제 12장. 조현병 김호영 / 전북대학교 심리학과/ 2017
정신증 psychoticism 정신증이란현실검증력이손상된상태 환경을지각하고반응하는능력손상 가족관계, 대인관계, 학업및직업기능손상 환각 ( 잘못된감각지각 ), 망상 ( 잘못됨믿음 ), 사회적철수 약물이나뇌손상, 양극성장애, 주요우울장애, 망상장애, 조현병등
정신증적장애들
조현병 Schizophrenia 정신증의가장일반적형태 정신증증상이 6 개월이상지속 + 기능손상
조현병의역학 평생유병률 : 전세계인구의약 1%, 남녀유사 평균발병연령 : 남자 23 세 < 여자 28 세 재정적, 감정적손실이큼 자살위험이크고신체적질환의위험도증가 가난, 부부갈등 (??) 과의관련성보고 가난스트레스가원인일수도있으나, 조현병으로인해사회경제적수준이하락했을가능성도있음 : 하향이동가설 (downward drift) 이혼, 별거 > 독신 > 결혼생활자
조현병의임상적특성 증상, 유발인자, 경과, 치료에대한반응이다양 몇가지특징을공유하는서로다른장애들의집합이라고주장되기도함 (Arango & Charpenter, 2011) 주요증상범주 양성증상음성증상정신운동증상
조현병 : 양성증상 사고, 감정, 행동의과잉 정상사고, 감정, 행동 + 병리적으로과도하거나 괴상한것 1. 망상 : 반대증거에도불구하고굳건히가지고있는현실에대한잘못된해석, 이상한믿음 (e.g. 피해망상, 관계망상, 과대망상, 통제망상 ) 2. 와해된사고와언어 : 형식적사고장애 (formal thought disorder) 연상의이완 / 탈선 : 문제는벌레에요. 내형은벌레를수집하곤했었지요. 형은키가 177센치예요. 사실7은내가가장좋아하는숫자지요. 나는춤추는거랑 TV 보는것도좋아해요. 신조어 : 나는외국대학교에서여기왔는데아동법조항을통과시키기위해헌법수정모든조항에 결조 를가져야한다. 보속성 : 단어나문장을여러번반복함 음연상 : 기분이어때? 글쎄요, 글씨요. 글리세린이요.
조현병 : 양성증상 3. 고양된지각과환각 고양된지각 : 주변자극들이모든감각에홍수처럼몰려든다는느낌으로중요한것이주의를기울이는것이불가능 환각 (hallucination) : 외부자극이없음에도실제처럼지각이경험되는것 4. 부적절한정서 환청이가장보편적 뇌에서방출하는소리신호? (Silberwsweig et al., 1995) 명령, 위험에대한경고, 옆에서엿듣는것같이경험 환각과망상은종종함께일어남 상황에맞지않는부적절한정서를보임 다른증상때문일가능성
조현병 : 음성증상 사고, 감정, 행동의병리적결핍 1. 언어빈곤 (Alogia or poverty of speech) 말의양과내용감소 2. 제한된정서 (Blunted Affect) 둔화되고밋밋한정서눈맞춤회피, 무표정한얼굴, 단조로운목소리쾌감상실 (Anhedonia) : 기쁨이나즐거움의상실감정표현능력의결여, not 경험의결여
조현병 : 음성증상 3. 동기상실 일상적인목표에대한에너지와흥미가소진됨 어떤활동을시작도못하거나과정을쫓아가지못함 양가성 (Ambivalence) : 대부분의것에대한갈등적인감정 4. 사회적고립 사회적으로철수되어자신의생각과환상에몰두 타인의욕구나감정인식을포함한사회기술붕괴
조현병 : 정신운동증상 특이한운동이나몸짓 : 이상한움직임, 반복해서입을씰룩이거나이상한자세를취함나름의목적이있을가능성 : 의례적, 마술적이유 긴장증 (catatonia) : 극단적인형태의운동증상 몇시간동안경직되고똑바른자세를 유지하며움직이기를거부 긴장성혼미, 긴장성강직, 긴장성흥분
조현병의진행과정 발병시기 : 일반적으로 10 대후반 ~30 대중반 3 단계 : 각단계는며칠 ~ 몇년지속 전구기 기능저하가시작, 사회적철수 활성기 증상이명백하게나타나기시작 잔류기 전구기상태로돌아감, 음성증상잔류 환자의 4 분의 1 정도만완전히회복 예후가좋은경우 병전기능이좋은경우, 스트레스로촉발된경우, 갑작스런발병, 중년발병, 조기치료를받은경우
조현병 : 제 1 유형 vs. 제 2 유형 (Crow, 2008, 1980) 장애진행과정에차이가있음 제 1 유형 : 양성증상위주 망상, 환각, 형식적사고장애 뇌의생화학적문제와보다많이관련된것으로보임 병전기능이좋고, 발병연령이늦고, 호전가능성이더큼 제 2 유형 : 음성증상위주 둔마된정서, 언어빈곤, 동기상실 뇌의구조적문제와보다많이관련된것으로보임
조현병의원인 체질스트레스관계 : 생물학적성향 (diathesis, 체질, 소인 ) 을 가진사람이심리사회적사건이나스트레스가있을때조현병을 일으킴 생물학적관점 : 유전적요인, 생화학적이상, 비정상적뇌구조, 바이러스감염심리학적관점 : 조현병유발어머니, 비현실적감각에대한인지적설명사회문화적관점 : 다문화적요소, 사회적낙인, 역기능적가족
생물학적관점 조현병발병에유전과뇌활동이주요역할을하며, 생물학적치료를통해변화가능 유전적요인 타고난조현병에대한생물학적성향 + 강력한스트레스 발병 친족연구 : 조현병환자와가까운친척일수록발병률증가 쌍생아연구 일치률일란성 48%, 이란성 17% 입양연구 : 생물학적가족이입양가족에비해발병가능성이더큼
생물학적관점 유전적요인 유전연관성과분자생물학연구 가족중조현병환자와조현병에걸리지않은구성원들의유전자비교 1, 6, 8, 10, 13, 15, 18, 22 염색체의유전자결함 조현병유형에따라다른유전자와관련될수있음 여러유전결함의조합으로나타나는다원발생적장애 (polygenic disorder) 일가능성 유전적요인 생화학적이상, 비정상적뇌구조
생물학적관점 생화학적이상 도파민가설 조현병은도파민신경전달물질의과다활동 ( 특히 D2 수용기 ) 으로발생 항정신병약물효과를기반 : 도파민결핍이원인이되는파킨슨씨병과유사한부작용 ( 근육떨림, 운동장애 ) 파킨슨씨병환자에게 L- 도파의과다투여는정신증유발 암페타민정신증 : 암페타민 도파민과다활동 정신증유발 비전형항정신병약물 : D1 수용기, 세로토닌등다른신경전달물질에도작용 수정 : 도파민과세로토닌모두의비정상적활동이나상호작용과관련되거나다른신경전달물질과도관련이있을수있음
생물학적관점 비정상적뇌구조 음성증상과관련뇌실확장 ( ) 전두엽과측두엽이더작음비정상적뇌혈류해마, 편도체, 시상구조의비정상성
생물학적관점 바이러스문제 조현병환자의생화학적 뇌의구조적이상이출산전바이러스노출로부터비롯되었다는주장 호르몬변화, 다른바이러스감염으로활성화되면발병 조현병환자들은겨울출생률이매우높음 : 유아의노출 조현병환자의어머니는임신당시바이러스에더많이노출되었을가능성 특정바이러스항체가조현병환자의 40% 의혈액에서발견
심리학적관점 조현병에있어유전과생물학적설명은부분적설명생물학적요인은단지조현병의토대를마련하는것이고동시에중요한심리적, 사회문화적요소들이존재할때장애가발현됨가장선도적인이론은정신역동이론, 인지적설명
심리학적관점 정신역동적설명 Freud 조현병은두가지심리적과정에이해일어난다 전자아단계로의퇴행 : 세상이극단적으로어렵거나제한적일때, 오직자신의욕구만을인식하고충족시키는초기자기애상태로퇴행 - 신조어, 연상이완, 과대망상 자아통제를재정립하려는노력 : 환청을통해현실감상실보상 Fromm-Reichmann(1948) Schizophrenogenic mother 차갑고지배적이며아동의욕구에는무관심한어머니 과잉보호와거부를통해자녀를혼란에빠지게함
심리학적관점 인지적설명 감각문제에대한오해석 개인이자신의비정상적지각경험을이해하려고노력하는과정에서망상등다른증상들발달 예 : 환청 주변에확인 주변의부정 사실은폐? 음모? 피해망상 인지적편향이나타남 : Jumping to conclusion 경험적연구증거는많지않음
사회문화적관점 사회 문화적압력이조현병에기여한다고주장 다문화적요소, 사회적낙인, 가족문제 다문화적요소 인종과민족에따라다른유병률 미국흑인 2.1% vs. 백인 1.4% 취약성의차이? 편향적진단? 경제적차이? 나라마다경과의차이 회복률, 증상지속, 사회적손상의측면에서개발도상국이더나은결과 : 지지적이고치료적인심리사회적환경
사회문화적관점 사회적낙인 : 진단그자체의영향 사회의행동규준에순응실패 진단, 사회적낙인 자기충족적예언에따라증상발현 진단적낙인의위험성에대한증거 예 : Rosenhan 의 pseudo-patient 연구 (1973) 가족내역기능 조현병환자부모들의특징 - 잦은갈등, 의사소통문제, 자녀들에게비판적이고과도한개입 가족내높은 Expressed Emotion 수준 - 자주비난하고서로용납하지않고분노를표현하고사생활에개입함, 높은재발률
조현병및중증정신장애의치료 조현병 이라는명칭은 20 세기즈음하여정신증적증상을가진대부분의사람에게붙여짐 조현병에대한과거와현재의접근에대한논의는다른중증정신장애에도적용될수있음 기관수용치료 : 주립정신병원, 환경치료, 토큰경제 약물치료 : 전형항정신병약물, 비전형항정신병약물 심리치료 : 인지행동치료, 가족치료, 사회치료 지역사회치료
기관수용치료과거 20 세기전반부, 조현병으로진단받는대부분의사람들은공립병원에수용되었음 1793, 도덕치료 에서시작 일차적목표 : 격리수용하고, 음식, 쉼터와의복제공 환자들을일상의스트레스부터보호하고건강한심리환경을제공하기위해고립된지역에병원설립 입원환자의급증과함께, 운영재정과전문인력의부족으로치료환경퇴보 : 만성병동, 구속복, 수갑, 엽절제술
기관수용치료전환점 1950 년대, 만성환자들에게희망을주었던두가지접근 환경치료 (Milieu Therapy): 인본주의적이론에기초함토큰경제 (Token Economy): 행동원칙이론에기초함 기관수용으로인해악화된개인에대한보살핌과환자의자기상을향상에도움을줌
환경치료 기본원칙 : 기관이개인으로하여금생산적활동, 자기존중 (self-respect) 과개인적책임감을형성하게하는분위기나환경을만들어줌으로써임상적진전을이룰수있게도움 지역사회기관참여, 규칙이나벌칙을만드는데참여 특별한프로젝트나직업, 여가활동에참여 서구사회전반에걸쳐환경양식프로그램이자리잡음 보호요법위주의치료보다환경요법을적용하는경우, 퇴원률이더높음
토큰경제 조작적조건형성원리에기초 조현병환자들의문제행동을변화시키기위해이용 사회적으로용인되는적절한행동을했을때만보상 즉각적인보상토큰 나중에음식, 담배, 병원에서의특권과다른원하는항목으로교환가능 보상행동목록 : 자기관리, 물건관리, 직업프로그램에들어가기, 정상적으로말하기, 병동규칙따르기와자기통제하기등 정신증적증상과관련된문제행동을감소시키는데도움이됨 : 진짜변화? 그런척?
항정신병약물 Conventional antipsychotics 전형적 항정신병약물의개발 1950 년대항정신병약물발견 Phenothiazines (chlorpromazine) 1960~80 년대, 다른항전신병약물들개발 항정신성약물, 특히전형적약물은음성증상보다는양성증상효과적 : D-2 수용기차단 조현병환자의 65% 이상에서증상을감소시킨다는연구들이반복적으로보고됨 약물치료첫 6 개월이지나면증상개선이최대치에이르게됨
항정신병약물의부작용 항정신병약물의부작용은약물순응성을방해 운동장애 : 추체외로장애 (extrapyramidal effects) 효과 뇌의운동활동통제영역인추체외로영역에약물이작용해서발생 파킨슨증상 : 파킨슨병증상과유사 근육떨림과경직 얼굴, 목, 혀에괴상한움직임 안절부절못하고사지에불편감을경험 만발성운동장애 (tardive dyskinesia): 씹기, 빨기, 입맛다심과팔과다리나전신의갑작스러운움직임등을포함한불수의적운동장애 약물복용자중 10% 이상 50 세이상의환자들은더위험성이높음 없애기어렵고때때로불가능
새로운항정신병약물 비전형항정신병약물 (atypical antipsychotics) 은최근에개발 예 : 클로자릴 (Clozaril), 리스페달 (Risperdal), 자이프렉사 (Zyprexa), 쎄로켈 (Seroquel), 지오돈 (Geodon,) 아빌리파이 (Abilify) 생물학적작용이전형적항정신병약물과달라 비전형 D-1, D-4 수용기, 세로토닌수용기에도작용전형적항정신병약물보다더효과적인데, 특히음성증상도감소시킴부작용이덜함 : 추체외로장애, 만발성운동장애를덜일으킴 정신증을수반하는다른정신장애에도도움이됨
조현병의심리치료 항정신병약물이개발이전에는현실감손상으로심리치료적접근이어려웠음 약물치료의보조적형태 인지행동치료, 가족치료, 사회치료를혼합하여적용 인지행동치료 : 환각에대한반응행동을수정하고자하는환자들에게적용 환각의생물학적원인, 환각및망상에대한자각방법교육 환각에대한잘못된신념, 오해석에도전 정확한해석, 대처방법훈련 환각으로인한스트레스감소, 재입원율감소
조현병의심리치료 가족치료 : 가족스트레스는재발률과밀접 가족지지집단 & 가족심리교육프로그램심리교육및정서적지원 사회치료 : 퇴원후생활적응에도움 사회적 & 개인적어려움을다루는기법포함 실제적조언, 문제해결, 의사결정, 사회기술훈련, 약물복용관리, 경제적원조, 건강관리와주거
지역사회접근 조현병치료에서가장광범위한접근 1963 년, 미의회는심리적장애가있는환자들에게일련의정신건강서비스를집에서멀리떨어진기관에서받게하기보다는지역사회에서받게하는 지역사회정신건강법령 (Community Mental Health Act) 을통과 조현병환자들의탈시설화 (deinstitutionalization) 불행하게도, 지역사회관리의질이그리높지않음 회전문현상 (revolving door)
효과적인지역사회관리의특징 조현병이나기타중증정신질환환자는약물치료, 심리치료가필요하며매일생활관리를하도록돕고의사결정을도와주고사회기술을훈련하며주거감독과직업상담이필요 : 적극적지역사회치료 (assertive community treatment) 종합서비스 : 맞춤형서비스, 단기입원, 부분입원, 관리형주거, 직업훈련 맞춤형서비스 (Coordinated services) 지역사회건강센터에의해약물치료, 심리치료와입원환자응급관리가제공 맞춤형서비스는특히약물중독자들에게중요
효과적인지역사회관리의특징 단기입원 (Short-term hospitalization) 외래치료가실패하면몇주간의단기입원 증상이개선되자마자바로지역사회의사후관리 (follow-up) 로연계 부분입원 (Partial hospitalization) 입원과외래치료사이, 낮병원이나주간보호소가효율적일수있음 환자의매일활동을관리해주고, 사회기술을향상시키는치료제공 준병원 (semihospital), 또는주거위기센터 (residential crisis center): 지역사회에있는집이나기타구조로 24 시간중증정신장애환자들을관리
효과적인지역사회관리의특징 관리형주거 (Supervised residences) 거주치료시설 (Halfway houses) 은입원이필요하지는않지만혼자살수없거나가족과함께살수없는사람들을위한쉼터나집단주거 스태프들은주로준전문가들로구성, 환경치료철학에따라운영 조현병환자들의회복과지역사회적응및재입원감소를가져옴 직업훈련 (Occupational training) 취업은수입, 독립, 자존, 다른사람들과일하면서받는자극을제공 보호작업장 (sheltered workshop) 아직경쟁적이고복잡한업무를수행할준비가안된환자들을위한지도감독형직업장 조현병에서회복한환자들에게직업훈련제공 보호취업 : 중증심리장애를가진사람을위한또하나의대안취업
지역사회치료의난제 효과적인지역사회프로그램이조현병환자의회복에도움이된다는점은분명 불충분한서비스 조현병환자의 40~60% 는어떠한치료도받지못하고있음 서비스간조정의문제 : 지역사회의정신건강단체들간의의사소통의문제 서비스프로그램부족 : 재정적문제
조현병환자들의다양한주거형태 : 미국 조현병에걸린비운의천재음악가이야기 The Soloist 의한장면
지역사회치료의비전 매우심각한문제에도불구하고, 적절한지역사회관리는조현병환자들이회복하는데커다란잠재력을가지고있음 전세계적으로지역사회관리의가장중요한특징은조현병에서회복되는사람들을치료하는것임 모든나라에서잘조정된지역사회치료는심각한정신장애문제를해결하는데중요한부분으로간주됨