제 5 차대한영상의학회춘계종합심포지엄일정 KSSR 2017 (The 5th Korean Spring Symposium of Radiology) - Program at a glance - 컨벤션홀 1 (4 층 ) 컨벤션홀 2 (4 층 ) 컨벤션홀 3 (4 층 ) 컨퍼런스

제 5 차대한영상의학회춘계종합심포지엄일정 KSSR 2017 (The 5th Korean Spring Symposium of Radiology) - Program at a glance - 컨벤션홀 1 (4 층 ) 컨벤션홀 2 (4 층 ) 컨벤션홀 3 (4 층 ) 컨퍼런스 1 (3 층 ) 컨퍼런스 2 (3 층 ) 4 층 6 월 24 일토요일 07:30 09:00 등록 09:00 10:00 10:00 11:00 1 Clinical Research Methodology Course (10:00~12:00) 2 인공지능과영상의학 (09:00~12:00) 3 RANK-QS Symposium (09:00~12:00) 4 영상증례 1: 신경두경부 (09:00~12:00) 5 영상증례 2: 흉부 (09:00~12:00) 11:00 12:00 12:00 13:00 13:00 14:00 14:00 15:00 15:00 16:00 16:00 17:00 1 Clinical Research Methodology Course (13:00~17:50) 6 지도전문의연수교육 (13:00~15:00) 7 Molecular Imaging: An Update (15:00~18:00) 중식 3 RANK-QS Symposium (13:00~16:30) 8 영상의학과에서만나게되는윤리적이슈들 (13:00~14:00) 9 RINK-CR Symposium (14:00~15:30) 10 Evidence- Based Medicine (15:30~17:00) 11 2017 년국가폐암검진시범사업 (13:00~14:50) 12 KSSR 발전방안을위한심포지엄 (15:00~17:00) Technical Exhibition 17:00 18:00 6 월 25 일일요일 08:00 09:00 등록 09:00 10:00 10:00 11:00 11:00 12:00 13 영상증례 3: 갑상선 (09:00~11:50) 14 영상증례 4: 응급 (09:00~12:00) 15 조영제안전사용관리방안 : 영상의학과실무를중심으로 (09:00~12:00) 16 금융특강 (09:00~09:40) Technical Exhibition 1

5th Korean Spring Symposium of Radiology 제 5 차대한영상의학회춘계종합심포지엄일정 KSSR 2017 (The 5th Korean Spring Symposium of Radiology) - Programs - 인공지능과영상의학 (6월 24일토요일 09:00~12:00, 컨벤션홀 2) <1부 > 인공지능과영상의학 좌장 : 최병욱 ( 연세의대세브란스병원 ), 추기석 ( 양산부산대학교병원 ) 09:00-09:30 인공지능과의료의혁신 최윤섭 ( 디지털헬스케어연구소 ) 9 09:30-10:00 머신러닝, 딥러닝의기초 김성원 ( 연세의대세브란스병원 ) 13 10:00-10:30 인공지능의의료영상적용 : 서울아산병원의경험 서준범 ( 울산의대서울아산병원 ) 14 10:30-10:50 인공지능의의료영상적용 : 서울대학교병원의경험 최승홍 ( 서울대학교병원 ) 15 10:50-11:00 휴식 <2부 > Debate Session -인공지능과영상의학전문의 : 대치인가공존인가? 좌장 : 임태환 ( 울산의대서울아산병원 ), 윤춘식 ( 강남세브란스병원 ) 11:00-11:40 Debate 박성호 ( 울산의대서울아산병원 ), 김남국 ( 울산의대서울아산병원융합의학과 ) 17 11:40-12:00 패널토의서준범 ( 울산의대서울아산병원 ), 최승홍 ( 서울대학교병원 ), 최윤섭 ( 디지털헬스케어연구소 ) RANK-QS Symposium (6월 24일토요일 09:00~16:30, 컨벤션홀 3) <1부 > 원격판독현황보고 좌장 : 오주형 ( 경희대학교병원 ), 차상훈 ( 고려대학교안산병원 ) 09:00-09:25 원격판독의정의와실제 -외국을중심으로 권종원 (DK 동천병원 ) 21 09:25-09:50 원격판독의국내현황 어홍 ( 성균관의대삼성서울병원 ) 24 09:50-10:20 원격판독어떻게할것인가? -패널토의 권종원 (DK 동천병원 ), 김성현 ( 휴먼영상의학센터 ), 우현식 ( 서울특별시보라매병원 ), 어홍 ( 성균관의대삼성서울병원 ) 10:20-10:40 휴식 2

<2부 > 특수의료장비의비전속영상의학과전문의제도 좌장 : 한부경 ( 성균관의대삼성서울병원 ), 배경국 ( 울산대학교병원 ) 10:40-11:05 특수의료장비품질관리운용인력의전속및 비전속제도와문제점 정승은 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ) 26 11:05-11:30 비전속영상의학과전문의의책임과의무 고은영 ( 성균관의대삼성서울병원 ) 28 11:30-12:00 비전속영상의학과전문의등록제도소개와업무서식 최선형 ( 성균관의대강북삼성병원 ) 30 <3부 > 젊은의사를위한취업 / 개업생존 TIP 좌장 : 양달모 ( 강동경희대학교병원 ), 서경진 ( 닥터스영상의학과의원 ) 13:00-13:30 영상장비의구입및관리 : 난사본적없는데 정연신 ( 하나로영상의학과의원 ) 37 13:30-14:00 국가암검진 : 영상의학과의사는무엇을해야하나? 김현철 ( 강동경희대학교병원 ) 38 14:00-14:30 의료영상품질관리 : 이거내가해야하는것인가요? 정우경 ( 성균관의대삼성서울병원 ) 42 14:30-15:00 판독료및수가시스템 : 내월급은어디서나오나? 최준일 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ) 44 15:00-15:20 휴식 <4부 > 개원및취업의실제 ( 지정토론 ) 좌장 : 최영희 ( 우리건강의학센터 ), 이재교 ( 대경영상의학과의원 ) 15:20-15:40 나는이렇게개원했다 김재욱 ( 민트영상의학과의원 ), 이창석 ( 이지영상의학과의원 ) 46 15:40-16:00 나는이렇게취직했다 조영민 ( 참포도나무병원 ), 최문형 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ) 46 16:00-16:30 종합토의 영상증례 1: 신경두경부 (6월 24일토요일 09:00~12:00, 컨퍼런스 1) <1부 > 신경영상증례 Ⅰ( 뇌신경계 ) 좌장 : 정경호 ( 전북대학교병원 ), 김학진 ( 부산대학교병원 ) 09:00-09:20 신경증례 1, 2 김슬기 ( 전남대학교병원 ) 47 09:20-09:40 신경증례 3, 4 염정아 ( 양산부산대학교병원 ) 47 09:40-09:55 신경증례 5, 6 임정효 ( 서울특별시보라매병원 ) 48 09:55-10:00 휴식 <2부 > 신경영상증례 Ⅱ( 두경부 ) 좌장 : 유인규 ( 을지대학교병원 ), 안국진 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ) 10:00-10:20 신경증례 7, 8 백혜진 ( 창원경상대학교병원 ) 51 10:20-10:40 신경증례 9, 10 전세정 ( 원광대학교병원 ) 54 10:40-10:55 신경증례 11, 12 유인선 ( 고려대학교구로병원 ) 55 10:55-11:00 휴식 <3부 > 신경영상증례 Ⅲ( 신경혈관 ) 좌장 : 윤웅 ( 전남대학교병원 ), 차상훈 ( 충북대학교병원 ) 11:00-11:20 신경증례 13, 14 이경식 ( 충북대학교병원 ) 59 11:20-11:40 신경증례 15, 16 곽효성 ( 전북대학교병원 ) 61 11:40-12:00 신경증례 17, 18 유동현 ( 서울대학교병원 ) 64 3

5th Korean Spring Symposium of Radiology 영상증례 2: 흉부 (6월 24일토요일 09:00~12:00, 컨퍼런스 2) <1부 > Tumor 좌장 : 송재우 ( 울산의대서울아산병원 ), 김건일 ( 양산부산대학교병원 ) 09:00-09:15 증례 1, 2 권우철 ( 연세대원주세브란스기독병원 ) 68 09:15-09:30 증례 3, 4 진공용 ( 전북대학교병원 ) 70 09:30-09:45 증례 5, 6 백상현 ( 순천향대학교부천병원 ) 72 09:45-10:00 휴식 <2부 > Airways 좌장 : 이기남 ( 동아대학교병원 ), 이경원 ( 분당서울대학교병원 ) 10:00-10:15 증례 7, 8 박소현 ( 강원대학교병원 ) 74 10:15-10:30 증례 9, 10 이창현 ( 서울대학교병원 ) 76 10:30-10:45 증례 11, 12 채금주 ( 전북대학교병원 ) 78 10:45-11:00 휴식 <3부 > Infection and injury 좌장 : 김윤현 ( 전남대학교병원 ), 정연주 ( 부산대학교병원 ) 11:00-11:15 증례 13, 14 임소연 ( 울산대학교병원 ) 80 11:15-11:30 증례 15, 16 구현정 ( 울산의대서울아산병원 ) 82 11:30-11:45 증례 17, 18 도경현 ( 울산의대서울아산병원 ) 84 11:45-12:00 휴식 지도전문의연수교육 (6월 24일토요일 13:00~15:00, 컨벤션홀 2) 13:00-13:40 수련교과과정 이승구 ( 연세의대세브란스병원 ) 86 13:40-14:20 수련프로그램평가 이제희 ( 아주대학교병원 ) 93 14:20-15:00 전문의고시 하두회 ( 차의과학대학교분당차병원 ) 95 Molecular Imaging: An Update (6월 24일토요일 15:00~18:00, 컨벤션홀 2) <1부 > 좌장 : 문치웅 ( 인제의대의용공학부 ), 이정희 ( 성균관의대삼성서울병원 ) 15:00-15:20 Molecular Imaging: Concept, Methodologies, Strategies 이정희 ( 성균관의대삼성서울병원 ) 102 15:20-15:40 Contrast Agents for Molecular Imaging: Small Molecule to Nanoparticle 장용민 ( 경북대학교병원 ) 103 15:40-16:00 Ultrasound and Microbubbles for Molecular Imaging 이학종 ( 분당서울대학교병원 ) 107 16:00-16:20 In vivo Molecular Photoacoustic Imaging: Opportunities and Challenges 김철홍 ( 포항공과대학교 ) 108 16:20-16:40 휴식 4

<2부 > 좌장 : 정용연 ( 화순전남대학교병원 ), 장용민 ( 경북대학교병원 ) 16:40-17:00 Cellular Imaging & Metabolic MR Imaging 송호택 ( 연세의대세브란스병원 ) 109 17:00-17:20 Theragnostics: Targeted Imaging with Drug Delivery System 허용민 ( 연세의대세브란스병원 ) 111 17:20-17:40 Application of Radiogenomics in Oncology 최승홍 ( 서울대학교병원 ) 112 17:40-18:00 Molecular Imaging with Endo- and Exogeneous Agents: CEST 조지현 ( 한국기초과학지원연구원 ) 114 영상의학과에서만나게되는윤리적이슈들 (6 월 24 일토요일 13:00~14:00, 컨퍼런스 1) 13:00-14:00 영상의학과에서만나게되는윤리적이슈들최연현 ( 성균관의대삼성서울병원 ) 119 RINK-CR Symposium (6월 24일토요일 14:00~15:30, 컨퍼런스 1) 좌장 : 이경호 ( 분당서울대학교병원 ), 한준구 ( 서울대학교병원 ) 14:00-14:20 인공지능, 빅데이터- 임상활용방향 김호성 ( 서울아산병원 ) 123 14:20-14:50 인공지능, 빅데이터- 연구방법론 : 어떻게임상연구를기획, 수행할것인가? 김성준 ( 강남세브란스병원 ) 126 14:50-15:10 인공지능, 빅데이터어떻게대처할것인가? (TFT 소개 ) 최병욱 ( 연세의대세브란스병원 ) 129 15:10-15:30 토의 Evidence-Based Medicine (6월 24일토요일 15:30~17:00, 컨퍼런스 1) 좌장 : 백정환 ( 울산의대서울아산병원 ), 권순태 ( 충남대학교병원 ) 15:30-16:00 근거기반임상영상가이드라인개발현황 하은주 ( 아주대학교병원 ) 130 16:00-16:30 Clinical Decision Support System 용환석 ( 고려대학교구로병원 ) 131 16:30-17:00 Choosing wisely Campaign 안형식 ( 고려의대예방의학교실 ) 135 5

5th Korean Spring Symposium of Radiology 2017 년국가폐암검진시범사업 (6월 24일토요일 13:00~14:50, 컨퍼런스 2) 좌장 : 김진환 ( 충남대학교병원 ), 안명임 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ) 13:00-13:20 국가폐암검진시범사업소개 김혜영 ( 국립암센터 ) 136 13:20-13:50 Pilot Study 경험과증례토의 김은영 ( 가천의대길병원 ) 139 13:50-14:00 휴식 14:00-14:20 환자크기에따른 CT 프로토콜 김태정 ( 성균관의대삼성서울병원 ) 141 14:20-14:40 네트워크기반-CAD센터와폐암검진레지스트리 구진모 ( 서울대학교병원 ) 148 14:40-14:50 토의 KSSR 발전방안을위한심포지엄 (6 월 24 일토요일 15:00~17:00, 컨퍼런스 2) 영상증례 3: 갑상선 (6월 25일일요일 09:00~12:00, 컨벤션홀 1) <1부 > 갑상선결절증례 좌장 : 이준형 ( 동아대학교병원 ), 류지화 ( 인제대학교해운대백병원 ) 09:00-09:20 증례 1, 2 한수연 ( 성균관의대삼성서울병원 ) 150 09:20-09:40 증례 3, 4 김영중 ( 건양대학교병원 ) 150 09:40-09:50 증례 5 전세정 ( 원광대학교병원 ) 151 09:50-10:00 휴식 <2부 > 갑상선초음파시에만나게되는비갑상선질환증례 좌장 : 이상권 ( 계명대학교동산의료원 ), 조성휘 ( 강원대학교병원 ) 10:00-10:20 증례 6, 7 임현경 ( 순천향대학교서울병원 ) 151 10:20-10:40 증례 8, 9 김슬기 ( 전남대학교병원 ) 151 10:40-10:50 증례 10 황승배 ( 전북대학교병원 ) 152 10:50-11:00 휴식 <3부 > 갑상선결절질환의중재적치료및외래진료증례 좌장 : 나동규 ( 강릉아산병원 ), 성진용 ( 대림성모병원 ) 11:00-11:20 증례 11, 12 백선미 ( 해운대나눔과행복병원 ) 154 11:20-11:40 증례 13, 14 심정석 ( 위드심의원 ) 156 11:40-11:50 증례 15 황보설 ( 대전설여성의원 ) 156 6

영상증례 4: 응급 (6월 25일일요일 09:00~12:00, 컨벤션홀 2) <1부 > 좌장 : 신상수 ( 전남대학교병원 ), 문민환 ( 서울특별시보라매병원 ) 09:00-09:20 하복부통증 박진영 ( 동남권원자력의학원 ) 157 09:20-09:40 옆구리통증 안지현 ( 원주세브란스기독병원 ) 160 09:40-10:00 우상복부통증 이정은 ( 충남대학교병원 ) 162 10:00-10:20 복부혈관질환 송지수 ( 전북대학교병원 ) 167 10:20-10:40 휴식 <2부 > 좌장 : 이충욱 ( 울산의대서울아산병원 ), 전경녀 ( 창원경상대학교병원 ) 10:40-11:00 지주막하출혈 유노을 ( 서울대학교병원 ) 170 11:00-11:20 급성흉통 유진영 ( 충북대학교병원 ) 172 11:20-11:40 급성요통 이근영 ( 중앙대학교병원 ) 175 11:40-12:00 소아응급질환 황재연 ( 양산부산대학교병원 ) 178 조영제안전사용관리방안 : 영상의학과실무를중심으로 (6월 25일일요일 09:00~12:00, 컨벤션홀 3) <1부 > 조영제안전관리의필요성 좌장 : 도경현 ( 울산의대서울아산병원 ), 신경숙 ( 충남대학교병원 ) 09:00-09:20 조영제분류및안전관리의필요성 오영택 ( 연세의대세브란스병원 ) 179 09:20-09:40 국내조영제이상사례현황및안전관리체계 우연주 ( 한국의약품안전원 ) 182 09:40-10:00 현재국내외조영제사용가이드라인 최준일 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ) 184 10:00-10:10 질의응답 <2부 > 조영제안전관리실태 좌장 : 이종민 ( 경북대학교병원 ), 하동호 ( 동아대학교병원 ) 10:10-10:30 조영제관리시스템서울대학교병원의예 최영훈 ( 서울대학교병원 ) 190 10:30-10:50 국내영상의학과조영제관리실태보고 윤순호 ( 서울대학교병원 ) 194 10:50-11:00 질의응답 <3부 > 패널토의 : 조영제안전사용관리실무의문제및해결좌장 : 이활 ( 서울대학교병원 ) 11:00-12:00 패널토의김윤현 ( 전남대학교병원 ), 오영택 ( 연세의대세브란스병원 ), 이재교 ( 대경영상의학과의원 ), 이종민 ( 경북대학교병원 ), 조범상 ( 충북대학교병원 ), 최준일 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ), 추기석 ( 양산부산대학교병원 ) 금융특강 (6 월 25 일일요일 09:00~09:40, 컨퍼런스 1) 7

인공지능과영상의학 - <1 부 > 인공지능과영상의학 09:00-09:30 컨벤션홀 2 좌장 : 최병욱 ( 연세의대세브란스병원 ), 추기석 ( 양산부산대학교병원 ) 인공지능은의료의미래를어떻게혁신할것인가 실리콘밸리의선각자이자벤처투자가인비노드코슬라 는 2012년 미래에는 80% 의의사가컴퓨터로대체될것이다 라고주장해서논란을불러일으켰다. 당시에는꽤나파격적이고황당하기까지했던이주장은, 마침내인공지능의영향이가시화된지금은더이상허투루들리지않는다. 알파고사태이전에는한국에서크게관심을받지못하던인공지능은돌연국가적인관심사로떠올랐다. 정부부처별로인공지능관련컨트롤타워를만들겠다고나섰으며, 각종도서, 학회, 강의에는소위 제 4차산업혁명 이야기가가득하다. 그열풍이이제는좀지나친것이아닌가하는생각도들지만, 분야를막론하고장기적으로인류의미래에인공지능이큰영향을미칠것이라는점은이론의여지가없는것같다. 의료계에서도알파고사태이후에인공지능에대한관심이급증했다. 알파고직전인작년 2월한개원의사협회대상의필자강의에서 인공지능이향후의사의생존을위협할수도있다 는강조에도불구하고, 결국원격의료에관한질문만쏟아지던것을생각하면격세지감을느낀다. 의료인공지능, 어디까지왔나 의료는이미예전부터인공지능기술이가장우선적으로활발하게적용되어온분야였다. 뿐만아니라, 최근에들어서는그발전속도와범위가더욱커지고있다. 특히, 암환자진단, 영상의료데이터분석, 유전체분석, 임상시험등의측면에서인공지능을활용하려는시도가활발하다. 필자는인공지능의의료분야활용을크게다음과같은세가지로본다. 첫번째는전자의무기록 (EMR), 유전정보, 헬스케어데이터등다양하고복잡다단한데이터를분석하여치료권 최윤섭최윤섭디지털헬스케어연구소소장 고안이나건강조언을주는역할이다. 대표적으로 IBM의왓슨포온콜로지 (Watson for Oncology) 가여기에속한다. 전자의무기록에저장된다양한데이터를분석하여암환자에대한최적의치료법을의사에게권고해주는것이다. 뉴욕메모리얼슬론캐터링암센터 (MSKCC) 와 IBM 이개발한왓슨포온콜로지는치료권고안과함께이에대한논문, 임상연구결과, NCCN 가이드라인등의근거까지제시한다. 최근길병원과부산대학병원이각각왓슨을도입하여기존의다학제진료에왓슨을접목하기에이르렀다. 최근한기사에따르면길병원에서왓슨을이용하여진료한 100여명의환자중에, 의사와왓슨이권고한치료법에차이가있을경우환자들은왓슨을오히려선호한다고해서이슈가되었다. 하지만왓슨포온콜로지는의학적으로정확성이나효용에대한추가적인증명이필요하다. 지난 12월초에인도마니팔병원이지난 3년간진료한 4가지암종에대한 1,000명의암환자에대한왓슨의진료결과를공개했다. 그결과를보면인간의사와왓슨은 80% 정도의경우에치료권고안이일치하였다. 하지만일치율은암종별로도차이가있었으며 ( 직장암이가장높고, 폐암이가장낮았다 ), 동일암종의세부유형별로도차이가있었다 ( 삼중음성유방암은일치도가높았으며, HER2 음성유방암은낮았다 ). 두번째는방대한학습량을기반으로특정종류의의료데이터를해석하고판독하는역할이다. 엑스레이, MRI 등영상의학데이터나암조직검사와같은병리데이터, 안저사진이나피부과데이터를대표적인예로들수있다. 알파고덕분에이제일반대중에게도잘알려진딥러닝기술은 2012년경부터특히이미지인식분야에서비약적인발전을이뤄냈다. 이는기존영상의학과전문의나병리학과전문의가하던데이터판독의영역에대한도전으로이어진다. June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 9

이러한분야에는구글과같은글로벌 IT 기업의활약이두드러지며, 뷰노, 루닛과같은세계적기술력을가진국내딥러닝의료스타트업도주목할만하다. 구글은작년 11 월 JAMA에출판한연구에서 13만장에달하는안저데이터를딥러닝으로학습하여, 당뇨성망막병증을인간안과전문의보다더정확하게판독할수있음을보여주었다. 스탠퍼드연구진들은지난 2월네이처논문을통해피부과병변이미지를분석하여흑색종등의판독에대해역시피부과전문의보다인공지능의성적이더좋음을보여주기도했다. 2017년 3월에구글은또다른논문을통해생검한암환자의병리데이터판독성적역시병리과전문의보다인공지능이더정확함을증명했다. 세번째는심전도, 혈당, 혈압등의연속적인생체데이터를분석하여위험징후를조기에파악하거나예측하는역할이다. 사람에게서나오는대부분의데이터는연속적인데이터로, 특히만성질환환자의예방, 예측의료를구현하려면이상적으로는데이터를 24시간, 365일실시간모니터링및분석할수있어야한다. 이를위해서결국인공지능이필요하다. IBM과캐나다온타리오공과대학은신생아중환자실에서센서로측정한조산아들의생체신호패턴을분석하여패혈증을 24시간까지조기발견에성공했다. 또한 2016년 1월 IBM은최근메드트로닉의연속혈당측정계로측정한당뇨병환자들의혈당수치를왓슨이분석하여저혈당증을 3시간까지미리예측할수있다고밝혔다. 또한뷰노에따르면중환자실에서측정한심전도데이터를딥러닝으로분석하여약 90% 의정확도로부정맥발생을 10분전에미리예측할수있다. 이러한기술을바탕으로아주대병원과뷰노는외상센터, 응급실, 중환자실등에서산소포화도, 혈압, 맥박, 뇌파등 8가지데이터를측정하고실시간분석함으로써, 부정맥, 패혈증, 급성호흡곤란증후군등을 3시간까지미리예측하는연구를진행하고있다. 서울아산병원이 2016년사이언티픽레포트에출판한논문에따르면, 심전도데이터를바탕으로부정맥을 1시간미리예측하는문제에서도 AUC 수치가 0.93에이르는높은정확도를보였다. 이처럼인공지능은환자를데이터를복합적으로분석및진단하며, 영상의료데이터를판독하고, 환자의위험징후를예측해주는등다양한의료분야에서진전을보여주고있다. 이에따라종양내과, 영상의학과, 병리과, 피부과, 안과등의일부업무들은이미인공지능의영향이가시권내에들어왔다. 그영향은향후다른분야로도확대될것이며, 이에따라진료방식과 인간 의사의역할에도근본적인변화가있으리라고본다. 의사는인공지능으로대체가능한가인공지능이발전에따라서현재의사가하고있는많은역할은대체가능할것이다. 의사의모든역할을기계가대체하기는어렵겠지만, 인공지능으로인해향후의사의역할이달라질것이라는점은분명하다. 특히현재의대생들이나, 수련을받고있는젊은의사들은은퇴전에인공지능의영향을받게될것이므로, 이에대한준비가필요할것이다. 여기서가장중요한질문은아마도 기계가정말로기계적인일을모두한다면, 인간의사에게남을역할은무엇인가? 일것이다. 다른직종과마찬가지로의사에게도인공지능때문에사라질역할, 유지될역할, 새롭게생겨날역할이있을것이다. 이질문에대한답은학과와전공별로달라질것이다. 학과별로이세가지역할을구분하고, 향후유지될역할과새롭게맡을역할에집중해야한다. 결코사라지지않을 인간 의사의역할중의하나는최종의사결정을내리는역할이다. 인공지능이특정한의료분야에서의사와비슷하거나더정확한수준으로발전한다할지라도, 인공지능이제시한치료법중에무엇을선택할지는인간의몫으로남을것이다. 이마지막역할마저대체하기위해서는 인공지능이의사보다더정확하다 는가설을의학적으로증명할수있어야한다. 하지만이를위해서는실제환자를대상으로인간과인공지능의우위성을입증하는전향적임상시험을거쳐야하므로, 이는기술적으로나윤리적으로불가할것이다. 그렇다면무엇이대체가능한역할인가? 암묵지나직관에의한것이아니라, 데이터나근거에기반하여논리적이고체계적으로내리는진단, 판독등의의사결정은기본적으로대체가능하다고봐야한다. 예를들어, 동일한환자를여러의사에게보였을때유사한판단과정을거쳐서의사결정을내리거나, 반복적으로주어졌을때동일한판단을내릴종류의일이라면인공지능화가가능하다. 과연현재임상에서의사가맡고있는역할중에이에해당하지않는것이얼마나있는지진지하게돌이켜볼필요가있다. 더나아가서는인간의감각이나인지능력에의존하는과정, 특히경험이나역량에따라의사들간에차이가있을수있는의사결정도인공지능에의해우선적인영향을받을부분이다. 예를들어, 병리과전문의들이인간의감각에의존하여유방암생검검체를판독하는과정은기본적으로수십년간크게변화하지않았다. 하지만 2015 년 JAMA에보고된바에따르면 240가지유방암생검사례를각각 3명의병리학자에게블라인드테스트로정상, 10

비정형성 (atypia), 유관상피내암종 (Ductal Carcinoma in Situ), 침윤성암종 (invasive carcinoma) 을구분하게하였을때, 75% 의경우에병리학자간의판독결과가상이했다 (Elmore et al. JAMA 2015). 반면 2011년스탠퍼드대학의연구에따르면, 유방암생검검체에대한판독을인공지능 C-Path (Computational Pathologist) 에맡겼을경우, 환자의장기생존율과병기구분에대해서인간병리학자보다정확도가더높았다 (Beck et al. Sci Transl Med 2011). 특히이연구에서는인공지능이기존의유방병리에서활용하지않던새로운판독기준들을발견하기도했다. 참고로이연구는딥러닝기술이활용되기이전에진행한연구로, 동일한과업을지금딥러닝을활용하여진행한다면판독정확도는더욱개선될것이다. 의과대학교육도변화해야한다이에따라의대생교육과정과수련과정도인간의사가유지할역할과새롭게맡게될역할에맞는역량을강조하는방향으로바뀌어야한다. 그방향을수립하기위해서는먼저인간과인공지능이가지는강점에대해서근본적으로고찰해볼필요가있다. IBM에따르면인간과인공지능이가지는강점은서로상이하다. 인간은상식이있으며, 딜레마를해결할수있고, 윤리의식, 공감능력, 상상력, 추상화능력등을가지고있다. 반면인공지능은자연어처리, 패턴인지, 지식의분류, 기계학습, 편견에구애받지않으며, 저장공간이무한하다. 이러한차이를기반으로한다면, 무엇보다현재의대교육에서큰비중을차지하는단순암기의중요성은크게줄어들것이다. 컴퓨터가가장잘하는일이지식을학습하고암기하는일이다. 인공지능은인간과는비교할수없을정도로빠르게학습하며, 무한히암기할수있고, 한번학습한것은결코잊어버리지않는다. 반면새로운분야에대한연구능력이나, 창의성을길러주는교육, 인간대인간으로환자를대할수있는커뮤니케이션등의역량에대한교육이더강조되어야한다. 한연구에따르면종양내과의사는평생 2만명의환자에게암에걸렸다는소식을전한다고한다 (Schmid et al. Patient Educ Couns, 2005). 또한의사의환자에대한공감능력이높을수록만성질환환자들의예후가좋아진다는것이 2만명이상의환자에대한후향적임상시험에의해서증명되기도했다 (Del et al. Acad Med 2012). 하지만의과대학에서는환자에게나쁜소식을어떻게전달해야하며, 어떻게해야공감능력을높일수있는지 에대해서는가르쳐주지않는다. 이런소프트하고일견비의료적으로보일수있는능력은인간의사가인공지능에비해확실하게우위를점할수있는영역이다. 또한앞으로는기초연구에대한역할도강조될것이다. 인공지능은데이터와근거를기반으로학습하고의사결정을내릴뿐, 그데이터와근거자체를스스로만들어내지는못한다. 데이터와근거가부족한희귀질환이나새로운질병을연구하는의과학자들의역할은앞으로더욱강조될것이다. ( 참고로, 이는터미네이터와같이자의식을가진 강한인공지능 이구현되지않았다는가정하에서만그러하다. 강한인공지능의구현을가정으로한다면앞선논의는모두무의미하다 ) 인공지능을효율적이고효과적으로활용할수있다는낙관적인시나리오가현실이된다면의사들은진료에대한부담도줄어들고, 지금보다훨씬덜바빠지게될것이다. 사실이는의료계뿐만아니라사회전반에해당되는이야기다. 인공지능의활용으로인간에게요구되는노동의양과시간이줄어든다는것이다. 이에따른실업률증가, 노동소득감소등의부작용을막기위해서복지와조세등에대한개혁및기본소득의필요성에대한논의도활발하다. 이러한시나리오에따르면훨씬덜바빠질의사들, 여유시간을가지게된의사들은그시간을어떻게활용할지도고민해야할것이다. 이러한환경에서는의사들이기초연구에할애할수있는시간적, 정신적여유도늘어날것이다. 전공의들의근무시간과당직횟수도대폭줄어들고, 야간에콜을받는일도과거의일이될것이다. 더나아가서는의사들은인공지능을활용하여환자를효과적으로진료하고치료하는방법도배워야한다. 어차피수련을끝낸뒤에의료현장에서인공지능을활용해야한다면, 이를이용해서환자를더효과적으로치료하고돌볼수있는방법을미리배우는것이바람직하기때문이다. 여타새로운의료기술, 기법, 기기가나왔을때지금까지도그러했듯이, 학생들과수련의뿐만아니라, 기존의의사들도연수강좌등을통해서인공지능의사용법을서서히익혀가야할것이다. 하지만이활용법을누가어떠한커리큘럼에의해서교육하고어떤기준으로평가할것인지에대한고민은여전히필요하다. 인공지능을활용하기위해서는모든의사가인공지능의원리와프로그래밍을할수있어야하는것은아니다. 하지만그기본적인원리를파악할수있다면인공지능의의료활용과향후발전에크게기여할수있을것이다. 이미국내의일부의과대학에서선도적으로교육과정을개편한것으로알고있지만, 통계학, 프로그래밍언어, 알고리즘, 기계학습등을의과대학생들이선택적으로학습할 June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 11

수있다면, 미래를준비하기위해큰도움이될것이다. 필자개인적으로는주변의의과대학생들에게이러한공부를개별적으로라도하도록권유하고있다. 의사, 미래를어떻게맞이할것인가인공지능이의료를혁신하는이러한미래는피할수없다. 더이상그러한미래가올것인지, 오지않을것인지의문제가아니라, 언제 올것인지의문제일뿐이다. 그리고알파고사태에서충분히보았듯이그런미래는우리의생각보다훨씬가까이있을지도모른다. 이러한미래가피할수없는것이라면의료계에서는이러한변화를선도적으로받아들이고그변화를주도하는주체가될필요가있다. 예를들어, 앞으로는인공지능을실제진료프로세스에어떻게효과적으로활용할지에대한가이드라인을만드는것도필요하게될것이다. 더구체적으로는, 인공지능의권고안은의사만봐야하는가혹은환자에게도공개해야하는가, 인공지능의의견 과의사의의견이다를경우누구에의견에따라야하는가, 인공지능의권고안을받아들여치료하는과정에서문제가발생한다면그책임은누구에게있는가, 인공지능을활용할수있는의사의자격요건은무엇인가등에대한질문들이다. 머지않아의료계는이러한질문에답할수있어야만할것이다. 이에따라미래의의사를배출하는과정도바뀌어야한다. 국내의료계는원격의료등의논란으로디지털기술의수용에다소보수적인측면이있다. 필자는인공지능전문가들과함께국내의료진을만날때면개인차는있을지언정여전히이러한한계를절감할때가많다. 하지만 최선의수비는최선의공격 이라는말처럼, 이러한변곡점의시기에는오히려의료계에서더적극적으로참여하여앞으로펼쳐질새로운게임의규칙을선도하는것이유리할것이다. 이제우리는기계와함께달려야하며, 이새로운파트너와함께어떻게달릴지를규정하는것은다름아닌지금의우리손에달려있다. 12

인공지능과영상의학 - <1 부 > 인공지능과영상의학 09:30-10:00 컨벤션홀 2 좌장 : 최병욱 ( 연세의대세브란스병원 ), 추기석 ( 양산부산대학교병원 ) 머신러닝, 딥러닝의기초 김성원연세의대세브란스병원 June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 13

인공지능과영상의학 - <1 부 > 인공지능과영상의학 10:00-10:30 컨벤션홀 2 좌장 : 최병욱 ( 연세의대세브란스병원 ), 추기석 ( 양산부산대학교병원 ) 인공지능의영상의학적용 : 서울아산병원의경험 서준범울산의대서울아산병원 최근딥러닝기법을대표로하는인공지능기술의혁신적인발전에힘입어소위제 4차산업혁명이각분야에서일어나고있다. 이러한인공지능기술은특히영상인식및분류등의분야에서는인간의수행능을뛰어넘는놀라운결과를보여주고있으며이를의학적으로활용하고자하는시도들도시작되고있다. 종양학분야에서환자의평가및치료방침의결정을도와주는 IBM 사의 Watson for Oncology는최근에는국내병원에서도설치되어사용되고있다. 또한영상판독, 음성인식, 신약개발, 의료로봇, 물류등다양한분야에서인공지능을활용하고자하는시도들이진행되고있다. 이러한인공지능기술의활용은빅데이터를활용한정밀의학실현에핵심기술이될것으로보인다. 영상의학분야에서는영상의잡음감소, 화질개선등의영상전처리, 영상정량분석을위한관심영역의분할, 영상간정합등영상처리, 정상영상분류, 이상부위자동발견등의판독보조, 질환감별진단에이르기까지다양한영역에서인공지능기술연구가활발히진행되고있다. 본연구진은수년전부터미만성폐질환 CT의자동분류및유사증례검색, 흉부단순촬영의판독보조등의다양한연구를수행한바있으며최근산업부의지원으로폐, 간, 심장질환의영상분석소프트웨어어인공지능기술을접목하는연구를시작하였다. 본강의에서주로영상분야의인공지능기술저용을통한혁신의시도들을소개하고자한다. 14

인공지능과영상의학 - <1 부 > 인공지능과영상의학 10:30-10:50 컨벤션홀 2 좌장 : 최병욱 ( 연세의대세브란스병원 ), 추기석 ( 양산부산대학교병원 ) 인공지능의의료영상적용 : 서울대학교병원의경험 영상의학과딥러닝 (deep learning) 인공지능연구의한분야인딥러닝 (Deep Learning) 은데이터속에내포된의미를여러단계의추상화과정을거쳐학습하여알아내는다층구조의계산모델임. 딥러닝을이용한연구는최근회자된구글의알파고에서부터, IBM의왓슨, 음성인식, 물체인식, 영상속특징을포착하는기법, 신약개발까지다양한분야에서눈부신성과를내고있음. 딥러닝의영상분야적용은 1960년 Lusted가컴퓨터가비정상흉부사진을정상과구분할수있을것이라고예측한것으로부터시작됨. 나아가 2000년대에는컴퓨터데이터베이스내에정상과골절이라는답을가진다수의사진을답과함께넣어주면골절을판단하는진단기준을넣지않아도, 컴퓨터는마치뛰어난레지던트처럼스스로판단기준을찾아낸다는사실을알게됨. 특히선신경망기술 (Deep Convolutional Neural Network, 이하 CNN 으로표기 ) 은영상을처리하는데매우우수한성능을보이고있으며, 최근연구된 CNN 결과를보면단순히영상속객체가어떤객체인지분류해내는것뿐만아니라영상속객체및특징이영상속에서어디에위치하는지정확히포착하고분할해낼수있다고알려짐. 영상의학과의사의영상판독은경험에따라진단의정확성에차이가나며한개인안에서도재현성을담보하기가어려운경우가발생할수밖에없음. 이를극복하고객관성을확보하기위해최근에는많은영상의학연구들이자동식, 혹은반자동식의정량적분석에집중해왔는데, 진단의정확성을상승시키기위해정밀하게분석을할수록노동력과시간이많이요구되는경향이있음. 또한종양의여러가지생물학적특성을반영하는첨단영상기법들이개발되고, 영상촬영속도상승으로많은영상들이짧은시간내에획득됨에따라의사가보고 최승홍서울대학교병원 판단해야할영상자료의양이기하급수적으로증가하고있음. 가령 10년전, 한환자의뇌 MRI를 image 내에는 5 mm 두께의영상으로 4가지의시퀀스세트 ( 약 25 4=100장 ) 가있었던반면현재는 1 mm 두께의영상으로 10가지이상의시퀀스세트 ( 약 125 10=1250장 ) 가촬영되고있음. 이러한영상의발전은해상도를높이고, 진단의정확성을획기적으로향상시켰으나, 진단을내리기위해개인이처리해야할영상정보의양또한방대해짐. 인공지능을영상의학에적용한다면방대한데이터를빠른시간내에분석하여정보처리에소요되는크게감소시킬수있을것임. 또한, 인간의눈으로인지할수없는조직의변화까지도추출하여이용할수있음. 원발성뇌종양과딥러닝 뇌종양은인체에발생하는전체종양중세번째로많은약 10% 를차지하며소아에서는 20%~40% 에이르고있음. 국내에서는매년 2,500~4,500명이발생하여, 현재뇌종양으로환자는약 2만여명으로추정되고있으며발생빈도가꾸준히증가하고있음. 성인에서원발성뇌종양은신경교종 (glioma) 이 40% 정도로가장많음. 그중에서도뇌교모세포종 (Glioblastoma) 은모든신경교종의 52-55%, 일차뇌및중추신경계종양의 15% 를차지하는가장흔한원발성뇌종양임. 뇌교모세포종의경우수술및항암방사선치료에도불구하고환자의예후는 5% 미만의 5년생존율과 12-15 months의평균생존기간으로나쁜예후를보이고있음 (N Engl J Med 2008;359:492-507). 일단조직검사로뇌교모세포종이진단되면방사선치료와치료약제 (temozolomide) 의병행치료 (concurrent chemoradiotherapy, CCRT) 후 temozolomide를이용한보조요법을시행하는것이현시점에서는유일하게생존률을증가시킬수있는치료법이므로, 고등급뇌종양의 June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 15

정확한진단은매우중요함. 하지만, 뇌종양이뇌기능중아주중요한부위에위치한경우에는수술로제거를할수가없고, 또뇌종양의불균질한특성상조직검사를하더라도그부분이전체를반영하지못하는경우에는뇌종양등급을진단하기가어려움. 따라서수술이나조직검사이외에도영상의학적소견을분석하여조직학적특성을예측하는것이치료방향결정과예후예측에매우중요함 (Radiology 1994;191:41-51, J Nucl Med 1997;38:1369-1374). 뇌종양의경우동일한질병이라도개인별치료예후가차이가나므로조직학적등급에대한정확한진단뿐아니라치료반응과그에따른예후까지도예측할필요가있음. 이에세계보건기구 (world health organization, WHO) 에서는일반신체장기와는다른뇌종양분류체계가이드라인을제시하고있는데, 2016년에개정된 WHO 뇌종양분류체계에따르면기존의조직병리학적소견뿐만아니라유전적정보를포함한진단이포함되어있어뇌종양진단과치료에있어서더욱복합적인접근이필요하게되었음 (Acta Neuropathologica 2016;131;6,803-820). 뇌종양의악성여부에대한정확한진단을위해세포밀집도, 신생혈관형성, 혈관의투과성, 화학적구성성분을반영하는새로운 MR영상기법들이개발되어왔는데, 이모든정보를종합하면진단의정확도를높일수있는대신많은양의정보를처리하고분석하는데시간과노동력이그만큼소모되는한계가있음. 따라서새로운영상기법을이용한연구결과는많이보고가되고있으나실제진단에는쓰이기어려운현실적인문제가있음. 딥러닝을통해방대한양의영상및병리데이터처리를현실화하는알고리즘을개발하고훈련하여일정수준의학습곡선에도달한다면, 시간절약및진단정확도향상은물론, 조직검사의한계까지도극복할수있을것으로기대함. 원발성뇌종양의악성도예측은개인별차이가큰상당한양의정보를종합적으로판단하여이루어지는것으로비교적고난이도의정교한알고리즘이필요할것이나, 일단이루어진다면큰파급력이예상됨. 뇌전이암과딥러닝 자가겪을수있는합병증중가장힘든합병증으로뇌전이가생긴암환자의경우두통, 인지장애, 경련, 시야장애, 언어장애, 움직임의제한을겪게되며, 특히인지장애, 성격변화, 경련등의경우환자뿐만아니라가족도어려움을겪게되어사회적비용이큼 (Current oncology reports 2012;14(1):48-54). 이러한뇌전이가생긴경우중앙생존기간이항암치료를받은경우 4~9개월, 전뇌방사선치료를받은경우 7개월, 치료를받지않은경우 2개월로예후가매우좋지않음 (Cancer treatment reviews. 2016;45:139-62). 뇌전이암에서의현재영상의역할은두가지로첫째는뇌전이의진단, 둘째는치료반응의평가임. 전이암에있어서환자의삶의질과생존시간을향상시키는가장중요한방법은빠른진단및빠른치료임. 이에현재까지더작은전이암을조기진단하고자하는연구들이끊임없이이뤄져왔음. 영상을더얇게획득하고, 뇌전이가더잘보이는영상기법을개발하여진단률은높아졌으나보고판독해야할영상의양이과도하게증가하게되었으며, 사람의시력이인지하기어려운수준의해상도로영상기술이발전함. 최근정확성을높이고사람의과도한노동력을줄이기위해 computer-aided diagnosis and detection (CAD) system이도입됨. 그러나 CAD system은사람이넣어준기준에따라서만병변을인지하므로비전형적인경우오류가있고, 아주작은크기에서는인지력이떨어지고, 혈관등을전이암으로오판하는문제가있음. 또한전이암의경우조기진단뿐아니라치료과정에서치료반응평가가필요한데, 전이암의특성상병변의수가많으므로각각의병변의크기변화를일일이비교하는데는많이시간이소요되며, 정확성또한떨어짐. CNN에기반한딥러닝의경우현재까지축적된전이암에대한 big data를넣어주어적합한알고리즘을형성하고, 잘검토된다면, 전이암을조기진단하고, 정확하게치료반응을평가해낼수있을것으로예상됨. 또한, 전이암의경우다른질환에비해비교적영상소견이단순한바, 현재개발단계에있는딥러닝을먼저적용시키는데가장적합할것으로판단됨. 뇌전이암 (brain metastasis) 는성인의악성뇌종양에있어서가장흔한질환으로전신암이있는환자의 40~50% 에서뇌전이가발생함. 특히국내가장흔하고발생률이증가하고있는것으로알려져있는폐암, 유방암, 대장암에서뇌전이가많은것으로알려져있음 (Cancer treatment reviews. 2016;45:139-62). 뇌전이암은암환 16

인공지능과영상의학 - <2 부 > Debate Session - 인공지능과영상의학전문의 : 대치인가공존인가? 11:00-11:40 컨벤션홀 2 좌장 : 임태환 ( 울산의대서울아산병원 ), 윤춘식 ( 강남세브란스병원 ) Debate Session - 인공지능과영상의학전문의 : 대치인가공존인가? This session will address the role of computeraided diagnosis and artificial intelligence in the practice of radiology. The debate format will address the question of whether computers will replace radiologists in the near future. After listening to the arguments of the pro and con sides, the audience will be asked to express their opinions using a real-time instant poll. Below are the summary of the key points of either side argument. Pro ( 대치 ) 1. 의료영상적용가능성 : 인공지능특히딥러닝의경우영상과음성에특화되어있고, 기술의유연성및강인함및기술발달을볼때근시일내에의료특히의료영상으로어느정도표준화되어있고, 실제의료데이터의 80% 를차지하고있는의료영상등에적용될것이다. 2. 의학분야 : 8 trillion중 2 trillion 개의검사가필요없이수행되고, 종양치료의불완정성, 실패한임상시험, 보험의사기 / 낭비 / 오남용, 만성질환비용등을인공지능기술이줄여줄수있을것이다. 3. 임상분야 : Retinopathy, JAMA 2016, Dermatology Nature 2017, Autism Prediction Nature 2017 등 Ophthalmology, Pathology, Radiology, Dermatology 등의분야에서 Corner Stone 논문들이나오면서의사와비열등성을증명하고있어서제3세계부터적극적으로적용될것이라사료됨. 4. 영상의학적용분야 : 인공지능의장점인지치지도않고, 편견없이수행하는등의특성때문에실제영상의학분야의많은부분 ( 자동 dictation, 컴퓨터보조진단, Assistant Service (Chat Bot), CDSS 등다양한부분 ) 에적용될것이다. 5. 환자개인정보등법적이슈 : 환자의개인정보이슈 박성호 ( 울산의대서울아산병원 ) 김남국 ( 울산의대서울아산병원융합의학과 ) 등법적인이슈는기술발달을통해서 generative adversarial model (GAN), open innovation, patient information donation account 등의기술등을통해기술적으로해결될것이다. 6. 의료데이터뿐아니라영상데이터빅데이터표준화이슈 : 장비나환경에따라표준화가안되어있지만, 인공지능의유연성과강인함뿐아니라인공지능표준화기술개발등을통해이를극복할수있을것이다. 7. 데이터의불명확성 : 빅데이터구축, 인공지능클리닝기법등과비지도학습등의기법을통해많은데이터를효율적으로처리하는식으로의료영상데이터가가지는의학적불완전성을최대한극복할수있을것이다. 8. 빅데이터비용문제 : 의료데이터레이블이비싸긴하지만, JAMA, Nature등의논문을볼때 Big company가수행을하면서충분히할수있는분야로사료되고, 최근연구되는비지도학습기법및기존영상처리등으로이런비용을획기적으로줄일수있음. 9. 데이터크기 : 의료영상은대용량이고차원도 3차원 ~4차원데이터가많아서현재의 HW로한계가있으나, 알고리즘은 dimension-invariant 하기때문에 HW의메모리나속도개선을해결이될것이라사료됨. Deep learning 최고 machine이지금은개구리뇌수준이나,10년안에전용 10. 컴퓨터보조진단의위양성및생산성문제 : 기존의기술과완전히다른패러다임이라위양성을줄이고, 가판독등으로생산성을늘릴수있다고사료됨 11. 인공지능블랙박스 : 인공지능의블랙박스적인측면도요즘기술발달을통해서인공지능이판단하는근거를영상위에 attention map 등으로시각화해서해석할수있는방법등이나와서극복될것이다. June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 17

12. 오진에대한책임 : 인공지능도오진을하지만, 이런것이주는이득이해보다많다는식으로이를책임지는사회적보험등으로해결이될것이다. 13. 인공지능비효율성은사람의뇌는 20W 정도를사용하는데제일좋은 Titan X GPU 카드한장이 250W이고 1000장을묶어서쓰는것도개구리뇌정도로비효율적 : 삼성과 NVidia, Intel 등이 deep learning을효율적으로하는 gpu core 등을만들고있어 10년안에인간의뇌정도의성능을보일것으로사료됨 14. 대체시점 : 20년가깝게는 10년안에영상의학의단순한일들은인공지능으로대체될것이라사료됨. 15. 사회적합의 : 인공지능을보편적으로쓰는데사회적합의부분이제일문제가될것이라사료되지만, 환자의생명을구하고, 의료비를절감하는식으로오래걸리겠지만, 필연적으로합의가이루어질것이라사료됨 Con ( 공존 ) How dare anyone predict the remote future? But, the below are the FACTs (unlike all the wishes and hypes) regarding the foreseeable future. Don t be worried. Despite a number of predictions that it won't be long before computers obviate the need for radiologists, vast technical and even regulatory barriers will prevent that from happening for a very long time. 1. Let s make it clear. Those sensational research studies (JAMA and Nature) are not really about radiology. We ve never seen the same thing in radiology, have we? 2. Radiological interpretations are VERY different from visual object recognition in many cases. So far, we have taught computer to see some objects; and, in fact, there is still a very large room for improvements. Someday, we may eventually be able to teach computer to think radiologically. But, by then, our internal medicine colleagues (or even a much larger portion of the entire medicine) will be worried at least as much. "I believe that imaging is likely to be the ultimate frontier [for AI], rather than the first thing to fall in medicine."? by Dr. Eliot Siegel of the University of Maryland 3. A human does multiple tasks. We wouldn t be replaced by a master of a SPECIFIC task (whether it is AI or something else). 4. Validation for an approval/regulation is different from the so-called validation in development and validation of AI, especially when it is about replacing a human. Are we ready to prove clinical benefit/harm and ultimate impact of AI, yet? Clearly, No. The black box nature of AI is a sword with two edges. This nature would likely require a more thorough validation processes. How are you going to deal with so many different versions of so many different algorithms from the approval/regulation standpoint? 5. An adoption of a technique, not to mention an adoption of a system, is more than what a technology can or can t do. It is CULTURAL. For example, hwp vs. doc. 6. Overall, medicine/healthcare generally does not have a good infra to consume the new AI technology (in fact, no good infra to train/ develop the technology, either, yet). It will take quite long until we only have the infra. 7. Who do you sue when a computer/ai that replaced radiologists makes a mistake, even assuming you get a government approval? 8. We ve seen a very large disconnect between research/technological achievements on machine learning-type algorithms or decision support systems and their clinical applicationhardly any in clinical practice so far (eg, very slow adoption of CAD). There are reasons for this Synthesis ( 합의 ) 1. Some technology will ultimately come and some specific human tasks will be replaced. Or, I would rather say, in the future, computers will be performing many tasks performed by radiologists today. 2. These replacements do not merely mean an ultimate replacement but an overall augmentation of the entire radiology practice 18

(or healthcare, in general) by replacing/ improving some components. 3. The technology should enable radiologists (medical professionals) to focus more on higher-level knowledge work and creating values in practice and to be less overwhelmed, burdened, or distracted by humdrum, repetitive, more-cognitive-less-interpretive tasks. 4. The technology should improve radiology (healthcare) workflow, should help us deal with ever increasing imaging data, should allow us to use imaging data in a more productive useful manner (eg, routine automated use of some quantitative imaging and biometric measures which we d never imagine to use readily in the present hectic radiology practice), and should help us improve patient safety. 5. Computers/AI will be our trusted friends and assistants, not a competitor. 6. In order for these to happen, it is important for radiologists (medical professionals) to have a good command of and a control of the technology so that the technology can be used in the best interest of patients and better healthcare. 7. If you do not control, you will be controlled. 8. A proactive collaborative education and a promotion of life-saving research (while avoiding near-sighted soulless research) between radiologists (MDs) and computer engineers (PhD) have a paramount importance. 9. Through this, we would gradually reposition our role as more value-producing specialists in medical imaging. 10. Also, regulations and organizational efforts (at KSR or, even, government levels) should follow to assist and protect those who have less IT resources and who are more difficult to benefit from the IT advances. June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 19

인공지능과영상의학 - <2 부 > Debate Session - 인공지능과영상의학전문의 : 대치인가공존인가? 11:40-12:00 컨벤션홀 2 좌장 : 임태환 ( 울산의대서울아산병원 ), 윤춘식 ( 강남세브란스병원 ) 패널토의 Panel: 서준범 ( 울산의대서울아산병원 ), 최승홍 ( 서울대학교병원 ), 최윤섭 ( 디지털헬스케어연구소 ) 20

RANK-QS Symposium - <1 부 > 원격판독현황보고 09:00-09:25 컨벤션홀 3 좌장 : 오주형 ( 경희대학교병원 ), 차상훈 ( 고려대학교안산병원 ) 원격판독의정의와실제 - 외국을중심으로 원격의료 (Telemedicine) 는정보통신기술을이용해서 원거리의의료정보나의료서비스를전달하는분야로, 원격판독, 원격상담, 원격수술, 원격진료등여러분야가포함된포괄적인용어이다. 원격판독 (Teleradiology) 은 X 선촬영, CT, MRI 영상등을전송하여원격지전문의의진단결과를얻는방식을취하고있다. 권종원동천동강병원 미국 : ACR white paper 2012년 ACR 이사회의장인 John A. Patti에의해원격판독에대한 task force( 대책위원회 ) 가만들어졌으며, 2013년백서 ( 白書 ) 를발행하였다. June 24, Saturday ( 컨벤션홀 3) 원격판독의장점 1. 소규모의의료기관에서도 24시간영상의학판독자문을받을수있다. 2. 영상의학과전문의가없는의료취약지에서도영상의학과전문의진료를제공할수있다. 3. 각세부전문분야영상의학과전문의를갖추고있지못한중소병원에서도세부전문분야별판독을시행하여판독의질을향상시킬수있는장점이있다. 원격판독의단점 1. 환자개인정보가유출될위험성이있다. 2. 이전검사정보와환자의의학적정보가제공되지못하기에판독의질적저하를유발한다. 3. 현지의료진과의직접적인의사소통에제한이있어진료에부정적영향을줄수있다. 4. 판독오류내용에대해피드백을받을수없어판독품질관리가이루어질수없다. 5. 영상의학과상근전문의없이원격판독만시행될경우판독에관한업무만이루어져영상검사의질저하가발생한다. 6. 소규모병원의영상의학과의사의보수와일자리에위협이될수있다. 1) 원격판독의현상황원격판독의장점으로는 1) 야간이나주말또는영상의학과의사의휴가기간 (off-hour) 에판독을할수있고, 2) 현지영상의학과의사가소화할수없는많은양의영상검사 (overflow and backlog) 에대해서판독을할수있으며, 3) 일반영상의학과의사가판독하기어려운영상에대해세부전문의에의한양질의판독 (subspecialty coverage) 이가능하다는장점이있다. 하지만원격판독업체들이판독배달 (report delivery) 에만초점을맞추면서영상의학과의사의일이환자진료에관한것이아니라단순히상품화된다는단점도있다. 미국내원격판독을이용하는실수요자 (end users) 는병원과영상의학과의사들 (radiology groups), 응급의학과와같은임상의사 (referring physicians), 그리고드물지만환자들이원격판독을직접이용하기도한다. 2010년에는미국영상검사의 50% 정도를담당할정도로원격판독이번성하였지만이후재정적압박등에의해그수요가감소하고있고, 일과시간이후의검사또한현지영상의학과의사들이판독하는원격판독시장의규모가감소하고있는추세이다. 실제로원격판독업체간에인수합병이이루어지기도하고, 어떤원격판독업체에서는원격판독하는의사에게지불하던판독료를일부삭감하기도하였다. 또한다른나라영상의학과의사에의해행해지던예비판독 (international preliminary reading) 의형태가점차미국국내영상의학과의사에직접판독 (domestic final report) 하는경향으로바뀌고있다. 21

2) 원격판독에대한대책위원회의권고사항들 1. 원격판독영상의학과의사 (Teleradiologist): 현재법에따르면, 영상검사를받아서판독하는주 (receiving state) 의면허는없어도되지만, 영상검사를보내는주 (transmitting state) 의면허는가지고있어야한다. 판독하는의사는신분상검사하는병원에도소속되어있어야하며, 의료과오소송에대한대책이마련되어있어야한다. 지속적인교육 (continuous medical education, CME) 을받고있어야하며, 동료평가 (peer review) 가이루어져야한다. 2. 원격판독근무환경 : 원격판독의경우에도판독모니터나판독테이블, 의자, 조명, 소음등환경이병원내판독실과동일하게유지되어야하며, 환자의정보에대한사생활비밀보장은 HIPAA 규정을따라반드시지켜져야한다. 3. 판독서비스 : 판독은안전하고정확하며, 제때이루어져야하고, 원격판독하는영상의학과의사는모든영상의품질관리까지책임져야한다. 영상검사하기전적절한검사프로토콜을정하고, 환자를준비시키며, 조영증강검사를시행할지에대해결정해야하며, 방사선안전관리에대해서도관여하여야한다. 판독한다음에도필요한경우의뢰한의사나현지영상의학과의사와결과에대해의사소통을할수있어야한다. 원격으로예비판독한검사에대해서현지의사가다시영상을확인하지않고서명하는것은사기죄 (fraud) 에해당한다. 이전영상검사와환자의병록지 (electronic medical record) 를볼수없이원격으로판독해야한다면정식판독 (final report) 보다는예비판독 (preliminary report) 에국한하여판독하여야한다. 의사간의연락은전화등을이용해즉시이루어져야한다. 영상검사후판독할때까지의시간 (turnaround time) 은미리서로정하는것이좋다. 검사하는현지방사선사와원격판독의사간에도영상품질관리와환자정보전송, 검사의적절성등을위해의사소통이필요하다. 4. 비용지불과규제관련 : 원격판독은원칙적으로현지의사에의한판독과동일하게비용이지불되어야한다. 하지만판독의전문성 (professional component) 과기술적인부분 (technical component) 등도고려하여야한다. 5. 기술적관련 : 전송네트워크는충분히믿을만하여야하며, 환자의사생활비밀은보장되어야하고, 판독모니터나 PACS 시스템이충분히안전하고유사시복구가능하여야한다. 3) 영상의학과의사를위한실제적인권고안 : 계약서작성시포함되어야할내용들검사와판독에대한정의를포함하고있어야하며, 예비판독만할것인지정식판독을할것인지정하여야한다. 판독할검사의범위 ( 검사시간, 판독의최소또는최대량, 검사후판독시간, 검사종류, 세부전공분야 ) 를정하여야하고, 판독하는의사에대한인증, 오판독에따른의료소송대책등이포함되어야한다. PACS 저장등기술적인것도포함되어야한다. 4) 경쟁적인원격판독시장영상의학과의사들은원격판독업체의포식적사업행태 (predatory business practice) 에대해우려하는면이있다. 실제로원격판독업체들이현지영상의학과의사들을배제한채직접병원과협상을벌이기도한다. 영상의학과의사가원격판독시장에서소외되지않기위해서는, 원격판독업체와현지병원이계약할때현지영상의학과의사단체와원격판독업체간에서로경쟁관계가되지않도록하는조항 (noncompete clause) 을넣어야하며, 어떤상황의변화가있을때반드시현지영상의학과의사에게알려주도록 (notification clause) 계약서에명시하여야한다. 5) ACR에대한권고 ACR은원격판독에대한각종가이드라인과규정을계속적으로개선해나가야한다. ACR은원격판독이환자에게해를끼치지않고, 높은수준으로잘실행되고있는지지속적으로모니터링하여야한다. 마지막으로, ACR은품질관리나안전관리와같이판독외의분야에대해서회원들을계속교육하여야한다. 유럽 : ESR white paper 1) 유럽에서의원격판독현상황유럽에서원격판독은미국과다르게여러제한점을가지고있다. 유럽일부국가에서는영상의학과의사가현실적으로부족하고영상검사건수및요구가계속증가하여원격판독의필요성은계속상승하고있으나, 현실에서는기대만큼널리사용되고있지않다. 첫번째이유가지나친경쟁으로인한가격절하에대한두려움이다. 두번째이유가의료서비스의상품화에대한염려이다. 이는가격경쟁과더불어의료서비스의질저하를유발할것이며, 자동적으로영상의학의전문지식이필요성이퇴색될것이다. 원격판독이적절히활용되면서높은질을유지하기위해서는가격적인측면과원격판독의질유지향상을위한권고나장치가필요하다. European national health insurance system에서아직원격판독에대한재 22

정을마련해놓고있지않다. 현재원격판독이진행되는곳에서는원격판독제공자와수혜자사이의개별적인계약으로가격이책정되고, 원격판독이이루어지고있다. 2) 원격판독의역할기존의료서비스의대체가아닌추가또는보조적인장치로사용되어, 의료의효율성및높은의료의질이제공될것으로기대된다. 3) EU의원격판독관련법률 Subsidiarity principle ( 보완성원칙 ) 을따르고있다. 일부국가를제외한대부분의 EU 회원국은원격판독에대한법적제도가없다. EU 전체적인법률은국가간의원격판독이이루어질때적용이되며, 국가내에서의해당국가의법률이나가이드라인이사용된다. 국가간의원격판독이이루어질때법률의적용은환자의국가법률이아닌원격판독의사의국가법률이적용된다. 지속적으로증가하는추세이다 (2005년 1743기관, 2011 년 2403기관 ). 원격방사선화상진단 (teleradiology) 는가장먼저도입된원격의료유형이고 X선사진, CT, MRI 화상등을전송하여원격지전문의의진단결과를얻는방식을취하고있다. 초기에는 X선사진을일반카메라로촬영하여원격지전문의에게보내는방식이었지만지금은디지털화되었다. 주로야간에화상을전송하고다음날전문의가일과판독후결과를전송하는형태로진행된다. 이러한형태는 X선진단의기업적운영을가능하게하였으며인터넷을통한이메일첨부파일을이용하여검사결과를전송하고조언을구하고있다. 일본의의료법에는원격의료에대해별도의규정을두지않고있다. 후생성에서는대면진료를대체할수있을정도로환자에대한정보를얻을수있다면원격의료를행하는것이의사법저촉은아니라고보고있다. 참고문헌 June 24, Saturday ( 컨벤션홀 3) 4) 환자의권리환자는다른나라의원격판독을받고비용을지불할가능성이있다. 이에원격판독의사는판독지를의뢰한의사뿐만아니라환자에게도제공을해야한다. 또한환자는원격판독의사의자격및경력에대한정보를원격판독의뢰전에확인할수있고원격판독의사를선택할수있어야한다. 환자진료중원격판독을받아야하는상황이오면의사는환자에게동의 (informed consent) 를받아야한다. 5) 기타사항 ESR은원격판독의사가 European Diploma in Radiology 를받기를권고한다. 환자들도원격판독의사의판독지를받기때문에환자들이이해할수있는언어를사용하여판독문을작성해야한다. 미래에는점차구조화된판독보고서를사용하여언어적문제를어느정도해결할수있을것으로기대한다. 1. Ranschaert ER, Boland GW, Duerinckx AJ, Barneveld Binkhuysen FH. Comparison of European (ESR) and American (ACR) white paper on teleradiology: patient primacy is paramount. J Am Coll Radiol. 2015;12:174-182.doi: 10.1016/j.jacr.2014.09.027. 2. Silva E 3rd, Breslau J, Barr RM, Liebscher LA, Bohl M, Hoffman T, Boland GW, Sherry C,Kim W, Shah SS, Tilkin M. ACR white paper on teleradiology practice: a report from the Task Force on Teleradiology Practice. J Am Coll Radiol. 2013 Aug;10(8):575-85. doi: 10.1016/ j.jacr.2013.03.018. 3. ESR white paper on teleradiology: an update from the teleradiology subgroup.european Society of Radiology (ESR).Insights Imaging. 2014 Feb;5(1):1-8. doi: 10.1007/ s13244-013-0307-z. Epub 2014 Jan 18. 4. 대한의사협회의료정책연구소. 일본원격의료정책현황. 의료정책연구소자료집 24. 2016.5 일본 : 일본원격의료정책현황 2016년 5월대한의사협회의료정책연구소에서발간된 일본원격의료정책현황에대한보고서 에따르면, 일본에서는의사의요구로환자상태에대한정확한진단을위해전문의들의자문을얻기위하여의료인간원격의료를 1997년부터후생성고시제정으로시작하였다. 이후 2011 년의사-환자간원격의료를제한적으로허용하였다. 일본원격의료의대부분은의료인간화상진단 (99.3%) 이고 23

RANK-QS Symposium - <1부 > 원격판독현황보고 09:25-09:50 컨벤션홀 3 좌장 : 오주형 ( 경희대학교병원 ), 차상훈 ( 고려대학교안산병원 ) 원격판독의국내현황 어홍삼성서울병원 우리나라에서 2000년대초반영상의학과의사의수가감소하고병원에서상근전문의를구하기어렵게되자판독에대한대책마련의요구가늘어나면서원격판독이제시되었다. 2006년우리학회 ( 이하학회 ) 는원격영상의학가이드라인에대한공청회를개최하였으나의견통일을이루지못하고가이드라인이발표되지않았다. 하지만 2008년 4월 30일한국원격영상의학원이설립되면서원격판독이본격적으로시작되었다. 미국에서도 2000년도초기병원인증평가내 24시간영상의학과서비스요구가대두되었고야간응급검사의예비판독으로원격판독이시작되게되었다. 이후현재는미국내약 70% 의병원에서원격판독을시행하고있으며일부대학병원에서도이를적극적으로받아들이고시행하고있는실정이다. 이러한원격판독에대한 ACR 특별위원회의권고사항을보면 1) 원격판독영상의학과의사, 2) 원격판독근무환경, 3) 판독서비스, 4) 비용지불과규제관련, 5) 기술적관련에대해제시하고있다. 유럽에서는 2012년실시한영상의학의사상대의설문조사에서전체의 65% 가원격판독서비스를주로아웃소싱의형태로이용하고있다고답하였다. 이러한국제흐름에맞춰학회에서는원격판독에대해지속적인관심을기울이고정책방향에대해고민하고있다. 이를위해해외사례나백서에대한발표가꾸준히있 었으며이를정리해 2016년원격판독에대한정책접근방향을제시하기위한노력을하기에이르렀다. 전반적으로해외사례에비추어보았을때자본주의사회에서원격판독은과도한가격경쟁으로인해단가하락이라는문제에봉착하게되며이러한단가하락은결국판독의질저하및더나아가서는영상의학이라는의학의한분야에악영향을미치게될것으로생각되며특히우리나라에서는이러한문제가음성적으로더급속히진행되고있을것으로생각된다. 그런데현대학회는원격판독이다양한방법으로광범위하게이루어지고있지만실태를제대로파악하고있지못하다. 앞서문제들을해결하기위해서는우선적으로실태조사가필요하다. 우리나라의원격판독에대한실태를정확히파악함으로써앞으로의정책방향및대안제시에바탕이되고자하며이를통해서학회회원인영상의학과전문의가열악한환경에놓이거나적절한대우를받지못하는경우가있다면이를해소하기위한정책을수립하고왜곡된시장을바로잡아회원들에게실질적인도움이될수있도록하여야하겠다. 이에학회에서는올해정책과제로이에대한실태조사를실시하고있다. 이에이번강의에서는이러한정책과제의중간발표형식으로지금까지의결과를발표하고자한다. 24

RANK-QS Symposium - <1 부 > 원격판독현황보고 09:50-10:20 컨벤션홀 3 좌장 : 오주형 ( 경희대학교병원 ), 차상훈 ( 고려대학교안산병원 ) 원격판독어떻게할것인가? 패널토의 Panel: 권종원 (DK 동천병원 ), 김성현 ( 휴먼영상의학센터 ), 우현식 ( 서울특별시보라매병원 ), 어홍 ( 성균관의대삼성서울병원 ) June 24, Saturday ( 컨벤션홀 3) 25

RANK-QS Symposium - <2 부 > 특수의료장비의비전속영상의학과전문의제도 10:40-11:05 컨벤션홀 3 좌장 : 한부경 ( 성균관의대삼성서울병원 ), 배경국 ( 울산대학교병원 ) 특수의료장비품질관리운용인력의전속및비전속제도와문제점 정승은가톨릭대학교서울성모병원 1. 특수의료장비운용인력전속 / 비전속제도영상의학과의사는 X-선검사, CT, MRI, 초음파검사, 그리고여러의료영상을접목한융합의료영상기술을이용하여질병이나사고로인한손상을진단및치료하는업무를하는임상의사이며, 일부의료영상기술은방사선을이용하기때문에방사선안전및방어에대해정확히이해하고교육받은의사인력이다. 이러한영상의학과의사의역할은의료영상의전문가로서환자를직접대면하는타과의사에게필요한영상검사를처방하게하고영상검사의해석후판독이나진료회의를통해환자의상태를정확히파악하도록하여검사결과를환자의진료에이용할수있게하는컨설턴트로서의역할을수행하며의료영상기술을이용한최소침습적치료를통해직접치료과정을수행하기도한다. 또한의료영상검사의품질을유지하도록관리감독해야하는데, 의료영상의질과안전은간과되어서는안되며환자의정확한진단과치료를위한선행조건이되기때문이다. 2003년 1월 특수의료장비의설치및운영에관한규칙 이제정되고특수의료장비에포함된 CT, MRI, 유방촬영의품질관리를위하여한국의료영상품질관리원이설립되었으며 2005년부터본격적으로의료영상의체계적인관리가시작되었다. MRI는전속영상의학과전문의가근무하는기관에서만설치가가능하고, CT와유방촬영장치는전속영상의학과전문의가없더라도비전속영상의학과전문의가품질관리를담당하는것으로규정되어있다. 이는 2000년대초반영상의학과의위기상황에서판독료분리, 전문의가산료등의제도와함께영상의학과의전문성을인정받기위한학회와회원여러분의노력의결과였으며영상의학과의사본연의임무인의료영상품질관리의중요성을대내적으로확립하고, 대외적으로도인정받는계기가되었다. 하지만, 의료영상기기의도입이증가함으로써영상검사의횟수가기하급수적으로증가하고실제로특수의료장비로등록된장비의수가 2005년 3,773대에서 2016년 6,325대로약 168% 의증가를보인반면, 같은기간영상의학과전문의의수는 2,560명에서 3,502명 (http://kosis.kr/stathtml/stathtml. do?orgid=354&tblid=dt_hira4k) 로 137% 증가하였고, 그중상당수가대학병원급 (2016년상급종합병원 982명, 종합병원 1,074명, 59%) 에종사함으로써의료영상의품질관리를해야하는영상의학과전문의수가절대적으로부족하게되었다. 이를극복하기위해비전속영상의학과전문의제도가도입되었지만비전속영상의학과전문의의역할이정립되어있지않아파행적으로운용되어왔던것이사실이다. 타임상과등에서는이전속, 비전속제도가불필요한영상의학과전문의수요의원인이며, 영상검사의품질관리는어떤의사라도방사선사등의료기사의도움을받으면할수있고, 심지어최근장비는다좋기때문에품질관리가필요없다는논리를주장하며기회가있을때마다폐지혹은축소를주장하여왔다. 학회에서는영상검사의품질관리는반드시전문가인영상의학과전문의가담당해야하며, 이는단지영상의학과의이익을위한것이아닌국민건강향상을위한것이라는대의를갖고적극대처해오고있었다. 또한비전속전문의의역할에관해서회원여러분께다양한방법으로교육을제공해오고있었다. 대한영상의학회는 2013년전속및비전속영상의학과의사의품질관리업무의총괄및감독을수행하는책임에대해자세하게정리한 특수의료장비품질관리길라잡이 를발간, 배포하였고 2013년부터춘계종합심포지움 (KSSR) 에서지속적으로비전속전문의의역할에대한교육을시행하였으나역부족이었던것같다. 26

2. 유방촬영장치비전속전문의제도폐지움직임 2016 년도국정감사에서국민의당김광수의원 ( 전북 전주갑 ) 은 유방촬영장치가특수의료장비로구분되어불필요한인력과비용이발생한다. 유방촬영장치는일반 X 선장치와다를게없으며, 비전속전문의가실제기기의질관리를담당하지않으며유명무실한제도이다 라며보건복지부에개선을요구했다. 이요구의배경에는외과가중심이된대한유방암학회에서실시한설문조사결과 90% 의비전속전문의가해당병의원에 1년에한번이하로방문한다는자료가있었으며, 최근비전속전문의의근무여부를증명할수없었던부산의한병원에서 1년 4 개월치 CT 요양급여 5,870만원의환수처분을받은사건이있었다. (http://www.medicaltimes.com/news/1108128, http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleview. html?idxno=113403 기사참조 ) 학회에서는유방촬영장치의경우, 비전속전문의가근무하는기관의영상품질이전속전문의가근무하는기관보다떨어진다는자료를근거로 ( 이은혜등. 대한유방검진의학회지 2011;8:99-108) 품질관리를위해오히려전체장비를전속전문의가관리해야할상황에서, 영상의학과전문의부족으로차선책으로채택된비전속제도를없앨수는없다고반론을제기하고있으나, 12월 2일복지부의료자원정책과, 심평원, 대한의사협회, 대한개원의협의회, 대한외과학회, 대한영상의학회등이참여했던회의에서우리학회의반론에도불구하고비전속제도자체의현실성에대해부정적인의견이대세를이루었으며비전속전문의로보수만받고아무일도하지않는다는비판적인시각이많았다. 3. 유방촬영장치비전속전문의제도유지를위한노력 2014 년기준유방촬영장치는 2,895 대에달하며, 전체 장비의 53% 가비전속전문의가관리하는것으로등록되어있다. 이는전체장비수 1,917대, 비전속비율 18% 인 CT와큰차이를보였다. 유방촬영장치는 CT, MRI와달리의원급에집중되어있는점또한저항이발생하는또다른원인으로판단되었다. 현재유방촬영장치의비전속영상의학과전문의로활동하고있는회원의수는 1,000 여명에달하는것으로파악된다. 학회는유방촬영장치의비전속영상의학과전문의제도가아무런보안대책없이폐지되는경우, 현재도부적합한유방촬영의품질이급격히저하되어국민건강에악영향을미칠것을의료영상의전문가로서우려하며또한이는장차 CT, MRI의전속, 비전속제도에까지영향을미칠수있으며영상의학과전문의가반드시시행하는것으로되어있는국가암검진유방촬영판독에관한배타적인권리역시위협받을수있다는가능성에대해서도우려가된다. 따라서학회는사항의심각성을인지하고, 비전속근무의현황을파악하고회원들의설문조사를시행하였고, 2017년 1월 7일토요일오후 3시부터서울성모병원에서대책토론회를개최하였으며현재제도를유지하되실행을보완 ( 비전속전문의에대한교육, 실질적역할강화방안마련 ) 하는방향으로의견이모아졌다. 보건복지부주최의유방촬영용장치설치, 운영인력기준관련 4차까지회의에서유방촬영장치를특수의료장비로지속관리하고유방촬영용장치를운영할때실행가능한비전속제도의운영을하기위해몇가지개선방안을논의하였다. 대한영상의학회는비전속의업무와역할에대해서교육하고비전속전문의들이업무를성실히할수있도록서식등을개발하기로했다. 비전속전문의를필요로하는기관에대한비전속전문의매칭과비전속영상의학과전문의등록, 관리시스템개발, 운영하기로하였다. 비전속영상의학과전문의관리시스템개발, 운영, 교육, 업무의표준화등이향후남은과제이며이는 2017년동안수행할예정이다. 회원여러분들이적극적인참여와협조가비전속제도유지의가장중요한핵심사항이다. June 24, Saturday ( 컨벤션홀 3) 27

RANK-QS Symposium - <2 부 > 특수의료장비의비전속영상의학과전문의제도 11:05-11:30 컨벤션홀 3 좌장 : 한부경 ( 성균관의대삼성서울병원 ), 배경국 ( 울산대학교병원 ) 비전속영상의학과전문의의책임과의무 고은영삼성서울병원 유방촬영장치의품질관리에필요한인력은원칙적으로영상의학과전문의, 방사선사, 방사선물리학자의세축으로이루어져야하지만, 우리나라에는방사선물리학자에대한인력기준을적용하기어려워서이에대한많은부분은실제로는기관에따라방사선사가대신하거나또는정도관리업체에서대신하고있는상황이다. 이러한상황에서영상의학과전문의는유방촬영장치품질관리의한축일뿐만아니라, 품질관리활동의전반에걸쳐제대로이루어질수있도록총괄하는역할을해야한다. 구체적으로유방촬영장치품질관리를담당하는영상의학과의사는유방촬영장치의정도관리에대한일련의항목들이적절한시기에적절한방법으로이루어지도록지도, 감독하고, 우수한팬텀영상을얻도록관리하며, 궁극적으로는진단적가치가있는양질의임상영상을확보하도록하는책임을가진다. ACR Mammography Accreditation Program에보면유방촬영술품질관리에필요한인력기준중전속영상의학과전문의가없는검진센터등의기관에비전속을제한적으로허용하면서아래와같은조건을명시하고있다. Off-Site Radiologist The ACR and the FDA require that a lead interpreting physician be identified by each facility to ensure that all MQSA-required activities are carried out. The ACR Practice Guideline for the Performance of Screening Mammography specifies that screening mammography may be performed without a physician in attendance. The Committee on Mammography Accreditation believes that adequate supervision can be maintained in off-site facilities through quarterly professional feedback. The facility should maintain a log of these interactions signed by the radiologist. This review should include: Clinical image quality Quality assurance procedures QC documentation, and A determination that safe operating procedures are used. 이를기반으로비전속영상의학과전문의가품질관리를위해해야할일은크게 1. 임상영상화질관리 2. 팬텀영상화질관리 3. 정도관리항목관리로나눌수있고, 이중좋은임상영상을얻도록관리하는일은품질관리의궁극적인목적이며방문시마다가장신경써서시행해야할중요한사항이라고할수있다. 1. 임상영상화질관리를위하여, 해당기관의유방촬영영상을최대한 review하고 ( 적어도 fatty, dense 각각 3 세트이상씩, 필요하면전수조사 ) 자세잡기는제대로시행되고있는지, 압박과대조도, 노출상태는적절한지에대해촬영방사선사와의논하고, 이에대해교육을시행해야한다. 또한임상영상에나타난인공물이있다면이에대한원인분석및해결방안을담당방사선사와논의해야한다. - 최대한여러개의임상영상 review ( 적어도 fatty, dense 3세트이상씩 ), 문제점파악 - 가장잘찍힌 fatty 한세트, dense 한세트에대해임상영상평가채점, 기록및싸인 - 자세잡기와임상영상평가의감점항목에대한담당방사선사교육및 comment 남기기 - 임상영상에나타난인공물에대한 comment 남기기 28

2. 팬텀영상화질관리는매 6개월째되는방문에시행하는데, 팬텀영상촬영이적절한방법으로이루어지고있는지확인하고, 유방촬영담당방사선사가팬텀영상을제대로촬영할수있도록교육하는책임을가진다. 이후촬영된팬텀영상에대해점수를높일수있는방안에대해방사선사와토의및교육을시행해야한다. - 팬텀영상채점, 정도관리기록표에점주기록및싸인 ( 매 6개월마다 ) - 팬텀촬영방법교육및팬텀영상채점결과에대해담당방사선사교육, 기록남기기 - 팬텀영상에서나타난인공물에대해원인분석및감소시킬방안 comment 남기기 3. 정도관리항목들이성실하게제대로이행되고있는지, 정도관리기록표와필름보관상태에대해확인하여야한다. 또정도관리항목들중권장사항이나권장기준에맞지않는항목들에대해서는담당방사선사와함께그원인을분석하고, 향상을위해필요한일들에대해토의해야한다. - 정도관리항목들을성실히시행하고있는지기록표점검 - 정도관리항목들중 < 필름보관 > 항목에대한필름보관상태점검 - 권장기준에적합하지않는항목이있는지살펴보고, 해결방안토의및기록비전속영상의학과의사는분기별방문을통해위에열거한사항들을시행하고, check list를포함한방문기록서식을작성하여보관하도록한다. 또한재방문시에이에이전에발견한문제점들이잘개선되고있는지늘확인하고, 영상화질개선을위해필요한사항에대해서는담당방사선사및의료기관의책임자 ( 원장등 ) 에게설명하고필요한부분을요구할수있다. 비전속영상의학과의사는담당하고있는의료기관의유방촬영장치품질관리에대한문의에대해성실히답변해주어야한다. 만일, 지속적인조언과요구에도불구하고담당의료기관이정해진품질관리항목을이행하지않거나, 품질관리의개선에대한노력을전혀보이지않는다면, 비전속영상의학과의사는해당기관을감독기관에신고할수있고, 비전속계약해지를요구할수있다. June 24, Saturday ( 컨벤션홀 3) 29

RANK-QS Symposium - <2 부 > 특수의료장비의비전속영상의학과전문의제도 11:30-12:00 컨벤션홀 3 좌장 : 한부경 ( 성균관의대삼성서울병원 ), 배경국 ( 울산대학교병원 ) 비전속영상의학과전문의등록제도소개와업무서식 최선형성균관의대강북삼성병원 비전속영상의학과전문의등록제도비전속영상의학과전문의등록제도는영상의학과전문의본인이비전속근무를원하는경우향후오픈될비전속등록시스템에활동을원하는지역을포함하여, 자발적으로등록을하는데서출발하며, 대한영상의학회가비전속전문의를필요로하는기관의요청을받아매칭을하고, 합법적테두리안에서비전속전문의의표준화된업무의범위를정하며, 그에관한정기적교육을시행하고, 상호간에분쟁이생길경우의협에분쟁조정위원회를열어객관적인판단을받는데까지를포함한다. 록을남길것을권한다. 대한영상의학회는이러한상호 matching ( 영상의학과전문의 & 비전속요청기관 ) 이외에도상호간분쟁이일어날경우에의협의합의하에분쟁조정위원회를열어공정한처리가되도록할예정이다. 또한비전속시스템내에는불만신고를할수있는게시판이나 Q&A 코너, 자료실에필요한서식등을업로드할예정이며, 분기별방문전자동안내 mailing이가능하도록하여최대한영상의학회회원여러분의편의를극대화하도록할계획이다. 이러한비전속전문의시스템은 2017년개발완료하여 2018년에오픈할예정이며, 2017년 3, 4분기에비전속전문의에대한교육이전국 7개지역에서 8회걸쳐시행될예정이다. 업무서식 비전속으로활동하기를원하는영상의학과전문의는스스로비전속등록시스템에본인의비전속근무희망지역등을업로드하면, 대한영상의학회에서요청한조건에적합한비전속요청의료기관을연결하여준다. 비전속으로근무하는영상의학과전문의는정해진기간내에방문을하여야하며, 비상근특수의료장비관리자로서정해진역할, 표준화된업무를수행하면된다. 향후분쟁및적절한보수를위하여비상근의료기관방문시에는기 비전속으로근무를시작하기전우선의료기관과표준계약서를작성할것을권고한다. 표준계약서에는정확한근무시작일과보수등을포함되어있는것이좋다. 다음표는비전속전문의가해야할일을체크리스트로만든것이다. 첫번째인력현황표의경우특수의료장비검사신청을할때의료기관에서제출하는것으로본인의이름과근무기간이제대로기록되어있는지확인을하면된다. 근무시작일은표준계약서작성시의료기관과협의하면된다. 필름유방촬영기가있는곳은뷰박스가있는지확인하고, CR 및 DR 장치가있는곳은판독용모니터가있는지확인한다. 6개월마다팬텀영상촬영기록표에기록을하며, 정도관리점검표를확인한다. 임상영상평가표도밀도가낮은것과높은것을각각하나씩골라점수를매겨야한다. 마지막으로방문일지를기록하고남겨놓는데, 이곳에지시사항이있다면잘적어놓을것을권하며, 필요한경 30

우한부복사를해서본인이보관하도록한다. 이는향후노후된기기가품질관리검사에서불합격을하였을때, 일선의료기관이비전속전문의의지시사항을수행하였는지유무에따라책임소재가달라지기때문이다. Check List 항목내용유 / 무 특수의료장비인력현황표판독용모니터또는뷰박스팬텀영상촬영기록표 유방촬영용장치정도관리점검표 (1) 유방촬영용장치정도관리점검표 (2) 유방촬영용장치정도관리점검표 (3) 유방촬영용장치정도관리점검표 (4) 임상영상평가표 ( 낮은 / 높은 ) 밀도방문일지 본인의이름및면허, 근무형태 5K 이상의모니터 점검일시, 항목별기록여부점검일시, 항목별기록여부점검일시, 항목별기록여부점검일시, 항목별기록여부점검일시, 항목별기록여부점수매기기 방문일시및사인 [ 별지제 5 호유방촬영용장치서식 ] 유방촬영용장치팬텀영상촬영기록표 점검일시 : 년 월 일 항목 기록 유방촬영용장치제조회사및모델명필름제조회사및모델명카세트제조회사및모델명증감지제조회사및모델명현상기제조회사및모델명현상시간촬영모드촬영조건 kvp mas 평균유선선량 (mgy) 필름의배경광학농도 점검자성명 : ( 인 ) 관리자성명 : ( 인 ) June 24, Saturday ( 컨벤션홀 3) [ 별지제 11 호서식 ] [ 별지제 4 호유방촬영용장치 (5) 서식 ] 특수의료장비인력현황표 CR 유방촬영용장치정도관리점검표 (1) 명칭 년 월 장비 장비고유번호명칭 종별 점검일 항목 ( 점검주기 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 조치사항 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 ( 조치일 ) 비고 의료기관 주소전화번호, FAX 요양기관기호 IP plate, 카세트청소 ( 매일 ) 개설자성명 인력현황 개설자생년월일 Laser printer 관리 ( 매일 ) 모니터청소 ( 매일 ) 성명생년월일근무기간면허 ( 자격 ) 종별면허 ( 자격 ) 번호전속 / 비전속 CR 수상기청소 ( 매주 ) 판독실환경 ** ( 매주 ) 인력현황은검사의뢰일년월일을기준으로한사실을위와같이보고합니다. 년월일특수의료장비관리자성명 : 인 ** 판독실환경 : 판독실의조명. 환기. 온도. 소음점검 매일, 매주점검은점검계획서하에실시유무를 O, X로표시한다. 품질관리원장귀하 인력현황은실제특수의료장비를사용하고있는전속및비전속인력만기재함. 점검자성명 : ( 인 ) 관리자성명 : ( 인 ) 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 31

[ 별지제 4 호유방촬영용장치 (6) 서식 ] 항목 점검월 ( 참고치, 기준치 ) ( 점검주기 ) IP Plate sensitivity test (3 개월 ) 재촬영분석 (<5%) (3 개월 ) 판독용모니터관리 (3 개월 ) 임상영상평가 (3 개월 ) 유방 압박장치점검 (25-45lb = 12.5-22.5 kg ) (6 개월 ) CR Reader check (6 개월 ) CR 유방촬영용장치정도관리점검표 (2) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 조치사항 ( 조치일 ) 평가자 ( 인 ) 평가자 ( 인 ) 평가자 ( 인 ) 평가자 ( 인 ) 전문의번호전문의번호전문의번호전문의번호 점검자성명 : ( 인 ) 관리자성명 : ( 인 ) 년 비고 측정치 기록 모니터점검서식보관시행유무 O X 로 표시 임상영상 평가표보관 / 평가자 표시 측정치 기록 [ 별지제 4 호유방촬영용장치 (8) 서식 ] 항목 ( 참고치, 기준치 ) ( 점검주기 ) 년도 관전압정확도와재현성 (1 년 ) 선질점검 ( 반가층측정 ) (HVL > kvp/100+0.03) (1 년 ) 평균유선선량측정 (3.0mGy 이내 ) (1 년 ) 방사선출력율 (1 년 ) 판독대와방의조도측정 (1 년 ) CR 유방촬영용장치정도관리점검표 (4) 시행날짜 내용 ( 참고치, 기준치 ) 정확도 ( 설정치의 ±10% 이내 ) 재현성 (0.02 이내 ) 판독대조도 (7000 Lux) 설정관전압 평균관전압 최고관전압 최저관전압 변동계수 선택 target/filter 선택 kvp 선택 mas 산출반가층 공기커마율 ( 초당 7.0mGy 이상 ) 판독대위치 방의조도판독실명칭 (50 Lux) 결과 mgy mgy/s Lux Lux Lux Lux Lux 조치사항 ( 조치일 ) 년 비고 기준적합판단항목 측정치기록 측정치기록 기준적합판단항목 측정치기록 측정치기록 측정치기록 점검자성명 : ( 인 ) 관리자성명 : ( 인 ) [ 별지제 4 호유방촬영용장치 (7) 서식 ] [ 별지제 4 호유방촬영용장치 (9) 서식 ] 년도항목 ( 점검주기 ) 표준팬텀을 이용한시험 (6 개월 ) 조사야점검 (1 년 ) 해상도점검 (1 년 ) 시행날짜 CR 유방촬영용장치정도관리점검표 (3) 내용 ( 참고치, 기준치 ) 시행날짜 섬유소 (4 개이상 ) 작은석회화그룹 (3 개이상 ) 종괴 ( 3 개이상 ) 모조병소 (10 개이상 ) SID 엑스선조사야가수상 흉벽측에서면의흉벽가장자리까의엑스선조지확장되는가? 사야시험 (SID 2% 이내 ) 흉벽측에서엑스선조사야와수상면의차이 X 선조사야와광조사야의일치도 (SID 2% 이내 ) 압박대의흉벽측끝과영상기록계간정열상태 (SID 1% 이내 ) 결과 평가자 ( 인 ) 평가자 ( 인 ) 전문의번호 예 전문의번호 아니오 SID % 시준기크기 cm 좌우측단편차 SID % 전후측단편차 SID % 시준기크기 cm 흉벽측에서영상기록계와압박대사이의차이 양극음극축방향에직교할때 : ( 최소 5 lp/mm) 양극음극축방향에평행할때 : ( 최소 7~8 lp/mm) SID % lp/mm cm 조치사항 ( 조치일 ) 년 비고 기준적합판단항목 필름보관 / 평가자표시 기준적합판단항목 필름보관 필름보관 항목 점검일 ( 점검주기 ) Laser printer 관리 ( 매일 ) 모니터청소 ( 매일 ) Flat Field Calibration ( 매주 ) 판독실환경 ** ( 매주 ) DR 유방촬영용장치정도관리점검표 (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 조치사항 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 ( 조치일 ) 년 월 비고 자동노출장치점검과재현성 (1 년 ) 점검 (±0.30 이내 ) 재현성 (0.05 이하 ) 평균농도 최고농도 최저농도 mas 의변동계수 기준적합판단항목 측정치기록 ** 판독실환경 : 판독실의조명. 환기. 온도. 소음점검 매일, 매주점검은점검계획서하에실시유무를 O, X로표시한다. 인공물점검 (1 년 ) IP 또는카세트에의한인공물 장치에의한인공물 기타인공물 필름보관 O, X로표시 점검자성명 : ( 인 ) 관리자성명 : ( 인 ) 점검자성명 : ( 인 ) 관리자성명 : ( 인 ) 32

[ 별지제 4 호유방촬영용장치 (10) 서식 ] [ 별지제 4 호유방촬영용장치 (12) 서식 ] 항목 ( 참고치, 기준치 ) ( 점검주기 ) 점검월 MTF Measurement (1 개월 ) Visual Checklist (1 개월 ) 재촬영분석 (<5%) (3 개월 ) 임상영상평가 (3 개월 ) 판독용모니터관리 (3 개월 ) 유방압박장치점검 (25-45lb = 12.5-22.5 kg ) (6 개월 ) 촬영용모니터점검 (6 개월 ) DR 유방촬영용장치정도관리점검표 (2) 조치사항 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ( 조치일 ) 평가자 ( 인 ) 평가자 ( 인 ) 평가자 ( 인 ) 평가자 ( 인 ) 전문의번호전문의번호전문의번호전문의번호 년 비고 측정치기록 시행유무 O X 로 표시 임상영상 평가표보관 모니터점검서식보관 측정치기록 항목 ( 참고치, 기준치 ) ( 점검주기 ) 년도 관전압정확도와재현성 (1 년 ) 선질점검 ( 반가층측정 ) (HVL > kvp/100+0.03) (1 년 ) 평균유선선량측정 (3.0mGy 이내 ) (1 년 ) 방사선출력율 (1 년 ) 판독대와방의조도측정 (1 년 ) DR 유방촬영용장치정도관리점검표 (4) 시행날짜 정확도 ( 설정치의 ±10% 이내 ) 재현성 (0.02 이내 ) 판독대조도 (7000 Lux) 방의조도 (50 Lux) 내용 ( 참고치, 기준치 ) 설정관전압 평균관전압 최고관전압 최저관전압 변동계수 선택 target/filter 선택 kvp 선택 mas 산출반가층 공기커마율 ( 초당 7.0mGy 이상 ) 판독대위치 판독실명칭 결과 mgy mgy/s Lux Lux Lux Lux Lux 조치사항 ( 조치일 ) 년 비고 기준적합판단항목 측정치기록 측정치기록 기준적합판단항목 측정치기록 측정치기록 측정치기록 June 24, Saturday ( 컨벤션홀 3) 점검자성명 : ( 인 ) 관리자성명 : ( 인 ) 점검자성명 : ( 인 ) 관리자성명 : ( 인 ) [ 별지제 4 호유방촬영용장치 (11) 서식 ] [ 별지제 4 호유방촬영용장치 (1) 서식 ] 년도항목 ( 점검주기 ) 표준팬텀을 이용한시험 (6 개월 ) 조사야점검 (1 년 ) 해상도점검 (1 년 ) 시행날짜 DR 유방촬영용장치정도관리점검표 (3) 내용 ( 참고치, 기준치 ) 시행날짜 섬유소 (4 개이상 ) 작은석회화그룹 (3 개이상 ) 종괴 ( 3 개이상 ) 모조병소 (10 개이상 ) SID 엑스선조사야가수상흉벽측에서의엑스선조면의흉벽가장자리까사야시험지확장되는가? (SID 2% 이내 ) 흉벽측에서엑스선조사야와수상면의차이 X 선조사야와광조사야의일치도 (SID 2% 이내 ) 압박대의흉벽측끝과영상기록계간정열상태 (SID 1% 이내 ) 결과 평가자 ( 인 ) 평가자 ( 인 ) 전문의번호 예 전문의번호 아니오 SID % 시준기크기 cm 좌우측단편차 SID % 전후측단편차 SID % 시준기크기 cm 흉벽측에서영상기록계와압박대사이의차이 양극음극축방향에직교할때 : ( 최소 5 lp/mm) 양극음극축방향에평행할때 : ( 최소 7~8 lp/mm) SID % lp/mm cm 조치사항 ( 조치일 ) 년 비고 기준적합판단항목 필름보관 / 평가자표시 기준적합판단항목 필름보관 필름보관 유방촬영용장치정도관리점검표 (1) 년월점검일 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 조치사항항목 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 ( 조치일 ) ( 점검주기 ) 암실청소 ( 매일 ) 현상기관리 * ( 매일 ) 증감지청소 ( 매주 ) 판독대청소 ( 매주 ) 판독실환경 ** ( 매주 ) 비고필름보관 자동노출장치점검과재현성 (AOP Mode and SNR Check) (1 년 ) 제조사제품의기준값표시기록 기준적합판단항목측정치기록 * 현상기성능관리 : 매월 1회이상 SENSITOMETER로촬영한필름보관 ** 판독실환경 : 판독실의조명. 환기. 온도. 소음점검 매일, 매주점검은점검계획서하에실시유무를 O, X로표시한다. 인공물점검 (1 년 ) 장치에의한인공물 기타인공물 필름보관 O, X로표시 점검자성명 : ( 인 ) 관리자성명 : ( 인 ) 점검자성명 : ( 인 ) 관리자성명 : ( 인 ) 33

[ 별지제 4 호유방촬영용장치 (2) 서식 ] [ 별지제 4 호유방촬영용장치 (4) 서식 ] 유방촬영용장치정도관리점검표 (2) 점검월 항목 ( 참고치, 기준치 ) ( 점검주기 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 재촬영분석 (<5%) (3개월) 필름내 잔여정착액분석 (<0.05g/m 2 = 5μg /cm 2 이하 ) (3개월) 임상영상평가 (3개월) 평가자 인 ) 평가자 ) 평가자 인 ) 평가자 인 ) ( ( 인 ( ( 전문의번호 전문의번호 전문의번호 전문의번호 암실안개 (<0.05) (6개월) 증감지-필름 밀착도시험 (6개월) 조치사항 ( 조치일 ) 년 비고 측정치 기록 측정치 기록 시행유무 O X 로표시 임상영상 평가표보관 / 평가자 표시 필름보관측정치기록 필름보관 O, X로표시 항목 ( 참고치, 기준치 ) ( 점검주기 ) 년도 관전압정확도와재현성 (1 년 ) 선질점검 ( 반가층측정 ) (HVL > kvp/100+0.03) (1 년 ) 평균유선선량측정 (3.0mGy 이내 ) (1 년 ) 방사선출력율 (1 년 ) 판독대와방의조도측정 (1 년 ) 시행날짜 유방촬영용장치정도관리점검표 (4) 내용 ( 참고치, 기준치 ) 정확도 ( 설정치의 ±10% 이내 ) 재현성 (0.02 이내 ) 판독대조도 (7000 Lux) 설정관전압 평균관전압 최고관전압 최저관전압 변동계수 선택 target/filter 선택 kvp 선택 mas 산출반가층 공기커마율 ( 초당 7.0mGy 이상 ) 판독대위치 방의판독실조도 (50 Lux) 명칭 결과 mgy mgy/s Lux Lux Lux Lux Lux 조치사항 ( 조치일 ) 년 비고 기준적합판단항목 측정치기록 측정치기록 기준적합판단항목 측정치기록 측정치기록 측정치기록 유방 압박장치점검 (25-45lb = 12.5-22.5kg ) (6개월) 측정치 기록 점검자성명 : ( 인 ) 관리자성명 : ( 인 ) 점검자성명 : ( 인 ) 관리자성명 : ( 인 ) [ 별지제 4 호유방촬영용장치 (3) 서식 ] 년도항목 ( 점검주기 ) 표준팬텀을 이용한시험 (6 개월 ) 조사야점검 (1 년 ) 해상도점검 (1 년 ) 자동노출장치점검과재현성 (1 년 ) 증감지감도측정 (1 년 ) 인공물점검 (1 년 ) 시행날짜 유방촬영용장치정도관리점검표 (3) 내용 ( 참고치, 기준치 ) 시행날짜 배경광학농도 (1.4 이상 ) 섬유소 (4개이상 ) 작은석회화그룹 (3개이상 ) 종괴 ( 3개이상 ) 모조병소 (10개이상 ) SID 엑스선조사야가수상 흉벽측에서면의흉벽가장자리까의엑스선조지확장되는가? 사야시험 (SID 2% 이내 ) 흉벽측에서엑스선조사야와수상면의차이 X 선조사야와광조사야의일치도 (SID 2% 이내 ) 압박대의흉벽측끝과영상기록계간정열상태 (SID 1% 이내 ) 결과 평가자 ( 인 ) 평가자 ( 인 ) 전문의번호 예 전문의번호 아니오 SID % 시준기크기 cm 좌우측단편차 SID % 전후측단편차 SID % 시준기크기 cm 흉벽측에서영상기록계와압박대사이의차이 양극음극축방향에평행할때 ( 최소 13 lp/mm) 양극음극축방향에수직일때 ( 최소 11 lp/mm) 평균농도점검 (±0.30이내) 최고농도최저농도재현성 mas의변동계수 (0.05이하) 0.3 미만인최대농도 - 카세트의수최소농도 (0.30이내) 0.3 이상인카세트의수 현상기에의한인공물 장치에의한인공물 기타인공물 SID % lp/mm lp/mm cm 조치사항 ( 조치일 ) 년 비고 필름보관 / 평가자표시 기준적합판단항목 필름보관 필름보관 기준적합판단항목 측정치기록 측정치기록 필름보관 O, X로표시 점검자성명 : ( 인 ) 관리자성명 : ( 인 ) 임상영상평가표 (CR, DR) 밀도가낮은영상환자번호환자이름촬영일시평가일시평가자이름전문의번호 촬영표지 항목평가내용기준점수점수 자세잡기 (MLO view) 자세잡기 (CC view) 압박 대조도와노출정도 잡영과인공물 기타 이름 0/1 성별 0/1 나이 0/1 병록번호 0/1 날짜 0/1 기관 0/1 MLO/CC 0/1 카세트번호 0/1 촬영자이름 0/1 감점 0/-4 대흉근이보이나 ( 없으면감점 ) 0/3/5/-5 대흉근의하단 0/3/5 Sagging 0/3/5 IMF 0/3/5 다른부분이가리나 0/1/3 피부주름 0/1/3 유두 MLO 0/1/3 유방조직이잘린경우 0/-5 유두 CC 0/1/3 유두후방선 0/3/5 내측유방 0/4 후방지방 0/3/5 피부주름 0/1/3 유방조직이잘린경우 0/-5 압박정도 0/2/4 움직임 0/3/6 대조도 0/3/6 노출정도 0/3/6 점상 0/1/2 긁힘 0/1/2 bad pixel 인공물 0/1/2 ghost 인공물 0/1/2 laser printer 인공물 0/1/2 그리드인공물 0/1/2 기타인공물 0/1/2 판독이힘들정도로많다 0/-5 collimator 0/3 필름크기 0/3 총 점 ( 인 ) 34

임상영상평가표 (CR, DR) 밀도가높은영상환자번호환자이름촬영일시평가일시평가자이름전문의번호 촬영표지 항목평가내용기준점수점수 자세잡기 (MLO view) 자세잡기 (CC view) 압박 대조도와노출정도 잡영과인공물 기타 이름 0/1 성별 0/1 나이 0/1 병록번호 0/1 날짜 0/1 기관 0/1 MLO/CC 0/1 카세트번호 0/1 촬영자이름 0/1 감점 0/-4 대흉근이보이나 ( 없으면감점 ) 0/3/5/-5 대흉근의하단 0/3/5 Sagging 0/3/5 IMF 0/3/5 다른부분이가리나 0/1/3 피부주름 0/1/3 유두 MLO 0/1/3 유방조직이잘린경우 0/-5 유두 CC 0/1/3 유두후방선 0/3/5 내측유방 0/4 후방지방 0/3/5 피부주름 0/1/3 유방조직이잘린경우 0/-5 압박정도 0/2/4 움직임 0/3/6 대조도 0/3/6 노출정도 0/3/6 점상 0/1/2 긁힘 0/1/2 bad pixel 인공물 0/1/2 ghost 인공물 0/1/2 laser printer 인공물 0/1/2 그리드인공물 0/1/2 기타인공물 0/1/2 판독이힘들정도로많다 0/-5 collimator 0/3 필름크기 0/3 총 점 ( 인 ) 촬영표지 임상영상평가표밀도가높은영상 환자번호환자이름촬영일시평가일시평가자이름전문의번호 자세잡기 (MLO view) 항목평가내용기준점수점수 자세잡기 (CC view) 압박 대조도와노출정도 잡영과인공물 기타 이름 0/1 성별 0/1 나이 0/1 병록번호 0/1 날짜 0/1 기관 0/1 MLO/CC 0/1 카세트번호 0/1 촬영자이름 0/1 감점 0/-4 대흉근이보이나 ( 없으면감점 ) 0/3/5/-5 대흉근의하단 0/3/5 Sagging 0/3/5 IMF 0/3/5 다른부분이가리나 0/1/3 피부주름 0/1/3 유두 MLO 0/1/3 유방조직이잘린경우 0/-5 유두 CC 0/1/3 유두후방선 0/3/5 내측유방 0/4 후방지방 0/3/5 피부주름 0/1/3 유방조직이잘린경우 0/-5 압박정도 0/2/4 움직임 0/3/6 대조도 0/3/6 노출정도 0/3/6 점상 0/1/2 긁힘 0/1/2 지문 0/1/2 롤러자국 0/1/2 Fog 0/1/2 증감지 - 필름접촉불량 0/1/2 기타인공물 0/1/2 판독이힘들정도로많다 0/-5 collimator 0/3 필름크기 0/3 총 점 ( 인 ) June 24, Saturday ( 컨벤션홀 3) 촬영표지 임상영상평가표밀도가낮은영상 환자번호환자이름촬영일시평가일시평가자이름전문의번호 자세잡기 (MLO view) 항목평가내용기준점수점수 자세잡기 (CC view) 압박 대조도와노출정도 잡영과인공물 기타 이름 0/1 성별 0/1 나이 0/1 병록번호 0/1 날짜 0/1 기관 0/1 MLO/CC 0/1 카세트번호 0/1 촬영자이름 0/1 감점 0/-4 대흉근이보이나 ( 없으면감점 ) 0/3/5/-5 대흉근의하단 0/3/5 Sagging 0/3/5 IMF 0/3/5 다른부분이가리나 0/1/3 피부주름 0/1/3 유두 MLO 0/1/3 유방조직이잘린경우 0/-5 유두 CC 0/1/3 유두후방선 0/3/5 내측유방 0/4 후방지방 0/3/5 피부주름 0/1/3 유방조직이잘린경우 0/-5 압박정도 0/2/4 움직임 0/3/6 대조도 0/3/6 노출정도 0/3/6 점상 0/1/2 긁힘 0/1/2 지문 0/1/2 롤러자국 0/1/2 Fog 0/1/2 증감지 - 필름접촉불량 0/1/2 기타인공물 0/1/2 판독이힘들정도로많다 0/-5 collimator 0/3 필름크기 0/3 총 점 ( 인 ) 장비 의료 기관 명칭 장비고유번호 명칭 주소 전화번호, FAX 개설자성명 특수의료장비비전속전문의방문일지 비전속전문의 종별 요양기관기호 개설자생년월일 성명생년월일방문일면허 ( 자격 ) 종별면허 ( 자격 ) 번호사인 상기비전속전문의가년월일에방문하였음을확인합니다. * 지시및권고사항 년월일 성명 : 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 인 35

유방촬영장치품질관리비전속방문기록서식 Yes No 비고 정도관리점검표확인및 Comment 남기기필름보관항목들보관유무 암실안개, 임상영상 (3개월) - 팬텀영상, 유방압박장치점검 (6개월), - 시준점검, 증감지감도측정 (1년) 임상영상평가결과 ( 채점표보관할것 ) Dense breast 점 - Fatty breast 점 Advise for 자세잡기 : 인공물 : 기타 : 팬텀영상평가 ( 매 6 개월되는방문시 ) Comment ( 인공물이있으면해결방안제시 ) Fiber: Speck gouprs: Mass: 총점 : 년월일영상의학과전문의 ( 전문의번호 ) ( 서명 ) 유방촬영장치품질관리담당방사선사 ( 또는기관장 ) ( 서명 ) 36

RANK-QS Symposium -<3 부 > 젊은의사를위한취업 / 개업생존 TIP 13:00-13:30 컨벤션홀 3 좌장 : 양달모 ( 강동경희대학교병원 ), 서경진 ( 닥터스영상의학과의원 ) 영상장비의구입및관리 : 난사본적없는데 정연신하나로영상의학과의원 June 24, Saturday ( 컨벤션홀 3) 37

RANK-QS Symposium -<3 부 > 젊은의사를위한취업 / 개업생존 TIP 13:30-14:00 컨벤션홀 3 좌장 : 양달모 ( 강동경희대학교병원 ), 서경진 ( 닥터스영상의학과의원 ) 국가암검진 : 영상의학과의사는무엇을해야하나? 김현철강동경희대학교병원 1. 국가암검진에대한소개국가암검진사업은암정복 10개년계획의일환으로 1999년부터의료급여수급권자를대상으로위암, 유방암, 자궁경부암검진을시작하였으며이후검진암종과검진대상자를늘려나가면서현재의료급여수급권자와건강보험가입자를대상으로 5대암 ( 위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암 ) 검진을실시하고있다. 국가암검진사업은 국민에게암검진의중요성에대한인식을고취시키고우리나라국민의수검률을향상시켜암을조기에발견하여치료를유도함으로써암의치료율을높이고암으로인한사망을줄이기위하여암검진을무료로실시하는사업 이다. 국가암검진대상자는의료급여수급권자와건강보험가입자중하위 50% ( 보험료기준 ) 에해당하는사람을대상으로한다. 상위 50% 는공단암검진대상자가된다. 2017년도의국가암검진사업대상은의료급여수급권자와월건강보험료 90,000원이하의지역가입자와월건강보험료 87,000원이하의직장가입자가그대상이다. 대상자는국민건강보험공단에서당해연도검진대상자 ( 의료급여수급권자및건강보험가입자 ) 에게검진실시방법절차및검진대상자임을알수있는표지 ( 건강검진표 ) 를송부한다. 비용의경우국가암검진대상자는본인부담금이전액무료이고, 공단암검진대상자의경우본인부담 금이 10% 이다. 단, 자궁경부암검사의경우에는공단암검진도전액무료이다. 검진주기및검진방법은다음과같다. 암검진에필요한장비기준은암종에따라다음과같다. * 위암 : 내시경 ( 필수 ) 그리고위장조영촬영기기 ( 선택, 500mA이상 ) * 간암 : 초음파영상진단기 * 대장암 : 내시경 ( 필수 ) 그리고대장조영촬영기기 ( 선택, 500mA이상 ) * 유방암 : 유방촬영기기 (mammography unit) * 자궁경부암 : 산부인과용진료대 (A01010), 질경 (speculum) 위암의기본검사는본인의희망에따라위장조영검사 (UGI) 와위내시경검사중한가지를 1차검진방법으로선택한다. 추가검사의경우 UGI검사결과위암이의심되는경우에위내시경검사를실시하고, 위내시경검사과정중필요한경우에조직진단을실시하고비용을지원한다 ( 단, 위내시경검사에서수면내시경또는헬리코박터검사를실시했을경우추가로발생하는비용은대상자가부담한다 ). 간암의기본검사는간초음파검사와혈청알파태아단백검사 ( 정성법또는정량법 ) 를병행하고, 추가검사의비용지원은없다. 대장암의기본검사는분변잠혈검사 암의종류 검진대상 검진주기 위암 만40세이상의남ㆍ여 2년 간암 만40세이상의남ㆍ여중간암발생고위험군 * 해당자 (* 간경변증, B형간염항원 6개월 양성, C형간염항체양성, B형또는 C형간염바이러스에의한만성간질환환자 ) 대장암 만50세이상의남ㆍ여 1년 유방암 만40세이상의여성 2년 자궁경부암 만20세이상의여성 2년 38

(fecal occult blood test, FOBT) 이며, 분변잠혈검사에서양성 ( 대변에피가섞여나옴 ) 으로판정받은경우, ' 대장내시경검사 ' 또는 ' 대장이중조영검사 (colon study)' 를선택하여실시할수있으며, 대장내시경검사과정중필요한경우에조직진단을실시하고비용을지원한다. 유방암의기본검사는유방촬영 (Mammography) 을원칙으로하며숙련된의사의유방촉진 (CBE, clinical breast examination) 을병행하도록권장하고, 추가검사의비용지원은없다. 자궁경부암의기본검사는자궁경부세포검사 (Pap smear test) 를시행하며, 추가검사의비용지원은없다. 2. 국가암검진사업의질관리 (1) 유방암검진우리나라의경우 40대연령군에서높은유방암발생을보이고있기때문에 40세이상여성의경우 2년에 1회유방암검진을받도록권고하고있다. 2016년도유방암검진참여기관은약 2400여기관으로의원급이 61.4% 로가장많았고, 병원이 25.1%, 종합병원이 13%, 검진전문기관이 0.5% 정도를차지하고있다. 유방촬영용장치의운용인력은영상의학과전문의비전속 1인이상, 방사선사비전속 1인이상이다. 영상의학과비전속비율이 2011년 49.5% 에서 2014년 53.6% 로증가하였고, 방사선사비전속운용인력도 2011년 1.5% 에서 2014년 1.9% 로약간증가하였다. 2006년도에국가암검진기관평가에대한법적근거가마련되었고, 2011년도자료에의하면적합판정을받은기관과부적합판정을받은기관을비교했을때부적합판정을받은기관에서영상의학과전문의의비전속의분율이높아서영상의학과의사전속여부가유방암검진의질관리에영향을미치는요소로제시되었다. 유방촬영술의질관리에있어서중요한요소는인력관리와시설및장비관리로되어있고, 이중인력관리가가장중요하다. 현재질지침에서권고하는의사의요건은영상의학과전문의이어야하며, 최소 3개월이상의유방촬영술판독에대한수련을받아야하는것으로되어있다. 또한, 유방판독심화캠프에한번이상참여하거나국립암센터홈페이지의유방촬영판독에대한이러닝을이수하도록권고한다. 상근영상의학과의사가없는경우에는한사람의비상근영상의학과의사를지정하여판독과품질관리업무를수행해야한다. 방사선사또한제대로된유방촬영술을위해교육, 훈련및경험이필요하다. 현재임상영상평가표를통해서질관리를하고있으며, 평가항목으로는촬영표지, 자세잡기 (MLO, CC view), 압박, 대조도와노출정도, 잡영과인공물, 기타 (collimator, 필름 크기 ) 등이있다. (2) 위암과대장암위암과대장암의경우대부분의검진이내시경을통해서이루어진다. 현재국가암정보센터에서의위암검진에따르면 정확한검진을위해위내시경을받는것이좋고 UGI는위내시경을할수없는경우나위내시경보다쉬운검사를원하는경우 에만시행할것을권고하고있다. 대장암에있어서도 colon study는검진효과에대한근거가불충분한것으로설명하고있다. 영상의학분야인 UGI 와 colon study의경우내시경에비해다소적은분율로행해진다. 즉, 위암의경우에는대부분내시경을시행하지만 2014년을기준으로할때위암수검자의약 20% 정도가 UGI를시행받고있기때문에중요성을간과해서는안된다. 단, 대장암의경우에는 2014년도를기준으로했을때분변잠혈검사양성자중에서대장내시경이나 colon study를선택하는데있어서 40명에 1명꼴정도로만 colon study를선택하고있기때문에그중요성은현재거의사라져가고있다고생각한다. 그러나, 수검율이매우낮더라도 colon study를원하는환자가있는경우검사를하고판독을하는것은영상의학과전문의의관리와판독이필요한것임으로검사방법이나질관리를소홀히해서는안된다. 현재, 검사는영상의학과의사혹은영상의학과의사의감독하에방사선사가시행하고, 판독은반드시영상의학과의사가해야한다. 영상의학과의사는조영검사의의료영상품질관리업무, 검사의시행및제반사항, 화질평가, 판독및방사선사의교육과수행업무를관리감독해야한다. 현재, UGI와 colon study의임상영상평가항목으로는기본사항 ( 시설및인력, 교육및판독소견서의적절성 ), 일반촬영정보 ( 바륨농도, 선량정보, 촬영표지 ) 및영상화질관리 ( 표준영상의적절성 ) 등이있다. (3) 간암현재간암검진은 간암고위험군 (B형, C형간염바이러스보유자, 간경화증 ) 을대상으로매 6개월간격으로간초음파검사와혈청알파태아단백검사를검진으로시행할것을권고하고있다. 검진의시작연령은 B형또는 C형간염바이러스보유자에서는 40세부터간경화증에서는진단시점부터권고한다. 로되어있다. 2016년도간암검진참여기관은약 4600여기관으로의원급이 76.1% 로가장많았고, 병원이 16.6%, 종합병원이 6.9%, 검진전문기관이 0.2% 정도를차지하고있다. 국가암검진사업에서간초음파검사는검진담당의사가직접시행하고판독해야한다고정하고있다. 즉, 초음파기기를보유한모든의사가시행할수있는것처럼되 June 24, Saturday ( 컨벤션홀 3) 39

어있지만양질의검진을위해서는빠른시일내에초음파검사의사자격에대한규정이마련되어야한다. 국가암검진사업에서간초음파검사를위한검사의사의조건으로는다음과같이규정을하고있다. - 의사면허를소지해야한다. - 초음파검사의적응증을정확히이해하여야한다. - 초음파검사기술의기본적원리와한계에대하여숙지해야한다. - 초음파검사를대체할수있거나추가로도움을줄수있는다른영상검사방법과수기에대하여숙지하여야한다. - 초음파검사영상소견을다른영상방법의결과와연관시켜판단할수있는능력이있어야한다. - 초음파검사기술, 출력, 기기조절, 안전성에대하여정확히이해해야한다. - 초음파로검사하는분야의장기나해부학적영역에대한해부학, 생리학, 병리생리학에대해숙지해야한다. - 초음파검사품질관리기준에합당한판독소견서를작성할수있어야한다. 이와함께, 국민의건강을보장할수있도록유관학회를중심으로간초음파검사의사자격을통합적이고구속력을갖는제도로발전되어야한다. 2015년암검진평가지침서에규정한검사의사의권장사항은다음과같으며, 향후에는초음파검사의사의자격기준을교육기간, 초음파교육의의관리감독하에시행하고판독한검사건수, 그리고필기및실기시험합격과같이강화할필요가있다. <2015년암검진평가지침서에서규정한검사의의권장사항 > - 검사의가다음의요건중한가지를갖추도록권장한다. 1) 자격을갖춘간초음파교육의로부터전공의혹은전임의과정중에 3개월이상간초음파검사수련을받았으며, 간초음파검사를해당기간중 300 건이상시행하고판독한경험이있음 2) 전공의또는전임의과정중에정식간초음파검사수련을받지않은경우, 자격을갖춘간초음파교육의가상주하는수련기관에서 3개월이상의간초음파검사수련을받았으며, 간초음파검사를해당기간중 300건이상시행하고판독한경험이있음. 3) 수련을받지않은경우, 4년이상간초음파검사를시행하고, 해당기간중간초음파검사를 500 건이상시행하고판독한경험이있음. - 영상진단결과지작성 : 검사를시행한의사가영상진단결과지를작성해야한다. 또한, 검사의사는국립암센터에서운영하는간초음파검사에관한국가암검진질향상교육을받거나, 각초음파관련학회에서주관하고국립암센터에서인정하는간초음파검사관련교육을이수하여야하며교육관련이수증을보관하도록한다. 암검진기관평가를통해서나쁜점수가나온기관의경우, 초음파검사를시행하는의사들이멘토링프로그램이나핸즈온워크샾을통해서교육을받도록권장하고있다. 현재간암검진에있어서임상영상평가항목으로는기본사항 ( 시설및인력, 교육및판독소견서의적절성 ), 일반촬영정보 ( 조절이잘되고진단적가치가있는간, 담도영상스캔수, 검사표지 ), 및영상화질관리 (element 손상여부, 10개의표준영상의적절성 ) 등이있다. 3. 국가암검진사업에있어서영상의학과의사의역할및책임 검진사업에해당되는암종중에서자궁경부암을제외하고는모두영상의학과의사와관련이있다. 이중유방암의경우판정은영상의학과전문의에의해전부시행되고있으므로영상의학과입장에서는가장중요한검사라고할수있다. 영상의학과의사는유방영상에대한전문가이므로판독뿐아니라판독에서이상소견이발견되면적극적인 recall을통해서추가검사 (magnification view, spot compression view, breast US) 를제시해야한다. 또한, recall이결정되며검진결과지가전달되기만을기다리지않고환자에게바로통보할수있는시스템을각기관에서구축하는데앞장서야한다. 그리고, 임상영상평가를항상염두에두면서유방촬영판독에임해야하며, 재촬영의빈도를낮추기위해서촬영하는방사선사에대한교육및감독도게을리해서는안된다. 간암검진초음파의경우상당수는비영상의학과전문의에의해시행되기는하지만, 간초음파역시영상의학과영역에서중요한부분을차지하고있으며, 타과의사에비해서질적으로우수하다는사항은사실이다. 간초음파검사때명심해야할사항은암검진대상환자는정상간이아니라는사실이다. 따라서철저한검사가필요하며, 음창이좋지않아서검사에어려움이있는환자나암이의심되는결절이발견될경우추가검사인 CT를권고해야한다. 비록초음파는스캔을잘하는것이중요하지만향후질관리평가에대비하기위해서도임상영상평가표에 40

준해서영상을잘찍어두는것도중요하다. UGI와 colon study의경우질관리지침을반드시이해해야하며국립암센터와대한영상의학과홈페이지의품질관리부분에나와있는투시의정도관리와표준검사법을반드시숙지해야한다. 또한, 투시검사시에투시방사선피폭에대해서도관심을가져야한다. 현재각병원에서투시검사가이전에비해줄어들고있으며교육이나관심도계속소홀해지는경향이있다. 국가암검진뿐만아니라하나의영상분야로서투시검사가계속적절히이루어지려면학회에서도투시에관심을가지고연수교육및전공의평가고사, 전문의시험에적절한반영이되도록배려해야한다. 결론적으로, 국가암검진에있어서영상의학과의사의가장중요한역할은적절한질관리라고생각되며, 필요한경우영상분야의전문가로서적절한추가영상검사의유도를통해조기에암이발견될수노력해야한다. 현재국립암센터에서는암종별검진질지침을만들어서암검진기관평가및암검진의질향상을도모하고있으며, 지금 2 차질지침을개정하여곧발간될예정이다. 질지침이새롭게개정되면 2018년도부터는암검진을실시하는의료기관에서암검진결과를기록하고보관하는서식인 암검진결과기록지 에검사및판독의사의면허번호와의사명을삽입하여검진결과의책임성을강화할예정이다. June 24, Saturday ( 컨벤션홀 3) 41

RANK-QS Symposium -<3 부 > 젊은의사를위한취업 / 개업생존 TIP 14:00-14:30 컨벤션홀 3 좌장 : 양달모 ( 강동경희대학교병원 ), 서경진 ( 닥터스영상의학과의원 ) 의료영상품질관리 : 이거내가해야하는것인가요? 정우경삼성서울병원 의료수준의발달과더불어국민들의건강에대한관심이높아지면서다중채널 CT, MRI 촬영기등고가의료영상검사장비의도입과검사건수가계속증가하고있다. 이와함께의료영상검사의품질관리중요성이강조되고있다. 특히, 불가피하게노출되는의료용방사선피폭과같은생물학적영향에대한관심이증가함으로써환자의위해를최소한으로하면서도적절한진료를할수있는수준의의료영상을얻는것이중요한이슈로부각되고있으며따라서이분야의전문가인영상의학과의사의역할과책임이점차강조되고있다. 그럼에도불구하고, 정작이에대한영상의학과의사의관심은높지않은편이며, 각병원의영상의학과과장등책임자만관심있게수행하거나심지어방사선사에게모든내용을일임하는경우가빈번하다. 하지만, 앞서언급한대로의료영상의품질을적정수준으로유지하는일은환자진료에있어매우중요한영상의학과의사본연의직무이다. 국가에서도, 이에대한중요성을파악하고국민건강을향상하고무분별하고품질이낮은의료영상검사를통제하기위해 2003년 1월특수의료장비의설치및운영에관한규칙이제정되고 2004년한국의료영상품질관리원 ( 이하영품원 ) 이설립되어특수의료장비인 CT, MRI, 유방촬영기에대한품질관리가지속되고있고, 2008년부터는건강검진기본법에의해검진기관에서시행하는위, 대장암검진및간초음파검사, 유방암검진에대한질평가및관리가시행되고있다. 본강의에서는특수의료장비및국가건강검진에서영상의학검사품질관리에서의영상의학과의사의역할에대해다루고자한다. 1. 영상의학과의사의품질관리에대한역할의료영상분야에서의품질관리란의료영상장비의규칙적인기능테스트와이의적절한교정행위를통하여의료 영상의품질이일정수준이상으로유지하도록하는행위를일컫는다. 따라서의료영상의품질에관련되는모든변수에대한관리를포함하며방사선사와영상의학과전문의등과같은인력, 장치의정도관리기록, 팬텀영상검사, 임상영상검사, 방사선량, 판독소견서, 교육프로그램의시행, 영상과판독소견서의관리, 의료기관의품질보장및감사프로그램, 환자의민원에대한처리등을포함하는광범위한개념이다. 앞서언급한대로 2004년에영품원에서 CT, MRI, 유방촬영기에대한품질관리를시작하였고특수의료영상장비에대해설치전적정성과가동중인장비의품질유지에대한평가를수행한다. 영상의학과의사의역할은의료영상의정확한판독을통해임상의사 ( 주치의 ) 로하여금적절한대처를할수있게도와주는역할과직접영상유도를통하여정확한시술을시행하는것뿐만아니라의료영상품질관리의주체로서특수의료장비의품질관리업무의총괄및감독, 영상화질평가, 임상영상판독을담당하여야한다. 2. 비전속영상의학과의사의역할특수의료장비설치인정기준의비전속근무에대해 2009년 12월보건복지부의료자원과에서신성장동력확충을위한규제개혁추진관련조치사항에서비전속진료허용및대진의, 협진, 타의료기관시설이용을제한하는유권해석을한바있으며, 전속근무를해하지않는범위 ( 주 1일정도 ) 에서담당할수있도록하였다. 한국의료영상품질관리원자료에의하면, 운용인력이전속영상의학과의사로등록된장비는 CT가 70% 이고, 유방촬영장치는 45% 에불과하므로상당히많은영상의학과전문의가비전속근무를수행함을알수있다. 그러나지속적으로비전속영상의학과의사의역할에대해문제점이제기되고있다. 최근연구결과를보면영상의학과의사의근무형태에따라품질관리검사의부적 42

합율에차이가있다는것이밝혀졌고, 특수의료장비영상품질평가및수가보상연계를위한연구에의하면, CT인경우두부와복부 CT의임상영상평가결과영상의학과전문의가전속인경우가비전속인경우보다영상화질이우수한것으로나타났다. 따라서비전속영상의학과의사들이현재보다는책임있는품질관리에참여가필요하고이를위하여그기관의판독업무도수행하는것이바람직하다. 또한대한의사협회, 대한외과학회, 대한개원의내과의사회등타과의사들이지속적으로유방촬영장치의비전속인력의실질적역할이없다는점을들어비전속기준철폐를주장하고있다. 이러한주장은영상의학과의전문성을이해하지못하는비전문가의주장이지만실제현장에서비전속의사들이품질관리를제대로하지못하고있는것은사실이다. 현실적으로가장바람직한품질관리의형태는전속영상의학과전문의가직접감독하에품질관리를수행하는것이며여기에는장비점검뿐만아니라관리의사로선임된영상의학과의사가환자의임상영상을직접판독하여영상품질을상시피드백을하도록하는것이가장이상적이다. 현실적인제한으로인한비전속제도를유지하기위해서는비전속영상의학과의사는정기적으로담당의료기관에직접방문하여정도관리가제대로수행되고있는지영상품질은어떠한지확인하여야하고, 팬텀및임상영상검사를감독, 수행하고영품원에서정밀검사를위해방문하였을때직접참여하여평가에적극적으로임해야한다. 또한이러한업무에대해정당한보수를요구하는것이정당하다. 3. 공공검진의품질관리우리나라는전국민의료보험적용에걸맞게전국민을대상으로다양한형태의공공검진프로그램을제공하고있다. 그러나수검자들의만족도는높지않은데가장큰이유는검진의질에대한불만족때문이다. 검진의목적은질병의조기발견과조기치료를통하여질병으로인한사망률을감소시키는것이다. 만약국가가제공하는공공검진의질이낮다면막대한예산을투입함에도불구하고원래의목적을달성하지못할뿐만아니라, 부실공공검진에대한반동으로고가의민간검진이증가하며, 이로인해불필요한진료가발생하게된다. 이로인해공공검진뿐만아니라민간검진의비효율성이증가하며결국은국민들의의료비부담증가라는심각한부작용을초래한다. 이런부작용을줄이기위하여검진질관리의필요성이제기되었다. 국가에서시행하는공공검진에서영상의학과의비중은매우크다. 객관적인건강상태의점검에일반검진의흉부촬영, 5 대암검진에서위장조영검사, 대장조영검사, 유방촬영검사, 간초음파검사가중요한역할을하고있다. 2008년부터검진기관에대한질관리가전국적으로시행되고있고검진기관평가에서나타난영상의학검사들의질수준은만족스럽지않은상황이다. 대한영상의학회는검진기관의평가를위한평가지표를개발하고 2008년도부터는질관리에중심적으로참여하고있다. 지속적인질관리를위해질평가뿐아니라국립암센터와연계하여암검진질향상이러닝콘텐츠의개발, 현장방문멘토링프로그램, 유방촬영판독심화캠프, 간초음파검진의사핸즈온워크샵등다양한교육프로그램을운영하고있다. 4. 구체적으로해야할일은무엇인가? 위에서살펴본바와같이영상의학과의사의역할이매우중요하며의료영상품질관리프로세스의이해및정기적으로수행해야하는정도관리에대한감독의역할을충실히이행함으로써영상촬영장비의지속적관리를해야한다. 또한팬텀, 임상영상평가를직접수행하여자신이속한의료기관의검사의질을체크하여야하며, 일상적인판독시에도검사품질에대한지속적인피드백을하여개선될수있도록해야한다. 특히, 비전속의사로서다른기관의의료영상을관리한다면필수영상품질평가외에도해당기관의영상을지속적으로판독하고검사에대해피드백을해주어야한다. 현재영상의학과의사주도의의료영상품질관리가쉽지않은상황이다. 최근기존의영품원외에방사선안전관리를맡아하던여러업체들이품질관리사업에뛰어들면서영상의학과에서마련한평가기준적용이일관되지않게적용되거나이로인하여기준자체의공정성에대한우려가발생할수있고, 다른과의사들이비전속제도철폐를비롯한의료영상검사기기의사용규제완화를꾸준히제기함으로써발생하는이해관계충돌로영상의학과의사의전문성이침해되고있는실정이다. 따라서, 영상의학과가처한현상황에대한지속적인관심과참여가필요하며, 비전문가들이넘볼수없도록의료영상전문가로서스스로깨우치고충실히행동하여야할것이다. June 24, Saturday ( 컨벤션홀 3) 43

RANK-QS Symposium -<3 부 > 젊은의사를위한취업 / 개업생존 TIP 14:30-15:00 컨벤션홀 3 좌장 : 양달모 ( 강동경희대학교병원 ), 서경진 ( 닥터스영상의학과의원 ) 판독료및수가시스템 : 내월급은어디서나오나? 최준일가톨릭대학교서울성모병원, 대한영상의학회보험위원회간사 1. 상대가치시스템의이해우리나라의건강보험수가는, 일부진료행위에포괄수가제 (diagnosis related group, DRG) 가적용되고있으나, 대부분의경우행위별수가제 (fee for service) 를채택하고있으며각행위의수가는상대가치시스템에의해서결정된다. 즉각행위의건강보험수가는상대가치점수에환산지수 ( 의원급 79원, 병원급 72.3원, 2017년기준 ) 을곱해서결정된다. 예를들어복부조영증강 CT의경우 1,413.27점으로의원급에서약 11만1,648원, 병원급에서약 10만2,179원의수가를받게된다 ( 역동적혹은 3차원영상은 30% 가산 ). 하지만실제수가는여기에종별가산율및선택진료비등을곱하게되며종별가산율은의원 15%, 병원 20%, 종합병원 25%, 상급종합병원 30% 를가산하게된다. 선택진료비는영상검사의경우현재 15% 이다. 즉, 실제수가를계산해보면다음과같다. 상대가치점수는의사업무량 ( 주시술자의시간, 노력, 노동강도등이고려됨 ) 과진료비용 ( 주시술자이외의인건비, 장비비, 재료비, 간접비등 ), 위험도 ( 의료사고와관련된분쟁해결비용보상 ) 으로구성되어있다. 여기서위험도는실제행위가얼마나위험한가로평가하는것이아니라, 그행위에따른의료분쟁의해결비용을고려하는것으로, 행위의위험도자체는의사업무량에노동강도로서반영된다. 실제위험도는수가에매우미미하게반영 되고있다. 이러한상대가치시스템이도입되게된계기는, 행위간수가불균형을해소하고매해행위별로수가를결정하는것이아닌환산지수만을결정하여수가를정하는시스템을구축하기위해서이다. 상대가치점수를구성하는세가지요소중의사업무량은대한의사협회의상대가치위원회가개발하며, 진료비용은심평원및임상전문가패널, 위험도는전문연구기관이개발한다. 이러한상대가치시스템은 2001년도입이후 2003-2006년에걸쳐 1차개정이이루어졌으며 2007-2012년까지점진적으로개정된점수가적용되었다. 이후 2차개정연구가완료된상태이며, 올해하반기부터역시 5년에걸쳐서새롭게개정된점수가적용될예정이다. 1차상대가치개정은각전문과별파이가고정되어있어해당과목전체가저평가된경우조정이불가능했으나, 2차상대가치의경우모든행위를 6개유형으로나누어 ( 기본진료, 수술, 처치, 기능, 검체, 영상 ) 각유형의파이를고정하고유형내에서는수가를조정할수가있게되었다. 2. 영상수가의특징영상검사수가는 6개영역중영상분야에해당되며, 인터벤션시술역시영상분야에해당된다. 영상분야의전체수가는약 2조5천억원이며이중핵의학과등타과의파이 < 복부조영증강 CT의수가 > 기본수가 종별가산율적용 선택진료비적용 (15%) 의원 111,648원 128,395원 (15%) 145,142원 병원 102,179원 122,615원 (20%) 137,942원 종합병원 102,179원 127,724원 (25%) 143,051원 상급종합병원 102,179원 132,833원 (30%) 148,160원 44

를제외할경우약 1조8,477억원으로전체총액의 13.9% 를차지하고있다. 영상검사수가중 70% 는촬영료, 30% 가판독료로규정되어있다. 판독료는판독지를작성하는경우전문과에관계없이누구나받을수있다. 과거에는촬영료와판독료를반드시함께청구해야했으나, 최근판독을하지않는경우촬영료만청구하는것이가능해졌다. 영상검사의특수한수가로상근전문의가산료가있다. 이제도는 1999년판독료삭제이후발생한영상의학과의위기극복과정에서만들어진제도로, 상근영상의학과전문의가판독한경우전체영상검사수가의 10% 를가산료로청구할수있다. 이는판독료삭제사건이후전문가에의한영상검사판독이이루어지지않아검사의질이 떨어지고, 검사결과가누락되면서생긴오진에대한책임소재, 환자권리침해등의문제를해결하기위해생긴제도로의료기관의영상의학과전문의고용을촉진하고, 전문가에의한판독을권장하는제도적장치이다. 주의할점은 상근 전문의가판독하는경우에만가산료를청구할수있다는점으로해당의료기관에상근하지않는비상근전문의및원격판독등의경우에는 10% 의가산료를청구해서는안된다. 영상의학과상근전문의가산료제도는, 낮은수가를보전하기위한타과의가산료와는달리, 영상전문가로서영상의학과전문의의역할을인정해주는제도로영상의학과전문의로서의최소한의자존심이라고할수있다. June 24, Saturday ( 컨벤션홀 3) 45

RANK-QS Symposium -<4부 > 개원및취업의실제 ( 지정토론 ) 15:20-15:40 컨벤션홀 3 좌장 : 최영희 ( 우리건강의학센터 ), 이재교 ( 대경영상의학과의원 ) 나는이렇게개원했다 김재욱 ( 민트영상의학과의원 ), 이창석 ( 이지영상의학과의원 ) RANK-QS Symposium -<4부 > 개원및취업의실제 ( 지정토론 ) 15:40-16:00 컨벤션홀 3 좌장 : 최영희 ( 우리건강의학센터 ), 이재교 ( 대경영상의학과의원 ) 나는이렇게취직했다 조영민 ( 참포도나무병원 ), 최문형 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ) 46

영상증례 1: 신경두경부 -<1부 > 신경영상증례 Ⅰ( 뇌신경계 ) 09:00-09:20 컨퍼런스 1 좌장 : 정경호 ( 전북대학교병원 ), 김학진 ( 부산대학교병원 ) 증례 1, 2 김슬기 ( 전남대학교병원 ) June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 영상증례 1: 신경두경부 -<1부 > 신경영상증례 Ⅰ( 뇌신경계 ) 09:20-09:40 컨퍼런스 1 좌장 : 정경호 ( 전북대학교병원 ), 김학진 ( 부산대학교병원 ) 증례 3, 4 염정아 ( 양산부산대학교병원 ) 47

영상증례 1: 신경두경부 -<1부 > 신경영상증례 Ⅰ( 뇌신경계 ) 09:40-09:55 컨퍼런스 1 좌장 : 정경호 ( 전북대학교병원 ), 김학진 ( 부산대학교병원 ) 증례 5, 6. 신경증례 ( 대사성, 독성뇌질환 ) 임정효 ( 서울특별시보라매병원 ) Case 5-1 45세남자환자가오피스텔계단앞에서쓰러진채발견되어본원에내원하였다. 환자는 20년동안의만성알코올의존증으로진단받은바있으며결핵을앓았던병력이있었다. 내원당일시행한검사상혈중알코올은검출되지않았고혈당은 151 mg/dl 이었다. 내원직후시행한 CT 검사에서 corpus callosum splenium에저음영의병변이보였다. MR 검사에서는 corpus callosum 의 genu와 splenium에 T1 강조영상에서는저신호강도를, T2 강조영상과 FLAIR 영상에서는고신호강도를보이면서부종을동반하고있는병변이있었다. 병변의일부분은확산제한을보이기도하였고주변부를따라약하게조영증강도되었다. 신체계측및영양평가를시행하였을때, 신장 174 cm, 체중 44.2 kg이었으며최근 1년간 18.1% 의체중감소가있었고중증의영양상태불량으로판단되었다. 환자의과거력, 임상소견및영상소견을종합하여 Marchiafava Bignami disease로진단하였다. 3일간 thiamine 보충치료를받은이후환자의의식상태는호전되었고단기간입원치료를지속하며금주치료를시행한후퇴원하였다. Case 5-2 58세남자환자가의식저하를주소로내원하였다. 환자는이전병력을알수없는독거노인으로, 요양보호사가방문했다가발견하였다. 응급실도착직후검진했을때 tonic type의 rigidity와 eyeball deviation이있었다. 이어시행한 CT 검사에서 corpus callosum genu, body, splenium에걸쳐저음영의병변이보였고양측 precentral gyri를포함하여뇌피질에도여러군데저음영의병변이있었다. MR 검사에서는 corpus callosum 과양측 precentral gyri를포함한전두엽뇌피질, 두정엽백질부위에 T1 강조영상에서는저신호강도를, T2 강조영상과 FLAIR 영상에서는고신호강도를보이면서부종을동반하고있는병변이있었다. Splenium 병변의일부분은약한확산제한을보였다. 환자의임상소견및영상소견을종합하여 Marchiafava Bignami disease로진단하고 10일간 thiamine 보충치료를시행하였고이후환자 의의식상태는호전되었다. Marchiafava Bignami disease (MBD) Marchiafava Bignami disease는 corpus callosum 의탈수초화와괴사를특징으로하는질환으로, 대부분은만성음주와연관되어있다고알려져있으나음주와관계없이심한영양결핍이있는환자에서도생길수있다고되어있다. corpus callosum의중간층이특히심하게침범되어괴사되는반면, 주변부는침범되지않아샌드위치처럼보이는 layered necrosis이특징적이다. 뇌백질, internal capsule, middle cerebral peduncle등 extracallosal lesion도생길수있으며, cortex를침범하는증례도보고된바있다. MBD 환자의부검조직에서 Morel s laminar sclerosis라고알려진독특한형태의 cortical laminar necrosis및 gliosis가주로 lateral frontal cortex의 third layer에생길수있다고알려져있어 MR에서보이는 cortical involvement가 Morel s laminar sclerosis와연관이있을것이라는주장도있다. MBD는임상양상에따라고전적으로 acute, subacute, chronic form으로나누어왔으나기존에보고된증례들을모아영상소견과임상경과를분석한논문에서는 group A와 B로구분하는새로운 clinicoradiologic subtype이제시되기도하였다. Acute MBD에서는급격한의식저하, seizure, 근강직이나타나며수일내에사망할수있는것으로알려져있다. 때로는 Wernicke encephalopathy와감별하기어려울수있고동반해서같이나타나기도한다. Subacute MBD 환자는 rapid onset dementia, dysarthria, muscle hypertonia, astasia-abasia를보이며 Chronic MBD는 chronic dementia가특징이다. Group A MBD는 acute MBD에해당하는증례들로, coma 또는 stupor 상태를보이면서 MR에서 corpus callosum 의전장에걸친 diffuse edema가동반되는환자들이많으며예후가불량한편이다. 이에반해 group B MBD는 subacute 또는 chronic MBD에해당하는증례들로, 의식저하가없거나미미하며 corpius callosum의일부에 T2 고신호강도병변이나타났다가빠르게회복되 48

는환자들이여기에속한다. 특징적인 MR 영상소견은 corpus callosum body, splenium, genu 및인접백질에종괴효과가별로없는 T1 저신호강도, T2 고신호강도병변이나타나는것이다. Subcortical U-fiber는대개침범되지않는것으로되어있다. 급성기에는이병변의가장자리로조영증강이나타날수있으며, cytotoxic edema를시사하는확산제한도나타날수있다. 이시기에고려해야할감별진단으로는허혈성질환, 외상성질환, 탈수초질환, 방사선변화등이있다. 만성기가되면 MBD 병변은낭성변화를보이면서경계가분명해진다. MBD의정확한병인은아직알려져있지않으나 vitamin B complex 부족이원인이라는설이가장널리알려져있다. 보고된 MBD 증례들을모아분석한논문에의하면 thiamine으로치료한 group에서는 thiamine을투약하지않은 group에비해유의하게나은결과를보였으나 steroid는유의한치료효과를보이지않는것으로나타났다. Thiamine 치료를받은환자군내에서는증상발생후 2주이내에치료를시작한환자들이뒤늦게치료받은환자들에비해유의하게나은결과를보였다. Case 6 85세남자환자가 2주전부터시작된우측상하지의불수의적움직임을주소로본원응급실에내원하였다. 환자는 3 vessel disease, NSTEMI의병력이있었고당뇨와만성신질환을앓고있었다. 환자는내원한달반전 dysarthria와보행장애로신경과진료를본적이있었고당시혈당 708 mg/dl, Hb A1c 15.4% 로혈당조절을위해내분비내과에입원한바있다. 이후로는혈당은안정화되었고 Hb A1c는감소추세로외래에서추적관찰중이었다. 최근시작된우측상하지의움직임은처음에는우측다리만살짝까딱거리는정도로시작했다가점차오른다리전체가휘젓는듯한양상으로심해졌다고하며, 팔은다리에비해서는움직임이심하지않으나간헐적으로어깨가움찔거리는모습이보였다. 응급실내원당시혈당은 149 mg/dl, Hb A1c 9.0% 였다. MR 검사에서이전입원당시시행한 MR과비교하여, 조영증강을하지않은 T1 강조영상에서양측 putamina에고신호강도를보이는병변이새로나타났다. 이병변은 T2 강조영상, FLAIR 및 SWI에서약한고신호강도를보였으며, 조영증강은분명하지않았다. 이전병력과 MR 영상소견을종합하여 nonketotic hyperglycemic hemichorea-hemibalism 으로진단하였다. 환자는신경과에입원하여급성기치료를마친후외래에서추적관찰하였고이후 6개월에걸쳐 서서히증상이호전되었다. Nonketotic hyperglycemic hemichoreahemibalism (NHH) Hemichorea-hemibalism은몸의한쪽에만지속적으로불수의적움직임이나타나는현상으로출혈성혹은허혈성경색, 종양, 전신성홍반성낭창, 윌슨병등여러원인에의해생길수있다고알려져있다. 이중 NHH 는 chorea, hyperglycemia, basal ganglia syndrome 이라고기술하기도하며 hyperglycemia가원인이되어 hemibaslism-hemichorea가나타나는질환이다. 현재까지보고된증례의대부분은아시아인이며남녀비율은 1:1.76, 주로 60-70대의고령자에서흔히발생하는것으로되어있다. NHH의정확한병리기전에대해서는몇가지가설이있으나아직완전히정립되어있지않다. 그중한가지가설은고혈당이 cerebral autoregulation을저해하여저관류를유발하고이로인해 basal ganglia 신경세포에서혐기성대사과정이활성화되면서 gammaaminobutyric acid(gaba) 가고갈되는것이원인이라고설명한다. 그결과 thalamus로가는 inhibitory gabanergic projection 이줄어들어 thalamocortical excitatory drive가늘어나 NHH가발생한다는설이다. 또하나는고혈당으로인한 hyperviscosity가뇌혈관장벽을손상시키고, 취약한 striatal neuron에일시적허혈이생긴다는설이다. NHH의가장흔히알려진비조영 CT 소견은증상이있는반대쪽 putamen과 caudate nucleus 에고음영을보이는것이며 MR 에서는증상이있는반대쪽 basal ganglia에조영증강전 T1 강조영상에서고신호강도가나타나는것이다. Putamen은보고된거의모든증례에서항상침범되며 putamen만단독으로침범되는경우도흔하다. Putamen 다음으로흔히침범되는구조는 caudate nucleus이고드물게 globus pallidus도침범될수있다. 그러나 globus pallidus나 caudate nucleus만단독으로침범되는경우는보고되어있지않다. T1 강조영상에서는일관되게고신호강도가나타나는반면, T2 강조영상에서는다양한신호강도로나타날수있고 SWI에서도 susceptibility를보이기도하고보이지않는경우도있다고알려져있다. 전형적으로는일측성으로증상이있는반대편을침범하나양측성으로대칭적인 T1 고신호강도를보이는경우도있으며, 드물게증상이있는쪽을침범하기도한다고알려져있다. 양측성병변을보이는환자들에서는양쪽증상이있는경우가대부분이나, MR에서는양측이거의동일한정도로신호강도의변화를보이는데증상은한쪽에만나타나는경우도보고되어있다. June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 49

양측 basal ganglia에 T1 고신호강도가보일경우고려해야할감별진단으로는장기간의비경구식이로인한망간독성, 만성간질환, 허혈성변화, 칼슘대사이상, Fahr disease, 전신성홍반성낭창, 신경섬유종증, 윌슨병등이있고일측성 T1 고신호강도가보일경우출혈이나비대칭적칼슘혹은무기질침착등을생각해야한다. 이러한 CT의고음영과 T1 강조영상에서의고신호강도에대해 microhemorrhage에의한소견이라거나 calcification이라는주장이있는데, 대부분병변이가역적이라는점에서는 calcification보다는 petechial hemorrhage가좀더가능한원인으로생각되어왔다. 그러나실제부검조직검사에서는 striatum 부위에신경세포의선택적소실과 gliosis가있으나출혈이나경색소견은보이지않는것으로알려졌다. Stereotactic biopsy에서는 gemistocyte가풍부한 gliotic brain tissue가얻어진바있는데이러한소견을바탕으로gemistocyte의세포질에있는 protein hydration layer의풍부한단백질이 T1 shortening을유발하여 T1 고신호강도를나타낸다고설명하기도한다. 대부분의증례에서 severe nonketotic hyperglycemia 가있을당시에 hemichorea-hemibalism을보이나 hyperglycemic event를겪은지 1-4주후혈당이정상화된이후에 hemichorea-hemibalism 증세를나타냈던증례들도있다. hemichorea-hemibalism은혈당을조절하면수시간내에호전된다고되어있으나완전히없어지지는않은상태로수개월이상지속되기도하며, 이런경우 neuroleptic agent를증상이없어질때까지투약하기도한다. BG의 T1 고신호강도도대개는수개월내에소실된다고하나수년간지속되기도하는것으로알려져있다. Summary 만성알코올중독이나영양상태가불량한환자에서 CT상 corpus callosum에저음영이보이거나, MR에서 corpus callosum body, splenium, genu 및인접백질, 드물게는전두엽회백질에 T1 저신호강도, T2 고신호강도병변이있는경우, 허혈성질환, 외상성질환, 탈수초화질환, 방사선변화등과함께 MBD를고려해볼수있다. 양측또는일측성으로 putamen 을포함한 basal ganglia에 T1 고신호강도의병변이있는경우 NHH를고려해야하며양측성인경우에는장기간의비경구식이로인한망간독성, 만성간질환, 허혈성변화, 칼슘대사이상, Fahr disease, 전신성홍반성낭창, 신경섬유종증, 윌슨병등을, 일측성인경우에는출혈이나비대칭적칼슘혹은무기질침착을감별진단으로생각해볼수있다. References 1. Uchino A, Takase Y, Nomiyama K, Egashira R, Kudo S. Acquired lesions of the corpus callosum: MR imaging. Eur Radiol. 2006;16:905-914. 2. Johkura K, Naito M, Naka T. Cortical involvement in Marchiafava-Bignami disease. Am J Neuroradiol. 2005;26:670-673. 3. Namekawa M, Nakamura Y, Nakano I. Cortical involvement in Marchiafava-Bignami disease can be a predictor of a poor prognosis: a case report and review of the literature. Intern Med. 2013;52: 811-813. 4. Heinrich A, Runge U, Khaw AV. Clinicoradiologic subtypes of Marchiafava-Bignami disease. J Neurol. 2004;251:1050-1059. 5. Arbelaez A, Pajon A, Castillo M. Acute Marchiafava- Bignami Disease: MR Findings in Two Patients. Am J Neuroradiol. 2003;24:1955-1957. 6. Geibprasert S, Gallucci M, Krings T. Alcohol-induced changes in the brain as assessed by MRI and CT. Eur Radiol. 2010;20:1492-1501. 7. Hillbom M, Saloheimo P, Fujioka S, Wszolek ZK, Juvela S, Leone MA. Diagnosis and management of Marchiafava?Bignami disease: a review of CT/MRI confirmed cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;85:168-173. 8. Hansford BG, Albert D, Yang E. Classic neuroimaging findings of nonketotic hyperglycemia on computed tomography and magnetic resonance imaging with absence of typical movement disorder symptoms (hemichorea-hemibalism). Radiology case. 2013;7:1-9. 9. Cherian A, Thomas B, Baheti NN, Chemmanam T, Kesavadas C. Concepts and controversies in nonketotic hyperglycemia-induced hemichorea: further evidence from susceptibility-weighted MR imaging. J Magn Reson Imaging. 2009;29:699-703. 10. Bizet J, Cooper CJ, Quansah R, Rodriguez E, Teleb M, Hernandez GT. Chorea, Hyperglycemia, Basal Ganglia Syndrome(C-H-BG) in an uncontrolled diabetic patient with normal glucose levels on presentation. Am J case Rep. 2014;15:143-146. 11. Lin CJ, Huang P. Delayed onset diabetic striatopathy: Hemichorea-hemiballism one month after a hyperglycemic episode. Am J of Em med. 2017 http:// www.ajemjournal.com/article/s0735-6757(17)30106-7 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2017.02.018 12. Oh SH, Lee KY, Im JH, Lee MS. Chorea associated with non-ketotic hyperglycemia and hyperintensity basal ganglia lesion on T1-weighted brain MRI study: a metaanalysis of 53 cases including four present cases. J Neurol Sci. 2002;200:57-62. 50

영상증례 1: 신경두경부 -<2부 > 신경영상증례 Ⅱ( 두경부 ) 10:00-10:20 컨퍼런스 1 좌장 : 유인규 ( 을지대학교병원 ), 안국진 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ) 증례 7, 8 백혜진 ( 창원경상대학교병원 ) Case 7. 8/ F, Palpable mass in the left anterior neck <US> June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 51

<Esophagography> Case 8. 22/ M, Incidental mass in the right posterior pharyngeal wall <Laryngoscopy> 52

<Neck CT> June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 53

영상증례 1: 신경두경부 -<2부 > 신경영상증례 Ⅱ( 두경부 ) 10:20-10:40 컨퍼런스 1 좌장 : 유인규 ( 을지대학교병원 ), 안국진 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ) 증례 9, 10 전세정 ( 원광대학교병원 ) 54

영상증례 1: 신경두경부 -<2 부 > 신경영상증례 Ⅱ( 두경부 ) 10:40-10:55 컨퍼런스 1 증례 11, 12 **Sinonasal tumors Introduction Sinonasal tumors : rare, malignant is more common than benign : about 3% of H & N cancers and 1% of all malignancies : peak incidence: 5th-6th decade, male predominance Clinical symptoms : rhinosinusitis: runny, stuffy nose, lacrimation, epistaxis Imaging Role of imaging Narrow down DDx Benign/malignant Extent evaluation CT: bony change MR: characterize soft tissue, extent of tumor, perineural, perivascular spread (dural, orbital) T1, T2, T1+C, DWI, 좌장 : 유인규 ( 을지대학교병원 ), 안국진 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ) 유인선 ( 고려대학교구로병원 ) Kinds of sinonasal tumors Benign and malignant epithelial tumors Papilloma, squamous carcinoma, adenocarcinoma, salivary gland neoplasm (adenoid cystic carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, adenocarcinoma) Neuroendocrine tumors Olfactory neuroblastoma, sinonasal neuroendocrine carcinoma, sinonasal undifferentiated carcinoma, melanoma, Ewing s sarcoma family, peripheral nerve sheath tumors (schwannoma, neurofibroma, MPNST), meningioma Hematolymphoid neoplasm Lymphoma, plasma cell neoplasm, chloroma, Langerhan s cell histiocytosis Primary soft tissue tumors Vascular (hemangioma, angiofibroma, angiomatous polyp, angiosarcoma, hemangiosarcoma, Kaposi s sarcoma), muscle (leiomyoma, leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma), lipoblastic (lipoma, liposarcoma), fibroblastic (fibrous histiocytoma (benign and malignant) June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) Case presentation Case 1. M/53, Right nasal obstruction (onset: 8YA), s/p Rt ESS 55

Sinonasal papilloma Arise from ectodermally derived Schneiderian mucosa Inverted (m/c), oncocytic, exophytic (fungiform, septum) 0.4-4.7% of all sinonasal tumors Imaging features Almost U/L, sinus wall focal hyperostosis, expansion, remodeling of adjacent bones Convoluted cerebriform pattern on T2, T1+C Recurrence (4-22%), malignant transformation (SCC) Case 2. M/28, recurrent epistaxis 56

Juvenile angiofibroma Benign locally aggressive sinonasal mesenchymal tumor with rich vascular supply (vascular malformation?), 0.5% of all nasopharyngeal neoplasms Clinical symptoms: profuse epistaxis in young adolescent boy Arise from testosterone sensitive cells at pterygoid plates (PPF):adolescent male Residual/recurrence: 15-50% Imaging features (involvement of sphenopalatine foramen, pterygopalatine fossa) CT: broadening of fossa, foramina, displacement of bony structures MR: heterogeneous signal on T1, T2 with signal voids, intense enhancement supply from IMA, Asc pharyngeal artery) June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) Neuroimaging Clin N Am 2015:25;595 57

References 1. Sen, S., et al., Sinonasal Tumors: Computed Tomography and MR Imaging Features. Neuroimaging Clin N Am, 2015. 25(4): p. 595-618. 2. Yang, B.T., et al., Routine and dynamic MR imaging study of lobular capillary hemangioma of the nasal cavity with comparison to inverting papilloma. AJNR Am J Neuroradiol, 2013. 34(11): p. 2202-7. 3. Eggesbo, H.B., Imaging of sinonasal tumours. Cancer Imaging, 2012. 12: p. 136-52. 4. Fujima, N., et al., Differentiation of squamous cell carcinoma and inverted papilloma using non-invasive MR perfusion imaging. Dentomaxillofac Radiol, 2015: p. 20150074. 58

영상증례 1: 신경두경부 -<3부 > 신경영상증례 Ⅲ( 신경혈관 ) 11:00-11:20 컨퍼런스 1 좌장 : 윤웅 ( 전남대학교병원 ), 차상훈 ( 충북대학교병원 ) 증례 13, 14 이경식 ( 충북대학교병원 ) 증례 13. 57세여자환자가갑자기발생한의식저하, dysarthria, Rt. Side weakness를주소로내원하였다. 내원후 Brain CT, CT angiography 및조영증강 MRI를시행하였다. June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 59

증례 14. 59 세여자환자가갑자기발생한극심한두통및구토를주소로내원하였다. 내원후 Brain CT, CT Angiography 및 MRI 를촬영한후 DSA 를추가시행하였다. 60

영상증례 1: 신경두경부 -<3 부 > 신경영상증례 Ⅲ( 신경혈관 ) 11:20-11:40 컨퍼런스 1 증례 15, 16 증례 15. Carotidynia presenting with acute ischemic stroke A 50-year-old woman was admitted to the emergency room with transient left side weakness and mild dysarthria for 90 minutes. She had an accompanying pain of the right mandibular area which was radiating to the ipsilateral neck over 3 weeks. The pain was not accompanied by focal swelling or redness but, as the symptom triggered uncomfortable feelings, the patient massaged around the painful area frequently by herself. She had stable vital signs (blood pressure: 116/59 mmhg, heart rate: 69/ min) except mild fever of 37.7 C. Blood laboratory examination revealed no specific findings except elevated ESR level (44 mm/ h). Initial neurologic symptoms were recovered at the admission day, except neck pain which led to the National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) by 0. Diffusion weighted imaging (DWI) showed some multifocal infarctions in the right basal ganglia, frontal cortex, and parietal cortex. Axial source image of the time of flight (TOF) carotid MR angiography showed massive intraluminal filling defect on both right common carotid artery (CCA) and internal carotid artery (ICA). Volume rendering imaging showed the filling defect of long segment in the CCA and ICA. She was treated with dual antiplatelet agents and anti-inflammatory drugs initially. On the fourth admission day, neck pain was relieved and the patient had no specific clinical symptoms. For evaluation, high-resolution carotid plaque MR imaging with enhancement was performed. Vascular inflammation was suspected by contrast-enhanced MRI showing circumferential enhancement on the right distal CCA and carotid 좌장 : 윤웅 ( 전남대학교병원 ), 차상훈 ( 충북대학교병원 ) 곽효성 ( 전북대학교병원 ) bifurcation. Other specific findings revealed mural wall thrombus and intimal disruption on the inside of the circumferential enhancement area which was also confirmed by carotid artery sonography. She was treated with prednisolone 20 mg once a day, anti-inflammatory drugs, and continuous heparinization. Follow-up contrast MRI which was performed 10 days after initial imaging study, showed complete resolution of the mural wall thrombus with intimal disruption and marked decrease of the circumferential carotid wall enhancement. She was discharged with no specific neurologic or clinical symptoms on day 20 after admission. Discussion At the admission day, the patient had only unilateral neck pain and her neurologic deficit (left side weakness with mild dysarthria) was resolved as transient ischemic attack. Unilateral neck pain is a non-specific symptom that has to be differentiated among several disorders like carotid dissection, cervical lymphadenitis or tumor including carotidynia. By careful history taking, physical examination and brain imaging study, we could distinguish carotidynia from other diseases. She never had a thunderclap headache (severe and sudden-onset headache) and neither Hornor s sign as a symptom of carotid dissection. Cervical lymphadenitis and tumor was ruled out because of impalpable mass and no evidence of enlarged lymph nodes. Several diseases are known to be related with carotidynia such as migraine or viral infections. Characteristics of reported migrainous headache associated with carotidynia is dull and deep-seated pain that is aggravated by motion June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 61

around the affected side of the neck. However our patient had no previous history of migraine and her pain was dull and superficial around the right mastoid area without deterioration by movements. She also had no evidence of viral infection on her blood test. We could diagnose carotidynia in our patient through aforementioned clinical approach and she satisfied the International Headache Society (IHS) criteria of carotidynia8. She had been suffered from neck pain around the right mastoid area radiating to the ipsilateral side and this symptom was accompanied by carotid vessel wall inflammation evidenced by MR imaging. Though, she had three other specific findings which are unusual among the well known carotidynia characteristics. Firstly, there were mural wall thrombus and intimal disruption on carotid artery to the ipsilateral symptomatic side. In 2004, the International Headache Society (IHS) published modified criteria for carotidynia excluding structural abnormality of the carotid artery. General consensus about imaging findings of carotidynia have demonstrated as follows: continuous involvement of the distal CCA, bifurcation, or proximal ICA; concentric enhancement of carotid wall and surrounding tissue; mild luminal narrowing. MR angiography of our patient was in accord with prenominated findings but also showed mural thrombus and intimal disruptions. There are only a few cases of carotidynia with thrombus formation. Woo et al. reported a carotidynia patient with an eccentric soft plaque in the distal right common carotid artery. Matsubara and colleagues also reported patient with carotidynia and intramural thrombus. Both cases received a treatment with steroids which showed reversible changes by following brain imagings and none of them had complication as ischemic stroke. The second unusual finding was accompanying ischemic stroke and symptom duration of carotidynia. To our knowledge, there are few reports about carotidynia accompanying with ischemic stroke. Our patient had multiple infarctions on the ipsilateral side of carotidynia and correlated with the possible vessel territory. We do not know the exact mechanism between carotidynia and ischemic stroke but, coexisting mural thrombus and intimal disruption on the carotid artery might have played a role. According to the IHS criteria, neck pain over the carotid bifurcation persists less than 2 weeks that was different from our patient of 3 weeks. Previous reports suggested that severe carotid inflammation was sufficient to make thrombus formation because perivascular inflammation might be propagated to the lumen which brings about thrombus formation. Longer duration of carotidynia in our patient might have aggravated perivascular inflammation with mural thrombus and this factor had a possibility to contribute to ischemic stroke. Lastly, she frequently massaged her right mandibular area around the carotid sinus by herself because of pain and uncomfortable sensation. Due to possible eventual complication of carotid sinus massage (CSM), there are well known contraindication; these are known carotid stenosis, transient ischemic attack, history of stroke within the past 3 months, audible bruit over carotid arteries. We propose that the CSM was an another important triggering factor of ischemic stroke in this patient. In conclusion, long term duration of carotidynia may be presented with intramural thrombus and intimal disruptions. According to our patient, carotid sinus massage on the symptomatic side of carotidynia could be another promoting factor of her ischemic stroke. References 1. Spiller WG. PHILADELPHIA NEUROLOGICAL SOCIETY: Regular Meeting, Jan. 28, 1927. Archives of Neurology and Psychiatry. 1927;18(2):308. 2. Upton PD, Smith JGW, Charnock DR. Histologic confirmation of carotidynia. Otolaryngology--Head and Neck Surgery. 2003;129(4):443-444. 3. Schaumberg J, Eckert B, Michels P. Carotidynia. Clinical neuroradiology. 2011;21(2):91-94. 4. Burton BS, Syms MJ, Petermann GW, Burgess LPA. MR imaging of patients with carotidynia. American journal of neuroradiology. 2000;21(4):766-769. 5. Matsubara H, Takeshita K, Nakamura S, Murohara T, Miyachi S. Carotidynia with carotid arterial thrombosis. 62

Annals of internal medicine. 2012;157(12):917. 6. Woo JKH, Jhamb A, Heran MKS, Hurley M, Graeb D. Resolution of existing intimal plaque in a patient with carotidynia. American Journal of Neuroradiology. 2008;29(4):732-733. 7. Hill LM, Hastings G. Carotidynia: a pain syndrome. The Journal of family practice. 1994;39(1):71-75. 8. Headache Classification Subcommittee of the International Headache S. The international classification of headache disorders. Cephalalgia: an international journal of headache. 2004;24:9. 증례 16. Complete resolving of intracranial atherosclerosis or vertebral atherosclerosis after lipid lowering therapy A 50-year-old man was admitted to the emergency room with right hand clumsiness for 1 week. He underwent the routine MR examination for evaluation of brain. DWI showed multifocal infarctions in the left MCA territory and borderzone area. MR angiography showed the severe stenosis of the left distal MCA. We performed the highresolution MR imaging for evaluation of MCA plaque. We found the fibrous plaque with small necrotic core and strong contrast enhancement of MCA plaque on high-resolution MR imaging. He was treated the lipid lowering therapy for 1-year. After one year, MCA plaque was completely disappear on high-resolution MR imaging. Discussion A carotid MR classification of plaques, modified from the American Heart Association (AHA) grading system, has been developed. A type IV/V plaque describes vulnerable plaques with a large lipid core, whereas an AHA type VI plaque exhibits features consistent with acute events, as suggested by IPHs, cap ruptures, or thrombi. Carotid MR imaging in patients experiencing minor stroke and transient ischemic attack (TIA) showed a higher proportion of type VI complex plaques compared with asymptomatic controls. Takaya et al reported that among patients who initially had asymptomatic 50% to 79% carotid stenosis, arteries with thinned or ruptured fibrous caps, IPH, larger maximum % LRNC, and larger maximum wall thickness by MRI were associated with the occurrence of subsequent cerebrovascular events. Therefore, the early detection of IPH as well as the accurate diagnosis of LRNC and the status of the fibrous cap is very important to determine on carotid MR imaging. The development of IPH poses an immediate and long-term effect on plaque progression and seems to alter the biology and material history of carotid atherosclerosis. Intensive lipid therapy significantly depleted LRNC without IPH. Regression in overall plaque burden was observed primarily at locations with a LRNC. The detection of IPH by MR imaging primarily relies on the identification of methemoglobin, which is an oxidation product of hemoglobin. In our case, lipid core and plaque of intracranial atherosclerosis was completely disappear after lipid lowering therapy. References 1. Smilde TJ et al (2001) Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolaemia (ASAP): a prospective, randomized, double-blind trial. Lancet 357:577-581 2. Zhao XQ et al (2011) MR imaging of carotid plaque composition during lipid-lowering therapy: a prospective assessment of effect and time course. JACC Cardiovas Imaging 4:977-986 3. Migrino RQ et al (2011) Carotid plaque regression following 6-month statin therapy assessed by 3T cardiovascular magnetic resonance: comparison with ultrasound intima media thickness. J Cardiovasc Magn Reson 13:37-46 4. Takaya N et al (2005) Presence of intraplaque hemorrhage stimulates progression of carotid atherosclerotic plaque. A high-resolution magnetic resonance imaging study. Circulation 111:2768-2775 5. Sun J et al (2012) Sustained acceleration in carotid atherosclerotic plaque progression with intraplaque hemorrhage. JACC Cardiovas Imaging 5:798-804 6. Sun J et al (2013) Subclinical carotid atherosclerosis: short-term natural history of lipid-rich necrotic core - a multicenter study with MR imaging. Radiology 268:61-68 June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 63

영상증례 1: 신경두경부 -<3부 > 신경영상증례 Ⅲ( 신경혈관 ) 11:40-12:00 컨퍼런스 1 좌장 : 윤웅 ( 전남대학교병원 ), 차상훈 ( 충북대학교병원 ) 증례 17, 18 유동현 ( 서울대학교병원 ) Case 17: Hypoglossal canal davf (dural arteriovenous fistula) Dural AVF는 dural artery와 dural venous sinus/ meningeal vein/cortical vein 사이의비정상적인교통이발생하는질환이다. 이환된 venous sinus의위치에따라분류를하며 (e.g., transverse, sigmoid, cavernous etc.), skull base에발생한경우직접적으로 dural sinus 에 involvement는없을수있다. Grading은 dural sinus 에서혈류의방향 (antegrade vs. retrograde) 과 cortical venous reflux의여부로결정된다. Hypoglossal canal dural AVF(HCdAVF) 는 anterior condylar confluence(acc) 또는 anterior condylar vein(acv) 에발생하는 subtype으로 intracranial davf 의 3.6%-4.2% 로보고된다. ACC/ACV 주위의복잡한 venous connection으로 HCdAVF는다양한 venous drainage pattern을보이며이에따라다양한 clinical presentation을보일수있다. 아래그림에서 venous anatomy(reference 2) 와 arterial feeder(reference 1) 를볼수있다. 요약하면 ACC는 hypoglossal canal의 extracranial aperture에위치한최대 5 mm 직경의 venous structure 로 internal jugular vein(ijv), IPS(inferior petrosal sinus), ACV, internal carotid artery venous plexus, lateral condylar vein(lcv) 와연결이된다. 이중, ACV 는 ascending pharyngeal artery의 neuromeningeal division과주행하며 hypoglossal nerve 주변의 plexus 를이룬다. 이러한복잡하게연결된 venous pathway 64

로 cavernous sinus, vertebral venous plexus와 communication 가능하다. 가장흔한증상은 pulsatile tinnitus(75%) 로 venous bruit의 temporal bone conduction으로발상한다. 두번째로 cavernous sinus로의 reflux에의한 orbital symptom(chemosis, proptosis, diplopia) 이흔하다 (30%). ACV가 dilatation되어 venous hypertension/ pulsatile compression으로 hypoglossal nerve palsy 또는 involuntary tongue movement가있을수있다 (11.7%). 그외 intracranial hemorrhage, dizziness, otalgia, facial palsy 등이드물게발생한다. HCdAVF의영상의학적진단은 arterialized ACC/ ACV를확인함으로써할수있다. CT angiography 의 early arterial phase에서이를확인할수있다. Conventional MRI에서는 davf를진단하는데 sensitivity가떨어진다. 그러나드물게 HCdAVF가 skull base의 hypervascular tumor와같이보일수있다. TOF-MRA의 source image에서 arterialized ACC/ ACV와 venous pouch의 anatomic localization이가능하다. Dynamic 4D MRA에서 DSA와유사한정보를줄수있지만, spatial/temporal resolution이낮아정확한 angiographic characterization은어렵다. Hypoglossal canal의 widening이간접적인소견으로서보일수있다. Conventional DSA는 3D rotational angiography와동반하여 fistula의 location, arterial supply, venous drainage route를확인하는 gold standard이다. 3D DSA의 source image는 fistula의정확한위치를보여주며 drainage pathway와주변의 bony structure와의관계및 stenosis를잘보여주어치요계획을세우는데필수적인정보를준다. HCdAVF의 arterial supply는주로 ascending pharyngeal artery의 neuromeningeal division (92%), transmastoid branches of the occipital artery (56.3%), meningeal VA branches of the V3 and V4 segments (47.3%), clival branches of the meningohypophyseal trunk (21.4%) 에의하며많은경우양측성이다. 드물게 posterior auricular (13.4%), middle meningeal (14.3%), accessory meningeal, and internal maxillary (5.4%) artery의 supply를받는다. HCdAVF의치료는환자가 orbital/cortical/ perimedullary venous 가있거나 intolerable pulsatile tinnitus를호소하는경우이루어진다. Endovascular treatment는 transvenous approach(tve) 와 transarterial approach(tae) 로나뉜다. TVE의경우높은 clinical cure rate(91%) 를보이며낮은 therapeutic risk (permanent morbidity 2.9%) 를보인다. 주로동측 IJV를통하여 ACC/ACV venous pouch에접근하여이루어지며 coil이가장많이쓰인다 (92.7%). TVE의경우, coil의 mass effect로일시적또는영구히 hypoglossal nerve palsy가발생할수있다. TAE는 arterial feeder 의 superselection후 embolic material을사용하는방법으로 venous approach에제한이있거나 venous drainage가 cortical/perimedullary pattern만존재할경우사용한다. PVA particle은높은재발률로인해사용되지않는다. NBCA나 Onyx 같은 liquid embolic material가주로사용되는데, cranial nerve IX, X, XI, XII의 vasa nervorum이 ascending pharyngeal artery 의 neuromeningeal division에 supply를받기때문에 lower cranial nerve palsy의위험성이있다. 또한 ascending pharyngeal artery와 ICA/VA의 dangerous anastomosis로 stroke의위험도있다. 그외 surgery나 radiation therapy도 treatment option이다. 5.8% 정도에서는 spontaneous occlusion도관찰되어 low grade lesion의경우증상이 tolerable할경우 observation도 option이될수있다. References 1. Manabe S et al. Characteristics, diagnosis and treatment of hypoglossal canal dural arteriovenous fistula: Report of nine cases. Neuroradiology. 2008;50 2. Miyachi S et al. Dural arteriovenous fistula at the anterior condylar confluence. Interv Neuroradiol. 2008;14 3. Choi JW et al. Hypoglossal canal dural arteriovenous fistula: incidence and the relationship between symptoms and drainage pattern. J Neurosurg. 2013;119 4. Spittau B et al. Dural arteriovenous fistulas of the hypoglossal canal: systematic review on imaging anatomy, clinical findings, and endovascular management. J Neurosurg. 2015;122 5. Kanemaru K et al. Hypoglossal canal dural arteriovenous fistula embolized under precise anatomical evaluation by selective intra-arterial injection computed tomography angiography. Interv Neuroradiol. 2015;21 Case 18: anomalous course of vertebral artery (VA) 대다수의경우 vertebral artery (VA) 의통상적인구조및경로는다음가같다. Subclavian artery에서기시하여 C5 또는 C6의 transverse foramen을진입하고 (V1; June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 65

extraosseous segment), C2-6의 transverse foramen 을통과한다 (V2, foraminal segment). C2 transverse foramen을통해나간후 atlantoaxial joint 주변으로 posterolateral curve를형성하고 C1 transverse foramen을통과한후, medial direction으로주행하여 atlas의 superior articular process의뒤쪽을주행한다 (V3, extraspinal segment). 이후 dura를통과하고 anteromedial direction으로 foramen magnum을통과한후반대쪽 VA와 basilar artery를형성한다 (V4, intradural segment). 한편, cervical spinal level에는각 cervical level 에따는 segmental branch가 VA에서기시하며, 이는 anterior/posterior spinal artery와아래그림과같이 communication을이룬다. (posterior spinal artery와 lateral artery system이 C1 level에서같은 system이라 는주장과다른 system이라는주장이모두있다.) 아래왼쪽그림과같이 lateral spinal artery는 VA와 C1-4 level에서 segmental connection이있으며 PICA 와 cranial anastomosis를이룬다. 발달과정에서 C1 segmental와그 cranial 방향의 lateral spinal artery 가 hypertrophy될경우 duplicated distal VA의모습을보이게되며, true distal VA가없거나매우작다면 anomalous course of distal VA의모습을보인다 ( 아래그림가운데와오른쪽 ). 이런한 VA의 anomalous course 및 tortuosity는흔히볼수있지만, 이로인한 neurologic deficit은드물다. 신경계구조물을압박하는경우국소적인 mass effect와더불어 arterial pulsatile flow에의하여증상이발생하는데, 위치에따라 cranial nerve palsy, pontomedullary dysfunction, cervical myelopathy 및 radiculopathy 66

가발생할수있다. 증상이심할경우, 수술적치료를요하며 suboccipital craniectomy, cervical laminectomy, expansion duraplasty, microvascular decompression with Teflon 등의방법이쓰인다. References 1. Lasjaunias P et al. The lateral spinal artery of the upper cervical spinal cord. Anatomy, normal variations, and angiographic aspects. J Neurosurg. 1985;63 2. Siclari F et al. Developmental anatomy of the distal vertebral artery in relationship to variants of the posterior and lateral spinal arterial systems. AJNR. 2007;28 3. Ball BG et al. Anomalous vertebral artery compression of the spinal cord at the cervicomedullary junction. Surg Neurol Int. 2011;2 4. Sellin JN et al. Microvascular decompression of a C-2 segmental-type vertebral artery producing trigeminal hypesthesia. J Neurosurg. 2014;121 June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 67

영상증례 2: 흉부 -<1부 > Tumor 09:00-09:15 컨퍼런스 2 좌장 : 송재우 ( 울산의대서울아산병원 ), 김건일 ( 양산부산대학교병원 ) 증례 1, 2 권우철 ( 연세대원주세브란스기독병원 ) 증례 1. 70 세남자환자로급성흉통을주소로응급실로내원하였다. 본원에서흉부 X 선과 CT 를시행하였다. 68

다. 증례 2. 70 세남자환자로우연히발견된흉부 X 선이상소견을주소로내원하였다. 본원에서조영증강흉부 CT 를시행하였 June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) 69

영상증례 2: 흉부 -<1부 > Tumor 09:15-09:30 컨퍼런스 2 좌장 : 송재우 ( 울산의대서울아산병원 ), 김건일 ( 양산부산대학교병원 ) 증례 3, 4 진공용 ( 전북대학교병원 ) 증례 3 59 세여자로건강검진상우연히발견된종괴로본원에내원하였다. 혈액소견은정상이었다. 70

증례 4 47 세남자로 1 개월전부터시작된흉통으로본원에내원하였다. 20 년동안하루에 1 갑씩담배를피웠다. June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) 71

영상증례 2: 흉부 -<1부 > Tumor 09:30-09:45 컨퍼런스 2 좌장 : 송재우 ( 울산의대서울아산병원 ), 김건일 ( 양산부산대학교병원 ) 증례 5, 6 백상현 ( 순천향대학교부천병원 ) 증례 5 68 / F Mental change Generalized edema: a year ago Dry cough: 1 day ago Dyspnea, chilling, fever, dizziness: few hours ago 72

증례 6 54 / M Fever, cough, blood tinged sputum: 2 weeks ago June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) 12 Days later Antibiotics Tx 73

영상증례 2: 흉부 -<2부 > Airways 10:00-10:15 컨퍼런스 2 좌장 : 이기남 ( 동아대학교병원 ), 이경원 ( 분당서울대학교병원 ) 증례 7, 8 박소현 ( 강원대학교병원 ) 증례 7 57 세남자환자로폐렴치료후에도지속되는 chest PA 이상으로내원하여흉부 CT 를시행하였다. 40 pack-years 의 current smoker 이고특별한과거력은없었다. 74

증례 8 25 세남자환자로 cough 를주소로내원하여시행한 chest PA 와 chest CT 이다. 4 pack-years 의 smoker 이고특별한 과거력은없었다. June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) 75

영상증례 2: 흉부 -<2부 > Airways 10:15-10:30 컨퍼런스 2 좌장 : 이기남 ( 동아대학교병원 ), 이경원 ( 분당서울대학교병원 ) 증례 9, 10 이창현 ( 서울대학교병원 ) 증례 9. 35 세남자환자로양측사지의위약감과간헐적마비, 간헐적소량의객혈을주소로내원하였다. 병력상 7 번의자발적 기흉이있었고 aortic dissection 으로수술한적이있었다. 다음은환자의 Brain MRA 와 chest CT 소견이다. 76

증례 10. 57 세남자로호흡곤란이악화되어내원하였다. 다음은환자의흉부 CT 소견이다. 2009-03-07 2013-11-18 June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) 2009-03-07 2013-11-18 77

영상증례 2: 흉부 -<2부 > Airways 10:30-10:45 컨퍼런스 2 좌장 : 이기남 ( 동아대학교병원 ), 이경원 ( 분당서울대학교병원 ) 증례 11, 12 채금주 ( 전북대학교병원 ) 증례 11. 52 세남자환자로 sputum, exertional dyspnea 를주소로내원하였다. 외부병원에서시행한조영증강흉부 CT 소견 은다음과같았다. 78

증례 12. 55 세남자환자가 cough, myalgia 를주소로내원하였다. 촬영한 chest X-ray 와 CT 소견은다음과같았다. June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) 79

영상증례 2: 흉부 -<3부 > Infection and injury 11:00-11:15 컨퍼런스 2 좌장 : 김윤현 ( 전남대학교병원 ), 정연주 ( 부산대학교병원 ) 증례 13, 14 임소연 ( 울산대학교병원 ) 증례 13. 77세여자환자로 2014년 Acute monocytic leukemia 진단받고 chemotherapy 받은뒤 2016년 6월완치판정받은과거력이있다. 2017년 1월지속되는 dizziness로내원하였고 WBC 90,560, HB/Hct 8.0/23.6, Platelet 23000, blast 92% 로 relapse 의심하던중 38 fever가병발되어 chest CT를촬영하였다. 80

증례 14. 68세남자환자로 left lower lobe의 adenocarcinoma로 lobectomy 시행받은뒤외국병원에서면역치료받던환자임. Dyspnea 심해져내원하였다. 당시 nasal prong으로 5L의산소를공급받아 SpO2 97% 를유지하고있었으며검사상다른이상은없었다. 이미지는각각 (a) 수술직후, (b) 내원직후, (c) 내원후 1개월째 chest CT lung window setting image이다. June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) (a) (b) (c) 81

영상증례 2: 흉부 -<3부 > Infection and injury 11:15-11:30 컨퍼런스 2 좌장 : 김윤현 ( 전남대학교병원 ), 정연주 ( 부산대학교병원 ) 증례 15, 16 구현정 ( 울산의대서울아산병원 ) 증례 15. 47 세여환으로 ESRD 로 kidney transplantation 시행한지 2 일째되는날, left side Quinton catheter (nontunneled hemodialysis catheter) 를넣고촬영한 chest radiograph 및 serial radiograph 소견이다. 82

증례 16. 55 세남환으로 3 년전 head trauma 로인한 EDH, SDH, 그후발생한 post-traumatic hydrocephalus 로 ventriculoperitoneal shunt 를 insertion 한바있다. 의심해보아야할상태는? June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) 83

영상증례 2: 흉부 -<3부 > Infection and injury 11:30-11:45 컨퍼런스 2 좌장 : 김윤현 ( 전남대학교병원 ), 정연주 ( 부산대학교병원 ) 증례 17, 18 도경현 ( 울산의대서울아산병원 ) 증례 17. Myelodysplastic syndrome 으로치료받던 76 세남자환자로, 10 일전부터시작된 cough 를주소로내원하였다. 가능 한진단은? 84

증례 18. Ulcerative colitis 로 2 개월전부터치료를시작한 68 세남자환자이다. 진단은? June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) 85

지도전문의연수교육 13:00-13:40 컨벤션홀 2 지도전문의제도안내및전공의연차별수련교과과정 이승구대한영상의학회수련이사연세의대세브란스병원 1. 지도전문의제도지도전문의란해당전문과목수련기관에서해당전문과목전공의를교육하는사람으로서, 의료에관련된지식, 기술을습득시킬뿐만아니라, 소통, 태도, 인성, 진료체계개선등에대하여교육하며전공의가전문의자격취득후에도평생학습, 의료환경개선, 사회기여등을할수있도록소양을개발하게하는역할을한다 ( 대한의학회지도전문의지침 ). 수련기관전공의정원책정시산정되는 N 숫자에는지도전문의만포함되며, 우리학회의경우 N-5, 즉지도전문의 6명이상근무시전공의수련가능한기관이된다. 지도전문의는수련병원에서 1년이상근무한경력이있어야하고, 교육을담당하는전문의로수련병원에서 1 년이상근무한경력이있고, 대한병원협회에서주관하는지도전문의공통교육과해당전문과목학회에서시행하는전문학회별교육을이수해야지도전문의로인정된다. 2016년도신규지도전문의, 즉 2015년전문의취득후, 1년이상수련기관에서근무한 (fellow 수련도포함 ) 전문의가 2017년도전공의정원책정을위한지도전문의가되기위해선 2016년 8월말까지지도전문의입문교육을이수해야한다. 기존지도전문의는교육시점에관계없이 2016년 1월 1일부터 5년이유효한지도전문의자격이부여되며, 매 5년마다재교육을이수해야한다. 2. 영상의학과전공의교육목표및연차별교과과정 ( 보건복지부고시제 2017-28 호 ) 보건복지부고시제2017-28호 전문의의수련및자격인정등에관한규정 제9조에따른 전공의의연차별수련교과과정 ( 보건복지부고시제 2016-72호, 2016.5.17.) 을다음과같이개정 발령합니다. 2017년 2월 21일보건복지부장관 전공의의연차별수련교과과정 일부개정 전공의의연차별수련교과과정고시일부를다음과같이개정한다. 제3장제1호내과중 1), 2), 제2호외과중 2), 제3호소아청소년과중 2), 제4호산부인과중 2), 제8호흉부외과중 2), 제 10호안과중 1), 제11호이비인후과중 2) 및별지, 제13호비뇨기과중 2), 제23호가정의학과중 1), 2), 제26호응급의학과중 2) 를각각별첨과같이한다. 부칙 제1조 ( 시행일 ) 이고시는발령한날부터시행한다. 제2조 ( 경과조치 ) 내과, 소아청소년과, 산부인과, 신경외과, 성형외과, 이비인후과, 피부과, 방사선종양학과, 마취통증의학과, 재활의학과, 예방의학과, 핵의학과및응급의학과의수련교과과정에관한개정규정은이고시시행이후최초로수련을개시하는 1년차전공의부터적용하고, 시행일현재전공의 2, 3, 4년차에대해서는종전의고시를적용한다. 86

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지도전문의연수교육 13:40-14:20 컨벤션홀 2 수련프로그램평가 평가목적 : 수련병원이적정진료환경및수련환경을구 축, 운영함으로써양질의수련교육을제공할수있도록함평가대상 : 피교육자 ( 전공의 ), 교육자 ( 지도전문의, 수련교과과정, 수련교육환경 ) 수련프로그램평가 이제희대한영상의학회수련간사아주대학교병원 주기평가결과에따라주기변동대상신규신청수련병원 (5년간) 신임인정기간이만료된수련병원신임인정병원중신규신청과목이있는경우신임인정병원중평가서허위기재등확인이필요한경우 신임인정기간동안매년 (1 년혹은 2 년 ) 신임인정병원 June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 수련프로그램평가종류 병원신임평가 수련실태조사 주제 대한병원협회신임대한의학회위원회 26개전문과목학회 방법 매년현지평가혹은서류평가 범위 좀더포괄적 1. 병원신임평가 병원신임평가의근거 > 의료법 (2010. 1. 8) > 전문의의수련및자격인정등에관한규정 ( 대통령령, 2011. 11. 23) > 전문의의수련및자격인정등에관한규정시행규칙 ( 보건복지부령, 2011. 12. 8) > 수련병원 ( 기관 ) 지정기준 ( 대한병원협회 ) > 수련병원 ( 기관 ) 지정및전공의정원책정방침 ( 대한병원협회 ) 병원신임평가 : 현지 vs. 서류평가현지평가정의평가단이수련병원을직접방문하여평가 서류평가평가자가직접방문은하지않되, 현지평가와동일한기준으로평가 병원신임평가평가기준구성 3개체제 57개부문비율병원운영체계 A. 조직관리 : 병원현황조직경영, 11% 인적자원, 고객만족, 의료사회사업, 재난관리 B. 시설안전 : 시설안전, 설비시스템, 소독세탁, 의료폐기물 C. 환자안전관리 : 질관리, 감염관리, 심폐소생술 D. 진료지원 : 간호, 약제, 영약, 의무기록 / 의료정보수련지원체계 E. 특수진료지원 : 분만실, 신생아실, 15% 인공투석실, 수술실, 중환자실, 재활의료, 핵의학 F. 수련행정 : 의학도서실, 수련교육진료부서체계 A. 수련기관평가 74% B. 교육수련프로그램평가 ( 전공의수련계획서 ) C. 전문의평가 D. 의무기록충실성평가 E. 기타 ( 과별특수문항 ) 93

진료부서체계평가영역비교 항목 A. 수련기관평가 B. 교육수련프로그램 세부항목 과내조직표및수련업무규정 신임평가 O 실태조사 X 전문의현황 O O 전공의현황 O O 시설및기구현황 O O 수련교육관련시설 O O 진료실적 O O 학술자료구비 O O 학술대회지원실적 O O 전공의당직현황 7개항목 1개항목 전공의휴가현황 O X 교육수련프로그램구비 5 개항목 1 개항목 전공의원내 / 외학술활동 O O 전공의환자취급범위 O X 전공의논문실적 O O 전공의수첩 ( 기록부 ) 기재 O X 상태 전공의수련평가 O X 교육수련프로그램이행정 O X 도 교육수련프로그램적절성 O X 평가 전년대비교육수련프로그 O X 램개선사항 C. 전문의평가전문의세부전문분야 O O E. 기타 환자용영상의학검사안내 O O 유인물배치 방사선사의초음파및투시 O O 검사참여 응급상황발생에대비한교 O O 육및제도 시범항목- 점수배점은없 O O 음 전공의평가고사, 학회집행부 X O 병원신임평가결과활용현지평가 결과 활용 당해년도현지평가기준점수미달 감원또는정원 성적 미책정 ( 병원운영체계및수련지원체계 ) 종합점수 70% 신임 2년인정 ( 서류심사 1년 ) 종합점수 > 80% 신임 3년인정 ( 서류심사 2년 ) 진료과목점수 기준점이상 (pass) 기준점미만 (fail) 해당과목정원미책정 2. 수련병원실태조사 영상의학과전공의수련병원실태조사 1차서류조사후출장조사대상선정 : 신규신청병원 준비사항 1 과내조직표및업무규정 2 진료통계및장부 3 장비목록 4 전공의수련계획서 5 학술집담회기록및출석부 6 전공의기록 ( 심사일전월까지의수련사항기재 ) 7 전년도발표된논문별책및학회구연초록집 8 교육용증례목록 94

지도전문의연수교육 14:20-15:00 컨벤션홀 2 1. 의료법 Ⅰ. 관련법규 [ 법률제13108호 ( 장사등에관한법률 ) 일부개정 2015. 01. 28.] 제77조 ( 전문의 ) 1의사 치과의사또는한의사로서전문의가되려는자는대통령령으로정하는수련을거쳐보건복지부장관에게자격인정을받아야한다. 2제1항에따라전문의자격을인정받은자가아니면전문과목을표시하지못한다. 다만, 보건복지부장관은의료체계를효율적으로운영하기위하여전문의자격을인정받은치과의사와한의사에대하여종합병원 치과병원 한방병원중보건복지부령으로정하는의료기관에한하여전문과목을표시하도록할수있다 3 제2항에따라전문과목을표시한치과의원은제15조제1항에도불구하고표시한전문과목에해당하는환자만을진료하여야한다. 다만, 응급환자인경우에는그러하지아니하다.[ 신설 2011.4.28] [ 시행일 2014.1.1] 4 전문의자격인정과전문과목에관한사항은대통령령으로정한다.[ 개정 2011.4.28] [ 시행일 2014.1.1]. 전문의자격시험관련규정및현황 하두회대한영상의학회고시이사차의과대학교분당차병원 관에서소정의인턴과정및레지던트과정을이수한사람 3. 제4조제3항에따라의사로서보건복지부장관이수련을마친사람으로인정한사람 2 보건복지부장관은제1항에따른전문의자격시험을보건복지부장관이정하여고시하는의료관련법인으로하여금실시하게할수있다. 3 전문의자격시험의방법, 응시절차, 그밖에필요한사항은보건복지부령으로정한다. 제19조 ( 자격증의발급 ) 보건복지부장관은제18조에따른전문의자격시험에합격한사람에게는그합격자발표일부터 2개월이내에전문과목의종별에따라전문의자격증을발급한다. 제20조 ( 전문과목의표시 ) 전문의는진료과목표시판에진료과목외에 " 전문과목 " 이라는글자와전문과목의명칭을표시할수있다 3. 전문의의수련및자격인정등에관한규정시행규칙 [ 시행 2014.9.26.] [ 보건복지부령제263호, 2014.9.26., 일부개정 ] June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 2. 전문의의수련및자격인정등에관한규정 [ 대통령령제 25290 호일부개정 2014. 04. 01.] 제18조 ( 전문의자격의인정 ) 1 전문의의자격인정을받을수있는사람은다음각호의어느하나에해당되는사람으로서보건복지부장관이실시하는전문의자격시험에합격한사람으로한다. 1. 의사로서이영에따른수련과정을이수한사람 2. 의사로서보건복지부장관이인정하는외국의의료기 제10조 ( 수료증의발급 ) 1 수련병원또는수련기관의장은전문의수련과정을마치기 60일전에별지제6호서식에따른이수예정자 ( 영제5조제4항에따른수련기간변경으로인해수료예정일이그해 3월 1일에서 5월 31일사이로변경된사람을포함한다 ) 명부를보건복지부장관에게제출하고확인을받아야한다. < 개정 2010.3.19., 2011.12.7.> 2 수련병원또는수련기관의장은제1항에따른확인을받은경우에는별지제7호서식에따른수료증을해당 95

전공의에게발급하여야한다.< 개정 2012.8.23.> 3 수련병원및수련기관의장은전공의에대하여수련연도말을기준으로연차별수련과정의수료여부를확인을할수있다.< 신설 2014.9.26.> 제11조 ( 전문의자격시험 ) 1 삭제 <2014.9.26.> 2 전문의자격시험에응시하려는사람은별지제8호서식에따른전문의자격시험응시원서를영제18조제2항에따라보건복지부장관이고시한법인 ( 이하 " 자격시험실시기관 " 이라한다 ) 의대표에게제출하여야한다.< 개정 2014.9.26.> 3 전문의자격시험에합격한사람은다음각호의서류를최종합격자발표일부터 10일이내에자격시험실시기관의대표에게제출하여야한다.< 개정 2010.3.19., 2012.8.23., 2014.9.26.> 1. 수련병원또는수련기관의장이발행한수료증또는이수예정증명서 ( 외국의전문의자격취득자인경우에는그자격증사본, 제2조에해당하는사람은보건복지부장관이발행하는인정서 ) 2. 의사면허증사본 3. 사진 3장 ( 응시원서제출전 6개월이내에촬영한응시원서의사진과같은원판의탈모정면상반신명함판 ) 제12조 ( 시험의시행 ) 1 전문의자격시험은매년 1회이상실시하여야한다. 2 자격시험실시기관의대표가전문의자격시험을실시하려는경우에는보건복지부장관의승인을받아시험일시, 시험장소, 시험과목, 응시원서제출기간, 그밖에시험시행에필요한사항을시험일 30일전에공고하여야한다.< 개정 2010.3.19., 2014.9.26.> 제16조 ( 자격인정 ) 1 보건복지부장관은제15조에따른시험실시결과보고를받은경우에는전문의자격인정에관한결정을하여야한다. 다만, 전공의가제4조제3항에따라추가수련을받는경우에는추가수련기간이끝난때결정한다. < 개정 2010.3.19., 2014.9.26.> 2 보건복지부장관은전문의자격이있다고인정한경우에는전문의자격인정대장에등록하고, 전문의자격증을발급한후그사실을의사회장에게통보하여야한다. < 개정 2010.3.19.> 제19조 ( 수수료 ) 1 전문의자격에관한수수료는다음각호와같다. < 개정 2013.4.17.> 1. 전문의자격증의갱신또는재발급수수료 : 2,000원 2. 전문의자격의등록증명수수료 : 500원 ( 정보통신망을이용하여발급받는경우무료 ) 2 제1항의수수료는수입인지또는정보통신망을이용하여전자화폐 전자결제등의방법으로납부하여야한다. 4. 대한영상의학회고시위원회세칙전문의수련및자격인정등에관한규정, 시행규칙및대한의학회규정지침을종합하여대한영상의학회홈페이지에게시. 제3조 ( 전문의자격시험응시자격 ) 1 1차시험응시자격 1. 학회의수련과정을이수한자. 2. 보건복지부장관이인정하는외국의의료기관에서소정의인턴및레지던트과정을이수한자로외국전문의자격취득자를포함한다. 2 2차시험응시자격 1. 당해전문의자격시험 1차시험합격자 2. 전년도전문의자격시험 1차시험합격자. 3. 의사로서보건복지부장관이인정한수련을마친사람으로, 국내외의과대학, 수련병원또는수련기관에서 4년이상의교육또는수련지도경력이있는자. 제4조 ( 응시서류 ) 전문의자격시험에응시하고자하는자는대한의학회의규정에따라소정의서식에의한서류를첨부하여야한다. 1 전문의수련과정이수증명서또는이수예정증명서 2 외국수련자또는외국전문의자격취득자는이를증명할수있는서류사본 2 부 3 의사면허증사본 4 사진 ( 원서제출전 6개월이내촬영한상반신명함판 ) 5 전공의기록부및논문별책은수련위원회의규정에따른다. 제5조 ( 응시원서및수험표 ) 1 응시원서등록및구매절차대한의학회의절차에따른다. 1. 대한의학회의전문의자격시험홈페이지 (http://exam. kams.or.kr) 을이용한다. 2. 필요한소정의서류들 ( 제3조 ) 을제출하고, 원서를구매한다. 96

3. 응시원서는해당기간동안학회고시접수홈페이지 (http://gosi.radiology.or.kr) 에서접수한다. 2 수험표교부는해당기간동안전문의자격시험홈페이지 (http://exam.kams.or.kr) 에서출력한다. 제6조 ( 시험과목및방법 ) 1 전문의자격시험은 1차시험과 2차시험으로구분 2 1차시험은필기시험으로하고, 2차시험은학회자율에의한다. 3 전문의자격시험합격자결정은 1차시험과 2차시험각각총점의 60퍼센트이상을득점한사람으로한다. 제7조 ( 응시자격제한 ) 1 부정한방법으로전문의자격시험에응시한사람또는전문의자격시험에관하여부정행위를한사람에대하여는그수험을정지시키거나합격을무효로한다. 2 제1항에따라수험이정지되거나합격이무효로된사람은그후 2회에걸쳐전문의자격시험에응시할수없다. 3 출산이나병가로인하여전문의자격시험당해 5월까지추가수련을마칠수있는자는당해전문의자격시험응시할수있으나, 추가수련을모두마친후전문의로인정받는다. 4 징계로인하여전문의자격시험당해 2월까지수련을마칠수없는경우는응시할수없다. 제8조 ( 전문의자격증발급 ) [ 대통령령제 25290호 ] 보건복지부장관은전문의자격시험합격자발표일로부터 2개월이내에전문의자격증을발급한다. 5. 의사전문의자격시험부정행위자에관한처리지침 [ 대한의학회제정 2015.11.17] 제1조 ( 목적 ) 이지침은의사전문의자격시험 ( 이하 전문의시험 ) 과관련하여부정행위를한자에게제재를가함으로서부정행위가재발하지않도록예방하며, 공정한평가가이루어지도록하는데그목적이있다. 제2조 ( 효력 ) 이지침은전문의시험부정행위로인한다툼이나분쟁이발생하였을경우공식적인결정근거로삼는다. 제3조 ( 부정행위의정의 ) 부정행위란전문의시험과관련하여응시자자신의실력이외에타인의도움또는기타부정한방법을이용하여공정한시험평가에저촉되는행위를하는것을말한다. 제4조 ( 부정행위처리절차 ) 1 감독관은부정행위자를적발한때에는즉시시험을중지시키고, 시험지와답안지를회수한후고시본부에연락한다. 고시본부위원이도착할때까지부정행위자가타응시자와접촉하지않도록조치하고, 부정행위내용을일지에기록한다. 2 고시본부위원은고시장에도착한즉시부정행위자를인계받아고시본부에마련된응시자대기실에격리하고, 부정행위자로부터부정행위사실에대한자술서를받아야하며, 고시위원장에게제출 보고한다. 3 부정행위에대한자술서가접수된경우고시위원장은부정행위자에대하여청문등의절차를거친후부정행위가확정되면해당응시자의당해시험을무효로하고, 관련법령에따라응시를제한하는처분을행한다. 제5조 ( 부정행위처리대상 ) 다음각 1호의행위를하는사람을부정행위자로처리한다. 01. 신분증을위 변조하여시험을치르는행위 02. 대리시험을치르거나치르도록하는행위 03. 시험중다른응시자와시험과관련된대화를하거나손동작, 소리등으로신호를하는행위 04. 시험중타인의답안 ( 지 ) 을엿보거나자신의답안 ( 지 ) 을타인에게보여주는행위 05. 다른응시자와답안지를교환하는행위 06. 다른응시자와성명또는응시번호를바꾸어기재한답안지를제출하는행위 07. 문제 ( 지 ) 의일부또는전부를유출하는행위 08. 시험중시험문제내용과관련된물품을휴대하거나이를주고받는행위 09. 시험중허용되지않는전자장비, 통신기기, 전자계산기기등을휴대하거나, 사용하여답안을전송하거나작성하는행위 10. 응시원서를허위로기재하거나허위서류를제출하여시험에응시한행위 11. 시행본부또는시험감독관의지시에불응하여시험진행을방해하는행위 12. 시험개시전혹은종료후답안을작성하는행위 13. 그밖에부정한방법으로본인또는다른응시자의 June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 97

시험결과에영향을미치는행위 제 6 조 ( 보칙 ) 이지침에규정되지아니한사항은의학회고시위원회 의결의로한다. 6. 외국수련자의전문의자격시험응시자격인정지침 [ 대한의학회 1997.11.3 제정 ] 대한의학회에서학회에보건복지부최종결과통보학회에서해당자에통보 참고 : 여러단계의심사및결재단계가필요하여통상한달정도소요되며해당년도시험에응시하기위해선매년 11월경국내응시자들의전문과목별심사결과서류가의학회에제출되기 3주일전에제서류및학회심사결과를의협에제출하여야하며사안별로추가수련을받아야함. 제1조 ( 응시자격 ) 외국에서당해전문과목의국내수련기간에준하는수련을마친자또는외국전문의자격취득자로서, 국내전공의연차별수련교과과정에준하는내용의수련을이수하였다고해당학회로부터인정추천된자는소정의심사를거쳐응시자격을부여한다. 제2조 ( 수련기간산입 ) 외국에서당해전문과목의수련과정중일부를이수한경우에는소정의심사를거쳐해당기간을전공의연차별수련교과과정에산입하여수련한것으로인정할수있다. 제3조 ( 수련년한보완 ) 외국에서의당해전문과목수련기간이국내수련기간보다부족할경우에는부족한기간만큼을학회가인정하는수련병원 (3차의료기관에한함 ) 에서임상실습과정을거쳐야한다. 제4조 ( 필요서류 ) 이력서원본 2부 ( 한글 ) 국내의사면허증사본 2부국내외인턴이수증명서원본및번역본 2부국내외레지던트이수증명서원본및번역본 2부국내외경력증명서 ( 팰로우포함 ) 원본및번역본 2부 - 해당자에한함 외국수련자의경우에는한국의전문과목별전공의연차별수련교과정과비교할수있는해당병원의교과과정자료가필요- 원본및번역본 1부외국전문의자격증취득자인경우해당자격증사본및번역본 2부제5조 ( 응시자격심사진행과정 ) 학회에서류제출및심사필요서류 2부를대한의학회에제출및심사보건복지부에해당자외국수련경력인정요청보건복지부심사후결과통보 제6조 ( 아포스티유발급 ) 모든서류중외국에서발급되는서류에는해당주재한국대사관혹은영사관의공증과전문번역사서명이들어간번역이완벽하다는증명서가필요함.( 단아포스티유 (Apostille) 협약에따라아포스티유 (Apostille) 체결국가에대해서는해당아포스티유 (Apostille) 가부착된경우공문서로인정함.) 형식적요건으로국내해당전문과목수련연한과외국수련자의수련연한이동일하여야하며부족시는이를보충할수있는경력증명서가참고될수있음. 7. 전문의자격시험시행에관한세칙제1조 ( 목적 ) 이세칙은전문의자격시험시행및운영에필요한세부사항을규정하는데그목적이있다. 제2조 ( 응시자격심사 ) 전문의자격시험에응시하는자의자격심사를고시위원장의책임하에실시한다. 자격심사를고시위원회에서수련위원회로일임할수있다. 고시위원장은심사결과에대한증빙서류를첨부하여대한의학회고시위원회에보고한다. 외국수련자및외국전문의자격취득자의심사는따로정한세칙에의한다. 제3조 ( 시험위원선정 ) 1 문제은행정리작업및 1차시험, 2차시험의선택및채점위원의선택은각산하학회에위촉하여선정한다. 2 문제은행정리작업의출제위원과 1, 2차시험의선택위원은상호중복을피한다. 3 시험위원및채점위원의명단은시험종료시까지명단을공개하여서는안된다. 4 출제위원과시험위원의수는고시위원회에서결정한다. 98

제4조 ( 문제출제 ) 1 객관식문제출제는단답형 A 형문제출제를원칙으로한다. 2 가능한부정문출제는삼간다. 3 주관식서술형문제는가능한단순서술형출제를권장하고, 정답개수의반이상을기술하도록한다. 4 서술형문제 ( 판독지문항포함 ) 의채점기준은각항목의답마다채점기준을설정한다. 제5조 ( 문제은행정리작업 ) 1 문제은행정리작업은신규문제의출제및심사와, 기존문제은행의정리보완을내용으로한다. 2 정리작업완료후이듬해전문의자격시험의출제계획표를작성하여대한의학회에보고한다. 제6조 (1차시험선택작업 ) 1 1차시험선택작업은사진문제선택작업과비사진선택작업으로나뉜다. 2 1차시험문제선택은문제은행에서선택함을원칙으로하며, 신규문제출제는 10 퍼센트이내를원칙으로한다. 3 사진문제선택작업은 1차시험에서사용할사진을미리선택하는작업으로좋은해상도의사진을선택하고인쇄까지의과정을거친다. 4 2차시험의판독지문항에사용할사진까지선택, 인쇄한다. 5 비사진문제선택작업은대한의학회주관하에이루어지며, 비사진문제를선택교정하고. 인쇄를완료한사진의문제를완성한다. 6 선택작업을완료한후, 작업결과보고서와출제표를작성하여대한의학회고시운영위원회에보고한다. 7 선택작업완료후최종문제인쇄에대한교정검토를한다. 8 선택위원들은 1차시험의 2교시시험시작후에해산한다. 제7조 (2차시험선택작업 ) 1 2차시험은학회자율시험으로이루어진다. 2 선택위원은 2차시험문제선택에서부터시험후채점까지의작업을수행한다. 3 채점완료후결과서와소정의서류및답안지를대한의학회고시운영위원회에제출한다. 제8조 ( 보안의무 ) 1 문제은행선택작업, 1차및 2차시험선택및채점 위원들모두작업에대한보안의의무를지닌다. 2 각작업시작전보안각서를작성보관한다. 3 각작업내용과시험문제에대하여발설누출을금한다. 제9조 ( 문제은행관리 ) 대한의학회의지침에따른다. 1. 문제은행의관리는고시위원장의책임하에소정의보관함에보관관리한다. 2. 문제은행의보관및관리시보안및기밀보존을위한조치를하여야하며, 도난이나화재등의위험에노출되지않도록보관시설이나장치를하여야한다. 3. 문제은행은문제은행만을위한별도의보관함에보관하여야한다. 4. 문제은행을전산저장장치로보관하는경우데이터베이스의안정성확보를위해문제은행정리작업을실시한때에는완료와동시에백업본을만들어보관하여야한다. 5. 전문과목고시위원장은문제은행의개봉이나이동시에반드시입회하여야한다. 6. 고시위원장은문제은행보관시설이나장치의출입사항, 문제은행의개봉과이동내역등에대하여문제은행관리대장을기록하여야한다. 7. 고시위원장은분기마다정기적으로문제은행의보관상태를점검하고문제은행관리점검대장을작성하여야한다. 8. 고시위원장은문제은행관리와관련한문제가발생한때에는지체없이대한의학회고시위원장에게서면으로보고하여야한다. 9. 학회는대한의학회고시위원장이문제은행관리실태점검및감독을실시할때에는성실하게임하여야하며, 문제은행관리대장과문제은행관리점검대장을제출하여야한다. Ⅱ. 자격요건 1. 수련요건 - 전공의기록부 (1) 전공의수련기간 4년간수련병원에서수련수련기관별로년간검사건수기준 (2) 전공의수련과목세부전공 : 영상의학물리학과생물학, 해부학, 흉부, 소화기, 비뇨기, 유방, 근골격, 신경두경부, 심혈관, 인터벤션, 소아, 품질관리, 영상전달체계, 응급판독및시술, 핵의학 (3) 타과파견 : 수련기관별검사건수가환자취급범위에 June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 99

미달될때, 미달된검사분야에대해서는동일검사분야검사건수의기준을충족한수련기관에 4년수련기간중 2개월간파견수련을하여야한다. (4) 학술회의참석 : 외부 4년간 30회이상 (5) 휴직, 산휴규정 : 6개월이상휴직할경우전문의고시에응시할수있으나추가의수련이필요 2. 전문의자격시험논문제출요건 (1) 전문의자격시험논문게재학술지인정기준 ( 영상의제300-133호, 2009.9.7) SCI 또는 SCI-E에등재된국내외학술지와, Korean Journal of Radiology, 대한영상의학회지, 대한초음파의학회지 (Ultrasonography), 대한핵의학학회지 (Nuclear Medicine and Molecular Imaging), 또는대한자기공명의과학회지 (Investigative Magnetic Resonance Imaging) 에게재된영상의학관련학술논문이어야한다. 원저에대한판단은대한영상의학회수련위원회와고시위원회의해석에의한다. (KJR은 brief communication의형식이원저형식을따르는경우는원저로인정한다.) 종설과 Pictorial Essay의경우에는 2010년제53차전문의자격시험부터 case report에준하여인정한다 (2006년도결정, 2010년 53차전문의자격시험부터시행 ) 다음과같은경우는인정하지않는다 Interesting images, Letters to the Editor, Illustrated Letter to the Editor, Illustration, Case of the Month, Image Presentation, Just Image 등의증례보고보다더단순한형식의논문의논문자격요건에대하여수련위원회와고시위원회에서논문으로인정하지않는다는유권해석이있었다. 할수준 (2) 내용 : 영상의학과에서흔히접하는임상적으로중요하고빈도가높은질환을위주로출제 (3) 암기형문항보다는판단형, 문제해결형의문항비중증가 (4) 선택형 ( 객관식 ) 중단일정답형 (A형) 을출제 : 가장옳은답을고르기 (5) R형은출제하지않음 : 현실적으로영상의학과문제출제에적합하지않음 (6) 객관식을늘이고주관식을줄이는방향 (7) 실제재료를제시하는문제를출제 : 사진문제비중이높아짐 IⅤ. 2017년 60차전문의자격시험의변화 1) 1차시험의 2 부시험으로 - 1부에서시험 2) 1차시험에서의주관식삭제및전체객관식으로전환 3) 사진자료집을인쇄본에서태블릿 (tablet) 으로대체 (1차, 2차 ) 4) 2차시험에서실제판독환경과비슷한형태로의전환 (stack mode 문항개발 ) 5) 2차시험에서핵의학분야문항삭제 - 각분야문항에서반영 V. 영상의학과전문의고시현황 (1) 2017년 1월전문의자격시험합격률 1차 : 총 155 / 156명응시 (1명결시 ), 152명합격 (98.06% 응시자대비, 97.43% 대상자대비 ) 2차 : 157명응시, 155명합격 (98.73%) 총 : 155명 / 161명 (96.87% 응시자대비, 96.27% 대상자대비 ; 1명결시 ) (2) 전문의자격시험구비서류로응시자는제1저자로서원저논문 1편이나증례보고 2편의논문별책제출이의무이다. (3) 논문제출기한원서접수마감일까지제출한논문별책과게재예정증명서를인정하고, 미비시에는응시자격이박탈된다. Ⅲ. 전문의고시출제경향 (1) 난이도 : 영상의학과전문의로서기본적으로알아야 (2) 2017년 1월전문의자격시험시간 1차 : 1교시 120분, 휴식 30분, 2교시 120분 2차 : 1교시 90분 ( 슬라이드 ), 2교시 90분 ( 슬라이드 ), 3교시 40분 ( 판독지작성 ) (3) 2017년 1월전문의자격시험배점 1차 : 1교시 200문항, (0.5점 / 문항 ) 100점 2차 : 일반슬라이드 144문항 (0.5점 / 문항 ) 72점 Stack mode 18문항 (1점/ 문항 ) 18점판독지 4문항 (2.5점 / 문항 ) 10점 100

(4) 2017 년도분야별출제문항수 분야 백분율 (%) 1 차문항수 2 차문항수 객관식 일반 Stack mode 흉부 12 24 20 2 판독지 심장 5.5 11 8 2 1 유방 7 14 11 2 1 인터벤션 7 14 11 2 복부 15.5 31 28 2 1 비뇨생식 8.5 17 14 2 신경 12.5 25 21 2 1 근골격 10.5 21 17 2 소아 8.5 17 14 2 물리, 품질관리 9 18 핵의학 4 8 합계 100 200 144 18 4 VI. 전문의자격시험전망 (1) 보다실제판독환경과비슷한유형의문항출제 (2) 2차시험에서 stack mode 비율증가 (3) 2차시험의객관식변화 (4) 문항비율변화 June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 101

Molecular Imaging: An Update <1 부 > 15:00-15:20 컨벤션홀 2 좌장 : 문치웅 ( 인제의대의용공학부 ), 이정희 ( 성균관의대삼성서울병원 ) Molecular Imaging: Concept, Methodologies, Strategies 이정희성균관의대삼성서울병원 분자영상 (molecular imaging) 은최근빠른속도로발전하고있는영상의학의한분야로서세포 (cellular) 또는그이하 (subcellular) 단계의물질이나생물학적과정을살아있는생물체내에서영상화하여그특성을규명하고정량화하는분야이다. 기존의영상의학방법은비특이적인물리적 화학적성상의차이를이용하여영상신호를만들고이신호의의미를임상적으로추정하여이용하였다면, 분자영상법에서는분자수준, 유전자수준의작용에서나오는영상신호를이용하기때문에보다특이적영상이라는특징이있다. 임상의학에서가장강력한치료는질병을가장초기단계에, 즉분자세포레벨에서의진단을가능하게하는것이다. 임상의학에서사용하는영상진단법인 X선, 초음파, 컴퓨터단층촬영 (CT), 자기공염영상 (MRI) 등은질병으로인하여야기되는해부학적형태변화를영상화하는방법이다. 하지만질병의발생시해부학적인변화가나타나기에앞서서생화학적변화, 분자유전학적인변화가먼저나타난다. 분자영상은질병의이러한분자생물학적변화를분자의학적관점에서영상화하는기술로서세포내에서일어나는여러분자수준의변화, 즉유전자의발현, 생화학적현상, 분자적대사경로및기능적정보, 생물학적변화들을영상으로평가할수있기때문에, 특히질병모델에서생명체의생리적인환경에서의질병과정을반영한다는점이특징이다. 질병을분자세포레벨에서정의하고이를영상화할수있다면질병초기에진단이가 능하여적절한치료를할수있을뿐만아니라질병의근본적인원인을규명할수있고치료중에치료효과를조기에판정함으로써환자개개인의맞춤치료가가능하게된다. 분자영상학은 "Marriage of Imaging Technology to Molecular/Cell Biology" 라고설명되어지기도하는데, 분자 / 세포생물학과의학, 영상의학, 물리학, 약학, 화학등여러영역의학문이결합한새로운분야를의미하며, 현대의학이추구하는정밀의학 (precision medicine) 에서가장핵심기술로여겨지고있다. 분자영상은영상기기의발전과그에따른조영제 (contrast agent) 혹은분자프로브 (molecular probe) 의개발이핵심기술이다. 최근고분자물질, 나노물질등의개발이활발히이루어지고있으며, 특히영상기기의특성을고려한진단및치료를동시에구현하기위한복합물질의개발과세포치료추적검사를위한조영제및영상방법개발이점점중요해지는상황이다. 하지만, 영상의학관점에서는, 조영제나분자프로브를사용하지않는분자영상기술이궁극적으로는가장획기적인분자영상기술이되지않을까생각한다. 이번세션에서는분자영상의개념과실제연구에서반드시알아야하는조영제나분자프로브의기본개념, 세포영상, 유전체영상, 테라그노시스에대한기본설명과조영제를사용하지않는최첨단분자영상기술에대해서소개되어질것이다. 102

Molecular Imaging: An Update <1 부 > 15:20-15:40 컨벤션홀 2 좌장 : 문치웅 ( 인제의대의용공학부 ), 이정희 ( 성균관의대삼성서울병원 ) Gadolinium agents for MR molecular imaging: Small molecule to nanoparticle MR 분자영상을위해서는 CEST 영상과같이조영제 를쓰지않는방법도있지만 MR 조영제를사용하는방법이보편적이다. 영상의학과에서가장친숙한 MR 조영제로는가돌리늄 (Gd) 조영제가있다. 최근 Gd-조영제와연관된부작용으로 (1) 신장기능이저하된환자에게사용시치명적인 NSF(Nephrogenic systemic fibrosis) 를유발할수있다는점그리고 (2) 정상신장기능을가진환자에게서도가돌리늄이뇌의 deep brain structure에침착된다는점이알려져있다. Gd-조영제가 NSF를유발하는기전에대해서는어느정도연구가이루어져있으나 (Jean- Marc Idee et al., 2014) 가돌리늄이뇌의 deep brain structure에침착되는이유에대해서는아직까지많은연구가진행되지못한상황이다. 최근가돌리늄조영제가 intact한 BBB를투과하지못하기때문에뇌에침착되는경로로 CSF 와 PVS(Perivascular space) 를포함하는뇌의 Glymphatic system을통하여뇌에침착된다는가설이제시되었으나아직까지정확한이유에대해서는설명이이루어지지않고있는현실이다. 이러한부작용에도불구하고 Gd-조영제는현재가장보편적으로영상의학과에서사용되고있고그리고산화철계통의나노입자에기반한 MR 분자영상조영제들이 T2 조영제인반면눈에친숙한 T1 조영효과를가져오므로분자영상에서도선호된다고할수있다. 현재임상적으로사용되고있는 Gd-조영제는구조적으로크게선형 (linear) 조영제와고리형 (macrocyclic) 조영제로나눌수있는데앞서언급한 NSF 및뇌에침착되는현상은 Gd-조영제에서가돌리늄 (Gd) 가 free Gd로해리되어발생하는것으로알려져있고주로선형구조의조영제들에서발생하는것으로알려져있다. 이에대한원인으로는선형구조의 Gd-조영제는 3개의질소와화학적결합을하고있는반면고리형조영제의경우 4개의질소와화학적결합을하고있고 ( 그림 1) 선형구조의 Gd-조영제는이러한가돌리늄-질소본드가순차적으로깨져서 Gd가상대 장용민경북대학교병원 적으로쉽게리간드로부터해리될수있으나고리형조영제의경우 4개의질소와의결합이동시에깨져야만리간드로부터해리되기때문에가돌리늄이리간드로부터잘해리되지않기때문이다. < 그림 1> 또한현재임상적으로사용되고있는 Gd-조영제의경우친지질성 moiety를부가하여간특이성조영제로사용되는 Primovist 이외에는모두비특이성조영제로분자영상을구현하기위해서는기존의 Gd-MR 조영제의변형이필요하다. 예를든다면기존의 MR 조영제들에분자표지자 (marker) 를화학적으로결합시켜표지자에특이적으로반응하는표적 (target) 을찾아가영상화할수있는가돌리늄 (Gd) 분자조영제 (molecular agent) 가있을수있다. 이에대한좀더구체적인예를든다면표적세포에대한단일항체 (monoclonal antibody) 를표지자로사용하여각종암세포에서단일항체를이용하여표지자가발현된특정종양을영상화한예로허셉틴 (herceptin) 단일항체와 Gd-DTPA를결합시킨분자조영제를이용하여유방암의주요치료표적인 HER-2/neu receptor를영상화한예를들수있다. 최근의 MR 분자영상은활성화 (activatable) MR 분자조영제의개발에대한연구가활발하다. 즉, 표적과반응하는경우에는신호를만들고그렇지않는경우에는 MR June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 103

신호를만들지않는일종의 bio-switch 역할을하는분자조영제이다. 이러한활성화 MR 분자조영제는 MR 조영제로쓰이는 Gd-chelate가생체내물분자의 T1 자기이완시간을변화시키는기전을이용하게되는데상자성조영제인 Gd-조영제의경우조영증강효과를나타내기위해서는가돌리늄 (Gd) 표면의구속물분자 (bound water) 가자유물분자 (free water) 와자유롭게교환이일어나야한다 (Inner sphere 기전, 그림 2, Caravan et al., Chem Rev. 1999). < 그림 2> 따라서 Gd-조영제를이용한활성화 MR 분자조영제는가돌리늄표면에구속물분자가자유물분자와교환이일어나지못하도록특정분자로뚜껑을씌워놓고특정분자현상에의해서만해당분자가제거되도록함으로서이러한특정분자현상이일어나면해당분자로이루어진뚜껑이벗겨져서 MR 조영제가조영효과를나타내게되고그렇지않은경우에는조영효과를나타내지못하도록한다. Egad" 조영제를예로들수있는데이경우에특정분자로효소기질인당 (sugar) 구조물을사용하여 β-갈락토시다아제 (galactosidase) 효소활성화를관찰하였다 (Louie et al., Nature 2000). 즉, Gd-조영제가조영효과를못내도록당 (sugar) 구조물로뚜껑을씌워놓고이를생체내에주사하면생체내에서혈관을타고돌아다니다가 β-갈락토시다아제 (galactosidase) 효소를만나면효소작용에의해당 (sugar) 구조물이끊어지면서뚜껑이벗겨져가돌리늄의구속물분자가자유물분자와자유롭게교환이일어나고따라서조영증강효과를나타낸다 ( 그림 3). 분자영상응용에서저분자 Gd-조영제의가장큰단점은핵의학적혹은광학적분자영상에비해민감도 (sensitivity) 가매우떨어진다는점이다. 분자영상에서민감도는매우중요한데왜냐하면인체내에서일어나는주요분자현상들은대략나노몰 (nm) 농도수준에서일어나기때문이다. 한편저분자 Gd-조영제의 T1 자기이완율 (r1) 은대략 4-5 mm -1 S -1 이므로 1:1 binding stoichiometry를가정하는경우타겟분자의검출한계농도는대략 100 마이크로몰 (μm) 정도이다. 한편 MR 분자영상에서많이사용되는산화철나노입자의경우 T2 자기이완율 (r 2 ) 은대략 100-500 mm -1 S -1 이므로타겟분자의검출한계농도는대략 1 마이크로몰 (μm) 정도로저분자 Gd-조영제에비해 100배정도의민감도를가지고있다. 이러한저분자 Gd-조영제의낮은민감도를개선하기위해가돌리늄기반의다양한나노구조체가제안되고있다. 나노구조체를플랫폼으로사용하는경우얻게되는또다른장점으로는저분자 Gd-조영제에비해분자마커등을수식하기가훨씬용이하다는점이다. 가돌리늄기반의나노구조체는크게기존의나노구조체에저분자 Gd-조영제를다량으로담채하여민감도를높이는방식과가돌리늄나노입자를이용하는방식이있다. 먼저많은연구가이루어진기존의나노구조체를이용하는사례를설명하면 Aime 등은아포페리틴 (Apoferritin) 나노케이지의빈 cavity내에 8-10개정도의저분자 Gd-조영제인 ProHence(Gd-HP-DO3A) 를담채하여민감도를 20배이상향상시켰다 (Aime et al., Angew Chemie 2002, 그림 4). Genicatti 등은이러한 Gd-조영제가담채된아포페리틴나노구조체표면에 Neural cell adhesion molecule(ncam) 을타겟팅하는마커를수식하여 NCAM이과발현하는종양에대한분자영상을구현하였다 (Genicatti et al., Cancer Res, 2006, 그림 5). < 그림 4. adapted from Aime et al., Angew Chemie 2002> < 그림 3. adapted from Louie et al., Nature 2000> 104

< 그림 5. adapted from Genicatti et al., Cancer Res, 2006> 또다른예로는약물전달등에많이사용되는리포좀 (Liposome) 표면에여러개의저분자 Gd-조영제를수식하여민감도를개선할수도있다. Gd-loaded 리포좀나노구조체를이용한 MR 분자영상의예로는 Mulder 등이동맥경화반특이성마커를이용한동맥경화반타겟 MR 영상을구현한예가있다 (Mulder et al., MRM 2006). 한편 Gd-loaded 리포좀을이용한활성화 (activatable) MR 분자영상의예로는온도감응성리포좀내부에저분자 Gd-조영제를담채하여리포좀이깨지는온도이하에서는리포좀내부에있는저분자 Gd-조영제가 bulkwater와자유롭게물분자교환이이루어지지못해조영효과를내지못하다가리포좀이깨지는온도이상에서는리포좀이깨지면서내부의저분자 Gd-조영제가노출되어 bulk-water와자유롭게물분자교환이이루어짐으로서강한 T1 신호증강을나타내게된다. 가돌리늄 (Gd) 나노입자를이용한분자영상은아직은초기단계이다. 현재 Gd 나노입자로는입자크기 3-10 nm 의산화가돌리늄이보고되고있으며산화가돌리늄나노입자의경우산화철과는달리강한 T1 조영특성을나타내는것으로알려져있다 (Park et al., ACS Nano 2009, 그림 6). 기존의나노구조체에저분자 Gd-조영제를다량으로담채하여민감도를높이는방식에비해산화가돌리늄나노입자의경우민감도는낮은데그이유는산화가돌리늄나노입자의경우자기이완특성이전적으로확산에의한 "Out sphere" 기전에만의존하기때문이며저분자 Gd-조영제의경우에는앞서언급한바와같이물분자의교환에의한 "Inner sphere" 와 "Out sphere" 기전모두에의해자기이완이일어나기때문이다. < 그림 6. adapted from Park et al., ACS Nano, 2009> 민감도가떨어짐에도불구하고가돌리늄 (Gd) 나노입자에대한연구가지속적으로이루어지고있는이유중하나는가돌리늄 (Gd) 나노입자의경우 MR T1 조영제로서의역할뿐만아니라나노입자그자체로방사선치료용물질로사용될수있기때문이다. 새롭게대두되고있는방사선치료법에중성자포획치료기술이있는데중성자포획치료 (NCT) 는중성자를사용하여기존의암치료방법 ( 수술, 항암제, 방사선, 양성자빔 ) 으로는치료효과가별로뛰어나지않은악성뇌종양, 전이암등에대한새로운효과적인치료방법으로연구되어지고있는암치료기술이다. NCT 기술에서중성자포획물질로가돌리늄을사용하는기술을가돌리늄중성자포획치료 (GdNCT) 라하는데 57 Gd는안정한동위원소중가장큰중성자흡수율을갖고있으며 10 B과비교해자연존재량은거의비슷하지만, 중성자흡수효율이 60-70배크다. 따라서 60-70배정도암치료효과가뛰어날것으로기대되고있다. 따라서 GdNCT 에서저분자 Gd-조영제보다는다량의 Gd가응집되어있는 Gd 나노입자가선호된다. 일예로 3 nm의산화가돌리늄은대략적으로 200개의 Gd 원자를포함하고있어강력한 GdNCT 효과가기대된다. 따라서가돌리늄 (Gd) 나노입자를사용하는경우단일입자로 MR 영상과치료효과를동시에달성할수있는장점이있다. 결론적으로구조적인정보를제공하는 MR영상에서영상대조도의증가그리고생리학적정보의제공을위해사용되고있던 Gd 조영제는분자, 대사정보등에대한새로운정보를제공하기위해특정표지자를사용한분자조영제로의응용이탐색되고있고이는질병의조기진단, 치료제의개발및효능평가등에서중요한역할을담당할것으로기대된다. 그러나실제적으로임상에응용되기위하여는 MR 분자조영제의민감도 (sensitivity) 문제, 새로운영상획득기법개발등일부해결되지못하고있는문제점들의극복이선행되어야할것이다. 그러나 MR 분자영상은분자생물학및의학의새로운방법론으로서급격한발전이이루어지고있는분자의학의결과물들을임상적으로실용화하는데뿐만아니라분자의약품의개발에도중추적인역할을담당할것이라는사실은명백해보인다. June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 105

참고문헌 1. Jean-Marc Idee, Nathalie Fretellier, Caroline Robic, and Claire Corot. The role of gadolinium chelates in the mechanism of nephrogenic systemic fi brosis: A critical update. Crit Rev Toxicol, 2014; 44(10): 895-913 2. Caravan P, Ellison JJ, McMurry TJ, Lauffer RB. Gadolinium(III) Chelates as MRI Contrast Agents: Structure, Dynamics, and Applications. Chem Rev. 1999;99(9):2293-352. 3. Louie AY, Huber Ahrens ET, Rothbacher U, Moats R, Jacobs RE, Fraser SE, Meade TJ. In vivo visualization of gene expression using magnetic resonance imaging. Nat. Biotechnol., 2000, 18, 321--325. 4. Aime S, Frullano L, Geninatti Crich S. Compartmentalization of a gadolinium complex in the apoferritin cavity: a route to obtain high relaxivity contrast agents for magnetic resonance imaging. Angew Chem Int Ed. 2002 Mar 15;41(6):1017-9. 5. Geninatti Crich S, Bussolati B, Tei L, Grange C, Esposito G, Lanzardo S, Camussi G, Aime S. Magnetic resonance visualization of tumor angiogenesis by targeting neural cell adhesion molecules with the highly sensitive gadolinium-loaded apoferritin probe. Cancer Res. 2006 Sep 15;66(18):9196-201. 6. Mulder WJ, Douma K, Koning GA, van Zandvoort MA, Lutgens E, Daemen MJ, Nicolay K, Strijkers GJ. Liposome-enhanced MRI of neointimal lesions in the ApoE-KO mouse. Magn Reson Med. 2006 May;55(5):1170-4. 7. Park JY, Baek MJ, Choi ES, Woo S, Kim JH, Kim TJ, Jung JC, Chae KS, Chang Y, Lee GH. Paramagnetic ultrasmall gadolinium oxide nanoparticles as advanced T1 MRI contrast agent: account for large longitudinal relaxivity, optimal particle diameter, and in vivo T1 MR images. ACS Nano. 2009 Nov 24;3(11):3663-9. 106

Molecular Imaging: An Update <1 부 > 15:40-16:00 컨벤션홀 2 좌장 : 문치웅 ( 인제의대의용공학부 ), 이정희 ( 성균관의대삼성서울병원 ) Molecular Imaging using Ultrasound Ultrasound contrast agents, in the form of gasfilled microbubbles, are becoming popular in perfusion monitoring. In addition to the ultrasound contrast agent, they are employed as carrier of drug or genes. Therapeutic substances, including genetic therapeutics, can be attached to or incorporated in the microbubbles for ultrasound-triggered release in the insonated organs and tissues. For the molecular imaging and specific delivery of drug substances, the use of specifically modified microbubbles would be needed. The mechanism of Ultrasound (US) and microbubble mediated drug delivery includes stable and inert cavitation resulting in sonoporation. Sonoporation is known to improve the delivery of therapeutic materials into cells and to modify the vascular permeability causing increased extravasation of drugs and drug carriers. The combination of nanotechnologies and external ultrasound triggering is providing novel approaches to achieve spatio-temporal control of drug delivery. US can be used for releasing local drug from nanovehicles circulating in the blood, enhancing the extravasation out of vessels, and increasing diffusivity of drugs. In other aspect of ultrasound molecular imaging, 이학종분당서울대학교병원 targeted ultrasound contrast agents can enable targeted imaging for specific targets. In recent study, Kinase Insert Domain Receptor (KDR) targeted microbubbles showed increased expression of KDR in malignant ovarian and breast tumor in first human clinical trial studies. Blood brain barrier (BBB) is our protective mechanism for brain tissues with tight endothelial junction. For treatment of brain disease such as brain tumors, transient BBB opening is needed. The focused ultrasound (FUS) will be one of solutions for transient BBB opening. In this talk, several researches regarding drug and gene delivery strategies using ultrasound will be presented with the introductions of emerging technologies such as PAI and FUS. The use of advanced contrast agents and ultrasound as a tool for targeted imaging for specific targets and for increased local gene and drug delivery has an enormous clinical potential, especially in oncology and vascular clinical applications. The encapsulation in microbubbles and subsequent local release, deposition, and potentiation in the target tissue by ultrasound will help improving the therapeutic effects, lower the incidence of side effects, and finally achieve successful therapy. June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 107

Molecular Imaging: An Update <1 부 > 16:00-16:20 컨벤션홀 2 좌장 : 문치웅 ( 인제의대의용공학부 ), 이정희 ( 성균관의대삼성서울병원 ) In vivo Molecular Photoacoustic Imaging: Opportunities and Challenges 김철홍포항공과대학교 High-resolution volumetric optical imaging modalities, such as confocal microscopy, two-photon microscopy, and optical coherence tomography, have become increasing important in biomedical imaging fields. However, due to strong light scattering, the penetration depths of these imaging modalities are limited to the optical transport mean free path (~1 mm) in biological tissues. Photoacoustic imaging, an emerging hybrid modality that can provide strong endogenous and exogenous optical absorption contrasts with high ultrasonic spatial resolution, has overcome the fundamental depth limitation while keeping the spatial resolution. The image resolution, as well as the maximum imaging depth, is scalable with ultrasonic frequency within the reach of diffuse photons. In biological tissues the imaging depth can be up to a few centimeters deep. In this presentation, the following topics of photoacoustic imaging will be discussed; (1) multi-scale photoacoustic imaging systems (i.e., Photoacoustic Nanoscopy, Optical-Resolution Photoacoustic Microscopy, Fast 2-Axis MEMS based Optical-Resolution Photoacoustic Microscopy, Intravascular Photoacoustic/Ultrasound Catheter, Virtual Intraoperative Surgical Photoacoustic Microscopy, Acoustic-Resolution Photoacoustic Microscopy, Clinical Photoacoustic/Ultrasound Scanner), (2) morphological, functional, and molecular photoacoustic imaging, (3) potential clinical applications, and (4) contrast agents for photoacoustic imaging. 108

Molecular Imaging: An Update <2 부 > 16:40-17:00 컨벤션홀 2 좌장 : 정용연 ( 화순전남대학교병원 ), 장용민 ( 경북대학교병원 ) Cellular Imaging & Metabolic MR Imaging 자기공명영상을사용한세포영상법 자성을띤초상자성산화철입자 (superparamagnetic iron oxides particles) 로표지 (labeling) 한세포를조직에이식하거나혈관내로주입하게되면조직내에서또는또는특정조직으로이동 (migration or homing) 한세포를자기공명영상으로검출이가능한데이는 T2 또는조금더민감하게는 T2* 강조영상에서저신호강도로관찰된다. 일반적으로산화철입자로표지된세포 500~1,000개정도의세포가임상용 MRI T2* 강조영상에서저신호강도영역으로관찰되는것으로알려져있다. 영상에서의민감도는여러가지요인에의해영향을받는다. 우선자장의세기나코일의민감도등에따라달라지게되는데고자장 MRI에서더욱민감한검출이가능하다. 특히초상자성입자의자화율 (magnetic susceptibility) 에따라서도크게영향을받는다. 또한산화철입자의그입자의크기나세포내에표지된양에따라서도영상에서의민감도가영향을받는다. 영상에서산화철로표지된세포가저신호강도의영역으로검출이되지않는경우는 partial volume effect이거나신호대잡음비 (signal to noise ratio) 가낮은경우가있으므로해상도를높이고신호대잡음비를높이는방향으로영상조건을조정하는것이유리하다. 또한정성적으로영상을평가하는것에더하여 T2* mapping이나 histogram을이용하면조금더개관적인평가가가능하게된다. 자기공명영상을사용한대사영상법 자기공명을사용하여대사를영상화한다고할때아마도대부분은자기공명분광 (magnetic resonance 송호택연세의대세브란스병원 spectroscopy: MRS) 법을떠올리게될것이다. 이강의에서는세포대사를실시간 (real time) 으로정량적으로측정하고또한영상화할수있는초분극 13C 자기공명분광 (hyperpolarized 13C MRS) 영상법을소개한다. 13C를이용한 MRS는특정대사물질을정량적으로측정할수있어생화학적분석방법으로매우중요하나 13C 원소는자연계에 1.108% 만존재하고있으며 gyromagnetic constant는 1H의약 1/4로서자기공명민감도가 1H에비해대략 5,700배낮은단점이있다. 이낮은민감도를해결한것이 dynamic nuclear polarization(dnp) 라는방법이다. 이는특정장비 (DNP hyperpolarizer) 를사용하여 13C 원소의 spin의분극상태를최대화하여자기공명에서의검출민감도를 10,000 배가량향상시킬수있게되면서생체내에서도 13C 자기공명분광영상을이용하여물질대사를측정하고실시간으로영상화하는것이가능해졌다. 최근의의료는개별화및춤치료가중요한치료방침으로부각되고있어종양의진단과치료에서항암치료에대한종양의치료반응을판정하거나치료과정을효과적으로모니터링할수있는비침습적영상진단법이더욱요구되고있다. 현재치료효과판정및모니터링에사용되는대사영상진단방법인양전자방출단층촬영 (positron emission topography, PET) 은 Warburg effct로알려진항진된종양의 glucose 대사를표적으로한다. 종양세포에는비정상적으로포도당대사가증가되어있고포도당의유사체인 fluoro deoxy glucose(fdg) 가세포내로많이축적되는현상을이용하는데검출민감도가매우높고비교적대부분의종양에적용할수있어현재가장중요한검사라고할수있다. 종양치료반응을측정하기위한자기공명영상대리표지자 (surrogate biomarker) 로서는종양혈관신생 (angiogenesis) 을평가할수있는역동적조영증강자기공명영상 (dynamic contrast enhanced MRI, DCE-MRI) 에서의여러변수들, 그리고종양의세 June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 109

포치밀도 (cellularity) 를측정하여종양의악성도와치료효과를알수있는확산강조영상법 (diffusion weighted imaging, DWI) 에서얻는겉보기확산계수 (apparent diffusion coefficient) 가활용되고있다. 그런데종양의활성도를직접적으로반영하는물질대사상태를방사선피폭없이생채내에서직접적으로평가할수있다면그임상적유용성은매우크다고할수있겠다. 현제가장많이사용되고있는표적대사물은 lacate 이다. 현제주로종양진단에대한연구가많이이루어지고있는데이는역시 Warburg effect에의하여종양세포내에서해당과정 (glycolysis) 가높고이에따라 lactate 생성비율이높은현상을표적으로영상을얻는다. 이미동물실험을통해서 lymphoma, glioma, prostate cancer 등의악성종양뿐아니라 myocardial infarction 의조기진단등에도활용될수있음을실험적으로보여주고있다. 이강의를통해서는 dynamic nuclear polarization이란무엇이며, 이영상법을통해서우리가얻을수있는정보는무엇이고앞으로임상에서어떻게활용될수있는가등초분극 13C 자기공명분광영상에대해소개하고자한다. 110

Molecular Imaging: An Update <2 부 > 17:00-17:20 컨벤션홀 2 좌장 : 정용연 ( 화순전남대학교병원 ), 장용민 ( 경북대학교병원 ) Theragnostics: Targeted Imaging with Drug Delivery System Encouragingly the current research efforts start to implement the latest concepts of precision medicine via theranostics that incorporate aspects of both molecular imaging and drug delivery. Coupled with the ultrasensitivity from high crystallized monodiverse metal oxide nanoparticle, smart contrast agent evolves from an anatomically targeted imaging tool finding very small sized tumor to a functionally targeted monitoring tool furnishing 허용민연세의대세브란스병원 real-time data on biological events or molecular performances. Context-sensitive pharmocodynamic activity have been in addition held together to the intellectual imaging probes by diverse strategies for activatedable delivery system. Such achievements in theragnostics with utilizable efficiency will be translated in clinical setting and considered as a key factor in planning personalized cancer therapies. June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 111

Molecular Imaging: An Update <2 부 > 17:20-17:40 컨벤션홀 2 좌장 : 정용연 ( 화순전남대학교병원 ), 장용민 ( 경북대학교병원 ) Application of Radiogenomics in Oncology 최승홍서울대학교병원 Recent developments in high-throughput molecular techniques promise to generate biomarkers driving the future of personalized medicine. Gene expression profiling has the potential to gather key information regarding biology and its relationship to diagnosis, prognosis and therapy. However, a main limitation of these techniques is the need to acquire tissue for gene expression profiling through invasive biopsy thereby limiting the clinical application of this method in an everyday patient care setting. In addition, in these biopsies samples are frequently obtained from only a part of the lesion and therefore do not entirely represent the lesion s unique anatomic, functional, and physiologic properties, such as size, location, and morphology. Many of these features are obtained in routine clinical imaging exams and are very useful for diagnosis, staging, and treatment planning. Although these image features provide anatomical and morphological information, only few studies have generated a radiogenomics map integrating the genomic and image data thereby introducing the field of radiogenomics or radiogenomic imaging. Specific radiological tumor phenotypes can be used as surrogates for signatures of gene expression. If imaging can be linked to these treatment-response gene-expression patterns routine clinical imaging is able to predict the likely response to specific chemotherapeutics and helps to choose the best form and duration of treatment. In patients with glioblastoma multiforme (GBM) Zinn et al. introduced a new diagnostic imaging technique to assess molecular cancer subtypes and genomic correlates of cellular invasion using quantitative magnetic resonance imaging (MRI) volumetrics and large-scale gene- and microrna expression profiling in GBM. Based on The Cancer Genome Atlas, discovery and validation sets with gene, microrna, and quantitative MRI data were created. Zinn et al. showed that in patients with GBM the used fluid-attenuated inversion recovery sequence reliably detected main cancer genomic components responsible for cellular migration and invasion. In addition it revealed genes and micrornas highly associated with mesenchymal transformation and invasion. As cellular invasion is one of the main causes of treatment failure, the surgical extent of resection and adjuvant treatment planning are highly important. Thus, the authors conclude that the used method has potential therapeutic significance since successful molecular inhibition of invasion will improve therapy and patient survival in GBM. Radiogenomic imaging has the potential to catalyze the health system by creating imaging biomarkers that identify the genomics of a disease. The use of noninvasive imaging as a surrogate for gene expression profiling is a quick and reliable tool which has the potential to replace high-risk invasive biopsy procedures. Additional studies with larger numbers of patients are necessary to confirm links between gene expression patterns and imaging features permitting fast and reliable clinical diagnosis of tumors as well as estimation of prognosis and decision for optimal therapy. 112

References 1. Pao W, Kris MG, Iafrate AJ, Ladanyi M, Jänne PA, Wistuba II, Miake-Lye R, Herbst RS, Carbone DP, Johnson BE, et al. Integration of molecular profiling into the lung cancer clinic. Clin Cancer Res. 2009;15:5317-5322. 2. Gevaert O, De Moor B. Prediction of cancer outcome using DNA microarray technology: past, present and future. Expert Opin Med Diagn. 2009;3:157-165. 3. Rutman AM, Kuo MD. Radiogenomics: creating a link between molecular diagnostics and diagnostic imaging. Eur J Radiol. 2009;70:232-241. 4. Zinn PO, Mahajan B, Sathyan P, Singh SK, Majumder S, Jolesz FA, Colen RR. Radiogenomic mapping of edema/ cellular invasion MRI-phenotypes in glioblastoma multiforme. PLoS One. 2011;6:e25451. June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) 113

Molecular Imaging: An Update <2 부 > 17:40-18:00 컨벤션홀 2 좌장 : 정용연 ( 화순전남대학교병원 ), 장용민 ( 경북대학교병원 ) Molecular Imaging with Endo - and Exogeneous Agents: CEST 조지현한국기초과학지원연구원 MRI 영상은주로생체내에가장많이존재하는물에 대한영상이다. MRI 자석안에서물은고유한 T 1 과 T 2 relaxation times value를가지는데이값에따라 MRI 영상에서는영상의세기가달라지는현상이나타나게되므로대조도를가지는 MRI 영상을얻는다. 그래서어떠한교란 (perturbation) 없이영상을얻어도조직들을구별할수있는구조 MRI 영상을얻을수있지만, 특정질환부위를더잘보이게하거나조기에질환부위를관찰할수있도록하거나 physiological and pathological condition에대한추가적인정보를얻기위해서는다른방법이필요하다. 그러한방법으로는기존에사용되고있는다양한영상기법을적용해보거나새로운영상기법을개발하는방법과 MRI용조영제를이용하는방법이있다. 일반적인 MRI 조영제는물의 T 1 과 T 2 relaxation times value를변화시킬수있는물질을말한다. MRI 조영제를활용한영상에서는조영제의농도가낮아서직접관찰하는것이어렵기때문에생체내에가장많이존재하는물이조영제에의해변화된특성을관찰하는간접적인방법을이용하게된다. 그래서특성변화가발생된물의위치를통해서간접적으로조영제의위치를파악하게된다. 이처럼조영제를활용하면분자수준에서일어나는변화를영상화할수있게되므로이러한영상기법을분자영상 (molecular imaging) 이라고한다. 본강의에서소개하는 Chemical Exchange Saturation Transfer (CEST) 영상기법도특정 molecule의위치를간접적으로관찰하는방법으로서분자영상기법의한종류이다. 그러나 CEST영상에서의대조도변화는물의 T 1 과 T 2 relaxation time 값을변화시키는것과는달리 saturation된 chemical의 exchange 효과에의해발생한다. 이효과를관찰하기위해서는 offresonance saturation이라는기법을사용해야하는데, 이기법을사용하는다른기법들과의연관성이있어서각각을구별이해하는것이필요하다. 생체의 1 H NMR 신호 (Figure 1) 는아래와같이 Free water 뿐만아니라, Lipids와 Bound water 신호가존재한다. 그래서우리가 Free water 만의영상을얻기위해서는그외의다른신호들을제거해야하는데, 제거방법으로서 off-resonance saturation 기법을사용할수있다. Figure 1. 1 H NMR of human body. Adapted from http://mriquestions.com/fat-sat-pulses.html. 먼저 Lipids 신호를제거하기위해서는 Free water 신호를얻기전에 Free water 신호와약 3.5 pm (offresonance, 217 Hz @ 1.5 T MRI) 만큼떨어진 Lipids (fat) 신호에해당하는 frequency에 focus된 RF pulse를먼저가해서 lipids의신호가 saturation (off-resonance saturation) 되도록한후물영상을얻으면된다 (Figure 2). 이경우에는 Lipids 신호의 saturation이 water 신호에영향을주지않고 Lipids 신호만사라진다. 특히고자장 MRI 장비에서는 lipid 신호가사라지지않으면 chemical shift artifact (Figure 3) 로나타나기때문에제거해야만영상을제대로볼수있게된다. 114

Figure 2. Principles of the fat saturation mechanism. (a) 1 H NMR of human body, (b) Fat Saturation pulse sequence, (c) magnetization changes of water and fat induced pulse sequence (b) and (d) fat unsaturated (upper) and saturated (lower) images. Adapted from http://mriquestions.com/fat-sat-pulses. html. interaction을통해 free water proton에전달이되면서 Free water 신호의감소를초래한다 (Figure 4). 이방법은 tissue 내에서 MT의차이를관찰하거나 brain 에서혈관영상을얻을때 brain tissue의신호를억제하여미세혈관이더잘보이도록해줄수있으므로 MR angiography에많이활용되고있다 (Figure 5). Figure 4. Magnetization transfer. A specially designed RF pulse (called an MT Pulse) is applied which selectively injects energy into the bound pool of protons (macromolecules and bound water). This energy is then transferred (primarily by dipolar interactions) to the free water pool, partially saturating it. Adapted from http://mriquestions.com/ magnetization-transfer1.html?m. June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) Figure 3. Chemical shift artifact. Adapted from http:// www.revisemri.com/questions/artefacts/chemical_ shift_artefact. 두번째로 T 2 relaxation time이매우짧아서넓은 frequency 영역에걸쳐서있는 Bound water 신호를제거하기위해서는특별히디자인된 Magnetization Transfer (MT) RF pulse를사용한 off-resonance saturation 방법을사용한다. 이경우에는 Bound water의신호가사라짐과동시에 Bound water 가 MT RF pulse로부터얻은에너지가 dipole-dipole Figure 5. Magnetization transfer contrast (MTC). Adapted from https://mrimaster.com/characterise%20 physics.html. CEST 영상기법에서도 off-resonance saturation 방법을사용하는데, saturation 시킬신호는 Free water 와 chemically exchange가가능한 proton (amides (NH), amines (NH 2 ), hydroxyls (OH), etc) 의신호에해당하는 frequency의 RF pulse를가하여해당 proton 을 saturation 시켜신호를제거한다. 그러나이경우에는 saturated proton이 water proton과 chemically exchange 하면서일부의 Free water의 proton도함께 saturation 되게된다. 그래서이상태에서물의영상 115

을얻게되면물에존재하는 saturated proton 때문에물과 chemical exchange가가능한 proton 신호에해당하는 frequency에 RF pulse를가하지않았을경우에비해 water의신호가감소하게되어 (Figure 6), MT와동일한 water 신호의감소의결과가나타나지만원인은다르다. 일반적으로생체에서물과 chemically exchange가가능한 proton을직접관찰하고자하면해당물질의농도가매우높아야하므로, 해당물질의 MRI 영상을직접적으로얻는것은불가능하다. 그러나이처럼 off-resonance saturation 방법을사용하게되면 saturation된 proton 이 saturation 되지않은많은양의 water proton과 exchange 함으로써, saturation 시켰을때와그렇지않았을때의 water 영상의신호차이를관찰하면간접적으로 chemical exchange가가능한물질의존재를 water MRI 영상으로확인할수있다. 앞서설명한것과같이 CEST 영상기법은물의 proton 과 chemically exchange하는 proton이존재하는경우에만활용할수있으며 exchange 효과를관찰하는영상기법이라고할수있다. 그래서일반적인 T1 또는 T2 영상과는달리하나의영상만얻어서는 exchange 효과를분석할수없고 Figure 7과같은다양한방법으로분석한다 [2]. 로나눌수있다. 이두가지 type의 CEST agent는 exchangeable proton의 chemical shift에서많은차이가난다 (Figure 8). PARACEST agents는 invasive injection을요구하고, 잠재적인 metal toxicity와관계가있기때문에 endogenous DIACEST agents를활용한연구가더욱활발히진행되고있다. CEST 영상기법은 exchange type별로도명명하기도하는데, exchangeable proton으로서 amide proton을이용하는경우에는 amide proton transfer (APT) imaging으로, glucose/glycosaminoglycans/glycogen molecules 를이용한경우에는 glucocest/ gagcest/glycocest 로, liposoms을이용하는경우에는 lipocest 로부르기도한다. CEST 영상기법은일반적인 MRI, PET, 형광조영제를이용한molecular imaging 처럼신체내에해당물질의위치를파악하는용도로활용할수있는데, 외부에서 CEST agents를주입해주는경우도있지만인체내에존재하는물질을이용해서도결과를얻을수있기때문에관심이점차증진되고있다. 현재많은연구들이진행되고있어서 kidney에서 urea 검출 [3], brain 과 brain tumors에서 mobile proteins과 peptides 의 APT imaging [4-7], breast 와 colorectal carcinoma tumor에서의 glucocest imaging [8, 9] 과 knee에서 gagcest imaging [10] 등에활용되고있다. 또한특정 molecule의 chemical exchange 효과가 ph나온도에따라다르게나타나는현상을이용해서 ph imaging [11-13] 이나 temperature imaging [5, 11] 에도활용될수있다. Figure 6. Principles of the CEST contrast mechanism. A frequency-selective saturation pulse is applied to label amide protons (a, green). The labeled protons exchange with water protons, which leads to a reduction in MR signal intensity (ΔSI) in a frequencyselective manner (b) [1]. CEST 영상기법에활용되는 contrast agent는크게두가지의 type으로분류할수있는데, metallic ion없이물과 exchange하는 proton을가진물질인diamagnetic CEST (DIACEST, endogenous 또는 exogenous) agents와 exogenous metal chelate complex구조로이루어진 paramagnetic CEST (PARACEST) agents 116

(a) a b c (b) Figure 8. Spectra of (a) diamagnetic chemical exchange saturation transfer (DIACEST); artificial colors are assigned according to the exchangeable proton chemical shifts for a variety of diamagnetic agents, which range from 0 to 7 ppm [2] and (b) paramagnetic chemical exchange saturation transfer (PARACEST). June 24, Saturday ( 컨벤션홀 2) d Figure 7. Chemical exchange saturation transfer (CEST): principles and measurement approach for pure exchange effects. a, b: Solute protons (blue) are saturated at their specific resonance frequency in the proton spectrum (here 8.25 ppm for amide protons). This saturation is transferred to water (4.75 ppm) at exchange rate k sw and nonsaturated protons (black) return. After a period (t sat ), this effect becomes visible on the water signal (b, right). c: Measurement of normalized water saturation (S sat /S 0 ) as a function of irradiation frequency, generating a so-called Z-spectrum (or CEST spectrum or MT spectrum). When irradiating the water protons at 4.75 ppm, the signal disappears due to direct (water) saturation (DS). This frequency is assigned to 0 ppm in Z-spectra. At short saturation times, only this direct saturation is apparent. At longer t sat the CEST effect becomes visible at the frequency of the low concentration exchangeable solute protons, now assigned to 8.25-4.75 = 3.5 ppm in the Z-spectrum. d: result of magnetization transfer ratio (MTR = 1 - S sat /S 0 ) asymmetry analysis of the Z-spectrum with respect to the water frequency to remove the effect of direct saturation. References 1. Gilad AA, McMahon MT, Walczak P, et al. Artificial reporter gene providing MRI contrast based on proton exchange. Nat Biotechnol 2007 25(2):217-219. 2. Liu G, Song X, Chan KW, McMahon MT. Nuts and bolts of chemical exchange saturation transfer MRI. NMR Biomed. 2013;26(7):810-28. 3. Dagher AP, Aletras A, Choyke P, Balaban RS. Imaging of urea using chemical exchange-dependent saturation transfer at 1.5T. J Magn Reson Imaging 2000;12:745-748. 4. Jones CK, Schlosser MJ, van Zijl PC, Pomper MG, Golay X, Zhou J. Amide proton transfer imaging of human brain tumors at 3T. Magn Reson Med 2006;56:585-592. 5. Zhou J, Blakeley JO, Hua J, Kim M, Laterra J, Pomper MG, van Zijl PCM. Practical data acquisition method for human brain tumor amide proton transfer (APT) imaging. Magn Reson Med 2008;60:842-849. 6. Wen Z, Hu S, Huang F, Wang X, Guo L, Quan X, Wang S, Zhou J. MR imaging of high-grade brain tumors using endogenous protein and peptide-based contrast. Neuroimage 2010;51:616-622. 7. By S, Barry RL, Smith AK, Lyttle BD, Box BA, Bagnato FR, Pawate S, Smith SA. Amide proton transfer CEST of the cervical spinal cord in multiple sclerosis patients at 3T. Magn Reson Med. 2017 May 5. doi: 10.1002/mrm.26736. [Epub ahead of print] 8. Walker-Samuel S, Ramasawmy R, Torrealdea F, Rega M, Rajkumar V, Johnson SP, Richardson S, Gonҫalves M, Parkes HG, Arstad E, Thomas DL, Pedley RB, Lythgoe 117

MF, Golay X. In vivo imaging of glucose uptake and metabolism in tumors. Nat Med. 2013 Aug;19(8):1067-72. 9. Rivlin M, Navon G. CEST MRI of 3-O-methyl-D-glucose on different breast cancer models. Magn Reson Med. 2017 May 12. doi: 10.1002/mrm.26752. [Epub ahead of print] 10. Ling W, Regatte RR, Navon G, Jerschow A. Assessment of glycosaminoglycan concentration in vivo by chemical exchange-dependent saturation transfer (gagcest). Proc Natl Acad Sci USA 2008;105:2266-2270. 11. McVicar N, Li AX, et al. Simultaneous In Vivo ph and Temperature Mapping Using a PARACEST-MRI Contrast Agent. Magn Reson Med. 2013 70:1016-1025. 12. Longo DL, Sun PZ, Consolino L, Michelotti FC, Uggeri F, Aime S. A general MRI-CEST ratiometric approach for ph imaging: demonstration of in vivo ph mapping with iobitridol. J Am Chem Soc. 2014;136(41):14333-6. 13. Chen M, Chen C, Shen Z, Zhang X, Chen Y, Lin F, Ma X, Zhuang C, Mao Y, Gan H, Chen P, Zong X, Wu R. Extracellular ph is a biomarker enabling detection of breast cancer and liver cancer using CEST MRI. Oncotarget. 2017 Apr 25. doi: 10.18632/oncotarget.17404. [Epub ahead of print] 118

영상의학과에서만나게되는윤리적이슈들 13:00-14:00 컨퍼런스 1 영상의학과에서만나게되는윤리적이슈들 영상의학과는의학계의모범학회로서뉴스미디아에서 종종다루는심각한윤리적인문제는드물지만소소한문제들은있기마련이고이러한문제에대해어떻게대처할지쉽지않은경우도많다. 다양한윤리적문제들은전공의, 전문의를가리지않고고통의원인이될수있다. 이강의에서는사례를통해영상의학과현장에서발생하는윤리문제를짚어본다. 회원들이근무하시는환경에잠재적으로윤리적인이슈가될수있는사안을점검하시고예방대책을수립해야할것이다. 영상의학과에는방사선피폭등독특한의료윤리문제가있을수있으므로일반적인의료윤리의범주에포함되지않은부분도고려되어야한다. 1. 전공의선후배 / 동기간갈등사례 사례 1. 올해한국대학교병원영상의학과전공의 1년차가된 34 세김연장선생은의국선배인 3년차전공의 29세이연소선생과친하게지내고싶은마음을가지고있었다. 하지만이게웬걸, 이연소선생은자신보다 5살이많은김연장선생다루기를말안듣는멍청한초등학생다루듯하는데 시종일관반말로명령하는것은군의관시절상관에게도겪어보지못한일이아닌가! 게다가교수님들이지켜보는자리에서큰잘못도아닌일을가지고소리치며 너는왜이렇게버릇이없니? 너도대체언제철들래? 라고외치며때리기까지하는버릇이있는 5살연하선배전공의를보면가끔한마디해주고싶을때가있다. 사례 2. 나똑똑 1년차는희망을갖고영상의학과에입국하였다. 3월부터시작한 1년차생활이힘들어도 5월이되면군에서돌아오는선배와일을분담할기대로참아왔지만, 군에서제대한대학선배인참뻔뻔 1년차는교수들앞에서 최연현대한영상의학회윤리위원회삼성서울병원 는고분고분하지만, 어렵거나힘든일은슬쩍나똑똑 1년차에게미루고자신은뒤로빠지면서교수들앞에서는자기가한것으로생색을낸다. 참뻔뻔 1년차는대학동기인수석전공의와친한관계라고떠들고다닌다. 시간이갈수록환자진료와 conference 준비도많아지는데점점몸과마음이힘들고지치는데, 다른과에서도비슷한처지의동기들이병원을떠나고있다. 당신이라면어찌하겠는가? 사례 3. 영상의학과전공의 3년차이국원선생은이번달초음파스케줄을보면한숨만나온다. 4년차김국장과초음파스케줄이계속겹치는것이다. 김국장선생은아래년차가자기보다느리게초음파를하면 지금초음파한명하는데 5분걸렸어요. 선생님은왜이렇게일이느려요? 밖에환자기다리는거안보여요? 나보고다하라는거에요? 앞으로는 3분안에끝내고길이잴일이있으면끝나고판독실에서하세요 라며불같이화를내기때문에화장실도가지못하고정신없이일해야한다. 심지어본인은일부러느릿느릿일하기때문에이국원선생이평소보다두배는더빠르게, 두배는더많이초음파를해야하는데 어려운케이스의환자가와서조금이라도초음파가지체되면옆방에서신경질적으로헛기침을해대는김국장선생때문에있는병변도다놓치는것같은기분이다. 사례 4. 한국병원신입영상의학과전공의 1년차서툴어선생은당직표를짤때마다동기와신경전을벌인다. 의국방침상, 1년차초반의몇달간은시니어와함께더블당직을서야하는데, 두 1년차모두 3년차이기적선생과는당직을같이서고싶지않기때문이다. 이기적선생은다른시니어들과는다르게당직날이어도그냥집에가버리고, June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 119

잘모르는응급콜이있어서전화하면 선생님눈이없어요? 진짜이게안보이는거에요? 하며짜증을내기때문인데 얼마전장중첩의증환아의응급초음파를하는데서툴어선생이버벅거리다어쩔수없이전화했을때 선생님눈에안보이면장중첩없는거니까그냥보내요. 하고전화를끊어버려불안감에뜬눈으로밤샌기억도떠오른다. 그러면서당직비는꼬박꼬박챙겨가는이기적선생을보면억울함과서운함이동시에밀려온다. 2. 방사선사 / 간호사 / PA 등주변직종과의갈등사례 사례 1. 이제막영상의학과의길로들어선 1년차전공의김연인양은이번달인터벤션스케줄에큰흥미를가지고있었다. 하지만기대는곧절망으로바뀌게되었는데, 다름아닌인터벤션의달인 PA 박여사때문이다. 10 년째인터벤션외길을걷고있는 PA 박여사는카테터에물하나제대로적시지못하는김연인양이매우못마땅한모양으로, 시도때도없이핀잔을준다. 도대체무슨생각으로그런짓을하는거예요?, 아우걸리적거려!, 환자죽일셈이예요? 등등 오늘은어떤창피를당할지걱정이앞서는김연인양은오늘도출근이괴롭다. 사례 2. 전공의 1년차이혁신군은이번달복부초음파스케줄에열심이다. 나날이늘어가는지식에감탄하고환자들을보살피는것에보람을느끼고있는데, 딱한가지마음에안드는것은초음파실에근무하는정은녀방사선사다. 환자가들어오고나갈때문을열어주고환자를확인하고, 필요할때소독포를잘펼쳐놓는것등은원래방사선사나간호사가하는일이아니었나? 게으른정은녀방사선사는툭하면그런일을이혁신군에게떠넘기는데, 지난번에는참다못해 준비좀미리해주세요 라고했더니적반하장 그정도는선생님이좀하셔도되지않나요 라고발끈해서, 그뒤로는말도못붙이고대부분의준비와정리를이혁신군이도맡아하고있다. 3. 타과전공의와의관계 사례 1. 전공의 3년차석담녀양은당직을서던중새벽 5시에외과전공의노병실양으로부터온전화를받았다. 초음파검사로급성담낭염을감별해야할환자가있다는것이다. 졸린눈으로환자정보를보던중석담녀양은해당 환자가오후 3시에 CT 를시행받았다는것을알게되었고, 영상을보니교과서에실어도좋을만큼전형적인급성담낭염소견이아닌가? 외과전공의노병실양에게추가적으로초음파검사를시행할필요가없음을설명했으나그녀는 선생님이환자를안봐서모르시는것같은데감별이필요하다니까요! 라고일관하며당장초음파를추가적으로봐줄것을요구하였다. 사례 2. 전공의 3년차고도주군은당직을서던중 CT 실방사선사로부터전화를받았다. 과거병력이없는 20세여자환자가복통을주소로내원하였는데 4번의스캔이필요한 Liver dynamic CT 처방이났다는것이다. 고도주군은처방을낸응급의학과전공의에게전화를걸어가임기여성환자에게는굳이필요하지않은과도한양의방사선피폭이우려되는다른처방을내는것이바람직하다고설명하였다. 응급의학과전공의는이에처방을내는것은임상의의권한인데왜영상의학과전공의가이래라저래라하느냐고불쾌함을마음껏표현하였다. 사례 3. 3월초에응급실로내원한 intussusception 소아환자를 air reduction하기위하여방사선사에게준비되면연락해달라고지시한후, 의국에서 reduction에대한책을읽고준비하였으나연락이오질않아투시방에가보니, 외부병원출신소아과당직 1년차가 reduction을이미시행하였다. 당직방사선사가준비하고바로옆에있던소아과당직 1년차가호기심에 reduction한것이다. 사진찍어보니 reduction은성공하였다. 당신이라면어찌하겠는가? 사례 4. 전공의 1년차김민지양은새벽 5시에울리는전화를들고서응급의학과전공의최주혁군의번호임을확인하고고민중이다. 잘몰라서말입니다 라고시작하며밤새쉴새없이전화를울려대는최주혁군의판독문의에처음에는졸린눈을떠가면서성심껏답변을해주었으나사실새벽시간급히구두판독이필요한경우는몇달째손가락에꼽을정도이다. 응급상황시필요한판독을위해당직을서는것이라고몇번항의해보았지만그저잠시뿐이내무시하고밤새전화를한다. 때로는당직업무중에전화연결이조금늦으면볼멘소리를들어야하는데영상의학과전공의로서자괴감마저든다. 이번에도어차피흉부, 복부 CT에서발열원인병소가잘보이지않는다며찾아달라고할텐데. 아니나다를까전화를받아보니급한구두판독이필요할까싶은 CT이다. 새벽 6시, 한 120

마디항의하느니어설프게라도판독해준뒤잠깐이라도눈을붙여본다사례 5. 이제막영상의학과의길로들어선 1년차전공의문주찬군은이번달인터벤션스케줄에적극적이다. 하지만매일아침협진의뢰창을열때마다곤혹스럽다. 임상과전공의들이협진에상응하는영상의학과분과혹은교수님에의뢰를하지않는경우가있어본의아니게환자의뢰를보지못하고지나치는경우가종종있기때문이다. 그때마다의뢰를바꿔내달라고요청전화를하고인계를부탁하지만여전히문제가반복된다. 하루는기본적인분과구분조차지키지않고의뢰를내어버린타임상과윗년차에게정중히항의해보았으나, 너는모든걸다아느냐며적반하장호통부터들어야했으며의국장에게항의해서공식적인사과부터받아야겠다고소리친다. 타임상과전공의의잘못을덮어주는일도영상의학과전공의의업무인가싶어자괴감이들지만밀려있는일부터해결하고보자는심정이다. 학구군은심한갈등을느낀다. 사례 3. 영상의학과에막들어온 1년차전공의가판독군은태연하게너무많은일을시키기로유명한신속희교수가두렵다. 장부정리하느라잠을설친다음날인데신속희교수는가판독군에게오늘도일을지시한다. 내일내가오전에또회의가있어밖에나가봐야하니내초음파를대신하도록하고, 1시부터판독을많이해야하니 CT 와 MRI 검사 80개를모두가판독을걸어놓게나. 그리고오전 7시에 65 층에서컨퍼런스있는것준비잊지말고컨퍼런스후에는지난한달동안모아둔케이스 120 개중에함께리뷰할흥미로운케이스 50개만골라서 PPT 준비해놓도록. 밤을새워준비했으나결국할일의절반도하지못한가판독군은 1시에신속희교수를만날것이너무나두렵다. 5. 타과교수와의갈등사례 June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 4. 영상의학과교수와의갈등사례사례 1. 전공의최낭랑양은유부남교수김늑기의말투가항상불편하다. 김늑기교수는체크시간에자연스럽게성적농담을해서전공의들을난처하게만드는일이많다. 예를들면 " 넌유부녀니까알건다알지?", " 너연예인 OO 노출사진올라온거봤냐?", " 걔는가슴이상당하지 ", " 우리과에서몸매는 OO이최고지. OO는다리만예쁘고 " 등등 차마글로도다적을수없는심한이야기를들을때면최낭랑양은기분이몹시나쁘고화가난다. 선배전공의들과종종이문제를상의해보았지만모두가꾹꾹눌러참고있다는말을할뿐이다. 사례 2. 학구열에불타는전공의박학구군은임상연구와논문작성이즐겁다. 영상의학과에들어오기전에는멀기만하게느껴졌던권위있는학술지에논문을제출할때는희열이온몸을감싸는것을느낀다. 하지만이런박학구군의학구열에찬물을끼얹는교수가있었으니그는연구실적이좋기로소문난나조작교수. 어설픈주제를전공의들에게나눠주고어떻게든그럴듯한결과를요구하는데 연구자료조작은절대해서는안되는일인것을알고있지만, 은근히전공의가자료를조작해서그럴듯한결과를만들어올것을기대하는나조작교수의압박에박 사례 1. 전공의박판독은당직서는날응급실에작년에교수가된안귀가선생이근무하는날이두렵다. 당직을서고있긴하지만공부를안했는지모르는게너무많은데다가, 밥도먹어야하고대변도볼수있는것이고병동초음파에심지어수술장초음파에각종술기까지 판독이늦어지는사유는수도없이많은것이다. 그런데안귀가교수는 CT 시행후 30분안에모든판독이나오지않으면전화를걸어 " 나응급의학과교수인데판독이왜이리늦지?" 라며반말조로질책을일삼을뿐아니라당직전공의가하는말은숨소리하나까지의무기록으로남긴다. 응급실에서대기하는환자들에게는영상의학과의사가판독을안해줘서진료를해줄수없다며항의할일이있으면영상의학과의사에게항의하라고알려준다. 사례 2. 타과와의컨퍼런스를진행하는것은영상의학과전공의에게주어지는의무중하나이며, 영특하기로유명한 1 년차전공의나발표양도피해갈수없는일이다. 하지만여러과가함께있는자리에서툭하면영상의학과전공의를비난하는특수외과안국국교수는언제나두려운상대다. 그의주된레퍼토리는 저것또모르고지나간건가?, 지금발표하는선생은그걸말이되는소리라고하고있는건가?, 임상에대해알지도못하면서함부로말하지말라고!, 이걸또알려줘야아나? 등등인데 오 121

늘은또어떤비난을받아야하는지가슴이두근거린다. 사례 3. 갑상선조직검사를의뢰받은영상의학과전공의는양측갑상선결절로 FNAC 처방을받은환자의초음파검사를시행하였다. 시행한갑상선초음파에서염증소견만있을뿐보이는결절들은모두양성결절들로관찰되었다. 전공의는조직검사가필요하다고내과교수의설명을받은환자에게섣불리검사가필요없어보인다고말을하기에는교수님과환자와의 rapport가깨질까봐걱정이되고, 전공의인본인이자체적인판단하에타과교수님에게연락을드려도되나싶었다. 어떻게행동하는것이가장좋은방법일까? 사례 4. 영상의학과전공의 B는주말새벽에당직근무중타과교수님으로부터전화를받았다. 복통으로내원한환자의 abdomen CT에대한응급판독에관한요청이었고, CT 소견을보고 verbal reading을해드렸다. 그러나해당과의교수님은영상의학과 staff의판독이아니면믿을수없다며복부파트의교수님의판독을즉시받아서알려줄것을요구하였다. 전공의 B는이경우타과교수님의말을듣고해당파트의교수님께새벽에연락을드릴지, 아니면원칙에따라다음날정식판독을확인할것을부탁드릴지고민이되었다. 사례 5. 영상의학과전공의 C는당직근무중응급실인턴으로부터전화를받아 cystostomy를해달라는요청을받았다. 비뇨기과에서하는일이기때문에비뇨기과에연락하라고하였지만, 비뇨기과교수님께서영상의학과에부탁해보라고했다고한다. 영상의학과전공의는 cystostomy를해본적이없다고얘기했지만, 쉬운시술이라면서부탁한다는타과교수님의말을거절할수없어시술을진행하였다. 그후같은일이있을경우, 어떻게해야할것인가? 6. 환자와의갈등사례사례 1. 영상의학과 3년차전공의정유선양은유방에무엇인가만져지는것을주소로온 45세여자환자의유방초음파검사를시행하였다. 검사결과 BIRADS category 2, benign finding 으로특별한추가검사를요하는종괴는보이지않았다. 환자는불안한표정으로혹암은아닌지두려워하며또유방외과예약이일주일후에잡혀있으니그안에마음에준비를해야겠다며검사결과를알려달라고졸랐다. 정유선양은환자가너무예민하고불안해하는모습이라암으로의심되는소견을없다고환자를안심시키고싶었으나전공의가그렇게해도되는지걱정이앞섰다. 사례 2. UGI 검사중환자가이전 UGI 검사결과에서상부위장관내시경을권고받았음에도시행하지않고또 UGI 검사를받으러오는경우가종종있다. 다시 UGI 검사를하게되는경우이전과비슷하게여전히비정상적인소견이보일때가많은데, 이때어떻게행동하는것이가장좋은방법일까? 환자에게섣불리이상소견이있다고말을하기에는타과교수님과의관계뿐아니라환자본인의불안감을증폭시킬수있다. 그렇다고그냥 UGI 검사를진행하다가병을키우는상황이될수도있을것같아고민이되었다. 이럴경우어떻게하는것이좋을까? 122

RINK-CR Symposium 14:00-14:20 컨퍼런스 1 Artificial intelligence and big data in clinical research and practice Artificial intelligence (AI) in health care and imaging is continuing to thrive. It is advancing quickly, as deep learning is in several other industries outside of health care. AI technology applied to medical imaging may become the most disruptive technology in radiology since the advent of digital imaging. On the image processing side, deep learning algorithms in which big datasets are crucial to help train, tune, and validate, will help select and extract features from medical images as well as construct new ones; this will lead to representations of imaging studies never seen before. On the image interpretation front, deep learning applications will help not only identify, classify, and quantify disease patterns from images, but will also allow to measure predictive targets and create actionable prediction models of care pathways. In the medical imaging, AI is ultimately targeting a full-fledged decision and diagnostic support system designed to assist radiologists in their interpretations and physicians in their treatment decisions. A number of the softer use-case applications of AI are already FDA-cleared for having presented a valid predicate or were deemed as not requiring regulatory approval at all. Conversely, it is likely future harder use-case applications will be regulated as Class 2, if not Class 3 devices, and require a large randomized clinical trial, which needs to be built off of a large pool of data. Deep learning applications relying on 좌장 : 이경호 ( 분당서울대학교병원 ), 한준구 ( 서울대학교병원 ) 인공지능, 빅데이터 - 임상활용방안 김호성서울아산병원 retrospective analytics or performing comparative analytics are already making their way to the market. However, predictive and prescriptive use cases modeling is poised to be heavily regulated. Artificial Intelligence and big data for Clinical Trials Focusing on the relevance of AI researches to clinical practice. Some studies are still a long way off use in the clinics and others have progressed much closer to translation into practice. Clinical trials are classified into categories based on how useful the results are going to be to clinical practice, so called the phases of clinical trials, and reflect the common path from preliminary work to clinical translation. Phase I is the first safety checks. A drug is tested in a small group of people to make sure nothing terrible happens. At this stage we barely even consider efficacy. Phase II assesses safety more thoroughly. This requires a larger group, to identify rarer side effects. Because of the larger sample, we can start finding some evidence of efficacy but it will never be enough to justify clinical use. Phase III is the difficult, expensive, important stage. The study is designed with the express purpose to find out how useful the drug is. The methods and analysis needs to be able to hold up under heavy scrutiny from the regulatory authorities. Technically there are also preclinical trials (animal models), and phase 4 trials (follow-up once the drug is available). A framework of AI clinical trials is similar to the structure of other clinical trials. The key difference June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 123

between clinical trials and AI trials is that in phase I and phase II, safety is not a concern for AI systems if the framework is intended for use with software systems, not physical systems like surgical robots. These systems will not be applied to patient care at all until phase III, so there is no risk to humans. This is called negligible risk research among the ethics boards. 1) Phase I Overview: This phase will try to identify tasks which are feasible, where the intended model is promising enough to warrant further research, guiding model design choices and cohort selection in the next phase. Study design: The AI system is trained and tested on a small retrospective cohort. The researchers simply use it to try to identify factors relevant to the task they want to solve. Usually the cohort size will number between twenty and a few hundred (i.e. a dataset of hospital patients), and is not enough to accurately characterise model performance or efficacy, limiting the ability of researchers to generalise the results more broadly. These design will often be performed by researchers not specifically trained in cohort selection (i.e., by computer scientists instead of biostatisticians or medical researchers). The task itself will often be simplified as well to aid the analysis. Proxy tasks are often targeted as surrogate endpoints, instead of attempting to measure the ultimate goal of the research. Costs: The majority of the cost of phase I trials is in the researcher time, designing and training the models. Time to translation: In clinical trials, we might expect around ten years between a successful phase I trial and a consumer-ready product. Examples: Many medical deep learning trials are published at a rate of several per week, by groups ranging from high end researchers to undergraduate students. Even Kaggle competitions with medical data and a clinical target would count. 2) Phase II Overview: This phase will identify the ideas that are worth pursuing in phase III studies. Since phase III trials are expensive and time consuming, phase II experiments aim to discover the most promising model architectures, goals and patient cohorts. Study design: The AI system is tested on a big cohort, large enough that the performance is representative of the expected maximum performance for the model design. The major confounding variables should be accounted for, or explicitly recognised and acknowledged where they are not controlled. Cohorts in phase II AI trials are likely to number in the tens of thousands or more. This is much larger than is common in phase II clinical trials, accounting for the need in machine learning research for both training and testing cohorts. Costs: The majority of cost in phase II trials will be in gathering, labeling and processing the large training dataset. The costs for model design at this stage will vary, depending on the novelty of the machine learning methods. Time to translation: In clinical trials, we might expect around five to eight years between a successful phase II trial and a consumer-ready product. Examples: The Google study on diabetic retinopathy. This study is the only one that could be called phase II in this framework. 3) Phase III Overview: Phase III trials are for proving clinical utility. The goal is to show how effective the system is at the clinical task in a controlled environment. Study design: The AI system is tested on a large prospective cohort that accurately reflects the target population. Cohort selection is critical in this phase, as the system will only be accepted in clinical practice for populations that match the study cohort. A significant amount of effort is spent on study design, often requiring multiple experts working for several months. Task selection will reflect the use case of the system. Clinical and regulatory acceptance will require proof in the same task as the system is deployed to achieve (a regulatory endpoint). Costs: The majority of the cost during phase III trials is in the study design, cohort enrollment and management, data analysis and publication expenses. 124

As the computer system design is largely finalised during phase II experiments, the machine learning cost during phase III should be small, although engineering costs may be much higher. Time to translation: In clinical trials, we might expect around two to five years between a successful phase III trial and a consumer-ready product. The regulatory approval process can take a really long time! Examples: No phase III trials have ever been performed using deep learning systems. June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 125

RINK-CR Symposium 14:20-14:50 컨퍼런스 1 좌장 : 이경호 ( 분당서울대학교병원 ), 한준구 ( 서울대학교병원 ) 인공지능, 빅데이터 - 연구방법론 : 어떻게임상연구를기획, 수행할것인가? 김성준강남세브란스병원 1. 머리말 2. 영상의학자의연구참여필요성 한동안성능의발전이포화되어개발이제한되고정체되어있던의료영상판독보조소프트웨어 (CAD) 가최근다시각광을받고있다. 이는최근기계학습 (machine learning) 을이용한컴퓨터인지기술의정확도가획기적으로증가되면서부터이다. 기계학습은이미오래전부터 CAD 개발및영상처리분절화등에이용되어왔으며, 최근에다시각광을받게된것은기계학습의한종류인인공신경망 (artificial neural network) 에기반한심층신경망 (deep neural network) 이컴퓨터의물리적연산력과알고리듬기술의획기적발전을통해본격적으로실현되면서부터이다. 요즘인공지능의대두와함께여러화두중에하나로유행하고있는 딥러닝 은것은바로이심층신경망을뜻한다. 많은데이터의학습이전제되긴하지만, 딥러닝은시각, 청각등인지분야의학습력이다른기계학습법에비해매우뛰어나다. 딥러닝 에는대단히다양한형태들이있고영상학습에주로이용되는형태는이중회선신경망 (convolutional neural network) 인데, 회선신경망에도또한다양한모델이존재한다. 이런다양한방법들을다양한질환에적용하는연구들이매우활발하게이루어지고있으며, 그결과물에대한철저한평가가필요하다. 딥러닝의 블랙박스 라는태생적알고리즘특성때문에그중요성은더욱강조된다. 그럼에도불구하고연구방법론과검증법은기술의발전속도에보조를맞추지못하고있으며, 아직은완전한합의가없는상태이다. 본세션에서는영상의학분야에서딥러닝이널리이용되고있는현실에서개인영상의학자들의입장에서왜연구에참여해야하는지, 어떻게주제를정하고연구를시작-수행할것인지에대한기본적인틀을제시하고자한다. 인공지능기술의발전은너무나빨라서개별연구자들로서는따라가기가매우벅차다. 미국 Cornell 대학도서관웹페이지 (https://arxiv.org) 에는아직저널에게재되지않은새로개발된다양한분야의기술들이논문형식으로게재되고있는데, 영상분석에이용되는컴퓨터비전과형태인식분야에만도전세계의연구자들이매일 10-20개의논문형태의보고들을쏟아붓고있다. 알파고로국내에인공지능에대한경각심을일으켰던구글그룹알파벳 (Alphabet) 에소속된딥마인드 (DeepMind) 라는회사는영국의 NHS 자료를통해의료로그영역을넓혀가고있다. 근래국내몇몇의료기관들의도입을통해미국 Memorial Sloan Kettering Cancer Center와개발한 Watson for oncology 포함 Watson series를선보이며큰관심을끌고있는 IBM은 Merge라는 PACS 회사를합병하여획득한영상을이용함으로써 Watson 의알고리즘에영상인식알고리즘을접목하여새로운 CDSS(clinical decision supporting system) 구현을시도하고있다. 대기업이외에도국내외에서여러스타트업들이의료영상인공지능개발을위한연구를하면서많은투자를이끌어내고있다. 이런무한경쟁속에개별연구자가독창적인연구방향을잡는다는것은쉽지않다. 하지만, 가보지않은길은어떻게생겼으며어디로갈것인지알수가없으며, 영상의학자들이연구를하지않는다고해서연구가멈추어지지는않을것이다. 이런맥락에서많은영상의학연구자들의참여가필요하고, 어쩌면영상의학연구의중요한한축으로자리하게될수도있다. 영상의학자는의료영상의획득, 영상의적정성관리, 판독등을통해임상결정을돕고영상유도치료를통해환자진료의최전선을담당하는전문가로서이러한연구와개발에초기부터참여하여적절한연구방법론을정립하고 126

이를통해새로정립될의료패러다임이환자안전에위해가되거나윤리적으로잘못된방향으로진행되는것을막고선의의방향으로연구가진행되어국민건강, 나아가인류의복지에이바지할의무가있다하겠다. 3. 연구주제의방향어떤연구주제를선정해야하는가? 이에대한대답은영상의학자, 영상의학과의사들이처해있는다양한환경에따라매우다양할것이라고생각하고, 이다양성에대해구체적으로언급하는것은민감한문제일뿐아니라작은지면상에서는어려울것으로보인다. 다만, 아래에언급할오피니언리더들의언급에서포괄적인답을찾을수있을듯하다. 하바드대학-메사추세츠종합병원 (Havard-MGH) 에서영상의학컴퓨터정보과학을주도하고있는 Keith Dreyer 박사는 2016년북미방사선의학회 (RSNA) 정기학술대회에서의 keynote 강연에서인공지능이인간업무를자동화 (automate) 하는것이아니라강화 (augment) 시키는방향으로, 영상의학을발전시키는방향으로, 영상의학의사의진단과임상역할을강화시키는방향으로의료영상관련인공지능이개발되어야한다고하였다. PACS의대부라고일컬어지고현재시카고대학에서영상-정보의학을담당하고있는 Paul Chang 박사는같은맥락에서 What scares me more is not this technology but the lack of some technology 라고언급하면서기술에대한과신과기술이인간을대체할것이라는과장된시선을경계한바있다. 결국, 연구되고개발되어야할주제들은기존에 CAD에기대하다벽에부딪혔던연구주제의확장이라할수있겠다. 즉, 반복되고오랜시간을요하는단순업무를대신하고영상의학의사의역할을최대한모방하여높고적정한정확성으로영상의획득, 적절한영상전략의안내, 영상의판독, 정량적영상분석의자동화, 영상유도하의환자치료등을효율화하고더많은정보를조합하여, 이를통해환자의안전을강화하고의료비효율성을증가시키는방향의것들을포괄적연구개발대상으로볼수있을것이다. 4. 연구진행연구주제를정한후에는위에언급한여러가지영상의학의사의역할중에어떤부분을모방하게할것인가를결정하여야한다. 조금더구체적으로예를들자면폐암의악성, 양성. 정상을구분할것인지 (classification), 폐암의예후를예측할것인지 (regression) 등의방향을정해야한다. 위에도언급하였듯이기존 CAD에이용되어왔던다른기계학습법들과달리딥러닝방법은 ( 영상의특징을알고리즘이직접찾아내야하기때문에 ) 데이터의양에큰영향을받는다. 데이터의크기도중요하지만다양한특징의학습이필요하기때문에영상의다양성도알고리즘의성능에큰영향을미친다. 즉, 딥러닝과관련된연구에쓰이기에적합한데이터는말그대로 빅데이터 의 3대특징 ( 양, 다양성, 속도 ) 을가져야한다. 개인연구자의입장에서는딥러닝에기반한연구를시작하기전에자신의연구가그에적합한데이터를가지고있는주제인가부터신중하게생각하여야하고, 적합한주제라하더라도그러한데이터를어떻게모을수있을까에대한고민을하여야한다. 얼마나큰데이터양이필요한걸까하는질문에대해서는명확한답을찾기가어렵다. Quora(https:// www.quora.com) 라는웹페이지에 training data set 의최소수가얼마인지질의해보면, 혹자는 ImageNet 의컬러영상을이용한다면천개정도면하나의변수 classification은할수있다고의견을제시하는연구자도있으나, acceptable 수준이되려면 5천예제가필요하고 near-human 수준이되려면적어도천만예제가필요하다는의견을제시하는연구자도있으며, 더큰데이터양을주장하는연구자도있다. 엄밀하게는딥러닝알고리즘을구현하기위한적정최소예제의수를정하기는어려워보인다. 이는풀려고하는문제가무엇인지, 영상을얼마나 augmentation( 영상을여러가지로변형시키는것을지칭함 ) 할것인지, 학습의초기층에어떤형태의이미학습된알고리즘을이용할것인지, batch 표준화를할것인지, K-fold cross validation을통해데이터의양을증가시키는방법을이용할것인지, 영상을얼마나병변부위에집중하여나머지부분을잘라내고투입할것인지등에따라다를수있어일괄적으로적용하기어렵기때문이다. 최소데이터라는개념은개인연구자의관점에서연구의실현전망을가늠해보기위함이고, 데이터가많으면많을수록일단딥러닝적용에유리하며, 따라서어느정도알고리즘의성능이확인이되고난후에는성능을향상시키고일반화하기위해서많은양의데이터를확보하는노력이필요하다. 이를위해서는영상데이터를공유하고, 무료공개영상을이용하는등의방법을통해야하고협업과정보취합이필요하다. 알고리즘의연구-개발에사용할데이터는 training set, validation set, test set의세가지로나누어이용할것을미리염두에두고준비하여야한다. Training set은알고리즘에게학습시키는데이터이고가능한한가장많은데이터를여기에투입하여야한다. Validation set은딥러닝에서더욱두드러지게나타날수밖에없는과학습 June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 127

(overfitting) 이일어나지않도록 training set 알고리즘의성능을검증하는데이터를말한다. Validation set 과 test set 이라는용어가서로혼동되어쓰이기도하는데엄밀하게는 test set은 training set과 validation set 을통해만들어진결과물로서의알고리즘성능을평가하여해당알고리즘을일반화하는데쓰이는데이터를말하므로서로구분하여사용하는것이좋다. 이런의미에서 training set은가능한한 training+validation set과분리하여이용하는것이좋으며, 완전히독립된코호트에서뽑는것이이상적이다. 현재알고리즘의성능은대부분 ROC 분석을이용하고있으며, accuracy, sensitivity, specificity를이용하여평가한다. 다양한알고리즘사이, 알고리즘과사람사이, 알고리즘과알고리즘 + 사람사이의비교가최근이루어지기시작하고있다. 학습을위한영상데이터가모두준비되었으면이를알고리즘이인식할수있는구조로만들어야한다. 이과정에서영상기기별로다양한픽셀값들을어떻게표준화할것인지, 영상을얼마만한크기로넣을것인지, 얼마만한부위를포함할것인지등전처리과정을공동연구자와고민하여야한다. 딥러닝의학습법에는여러가지가있으나크게 supervised( 지도학습 ) 와 unsupervised( 비지도학습 ) learning으로나눌수있다. 단어그대로학습시에지도를하느냐마느냐, 즉, 알고리즘에답 ( 통상적으로 ground truth라고부름 ) 을알려주느냐아니냐로나누는것인데, 현재로서는지도학습을통해알고리즘의성능을극대화하는방법이대세를이룬다. 답을가르쳐주는법도단순히질환또는결과를알려주는것과병변의부위까지알 려주는방법까지다양하게고민하여야한다. 만약여러가지병변을연구하려고할경우병변의부위까지표시하여주는것으로연구진행을하고자한다면수만장에해당병변들을모두표시하여야하며, 어떤 tool을이용하여병변부위를표시할것인지에대해서는공동연구자와고민하여결정하여야한다. 딥러닝의기술적인부분을담당할공동연구자는컴퓨터공학자, 수학자, 생명공학자, 통계학자등다양한배경을가질수있다. 영상의학자입장에서는의료영상배경을가지고있는공동연구자를만나면훨씬쉽게진행할수있으나모든연구자가그런파트너를만날수있는것은아니며, 최근에는인공지능관련연구자의수요가높아져더욱쉽지않다. 이런면에서영상을모으고답을만들어낼영상의학자, 영상의전처리과정을담당할영상데이터전문가, 알고리즘을담당할 data scientist의 3가지요소를충실히채우기위해공동연구자를역량을최대화할수있도록모집하는것이중요하다. 또한공동연구를원활히이어가기위해서는영상의학자도딥러닝을포함한기계학습에대한개념이해, 용어습득 (https://www.analyticsvidhya.com/ blog/2017/05/25-must-know-terms-concepts-forbeginners-in-deep-learning/ 참조 ) 등을위해충분히노력하여야할것이다. 이런기술-학술적인부분외에도생명윤리및안전에관한법률 (IRB 관련 ) 과개인정보보호법 ( 익명화 / 비식별화관련 ), 영상데이터의소유권, 지적재산권등에대해서도꾸준히정보를업데이트하면서연구를진행하여야한다. 128

RINK-CR Symposium 14:50-15:10 컨퍼런스 1 좌장 : 이경호 ( 분당서울대학교병원 ), 한준구 ( 서울대학교병원 ) 인공지능, 빅데이터어떻게대처할것인가? (TFT 소개 ) 최병욱연세의대세브란스병원 June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 129

Evidence-Based Medicine 15:30-16:00 컨퍼런스 1 좌장 : 백정환 ( 울산의대서울아산병원 ), 권순태 ( 충남대학교병원 ) 근거기반임상영상가이드라인개발현황 하은주아주대학교병원 전세계적으로근거기반의료에대한관심이증가하고이를임상현장에접목시키려는노력이증가되면서학회별로임상진료지침의개발이활발해지고있다. 대한영상의학회도환자의질병진단을위해사용되는각종영상검사가적절하게사용될수있도록방사선노출수준을포함한진료지침근거를제공하는임상영상가이드라인 (clinical imaging guideline) 개발의중요성을인식하고이를개발하고있다. 2015년한국보건의료연구원과의협력연구로 근거기반임상영상가이드라인 (Korean Clinical Imaging Guidelines) 1차개발을시작하였으며, 이에임상영상가이드라인개발의근거기반방법론을확정하고각산하학회의실무위원들에대한교육을통해 25개의핵심질문에대한 46개의권고문을개발하였다. 이과정에서 14개유관전문학회로부터추천받은총 23명의자문위원들이핵심질문검토, 권고문초안검토및델파이방식의패널조사에참여하였으며최종권고문은유관학회의외부검토와대한의학회임상진료지침인증절차를완료하였고근거기반방법론은대한영상의학회지와 Korean Journal of Radiology에출간하였다. 2016년에는산하학회당핵심질문을 1-2개로정하고가이드라인개발사업을지속적으로진행하면서적절한진료지침방법론개발에주력하였고산하학회실무위원들을대상으로임상영상가이드라인의자체개발에필요한 일련의과정을교육하고실습하는과정을진행하였다. 현재개발완료된권고문은대한영상의학회지및 Korean Journal of Radiology 등에지속적으로게재되고있는상태이다. 가이드라인개발은많은재원이필요한작업으로학회에서는지속적인재원마련을위해질병관리본부의료방사선과와노력하였으며 2017년현재에는 환자촬영종류별영상진단정당성가이드라인마련 질병관리본부정책연구과제를통해대한영상의학회가주관연구기관 ( 연구책임자 : 정승은교수 ) 으로한국보건의료연구원을세부과제로하여지원하고있다. 현재인터벤션을제외한 9 개산하학회대표실무위원이공동연구원으로참여하고있으며, 그외 4명의실무위원은실제가이드라인작성하면서연구과제에자문형식으로참여하고있고한국보건의료연구원 3명의연구원이실무적인부분을지원하고있다. 이에현재 9개분과의 27개의핵심질문에대해권고안작성이활발하게진행중이다. 근거기반임상영상가이드라인의개발은단발성으로끝나는것이아니며지속적으로개발하고개정해야하는작업이며, 또한방사선을이용하는영상검사의정당성확보에있어필수적인과정이다. 대한영상의학회는지속적으로가이드라인의개발과개정에있어최선의노력을다할것이며향후이를개발된가이드라인의적용성평가로확대하여이어나갈것이다. 130

Evidence-Based Medicine 16:00-16:30 컨퍼런스 1 좌장 : 백정환 ( 울산의대서울아산병원 ), 권순태 ( 충남대학교병원 ) Clinical Decision Support System A clinical decision support system (CDSS) is a health information technology system that is designed to provide physicians and other health professionals with clinical decision support (CDS), that is, assistance with clinical decision-making tasks. A working definition has been proposed by Robert Hayward of the Centre for Health Evidence: "Clinical decision support systems link health observations with health knowledge to influence health choices by clinicians for improved health care". CDSSs constitute a major topic in artificial intelligence in medicine. The CDSS features associated with success include the following: Integrated into the clinical workflow rather than as a separate log-in or screen. Electronic rather than paper-based templates. Provides decision support at the time and location of care rather than prior to or after the patient encounter. Provides recommendations for care, not just assessments. There are two main types of clinical decision support systems. One type of CDSS, which uses a knowledge base, applies rules to patient data using an inference engine and displays the results to the end user. Systems without a knowledge base, on the other hand, rely on machine learning to analyze clinical data. Knowledge-based: Most CDSSs consist of three parts: the knowledge base, an inference engine, and a mechanism to communicate. 용환석고려대학교구로병원 The knowledge base contains the rules and associations of compiled data which most often take the form of IF-THEN rules. If this was a system for determining drug interactions, then a rule might be that IF drug X is taken AND drug Y is taken THEN alert user. Using another interface, an advanced user could edit the knowledge base to keep it up to date with new drugs. The inference engine combines the rules from the knowledge base with the patient's data. The communication mechanism allows the system to show the results to the user as well as have input into the system.[6][7] Non-knowledge-based: CDSSs that do not use a knowledge base use a form of artificial intelligence called machine learning, which allow computers to learn from past experiences and/or find patterns in clinical data. This eliminates the need for writing rules and for expert input. However, since systems based on machine learning cannot explain the reasons for their conclusions (they are so-called "black boxes", because no meaningful information about how they work can be discerned by human inspection), most clinicians do not use them directly for diagnoses, for reliability and accountability reasons. Nevertheless, they can be useful as post-diagnostic systems, for suggesting patterns for clinicians to look into in more depth. ACR Select is a comprehensive, standards based, clinical decision support database comprising over 3,000 clinical scenarios and 15,000 criteria. The June 24, Saturday ( 컨퍼런스 1) 131

platform provides evidence-based decision support for the appropriate utilization of all medical imaging procedures. This platform deliver a comprehensive range of Appropriate Use Criteria (AUC) for diagnostic imaging in both adult and pediatric patient populations. AUC is sourced from qualified Provider Led Entities (qple), including the American College of Radiology, the American College of Cardiology, and the National Comprehensive Cancer Network. 132

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ACR Assist : Framework designed to provide structured clinical guidance to radiologists that allows the content to be incorporated into the radiology workflow ACR Common : A collection of common radiology terms and semantic structures that facilitates interaction with ACR products and services ACR Connect : A unified communication platform that facilitates information flow between vendors, individuals and the community with ACR products and services ACR Select : The platform to manage and deliver an imaging clinical decision support system and the evidence-based content TRIAD (Transfer of Images and Data): A software application that provides secure, efficient and robust transmission of medical images and related electronic data. Radiology-TEACHES: An online portal that uses case vignettes in ACR s Radiology Case Management System (RCMS) integrated with the ACR Select clinical decision support (CDS) to simulate the process of ordering imaging studies via integrated CDS. Learners, including medical students, receive this evidence-based feedback at the virtual point of order entry, thereby better understanding appropriate imaging utilization and empowering them to reduce waste. 134

Evidence-Based Medicine 16:30-17:00 컨퍼런스 1 좌장 : 백정환 ( 울산의대서울아산병원 ), 권순태 ( 충남대학교병원 ) Choosing wisely Campaign 안형식고려의대예방의학교실 June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) 135

2017 년국가폐암검진시범사업 13:00-13:20 컨퍼런스 2 좌장 : 김진환 ( 충남대학교병원 ), 안명임 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ) 국가폐암검진시범사업소개 김혜영국립암센터 우리나라의폐암현황및폐암검진의문제점폐암은다른암종에비해생존율이낮고, 암사망률 1위를차지한다. 우리나라에서폐암은 2014년연간 23,177명이발생하였고, 17,399명이사망하였으며, 이는전체암사망의 22.85% 를차지한다. 국립암센터가주축이되어근거중심평가방법론으로 7대암검진권고안을개발하여 2015년 9월에발표하였고, 폐암검진이포함되었다. 미국에서대규모무작위비교임상시험 (NLST) 을시행하여 30 갑년이상의흡연력을가진고위험군에서저선량흉부CT 를이용한폐암검진이흉부 X-선을시행한군과비교하여폐암관련사망률을약 20% 낮출수있다는결과를발표하였다. 이를근거로폐암검진권고안제정위원회에서 55-74세의 30갑년이상의고위험군흡연자 ( 현재흡연자또는금연한지 15년이내의과거흡연자 ) 에서저선량흉부CT를이용하여폐암검진을매년시행하는것을권고하였다. 담배세가인상된상황에서고위험군흡연자들에서폐암사망률을감소시키기위하여폐암검진도입의필요성이제기되었다. 그러나, 본인의흡연력보고에의존해야하는폐암검진대상자선정은객관성이부족하다는문제점이있다. 폐암검진시행후에금연을유도해야하지만결과가음성으로나올경우흡연자가금연보다는흡연을유지할가능성이있다. 저선량흉부CT는고비용검사이므로대규모예산이필요하며방사선을이용한검사로방사선피폭에의한위험성도있다. 우리나라는결핵유병률이높아위양성병변이서구에비해많이발견되어불필요한추가검사와수술이증가할가능성이있다. 또한, 비교적 CT 촬영이쉬운우리나라현실에서검사가남용될가능성이높고, 추적검사시에여러병원을방문함으로써반복적인검사를시행하게되는의료비낭비의문제도있다. 우리나라에서실제로폐암검진이개인검진을중심으로 장기간시행되고왔고, 고위험군뿐아니라저위험군에서오히려더많이시행되어왔으나, 이에대한자료나보고는거의없다. 국가암검진으로폐암검진을도입하려면, 위에언급한문제점해결외에도판독의표준화및영상질관리가필수요소이며, 전문가교육이필요하고이는대한영상의학회의협조및적극적인참여가필요한부분이다. 폐암검진시범사업기획및프로토콜개발연구 폐암검진도입을위해서국립암센터를중심으로폐암검진프로토콜개발, 단계별확대방안마련및문제점보안을위해연구개발을추진하게되었다. 폐암검진대상기준마련, 폐암검진진행절차개발, 시범사업운영매뉴얼및수검자안내브러셔개발, 결과보고서식및진단기준마련, 빅데이터를이용한폐암발생위험평가모델개발, 폐암검진결과보고양식및상담지침마련, 폐암검진시범사업효과평가방안마련, 폐암검진시범사업효과평가방안마련, 폐암검진시범사업전산시스템구축을기획하였다. 추진을위하여폐암검진시범사업프로토콜개발팀, 폐암검진대상자위험평가모델개발팀, 폐암검진진단기준및교육프로그램개발팀, 폐암검진시범사업평가팀을구성하였고, 단계별로시행기관을확대할것을계획하고있다. 136

Pilot test (2016 년 ) 1 단계 (2017 년 ) 2 단계 (2018 년 ) 3 단계 (2019 년 ) 향후단계별폐암검진기관및대상자확대방안 검진기관 대상자 검진기관 대상자 검진기관 대상자 국립암센터 + 3 개지역암센터 검진기관방문자 국립암센터 + 9개지역암센터 + 서울지역 1개상급종합병원국가암검진수검자, 금연클리닉방문자 국립암센터 + 12개지역암센터 (+ 지역금연지원센터 ) + 일부지정민간의료기관검진기관방문자 ( 국가암검진수검자, 금연클리닉방문자 ) 보건소금연클리닉의뢰자 검진기관 폐암검진수행기관선정 ( 전국단위 ) 대상자 검진기관방문자보건소 병의원금연클리닉의뢰자 폐암검진시범사업의효과를극대화하고개발된프로토콜의문제점을검토, 보안하기위하여 pilot test를진행하였다. 이를위하여국립암센터를비롯한 3개지역암센터 ( 인천, 충북, 부산 ) 가참여기관으로선정되었고, 기관별로 IRB 연구승인완료후에 2016년 10월에서 2017년 1 월까지 pilot test가진행되었다. 폐암검진 pilot test를위한대상자선정및배제기준은다음과같다. 대상자선정은 50세이상국가암검진수검자를대상으로문진표기반선정 / 배제기준을고려하여최종대상자를선정하였고, 금연클리닉에방문한만 50세이상흡연자를대상으로문진표기반선정기준대상자를선정후진료실에서의사상담을통해배제기준을확인하여최종대상자를선별하였다. 각기관에서 100명씩총 400명을대상으로할예정이었으나, 폐암검진수검자수는총 256 명으로예상보다적었다. 이는고위험군흡연자의경우국가암검진혹은금연클리닉치료를받지않고있을가능성이있음을시사하고, 대상군에해당하더라도검진을거부하는경우도있었다. 모집경로 국가암검진센터방문자 금연클리닉센터방문자 구분 현재흡연자 폐암검진자과거합계흡연자 40세이상수검자 55-74 세 수검자 국립암센터 44 47 91 인천 56 36 92 충북 10 11 21 부산 25 17 42 국립암센터 1 인천 8 충북 1 부산 0-3,661 246 10 Total 256 June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) 선정기준 (Inclusion criteria) 나이 : 55 세에서 74 세 30 갑년이상흡연력을가진 1) 현재흡연자또는 2) 금연한지 15 년이하과거흡연자 배제기준 (Exclusion criteria) 폐암관련 폐암을진단받고치료받은자 도와주는사람이없이는일상생활이나거동이어려운상태인자 (ECOG 2점이상 ) 결핵, 폐렴및간질성폐질환으로치료중인자1) 기타 5년이내암진단 (any cancer) 을받은자2) 6개월이내흉부 CT 검사를받은자 1) 치료중인자 : 의료기관에서의사에게정기적인진료와검사를받고있는자 2) 갑상선암, 피부암으로진단받은경우는제외 판독은 ACR (American College of Radiology) 에서제안한 Lung-RADS (Lung CT Screening Reporting and Data System) 을사용하기로하였다. 보고양식및프로그램개발을하여보급하기로하였고, 대한흉부영상의학회를통하여개발및교육을시행하도록하였다. 2017 년폐암검진시범사업의목표및추진계획 폐암검진시범사업은고위험군흡연자를대상으로하는국가폐암검진프로그램도입의타당성과문제점을평가하여향후국가검진프로그램으로도입할가능성을점검하는것이목적이다. 만 55-74세, 30갑년이상의고위험군흡연자를대상으로국립암센터주관으로폐암검진시범사업에참여하기를희망하는지역암센터를선정하여총 8,000명 ( 각기관당약 800~1,000명 ) 의대상자를선별후저선량흉부CT를이용한폐암검진을시행한다. 참 137

여대상모집은 2016년폐암검진시범사업기획및프로토콜개발연구 pilot test 결과를기반으로개발된프로토콜을이용하여진행할예정이다. 크게국가암검진센터수검자및금연클리닉방문자로이원화하여진행한다. 또한, 2017년하반기부터는폐암검진참여대상자일부를선별할때빅데이터기반으로개발한한국형폐암발생위험예측모델을적용하여시행할예정이다. 폐암검진을홍보하면검진참여를위하여흡연력을거짓보고할수있고, 이에따라적절한대상자선정이실패할수있으므로, 일단상반기에는폐암검진시범사업참여기관에대해서만보도자료를내도록하였다. 폐암검진결과는우편으로통보하지않고반드시의사와대면상담을해야하며, 이때흡연자의경우금연진료와연계하여폐암검진참여흡연자의금연을유도할수있도록진행한다. 9월부터적극적으로대국민홍보를진행할예정이며홍보전후참여대상자특성및참여율비교검토를통해폐암검진대상자선정의적절성평가를할예정이다. 2017.02.23. 국립암센터-대한폐암학회 폐암검진시범사업준비를위한공동세미나 개최 2017.03.09. 폐암검진시범사업참여기관선정통보 참여기관 : 국립암센터, 9개지역암센터 ( 경기, 대전, 부산, 울산, 인천, 전남, 대구 경북, 강원, 제주 ), 서울지역상급종합병원 ( 서울대학교병원 ) 2017.03.10~ 폐암검진참여기관 IRB제출서류초안전달 2017.03.30.-31. 폐암검진시범사업 참여전문인력교육 2017.04.10. 국립암센터 IRB승인 (17.4.8) 및시범사업시작 2017.04.14. 대한결핵및호흡기학회 폐암검진시범사업 특별세미나개최 2017.04.18. 폐암검진시범사업 결과보고정보시스템개발업체입찰공고 2017.05.04. 정보시스템개발업체입찰 사업추진경과 2017.02.14. 복지부로부터 폐암검진시범사업 수행기관으로국립암센터지정 2017.02.16. 폐암검진시범사업참여기관모집공고 2018년폐암검진을확대하기위하여국가검진프로그램으로도입하기위한폐암고위험군대상자선별의적정성여부및폐암검진의효과및시행과정에서의문제점등을종합적으로평가하여최종적으로국가암검진프로그램도입타당성을평가한다. 138

2017 년국가폐암검진시범사업 13:20-13:50 컨퍼런스 2 좌장 : 김진환 ( 충남대학교병원 ), 안명임 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ) A Pilot Study for the Korean Lung Cancer Screening (K-LUCAS) Project Screening with the use of low-dose chest CT (LDCT) reduces mortality from lung cancer in high risk subject; a relative reduction for mortality from lung cancer with LDCT screening of 20.0% (95%CI, 6.8 to 26.7; p = 0.004) according to the National Lung Cancer Screening Trial. On the basis of this result, the Korean Lung Cancer Screening (K-LUCAS) project was launched and the pilot study of K-LUCAS project was performed to evaluate the feasibility on the implementation of lung cancer screening with LDCT between November 2016 and March 2017. The National Cancer Center and three regional cancer centers of Korea participated in this pilot study. The eligibility criteria was asymptomatic current or ex-smokers with age of 55 to 74 years and smoking history of at least 30 pack-years quitting within the last 15 years. In this study subjects who had chest CT within the previous 6 months from study initiation was excluded. A total of 256 participants were enrolled and underwent LDCT (CTDIvol < 3 mgy). The American College of Radiology Lung Imaging Reporting and Data System (Lung-RADS) was used to categorize initial LDCT findings. Lung-RADS criteria distinguish between baseline (first) and subsequent screenings. For baseline screenings (generally lacking comparison examinations), the criteria are based on nodule size, as measured by average diameter, and nodule attenuation (solid, part-solid, or nonsolid). For subsequent screenings, the criteria also consider the preexistence and growth of the nodule. The average diameter for NLST nodules was computed 김은영가천의대길병원 as the mean of the longest diameter and the longest perpendicular diameter. The NLST attenuation classifications of soft tissue, ground glass, and mixed were mapped to the Lung-RADS classifications of solid, nonsolid, and part-solid, respectively. For baseline screenings, positive screening results for solid and part-solid nodules require a size of 6 mm, and 20 mm is required for nonsolid (that is, ground-glass) nodules. For positivity on subsequent screenings, 4 mm is required for new (solid or partsolid) nodules, and preexisting nodules must show growth, defined as an increase in size of greater than 1.5 mm. New or growing nonsolid nodules still must meet the 20-mm size requirement. For partsolid nodules, the size and/or growth of the solid component is also considered. The overall Lung- RADS screening category is determined by the nodule with the highest individual Lung-RADS score. Category 3 or 4 nodules with additional features (such as spiculation) or imaging findings that increase suspicion for cancer (such as enlarged lymph nodes) can qualify as category 4X. Mean age of the participants was 63.2 ± 5.4 years and 98.8% (253/256) were male. Mean volume CT dose index was 1.67 ± 0.6 mgy. A total of 145 subjects (56.6%) were current smoker with a mean smoking history of 40 pack years and 111 subjects (43.4%) were ex-smokers with mean smoking history of 42 pack years. Participants were category 1 in 56.2 % (n=146), category 2 in 34.2% (n=89), category 3 in 4.6 % (n=12), and category 4 in 3.5% (n=9). Therefore, 8% (21/256) of participants had positive results (category 3 or 4). Lung cancer was diagnosed in one June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) 139

participant (0.39%), which was surgically confirmed as small cell lung cancer with limited stage. Other CT findings include pulmonary emphysema (n=84, 32.8%), coronary artery calcification (n=79, 30.9%), old pulmonary tuberculosis (n=30, 11.7%), bronchiectasis (n=33, 12.9%), interstitial lung disease of usual interstitial pneumonia pattern (n=3, 1.2%) and pleural effusion (n=2, 0.8%). Even though the size of our study population was small, positive rate was only 8% which was similar to or even lower than the results of other lung cancer screening studies. Lung-RADS seem to be applicable in Korea where pulmonary tuberculosis is endemic. 140

2017 년국가폐암검진시범사업 14:00-14:20 컨퍼런스 2 흉부 CT 는폐암고위험군에서폐암사망률을낮출수 있는유일한검사방법이다. 특히, CT를이용한폐암검진은금연이병행될때그효과가배가될수있다. 폐암검진을위한흉부 CT의효용성을극대화하기위해서는정상해부학, 정상변이, 폐암의병태생리는물론폐암검진의잠재적위해성에대한지식이필요하다. 또한, CT검진에서이상소견이발견되는경우수년간의추적 CT검사가필수적이며, 검진을시작하는연령에따라서는상당히오랫동안 CT촬영이반복될수있어 CT 선량을적절히낮게관리하는것이매우중요하다. 본촬영원칙에서는폐암검진에참여하는기관에따라다양한 CT 기종과촬영 protocol을사용하고있음을고려하여반드시표준화해야할필수항목을제시하였다. 필수항목이외의세부사항은제시된권고사항을참고하여각기관의상황에맞도록결정할수있다. 각기관의편의를위하여주요 CT 기종별권장촬영프로토콜을제시한다. 가. 필수항목 16채널이상의 CT를사용한다. 한번의호흡 (one-breath hold) 으로스캔을완료한다. 재구성절편두께 : 두꺼운절편 (3 mm 이하 ; standard algorithm) 과얇은절편 (1.25 mm 이하 ; highfrequency algorithm) 축상면 (axial) 영상을모두얻는다. Gantry rotation time: 0.5초이하 방사선조사량 : 평균체구의환자 (170 cm/70kg, BMI 24) 기준으로 CTDIvol을 3.0 mgy 이하로유지한다. 좌장 : 김진환 ( 충남대학교병원 ), 안명임 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ) 폐암검진저선량흉부 CT 촬영원칙 김태정삼성서울병원 나. 호흡 최대흡기후숨을참은상태로스캔을시행한다. 다. 절편두께 두꺼운절편 (3 mm 이하 ; standard algorithm) 과얇은절편 (1.25 mm 이하 ; high-frequency algorithm) 축상면 (axial) 영상을모두얻는다. 라. 방사선조사량 평균체구의환자 (170cm/70kg, BMI 24) 에서는 32-cm CTDI 팬텀기준 CTDIvol 3.0 mgy 이하로유지한다. AAPM (American Association of Physicists in Medicine) 에서제시하는평균체구의환자는대략신장 170 cm, 체중 70 kg, BMI 24에해당된다. 환자의체구를고려한 CT 방사선조사량의조절이필수적으로시행되어야하며아래와같은두가지방법중하나를선택할수있다. - 자동조절법 : Automatic exposure control (AEC) 을사용한다. 필요시 automatic kv selection도적용할수있다. - 수동조절법 : 환자의체구에따라적절히관전류를조절한다. 예를들어체구가작은환자에서는관전류를 50% 줄여서촬영하고, 체구가큰환자에서는관전류를 50-100% 증가하여촬영한다. 필요에따라관전압도체구에따라조절할수있다. 체구에따른 CTDIvol의예시는아래와같다. June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) 141

체중 (kg) CTDIvol (mgy) 작은체구 50-70 0.25-2.8 평균체구 70-90 0.5-4.3 큰체구 90-120 1.0-5.6 체중에의한환자의크기를평가는가장정확한방법은아니며, 신장, 성별, 체형등이함께고려되어야한다. 스캔되는영역의몸통두께가환자체구를반영하는가장좋은지표이며따라서 BMI (body mass index) 가환자크기분류에사용될수있다 ( 저체중 : BMI <18.5, 정상체중 : 18.5-23, 과체중 : 23-25, 비만 : >25, 아시아인기준 ). AEC 적용시에는 noise index, quality reference mas, standard deviation, Dose Right Index 등, 영상화질을적절하게유지하기위해미리설정된조건에주의가필요하다. CT 촬영의유효선량 (effective dose) 를평가하는대표적인방법은 Dose Length Product (DLP) 를계산하여 AAPM에서제시한변환계수 (conversion factor) 를적용하는것이다. 평균체구환자의흉부 ( 대략 25 cm) 부위스캔과변환계수 0.014 msv/ mgy*cm이적용되면유효선량은 1 msv 이하이다. 평균체구환자에서방사선선량선량표시수치 CTDIvol 3.0 mgy DLP 75 mgy*cm Effective Dose (DLP x 0.014) 1.0 msv 마. 기타사항 조영제는사용하지않는다 (no oral or IV contrast media) 환자자세 : 바로누운자세 (supine position) 에서양팔을머리위로올린다. 스캔범위 : 폐첨부에서폐기저부까지포함한다. 추가영상재구성을추천한다 : 관상면 (coronal), 시상면 (sagittal) 및 MIP (maximum intensity projection) 영상. 축상면영상에서발견된이상소견을 Lung RADS 기준에따라정확히분류하기위해서관상면또는시상면영상이필수적인경우가많다. 작은크기의폐결절발견에는 MIP 영상이도움이된다. 영상잡음을줄이기위한 iterative reconstruction을적용할수있다. 유효선량계산에는변환계수 0.014 msv/mgy*cm을사용한다 (ICRP 103). 바. CT 영상품질관리 환자및검사자의방사선피폭을최소화하기위해 CT 품질관리가주기적으로시행되어야한다. 폐암검진을위한 CT장비의품질관리는특수의료장비품질관리검사기준에부합되어야한다. 사. CT 장비별촬영프로토콜의예 GE CT 142

* 표준체구의환자 (170cm, 70kg) 기준. 체구가작은환자는 ma 를 50% 까지낮출수있고, 체구가큰환자는 50-100% 까지늘릴수있다. June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) Philips CT 143

* ipatient가장착되지않은장비의 default water equivalent diameter는 33 cm로정의함 ** 평균체구 (170 cm, 70 kg) 의환자기준 Philips CT * ipatient가장착되지않은장비의 default water equivalent diameter 는 33 cm로정의함 ** 평균체구 (170 cm, 70 kg) 의환자기준 144

Siemens CT June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) * z-축 flying focal spot 기법을의미함. ** SAFIRE 적용시 *** 평균체구 (170 cm, 70 kg) 의환자기준. 환자체구에따라 Quality Reference mas를조절하지말것. A Definition DS는 single source mode로사용시 rotation time을제외하면 Sensation 64와동일한 protocol을적용할수있음. b CARE Kv에의해선택된관전압은환자의위치나체구에따라차이가날수있으므로, 추적검사를시행하는경우수동 kv 선택이추천됨. 145

* z-축 flying focal spot 기법을의미함. ** SAFIRE 적용시 *** 평균체구 (170 cm, 70 kg) 의환자기준. 환자체구에따라 Quality Reference mas를조절하지말것. A Definition DS는 single source mode로사용시 rotation time을제외하면 Sensation 64와동일한 protocol을적용할수있음. b CARE Kv에의해선택된관전압은환자의위치나체구에따라차이가날수있으므로, 추적검사를시행하는경우수동 kv 선택이추천됨. c 100Sn (= 100 kv 및 0.6 mm tin (Sn) filtration) 적용시낮은에너지의광자를제거하므로더높은 Quality ref. mas 설정이필요함. 146

Toshiba CT June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) * 평균체구 (170 cm, 70 kg) 의환자기준. SureExposure 에의해 Ma 가환자체구에따라자동으로조절되므로 SD 를 변경하지말것. 147

2017 년국가폐암검진시범사업 14:20-14:40 컨퍼런스 2 좌장 : 김진환 ( 충남대학교병원 ), 안명임 ( 가톨릭대학교서울성모병원 ) 네트워크기반 -CAD 센터와폐암검진레지스트리 구진모서울대학교병원 1. 국가폐암검진시스템구축에있어고려사항 폐암검진권고안 (2015년 3월 ) - 우리나라는결핵유병률이높아서위양성병변이서구에비해높을가능성과, 저선량흉부CT 검사의판독경험이축적된전문가가많지않은상황을감안하여적절한검사의질이확보된여건에서검진을실시하는것이바람직하다는의견을발표함 위양성률을낮출방안마련필요 - 수검자의잠재적인위해의감소와폐암검진뿐아니라위양성으로파생되는추가검사에의해발생하는막대한국가적의료비용을감소시킬방안마련이필요함 - 판독인력의교육, 적절한기기선정과촬영프로토콜확립, 판독보고기준정립이필요 - 네트워크기반영상레지스트리센터가설립이될경우혁신적으로위양성을낮추고검진의질을높일수있을것임 2. 네트워크-CAD기반폐암검진중앙센터 개념 - 검진기관에서는 CT촬영후 CT 영상을중앙센터클라우드로전송 - 중앙센터에서는컴퓨터보조진단 (computer-aided diagnosis, CAD) 엔진을이용해폐결절의검출작업을시행 - CAD결과를검진센터에전송하면이를바탕으로검진센터의사는구조화판독문작성 - 구조화판독문을바탕으로결절관리지침결정 - 중앙센터에서는촬영된 CT영상과판독문에대한질관리시행 - 전송된영상데이터는클라우드센터에축적보관되며차후시행되는영상검사의비교영상자료제공 - 중앙센터에축적, 분석된자료는국가암검진프로그램의데이터베이스역할을하여폐암관련연구, 정책결정의기반을제공함 영상레지스트리의필요성 - 현재시행되고있는국가암검진사업에서는이전검진자료가도움이될수있으나필수불가결하지는않음 - 폐암검진으로시행되는처음 (baseline) 검진 CT에서는폐결절이 53% 까지보이고, 그중 96% 정도까지위양성이므로매번검진 CT가처음 CT처럼시행된다면다수의필요없는추가검사가시행될수있음 - 이전에검진 CT가있어변화가없는결절을확인한다면이에대한추가검사가필요없어짐 - 현재국내의료환경에서는수진자가매해다른검진기관에서검진을받을가능성이있고, 다른기관에서시행된이전검사를확인하기위해서는추가적인시간, 노력, 비용이발생함 - 국가폐암검진 CT가축적되어있는레지스트리를구성하면어느기관에서검사를하였던지영상을회수 (retrieval) 할수있어수진자에게추가로소요되는시간, 노력, 비용을감소시킬뿐아니라국가적으로 148

도의료비용절감을할수있고, 질관리를시행하기에도용이함 CAD의필요성 - 폐결절을간과해발생하는폐암의조기진단실패를낮출수있어수행능이향상되고, 폐결절의크기에대한객관적을수치를제공하며, 판독자간변이를감소시킬수있음 - 정량적분석, 컴퓨터분석을통해폐결절의악성도예측, 폐암이발견되었을때예후예측이가능할것으로보임 네크워크기반접근필요성 - CAD 워크스테이션을각검진센터에위치시킬경우더많은 CAD엔진이필요해훨씬큰비용이발생하며이를관리하는데에도어려움이예상됨 - CAD 워크스테이션을각검진센터에위치할경우영상레지스트리센터에서기존검사를각검진센터에 전송해주어야하는데병원의보안, 수진자의개인정보등의문제로실질적으로불가능할것으로예상됨 클라우드센터의필요성 - 국가폐암검진이시행될경우막대한수의영상이발생하며, 이를전송하기위해서는클라우드시스템이효과적임 - 새로저장시스템을구축하는데에는큰비용과시간이소요되기때문에기존에구축된 KT 클라우드사용할예정이며전국화도확대될경우공공행정기관을위해구축된 G-Cloud 서비스를이용할수있겠음 질관리의용이성 - DICOM header 정보와 Dose report를온라인상관리하여절편두께, 저선량여부를쉽게확인할수있음 June 24, Saturday ( 컨퍼런스 2) 149

영상증례 3: 갑상선 <1부 > 갑상선결절증례 09:00-09:20 컨벤션홀 1 좌장 : 이준형 ( 동아대학교병원 ), 류지화 ( 인제대학교해운대백병원 ) 증례 1, 2 한수연 ( 성균관의대삼성서울병원 ) 영상증례 3: 갑상선 <1부 > 갑상선결절증례 09:20-09:40 컨벤션홀 1 좌장 : 이준형 ( 동아대학교병원 ), 류지화 ( 인제대학교해운대백병원 ) 증례 3, 4 김영중 ( 건양대학교병원 ) 150

영상증례 3: 갑상선 <1부 > 갑상선결절증례 09:40-09:50 컨벤션홀 1 좌장 : 이준형 ( 동아대학교병원 ), 류지화 ( 인제대학교해운대백병원 ) 증례 5 전세정 ( 원광대학교병원 ) 영상증례 3: 갑상선 <2부 > 갑상선초음파시에만나게되는비갑상선질환증례 10:00-10:20 컨벤션홀 1 좌장 : 이상권 ( 계명대학교동산의료원 ), 조성휘 ( 강원대학교병원 ) 증례 6, 7 임현경 ( 순천향대학교서울병원 ) June 25, Sunday ( 컨벤션홀 1) 영상증례 3: 갑상선 <2부 > 갑상선초음파시에만나게되는비갑상선질환증례 10:20-10:40 컨벤션홀 1 좌장 : 이상권 ( 계명대학교동산의료원 ), 조성휘 ( 강원대학교병원 ) 증례 8, 9 김슬기 ( 전남대학교병원 ) 151

영상증례 3: 갑상선 <2부 > 갑상선초음파시에만나게되는비갑상선질환증례 10:40-10:50 컨벤션홀 1 좌장 : 이상권 ( 계명대학교동산의료원 ), 조성휘 ( 강원대학교병원 ) 증례 10: 초음파시에만나게되는비갑상선질환황승배 ( 전북대학교병원 ) 49 세여자환자가최근에발생한 Rt postauricular and upper cervical area 에 pain and swelling 을주소 로개인병원에서간헐적으로치료받았으나증세호전되지않아본원에내원하여시행한경부초음파사진이다. 152

June 25, Sunday ( 컨벤션홀 1) T2WI Postcontrast T1WI 153

영상증례 3: 갑상선 <3부 > 갑상선결절질환의중재적치료및외래진료증례 11:00-11:20 컨벤션홀 1 좌장 : 나동규 ( 강릉아산병원 ), 성진용 ( 대림성모병원 ) 증례 11, 12: 갑상선과경부결절에대한중재적치료백선미 ( 해운대나눔과행복병원 ) 갑상선과경부결절에대한중재적치료에대한소회 영상의학과전공의를마치고중재적시술을시작한지 10 여년이되었습니다. 직접환자를보면서시술에대한상담을하고또직접 치료를해가면서, 환자의입장에서가장적절한최선의치료를만나는것이얼마나중요한지에대한많은생각을하게되었습니다. 간단한시술로충분히해결가능함에도불구하고수술을권유받아수술을하고힘들어하는경우, 수술을권유받았지만원하지않아힘든마음으로병변을가진채살아가는경우, 그리고수술을권유받았지만신체상황이좋지않아수술을하지못하고마음만졸이며힘들어하는경우... 다양한분들을만나게되고, 이분들의질환에대해중재적치료를해오면서지금처럼수술이외의치료방법이공인되어있지않은갑상선및경부결절관련질환들에대한다양한치료방법이있다면, 각환자분들의질환과상황에맞는최적의치료를선택할수있지않을까하는생각을가져왔습니다. 아직갑상선과경부결절에대한중재적치료들이수술을대체할수있는지근거가부족하고제대로알려지있지않았고, 또일부는인정되지않고있는것이현실입니다. 다양한중재적치료들이근거에기반한공인된치료법으로자리잡기위해서는정확한진단, 엄격한적용, 시술의정확성, 치료결과및경과에대한자료등이필요할것이며, 이는중재적시술을담당하고있는영상의학과에서사명감을가지고만들어나가야할영역이라고생각합니다. 다음은제가시술한사례들에대한간단한설명입니다. 1. 새열낭종에대한에탄올절제술 (22 례 ) 새열낭종에대한에탄올절제술은본원에서 22 례있었 으며결과는모든환자에서완치되었습니다. 새열낭종의경우는다른낭종과비교할때치료효과가낮아서한번의치료로완치되지않고여러번치료해야하는경우가종종있습니다. 본원의경우에도두번이상치료를했던경우가 45% 정도됩니다. 일반적으로새열낭종에대한에탄올치료를시행하는경우, 2회이상재발하게되면수술을하게경우가많은데, 이경우에낭종주위로형성된섬유화와협착으로수술시에많은어려움이발생하게되고, 시술을의뢰한선생님들의경우에탄올치료가 1차치료로부적합하다는인식을공유하고있는것이현실입니다. 하지만에탄올치료의효과는세포에대한괴사를통해나타나기때문에, 괴사되지않고남은세포가있어재발하게된다면결국반복시술로남은세포를모두괴사시켜낸다면완치가될것입니다. 새열낭종의치료효과가다른낭종에비해떨어지는원인에대해생각해보면, 다음과같은가능성들을고려해볼수있겠습니다. 첫째, 새열낭종의낭벽을구성하는세포가박리되어낭종내부가진득한물질로채워져있는경우가많아낭종의내피세포표면과경화제의직접접촉이어려울수있습니다이런문제를해결하기위해에탄올시술전에낭종의내벽을코팅하는점성물질들을제거해야하는데, 치료의효과를높이기위해가능한한많은낭성성분을흡입하고일반식염수를사용하여낭종벽을씻어내는것이중요합니다. 둘째, 또다른가능한설명은새열낭종을이루는벽이다른낭종의벽보다두꺼워에탄올에의한완전한침투가어려울수있다는것입니다. 새열낭종은대개여러겹으로구성된층화편평상피세포로이루어져있지만, 일부에서는치밀한림프성조직으로둘러싸인두꺼운기둥모양의섬모상피를포함하고있습니다. 따라서에탄올이모든세포에고루확산되기위해서는다른낭종보다에탄올노출시간을길게하는것이치료효과를높이는방법중하나입니다. 154

2. 부갑상선선종에대한고주파절제술 (5 례 ) 3. 갑상선유두암에대한고주파절제술 (201 례 ) 부갑상선결절에대한고주파치료는갑상선결절의경우보다많은주의를요하는데, 다음의두가지이유때문입니다. 첫째, 갑상선결절과달리부갑상선결절은갑상선뒤에위치하고있기때문에신경, 식도등중요구조물들과연접해있어서간접열이중요구조물에영향을미칠위험이있습니다. 둘째, 그러면좀들어올려서중요구조물과거리를띄워서치료를하면되는데, 부갑상선선종이갑상선결절보다훨씬 soft해서전극을삽입해서들어올려지지가않고결절이있는위치에서그대로치료를해야하는경우가많습니다. 그래서부갑상선결절에대한고주파치료는낮은열을이용해서시행하고, 완전치료를하려고하기보다는경계를조금남겨둔다는생각으로하고, 짧은시간치료해보았습니다. 경험상전극이한곳에머무는시간을짧게하고한번치료된곳을다시치료하지않는다는생각으로시행하면부작용을최소화하면서효과적인치료가가능한것같습니다. 5례의부갑상선선종에대한치료성적은다음과같습니다. 시술후 2개월 6개월 1년시기에초음파와 lab f/u을했습니다. 초음파소견상평균적으로 2개월째 82% 부피감소를보였고, 6개월째 92%, 1년째에는 98% 부피감소를보였습니다. 혈액검사는 2개월째모두정상수치로회복되어 100% 완치율을보였습니다. 그리고 1례에서두번을치료한것을제외하고는한번의고주파치료로잘치료되었고, 다행히합병증은없었습니다. 2008년 5월31일갑상선유두암에대한고주파절제술을처음시행하게되었고, 지금까지 201명의환자분을치료하였습니다. 다행히경미한합병증이 4명에서있었던것을제외하고는모두잘치료되었고, 무엇보다도감사한점은 200명의고주파절제술을받은환자분들모두에서시술전과동일한일상의삶이그대로유지된다는것이었습니다. 저에게진료를보기위해오시는환자분들중상당수는수술후경과관찰을위해오시는분들입니다. 자연스럽게수술을하신분들과제가고주파시술을한분들의임상경과를비교해볼수있을뿐아니라, 그분들의삶의질에있어서의차이또한확인해볼수있었습니다. 정확한수치로제시하기는어렵지만, 갑상선암수술을받은분들대부분에서갑상선제거에따른대사기능의저하로인한여러가지불편증상과함께피로감이나타나게되고, 이러한증상들은시간이경과할수록점차심해져서, 2차적인우울감을초래하여삶의의욕이저하되는등전반적인삶의질이현저히저하되어힘들어하시는분들이너무도많으신반면, 고주파시술을받은분들은모두에서시술전과동일한삶의질을유지하였을뿐아니라, 오히려시술후자신의건강을더욱잘챙기면서이전보다도더건강한삶을살고계신경우가많았습니다. 상기와같이엄청난삶의질에있어서의차이를환자분들을통해확인하게되면서, 갑상선암에대한최적의치료에대한고민을더욱깊이하게되었고, nodal metastasis 가능성이낮은 low risk microptc의경우, 갑상선을온전히보전할수있는고주파시술이야말로환자분들에게최적의 1차치료가아닐까조심스럽게제안해봅니다. June 25, Sunday ( 컨벤션홀 1) 155

영상증례 3: 갑상선 <3부 > 갑상선결절질환의중재적치료및외래진료증례 11:20-11:40 컨벤션홀 1 좌장 : 나동규 ( 강릉아산병원 ), 성진용 ( 대림성모병원 ) 증례 13, 14 심정석 ( 위드심의원 ) 영상증례 3: 갑상선 <3부 > 갑상선결절질환의중재적치료및외래진료증례 11:40-11:50 컨벤션홀 1 좌장 : 나동규 ( 강릉아산병원 ), 성진용 ( 대림성모병원 ) 증례 15 황보설 ( 대전설여성의원 ) 156

영상증례 4: 응급 <1 부 > 09:00-09:20 컨벤션홀 2 1. 충수염 충수는맹장의후방, 좌측에달려있고다른장관과마 찬가지로여러층으로구성되어있으나림프조직이풍부하다. 성인에서충수의크기는대개길이 8~20 cm, 직경 0.4~0.8 cm 정도이다. 신생아의충수는맹장의정점에위치하지만점점좌후방으로이동하여성인에서는맹장의정점이아닌회맹판의 3 cm 정도하방에위치하게된다충수와맹장의상호관계는매우다양하나약 65% 는맹장후방에위치한다. 충수염은가장흔한복부외과질환의하나이며인구의 7% 정도는일생동안충수염수술을받는다고알려져있다. 치사율은 0.6% 이나천공된경우에는 5% 에달한다. 충수의내경이폐쇄되고여기에세균이감염되면충수염이발생한다. 폐쇄의원인으로는림프조직의증식, fecalith, 이물, 협착, 크론병, 종양, 암종, 유착등다양하다. 내경이폐쇄되면분비된점액의축적으로내압이증가하고, 이어서장내세균이증식하여화농하게되며뒤이어부종과팽대가나타난다. 더진행되면혈전, 색전, 괴사가이어지고이후천공으로이어지게된다. 천공은복막염을유발하게되는데, 대개인접한대망이나소장의장간막, 소장관등으로둘러싸여국소형복막염이나충수주위농양의형태로발견된다. 가끔충수주위의다른원인에의한염증의이차적파급으로충수장막에염증이오는경우가있으며이럴경우일차적원인이치료되면호전될수있다. 충수염의증상으로나타나는복통은처음에는배꼽주변또는상중복부동통으로시작하여시간이지남에따라점차우하복부, 소위말하는 MacBurney point로이동하게된다. 구역, 구토, 식욕부진, 미열등이동반될수있으나그럼에도불구하고약 20% 의환자에서는비특이적소견으로발현한다. 좌장 : 신상수 ( 전남대학교병원 ), 문민환 ( 서울특별시보라매병원 ) 하복부통증 박진영동남권원자력의학원 영상의학적진단은주로 CT와초음파에의하게되며각각의검사마다고유의장단점이있고서로상호보완적인접근이중요하다. 초음파검사시에가장중요한것은 graded compresson technique 이며, 탐촉자로우하복부를서서히압박하면서검사하여복벽과충수사이의거리를감소시키고인접한소장또는맹장의공기나장내용물을밀어내좋은시야를만들어준다. 정상충수는대개직경 5 mm 이하의여러층을가진동심원으로보이며흔히맹장의후방, 내측또는하방에위치하고 psoas muscle이나장골혈관의전방에위치한다. 충수염이있는경우, 대개직경이 7 mm( 소아에서는 6 mm) 이상의긴튜브모양으로압박을가해도눌러지지않으며연동운동이없는구조물로내부에무에코의액체를함유하고벽은 2 mm 이상으로두꺼워져있으며여러층으로보인다. 횡단면은동심원혹은과녁모양을보인다. Color Doppler를시행해충수벽과충수주위의 color flow가증가한소견을발견하는것과충수주위지방조직의증가된에코를보는것또한진단에도움이된다. 진행되면내부에액체가증가하고벽의층이소실되면서직경이 1~2 cm에이르기도한다. 천공하여주위에농양이형성되면충수자체가소실되고불규칙하고복잡한모양의농양이나타난다. 초음파검사로충수가잘찾아지지않는경우왼손으로등뒤를압박하는 posterior compression 방법이나환자를좌측와위상태로검사하는것이도움이된다. 그러나비만이나장내공기또는대변이많으면검사가어렵고, 충수가맹장뒤에위치하거나맹장이골반깊은곳에위치하는경우초음파로진단하기어려울수있다. CT상에서정상충수는흔히맹장뒤편에서직경 5 mm 정도의둥근구조로관찰되는데 4~8 mm로직경이다양하게보일수있다. 일반적으로충수의외경이 7 mm 이상이고그벽두께가 2 mm 이상이면서조영증강이잘되면충수염으로진단할수있다. 염증의진행정도에따라 June 25, Sunday ( 컨벤션홀 2) 157

주변지방조직의침윤, 천공, 농양형성, 복막염등의소견이나타나게된다. 충수결석이충수내에존재하는경우가많지만가끔은충수의천공으로농양속에존재하기도한다. 천공이생기는경우농양, 장관외공기, 장관외충수결석, 충수벽결손등을보일수있다. 농양형성은가장흔히보이는합병증으로주로우하복부에국소적으로생기지만드물게는전복강내에퍼져서치명적일수있다. 아주드물게장간막정맥이나간문맥내에서기포가발견되기도한다. 충수의끝또는원위부에서만충수염이발생할수있는데 distal or tip appendicitis라고하며보통은충수 3 cm 근위부가정상이고나머지원위부에염증이있는것을말하며전체충수염중약 8% 를차지한다. 따라서충수를평가할때충수의처음부터끝까지관찰하고평가하는자세를가지는것이중요하다. 충수염과감별이필요한질환은게실염, 크론병, 맹장암천공, 장간막림프절염, 골반염등이다. 그중맹장암은흔히장벽의국소비후를나타내지만암이충수의입구를막으면이차적인충수염이발생하기도한다. 또한가임여성의골반염이나난소병변, 자궁외임신등은임상적으로충수염과비슷하며가끔씩골반염의이차적염증으로인해충수벽이조영증강되고두꺼워지는경우가있다. 이런경우는충수의팽대가없는경우가많으므로감별하는데도움이된다. 최근에는저선량 CT가표준선량 CT와비교해그진단능력이떨어지지않는다는보고가있어좋은대안이될수있을것으로보인다. MRI는임산부에서의진단에서사용할수있으며충수염을시사하는중요소견은 T2 강조영상에서충수벽의비후, 충수내경의팽대, 충수주위지방조직의신호강도증가와확산강조영상에서신호강도증가등이있다. 충수내강에많은양의점액이차서확장된상태엔점액류 mucocele는어떤이유로내강이폐쇄되면분비된점액이장시간을두고축적되어큰주머니를형성한다. 남녀비는 1 대 4로여성에게흔하며평균연령은 55세정도이다. 조직학적원인으로는점막비후, 점액낭선종, 점액낭선암등이있다. 대부분의점액류는그직경이 3~6 cm에이르고벽에석회화가있는경우가흔하다. 점액류파열시 pseudomyxoma peritonei의형성, 꼬임으로인한괴사나출혈등의합병증이발생할수있다. 충수염과의차이는액체로가득찬충수의팽대가더심하며충수벽이두꺼워지지않고충수주위지방에침윤소견이없는것이감별점이다. 2. 게실염게실증은서양에서는 S자결장에 95% 이상생기고 5% 에서우측결장및맹장에생기지만, 우리나라에서는거의대부분우측결장및맹장에생기고최근좌측결장에생기는경우도증가하는추세이다. 게실의발생원인은두가지로볼수있으며첫째는대장강과장막사이의압력차이이고둘째는대장벽에있는상대적으로약한부위이다. 결장은결장팽대에의해나뉘는작은구역 (compartment) 에의해기능한다. S자결장은결장중에서가장좁은부분으로구역내압력이가장높은부위이다. 게실염은게실증의가장흔한합병증으로서게실증환자의 10~20% 에서발생한다. 게실이여러개일수록, 10년이상일수록게실염의발병률이높아진다. 농축된대변이게실에오래고여있으면점막에염증성미란이생겨서초기에는무증상게실염이생기는데, 진행되면장벽내농양을형성한다. 장벽외농양으로되어결장주위로퍼지면섬유성삼출액, 농양형성, 국소유착, 복막염이생긴다. 염증은게실의첨단부에서시작하여결장주위와장간막으로진행하므로게실염의주소견은장벽밖의대장주위병변이다. 게실점막에만염증이국한된게실염은 10% 에불과하고염증없이근육층의비후와왜곡만있는경우도 25% 에달한다. 게실천공이생기면대부분에서농양이나 sinus 형성, 누공이생긴다. 자유천공은드물지만발생하게되면골반염이나복막염으로진행한다. 우측게실염은급성충수염과같은임상양상을보이므로, 두질환을영상진단으로감별하는것이중요하다. 게실염은내과적치료가우선인반면, 충수염은외과적수술을필요로한다. 초음파검사는높은진단민감도와특이도를보이나검사자의숙련도에따라진단의성적이다를수있고장내가스나비만정도, 게실염의위치등에영향을받을수있다. 4 mm이상의저에코로보이는국소적결장벽의비후, 비후된대장벽내혹은벽외고에코염증성게실, 결장주위지방층의염증성비후, 결장벽내누공형성등을관찰할수있다. CT는일차적으로사용되는영상검사이며진료표준이된다. 이는진단뿐아니라파급정도를잘보여주어치료방침과예후를평가하는데결정적인역할을한다. 소견은대장에서돌출된두꺼워진염증성게실과대장벽의분절성비후및결장주위지방의충혈과염증이다. 게실염과충수염및다른염증성질환과의중요한감별점은게실을찾는것이다. CT는농양, 결장방광루, 천공등의합병증을진단하는데에우수하다. 농양발생률은 30% 158

까지보고되어있으며액체저류와주위염증변화를보인다. 천공발생시지저분한공기방울이나분변이장관밖에서보이게된다. 게실염과대장암의감별은중요하며대장조영술에서 S 자결장의부분폐색이있을때협착부분의이행이점진적이며, 점막주름이유지되고, 주위에게실이보이면게실염으로진단할수있다. 반면에급격한이행, 뻣뻣함, 좁은내강, 점막파괴와 apple core 모양등은대장암의소견이다. 그러나 S자결장암의 28% 는게실을침범하기때문에게실이있는것으로대장암을배제할수없다. 대부분 CT 에서는염증으로두꺼워진게실을직접관찰함으로써대장암의감별이가능하지만일부에서는게실염과대장암의소견이서로중복된다. S자결장장간막의액체저류, 혈관충혈은게실염의소견이고, 반대로대장주위림프절은대장암의소견이지만경우에따라서는특히대장암에천공이동반되었을경우는 CT만으로게실염과대장암을구별하는것이어려울수있으므로추적검사및조직생검이필요하다. 3. 복막주렁염 epiploic appendagitis 복막주렁염은복막주렁 appendices epiploicae 의비틀림이나자발성혈전증에의해복막주렁에허혈, 경색과국소염증이발생하는염증성및허혈성질환이다. 복막주렁염은복막주렁이없는직장을제외하고는결장벽을따라어느부위에서도생길수있다. 복막주렁의지방조직은결장내대변과의직접적인연결이없기때문에복막주렁염에서화농성농양이나폐혈증을동반하는경우는거의없다. 환자는급격하고심한국소통증을호소하는데, 영상소견으로진단하면보존적으로치료하지만수술을시행하는경우에는염증이있는복막주렁을제거하면된다. 초음파검사에서는저에코테두리로둘러싸여있는눌리지않는타원형의고에코병변이복벽밑에서보이고, 색도플러초음파검사에혈류는관찰되지않는다. CT에서는결장주위에서지방을포함하는병변으로보이며인접 장간막에염증을동반한다. 인접한결장ㅂ겨의비후는보통동반하지않는다. 때로는염증이있는복막주렁의중심부에혈전으로차있는정맥으로생각되는중심부고음영점이보이기도한다. 4. 망경색 omental torsion 망경색은일차성과이차성으로나눌수있으며, 일차성은대망의선천성기형에의해발생되며, 이차성은헤르니아, 염증, 복강경수술후, 종양등에의해발생될수있다. 우측대망에잘발생하여, 급성충수돌기염이나담낭염의증상을보이기도한다. CT소견은대망에작고국소적으로희미한연조직음영으로부터광범위한종괴성음영까지다양하며, 혈관주위로소용돌이치는모양의지방조직을확인하면진단에도움이될수있다. 5. 방선균증 actinomycosis 방선균증은매우침습적인연조직변화를동반하는감염증으로장관내의정상균주인 Actinomyces israeli 에의해발생한다. 여성의경우자궁내피임기구삽입으로인한만성염증이원인이되는경우가많고, 당뇨, HIV 감염, 이식상태등기저질환에의한감염의경우도원인이된다. 복부골반강의방선균증은만성증식성화농성병변으로다발성농양, draining sinuses, 풍부한육아조직과치밀한섬유조직의형성을특징으로하고있다. 주로골반강이나대장에생기며장간막에생기는경우는드물다, CT에서는조영증강이잘되는고형종괴혹은두꺼운벽을갖는낭성병변으로보이며 proteolytic enzyme 으로인해인접한조직면이나경계를넘어침윤적형태의침습을보이고때로는복벽침범을동반한다. 따라서악성병변과의감별이어려운경우도있지만, 방선균증은심한국소적염증침범에비해복강내다른부위로병변이확산되지않는다는점과복수를잘동반하지않는다는점이감별점이다. June 25, Sunday ( 컨벤션홀 2) 159

영상증례 4: 응급 <1 부 > 09:20-09:40 컨벤션홀 2 좌장 : 신상수 ( 전남대학교병원 ), 문민환 ( 서울특별시보라매병원 ) 옆구리통증 안지현원주세브란스기독병원 옆구리통증을일으키는원인은다양하며, 다음과같은 많은질환들을감별해야한다. Table. Differential diagnosis of flank pain Infectious Cystitis Pyelonephritis Urethritis Pleuritis Pneumonia Colonic diverticulitis Renal Urolithiasis Cysts Allergic interstitial nephritis Renal infarct Renal malignancy Gastrointestinal Constipation Splenic infarct Gynecologic Ectopic pregnancy Ovarian cyst/tumor/adnexal mass Ovarian torsion Endometriosis Intrauterine adhesions Uterine leiomyoma Uterine malignancy PID/salpingitis/cervicitis Müllerian dysgenesis Malignancy Uterine Adnexal Ovarian Renal Urinary bladder Other Musculoskeletal/traumatic Adrenal mass Herpes zoster 옆구리통증을일으키는다양한원인질환중응급실에서흔히볼수있는 urolithiasis, acute pyelonephritis, renal infarction, splenic infarction, ectopic pregnancy, ovarian torsion 등의영상소견을증례를통해알아보고자한다. 1) Urolithiasis ( 요석증 ) Urolithiasis는폐쇄성요로병증의주요원인으로, 연령이증가함에따라유병률이증가하여 40-60대에최대유병률을나타낸다. 임상증상은 renal colic과 hematuria 가가장흔한데, renal colic은갑자기나타나며흔히옆구리에서시작해서서혜부로퍼져나간다. 약 15% 의환자에서는혈뇨가없을수도있으므로주의를요한다. 요석을발견하는데가장정확한검사법으로비조영증강 CT가인정받고있는데, ureter를 renal pelvis부터방광까지추적해요석을찾아야한다. 요로폐색이동반되어있는경우그로인한이차징후 (perinephric fat의 asymmetric stranding, dilatation of intrarenal collecting system, hydronephrosis, renal enlargement) 를확인할수있다. 2) Acute pyelonephritis ( 급성신우신염 ) 급성으로발생하는 collecting system이나 renal parenchyma의세균성감염이다. 대부분 (95%) 의경우상행성요로감염으로발병하게되며, 그외 (5%) 에는혈행감염으로발병한다. 감염초기신장은염증반응으로인한 interstitial edema 및관류이상으로인해부어오르고요배설이지연되며, perirenal space로의침윤소견과 Gerota s fascia 의비후가동반된다. 그러나초기신우신염에서경정맥요로조영술및초음파는대부분 (75%) 에서정상으로나타난 160

다. CT는급성신우신염의경중도, 파급범위, 합병증유무를평가하는데가장효과적인검사법이며, renal papilla 에서신피막으로뻗어나가는양상의쐐기모양이나줄무늬의저음영병변들을볼수있다. 3) Renal infarction ( 신경색 ) CT에서신경색은경계가뚜렷한쐐기모양의조영증강이되지않는병변으로보인다. 혈관이막히고대략 1주일정도경과하면, 피막동맥으로인한피막하피질의조영증강에의해병변의가장자리를따라 2-3 mm 두께로조영되는테두리를볼수있다 (cortical rim sign). 4) Splenic infarction ( 비장경색 ) 비장경색은 arterial 또는 venous occlusion에의해생기며 diffuse하거나 focal하게발생할수있다. CT에서쐐기모양이나둥근모양의저음영으로보인다. 5) Ectopic pregnancy ( 자궁외임신 ) 6) Ovarian torsion (adnexal torsion, 자궁부속기염전 ) 자궁부속기염전은태아부터폐경후까지모든연령에 서생길수있지만가임기여성에서흔하게발생한다. 50-80% 의환자에서난소종괴가동반된다. 자궁부속기염전의진단에일차적인검사방법은초음파검사이지만옆구리통증의감별에 CT가흔히시행되므로 CT 소견을아는것이중요하다. 초음파나 CT에서 torsion knot, uterine deviation (to the twisted side) 이보일수있으며, 난소에혈류공급이차단되면도플러초음파에서난소혈류감소소견, CT에서는난소의조영증강이소실되는소견을보일수있다. 7) Rib fracture, pleuritic, etc. June 25, Sunday ( 컨벤션홀 2) 161

영상증례 4: 응급 <1 부 > 09:40-10:00 컨벤션홀 2 좌장 : 신상수 ( 전남대학교병원 ), 문민환 ( 서울특별시보라매병원 ) 우상복부통증 이정은충남대학교병원 우상복부에는간, 담낭, 담관, 위장관을포함한장기들 이있으며, 이에생기는질환들이다양한양상의우상복부통증을일으킬수있다. 이외에인접한위나췌장, 심혈관계등에생기는질환도우상복부통증을만들수있다. 아래표는우상복부통증의다양한원인에대해나열한표이며, 이번강의에서는간과담낭, 췌장, 위장관의질환을중심으로우상복부통증의원인에대해알아보고자한다. Table 1. Differential Diagnosis of Right Upper Quadrant Pain 1. Biliary colic 2. Acute cholecystitis 3. Acute pancreatitis 4. Acute appendicitis 5. Disorders of the liver a. Acute hepatitis Alcoholic, Viral, Drug-related, Toxins b. Hepatic abscess Pyogenic, amebic, fungal c. Hepatic tumors Metastases, HCC, Hemangioma, Focal nodular hyperplasia d. Hemorrhagic cyst e. Hepatic congestion Budd-Chiari syndrome, Acute hepatic congestion 6. Disorders of the bile ducts a. Bile duct obstruction b. Cholangitis 7. Disorders of the intestines a. Peripyloric ulcers with or without perforation b. Small bowel obstruction c. Irritable bowel disease 8. Fitz-Hugh-Curtis syndrome 9. Pleuroabdominal pain due to pneumonia or pulmonary infarction 간질환우상복부통증을일으키는간질환으로는급성바이러스성간염, 알코올성간염, 독성간염, 간울혈등의미만성질환뿐아니라간농양, 간종양의출혈또는허혈성괴사, 출혈을동반한간낭종등이있다. 1. 간농양간농양은원인에따라화농성과아메바성, 진균성으로나누며, 전세계적으로볼때아메바성간농양이더흔하나우리나라를비롯한선진국에서는화농성간농양이대부분이다. 드물게진균성간농양은면역기능이저하된환자들에서미만성으로병발한다. 간농양은건강하던환자에서뚜렷한원인없이생기기도하지만, 화농성담관염등의일차담도질환이선행하거나위장관염증이간문맥을통해퍼지기도한다. 그외악성종양의합병증으로생기는경우도있으므로, 악성고형종괴와감별해야한다. 영상소견은간농양의성숙과정에따라매우다양하다. 초기의농양은초음파에서경계가불분명한국소적에코의증가로보이며, 심지어뚜렷한외벽없이급성화농성간염 acute pyogenic hepatitis의형태로나타날수있다. 점차진행할수록벽이형성되어경계가생기며내부내용물이액화되면서에코가감소한다. 내부내용물의액화정도나찌꺼기등을보기에는균질한저음영으로보이는 CT에비해초음파가우수하며, 대개시간이경과하면경계가분명한저에코병변으로보인다. 내부가균일한액체인경우, 후방음영증강을보일수있다. 농양은가스를형성하는균에의해공기를함유할수있으며이러한공기형성은화농성간농양의약 20% 에서동반된다. 농양내에공기가있으면후방음영을동반한매우지저분한고에코로보이거나반향허상 reverberation artifact 을보일수있다. 역동적조영증강 CT에서간농양의비 162

교적특징적인소견으로알려진다층구조 multilayered pattern가초음파에서도보일수있는데, 가장중심부괴사부위는저에코로보이고, 다음바깥층은육아조직층으로조직이성글어서고에코로보이며, 다음바깥층은치밀한섬유조직이많아저에코로보여이중과녁징후를보인다. 가끔중심부괴사가일어나지않아중등도의에코와약한후방음향증강소견을보여고형성종괴와혼동되기도한다. 전형적인간농양은 CT에서는저음영으로보이며, 내부에격막이있을수있고액체-액체계면이보일수있다. 농양내에공기가있으면공기방울또는공기-액체계면이보이기도한다. CT에서는감쇄계수를측정하거나위장관내의공기와비교하여간농양내의공기를쉽게구분할수있다. 공기를함유하는간농양은흔하지않지만화농성간농양의특이소견이라할수있다. 그러나이런소견은전형적인증례의소견일뿐, 실제로간농양의영상의학적소견은매우다양하며비특이적이다. 급성단계의화농성간농양은 CT에서저감쇄의작은병변들이서로융합하듯무리지어있는모습 cluster sign으로보이기도하는데이는비교적특이소견으로추정된다. 대개간농양의벽은조영증강전 CT에서는간실질에비해저감쇄로, 조영제주입후에는고감쇄로조영될수있다. 때로는조영증강후역동적 CT의초기영상에서간농양의벽이 2개의층 ( 안쪽은고감쇄, 바깥쪽은저감쇄 ) 으로보이기도하는데이러한이중벽소견 double target sign 은비교적간농양의특이소견으로알려져있다. 지연기로갈수록이두층은구분이모호해져하나의고감쇄층으로보이기도한다. 조영증강후동맥기영상에서간농양주변의간실질이염증으로인해일시적으로쐐기모양으로다른부분보다더강하게조영증강되어보이다가지연기영상에서등감쇄로보이기도한다 transient hepatic attenuation difference. MRI에서는내부성분에따라다양한신호강도로보일수있으나전형적으로는 T1강조영상에서저신호강도, T2 강조영상에서고신호강도로보인다. 조영증강후에는 CT 와비슷한영상소견을보인다. Table2. Differential diagnosis of liver abscess and cholangiocarcinoma Liver abscess Cholangiocarcinoma Cluster sign Delayed rim enhancement Double target sign Lymph node enlargement Transient hepatic Capsular retraction attenuation difference Air bubble, Air-fluid level well-defined lesion Atelectasis of RLL, pleural effusion 2. 간염 Focal bile duct dilatation Presence of solid component 간염은세균이나진균감염, 다양한독성물질등에의해발생하는간의급성및만성염증을통칭하는용어이나, 흔히바이러스성간염을지칭한다. (1) 바이러스성간염바이러스성간염은병력과혈청표지자및간기능검사를통해진단되며, 영상검사를주로시행하는이유는페쇄성황달이나간암, 간혈관폐쇄등을배제하기위함이다. 초음파소견에는간비장의비대, 간실질에코감소, 문맥세분지의증가등이있다. 간실질의손상이심하면실질의에코가감소하고문맥벽이밝게보이는데이를 starry sky 모양이라고한다. 간실질과문맥주변조직간의대조도가증가하는것은간내의수분증가, 간세포의팽창, 염증세포의침윤에의한것으로생각된다. 급성간염때담낭벽이두꺼워지기도하며, 초기에는담낭이과다긴장상태를보이나나중에는운동감소상태가되어지방식이에대한반응이감소된다. 만성간염이심해지면실질에코가증가하고문맥벽의에코가불분명해지는데, 이는지방간이나간경변증에서도볼수있는소견이나간문주위로림프절증 lymphadenopathy이동반되는것은간염을시사한다. CT 소견도비특이적이며, 간비대, 담낭벽비후, 간문맥주변의저음영등이급성기에나타날수있다. 만성간염의경우간문주위, 위간인대 gastrohepatic ligament, 후복막림프절증이보일수있다. MRI에서는간의 T1 신호강도감소, T2 신호강도증가와 T2강조영상에서문맥주변으로고신호, 조영증강후동맥기영상에서 heterogeneous signal intensity 등의소견이보인다. (2) 알코올성간염알코올성간질환은지방간, 알코올성간염, 간경변증의세가지형태로나타난다. 지방간은가역적이나나머지는지속성이다. 알코올성간염은폭음으로인한급성간세포괴사와관련이있으며지방증이나간경변증이동반되기도한다. 금주후적절한영양을공급하면대개회복되나, 심하면경화나사망에이르기도한다. 급성알코올성간 June 25, Sunday ( 컨벤션홀 2) 163

염은지방침착으로인해현저히에코가증가하며, CT나 MRI에서도지방침착이주소견이다. 담낭질환담낭질환은우상복부통증의가장흔한원인중하나이다. 담석은전체인구의약 10% 에서존재하며대부분증상을일으키지않고우연히발견되지만, 담석의자연경과를분석한연구에따르면해마다담석을가진환자의약 2% 가증상을일으켜 20년이지나면약 18% 의환자가증상을일으킨다고한다. 증상을일으킨환자에서는대개담도성산통 biliary colic이먼저수차례나타나며처음부터급성담낭염으로발현하는경우는드물다. 1. 급성담낭염급성담낭염은담낭의가장흔한염증성병변으로담낭경부나담낭관이막혀서발생하며 95% 이상에서결석이폐쇄의원인이다. 담낭이막혀담즙유출이폐쇄되고담낭팽창으로담낭내압이증가하면담낭벽전체에부종및벽비후와함께이차적으로허혈과전층괴사로진행하는것이일반적인발병기전이다. 급성담낭염의대부분은담석이담낭내로다시들어오거나총담관으로빠져나가면자연치유되며, 심한염증을동반하지않는담석산통 colic은수시간내에사라지는데, 증상이 24시간이상지속되면자연치유보다급성염증이지속될가능성이높다. 급성담낭염증상이의심될때는다양한영상검사를통해심한합병증이없는지확인하여, 시험적개복수술을줄이고, 증세가나빠지기전에다른병변과감별진단해야한다. (1) 영상소견초음파검사에서후방음영 posterior shadow을가진고에코병변을발견하고환자자세의변화에따라병변이움직이는것을확인하면 100% 의양성예측도로담석을진단할수있다. 그러나후방음영이보이지않는경우에는담즙앙금 sludge, 담낭용종 polyp의가능성을생각해야하며환자의자세를바꾸어가면서병변이움직이는지를확인해야한다. 초음파검사는담석을진단하는데매우좋은방법이지만위음성결과가 20명에 1명꼴로발생한다. 위음성결과가발생하는가장중요한이유는담석이담낭의경부 neck나담낭관 cystic duct에고착되어있기때문이다. 이외에도담낭의기저부 fundus를완전히관찰하지않은경우, 담낭이심하게수축되어있거나환자가전혀협조하지못하여담낭의효과적인관찰이불가 능한경우, 장관내공기가많은경우에위음성결과가나올수있다. 급성담낭염의초음파소견은담석의존재, 담낭벽비후, 늘어난담낭, 초음파머피징후 Sonographic Murphy s sign 양성, 담낭주변의액체저류, 고착된 impacted 담석, 도플러검사에서증가된담낭벽혈류등이다. 때에따라다른심한질환이있는환자에서담석이없어도무담석성담낭염 acalculous cholecystitis이발생할수있으므로초음파검사에서담석이존재하지않더라도급성담낭염을배제할수없음을명심해야한다. 초음파머피징후는담낭이있는부위를탐촉자로눌렀을때통증을느끼는것을말하여진단특이도가높지만, 고령의환자, 초음파전에진통제를투여한경우등에서는초음파머피징후가나타나지않을수있어주의를요한다. 급성담낭염의 CT 소견은담낭벽비후 / 부종 / 조영증강, 담낭주위침윤, 담낭결석, 담낭팽만, 담낭주위액체저류등이다. 급성담낭염환자의초기동맥기 CT에서담낭과인접한간실질에곡선모양의조영증강이나타날수있는데, 담낭염증에의한간동맥충혈과조기정맥배출에의한소견이다. (2) 급성담낭염의합병증급성담낭염의합병증으로는괴저성담낭염 gangrenous cholecystitis, 기종성담낭염 emphysematous cholecystitis, 담낭천공 perforation of gallbladder 등이있다. 괴저성담낭염은급성담낭염의 2~38% 에서발생하며남자, 고령, 심혈관질환을가진화자에서더흔하다. 천공을동반할가능성이 10% 까지보고되고있으며이질환이의심되는경우응급으로담장절제술이나 cholecystectomy이필요하다. 담낭염증상이있는환자에서담낭벽이심하게불규칙하고비대칭적으로두꺼워진소견이있을때의심할수있으며, 특이적소견은아니지만두꺼워진담낭벽이여러개의층으로구분되어보이면괴저성담낭염의가능성을고려할수있다. 기종성담낭염은가스형성세균에의한급성담낭염의심한형태이며, 약 1/3에서 Clostridium perfringens가발견된다. 고령, 당뇨환자에서많이발병하며, 천공의위험이일반급성담낭염보다 5배이상높고사망률이높아빠른수술적절제와항생제치료가필요하다. 초음파검사에서담낭강이나벽에있는공기로인한후방음영을관찰할수있으며, 단순X선촬영에서도담낭벽이나담낭강에있는불분명한공기를발견할수있다. 기종성담낭염의진단에있어 CT는매우유용하며, 내강혹은담낭벽의가스를확인할수있다. 담낭천공은급성담낭염의 8~12% 에서생기며, 혈류공급 164

이적은기저부 fundus에서천공이잘일어난다. 담낭천공은세가지형태로분류하는데급성기에는전반적인복막염으로나타나고, 아급성기에는담낭주위농양을형성하며, 만성기에는주변장관과누공을만들기도하는데, 담낭주위액체저류와담낭벽의비후가흔한소견이다. 천공부위를시사하는담낭벽결손이나돌출부분은초음파검사와 CT에서모두볼수있으나 CT가우월하고 CT에서는망 omentum과장간막에서선상침윤을볼수있다. 췌장질환 : 급성췌장염 급성췌장염 acute pancreatitis은여러가지원인에의해일어난췌장및췌장주위조직의급성염증을말하며, 혈중혹은요중췌장효소의상승, 영상진단, 수술, 부검소견상췌장의염증소견을발견함으로써진단할수있다. 2012년에애틀랜타분류의개정이있었으며, 아래의표와같이분류하였다. Table 3. 2012 Revised Atlanta Classification Two phases Early 1st week Late after the 1st week Severity Mild no organ failure Moderate organ failure less than 48h Severe organ failure larger than 48h Types Interstitial edematous pancreatitis (IEP) Acute peripancreatic fluid collection (APFC) (<4 weeks) Pseudocyst ( 4 weeks) Necrotizing pancreatitis Acute necrotic collection (ANC) (<4 weeks) Walled off necrosis (WON) ( 4 weeks) (1) 원인췌장염의원인은다양하나북미에서는담관결석과습관성음주가거의 90% 를차지하며, 그외에위, 십이지장질환, 복부외상, 분할췌장 pancreas divisum, 유전성질환, 독성요인등이있다. 이러한원인들에의한췌장효소의활성화로췌장조직의자가소화가일어나고췌장염이발생한다. 일반인에서급성췌장염의빈도는 0.005~0.01% 정도이며 ERCP후에도췌장염이발병할수있는데약 10% 정도로보고되고있다. 급성췌장염환 자의약 10~30% 에서는원인을알수없다. (2) 병태생리및형태적분류급성췌장염의정확한발생기전은아직완전히밝혀지지는않았으나췌관의일시적혹은영구적차단에의해췌장효소가췌장의간질조직내로유출됨으로써발생한다. 알코올성췌장염에서알코올은췌장효소의화학적변화를초래하여단백침전물을형성하고이는췌관의폐쇄를야기한다. 담도결석에의한췌장염에서공동통로 common channel 부위의결석으로인해담즙이췌관으로역류되며이는췌장효소를활성화시킨다. 2012년애틀랜타분류의개정에서급성췌장염을간질성부종성 interstitial edematous 췌장염과괴사성 necrotizing 췌장염의두가지형태로간략하게나누었다. 간질부종성췌장염은염증성부종으로췌장전반의비대가일어나며, 간혹국소적췌장비대가있기도하다. 췌장주위의액체저류가동반되기도하며, 대부분발병첫주내에증상이소실된다. 괴사성췌장염은급성췌장염환자의약 5-10% 에서발생하며, 괴사는대부분췌장실질과췌장주위조직에같이일어나나췌장주위조직에만국한되기도하며, 드물게는췌장실질에만국한되기도한다. 이들괴사된조직은시간이지남에따라다양한경과를거친다. (3) 임상소견과중등도급성췌장염의임상소견은복부통증, 구역, 구토, 복부팽만감등이며대부분의환자들은복부압통을동반한다. 혈청 amylase와 lipase가검사소견으로가장흔히이용되는데, 불행히도급성췌장염환자의 80~90% 에서만증가된다. 또한장폐색, 장경색, 괴저성담낭염및투과성궤양등의다른질환에의해서도혈중 amylase가증가될수있으므로주의를요한다. 게다가혈청 amylase는급성췌장염의심한정도와연관이없어가벼운경우에도 1000IU 이상증가될수있으며, 심한괴사성췌장염의경우에도정상수치를보일수있다. 급성췌장염의발병시점을기준으로 1주이내를초기 (early phase), 1주이후를후기 (late phase) 로분류하였다. 또한급성췌장염의 severity에따라경증, 중등도중증, 그리고중증으로분류하였다. 기관부전이나국소혹은전신합병증이없는경우를경증췌장염, 그리고 48시간이상지속되는기관부전이있는경우를중증췌장염으로정의하였다. (4) 영상의학적소견급성췌장염이의심되는환자에서영상의학적검사의 June 25, Sunday ( 컨벤션홀 2) 165

목적은다른질환과의감별, 급성췌장염의확진, 췌장염의정도평가및동반된부작용을발견하여치료방침을결정하는것이다. 급성췌장염의고식적인초음파소견은전반적인에코의감소와함께미만성확대이다. 그러나가끔국소확대로나타날수도있으며에코도여러가지요인에따라다양하게나타날수있다. 초음파검사로급성췌장염을진단하는데있어제한점은환자의 1/4~1/3에서는장내공기로인해췌장을관찰할수없으며, 췌장주위염증의파급, 췌장의괴사여부, 위장관및혈관성합병증등은진단하기가어렵다는것이다. 그러므로임상적으로심한췌장염이의심되거나치료에잘반응하지않는경우에는초음파검사보다 CT를시행하는것이좋다. CT는급성췌장염을진단하는데가장뛰어난진단방법이다. 급성췌장염의 CT 소견은외상성췌장염을제외하고는원인에관계없이거의비슷하다. 간질성부종성췌장염의경우 CT소견은정상이거나약간커진것이고췌장경계가약간불규칙해보일수도있다. 췌장은대개전체적으로커지나약 18% 에서는부분적인확대를보일수있으며췌장두부가가장흔한발생부위이고주로담도결석과동반되어나타난다. 심한형태인괴사성췌장염의경우, 후기동맥기-초기문맥기조영증강 CT에서췌장내조영증강이되지않는괴사부위를확인할수있으며췌장이나췌장주위에급성괴사저류 acute necrotic collection나 wall-off necrosis를볼수있다. 위장관질환 : 소화성궤양 (1) 위궤양소화성궤양 peptic ulcer은주로 H. pylori, 비스테로이드계항염증성약품 NSAID에의해발생하는것으로알려져있으며, 그외에스테로이드, 담배, 알코올, 커피, 담즙역류, 위배출지연, 유전적요인을들수있다. 위궤양환자의 60~80% 와십이지장궤양환자의 95~100% 가헬리코박터세균에감염되어있으며, 위궤양은위산분비가증가되는십이지장궤양과달리위산분비가정상혹은감소되는경우가많다. 위궤양은 90% 이상에서위체부터전정부의소만혹은후벽에생기며그외에전벽 (1~7%) 이나대만 (3~11%) 에생긴다. 젊은층의경우전정부의소만이나후벽에, 노년층의경우위체부의소만에서잘생기 는경향이있다. (2) 십이지장궤양십이지장궤양의 95% 는구부 bulb에서발생하며, 나머지 5% 는구부보다원위부에서발생한다. 크기도대부분 1 cm 이하이나큰궤양이생길수도있다. 약 50% 는전벽에서생긴다. (3) 소화성궤양의합병증소화성궤양의합병증으로는출혈, 폐쇄, 천공, 누공형성등이있다. 위전정부, 유문관, 십이지장궤양은궤양과동반된부종및경련, 반흔에의한섬유화로인해폐쇄를일으키는데, 위암과의감별이필요하다. 조영증강 CT를시행하면위암은병변부위의조영증강이잘되며위벽의두꺼운비후를보이는반면에양성궤양은크기가작고위벽의얇은비후를보여 CT에서병변을찾기어렵고병변부위의조영증강을보기어렵다. (4) 소화성궤양의 CT 소견대부분의소화성궤양은주로위나십이지장의표재층에생기기때문에 CT에서발견하기어렵다. 그러나궤양이크고깊거나합병증을일으킨경우 CT 소견으로발견할수있으며, 종양의침윤에의한비후된위벽의조영증강과위벽내에국한된궤양을보이는위암과달리, 궤양과주위에비후된위벽에서조영증강되지않은부종을볼수있는점이감별에도움이된다. 위궤양이나십이지장궤양으로인해천공이생긴경우, CT로국소적인장벽비후와인접한주위연조직이나췌장, 간, 담낭, 소낭부위에서염증변화를볼수있으며, 천공을시사하는복강내유리가스를발견할수있다. 이와같이소화성궤양환자에서 CT는천공을일으킨궤양의진단에유용하며, 궤양의심한합병증으로생길수있는농양이나췌장염을진단하는데도이용할수있다. References 1. 최병인. 복부영상의학. 일조각. 2015 2. Baert et al. CT of the Acute Abdomen. Springer. 2011 3. 백지현, 우상복부통증, 응급영상의학연수강좌, 2012 166

영상증례 4: 응급 <1 부 > 10:00-10:20 컨벤션홀 2 1. Bowel ischemia Intestinal ischaemia refers to vascular compromise of the bowel which in the acute setting has a very high mortality if not treated expediently. Diagnosis is often straight forward provided appropriate imaging is obtained and sometimes subtle findings sought out. The disease can be arbitrarily classified into broad groups according to time of onset, or the portion of bowel involved or the underlying cause. i. acute or chronic ii. acute intestinal ischaemia iii. chronic intestinal ischaemia iv. occlusive or non-occlusive v. small bowel or large bowel vi. superior mesenteric artery or vein occlusion vii. small bowel obstruction A. CT findings Imaging features can vary depending on the time course and aetiology, and are therefore discussed separately in the articles above. A number of features are however common to most advanced acute cases and result from the bowel wall necrosis and perforation: 1 pneumatosis intestinalis: gas in intestinal wall 2 pneumatosis portalis: gas in the portal vein or in mesenteric vein 3 can be differentiated by pneumobilia because gas usually reaches the periphery of the liver 좌장 : 신상수 ( 전남대학교병원 ), 문민환 ( 서울특별시보라매병원 ) 복부혈관질환 송지수전북대학교병원 while pneumobilia is usually about 2 cm short of external liver border, and is more clustered at the hilum 4 pneumoperitoneum: perforation of the bowel 5 submucosal hemorrhage: sensitivity for diagnosis is low (10%) with all true-positive cases having other CT findings present at diagnosis 6 variable amounts of free fluid 7 It is important to note that bowel wall thickness is not increased in all causes, and can in fact be thinned in complete arterial occlusion or bowel obstruction 2. Segmental arterial mediolysis Segmental arterial mediolysis (SAM) is an increasingly recognised vascular disease of the middle-aged and elderly and a leading cause of spontanoeus intra-abdominal haemorrhage. It is characterised by fusiform aneurysms, stenoses, dissections and occlusions within splanchnic arterial branches. Imaging is not only the key to diagnosis of this condition, but can also facilitate life-saving endovascular therapy. A. Clinical presentation SAM most commonly presents as spontaneous intra-abdominal haemorrhage in patients aged 50 to 80. Bleeding may occur into the mesentery or peritoneum, or less commonly, into the bowel lumen. Abdominal pain, distension, shock, falling haematocrit are typical. Bowel ischaemia, haematuria, or haemobilia are also described. For middle-aged June 25, Sunday ( 컨벤션홀 2) 167

patients with non traumatic spontaneous mesenteric haemorrhage, SAM is the most likely underlying cause. Mortality has been described as high as 50%. B. Pathology SAM is an uncommon arteriopathy, which is not atherosclerotic or inflammatory. The underlying histological process is lysis of the smooth muscle of the outer media of the arterial wall, resulting in intramural haemorrhage, saccular or dissecting aneurysms, thrombosis and haemorrhage. It affects the visceral arteries of the abdomen in a skip pattern 6, most commonly affecting the medium size branches of the superior mesenteric artery. The aetiology is unknown, but an association with episodes of splanchnic vasoconstriction has been observed (e.g., shock, hypoxia, recent major operation, vasopressor infusion). There is some histological similarity to fibromuscular dysplasia, which is a differential diagnosis, but the clinical features and lesion distribution are usually characteristic. C. CT findings Patients presenting with SAM typically have CT scans showing mesenteric or intraperitoneal haemorrhage, and CT angiography reveals a range of arteriographic abnormalities of the branches of the visceral arteries including: 1 fusiform aneurysms 2 stenosis 3 dissections 4 occlusions A pattern of aneurysms and stenoses in series is characteristic, the string-of-beads appearance. Dissections are typical, and otherwise rare in splanchnic branches, and the distribution tends to spare bifurcations, in contrast to mycotic aneurysms D. Treatment SAM is variable in the severity of presenting illness, and conservative therapy may be appropriate. Importantly, immunosupression by steroids or other drugs is thought to be counterproductive, as the arteriopathy is not inflammatory or autoimmune. For incidentally discovered lesions, the natural history of SAM is poorly understood, but most authorities recommend treating aneurysms which have not bled, especially if more than 10mm in size. Significant abdominal haemorrhage often requires urgent treatment. Coil embolisation is most frequently advocated, and this is usually straightforward where the affected artery can be sacrificed without causing significant distal ischaemia. As usual in the visceral arteries complete exclusion often requires vessels to be occluded both proximal and distal to the bleeding site. Glue embolisation has been described. If embolisation is not available or contraindicated, surgical exploration, ligation, and resection of affected gut segments and viscera may be necessary. 3. Visceral artery aneurysms Visceral artery aneurysms (VAA) are abnormal focal dilatations of arteries supplying an organ in the abdomen. VAAs include both true and pseudoaneurysms. A. Epidemiology The reported incidence of VAA is approximately 0.01% to 2% in autopsy and angiographic studies and more than a half are related to splenic artery aneurysms. Multiple aneurysms are present in approximately one third of patients. The proportion of aneurysm between visceral arteries are: 1 splenic artery aneurysm: ~60% to 80% 2 hepatic artery aneurysm: ~20% 3 superior mesenteric artery aneurysm: ~5.5% 4 coeliac artery aneurysm: ~4% 5 gastric and gastroepiploic artery aneurysm: ~4% 6 gastroduodenal artery and pancreatic branches: ~6% 7 jejunal and ileocolic arteries: ~3% 8 inferior mesenteric artery aneurysm: <1% B. Clinical presentation Most patients are asymptomatic and these aneurysms are usually discovered incidentally. Less frequently they are associated with abdominal pain or 168

could be palpable as a pulsatile mass in the abdomen. Up to 25% may be complicated by rupture. In these cases, patients present with acute abdominal pain and bleeding that is associated with a high rate of morbidity and mortality. C. Treatment and prognosis Follow-up and treatment recommendations vary somewhat for different types of visceral artery aneurysms, and are discussed in more detail in their respective articles. In general, treatment for VAAs is generally recommended when they are >2 cm in size. Follow-up recommendations some types of VAAs is not established. Patients with pancreaticoduodenal aneurysms (e.g., post-whipple procedure patients) are thought to be at higher risk of rupture than other VAAs. If the VAA is thought to be a pseudoaneurysm, then it would probably be prudent to have a shorter follow up interval. June 25, Sunday ( 컨벤션홀 2) 169

영상증례 4: 응급 <2 부 > 10:40-11:00 컨벤션홀 2 좌장 : 이충욱 ( 울산의대서울아산병원 ), 전경녀 ( 창원경상대학교병원 ) 급성지주막하출혈 (subarachnoid hemorrhage) 유노을서울대학교병원 급성지주막하출혈 (subarachnoid hemorrhage) 는지주막 (arachnoid mater) 과가장안쪽에있는연막 (pia mater) 사이의비교적넒은공간인 ' 지주막하공간 '(subarachnoid space) 에출혈이생기는질환으로, 극심한급성두통이주증상으로알려저있다. 원인에따라크게외상성, 비외상성두가지로분류할수있다. 비외상성출혈의가능흔한원인으로동맥류가있고, 그외에도중뇌주변의 basal cistern에생기는 nonaneurysmal perimesencephalic SAH, arteriovenous malformation (AVM), dural arteriovenous fistula (DAVF), venous infarction, intradural arterial dissection, vasculitis 등등의다양한원인들이의해발생한다. 진단에는비조영증강 CT나 MRI가주로쓰이며, CT에서는 hyperattenuation을보이며, MR에서는 FLAIR 상에서 sulcal hyperintensity, GRE나 SWI 상에서 sulcal hypointensity를보인다고알려져있다. 다량의급성 SAH는 CT만으로도진단이용이하나, 소량의경우, 추가적인 MRI 검사나 CSF tapping 없이는진단이쉽지않을수있다. 또한 FLAIR에서 sulcal hyperintensity 는 hyperoxygenation therapy, 최근가돌리늄조영제의사용력, CSF flow artifact, vascular pulsation artifact, magnetic susceptibility artifact, motion artifact 등에의해서도보일수있다고알려져있으며, 진단시상기 pseudolesion들의가능성을염두해두어야위양성율을줄일수있다. 이번시간에는다양한증례를통해급성 SAH의영상소견및 pseudolesion들에대해알아보고자한다. References 1. Oppenheim C, Domigo V, Gauvrit JY et-al. Subarachnoid hemorrhage as the initial presentation of dural sinus thrombosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26 (3): 614-7. AJNR Am J Neuroradiol (full text) - Pubmed citation 2. Van gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain. 2001;124 (Pt): 249-78. doi:10.1093/brain/124.2.249 - Pubmed citation 3. Sohn CH, Baik SK, Lee HJ et-al. MR imaging of hyperacute subarachnoid and intraventricular hemorrhage at 3T: a preliminary report of gradient echo T2*-weighted sequences. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26 (3): 662-5. AJNR Am J Neuroradiol (full text) - Pubmed citation 4. Marder CP, Narla V, Fink JR et-al. Subarachnoid hemorrhage: beyond aneurysms. AJR Am J Roentgenol. 2014;202 (1): 25-37. doi:10.2214/ajr.12.9749 - Pubmed citation 5. Brant WE, Helms C. Fundamentals of Diagnostic Radiology. LWW. (2012) ISBN:1608319113. Read it at Google Books - Find it at Amazon 6. Berlit P. Diagnosis and treatment of cerebral vasculitis. Ther Adv Neurol Disord. 2010;3 (1): 29-42. doi:10.1177/1756285609347123 - Free text at pubmed - Pubmed citation 7. Stuckey SL, Goh TD, Heffernan T et-al. Hyperintensity in the subarachnoid space on FLAIR MRI. AJR Am J Roentgenol. 2007;189 (4): 913-21. doi:10.2214/ AJR.07.2424 - Pubmed citation 8. Noguchi K, Ogawa T, Seto H et-al. Subacute and chronic subarachnoid hemorrhage: diagnosis with fluidattenuated inversion-recovery MR imaging. Radiology. 1997;203 (1): 257-62. Radiology (abstract) - Pubmed citation 9. Singh SK, Agris JM, Leeds NE et-al. Intracranial leptomeningeal metastases: comparison of depiction at FLAIR and contrast-enhanced MR imaging. Radiology. 2000;217 (1): 50-3. Radiology (full text) - Pubmed citation 10. Sanossian N, Saver JL, Alger JR et-al. Angiography reveals that fluid-attenuated inversion recovery vascular hyperintensities are due to slow flow, not 170

thrombus. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30 (3): 564-8. doi:10.3174/ajnr.a1388 - Free text at pubmed - Pubmed citation 11. Kamran S, Bates V, Bakshi R et-al. Significance of hyperintense vessels on FLAIR MRI in acute stroke. Neurology. 2000;55 (2): 265-9. Neurology (full text) - Pubmed citation 12. Frigon C, Shaw DW, Heckbert SR et-al. Supplemental oxygen causes increased signal intensity in subarachnoid cerebrospinal fluid on brain FLAIR MR images obtained in children during general anesthesia. Radiology. 2004;233 (1): 51-5. doi:10.1148/radiol.2331031375 - Pubmed citation 13. Bozzao A, Floris R, Fasoli F et-al. Cerebrospinal fluid changes after intravenous injection of gadolinium chelate: assessment by FLAIR MR imaging. Eur Radiol. 2003;13 (3): 592-7. doi:10.1007/s00330-002-1546-4 - Pubmed citation June 25, Sunday ( 컨벤션홀 2) 171

영상증례 4: 응급 <2 부 > 11:00-11:20 컨벤션홀 2 좌장 : 이충욱 ( 울산의대서울아산병원 ), 전경녀 ( 창원경상대학교병원 ) Chest Pain in the Emergency Department 유진영충북대학교병원 급성흉통을주소로응급실에내원하는환자에서가장중요하고반드시감별진단에포함되어야하는것이급성대동맥증후군 (acute aortic syndrome) 과급성관동맥증후군 (acute coronary syndrome) 및폐색전증 (pulmonary thromboembolism) 이다. 이러한질환의감별진단이모두 CT로가능하며 ( triple rule out ), 흉부대동맥과폐동맥을포함하는범위의 ECG gated CT를이용하면한번의검사로신속하게이질환들의진단및배제가가능하다. 급성흉통을호소하는환자에서급성관동맥증후군 (acute coronary syndrome) 등의환자에서는조기분류 (early triage) 가매우중요하다. 일반적으로임상증상, 심근효소및심전도에근거하여이러한분류가이루어지나, 실제급성관동맥증후군 ( 심근경색, 불안정성협십증 ; myocardial infarction acute ST segment elevation, myocardial infarction without ST segment elevation, and unstable angina pectoris) 을가진환자에서종종심근효소및심전도는진단적이지못하다. 최근급속한 CT 및 MRI 기술의발달에힘입어급성흉통을가진환자에서이의임상적용이급격히늘고있다. 특히 MDCT는여러가지비침습적검사들중에서가장높은진단적정확도를가지고빠른시간내에검사와판독이가능하므로그역할이매우증대되고있다. 폐나종격동및심장내다른구조물에서발생하는원인을동시에평가할수있으므로널리이용되고있다. 2. Imaging Findings of Acute Coronary Syndrome on Cardiac MDCT MDCT는관상동맥을 5-6초의짧은검사시간으로영상화가가능하며, 관상동맥의협착에있어 90% 이상의높은진단성적을보여주고있다. 심장관동맥증후군을가진환자에서심장 MDCT는관상동맥의협착정도를평가할뿐만아니라, 심장초음파와비교하여더욱정확하게수축기심기능을동시에평가할수있다. 또한심근경색환자에서는관상동맥내의혈전을직접관찰하는것도가능하다. 심근경색이동반된경우휴식기심근관류의평가도가능하며, 심근의조영증강정도에따라정상심근 (80 HU 내외 ) 과비교하여급성 (25 HU 내외 ) 및만성심근경색 (-15 HU내외 ) 의저음영으로구분이가능하다. 조영제주입후 5분이상이지난후추가지연기영상을얻게되면경색부위의심근은지연기조영증강 MRI와마찬가지로고음영을보인다고알려져있다. 3. Clinical Application of cardiac MDCT in patient with acute chest pain 1. Evaluation of cardiac MDCT in acute ill patient underwent coronary bypass graft surgery 관상동맥우회로술을시행받은환자에서심장 MDCT 를이용하여이식혈관 (bypass graft) 을평가하는것은이미 16 slice MDCT 에서부터매우뛰어난성적을보여주어왔다. 특히수술후급성기에발생하는흉통등의감별진단에있어심장 MDCT는이식혈관의평가이외에도 실제급성흉통을가진환자에서심장 MDCT를임상에어떻게적용할것인가에대한지침은아직확립되어있지않다. 하지만많은연구들은관상동맥질환이의심되는환자에서초기심전도및심근효소가정상인경우심장 MDCT의유용성을주장하고있다. 이러한급성흉통을가진환자에서심장 MDCT의이용은불필요한입원및응급실에서의재원시간단축과함께비용면에서도효과적이며, 관상동맥이아닌흉곽내의다른구조물에서기인하는통증을한꺼번에평가할수있다는점에서주목을 172

받고있다. 급성대동맥증후군 (acute aortic syndrome) 은갑자기발생하는심한흉통이나후흉벽통을호소하며응급실에내원하는환자로 aortic dissection (AD), intramural hematoma (IMH), penetrating atherosclerotic ulcer (PAU) 그외 traumatic aortic injury가있다. 1. Aortic dissection 대동맥박리는대동맥내의 dissection flap을 CT에서확인함으로쉽게진단할수있다. Dissection flap 또는 intimal flap이란대동맥의 intima와 media layer 의일부가혈관벽에서분리되는질환이다. 이러한동맥벽의분리는 intimal tear에서시작되며 entry로작용하여박리가진행된다. 박리에의하여새롭게생긴공간을 false lumen이라한다. False lumen이생기면서원래대동맥의 branch가 false lumen에서혈류를공급받을수고있으며 true lumen에서기시하는 branch의입구가 intimal flap에의하여막히는경우도생길수있다. 치료적관점에서보면스탠포드분류가더실용적이고유용하여최근에는대부분스탠포드분류법을사용분류하게됩니다. ascending aorta를침범하면 type A, 침범하지않으면 B가됩니다. diffusion으로영양공급을받으며, 중막의바깥쪽 1/3과외막은 vasa vasorum에서혈류공급을받는다. 중막의가운데 1/3은대동맥과 vasa vasorum으로부터영양공급을받으며이로인해퇴행성변화가가장쉽게발생한다. 동맥경화가있는대동맥에서는 vasa vasorum의확장및증식하여대동맥벽의혈류공급이증가하는것으로알려져있고, 이러한증식된 vasa vasorum의 rupture에의해서 IMH를유발하는것으로추정하고있다. IMH는 dissection과같이분류하고치료방침을정하지만최근에는 type A에서는내과적인치료로도좋은결과를보인다는보고도있다. 수술하지않는경우 dissection으로진행하기도하고 rupture 되는경우도있으나대부분의경우는혈종이흡수되면서치유된다. 단이러한치유과정에서만성적인동맥류를형성하는경우가있어임상적으로증상이없어도추적검사가반드시필요하다. CT precontrast 영상에서고음영의 crescent 를확인함으로써진단할수있다 June 25, Sunday ( 컨벤션홀 2) 3. Penetrating atherosclerotic ulcer 2. Intramural hematoma 동맥경화반에 ulcer가생기고이러한 ulcer가 intima 층을넘어 media층을침범하거나더나아가외막을침범하여 rupture나 saccular aneurysm 을형성하기도한다. Dissection의원인이되기도하며 localized form의 dissection으로보이기도한다. 1920년에 dissection without intimal tear로처음기술된이후유입부의파열이없는대동맥박리의변종으로알려져왔다. 대동맥의내막과중막의안쪽 1/3 은 avascular 조직으로대동맥혈액에서 trans-intimal 173

참고문헌 4. Traumatic aortic injury 교통사고, 추락사고등의급감속사고시대동맥벽의 laceration에의해파열되고이에따른출혈로대부분은 sudden death하게되나일부살아남게되는환자에서대동맥류를형성하고주위에 scar tissue가형성된다. 대부분 aortic isthmus 즉대동맥궁과하행대동먁의경계부에서발생한다. 1. Chang SA, Chnag HJ, Chi SI, et al. Usefulness of 64 slice multi-detector computed tomography as a first diagnostic approach in acute chest pain patients: initial experience. 2007 AHA 2. White CS, Kuo D, Kelemen M, et al. Chest pain evaluation in the emergency department: can MDCT provide a comprehensive evaluation? AJR 2005;185:533-540 3. Sato Y, Matsumoto N, Ichikawa M, et al. Efficacy of multislice computed tomography for the detection of acute coronary syndrome in the emergency department. Circ J2005; 69:1047-1051 4. Goldstein JA, Gallagher MJ, O'Neill WW, Ross MA, O'Neil BJ, and Raff GL. A Randomized Controlled Trial of Multi- Slice Coronary Computed Tomography for Evaluation of Acute Chest Pain J Am Coll Cardiol 2007; 49: 863-871. 5. Johnson TRC, Nikolaou K, Wintersperger BJ, Knez A, Boekstegers P, Reiser MF, and Becker CR. ECG-Gated 64- MDCT Angiography in the Differential Diagnosis of Acute Chest Pain. Am J Roentgenol, 2007; 188:76-82. 6. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, et al. Detecting acute coronary syndrome in the emergency department with cardiac magnetic resonance imaging. Circulation 2003; 107:531-537. 7. Plein S, Greenwood JP, Ridgway JP, Cranny G, Ball SG, Sivananthan MU. Assessment of non-st-segment elevation acute coronary syndromes with cardiac magnetic resonance imaging J Am Coll Cardiol 2004; 44:2173-2181. 8. Ingkanisorn WP, Kwong RY, Bohme NS, et al. Prognosis of Negative Adenosine Stress Magnetic Resonance in Patients Presenting to an Emergency Department With Chest Pain J Am Coll Cardiol 2006; 47:1427-1432. 9. Michelle A. McMahon, Christopher A. Squirrell. Multidetector CT of Aortic Dissection: A Pictorial Review RadioGraphics 2010; 30:445-460. 10. Tara A. Morgan, Scott D. Steenburg, Eliot L. Siegel, Stuart E. Mirvis. Acute Traumatic Aortic Injuries: Posttherapy Multidetector CT Findings RadioGraphics 2010; 30:851-867. 174

영상증례 4: 응급 <2 부 > 11:20-11:40 컨벤션홀 2 급성요통은병원에내원하게되는가장흔한증상중 하나이다. 일생중최소한번은급성요통을경험할정도로급성요통의발생빈도는매우흔하며, 대개 20-40 세사이처음으로급성요통을경험하게된다. 대부분의급성요통은별다른치료없이혹은간단한보존적치료만으로도호전되는경우가대부분이나, 약 30% 의환자는증상발생후 6개월이지나도록호전되지않는다고알려져있다. 또한 25-60% 에서는증상호전후에도 1-2년내에증상이재발할수있다고알려져있다. 급성요통은갈비뼈아래에서엉덩이부위에이르는넓은부위에서발생하는통증으로 6-12주지속되는양상이며, 한쪽혹은양쪽다리로뻗치는다리저림 (sciatica) 을동반하기도한다. 불특정한양상으로원인을규명하기어려운경우가많으나 infection, tumor, osteoporosis, fracture, inflammatory arthritis 등다양한선행원인질환이있으므로이를감별해야한다. 급성요통의원인은매우다양한데, 특히붉은깃발징후 ( red flag sign ) 에해당하는환자의경우는즉각적인진료가이루어져야하는데, 심각한손상이나후유증을동반하는선행혹은원인질환과연관되어있기때문이다. 붉은깃발징후를나타내는급성요통의원인은크게 trauma (i.e., injury related to a fall from a height or motor vehicle crash in a young patient, or from a minor fall or heavy lifting in a patient with osteoporosis or possible osteoporosis), major or progressive motor or sensory deficit, newonset bowel or bladder incontinence or urinary retention, loss of anal sphincter tone, saddle anesthesia, history of cancer metastatic to bone, and suspected spinal infection 등으로설명할수있다. 반대로임상적으로이러한붉은깃발징후에해당하지않는경우인불특정요통환자의경우 (i.e., herniated disc of lumbar spine) 즉각적인진단적검사, 즉영상검사나혈액검사등을꼭필요로하지는않으며운동요법, 물 좌장 : 이충욱 ( 울산의대서울아산병원 ), 전경녀 ( 창원경상대학교병원 ) 급성요통 (acute low back pain) 이근영중앙대학교병원 리치료나진통제처방등보존적치료가먼저선행되면서환자의경과를보게된다. 아직까지는카이로프락틱치료, 침치료, 경막외스테로이드주사치료등여러치료방식에대해적절한 cost-effectiveness가정립되지는않았고, 급성요통환자에서이러한치료들부터먼저시행하는것에대해서는논란이많다. 급성요통환자의치료의목적은통증을경감시키고, 운동을가능케하며, 일상생활로복귀하여지낼수있게끔하는것이며, 만성통증으로진행하거나재발하지않도록하는것이다. History and Physical Examination 요통의양상에대해평가하는것이감별진단에도움이된다. 자고일어나서아침에심한지, 특정동작이나자세와연관성이있는지등에대해병력청취를해야하며, 반복적으로요통이발생하는지등도도움이되는정보이다. 붉은깃발징후가의심된다면영상검사를포함한추가적인검사를시행하는것을고려해야한다. 요통을발생시킬수있는해부학적구조물은 muscle, ligament, facet joint, intervertebral disc 등매우다양하고, sacroiliac joint의병변도요통을발생시킬수있다. 한쪽혹은양쪽다리로통증이나다리저림증상도동반될수있는데, L1-3 nerve root 병변은고관절, 허벅지통증을, L4-S1 nerve root 병변은무릎이하로뻗치는통증을동반할수있다. 신경학적검사역시도움이된다. 기본적으로하지의근력 (strength), 감각 (sensation), 반사 (reflex) 에대한검사를한다. straight leg raise test 는가장널리시행되는검사중하나로 L4-S1 nerve root 병변인경우양성소견을보인다. 반면 reverse straight leg raise test (extending hip and flexing knee while in the prone position) 는 L3 nerve root 병변에서양성소견을보인다. June 25, Sunday ( 컨벤션홀 2) 175

Diagnostic Workup Treatment of Nonspecific Pain 일반적으로급성요통환자에서즉각적으로영상검사를시행하는것을권하지는않는다. 붉은깃발징후등심각한원인혹은선행질환이의심되는상황이아니라면영상검사를시행하는것이급성요통환자의예후에도움되지는못한다는것이현재까지의일반적인견해이다. 대개 4-6주간보존적치료를먼저시행한후에경과를보면서영상검사등추가적인검사를하는것이일반적이다. 외상환자가아니라면 CT 보다는 MRI 검사를시행하는것이요추부위의이상소견을확인하는데에더도움이된다. 혈액검사는 complete blood count with differential, erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein level을포함해서시행하는것이 infection이나 tumor를감별하는데에도움이된다. 물론 infection, tumor등을의심하는경우는 contrast enhancement를시행하여 MRI 를시행하는것이도움이된다. (1) Medications: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)-first line therapy (2) non-benzodiazepine muscle relaxants (e.g., cyclobenzaprine [Flexeril], tizanidine [Zanaflex], metaxalone [Skelaxin]) (3) Opioids: severe acute low back pain (4) Patient Education: to stay as active as possible, within pain limits; to avoid twisting and bending, particularly when lifting; and to return to normal activities as soon as possible (5) Physical Therapy (6) Application of Ice or Heat Table 1. Differential diagnosis of acute low back pain Diagnosis Key clinical clues Intrinsic spine Compression fracture Herniated nucleus pulposus Lumbar strain/sprain Spinal stenosis Spondylolisthesis Spondylolysis Spondylosis (degenerative disk or facet joint arthropathy) Systemic Connective tissue disease Inflammatory spondyloarthropathy History of trauma (unless osteoporotic), point tenderness at spine level, pain worsens with flexion, and while pulling up from a supine to sitting position and from a sitting to standing position Leg pain is greater than back pain and worsens when sitting; pain from L1-L3 nerve roots radiates to hip and/or anterior thigh, pain from L4-S1 nerve roots radiates to below the knee Diffuse back pain with or without buttock pain, pain worsens with movement and improves with rest Leg pain is greater than back pain; pain worsens with standing and walking, and improves with rest or when the spine is flexed; pain may be unilateral (foraminal stenosis) or bilateral (central or bilateral foraminal stenosis) Leg pain is greater than back pain; pain worsens with standing and walking, and improves with rest or when the spine is flexed; pain may be unilateral or bilateral Can cause back pain in adolescents, although it is unclear whether it causes back pain in adults; pain worsens with spine extension and activity Similar to lumbar strain; disk pain often worsens with flexion activity or sitting, facet pain often worsens with extension activity, standing, or walking Multiple joint arthralgias, fever, weight loss, fatigue, spinous process tenderness, other joint tenderness Intermittent pain at night, morning pain and stiffness, inability to reverse from lumbar lordosis to lumbar flexion 176

Malignancy Vertebral diskitis/ osteomyelitis Referred Abdominal aortic aneurysm Gastrointestinal conditions: pancreatitis, peptic ulcer disease, cholecystitis Herpes zoster Pelvic conditions: endometriosis, pelvic inflammatory disease, prostatitis Retroperitoneal conditions: renal colic, pyelonephritis Pain worsens in prone position, spinous process tenderness, recent weight loss, fatigue Constant pain, spinous process tenderness, often no fever, normal complete blood count, elevated erythrocyte sedimentation rate and/ or C-reactive protein level Abdominal discomfort, pulsatile abdominal mass Abdominal discomfort, nausea\vomiting, symptoms often associated with eating Unilateral dermatomal pain, often allodynia, vesicular rash Discomfort in lower abdomen, pelvis, or hip Costovertebral angle pain, abnormal urinalysis results, possible fever Table 2. Red flags for serious etiologies of acute low back pain Possible etiology History findings Physical examination findings Cancer Strong: Cancer metastatic to bone Intermediate: Unexplained weight loss Weak: Cancer, pain increased or unrelieved by rest Weak: Vertebral tenderness, limited spine range of motion Cauda equina syndrome Fracture Strong: Bladder or bowel incontinence, urinary retention, progressive motor or sensory loss Strong: Significant trauma related to age* Intermediate: Prolonged use of steroids Weak: Age older than 70 years, history of osteoporosis Strong: Major motor weakness or sensory deficit, loss of anal sphincter tone, saddle anesthesia Weak: Limited spine range of motion Weak: Vertebral tenderness, limited spine range of motion Infection Strong: Severe pain and lumbar spine surgery within the past year Intermediate: Intravenous drug use, immunosuppression, severe pain and distant lumbar spine surgery Weak: Pain increased or unrelieved by rest Strong: Fever, urinary tract infection, wound in spine region Weak: Vertebral tenderness, limited spine range of motion *-Fall from a height or motor vehicle crash in a young patient, minor fall or heavy lifting in a patient with osteoporosis or possible osteoporosis. June 25, Sunday ( 컨벤션홀 2) Table 3. Neurologic examination findings in patients with acute low back pain Affected nerve root Motor deficit Sensory deficit Reflex L3 Hip flexion Anterior/medial thigh Patella L4 Knee extension Anterior leg/medial foot Patella L5 Dorsiflexion/great toe Lateral leg/dorsal foot Medial hamstring S1 Plantar flexion Posterior leg/lateral foot Achilles tendon 177

영상증례 4: 응급 <2 부 > 11:40-12:00 컨벤션홀 2 좌장 : 이충욱 ( 울산의대서울아산병원 ), 전경녀 ( 창원경상대학교병원 ) 소아응급질환 황재연양산부산대학교병원 178

조영제안전사용관리방안 : 영상의학과실무를중심으로 <1 부 > 조영제안전관리의필요성 09:00-09:20 컨벤션홀 3 1. 조영제분류 현재주로사용되는조영제는크게 x 선검사에사용되 는요오드화조영제와자기공명영상검사에사용되는가돌리늄조영제가있으며, 그외에도초음파에서사용되는 microbubble 조영제와위장관검사에사용되는 barium 조영제가있다. 최근에는분자영상분야와접목해서새로운조영제를개발하고자하는연구가진행되고있다. 좌장 : 도경현 ( 울산의대서울아산병원 ), 신경숙 ( 충남대학교병원 ) 조영제분류및안전관리의필요성 오영택연세의대세브란스병원 1) 요오드화조영제 요오드화조영제는요오드를함유하는것으로기본적인 benzene ring with attached three iodine atoms 형태의화합물이다. monomer는한개의 tri-iodinated benzene ring, dimer는두개의 tri-iodinated benzene ring으로이루어진다. 요오드화조영제는수용성여부에따라 ionic 과 non-ionic 으로나뉘며, 초기에제조된 ionic 조영제는매우높은 osmolality로인해부작용발생빈도가높아이후에는 non-ionic 조영제가개발되어현재까지사용되고있다. 조영제분류는 osmolality에따라 high-, low-, iso-osmolar로구분되며, iso-osmolar 조영제가가장최근에개발되었다 ( 표1). June 25, Sunday ( 컨벤션홀 3) 표1. 요오드화조영제분류 Contrast Agent Structure Charge Class Osmolality(mOsm/kg) Ioxithalmate Monomer Ionic HOCM 2130 Ioxaglate Dimer Ionic LOCM Iopamidol Monomer Non-Ionic LOCM Iohexol Monomer Non-Ionic LOCM Iomeprol Monomer Non-Ionic LOCM Iopentol Monomer Non-Ionic LOCM 600-850 Ioxilan Monomer Non-Ionic LOCM Ioversol Monomer Non-Ionic LOCM Iopromide Monomer Non-Ionic LOCM Iotrolan Dimer Non-Ionic IOCM Iodixanol Dimer Non-Ionic IOCM 270-280 HOCM High-osmolar contrast media, LOCM Low-osmolar contrast media, IOCM Iso-osmolar contrast media (modified with Thomsen HS et al. Contrast Media: Safety Issues and ESUR Guidelines. 3rd ed. 3-11. Springer, Heidelberg) 179

2) 가돌리늄조영제 2. 안전관리의필요성 자기공명영상에사용되는가돌리늄조영제는 Gadolinum (Gd) 이라는 paramagnetic heavy metal 을포함하고있으며, T1 & T2 relaxation time 감소시켜조영증강효과를나타낸다. 가돌리늄은 heavy metal 로 Gd 3+ 형태로존재할경우인체에독성을나타내기때문에이를최소화하고원활한배출을위해 ligand 와 chelate 화합물형태로사용된다. 가돌리늄조영제는 Ligand의화학적결합형태에따라 linear & cyclic 그리고 ionic & non-ionic으로구분할수있다. 각각의결합형태에따라결합강도가차이가있으며, 어떠한경우이든인체내에서 Gd 3+ 형태로분리될경우여러가지부작용을일으키게된다. 가돌리늄조영제는사용용도에따라 extracellular fluid ( 표2), blood pool (gadofosveset: Ablavar, formerly Vasovist), hepatobiliary (gadoxetic acid: Primovist [EU] / Eovist [US]) agents 로구분할수있다. 조영제의안전관리가필요한이유는인체에해를주지않는이상적인조영제는존재하지않기때문이다. 인체에사용되는조영제에대해발생할수있는부작용에대해인지하고이를예방하기위한철저한대비를함으로써, 발생할수있는부작용을최소화하고환자를보호할의무가있다. 예를들자면, 조영증강 CT를촬영해야하는환자에게, 이전조영제에알러지과거력이있는지, 신장기능저하가있는지, 다른주의할병력이나약물복용여부를파악하고, 이에대한대비의유무는환자의예후에매우중대한영향을미칠수있으며, 최악의경우사망에까지도이를수있다. 조영제의안전관리는유통, 보관, 주입방법에서부터조영제주입검사가끝난후추적관찰까지철저한관리및감독이필요하며, 특히혈관내에주입되는조영제는소량이라도치명적인결과를초래할수있기때문에좀더세심한주의를요한다. 표 2. Extracellular fluid 가돌리늄조영제분류 (morcos SK. Br J Radiol. 2007;80:73-76) 180

여러연구를통해조영제의부작용의종류와위험인자들이많이알려져있고, 이를예방하기위한노력도지속적으로이어지고있다. 대표적인 guideline으로는 European Society of Urogenital Radiology (ESUR) 과 American College of Radiology에서발간한것들이있으며, 대한영상의학회에서도 2016년도에개정판을발간하였다. 이러한 guideline을각자가속한병원에그대로적용하기어려운경우가많기때문에자기가속한병 원에맞게재조정이필요하며, 때때로조영제안전과관련된새로운 issue가발생하기때문에지속적인 updated 에대한관심과노력도요구된다. 더나아가조영제의효과적인안전관리를위해서는영상의학과뿐만아니라신장내과, 알러지내과와같은관련과와유기적인협조가필요하며, 병원내에관련된모든의료인력이조영제안전관리에대한내용을공유하는것이필요하다. June 25, Sunday ( 컨벤션홀 3) 181

조영제안전사용관리방안 : 영상의학과실무를중심으로 <1 부 > 조영제안전관리의필요성 09:20-09:40 컨벤션홀 3 좌장 : 도경현 ( 울산의대서울아산병원 ), 신경숙 ( 충남대학교병원 ) 국내조영제이상사례현황및안전관리체계 우연주한국의약품안전관리원 안전한의약품사용을위한약물감시 (pharmacovigilance) 는세계보건기구의정의에따라 의약품등의이상사례또는안전성문제의팀지, 평가, 해석, 예방에관한과학적활동 으로규정된다 (1). 1961 년탈리도마이드 (thalidomide) 사건은약물감시의중요성을가장극적으로보여주는사례이다. 입덧방지목적으로 1960~61년간독일을비롯한 46개국의임산부들이임신초기탈리도마이드를복용하였으며, 이후전세계적으로탈리도마이드에의한사지결손증기형아가 1만명이상출산되었다. 이사건은임상시험을거쳐시판이된의약품이라하더라도시판후예상하지못한이상사례가발현될수있다는것과함께시판후의약품안전관리가얼마나중요한지를일깨워주는계기가되었다. 탈리도마이드는결국 1965년시장에서퇴출되었으며, 이후에도페닐프로판올아민 (phenylpropanolamine, PPA) 이나로페콕시브 (rofecoxib) 와같은의약품들이예상하지못한치명적인이상사례로인해시장에서퇴출되었다. 의약품은본질적으로원하는효과외에다른의도하지않았던효과가같이발현될수있으며, 경우에따라바람직하지못한효과로나타날수도있다. 따라서의약품의안전성문제는언제나중요한문제로대두될수있다. 흔히우리는바람직하지못한효과를부작용 (side effect) 이라고생각하지만, 부작용은의약품등을정상적인용량에따라투여할경우발생하는모든의도되지않은효과를일컫는용어이며, 따라서바람직한효과까지도모두포함하는개념이다. 의약품등의투여 사용중발생한바람직하지않고의도되지아니한징후, 증상, 또는질 병은이상사례 (adverse effect, AE) 라고하며, 이상사례가운데해당의약품등과의인과관계를배제할수없는경우는약물이상반응 (adverse drug reaction, ADR) 이라한다 (1). 약물이상반응은타입A 이상반응과타입B 이상반응의 2가지로구분되는데타입A 이상반응은의약품자체의특성에의해발생하지만타입B 이상반응은환자의개인적특성에의해발생하며, 발생률이매우낮아시판후에처음발견되는경우가많다 (2). 의약품은시판전임상시험을통해이상사례여부를확인하지만임상시험의경우대상자가적으며, 노출의범위가제한되어있고관찰기간이짧고취약계층이배제되는등한계가있어시판전모든이상사례를확인하는것은불가능하다 (3). 오히려시판후실제사용되는단계에서밝혀지지않았던이상사례를새롭게확인하는경우가많다. 미국, 영국, 일본등주요국에서는시판후의약품의이상사례를모니터링하기위한자발적부작용보고제도를 1960년대시행하기시작하였으며, 우리나라도 1988년자발적부작용보고제도가시행되었다 (4). 우리나라의약사법제68조의 8은부작용등의보고에관한내용을담고있으며, 특히약국개설자와의료기관개설자는의약품등으로인하여발생하였다고의심되는중대한질병 장애, 사망사례는의약품안전관리원장에게보고의무를두고있고, 그외중대하지않은이상사례도자발적으로보고할수있도록규정하고있다 (5). 의약품안전관리원은의약품이상사례보고시스템 (Korea Adverse Event Reporting System, KAERS) 을통해의약전문가, 제약회사, 소비 표1. 국내의약품이상사례보고현황 ( 단위 : 건 ) 연도 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년 보고건수 92,375 183,260 183,554 198,037 228,939 * 출처 : 2016년의약품등안전성정보보고동향 ( 한국의약품안전관리원 ) 182

자들로부터의약품이상사례를수집하고있다 (6). 현재 KAERS를통해수집된국내의약품이상사례는다음과같다. 이가운데조영제는 2015년에 15,743건, 2016년에 18,240건이보고되어해열진통소염제, 항악성종양제, 항생제에이어 4번째로이상사례가많이보고되었다 (7). 조영제에의해다빈도로보고된이상사례는가려움증, 두드러기, 발진, 오심, 구토등으로흔하게볼수있는경증의이상사례가많지만 (7), 경우에따라서는아나필락시스등중증의이상사례가나타날수있으며, 특히아나필락시스나과민성쇼크로인해사망에이르는경우도드물지만발생할수있다. 표2. 조영제다빈도이상사례순위이상사례 1 가려움증 (pruritus) 2 두드러기 (urticaria) 3 발진 (rash) 4 오심 (nausea) 5 구토 (vomiting) 6 비염 (rhinitis) 7 어지러움 (dizziness) 8 호흡곤란 (respiratory distress) 9 기침 (coughing) 10 체온감각변화 (temperature changed sensation) * 출처 : 2016년의약품등안전성정보보고동향 ( 한국의약품안전관리원 ) 건강보험심사평가원자료에따르면, 조영제사용량은 2010년 486만건에서 2012년 605만건, 2014년 647건으로계속증가하고있으며 (8), 사용량에대비하면조영제의이상사례의발생이늘어난다고보기는어렵다. 하지만조영제는건강한사람에게도투여되는약물의특성, 예측할수없는이상사례의양상, 드물지만심각한이상사례가초래될수있는점으로인하여안전성이슈에대한파급력이큰편이다. 식품의약품안전처와한국의약품안전관리원은의약품이상사례보고자료등을기반으로조영제의허가사항변경등안전조치를수행하고있다. 표3. 조영제허가사항변경안전조치현황 연번연도 성분명 변경내용 1 14 이오메프롤 혈관 / 얼굴 / 구강부종, 혈관밖유출보고추가 2 이오파미돌 혈관부종, 혈관밖유출보고추가 3 요오딕사놀 홍조, 오한떨림보고추가 4 이오버솔혈관부종보고추가 15 5 이오비트리돌홍조, 눈충혈보고추가 6 16 이오헥솔 소아에게서갑성선기능 7 이오버솔 저하증, 일시적인갑상선 8 이옥사글린산 기능억제보고추가 9 이오메프롤 10 이오비트리돌 11 이옥시탈라민산 12 아이오다이즈드오일 조영제의안전사용관리체계구축을위해서는조영제이상반응에대한환자등록체계마련이필요하다. 이를통해국내의료기관에서의조영제이상반응유병률조사와함께전향적조사를통한이상반응위험요인발굴하고조영제안전사용에대한표준화된가이드라인개발이뒤따라야할것이다. 참고문헌 1. 국가법령정보센터. 의약품등안전에관한규칙 ( 총리령제 1330 호 ) (http://www.law.go.kr) 2. 식품의약품안전청. 시판후약물감시의증요성 : 시판후약물안전성평가제도안내서. 2007 3. 대한약물역학위해관리학회. 약물역학 2 편. 2012 4. 최돈웅, 최미섭, 고아라. 우리나라의의약품안전관리현황. 대한의사협회지 2012;55(9) 827-34 5. 국가법령정보센터. 약사법 ( 법률제 13655 호 ) (http://www. law.go.kr) 6. 한국의약품안전관리원홈페이지 (http://www.drugsafe. or.kr) 7. 한국의약품안전관리원. 2016 년의약품등안전성정보보고동향. 2017 8. 건강보험심사평가원. 2014 년급여의약품주요통계. 2015 June 25, Sunday ( 컨벤션홀 3) 183

조영제안전사용관리방안 : 영상의학과실무를중심으로 <1 부 > 조영제안전관리의필요성 09:40-10:00 컨벤션홀 3 좌장 : 도경현 ( 울산의대서울아산병원 ), 신경숙 ( 충남대학교병원 ) 현재국내외조영제사용가이드라인 최준일가톨릭대학교서울성모병원 한국의약품안전관리원에의하면조영제투여후발생한부작용은 2009년 1,688건에서 2016년 18,240건으로 7년사이에 10배이상증가하였으며가장흔한약제부작용의하나이다. 2016년에과민성쇼크등으로환자가사망한경우도 25건에달하여조영제부작용은매우흔할뿐아니라심각한합병증을유발할수있다. 이에우리나라를포함한세계각국에서는조영제유해반응을예방, 대처하는진료지침을개발하고있으며, 본연제에서는시간관계상 2016년에출판된국내가이드라인을중심으로그내용을알아보고자한다. 1. 국외가이드라인국외가이드라인은대표적으로 European Society of Urogenital Radiology (ESUR) 가발간한 Guidelines on Contrast Media 가있으며 2014년에발행된 9판이가장최근버전이다. 이내용은 online에서확인할수있다 (http://www.esur.org/guidelines/). 또한 ACR Committee on Drugs and Contrast Media가발간한 ACR Manual on Contrast Media 는 2016년발간된 version 10.2가가장최근버전이며 https://www.acr.org/quality-safety/resources/ Contrast-Manual 에서다운로드받을수있다. 2. 국내가이드라인국내에서현재통용되는진료지침은대한영상의학회, 대한천식알레르기학회, 한국의약품안전관리원이발간한 주사용요오드화조영제및 MRI용가돌리늄조영제유해반응에관한한국임상진료지침 이다. 이진료지침은대한영상의학회가주관하고대한천식알레르기학회와공동으로발간한 ' 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 (2011년)' 및 ' 자기공명영상 (MRI) 용가돌리늄조영제유해반응에관한한국임상진료지침 (2012년)' 의내용을통합하여개정된진료지침으로요오드화조영제및가돌리늄조영제유해반응을모두포함하고있다. 3. 국내가이드라인의내용가. 목차및주요임상질문본가이드라인은조영제검사준비, 혈관외유출, 요오드화조영제의유해반응, 가돌리늄조영제의유해반응, 특수상황에서의조영제사용 ( 임신, 수요, 소아, 약물상호작용, 임상검사상호작용 ), 부록으로구성되어있다. 주요임상질문은다음과같다. 1 조영제를사용하는검사전금식이필요한가? 2 급성유해반응을줄이기위해조영제가온이필요한가? 3 유해반응을경험하였던환자에서다시주사용요오드화조영제를사용할때조영제를교체하여야하는가? 4 조영제가혈관외로유출되었을때처치는? 5 조영제과민반응의고위험군에서조영제사용전전처치를하는것이전처치없이조영제를사용하는것에비해조영제과민반응을줄이는가? 6 중증조영제과민반응이있었던환자에게스테로이드제전처치를하는것이과민반응의재발을줄일수있는가? 7 이전 CT용요오드화조영제에과민반응이있었던경우, 내시경적역행성담췌관조영술, 담관조영술등혈관외로요오드화조영제에노출될때과민반응의발생률이높은가? 8 요오드화조영제이용 CT 검사예정인모든환자에게과민반응을예측하기위한피부시험 (skin test) 을시행하는것이과민반응의발생률을줄이는데도 184

움이되는가? 9 요오드화조영제유해반응을경험한환자에서피부시험결과로조영제를선택하는것이요오드화조영제유해반응의재발을감소시키는가? 10 이전에요오드화조영제를사용한이후지연성과민반응이있었던환자에서약물을이용한전처치를하는것이하지않는것에비하여지연성과민반응의재발을줄이는가? 나. 조영제검사준비ㄱ. 정맥내조영제주사는 20 gauge 이상의캐뉼라를사용한다. ㄴ. 요오드화조영제는가온 (37 ) 을권고한다. ㄷ. CT, MR 조영제검사시흡인성폐렴을예방하기위해금식이필요하다는근거는없다. 물과같은맑은액체류는제한하지않고섭취하는것을권고한다. ㄹ. 이전조영제에대한유해반응과거력, 천식과약물알레르기를포함한알레르기질환의과거력, 현재신기능및신장질환과거력, 메트포르민을포함한현재복용중인약제등의정보를확인해야한다. 다. 조영제의혈관외유출ㄱ. 위험인자는전동식주입기사용, 말단정맥등좋지 않은부위에주사가위치, 고장성조영제혹은다량의조영제사용, 선천적 / 질병과연관되어혈관이약한경우, 혈관이손상된경우, 의사소통이불가능한경우, 동맥허혈증이있는경우, 림프 / 정맥의순환이원활하지않은경우등이다. ㄴ. 혈관외유출의감소대책은사용전가온, 생리식염수로먼저테스트, 주입초기주사부위관찰하고유출이의심되면즉시중단ㄷ. 혈관외유출의치료 : 냉 / 온찜질을통한보존적치료. 다량의조영제유출이발생할경우피부에여러개의바늘구멍을만들어조영제를짜내거나, 보존적치료와함께 hyaluronidase 사용가능하나효과는미입증. 중증손상의경우전문의의조언을구한다. 라. 요오드와조영제의유해반응 1) 급성유해반응위험인자조영제과민반응의과거력 ( 전처치를하더라도약 10% 에서재발 ), 천식등알레르기질환 ( 기도수축의위험. 심혈관계질환환자에서는혈역학적변화 ) 2) 급성유해반응의분류 June 25, Sunday ( 컨벤션홀 3) 185

3) 지연선유해반응일반적으로경증, 대부분과민반응. 전처치의효과는확립되지않음 4) 요오드화조영제과민반응의치료와전처치 A. 예방 1 중증의과민반응이있었던환자에서는요오드화조영제를사용하지않는대체검사를우선적으로고려한다. 2 요오드화조영제를사용할예정인모든환자에게일괄적으로선별검사목적의피부시험을시행하는것은권고하지않는다. 3 중증과민반응발생을예측하기위하여사전에소량의요오드화조영제를주사하여반응이유발되는지관찰하는것은권고되지않는다. 4 조영제과민반응의과거력이있는환자에서조영제 를변경할경우조영제과민반응의재발률을낮출수있음이알려져있다. 이전에중증이상의요오드화조영제에대한과민반응을경험한환자에서는안전한조영제를선택하기위한피부시험을고려해볼수있다. 5 검사전전처치약물사용조영제과민반응의위험성이높은환자에서스테로이드제및항히스타민제를이용한전처치를고려해볼수있다. 전처치약물의사용은각센터의원내프로토콜을따르거나알레르기전문의등의자문을받은후에시행한다. 6 검사후관찰조영제에의한심한과민반응은대부분투약 30분이내에발생하는것으로알려져있으므로조영제를이용한검사후일정시간동안조영제과민반응이발생하는지관찰해야한다. B. 급성유해반응의치료 186

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마. 신장유해반응 1) 검사전신기능측정위험인자가없는경우반드시측정필요없음. 위험인자가있는환자의경우신기능확인이권고됨. 위험인자는다음과같음 기존 egfr이 60 ml/min/1.73 m 2 미만인경우 동맥내조영제투여가예정된환자 70세이상의고령 신질환과거력, 신장수술, 단백뇨, 통풍, 약제투여하는고혈압병력, 당뇨 최근신독성약물의복용력 메트포르민 (metformin) 또는이를포함한복합제복용 2) 신독성위험인자환자요인 : 기저신기능장애. 급성신부전조영제요인 : 다량의조영제, 24시간이내반복적조영제사용, 고삼투성조영제 3) 신독성예방위험인자가있는경우, 가능한요오드화조영제사용을피하도록함. 요오드화조영제사용이필요할경우기저신기능장애가있는환자 ( 동맥주입의경우 egfr 60 ml/min/1.73 m 2, 정맥주입의경우 egfr 45 ml/min/1.73 m 2 ) 는검사전, 후로적절한수액공급을해줌. 기타약제들의신독성예방효과에대해서는입증되지않았음. 4) 메트포르민 (Metformin) 을복용중인환자의조영제사용바. 가돌리늄조영제의유해반응 1) 가돌리늄조영제유해반응요오드화조영제보다발생빈도가적고대부분경증이전요오드화조영제알레르기반응을보인경우, 약물알레르기범주에속하기때문에급성유해반응의가능성이상대적으로높을수있음. 요오드화조영제과민반응의치료와예방조치에준하여처치 2) 신원성전신섬유징 A. 위험인자환자요인 : 4, 5기만성신부전 (GFR 30 ml/ minute/1.73 m 2 ), 투석을받는환자, 급성신손상, 임산부및신생아조영제요인 : 고위험군조영제 (Gadopentetate dimeglumins-magnevist, Gadodiamide-Omniscan, Gadoversetamide-Optimark) B. 예방조치위험인자가있는환자에서고위군조영제사용은금기 188

사. 특수상황에서의조영제 1) 임신 June 25, Sunday ( 컨벤션홀 3) 2) 수유 3) 임상검사상호작용 189

조영제안전사용관리방안 : 영상의학과실무를중심으로 <2 부 > 조영제안전관리실태 10:10-10:30 컨벤션홀 3 좌장 : 이종민 ( 경북대학교병원 ), 하동호 ( 동아대학교병원 ) 조영제관리시스템서울대학교병원의예 최영훈서울대학교병원 I. 조영제부작용의종류조영제부작용은아래와같이분류해볼수있다. 1) 일반적인조영제유해반응 ( 급성 (1시간미만 ) vs. 지연성 (1시간이후 )) 2) 장기특이적유해반응 : 조영제신독성 (contrast induced nephrotoxicity) 3) 기타 : CM extravasation injury II. 급성조영제과민반응급성유해반응 (acute adverse reaction) 은크게 1) 예측불가하고조영제투여량에관계없는 allergy-like (hypersensitivity or anaphylactoid or idiosyncratic) reaction과 2) 주입시통증, 열감과같은 non-allergylike (chemotoxic or osmotoxic or physiologic) reaction으로나누어볼수있다. 이중임상적으로문제가되는 allergy-like reaction 관리를위한 system은다음과같은 4가지요소로되어있다. 4 main components of SNUH acute adverse reaction management system 1 SNUH manual on contrast media (updated every 6 months) 2 Adverse reaction reporting system 3 Premedication regimen recommendation system 4 Audit (monthly meeting) Figure 1. 서울대병원급성조영제과민반응관리체계 190