을-혀E 중Tuberculosis and Resþiral야y Disease 口증례口 결핵및호흉기질환, Vol. 37, No. 1, March, 1990 폐 동반한결절성 다발 동맥염 1 예 가툴릭의과대학내과학교실 양영상 박성환 송정섭 박성학 = Abstract = A C

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1 을-혀E 중Tuberculosis and Resþiral야y Disease 口증례口 결핵및호흉기질환, Vol. 37, No. 1, March, 1990 폐 동반한결절성 다발 동맥염 1 예 가툴릭의과대학내과학교실 양영상 박성환 송정섭 박성학 = Abstract = A Case Report of Polyarteritis Nodosa Associated with Alveolar Hernorrhage Young Sang Yang, M.D., Sung Hwan Park, M.D. Jeong Sup Song, M.D. and Sung Hak, Park, M.D. Dφartment 0/ Internal Medicine, Catholic University Medical Co u, 뽕 'e, Seoul, Korea Alveolar hemorrhage is a feature of several immune and idiopathic disorders. The specific etiology of alveolar hemorrhage is determined by clinical examination, serologic assay, and percutaneous renal biopsy with immunofluorescent stain. We experienced a case of polyarteritis nodosa which was a form of systemic necrotizing vasculitis, associated with alveolar hemoπhage, was effectively treated by high dose pulse methylprednisolone. 주소 : 객혈및기칭. 폐출혈은연역학적원인에서부터원인을알수없는 경우까지의다양한원인에의해나타나는것으로알려져 있다 1-9) 론 그러나폐출혈로인한폐소견은여러질환을 에있어서비슷하며, 따라서그원인파악은폐이외부 위의임상적, 병리학적평가에의존하게된다 1) 결절성 다발동맥엽은폐출헬의다양한원인중에서비교적드 문예로서혈관의영증빛괴사에기인하여나타나는괴 사성혈관염의일종이다 10, 11) 저자들은폐출혈증세를 동반한결절성다발동맥염환자에서스테로이드요법에 좋은반응을보인 1 예를경험하였기에문헌고찰과함께 보고하는바이다. 환 자 : 장 0 자. 서 증 본논운은 1990 년도가흘릭중앙의료원학술연구비보조로이추어졌음. 려 과거력 : 107~ 월전신장및비복신경 (sural nerve) 생검상결절성다발동맥영진단을받았으며, 스테로이드유지요법을받아오던중최근 3개월간약제복용을중단하였다함. 알레르기나약제에대한과민반응력은없음. 현병력 : 환자는내원 20일전부터기칭과함께객담에피가묻어나왔다하며객혈이계속되어업원하였음. 이학적소견 : 내원당시혈압은 120/ 80 mmhg, 호흡 수 20회 I mi n, 체온은 36.TC 였다. 결막은창백하지않았으며, 공막에황달은없었다. 안저소견은정상범위였으며두경부소견상특이사항은없었다. 흉부청진상섬음은정상벙위였으며호흡음은전폐야에서거칠게을렸으나, 수포음이나천식음은을리지않았다. 간장및 t!] 장은촉지되지않았요며사지의피부딸진이나변형등의소견은없었다. 검사소견. 혈액검사상혈색소 g/ dl. hemato. crit 34.5%, 백혈구 7l00(segmented neutrophil 58%, lymphocyte 35%. monocyte 3%, eosinophil 4%), 혈소판 /mm 3 를보였으며, ESR은 38mm/hr로증가되어있었다. 뇨검사상 (+ ) 의단백뇨와

2 정상이었으며 연역 글로불린치도 정상이었다. HBs Ag 은 음성이었으나 HBsAb는 양성이었다. CRP는 (+) 였으며 body, VDRL은 음성 이하 항핵항체 (antinuclear anti. ANA), LE ceu, rheumatoid factor, cryoglobulin 모두 음성 소견을 보였다. 혈청 생 화학 검 사상 BUN 38.8mg/ dl, creatinine 2.2mg/dl로 증가 되어 있었으며 간기능 및 전해질 검사는 정상이었다. 동맥 혈액 가스 분석상 PH 7.41, PC mmhg, PO i 79 mmhg, HC mmol/ L로 약간의 저산소증 소견 을 보였다. 단순 흉부 x-선 검사상 성혈관계 및 폐문 임 파션등은 정상 병위였A며 폐실질에 불규칙한 모양의 결절성 음영이 전 폐야에서 관찰되었고 양측하엽의 가 장자리에서 더욱 뚜렷하였다 (Fig.l-A). 호흉 기능 검 사상 FEV 은 2.06 L로 예측치의 92% 였으며 FEV, / FVC는 예측치의 73%로 약간 감소된 소견 보였으며 확 산능검사상 확산능은 ml/min/mmhg로 예측치 의 132%에 해당되어 약간의 폐쇄성 장애와 함께 확산 이 증가된 소견을 보였다. 굴곡성 기관지경을 이용한 기 관지 폐포세척액 검사상 세척액은육안적으로붉은빛 을 띠었고 광학현미경상 혈철소함유 대식세포 (hemosiderin.laden macrophage) 가 많이 발견되 었 고1 염증세포의 증가가 관찰되었다 (neutrophil 20%, lymphocyte 34. 3%, macrophage 45%, eosinophil O. 43%)(Fig. 2). 경기관지경 폐 조직생검의 광학 현미경척 소견상 섬유소양 괴사 출혈 혈철소함유 대식세포 혈 관 벽의 비후 간질의 섬유화등의 소견을 보였다 (Fig. 3). 경 한 폐 과 : 업원 15명일 째부터 결절성 다발 동맥엽에 의 출혈 의 성 하에 gm/ day for 2 days)를 solumedrol pulse therapy (1. 0 시행하였으며 이후 prednisol. one (1 mg/ kg/ day) 유지요법을 시행하였다. 21병일 혜 Fi g. 1. A) PA chest film showed ill.defined patchy and reticulo.streaky densities in both lower lateral lung fields. B) Folow. up chest film showed complete dis. appearance of previously noted reticulo. streaky densities. 의 추척 단순 흉부 x-선 검사상 펴l 실질내의 불규칙한 모양의 결절성 음영은 사라졌다 ( Fig.l - B). 혈청 생화 학 검사상 creatinine치 ( 1. 4 mg/dl)의 감소 빛 뇨 검사 상 현미경적 혈뇨의 소실 ( 2-3 RBC/H PF) 소견을 보였 으며 DLCO는 ml/min/mmhg로 예측치의 125% 로 감소하였다. 환자는 26명일째 객혈이 멈춘 상태 에서 외래 추적경과 관찰하기로 하고 퇴원하였다. RBC/ HPF의 현미 경 적 혈뇨가 있 었A며 24시 간 뇨단 백은 1174 mg이 었고 creatinine 청 소율은 39m l/ min 였다. 혈청 보처l 치는 C3 103 mg/ dl, C mg/ dl로

3 Fig. 2. Microscopic examination of bronchoalveolar lavage fluid from the right middle lobar bronchus showed a lot of hemosiderin-laden macrophages, lymphocytes, and' neutrophils. Giemsa stain (x 1,000) Fig. 3. Lung tissue from transbronchial lung biopsy showed hemorrhage with hemosiderin-laden macrophages, vascular and alveolar septal wall thickening, inflammatory cell infiltration, and interstitial fibrosis. 기질환의한증후군으로서그원인은다양하다 1-9) 그 고 찰 러나폐출헬을나타내는여러절환들의펴 l 소견은 "'] 슷하기때문에폐이외의부위의임상척, 뱅리학적평가에 펴l 출혈은객혈, 흉부 x-선상폐설칠의증가된음영, 의존하여감별진단을하게된다 1) 폐출혈은초기에는 빈혈, 호흉곤란, 저산소증등의임상양잉 L 을보이는호흡종종객혈과펴 l 설질의증가된음영을동반하는폐염, ÿj] m

4 부종등으로 오진되기도 하며 조기에 진단 빛 치료하지 학적 검사 신장 및 폐 이외의 장기의 생검으로 가능하 않는 경우에는 폐출혈이 급속히 진행하여 급성 호흉부전 다1) 을 유발하거나 전신 질환의 초기 임상증상으로 나타난 D-penicillamine 또는 trimelitic anhydride등의 2차 경우 폐이외의 신징L등의 장기에 치명적 손상을 일으킬 적인 물질에 의해 유발되는 경우는 약제의 사용력이나 수 있다. 따라서 폐 출혈을 조기에 인식하고 이에 대한 직업력으로 감별이 홍반성 전신성 가능하며 l) 이하 SLE) 의 낭창 경우는 원인 질환의 파악 맞 적절한 대책을 마련하는 것이 중요 (systemic lupus erythematosus, 하다 1) 폐 출혈의 임상양상은 다양하며 객혈은 여러 원 조직영리학적 소견외에 특징적인 임상증세 및 혈청학적 인 질환에 관계없이 육안적으로 보아 붉은 객담에서 부 검사가 감별에 도움이 된다. 감별진단을 위한 중요한 검 터 단지 피가 묻어나는 정도 객혈이 나타나지 않는 경 사 소견은 뇨 검사 및 혈청 우둥 그 성 질과 양이 다양하다. 과다한 폐 출혈의 경우 에 서 와 같이 혈뇨 및 혈청 creatinine값의 이상은 신장 에도 출혈 부위가 폐포내에서 시작승}는 경우는 소량의 생검을 유도하며 특딸성 폐혈철증 (idiopathic 객혈만 유발할수도 있기때문에 폐 출혈의 정도와 객혈의 nary hemosiderosis) 의 양과는 일치하지 않는다 1) 사면역측정볍 Bowley둥 12)은 흉부 x-선상 폐 음영은 결절성 음영 (nodular shadow) 에서 부터 공기 기관지 죠영상 ( air bronchogram) 을 동반한 융합성 경화 ( confluent solidation) 까지 (diffuse) 나타날 수 있으며 con- 침윤은 미만성 또는 반점 ( patch) 형태로 나타날수 있다고 주 사엽 creatinine 값이다. 본 증례 pulmo- 가능성 이 적 음을 시 사한다. 방 (radioimmunoassay), 직접 연역형광검 (direct immunofluorescence), 효소결합면역 흡착 방 검 사 ( enzyme- linked immunosorbent assay) 둥의 법 으로 항 기 저 막항체 (anti-basement membrane anti- body) 를 측정 할수 있으며 보체 (complement) 및 항핵 항체가 (ANA titer), 혈청 cryoglobuli n, 부비동 사진 장하였다. 대체로 양측성으로 나타나지만 드물게는 얼 (sinus film) 둥도 감별진단에 보움을 준다. 즉 보체가 측성으로 나타날 수도 있다. 그러나 폐 출 혈이 반복되는 의 저 하는 항 기 저 막 항체로 인한 Goodpasture증후군 경우에는 폐포 빚 간질성변화 모두 나타나는 것으로 알 에서는 드물며 SLE에서 흔히 관찰되어지고 ANA는 임상적으로는 폐 내의 출혈로 인해 철 결핍 여러 질환에서 양성반응을 보일수 있지만 Goodpasture 성 빈혈이 나타날 수 있고 호흉곤란 및 저산소중 역시 흔 증후군에서는 음성반응을 보인다. 또한 ANA가 음성인 한임상중셰이다 1 ) 최근의 폐출혈을알수있는가장민감 경우 SLE의 가능성은 척어진다 ) 부비동사진의 이 한 방법은 폐의 확산능 ( diffusion capacity) 의 증가를 상은 Wegener육아종증 (Wegener s granulomatosis) 들 수 있다 14 15). Rees등 16 )은 확산능이 최근의 폐출혈이 에서 나타날수 있다 1 7) 신 생검 소견의 연역 명리학적 평 있는 경우 폐포내의 혈관외 부위에서도 적혈구를 제공항 가가 감별진단에 있어서 중요하다. 려져 있다3) 로서 확산능이 예측치 보다 중가하게 되는 것으로 설 명하였다. 본 증례에서는 입원시 확산능이 예측치의 Goodpasture중후군의 경우는 연역 복합체가 선상 연 역 형광상(l inear immunofluorescence pattern) 을 보 132%로 중가되어 있었으며 21 명일째 125% 로 감소 되 이며 SLE, Henoch-Schonlein 자반중 ( purpura) 특 었다. 또한 이는 폐출혈을 폐염 폐부종등과 감별진단하 발성 면역복합체매개성 급속진행성사구체신염 (i dio- 는 데에 도움을 준다. 기관지 폐포 세척액 검사상 세척 pathic immune complex mediated rapidly progres- 액은 육안적으로 붉은 빛을 띠며 광학현미경 소견상 혈 sive glomerulonephritis) 에 서는 철소함유 대식세포가 풍부하게 관찰된다5) 폐포내의 침 과럽 상 ( granular tern) 으로 나타나며 천신성 괴사성 혈관염 빛 pat- Wegener 윤과 객혈을 동반하는 폐염 폐 부종 폐색전증 승모판 육아종중에서는 연역 복합체의 칭착이 없거나 드물다. 협착중 결핵 응고장애 요독증과같은질환들을감별 연역 특발성 (I F-negative idiopathic) 하여야 하는데 이를 위해 관혈적인 방법인 기관지경 검 RPGN은 신 생겸 소견상 연역 복합체의 칭착이 없 사 례혈관 촬영술등이 이용되기도 하지만 대부분은 폐 다 ) 형광 음성 전신성 괴사성 혈관염은 신체의 어떤 장기에도 이외의 장기의 질환 혈액학적 검사 확산능의 측정등으 영향을 마칠수 있지만 육종을 형성하는 경우를 제외하연 로 강별되어진다. 폐 출혈의 인식후에는 각각의 원인 질 폐를 침범하지않는 것이 특정으로 알려져 있었다5) 그러 환을 파악하는 것이 중요한데 이는 엄상적 평가 맞 혈청 나 1980년 Thomashow등이 3) 비육아종성 괴사성 혈관

5 염의 일종인 결절성 다발 동맥염의 중복 증후군에 의한 도 불구하고 치료방 l 은 대개 비슷하 l껴 corticosteroid 폐출혈 및 신부전을 동반한 증례플 보고하였다. 이후 부 가 가장 많이 이용된다 1. 25찌. Corticosteroid는 처음에 터 비육아종성 괴샤성 혈관염에서도 드물게는 폐출혈증 는 세를 유발하는 것 로 알려지고 있다. azathioprine (1 결절성 다딸동맥염 (polyarteritis nodosa, 이하 PAN) pulse methylprednisolone (1-2 mg/ kg/ day). mg / kg /day)등의 면 역 억 세 제 와 하루에 4L씩 의 혈 장 반출 (plasma exchange) 응이 이 용되 기 도 은 전신의 중소동맥 및 주위정맥의 염증과 섬유소양 괴 한다 1) 1975 년 Lock ood등 2ï)은 혈장 반뜰을 통하여 사을 일으컴으로서 칭벙된 동맥의 부위 맺 벙위에 따라 항기저막항체 플 제거하고 면역 억제제의 사용으로 새로 다양한 임상양상을 나타내는 전신성 괴사성 혈관엽의 일 운 합성을 억제하기 위하여 항기저막항 ~l] 와 관련된 펴l 종이다 10.11) PAN은 칭범된 부위의 조직 생검에서 특징 출혈의 치료에 헬장반출과연역억제 요 L섬을사용하였으 적인 섬유소양 괴사성 혈관염을 딸견하거나 혈관 조영술 나 다른 원인질환에서는 대체로 스테로 o]..s요멤에 반응 에 의해 신 간 및 장깐막 혈관등에서 동맥류를 증명함 하는 것으로 알려져있다. 으로서 진단할 수 있다. 1866년 Kussmaul과 Maier가 처음 보고한 전형척인 PAN은 과민반응력이 없고1 펴l 병 결 론 변이 없는 것이 특징으로 알려져 있다 이. 그러나조 직 소견상 PAN 과 같 냐 중간정도 크기의 혈관 뿐만 아 결절성 다발 동맥염 (PAN) 은 폐출혈의 다양한 원인 니라 소혈관에 명변을 일으키고 호산구의 증가와 함께 중에서 비교적 빈도가 드문 것으호 딸려져있다. 저자들 펴l 명변이 육아종증 (allergic 은 객헬을 주소로 업원하여 스테로이드요멤무로 임 상적 granulomatosis) 도 보고되어 있으며 2l 22) 이들의 중복 호전을 보인 결절성 다발동맥염 1 예를 경험하였기에 운 증후군 (overlap syndrome) 도 보고되어 헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 특징적인 알레르기성 있는바23) 현 재는 이를 총괄하여 PAN군 ( group) 으로 분류한다 11) 그러나 이들 분류에서는 아직도 논란의 여지가 많다24) REFERENCES 또한 혈관영중 고전적 PAN군을 신장 침 범 소견에 따라 혈관염 및 성유소양 괴사를 동반하는 육안적 (macro scopic) PAN 및 동맥류 또는 혈관염 없이 사구체염만 동반하는 현미 경 척 (microscopic) P AN (P AN with glomerulonephritis), 이들의 소견이 중복되거나 다른 혈관염의 증세가 중복되는 중복 증후군 (overlap syndrome) 으로 분류하기도 한다 18) 본 증례에서는 10개월전 결절성 다발 동맥염 진단시의 신생검 광학현미경 소견을 살펴본 결과 경상형성 (crescent formation) 을 동반한 만성 사구체 신영 소견 을보여 현미경적 PAN과일치하였다. 또한과민반응력 이나 육아종없이 폐출혈을 Churg-Strauss증후군 (allergic 동반하였고 신생겸상 granulomatosis) 은 주 로 간질 및 사구체밖을 침범하으로 사구체 신염소견이 주된 병변인 본 증례에서는 결절성 다발동맥엽이 폐를 침범 한 것으로 생각된다. PAN은 폐의 칭범이 드운것 으로 알려져 있지만 고전적 PAN에서도 심한 폐출혈을 동반한 경우가 보고되고 있다. 폐출혈의 치료는 출혈을 조기에 중단시키고 신장 및 다른 장기의 배가역적 손상 t을 예땅하는데 그 목적 이 있다. 폐출혈의 다양한 원인에 1) Leatherman JW. Davies SF, Hoidal J 1<: Alveolar hemorrhage syndromes. Medicine 63:343, ) Bradley JD: The pulmonary hemorrhage syndromes. Clin Chest Med 3: ) Thomashow BM. Felton CP. Navarro C: Diffuse intravasωlar hemorrhage, renal failure. and a systemic vasculitis. Am J Med 68: ) Bocanegra TS, Espnoza LR, Vasey FB. German BF: Pulmonary hemorrhage in systemic necrotizing vasculitis associated 씨 th hepatitis B. Chest 80 : ) Hunninghake GW, Fauci AS: Pulmonary involvement in the collagen vascular diseases. Am Rev Resp Dis 119:471, ) Eagen JW, Memoli VA, Roberts JL, et al: Pulmonary hemorrhage in systemic lupus erythematosus. Medicine 57: ) Leatherrnan JW. Sibley RK. Davies SF: Diffuse intrapulmonary hemorrhage and glomerulonephritis unrelated to anti-glomemlar basementmembrane antibody. Am J Med 72:401, ) Leavitt RY, Fauci AS: Pulmonary vasculitis. Am

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