제출문 노동부장관귀하 본보고서를 2007 년도노동부의정책연구용역과제인 산재 보험장해평가기준및평가절차개선방안 의최종보고서로제출 합니다 주관연구기관 : 대한의료감정학회 연구책임자 : 이경석 ( 순천향대학고신경외과 ) 연 구 자 : 유성재 ( 중앙대학교법학과

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1 이논문은 2007 년도노동부의정책연구 용역사업의일환으로연구되었음 산재보험장해평가기준및 평가절차개선방안 주관연구기관 대한의료감정학회

2 제출문 노동부장관귀하 본보고서를 2007 년도노동부의정책연구용역과제인 산재 보험장해평가기준및평가절차개선방안 의최종보고서로제출 합니다 주관연구기관 : 대한의료감정학회 연구책임자 : 이경석 ( 순천향대학고신경외과 ) 연 구 자 : 유성재 ( 중앙대학교법학과 ) 김준성 ( 가톨릭대학교재활의학과 ) 장성호 ( 한양대학교재활의학과 ) 임현술 ( 동국대학교예방의학교실 ) 이상구 ( 가천의과대학교신경외과 ) 정양국 ( 가톨릭대학교정형외과 ) 이영석 ( 가톨릭대학교소화기내과 ) 정두신 ( 순천향대학교신경과 ) 정한용 ( 순천향대학교정신과 ) 박성희 ( 순천향대학교안과 ) 이철세 ( 순천향대학교흉부외과 )

3 목 차 [ 제1권 ] 제1부장해평가기준개발 5 제1장산재장해등급원칙 5 제2장근골격계장해 21 제3장내부장기장해 93 제4장정신신경장해 129 제5장특수기능장해 159 제2부장해평가절차개선 205 제6장장해평가시기 205 제7장장해평가방법 210 제8장장해평가절차 227 제 3 부장해평가입법개정 242 [ 제2권 ] 부록 1. 산업재해보장보험법시행령, 별표 2 < 개정 > / 1 2. 산업재해보장보험법시행규칙, 별표 4 < 개정 > / 5 3. 한국표준직업분류. 통계청 / 장애인복지향상장애등급판정기준 ( 보건복지부고시제 호 ) / 국민연금장애심사규정 ( 보건복지부고시제 ) / 대한신경외과학회장애평가기준 / 장해판정기준 ( 정형외과학분야 ) / 신경정신장애평가기준시안 ( 대한신경정신학회 ) / 흉복부장기장해인정기준에관한전문검토회보고서 / 271 ( 일본후생노동성노동기준국노재보상부 ) / 장해평가제도일원화를위한공청회 / 419

4 요 약 그동안산업재해보상보험법은근로자들의건강과복지를위해매우중요한역할을해왔지만, 복지제도의강화와확대에관심이집중되는바람에이로인한부작용이적지않게발생하였고, 제도가시행된지 40 년이넘는세월이흘러의학과의술의발전은물론사회여건의변화로과거의장해개념으로는장해유무나정도를평가하기어렵게되었다. 부적절한장해평가로인한갈등과혼란은물론일부질환의경우과잉치료를유도하여오히려인위적인산재장해인을만드는부작용까지발생하고있다. 이를바로잡기위해현대의학과우리나라사회여건을고려한과학적인장해평가기준으로바꾸었다. 장해평가기준개선연구에서가장중요하게고려한것은과학성과객관성확보, 그리고우리나라문화여건의반영이었다. 산재장해평가기준은현재와같이신체장해율이아니라노동력상실률로표현하고,14 개등급을따랐다. 노동력을모두잃고다른사람의도움을받아야만하는경우에는도움이필요한정도에따라 1급부터 3급의등급을유지하였다.4급부터 14 급까지의등급은우리나라통계청이분류한한국표준직업분류에서제시한직능수준과그러한업무를지속할수있는시간에따라평가하였다. 장해계열은가장최근에국제적으로공인을받은 ICF 의분류체계를따라 8개로나누었고, 중복장애의조정원칙을쉽고뚜렷하게정하였다. 신체부위별장해정도의평가는간, 폐, 심장, 등과같이한장기나기관의기능소실이사망을초래할수있을때에는해당장기의기능전소실을모두 100% 장해로보고, 장해상태에따른장해율은기능전소실에대한상대적비율에따라정하였다. 눈, 코, 귀, 입 ( 먹기 ), 입 ( 말하기 ), 팔, 다리, 외모, 등기능을모두잃더라도그자체로는사망에이르지않는장기의기능소실은세계표준 (global standard) 으로통용되는미국의학협회기준과우리나라사람들의장해인지도에따라정하였다. 주요개선사항은다음과같다

5 1. 단절과비약을개선 외모장애는 7 급다음이 12 급으로 5 등급이달라지는데, 그구별점은 뚜렷한 이란글자하나였다. 이를 7,9,10,11,12,13,14, 등 7 개등급으로세 분하여단절과비약을크게개선하였다. 2. 객관적소견과기능을중시 척추장해는운동범위제한에따라장해정도를평가했으나, 인위적인과장이나주관에따른차이가커서골유합범위로장해정도를평가하도록바꾸었다. 그러나이방법도여러부위의골유합을조장하는또다른형태의부작용을야기하여개선할필요가컸다. 척추의장해를인위적과장이불가능한새로운평가기준을개발하였다. 새기준은객관적소견에따라변형과기능은물론신경장해를함께고려하여포괄적이고종합적인평가가가능하다. 3. 평가방법을현대화하고과학화하였다. 산업재해보장보험법시행규칙별표 4의 5- 가-(7) 에는기뇌촬영 ( 氣腦撮影 ) 으로증명되는경도의뇌위축및뇌파이상등이의학적으로인정되거나경미한자각증상인경우에는이러한이상소견이의학적으로인정되는경우에는제 12 급을인정한다고하였으나, 기뇌촬영은지금은사용하지않는검사방법이므로전산화단층촬영 (CT) 또는자기공명영상 (MRI) 으로바꾸었다. 4. 구체적평가기준제시 심장장해는 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아 라는포괄적평가기준을제시하여자의적해석에따른차이가크기쉬웠으나, 운동부하검사나좌심실구혈율과같은객관적검사결과를평가에도입하여평가기준을구체적으로제시하였다. 흉터장해역시흉터의길이나폭, 등다양한소견에대해구체적기준을제시하여평가가쉽도록개선하였다. 5. 인공관절, 등발전된의학수준반영 의학의발전에따라새로운치료방법이개발되고보편화되었다. 치료결과도 - 2 -

6 과거에비해좋아지고있기때문에이식이나치환만으로장해정도를평가하기 어렵게되었다. 이러한점을반영하여여러장기나관절의다양한인공장기 나이식물의치료결과에따른장해정도를평가할수있도록개선하였다. 6. 다른기준을참조하여장점취합 장해가있는모든사람을똑같이우대하는게일견민주적인것처럼보일수있으나, 이렇게장해정도가큰장해와정도가비교적작은장해를똑같이다루면, 큰장해를가진사람이작은장해를가진사람보다결과적으로불이익을당한꼴이된다. 장해정도에상응하는평가가가능하도록미국이나일본, 독일, 프랑스, 등여러나라의장해평가기준과맥브라이드장해평가기준, 등여러다른기준들을참고하여, 가장객관적이고과학적인평가기준을만들기위해노력하였다. 결과적으로산업재해보장보험법시행령별표 2에제시되었던 140 개장해항목이새기준안에서는 262 개장해항목으로크게늘었다. 이는기존체제에서지적이많았던등급의단절과비약을개선하고, 장해정도에따른새로운객관적평가도구를개발하여좀더자세하게분류한결과다. 단순하면조악하기쉽고, 자세하면복잡하기쉽다. 그러나최소한이정도의세부분류는복잡한현대사회의다양한장애를평가하기위해꼭필요한정도라고본다. 갑자기평가항목이크게늘면, 이를배워서적용하는의사들한테적지않은부담이될수도있겠으나,140 개항목이 262 개항목으로 120 여개항목이증가한정도라면충분히수용할수있는정도라고본다

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8 제 1 부장해평가기준개발 제1장산재장해등급원칙 1-1. 산재장해평가기준 현행장해등급과문제점그동안산업재해보상보험법은근로자들의건강과복지를위해매우중요한역할을해왔지만, 복지제도의강화와확대에관심이집중되는바람에이로인한부작용이적지않게발생하였고, 제도가시행된지 40 년이넘는세월이흘러의학과의술의발전은물론사회여건의변화로과거의장해개념으로는장해유무나정도를평가하기어렵게되었다. 부적절한장해평가로인한갈등과혼란은물론일부질환의경우과잉치료를유도하여오히려인위적인산재장해인을만드는부작용까지발생하고있다. 이를바로잡기위해서는당연히현대의학과우리나라사회여건을고려한개정이시급히필요하다. 미국에서는미국의학협회가주관이되어과학적인장해평가기준을만들고, 일정기간이지나면사회여건과의학의발전에따라기준을늘새롭게개선해오고있다. 그러나우리나라의경우장해평가에대한연구나관심이적어시급한문제해결이어렵다 개정방향과개정 ( 안 ) 마련과정이연구는 2005 년에시작하여 3년동안수행할예정인산재보험장해평가기준개선사업중세번째부분이다. 일차년도인 2005 년에는미국의학협회기준을비롯한여러장해평가기준을비교하여, 우리나라여건에합당한평가기준을만들기위한자료집과한국사람들의장해인지도에대한설문조사를위한문항개발자료집을만드는작업으로한국형장해평가기준을개발하기위한기초작업을하였다. 이차년도인 2006 년에는개발된설문조사문항을이용하여실제장해인지도를조사하고, 우리나라에서산재를비롯한다양한장해평가가실제로어떻게운영되고있는지, 운영실태를파악하는한편, 장해평가기준개발자료집과비교하여우리나라산재장해에적합한평가기준을개발하는일이이차년도의작업이며, 기존의장해평가기준보다는훨씬더세분화되고객관화된평가기준을개발하였다. 삼차년도인 2007 년에는이를활용했을때사회적영향이나부작용에대한공 - 5 -

9 청회와검정을해야하며, 한편으로는개발된새기준을입법개정하기위한준비와함께장해평가시기나절차또는방법의개선을함께완료함이삼차년도의목표이다. 장해유무나정도는평가기준과목적에따라다르다. 산재장해는현재노동력상실정도에따라 14 개등급으로나뉘어있다. 곧, 신체적장해의정도에따른장해평가가아니라특정부위나장기의신체적장해로인해특정직업이나작업에어려움을주는정도를등급으로표시하고있다. 이와같은등급은우리나라여러현행법률이같은방식으로운용되고있으며, 매우오래동안지켜온방법이기때문에, 갑자기바꾸게되면적지않은혼란이생길위험이있다. 따라서이번에산재장해평가기준을개선하는연구도이 14 개등급을그대로유지하는상태에서등급의단절이나비약, 또는모호한등급평가기준, 등의단점을바로잡는방법으로추진하였다 개정원칙 등급제도산재장해정도는현재와같이신체장해율이아니라노동력상실률로표현하고,14 개등급을따른다 등급기준설정 14 개등급은다음과같은원칙에따른다. 1급부터 3급까지는모두노동력상실률이 100% 이다 ( 표 1-1). 1) 1급은먹기, 배설, 거동, 소통, 등생존에필수적인기본적일상생활도모두다른사람의도움에의지해야하는경우이다. 2) 2급은기본적일상생활의일부를다른사람의도움에의지해야하는경우이다. 3급은기본적일상생활은스스로할수있으나, 손쉽고가벼운일도할수없는경우이다. 1) 산재시행규칙별표 4 에서는항상개호를개호없이는자력으로일상생활을전혀할수없거나고도의치매 정의 ( 情意 ) 의황폐등의정신증상으로항상감시가필요한자, 수시개호를생명유지에필요한일상생활의처리동작에수시로개호를필요로하거나치매 정의의장해 환각망상 발작성의식장해의다발등으로인하여수시로타인의감시가필요한자, 일생동안노무에종사할수없는사람을수시개호정도에는미치지아니하나고도의신경계통의기능또는정신기능의장해로인하여대뇌소증상 인격변화또는기억장해등이남아일생동안노무에종사할수없는자로규정하였음. 한편자손법시행령별표 2 에서는항상보호를일상생활에서기본적인음식섭취, 배뇨, 등을다른사람에게의존하여야하는것, 수시보호를일상생활에서기본적인음식섭취, 배뇨, 등은가능하나, 그외의일을다른사람에게의존하여야하는것으로규정하였고, 항상보호또는수시보호를받아야하는기간은의사가판정하는노동능력상실기간을기준으로하여타당한기간으로한다고정하고있음. 2) 항시또는수시와같은구분은시간개념에따른개호의구분처럼보이나, 특정시간을기준으로할객관적근거가거의없고, 예를들어 10 시간을기준으로할경우 9 시간반을해야하는사람을수시로구분하기도어려운점이있어서개호의내용을평가기준으로삼았음

10 표 1-1. 등급기준 (1~3 급 ) 등급장해상태의특성신체장해율노동상실률 1 급 2 급 3 급 살기위해꼭필요한기본적일상생활 ( 먹기, 배설, 거동, 95%~100% 100% 소통 ) 을모두혼자서할수없음. 살기위해꼭필요한기본적일상생활 ( 먹기, 배설, 거동, 소통 ) 중일부를혼자서할수없음. 살기위해꼭필요한기본적일상생활은혼자서할수있으나, 손쉽고가벼운일도전혀할수없음. 90~95% 100% 80~90% 100% 4 급이하의등급은직능수준과그러한업무를지속할수있는시간에따라평 가하였다 ( 표 1-2,3). 직능수준은우리나라통계청이분류한한국표준직업분 류에서제시한기준에따랐다. 표 1-2. 직능수준별업무시간에따른장해등급기준 (4~14급) 직능수준 1시간이하 1~3시간 3~5시간이상제 4직능 등외제 3직능 제 2직능 제 1직능 제1직능수준 : 일반적으로단순하고반복적이며때로는육제적인힘을요하는과업을수행한다. 간단한수작업공구나진공청소기, 전기장비들을이용한다. 과일을따거나채소를뽑고단순조립을수행하며, 손을이용하여물건을나르기도하고땅을파기도한다. 이러한수준의직업은최소한의문자이해와수리적사고능력이요구되는간단한직무교육으로누구나수행할수있다. 제1직능수준의일부직업에서는초등교육이나기초적인교육 (ISCED 수준1) 을필요로한다. 제2직능수준 : 일반적으로완벽하게읽고쓸수있는능력과정확한계산능력, 그리고상당한정도의의사소통능력을필요로한다. 보통중등이상의교육과정의정규교육이수 (ISCED 수준2, 수준3) 또는이에상응하는직업훈련이나직업경험을필요로한다. 이러한수준의직업에종사하는자는일부전문적인직무훈련과실습과정이요구되며, 훈련실습기간은정규훈련을보완하거나정규훈련의일부또는전부를대체할수있다. 운송수단의운전이나경찰업무를수행하기도한다. 일부의직업은중등학교졸업후교육 (ISCED 수준4) 이나직업교육기관에서의추가적인교육이나훈련을요구할수도있다. 제3직능수준 : 복잡한과업과실제적인업무를수행할정도의전문적인지식을보유하고수리계산이나의사소통능력이상당히높아야한다. 이러한수준의 - 7 -

11 직업에종사하는자는일정한보충적직무훈련및실습과정이요구될수있으며, 정규훈련과정의일부를대체할수도있다. 또한유사한직무를수행함으로써경험을습득하여이에해당하는수준에이를수도있다. 시험원과진단과치료를지원하는의료관련분류나스포츠관련직업이대표적이다. 일반적으로중등교육을마치고 1 3년정도의추가적인교육과정 (ISCED 수준5b) 정도의정규교육또는직업훈련을필요로한다. 제4직능수준 : 매우높은수준의이해력과창의력및의사소통능력이필요하다. 이러한수준의직업에종사하는자는일정한보충적직무훈련및실습이요구된다. 또한유사한직무를수행함으로써경험을습득하여이에해당하는수준에이를수도있다. 분석과문제해결, 연구와교육그리고진료가대표적인직무분야이다. 일반적으로 4년또는그이상계속하여학사, 석사나그와동등한학위가수여되는교육수준 (ISCED 수준5a 혹은그이상 ) 의정규교육또는훈련을필요로한다. 표 1-3. 직능수준별업무시간에따른장해등급기준과노동력상실률 (4~14급) 등급 장해상태의특성 신체장해율노동상실률 4급 제 1직능수준의일을 2시간이상할수없음 70~80% 90 5급 제 1직능수준의일을 2~4 시간이상할수없음 60~70% 80 6급 제 1직능수준의일을 4~6 시간이상할수없음 50~60% 70 7급 제 2직능수준의일을 2시간이상할수없음 40~50% 60 8급 제 2직능수준의일을 2~4 시간이상할수없음 35~40% 50 9급 제 2직능수준의일을 4~6 시간이상할수없음 30~35% 급제 3~4 직능수준의일을 2시간이상할수없음 25~30% 급제 3~4 직능수준의일을 2~4 시간이상할수없음 20~25% 급제 3~4 직능수준의일을 4~6 시간이상할수없음 15~20% 급제 3~4 직능수준의일을 6~8 시간이상할수없음 10~15% 급 후유장해로인해작업중자주불편을겪음 5~10% 5 제 1직능에해당되는직업들로는세차원 (91141), 사무실청소원 (91121), 쓰레기수거원 (91410), 주차장관리원 (91225), 구두미화원 (91501), 주유원 (91206) 신문배달원 (91312), 등이있다. 이러한일을하루 2 시간이상할수없다면 4급,2시간이상 4시간까지할수있다면 5급,4시간이상할수없다면 6급으로본다. 제 2직능에해당되는직업들로는조세공무원 (29320), 우편물분류사무원 (31821), 전화번호안내원 (32222), 호텔접수원 (32241), 간병인 (41121), 미 - 8 -

12 용사 (41221), 주방장 (42110), 노점및이동판매원 (51320), 돼지사육자 (61522), 도배원 (71420), 택시운전원 (84210), 비서 (31370), 약사보조원 (41191), 등이있다. 이러한일을하루 2 시간이상할수없다면 7급,2시간이상 4시간까지할수있다면 8급,4시간이상할수없다면 9급으로본다. 제 3직능과 4직능에해당되는직업들로는중앙의회의원 (01101), 기업고위임원 (02100), 컴퓨터시스템설계가및분석가 (12011), 건물건축가 (13111), 도시설계가 (13121), 인명구조원 (44403), 사회복지전문가 (17210), 성직자 (17310), 초등학교교사 (15300), 변호사 (17112), 소설가 (18211), 만화가 (18315), 연예인매니저 (26342), 등이있다. 이러한일을하루 2 시간이상할수없다면 10 급,2시간이상 4시간까지할수있다면 11 급,4시간이상 6시간까지할수있다면 12 급,6시간이상할수없다면 13 급으로본다. 노동시간에제한은없지만, 후유장해로인해작업중자주불편을겪는정도일때에는 14 급으로평가한다 장해계열산재보험법시행규칙제40 조에는장해를평가할때에는장해계열별로평가하도록정하고있는데, 장해계열이란신체를해부학적으로구분한부위를다시생리학적으로장해군 ( 群 ) 으로구분한부위를말한다. 바꾸어말하면신체를해부학적관점에서눈, 귀, 코, 입, 두부안면경부, 신경정신, 흉복부장기, 체간, 팔, 다리, 등 10 개부위별로나누고, 이를다시기질적장해와기능적장해로나누어 25 가지로분류한것을말한다. 그리고장해를노동능력의상실정도에일정한순서로배열한것을장해서열이라한다. 산재보험법시행령 [ 별표 2]< 개정 > 에는제40 조제3항관련장해계열표가다음과같이제시되어있다 ( 표 1-4). 장해계열의구분은장해의범위나종류를이해함에도움을줄수있다. 다른장해평가기준에서는장해계열을어떻게구분하고있는지비교해볼필요가있다 ( 표 1-5). (1) 맥브라이드기준의신체부위구분 ; 맥브라이드는장해부위를 14 개신체부위로나누고있다. 이렇게나눈목적은합리적인장해율병산을위한목적도있겠으나, 신체장해율표에서구한신체장해율에신체부위별직업등급을적용하여궁극적으로능력상실률을구하기위함이목적이다. 곧직업에따라신체부위별중요도 ( 직업등급 ) 을 9단계로구분하여같은부위의같은신체장해라도직업에따라능력상실률이다르도록만든것이다. 맥브라이드가구분한 14 개신체부위 ( 장해계열 ) 는다음과같다. 눈, 귀, 머리, 신경 - 9 -

13 계와심장, 흉복부, 척추와골반, 위팔, 아래팔, 손, 엄지손가락, 손가락, 대퇴관절 / 무릎 / 대퇴, 다리, 그리고발이 14 개부위이다. 신경계와심장을한부위로묶어놓은반면, 상지는위팔, 아래팔, 손, 엄지손가락, 손가락, 등으로하나의상지를다섯부위로세분해놓은것은직업에따라상지의각기능의차이가큰데비해신경계나심장은큰차이를보이지않는다는생각때문인것으로보인다. 그러나맥브라이드의장해부위분류는견관절, 주관절과같은관절의기능을고려하지않았고, 배와가슴도내부장기와외벽 ( 外壁 ) 또는외곽 ( 外廓 ) 을구분하지않은단점이있다. (2) 미국의학협회의신체부위구분 : 미국의학협회기준은심혈관계, 호흡기계, 소화기계, 비뇨생식기계, 피부, 조혈계, 내분비계, 이비인후과계, 시계 ( 視界 ;visualsystem), 신경계, 정신 ( 행동 ) 계, 척추, 상지, 하지, 그리고통증, 등 15 개부위로나누고있다. 이구분은순수의학적입장에서구분한것이며, 직업등급을구하기위한구분이아니다. 물론계통이서로다른둘이상의장해를병산할때에도이용이된다. 과학적인면에서는가장뛰어나다는평을듣는기준이기는하지만, 미국의학협회기준에는생김새 ( 추상장해또는흉터장해 ) 가따로분류되어있지않다. 흉터로인한기능장해 ( 관절구축이나운동제한등 ) 는기능장해로분류하고, 흉터로인한심리적장해는정신과행동장해로구별한다. 표 1-4. 장해계열표부위기질적장해기능적장해계열번호 눈 안구 ( 양안 ) 시력장해운동장해조절기능장해시야기능장해 눈꺼풀 ( 우또는좌 ) 결손장해운동장해 5 귀 내이등 ( 양이 ) 청력장해 6 귓바퀴 ( 우또는좌 ) 결손장해 7 코결손및기능장해 8 입 음식물을씹는기능및언어기능장해 치아장해 10 9 두부 안면 경부흉터장해

14 신경 정신 신경장해정신장해 흉복부장기 ( 외부생식기포함 ) 흉복부장기장해 14 척주기형장해운동장해 15 체간 기타의체간골 기형장해 ( 쇄골, 흉골, 늑골, 견갑골또는골반골 ) 16 팔 다리 팔 ( 우또는좌 ) 손가락 ( 우또는좌 ) 다리 ( 우또는좌 ) 발가락 ( 우또는좌 ) 결손장해 기형장해 ( 상완골또는전완골 ) 17 기능장해 18 흉터장해 19 결손장해기능장해 20 결손장해, 기형장해 ( 대퇴골또는하퇴골 ) 21 기능장해 22 단축장해 23 흉터장해 24 결손장해기능장해 25 표 1-5. 장해계열비교 산재보험법 맥브라이드 미국의학협회 장애인복지법 1( 시력장해 ) 2( 안구운동장해 ) 시계 ( 視界 ; visual 3( 눈조절기능장해 ) 눈시각장애 system) 4( 시야장해 ) 5( 눈꺼풀 ) 6( 귀청력 ) 귀 7( 귓바퀴 ) 이비인후과계청각장애 8( 코 ) 9( 입, 씹기말하기 ) 머리 10( 입치아 ) 언어장애 11( 두부, 안면, 경부흉터 ) 피부 안면장애 12( 신경 ) 신경계 뇌병변장애간질장애 신경계와심장 정신지체 13( 정신 ) 정신 ( 행동 ) 계 정신장애발달장애 ( 자폐증 )

15 14( 흉복부 ) 흉복부 15( 척주 ) 16( 기타체간골 ) 척추와골반 17 팔 ( 결손, 기형장해 ) 위팔 18 팔 ( 기능장해 ) 아래팔 19 팔 ( 흉터장해 ) 손 20 손가락 ( 결손, 기능장해 ) 손가락엄지손가락 21 다리 ( 결손, 기형장해 ) 대퇴관절 / 무릎 / 22 다리 ( 기능장해 ) 대퇴 23 다리 ( 단축장해 ) 24 다리 ( 흉터장해 ) 다리 25 발가락 ( 결손, 기능장해 ) 발 심혈관계호흡기계소화기계비뇨생식기계척추상지하지조혈계내분비계통증 심장장애호흡기장애간장애장루 / 요루장애신장장애지체장애 (3) 장해인복지법의분류 : 장해인복지법은크게신체장해와정신장해둘로나누고, 신체장해를다시외부와내부로나누며, 지체, 뇌병볍, 시각, 청각, 언어, 신장, 심장, 정신지체, 정신장해, 발달장해, 등 15 개소분류로나누고있다 ( 표 1-6). 표 1-6. 장해인복지법의장해분류 대분류중분류소분류세분류 신체적장해 정신적장해 외부신체기능의장해 내부기관의장해 지체장해절단장해, 관절장해, 지체기능장해, 변형등의장해 뇌병변장해중추신경의손상으로인한복합적인장해 시각장해시력장해, 시야결손장해 청각장해청력장해, 평형기능장해 언어장해언어장해, 음성장해 신장장해투석치료중이거나신장을이식받은경우 심장장해일상생활이현저히제한되는심장기능이상 정신지체지능지수가 70 이하인경우 정신장해 발달장해 ( 자폐증 ) 소아자폐등자폐성장해 정신분열병, 분열정동장해, 양극성정동장해, 반복성우울장해

16 (4) 세계보건기구의신체부위구분 : WHO의새로운장해분류체계인 ICF 에서는신체의구조나기능의이상으로인한장해를 8개부위로구분한다 ( 표 1-7). 이분류체계는전세계에서표준분류로활용하기때문에, 여러나라가이기준에따라장해통계를조사하고발표하게되므로우리나라에서도이분류를따라야세계여러나라와통계자료를공유할수있다. 표 1-7. ICF의장해분류신체기능 신체구조 개선안 정신기능 (mental function) 신경계구조 정신 / 신경 감각기능과통증 눈, 귀와관련구조 감각기능 음성과언어기능 발성과언어관련구조 음성 / 언어 심혈관, 혈액, 면역, 및호흡기 계통 심혈관, 면역, 호흡기심혈관 / 호흡 / 면역 소화, 대사, 및내분비 소화기, 대사, 내분비 소화 / 대사 / 내분비 비뇨와생식 비뇨와생식기 비뇨생식 신경근육과운동관련기능 운동관련구조 근골격계 피부와관련된구조물 피부와관련된구조 피부와외모 장해계열은가장최근에국제적으로공인을받은 ICF 의분류체계를따름이가 장적절하리라본다 ( 표 1-8). 표 1-8. 개선안과기존분류비교 산재보험법 장해인복지법 개선안 1( 시력장해 ) 2( 안구운동장해 ) 3( 눈조절기능장해 ) 4( 시야장해 ) 시각장해 감각기능 5( 눈꺼풀 ) 6( 귀청력 ) 청각장해 7( 귓바퀴 ) 8( 코 ) 9( 입, 씹기말하기 ) 10( 입치아 ) 언어장해 음성 / 언어 11( 두부, 안면, 경부흉터 ) 안면장해 피부 / 외모

17 12( 신경 ) 13( 정신 ) 14( 흉복부 ) 15( 척주 ) 16( 기타체간골 ) 17 팔 ( 결손, 기형장해 ) 18 팔 ( 기능장해 ) 19 팔 ( 흉터장해 ) 20 손가락 ( 결손, 기능장해 ) 21 다리 ( 결손, 기형장해 ) 22 다리 ( 기능장해 ) 23 다리 ( 단축장해 ) 24 다리 ( 흉터장해 ) 25 발가락 ( 결손, 기능장해 ) 뇌병변장해간질장해정신지체정신장해발달장해 ( 자폐증 ) 심장장해호흡기장해간장해장루 / 요루장해신장장해 지체장해 정신 / 신경심혈관 / 호흡소화 / 내분비비뇨 / 생식근골격 장해계열은서로다른장해가함께있을때, 그장해의정도를조정할때중요한판단기준이된다. 한편, 대분류는 ICF 의 8개분류를따르지만, 해부와생리학적으로뚜렷이다른부위와기능으로나눌수있는분야를좀더세분하면 14 개분야로나눌수있다 ( 표 1-9). 원칙적으로장해는같은계열중에서는가장심한장해하나만인정하고, 계열이다를때병산한다. 곧동일한대분류에포함되는소분류에장해가중복이되는경우에는병산한다. 한편, 같은계열의장해라도각각의장해가독립적으로발생할수있으며, 작은장해가큰장해의부분집합이아닐때에는병산할수있다. 한편계열이다르더라도큰장해가생기면거의항상동반되는장해는병산하지않으며, 큰장해하나만인정한다. 병산하는공식은 AMA의장해율병산표 (combined values chart) 에의하여계산된다음표 1-10 을이용한다. 표 1-9. 장해계열분류 장해대분류정신 / 신경감각기능음성 / 언어 1. 신경장해 2. 정신장해 3. 시각장해 4. 청각장해 장해소분류 5. 언어 / 기도 / 섭식

18 심혈관 / 호흡 / 면역소화 / 대사 / 내분비비뇨생식근골격계피부와외모 6. 심혈관계 7. 호흡기계 8. 위장관계 9. 간담도계 10. 신장 11. 비뇨와생식기계 12. 사지 13. 척추 14. 외모 아래표 1-10 을이용하여해당장해등급의장해율의중앙값을장해율병산표 에대입하였고, 병산표에의한장해율에해당하는신체장해율을구하고, 이신체 장해율에서해당하는장해등급을추정하여표 1-11 을만들었다. 표 장해등급과신체장해율의관계 등급 신체장해율 (%) 장해율의중앙값 (%) 1 94 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

19 표 새로운산재장해등급조정표 1급 2급 3급 4급 5급 6급 7급 8급 9급 10급 11급 12급 13급 14급 1급 급 급 급 급 급 급 급 급 급 급 급 급 급 장해종류별장해율기본원칙 1) 간, 폐, 심장, 등과같이한장기나기관의기능소실이사망을초래할수있을때에는해당장기의기능전소실을모두 100% 장해로평가한다. 장해상태에따른장해율은기능전소실에대한상대적비율에따라정한다. 2) 눈, 코, 귀, 입 ( 먹기 ), 입 ( 말하기 ), 팔, 다리, 외모, 등은기능을모두잃더라도그자체로는사망에이르지않으며, 이런장기의기능소실은크게두가지참고자료를고려하여정하였다. 첫번째참고자료는미국의학협회기준이다. 미국의학협회의장해율은세계표준 (globalstandard) 으로통용될수있을정도의과학성과공신력을갖고있다. 대한의학회가만드는장해율은의학적으로평가한신체장해율이며, 미국의학협회기준도신체장해율이다. 신체장해율은그사람의직업이나업무를무시하고사람으로서당연히갖추고있는건강에비해어느정도의결함이있는가를말한다. 따라서미국사람이든한국사람이든, 남자든여자든, 직업이무엇이든지, 신체장해율은거의비슷하다고본다. 두번째참고자료는우리나라사람들의장해인지도다. 장해는사회와문화의영향을받는다. 장해란한개인에게객관적인사실로서존재하는것이아니라사회적인가치판단에의해필요에따라규정된다. 다시말해서장해인이되고안되고는그사람자신의자격문제가아니고어떤사람이다른사람과다르다는사실에대해서사회적으로불리한제재를가하게되는조건때문이다. 또한장해와비장해의구분

20 은사회의문화적기대에따라기준이다르고, 장해상태는환경에의해영향을많이받으며언제든지변화할수있다. 따라서장해에대한개념과평가기준은나라마다다르다. 당연히우리나라에서는우리나라에서정한장해인의기준과조건에합당해야장해인으로등록을하게된다. 따라서우리나라사람들의일반적인장해인지도를세계표준과함께고려하여적정장해율을정하였다. 우리나라사람들의장해인지도는 2006 년노동부연구용역사업으로일반인과전문가를대상으로설문조사를한적이있는데, 결과는다음과같다. (1) 장해인지도일반인설문조사결과모두 15 문항으로구성된일반인설문은두서로다른종류의장해에대해어느쪽장해가더큰가를묻는방법으로장해의비중을조사하였다. 비율에차이가있지만더크다고생각했던장해의서열을나열하면다음과같다. 지속적식물상태 > 사지완전마비 > 하반신완전마비 > 두다리소실시력소실 > 두팔소실 > 편마비강직성척추염 > 신부전증 > 청력소실한팔절단 > 요추다분절유합화상흉터 > 성기능소실 > 손가락 ( 엄지와검지 ) 소실 > 위부분절제 한편, 두장해간의차이가 5% 를넘지않는경우는두장해가서로비슷한 정도라고할수있는데, 한다리절단 = 청력소실 = 정신지체 = 한팔절 단이서로비슷하였다 ( 표 1-12). 표 장해인지도에대한일반인설문조사결과 비교항목 전자 후자 거의같다 모른다 지속적식물상태 : 사지완전마비 516(36.8) 349(24.9) 478(34.1) 58(4.1) 사지완전마비 : 두팔소실 940(67.1) 169(12.1) 253(18.1) 40(2.8) 두팔소실 : 두다리소실 365(26.0) 574(40.9) 432(30.8) 31(2.2) 두팔소실 : 시력소실 223(15.9) 903(64.4) 243(17.3) 33(2.4) 두다리소실 : 하반신완전마비 227(16.2) 675(48.2) 453(32.3) 47(3.4) 하반신완전마비 : 정신지체 575(41.0) 496(35.4) 261(18.6) 70(5.0) 정신지체 : 청력소실 553(39.4) 565(40.3) 231(16.5) 53(3.8) 한다리절단 : 강직성척추염 142(10.1) 880(62.8) 269(19.2) 111(7.9) 손가락소실 : 화상흉터 187(13.3) 1045(74.5) 136(9.7) 34(2.4) 한다리절단 : 청력소실 611(43.6) 551(39.3) 196(13.9) 44(3.1)

21 편마비 : 두팔소실 292(20.8) 681(48.6) 357(25.5) 71(5.1) 화상흉터 : 성기능소실 795(56.7) 292(20.8) 223(15.9) 92(6.6) 엄지, 검지소실 : 위부분절제 744(53.1) 338(24.1) 229(16.3) 91(6.5) 한팔절단 : 요추다분절유합 567(40.4) 474(33.8) 240(17.1) 121(8.6) 청력소실 : 신부전증 397(28.3) 670(47.8) 241(17.2) 94(6.7) (2) 장해인지도전문가설문조사결과 모두 29 문항으로구성된전문가설문은특정장해에비해다른종류의장해 의장해정도를묻는방법으로장해의비중을조사하였다. 전문가가평가한장해의서열을나열하면다음과같다. 지속적식물상태 > 사지완전마비 > 시력완전소실 > 하반신완전마비 > 오 른쪽완전반마비 > 청력완전소실 > 성기능소실 > 한쪽신장소실 일반인들은두다리소실이두팔소실보다장해가더크다고생각한반면 전문가들은팔장해가더크다는답변 (55.9%) 이다리장해가더크다는답 변 (24.2%) 보다훨씬더많았다. 지속적식물상태를가장심한형태의장해로보아이를 100% 장해로보고, 사지완전마비를 97% 장해로보았을때, 상대적인장해정도는표 1-13 과 같았다. 표 장해인지도에대한전문가설문조사결과 평가항목 산술평균 중앙값 최빈값 지속적식물상태 사지완전마비 시력소실 하반신완전마비 산소요법필요한만성호흡기질환 두다리소실 강직성척추염 정신지체 (35~49) 심부전증상 개월이상투석 간이식 수술한심한측만증 청력소실 요추 3분절고정한사람 위대부분절제한사람 한쪽신장을절제 비장을절제한사람

22 또한두팔마비와한팔마비를기준으로상대적비교를한결과는다음과같았다. 의식없음 > 두팔마비 > 말못함, 대소변못가림, 주 1~2회발작, 부축해야걸음 > 한팔마비 > 기억력저하와불안, 불면과의욕상실과입맛감소, 성기능소실이와같은결과를종합하여다음과같은장해율을기준으로삼는다. 미국의학협회기준을대부분따랐다. 크게다른점몇가지를설명하면다음과같다. 팔과다리는일반인과전문가의의견이상반되어현재상태에서기왕의기준을바꿀만한충분하고합당한사유가되지못한다고보아 50:50 의같은장해로다룬다. 시각은 100% 장해로다루어왔으나, 노동력상실률이아닌신체장해율에서는미국의학협회기준과같이 85% 장해로다룬다. 청각은미국의학협회기준 (35%) 보다는높지만산재등급의장해율 (4 급,90%) 보다는낮게 60% 를적용한다 ( 표 1-14). 표 장해인지도를반영한장해등급조정 부위 장해종류 미국의학협회 장해인지도 현재등급 개선등급 눈 시각 85% 82% 1급 (100%) 1급 코 냄새 5% - 12 급 (15%) 14 급 (5%) 숨쉬기 90%+ 60% 90% 4급 (90%) 귀 청각 35% 44% 4급 (90%) 5급 (80%) 입 먹기 60% - 3급 (100%) 7급 (60%) 말하기 35% 35% 3급 (100%) 7급 (60%) 팔 손, 팔쓰기 60% 58% 4급 (90%) 7급 (60%) 다리 발, 다리쓰기 40% 58% 4급 (90%) 7급 (60%) 배뇨 요실금 40% 40% 11 급 (20%) 9급 (40%) 배변 변실금 35% 35% 35% 9급 (40%) 생식기 성교불능 20%(35%) 20% 9급 (40%) 10 급 (30%) 위장관 상부 / 하부 75% - 75% 5급 (80%) 외모 얼굴추상 50% - 7급 (60%) 7급 (60%) 또한하반신마비는산재기준에서는사지마비와두다리소실과함께같은 1 급으로다루고있으나, 신체장해율로평가할때장해정도가뚜렷이다르다. 사지마비를 1급으로다루고, 하반신마비를 2급으로다루면두다리소실은 3 급이되어야하나, 두다리소실이 2등급이나낮아지며, 다른부위의다른장해와비교할때상대적으로지나치게낮아질위험이있기때문에하반신마비를사지마비와같게다루고, 두다리절단보다는높게평가하였다 ( 표 1-15). 일부특정장기별전신대비장해율은해당분야에서각각기술한다

23 표 극심한장해의장해등급조정 장해종류 미국의학협회 장해순위 개선등급 식물상태 90% 1 1급 사지마비 88% 2 1급 하반신마비 84% 4 1급 두눈실명 85% 3 1급 두팔절단 84% 5 2급 두팔기능소실 84% 6 2급 정신항상개호 - - 1급 씹기와말하기불가 - - 2급

24 제2장근골격계장해 2-1. 척추장해평가척추장해평가는신체장해를평가할때가장논란이많은부분이며판정이어려운부분중의하나이다. 그이유는척추장해상태는어떠한질환으로인한상태나결손으로인한상태가아닌신경결손이나통증에의한상태이므로특히개개인의차이가워낙커서이를객관적으로판정하기에는많은어려움이따른다고할수있겠다. 또한기존의산재보상법에서는장해정도를판정할경우에현재까지최종적으로잔존하는신경학적인결손보다는수술범위나수술방식에따라결정하고있어와서누구든지등급의차이를비교하기가용이하였고나아가보상적인문제가대두될경우에는타인보다저평가되었다고느끼기가쉽기때문에가장많은논란의대상이되어왔다. 그러므로이러한척추장해평가개선을시행한다는일은매우어려운일인것이다. 하지만이러한기존의척추장해평가에문제점이많이있다는것은누구나알고있으며동의하는사항이므로어째든이를적절하게재평가하는것은필요하다. 따라서기존의산재보상법의척추장해평가와맥브라이드식,AMA 방식그리고장해인복지법과신경외과학회기준, 정형외과학회기준, 재활의학과학회안등을참조하고설문지내용에따른일반인이나전문가의의견을수렴하여새로운척추장해평가안을제시하고자한다 현행장해등급과문제점산업재해보상보험법시행령의별표 2(2002 년 6월 27 일개정 ) 인신체장해등급표에서척추의장해는변형장해, 기능장해로구분하고있다. 그리고시행규칙의별표4(2000 년 7월 29 일개정 ) 신체부위별장해등급에서보면, 추간판탈출증에대한기능장해로장해평가에대한조건과방법및준용등급에대해서따로규정하고있다 ( 표 2-1). 표 2-1. 기존의산재장해등급기준표 분류장해등급장해평가내용 6 급척주에뚜렷한기형이나뚜렷한기능장해가남은사람 척주의장해 8 급척주에경도의기형이나기능장해가남은사람 10 급척주에기능장해가남았으나보존적요법으로치유된사람

25 11 급척주의기형이남은사람 추간판탈출증 8급 2개이상의추체간수술, 재수술의후유증상 9급 신경마비로인하여사지에경도의단마비 10 급 근위축, 척추신경근의불완전마비 12 급 감각이상, 방사통의자각증세, 하지직거상검사양성 14 급의학적으로추정 장해등급표의장해항목은 척주에뚜렷한기형이나뚜렷한기능장해가남은사람 ( 제6급제5호 ), 척주에경도의기형이나기능장해가남은사람 ( 제8급제2호 ), 척주에기능장해가남았으나보존적요법으로치유된사람 ( 제10 급제6호 ), 척주에기형이남은사람 ( 제11 급제5호 ) 등으로, 등급자체가 4개등급으로너무단순하고, 등급을나누는기준이구체적이지못하다. 관례적으로 1분절유합 (fusion) 은 8급,2분절유합은 6급으로판정하는데, 과거에척추고정수술이흔하지않았던시절에는척추고정수술이대단히장해정도가큰것으로여기어장해가클것으로생각되던것을그대로답습하고있는오류를범하였으나현재에는척추고정수술이매우일반보편화되어있고고정술의필요성이척추협착이나불안정소견이나타나는경우에는시행을하고있다. 따라서 AMA 방식같은다른장해평가기준에서는고정술인경우에장해정도에큰의미를부여하지않고있는것이사실이다. 그리고장해정도에대한 뚜렷한, 경도의 등의애매한형용사형을사용하고있으며, 장해평가의시행세칙에서각각의평가기준에대해설명하고있지만, 세부적인내용없이는이러한형용사형의기술에의한기준으로는장해의객관적인평가가어렵다. 추간판탈출증에대해서는동법의시행규칙에서별도로분류하여평가하며, 의학적임상증상과특수검사소견이일치하는경우에인정하고있다. 또한수술여부에관계는없으며, 척추의운동장해는인정하지아니하고, 다만후유신경증상의유무와정도에따라장해의정도를결정한다. 장해평가의기준을보면, 요통과방사통등의자각증세가있으나검사결과에이상소견은인정되지아니하나, 단순한고의나과장이아니라고의학적으로추정되는경우에는제14 급으로인정하고, 자각증세가있고하지직거상검사양성소견이있는경우에는제12 급, 근위축또는근력약화와같은임상소견이뚜렷하고, 특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우에는제10 급, 신경마비로인하여사지에경도의단마비가있을경우에는제9급,2개이상의추체간에추간판탈출증에대한수술을하거나하나의추간판이라도재수술을하여후유증상이뚜렷한경우에는제8급을인정한다고시행세칙에규정하고있다

26 산업재해보상보험법의척추장해평가는의미를요약하면다음과같다. 척추의장해를크게형태의장해로후만, 측만과골절정도에의한변형과척추기능의장해가예상이되는형태의변화로골유합술, 골절로인한척추운동의제한으로구분하고있는데의의가있다고할수있다. 산업재해에서많이부딪히는문제인추간판탈출증에대해서는따로분류하여이의장해평가를제한하고신중히평가하고자하였다. 그리고추간판탈출증에서주관적인통증은배제하려노력하였고방사선검사를통하여객관화하고자하였다. 그리고신경근의손상의정도에따른신경학적결손에의해척추의장해를평가하였다. 그러나장해정도의평가에있어장해등급에의한평가로여러장기의장해가있는복합장해를평가함에있어등급의조정은매우불합리하다 년도산재장해등급별상해부위의구성분포를보면제6급과 8급에서척추가차지하는분포가가장크게나타나고있다.( 그림 2-1.) 그림 년도산재등급상해부위별분포도 이는척추를고정수술을시행하였을경우 1구간일때는 8급,2구간일때는 6 급으로정하여놓은것때문으로척추장해로인한등급결정을단순히고정구간으로한정되었기때문이다. 특이장해등급 1급부터 7급까지의각년도별분포를보면 6급에서뚜렷이상승하는소견을볼수가있다.( 그림 2-2.)

27 그림 2-2. 각년도별산재등급의변화 (1 급 -7 급 ) 특히 200 년이후가파른상승곡선을나타내고있는데이는척추와무관하지않으며특히 2000 년이후척추고정수술이보편화되기시작하였으며현재에는척추고정수술이매우보편화된척추수술의일부분이되었으므로이에대한장해평가의기분변경이불가피한것이다. 산재보험의척추장해평가에서가장큰문제로대두되고있는것은척추의기능장해로현저한기능장해가남은상태, 혹은기능장해가남은상태항이다. 척추의기능장해를단순히척추의고정구간으로정하여판정을하기는매우단순하며이에대해이의를제기할여지가없어일처리에는효과적일지모르나 2 구간고정의상태를현저한기능장해가남았다고하는장해판정정도와는무관한판정기준이되어버렸고이에따라척추기기고정의사전승인제라는이상한제도가도입된상태이기도한다. 척추고정시척추의운동범위의제한에따른불편감이있으나사실은신경장해가동반되어보행이나작업에지장을주는경우에는업무수행에직접적인영향을미치며일상생활에도무리가따른다고할수있다. 따라서척추장해판정시에도신경기능의장해정도를명확히하여이에따른장해판정을하는것이바람직하다고할수있다

28 AMA 방식의척추장해평가방법 AMA 방식에서는다른장기의장해평가방법과마찬가지로장해의정도는등급이아닌장해율로평가를하고있다. 척추장해등급평가는진단관련평가 (Diagnosis-related estimates;dre) 또는운동범위평가 (ROM) 중하나를이용하여실시한다.( 표 2-2.) 표 2-2. AMA 척추장해평가방법 ( DRE 방식에의한방법 ) 등급특징 I I I IV V 배부증상없음골절없음 배부증상, 보존적치료로나은신경근병증압박골절 (<25%), 신경관침범없는추체외골절 고착된하나의신경근병증, 수술로치료한신경근병증압박골절 (26-50%), 신경관침범한추체외골절 척추불안정, 한분절고정술후골절 : 압박골절 (>50%, 신경손상없음 ) 고착된신경근병증과운동분절손상골절 : 압박골절 (>50%, 신경손상동반 ) 경추는보조기가요할정도의상지의신경근손상 전신장해율 (%) 경추흉추요추 DRE 방법은명백한손상이있는환자를평가할때주로사용된다. 장해원인 을알수없을경우나장해의특성을잘나타낼수없는경우 DRE 방법을사용 해야한다.ROM 방법은 DRE 를사용할수없는경우에사용한다.( 표 2-3.) 표 2-3. AMA 척추장해평가방법 (ROM 방식에의한방법 ) I. 골절 A. 추체골절 0-25% 26-50% >50% B. 추체외골절 C. 정복된탈골 장해내용 I. 추간판질환및연부조직 A. 비수술, 무증상 B. 비수술, 배부증상, 방사선상경증의퇴행성변화 C. 비수술, 배부증상, 방사선상중증의퇴행성변화, 신경근병증 전신장해율 (%) 경추흉추요추 4% 6% 10% 4% 5% 0 4% 6% 2% 3% 5% 2% 3% 0 2% 3% 5% 7% 12% 5% 6% 0 5% 7%

29 D. 수술, 후유증상없음 E. 수술, 후유증상있음 F. 다분절인경우 G. 재수술의경우 1. 두번째수술 2. 세번이상의수술 7% 9% 4% 5% 8% 10% 분절당 1% 추가 2% 추가수술당 1% 추가 I. 척추분리증, 척추전위증, 비수술의경우 A. 척추분리증, 등급 I,I 의척추전위증, 강직 / 통증있음 B. 등급 I,IV 의척추전위증, 강직 / 통증있음 6% 8% 3% 4% 7% 9% IV. 척추협착증, 불안정증, 척추전위증, 골절 / 탈구, 수술의경우 A. 한분절의감압술만시행, 후유증상없음 B. 한분절의감압술만시행, 후유증상있음 C. 한분절의고정술시행, 후유증상없음 D. 한분절의고정술시행, 후유증상있음 E. 다분절의수술 1. 두번째수술 2. 세번이상의수술 7% 9% 8% 10% 4% 5% 4% 5% 8% 10% 9% 12% 분절당 1% 추가 2% 추가수술당 1% 추가 AMA 제 5판에따르면 DRE 방법은경추, 흉추, 요추등척추 3부위마다 5개의 DRE 카테고리로분류한다. 환자를 DRE 카테고리에정확하게분류하기위해두가지방법중하나를사용한다. 첫째방법은증상, 징후및적정진단검사결과에근거한다. 둘째방법은골절및 / 또는임상적증상의유무에상관없이탈구에근거한다. 환자의골절이확인되어 DRE 카테고리로분류되었다면다른증명은필요하지않다. 하지만 AMA 방식에서도 ROM 측정방식에문제점이있다고이야기하고있으며개정판이나올때마다이에대한방식이다르게나타나고있으며측정기구도나날히변하고있는것이사실이다. 그래서가급적인장해판정방식으로 DRE 방식을권유하고있다 맥브라이드식평가방법척추평가에서맥브라이드식장해평가방법은 AMA 방식보다장해율에있어다소높게평가되어있는경우가많다. 맥브라이드식은오래된평가방법으로노동능력상실을염두에두었고일시적, 영구적인장해를다포함할수있다는것이장점이기도하며운동각도를염두에두지않았다는것이중요하지만이미오래전 (1963 년 ) 에개정된후그대로이며현재는다른나라에서조차잘사용하지않는방법이다. 하지만우리나라의경우에는자동차보험법이나법원에서보상과관련하여아직도많이사용되고있어맥브라이드식장해평가기준에대한고려가필요하다.( 표 2-4.)

30 표 2-4. 맥브라이드식척추장해평가방법장해평가내용 I. 척수의손상을동반하지않은 1개또는 2개추체의골절 A.finalrecoveryupto75% normal(strength,freemotion) B.upto50% normal C.upto25% normal II. 척수손상을동반한골절 I. 척추체간인대와근막의파열을동반한좌상또는염좌 A.upto75% normal(strength,freemotion) B.upto50% normal IV. 천요또는요천증후군 (sacroiliacorlumbosacralsyndrome) V. 경추또는요추의수핵증후군 A. 신경학적증상 : 보존적요법, 재발성 B. 중증 : 수술이불가피 C. 수술한경우 : 후유증 (+), 강직 D. 수술한경우 VI. 만성류머티즘혹은퇴행성질환 : 운동의소실, 강직 맥브라이드방식은직업의분류에따라장해정도가차이가나고있다 산재장해평가와 AMA 방식, 맥브라이드방식의비교 AMA 방식과맥브라이드식방식의장해등급을비교하여보면추간판탈출증에대한장해평가기준은큰차이를보이고있지않으나기형이나기능장해인경우에는장해등급을적용하여비교하여보면산재장해평가기준의장해율이상당히과대평가된것을알수있다. 척추장해평가에서상대적으로장해율이높은맥브라이드방식과비교하더라도상당히많이과대평가를하고있는것을알수있다. 특히척추의뚜렷한기능장해가있는항을적용하여보면거의 3-4 등급의상향으로과대평가되고있으며척주에기능장해의경우도 2-3 등급의과대평가가되고있다. 기형에대한장해평가도거의 3-4 등급의차이를보이고있다. 하지만신경마비가잔존하는경우에대한장해평가에서는큰차이가없어신경장해에대한평가는현재적절히이루어지고있다고할수있겠다.( 표 2-5)

31 표 2-5. 척추장해평가의산재방안과외국기준비교 장해상태 척추에뚜렷한기형이남은자 척추에경도의기형이남은자 척추에뚜렷한기능장해가있는사람 척추에기능장해가남은자척추 ( 등뼈 ) 에약간의기능장해가남았으나보존적치료재수술혹은 2개추간반수술후후유증잔존 현행장해등급 노동능력상실 ( 국배법 ) 6 급 70% 54% 8 급 50% 38% 6 급 70% 54% 8 급 50% 38% 10 급 30% 24% 8 급 50% 38% 근위축등완전신경마비 9 급 40 30% 불완전신경마비 10 급 30 24% 추간반탈출증, 신경증상잔존, 검사상양성 12 급 15 12% 추간반탈출증, 증상잔존 14 급 5 4% ADL포함노동력상실율 AMA AMA적용급수 32 (25-38) 24 (20-28) 32 (25-38) 24 (20-28) 14 (10-18) 24 (20-28) 24 (20-28) 24 (20-28) 14 (10-18) 7 (5-8) McBride McBride 적용급수 55 (47-63) 30 (26-35) /9 40 9/8 11/ /9 12/12 30 (26-35) 10/9 11/ /9 11/ /9 11/ /9 12/ /11 14/ /12 예를들자면제3-4,4-5 요추간척추의 2 구간을고정수술을시행하였을경우에 AMA 방식에서는약 25-28% 정도의장해가나타날수있으며맥브라이드방식에서는 35-40% 정도의장해율이나타날수가있다. 맥브라이드방식이약간더많이평가되는것이사실이지만이는 AMA 방식은신채장해율이며맥브라이드방식은노동능력상실율이므로이를감안하면어느정도타당성이있다고하겠다. 하지만기존의산재장해평가에서는 6급으로국가배상법에따르면 70% 에해당되는장해율로엄청나게과대평가되어있는것이사실이다. 따라서이에대한보완책이절실한것이사실이라고할수있다 각전공학회의척추장해평가안 2004 년도에신경외과학회에서척추장해평가안을내어놓았고이어서정형외과및재활의학과에서도각학회나름대로의평가안을내어놓은상태이다. 신경외과와재활의학과는주로 AMA 방식에서 DRE 방식을기준으로하였고정형외과는맥브라이드식을기준으로개선안을내어놓았으나이학회들이내어놓은기준안을비교하여보면장해율정도에큰차이는보이지않고있다. 그리고척추고정술인경우에도높은장해등급이있는것이아니라 3 구간이상의장구간을고정시행하였을경우만장해정도가많도록한것으로어느정도타당성있는

32 장해평가안을제시하고있다. 그러므로각학회장해평가안의비교평가는의 미있는일로생각된다 현재산재기준척주장해평가의문제점 위의여러가지다른평가안과비교를하여보면누구나느낄수있는것이상 당부분에있어장해등급이과대평가되어있음을알수있다. 특히기능장해로 정하고있는기기고정술을단순히 1 구간고정과 2 구간고정과의차이를 2 등 급차이를두고있어장해평가에상당한오류가있음을알수있다. 그러므로 척추고정수술시행하는경우에는척추체의상태에따라고정구간이더많아질수 도있는문제인데이것이직접적으로장해등급에매우큰영향을미치고있는 사항이됨으로써척추기기고정술의사전승인제라는제도 3) 가나타났으며유합 수술을시행하려고한다면상당기간경과된경우에나시행이가능하며유합분절 수의증가가점차늘어나는부작용을나타내고있는것이다. 특히척추체고정 범위에따른장해등급의분류는비록판정방법이간략하며등급평가에대한이 견이적다는장점이있으나이는다른장해등급과비교할때너무나도많은차 이가있음을알수있다. 특히 2 구간고정시 1 구간고정때보다 2 등급의상 승은일반적으로장해를평가하는데이해하기어려운부분중의하나라고도할 수있겠다. 척추골절로인하여쳑추고정수술을시행하는경우기존의산재평가방식과 3) [ 세계일보 ] 돈욕심병원들 " 수술하시지요 " 척추질환 80 90% 는자연치유된다는데 지난해 4 월아파트경비원으로일하던 A(66) 씨는다리가저려한대학병원에서척추수술을받았다. 처음병원을찾았을때병원측은 신경이눌려그러니척추수술을받아라 고권유하면서간단한수술이라열흘뒤면퇴원할수있다고장담했었다. 그런데이씨는수술며칠뒤오른쪽엄지발가락과발목을움직일수없더니이제는일어서지조차못한다. 최근다양한척추수술법과수술장비를도입하는병 의원이늘면서척추수술이급증하고있다. 이는의료기구와기술이날로발달하면서나타난현상이지만우후죽순처럼생겨난척추전문병 의원들이불필요한수술을권유하는데서비롯된측면도많다. 특히효과가검증되지않았는데도 최신, 최초 등을앞세우며시술하려는의사들의 명예욕 과도무관치않다는지적이다. 13 일건강보험심사평가원 ( 심평원 ) 에따르면 2000 년부터건강보험요양급여비용청구자료중척추수술이포함된입원건수는 2000 년 2 만 2939 건에서 2002 년 6 만 4969 건으로급증하는등꾸준히늘고있다. 심평원측은자동차보험과산재보험등으로처리돼건강보험으로청구되지않은것까지감안하면증가폭은훨씬클것으로보고있다. 이같은추세는선진국중에서비교적척추수술을많이하는미국과비교해도이상현상이라는지적이다. 최근심평원이척추수술입원환자를분석한자료에따르면척추수술중하나인 척추고정술 은 2001 년기준으로미국에서성인 10 만명당 33 명에게이뤄진데비해우리나라에서는 65 명에게시술됐다. 이에대해의사들은척추질환의경우인류의 80% 정도가일생에한번쯤경험하는것으로환자의 80 90% 는자연회복되고나머지만수술이필요할뿐이라고지적한다. 독일등외국에서는교통사고등특별히필요한경우에만척추수술이이뤄지고있다. 척추수술이지나치게늘다보니관련의료사고도급증하고있다. 의료사고시민연합에따르면지난해접수된의료사고 1321 건중척추수술과관련된정형외과와신경외과접수건수가 533 건으로전체의 38% 를차지했다. 이처럼문제가심각해지자지난해 12 월대학병원교수 12 명이 과잉진료와의전쟁 을선언하고자정운동에나서기도했다. 이들은일부의사가멀쩡한환자를수술하거나이상한수술을하면서턱없이비싼수술비를받는상황이위험수위에이르렀다고판단, 척추포럼 이라는모임을만들어홍보활동등을펴고있다. 이모임에참여중인오성훈한양대신경외과교수는 나도최근허리가안좋아자기공명영상 (MRI) 촬영을하고수술권유를받았으나진통제를먹고참았더니지금은멀쩡히환자를치료하고있다 며 일부의사가보험적용이안되는새치료법으로환자의주머니를긁어내기도한다 고말했다. 심평원측은지난해부터과잉척추수술실태를파악해평가결과에따라수술의적합성여부를승인하는 사전승인제 를검토중이나실시시기는불투명하다. 노성우서울아산병원신경외과교수는 척추전공의사가늘다보니 의사가수요를창출 해불필요한수술이증가한측면이있는게사실 이라며 심평원등국가기관에서심사위원회를통해사전승인제를실시하는방안이필요하다 고말했다. 나기천 신정훈기자 /na@segye.com

33 AMA 방식, 맥브라이드방식에장해평가정도가큰차이가있다. 제12 흉추골의골절로인하여척추고정수술을제11-12 흉추-1 요추간고정하였을경우이로인한신경잔존증상이남아있다고가정할때에기존의산재방식에서는 2 구간고정술로 6등급에해당되어약 70% 에가까운장해율을예상할수있고, 맥브라이드방식에서는척추손상항에서정상상태의약 50% 정도잔존하는것으로본다면장해율은 I-B-1-c 로약 35 % 정도의장해율을예상할수있다. 비록직업군에따라차이가있으나 35-40% 정도보는것이타당할것이다.AMA 방식은 DRE 방식과 ROM 방식이차이가있는데이를적용하면약 25-26% 정도의장해율을예상할수있다.( 그림 2-3.) 그림 2-3. 척추고정술에따른각장해평가방법에따른차이 기존의산재등급 ;2 구간고정술 6급맥브라이드방식 :I-B-1-c; 약 35% 정도장해율 AMA 방식에의한장해평가 DRE 방식 ;25% ROM 방식 :26% 이를평가하여보면기존의산재방식이상당수준으로과대평가된장해율판정을보여주고있는데, 이는고정구간에따른장해판정때문으로생각된다. 다른예를들면추간반탈출증이있으며퇴행성병변이있어불안정소견이나타나는경우에 1구간혹은 2 구간을척추고정수술을시행한경우에서단순히추간반제거술만을시행받은경우에는 12 급정도의장해판정이나올수있으며척추고정수술을시행한경우에는 8급혹은 6급이라는상당히차이가나는장해

34 판정등급이나오게된다. 그러면이러한경우 AMA 방식에서는추간반탈출증을제거술및시행하였던경우에는약 7-10% 정도에해당되며이는산재등급을적용하면 급정도이다. 또한척추고정수술을받은경우라면 20-28% 정도의장해정도가나오게된다. 따라서이를산재등급에적용하여보면약 급정도로나타나게되어매우과대평가되어있는것을알수있다.( 그림 2-4.) 그림 2-4. 동일질환시척추고정상태와단순추간반제거상태인경우비교 비슷한조건의경우에고정수술을한경우특별한신경증상없을때 ;8 급 추간반제거술만을시행한경우하지직거상검사이상이외특별한신경증상없을때 ;12 급 신경외과학회기준이나정형외과학회기준그리고 AMA 방식, 맥브라이드방식을비교하여보아도노동능력상실정도가척추고정구간이하나늘었다고해서 20% 정도의상승을가져오는현행기준은타당성이결여된것으로보인다. 그리고척추외상의경우와기존의척추질환의증상악화소견과동일시취급하고있는데, 이는엄밀히말하자면외상과잔존하는척추의증상악화를동일시하는것과같은것이라고할수있다. 따라서척추외상에의한경우와척추병변질환 ( 추간판탈출증, 추간판기능장해에의한척추불안증, 척추협착증, 전방전위증

35 등 ) 에의한경우를어느정도따로분리하여적용하는것이타당할것이다. 최근에는자동차및개인보험에서도척추골절인경우와디스크에의한경우를분리적용하고있는상황이다. 왜냐하면대부분의척추질환은기존의추간판변성기능이약화된선행요인이존재하기때문에척추골절이나인대손상에의한외상과는차별화를하여야함이타당하다고본다. 기존의척추질환에대한수술적치료평가에대한과대평가로수술적치료를시행한경우가수술을하지않은경우보다더높은장해평가를받게되어있는구조이다. 사실척추질환시수술적치료를하였다고해서증상이악화되었다고볼수없는것이며따라서수술적인치료를시행하였다고하여장해평가시높은등급의책정은타당하지않다. 수술적인치료를하지못하였거나단순제거수술을한경우라도신경증상이심할경우에는더심한장해가잔존할수있는것이다. 경추추간판탈출증 ( 목디스크 ) 과요추추간판탈출증 ( 허리디스크 ) 의수술시평가에대한차이의문제점은경추추간판탈출증일경우추간판제거술후에일반적으로골편을삽입하는것이일반적인수술방법이며, 거의 90% 이상에서이렇게수술을시행하고있다. 단순히추간판제거술만시행하는경우는아주특별한경우로그리많지않다고할수있다. 따라서이를골유합으로판정함으로서척주의기능장해로보고있는데, 이는경추와요추의디스크수술에서기본적인수술을시행하는데현재의상황에서는경추는 8급적용, 요추는 12 급적용이라는차이를두고있는것이다.( 그림 2-5.) 검사방법에의한평가방법으로신경근병변을근전도에의존하고있는데어느정도는객관적이기는하지만수술적치료만을시행하고신견장해가전혀없는경우라도수술적인경우로척추주위의근육의유착으로인하여이상소견이나타날수가있다. 그러므로단순히신경근장해로인한신경장해소견을모두인정하는데에는무리가따를것이며신경근병변은지각신경과운동신경에문제가있는경우모두나타날수가있는데, 이럴경우지각신경에이상이있는경우에는그정도가매우주관적이므로업무수행에미치는영향정도를확인하기어려워지각신경과관련이있는경우이는통증의문제로완고한동통인지아니면국소적인동통인지를구분하여이를포함하는것이좋을것으로본다. 하지만운동신경에의한장해인경우에는업무수행능력정도와직접적인관련이있는것으로볼수있어운동신경의약화소견은등급과관련이있을것으로볼수있다

36 그림 2-5. 경추추간반탈출증을수술할경우의장해등급차이 보편적인경추 보편적인요추 추간반탈출증수술 ;8 급 간반탈출증수술 :12 급 개정방향과개정 ( 안 ) 마련과정 기준안개선방향척추장해판정시에는척추에보존적치료나수술적인치료에의한장해뿐만아니라신경근손상에의한장해가동반될수가있다하지만이러한것을적용하는데많은어려움이따른다고할수있겠다. 따라서척추의치료에따른기능이나변형등에의한장해정도와신경장해로인하여잔존하는장해를종합하여평가하는것이필요하다고하겠다. 특히신경근장해는일반적인말초신경의장해와는달리척수에서기시하는신경근의장해로장해판정에어려움이많아말초신경장해로따로평가하기에는저평가될가능성이많으므로이를직접적용하여종합적으로판정하는것이필요하다고하겠다 판정구분척추의기능은단순히우리의몸을지탱하는일을수행할뿐아니라척추강내에많은신경들이지나가고있으며척추에장해가있는경우척추의기능뿐만아니라신경의기능에장해가올수가있으므로이를복합적으로적용해야함이필요하다고하겠다. 따라서척추장해를평가할경우에는척추의장해및척추신경근의장해를알아보아야하는것이다

37 척추장해평가기준은크게척추장해와신경장해로구분하였다. 척추장해는다시변형장해와기능장해로구분하였는데척추의기능장해는척추의문제로수술적처치나치료를시행한정도에따라구분하였고변형장해는와상으로인한척추골절시골절정도에따른변형을구분하였다. 이는기존의장해평가틀과비교하여어느정도의골격을유지시키고자하였다. 척추의장해정도를평가한후에척추신경장해정도를확인하여이를종합적으로평가하여장해등급을판정하도록하였다 판정시기장해판정시기는단순추간판탈출증수술이나보존적치료를받은경우에는수상후 3개월이전에도가능할수있으나척추고정술이나척추골절에대한치료를시행한경우에는골유합이충분히나타나는경우가최소한 3 개월은경과한이후이기때문에수상후적절한치료를받은후최소 3 개월이상경과한이후에평가하는것이타당할것이다. 하지만뚜렷한신경장해소견이잔존하는경우에는충분한재활적인치료가필요하기때문에이러할경우에는주치의의소견을첨부하여판정시기를연장할수있을것이다 척추장해평가방법우선적으로척추의골절이나손상으로인한장해로보존적치료를시행한경우에는척추의변형정도를적용하여평가하고보존적치료를시행한척추질환이나척추수술을시행한경우에는척추기능장해평가를시행한후신경장해정도를확인하여이를종합적으로평가한다. 기존의통증에대한평가는신경장해에포함되어있으므로척추와관련된통증이나신경장해 ( 예를들면완고한동통잔존이나사지부분의마비소견, 등 ) 은따로산정조정하지아니한다. 즉척추및척추신경과관련된동통, 마비장해는따로조정하지아니한다. 또한척수손상과관련된장해는두부척수손상에따른종합적인장해평가로판정한다 척추의부위별산정척추는크게경추, 흉추, 요추로구분하고있는데이는각부위가기능이다르며장해정도도다르게나타날수가있다따라서새로운척추장해평가안에서는척추를경추, 흉추, 요추로구분하여기존의척추를하나로보는것으로인하여 2 부위이상의장해가있는경우부적절하게평가되었던것을각각산정할수있도록하였다

38 개정안 척추기능장해평가 1) 기능장해평가기준척추의문제로수술적치료나보존적치료를시행한정도에따라구분하는것으로척추질환이나척추골절시수술적인치료를시행받은경우에적용되는것이다. 그러므로수술적인치료여부및수술방법에따라차이가있으며고정수술을시행한경우에이에대한판정기준이따르게된다. 기능장해는척추의손상이나퇴행성병변등이나타난경우수술이나보존적치료를시행받은경우에적용되며척추고정수술을시행한경우나추간반수술, 보존적치료를시행받은후신경증상이잔존하는경우에판정을한다. 특히고정수술을시행한경우에는척추의운동범위제한정도를예측하여장해평가를시행하는방법으로, 피검자의척추운동각도를직접적으로측정하는것이아니라척추의평균개별운동각도에서고정시이에따르는제한률을측정하여판정하는방법을정하였다. 그러므로장해판정시피검자의운동각도측정시다양하게나타날수있는운동범위를직접측정하는방식이아니라제한된범위에따라객관적으로판정할수있도록하였고, 이에따르는신경장해증상정도를종합적으로판정할수있도록정하였다 ( 표 2-6). 표 2-6. 척추기능장해평가안 등급 14 급 내용 비관헐적치료나보존적치료를시행한추간반탈출증 1) 비관혈적인치료 ( 예추간반성형술, 열치료술, 추간반소작술등 ) 을시행한경우 13 급관혈적치료를시행한추간반탈출증 ( 미세현미경수술및내시경수술포함.) 12 급 11 급 10 급 1) 척주의각운동범위의제한율이 10 % 미만감소된자 2) 관혈적수술을 2 구간이상시행하였거나동일분절에 2 차례이상의 ( 재수술 ) 관혈적수술이시행되었던경우 3) 준고정수술을시행한경우 1) 척주의각운동범위의제한율이 10% 이상 -30% 미만감소된자 2) 척추의뚜렷한불안정소견이잔존하는경우 1) 척주의각운동범위의제한율이 30% 이상 -50% 미만감소된자 2) 제 1-2 경추간고정술을시행한경우 9 급척주의각운동범위의제한율이 50% 이상 -70% 미만감소된자 8 급척주의각운동범위의제한율이 70% 이상감소된자

39 2) 수술적치료여부에따른판정기준추간반탈출증이나척추병변질환일경우이에대한치료방법이다양하며어느것이최상의방법이라고정하기어려운것이다. 하지만이에대한기준은필요하기때문에크게관혈적수술방법과비관혈적수술방법으로구분하였다. 비관혈적수술방법은수술절개부위가크지않고부분적국소마취하에서도시행할수있는방법이므로이는수술로인한부작용발생가능성이희박하며추간반탈출정도가심하지않는경우에시행되는수술인최소침습적인경우로추간반성형술 (Neucleoplasty), 수핵흡입술 (Neucleotome), 수핵용해술 (chemoneucleolysis) 등이이에속한다. 관혈적수술방법은기존의절개방식과현미경을이용한수술방법이며최근에는내시경을이용한수술방법이내시경해상도의향상과수술장비의발달로많이활성화되었으며수술적응증의범위도과거와는달리많이확대되어있어내시경적추간반제거수술도이에속한다. 준고정수술은아직은명확히확립되지않은수술방법이긴하지만그사용빈도가흔하다고할수있으며증가추세에있다. 또한과거에고정수술이필요하였던경우에시도되고있는경우가많으며수술적인범위도일반적인단순추간반제거수술보다확대되므로준고정수술항을따로정하였다. 3) 수술회수및구간에따른기준추간반탈출증은재발이나타날수있는경우가종종있으며재수술을할경우에는신경부위의유착으로최초의수술을시행한경우보다수술방법이나수술수기에어려움이따른다고할수있다. 따라서재수술인경우에는처음수술보다한등급상위로판정한다. 또한수술구간이증가하는경우에도이를적용한다. 다만 3구간이상인경우에는사실적으로고정수술을시행하는경우가흔하므로구간은 2구간이상으로정한다. 4) 척추불안정증에대한판정기준척추불안정증은 Panjabi 의불안정기준을적용한다. 척추의불안정성즉운동분절통합성의상실은척추뼈의다른척추뼈에대한전후운동이경추에서는 3.5 mm, 흉추에서는 2.5 mm, 요추에서는 4.5 mm를각각초과할때인정한다. 그리고또다른방법으로두개의인접분절각운동의차이를측

40 정하는데 L1-2,L2-3 및 L3-4 에서 15 도이상일때및 L4-5 에서 20 도이상일때,L5 와 S1 사이의각운동이 25 도이상인경우척추불안정성으로인정하며경추의경우에는양쪽인접단위 ( 斷位 ) 에서보다 11 도이상크다면불안정성이있다고본다.( 표 2-7.) 표 2-7. 척추불안정인정범위 부위 전위정도 인접척추와의운동각도정도 경추 3.5 mm 11 도이상 흉추 2.5 mm 요추 4.5 mm 요추1-2,2-3,3-4 요추 4-5 요추5-천추1 15도이상 20도이상 25도이상 5) 운동범위제한판정기준기존의척추장해판정은골절일경우에는변형장해를적용하며고정수술을시행한경우에는기능장해항의운동범위의제한정도를평가한다. 하지만기능장해에서는뚜렷한기능장해가있는경우로이에대한세부적인설명은없는상태이다. 기능정도를측정하는것에척추의운동범위정도를적용하는것이가장합리적인방법이될수있으나이를측정하는것에는여러가지문제점이나타난다고할수있다. 척추의운동각도에의한장해평가방법은여전히논란의대상이될수있으며개개인의차이에따라큰편차가있을수있으며평가자에따라그리고평가방법에따라상이한차이를보일수가있으므로피검자의운동제한정도를직접측정하는방법은장해판정기준에서배재하도록한다. 하지만척추의고정술을시행한경우주로호소하는것이운동범위의제한이며중요한장해평가기준이될수있어운동범위의제한정도를완전히배제한다는것도어려운것이다. 더큰문제는운동범위의각도를측정하는방법인데운동각도의측정시동일한상태의경우라도개개인의정도에따라매우차이가있으며심지어는전혀움직임이없다고호소하는경향도있어이를객관적인판정기준으로삼는다는것도무리가된다. 그래서 AMA 방식에서는 DRE 방식으로각도측정이없는판정방법이며맥브라이드방식도각도측정을하지않고있다. 기존의산재방식도각도측정을하지않고있으나고정범위가 1구간, 2구간으로단순히나타내는오류를범하고있는것이다. 따라서각도의측정

41 은따로시행하지않고고정수술시정상적인각분절간의운동범위의제한으로보고이를적용하여운동제한을보는방법이타당할것으로본다. 그래서새로운장해평가안에서는직접피검자의운동범위를측정하는것이아니라척추의개별운동각도를참고로하여고정시예측되는운동제한의정도율을측정하는방식을알아보았다. 각운동분절의정상적인각도는현재가장타당하며기준이되고있는 White& Panjabi 가발표하였던각운동분절의정상각도 (3,4 판 ) 를기준으로하였다.( 표 2-8.) 또한운동범위제한을경추, 흉추요추로구분하여각척추부위의개별운동범위의제한정도를나타내었다. 표 2-8. 의학적으로정립된척추분절의개별운동범위 ( 개정 ) 척추분절의운동범위 ( 평균운동각 ) - Panjabi 저 4 판 운동분절 굴곡신전 측굴곡 축회전 C0 C C1 - C C2 - C C3 - C C4 - C C5 - C C6 - C C7 - T 소계 T1 - T T2 - T T3 - T T4 - T T5 - T T6 - T T7 - T T8 - T T9 T T10 - T T11 - T 소계 T12 - L L1 - L L2 - L L3 - L L4 - L L5 - S 소계

42 가 ) 척추기능장해시운동범위제한의평가 1. 척추분절고정시척주기능장해평가원칙가. 척주를아래 3개운동단위로구분하여독립적으로평가한다. 1) 경추부운동단위 C0 ~ T1 2) 흉추부운동단위 T1 ~ T12 3) 요추부운동단위 T12 ~ S1 나. 피검자의운동범위각도를직접측정하는방식이아니라 Panjabi 의각분절의정상운동각도를적용하여고정된부위의운동제한정도를각운동단위별로척추분절고정에대한척주기능 ( 운동 ) 장해와이에동반된신경장해를평가하여종합한다. 다. 각운동단위에독립된척주장해가있을경우에는조정한다. 2. 척추고정술시행시척주기능 ( 운동 ) 장해평가운동범위제한구분은 10% 미만인경우,10% 이상 ~30% 미만인경우, 30% 이상 ~50% 미만인경우,50% 이상 ~70% 미만인경우, 70% 이상인경우로구분하였다. 나 ) 척주기능장해평가방법결정을위한기초분석의학적으로정립된척추분절의개별운동범위를확정하기위하여경추및요추는 Panjabi 저제4판, 흉추는 Panjabi 저제3판을인용하고, 산재보험법상의일반적인운동범위제한기준개념을도입하여분절운동범위제한율을기초로산정한장해평가등급에서 Panjabi3 판 ( 석세일저척추외과학수록 ) 을인용한결과와 Panjabi4 판을인용한결과가동일했다. 척추분절의개별운동범위굴곡신전, 측굴곡, 축회전중굴곡신전만을인정함이합리적이다.( 시뮬레이션결과굴곡신전운동범위가가장커서근로자에게최고유리하여운동범위를굴곡신전만적용하였다.) C1-C2 이외의부위에서는모두굴신운동제한평가가측굴과축회전운동제한평가결과보다같거나높게나타났다. 그러므로굴신각으로평가하는것이환자에게유리하고, 다만 C1-C2 는축회전의중요성을고려하여별도등급인정이필요한것으로생각된다. 후두골과경추간의고정시이에대한운동제한소견이따를수가있다. 따라서후두골고정이포함되는경우에는경추고정에대한운동제한정도에따른범위보다한등급상위로정한다. 운동단위결정을위한분석에서는 C0-T1,T1-T12,T12-S1 으로분류하

43 는것이가장합리적인결과를보였다. 정상적인각도는표 2-8 과같다. 경추및흉추혹은흉추및요추부분이이어지는경우에는 (2 개운동단위에걸쳐서연속고정시 ) 각운동단위별운동범위제한율을구한뒤각각의제한율을합산하는것이가장합리적인결과를보였다. 다 ) 운동범위제한율산출 (1) 운동범위제한율은의학적으로정립된척추분절의개별운동범위 (Panjabi 저 4판 ) 중굴신운동범위로평가한다.( 표 2-8) 단,C1-C2 분절고정은축회전장해를고려하여 ( 축회전의경우 45% 의제한이있다.) 장해 10 급을인정하고,C1-C2 를포함한다분절고정일경우에는굴신운동범위로평가한것과비교하여상위등급을인정한다. 후두골이연관된고정수술일경우에는제1-2 경추고정에따른정도에상위로인정한다. (2) 각운동분절의총굴신전각도는경추부는 C0-T1 까지 ;95 도, 흉추부는 T1-T12 까지 ;64 도, 그리고요추부는 T12-S1 까지 ;90 도로정한다. (3) 척추고정시에운도범위제한을정확히측정하는방법은불가능하며, 개개인의차이가워낙크기때문에단순히척추부위에서고정구간의각도제한으로판정하여운동범위제한율을정하는것이가장객관적인방법이될수있다. 또한이에따른신경증상정도를가감할수가있으므로통증이나기타신경증상에의한장해정도를보완할수있게된다. 또한정상적인운동범위가부위에따라차이가있으므로고정구간수에따라동일한것이아니라고정부위에따라운동제한율정도가차이가날수있다. (4) 인접부위의운동각도제한측정인접된부위가고정된경우에는 ( 예로제 흉추-1 요추-1 요추고정시 ) 각부분의운동제한정도를확인한후이를합산하도록한다. 6) 척추고정시기능장해평가방법예시 ( 운동제한산출방법 ) 가 ) 예시 1. 제3-4,4-5 요추간척추고정수술시요천추간총굴신전각 :90 도, 제4-5 요추간제한각도 ;17 도, 제3-4 요추간제한각도 ;15 도, 따라서총제한각도 :32 도, 그러므로제한각도는 32/90 *100 = 36%, 운동범위제한율 30-50% ;10 급나 ) 예시 2. 제 5-6 경추간고정수술시경추부의총신전굴곡각 ;95 도, 제

44 5-6 경추간 ; 17 도, 따라서운동제한각도 ; 31 도, 17/95*100 = 18%, 운동범위제한율 10-30% :11 급다 ) 예시 3. 제11 흉추-12 흉추-1-2 요추간고정수술시행시흉추부운동제한 ( 흉추부총신전굴곡운동 ;64 도 ),11-12 흉추 ;12 도, 따라서 12/64 = 19% 요추부운동제한 ( 요추부총신전굴곡운동 ;90 도 ),12 흉추-1 요추 12 도, 1-2 요추 ; 12 도, 따라서 24/90 = 27%, 이를합하면 = 46%, 따라서운동범위제한율 30-50% ;10 급 척추변형장해평가변형장해는척추의손상으로인하여골절이나인대파열등이나타나척추의형태에변화가온것으로척추의골절정도에따른분류를하였으며기존의구배 (kyphosis), 측만 (scoliosis) 정도는배제시키도록하였다. 구배나측만의정도는현재대부분의경우척추골절일경우에는수술적치료를시행하여이를교정하고있으며심한구배나측만증은선천적척추질환의경우이거나심한퇴행성병변에의한상태로산재평가와는상당거리가멀뿐아니라, 이에대한평가또한과대하게되어있어따로평가조항을둘필요는없는것으로생각된다 ( 표 2-9). 표 2-9. 척추변형장해평가안 등급내용 14 급 13 급 1) 척추체의압박골절이 5-10% 인경우 2) 추체외골절이 2 부위이하인경우 1) 척추체의압박율이 10-20% 의골절인경우 2) 추체외골절이 3 이상있는경우 3) 변형이있는천추골골절 12 급 1) 척추체의압박율이 20-30% 골절인경우 11 급 1) 척추체의압박율이 30-50% 골절인경우 10 급 1) 척추체의압박율이 50% 이상의골절인경우 하지만압박정도 (compression), 불안정성골절 (unstable fracture), 추체 외골절등으로구분하여장해정도를판정하며압박정도의측정방법을명확히 명시하여이에대한압박율의오차를최소한으로줄이고자하였다

45 척추골절정도를측정할때 x-ray 촬영각도에따라그정도가달라질수가있으며측정도구에따라그정도차이가날수있기때문에오차가날수있다. 하지만척추골절시보존적치료를시행한경우에는척추체골절이나추체외골절이나타날수있어이에대한정도를장해판정으로한다. 압박골절의정도는장해판정시기를기준으로하며최종적인압박율에따른다. 압박율의측정방법은골절된부위의상위정상적인추체의높이와하위정상적인추체의높이를측정하여상위척추와하위척추의합을둘로나눈평균값을골절부위의정상추체높이로가정하여이에대한압박율을정하도록한다. 그리고중복골절이나추체외골절이동반된경우에는이를적용하는것도필요한데, 여러부분이있더라도가장심한부분 2곳을척추장해항에서조정할수있다. 1) 변형장해의측정기준및시기척추골절의압박률을측정할경우에는최초재해시를기준으로하는것이아니라장해판정시기의최종결과를가지고판정한다. 2) 압박율의측정압박율의정도는압박된척추의상, 하정상적인척추체의높이를측정하여압박골절된척추체의정상높이를유추하여이를적용진정한의미의압박율을나타낸다. 3) 천추골의골절인경우천추골의골절인경우에는압박정도를측정하기불가능하므로변형이남은골절인경우에 13 급으로산정한다. 4) 추체외골절척추체이외의골절이있는경우이며이는척추후궁골절, 횡돌기골절, 극돌기골절, 척추후관절부골절이이에해당된다. 하지만척추체골절과동반이된경우에는장해판정은척추체골절에따른다. 또한추체외골절이 2 부위이하인경우와 3 부위이상인경우로분류하여판정한다. 5) 척추불안정골절척추불안정판정은 Denis 의분류에의한 3 주 ( 柱 ; 기둥,column) 분류에따르며, 불안정은척추의 2 기둥이상의골절로인한경우가해당된다. 따라서이는안정방출성골절, 찬스씨골절, 기타척추관침범을동반한골절인경우에해당되며보존적치료를시행한경우에한한다. 수술을했을경우에는수술범위구간에따르거나골절정도에의한기준중상위등급으로정한다

46 6) 척추의측만증및후만증변형에대한장해평가제외척추의측만증이나후만증인경우에는그정도가심하지않은경우에는특별한증상이나이상이없는경우가대부분이며, 변형정도가심한경우에는수술적치료를시행하는것이최근의척추에대한치료경향이므로이를특별히등급정도에포함시킬필요성은없다. 즉측만정도나후만정도가심한경우이로인한신경장해가나타나는경우이를적용하는것이적당할것이다 척추신경장해신경기능장해는척추병변으로인하여충분한치료를받은후에도잔존하는신경병변을감각신경장해와운동신경장해정도로구분하여나누었고, 이에따른장해정도를기능장해나변형장해정도와종합적으로평가조정할수있도록하였다. 이는이번개선된장해평가안의특징으로도볼수있다. 즉장해정도를수술적여부나방법뿐아니라신경장해정도가등급을결정하는데에중요한요인이될수있는것이라하겠다 ( 표 2-10). 표 척추신경장해평가안 신경장해정도내용 경도장해 중등도장해 고도장해 의학적으로명백히증명될수있는신경증상이잔존하는경우 : 정밀검사 (+) 이며이학적검사 (+), 근전도 (+) 뚜렷한근위축소견이나근전도에서양성소견이나타나는운동마비소견 : grade III, IV 의마비소견 ( 중력을이기는정도의마비소견 ) 뚜렷한근위축소견이나근전도양성소견이나타나는운동마비소견 : grade II 이하의마비소견 ( 중력을이기지못하는정도의마비소견 ) 하나이상의신경근장해시상위등급 1) 신경장해에대한평가척추장해의가장큰이슈가되는부분이기도하며척추문제로인하여나타나는장해정도의주가될수도있는부분이다. 따라서이에대한평가가가장중요한부분이될수있을것이다. 하지만기존의산재장해평가에서는이를소흘히하고기능적장해정도를주된장해척도로삼은것이사실이다. 따라서새로운평가기준안에서는척추신경장해정도를평가하는것이장해등급산정에중요한요인이되고있다. 그러므로척추수술이나척추손상후이에대한신경장해가나타나게될수있는데이를평가하여등급을상향조정할수있도록하였다

47 2) 신경장해의구분신경장해정도는통증및감각이상소견 ( 저린감이나감각저하등의소견 ), 운동기능저하로구분하고있다. 통증의정도를측정하는방법은아직다른장해판정시에도이를제대로적용하지못하고있으며, 정확히판정하는것은거의불가능한것이므로통증과감각이상소견을적용하는것을정하였다. 신경장해정도를객관적으로구분하는것은많은어려움이따르지만주관적인증상을평가기준으로삼는것을판정에어려움이따르므로현재까지가장정확도가인정되고있는근전도 (EMG,NCV) 의결과를참고로하여판정에따르도록하였다. 그리고여러가지정밀검사소견에서이를확인할수있는것을말한다. 즉의학적임상증상과특수검사소견이일치하는경우에그증상을인정한다. 그리고여기서말하는특수검사란 MRI,CT, 척수조영술, 근전도, 핵의학검사 (bonescan) 등을말한다. 추간판탈출증에대한장해등급은수술후나타날수있는운동범위장해는인정하지아니하고 ( 예를들면하지직거상검사나경추, 요추부의운동범위제한 ) 수술적치료의필요성여부, 후유증상의잔존정도유무에따라결정한다. 기존에하지직거상검사경우에는실질적으로피검자가고의적으로하는경우에는이를확인할수있는방법이없으므로장해정도를판정하기불가한경우이다. 따라서하지직거상의양성정도를판정기준의내용으로하지않고보조적인내용으로신경장해정도가잔존하는것으로인정될수있도록하였다. 신경장해인경우에는경도중도고도로구분하였는데, 이는반드시근전도검사나이에합당한검사방법이제시되며, 이에따르는신경근증상이잔존하는것을말한다. 따라서근전도에특별한이상소견이나타나지않는다면이를적용할수없는것이다. 하지만운동마비가있는뚜렷이있는경우에근전도에서드물지만음성으로나타나는경우이에대해불이익을받을수있는경우가있으므로, 근위축이명확히나타나는경우에는근전도에서특이소견이나타나지않더라도운동마비정도를이정하기로한다. 운동기능저하는경도의근위축이나근위약이있는경우로이는근력의 grade III,IV 에해당되는경우를말한다. 따라서기능은어느정도있으나명백히저하된경우를말한다. 여기사말하는 gradeiii 는움직임은가능하나중력을겨우이기는정도를말한다. 운동기능저하의정도는GradeV 에서 grade0 까지분류되고있는데이는중력에저항할수있는정도를기준으로

48 삼고등급을정하였다.( 표 2-11) 운동기능마비는완전히운동기능을상실한 것이아니라 poorgrade(gradeii) 정도라도장해개념상으로는기능이폐 용에해당되게되므로 gradeii 이하인경우에적용되는것으로하였다. 표 운동기능장해정도분류 Grade 내용 AMA 식장해정도 V 중력에대한능동적운동저항충분함. 0% IV 중력에대한능동적운동부분적저항있음. 1-25% I 중력에대한능동적운동저항없음 26-50% I 중력이없을때능동적운동가능함 51-75% I 약간의수축외에운동없음 76-99% O 수축없음 100% 새로운산재보상척추장해평가방법 1) 척추기능장해 ( 표 2-12) 나변형장해 ( 표 2-13) 중상위등급을판정한다 2) 이어서척추신경장해정도 ( 표 2-14) 를확인하여이를종합적으로판정한다 ( 표 2-15). 표 척추기능장해평가 비교등급내용 14 급 13 급 12 급 11 급 10 급 1) 비관헐적치료나보존적치료를시행한추간반탈출증 * 비관혈적인치료 ( 예추간반성형술, 열치료술, 추간반소작술등 ) 을시행한경우 1) 관혈적치료를시행한추간반탈출증 ( 미세현미경수술및내시경수술포함.) 1) 척주의각운동범위의제한율이 10 미만감소된자 2) 관혈적수술을 2 구간이상시행하였거나동일분절에 2차례이상의 ( 재수술 ) 관혈적수술이시행되었던경우 3) 준고정수술을시행한경우 1) 척주의각운동범위의제한율이 10% 이상-30% 미만감소된자 2) 척추의뚜렷한불안정소견이잔존하는경우 1) 척주의각운동범위의제한율이 30% 이상-50% 미만감소된자 2) 제1-2 경추간고정술을시행한경우 9 급 1) 척주의각운동범위의제한율이 50% 이상 -70% 미만감소된자 8 급 1) 척주의각운동범위의제한율이 70% 이상감소된자

49 표 척추변형장해평가 비교등급내용 14 급 13 급 1) 척추체의압박율이 5-10% 골절인경우 2) 추체외골절이 2 이하있는경우 1) 척추체의압박율이 10-20% 골절인경우 2) 추체외골절이 3 이상있는경우 3) 변형된천추골골절 12 급 1) 척추체의압박율이 20-30% 골절인경우 11 급 1) 척추체의압박율이 % 골절인경우 2) 안정방출성골절, 찬스씨골절, 기타척추관침범골절 10 급 1) 척추체의압박율이 50% 이상의골절인경우 표 척추신경근장해평가 신경장해정도내용 경도의신경근장해 중등도의신경근장해 고도의신경근장해 의학적으로명백히증명될수있는신경증상이잔존하는경우 : 정밀검사 (+) 이며이학적검사 (+), 근전도 (+) 뚜렷한근위축소견이나근전도에서양성소견이나타나는운동마비소견 :grade I,IV 의마비소견 ( 중력을이기는정도의마비소견 ) 뚜렷한근위축소견이나근전도양성소견이나타나는운동마비소견 :grade I이하의마비소견 ( 중력을이기지못하는정도의마비소견 ) * 주기능신경근일경우상위등급주기능신경근 : 경추 5,6,7,8, 요추 4,5 신경근 표 산재척추장해평가종합등급표 척추장해 신경장해 경도신경근장해 중등도신경근장해 고도신경근장해 기능장해변형장해등급종합평가등급 - 보존적치료 - HNP 비관혈적시술 - 추체압박율 5-10% - 추체외골절 2 이하 14 급 /

50 -HNP 관혈적수술 내시경수술 현미경수술 - 추체압박율 10-20% - 추체외골절 3 이상 - 변형된천추골절 13 급 / 9 -HNP 관혈적수술 동일분절 2 회이상 2 개분절이상 준고정술인공디스크 - 운동범위제한율 10% 미만 - 운동범위제한율 10% 이상 30% 미만 - 척추불안정증 - 운동범위제한율 30% 이상 50% 미만 - 제 1-2 경추간고정 - 운동범위제한율 50% 이상 70% 미만 운동범위제한율 70% 이상 - 추체압박율 20-30% 12 급 / 8 - 추체압박율 30-50% - 안정방출성골절, 찬스씨골절, 기타척추관침범골절 - 추체압박율 50% 이상 11 급 / 8 10 급 / 7 9 급 / 6 8 급 / 6 표 산재척추장해신구비교표 등급새평가기준기존기준 6 급 7 급 8 급 운동범위제한율 50% 이상이고, 고도주기능신경근장해가있는사람 운동범위제한율 30% 이상이고, 고도주기능신경근장해가있는사람운동범위제한율 50% 이상이고, 고도신경근장해가있는사람추체압박율 50% 이상이고, 고도주기능신경근장해가있는사람 운동범위제한율 10% 이상또는척추불안정증이있고, 고도주기능신경근장해가있는사람운동범위제한율 30% 이상이고, 고도신경근장해가있는사람운동범위제한율 50% 이상이고, 중등도신경근장해가있는사람운동범위제한율 70% 이상인사람추체압박율 50% 이상이고, 고도신경근장해가있는사람 척추에 뚜렷한 기형이나 뚜렷한 기능장해가 남은 사람 척주에경도의기형이나 기능장해가남은사람 2 개이상의추체간에 추간판탈출증에대한 수술을하거나하나의 추간판이라도재수술을 하여후유증상이뚜렷한 사람

51 추체압박율 20% 이상, 또는안정방출성골절, 찬스씨골절, 기타척추관침범골절이있고, 심한주기능신경근장해가있는사람 HNP 관혈적수술동일분절 2 회이상, 2 개분절이상, 준고정술인공디스크 ( 운동범위제한율 10% 미만 ) 이고, 심한주기능신경근장해가있는사람 9급 10급 11급 12급 13급 14급 추체압박율 5% 이상또는추체외골절 2 이상이고, 심한주기능신경근장해가있는사람 HNP 로심한주기능신경근장해가있는사람추체압박율 20% 이상이고, 심한신경근장해가있는사람추체압박율 50% 이상이고, 중등도신경근장해가있는사람운동범위제한율 50% 이상 70% 미만인사람 HNP 로심한신경근장해가있는사람 HNP 관혈적수술동일분절 2 회이상, 2 개분절이상, 준고정술인공디스크 ( 운동범위제한율 10% 미만 ) 이고, 중등도신경근장해가있는사람운동범위제한율 10% 이상또는척추불안정증이있고, 경도또는증등도신경근장해가있는사람운동범위제한율 30% 이상 50% 미만이거나제 1-2 경추간고정한사람추체압박율 50% 이상인사람 HNP 로중등도신경근장해가있는사람 HNP 관혈적수술동일분절 2 회이상, 2 개분절이상, 준고정술인공디스크 ( 운동범위제한율 10% 미만 ) 이고, 경도신경근장해가있는사람운동범위제한율 10% 이상 30% 미만또는척추불안정증이있는사람추체압박율 30-50% 또는안정방출성골절, 찬스씨골절, 기타척추관침범골절이있는사람 HNP관혈적수술했으나경도신경근장해가남은사람추체압박율 10-20% 또는추체외골절 3 이상또는변형된천추골절과경도신경근장해가남은사람 HNP관혈적수술, 동일분절 2회이상또는 2개분절이상, 또는준고정술인공디스크 ( 운동범위제한율 10% 미만 ) 인사람추체압박율 20-30% 인사람보존적치료또는 HNP비관혈적시술후경도신경근장해가남은사람 HNP관혈적수술한사람추체압박율 10-20% 또는추체외골절 3 이상또 는변형된천추골절보존적치료또는 HNP비관혈적시술한사람추체압박율 5-10% 또는추체외골절 2 이하인사람 신경마비로인하여사지에경도의단마비가있는사람. 이경우복합된척추신경근의완전마비가있는경우에는신경계통의기능장해정도의따라등급을결정한다. 척주에기능장해가남았으나보존적요법으로치유된사람근위축또는근력약화와같은임상소견이뚜렷하고, 특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는사람 척주에기형이남은사람 쇄골, 흉골, 늑골, 견갑골또는골반골에뚜렷한기형이남은사람감각이상 요통 방사통등의자각증세가있고하지직거상 ( 下肢直擧上 ) 검사에의한양성소견이있는사람

52 척추장해평가추가사항 새로운수술기법에대한평가최근척추수술방법이나수술장비의발전이매우빠르게변화하고있으나이를평가안에서는적용하지못하는경우가많은데, 많은새로운수술방법은아직그효용성과안정성이입증이되지않은경우가흔하며, 이를직접적으로평가대상에적용하는것은아직어려운일이다. 일반적으로보편타당하게이루어지는수술인경우에적용을고려한다. 따라서척추성형술이나풍선척추성형술을시행한경우에는장해판정시기의최종척추압박율에따른다. 인공디스크나후방운동성고정술을시행한경우에는준고정상태로판정하며, 수술후에변형이온경우에는수술후증상이나변형에의한장해정도중큰쪽으로판정한다 척수손상및신경손상으로타장기에문제점이나타나는경우척추고정이나척추장해로나타날수있는척수병변의장해정도가동반될경우에는이는중추신경장해로판정하는것이타당할것이다. 특히척수손상시에는사지의마비장해가동반되므로이에대한장해평가는중추신경계통의장해를적용하거나경우에따라서는사지장해평가기준을준용한다. 또한척추장해시나타날수있는합병증으로방광기능의저하나정신과적인스트레스성장해는척추장해시흔하게나타나는것이아니므로이는방광장해나정신과적장해평가에따라척추장해와합산하는것이타당할것이다 국부신경계통장해에대한적용국부신경증상잔존에대해서는감각신경에대한장해이므로국소의통증이잔존하는경우에는 14 급이며, 완고한통증일경우 12 급을적용하는데등급의상향조정과는관련없이적용하도록한다 새로운척추장해평가기준안의특징새로운장해평가안의등급체계가하향조정된것으로보이지만, 사실은장해의정도를척추의기능이나변형장해에신경기능장해정도를평가하여이를종합적으로판정함으로써단순히고정구간에따른장해판정의문제점을없애고, 척추의장해부위에따라그정도가크게나타날수있으므로이를보다적절하게보완하여제대로평가받을수있도록하였다. 즉경추와요추에문제가있는경우에는기존의어느한부분을대표적으로받은것이아니라이를병산하여조정

53 함으로써이에대한정확한평가를하도록하였고, 척추고정의구간정도에따른장해판정이아닌진정한의미의신경장해정도를평가하여이를적용함으로써척추장해평가를하도록하였다. 새로운척추장해평가안은척추의수술방법이나고정부위에따른장해평가가아닌척추수술후나충분한보존적치료후에나타나는신경장해의정도를기준으로판정하도록하였으며, 되도록다른장해평가안과의비교편차가적게나타날수있도록하였다. 이는아직실전평가에적용이되지않은평가안이므로이를충분한검토와예비평가시행을한후에적용하는것이필요하다고할수있다. 그리고이에대한미비한점들은많은토의를거쳐수정보완해야할것이다 상지장해평가 현행장해등급과문제점 현행상지분야장해등급현행의상지분야산재장해평가기준은팔의기질적장해 ( 결손장해및기형장해 ) 와기능적장해 ( 기능장해 ), 손가락의기질적장해 ( 결손장해 ) 와기능적장해 ( 기능장해 ) 의 14 등급 (1-14 등급 ),34 개항목으로구성되어있다 ( 표 2-17). 장해계열상으로는계열번호 까지의계열에해당하며여기에는팔의흉터장해 ( 장해계열번호 19) 가포함되어있다. 각장해기준의세부적용과관련산업재해보상보험법시행규칙별표 4에서규정하고있는신체부위별장해등급결정중상지부위의등급결정지침은다음과같다. 가. 팔의장해 1) 영별표2에서 팔을팔꿈치관절이상에서잃은사람 이라함은어깨관절에서견갑골과상완골이서로떨어져탈락된자, 어깨관절과팔꿈치관절사이에서상완골이절단된자또는팔꿈치관절에서상완골과요골및척골이서로떨어져탈락된자를말한다. 2) 영별표2에서 팔을손목관절이상에서잃은사람 이라함은팔꿈치관절과손목관절사이에서절단된자또는손목관절에서요골및척골과수근골이서로떨어져탈락된자를말한다. 3) 영별표2에서 팔을영구적으로완전히사용하지못하게된사람 이라함은팔의 3대관절 ( 어깨관절 팔꿈치관절 손목관절 ) 의완전강직또는운동가능영

54 역이 4분의 3이상제한된상태가되고, 손가락모두를제대로쓸수없게된자또는상완신경총이완전마비된자를말한다. 4) 영별표2에서 관절을제대로못쓰게된사람 이라함은관절의완전강직또는운동가능영역이 4분의 3이상제한된상태의자또는인공골두또는인공관절을삽입치환한자를말한다. 5) 영별표2에서 관절의기능에뚜렷한장해가남은사람 이라함은관절의운동가영역이 2붕의 1이상제한된자를말한다. 6) 영별표2에서 관절의기능에장해가남은사람 이라함은관절의운동가능영역이 4분의 1이상제한된자를말한다. 7) 팔의관절의동요는타동적이거나자동적이거나의여부에불구하고노동에지장이있어항상고정장구의장착이필요한자는영별표2의 뚜렷한장해가남은사람 으로인정하고, 노동에다소의지장은있으나고정장구의장착을항상필요로하지아니하는자는영발표2의 장해가남은사람 으로인정한다. 표 현행상지분야산재장해평가기준의장해등급

55 8) 선천성을제외한습관성탈구가있는자는영별표2의 관절의기능에장해가남은사람 으로인정한다. 9) 영별표2에서 한팔에가관절이남아뚜렷한운동기능장해가남은사람 이라함은상완골에가관절이남은자또는요골과척골의양쪽에가관절이남은자를말한다. 10) 영별표2에서 한팔에가관절이남은사람 이라함은요골또는척골증한쪽에가관절이남은자를말한다. 11) 영별표2에서 장관골에기형이남은사람 이라함은상완골의변형또는요골과척골의양쪽의변형으로외부에서보아알수있는정도 (165 도이상활처럼굽어부정유합된것 ) 이상인자를말하며, 장관골의골절부가양방향에단축없이유착되어있는자를제외한다. 다만, 요골또는척골중한쪽만의변형이라하더라도정도가뚜려한경우에는이에해당되는것으로인정한다. 나. 손가락의장해 1) 영별표2에서 손가락을잃은사람 이라함은엄지손가락에있어서는지관절, 기타의손가락에있어서는근위지절간관절이상을잃은자로서손가락이중수골또기절골에서절단된자또는근위지절간관절 ( 엄지손가락에있어서는지관절 ) 에서기절골과중절골이서로떨어져탈락된자를말한다

56 2) 영별표2에서 지골의일부를잃은사람 이라함은지골의일부를잃은것이액스선사진으로명백한자또는유리골편이인정되는자를말한다. 3) 영별표2에서 손가락을제대로못쓰게된사람 이라함은손가락의말단 ( 엄지손가락에있어서는원위지절간관절제2지관절부터말단까지 ) 의 2분의 1이상잃은자, 중수지절관절또는근위지절간관절 ( 엄지손가락에있어서는지관절 ) 의운동가능영역이 2분의 1이상으로제한된자를말한다. 4) 영별표2에서 말관절을굽히고펼수없게된사람 이라함은원위지절관절의완전강직또는생리적운동영역의 4분의 3이상으로제한된상태에서있는자또는굴신근의손상등원인이명백한것으로인하여자동적굴신이불가능한자를말한다. 다. 준용등급결정 1) 같은팔에 2이상의기질적장해가남은경우 2) 같은팔에결손장해와기능장해가남은경우. 다만, 기능장해의정도에불구하고손목관절이상을잃은경우에는제5급, 팔꿈치관절이상을이류고관절에기능장해가남은경우에는제4급을인정한다. 3) 같은팔의 3대관절에기능장해 ( 제대로못쓰게된경우는제외 ) 가남은경우. 다만, 한팔의 3대관절전부의기능에뚜렷한장해가남은경우에는제 8급, 한팔의 3대관절의전부의기능에장해가남은경우에는제10 급을인정한다. 4) 한팔의 3대관절에기능장해와같은팔의손가락에결손장해또는기능장해가남은경우 라. 한팔에장해가있던자가새로다른팔에장해가남은경우또는같은팔 ( 손가락을포함한다 ) 의장해정도를가중하고다른팔에도장해가남아다음에 1 에대항되는경우에는조합등급으로인정하여가증의경우에준한다. 1) 두팔을팔굼치관절이상에잃은사람은제1급 2) 두팔을손목관절이상에잃은사람은제2급 3) 두팔을영구적으로완전히사용하지못하게된사람은제1급 4) 두손의손가락을모두잃은사람은제3급 5) 두손의손가락을모두제대로못쓰게된사람은제4급

57 마. 상완골또는전완골 ( 요골 척골 ) 의골절로골절부에가관절또는기형이남고 그부위에제 12 급상당의동통이있는경우에는그중상위의등급으로결 정한다 현행상지분야장해등급의문제점현행상지장해평가기준은다른분야산재장해평가기준과비교할때상대적으로장해등급이세분화되어있으며장해등급간의불균형은심하나않으나, 타장해평가기준과비교할때장해율이전반적으로과대평가되어있다. 또한, 인공관절치환술의결과가양호하여우수한기능적결과를얻고있음에도관절을제대로못쓰게된사람으로평가하여지나치게높은장해등급을인정하는등, 현재의발전된의료수준을제대로반영하지못하고있다. 또한관절장해의주요평가대상인관절운동장해를평가하는기준이되는정상 관절운동범위가현행 AMA 기준 ( 제 5 판 ) 이나관련학회의기준과차이가있으 며, 수부기능에서중요한무지수근중수관절의운동장해나무지중수지관절의불 안정성등이장해기준에포함되어있지않다. 장관골의기형장해에는회전장해가 포함되어있지않으며, 기형이심한정도에따른세분화가이루어지지않고있다 개정방향과개정안마련과정 본개정안에서는기본적인 14 등급의체계는계속유지하였으며기존의산재장해평가기준과 AMA 장해평가기준,McBride 기준및전문학회장해평가기준중정형외과학회기준을서로비교하여장해정도의과소평가나과대평가부분을조정하고자하였다. 일반적인비판과는달리타분야에비하여근골격계장해평 가기준의경우에는 McBride 장해평가기준이노동력상실률을평가하는데여전 히유용한참고자료가되었다. 장해율간의비교는 AMA 기준의신체장해율과,McBride 기준의 30 세일반노동자의 ' 전신대비 (Body as a whole)' 장해율및본연구자들이제시한일상생활활동을포함한노동력상실율 ( 표 2-18) 을전신에대한신체장해율을나타내는것으로서로동일한것으로가정하고비교하였다

58 표 기존의산재장해등급과노동능력상실율의비교 산재등급 노동능력상실율 (%) 국가배상법 산재보험에서의노동능력상실율 (%) * 일상생활능력을포함한노동력상실율 (=AMA 신체장해율, %) McBride 기준의 30 세일반노동자의옥내외노동자로서의노동력상실율, 정형 외과학회기준의노동력상실율 (McBride 신체장해율에직업계수 3 을적용한것으 로실재노동능력상실율은신체장해율의 150% 범위내에서제시된노동능력상 실율보다 3-9% 높으며신체장해율은 3-9% 낮게된다.), 산재보험이나국가배 상법상의노동력상실율을경제적효용성이있는노동력의상실을나타내는장해 율로보고동등비교하였다. 근골격계장해진단기준개선안마련을위한연구팀 ( 표 2-19) 중에서상지장해 부분을담당할연구자들로팀을구성하여현행상지분야장해평가기준의문제점 을파악하고개정방향에대하여논의하였다. 일반인및전문가를대상으로한설 문조사결과와타장해평가기준들 (AMA 기준,McBride 기준, 대한정형외과학 회등전문학회장해판정기준등 ) 과의비교결과및우리나라에서현재시행되 고있는의료수준을반영하여일차로개선안을마련하였다. 표 근골격계장해기준개선팀 분야 이름 소속 전공과목 김민욱 가톨릭대학교 재활의학과 상지 김양수 가톨릭대학교 정형외과 정양국 가톨릭대학교 정형외과 김윤태 가톨릭대학교 재활의학과 하지 유재호 경찰병원 정형외과 한석구 가톨릭대학교 정형외과 김동준 이화여자대학교 정형외과 척추 이상구 가천의과대학 신경외과 조태형 고려대학교 신경외과

59 마련된개선안에대하여전문가토론회와학회발표를통해내용을검토하고의견을들어수정보완하였으며중간발표회에서정부관련부처나관련업계의의견을수렴하였다. 본개정안에서는타장해평가기준과의비교를통해장해정도의과소평가나과대평가부분을조정하고, 현재의의료수준을반영하여장해율을재설정하였으며또한현행장해평가에서누락된부분을포함시키고장해계열간, 등급간의조화와균형을얻고자하였다. 근골격계장해진단기준개선팀중김민욱교수의기조연구발표를바탕으로 AMA기준과대한정형외과학회기준등각학회안등을참고하고, 장해인지도에대한설문조사결과를참고하여구체적이고실질적인장해기준으로개선한다는목표하에연구를진행하였다. 기존의상지분야장해평가기준을검토하여다음의상지분야개선방향을설정하였다. 1. 결손장해가 AMA 신체장해율, 정형외과학회안또는 McBride 안의노동력상실율과비교시지나치게높다. 타기준과비교를통한등급의조정이필요하다. 2. 인공관절치환술에대한장해평가에서상지관절의경우일반적으로하지관절에비하여결과가불량하나 ' 관절을제대로못쓰게된사람 ' 으로일괄적용하기보다는하지에서와마찬가지로수술후기능적결과에따라등급을세분하여적용하는것이바람직하다. 3. 관절의동요에대하여보다객관적인계측결과에따른장해판정이바람직하며부분적으로진단명기준장해평가의도입이필요하다. 예 ) 관절절제성형술 : 관절의기능에뚜렷한장해가남은사람. 4. 표준각도는실재정상인에서표준화된방법으로계측할때의평균각도를기준으로재설정되어야하며어깨관절과팔꿈치관절및손목관절의정상표준각도의수정을요한다. 5. 장관골의기형에회전변형이포함되어있지않으나이를포함시키고기형의심한정도에따라세분화하는것이필요하다. 다만기형에따른장해가상지에서는하지에비하여상대적으로경하므로이러한차이를반영하는것이바람직하다. 6. 결손장해중무지의경우지관절이상부위에서절단된경우 손가락을잃은사람 에해당하나근위지절부에서절단된경우단무지굴건의작용에의한근위지절의굴곡이가능하므로중수지관절이상부위에서절단된경우에만 무지를잃은사람 으로판정함이타당하다

60 7. 수부기능에서중요한부분을차지하는무지의수근중수골관절의운동성과중수지관절의안정성과관련하여수근중수골관절의운동장해와중수지관절의불안정성장해를신설하고지나치게단순화되어있는무지장해를세분한다. 8. 장관골의불유합, 기형및관절의불안정성은의학적으로수술을통해장해상태의개선이가능하다고판단될경우수술적치료를먼저시행함이원칙이며수술이불가능한명백한의학적사유가없는상태에서수술적치료를거부할경우평가된해당등급보다한등급낮은장해등급을인정하도록명시한다. 상지분야장해평가각항목에대하여해당등급에따른 AMA 신체장해율, 정형외과학회장해평가기준상의노동력상실율, McBride 장해평가기준에의한노동력상실율을구하여국가배상법이나산업재해보상보험법상의노동력상실율과비교하였다. 해당장해항목등급의일상생활능력을포함한노동능력상실율을일차적으로 AMA 신체장해율과비교하여등급을조정하였으며 McBride 노동력상실율이나정형외과학회기준상의노동능력상실율과비교하여그차이가클때는이를반영하여추가조정하였다. 정형외과학회기준에따른노동력상실율에서 3-9% 를감하면신체장해율에해당하는것으로비교하였다. 마련된일차개정안을수회에걸친연구자들의검토와토론을거쳐일차안으로확정하였으며, 확정된일차안에대한전문가들자문을통해미비한점들을수정보완하였다. 전문가자문에는권범선 ( 동국대학교의과대학, 재활의학과 ), 김병성 ( 순천향대학교의과대학정형외과 ), 박정호 ( 고려대학교의과대학정형외과 ) 및박일형 ( 경북대학교의과대학정형외과 ) 교수가참여하였으며,2007 년 5월 10 일근로복지공단본부회의실에서진행된전무가토론회에서박일형교수는개선안에서시정또는교정되어야할사항으로다음의내용을제시하였다. 1 기존장해가있었던경우재해발생전남아있던노동력에대한노동능력상실부분을장해보상의대상으로판정함이타당함. 즉장해판정시의장해율에해당산업재해의관여도를반영하는것이필요함. 2 수지는그특성상개개의결손또는기능장해의경우,14 급장해에서도가중을인정하는조항신설이필요함. 3 수지운동범위에서엄지손가락의중수지관절의운동장해는정형외과학회나 AMA 방식과비교할때너무과잉의노동력상실로판정되므로조정이필요하며연부조직손상으로엄지손가락의회전, 외전-내전운동이제한되거나 1-2 수지간격이벌어지지않는수지간구축 (web contracture) 발생시장해로인정할항목이나준용할항목이없으므로수근중수관절의운동장해를평가할수있는항목의신설이필요함

61 4 상지의인공관절치환수술은견, 주, 완관절의 3대관절이외의관절에서는기능장해 ( 운동범위제한 ) 로간주한다는단서가필요함. 예를들면수지의실리콘인공관절, 요골골두치환술등은기능장해로만측정해야할것임. 5 상지의특성상신경장해로인한기능제한 ( 정중신경, 척골신경, 요골신경, 근피신경등의완전또는불완전마비 ) 발생시이를효율적으로인정해주는신규항목의신설이필요함. 현재는손의악력 ( 파지력 ) 이 1/3 이하로저하된경우 9급을인정하나좀더세분화되고구체적인항목신설요망됨. 특히악력측정은보상심리에따른비협조시객관적자료로서의효용성이크게낮아지므로 AMA나 McBride 방식의개개신경의손상에따르는구체적장해정도를정하는것이좋을것임. 예를들어감각신경손상, 운동신경의완전마비, 불완전마비로세분하여각각의신경에대한급수명기가요구됨. 6 점점발생빈도가많아지고있는반사성교감신경이영양증 (RSD; Reflex SympatheticDystrophy) 의경우는현행처럼기능장해 ( 운동범위제한항목 ) 로평가하면될것임. 7 명백한외상성관절염의경우, 운동범위가현행의 12 급에해당되지않을경우, 이미 " 완고한국소통증잔존 " 항목에의하여 12 급으로인정하고있으므로이를명문화하는것이권장됨. 8 상지에서도외상성동요관절 ( 특히팔꿈치관절, 기타손목관절 ) 이발생하고있으므로하지의무릎관절에준하는불안정관절장해를인정하되체중이부하되지않는점을감안하여 1등급하향조정하여항목을신설함이권장됨. 연구자들은제시된내용중본장해평가기준에반영될수있는부분을최대한반영하여개정안을보완하였으며, 2007 년 7월 7일제5차대한의료감정학회학술대회에서상지장해평가개선안을발표하고질의와토론을통해제시된의견을수렴하였다. 또한 2007 년 10 월 11 일노동부에서중간보고회를갖고마련된개정안의타당성을재검토하고미비점을보완하여최종보고서를작성하였다 개정안가.AMA 신체장해율, 정형외과학회기준및 McBride 노동력상실율과비교하여지나치게높은결손 ( 표 2-20) 및기능장해 ( 표 2-21) 의장해율을하향조정하였다