B-I. 대장내시경전장정결 : 왕도란있는가? Room B 검사전식이조절과올바른장정결제의선택 이화여대학교의학전문대학원내과학교실 Selection of Diet and Preparation before Colonoscopy Seong-Eun Kim Department of Internal Medicine, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea 서론대장정결은대장내시경검사에서필수적인전처치과정이다. 장정결의적절성에따라용종이나암등의대장질환진단율이영향을받게되며, 경우에따라서는환자의예후와도연결되는중요한요소이다. 오랜기간동안이상적인장정결을위한여러방법들이시도되었지만, 분변을완벽하게제거하면서복용이간편하고쉬우며부작용이없는등의조건을모두만족시키는정결방법은아직까지제시되지못하고있다. 본고에서는현재까지보고된여러연구결과들을중심으로대장내시경검사전식이조절방법을제시하고올바른장정결제의선택을위한고려점들을살펴보고자한다. 본론 1. 검사전식이조절대장내시경의전처치과정에서식이제한만으로만족스러운장정결이완수되기는어렵기때문에식이조절은다른장정결법의부가적인방법으로여겨지고있다. 대부분의지침에서는대장내시경검사최소하루전에는맑은유동식을할것을권고하고있는데, 장검사를계획하는모든환자에서식이제한이필요한가에대해서는아직까지연구가부족하며논란이있다. 한연구에서는맑은유동식대신식이섬유제외식이 (fiber free diet) 만으로효과적일수있을지에대해조사하였는데, 식이섬유제외식이를한경우에 PEG 용액을더많이마실수있었고 (3.9 L vs. 3.3 L), 우수한장정결의빈도가더높았으며 (81% vs. 52%), 정결과정이더수월하였 다고보고하였다 (81% vs. 62%). 1 4 L PEG 용액복용전에제품화된저잔사식이를하루동안섭취하도록한연구에서는기존의유동식을섭취한경우에비해장정결도는유의한차이를보이지않았고, tolerability 가유의하게더높았다. 2 PEG 용액을나누어 (split dose) 투여할경우에는시술전날에식이제한을최소한으로만하더라도효과적으로장정결이이루어졌음이보고되기도하였다. 3 모든환자에서대장내시경검사전식이제한을강조할필요는없어보이지만, 불량한장정결이예상되는환자에서는보다효과적인장정결을위하여검사수일전부터유동식이나저잔사식이대장정결에도움이될수있다. 특히심한변비나게실이있는환자는검사전 1~2일동안맑은유동식과마그네슘성분등의하제, 위장관운동항진제등을추가적으로복용하게하기도한다. 4 맑은유동식의범주에속하는음식은물, 미음혹은맑은수프, 커피혹은차 ( 우유가섞이지않은 ), 얼음, 젤라틴, 과일주스 ( 사과, 레모네이드, 자몽등 ) 정도이고검사 5시간전까지는복용할수있다. 붉은색을띠는것은간혹대장에남아혈액으로오인되거나점막관찰을방해할수있으므로피하는것이좋다. 그외에도대장정결을방해하고검사정확도를낮출수있는음식물이나약물은가능한피하도록한다. 검사 4~5일전부터섬유질이많아대장에오랜시간남아있을수있는질긴야채혹은나물류, 버섯, 씨있는과일 ( 포도, 참외, 수박 ), 콩, 건과, 미역, 김, 고춧가루등은가급적먹지않도록미리알려준다. 이들은장정결액을다복용하여도장관내에남아관찰을방해하고검사도중장관내의공기나물을흡입을막아검사 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 91
검사전식이조절과올바른장정결제의선택 를방해할수있기때문이다. 경구철분제제는변을검게하거나끈적거리게하여관찰을방해할수있으므로, 대장내시경검사최소 5일전부터복용을중단하여야한다. 복용하던약물중변비를유발하는약제는없는지에대한확인도필요하다. 2. 올바른장정결제의선택 이상적인대장정결은대장내의고형또는유동성물질을효과적으로제거할수있으며, 대장점막의육안적모양뿐만아니라현미경적인모양에도영향이없어야하고, 수분과전해질의변화를최소한으로해야한다. 또한, 복용이쉽고간편하여환자에게불편감을주지않아야한다. 현재까지이모든요건을만족시키는정결법은없는실정이나여러시행착오를거쳐가장이상적인정결법에근접하고자노력하고있다. 1) 장정결제개발의역사초기의장정결은바륨조영술검사나수술전준비를위한것이었는데, 주로식사조절, 하제복용, 관장으로이루어졌다. 식사조절법으로는변의생성을줄이기위해검사 2~3일전부터맑은유동식혹은저잔사식 (low residual diet) 을한후, 하제나관장을사용하여대장을비우게하였는데시간소모, 인내심필요, 고통등의불편감뿐아니라영양결핍, 탈수등의부작용이발생하기도하였다. 5 장정결을위하여대량의생리식염수를복용하는방법을사용하기도하였는데, 10 리터이상의식염수로인한체내수분의과다축적, 전해질장애, 복부팽만등의부작용이가능하였다. 이후수분의과흡수없이삼투성설사를유발하여효과와순응도에서우수함이입증된만니톨 (mannitol) 함유의비흡수성삼투액이개발되었으나, 이용액은대장내세균에의해발효되어가연성의메탄, 수소가스등이발생하여폭발이가능하고, 폴립절제술과같은전기소작에의해대장내폭발로사망한예가보고되면서사용이중단되었다. 6 1980년 Davis 등은장관내로흡수되지않으면서수분이나전해질의불균형을초래하지않고세균에의해발효되지도않아폭발의위험도없는 polyethylene glycol-electrolyte larvage 용액 (PEG-ELS) 을개발하였는데, 7 이는장정결의효과와안정성이여러연구에서입증되어현재까지대장정결을위해가장널리쓰이는용액이되었다. 그러나용액의성분중의 sodium sulfate 로인한특유의냄새와짠맛, 그리고 4L라는대용량으로인해환자의순응도가새로운문제로대두되었고정결의성패를좌우하는중요요건이되었다. 1990년에접어들면서 PEG와다른염의농도를늘리고 sodium sulfate 의양을줄임으로써총염분량을반으로낮추어향과맛을개선한 sulfa-free PEG 용액이개발되었다. 환자의순응도는다소호전되었으나, 여전 히맛과향이복용에수월하지는않고 4 L의다량복용이요구된다는문제점이있다. 8 1990년 Vanner 등은복용이좀더간편한적은용량의삼투성하제인인산나트륨 (sodium phosphate, NaP) 액을처음개발하였다. 9 그러나일부환자에서심각한전해질장애와같은합병증이보고되어환자의선택과사용에주의가필요하다. 일정량의물과함께복용하는 NaP 정제형 (tablets) 도개발된상태이다. 10 2) 장정결제의종류 (1) PEG 용액 (polyethylene glycol-electrolyte larvage solution, PEG-ELS): 현재까지대장정결을위해가장널리쓰이는용액이다. 비흡수성의전해질용액으로서, 장관내 sodium이생리적으로능동흡수될때필요한 chloride 이온을 sulfate 이온으로대체시켜 sodium의장흡수를크게줄임으로써용액이대량흡수되는문제점을보완하였다. 여기에 PEG 용질을첨가시켜전체용액을등장성용액으로변환시켰다. 7 성분은 sodium 125 Mm/L, potassium 10 Mm/L, sulfate 80 mm/l, chloride 35 Mm/L, bicarbonate 20 Mm/L, PEG 80 Mm/L로구성되었다. Sulfa-free PEG 용액은맛을개선하기위해 potassium 의농도를낮추고, chloride의농도를높이고 sodium sulfate를완전히제거한용액이다. 11 PEG 용액은 PEG의삼투효과와 sodium sulfate 로인한전기화학적농도차에의하여수분이이동하지만, SF-PEG 용액은주로 PEG의삼투효과에의존한다. 11,12 PEG 용액과비교하여환자선호도가높았고대장정결효과와안정성은비슷한것으로보고되었다. 12 그러나여전히 4 L 복용이요구된다. 그외여러향과맛의첨가로순응도를높이려는노력이있었으나아직까지그효과는부족하다. 13 장점으로는과거와같이오랜기간의식사제한이필요없고, 노인및소아에서도안전하고효과적이다. 장내로삼투차에의한수분이동을최소화하므로체중, 생체징후, 생화학적, 전해질또는대사이상의의미있는변화가없이안전하면서도장정결효과가매우우수함이여러연구에서증명되었다. 심부전, 신부전과같이혈역동학적으로불안정한경우, 전해질장애가있는환자, 복수가있는간질환자에서도비교적안전하게사용할수있다고알려져있으나 PEG 용액의복용후에혈장량이증가한몇예의보고가있는만큼여전히주의를기울여야한다. 14-16 복용후대장의내시경소견이나조직검사소견을의미있게변화시키지않으므로염증성장질환이의심되는환자의검사를위해사용할수있다. 17,18 활동성의하부장관출혈이있는경우병변의발견과치료에이점이있었다. 단점으로는많은양을복용해야하고불쾌한맛과냄새로인해 5~15% 의환자는복용을마치지못한다는점이다. 8 드문부 92 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
검사전식이조절과올바른장정결제의선택 작용으로용액의흡인, 식도점막의손상, 독성대장염, 췌장염, SIADH, 심부정맥등이드물게보고된바가있다. 19 마비성혹은기계적장폐색, 위가신전되었거나, 심한장염에서는복용의금기이다. 신경학적인이유등으로삼키기어려운환자에서는비위관을통한투여가안전할수있다. PEG 용액의단점인불쾌한맛과복용량을줄이기위한노력은계속되고있다. 미국에서는 PEG 용액 2 L와 bisacodyl delayed-release 정제로구성된제품 (Halflytely R ) 과전해질을포함하지않은 PEG 용액 (Miralax R ) 2 L 및 bisacodyl를병합한정결법이사용되고있다. 최근 ascorbic acid와결합하여맛을개선하고 PEG 용액의양을줄인제품 (Moviprep R ) 이상품화되어국내에도출시가되었다. Ascorbic acid가맛을개선하는작용을함과동시에 PEG의하제작용을촉진시키므로총 3리터의용량만으로기존의 PEG 용액과동등한정결효과를보인다고보고되었다. 일반적으로 Ascorbic acid 는고용량에도독성이없는것으로알려져있으나, glucose-6-phosphate dehydrogenase 결핍이있는경우주의해야한다. 20,21 (2) 인산나트륨용액 (aqueous sodium phosphate, NaP): 마그네슘염과인산염을포함하는하제들을통칭하여염류성하제 (saline laxative) 라고하고이중가장흔하게사용되는제제가 NaP 용액이다. 국내에서는 Fleet phosphor soda액 R Coclean 액 R 등의상품명으로사용되어왔다. 대개 100 ml 당 monobasic sodium phosphate 48 g (400 mmol) 과 bibasic sodium Phosphate 18 g (130 mmol) 을함유한저용량고삼투용액으로, 삼투압차에따른물과전해질의장내이동을유발하여강한설사효과를나타낸다. 9 삼투압이높으므로복용후구토예방을위해반드시희석해서마셔야하며복용후탈수를억제하기위하여적당량의물이나주스를추가로마신다. NaP 용액의정결효과는 4 L PEG 용액과동등하거나우수하면서도, 복용량이적으므로순응도는더높은것으로알려져있다. 9,22 PEG 용액과비교한메타분석에서는장정결액을모두복용할가능성이더높았고정결도에서도효과적이어서재검사할확률도낮았다. 23 대장수술전준비로투여할경우에도대장내에액이남아있는경우가적어 PEG 용액에비해장정결도가더욱우수하였다. 24 약물로인한복통, 팽만감, 충만감, 오심, 구토, 쇠약감, 어지럼증, 두통, 잠못잠의빈도도 PEG 용액에비하여낮았다. 22,24 단점으로는고나트륨혈증, 저칼륨혈증, 저칼슘혈증과대사성산증이발생할수있고평소건강하던성인의 40% 에서도고인산혈증이관찰된다. 대장에서고삼투압차이에의해수분이분비되어설사를일으킨후이차적으로 phophate 가혈장내로흡수되면서고인산혈증이가능하다. 건강인에서는이러 한변화들이대개경미하거나일시적이어서 24시간이내에정상화된다고알려져있고, 25,26 혈관내체액의소실로일부환자에서혈압과맥박의변동이발생할수있으나이또한경미하거나일시적이다. 25 그러나노인이나 5세미만의소아환자에서는처방에주의를요한다. 27,28 고령, 신기능장애, 탈수, 신혈류나신기능에영향을줄수있는약물 ( 이뇨제, ACE 억제제, angiotensin 수용체억제제, NSAID) 을복용하는환자에서급성인산염신장병 (acute phosphate nephropathy), 중증의탈수또는심각한전해질장애가보고된바있다. 급성인산염신장병이발생한경우일부환자에서는신장기능의영구적장애를초래하였고몇몇의환자에서는장기투석이요구되었다. 그리고이합병증은대장내시경검사수개월후에도발생할수있으므로, 지속적경과관찰이필요하다. 8,29,30 심부전이나불안정형협심증, 복수를동반한간질환환자, 소장질환이나장폐쇄환자에서도심각한수분및전해질장애를유발하여치명적인합병증이발생할수있다. 31 장폐쇄소아환자에서심장마비의발생이보고되어 5세미만의장질환이나신질환환자에서는금기이다. 32 이러한부작용들로인해미국에서는장정결목적의 NaP 용액사용을제한하고있으며, 우리나라식품의약품안전청에서도 2009년 11월부터장정결목적의 NaP 용액사용을허가사항에서삭제하였다. 따라서, NaP 용액사용에는매우신중을기해야하고, 처방받은환자에게는가능한부작용에대해충분한설명을해야한다. 사용할경우탈수와관련된합병증을줄이기위하여적정용량을 2회에나누어반드시충분한수분과함께복용해야한다. Gatorade 와같은 Carbohydrate-electrolyte 용액을함께복용하여수분및전해질장애를호전시키고안정성과순응도를더욱높일수있다는보고가있으나, 33 이용액으로인해당뇨병환자에서고혈당이유발될수있고, 신기능이저하된환자에서는혈중칼륨이증가될수있으므로주의한다. NaP 용액의복용으로인한대장점막의변화는일시적이며임상적으로의미를두어야할지에대해논란이있으나, 미란, 아프터성궤양등의내시경소견을보일수있어염증성장질환과혼동을일으킬수있으므로이들질환이의심되거나진단된환자에서의사용은피하는것이좋다. 34,35 비슷한이유로원인불명의설사환자에서의사용도권고되지않는다. 인산나트륨정제형 (NaP tablet): Viscol R 라는상품으로 2000년미국 FDA에서공인을받았으며아직국내에보급되어있지는않다. 다기관연구에서그효과와안정성이 PEG 용액과동등하였으며, 10 2L PEG-bisacodyl 용법에비해복용이더수월하고순응도가높으며정결도가높았다는보고가있다. 그러나, 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 93
검사전식이조절과올바른장정결제의선택 40알 (NaP 60g) 이라는많은알수를복용해야한다는점과대장내찌꺼기를발생할수있는 microcrystalline cellulose 성분이포함되어있는점이기술적으로개선해야할사항이다. 36 최근에는 microcrystalline cellulose를없애고정제를 32개 (NaP 48 g) 로줄인제품 (OsmoPrep R ) 이개발되었다 37 정제형이라고해도액상형과마찬가지로신부전, 심부전, 비대상성간경변증, 전해질장애가있는환자에서부작용이발생할위험이있고, 정상신기능을가진환자에서고인산혈증에의한신부전을일으킨사례가보고된바있다. 38 인산나트륨관장제형 : 장정결법으로관장의효과에대해서는거의연구가이루어지지않았다. 경험적으로 Tap water enema 또는 NaP enema가사용되며주로식사조절또는하제와병합하여사용된다. 장정결이불량혹은불완전한경우원위부대장의정결을위해 1-2회사용되며, 근위부대장루 (stoma) 가있거나수술등으로인해기능이없는원위부대장의정결에사용될수있다. 8 (3) 피코황산나트륨 (Sodium picosulfate) 제제 : 분말제제로물에녹여서복용하도록만들어진제제로유럽에서많이사용되며, 구연산마그네슘 (magnesium citrate) 과복합제제로개발되기도하였다. 이견은있으나 NaP용액에비해장정결도가뒤떨어지지않고복용 tolerability 도우수하다고알려져있으므로, 장정결목적의 NaP 용액사용이어려워지면서국내에서도이약제에대한관심이높아지고있다. 그러나, 중증탈수, 전해질장애의부작용이발생할수있으므로복용시충분한수분섭취가필요하며신장기능저하, 심부전, 관련약제복용, 염증성장질환환자등의위험군에서는사용에여전히신중을기해야한다. 39 3) 장정결제선택을위해고려해야할사항환자마다의전신상태혹은대장상태에따라서맞춤형의장정결전략을짜야한다. 기저질환으로녹내장, 전립선비대증, 고혈압, 심장질환, 신장질환, 출혈성질환, 혈액질환, 간질환, 폐질환, 알레르기질환등은없는지복부수술력이나임신여부, 약물복용력등을확인하여대장정결이가능할지를결정하고부작용의위험이낮은정결제를선택하도록한다. 신기능에영향을줄수있는이뇨제, ACE 억제제, angiotensin 수용체억제제, NSAID 등을복용하는경우 NaP 용액은부작용을일으킬수있으므로투여하지않는것이좋다. 정결상태가불량할가능성이큰환자, 예를들어간경변, 뇌질환, 심한변비, 삼환계항우울제를복용하는환자, 고령, 당뇨병환자의경우에는만족스러운장정결을위해식이제한등의보다계획적이고적극적인전처치가추가로필요하다. 65세이상의고령, 비만, 심한변비, 복부수술후장유착이있어대 장내시경검사가길어질가능성이있는경우에도대장정결도가더욱중요함을환자에게인식시키고, 필요할경우보다적극적인대장정결법을고려해야한다. 40 반면에환자가다량의설사를한경우라면, 때에따라서는적은용량의정결제혹은장정결없이검사를시행할수도있다. 5 일반적으로기계적혹은마비성장폐색, 천공, 급성게실염은장정결의금기이다. 장폐쇄의가능성이있는환자에서검사가필요하다면정결액을 1 L 정도시험적으로투여한후환자상태를점검하고나머지를투약하는것이안전하다. 5 4) 장정결법선택의예 (1) 노인 : 정결제복용의순응도가낮은편이고, 변비등이동반된경우가많아장정결이불량하고실패할가능성이높다. 또한, 연령이증가함에따라대부분신장기능이저하되고전신질환으로약물을복용할확률이높기때문에고인산혈증발생의위험군이다. 따라서, 크레아티닌제거율이정상이라고하더라도노인에서의 NaP 용액의사용은매우신중을기해야한다. (2) 임산부 : 임신중의대장내시경은매우드물기때문에이들에서의장정결에대한연구는부족하다. PEG 용액은미국 FDA에서정한임산부약물안전성의 category C에해당되지만, 임신중변비환자에서 Miralax 와같은 PEG 제제사용시에부작용이없었음을고려해볼때장정결로사용시에도안전할것으로여겨지고있다. NaP 제제역시 FDA 분류상 category C이지만, 수분전해질장애를일으킬수있으므로사용에매우신중해야한다. (3) 소아 : 가장흔하게사용하는방법은 PEG 3350제제 (Miralax 혹은 Mylax ) 를하루 1.25 mg/kg 씩 4일간복용시키고마지막날식이는맑은유동식으로유지하는방법이며, 비교적간단하고소아환자들이잘견딘다고알려져있다. 또한가지는무가당의맑은유동식을검사전날유지하고검사 8시간전부터는금식시키면서, 검사전날오후와저녁에소량의 NaP 용액 (Fleet 액 ) 을투여하는방법이다. 8 피코황산나트륨제제를사용할수도있는데, 검사전날맑은유동식을병행하면서오전오후 2회에걸쳐연령에따른적정량을투여하는방법도있다. 염류성하제를사용시에는탈수를피하기위해충분한수분섭취가강조된다. (4) 장정결이불량한환자에서의정결법 : 장정결이불량한환자중지시를잘따르지않은경우에는올바른복용법을다시교육시키고, 장정결제의복용을힘들어하여준비가되지못한경우에는다른종류의정결제로바꾸어처방하는방법을사용한다. 그러나상기두가지로도해결되지않는환자들이있다. 이경우검사전맑은유동식이를 2일전부터시행하도록하거 94 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
검사전식이조절과올바른장정결제의선택 나, 검사전 1주간기름진음식의섭취금지, 혹은검사일정을아침으로변경하여장정결을준비하도록한다. (5) 장정결제복용을힘들어하는환자에서의정결법 : 구역감, 구토, 심한복부팽만감으로복용에어려움을겪는경우복용속도를늦추거나, metoclopramide 를일시적으로투여해볼수있다. 용액을차갑게하거나, 복용중간에레몬조각을빨거나레몬주스혹은사탕을이용하는방법을쓸수도있다. 결론 국내대장암발생률증가와함께대장내시경의수요가더욱증가하고있으며, 검사질관리의중요성이어느때보다강조되고있다. 적절한대장정결은정확한진단과효과적인치료를위해매우중요한요소이지만, 아직까지도이상적인조건을만족할만한정결법은존재하지않고장정결도를향상시키고환자의순응도를높이기위한여러시도들은계속되고있다. 환자의병력과약물력등상태를면밀히파악하여안전한정결제를선택하고, 검사전식이조절및정결제복용에있어서각환자가수용하고견딜만한적절한방법을찾아내려는맞춤형의노력이뒷받침될때, 정확하고편안한양질의대장내시경검사가뒤따라이루어질수있다고생각된다. 참고문헌 1. Soweid AM, Kobeissy AA, Jamali FR, et al. A randomized single-blind trial of standard diet versus fiber-free diet with polyethylene glycol electrolyte solution for colonoscopy preparation. Endoscopy 2010;42:633-638. 2. Park DI, Park SH, Lee SK, et al. Efficacy of prepackaged, low residual test meals with 4L polyethylene glycol versus a clear liquid diet with 4L polyethylene glycol bowel preparation: a randomized trial. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:988-991. 3. El Sayed AM, Kanafani ZA, Mourad FH, et al. A randomized single-blind trial of whole versus split-dose polyethylene glycol-electrolyte solution for colonoscopy preparation. Gastrointest Endosc 2003;58:36-40. 4. Koo JS. Transition of bowel preparation and methods for bowel preparation. The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy 2011:44(Suppl. 2):S45-49. 5. Brown AR, DiPalma JA. Bowel preparation for gastrointestinal procedures. Curr Gastroenterol Rep 2004;6:395-401. 6. Taylor EW, Bentley S, Youngs D, et al. Bowel preparation and the safety of colonoscopic polypectomy. Gastroenterology 1981;81:1-4. 7. Davis GR, Santa Ana CA, Morawski SG, et al. Development of a lavage solution associated with minimal water and electrolyte absorption or secretion. Gastroenterology 1980;78:991-995. 8. Wexner SD, Beck DE, Baron TH, et al. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Dis Colon Rectum 2006;49: 792-809. 9. Vanner SJ, MacDonald PH, Paterson WG, et al. A randomized prospective trial comparing oral sodium phosphate with standard polyethylene glycol-based lavage solution (Golytely) in the preparation of patients for colonoscopy. Am J Gastroenterol 1990;85:422-427. 10.Kastenberg D, Chasen R, Choudhary C, et al. Efficacy and safety of sodium phosphate tablets compared with PEG solution in colon cleansing: two identically designed, randomized, controlled, parallel group, multicenter phase III trials. Gastrointest Endosc 2001;54:705-713. 11. Fordtran JS, Santa Ana CA, Cleveland MvB. A low-sodium solution for gastrointestinal lavage. Gastroenterology 1990;98:11-16. 12. DiPalma JA, Marshall JB. Comparison of a new sulfate-free polyethylene glycol electrolyte lavage solution versus a standard solution for colonoscopy cleansing. Gastrointest Endosc 1990;36:285-289. 13. Matter SE, Rice PS, Campbell DR. Colonic lavage solutions: plain versus flavored. Am J Gastroenterol 1993;88:49-52. 14. Marschall HU, Bartels F. Life-threatening complications of nasogastric administration of polyethylene glycol-electrolyte solutions (Golytely) for bowel cleansing. Gastrointest Endosc 1998;47:408-410. 15. Granberry MC, White LM, Gardner SF. Exacerbation of congestive heart failure after administration of polyethylene glycol-electrolyte lavage solution. Ann Pharmacother 1995;29: 1232-1235. 16. Turnage RH, Guice KS, Gannon P, et al. The effect of polyethylene glycol gavage on plasma volume. J Surg Res 1994; 57:284-288. 17. Bucher P, Gervaz P, Egger JF, et al. Morphologic alterations associated with mechanical bowel preparation before elective colorectal surgery: a randomized trial. Dis Colon Rectum 2006;49:109-112. 18. Pockros PJ, Foroozan P. Golytely lavage versus a standard colonoscopy preparation. Effect on normal colonic mucosal histology. Gastroenterology 1985;88:545-548. 19. Franga DL, Harris JA. Polyethylene glycol-induced pancreatitis. Gastrointest Endosc 2000;52:789-791. 20. Ell C, Fischbach W, Bronisch HJ, et al. Randomized trial of low-volume PEG solution versus standard PEG + electrolytes for bowel cleansing before colonoscopy. Am J Gastroenterol 2008;103:883-893. 21. Bitoun A, Ponchon T, Barthet M, et al. Results of a prospective randomised multicentre controlled trial comparing a new 2-L ascorbic acid plus polyethylene glycol and electrolyte solution vs. sodium phosphate solution in patients undergoing elective colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1631-1642. 22.Shawki S, Wexner SD. Oral colorectal cleansing preparations in adults. Drugs 2008;68:417-437. 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 95
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