학교용 공제급여청구안내 1 공제급여의종류및지급대상 가. 공제급여의종류 - 요양급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 장의비, 위로금 학안법제34조 ( 공제급여의종류 ) 나. 공제급여지급대상 - 학생, 교직원, 교육활동참여자 학안법제14조 ( 학교안전공제의피공제자 ) 2 공제급여의절차 사고발생 ( 긴급조치 ) schoolsafe.or.kr 학교아이디 : 입력 패스워드 : **** 사고발생통지 ( 학교장 ) 지체없이통지 공제급여지급 ( 청구인계좌이체 ) 사고종결 공제급여청구 ( 학교장또는학부모 ) 제출서류첨부 공제회로등기우편 공제급여청구제출서류안내 - 공제급여청구서 - 병원영수증원본 ( 명칭 : 외래, 입원진료비및약제비계산서영수증 ) - 청구인통장사본 - 청구액 50만원초과시 진단서원본 주민등록등본또는가족관계확인서추가제출
3 공제급여청구절차및방법 가. 사고발생통지 - 학교안전공제회공제급여관리시스템 (http://schoolsafe.or.kr) 에로그인 - [ 학교안전사고통지 ] 화면에서 1사고등록버튼을누르고사고관련내용입력후출력하여내부결재후사고통지목록에서 2통보버튼클릭 - 사고통지상태가 보완 일경우 3사유버튼을클릭하여보완내용을확인하시기바랍니다. - 사고통지는사고발생후 7일이내에통지해주시기바랍니다. 1 2 4 3 사고통지확인후꼭통보버튼을눌러야공제회로전송됩니다. 나. 공제급여청구절차 - 학교안전공제회공제급여관리시스템 (http://schoolsafe.or.kr) 에접속, 공제급여시스템로그인 - [ 사고통지 ] 화면에서해당학생이름체크후 4공제급여지급청구버튼을눌러공제급여지급청구화면으로이동후청구내용작성 - [ 공제급여청구 ] 클릭학생이름앞에 ( 체크 ) 5인쇄버튼눌러공제급여청구서출력공제가입자학교장직인날인 - 관련서류공제회로우편발송 5 다. 제출서류 - 청구금액 50만원미만 ( 기본서류 ) ⓵공제급여청구서, ⓶진료비계산서영수증원본, ⓷청구인통장사본 - 청구금액 50만원이상 ( 추가서류 ) ⓵공제급여청구서 ( 학교장직인, 청구인서명 ), ⓶진단서원본, ⓷가족관계증명서또는주민등록등본
라. 근거법령 - 학교안전사고예방및보상에관한법률 제 44 조제 2 항 : 공제가입자는학교안전사고가발생한때에는이를지체없이공제회에통지 하여야한다. - 학교안전사고예방및보상에관한법률 제 65 조 ( 시효 ) : 공제료의징수및수급권자의공제급여를받을권리는 3 년간행사하지아니하면소멸시효가완성된다. - 학교안전사고예방및보상에관한법률 제 72 조 ( 과태료 ) : 제 44 조제 2 항의규정에따른통지를하지아니하거나거짓으로통지를할경우 50 만원이하의과태료에처한다. 4 공제급여지급요건및제외대상 가. 공제급여지급요건 학안법제 2 조 ( 교육활동과관련된시간 ) - 학교의안팎에서학교장의관리 감독하에행하여지는교육활동중에발생한사고 교육활동과관련된시간 ⓵ 통상적인경로및방법에의한등 하교시간 ⓶ 휴식시간및교육활동전후의통상적인학교체류시간 ⓷ 학교장의지시에의하여학교에있는시간 ⓸ 학교장이인정하는직업체험, 직장견학및현장실습등의시간 ⓹ 기숙사에서생활하는시간 - 학교장의승인또는요청에따라교육활동에참여한학부모등의사고 - 원인미상의식중독및이물질섭취등에의한학교급식사고 나. 공제급여제외대상 학안법제 43 조및 45 조 ( 공제급여의제한, 다른보상배상과의관계 ) - 교직원등은 공무원연금법, 사립학교교직원연금법, 산업재해보상보험법 에의해보상을받은경우 - 자동차사고, 각종수련원사고등관계법령에따라그보상또는배상을받은경우 - 공제료를납부하지않은경우
5 공제급여지급기준 [ 별표 ] < 신설 2012.3.30> 요양급여지급세부기준 ( 제 2 조의 2 관련 ) 구분 내용 가. 선택진료비 1) 선택진료비는다음의기간에대하여지급할수있다. 가 ) 사고에의한부상또는질병으로인하여입원요양한기간나 ) 사고에의한부상또는질병의상병상태 ( 傷病狀態 ) 가입원을필요로하지아니하는경우에는최초선택진료를받은날부터 14일이내 2) 선택진료비는 선택진료에관한규칙 에의하여산정한금액으로한다. 나. 방사선특수 영상진단료 1) 자기공명영상진단 (MRI : Magnetic Resonance Imaging) 은의사의소견에따라 1 회의진단료를지급할수있다. 다만, 다음항목의어느하나에해당하는경 우에는추가로지급할수있다. 가 ) 장해상태의확인을위한경우나 ) 상병상태가호전이없거나악화된경우또는진료방향을결정하기위한촬영의필요성이의학적으로인정되는경우다 ) 수술후상병상태확인을위하여의학적으로필요성이인정되는경우 2) 초음파검사료는진료기간의범위안에서의료기관에서치료상필요하여실시한경우에지급할수있다. 다. 무통주사제 무통주사제비용은치료에필요한경우지급할수있다. 다만, 영양제비용은지 급하지아니한다. 라. 화상치료재 등 화상또는열상은의사의소견에따라그치료재와치료보조재의비용을지급할 수있다. 마. 성형수술비 1) 화상반흔제거수술비산정기준은다음과같다. 가 ) 화상반흔제거수술은화상으로인하여신체기능에장애가있거나타인에게혐오감을주는경우에인정한다. 나 ) 인정횟수는 2회이내로하되, 의사의소견에따라추가로인정할수있다. 2) 사고에의한질병이나부상으로인한흉터, 반흔또는변형등성형수술이필요한경우 1회에한하여인정하되, 의사의소견에따라수술이필요한경우추가로인정할수있다.
바. 응급의료 관리료 영제14조제2호에따라응급환자의진료에소요된응급의료관리료의산정은보건복지부장관이정하는기준에따른다. 다만, 휴일이나야간에발생한사고의진료를위하여부득이휴일또는야간에응급의료센터등을이용한경우에는응급의료관리료산정대상이아니더라도응급의료관리료를지급한다. 사. 물리치료 국민건강보험급여대상에해당하는물리치료는다음요건을모두충족하는경우보건복지부장관이정하는물리치료산정횟수제한에도불구하고이를추가로인정할수있다. 1) 진료상반드시필요하다는의사의소견서가있는경우 2) 의료기관에서행하는물리치료인경우 아. 치아보철 1) 영제14조제3호에따른도재전장관 ( 陶材前將冠 ) 치아보철비는치아 1대당 40 0,000원의범위내에서지급한다. 다만, 2회에한한다. 2) 캐스트코아는 134,000원, 포스트는 124,000원, 레진은 120,000원의범위내에서인정한다. 3) 임플란트는 1대당 2,000,000원의한도내에서담당의사의의학적소견이있는경우에한하여인정할수있다. 다만, 1) 에따라치아보철을한경우임플란트는인정하지아니한다. 4) 1) ~ 3) 이외의보철비등은의사소견에따라실비를인정할수있다. 다만장기고정장치는 1) 에준하여인정한다. 자. 재활보조기구및통합재활훈련 1) 의학적소견이있는경우의지 ( 義肢 ) ㆍ보조기ㆍ구두ㆍ휠체어ㆍ목발ㆍ보청기ㆍ안경ㆍ콘텍트렌즈ㆍ의안ㆍ가발ㆍ흰지팡이ㆍ인공후두의구입에소요되는비용을지급한다. 2) 안경과보청기는해당사고이전에는착용하지아니하다가해당사고로인하여착용하게된경우 1 회에한하여지급하고, 그가액은시중상품중보편적으로사용하는정도의품질로서실제구입한가격으로한다. 3) 이미장착하고있던재활보조기구가일부훼손되어본래의기능회복을위한수리가필요한경우에는그비용을지급할수있다. 다만, 근전전동의수 ( 筋電電動義手 ) 배터리의경우내구연한을 2 년, 휠체어배터리의경우는내구연한을 1 년으로한다. 4) 의지및보조기장착후통합재활훈련대상은휠체어를사용마비장애인등을대상으로한다. 차. 진단서발급 수수료 1) 진단서는진료비가본인부담진료비 ( 국민건강보험공단부담금제외 ) 가 50만원을초과한경우에제출한다. 다만, 공제회가공제급여지급결정을위하여필요하다고인정하는경우에는본인부담진료비가 50만원이하인경우에도진단서제출을요구할수있다. 2) 제출된진단서에대하여는실비를지급한다. 카. 외국체류 1) 환율의적용시점은외국의료기관에진료비를납부한때로하며, 외국기관에서
중에치료를하고요양급여승인을받은경우 발행한서류는원본또는사본과그번역본을제출하여야한다. 2) 외국요양기관에서행한요양에대한요양비산정기준은다음과같다. 가 ) 국내의기준에상응하는경우에는국내의기준에따른금액 나 ) 국내의기준으로산정하기불가능한경우에는해당외국요양기관에지급한금액 비고 1. 요양급여의수가기준은 국민건강보험법 제42조제4항에따라보건복지부장관이고시하는수가에따른다. 2. 공제회는피공제자의진료와관련하여법및영등에서요양급여로정하지아니한진료항목및비용중에서피공제자의진료에필요하다고판단되는경우에는의사의소견서등을참고하여인정할수있다. 3. 공제회는다음각호에어느하나에해당하는경우에는피공제자가치료받기전에치료비를지급할때중간이자를공제할수있으며, 이경우공제방식은호프만식에의한다. 가. 성장기등의사유로현재로서는치료불가능하지만일정기간이후치료가능한경우나. 기타불가피한사유로향후에치료함이적당하다는의학적소견이있는경우 6 인천광역시학교안전공제회 - 공제급여관리시스템 : http://www.schoolsafe.or.kr - 홈페이지 : http://incheon.ssif.or.kr - 주소 : 22145 인천광역시남구주안동 1586-14 (6층학교안전공제회 ) - 연락처 : 032)1566-8883 - FAX : 032-431-3808