명하는경우. 적격한이벤트의필수증빙서류제출 일차진료의사 (PCP) 로부터받은날짜가기재된서신. 상황에따라증빙서류가요구될수있음. 10) 개인이미국법전 (United States Code) 제 32 편에의거해현역에서제대한미국군대의예비군이거나현역에서제대한캘리포니아주방위군인경우. 현역신분증빙서류. 11) 보험료세금공제의사전지불에새롭게자격이되거나자격을상실한경우또는비용분담제한에자격변경이생긴경우. 12) 개인이 Medicaid 에따라의료적으로필요한보장을상실한경우 ( 이전보장의자발적종료또는보험료미납으로인한종료예외 ). 13) 개인이 Medicaid 에따라임신관련보장을상실한경우 ( 이전보장의자발적종료또는보험료미납으로인한종료예외 ). 귀하가자격이있는보험료지원을증명할보험료세금공제선급금 (Advanced Premium Tax Credit, APTC) 문서. Medicaid 문서. Medicaid 문서. 파트 V. 기본가입에대한개인및가족플랜예외 - 언어지원에관한책임진술서 파트 V 에대한안내 : 다음절차는신청자가신청서의언어로읽고, 쓰고또는말할수없기때문에신청서를작성할수없을때적용됩니다. Health Net 은귀하가본신청서를작성하는데도움이필요한경우적격한통역사의서비스를이용해야함을의무화하고있습니다. 적격한통역사서비스및이용방법에대한정보가필요한경우 번을이용해 Health Net 에문의하십시오. 적용되는경우본양식은개인및가족플랜가입신청서와함께제출되어야합니다. Health Net 의적격한통역사 - Health Net 의적격한통역사에게도움을받은경우다음을작성하십시오. 본인 은 ( 는 ) 본신청서를작성하는데있어서 Health Net에서승인한적격한통역사로부터도움을받았습니다. 그이유는본인이 : 본신청서에기재된언어로읽을수없습니다. 본신청서에기재된언어로말할수없습니다. 본신청서에기재된언어로쓸수없습니다. 기타 ( 설명하십시오 ): 적격한통역사가다음의작성에도움을주었습니다. 전체신청서. 기타 ( 설명하십시오 ): 적격한통역사는다음의언어로본인에게신청서를읽어주었습니다. ( 계속 ) IFPHMOAPP

7 파트 V. 기본가입에대한개인및가족플랜예외 - 언어지원에관한책임진술서 ( 계속 ) 서명및날짜 ( 반드시볼펜이용 ) 신청자서명 : 오늘날짜 : 신청서통역날짜 : 신청서통역시간 : 적격한통역사번호 : Health Net에서승인한통역사이외의적격한통역사 - Health Net에서승인한통역사이외의적격한통역사에게도움을받을경우다음을작성하십시오. Health Net에서제공하는적격한통역사이외의적격한통역사가본신청서를작성하는데귀하에게도움을준경우해당통역사는다음을작성해야합니다. 본인 은 ( 는 ) 적격한통역사가 (a) 영어가아닌언어에서고급교육 (2년제대학또는 4년제대학에준함 ) 을받은원어민의수준의어휘력을지니고, (b) 커뮤니케이션에있어서민감한문화적차이를설명할수있고, (c) 원어민수준의언어능력 ( 언어커뮤니티에서성장또는기능을함으로써개발된언어능력 ) 을가지고있고, (d) 영어가아닌언어에서관련된독해및작문능력 ( 독해및작문능력은모국어로받은고급교육으로증명 ) 을갖고있어야함을이해합니다. 적격한통역사로서본인은다음과같은이유로상기의신청자를위해직접본신청서를읽고작성했습니다. 신청자가본신청서에기재된언어로읽을수없습니다. 신청자가본신청서에기재된언어로말할수없습니다. 신청자가본신청서에기재된언어로쓸수없습니다. 기타 ( 설명하십시오 ): 본인은위증시처벌받는조건에따라다음을신청자에게읽어주었음을맹세합니다. 전체신청서. 기타 ( 설명하십시오 ): 본인은다음의언어로신청자에게신청서를읽어주었습니다. Health Net의적격한통역사가아니고신청자에게도움을준통역사에관해다음정보를기재하십시오. 성 : 이름 : 적격한통역사주소 : 시 : 주 : 우편번호 : 전화 : 적격한통역사서명 : 날짜 : IFPHMOAPP

8 파트 VI. 신청자의에이전트 / 브로커정보 에이전트 / 브로커의전체이름및전화번호는해당에이전트 / 브로커에게발송될서신을위해필요합니다. Health Net 브로커 ID: Health Net 다이렉트영업에이전트 ID: ( 계속 ) 이름 ( 정자체로기재 ): 전화번호 : 팩스번호 : 주소 : 이메일주소 : 신청자의에이전트 / 브로커서명 / 번호 ( 필수 ): 서명날짜 ( 필수 ): 에이전트 / 브로커증명본인 ( 에이전트 / 브로커이름 ) 은 ( 는 ) ( 주 : 반드시적절한박스를선택해야합니다. 박스하나만선택할수있습니다.) ( ) 신청자 ( 들 ) 가본신청서를작성또는제출하는데어떤방식으로도돕지않았습니다. 본인의어떤도움또는조언없이신청자 ( 들 ) 가모든정보를작성했습니다. 본인은본인이작성한본진술서의일부가허위일경우, 최대 $10,000에상당한벌금을포함하나이에국한되지않는민사상벌금이적용될수있음을이해합니다. 또는 ( ) 신청자 ( 들 ) 가이신청서를제출하는데도움을제공했습니다. 신청자 ( 들 ) 에게모든질문에완전하고진실되게답변해야하며신청서에서요청된모든정보를제공해야한다고설명했습니다. 정보를제공하지않으면추후보장철회또는취소를야기할수있다고설명했습니다. 신청자 ( 들 ) 는이러한지침및경고를이해했다고표명했습니다. 본인이아는한, 신청서상의정보는완전하며정확합니다. 본인은본인이작성한본진술서의일부가허위일경우, 최대 $10,000에상당한벌금을포함하나이에국한되지않는민사상벌금이적용될수있음을이해합니다. 1부터 3까지모든질문에답변하십시오. 1. 신청서를누가기입및작성을완료했습니까? 2. 신청자 ( 들 ) 가신청서에서명하는것을직접목격했습니까? 예 아니오 3. 신청자 ( 들 ) 가신청서에서명한후이를검토했습니까? 예 아니오 Health Net HMO 치과및안과플랜은 Health Net of California, Inc. 에서제공합니다. Health Net 치과혜택은 Dental Benefit Providers of California, Inc. 에서운영합니다. Health Net 안과혜택은 EyeMed Vision Care, LLC에서서비스를제공합니다. Health Net of California, Inc. 는 Health Net, Inc. 의자회사입니다. Health Net은 Health Net, Inc. 의고유등록상표입니다. 모든사용권한은 Health Net, Inc. 에있습니다. IFPHMOAPP

9 파트 VII. 가입조건 일반적인조건 : Health Net은신청자가가입조건을충족하지않아보장을받을자격이없는경우가입신청을거절할권리가있습니다. Health Net에첫월보험료를납부했더라도신청서를 Health Net의가입자부서에서수락하고수락통지서가신청자에게발행되지않는한보장을받을수없습니다. 귀하의수표를현금화하는것이귀하의신청이승인되었음을의미하지는않습니다. 거절된경우귀하의납부금은환불됩니다. Health Net의기타부서, 담당자, 에이전트또는직원은가입을허가할권리가없습니다. 신청자의에이전트또는브로커는승인을제공하거나조건을변경또는본신청서의요구조건을면제할수없습니다. 본신청서는플랜계약서의일부입니다. Health Net이플랜계약을철회할수있는경우보장의첫 24개월내에 Health Net은허위로구성된어떠한행위, 또는귀하또는귀하를대신해제출된서면정보또는귀하의가입신청서중중요한사실의고의적오해로인해플랜계약을철회할수있습니다. 중요한정보는 Health Net에알려진경우 Health Net이보장을거절했을정보입니다. 플랜계약이거절되는경우 Health Net은플랜계약에의거한보장조항에대한책임이없습니다. 본신청서에서명함으로써귀하는모든답변이사실이며신청서는 Health Net과귀하사이의플랜계약의일부가될것임을표명합니다. 본신청서에서명함으로써귀하는플랜계약의조항을준수할것에동의합니다. 가입후 Health Net이귀하의신청정보를조사하는경우 Health Net은귀하에게이러한조사, 조사의기준에대해알려야하고귀하에게대응할기회를주어야합니다. Health Net이귀하의보장을철회하기로결정하는경우그러한결정은검토를위해 Health Net과계약된독립적감사관에게우선전달됩니다. 플랜계약이철회되면 Health Net은철회발효일 30일이전에다음을포함하는서면통지를보낼것입니다. 1. 결정의근거및귀하의이의신청권리에대한설명, 2. 보장이철회된개인외에귀하의보장에근거해보장된다른모든가족은계속보장을받을수있다고명시, 3. 귀하의월보험료는플랜계약에따라보장이지속되는가족수에따라조정된다는설명, 4. 보장을철회한다는 Health Net의결정에이의를제기할수있는귀하의권리. 플랜계약이철회되는경우 : 1. Health Net이존재하지않았던것처럼귀하의보장을취소할수있고귀하는이미받았던치료에대한보장을포함해건강보험혜택을상실할것입니다. 2. Health Net은귀하를대신해 Health Net이지불한모든의료비를제외하고귀하가납부한모든보험료를환불해드릴것이며, 원래보장일로부터플랜계약에따라지불된모든금액을귀하로부터회수할수있습니다. 3. Health Net은캘리포니아법에의거해철회로부터발생하는어떠한법적구제를받을권리가있습니다. Health Net이귀하의이의신청을거절하는경우귀하는 California Department of Managed Health Care로부터지원을요구할권리가있습니다. 보호되는건강정보의이용과공개 : 본인은건강관리서비스제공자가본인또는본인의피부양자에대한건강정보를 Health Net에제공할수있다는것을알고있습니다. Health Net은치료, 건강보험지급과운영 ( 이용관리, 품질개선, 질병또는케이스관리프로그램을포함하나이에국한되지않음 ) 을위해본정보를이용및공개할수있습니다. Health Net의개인정보보호정책의통지가본플랜계약에포함되어있으며본인은또한 또는 Health Net 고객문의센터를통해본통지의사본을받을수도있습니다. 보호되는건강정보의이용및공개승인은다음페이지의본인의서명으로부터 24개월의기간동안유효합니다. 신청자본인이미성년자인경우 : 단독으로신청하는신청자가 18세미만인경우신청자의부모또는법적보호자가이에대해서명을해야합니다. 서명함으로써해당개인은본신청서에기재된정보의정확성및보험료지불에법적책임이있음에동의합니다. 해당책임자가신청자의친부모가아닌경우보호자역할을승인하는법원문서사본을본신청서와함께제출해야합니다. 신청자가본신청서의언어로읽을수없는경우 : 신청자가본신청서의언어로읽을수없고통역사가신청서작성에도움을준경우신청자는책임진술서 (Statement of Accountability) 에서명및제출해야합니다 ( 본신청서파트 V, " 기본가입에대한개인및가족플랜예외-언어지원에관한책임진술서 " 참조 ). IFPHMOAPP

10 파트 VIII. 중요조항 주의사항 : 귀하를보호하기위해캘리포니아법은다음을이양식에표시하도록정하고있습니다. 보상지급에대해허위또는잘못된클레임을하는것은범죄가되며벌금또는주교도소에구금될수있습니다. HIV 검사금지 : 캘리포니아법은건강보험서비스, 건강보험회사들이건강보험제공의조건으로 HIV 검사를요청하거나이용할수없도록금지하고있습니다. 확인및동의 : 본인, 즉신청자는, Health Net에가입또는 Health Net으로부터서비스를받음으로써본인및다른가입된피부양자들이보험플랜계약의조건및조항을이해하고이를준수할것에동의합니다. 플랜계약의사본을원하시는분은 번을이용해 Health Net으로문의하십시오. 본인, 즉신청자는본신청서의조건을읽고이해하며아래본인의서명은본신청서에기재된정보가온전하고사실이며정확하다는것과이러한조건을수락한다는것을의미합니다. 구속력있는중재합의 : 본인, 즉신청자는본인과 Health Net 사이의모든분쟁 ( 모든가족구성원또는상속인이나대리인포함 ) 을배심원또는법정대신최종적이며구속력있는중재를통해해결해야한다는것을이해하고이에동의합니다. 본중재에대한합의는모든법률에규정된플랜계약또는본인의 Health Net 보험보장에서발생하거나이와관련된모든분쟁을포함합니다. 본분쟁에대한중재합의는건강관리서비스제공자또는그에속한에이전트또는직원과같은제 3 자가분쟁에관계된경우에도적용됩니다. 본인은모든분쟁을최종적이며구속력있는중재를통해해결하는것에동의함으로써 Health Net 을포함한모든당사자들이분쟁을배심원이있는법원에서판결받을수있는헌법적권리를포기하는것임을이해하고있습니다. 본인은의료사고 ( 제공된의료서비스가불필요하거나승인받지못했거나적절하지않았거나부주의또는불완전하게제공되었는지여부 ) 에대한분쟁도최종적이며구속력있는중재의적용을받는다는것을이해하고있습니다. 본인은중재에대한자세한규정이플랜계약에포함되어있다는것을이해하고있습니다. 의무적인중재는플랜계약이 ERISA, 29 U.S.C 에적용되는경우특정분쟁에는적용되지않을수있습니다. 아래본인의서명은본인이구속력있는중재의조건을이해하고그에동의하며재판소대신구속력있는중재에모든분쟁을제출하는것에동의함을의미합니다. 신청자또는신청자가 18 세미만인경우부모또는법적보호자의서명 : 서명날짜 : 신청자의피부양자서명 (18 세이상 ): 서명날짜 : 배우자 / 동거인또는신청자의피부양자서명 (18 세이상 ): 서명날짜 : 신청자의피부양자서명 (18 세이상 ): 서명날짜 : 신청자의피부양자서명 (18 세이상 ): 서명날짜 : 신청자의피부양자서명 (18 세이상 ): 서명날짜 : 본신청서및본중재조항은신청자 ( 들 ) 가서명해야합니다. 본신청서의처리를위해신청자 ( 들 ) 는본인의이름을볼펜으로직접서명하고, 중재조항및조건, 본신청서의조건및조항및플랜계약을준수할것에동의해야합니다. 본신청서가고려되기위해서는에이전트 / 브로커또는기타타인이본신청서및중재조항에서명할수없습니다. 개인수표를 Health Net 앞으로작성하십시오. 작성이완료된신청서를우편으로발송하려면다음으로보내십시오. Health Net Individual & Family Enrollment, PO Box 1150, Rancho Cordova, CA 신청서를팩스로보내길원하는경우 번으로팩스를보내고다음의주소로수표를발송하십시오. Health Net Individual & Family Enrollment, PO Box , Los Angeles, CA 신청서및승인의복사본을제출하실수있습니다. Health Net은본신청서및승인의사본을귀하의기록을위해보관하실것을권합니다. 여기에서 Health Net 이라함은본가입신청이적용되는보장을승인또는관리하는 Health Net의계열사및자회사를포함합니다. 플랜계약 은플랜계약및보험적용확인서를통합한 Health Net of California, Inc. 를의미합니다. IFPHMOAPP

11 No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card, or employer group applicants please call Health Net s Commercial Contact Center at Individual & Family Plan (IFP) applicants please call For more help: If you are enrolled in a PPO or EPO insurance policy underwritten by Health Net Life Insurance Company, call the CA Dept. of Insurance at If you are enrolled in a HMO or HSP plan provided by Health Net of California, Inc., call the DMHC Helpline at HMO Your ID card indicates whether your plan was issued by Health Net Life Insurance Company or Health Net of California, Inc. English Servicios de Idiomas Sin Costo. Usted puede solicitar un intérprete. Puede solicitar que se le lean los documentos y que algunos de ellos se le envíen en su idioma. Para obtener ayuda, llámenos al número que aparece en su tarjeta de identificación; los solicitantes de grupo de empleadores deben llamar al Centro de Comunicación Comercial de Health Net al Los solicitantes del Plan Individual y Familiar (por sus siglas en inglés, IFP) deben llamar al Para obtener más ayuda: Si está inscrito en una póliza de seguro PPO o EPO asegurada por Health Net Life Insurance Company, llame al Departamento de Seguros de CA al Si está inscrito en un plan HMO o HSP proporcionado por Health Net of California, Inc., llame a la Línea de Ayuda del Departamento de Cuidado Médico (por sus siglas en inglés, DMHC) de California al HMO Su tarjeta de identificación indica si su plan fue emitido por Health Net Life Insurance Company o Health Net of California, Inc. Spanish 免費語言服務 您可以取得口譯員服務 我們可以把文件朗讀給您聽, 也可以把部分翻譯成您語言的文件寄送給您 如需協助, 請撥您會員卡上所列的電話號碼與我們聯絡, 雇主團體申請人請撥 Health Net 的商業聯絡中心, 電話 Individual and Family Plan (IFP) 申請人請撥 如需其他協助 : 如果您投保的是 Health Net Life Insurance Company 核保的 PPO 或 EPO 保險保單, 請撥 California Department of Insurance 電話 如果您投保的是 Health Net of California, Inc. 提供的 HMO 或 HSP 計畫, 請撥 DMHC 協助專線 HMO-2219 您的會員卡會註明您的計畫是由 Health Net Life Insurance Company 或 Health Net of California, Inc. 核發 Chinese Dịch vụ ngôn ngữ miễn phí. Quý vị có thể được cấp thông dịch viên và người đọc giúp các tài liệu bằng ngôn ngữ của quý vị cho quý vị. Để được trợ giúp, vui lòng gọi cho chúng tôi theo số điện thoại ghi trên thẻ hội viên của quý vị; người ghi danh theo nhóm của hãng sở xin gọi Trung tâm Liên lạc Thương mại của Health Net theo số Người ghi danh theo Chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân và gia đình (Individual and Family Plan, IFP) xin gọi số Để được trợ giúp bổ túc: Nếu quý vị ghi danh trong các hợp đồng bảo hiểm PPO hoặc EPO do Health Net Life Insurance Company cam kết tài trợ, vui lòng gọi Bộ Bảo hiểm của California theo số Nếu quý vị ghi danh trong chương trình bảo hiểm HMO hoặc HSP do Health Net of California, Inc. cung cấp, xin gọi Đường dây trợ giúp của DMHC theo số HMO Trên thẻ hội viên của quý vị có ghi rõ chương trình bảo hiểm của quý vị là do Health Net Life Insurance Company hay Health Net of California, Inc. cung cấp. Vietnamese 무료언어지원서비스. 무료통역사서비스및여러분에게편한언어로서류낭독서비스를받을수있습니다. 도움이필요하신분은본인의 ID 카드상에있는안내번호로전화해주십시오. 고용주그룹가입신청자님의경우 Health Net 의상업 (Commercial) 고객서비스센터, 안내번호 번으로전화해주십시오. 개인및가족플랜 (IFP) 가입신청자님은안내번호 번으로전화해주십시오. 더많은도움이필요하시면 : 만일귀하가 Health Net Life Insurance Company 가인수한 PPO 또는 EPO 보험폴리시에가입하신경우, 캘리포니아보험국 (CA Dept. of Insurance), 안내번호 번으로문의하십시오. 만일귀하가 Health Net of California, Inc. 에서제공하는 HMO 또는 HSP 플랜에가입하신경우, 보건관리부 (DMHC) 헬프라인, 안내번호 HMO-2219 번으로문의하십시오. 귀하의 ID 카드상에귀하의플랜이 Health Net Life Insurance Company 에서제공되는지또는 Health Net of California, Inc. 에서제공되는지명시되어있습니다. Korean Անվճար Լեզվական Ծառայություններ: Դուք կարող եք բանավոր թարգման ձեռք բերել և փաստաթղթերը ընթերցել տալ Ձեր լեզվով: Օգնության համար մեզ զանգահարեք Ձեր ինքնության (ID) տոմսի վրա նշված համարով, կամ եթե գործատիրոջ խմբի դիմորդ եք, խնդրում ենք համարով զանգահարել Health Net-ի Հաճախորդի Կապի Կենտրոն: Անհատական և Ընտանեկան Ծրագրի (Individual and Family Plan/IFP) դիմորդներից խնդրվում է զանգահարել համարով: Լրացուցիչ օգնության համար համարով զանգահարեք Կալիֆորնիայի Ապահովագրության Բաժանմունք (CA Dept. of Insurance), եթե գրանցվել եք PPO կամ EPO ապահովագրական ապահովագրի, որի կրողն է Health Net Life Insurance Company-ն: Եթե գրանցվել եք HMO կամ HSP ծրագրում, որի մատակարարն է Health Net of California, Inc.-ը, HMO-2219 համարով զանգահարեք DMHC-ի Օգնության Գծին: Ձեր ինքնության տոմսը նշում է, թե ով է թողարկել Ձեր ծրագիրը Health Net Life Insurance Company-ն, թե Health Net of California, Inc.-ը: Armenian 無料の言語サービス 日本語の通訳が書類をお読みします サービスをご希望の方は ID カード記載の番号までお問い合わせください 雇用者団体プランへの加入をお申込みの方は Health Net の民間コンタクト センター までお電話ください 個人 家族プラン (IFP) への加入をお申込みの方は までお電話ください さらに援助が必要な場合 Health Net Life Insurance Company が保険引受会社となる PPO または EPO 保険ポリシーにご加入の方は カリフォルニア州保険庁 までご連絡ください Health Net of California, Inc. が提供する HMO または HSP プランにご加入の方は カリフォルニア州管理医療庁 (DMHC) のヘルプライン HMO-2219 までご連絡ください お客様のプランの発行者が Health Net Life Insurance Company または Health Net of California, Inc. のどちらであるかは ID カードに記載されています Japanese الخدمات اللغوية المجانية: يمكنك الحصول على مترجم فوري للمساعدة في قراءة مستنداتك باللغة التي تتحدث بها. للحصول على المساعدة ي رجى االتصال بنا على الرقم الموضح على بطاقة التعريف الخاصة بك أو إذا كنت من مقد مي الطلبات من الموظفين ي رجى االتصال بمركز التواصل مع العمالء لدى Health Net على الرقم بالنسبة لمقد مي طلبات خطة الفرد واألسرة )IFP( ي رجى االتصال على الرقم للحصول على المزيد من المساعدة: إذا كنت مسجال في سياسة التأمين بخطة PPO أو EPO التي تكتتبها شركة التأمين على الحياة Health Net Life Insurance Company ي رجى االتصال ب CA Dept. of Insurance )وزارة التأمين بوالية كاليفورنيا( على الرقم إذا كنت مسجال في خطة HMO أو HSP التي توفرها شركة Inc. Health Net of California, ي رجى االتصال بخط المساعدة لدى DMHC على الرقم HMO-2219 توضح بطاقة التعريف الخاصة بك ما إذا كان تم إصدار خطتك عبر شركة التأمين على الحياة Health Net Life Insurance.Health Net of California, Inc. أو شركة Company Arabic IFPHMOAPP

12 خدمات بی هزينه مربوط به زبان. می توانيد از خدمات يک مترجم شفاهی برخوردار شده و بگوئيد تا نوشته ها به زبان خودتان برايتان خوانده شوند. برای دريافت کردن کمک با ما از طريق شماره تلفنی که روی کارت شناسائی شما قيد شده است تماس بگيريد و يا متقاضيان گروه کارفرمايان لطفا با مرکز تجارتی تماس Health Net به شماره تماس بگيرند. متقاضيان "طرح افراد و خانواده ها" )IFP( لطفا به شماره تلفن کنند. برای دريافت کمک بيشتر: اگر برای يک بيمه نامه PPO يا EPO که توسط Health Net Life Insurance Company تضمين شده است ثبت نام کرده ايد به اداره بيمه کاليفرنيا به شماره تلفن کنيد. اگر در يک طرح HMO يا HSP که توسط Inc. Health Net of California, فراهم شده است ثبت نام ميکنيد به خط کمکی DMHC به شماره HMO-2219 تلفن کنيد. کارت شناسائی تان نشان ميدهد که آيا طرح شما توسط Health Net Life Insurance Company صادر شده است يا Inc..Health Net of California, Farsi Walang Gastusin na Mga Serbisyo sa Wika. Maaari kang kumuha ng interpreter at basahin sa iyong wika ang mga dokumento. Para sa tulong, tawagan kami sa numerong nakalista sa iyong ID card, o para sa mga aplikante ng pangkat ng employer, mangyaring tawagan ang Commercial Contact Center ng Health Net sa Para sa mga aplikante ng Individual & Family Plan (IFP), mangyaring tumawag sa Para sa karagdagang tulong: Kung naka-enroll ka sa isang insurance policy ng PPO o EPO na napapailalim sa Health Net Life Insurance Company, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa Kung naka-enroll ka sa isang plano ng HMO o HSP na ipinagkakaloob ng Health Net of California, Inc., tawagan ang DMHC Helpline sa HMO Isinasaad ng iyong ID card kung ang iyong plano ay ibinigay ng Health Net Life Insurance Company o Health Net of California, Inc. Tagalog Kev Pab Lus Tsis Muaj Nqi Them. Koj txais tau tus neeg txhais lus thiab muab tau cov ntawv los nyeem rau koj ua koj hom lus. Kom tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xovtooj sau rau koj daim npav ID, lossis cov tib neeg yuav thov kev pab tom chaw haujlwm thov hu rau Health Net Lub Chaw Pab Cov Tib Neeg Siv Cov Kev Pab (Customer Contact Center) ntawm Cov neeg thov kev pab hauv pawg Tus Kheej & Tsev Neeg (Individual and Family Plan; IFP) thov hu rau Yog xav tau kev pab ntxiv: Yog koj muaj npe nkag nrog PPO lossis EPO cov kev tuav pov hwm los ntawm Health Net Life Insurance Company, hu rau CA Qhov Chaw Saib Xyuas Txog Kev Tuav Pov Hwm (Dept. of Insurance) ntawm Yog koj muaj npe nkag nrog ib qho kev npaj pab HMO lossis HSP uas los ntawm Health Net of California, Inc., hu rau DMHC Tus Xovtooj Muab Kev Pab ntawm HMO Koj daim npav ID yuav qhia tau tias koj qhov kev npaj pab yog los ntawm Health Net Life Insurance Company lossis Health Net of California, Inc. Hmong Doo B22h Al7n7g00 Saad Bee 1ka an7da awo 7g77. Ata halne 7 d00 naaltsoos bee 44dahozin7g77 t 11 ni nizaad bee hadadilyaago nich 8 y7d0oltah.!ka a eyeed biniiy4go, ninaaltsoos nit[ iz7 bee n44hozin7g77 bine d66 b44sh bee hane7 bik1 7g77 bee nich 8 hod7ilnih, doodago ninaalish7 bi[ hada dil 7n7g77 t 11 sh--d7 Health Net Commercial Hane &7[ 9h Bi[ Haz 1nij hod7ilnih. {a Jiz9h d00 Hooghan Haz 32gi Naaltsoos Hadad7t 4h7g77 (IFP) hada dile 7g77 t 11 sh--d7 kohj hod7ilnih. T 11 n11sg00 1ka a eyeed biniiy4go: PPO doodago EPO b4eso 1ch 33h naa nil bibee haz 1anii Health Net Life Insurance Company, bich 8 haidiilaa7g77 bi[ ha d7t 4h7g77 bi[ ha dil4ehgo, CA Dept. b4eso 1ch33h naa nil bi[ haz 1n7g77 bich 8 kohj hod7ilnih. Health Net of California, Inc. biyaad00 HMO doodago HSP bi[ ha d7t 4h7g77 bi[ ha dil4ehgo, DMHC!ka an1 awo Bi[ Haz 1n7g77 kohj HMO-2219 hod7ilnih. Health Net Life Insurance Company doodago Health Net of California, Inc. bi[ naaltsoos bi[ n1ha d7t 4h7g77 ninaaltsoos nit[ iz7 bine d66 bik11. Navajo ਭ ਸ਼ ਦ ਆ ਮ ਫਤ ਸ ਵ ਵ ਤ ਹ ਨ ਦ ਭ ਸ਼ ਆ ਮਮਲ ਸਕਦ ਹ ਅਤ ਦਸਤ ਵ ਜ਼ ਤ ਹ ਨ ਤ ਹ ਡ ਆਪਣ ਭ ਸ਼ ਮਵਚ ਪੜ ਹ ਕ ਸ ਣ ਏ ਜ ਸਕਦ ਹਨ ਮਦਦ ਲਈ, ਤ ਹ ਡ ਆਈ ਡ ਕ ਰਡ ਤ ਮਦ ਤ ਨ ਬਰ ਤ ਸ ਨ ਫ ਨ ਕਰ, ਜ ਇ ਪਲ ਇਰ ਗਰ ਪ ਦ ਅਰਜ਼ ਦ ਤ ਮਕਰਪ ਕਰਕ Health Net ਦ ਗ ਹਕ ਸ ਪਰਕ ਕ ਦਰ ਨ ਨ ਬਰ ਤ ਫ ਨ ਕਰ ਮਵਅਕਤ ਗਤ ਅਤ ਪਮਰਵ ਰਕ ਯ ਜਨ (IFP) ਵ ਲ ਅਰਜ਼ ਦ ਤ ਮਕਰਪ ਕਰਕ ਨ ਬਰ ਤ ਸ ਪਰਕ ਕਰ ਹ ਰ ਮਦਦ ਲਈ: ਜ ਤ ਸ Health Net Life Insurance Company ਵਲ ਜ ਰ ਮਕਸ PPO ਜ EPO ਬ ਮ ਪ ਮਲਸ ਲਈ ਨ ਮਲਖਵ ਇਆ ਹ ਤ ਕ ਲ ਫ ਰਮਨਆ ਬ ਮ ਮਵਭ ਗ ਨ ਨ ਬਰ ਤ ਫ ਨ ਕਰ ਜ ਤ ਸ Health Net of California, Inc. ਵਲ ਮ ਹ ਈਆ ਕ ਤ ਗਈ ਮਕਸ HMO ਜ HSP ਯ ਜਨ ਲਈ ਨ ਮਲਖਵ ਇਆ ਹ ਤ DMHC ਦ ਹ ਲਪਲ ਈਨ ਨ HMO-2219 ਨ ਬਰ ਤ ਫ ਨ ਕਰ ਤ ਹ ਡ ਆਈ ਡ ਕ ਰਡ ਤ ਮਦਖ ਇਆ ਮਗਆ ਹ ਮਕ ਤ ਹ ਡ ਯ ਜਨ Health Net Life Insurance Company ਵਲ ਜ ਰ ਕ ਤ ਗਈ ਸ ਜ Health Net of California, Inc. ਵਲ Punjabi esvabke bpasa²tgs «fâ. 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Участники плана группового страхования по месту работы могут обратиться в Коммерческий контактный центр компании Health Net (Commercial Contact Center) по телефону Участники планов индивидуального и семейного страхования (Individual and Family Plan, IFP), пожалуйста, звоните по номеру Для получения дополнительной помощи: если у вас страховой полис Организации с предпочтительными поставщиками услуг (Preferred Provider Organization, PPO) или Организации с обязательными поставщиками услуг (Exclusive Provider Organization, EPO), который предоставляется компанией Health Net Life Insurance Company, обращайтесь в Департамент страхования штата Калифорния (CA Dept. of Insurance) по телефону Если вы зарегистрированы в плане HMO или HSP, который предоставлен компанией Health Net of California, Inc., звоните на телефон Горячей линии Департамента организованного медицинского обслуживания (DMHC Helpline) по номеру HMO На вашей идентификационной карте указано, был ли ваш план оформлен компанией Health Net Life Insurance Company или компанией Health Net of California, Inc. Russian FRM000463ZH00 (1/15) ca_comm_nola_app_off-ex_epo In California, Health Net group and Individual & Family insurance plans are underwritten by Health Net IFPHMOAPP