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1 CT/MRI CORE 간세포암종고위험군에서병리학적으로확진되지않고치료받지않은병변 영상화질저하혹은생략으로분류할수없는병변확실한정맥내종괴확실한양성병변양성가능성높은병변비특이적악성간병변 ( 예 : 과녁모양 ) LR-NC LR-TIV LR-1 LR-2 LR-M 위의범주에해당하지않는다면아래의진단표를사용하시오. 악성도가불분명한병변 간세포암종가능성높은병변 확실한간세포암종 LR-3 LR-4 CT/MRI 진단표 동맥기과조영증강과조영증강없음띠모양아닌과조영증강있음 소견크기 (mm) < < 주영상소견들의개수 : 조영증강되는 피막 주변부아닌 씻김 역치이상성장 없음 LR-3 LR-3 LR-3 LR-3 LR-4 한개 LR-3 LR-4 LR-4 LR-4 두개이상 LR-4 LR-4 LR-4 LR-4 이칸에해당하는소견은다음과같은추가영상소견에근거하여분류 : LR-4 조영증강되는 피막 이있는경우 주변부아닌 씻김 또는역치이상성장이있는경우 주영상소견의존재여부가불확실한경우는없는것으로평가하도록한다. 미국내 OPTN 사용자에게 : LI-RADS 범주를 OPTN 범주로전환하는것에대해 15 쪽참고

2 개요 달라진점 목차 LI-RADS 란무엇인가? 2 LI-RADS 알고리즘 3 V2018에서무엇이달라졌나? 년개정의이유는무엇인가? 5 쪽 시작하기 6 범주들 7 Step 1. LI-RADS 진단알고리즘의적용 8 진단 Step 2. 보조적영상소견들고려 9 Step 3. 필요시동일순위처리규칙적용 9 Step 4. 최종점검 10 Step 1. LI-RADS 치료반응알고리즘의적용 11 치료반응 Step 2. 잔존암의크기측정 12 Step 3. 필요시동일순위처리규칙적용 12 Step 4. 최종점검 12 검사기법 LI-RADS 기술적권고사항 13 진료 판독문작성 영상검사옵션과추적검사기간에대한권고 14 OPTN 과 LI-RADS 15 LI-RADS 판독문작성전고려사항 16 판독문작성 : 필수사항및내용 18 역동적조영시기 19 주영상소견들 20 정맥내종양 21 LR-M: 비특이적악성간병변 22 정의 LR-M: 판독문작성 23 악성을시사하는보조적영상소견들 24 양성을시사하는보조적영상소견들 25 LI-RADS 치료반응영상소견들 26 LR-1 과 LR-2 범주에속하는소견들의예시 27 침습적모양을보이는소견 28

3 목차 시작하기 29 쪽 달라진점 31 LI-RADS 진단범주들 35 LI-RADS 치료반응범주들 37 자주묻는질문들 진단 38 치료반응 45 검사기법 48 진료 50 판독문작성 52 영상소견들 55 약어 58 CT/MRI 매뉴얼 ( 참고문헌포함 ) ( 작성중 ) 다른 LI-RADS 문서들 ( 작성중 ): 초음파 LI-RADS, 조영증강초음파 LI-RADS, LI-RADS 내려받기

4 LI-RADS 란무엇인가? Overview The Liver Imaging Reporting And Data System (LI-RADS) 는 간영상의용어, 검사기법, 판독, 보고및데이터수집의표준화를위한포괄적체계 기술발전과사용자들의피드백에의해서확장되고수정되는가변적문헌 소통, 환자치료, 교육및연구를향상시키기위해만들어짐 미국영상의학회 (American College of Radiology, ACR) 에의해지지됨 영상의학과의사, 간담도외과의사, 간전문내과의사, 간전문병리의사로구성된국제적다학제협회에의해개발됨. LI-RADS 에기여하는사람들은수련중에있는구성원과학계및지역사회의사들도포함함. LI-RADS 는다음의사람들에의해임상진료, 교육, 또는연구를위해사용될수있다 : 지역사회및학계의영상의학과의사 수련받고있는영상의학과의사 간질환이있는환자를치료하는의료인 연구자 LI-RADS 는다음과일치하며완전히통합되어있다 : AASLD 임상진료가이드라인 LI-RADS 는다음과일치한다 : NCCN 가이드라인 LI-RADS 는미국내간이식센터에서사용될수있다. LI-RADS 범주를 OPTN 범주로전환하는것은간단명료함. 15 쪽참고. 2

5 LI-RADS 알고리즘 개요 초음파 LI-RADS 간세포암종의감시검사에사용 간경변환자및다른고위험군에적용 조영증강을시행하지않은초음파사용 조영증강초음파 LI-RADS 간세포암종의진단에사용 간경변환자및다른고위험군에적용 조영증강초음파사용 CT/MRI 진단 LI-RADS 간세포암종의진단과병기결정에사용 간이식후보자를포함한간경변환자및다른고위험군에적용 CT, 세포외조영제혹은간담도기조영제를이용한 MRI 를사용 간세포암종의국소치료에대한반응을평가하기위해사용 CT/MRI 치료반응평가 LI-RADS 간이식후보자를포함한간경변환자및다른고위험군에적용 CT, 세포외조영제혹은간담도기조영제를이용한 MRI 를사용 주 : 해당지역의진료지침, 해당기관의선호도혹은다른요소들로인하여, 간세포암종의감시검사로다중시기 CT 나 MRI 가가끔시행되기도한다. LI- RADS 는이에대해권유하지도금지하지도않는입장이나, LI-RADS 는이검사들에대해적용가능하다. LI-RADS v2017 은조영증강초음파로치료반응을평가하는것과, 전신항암치료혹은수술후상황을다루지않는다. 이는다음판에서다루어질예정이다. 3

6 에서달라진점 달라진점 단순하게개정된역치이상성장의정의 역치이상성장의정의가다음과같이단순화됨 : 종양의 6 개월이내 50% 이상크기증가. 근거 : 단순함을위해 ; AASLD 및 OPTN 에따른정의와일치시키기위해. AASLD, OPTN, 그리고 LI-RADS 가이제역치이상성장에대해같은정의를사용함. 주 : 다음은더이상역치이상성장의정의에맞지는않지만역치이하성장으로간주됨 24 개월이내새로생긴 10 mm 이상의소견들 6 개월이상간격으로시행된일련의검사에서 100% 이상크기증가 단순하게개정된 범주분류기준 : 범주로분류하는기준을 AASLD 에의한기준과같도록함. 단순함을위해, 이전의 -g 및 -us 분류는삭제함. 새로운 분류기준은아래와같으며, 진단표 (8 쪽 ) 에요약되어있음 : 크기기준설명 mm 20 mm 띠모양아닌동맥기과조영증강그리고 주변부아닌 씻김 띠모양아닌동맥기과조영증강그리고다음둘모두존재 주변부아닌 씻김 조영증강되는 피막 띠모양아닌동맥기과조영증강그리고 역치이상성장 * 띠모양아닌동맥기과조영증강그리고다음둘중하나이상존재 주변부아닌 씻김 조영증강되는 피막 역치이상성장 * 간이식시예외적추가점수를부여하지않음 ( 미국내 ) OPTN 5A 에해당 OPTN 5A-g 에해당 OPTN 5B 또는 5X 에해당 * 주 v2018 정의 (6 개월이내 50% 이상크기증가 ) 를사용할것 근거 : 단순함을위해 ; AASLD 및 OPTN 기준과일치도를증가시키기위해. LI-RADS 와 AASLD 는이제확실한간세포암종에대해같은정의를사용함. LI-RADS 와 OPTN 은이제간세포암종에대해같은기준을사용하나, 아래와같은하나의예외가있음 예외 : mm + 동맥기과조영증강 + 주변부아닌 씻김 =, 그러나 OPTN 범주 5 기준에는맞지않음 V2018 은또한더명확한설명, 수정, 새로운 자주묻는질문들, 형식변화등을포함하며, 이는 v2017 발표후사용자들의의견을반영한것임. 4

7 달라진점 2018 년개정의이유는무엇인가? LI-RADS 의사명과장기비전은간세포암종의영상진단기준을통일하는것입니다. 최근, LI-RADS 가미국간질환연구연합 (AASLD) 에서발표한 2018 년임상진료가이드라인에완전히통합됨으로써매우중요한이정표가세워졌습니다. 이통합으로인해, LI-RADS 주영상소견인역치이상성장의정의와, LI-RADS 범주 의기준들중하나에개정이필요하게되었습니다. 비록우리의원래계획된개정주기는매 3-4 년마다한번씩이지만, 최근의 LI-RADS 와 AASLD 와의통합으로인해, 이번에는시기를앞당겨서 2018 년도판을발표하는것이필요하다고판단하였습니다. 여러분들께서예정보다이른개정이필요하였음을이해해주셨으면합니다. 저희는안정적인운영의중요성을잘알고있으며, 이후에는다시 3-4 년마다한번씩개정하도록할예정입니다. 따라서, 다음주개정판은 2021 년에발표될예정입니다. 여러분의이해와 LI-RADS 를사용해주는것에감사드립니다! LI-RADS 운영위원회 Adrija Mamidipalli Alessandro Furlan, Chair, Rad-Path WG Alexander Towbin, Chair, Pediatrics WG Amit Singal Amol Shah An Tang, Chair, International WG Andrej Lyshchik, Co-Chair, CEUS WG Ania Kielar, Co-Chair, Outreach & Education Avinash Kambadakone, Chair, Technique WG Aya Kamaya, Chair, Ultrasound WG Claude Sirlin, Chair, Steering Committee Cynthia Santillan Demetri Papadatos Donald Mitchell Elizabeth Hecht, Co-Chair, Management WG Eric Ehman Evan Siegelman Hero Hussain Jason Birnbaum Jay Heiken, Co-Chair, Hepatobiliary WG Jeff Weinreb Jonathan Hooker Judy Wawira Kathryn Fowler, Co-Chair, Management WG Khaled Elsayes, Co-Chair, Outreach & Education Lauren Hicks, ACR Staff Marc Kohli, Chair, Tech & Apps WG Matt McInnes, Chair, Evidence WG Maxime Ronot, Chair, Benign Liver Lesions WG Mustafa Bashir, Chair, Gaps in Knowledge WG Mythreyi Chatfield, ACR Staff Reena Jha Richard Do Rohit Loomba Sasha Roudenko Soudabeh Fazeli Tom Hope Victoria Chernyak, Vice-Chair, Steering Committee William Hong Yuko Kono, Chair, CEUS WG 5

8 CT/MRI 시작하기 다음과같은간세포암종고위험군환자들에게적용한다 : 간경변또는 만성 B 형간염또는 현재혹은과거의간세포암종 성인간이식후보자들과이식수혜자들을포함 다음과같은간세포암종고위험군환자들에게적용한다 : 다음의환자들에는적용하지않는다. 상기위험인자가없음 18 세미만 선천성간섬유증에의한간경변 유전성출혈모세혈관확장증과같은혈관성질환, 버드 - 키아리증후군, 만성간문맥폐쇄, 심인성간울혈, 혹은미만성결절재생과증식등에의한간경변 다음기법으로시행된다중시기영상검사에적용한다 : 세포외조영제를사용한 CT 혹은 MRI 또는 간세포특이조영제를사용한 MRI 다음의경우에는 LI-RADS 범주를적용하지않는다 : 병리학적으로확진된악성종양또는 혈관종과같은병리학적으로확진된간세포기원이아닌양성종양 병리학적으로확진된병변을보고하는방법은 50 쪽참고. 6

9 CT/MRI 범주 범주 진단범주 LR-NC 분류할수없는병변 ( 영상화질의저하혹은생략으로인해 ) LR-1 확실한양성병변 LR-2 양성가능성높은병변 LR-3 악성도가불분명한병변 비특이적악성간병변 LR-M LR-4 간세포암종가능성높은병변 확실한간세포암종 LR-TIV 정맥내종괴 치료반응평가범주 LR-TR 잔존암유무평가불가 치료받은이상소견, 치료반응평가불가 ( 영상화질의저하혹은생략으로인해 ) LR-TR 잔존암없음 LR-TR 잔존암유무모호함 LR-TR 잔존암있음 치료받은이상소견, 잔존암이없을가능성이높거나확실함 치료받은이상소견, 잔존암유무모호함 치료받은이상소견, 잔존암이있을가능성이높거나확실함 진단범주들은네단계를거쳐분류된다. (8-10 쪽 ) 치료반응평가범주들은네단계를거쳐분류된다. (11-12 쪽 ) 7

10 1 단계. CT/MRI LI-RADS 진단알고리즘 진단 간세포암종고위험군에서병리학적으로확진되지않고치료받지않은병변 영상화질저하혹은생략으로분류할수없는병변확실한정맥내종괴확실한양성병변양성가능성높은병변비특이적악성간병변 ( 예 : 과녁모양 ) LR-NC LR-TIV LR-1 LR-2 LR-M 위의범주에해당하지않는다면아래의진단표를사용하시오. 악성도가불분명한병변 간세포암종가능성높은병변 확실한간세포암종 LR-3 LR-4 CT/MRI 진단표 동맥기과조영증강과조영증강없음띠모양아닌과조영증강있음 소견크기 (mm) < < 주영상소견들의개수 : 조영증강되는 피막 주변부아닌 씻김 역치이상성장 없음 LR-3 LR-3 LR-3 LR-3 LR-4 한개 LR-3 LR-4 LR-4 LR-4 두개이상 LR-4 LR-4 LR-4 LR-4 이칸에해당하는소견은다음과같은추가영상소견에근거하여분류 : LR-4 조영증강되는 피막 이있는경우 주변부아닌 씻김 또는역치이상성장이있는경우 주영상소견의존재여부가불확실한경우는없는것으로평가하도록한다. 미국내 OPTN 사용자에게 : LI-RADS 범주를 OPTN 범주로전환하는것에대해 15 쪽참고 범주 (7 쪽 ) 주영상소견 (20 쪽 ) LR-NC 정의 (8 쪽 ) 정맥내종괴 (21 쪽 ) LR-1 & LR-2 예시 (27 쪽 ) LR-M 범주 (22 쪽 ) 8

11 2 단계. 보조적영상소견들의적용 ( 선택적적용가능 ) 진단 보조적영상소견들은영상의학과의사의판단에따라다음의목적으로사용될수있다 : 병변검출도향상, 확신도증가, 범주조정 범주조정을위하여 ( 상향혹은하향조정 ), 다음과같이보조적영상소견들을적용한다 : 악성을시사하는하나이상의보조적영상소견이있을경우 : LR-4 까지 1 단계상향조정가능 ( 악성을시사하는보조적영상소견이없는것이하향조정의근거가되어서는안된다 ) LR-1 LR-2 LR-3 LR-4 양성을시사하는하나이상의보조적영상소견이있을경우 : 1 단계하향조정가능 ( 양성을시사하는보조적영상소견이없는것이상향조정의근거가되어서는안된다 ) 상충하는보조적영상소견들 ( 악성을시사하는소견과양성을시사하는소견 ) 이동시에존재할경우에는범주조정을시행해서는안된다. 보조적소견을 로상향조정하는데사용할수없다. 악성을시사하는보조적영상소견 악성가능성높지만간세포암종에특이적아님 초음파검사에서보이는명확한결절 역치이하성장 확산제한 경도 - 중등도 T2 고신호강도 코로나조영증강 고형종괴내지방결핍 고형종괴내철결핍 이행기저신호강도 간담도기저신호강도 간세포암종을시사하는소견 비조영증강 " 피막 결절내결절 모자이크모양 종괴내출혈 주변간보다많은종괴내지방 양성을시사하는보조적영상소견 2 년이상유의한크기변화가없음 크기감소 조영증강양상이혈관과비슷함 주행에변화없는혈관 주변간보다많은종괴내철 현저한 T2 고신호강도 간담도기등신호강도 보조적영상소견의존재여부가불확실한경우는없는것으로평가한다. 역동적조영시기의정의 (19 쪽 ) 악성을시사하는보조적영상소견들의정의 (24 쪽 ) 양성을시사하는보조적영상소견들의정의 (25 쪽 ) 9

12 3 단계. 동일순위처리규칙적용 ( 필요시사용 ) 진단 정맥내종괴의존재유무가확실치않다면, LR-TIV 범주로분류하지않는다. No TIV LR-TIV 두범주사이에서결정하기어렵다면, 아래와같이확신도가더낮은범주로분류하도록한다. 양성도에대한낮은확신도 악성도에대한낮은확신도 LR-1 LR-2 LR-3 LR-4 간세포암종에대한낮은확신도 LR-M 4 단계. 최종점검 1,2,3 단계적용후, 분류된범주가합리적이고적절한가에대해스스로질문해보자. 그렇다 : 해당소견에대해범주분류는끝났다. 다른소견이있다면다시시작한다. 아니다 : 분류된범주가부적절할가능성이있으므로, 재평가한다. 10

13 1 단계. LI-RADS CT/MRI 치료반응알고리즘 치료반응 치료받은이상소견 영상화질의저하혹은생략으로인해, 치료반응평가불가 LR-TR 잔존암유무평가불가 위의범주에해당하지않는다면치료반응평가표를사용 잔존암이없을가능성이높거나확실함 LR-TR 잔존암없음 잔존암유무모호함 LR-TR 잔존암유무모호함 잔존암이있을가능성이높거나확실함 LR-TR 잔존암있음 CT/MRI 치료반응평가표 치료반응범주 기준 LR-TR 잔존암없음 병변내조영증강없음또는 특정치료에의한것으로예상되는조영증강형태 LR-TR 잔존암유무모호함 특정치료에의한것으로예상되는조영증강형태와일치하지않는비전형적조영증강을보이며, LR-TR 잔존암없음범주의기준과도일치하지않을때 LR-TR 잔존암있음 치료받은이상소견내부혹은변연부에, 결절모양, 종괴형태, 혹은두껍고불규칙한조직이다음과같은소견을보일때 : 동맥기과조영증강또는 씻김현상또는 치료전과비슷한양상의조영증강 치료반응기준의정의 (26 쪽 ) 12

14 2 단계. 잔존암의크기측정 치료반응 두껍고불규칙한잔존암의크기측정 비조영증강부위 결절형태잔존암의크기측정 비조영증강부위 모호하거나, 가능성이높거나, 확실한잔존암부위의크기 조영증강부위의장경을측정하되, 비조영증강부위를포함하지않도록한다. 조영증강부위 조영증강부위의장경 3 단계. 동일순위처리규칙적용 ( 필요시사용 ) 두범주사이에서결정하기가어렵다면, 아래와같이확신도가더낮은범주로분류하도록한다. 잔존암없음에대한낮은확신도 잔존암있음에대한낮은확신도 LR-TR 잔존암없음 LR-TR 잔존암유무모호함 LR-TR 잔존암있음 4 단계. 최종점검 1,2,3 단계적용후, 분류된범주가합리적이고적절한가에대해스스로질문해보자. 그렇다 : 해당소견에대해범주분류는끝났다. 다른소견이있다면다시시작한다. 아니다 : 분류된범주가부적절할가능성이있으므로, 재평가한다 13

15 CT CT/MRI 기술적권고사항 검사기법 권장장비 8 개이상의검출기열을갖는다중검출기 CT 필수영상 권장영상 동맥기 ( 늦은동맥기영상의획득을강력히권고함 ) 문맥기 지연기 환자가국소치료를받은경우, 조영전영상 다중평면재구성영상 세포외조영제혹은 gadobenate dimeglumine 을이용한 MRI 권장장비 필수영상 권장혹은선택영상 Gadoxetate disodium 을이용한 MRI 1.5T 혹은 3T 체부위상열코일 조영전 T1 강조동위상및역위상영상 T2 강조영상 ( 병원의선호도에따라지방억제추가가능 ) 다중시기 T1 강조영상 조영전영상 동맥기 ( 늦은동맥기영상의획득을강력히권고함 ) 문맥기 지연기 확산강조영상 공제영상 (subtraction image) 다중평면획득 Gadobenate dimeglumine 을사용한 1 시간혹은 3 시간지연간담도기영상 ( 다중시기영상과같은시퀀스이며, T1 대조도를높이기위해더큰숙임각을사용할수있음 ) 권장장비 필수영상 권장혹은선택영상 1.5T 혹은 3T 체부위상열코일 조영전 T1 강조동위상및역위상영상 T2 강조영상 ( 병원의선호도에따라지방억제추가가능 ) 다중시기 T1 강조영상 조영전영상 동맥기 ( 늦은동맥기영상의획득을강력히권고함 ) 문맥기 이행기 ( 조영제주입후 2-5 분뒤 ) 간담도기 ( 이전시기영상과같은시퀀스이며, T1 대조도를높이기위해더큰숙임각을사용할수있음 ) 확산강조영상 공제영상 다중평면획득 역동적조영시기의정의 (page 19) 13

16 CT/MRI LI-RADS 에기반한진료 : 추천하는추적영상검사방법과시간간격 진료 다음은 AASLD 와 LI-RADS 가합의하여제안하는진료지침임. 치료하지않은소견 다중시기 CT 혹은 MRI 병변없음 발견한각각의치료하지않은소견의범주를분류 음성 LR-NC LR-1 LR-2 LR-3 LR-4 LR-M LR-TIV 간세포암종감시재개 (6 개월후감시검사 ) 3 개월이내동일검사혹은다른검사를시행함 간세포암종감시재개 (6 개월후감시검사 간세포암종감시재개 (6 개월후감시검사 진단적영상검사를 6 개월이내반복할것을고려 3-6 개월내에다른진단적영상검사를시행 다학제적논의를통해맞춤형진료 조직검사시행할수있음 간세포암종확진 다학제적논의를통해합의한진료 다학제적논의를통해맞춤형진료 흔히조직검사를시행 다학제적논의를통해맞춤형진료 흔히조직검사를시행 조직검사 조직검사 조직검사 병리학적진단 병리학적진단 병리학적진단 치료한소견 다중시기 CT 혹은 MRI 발견한각각의치료한소견의범주를분류 LR-TR 잔존암유무평가불가 LR-TR 잔존암없음 LR-TR 잔존암유무모호함 LR-TR 잔존암있음 3 개월내추적관찰계속시행 : 3 개월내추적관찰계속시행 : 3 개월내추적관찰계속시행 : 다학제적논의를통해합의한진료 같은영상기법, 또는 다른영상기법으로 같은영상기법, 또는 다른영상기법으로 같은영상기법, 또는 다른영상기법으로 흔히재치료를시행 14

17 OPTN 과 LI-RADS ( 미국사용자를위해 ) 진료 미국내에서, OPTN 체계는간세포암종이있는간이식후보자에게예외적인추가점수를부여함. CT/MRI LI-RADS 는, LI-RADS 적용대상에합당한간이식후보자에게적용가능함 (6 쪽참고 ). LI-RADS 와 OPTN 에관한기본정보는아래를참조 : 영상검사기법 OPTN 에서권고되는기술적사항들은 LI-RADS 와거의같지만, LI-RADS 에서는 gadoxetate disodium 사용에대한지침이있음. Reporting OPTN 병기결정을좌우하는소견들 (, 병리학적으로확진된간세포암종 ) 은다음정보와함께보고되어야함 : 크기 ( 치료받은경우잔존암의크기 ) 범주분류에사용된주영상소견들 OPTN 5A 또는 5B 기준에합당하지는않지만 : LR-M 과 LR-TIV 는판독문에보고되어야함 ; 이소견들은이식전평가와이식대상자여부판단에영향을줄수있기때문임. LR-4 와 mm 중띠모양아닌동맥기과조영증강과주변부아닌 씻김 은있으나조영증강되는 피막 이나역치이상성장은없는소견은판독문에보고되어야함 ; 이소견들은간세포암종일가능성이높으며, 이들의존재는다발성간세포암종일가능성을시사하기때문임. 주의 OPTN 과 LI-RADS 는다음을제외하고는확실한간세포암종진단기준이동일함 : mm 소견중띠모양아닌동맥기과조영증강과주변부아닌 씻김 은있으나조영증강되는 피막 이나역치이상성장은없는경우 : OPTN: 이러한소견은어떤범주에도속하지않음. LI-RADS: 이러한소견은 에속함 (AASLD 와일치 ). 의미 : 일부 소견들은 OPTN 5 에속하지않음. OPTN 과 LI-RADS 는적용대상군에있어다음과같은차이가있음 : OPTN: 모든간이식후보자들에게적용 LI-RADS: 오직 LI-RADS 적용대상군에해당하는간이식후보자들에만적용 (6 쪽참고 ) 의미 : OPTN 은비침습적영상진단이검증되지않아 LI-RADS 적용이권장되지않는일부간이식후보자에게도적용이가능함. 소아환자와혈관질환에의한간경변증환자가여기에포함됨. OPTN 병기결정과 LI-RADS 에대한더자세한정보는매뉴얼을참고 ( 작성중 ) 15

18 CT/MRI 판독문작성 : LI-RADS 판독문을작성하기전에고려할사항 판독문작성 당신의판단과상식을이용할것 한환자에서여러개의소견들이보이면 : 개별소견들을각각보고할지, 모두합쳐서보고할지, 또는이두방법을조합해서보고할지결정해야함. 목적은영상소견과결론을가장잘전달하는것임을명심할것. 당신의제안이개별환자들에게적절한, 맞춤형제안이되도록할것. 14 쪽에서영상검사를선택하는일반적인가이드를제시하지만, 최선의진료는각각의소견이나환자에따라달라질수있음. 병리학적으로확진된소견이있는가? 조직검사시행후병리학적진단에불확실성이없는경우 ( 즉, 병리학적진단이간세포암종과같은악성이거나혈관종과같은비간세포성양성병변인경우 ), LI-RADS 범주대신병리학적진단을보고할것. 조직검사가시행되었으나병리학적진단에불확실성이있거나잠재적인간세포암종전암병변인경우 ( 즉, 재생성또는이형성결절 ), LI-RADS 범주와병리학적진단을병기. 더자세한지침은 31 쪽을참고. 정맥내종양이있는가? 만약그렇다면, 가능성있는원인을보고할것. 대부분의 LR-TIV 은간세포암종이지만, 경우에따라서담관암종, 혼합형간세포 - 담관암종, 또는다른비간세포성암종일수있음. 추가지침에관해서는 21 쪽참고. LR-M 소견이있는가? 만약그렇다면, 가능성있는원인을보고할것. LR-M 소견의감별진단에는비특이적영상소견을보이는간세포암종을비롯하여, 담관암종, 혼합형간세포 - 담관암종, 또는다른비간세포성암종이포함됨. 추가지침에관해서는 23 쪽참고. 조직검사나다른침습적검사를강요하는표현을피할것 간조직검사를고려하는것이적절하다면다음의문구를사용할수있습니다 : 진단적검사를위해서는 와조직검사를포함할수있음. 간세포암종과 의감별에도움이된다면, 조직검사를고려할수있음. 간세포암종과 를구별하기위해서는조직검사가필요할수있음 간세포암종가능성이높은병변임. 확실한진단을위해서조직검사를고려할수있음. 16

19 CT/MRI 판독문작성 : LI-RADS 판독문을작성하기전에고려할사항 판독문작성 환자가 ( 미국에서 ) 간이식후보자인가? 만약그렇다면, LI-RADS 범주를영상의학과의사나간이식팀에의해 OPTN 범주로변환할필요가있음. 변환은복잡하지않으며, 다음사항들을보고하면됨 : 크기, 주영상소견들, * 소견들의개수, 병리학적으로확진된간세포암종 치료받은소견의경우, 잔존암의크기. 더진행된병기의경우에는림프절이나원격전이유무, LR-TIV 여부를보고할것. 또한이식가능성에영향을줄수있으므로 LR-M 소견들도보고할것 * mm 소견중띠모양아닌동맥기과조영증강과주변부아닌 씻김 은있으나조영증강되는 피막 이나역치이상성장은없는경우, 이소견은미국에서간이식후보자에게예외적인추가점수가부여되는 OPTN 5A 에부합하지않는다는것을기억할것. 17

20 CT/MRI 판독문작성 : 판독문작성 치료받지않은소견보고시필수요건추천되는보고내용 특이소견없음결론에보고되어야함. 보고할만한 LI-RADS 소견없음. LR-NC LR-1 LR-2 결론에보고되어야함. 한꺼번에집합체로취급하여요약하여보고하거나또는 이전초음파검사에서의심되는결절이었거나 LR-4, - 5, 또는 -M 이었던경우, 결론에보고할것. 원인이되는기술적제한점이나인공물을제시. 추후검사방법을제안. 소견들의범주의범위와대략적인개수를제시. 이전검사에비해범주등급이낮아진경우그이유를제시. LR-3 더높은범주등급의소견이없거나이전에 LR-4, -5, or -M 이었던경우, 결론에보고할것. 주영상소견들, 성장, 의미있는보조적영상소견들을제시. 이전과달라진점을기술. LR-4 LR-M LR-TIV 소견과결론에보고되어야함. 분명히하기위해한꺼번에요약기술해도됨. 소견과결론에보고되어야함. 주영상소견들, 성장, 보조적영상소견들을제시. 이전과달라진점을기술. LR-M 의경우, 가능한원인을제시 (23 쪽참고 ) 가능한원인기술 (21 쪽참고 ); 침범된혈관을기술하고, 간실질종괴가있다면이를분류 치료받은소견보고시필수요건추천되는보고내용 LR-TR 잔존암유무평가불가 LR-TR 잔존암없음 LR-TR 잔존암유무모호함 LR-TR 잔존암있음 소견과결론에보고되어야함. 소견과결론에보고되어야함. 분명히하기위해한꺼번에요약기술해도됨. 원인이되는기술적제한점이나인공물을제시. 추후검사방법을제안. 치료전범주와크기, 현재의반응범주를제시. 잔존암이있거나유무가모호한경우에는, 잔존암의크기 ( 또는한꺼번에범위 ), 잔존평가기준, 이전과달라진점을보고. 모든소견에대한보고는다음을포함해야함 : 식별자 : 모든검사에서일관되게사용되는일련번호, 혹은다른고유의식별자. 크기가측정된영상번호및시리즈. 또한, 가능하다면핵심영상을 PACS 에저장할것. 18

21 LI-RADS CT/MRI 역동적조영시기 정의 이른간동맥기 동맥기 (AP) LI-RADS에서, 동맥기는특별히지정되지않는한간동맥기를의미함. 동맥기는다음의특징을가지는조영제주입후의시간범위이다 : 간동맥과그분지가충분히조영증강된다. 간정맥이제방향 (antegrade) 혈류에의해조영증강되지않는다. 늦은간동맥기 2 가지아형 : 이른간동맥기 : 문맥이아직조영증강되지않은간동맥기의아형 늦은간동맥기 : 문맥이조영증강되는간동맥기의아형. 늦은간동맥기가간세포암종의진단과병기결정을위해선호된다. 이는이른간동맥기보다늦은간동맥기에간세포암종의조영증강정도가대체로높기때문이다. 어떤간세포암종은늦은간동맥기에만과조영을보이는경우도있다. 세포외액기 (ECP) 조영제의세포외분포에의해간의조영증강이이루어지는시기. 실제적으로이는다음을의미함 : 세포외액조영제나 gadobenate 사용한경우문맥기와지연기모두. Gadoxetate 를사용한경우문맥기만. 문맥기 (PVP) 다음의특징을갖는조영제주입후의시기 : 문맥이충분히조영증강됨. 간정맥이제방향 (antegrade) 혈류에의해조영증강됨. 간실질이대체적으로최대로조영증강됨. 지연기 (DP) 이행기 (TP) 세포외액조영제나 gadobenate 로얻은문맥기이후의시기로다음의특징을가짐 : 문맥이나간정맥이조영증강되나문맥기보다는덜함. 간실질이조영증강되나문맥기보다는덜함. 보통조영제주입후 2-5 분에얻음. 간담도기조영제로얻은세포외액기이후, 간담도기전시기로다음의특징을가짐 : 간의혈관과실질이유사한신호강도를가짐. 세포내및세포외조영제모두간실질의조영증강에기여함. 보통 gadoxetate 주입후 2-5 분후에얻음. 일반적으로 gadobenate 로는얻지않음. 간담도기 (HBP) 간담도기조영제로얻은조영제주입후의시기로 : 간실질이혈관에비해고신호강도임. 조영제가담도계로배출됨. 전형적으로 gadoxetate 주입후약 20 분후에얻음. 전형적으로 gadobenate 로는얻지않음. 만약얻는경우주입후 1-3 시간후에얻음. 간실질이혈관보다강하게조영증강되지않으면간담도기가부적절한것임. 20

22 LI-RADS 주영상소견들 정의 띠모양아닌동맥기과조영증강 띠모양이아닌, 간보다명확히높은동맥기의조영증강이간전체또는일부에보임. 조영증강부분은동맥기에서감쇄나신호강도가간보다높아야함. 띠모양동맥기과조영증강과비교해볼것 (LR-M 의포함기준, 22 쪽 ). 주변부아닌 씻김 조기또는지연기영상에서주변부가아닌부위에전체또는일부에서시간에따른조영증강의감소로세포외액기에는저조영증강으로보임 : 세포외액조영제나 gadobenate 조영제를주입한경우문맥기또는지연기에해당 Gadoxetate 를주입한경우문맥기에해당 동맥기과조영증강이없는경우를포함하여어떠한조영증강이있는병변에든적용가능함. 주변부 씻김, 띠모양동맥기과조영증강 (LR-M 의포함기준, 22 쪽 ), 이행기또는간담도기의저신호강도 ( 악성을시사하는보조적소견들, 24 쪽 ) 와비교해볼것. 조영증강되는 피막 병변의대부분또는전부에걸쳐서매끈하고균일하며, 명확한경계로, 배경결절주위의섬유화조직보다명확히두꺼움. 문맥기, 지연기, 이행기에조영증강띠모양으로보임. 비조영증강피막 ( 간세포암종을시사하는보조적소견들, 24 쪽 ) 이나코로나조영증강 ( 악성을시사하는보조적소견들, 24 쪽 ). 크기병변의가장긴바깥 - 바깥경계의길이 : 측정시 피막 " 을포함함. 경계가가장뚜렷해보이는시기, 시퀀스, 단면을선택함. 다른영상에서경계가잘보이면동맥기나확산강조영상에서는측정하지말것 ( 동맥기에는병변주의의조영증강과합해져크기가과대평가될수있고, 확산강조영상에서는해부학적왜곡에의해측정결과를신뢰하기어려움 ). 역치이상성장 6 개월이내 50% 이상종양크기증가 확실한종괴일때만적용할것. 관류변화와같은거짓병변일가능성이있는소견에는적용하지말것. 거짓병변과종양을감별하는방법에대해서는 57 쪽의논의를참고. 이전 CT 나 MRI 가성장이일어났는지판단하기에충분한영상의질과적절한기법으로얻어진경우에만적용함. 이전초음파나조영증강초음파검사와비교해서적용해서는안됨. 가능하다면, 일련의검사에서같은영상시기 (phase), 시퀀스, 단면에서측정할것. 20

23 LI-RADS 정맥내종양 정의 정맥내종양 LR-TIV 간실질의종괴유무와무관하게정맥내에명확히조영증강되는연부조직이있는경우 정맥내종괴를진단하는추가적단서 : 종맥내종괴를시사하지만존재가명확하지않은영상소견은다음과같음 : 막힌정맥벽이불명확함 막힌정맥내에확산제한 악성간실질종괴와연결되며막히거나불명확한정맥 인공물이아닌, 정맥의불균일한조영증강 이러한특징이보이면조영증강되는연부조직을포함한정맥이있는지면밀히살필것. 범주분류 : 종맥내종괴 (LR-TIV) 범주로분류. 보고 : 가장가능성이높은원인을보고서에제시할것. 세부사항은아래를참고 : LR-TIV 과녁모양종괴와연결되면 LR-TIV, 간세포암종외악성에의한것일수있음 종괴와연결되면 LR-TIV, 확실히간세포암종에의한것 그외의경우 LR-TIV, 간세포암종에의한가능성이높음 21

24 LR-M 기준 정의 과녁모양종괴 ( 정의와영상소견에관해서는아래를참고 ) 또는 아래의하나또는그이상을가진비과녁모양종괴 : 침습적모양. 28 쪽참고. 현저한확산제한. 매뉴얼참고 ( 작성중 ). 괴사또는심한허혈. 매뉴얼참고 ( 작성중 ). 영상의학과의사의판단에의해간세포암종아닌악성종양이의심되는소견 ( 구체적으로기술 ). 매뉴얼참고 ( 작성중 ). 정맥내종양이없음. 기준을만족하지못함. 과녁모양의정의 과녁모양의영상의학적형태. 내부구성요소의동심원적배치. 주변부의과세포성과중심부의기질성섬유화나허혈을반영함. 다음종양의특징임 담관암종 혼합형간세포암종 - 담관암종 다른비간세포성암종 비전형적형태를보이는간세포암종에서도볼수있음. 따라서과녁모양은비간세포성암종을시사하지만, 간세포암종을배제할수없음. 과녁모양종괴, 다양한조영시기또는시퀀스에서의영상소견 역동적조영증강영상에서의과녁모양 : 띠모양동맥기과조영증강 동맥기에병변의주변부에가장뚜렷한조영증강을보임 주변부 씻김 병변의주변부에가장뚜렷한 씻김 이보이는형태 지연기중심부조영증강 동맥기이후의점차적인중심부조영증강 확산강조영상, 이행기, 간담도기영상에서의과녁모양 : 과녁모양확산제한 이행기또는간담도기의과녁모양 확산강조영상에서병변의주변부에확산제한이뚜렷하고중심부는확산제한이덜뚜렷한동심원형태 이행기또는간담도기에병변주변부는중등도또는현저한저신호강도를보이고중심부는경한저신호강도를보이는동심원형태 22

25 LR-M 기준 정의 판독문작성 : LR-M 의감별진단은다음을포함함 : 더흔한것 : 비전형적영상소견을보이는간세포암종, 담관암종, 혼합형간세포암종 - 담관암종 덜흔한것 : 다른원발성혹은전이성악성종양들, 경화성혈관종이나간농양과같은양성질환들 가능하다면, 영상의학과의사는판독문에각 LR-M 소견의가장가능성높은원인에대해보고해야한다. 왜냐하면이러한정보가조직검사의필요성이나긴급성을포함하여진료에영향을줄수있기때문이다. 더흔한원인들중에가장가능성높은원인을결정하고보고하는데있어서, 아래알고리듬이영상에근거한지침을제공한다. 혈청내종양표지자 (AFP 및 CA19-9 등 ) 의상승역시감별진단에도움이될수있다. ( 자주묻는질문들, 39 쪽참고 ). LR-M 침습적모양을보이면 아마도간세포암종을시사 간세포기원임을시사하는소견이하나이상있을때 종괴내지방 종괴내철 종괴내출혈 비전형적간세포암종이나혼합형 결절내결절모양간세포암종-담관암종을시사하는 모자이크모양것일수있음 비조영증강 피막 내부의 T1 고신호강도 간실질보다높은간담도기신호강도 ( 간담도기영상의질이적절한경우 ) 과녁모양을보이면 담관암종, 혼합형간세포암종 - 담관암종, 또는비전형적간세포암종을시사하는것일가능성이높음 그외의경우 원인이확실하지않음 상기 알고리듬이모든경우의수를포함하는것이아님. 간세포암종고위험군에서더흔한진단적원인들만을고려한것임. 23

26 LI-RADS 악성을시사하는보조적영상소견과이를관찰할수있는영상기법 정의 간세포암종은아닐수있지만악성을시사하는보조적영상소견 특성정의 CT MRI ECA MRI HBA 초음파에서뚜렷한결절로보임 역치이하성장 코로나조영증강 고형종괴내지방결핍 확산제한 T2 강조영상에서경도또는중등도고신호강도 고형종괴내철결핍 이행기저신호강도 간담도기저신호강도 CT 나 MRI 에서발견된병변과일치되는뚜렷한결절이조영증강하지않은초음파에서보임 역치이하의종괴크기증가. 역치이상성장의정의에관해서는 20 쪽참고. 종괴에서정맥으로의유출에의한늦은동맥기또는이른문맥기에병변주변의조영증강 지방간에비해상대적으로종괴내지방의결핍또는지방성외부결절에비해내부결절의지방결핍 / + + T2 shine-through 때문이아닌, 주변간보다명확히높은확산강조영상의신호강도또는간보다낮은현성확산계수 + + 경도또는중등도로간보다높거나같은 T2 신호강도, 또는철과부하가없는비장보다낮은신호강도 철과부하된간에비해고형종괴내철결핍또는철침착된외부결절에비해내부결절의철결핍 이행기에전체또는부분이간실질에비해뚜렷하게저신호강도를보임 간담도기에전체또는부분이간실질에비해뚜렷하게저신호강도를보임 간세포암종을시사하는보조적영상소견 특성정의 CT MRI ECA MRI HBA 비조영증강 피막 결절내결절모양 모자이크모양 주변간보다많은종괴내지방 종괴내출혈 조영증강되는띠로보이지않는피막모양. 조영증강되는 피막 " 의정의에대해서는 20 쪽참고. 바깥의큰결절과다른영상소견을보이는작은내부결절이존재함 보통다른영상소견을보이는, 규칙성없이배열된내부결절또는구획이존재함 종괴내부에전체또는부분적으로주변간보다많은지방 + / + + 조직검사, 외상또는중재시술과연관되지않은병변내또는주위출혈 + / 대체로평가가능 평가불가능 + / 평가가능또는불가능 ECA = 세포외액조영제, HBA = 간담도기조영제 25

27 LI-RADS 양성을시사하는보조적영상소견과이를관찰할수있는영상기법 정의 양성을시사하는보조적소견 특징정의 CT MRI ECA MRI HBA 2 년이상크기안정성 크기감소 조영증강양상이혈관과비슷함 주행에변화없는혈관 치료받지않은, 2 년이상유의한크기변화를보이지않는소견 시간이지남에따라서저절로명확히크기가감소하는경우로, 인공물이나측정오차, 기법의차이, 출혈의흡수등에의한것이아님 시간에따라조영증강이변화하는패턴이혈관과유사하거나같음 혈관이밀리거나변형되거나다른변화없이병변을가로질러감 주변간보다많은종괴내철 주변간과비교할때과다한철성분이종괴내에있음 + / + + 현저한 T2 고신호강도 T2 강조영상의신호강도가주변간실질보다현저히높고담관이나다른액체로가득찬구조물과유사함 + + 간담도기등신호강도 간담도기의신호강도가간실질과거의유사함 + + 대체로평가가능 평가불가능 + / 평가가능또는불가능 ECA = 세포외액조영제, HBA = 간담도기조영제, T2WI = T2 강조영상 26

28 LI-RADS 치료반응특성 정의 잔존성종양세포가치료받은병변내부또는경계를따라존재함. 영상으로잔존하는작은종양을민감하게평가할수없으므로, 영상학적잔존성은병리학적잔존성과일치하지않음. 치료특이적조영증강 간실질의관류가있는부분에치료와연관될것으로기대되는시기적, 공간적조영증강양상. 어떤치료는, 치료초기의조영증강양상으로잔존암과비잔존암을명확히구별하기어려울수있음. 이런경우, 치료후이른시기에는 LR-TR 잔존암유무모호함범주로분류하는것이가장적절한치료반응평가일수있음. 비조영증강치료받은병변내부또는경계를따라서조영증강이없음. 주 : 국소적치료후완전히병변이사라진경우에도비조영증강과동일한것으로간주함. 치료후동맥기과조영증강치료받은병변내부또는경계를따라서결절형태, 종괴모양, 또는두껍고불규칙한동맥기과조영증강이보이면치료후종양의잔존을시사함. 치료후 washout 치료받은병변내부또는경계를따라서결절형태, 종괴모양, 또는두껍고불규칙한씻김을보이면치료후종양의잔존을시사함. 치료전과유사한치료후조영증강 치료받은병변내부또는경계를따라서결절형태, 종괴모양, 또는치료전과유사하게두껍고불규칙한조영증강을보이면동맥기과조영증강이나씻김이없더라도종양의잔존을시사함. 26

29 LR-1 과 LR-2 로분류할수있는병변 LR-1 과 LR-2 LR-1 확실한양성병변 : 낭종 혈관종 관류변화 ( 예. 동문맥단락 ) 지방침착또는결핍 과증식성가성종괴 융합성섬유화또는국소적반흔 자연적소실 (spontaneous disappearance) 위의목록이전부는아님. LR-2 양성가능성높은병변 : 낭종 혈관종 관류변화 ( 예. 동문맥단락 ) 지방침착또는결핍 과증식성가성종괴 융합성섬유화또는국소적반흔 악성소견을보이지않는, 경계가분명한결절 ( 아래참고 ) 위의목록이전부는아님. 배경결절과비교하여명확히구분되어보이는 20 mm 미만의명확한고형결절로, 간세포암종의주영상소견, LR-M 소견, 악성을시사하는보조적영상소견이없는경우 악성소견을보이지않는, 경계가분명한결절 흔한예 : T1 고신호강도 T2 저신호강도 철침착성 간담도기고신호강도 위소견의다양한조합 동맥기과조영증강, 씻김, 피막, 성장없음 LR-M 소견없음 (22 쪽참고 ) 악성을시사하는보조적영상소견없음 (24 쪽참고 ) 20 mm 이상인경우, 영상소견에따라 LR-3 혹은그이상으로분류할것 주의 : 국소결절양증식 (FNH) 이나간선종 (HCA) 를시사하는결절은대체로 LR-3 로분류해야함. LR-2 로도주의해서분류가능하지만, LR- 1 으로분류해서는안됨. 근거 : 이들은고위험군환자에서는다른진단을모두배제한후에야내릴수있음 (diagnosis of exclusion). 27

30 침습적모양을보이는소견 정의 침습적모양을보이는소견 경계가잘그려지지않아 ( 병변 - 간이행부가모호 ), 주변으로침투하며성장하는악성병변일것으로생각되는소견 용어 : 주변으로침투하며성장하는악성병변을보통 침습적 (infiltrative) 이라고표현함 LI-RADS 는침습적 모양 이라는용어를선호함. 이유 : 종양의간실질로의침습일수도있지만, 미세한결절들의집합체등다른가능성도있는데, 영상으로는이를감별하는것이어려움. 침습적인 CT 및 MRI 모양을보이는악성종양의감별진단 : 흔한것 : 간세포암종 흔하지않은것 : 담관암종, 혼합형간세포암종 - 담관암종, 간전이암, 림프종 CT 및 MRI 에서침습적모양을보이는악성종양의발견 : 뚜렷하게구분되지않는미만성병변으로발생할수있고, 종종하나이상의간분절을침범함 크기가커도발견이어려울수있음 조영전영상이발견에도움이될수있음 가용한모든영상을주의깊게분석하는것이필요함 시사하는소견들 ( 목록의일부임 ) 정맥내종괴 ( 종종처음보이는소견이자발견에가장도움되는소견임 ) 양성만성폐색은아닌데, 정맥들이잘구분이안되거나보이지않음 음영혹은신호강도가불균질함 경도 - 중등도 T1 저신호강도, T2 고신호강도, 확산제한 하나이상의조영시기에서불균질한조영증강 다수의모호하고불분명한결절들의존재 구조적왜곡 주의 : 일부양성소견들도침습적모양을보일수있어악성으로오인될수있음. 예 : 국소적혹은지역적인관류이상, 지방혹은철침착. 단서 : 이들은정맥을침범하거나혈관구분을모호하게하거나, 구조적왜곡을일으키지않음. 경계가불분명한소견들의 LI-RADS 범주분류 : 고위험군에서발견된조직학적으로진단되지않은경계가불분명한소견 정맥내종괴가있는경우 국소적 / 지역적인관류이상, 지방혹은철침착등비종양성간실질이상으로판단되는경우 기준에합당한경우 LR-TIV LR-2 이외의경우 LR-M 28

31 시작하기 자주묻는질문 LI-RADS 의 소견 이란무엇인가요? 소견 (observation) 이란, 영상검사에서주변간실질과구분되어보이는부분을말합니다. 그것은실제병변 ( 종양혹은결절 ) 일수도, 거짓병변 ( 예를들어, 관류이상, 과증식거짓종양, 혹은인공물 ) 일수도있습니다. 소견 이라는용어가어색하고투박하게느껴집니다. 다른용어를사용할수있나요? 소견 은영상에서발견된어떤이상소견에도일반적으로적용될수있습니다. 일반적인용어로서 병변 혹은 결절 보다 소견 이더적절합니다. 왜냐하면, 어떤소견들 ( 이를테면관류이상이나인공물 ) 은실제 병변 혹은 결절 이아니라거짓병변일수있기때문입니다. 이러한이유로, LI- RADS 의사결정과알고리듬는일반적인용어인 소견 을사용합니다. 그러나, 임상, 교육, 그리고연구환경에서는좀더협의의용어를사용하는것이더명확하고간결한소통을제공할수는있겠습니다. 상황에따라, 확실성만보장된다면협의의용어를사용하는것도가능하겠습니다. 예를들어, 어떤소견이거짓병변이아니라는것이확실하다면, 병변 이라는용어도사용가능합니다. 마찬가지로어떤소견이결절이라는것이확실하다면 결절 " 이라고부를수있겠습니다. 더많은정보는매뉴얼을참고하십시오 ( 작업중 ). 왜 LI-RADS 는간암위험인자가없는환자들, 18 세미만의환자들, 혹은선천성간섬유화증에의한간경변증환자들에게는적용되지않나요? 이러한환자군들에서는간세포암종에대한영상진단의양성예측도 (positive predictive value) 가충분히높지않을수있기때문입니다. 왜 LI-RADS 는혈관성질환들, 예를들어유전성출혈모세혈관확장증 (hereditary hemorrhagic telangiectasia), 버드 - 키아리증후군 (Budd-Chiari syndrome), 만성문맥폐쇄증, 심장울혈, 혹은미만성결정재생과형성 (nodular regenerative hyperplasia) 에의한간경변증환자들에게는적용되지않나요? 이러한질환들에서는간세포암종과같은영상소견을보일수있는양성과증식결절들이생길수있습니다. 따라서, 영상진단에의한위양성진단이발생할수있습니다. 제환자가간경변증이있는지확실하지않습니다. LI-RADS 를적용해도되나요? 조건을달면, LI-RADS 를적용할수있습니다. 예를들어다음과같이기술할수있습니다 : 환자가간경변증혹은만성 B 형간염이있다면, 이종양은 범주에합당한종양입니다. 우리기관은간이식센터이며, OPTN 체계를사용할것이요구됩니다. OPTN 대신에 LI-RADS 를사용할수있나요? 네, 사용할수있습니다. LI-RADS 는간경변증, 만성 B 형간염, 혹은현재혹은이전에간세포암종이있었던어떤환자에게도적용이가능합니다. 따라서, 이러한위험인자가있는간이식수혜자혹은후보자에게도사용할수있습니다. 29

32 시작하기 자주묻는질문 제환자는간외원발성악성종양이있습니다. LI-RADS 를사용할수있나요? 사용할수있습니다만, 로분류하는것에는특별히주의가필요합니다. 왜냐하면 LI-RADS 영상진단기준및소견분류는다른원발성종양이있는상황을가정하고만들어진것이아니며, 이러한상황에서검증되지도않았기때문입니다. 병발한간외악성종양은, 특히과혈관성인경우, 의간세포암종에대한양성예측도를감소시킵니다. 확신할수없는경우, 대신 LR-M 으로분류하십시오. 또한, 추가적인영상검사및다학제적논의를고려해보십시오. LI-RADS 진단알고리듬을간경변증과심부전이동시에있는환자에게적용할수있나요? 네, 사용할수있습니다. 간경변증이심부전이나다른심혈관질환에의한것이아니라면, LI-RADS 를간경변증과심부전이동시에있는환자에게적용가능합니다. (4 쪽참고 ) 왜 LI-RADS 를단일조영시기 (single phase) CT 혹은 MRI 에적용할수없나요? LI-RADS 의모든주영상소견들은오직여러조영기영상을얻는역동적조영증강영상에서만평가가가능합니다. LI-RADS 의기술적권장사항들에대한내용은 13 쪽을참고하십시오. 간암고위험군에서단일조영시기 CT 혹은 MRI 에서관찰된소견들은어떻게해석하고보고하나요? 당신이생각하는최선의진단혹은감별진단을제시하십시오. 그리고공식적인 LI-RADS 범주분류가환자진료에도움이된다면다중조영시기 (multi-phase) CT 혹은 MRI 를촬영할것을제안하십시오. 왜 LI-RADS 범주를조직학적으로진단된악성혹은비간세포성양성병변에적용하면안되나요? LI-RADS 역할중하나는진료에참여하는의료인들간명확한의사소통을돕는것입니다. 조직학적으로진단되어, 이제진단에대한확신이있는병변에 LI-RADS 범주를부여하는것은의사소통에혼동을유발할수있습니다. 이를테면, 혈관종으로확진된병변에 LR-2( 양성가능성높은병변 ) 혹은 LR-3( 악성도가높은병변 ) 등, 불확실성을내포한범주들을부여하는것은모순된일입니다. 조직학적으로진단된간세포기원의양성병변 ( 예를들어재생성혹은이형성결절들 ) 에대해 LI- RADS 범주를부여해야하나요? 이는앞서언급한규칙에예외가되는경우입니다. 조직학적으로진단된재생성혹은이형성결절들에대해서는, 조직학적진단과함께 LI-RADS 범주를부여하십시오. LI-RADS 범주를부여함으로써, 조직검사의위음성결과로인한잠재적위험을완화하고, 추후간세포암종으로진행할수있는결절에대한감시를할수있게하며, 진료방향결정에도움이될수있습니다. 30

33 달라진점 자주묻는질문 왜 LI-RADS 에서 범주기준이달라졌나요? 2018 년에발표된새로운 AASLD 진단기준과합치시키기위함입니다. 이것이간세포암종진단의 특이도에어떤영향을미치나요? 개정된기준은이전보다다소덜엄격합니다. 어느정도의특이도하락이예상됩니다. 하지만, 고위험군을대상으로한이전연구들에서 mm 크기, 띠모양아닌동맥기과조영증강, 그리고주변부아닌 씻김 의영상진단기준이 90% 이상의특이도를보였던것을고려하면, 특이도하락폭은크지않을것으로사료됩니다. 왜 LI-RADS 에서 us 및 g 범주가사라졌나요? 단순성을위해, 그리고이러한범주들이미국외에서는의미가없으면서불필요한복잡성만야기한다는사용자들의피드백에의해서입니다. 왜 LI-RADS v2018 에서역치이상성장의정의가변경되었나요? 단순성을위해, 그리고 AASLD 와 OPTN 진단기준과합치시키기위함입니다. 31

34 달라진점 자주묻는질문 변화된정의가성장을평가하는데어떻게영향을주나요? 평가에주는영향이아래에요약되어있습니다 : 이전검사 현재검사 LI-RADS v2017 LI-RADS v 개월이내 50% 크기증가 = 역치이상성장 역치이상성장 6 개월이상 100% 크기증가 = 역치이상성장 역치이하성장 24 개월이내 새로생김 10 mm = 역치이상성장 역치이하성장 V2018 에도입된변화가범주분류에어떻게영향을주나요? ( 다음에계속 ) 분류에주는영향이아래에요약되어있습니다 : LI-RADS v2017 LI-RADS v2018 이전초음파에서보임 us + + 크기 mm 띠모양아닌과조영증강 주변부아닌 씻김 이외경우 LR g 크기 mm 띠모양아닌과조영증강 6 개월이내 50% 이상크기증가 32

35 달라진점 자주묻는질문 V2018 에도입된변화가범주분류에어떻게영향을주나요? ( 앞에서이어짐 ) 분류에주는영향이아래에요약되어있습니다 : LI-RADS v2017 LI-RADS v LR-4 크기 mm 띠모양아닌과조영증강 조영증강되는 피막 6 개월이상기간동안 100% 이상크기증가 LR-4 크기 mm 띠모양아닌과조영증강 조영증강되는 피막 새로생김 10 mm + + LR-4 크기 20 mm 띠모양아닌과조영증강 6 개월이상기간동안 100% 이상크기증가 + + LR-4 크기 20 mm 띠모양아닌과조영증강 새로생김 10 mm 33

36 달라진점 자주묻는질문 저는미국내간이식센터의영상의학과의사입니다. LI-RADS 5 와 OPTN 5 범주의핵심적인차이점이무엇인가요? LI-RADS 5 와 OPTN 5 사이에는오직한가지중요한차이가있을뿐입니다 : 크기 mm + + 띠모양아닌과조영증강 주변부아닌 씻김 LI-RADS v2018 = OPTN 확실한간세포암종은아님 (OPTN 5 아님 ) 다른차이점들은무엇이있나요? 다른차이점들은용어와관련이있습니다. 예를들면다음과같습니다 : 영상소견 LI-RADS v2018 OPTN mm + 띠모양아닌동맥기과조영증강 + 역치이상성장 OPTN 5A-g mm + 띠모양아닌동맥기과조영증강 + 주변부아닌 씻김 + 조영증강되는 피막 OPTN 5A mm + 띠모양아닌동맥기과조영증강 + 하나이상추가적주영상소견 OPTN 5B > 50 mm + 띠모양아닌동맥기과조영증강 + 하나이상추가적주영상소견 OPTN 5X 정맥내조영증강되는연부조직 LR-TIV OPTN 5X 하나이상 LR-M 소견 LR-M 간세포암종기준에맞지않음 34

37 LI-RADS 진단범주 자주묻는질문 LI-RADS 범주들이란무엇입니까? 간세포암종과비간세포성악성혹은양성병변일가능성혹은확률을반영하는여러범주들입니다. LI-RADS 범주들이조직학적범주들과정확히일치하나요? 아닙니다. LI-RADS 범주들은가능성혹은확률을반영할뿐이며, 정확히조직학적범주들과상응하는것은아닙니다. 예를들어, 모든 LR-1 소견들이양성이지만, 반대로모든양성질환들이 LR-1 범주로분류되는것은아닙니다. 특히, 재생성결절과이형성결절들은, 이들내부에악성화된부분이있을가능성을영상으로배제할수없기에, LR-1 범주로분류될수없습니다. 이와비슷하게, 모든 소견들은간세포암종이지만, 모든간세포암종이 로분류될수는없습니다. 특히, 10 mm 보다작거나, 동맥기과조영증강이없거나, 그외비전형적인소견을보이는간세포암종은 범주로분류될수없습니다. What is the differential 모든 LR-1diagnosis 소견은비간세포성 of each diagnostic 양성병변및category? 거짓병변임 LR-2 소견대부부은양성임 ; 소수가이형성혹은악성일수있음 LR-3 소견은양성부터, 이형성결절, 간세포암종까지다양함전부는아니지만대부분의 LR-4 소견은간세포암종임거의모든 소견이간세포암종임전부는아니지만 TIV 대부분이간세포암종관련 Malignancy, not HCC HCC 대부분 LR-M 이비간세포성암종임 LR-M 일부는비전형적소견보이는간세포암종임 HGDN LGDN 많은경우 LR-3 은혈관성거짓병변임 RN Benign, not HC LR-1 LR-2 LR-3 LR-4 TIV LR-M LR-M 일부가비특이적인양성병변때문일수있음 (e.g., 경화성혈관종 ) HC = hepatocellular. HGDN = high=grade dysplastic nodule. LGDN = low-grade dysplastic nodule. RN = regenerative nodule 35

38 Percentage of HCC LI-RADS 진단범주 자주묻는질문 각 LI-RADS 범주가간세포암종및악성일확률은백분율로어떻게됩니까? LR-1, LR-2, LR-3, LR-4,, 및 LR-M 의백분율 (95% 확신구간 ) 은아래와같습니다 : % HCC 81% malignancy 95% HCC 98% malignancy LR LR-3 LR-M LR-2 37% HCC 39% malignancy LR-1 0% HCC 0% malignancy 16% HCC 18% malignancy 37% HCC 94% malignancy 조직학적으로확진된병변만포함한연구결과들을바탕으로한추산치이므로, 실제보다과대평가되었을수있음 Percentage of overall malignancy 상기그래프는 2014 및 2017 버전을사용한데이터에근거한것임 버전을바탕으로한데이터는아직나오지않음. 100 참고문헌 CB van der Pol et al. ILCA 2018: 12th Annual Conference of the International Liver Cancer Association

39 LI-RADS 치료반응범주 자주묻는질문 LI-RADS 치료반응범주들은무엇입니까? 국소치료이후잔존암의가능성을반영하는범주들입니다. LI-RADS 치료반응범주들은조직학적인잔존암과정확히일치하나요? 아닙니다. 범주들은가능성을반영할뿐이며, 정확히조직학적인잔존암유무와일치하는것은아닙니다. 예를들어, 비침습적영상으로는생존한종양세포의작은부분들의존재유무를알수없습니다. 따라서, LR-TR 잔존암없음범주는육안으로확인가능한잔존암이없다는의미일뿐, 조직학적인잔존암의존재를배제할수는없습니다. 37

40 진단 자주묻는질문 왜 LI-RADS 는 BI-RADS 6 처럼 조직학적으로진단된간세포암종 범주가없나요? 조직검사는, 유방암의경우와비교하여, 간세포암종의진단및치료에있어서상대적으로덜중요한역할을합니다. 하지만, 조직학적으로진단된병변에대한범주가유용할수있다고생각합니다. 따라서, 다음 LI-RADS 주요개정판 (2021 년혹은 2022 년 ) 때는조직학적범주를포함할계획입니다. 어떤소견이분류할수없는병변 (LR-NC) 인지어떻게판단할수있나요? 동맥기영상과같은중요한영상이생략되어있거나영상화질이좋지않아서주영상소견 ( 들 ) 을제대로평가할수없는경우, 분류할수없는병변 (LR-NC) 으로간주합니다. 따라서, LR-NC 로분류될수있는소견들은악성가능성이낮은것 ((LR-1 혹은 LR-2) 부터악성가능성이높은것 (LR- 4,, LR-M) 까지다양합니다. 가능한범주가 LR-1 vs LR-2, 혹은 LR-4 vs vs LR-M 로좁혀질수있는경우에는 LR-NC 범주를부여하지마십시오. 범주분류가어려운이유가단지비전형적인영상소견들때문이거나보조적소견들을평가하기어렵기때문이라면 LR-NC 범주를부여하지마십시오. 와 LR-M 의차이가무엇인가요? 은간세포암종이 100% 확실함을의미합니다. LR-M 은악성가능성이매우높지만간세포암종에특이적인소견이아님을의미합니다. 왜 LI-RADS 에는 LR-M 범주가있나요? LR-M 은악성가능성이높지만간세포암종의전형적인영상소견은없는소견을분류하기위해만들어졌습니다. 이러한소견의감별진단으로는비특이적인영상소견을보이는간세포암종뿐아니라, 담관암종및혼합형간세포암종 - 담관암종같은비간세포성암종이포함됩니다. 이러한다양한악성병변들은예후및치료가다를수있어이들의감별이중요할수있습니다. 간이식을예로들자면, 간이식은간세포암종환자에서는근치적치료법일수있지만일반적으로담관암종및혼합형간세포암종 - 담관암종환자에게서는금기증으로간주됩니다. LR-M 소견의존재는의료진과환자에게진료에중요한영향을미치는정보, 즉해당소견이간세포암종외다른악성일가능성이있음을알리는것입니다. LR-M 범주는간세포암종가능성은없다는의미인가요? LR-M 범주는간세포암종가능성을배제하지않습니다. LR-M 범주의감별진단에는담관암종과다른암은물론, 비특이적인영상소견을보이는간세포암종역시포함됩니다. 현재데이터에의하면, LR-M 소견의약 1/3 이간세포암종, 약 2/3 가비간세포성암종, 약 5% 가양성입니다. 38

41 진단 자주묻는질문 간세포암종, 담관암종, 혼합형간세포암종 - 담관암종의감별이임상적으로중요하다면, 그냥각종양종류에맞게별도의범주를만들면되지않나요? 이들종양들을 100% 확신을가지고감별할만한영상진단기준을마련할수있다는증거가아직없습니다. 따라서, LI-RADS 는 LR-M 이라는단일범주를이용하여, 세종양들중하나가존재할가능성이높음을나타내도록합니다. 하지만 XX 쪽에서언급하였듯이, 영상의학과의사가가능성높은종양의종류목록을상당히좁힐수있는경우가있습니다. 이러한경우에는, 비록 100% 확신은없더라도, 가장가능성있는진단이무엇인지명확히보고하는것이환자진료에도움이될것입니다. LR-M 소견을보고하는것에대해 23 쪽을참고하십시오. 침습적모양으로보이면서 LR-TIV 나 기준을충족하지않는소견은어떻게분류해야하나요? LR-M 입니다. 침습적모양은악성을시사하지만, 간세포암종진단에 100% 특이적이지않습니다. 간세포암종외악성과일부양성질환역시침습적모양을보일수있습니다. 28 쪽을참고하십시오. 게다가, 간세포암종과비간세포성암종을확실히감별할수있는영상진단기준이아직검증되지않았습니다. 따라서, LR-M 이가장적절한범주입니다. 그럼에도불구하고, 고위험군에서관찰되는침습적모양을보이는종괴들대부분이간세포암종이므로, 판독문에가장가능성있는원인은간세포암종임을포함하는것도고려해볼수있겠습니다. 예 : 침습적모양을동반한 LR-M; 기준을충족하지않는간세포암종일가능성있음. (28 쪽참고 ) 23 쪽에서, 혈청내종양표지자 (AFP 및 CA 19-9 등 ) 의상승역시 LR-M 감별진단에도움이될수있다고하였습니다. AFP 및 CA 19-9 상승을어떻게정의하고, 이들의상승을어떻게해석해야할까요? AFP 혹은 CA 19-9 수치를해석하는데있어단순한기준은없습니다. 이들표지자의 정상 수치는각각 10 ng/ml 그리고 37 Units/mL 입니다만, 이보다높은수치들의해석은까다로울수있습니다. 수치는기전간질환의원인에따라좌우되며, 간질환의활성도에따라변동될수있습니다. 이러한이유로, 경미한상승은간세포암종이나담관암종진단에낮은양성예측도를보입니다. 반대로, 아주높은수치, 예를들어 AFP 가 400 ng/ml 이상인경우, 높은특이도를보이지만민감도는낮을것입니다. 종종, 한번측정한수치보다는시간에따른변화추이가더도움이될수있습니다. 예를들면, AFP 이 20 ng/ml 에서 60 ng/ml 으로상승한것은간세포암종을시사하지만, 한번측정한값이 60 ng/ml 인것은그만큼의정보를주지못할수있습니다. 또다른어려운점은, 이러한표지자들로간세포암종, 담관암종및혼합형간세포암종 - 담관암종을감별하는데얼마나도움이되는지에대한지식이제한적이라는것입니다. 또한, 환자가다른영상소견을보이는병변들을가지고있는경우, 여러종류의암종이동시에도있을수있기에 ( 예를들어 소견은간세포암종이고 LR-M 소견은담관암종 ), 이역시종양표지자상승해석을어렵게합니다. AFP, CA 19-9, 혹은다른새로운표지자의해석을더잘이해하기위한추후연구가필요합니다. 위의주의점에도불구하고, 도움이될수있는지침이다음장에소개되어있습니다. 39

42 진단 자주묻는질문 아래는 AFP 상승을해석하는일반적인지침입니다 : 200 ng/ml 이상현저한 AFP 상승 간세포암종가능성높음 100 ng/ml 이상중증도 AFP 상승 간세포암종가능성이중등도이상 아래는 CA 19-9 상승을해석하는일반적인지침입니다 : 200 Units/mL 이상현저한 CA 19-9 상승 담관암종가능성높음 100 Units/mL 이상중증도 CA 19-9 상승 담관암종가능성이중등도이상 영상의학과의사는생체표지자의해석을다학제적인논의하에서행하는것이권고됩니다. 정맥내종괴를어떻게분류해야하나요? LR-TIV 입니다. 정맥내종괴는악성을의미합니다. 비록간세포암종이가능흔한원인이지만, 담관암종이나혼합형간세포암종 - 담관암종같은다른원발성간암, 더불어드물게는전이암역시혈관내로자라들어갈수있습니다. 정맥내종괴와이어지는간실질내종양유무를면밀히살피십시오. 연결되는종괴의 LI-RADS 범주가정맥내종괴의가장가능성있는원인을제시하는데도움이됩니다. 비록이정보가범주를바꾸지는않지만, 환자진료에영향을미칠수있으므로가능하면보고하는것이좋습니다. 예 : LR-TIV, 간실질내 LR-4 종괴와연결되어간세포암종기원가능성높음 LR-TIV, 간실질내 종괴와연결되어확실한간세포암종기원임. LR-TIV, 간실질내 LR-M 종괴와연결되어비간세포성암종기원가능성있음. LR-TIV, 간실질내침습적모양의종괴와연결되어간세포암종기원가능성높음. 21 쪽참고 이전의 V 범주를 LR-TIV 범주로변경하였나요? 비간세포성암종 ( 예를들어담관암종, 혼합형간세포암종 - 담관암종 ) 역시정맥내종괴를형성할수있기에, 정맥내종괴를보이는소견들을모두 V( 정맥내종괴를보이는확실한간세포암종 ) 으로분류하는것은옳지않습니다. LI-RADS 진단표는동맥기과조영증강이나다른주영상소견이없는소견들을포함합니다. 이부분은다소이해하기가어렵습니다. 이러한소견이애초에어떻게보일수있나요? 동맥기과조영증강이나다른주영상소견이없는소견들도보조적소견들 ( 이를테면 T1 강조영상, T2 강조영상, 확산강조영상, 간담도기영상등 ) 에의해보일수있습니다. 40

43 자주묻는질문 진단 크기 20 mm 미만의뚜렷하게구분되는결절들이주영상소견및 LR-M 소견이없는경우, 어떻게분류하는지설명해줄수있나요? 크기 20 mm 미만의뚜렷하게구분되는결절들이주영상소견및 LR-M 소견이없는경우, 주로 LR-2 로분류합니다. 예를들어, 철침착성결절, T1 고신호결절, T2 저신호결절, 확산강조영상저신호결절, 간담도기고신호결절등이여기에해당합니다. 만약결절이하나이상의악성을시사하는보조적소견이있고양성을시사하는소견은없다면, LR- 3 로상향분류하여야합니다. 예를들어, 지방성결절, T2 고신호결절, 확산강조영상고신호결절, 간담도기저신호결절등이여기에해당합니다. 아래는보조적소견유무에따라이러한결절들을분류하는알고리듬입니다. 크기 20 mm 미만의뚜렷하게구분되는결절 : 주영상소견없음 LR-M 소견없음 예 설명 악성시사하는보조적소견없음 LR-2 철침착성결절 T1 고신호결절 T2 저신호결절 확산강조영상저신호결절 간담도기고신호결절 악성소견없는 LR-2 결절임 (20 쪽, 22 쪽, 24 쪽참고 ) 양성, 악성시사하는보조적소견각각하나이상 LR-2 아래두조건모두만족 종괴내지방그리고 치료없이크기감소 상충되는보조적소견들이공존할때는범주조정을하면안됨 악성시사하는보조적소견만하나이상존재 LR-3 아래중하나이상만족 : 종괴내지방 T2 고신호 확산제한 간담도기저신호 하나이상의악성시사하는보조적소견이있을때는 LR-2 로분류하지말고, 진단표의좌상단, 즉 LR-3 로분류할것 (8 쪽참고 ) 41

44 자주묻는질문 진단 크기 20 mm 이상의뚜렷하게구분되는결절들이주영상소견및 LR-M 소견이없는경우, 어떻게분류하는지설명해줄수있나요? 그런결절들의보조적소견에따라다릅니다. 그런결절들이보조적소견이없거나사용자가보조적소견을적용하지않기로한다면, LR-3 로분류가되어야합니다. 왜냐하면, 이러한경우 CT/MRI 진단표의좌상단첫째줄의두번째열에속하기때문입니다 : CT/MRI 진단표 동맥기과조영증강과조영증강없음과조영증강있음 소견크기 (mm) < < 주영상소견들의개수 : 조영증강되는 피막 주변부아닌 씻김 역치이상성장 없음 LR-3 LR-3 LR-3 LR-3 LR-4 한개 LR-3 LR-4 LR-4 LR-4 두개이상 LR-4 LR-4 LR-4 T1 고신호결절, T2 저신호결절, 확산강조영상저신호결절, 간담도기고신호결절등이여기에해당합니다. 반대로, 만약결절이하나이상의악성을시사하는보조적소견이있고, 양성을시사하는소견은없으며, 사용자가보조적소견을적용하기로하였다면, 그때는 LR-4 로분류되어야합니다. 지방성결절, T2 고신호결절, 확산강조영상고신호결절, 간담도기저신호결절등이여기에해당합니다. 주영상소견및 LR-M 소견이없는뚜렷하게구분되는결절에대해, 왜 20 mm 미만결절은 LR-2 혹은 LR-3( 악성을시사하는보조적소견이있는경우 ) 로분류되고 20 mm 이상결절은 LR-3 혹은 LR- 4( 악성을시사하는보조적소견이있는경우 ) 로분류되나요? 크기차이때문입니다. 20 mm 이상크기결절은 20 mm 미만크기결절에비해악성가능성이더크기때문에더높은범주로분류되어야합니다. 42

45 진단 자주묻는질문 왜보조적소견을이용해서는 로상향조정할수없는것인지요? 보조적소견은진단확신도를올리고악성가능성을조정하는데사용됩니다. 그러나, 이러한보조적소견은간세포암이확실하다고, 즉 로분류하기에는충분하지않은진단특이도를갖습니다. 왜 LI-RADS 범주분류에있어보조적영상소견의사용은선택적인가요? LI-RADS 범주분류를더단순화하여많은사람들이 LI-RADS 를사용하도록유도하기위함입니다. 새로운사용자가 LI-RADS 에익숙해지게되면, 이후에보조적영상소견을사용하여더정교하게범주를분류할수있을것입니다. 양성을시사하는보조적영상들과악성을시사하는보조적영상들이동시에있는경우는어떻게해야하나요? 범주를변경하지마십시오 (9 쪽을보십시오 ). 양성을시사하는보조적소견보다더많은악성을시사하는보조적소견들이있다면어떻게하나요? 범주를변경하지마십시오 (9 쪽을보십시오 ). 왜동일순위처리규칙은더낮은확신도를갖는범주로분류하도록작동하는것인지요? 이러한작동방식은 LR-1 과 의 100% 확실성을유지하게합니다. 예를들어, 어떤소견이양성임이 100% 확실한지 (LR-1) 아니면확신은있으나 100% 까지는아닌지 (LR-2) 결정할수없는경우라면, 우리는이를 100% 확신이라고하지않습니다. 이규칙은또한 의간세포암종진단에있어서의 100% 양성예측도를달성하는데도움이됩니다. LR-4 와, 와 LR-M 사이에불확실성이존재한다면, 동일순위처리규칙은각각 LR4, LR-M 을선택하도록합니다. LR-3 혹은 LR-4 범주는비간세포성암종의가능성은배제하는것인지요? 아닙니다. LR-3 와 LR-4 범주에속하는진단기준들은간세포기원병변에특이적이지않기에, 비간세포성암종의가능성이배제되지않습니다. 따라서, LR-3 혹은 LR-4 소견의소수일부는비간세포성암종일수있습니다. LI-RADS 진단알고리듬의 4 번째단계는부여된범주가적절한지평가하고그렇지않다면재평가하는단계입니다. 예를들어줄수있나요? 한가지예로, 띠모양과조영증강이있는소견이연속된검사에서치료없이확실한크기감소가관찰되며, 이것이출혈성분의흡수때문이아닌경우가있겠습니다. 비록띠모양과조영증강은 LR-M 소견이지만, 치료없이크기가감소하는것은악성종양에서보기어려운현상이며, 경화성혈관종같은다른진단의가능성을시사합니다. 이경우에는확신도에따라 LR-1, LR-2, 혹은 LR-3 범주가적절하겠습니다. 43

46 진단 자주묻는질문 LR-4 대각선으로 LR-4 혹은 로나뉘어져있는칸에해당하는소견은어떻게분류해야하나요? 이칸에해당하는소견은다음과같이 LR-4 혹은 로분류합니다 mm 소견이띠모양아닌과조영증강과정확히하나의추가적인주소견보일때 조영증강되는 피막 있을때 LR-4 씻김 있을때 역치이상성장있을때 (OPTN 5A-g 와일치 ) 띠모양아닌과조영증강과단하나의추가적인주소견을보이는 mm 크기의소견들의경우, LI-RADS v2018, AASLD 2018, 그리고 OPTN 범주들을비교하면어떤가요? 단하나의추가적주소견 LI-RADS v2018 AASLD 2018 OPTN + + LR-4 LR-4 크기 mm 띠모양아닌과조영증강 조영증강되는 피막 크기 mm + 띠모양아닌과조영증강 + 주변부아닌 씻김 간세포암종진단기준에맞지않음 + + OPTN 5A-g 크기 mm 띠모양아닌과조영증강 역치이상성장 44

47 치료반응 자주묻는질문 치료받은이상소견 (treated observation) 이란무엇인가요? 다음과같은국소치료술로치료받은소견을말합니다 : 고주파열치료술, 경피적에탄올주입술, 냉동소작술, 극초단파소작술, 경동맥화학색전술, 약물방출미세구를이용한약물방출형경동맥화학색전술, 경동맥방사선색전술, 그리고방사선요법. 매뉴얼을참고하십시오 ( 작성중 ). 전신항암요법으로치료받은소견들에대해서는어떻게하나요? LI-RADS v2018 은전신항암요법에대한치료반응에대해서는다루지않습니다. LI-RADS 치료반응알고리듬을국소치료술과전신항암요법둘다받은사람에게적용할수있나요? 네, 할수있습니다. 전신항암요법을받은환자들에서영상의학과의사는본인의판단에따라국소치료술을받은병변을평가하는데치료반응알고리듬을적용할수있습니다. 하지만, 영상의학과의사는이러한환자들에서다른병변들의치료반응을평가하는데이알고리듬을사용하지않을수도있습니다. 어떤소견을 LR-TR 잔존암유무평가불가 (Nonevaluable) 라고분류하나요? 부적합한영상기법혹은불충분한영상화질때문에치료반응을적절히평가할수없는경우이범주로분류할수있습니다. 영상화질이충분히좋은경우에는, 다른이유로영상소견을평가하기어렵다하더라도잔존암유무평가불가범주를부여하지마십시오. 매뉴얼을참고하십시오 ( 작성중 ). 동맥기영상은부적합하지만문맥기영상에서명백한조영증강을보이는경우에는어떻게하나요? 이런경우 LR-TR 잔존암유무평가불가 (Nonevaluable) 인가요, 아니면 LR-TR 잔존암유무모호함 (Equivocal) 인가요? 잔존암유무모호함범주로분류하십시오. 적합한동맥기를얻는것이필요하다면, 동일한혹은다른종류의영상검사를바로다시시행하는것을고려하십시오. 치료반응을평가하기위한이상적인추적검사간격은얼마인가요? 치료방법, 기관의지침, 그리고행정적인면에달라집니다. 일반적으로, 3 개월간격이권장됩니다. 치료방법에따라서첫번째추적영상검사를치료 1 개월후에하는것이도움이될수있습니다. 14 쪽을보십시오. 45

48 치료반응 자주묻는질문 치료반응평가를너무빨리하는것에어떠한문제가있을수있나요? 치료에의한간실질관류변화는종양에의한조영증강을가리거나이를흉내낼수있고, 이는잔존암유무평가에있어서위양성혹은위음성결과로이어질수있습니다. 이러한위험성은특히방사선색전술이나체외방사선치료와관련이깊은데, 왜냐하면이러한치료후에는처음몇달간은동맥기과조영증강이지속되거나심지어다소진행할수있기때문입니다. 치료후간실질변화와잔존암의구별이쉽지않을때는어떻게해야하나요? 영상품질이충분하다면, LR-TR: 잔존암유무모호함범주로분류하십시오. 12 쪽을보십시오. LT-TR 잔존암없음 (Nonviable) 범주는미세한잔존암도없다는의미인가요? 아닙니다. LR-TR: 잔존암없음범주는최소한육안적으로확인할수있는잔존암은없다는의미입니다. 영상검사로는미세한종양세포들의집합체를볼수는없습니다. 치료된소견근처에서, 잔존암과새로생긴종양을어떻게구분하나요? 새로생긴종양과달리, 잔존암은보통치료된소견내부나경계부위에서관찰됩니다. 다른기원을갖는새로운종양임을시사하는소견들, 예를들어결절내결절모양을보인다거나, 지방, 철, 간담도기신호에있어서뚜렷한차이를보인다거나하는경우에는, 새로운병변이라고판단하는것이좋겠습니다. 경계에서얼마나떨어져있을때재발이아닌새로운병변이라고해야하는지에대한정확한기준은없습니다. 정맥내종괴의치료에대한반응은어떻게평가하나요? 이에대한평가가어려울수있습니다. LI-RADS 치료반응평가기준에따라최선의선택을하십시오. 치료된소견근처에서새로생겨난정맥내종괴는어떻게분류하고보고해야하나요? LR-TIV 로분류해야하며, 새로운 LR-TIV 소견이치료된소견근처에서관찰됨 이라고보고합니다. 해당치료된소견은다른치료된소견과마찬가지로분류되고보고합니다. 근거 : 새로운정맥내종괴를주치의에게 LR-TIV 로보고해야하는이유는, 이새로운소견이기존치료된소견의치료반응범주와관계없이환자진료에영향을주기때문입니다. 46

49 치료반응 자주묻는질문 소견들의개수가많은경우에도모든소견들에대해치료반응을평가해야하나요? 많은수의치료받은소견들이있고비슷한영상소견및치료반응을보인다면, 모두합쳐서하나의집합체로간주하여치료반응을평가할수있습니다. 치료후에완전히사라져버린소견의치료반응은어떻게분류하나요? 잔존암없음으로분류합니다. 예를들어, LR-TR 잔존암없음. 종양절제술후절제연을따라생긴소견의치료반응은어떻게평가하나요? 종양절제술후절제연을따라새로생긴소견은 LI-RADS 치료반응알고리듬에따라잔존암없음, 잔존암유무모호함, 또는잔존암있음중하나로분류합니다. 종양절제술후절제연에서멀리떨어진곳에생긴소견의치료반응은어떻게평가하나요? 종양절제술후절제연에서멀리떨어진곳에생긴소견은 LI-RADS 진단알고리듬에따라 LR-NC, LR-TIV, LR-1, LR-2, LR-3, LR-4,, 혹은 LR-M 중하나로분류합니다. 47

50 검사기법 자주묻는질문 LI-RADS 는간암진단및병기결정을위해어떤영상검사와조영제를추천하나요? LI-RADS는모든영상검사방법 (CT, MRI) 과조영제종류 ( 세포외조영제, 간세포특이조영제 ) 에대해기술적인지침을제공하지만, 어느특정영상검사나조영제의사용을추천하지는않습니다. 이결정은환자선호도, 허용성, 안정성, 영상품질혹은검사수월성에영향을주는많은요인들, 이전에어떤검사와조영제를사용하였는지, 기관및영상의학과의경험등여러가지요인들을종합적으로고려하여내려야합니다. 영상의학과의사는개별환자의상황에맞는최선의영상검사와조영제가선택될수있도록노력해야합니다. 치료반응평가의경우는어떠한가요? 어떤조영제를사용한 CT 혹은 MRI 도치료반응을평가하는데사용할수는있습니다. 그러나 : 리피오돌을이용한경동맥화학색전술후에는 CT 보다 MRI 가선호됩니다. 왜냐하면 CT 에서는고음영의리피오돌이잔존혹은재발종양의조영증강을가릴수있기때문입니다. MRI 촬영시에간세포특이조영제보다는세포외조영제가선호됩니다. 왜냐하면간세포특이조영제는동맥기에인공물이생길가능성이더높다고알려져있기때문입니다. 그러나, 치료반응평가보다는새로운병변의발견이더중요하다고생각한다면간세포특이조영제의사용이더적절할수있습니다. 영상의학과의사는영상검사기법과조영제의종류를환자의개별특징과기존치료에따라선별하여야한다. 권장된영상이없는경우에도영상검사의해석과보고에 LI-RADS 를사용할수있나요? 네. 어떤특정 LI-RADS 범주는종종권장된영상일부가없는경우에도부여될수있습니다. 예를들어, 동맥기와지연기영상만있는경우에도종양이 2 cm 보다크면서동맥기과조영증강과씻김모양을보인다면, 이종양을 범주로분류할수있습니다. LI-RADS 의 CT 및 MRI 를위한기술적권장사항은 OPTN 과일치하나요? 네, 그렇습니다. OPTN 과 LI-RADS 의간단한정리는 14 쪽을, 자세한내용은매뉴얼 ( 작성중 ) 을참고하십시오. 왜 LI-RADS 는간세포특이조영제의경우 지연기 대신 이행기 라는용어를사용하나요? 간세포특이조영제의경우, 조영제를정맥을통해주입하며처음에는조영제가세포외공간에주로있다가, 주입 2-5분후에는조영제가간세포내에주로있는간담도기로이행하여갑니다. 따라서이시기를 이행기 라고부르며, 간세포내부와외부에있는조영제가모두간실질의조영증강에기여하게됩니다. 기존세포외조영제를사용하는경우에는세포외공간에위치한조영제에의해서만지연기에간실질조영증강이일어나므로, 간세포특이조영제와그기전이전혀다릅니다. 48

51 검사기법 자주묻는질문 왜늦은동맥기가강력히선호되는지요? 그리고최적의영상획득시기는언제인가요? 간세포암종의조영증강은이른동맥기보다더늦은시기에더잘되기때문입니다. 일부간세포암종은늦은동맥기에서만과조영증강이되고이른동맥기에서는과조영증강을보이지않기도합니다. 최적의영상획득시기는검사방법 (CT/MRI), 조영제의종류 / 양 / 농도, 조영제주입속도, 촬영시기를맞추는방법, K- 공간의중심부를채우는시간과횟수등에따라달라지게됩니다. 매뉴얼을참고하십시오 ( 작성중 ). 간담도기의간실질조영증강이충분한지어떻게판단하나요? 간담도기에, 조영증강된간실질이간혈관에비해서뚜렷하게고신호강도를보인다면간실질조영증강이충분하다고할수있습니다. 충분하지않은간담도기간실질조영증강의기전은정확한밝혀지지는않았습니다만, 기능을하는간세포수의감소혹은세포내외로조영제를운반하는기전에문제가생겼음을반영하는것이라고생각됩니다. 주의할점 : 간세포특이조영제가담도로배출되는것이잘보인다고해서간실질조영증강이충분하다는것을의미하지않습니다. 매뉴얼을참고하십시오 ( 작성중 ). 간담도기간실질조영증강이충분하지않다면, 영상을더늦게얻거나숙임각을올려야하나요? 간담도기영상을더늦게촬영하는것은간기능이떨어진경변증환자에서간담도기영상품질을향상시킬수있습니다만, 이것이진단능에어떠한영향을주는지에대해밝혀진바가없습니다. 숙임각을올리는것은정상간의경우에는간전이에대한병변 - 간대조도향상에도움이될수있으나, 이것이간기능이떨어진환자에서영상품질과진단능에어떠한영향을주는지에대해밝혀진바가없습니다. 간담도기에간실질의조영증강이충분하지않다면, 관찰되는소견이간실질에비해저신호, 등신호, 혹은고신호인지어떻게판단할수있나요? 자주묻는질문및영상소견에대해 56 쪽으로참고하십시오. 49

52 진료 자주묻는질문 LI-RADS 에서는, 진단적검사에서특이소견이발견되지않은경우에도 6 개월보다이른시기에다른검사를시행할것을권하는것이적절할수있다고합니다. 이유가무엇인가요? CT 혹은 MRI 에서특이소견이발견되지않은경우, 대부분 6 개월간격감시검사일정으로돌아가는것으로충분합니다. 그러나, 간혹감시검사결과가너무강력하게간암발생을시사하는경우가있습니다. 예를들어, 초음파에확실한고형성결절이보였다거나 AFP 수치가크게향상했다거나하는경우에는, 진단적검사로시행한 CT 혹은 MRI 결과가거짓음성일가능성을배제할수없습니다. 따라서, 이러한경우에임상적판단에따라적절한다른영상검사의종류와시기를권할수있습니다. 특히, 초음파에서는분명히고형성결절이있었는데 CT, MRI 에서확인이안되는경우, 조영증강초음파를시행하여해당병변의조영증강패턴을확인하는것이도움이될수있습니다. 최선의환자진료방법은 LI-RADS 범주에근거해서정해져야하나요? 아닙니다. 최선의진료방법은 LI-RADS 범주는물론다른여러임상적인소견들을모두고려하여결정하는것입니다. 환자선호도, 다른질병상태, 간질환상태, 간이식수혜자가될수있는지여부, 사회경제적상황, 진료접근성등고려할것이많습니다. 영상의학과의사가모든관련요인들을알수는없으므로, 결정이까다로운경우에는다학제적논의가큰도움이될수있습니다. 확진을위해조직검사가필요할것이라고판단되면, 이를권해야하나요? 진단을위해조직검사가필요할수있다고권하는것은합리적인일입니다만, 그러한결정에영향을주는요인이영상검사만은아닐수있다는것이문제입니다. 그결정에관련된정보를제공하는것외에는, 임상의에게침습적인검사를시행하도록강요하지않는것이좋겠습니다. 왜냐하면, 영상을판독한의사가잘모르는, 해당환자에게조직검사가좋지않거나필요하지않은이유가있을수있기때문입니다. 동료임상의가제가영상보고서에추적검사기간을명시하는것을원하지않을것같습니다. 이정보를제영상보고서에포함시킬필요가있을까요? 그렇지않습니다. 13 쪽에있는추적검사시기들은전형적인경우들을나열한것입니다. 당신의판단에따르면됩니다. 50

53 진료 자주묻는질문 LR-3 범주병변에대한지침이조영증강초음파와 CT/MRI 요? 간차이가있습니다. 이유가무엇인지 최근두연구들에서 1,2, CT 혹은 MRI 에서발견된대부분의 LR-3 병변은관류이상과같은양성병변이거나악성도가낮거나느리게자라서안전하게추적하며관찰할수있는병변이었습니다. 반면, 조영증강초음파에서발견된 LR-3 소견에대해서는아직이러한증거들이거의없습니다. 그러나, 간접적인증거에의하면, 이러한소견은신중하게자주추적하는것이필요한것같습니다. 정의상, 모든조영증강초음파소견은조영증강전초음파영상에보이는병변입니다. 간경변환자에서초음파에서뚜렷하게주변과구분되어보이는결절은, 명백하게양성을시사하는소견 ( 예를들어, 혈관종에특이적인조영증강양상 ) 이있지않은한, 간세포암종일가능성이높습니다. 최근한후향적연구에따르면 3, 조영증강초음파 LR-3 소견의 60% (47/75) 가간세포암종이었다고합니다. 참고문헌들 1. J-Y Choi et al. Indeterminate observations (Liver Imaging Reporting and Data System Category 3) on MRI in the cirrhotic liver: fate and clinical implications. AJR PMID M Tanabe et al. Imaging outcomes of Liver Imaging Reporting and Data System Version 2014 Category 2, 3, and 4 observations detected at CT and MR Imaging. Radiology PMID E Terzi et al. Dig Liv Dis 2017; 49, Suppl 1, e22 51

54 판독문작성 자주묻는질문 총몇개까지의개별적소견들을보고해야하나요? 당신의판단에따르십시오. 개개의소견에대해보고할수도, 모두합쳐하나의집합체로간주하여보고할수도있고, 이두가지방법을섞을수도있습니다. 임상적으로중요한소견들과가능성높은진단을가장명확하게잘전달할수있는방법을사용하십시오. 특별히우려되는이상소견이없는경우에는어떻게보고하여야하나요? 판독문의소견들을적는부분에, LR-1 및 LR-2 소견들을한꺼번에포괄하여기술할수있습니다. 판독문의최종판단을적는부분에는, 이러한상황을간단명료하게정리하는문장이있어야합니다. 예를들어 악성으로의심되는 LI-RADS 소견은관찰되지않음 이라고적을수있습니다. 치료받은이상소견은어떻게보고해야하나요? 현재치료반응범주와잔존암의크기를보고하십시오. 또한, 가능하다면반드시, 치료전 LI-RADS 범주 ( 혹은조직학적진단 ) 및병변크기를보고하십시오. 예를들어 LR-TR: 잔존암없음 ( 치료전,, 22 mm) LR-TR: 잔존암있음, 20 mm ( 치료전,, 32 mm) LR-TR: 잔존암유무모호함, 15 mm ( 치료전, 조직학적으로진단된 HCC, 21 mm) 이식수혜자가될수있는간암환자의경우, 특별히고려할점이있나요? 표준적인 CT/MRI LI-RADS 보고서는이식수혜자가될수있는간암환자에게필요한정보를포함하고있습니다 : 소견, 조직학적으로진단된간암병변의개수와크기, 혹은치료받은후라면잔존암의크기등. 각각의 소견의경우 OTPN 범주로변환할수있도록관찰되는주영상소견을기술하십시오 mm 크기이면서과조영증강과 씻김 만주영상소견으로있는소견은비록 로분류되지만 OPTN 5A 범주로분류되지않으므로미국내에서간이식후보자에게예외적인추가점수를부여할수없음을기억하십시오. 또한, 간이식수혜자가될수있는지여부를판단하는데중요한영향을미치는 LR-M 과 LR-TIV 소견도보고하십시오. 어떤소견이이미조직검사로진단된경우에는어떻게보고해야하나요? 이는그조직학적진단에따라다릅니다 : 악성이거나간세포에서기원하지않는양성병변 ( 예를들어혈관종 ): 조직학적인진단명, 임상적으로의미있는영상소견, 이전검사에비해달라진점등을보고하십시오. ( 예 : 조직학적으로진단된혈관종, 이전에비해크기나영상소견의차이는없음 ) 간세포기원의양성병변 ( 예를들어재생성혹은이형성결절 ): 그소견의 LI-RADS 범주와조직학적진단명, 영상소견, 그리고이전검사에비해달라진점등을보고하십시오. ( 예 : 이형성결절로진단된 LR-4 병변이새롭게동맥기과조영증강을보이며, 12 mm 에서 16 mm 로크기가증가함 ) 52

55 판독문작성 자주묻는질문 LI-RADS 범주와조직학적진단이불일치하는경우에는어떻게하나요? 불일치가있음을보고서에명시하십시오. LI-RADS 범주와조직학적진단명을제시하고, 왜불일치인지간단히설명하십시오. 불일치의해결을위해, 조직학적및영상의학적소견과함께다른임상정보를검토하는다학제적논의를고려하십시오. 조직학적으로진단된소견에는 LI-RADS 범주를부여하지않으면서, 왜이전에비해달라진점은보고해야하나요? 주영상소견및중요한보조영상소견의변화가임상적으로중요할수있기때문입니다. 예를들어, 조직학적으로진단된담관암종이 22 mm 에서 28 mm 로자라거나, 간세포암종이이전에없던정맥내종괴를보이는것은, 추후진료방향에지대한영향을미칩니다. LR-TIV 는어떻게보고해야하나요? 가능하다면, 가장가능성있는원인 ( 간세포암종, 비간세포성암종, 확실하지않음 ) 이무엇인지보고합니다. 21 쪽의지침을참고하십시오. 또한, 연관된간실질내종괴와침범된혈관이무엇인지기술하십시오. 왜가능하면 TIV 의원인을보고해야하나요? LI-RADS 의주된목적중하나가명확한의사소통입니다. 종종영상소견들은영상의학과의사로하여금가능성있는 TIV 원인들의목록을상당히줄일수있게합니다. 이러한경우에는, 100% 확신할수는없다하더라도, 가장가능성높은원인이무엇인지명확히전달하는것이환자진료에도움이됩니다. LR-TIV 를보고하는것에대한지침은 21 쪽을참고하십시오 LR-M 은어떻게보고해야하나요? 주영상소견, 성장, 관련된보조적소견등을보고하십시오. 이전과달라진점들과, 가능하다면가장가능성있는원인을보고하십시오. 23 쪽의지침을참고하십시오. 영상으로다양한 LR-M 종양들을 100% 감별할수없다면, 굳이가장가능성있는원인을보고해야할필요가있을까요? LI-RADS 의주된목적중하나가명확한의사소통입니다. 종종영상소견들은영상의학과의사로하여금가능성있는 LR-M 종양들의목록을상당히줄일수있게합니다. 이러한경우에는, 100% 확신할수는없다하더라도, 가장가능성높은원인이무엇인지명확히전달하는것이환자진료에도움이됩니다. LR-M 을보고하는것에대한지침은 23 쪽을참고하십시오 53

56 판독문작성 자주묻는질문 이전에역치이상성장을보였지만이번검사에서는그렇지않은소견은어떻게보고해야하나요? 57 쪽에서논의되었듯이, 종괴가어떤시점에서든지역치이상성장을보였다면, 그이후모든검사들에서도있는것으로간주합니다. ( 즉, 역치이상 양성 소견은이후검사에도계속유효한것으로 ) 따라서, 계속해서역치이상성장이존재하는것으로하여범주를분류하십시오. 가장최근검사와비교하여소견의크기가어떻게변화했는지보고하고, 가능하다면마지막으로역치이상성장을보인날짜를보고하십시오. 57 쪽참고. LI-RADS 에따라부여한 LI-RADS 범주가, 실제제가생각하는악성도를잘반영하지못한다고느껴질때는어떻게해야하나요? LI-RADS 범주와함께당신의판단을추가로보고하십시오. 예를들어, LR-4, 간세포암종일가능성이매우높은소견입니다 와같이보고할수있습니다. 분류할수없는 LR-NC 소견들은어떻게보고해야하나요? 원인이되는기술적제한점이나인공물을보고하고, 이후방안에대해제안하십시오. 특히, 같은영상기법으로해당기술적제한점이나인공물을해결할수있는지, 아니면더고품질의검사결과를얻기위해다른영상기법이나조영제가필요할지에대해언급하십시오. 특별한이상소견은없으나하나이상의필수적인시퀀스가없거나심한인공물에의해영상이훼손된상태라면어떻게보고해야하나요? 특별히이상소견이보이지않더라도, 해당검사가기술적인제한점이있어작은종괴를민감하게발견하지못했을수있음을보고하십시오. 같은 ( 기술적문제가해결될수있다면 ) 검사나다른 ( 같은검사로는문제가해결될수없는경우 ) 방법으로재검사할것을권하는것으로고려해보십시오. 제가진료에서사용할수있는 LI-RADS 보고서서식들및예시들은어디에서찾을수있나요? 이곳에서내려받을수있습니다 ( 작성중 ). 54

57 영상소견 FAQs 동맥기과조영증강, 씻김, 그리고 피막 을적용하기위해요구되는최소크기제한이있나요? 아니요. 이러한소견이확실히있다고생각하면, 크기는관계없습니다. 소견의크기는어떠한영상면 (plane) 에서측정해야하나요? 표준화를고려하여, 특별한이유가없다면축면 (axial plane) 에서측정하는것이좋습니다. 그러나, 다른면에서그소견이더잘보이고더정확하게측정될수있다고판단된다면, 그면에서측정하십시오. 단, 같은소견의크기변화를판단할때, 이후추적영상검사에도동일한면을사용하여크기를측정해야합니다 씻김모양은동맥기과조영증강이있는소견에만적용되는것인가요? 아닙니다. 조영증강이되는어떤소견에도 씻김 유무를평가할수있습니다. 이소견이반드시동맥기과조영증강을보여야하는것은아닙니다. 씻김모양과동맥기과조영증강은한소견내같은부위에서관찰되어야하나요? 아닙니다. 서로다른부위에서관찰되어도둘다있는것입니다. 예를들어, 25 mm 크기종양이한부위에서는동맥기과조영증강만보이고다른부위에서는동맥기과조영증강없이 씻김 만보이는경우라도, 이종양은 범주로분류될수있습니다. 씻김 유무를판단할때, 왜결절이아닌간실질전체와음영혹은신호강도를비교하여결정하나요? 씻김 이처음연구되고임상에적용되기시작하였을때부터, 씻김 유무는병변과주변간을비교하여판단해왔습니다 ; 여기에서말하는주변간은간내결절들뿐아니라간실질을구성하는다양한성분들을모두다포함하는개념입니다. 더좋은대안이나오지않는한, 우리는현재의접근법을고수하려고합니다. 왜간세포특이조영제를이용한 MRI 의경우에는이행기에 씻김 을평가할수없나요? 간세포특이조영제를이용한 MRI 의경우, 이행기의저신호강도를 씻김 으로간주하면진단적특이도가떨어질수있기때문입니다. 정상간세포가없어조영제를흡수하지않는담관암종을포함한비간세포성암종이나양성병변들이이행기에주변간실질에비해저신호강도를보일수있는데, 이를 씻김 으로간주하면위양성진단이이루어질수있습니다. 매뉴얼을참고하십시오 ( 작성중 ). 55

58 영상소견 자주묻는질문 왜 LI-RADS 는 일반적으로악성을시사하는소견 과 간세포암종을시사하는소견 을구분하나요? 악성을시사하는소견대부분은비특이적으로, 간세포암종및비간세포성암종모두에서보일수있습니다. 그러나, 일부소견은간세포암종에특이적이며, 간세포암종과다른간암을구분하는데유용할수있습니다. 간담도기에간실질조영증강이불충분하다면, 주변간에비해저 / 등 / 고신호강도를보이는지어떻게판단하나요? 어떤소견이주변간에비해저신호강도를보인다면간실질조영증강정도에관계없이저신호강도를보인다고판단하면됩니다. 그러나, 등신호강도혹은고신호강도를보이는경우에는해당소견의간담도기신호강도평가는신뢰할수없습니다. 자주묻는질문및기술적권고사항에서관련된질문들은 49 쪽을참고하십시오. LR-M 기준이대부분담관암종에해당하는것같습니다. 다른비간세포성암종의경우는어떠한가요? LR-M 범주기준은현재까지의연구결과들에근거해만들어진것인데, 이전연구들대부분은간세포암종과담관암종의감별에초점을두고있습니다. 따라서, 현재다른암의경우에는충분한증거가없는상황입니다. 다행히도다른암은매우드뭅니다. 간세포암종, 담관암종, 그리고혼합형간세포 - 담관암종을어떻게감별하나요? 일부영상소견은간세포기원의암을시사합니다 ( 아래항목을보십시오 ). 이러한소견의존재는담관암종과같은비간세포성암종은배제할수있지만, 혼합형간세포 - 담관암종은배제할수없습니다. 즉, 간세포기원임을시사하는소견들을보이는악성종양의간세포암종뿐아니라혼합형간세포암종 - 담관암종일수있으며, 이둘을영상으로정확하게감별하는것은불가능할수있다는것입니다. 간세포기원임을시사하는소견들은무엇인가요? 종괴내지방, 종괴내출혈, 결절내결절, 모자이크모양, 내부의 T1 고신호강도, 간담도기등신호강도혹은고신호강도, 조영증강혹은비조영증강 피막. 56

59 영상소견 자주묻는질문 왜성장여부판단은종괴에만적용되나요? 개념적으로, 성장이란확산이나팽창에의해종괴가자라는것을의미합니다. 비종괴병변들, 예를들어국소지방침착등은주변간세포에지방이추가로침착됨으로써더커질수는있지만, 이것은기존의지방침착이되어있는간세포들이자라는것은아닙니다. 더중요한것은, 이런규칙으로다른비종괴성양성소견들에성장했다는평가를하는것을방지하여, 간세포암종진단의특이도를높게유지할수있다는점입니다. 예를들어, 동맥기관류변화의경우동맥기영상획득시기라던가다른이유에의해서한검사에비해다른검사에서더크게관찰될수가있습니다. 성장은종괴에만적용된다는규칙으로이러한양성혈관성거짓병변들을 로잘못분류하는것을방지할수있습니다. 이전에비해더크게보이는양성혈관성거짓병변들과역치이상성장을보이는과혈관성종괴를어떻게감별할수있나요? 혈관성거짓병변보다종괴를더시사하는소견으로는, 다른시퀀스나조영시기에도관찰이되는점, 종괴효과 ( 예를들어, 간모양의변화나혈관혹은담관의위치및형태변화 ) 등이있겠습니다. 혈관성거짓병변을더시사하는소견으로는, 모든다른시퀀스와조영시기에잘관찰되지않는점, 간주변부에위치하는점, 쐐기모양, 그리고종괴효과없음등이있습니다. 간담도조영제를사용한 MRI 가과혈관성종괴와혈관성거짓병변을감별하는데도움이될수있습니다. 종괴의경우간담도기에서주변간실질과신호, 질감등의소견에차이가있어구분이되는반면, 혈관성거짓병변은잘구분이되지않는경우가대부분입니다 매뉴얼을참고하십시오 ( 작성중 ). 종괴가이전에는역치이상성장조건을만족했는데, 현검사에서는바로이전과비교하여이조건을만족시키지않는다면, 역치이상성장이있는것인가요아니면없는것인가요? 종괴가어떤시점에서든지역치이상성장을보였다면, 그이후모든검사들에서도있는것으로간주합니다. 근거 : 악성종양의성장속도는시기에따라변동할수있기때문에, 모든검사에다역치이상성장기준을만족시키지않을수있습니다. 판독문작성지침에대해서는 54 쪽을참고하십시오. 57

60 AASLD ACR ADC AF AFP AP APHE CEUS chcc-cca DP DWI ECA ECP FNH HBA HBP HC HCA HCC HGDN icca LGDN MDD NCCN OPTN PVP T2WI TACE TIV TP WO 약어 약어해설 American Association for the Study of Liver Diseases American College of Radiology Apparent diffusion coefficient Ancillary feature(s) Alpha-fetoprotein Arterial phase Arterial phase hyperenhancement Contrast-enhanced ultrasound Combined hepatocellular carcinoma-cholangiocarcinoma Delayed phase Diffusion-weighted imaging Extracellular agent Extracellular phase Focal nodular hyperplasia Hepatobiliary agent Hepatobiliary phase Hepatocellular Hepatocellular adenoma Hepatocellular carcinoma High-grade dysplastic nodule Intrahepatic cholangiocarcinoma Low-grade dysplastic nodule Multidisciplinary discussion National Comprehensive Cancer Network Organ Procurement and Transplantation Network Portal venous phase T2-weighted imaging Transcatheter arterial chemoembolization Tumor in vein Transitional phase Washout or washout appearance 58