2018년 CMC 평가지침서

2018년 CMC 평가지침서 5 10 12 13 14 16 17 18 20 21 23

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[ CMC 평가지침서 : PI ] 환자및직원안전필수지침 01 안전한환자확인 모든의료서비스전에반드시환자이름과병원등록번호 ( 등록번호가없을때는주민번호앞자리 ) 로환자확인을시행한다 * 환자확인방법 1. 개방형질문으로환자이름을확인한다.( 성함을말씀해주시겠습니까?) 2. 환자팔찌의병원등록번호를확인한다. 3. 의식이없거나의사표현이어려울경우보호자와함께확인한다. 4. 신원미상일경우원무팀에서부여한임시이름과등록번호로확인한다. 5. 호실, 침대위치등은환자확인지표로사용불가 환자및직원안전필수지침 안전한의사소통 1 구두지시 1. 구두 / 전화지시는응급상황 ( 수술, 시술중, CPR 중 ) 혹은전산으로입력할수없는상황 ( 무균적시술 ) 일경우만허용된다 2. 구두 / 전화로의사소통할경우안전한의사소통을위하여반드시 read back을시행한다. 2 CVR * Read back 방법받아적고 다시읽어주고 상호확인 (write down, read back, confirm) 3. 구두 / 전화처방후 24시간이내에구두처방자가전산처방시행 Critical Value Report : 응급중재가필요한검사결과를즉시주치의에게보고하는시스템 1. 보고항목 : 진단검사, 영상검사, 병리검사, 핵의학검사중일부 ( 서울성모병원심장초음파검사중일부포함 ) CMC 평가지침서ㆍ 5 ㆍ

01 환자및직원안전필수지침 2. Critical Value Report 방법핸드폰 SMS 문자전송, 혹은유선전화 3. Critical Value Report를받은후조치 - 보고받았음을바로 feed back 핸드폰으로전송된 URL 링크를클릭, 혹은 EMR CVR 프로그램에서확인전송 ( 서울, 여의도, 의정부, 부천, 성바오로시행 ) - 환자상태확인후응급조치시행 * 여의도성모병원, 성바오로병원 : 심초음파검사포함안됨 * 의정부성모병원 : 진담검사, 영상검사, 병리검사 * 부천성모병원 : 핵의학검사, 심초음파검사포함안됨 3 인수인계전과, 휴가, 퇴근, 전동 ( 이실 ) 등으로담당의변경시환자진료의연속성을위해환자정보에대한인수인계실시 1. 전과 : transfer in/out note 2. 휴가, 전담의변경 ( 중환자실 병동이실등 ) : duty on off note 3. 퇴근 ( 당직인계 ) : 병원별과별인수인계 tool 사용 ( 서울성모병원 : 인수인계프로그램사용시행 ) * 의정부성모병원 : 입원환자명단을사용하여중요임상정보를구도로인수인계 ( 인수인계프로그램개발예정 ) * 부천성모병원 : 퇴근 ( 당직인계 ) - 환자명단 ( 당직노트 ) 이나경과기록을구두로인계 * 성바오로병원순환교대근무,3일이상의장기휴가, 전동 ( 이실 ) 등으로담당의변경시환자진료의연속성을위해환자정보에대한인수인계실시 1. 전과 : transfer in/out note 2. 순환교대근무, 3일이상의장기휴가, 전동 ( 이실 ) : duty on off note 3. 주말또는공휴일당직, 근무조교대등단기간변경 : 환자명단, 기존경과기록지등을통해환자주진단, 주요치료내역및현재임상상태, 치료시고려사항을인수인계 ㆍ 6 ㆍ가톨릭중앙의료원

안전한수술 / 시술 1 수술부위표식 1. 수술에참여하는의사가수술전표시 2. 좌우구분, 다중구조, 레벨구분이필요할경우만표식 3. 환자 ( 의사소통이어려울경우보호자 ) 와함께수술부위를확인하고표식 4. 표식후수술부위표식확인서를작성하고서명 2 Time out 1. Time out : 마취전, 수술부위절개직전. 수술후회복실이실전수술에참여하는모든직원이하던일을잠시멈추고아래항목을확인하는과정 - 정확한환자 - 정확한수술 / 시술부위 - 정확한수술 / 시술방법 2. 협의진료시는수술팀이바뀔때다시실시한다 * 서울성모병원, 부천성모병원 WHO의 Surgical Safety Check list를활용하여실시 01 환자및직원안전필수지침 낙상예방과관리 1 낙상위험군인지 - 낙상위험표지판부착환자 - 오렌지색팔찌착용 ( 서울성모병원 ) - 형광주황색팔찌착용 ( 여의도성모병원 ) - 빨강색팔찌착용 ( 부천성모병원 ) - 파란스티커팔찌부착 ( 성바오로병원 ) 2 낙상예방활동 - 이뇨제, 고혈압약등은야간에투여하지않는다 - 섬망등이있는환자는억제대고려 - 운동처방시고위함군고려 CMC 평가지침서ㆍ 7 ㆍ

01 환자및직원안전필수지침 화재관리지침 1 화재신고 불 (' 불이야 ') 소리치고 벨 ( 비상벨누르고 ) 신고 * 서울성모병원 : 1119 또는 0 번으로신고 * 여의도성모병원 : 1119 또는 1212 번으로신고 * 부천성모병원 : 0 번신고또는직접방송 ( 야간시 ) "1-2-3-4" 번버튼을누른후차임벨이울리면화재발생장소를방송후 *( 별 ) 버튼후종료 * 성바오로병원 : 2119 또는 0 번으로신고 2 화재발생시업무분담근무병동및의국의자위소방대확인의사의업무는주로대피반으로환자응급처치및이송업무 * 서울성모병원, 부천성모병원 : 병동 UM 이매일아침환자중증도를반영하여대피우선순위를결정한다 ( 의사동반, 보호자동반, 혼자대피등 ) * 성바오로병원 : 매일사정한중증도를반영하여, 환자대피유형별 A,B,C 로분류하며, 분류에따라대피시의료진의동행을결정한다. 3 대피방법자신이주로생활하는장소 / 주진료구역의소화기위치, 화재발생시대피로, 집결지숙지 4 소화기 / 소화전위치와사용근무구역의소화전 / 기위치확인 1. 비상구앞, 옆벽면 2. 검사실, 처치실 3. 중앙계단, 비상출입구앞 4. 병실내 5 금연 : 병원내절대금연 ㆍ 8 ㆍ가톨릭중앙의료원

직원안전관리지침 1 근무중신체손상보고 주사침손상을제외한직무중안전사고로신체손상발생 - 직무상신체손상보고서작성 (2부) 후진료시행 ( 응급실혹은외래진료 ) : 1부는진료시제출, 1부는노사협력팀 ( 서울성모병원 ), 총무팀 ( 여의도성모병원 ) 제출 - 임상과장에게보고 ( 여의도성모병원선보고진행 ) * 부천성모병원진료및부서장보고 - 상병경위보고서작성 (1부)-감염관리실제출 * 성바오로병원응급실선처치후직원감염노출보고서 / 업무상공상승인신청서 ( 응급의료센터내비치 ) 작성 원무팀제출 01 환자및직원안전필수지침 2 주사침자상보고및관리주사침손상발생시 nu화면에서 [ 직원감염노출사고보고서 ] 를입력하고보고서를 2부출력하여본인과부서장서명후응급의료센터진료, 1부는응급실, 1부는감염관리실제출 * 부천성모병원 : 주사침손상발생시 nu화면에서 [ 직원감염노출사고보고서 ] 입력, 진료시상병경위보고서감염관리실제출 * 성바오로병원상병경위보고서감염관리실제출 3 폭언, 폭행, 성희롱보고 1. 동료직원등주변에도움요청하거나, 폐쇄된공간에서발생한폭행 / 폭언은대응하지말고해당장소혹은공간, 장소를이탈한다 2. 해당부서에신고 ( 서면, 유선, 방문, 이메일접수 ) * 서울성모병원 : 교직원의소리함투고 ( 응급실, 식당앞등비치 ), 노사협력팀핫라인유선연락 ( 원내 5542) * 여의도성모병원, 부천성모병원 : 수련교육팀 * 성바오로병원 : 총무팀, 수련교육팀신고 CMC 평가지침서ㆍ 9 ㆍ

[ CMC 평가지침서 : PI ] 02 01 환자안전과질향상지침 환자안전과질향상지침 환자안전사고정의 사건 (Event) 의정의 1. 적신호사건 : 진료중예기치않게발생한위해사건중사망혹은영구적인손상이발생한사건 2. 위해사건 : 진료과정에질병의진행과관계없이발생한신체적, 정신적상해가발생한바람직하지못한사건 3. 근접오류 : 사고발생으로인하여위해를끼칠수있었으나사고발생전발견하여환자에게위해가가지않은사건 환자안전사고보고절차병원의모든환자안전사고는 PI팀으로보고 1. 유선보고 ( 서울성모병원안전카드확인 ) 2. 전산보고 (HIS 또는 nu2.0 - PI일반사용자 - 안전사고통합보고 ) 사례공유방법 분기별수련교육실로전공의관련안전사고전송 신규, 순환인턴, 전공의교육시공유 환자안전의날행사공유 뉴스레터활용 매월수련교육실로인턴, 전공의관련안전사고전송 ( 서울성모병원 ) ㆍ 10 ㆍ가톨릭중앙의료원

지표관리와질향상방법 1. 2. 지표관리 : 법인및병원의사업전략에맞추어중점관리지표를선정하고관리 * 서울성모병원 : 각임상과에 1 개이상의 quality 지표매년선정관리 ( 재입원, 재수술, 비예측사망등 ) 질향상활동방법 : PDCA(Plan Do, Check, Act) - 주제산정, 팀구성, 자료수집과분석, 목표설정, 개선계획과이행, 성과평과, 유지계획 - 각병동에지표현황부착 ( 서울성모병원 ) - 기관게시판, 식당앞, 의국구름다리 ( 부천성모병원 ) 02 환자안전과질향상지침 CP 관리체계와사용 Critical Pathway : 환자의치료목표를미리설정하고이를효율적으로달성하기위하여진료활동의순서와시점을제시한환자관리계획표 - CP 를사용하는질환혹은수술은반드시 CP를활용하여처방 - CP 적용방법 1. 외래 : 입원장에 CP 적용선택 입원후진료대상자리스트에서 CP 적용 2. 입원장에서 CP 지정하지않은경우, DSC CP & CP 중간타기 : 처방창상단메뉴중 CP 버튼클릭 CP리스트에서선택 CMC 평가지침서ㆍ 11 ㆍ

[ CMC 평가지침서 : PI ] 03 01 CMC 영성과이행 CMC 영성과이행 CMC 영성 가톨릭중앙의료원의영성은치유자로서의예수그리스도를우리안에체현하여질병으로고통받는사람들을보살피는데있다. 우리는이영성을구현하기위하여숭고한사명감을지닌의료인을양성하고, 의학을연구발전시키며사랑에찬의료봉사를베풀고자끊임없이노력한다. 윤리적딜레마보고 1. 윤리적딜레마자문이필요한상황 가. 환자와가족간, 환자와의료인간, 의료인간의견불일치나. 진료과정의윤리적갈등으로자문이필요한경우다. 윤리적측면에진료절차개선이필요한경우라. 환자나보호자가윤리적자문또는위원회개최를요구 2. 자문의뢰절차방법 각병원윤리위원회간사부서에연락 * 서울성모병원 - 자문요청 : [nu 안전사고통합보고 ] [ 윤리적딜레마보고서 ] 작성 - 응급으로의사결정및자문필요시핫라인 02)2258-5452 * 여의도성모병원 - 의학윤리문제및윤리적갈등 ( 교직원당사자 ) 사례발생시윤리문제발생보고서작성하여윤리위원회간사 ( 기획팀 ) 으로접수 ㆍ 12 ㆍ가톨릭중앙의료원

[ CMC 평가지침서 : PI ] 권리장전 환자권리와책임 1. 환자의권리 (6개) 가. 진료받을권리나. 알권리및자기결정권다. 비밀을보호받을권리라. 건의및상담, 조정을신청할권리마. 신체적보호와안정을취할권리바. 존중받을권리 2. 환자의의무가. 의료인에대한신뢰, 존중의무나. 부정한방법으로진료를받지않을의무다. 병원내규정준수의무 04 환자권리와책임 사생활및개인정보보호 1. 사생활보호를위한환자의요청사항기록및확인 EMR 입원 / 외래환자명단의 ' 특이 ' 항목에서기록및확인 2. 환자정보 ( 주민번호, 병원등록번호, 주소, 전화번호가기입된모든문서는폐기하거나관리 ( 환자리스트등 ) 3. 환자의질병관련사항외부누출금지 - SNS로환자정보공유 - 복도, 엘리베이터안, 식당등에서환자관련사항논의하지않는다. 꼭필요하다면조용한곳으로가서논의할것 4. 간호사에게개인핸드폰으로약처방하지않는다. 5. 동의없는녹음및영상기록금지 6. 환자의신체노출이필요할경우커튼사용 7. 본인의 ID, PW는 3~6개월마다변경, 자리를비울시는로그아웃할것 * 의정부성모병원 : 본인의 ID,PW 는 6 개월마다변경 CMC 평가지침서ㆍ 13 ㆍ

[ CMC 평가지침서 : PI ] 05 취약그룹관리 취약그룹관리 아동 / 노인학대신고절차 1. 취약환자란소아, 노인, 장애인, 학대및폭력피해환자, 혼수상태환자나정신적 / 정서적질환자등보호자의보호가어렵거나불가능한환자 * 부천성모병원 : 취약환자에자살시도자포함 ( 자살위험환자발견시 HoPES Team 간사 (PI팀) 와주치의에게연락 ) 2. 학대가의심되는환자관리 - 환자신체검진, 면담중학대의징후발견시사회사업팀에연락 - 신체검진및필요검사시행후의무기록지에기록 3. 주치의또는인계받은의사, 간호사는학대및폭력이의심되는경우즉시사회사업팀에연락혹은 1119, 0번신고 * 여의도성모병원 : 사회사업팀 (1424) 연락 * 의정부성모병원 : 주간은사회사업팀, 야간과주말은 112신고 * 성바오로병원 : 야간은해당기관에직접신고 의사소통이어려운환자 1 외국인, 시각, 청각장애환자 1. 시각 / 청각장애환자 - 자원봉사센터와연계하여병원진료에스코트 - 청각장애환자경우수기로의사소통하거나필요시수화통역센터연락 2. 외국인환자 - 국제진료센터 / 대외협력팀통역의뢰 ( 부천성모 0번 ) - 외국어동의서를활용하여설명 - BBB등전화통역서비스활용 ( 각병동에전화번호있음 ) ㆍ 14 ㆍ가톨릭중앙의료원

05 아동유괴시보고절차 1. 코드핑크방송 : 1119 ( 서울성모병원 ) / 1212 ( 여의도성모병원 ) / 0번 ( 부천성모병원 ) / 2112 또는 2119 ( 성바오로병원 ) 2. 코드핑크방송을듣는즉시근무구역주변에부자연스럽거나의심스런행동을하는사람발견시즉시신고 취약그룹관리 CMC 평가지침서ㆍ 15 ㆍ

[ CMC 평가지침서 : PI ] 06 전원과이송 전원과이송 전원소견서작성과전원절차 1. 입원환자전원결정 - 급성기치료완료후보존적치료단계에서주치의가전원결정 2. 응급의료센터환자전원결정 - 주치의는병원의역량범위내에서환자를평가하고응급처치후환자상태가 stable해졌을때전원을결정 3. 전원소견서작성 - 전원사유, 전원전환자상태, 시행된치료와시술, 향후필요한치료, 전원과정준비사항 ( 장비및물품, 감염주의, 이송중투여약물등 ), 전원중책임자, 전원가는병원, 전원받기로동의한해당의료기관직원이름 ( 의사가될수도있음 ), 이송관련특이사항및이송중주의사항등 ( 의사는모든항목을빠짐없이기록해야함 ) 원내환자이송 1. 활력증후 unstable, 인공호흡기착용등환자상태가나쁠때는반드시의사동반 2. 환자이송시주의점 - EKG 모니터등환자의활력증후를주기적으로관찰, 주요사항은의무기록에기록 - potable 산소기, ambu 등의라인, 주요약제주입튜브가잘연결되어있는지확인 ㆍ 16 ㆍ가톨릭중앙의료원

[ CMC 평가지침서 : PI ] 말기환자관리 07 의학적조언에반하여치료를중단하는환자관리 (DAMA) 치료계획에대한자세한설명과자의퇴원시발생할수있는상황을자세히설명하고동의서작성 1. 환자에게영구적인손상이나사망이예상되는경우윤리위원회에상정 2. 경제적, 종교적또는기타개인적사유는사회사업팀과상담유도 3. 본원의신뢰와연관된경우타병원으로의전원유도 말기환자관리 CMC 평가지침서ㆍ 17 ㆍ

[ CMC 평가지침서 : PI ] 08 환자평가와진료 환자평가와진료 입원초기평가 환자입원 24 시간이내에작성 - 공통 EMR 항목 ( 주호소, 현병력, 과거력, 계통문진, 신체검진, 기능평가 ) 은빠짐없이작성한다 재평가와경과기록작성 1. 매일환자를재평가하고 SOAP 형태로작성한다 - 환자상태의변화로진단명, 진료계획등의수정이필요한경우 - 투약이나기타치료의성공여부 - 환자의뢰, 퇴원결정의경우재평가실시 - 고위험시술 ( 내시경, 생검, 혈관찰영, CT, MRI 등 ) 결과요약과시술후환자상태 - 검사결과는요약하여기록하고전일내용을그대로 copy하여기록하지않는다. 2. Care plan : 새로운계획이수립되면재작성 3. 재원 30일이경과될경우신체검진과계통문진을입원시와동일하게재실시하고기록한다. 퇴원계획수립과기록 퇴원계획은입원초기부터수립 - 간호정보조사지의퇴원계획요구도를참고하여수립 - 입원중퇴원계획이변경되면재수립 * 서울성모병원 : 외래입원장발급시요청한 ' 특수한교육 ' 내용을입원초진기록에서확인후처방할것 ㆍ 18 ㆍ가톨릭중앙의료원

퇴원지시와퇴원요약기록작성 08 1. 퇴원지시 : 퇴원전일퇴원처방과함께입퇴원요약기록지작성환자에게제공되는기록이므로환자가알아볼수있도록기록주치의는환자퇴원전에진단명, 주증상및현병력, 입원치료, 경과요약, 주요검사소견, 주수술및처치, 치료계획, 퇴원시약처방의내용을포함하는기록을작성 2. 주치의는퇴원결정기준에따라퇴원전퇴원예고를하며환자나보호자가필요한준비를하도록함 환자평가와진료 입실적정성평가와동의서작성 1. 중환자실, 특수병동 ( 정신과, stroke unit 등 ) 입실전입실적정성평가 / 입실동의서작성 2. 퇴실전퇴실에적합한지평가후기록한다 CMC 평가지침서ㆍ 19 ㆍ

[ CMC 평가지침서 : PI ] 09 진정환자관리 진정환자관리 진정전평가서작성 1. 중등도이상진정요법 ( 고도진정포함 ) 이필요한경우진정전평가실시후기록한다. ( 진정전평가서 ) 2. 진정약제는병원별지침에따라사용한다. 3. 진정상태에서환자이송시는의료진이동반한다. 4. 진정중, 진정후회복시까지활력증후및합병증모니터링실시 5. 진정처방및시행은병원의진정교육을이수한의사만가능 * 서울성모병원 : 고도진정은마취과에의뢰하여시행하며, 마취과의사는마취환자상태평가서를추가작성한다. ㆍ 20 ㆍ가톨릭중앙의료원

[ CMC 평가지침서 : PI ] 동의서작성 10 수술및주요시술동의서 1. 수술, 시술전에아래항목을모두설명하고작성한다. - 환자의현재상태, 수술명 / 시술명, 집도의 / 시술의, 목적 / 필요성, 수술 / 시술설명 ( 방법, 치료성공가능성 ), 수술 / 시술후회복과정및주의사항, 수술후통증관리, 수술 / 시술의장점 / 하지않을경우예상되는결과, 단점 ( 위험성 / 합병증의종류와발생가능성 ), 선택가능한대체방법 2. 알아볼수있도록정자체, 한글로작성. 불명확한약어를사용하지않는다. 동의서작성 수혈동의서 1. 첫수혈시그리고마지막수혈일로부터 60일이상경과시점에아래항목을설명하고작성한다. - 환자의현재상태, 혈액및혈액성분제제를사용하는경우, 수혈의장점, 수혈로인해발생가능한위험성, 선택가능한대체방법 * 성바오로병원 : 입원기간 1 회, 외래 / 응급의료센터수혈시마다 2. 환자 / 보호자가수혈동의서를작성할수없는응급상황인경우에는의료인 2인이상의동의하에혈액 / 혈액제제를투여할수있으며이경우처방의사와동의한의료인이동의서에서명한다. 항암동의서 항암화학요법을최초시작하거나 Regimen (Protocol, series) 을변경하고자할경우아래항목을설명하고작성한다. - 진단명, 진단일, 병기, 전이부위, 기대할수있는치료효과와목적, 사용할항암제및치료과정, 부작용, 선택가능한대체방법 CMC 평가지침서ㆍ 21 ㆍ

10 마취동의서 동의서작성 1. 수술전설명하고작성한다. - 응급수술을제외한정규수술의경우마취과의사가설명하고동의서작성 ( 외래진료시협진, 수술전일병동에서작성 ) - 환자의현재상태, 시술명, 시술의, 마취설명 ( 목적 / 필요성 / 방법 ), 마취전 / 후주의사항, 장점 / 마취를하지않을경우예상되는결과, 단점 ( 위험성 / 합병증의종류와발생가능성 ), 선택가능한대체방법 * 성바오로병원 : 수술전일마취의가작성 진정동의서 1. 진정전설명하고작성한다. 2. 진정요법을적용하는검사 / 시술시동의서를받는주체가진정요법계획에맞게동의서를같이구독 조영제사용동의서 조영제를사용하는검사 / 시술시행전검사 / 시술동의서를받는주체가조영제사용동의서를같이구독 ㆍ 22 ㆍ가톨릭중앙의료원

[ CMC 평가지침서 : PI ] 심폐소생술 11 심폐소생술팀운영및역할 1. 팀구성 ( 최소 4명의의료인 - 전문소생술훈련과정이수한레지던트이상의사 ) 2. 지원임상과 ( 기관별상이 ) 3. 본관건물내입원및외래영역이외영역, 본관이외의영역 - 기본심폐소생술수행및필요시제세동또는 AED 적용후응급의료센터로환자를이송 심폐소생술 CPCR 활성화방법 * 서울성모병원, 여의도성모병원, 의정부성모병원 1. DNR 여부확인 - DNR 요청서를통해확인 2. CPCR 방송요청 - 원내 T. 1120 / 2119( 여의도 ) 연락 - 성인대상자 : 코드블루 ( 층 ) ( 발생장소 ) ( 해당임상과 ) - 소아대상자 (15세이하 / 여의도성모 14세이하 ) : 소아코드블루 ( 층 ) ( 발생장소 ) ( 해당임상과 ) 3. ( 소아 ) 코드블루방송후 5분 ( 여의도성모 4분이내 ) 이내에전문소생술 ( 첫제세동시행또는첫에피네프린투여 ) 시행되어야함. * 서울성모병원 1. 삽관지원절차 - 주간 ( 마취통증의학과 ), 야간 ( 응급의학과 ) - I-gel 실패또는적응증미해당환자의경우코드에어웨이방송. 원내 T.1120 연락 - I-gel : 응급카트에비치 ( 사용법도함께비치 ) 2. DNR 환자의경우환자팔찌에 'D' 스티커를붙힘. * 의정부성모병원 1. 심폐소생술금지 (DNR) 여부확인 ( 환자팔찌에초록색스티커부착여부확인 ) 2. 비상연락처및심폐소생술코드방송요청 CMC 평가지침서ㆍ 23 ㆍ

11 심폐소생술 - 원무팀콜센터 (7000) - 코드블루방송요청성인 : " 코드블루 ( 발생장소 )( 임상과 )" 소아 : " 소아코드블루 ( 발생장소 )( 임상과 )" * 부천성모병원 1. DNR 여부확인 - DNR 요청서를통해확인, 환자팔찌의보라색스티커 2. 0번방송 ( 주간 ) - 성인대상자 : 코드블루-해당임상과-발생장소 3회반복 - ( 야간시 )'1-2-3-4' 번버튼을누른후차임벨이울리면 'Code blue- 00과 - 발생장소 ' 를 3회반복방송한후 *( 별 ) 버튼 - 소아대상자 : ' 소아 Code blue - 00과 - 발생장소 ' 기타성인과동일 * 성바오로병원 1. DNR 여부확인 - DNR 동의서, 환자팔찌의녹색스티커 2. CPCR 방송요청 - 주간 : 원내번호 0번또는 2113으로전화하여코드블루방송의뢰 - 야간 ( 오후 6시이후 ) : 원내번호 2346번으로전화하여코드블루방송의뢰또는수화기를들고 82번눌러직접코드블루방송시행 3. CPCR방송방법 - 성인 : 코드블루 + 진료과 + 발생장소 - 소아 ( 만8세이하 ) : 소아코드블루 + 진료과 + 발생장소 4. 삽관지원절차없음 제세동기사용 1. 3분이내제세동적용이가능한거리에비치 2. 제세동기사용방법가. 패들 : 1세이하또는 10Kg 미만의소아환자는소아패들사용나. 에너지 1) 성인 : Biphasic 기종 150J 또는 200J, monophasic 기종 360J 2) 소아 : 첫제세동에너지 2 J/Kg, 두번째이후에너지 : 4 J/Kg ㆍ 24 ㆍ가톨릭중앙의료원

[ CMC 평가지침서 : PI ] 협진관리 12 협의진료서작성 1. 협의진료 : 타임상과협의진료가필요하다고판단할경우의뢰 2. 협의의뢰 : EMR consult 관리프로그램을통하여의뢰단응급환자는전화또는구두로신속히의뢰 협진관리침 CMC 평가지침서ㆍ 25 ㆍ

[ CMC 평가지침서 : PI ] 13 수혈관리 수혈관리 수혈처방 혈액종류, 투여량, 전처치약제를필수처방함. 전처치약제를 PRN 으로처방하면안됨 수혈전확인절차 1. 활력징후 : 수혈전, 시작 15분후, 부작용관찰시측정후기록 * 여의도성모병원 - 수혈시작시, 수혈시작 15분후, 수혈종료시측정하여기록 * 성바오로병원 - 수혈시작즉시기록 2. 부작용관찰 : 수혈시작 30분마다관찰후기록 ㆍ 26 ㆍ가톨릭중앙의료원

[ CMC 평가지침서 : PI ] 영양관리 14 영양초기평가 1. 영양스크리닝 : 입원 24시간내에전산으로자동스크리닝 통합기록조회에서확인 2. 영양고위험환자 영양팀협진의뢰 영양평가후협진의뢰회신 영양관리 * 서울성모병원 - 의사처방화면에서 ' 위험군 ' 확인 - 양호군환자의경우매일재검색하여결과를표시 - 위험군환자의경우위사의협진의뢰없어도영양세부평가후영양평가서식으로회신 ( 통합기록조회에서확인 ) - 식사지시처방과간호사의실처방이동일해야함 영양고위험군관리 1. 영양치료계획에따라영양상담을시행가. 일반상담의뢰 : 교육의뢰, 영양세부분류에해당하는내용을선택하여의뢰나. NST 정맥영양지원 1) 입원환자중정맥영양을통한영양집중지원이필요하다판단된환자의뢰 2) 중심정맥용제형의 TPN 2주이상지속투여받는환자의뢰다. NST 경장영양지원 1) 입원환자중경장영양을통한영양집중지원이필요하다판단된환자의뢰 2. 영양관리치료계획은의무기록에기록하고다직종간공유 CMC 평가지침서ㆍ 27 ㆍ

[ CMC 평가지침서 : PI ] 15 통증관리 통증관리 통증초기평가와재평가 1. 통증초기평가가. 의료진은병원에내원한모든환자를대상으로통증초기평가를시행한다. 나. 통증유무확인후통증이있을때강도에상관없이, 통증부위, 양상, 빈도및기간, 강도, 지속시간, 악화 / 완화요인에대한평가한다. 2. 통증재평가가. 모든입원환자는 1일 3회이상통증재평가를시행한다. * 여의도성모병원, 성바오로병원 1회나. 수술및침습적처치를시행한후에는통증재평가를시행한다. 다. 통증강도평가후통증강도 4점이상인경우부위, 양상, 빈도에대해평가한다. * 부천성모병원통증재평가 다음과같은입원환자는통증재평가를 1 일 3 회이상한다가. 통증점수 4 점이상인환자나. 지속적인통증관리약물중재를하고있는환자다. 중환자실입원환자, 호스피스완화의료병동입원환자라. 통증호소시 * 성바오로병원통증재평가 가. 통증점수가 1~3 점이면서특별한중재가없는입원환자의통증재평가는통증의강도, 양상, 빈도및기간, 위치, 악화요인등을 1 회 / 일시행나. 조절하지않은상태에서통증이없는경우는재평가하지않는다. 다. 이실, 수술및침습적처치, 시술후, 급격한신체상태악화되었을경우즉시통증재평가를시행한다. ㆍ 28 ㆍ가톨릭중앙의료원

라. 다음의경우근무조별 1 회 / 일평가 - 중환자실입실환자 - 통증점수가 4 점이상인경우 - PCA 패치형진통제부착인경우 - 수액에마약성진통제혼합하여지속적주입의경우 - 경구용마약제정규적투약의경우 15 통증관리 통증관리프로토콜 1. 일괄적기준이아니라, 통증관리에대해환자에게물어보고, 환자가요구하는통증관리목표점수를확인하여개별화된통증관리제공하며입원생활교육시통증에관한내용교육시행 2. 시술 / 수술동의서 : 동의서구득시통증관리내용에대하여설명시행 - 수술환자중 IV- PCA 사용환자 : 마취통증의학과의사가 IV-PCA에대하여설명하고동의서구득 * 여의도성모, 성바오로병원담당주치의 CMC 평가지침서ㆍ 29 ㆍ

[ CMC 평가지침서 : PI ] 16 안전한약물관리 안전한약물관리 PRN 처방 1. PRN 처방은간호사가의사에게추가 notify 없이투여할수있는약물처방 - 허용의약품에한해처방가능함 - 적응증, 투여빈도, 최대투여횟수, 투여간간격을함께처방 2. 검사는 PRN 처방금지 * 서울성모병원, 부천성모병원 : 일부항목만허용 : CBC, PT/PTT, ABGA EKG, POCT 일부항목 지참약사정과처방 1. 지참약처방은각병원이허용한의약품만가능하며그외는원내대체약물로처방 2. 원외처방의약품은약제부에약품식별의뢰 * 서울성모병원지참약허용약물 : 희귀의약품센터공급약, 포장단위처방약 ( 본원사용약품 ), 원내대체약물없는경우, 임상시험약물 그외에는원내대체약물로처방 * 여의도성모병원 : 투약결정시지참약정보에서처방시행 * 성바오로병원 : 복용을지속하기로결정한경우의사가처방입력 ( 코드 : DSELF-O) 의약품관리 1 의약품보관 1. 출입제한, 도난 / 오용 / 남용위험을방지할수있어야함 2. 적정온도와차광 3. 병원이정한표준라벨부착및물리적구획으로구분 ㆍ 30 ㆍ가톨릭중앙의료원

2 의약품처방 1. 처방전확인사항가. 환자확인 : 성명, 등록번호등 2개이상구분자확인나. 지참약등약물력다. 검사결과나키 / 체중 : 소아환자, 항암제, 헤파린, 인슐린등라. 금식여부 : 경구약물복용여부고려마. 약물과음식간상호작용여부 ( 필요시식사처방변경 ) 바. 의약품안전성관련정보확인 : 병용 / 연령 / 임부금기, 사용 ( 급여 ) 중지, 동일성분중복, 효능군중복 2. 각항목의누락없이처방발행가. 상품명 / 성분명, 1일용량, 수량, 투여횟수, 투여일수, 투여경로및용법나. 점적투여의경우투여속도, 혼합용매 / 용질지정 3. 금지약어 / 기호는사용하지않고허용된약어만사용 16 안전한약물관리 3 혼동하기쉬운부정확한처방 1. nu프로그램으로승인된표준약어와기호를사용하여처방 2. 부정확한처방발견시수행전처방의와확인 3. 혼동주의의약품은처방시혼동주의안내문확인 ( 성바오로병원 : 고주의의약품처방시팝업알림으로확인 ) 4 의약품조제또는투여 1. 환자정보 ( 성명, 등록번호 ) 와약물처방확인 2. 손위생을준수하며 clean한장소 ( 필요시 clean bench) 에서적절한보호장구를착용하고조제 3. 5 right 준수 ( 등록번호와성명, 약품명, 투약시간 ) 4. 투여직전약물을준비하며, 부득이한경우라벨링 ( 환자명, 등록번호, 의약품명, 투여경로, 용량, 투여시간등 ) CMC 평가지침서ㆍ 31 ㆍ

16 고위험의약품 안전한약물관리 1 고위험의약품고위험의약품 : 약물오류가발생시환자에게치명적위해를줄수있거나잠재적으로위험성이높은의약품으로각의료기관이정한다. 2 주사용고농도전해질 1. DKCL20J( 염화칼륨-20주사액 ), DPPMJ( 포스텐주, 서울성모병원만해당 ), DNACLPJ( 염화나트륨-40주사액 ), D3NS5-A(3% 염화나트륨, 서울성모병원및부천성모병원만해당 ) 2. 반드시희석하여투여하며투여속도를준수 3. 1회투여용량단위로처방하며과량투여에의한독성증상발현여부를확인 4. 가급적완제품수액처방 (potassium) 3 헤파린주사제 1. 25,000unit/5ml, 20,000unit/20ml 2. 1,000unit/10ml( 서울성모병원만, IV flushing용은제외 ) 3. 혈액응고시간확인후처방 ( 서울성모 : Heparing nomogram, 중심정맥관 locking용 heparing 처방참고 ) 4. 기관이정한 standing order 참고 4 마약 1. 약품코드 'DN- ' 인의약품 2. 통증정도, 호흡양상, 의식, 혈압등모니터링 3. 내성과신체의존성관찰 4. 처방기간제한 ( 입원시주사제는일회분, 경구 / 외용은 1일분, 외래는 30일이내 ) * 서울성모병원이외처방기간제한없음 * 여의도성모병원고위험의약품미지정 ㆍ 32 ㆍ가톨릭중앙의료원

5 항암주사제 1. 약품코드 'DC- ' 인주사제 ( 제외 : DC-DXZ500J, DC-BCG12.5J, DC- IMMCJ) 2. 투여전항암동의서작성 ( 항암목적이아니더라도전신적효과가예상될경우는동의서작성 ) 3. 항암프로토콜로처방, 전문의최종승인후수행 4. 독성평가, 투여회차, 키 / 체중등정보확인 5. 노출시즉시물과비누로세척, Spill kit 으로처리 6. 투여후일혈반응, 약물과민반응등부작용모니터링 16 안전한약물관리 6 인슐린주사제 1. 체중, 혈당수치확인 2. 기관에서정한인슐린 sliding scale order 참고 3. 실제투여용량처방 * 성바오로병원 : 인슐린은 1회투여단위 (unit) 로처방 7 혼동주의의약품 1. 모양유사또는발음 ( 코드, 성분명, 상품명 ) 유사약물 2. 처방입력시의약품명앞에빨간색안내표시확인 * 성바오로병원고주의성의약품 ( 유사모양, 유사코드, 유사발음 ) 입력시고주의성의약품알림창통해확인 모니터링 1 투여후모니터링 1. 의약품부작용발생시 [ADR보고프로그램] 을통해보고 2. 약물오류발생시 [ 환자안전사고보고프로그램 ] 으로보고 CMC 평가지침서ㆍ 33 ㆍ

[ CMC 평가지침서 : PI ] 17 검체검사과정관리 검체검사과정관리 채혈시준수절차 1. 정확한환자확인 : 개방형질문으로라벨과환자에게확인 2. 검사종류에적절한검체채취용기및검체물 ( 부위 ) 확인 3. 채취된검체를검체용기에담은후바코드라벨부착 4. 검체종류에따라멸균장갑또는장갑착용 POCT( 현장검사 ) 1. 정도관리현장검사에서시행되는모든검사는분석기기와검사과정이정확한분석을위해적합했는지확인하기위하여정도관리물질분석을시행 2. 교육및평가가. 교육 : 신규직원채용시현장검사교육을실시나. 평가 : 환자준비, 검체의조작과처리, 검사과정, 검사결과보고, 정도관리기록, 예방점검등을직접관찰하거나필기평가실시 3. 시약및소모품사용전개봉일자와유효기간을확인 영상처방시주의점 1. 영상의학검사를처방내게된이유가진단명과직접적인관계가없을경우에는환자의임상증상과징후또는검사목적등을가능한 comment란에적어야한다. 2. 진단적영상중재시술의경우에는검사목적등의내용을반드시 comment란에적도록한다. ㆍ 34 ㆍ가톨릭중앙의료원

영상검사시안전관리 1. 삽입기기환자의 MRI 검사 가. 나. 체내제세동기및인슐린펌프사용시 MRI 검사불가하며, 심박동기삽입환자는제한적으로 MRI 검사를시행 * 성바오로병원 : 착용시검사취소 MRI 검사전자기공명영상 (MRI) Safety Checklist를작성하여안정성을확인후검사를시행한다. 17 검체검사과정관리 2. 방사선및조영제부작용고위험군관리가. 의사는조영제사용검사나치료전환자의조영제부작용경험을확인하고, 조영제사용검사 / 치료에대한설명및동의서를작성한다. 3. 조영제부작용발생시대처가. 조영제부작용발생시부서에구비된 Allergy kit 및비상물품사용 * 여의도성모병원 : MRI/CT검사실비상벨이응급의료센터와연결 * 부천성모병원 : 영상의학과호출 ( 경미반응 ) 혹은응급실이송 ( 중증반응 ) * 성바오로병원 : 응급실이송혹은영상의학과호출나. ' 조영제부작용관리 ' 프로그램을통해보고한다. ( 만약, 검사실외부서에서발생시해당검사실로유선보고 ) 다. ' 조영제부작용관리 ' 프로그램으로등록된정보는해당조영제검사처방시 alert 정보제공및 ' 약물이상반응 (ADR) 보고 ' 프로그램과연동 4. 방사능노출관리가. 방사선구역종사직원은방사능측정배지 (TLD) 를착용나. 방사선이조사되는곳에서방호복을착용다. 이동촬영기 : 방사선발생장치로부터최소한 6피트 (180cm) 이상떨어져촬영 CMC 평가지침서ㆍ 35 ㆍ

[ CMC 평가지침서 : PI ] 18 직무수행을위한자격과교육 직무수행을위한자격과교육 직무기술서확인 직무기술서에있는범위내에서직무수행 1. 포털기관게시판 기관정보 내규및교육자료 의대생및의사수련체계내 [16.1] 의대생및전공의수련프로그램내과별직무기술서확인 2. 의국내비치 3. 수련교육팀문의 * 여의도성모병원 nu 프로그램 - 기본정보관리 - 기본정보조회 - 의학참고 - 전공의직무기술서 - 과별직무기술서확인 * 부천성모병원포털기관게시판 인증평가 과별전공의직무기술서확인 * 성바오로병원포털기관게시판 기관게시판 직무기술표 ( 전공의 ) 과별전공의직무기술표확인 필수교육 portal nu 사이버연수원을통해입사시, 매년수료 1. 의료기관기본필수과정 ( 매년 ) : 국제환자안전목표, 환자안전과질향상, 소방안전, 환자의권리와책임, 성희롱예방, 장기기증, 의료정보및개인정보보호, 감염관리, 재난교육등 2. 심폐소생술 ( 매 2년 ) 3. 진정교육 ( 매3년 ), 마약관리 ( 매1년 ) * 서울성모병원및의정부성모병원 : 진정교육 ( 매1년 ) * 여의도성모병원및부천성모병원 : 진정교육 ( 매4년 ) ㆍ 36 ㆍ가톨릭중앙의료원

[ CMC 평가지침서 : PI ] 의료정보접근권한과관리 19 의무기록접근권한 본인소속진료과환자만기록, 열람. ( 성바오로병원모든재원환자열람가능 ) 대출열람절차 1. 외래환자진료과접수를통해의사의의학적판단하에사본발급, 환자 / 보호자등의열람여부결정 주치의결정후구비서류작성하여사본발급창구에제출및사본수령 2. 입원환자주치의 / 간호사에게신청 주치의승인 ( 처방입력 ) 구비서류작성하여사본발급창구에제출및사본수령 의료정보접근권한과관리 의무기록수정절차 진료기록 : ' 의무기록정정요청서 ' 를의무기록팀에제출후해당부서확인하에정정된기록은이후 staff sign을다시받아야함. * 사본발급된기록, Staff sign이완료된기록은임의정정불가 CMC 평가지침서ㆍ 37 ㆍ

[ CMC 평가지침서 : PI ] 20 보안관리 보안관리 신분증착용 근무전지급되는신분증은근무중왼쪽가슴에착용타병원순환전수련교육팀에반납 출입통제구역출입신청방법 ( 수술실, 신생아중환자실등 ) 출입권한부여서식작성 임상과장서명 안전관리 unit 제출 * 서울, 여의도, 의정부성모병원만해당 ㆍ 38 ㆍ가톨릭중앙의료원

[ CMC 평가지침서 : PI ] 시설환경안전시설수리의뢰시설팀연락 (* 예서울성모병원 Tel : 5555 통합관제신고 ) 의료장비관련신고와절차 21 시설환경안전 의공학팀신고 (* 예서울성모병원 5578 번 ) 유해물질관리와노출시대처 1. 혈액, 항암제다량누출시병동에비치된 spill kit를열어제거한다 2. 눈에누출시 : 병동간호사실에비치된 Eye washer기로 5분이상세척후진료 도난 / 환자및보호자폭행및난동신고 1. 근무구역책임자혹은보안요원에게에도움요청 2. 안전상황실신고 CMC 평가지침서ㆍ 39 ㆍ

[ CMC 평가지침서 : 감염관리 ] 22 감염관리 손위생 감염관리 1 손위생이필요한 5가지행위 1. 환자를접촉하기전 2. 청결 / 무균술을시행하기전 3. 체액노출위험이있는행위후 4. 환자를접촉한후 5. 침상주변을접촉한후 2 반드시물과비누로손을씻어야되는경우 1. 손이눈에보이게오염되었을경우 2. 혈액이나체액에오염되었을경우 3. 화장실을다녀온후 4. 포자를형성하는병원성세균 (C. difficile 등 ) 이검출되는환자및주변환경을접촉한경우 3 물과비누로하는손위생방법 흐르는물에손을적신후손의모든표면에충분한양의비누를묻힌다. 손바닥과손가락을구석구석마찰하여문지른다 ( 그림 1). 흐르는물에손을헹군다. 일회용종이타월을사용하여손을건조시킨다. 손이재오염되지않도록종이타월을사용하여수도꼭지를잠근다. 4 알코올젤로하는손위생방법 적당량을덜어손전체에바르고알코올젤이건조될때까지손바닥과손가락을구석구석마찰하여문지른다 ( 그림 1). ㆍ 40 ㆍ가톨릭중앙의료원

[ 그림 1. 손위생시손마찰하는순서 ] 22 감염관리 1 2 3 4 5 6 * 물과 ( 소독 ) 비누를이용하는경우에는 40~60 초 ( 마찰시간 15 초이상 ) 동안시행 * 알코올젤을이용하는경우에는 20~30 초 ( 건조확인 ) 동안시행 5 주의사항 1. 물과비누를사용한손위생과알코올젤을사용한손위생은함께실시하지않는다. 2. 장갑을착용한채로알코젤을사용한손위생을실시하지않는다. 3. 물과비누를사용한손위생은손위생전용세면대에서만실시한다. CMC 평가지침서ㆍ 41 ㆍ

22 격리시스템 감염관리 1 격리절차 ㆍ 42 ㆍ가톨릭중앙의료원

2 격리표식 가. EMR 화면 22 감염관리 혈액주의 B 형, C 형간염 ( 혹은보균자 ), HIV 양성자, Syphilis reagin test 또는 TPHA 양성자 접촉주의 다제내성균, Rotavirus, Hepatitis A, 공기주의 호흡기결핵, 수두, 홍역 나. 격리실병실문 공기주의접촉주의비말주의역격리 * 상기표식은서울성모병원자료로 CMC 기관마다상이함 다. 환자침상 다제내성균 (VRE, CRE/CPE 제외 ), Rotavirus,, HAV VRE, CRE/CPE * 상기표식은서울성모병원자료로 CMC 기관마다상이함 CMC 평가지침서ㆍ 43 ㆍ

22 감염관리 3 주요질환별감염관리 1. 호흡기결핵가. 음압병실에격리한다. 나. 병실문은항상닫아둔다. 다. 격리실에들어가는모든사람은 N95마스크를착용한다. 라. 환자는가능한한이동을제한하며, 이동할때는수술용마스크를착용한다. 마. 격리기간 : 증상과검사결과에따라주치의가판단하며, 환자가효과적치료로임상적으로호전되고객담에서서로다른날에실시한 AFB smear 또는 concentration 검사에서 3회음성으로나올때까지 2. MRSA, MRPA, MRAB 의료관련감염병가. 환자, 환자가사용한의료기구및주변환경과접촉전에장갑을착용한다. 나. 장갑을벗은후손위생을실시한다. 다. 혈압기, 청진기, 체온계, 토니켓은침상주변에준비된물품을사용한다. 라. 가능한한병실밖으로이동을제한하며다른환자나주변환경을오염시키지않도록교육한다. 환자이송자는환자접촉전청결한개인보호구를착용한다. 마. 격리기간 : 일주일간격으로시행한미생물배양검사결과에서연속으로 3회이상음성으로나올때까지 3. VRE, CRE/CPE, VRSA/VISA 의료관련감염병 가. 나. 다. 1인용병실혹은코호트병실에격리한다 ( 중환자실의경우, 중환자실내격리실 ) 격리실에들어가기전에 1회용가운 ( 또는앞치마 ) 와장갑을착용한다. 격리실을나오기전에장갑과 1회용가운 ( 또는앞치마 ) 을벗고손위생을한다. ㆍ 44 ㆍ가톨릭중앙의료원

라. 마. 가능한한병실밖으로이동을제한하며다른환자나주변환경을오염시키지않도록교육한다. 환자이송자는환자접촉전청결한개인보호구를착용한다. 격리기간 : 일주일간격으로 (CPE의경우, 3일간격 ) 시행한미생물배양검사결과에서연속으로 3회이상음성으로나올때까지 22 감염관리 개인보호구착용 1 N95 마스크 / 수술용마스크 1. 일반원칙가. 1회사용이원칙이므로제거후재사용하지않는다. 나. 목에걸치거나주머니에넣고다니면서다시착용하면안되며마스크제거후에손위생을실시한다. 다 N95마스크와마스크는벗을때마스크앞면을손으로만지지않으며끈부위를잡고제거한다. 2. N95 마스크착용범위가. 호흡기결핵환자의격리실에들어갈때나. 격리실이외의밀폐된공간에서호흡기결핵환자를진료, 검사및간호할때 3. 수술용마스크 가. 비말주의환자와 1미터이내에있을때나. 본인의기침으로다른사람에게호흡기분비물이튈수있을때다. 수술실제한구역에있는경우라. 무균적시술을할경우 : 중심정맥관삽관, 혈관조영술, 척수천자마. 기침하는교직원중근무제한에해당되지않는경우바. 면역저하로격리중인환자병실에들어갈경우 CMC 평가지침서ㆍ 45 ㆍ

22 감염관리 입과코를완전히가리며, 코부위가들뜨지않도록모양을잡아준다. [ 그림 3. 마스크착용방법 ] 2 고글 (goggle)/ 안면가리개 (face shield) 환자의치료나간호행위중에혈액, 체액, 분비물, 배설물등이튈것이우려되면눈, 코, 입의점막을보호하기위하여고글 (goggle), 안면가리개 (Face Shield) 착용 3 장갑 1. 장갑을벗은후에는손위생실시 2. 장갑은 1회사용이원칙, 같은환자에게사용하더라도사용부위가달라지면교환한다. 3. 장갑착용기준가. 멸균장갑 : 모든수술, 질식분만, 침습적방사선처치, 중심정맥관확보, 비경구정맥제제또는항암제준비나. 청결장갑 : 혈액접촉, 점막또는손상된피부와접촉, 감염력이높거나위험성이높은병원체존재가능, 대규모유행또는응급상황, 정맥주사삽입과제거, 채혈, 복강과질검사, 기관지의개방형흡인, 기구관리세척, 토물비우기, 배출된체액의제거다. 감염력이높은병원체가분리될가능성이있을때라. 기관내삽관튜브의 non-closed 시스템에의한흡입마. 토물에오염된용기를비울때바. 기구를다루거나세척할때, 쓰레기를만질때, 체액이엎질러진것을치울때 ㆍ 46 ㆍ가톨릭중앙의료원

4 가운 1. 착용기준가. 멸균가운 : 무균술이요구되는시술이나처치시 ( 예. 중심정맥관삽입, 혈관조영술 ) 나. 청결가운 ( 혹은앞치마 ) : 미생물이나오물에의해의복이오염될우려가있을때 ( 예. VRE 격리실입실등 ) 2. 착용방법 가. 멸균가운을입을때손이앞면에닿지않도록입는다. 나. 가운 ( 혹은앞치마 ) 를벗을때오염된앞면에손이닿지않도록벗는다. 22 감염관리 감염질환노출시감염관리 1 노출후관리가필요한대상질환 1. 혈액매개질환노출 가. B형간염양성환자나. C형간염양성환자다. HIV 양성환자라. 매독혈청검사양성환자마. 감염정보가없는환자에노출 2. 결핵노출 가. 나. 결핵노출원의정의 : 호흡기계검체 AFB 양성이거나공동이있는경우, 혹은임상의가호흡기결핵으로진단한경우노출자의정의 : 노출기간동안호흡기보호구 (N95 mask) 를착용하지않고밀접한접촉을한경우 3. 기타감염성질환에노출 : 옴, 수막구균등 CMC 평가지침서ㆍ 47 ㆍ

22 감염관리 2 혈액및체액노출사고발생시관리지침 1. 혈액및체액노출사고란? 환자에게사용한주사바늘, suture needle, knife 등날카로운기구에찔리거나환자의혈액이나체액이점막 ( 눈, 코, 입, 손상된피부 ) 에튀었을경우 2. 응급처치가. 날카로운기구에찔렸을경우, 즉시흐는물과비누로씻어낸후알코올이나 10% 베타딘으로소독나. 눈에튄경우 : 눈세척기 (Eye washer) 를사용해 1~2분간세척다. 코, 입에튄경우 : 물로 1~2분간세척 3. 노출후절차 HIS 직원감염 ( 감염관리 ( 교직원용 )) 프로그램에서보고서작성 해당부서장에게보고 응급의료센터 ( 혹은감염내과 : CMC 기관마다상이함 ) 진료후검사또는예방적처치시행 감염관리실에서추후관리 * HIV 양성자환자의혈액이나체액에노출되었을경우에는감염관리실로보고후감염내과진료 ㆍ 48 ㆍ가톨릭중앙의료원