Cardiovascular 심장과혈관 Update 주제 : 고지혈증 Vol.2, NO.1, 2000 ISSN 1229-5272 MEDICAL EDUCATIONAL SERVICE THE MOST ADVANCED CONTINUING An Havas MediMedia Company Cardiovascular Update 2
편집위원장정남식연세대학교의과대학편집위원노영무고려대학교의과대학박승정울산대학교의과대학손대원서울대학교의과대학유규형한림대학교의과대학전재은경북대학교의과대학조정관전남대학교의과대학 최근우리나라성인의콜레스테롤수치는 1960년대비해 40 50 mg/dl가증가한평균 200mg/dL 210mg/dL로보고되고있습니다. 지난 10여년간급속히증가하고있는관상동맥질환의유병율은이러한콜레스테롤치의상승과직접적인상관관계가있다고생각됩니다. 이러한관점에서금번 심장과혈관 에서는고지혈증을특집으로다루었습니다. 국내유수의전문가가고지혈증의이해, 병태생리및동맥경화증의발생, 약물요법그리고식사요법에까지도움이되는내용을수록하여주셨습니다. 최근다기관대단위연구를통하여그효과가과학적으로입증된약제와그투여에관한내용은독자여러분에게많은도움이될것으로믿습니다. 우리나라의현재의료보험급여기준때문에실제이러한환자의치료에많은제한을받고있는점이현실적인문제점이지만점차개선해나가야할분야라고생각됩니다. 아무쪼록금번 고지혈증 의내용이환자의진료에조금이라도도움이되었음하는바람입니다. 편집위원장 정남식 2 Cardiovascular Update
Vol.2, NO.1, 2000 ISSN 1229-5272 C O N T E N T SS Topics 1. 지질대사의이해 / 서홍석 ( 고려의대순환기내과 )...4 2. 지질과죽상동맥경화 / 이명묵 ( 서울의대순환기내과 )...10 3. 고지혈증의약물요법 / 박양규 ( 원광의대순환기내과 )...16 4. 고지혈증의식사요법 / 이종호 ( 연세대식품영양학과 )...26 5. 고지혈증의치료지침 / 최경훈 ( 연세원주의대순환기내과 )...34 심장과혈관 은대한순환기학회의지원하에한국화이자제약 ( 주 ) 의후원과메디메디아코리아 ( 주 ) 의제작으로새로운임상적지식, 증례를통한해설, 새로운치료지침, 그리고독자들이원하는분야의임상적주제를다루는잡지로서개원의사나전공의의교육에도움이되고자발간되는의학정보지입니다. 심장과혈관 에실리는글은심혈관질환을세부주제로나누고각주제별전문의의글을받아서 7명으로구성된편집위원회의편집으로진행하게됩니다. 따라서 심장과혈관 은최신정보를정기적으로전달함으로써지속적인의학교육 (Continuing Medical Education) 에이바지하고정보교류를통한심혈관질환환자의진료와처치에향상을기하고자합니다. 심장과혈관 은무료로배포되고있습니다. 본지와관련하여문의사항이나건의사항이있으시면제작사인메디 메디아코리아 ( 주 ) 로연락을주시기바랍니다. 전화 : 02-593-8383 팩스 : 02-593-0086 E-mail:hgcho@kimsonline.co.kr Cardiovascular Update 3
SECTION TOPIC 1 지질대사의이해 서홍석고려의대순환기내과 지단백구조의특징은표면이물에잘녹을수있는물질로구성되어있고내부는지질이잘녹을수있는물질로구성되어있어그기능을용이하게수행하고있다. 4 Cardiovascular Update 우리몸에필요한여러영양소중물에잘녹지않는물질로는대표적으로중성지방 (triglyceride) 을들수있다. 또한콜레스 테롤의저장형인콜레스테롤에스터도물에잘 녹지않는물리적성질이있다. 그러나이들물 질도역시물에녹여우리몸의구석구석필요 한곳에제공되어야하고, 필요없을때에는이 것을다시환수해야한다. 우리몸에는지단백 이란물질을만들어이들물질을용해하여이 동시키는작용을한다. 이지단백구조의특징 은표면이물에잘녹을수있는물질로구성되 어있고내부는지질이잘녹을수있는물질로 구성되어있어그기능을용이하게수행하고 있다. 지단백의이러한역활을수행하기위하 여콜레스테롤의독특한물리적특성을이용하 고있다. 즉유리콜레스테롤의한쪽기는물에 잘녹는성질이있고반대쪽기는기름에녹는 성질이있으며에스테형은기름에만녹는다. 따라서유리콜레스테롤의수용성기와인지질 등이지단백의표면에위치함으로써지단백의 표면이물에용해되게끔수용성을유지하는역 할을하고내부에는유리콜레스테롤의지용성 기가위치함으로써에스테형의콜레스테롤이나 중성지방이쉽게녹아저장될수있게되어있 다. 이와같은물리적특성때문에체외로부터 흡수되었거나간에서생성된중성지방이나콜 레스테롤은우리혈액속에단독물질로는존재 하기힘들고거의이들지단백내에저장되어 필요한적재적소로이동하여사용되거나대사 된다. 물론이들여러지단백의이동과대사등 에서서로다른역할을하므로이들지단백을인식하고물리적형태를유지하고기능을위한구조물인아포단백 (apolipoprotein) 이란물질이지단백표면에위치하고있다. 아포단백은세가지의중요한기능이있다. 첫째로인지질과상호작용하여콜레스테롤에스터와중성지방의용해를돕는다. 둘째로지질과여러효소들 (LCAT, lipoprotein lipase, hepatic lipase) 과의반응을조절한다. 셋째로는세포표면의수용체와결합함으로써, 지단백의다른구성성분들이분해되는속도를결정한다. 혈장지단백은부상속도 (Sf), 비중 (D), 크기와전기영동이동성에따라분류될수있다. 현재가장일반적으로널리채택되는분류는초원심분리를이용한비중에따른분류로서 chylomicron, VLDL (very low density lipoprotein, IDL (intermediate density lipoprotein), LDL (low density lipoprotein), HDL (high density lipoprotein) 등이있으며하나의물질이대사가됨으로써계속변화되어다른물질로변환되는것이다. 이러한특성때문에우리몸에서의역할이서로전혀다른중성지방과콜레스테롤이혼합된상태로혈액내에공통의이동대사물질인지단백과결합하여이동및대사하고있는것이다. 따라서많은사람들이중성지방과콜레스테롤을혼동하고있는것이이때문이다. 실제로중성지방은굳기름으로서우리몸에필요한 3대영양소중의하나이며가장효율적인에너지원이다. 뇌등의일부장기를제외하고는대부분의장기가
에너지원으로중성지방을사용하고있고, 결국은근육등의말초장기에서이산화탄소와물로완전분해됨으로써지방의노폐물은없다고해도과언이아니다. 반면콜레스테롤은중성지방과달리독특한물리적특성을이용해지방을흡수하기위한담즙의원료로쓰이고있다. 또한모든세포막의주요성분이며, 부신등에서생성하는호르몬의원료로사용되고있다. 따라서콜레스테롤자체는우리몸에서매우중요한역할을하는물질로서우리몸의전체콜레스테롤의약 1/3은체외에서흡수대사되고 2/3는간에서생성되고장에서도일부생성된다. 특이한점은간에서분비되는담즙을 의농도가높은이 LDL을이용한다. 콜레스테롤은중성지방과는달리에너지원으로서의역할이없으므로이들콜레스테롤의대사가종결되기위해서는대사물질이반드시간으로다시돌아와야하고이경로에문제가있으면혈관과같은장기에축적될수있어이로인해질병이발생될수있다. 특히이들중간대사물질중에혈관내침투가적절한크기의 LDL콜레스테롤이축적되면죽상동맥경화와같은질환이발생되므로죽상동맥경화는하나의대사질환으로보는것이합리적으로생각된다. 따라서죽상동맥경화를이해하기위해서는지단백대사의경로를이해하는것이필수적이다. 통해많은양의콜레스테롤이배출되나장에서 특히이들중간대사물질중에혈관내침투가적절한크기의 LDL콜레스테롤이축적되면죽상동맥경화와같은질환이발생되므로죽상동맥경화는하나의대사질환으로보는것이합리적으로생각된다. 다시대부분흡수하여재활용된다. 외부에서흡수되는콜레스테롤의경로를외부경로 (extrinsic pathway) 라하며이과정에서는외부에서섭취한중성지방의흡수가같이이루어지며많은양의중성지방은근육과같은에너지사용장기나피하지방등의에너지저장장기에서흡수되는반면콜레스테롤은아무런대사없이일부중성지방과함께간으로모두흡수된다. 식후일정시간이지나외부에서섭취했던지방질이다소모되고나면말초장기의에너지원을공급하기위해간에서중성지방을합성하여콜레스테롤과같이말초장기로혈액을통해방출을하는데이경로를내부경로 (intrinsic pathway) 라한다. 이때대부분의중성지방은말초장기로빠져나가는반면콜레스테롤은거의 bystander 역할을하다가결국지단백내에거의콜레스테롤만남게된다. 이지단백이 LDL이고, 이콜레스테롤은대부분간으로다시흡수되며, 콜레스테롤이필요한장 외부경로 ( 그림 1) 음식물에서섭취된많은양의중성지방과소량의콜레스테롤은지단백인 chylomicrons의형태로장에서혈액으로이동된다. Chylomicrons은식후 3 6시간에가장높고점차감소한다. 혈장에서의반감기는 1시간이하이며, 식후 12시간이지나면없어진다. Chylomicrons은장에서생성되고크기가 100 1000 인가장큰지단백이며중성지방이가장주요구성성분이다. Chylomicrons 내의아포단백은그구성성분의 1 2% 에불과하며 apob 48과 apoc-ii 및 apoe가중요하 기는지단백중에가장콜레스테롤 그림 1. 외부경로 Cardiovascular Update 5
SECTION TOPIC 1 외부경로는식후에일어나는현상으로주로외부에서섭취한중성지방의대부분을말초조직에에너지원으로제공하고간에도일부중성지방을제공하며, 콜레스테롤의경우는외부섭취한콜레스테롤을거의전량을간으로이송하는역할을한다. 다. Chylomicrons이근육이나지방조직의말초혈관을지날때 lipoprotein lipase가작용하여중성지방이지방산과글리세롤로분해되어말초조직에에너지원을제공한다. Lipoprotein lipase는몇가지가있는데그중에하나는 extrahepatic lipase로서주로지방조직이나골격근에존재하며 apoc-ii에의해활성화되고, 1 mol NaCl이나 protamine sulphate에의해억제된다. 다른하나는 hepatic lipase인데간의내피세포에존재하여 extrahepatic lipase의억제제나활성제에영향을받지않으며, phospholipase A와유사한기능도가지고있다. 여자의경우골격근보다지방세포에 lipoprotein lipase가많이존재하는데, 이는 HDL 콜레스테롤이높고 VLDL이낮은것과관련이있다. 남자의경우규칙적인음주에의해지방세포의 lipoprotein lipase가증가하게되고, 규칙적인운동에의해골격근의 lipipritein lipase가증가하는데, 모두가 HDL 콜레스테롤의증가를동반한다. Hepatic lipase의기능은비교적덜알려져있는데, 아마도 chylomicron과 VLDL에 extrahepatic enzyme이작용하고남은물질의분해에관여하리라고생각된다. 따라서선천적으로 lipoprotein lipase나 apoc-ii가모자라는질병이있는경우 chylomicrons이나 VLDL내의중성지방이처리가되지않아혈장내콜레스테롤과중성지방의수치가매우상승하나지단백의크기가워낙커서혈관으로침투가되지않아죽상동맥경화는거의없는대신 RES system으로제거됨으로써간비장종대가중요한임상양상이다. 물론췌장염도흔히동반된다. Chylomicrons이말초장기의모세 lipase에의해많은양의중성지방이빠져나가면 chylomicrons의크기가많이줄어 chylomicron remnants로명명되며, 이 chylomicron remnant는간에서 apoe를인지하는수용체를매개로하여제거된다. 이때 apob, apoe 수용체, 즉 LDL 수용체에의하지않고특별한수용체가있으며, LDL 수용체처럼하향조절되지는않는다. Chylomicron remnant는간세포와결합후 endocytosis가일어나며콜레스테롤의양에따라 LDL 수용체를하향조절한다. 반면에 VLDL remnant는 apob, apoe 수용체에의해서도제거된다. 앞서언급한대로외부경로는식후에일어나는현상으로주로외부에서섭취한중성지방의대부분을말초조직에에너지원으로제공하고간에도일부중성지방을제공하며, 콜레스테롤의경우는외부섭취한콜레스테롤을거의전량을간으로이송하는역할을한다. 내부경로 ( 그림 2) 우리가식사를하지않으면 chylomicrons은식후 12시간이지나면없어진다. 따라서 12 시간이상의공복시에는외부에서흡수한중성지방을더이상의에너지원으로사용할수없게된다. 이때에는간에서그동안저장해놓은에 혈관을통과할때 lipoprotein 그림 2. 내부경로 6 Cardiovascular Update
너지를중성지방의형태로만들어효율적으로말초장기에제공하여야한다. 이를위해간에서중성지방과콜레스테롤을적당한비율로섞어말초혈액으로방출한다. 이때사용되는지단백이 VLDL로서구조나구성은 chylomicron 이것은 LDL이 VLDL의분해에의한것임을의미한다. 말초조직에서 apob 100에대한결합수용체가 LDL 수용체임이밝혀진바있다. LDL 수용체의역할은세포막합성에필요한콜레스테롤을공급하고, 담즙이나성호르몬또 과비슷하나크기는 25 100 로작고구성 는 corticosteroid 같은대사물의합성에콜레스 LDL은 VLDL에서중성지방이거의빠져나간상태이므로거의콜레스테롤만남아있어실제로혈장에서콜레스테롤의운반에중요하다. VLDL보다 triglyceride의양이훨씬적고아포단백은 apob100 만을갖고있다. 성분은중성지방이더적고콜레스테롤, 인지질, 단백은더많다. 단백은 apoc, apoe, apob100이혼합되어있는데, apob100의역할이중요하다. 따라서 VLDL은간에서합성되며체내에서합성된중성지방을운반하는역할을한다. 그러나일부 VLDL은장에서합성되어담즙내콜레스테롤과지방산을재흡수하는매개체역할을한다. VLDL의합성은간으로유리지방산 (free fatty acid) 의유입이증가되면촉진되고, 고탄수화물섭취가오래되면간에서지방산의합성이증가되는데, 이때도 VLDL의합성이촉진된다. VLDL은비교적크기가다양하며, 크기가작을수록 apoc:apob의비율이작다. VLDL이지방분해에의해더작아지면 VLDL remnant 즉 IDL이되는데, VLDL이 LDL로변환시중간물질임을나타낸다. 크기가작은 VLDL은 IDL을거쳐 LDL로변환되나크기가큰것은 IDL로변환된후혈장에서제거된다. 탄수화물에의한 hypertriglyceridemia는큰 VLDL이형성되므로 LDL은감소하게된다. LDL은 VLDL에서중성지방이거의빠져나간상태이므로거의콜레스테롤만남아있어실제로혈장에서콜레스테롤의운반에중요하다. VLDL보다 triglyceride의양이훨씬적고아포단백은 apob100만을갖고있다. LDL은입자크기와구성성분이다양하여 density gradient 초원심분리에의해 heavy LDL과이것의전구물질인 light LDL로나눌수있다. 테롤을필요로하는기관에계속콜레스테롤을공급하는것이다. 그래서간, 성선, 부신은 LDL 수용체가풍부한데특히간은수용체를매개로하는 LDL 분해의중요장소이다. Brown과 Goldstein은가족성고콜레스테롤혈증 (FH) 의원인과 LDL 수용체에대한연구에서 80-85% 의콜레스테롤의대사가수용체매개성 endocytosis (receptor-mediated endocytosis) 에의한하향조절 (down-regulation) 이되는곳을밝혀1985년에노벨상을수상한바있다. 말초세포내흡수된콜레스테롤에스터는가수분해되고, 간세포의경우유리콜레스테롤은세포내에서의콜레스테롤합성속도를조절하며, HMG CoA reductase에의해하향조절 (down-regulation) 을받는다. 과다한유리콜레스테롤은간세포내에서 Acylcholesterol acyltransferase (ACAT) 에의해서다시에스터화된다. 세포벽의 LDL 수용체의합성속도는콜레스테롤이필요한말초조직세포나간세포의내콜레스테롤양과관련되어되먹임기전에의해서조절된다. 최근의연구결과에의하면 LDL 수용체는하나의 chain으로구성된세포막을관통하는단백이며, 5개의영역으로구성되어있다. LDL 수용체의유전자는 19번염색체에있는데여기에돌연변이가일어나면 LDL을세포에서받아들일수없어계속간에서많은양의콜레스테롤을만들고말초장기세포에서콜레스테롤의이용이불가능하므로콜레스테롤이혈액내에축적되어가족성고콜 LDL 중 apob 의절대량은 VLDL 과비슷한데, 레스테롤혈증이 발생된다. HMG CoA Cardiovascular Update 7
SECTION TOPIC 1 reductase 는 97KD 의당단백으로서콜레스테 롤을합성하는모든세포의소포체에서발견되 이를회수하기위해 HDL 이사용된다. HDL 은 HDL2 와 HDL3 로나누어지는데, 며, 특히간, 소장, 부신, 성선에서발견된다. HDL2 는 HDL3 보다단백함량이더적고 혈 내부경로는공복시주로일어나는현상으로주로외부에서섭취한중성지방에의한에너지원이고갈되었을때추가로일정한에너지를공급하기위해간에서중성지방을합성하여말초조직에제공하며, 콜레스테롤의경우는간에서방출한콜레스테롤을콜레스테롤이필요한말초장기에공급하고나머지는전량을간에서다시회수하는역할을한다. 이효소의유전자는 5번염색체에있으며, HMG CoA를 mevalonic acid로변환시키는반응을촉매하고, 효소의활성도는반응의마지막산물인콜레스테롤과중간대사물인 26- OH-cholesterol에의해하향조절을받는다. 이효소는 LDL 수용체의조절과더불어세포 ( 특히간세포 ) 에콜레스테롤을적절히공급하기위한항상성기전을제공한다. 이효소를경쟁적으로억제하는약물은내인성콜레스테롤의합성을억제함으로써, LDL 수용체의활성을촉진하고, LDL 콜레스테롤의혈장농도를낮추므로현재임상에서가장많이사용하는콜레스테롤하강제이다. 콜레스테롤의약 15% 정도는 scavenger pathway를통해대사되는것으로알려져있으나아직명확한대사경로가밝혀지지는않았다. 따라서내부경로는공복시주로일어나는현상으로주로외부에서섭취한중성지방에의한에너지원이고갈되었을때추가로일정한에너지를공급하기위해간에서중성지방을합성하여말초조직에제공하며, 콜레스테롤의경우는간에서방출한콜레스테롤을콜레스테롤이필요한말초장기에공급하고나머지는전량을간에서다시회수하는역할을한다. 장내에도더적게존재한다. HDL 단백의 90% 이상은 apoa이고소량의 ApoC가존재하며 HDL apoc는혈장내전체 apoc의약반을차지한다. VLDL과 HDL의 apoc는상호간에이동하고있으며, 지방분해시 chylomicron 과 VLDL에서방출되는 apoc의저장소역할을하는것이 HDL이라고알려져있다. HDL 은간과소장에서합성되며, 주로 apoe, apoc, 인지질, 유리콜레스테롤의대부분이 lecithin: cholesterol acyltransferase (LCAT) 에의해에스터화된다. LCAT는간에서기원되는효소이지만혈장에서작용하는데, lecithin의두번째위치에있는지방산을이동시켜유리콜레스테롤을에스터화시킴으로써말초조직에서필요없는콜레스테롤을거두어갈때보다많은양의콜레스테롤을 HDL내부로받아들이는기능을한다. LCAT의기질로는 HDL3가알려져왔는데, 이는인지질의함량이높아서유리콜레스테롤의효과적인수용체로서역할을할수있고, apoa-i가 LCAT에의한에스터화를촉진시켜주로 esterified cholesterol을함유하는 mature HDL2 입자로변화되어간으로이동되어완전분해되든지 hepatic lipase가 HDL2의중성지방과인지질을가수분해하여 콜레스테롤의환원경로 ( 그림 3) 전술한바와같이콜레스테롤은중성지방과달리말초장기에서최종대사가이루어지지않기때문에반드시간으로회수되어야한다. 세포의노화나손상등으로필요없 는콜레스테롤이발생할경우 그림 3. 콜레스테롤의환원경로 8 Cardiovascular Update
HDL2은 HDL3로전환된후재활용되기도한다. VLDL과 LDL의유리콜레스테롤도 LCAT의기질이될수있다. LCAT는중성지방이풍부한물질의분해에도역할을하는데, 이는안쪽의지질은 triglyceride lipases의작용에의해서감소되는동안 LCAT가표면에서콜레스테롤과 lecithin을동량제거함으로써일어난다. 또한혈장내여러가지지단백간에유리콜레스테롤이빠르게교환되듯이콜레스테롤에스터, 중성지방, 인지질도서로이동된다는것은잘알려져있다. HDL에서 VLDL로콜레스테롤에스터가이동되고반대방향으로중성지방이이동되는것은 cholesterol ester transfer protein (CETP) 에의해매개되어 HDL2를 HDL3로변환시키기도한다. HDL 고있다. 따라서죽상동맥경화발생에서의콜레스테롤의역할은가장중요하리라생각된다. 병태생리상죽상반부위의파열로인한혈전형성에있어서도콜레스테롤이가장중요한요인으로많은연구에서밝혀지고있다. 따라서보다적극적으로콜레스테롤을감소시킬경우죽상경화의일차예방뿐아니라이차예방에도많은역할을하리라생각된다. 특히죽상경화의병태생리상질병이상당히진행될때까지어떤사람이죽상동맥경화질환에유병되어있는지를알기힘들기때문에콜레스테롤의조절이더욱강조된다. 이러한콜레스테롤의조절을위해서는그대사를이해하지못하고는매우힘든일이다. 따라서이를위한콜레스테롤의대사를이해함이필요하리라생각한다. HDL3가 HDL2보다더효율적으로결합하며, 세포에서유리콜레스테롤의유출은 HDL2에서더효율적이다. 간의 HDL 수용체는 apoa-i를인지하며마찬가지로높은콜레스테롤에의해상향조정된다. 의작용으로축적된콜레스테롤에스터는이런방법에의해말초세포에서혈장으로빠져나가간으로전달된다. CETP가부족시 HDL에콜레스테롤에스터가축적된다. HDL 수용체는배양된섬유아세포와평활근세포에서확인되어왔으며, 높은콜레스테롤농도에서자극된다. HDL3가 HDL2보다더효율적으로결합하며, 세포에서유리콜레스테롤의유출은 HDL2에서더효율적이다. 간의 HDL 수용체는 apoa-i를인지하며마찬가지로높은콜레스테롤에의해상향조정된다. 맺는말죽상동맥경화의원인은아직정확히알려지지는않았다. 그러나수많은사람들을대상으로한많은역학조사에서고콜레스테롤혈증과고혈압및흡연이가장중요한위험인자로알려져있다. 원인이어떻든간에죽상반의병리학적소견을보면어김없이세포외기질에많은양의콜레스테롤이축적되어있는것이관찰되 참고문헌 1. Alaupvic P: Apolipoproteins and lipoproteins. Atherosclerosis 1997;13:141. 2. Mahley RW: Apolipoprotein E: cholesterol transport protein with expanding role in cell biology. Science 1988;240:622-630. 3. Mahley RW, Innerarity TL, Rall SC, Weisgrber KH: Plasma lipoproteins: Apolipoprotein strucure and function. J Lipid Res 1984;25:1277-1294. 4. Packard CJ, Munro A, Lorimer AR, Gotto AM, Shepherd J: Metabolism of apolipoprotein B in large triglyceride-rich very low density lipoproteins of normal and hypertriglyceridemic subjects. J Clin Invest 1984;74:2178-2192. 5. Goldstein JL, Brown MS, Anderson RGW, Russell DW, Schneider WJ: Receptor-mdiated endocytosis: Concepts emerging from the LDL receptor system. Annu Rev Cell Biol 1985;1:1-39. 6. Oram JF, Brinton EA, Bierman EL: Regulation of high density lipoprotein receptor activity in cultured human skin fibroblasts and human arterial smooth muscle cells. J Clin Invest 1983;72:1611-1621. 7. Hoeg JM, Demosky SJ, Edge SB, Gregg RE, Osborne JC, Brewer HB: Characterization of a human hepatic receptor for high density lipoproteins. Arteriosclerosis 1985;5:228-237. Cardiovascular Update 9
SECTION TOPIC 2 지질과죽상동맥경화 이명묵서울의대순환기내과 이미많은역학조사와실험및대규모임상시험의결과를통하여고지혈증과동맥경화의관계는확실하게입증되어있다. 동 맥경화는어원자체가지질의침착 (athere, gruel) 에의하여동맥내벽이두꺼워지는 (scleros, hardening) 것으로그병변을대변 하고있다. 그러나잘알고있고관심이많은 동맥경화이지만기본적인발생기전이나특성의 일부는아직도잘모르고있는상황이다. 동맥경화는전신적인위험인자들 ( 표 1) 에의해 발생이조장되지만, 순환계의특정분위에호발하고이에따른특이한임상적양상을띄게되며, 또한특정기관의혈관내에서도호발부위가있는데, 이는국소혈류의변화가있는부위로이러한혈류역할의국소인자들도국소적병변발생에기여하는것으로여겨진다. 지단백축적과변형정상혈관의내벽은한겹의혈관내피세포에의하여이루어지고있는데동물실험의결과들 표 1. Risk Factors for Atherosclerosis Evidence for Factor Causality Modifiable Comment Hypercholesterolemia Strong Yes Low HDL level Strong Yes Varies inversely with plasma triglyceride level Hypertension Strong Yes Male gender Strong No Diabetes mellitus Strong Possibly Effectiveness of stringent glycemic control uncertain Family history of premature Strong No Premature onset before age 55 in coronary artery disease first-degree relative High lipoprotein (a) level Strong Modestly Skewed distribution Cigarette smoking Good Yes Post-menopausal state Good Possibly Estrogen replacement therapy being evaluated Hyperfibrinogenemia Good Possibly Fibric acid derivatives may reduce Hyperhomocysteinemia Good Yes Some patients respond to folate supplementation Physical inactivity Good Yes Obesity Good Yes Angiotensin converting enzyme Controversial No Homozygous deletion mutant polymorphism associated with myocardial infarctions 10 Cardiovascular Update
과인체죽상경화의연구들을종합하면지방흔 (fatty streak) 이죽상경화의초기병변으로지단백이국소적으로축적되어발생되는것으로추측된다. 지단백입자들은지방이혈액에녹아들이게하는단백질및인지질과함께콜레스테롤이나중성지방과같은지방을운반하는데, 저비중지단백입자는콜레스테롤이풍부하여동맥경화를유발하는지단백의예가된다. 동맥내피에지단백의축적은고지혈증의상태에서처럼지단백의농도가높을때잘생 chondroitin sulfate에비해많은경우지단백과결합을촉진시키고방출을늦추게되어지단백의축적이촉진된다. 내피의세포외공간에자리하며특히기질내거대분자들과결합하고있는지단백입자들은산화와비효소적당화등의화학적변화를거쳐산화지단백이나당화지단백이되고이들과아울러지단백의일부구성성분들이국소염증반응을유발하여병변발생의과정을유도하는것으로여겨진다. 동물실험의결과들과인체죽상경화의연구들을종합하면지방흔 (fatty streak) 이죽상경화의초기병변으로지단백이국소적으로축적되어발생되는것으로추측된다. 기는데이는내피세포의투과성등의증가보다는지단백이세포외기질의일부성분들과결합하여내피에침착하고정체되는것으로여겨진다. 지단백은동맥내피의세포외기질의하나인 proteoglycan과결합하여축적되는것이알려져있으며, 병변발생부위에서의여러기질성분의평형이중요한데 proteoglycan들중 heparan sulfate가 keratan sulfate나 백혈구침착과거품세포 (foam cell) 형성지방흔형성의제 2 단계는백혈구침착이다. 백혈구중에서도단핵세포인단핵구 (monocyte) 와임파구 (lymphocyte) 가초기지방흔병변에서내피세포면에발현하는접착인자들과백혈구수용체의발현에의하여침착그림 1. Drawing of cross-sections of identical, most proximal part of six left anterior descending coronary arteries. The morphology of the intima ranges from adaptive intimal thickening always present in this lesion-prone location to a type VI lesion in advanced atherosclerotic disease. Other cross-sections show sequence of atherosclerotic lesion types that may lead to type VI. Identical morphologies may be found in other lesion-prone parts of the coronary and many other arteries. Cardiovascular Update 11
SECTION TOPIC 2 된다. 접착인자들로는 vascular cell adhesion molecule 1 (VCAM-1), intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1) 과 P- selectin이관여하며, 산화저밀도지단백의구성성분인 lysophosphatidylcholine이 VCAM- 1의발현을조장시킨다. 변성된지단백성분이외에도 interleukin (IL) 1, tumor necrosis factor-α(tnf-α) 와같은 cytokine도내피세포의 VCAM-1과 ICAM-I의발현에관여한다. 변성지단백은혈관벽세포에서 cytokine 분비 를유발할수있어이러한과정은지단백의축적과변성그리고이에따른백혈구침착의일련의과정을설명할수있다. 또한국소혈류역학적변화도 VCAM-1의발현에변화를일으키며 nitric oxide 분비에지장을초래하는일련의세포기전에의하여죽상경화병변의조장을일으킬수있어죽상경화병변의국소적발생을설명할수있다. 접착인자나수용체와결합하여동맥내피세포표면에부착된단핵구와임파구들은내피세포막을뚫고들어가내피내에자리 남녀, 노소, 인종의구별없이혈중콜레스테롤치가높으면높을수록죽상경화증에의한허혈성심질환은증가한다. 그림 2. Flow diagram in center column indicates pathways in evolution and progression of human atherosclerotic lesions. Roman numerals indicate histologically characteristic types of lesions enumerated in 그림 1 and defined at left of flow diagram. The direction of arrows indicates sequence in which characteristic morphologies may change. From type I to type IV, changes in lesion morphology occur primarily because of increasing accumulation of ipid. The loop between types V and VI illustrates how lesions increase in thickness when thrombotic deposits form on their surfaces. Thrombotic deposits may form repeatedly over varied time spans in the same location and may be the principal mechanism for gradual occlusion of medium-sized arteries. 12 Cardiovascular Update
잡게된다. 일단내피내로들어간 mononulear phagocyte 들은거식세포로변화되고수용체를통한지단백흡수에의하여궁극적으로거품세포 (lipid-laden foam cell) 로된다. 지단백흡수에관여하는수용체들로는 LDL 수용체, macrophage scanvenger 수용체, oxidized LDL, beta very low density lopoprotein (VLDL) 수용체등이관여한다. 죽상경화반을형성할수있는지방의축적은 monouncler phagocyte나다른경로를통하여지방이동맥벽으로많이들어가고빠져나가지않으면형성되는것으로죽상경화형성에있어서동맥벽에서의지방대사의균형에거식세포가중요한몫 복잡한죽상경화반을형성하게된다. 혈관벽세포들과마찬가지로변성된지단백을섭취한거식세포는 IL-1과 TNF-α등의 cytokine을형성하고이에따른 platelet-derived growth factor와 fibroblast growth factor 등의성장인자들을생성하게되며이에따라중막 (media) 의혈관평활근세포를내막으로이동시키고, 형질변형 ( 수축형형질에서합성형형질로 ) 및활성화시키며, 혈관평활근세포의증식을유발하게된다. 활성화된평활근세포는그자체에서성장조절물질을분비하여자기자신뿐만아니라 (autocrine system) 주위의다른세포들을자극하여 (paracrine) 더욱많은 죽상경화반내의혈관평활근세포에서만드는세포외기질은합성과분해의과정을이행하는데합성과분해의과정중어느쪽이우월한가에따라세포외기질이풍부하고섬유성모자 (fibrous cap) 로둘러싸인경우는안정된경화반 (stable plaque) 이라고하며, 세포외기질이적은경우는균열이나파열이일어나기쉬운불안정형경화반 (unstable plaque) 이라한다. 을하게된다. 죽상경화반의형성과복합병변으로의변화 내피병변의진행부위의일부거품세포는고사 (apoptosis) 나기타과정으로소멸하게되어 병변내에 lipid core 형성을이루게되고점차 성장조절물질들을분비시켜평활근세포의증식 이촉진된다. 죽상경화반내의혈관평활근세 포에서만드는세포외기질은합성과분해 의과정을이행하는데합성과분해의과정 중어느쪽이우월한가에따라세포외기질 이풍부하고섬유성모자 (fibrous cap) 로 둘러싸인경우는안정된경화반 (stable 표 2. Results of Cholesterol-Reduction Trials That Used Quantitative Angiographic Analysis of the Severity of Stenosis Decrease in Cholesterol Average Change in Trial Intervention Level(%) Stenosis(%) CCAIT Lovastatin 21±11 +1.66±4.5 FATS Lovastatin plus 33.8-0.3±5.0 cholestyramine Niacin Plus 22.6-1.1±3.7 cholestyramine STARS Diet 14.2-0.5±3.6 Diet plus cholestyramine 23.3-1.5±4.0 MARS Lovastatin 32 +1.6±6.7 Kane et al Various drugs 31-1.53±4.34 SCRIP Multiple factors 16.4 +0.3±2.5 Schuler et al Exercise and diet 10-1±13 Lifestyle Heart Trial Multiple factors 24.3-5.3 * Plus-minus values are means±sd except for the STARS data, which are means±se CCAIT denotes Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial. FATS Familial Atherosclerosis Treatment Study, Stars ST. Thoms Atherosclerosis Regression Study, MARS Monitored Atherosclerosis Regression Study, and SCRIP Stanford Coronary Risk Intervention Project Change per year of treatment. Cardiovascular Update 13
SECTION TOPIC 2 plaque) 이라고하며, 세포외기질이적은 경우는균열이나파열이일어나기쉬운불 안정형경화반 (unstable plaque) 이라한 세포의성분이적을수록, lipid core 의크 기가클수록, 거식세포의분포가높을수록 파열의위험이높은것으로알려져있다. 다. 거식세포는경화반파열부위에가장많이 존재하여 collagenase, stromelysin과 metalloproteinase (MMPS) 를생산하여세포외기질의분해를조장하여경화반의파열을유발하고한편이들효소를중화시키는 metalloprotease 저해물질 (tissue inhibitors 고지혈증과죽상경화고지혈증이죽상경화증의가장중요한위험인자라는사실은 1971년 Framingham Heart Study의결과와 1986년 MRFIT (multiple 경화반의파열에는기계적요인과생물학적요인이있다. 기계적긴장도 (mechanical stress 는경화반과정상혈관의경계부위가가장높아서이곳이파열이가장잘일어나는부위가된다. 생물학적요인으로는경화반의구성성분으로세포외기질의양, 섬유성모자의두께이외에도, 혈관평활근세포의성분이적을수록, lipid core의크기가클수록, 거식세포의분포가높을수록파열의위험이높은것으로알려져있다. of metalloproteinases; TIMPS) 도생산한다. 경화반의파열에는기계적요인과생물학적 요인이있다. 기계적긴장도 (mechanical stress) 는경화반과정상혈관의경계부위 가가장높아서이곳이파열이가장잘일 어나는부위가된다. 생물학적요인으로는 경화반의구성성분으로세포외기질의양, 섬유성모자의두께이외에도, 혈관평활근 risk factor intervention trial) 의결과발표에 의해확인되었다. 즉, 남녀, 노소, 인종의구별 없이혈중콜레스테롤치가높으면높을수록죽 상경화증에의한허혈성심질환은증가한다. 최 근에는혈중콜레스테롤치가높은임산부의 태아는콜레스테롤치가정상인임산부의태아 와는달리이미대동맥에죽상종이발견된다는 것이발표된바있다. 즉혈중콜레스테롤치가 표 3. Results of Primary-and Secondary-Prevention Trials of Cholesterol Modification Reduction in Reduction in Trial Intervention Cholesterol Cardiovascular Level(%)* Events(%) Primary prevention Committee of Principal Clofibrate 9 20 Investigators trial Upjohn trial Colestipol 14 23 Lipid Research Clinics Cholestyramine plus dietary 8.5 19 trial modification Oslo Study Dietary modification plus 9 47 smoking cessation Helsinki Heart Study Gemfibrozil 10 34 Secondary prevention 6 9 Coronary Drug Project Clofibrate 10 15 Niacin Stockholm Ischemic Clofibrate plus nicotinic 13 29 Heart Disease trial acid POSCH Partial ileal bypass surgery 23 35 Scandinavian Simvastatin Simvastatin 25 34 Survival Study *Net difference between treatment and control groups. Thought to be due primarily to cholesterol reduction rather than smoking cessation. POSCH denotes Program on Surgical Control of the Hyperlipidemias. 14 Cardiovascular Update
고콜레스테롤혈증을치료하거나철저한예방으로콜레스테롤혈중치를낮추면, 죽상경화반의퇴화도일어나지만그보다는거식세포의침윤을감소시키면서경화반을안정화시켜심혈관계사망률을감소시킨다고할수있겠다. 높으면비록태아라할지라도대동맥에죽상종이생길정도로콜레스테롤은죽상경화증발생의가장중요한인자인것이다. 그리고동물중에서죽상경화증이특이하게잘발생되지않는쥐에서도 apo E 유전자를차단시켜혈중콜레스테롤치를 8 14배높이면예외없이죽상경화증이심하게발생한다는실험결과는콜레스테롤이야말로연령이나종의차이를초월하여죽상경화증의생성과진행에가장핵심적인역할을하는위험인자라는것을알수있다. 혈중콜레스테롤치가높으면죽상경화증이악화되고합병증으로서심혈관계사망률이증가하는데, 이는앞에기술되어있는바와같이산화지단백이혈관내막에축적되면서거식세포의침윤을악화시키기때문이다. 이러한염증세포는세포외기질을녹이는효소를분비하여경화반의섬유성모자를녹일뿐만아니라, 섬유성모자를지탱하는평활근세포를고사에빠뜨려, 결과적으로는경화반을불안정하게만든다. 즉죽상경화반에콜레스테롤의양은늘어나는반면, 그위를덮고있는섬유성모자는약화되어, 경화반이쉽게파열될수있는불안정형경화반 (unstable plaque) 으로변하여심혈관계사건이발생하게되는것이다. 증가된혈중콜레스테롤치를낮추면, 죽상경화증의진행을늦추고다소호전시키는것으로보고되고있지만, 관상동맥조영술로평가한죽상경화병변의퇴화는괄목할만한정도는아니다 ( 표 2). 이에반해서심혈관계사건은현저하게줄어든다 ( 표 3). 즉혈중콜레스테롤치를낮추면죽상경화증을호전시키는효과에비해서더욱현저하게심혈관계사망률을감소시킨다. 이러한현상은콜레스테롤저하가죽상경화반의퇴화보다는안정화에더욱효과적이라는것을시사한다. 즉, 콜레스테롤치가감소함에따라서죽상경화반에거식세포의침윤이줄 어들고, 동시에세포외기질을분해하는효소 들이감소하여죽상경화반에 collagen 이많이 축적되어경화반이쉽게파열하지않는안정형 경화반 (stable plaque) 으로바뀌기때문이다. 콜레스테롤은지단백의동맥내피침착을통한 지방흔형성으로부터백혈구들의침착과이들 에의한염증반응으로죽상경화반으로진행시 키고혈관평활근세포의증식과세포외기질의 합성과분해의평형의변화와아울러국소혈 역학적인인자들과함께경화반을불안정하게 만들어심혈관계질환에의한이병율과사망률 을증가시키는것이다. 고콜레스테롤혈증을 치료하거나철저한예방으로콜레스테롤혈중 치를낮추면, 죽상경화반의퇴화도일어나지만 그보다는거식세포의침윤을감소시키면서경 화반을안정화시켜심혈관계사망률을감소시 킨다고할수있겠다. 참고문헌 1. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis. In Braunwald Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed. Philadelphia : Saunders 1997;1105-25 2. Ross R: The pathogenesis of atherosclerosis : a perspective for 1990s. Nature 1993;362:801-9 3. Libby P: The molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation 1995;91:2844-50 4. Stary HC, Chandler B, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S, Insull W, Rosenfeld ME, Schwartz CJ, Wagner W, Wissler RW: A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histologic classification of atherosclerosis. Circulation 1995;92:1355-74 5. Davies MJ. Stability and instability : Two faces of coronary atherosclerosis. Circulation 1996;94:2013-20 6. Dzau VJ, Gibbons GH, Cooke JP,Omoigui N: Vascular biology and medicine in 1990s : Scope, concepts, potentials, and perspectives. Circulation 1993;87:705-19 7. Levine GN, Keaney JF, Vita JA: Cholesterol reduction in cardiovascular disease; clinical benefits and possible mechanisms. N Engl J Med 1995;332:512-21 Cardiovascular Update 15
SECTION TOPIC 3 고지혈증의약물요법 박양규원광의대순환기내과 콜레스테롤강하제로관동맥질환환자는물론관동맥질환이없는환자에서도관동맥사고율과사망율을현저히감소시킬수있고, 관 동맥경화증의진행을지연시킬수있음이밝혀 짐에따라이제는모든종류의죽상경화증환자 에서적극적인콜레스테롤강하요법을상용하게 되었다. 이러한효과는단기간내에얻을수있 으므로죽상경화증으로진단될때부터치료를 시작하게되었으며, 고령자, 폐경여성, 당뇨병 160 mg/dl인모든환자, 130 mg/dl이며 2 종이상의관동맥질환위험인자를동반한환자, 100 mg/dl인관동맥질환환자가해당된다. 약물요법은식이요법에충분히반응하지않으며 LDL-C 190 mg/dl인모든환자, 160 mg/dl이며 2 종이상의관동맥질환위험인자를동반한환자, 130 mg/dl인죽상경화증환자가해당된다. LDL-C이 100 129 mg/dl인경우약물치료여부는임상적인 환자에서저밀도지단백 - 콜레스테롤 (LDL-C) 를 판단에 의한다. LDL-C 의최소한의치료목표 콜레스테롤강하제로관동맥경화증의진행을지연시킬수있음이밝혀짐에따라이제는모든종류의죽상경화증환자에서적극적인콜레스테롤강하요법을상용하게되었다. 16 Cardiovascular Update 감소시키기위한지질강하제가유효하다고밝혀졌고, 고밀도지단백-콜레스테롤 (HDL-C) 의감소도적극적인치료가필요하다고밝혀졌다. 지질이상의검색죽상경화의 1차예방목적으로는총콜레스테롤이 240 mg/dl인경우, 200 239 mg/dl 이면서 2종이상의관동맥질환위험인자를동반한환자, 그리고 HDL-C <35 mg/dl인환자는공복시혈청지단백질을분석해야한다. 관동맥질환을포함한모든죽상경화성동맥질환이이미발생된환자는 2차예방을위하여, 그리고모든당뇨병환자는공복시혈청지단백질을분석하여저밀도지단백-콜레스테롤 (LDL-C) 치를측정하여야한다. 약물치료의적응증과목표식이요법은반복측정한 LDL-C의평균치가 치는 <160 mg/dl 이고, 다른위험인자가동반 된경우는 <130 mg/dl 이며, 관동맥질환을 포함한모든죽상경화증환자에서는 <100 mg/dl 을목표로삼아야한다 ( 표 1). 기존의고지혈증치료지침에서는당뇨병을관 동맥질환의위험인자의하나로인식하였으나 최근미국당뇨병학회의지침은당뇨병환 표 1. LDL- 콜레스테롤의치료기준 식이요법초기치목표치 CAD(-) 위험인자 <2 160 mg/dl <160 mg/dl 위험인자 2 130 mg/dl <130 mg/dl CAD(+) >100 mg/dl 100 mg/dl 약물요법 CAD(-) 위험인자 <2 190 mg/dl <160 mg/dl 위험인자 2 160 mg/dl <130 mg/dl CAD(+) 130 mg/dl 100 mg/dl 표 2. 당뇨병성인에서 LDL-C (mg/dl) 의치료기준 관동맥, 말초혈관 식이요법 약물요법 뇌혈관질환 시작목표 시작목표 + >100 100 >100 100 - >100 100 130 100
관동맥질환이나다른죽상경화증환자에서는비약물요법만으로단기간내에목표 LDL-C에도달할수없다고판단되는경우는진단초기부터약물치료를시행해야하며비약물치료의결과를확인할때까지연기해서는안된다. 자는관동맥질환사고율이심근경색이발생한비당뇨병환자와같으므로 LDL-C의치료목표치를 <100 mg/dl로정하고있다 ( 표 2). LDL-C은충분한식이요법으로보통 15 25 mg/dl 감소되며, 관동맥질환환자에서 statin 은치료후 3-6개월부터사고발생을감소시키므로, 관동맥질환이나다른죽상경화증환자에서는비약물요법만으로단기간내에목표 LDL-C에도달할수없다고판단되는경우는진단초기부터약물치료를시행해야하며비약물치료의결과를확인할때까지연기해서는안된다. 지질강하제치료를하기전에는최소 2회이상공복시혈청지단백검사를하여기저치를확실히알아야약물치료효과를감시할수있다. 약물요법에대한반응은 6주간격으로 2회이상공복시지단백검사로평가하여용량조절이나약제변경을하여야한다. 한가지약제를 3개월간투약하여도목표 LDL-C 에도달하지못하면병합치료를고려해야한다. 병합약물치료는부작용과약제상호작용의위험성이증가될수는있으나각약제의용량을줄이면비용과부작용을흔히줄일수있다. 장기치료환자에서는 4 6개월간격으로평가한다. 콜레스테롤강하제의선택 ( 그림 1) LDL-C 강하제의선택과용량은 LDL-C의기저치와지단백의양상에따라다를수있으나 statin이가장강력하고, 가장안전하며, 사용이간편하므로 1차약으로선택해야한다. Resin과 niacin은 LDL-C을효과적으로감소시킬수는있으나부작용때문에사용이용이치않다. Fibrate는사용은간편하나 fenofibrate를 제외하고는 LDL-C 저하작용은아직인정되고있지않다. LDL-C이 130 mg/dl보다약간높으면소량의약물과식이요법을병행할수있다. 기저 LDL-C이 100-129 mg/dl 사이에있으면 6 주간식이요법을최대로시행해볼수있고, 식이요법후에도 100 mg/dl에도달하지못한경우약물치료여부는임상적판단에의한다. LDL-C이 100 129 mg/dl이고 HDL-C 은 <35 mg/dl이면 niacin을 1차약으로선택할수도있고, statin을투여하여 LDL-C을 100 mg/dl 보다훨씬낮게조절할수도있다. 단일약제치료후에도 LDL-C이 100-129 mg/dl이면 100 mg/dl이하로낮추기위해제 2의약제를병합할것인지는효과, 비용과부작용을고려하여결정해야한다. LDL-C이높고중성지방이 200 450 mg/dl 로약간높은경우에도 statin을우선적으로선택한다. 또는 niacin이나 fibrate (fenofibate) 로대체하거나 statin과이들을병합하여조절할수있다. Resin은중성지방을증가시킬수있으므로단독사용은중성지방이 <180 mg/dl일때만사용가능하다. 위험환자군에따른치료 ( 그림1) 1. 고중성지방혈증고중성지방혈증이관동맥질환의독립적인위험인자인지는아직도다소논란이있고, 고중성지방혈증만있는경우치료를해야할지도아직불분명하다. 그러나고중성지방혈증이관동맥질환의위험인자와공존하였을경우와중간비중지단백이증가하였을때, 혹은 HDL-C 저하가동반되었을때는죽상경화증의위험이높아진다. 또한중성지방이 Cardiovascular Update 17
SECTION TOPIC 3 1,000 mg/dl 이상일때는급성췌장염이발생할 2. 낮은 HDL-C 의치료 수있기때문에이와같은경우에는반드시치료해 야한다. 일반적으로중성지방이 180 mg/dl일때는식사요법을시행하고, 360 mg/dl 일때는식사요법과약물요법을병행하는것이바람직하다. 중성지방의치료목표치는 <150 mg/dl이다. 약물치료는중성지방이 <900 mg/dl에서는 fibrate나 statin을 1차약으로선택할수있고, 환자의내약성이좋으면 niacin이적절할수있다. 그러나 900 mg/dl를초과하면약물치료는별효과가없고금주, 지방섭취제한, 혈당조절로교정해야한다. HDL은구성성분인 apoprotein A-1이항산화작용을지니고있어 LDL의산화를억제하므로심혈관보호작용이있다고알려져있다. HDL- C 감소 (<35 mg/dl) 는관동맥질환의주요위험인자이다. 그러나낮은 HDL-C 치료의 1차혹은 2차관동맥질환예방효과에관한연구가거의없어확실한치료지침은아직없으나최근의연구의결과는 HDL-C이낮은환자도적극적인약물치료를해야함을시사한다. 관동맥질환환자에서는 HDL-C의치료목표는 > 1. Statin: LDL-C <100 mg/dl 까지용량조절. 당뇨병환자는 LDL -C 을 <100 당뇨병? Statin 최대량에도 2. LDL-C 100 mg/dl이고 TG <200 mg/dl 이면 Resin 추가 3. TG >250 mg/dl이면 Fibrate 추가 목표치 LDL-C <100 mg/dl TG <150 mg/dl mg/dl로감소시켜야하므로 LDL-C과중성지방을동시에치료해야하는경우가많다. 관동맥질환? 1. Statin: LDL-C <100 mg/dl까지용량조절 Statin 최대량에도 2. LDL-C 100 mg/dl이고 TG <200 mg/dl이면 Resin 추가 3. TG >250 mg/dl or HDL-C <35 mg/dl 이면 일차예방 Fibrate 나 Niacin 추가고려 저위험 중등도위험 다소고위험 고위험 LDL-C < 130 mg% LDL-C=131-160 mg% LDL-C=161-190 mg% LDL-C >190 mg% +HDL-C> 40 mg% or HDL-C= 31-40 mg% or HDL-C= 25-30 mg% or HDL-C <25 mg% +TG 150 mg% or TG = 151-250 mg% or TG = 251-400 mg% or TG >400 mg% 비약물요법에효과없고 비약물요법에효과없고 비약물 + 약물요법 연령 40, 35 세 : 위험 연령 35 이면다음약물을 1. Statin 지질검사 : 매 5 년 인자 2이면약물고려 1. Statin 강력히고려 1. Statin 2. Niacin 3. Fibrate (TG 700 2. Niacin 2. Niacin mg% 이면일차약으로 3. Resin(TG <200 mg%) 3. Fibrate 고려 ) 일차예방목표 LDL-C<130 mg/dl, TG<150 mg/dl, HDL-C >40 mg/dl( 남 ), HDL-C >50 mg/dl ( 여 ) 그림 1. 최근의고지혈증치료임상시험결과에근거한성인의고지혈증강하요법의흐름도 18 Cardiovascular Update
40 mg/dl으로삼아야한다. HDL-C이낮은관동맥질환환자에서 2차예방을위해서는 statin 을 1차치료제로선택해야한다. 그러나 LDL-C 이높지않으면 fibrate를선택할수있다. HDL-C이낮은환자에서관동맥질환의 1 차예방에대해서는아직까지연구가없기때문에현재로서는비약물요법 ( 운동, 금연, 체중감량 ) 이 1차적인치료방법이다. 약제로는 niacin이 HDL-C 상승작용이가장강하고, 에스트로젠 ( 폐경여성 ), fibrate, statin 순이다. 3. 당뇨병에서의고지혈증치료 당뇨병환자에서고지혈증의치료지침당뇨병은그자체가죽상경화의위험인자일뿐만아니라흔히다른위험인자들이추가로동반된다. 심근경색의병력이없는 2형당뇨병환자에서관동맥질환의발생빈도와사망율은심근경색의병력이있는비당뇨병환자만큼높다. LDL-C를감소시키는 statin은당뇨병환자에서도효과적이고, 관동맥질환사고율을감소시킬수있으며, 안전성이증명되어있다. 따라서당뇨병환자의지질이상에대한치료에서가장우선은 LDL-C에대한치료이며, 치료제로는 statin이우선이다. 관동맥질환이나말초혈관질환이없는당뇨병환자에서약물치료는 LDL-C가 130 mg/dl이면시행하며, 여러위험인자가있으면 100 130 mg/dl에서도시행한다. 치료목표치는 <100 mg/dl이다. 2형당뇨병에동반되는흔한지질이상은고중성지방혈증과저HDL-C혈증이며, LDL- C 농도는대개비당뇨인과차이가없으나당뇨병환자는 LDL-C을 <100 mg/dl로감소시켜야하므로 LDL-C과중성지방을동시에치료해야하는경우가많다. 당뇨병으로진단되면반드시공복상태에서혈청총콜레스테롤, LDL-C 중성지방및 HDL- C를동시에측정하여야한다. 또동반된고지혈증의원인이당뇨병자체인지, 원발성혹은다른 2차성고지혈증인지를확인해야한다. 일반적으로우선엄격한혈당조절을실시하여단기간내에고지혈증이정상화되면당뇨병에기인된것으로진단하고, 혈당이충분히조절된후에도지속되면원발성혹은다른 2차성고지혈증의동반가능성을고려한다. 고지혈증이정상화된후에도매년정기적으로지질농도를측정하고혈당조절과의관련성을조사한다. 혈당조절이불량한경우에는혈당을엄격히조절하고, 2 3개월간격으로지질농도에대한추적검사를실시한다. 고콜레스테롤혈증 : 당뇨병성고지혈증에대한식사, 운동요법, 약물치료기준 ( 표 2) 및치료약제는심근경색의병력이있는비당뇨병환자와동일하며죽상경화환자와 LDL-C이매우높은경우는약물치료를진단초기부터생활요법과동시에시작해야한다. 다만혈당조절에나쁜영향을미치지않는방법과약제를선택해야한다. 관동맥질환이나말초혈관질환이없는당뇨병환자에서약물치료는 LDL-C가 130 mg/dl이면시행하며, 여러위험인자가있으면 100 130 mg/dl 에서도시행한다. 치료목표치는 <100 mg/dl이다. 치료제는 statin을 1차약으로선택하며필요시 resin이나 fenofibrate를추가한다. Resin은중성지방생성을촉진하는작용이있으므로사용을제한해야한다. Niacin은혈당조절을악화시키므로가능한사용하지않는다. 프로부콜은항산화작용은도움이되나 HDL-C을저하시킬수있다. 고중성지방혈증 : 생활요법이우선되어야하며, 모든혈당강하제는혈중중성지방을감소시키는작용이있어혈당을충분히조절하면 Cardiovascular Update 19
SECTION TOPIC 3 페경과심혈관계질환 : 폐경전여성에서는고지혈증이있어도죽상경화성심혈관질환의빈도가낮으나, 폐경이후에는급격히증가한다. 여성호르몬의소실이중요한위험인자로작용하며, 그기전으로 LDL-C의증가를비롯한혈청지질의변화와혈관반응도의변화가중요한역할을한다. 20 Cardiovascular Update 혈중중성지방이효과적으로감소된다. 이런방법으로도중성지방이 400mg/dL이면 fibrate나고용량의 statin을 (LDL-C과중성지방이모두높은경우 ) 1차약으로선택한다. 200 399 mg/dl인경우는임상가의판단에따라결정한다. 복합성지질장애가있는당뇨병환자에서 fenofibrate는 LDL-C을감소시키는작용이있으므로유용할수있으나 gemfibrozil은단독으로투여해서는안된다. 저 HDL-C 혈증 : 비약물치료로 HDL-C를증가시키기는어렵고, niacin과 fibrate로증가시킬수있으나 niacin은가능한당뇨병환자에서피해야한다. 복합성고지혈증 : Statin과 fibrate나 niacin 의병용요법이시도될수있으나근육병증의위험이증가될수있다. Niacin과병합한경우는고혈당을악화시키므로소량의 niacin을투여해야하고혈당을자주감시하여야한다. 4. 젊은성인 20세이후의성인은최소 5년간격으로정규적인지질검사를해야가족성고콜레스테롤혈증을조기에발견할수있고조기에식이요법과체중조절을할수있다. 35세이하의젊은남자, 폐경전의여자의대부분은약물치료를늦추고식이요법과운동으로콜레스테롤을조절토록노력한다. 약물치료는 LDL-C이 >220 mg/dl으로매우높거나, 관동맥질환위험인자가여러개있는경우적응된다. 매우젊은환자는담즙산결합수지로치료하는것이권장되나확실한근거는없다. 5. 여성의고지혈증치료여성에서관동맥질환의빈도는남성에비해낮 기때문에, 고지혈증등의조절을통한예방에대한연구가많지않다. 그러나관동맥질환은여성에서도중요한사망원인이므로이에대한적극적인치료가필요하다. 페경과심혈관계질환 : 폐경전여성에서는고지혈증이있어도죽상경화성심혈관질환의빈도가낮으나, 폐경이후에는급격히증가한다. 여성호르몬의소실이중요한위험인자로작용하며, 그기전으로 LDL-C 의증가를비롯한혈청지질의변화와혈관반응도의변화가중요한역할을한다. 고지혈증치료 : 폐경전여성의지질이상은관동맥질환의빈도가매우낮음을고려하여, 비약물요법이권장된다. 약물요법은 LDL-C이 >220 mg/dl로매우높거나여러위험인자를갖는경우에한한다. 에스트로젠이 1차약으로고려되어왔으나폐경전여성에서 1차예방지침에대한근거는확실치않다. 폐경후여성에서에스트로젠이관동맥질환의 1 차예방효과가있다는근거는확실치않으며 2차예방효과도논란이있다. 따라서관동맥질환이동반된여성에서에스트로젠은지질이상과같은관동맥질환위험인자의치료를대체할수는없고에스트로젠을 1차약으로권장할근거가없다. 에스트로젠과는달리 statin은관동맥질환이동반된여성에서남성만큼 2차예방효과가있음이입증되었기때문에관동맥질환이동반된모든연령의여성에서 1차지질강하제는 statin이우선된다. 6. 고령자의고지혈증치료관동맥질환에의한사망의약 85% 는 65세이상의고령자에발생하며, 관동맥질환이있는고령자에서 statin의 2차예방효과는젊은환자에비해낮지않으므로단순히나이만으로
지질강하제치료를거부해서는안된다. 75 세 이상의최고령자에서의효과는확실치않으나 젊은환자에서와동등할것으로추정된다. 그 러나고령자에서의 1 차예방효과에대해서는 아직도충분한자료가없으므로죽상경화증이 없는고콜레스테롤혈증고령자는가능한약물 치료를피해야한다. 치료적응 : 노인에서 2 차성고지혈증의원인 으로갑상선기능저하증이흔하므로이에대한 검사가필요하며, 전반적인건강상태가양호한 노인, 특히심혈관질환의위험이높은경우에 적응된다. 치료제는 statin 이권장되며부작용 에주의해야한다. 참고문헌 1. Ansell BJ, Watson KE, and Fogelman AM: An evidencebased assessment of the NCEP adult treatment panel II guidelines. JAMA 1999;282:2051 2057. 2. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, et al: When to start cholesterol-lowering therapy in patients with coronary heart disease(aha science advisory). Circulation. 1997;95:1683 1685. 3. Rekhraj S and Hsia J: Evaluation and management of lipid disorders. Curr Opinion Cardiol;14:298 302. 4. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with diabetes (position statement). Diabetes Care. 1999;22:S56 S59. 5. Farnier M and Davignon J: Current and future treatment of hyperlipidemia: The role of statins. Am J Cordiol 1998;82:3J 10J. 6. Wood D, De Backer G, Faergeman O, et al: Task Force Report. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendation of the 2nd Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J. 1998;19:1434 1503. 7. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al: Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. N Engl J Med. 1999;341:410 418. 8. Fruchart JC, Brewer Jr HB, and Leitersdorf E : Consensus for the use of fibrates in the treatment of dyslipoproteinemia and coronary heart disease. Am J Cardiol 1998;81:912 917. 9. Rader DJ and HaffnerSM: Role of fibrates in the management of hypertriglyceridemia. Am J Cardiol 1999;83:30F 35F. 10. Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Program(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel II). JAMA 1993;269:3015 3023. 11. 한국지질학회고지혈증치료지침제정위원회 : 고지혈증치료지침. 1996; 제 2판 :81 105. 증 례 A 62 세남자가반복적인일과성뇌허혈증상으로내원하여, 진찰결과우측경동맥에서혈관잡음이들렸고, 혈관초음파검사상동맥경화반이발견되었다. 문 1. 이환자의지질검사는어떻게해야하는가? 답 : 죽상경화증으로확인되었으므로공복시지단백질검사를하여총콜레스테롤, LDL-C, HDL- C, 중성지방을모두검사해야한다. 문 2. 이환자의지단백검사상총콜레스테롤 270 mg/dl, HDL-C 35 mg/dl, 중성지방 175 mg/dl, LDL-C 200 mg/dl였다. 이환자의지질치료계획은? 답 : 비약물치료로 LDL-C을 <100 mg/dl로감소될가능성은희박하다. 따라서 LDL-C <100 mg/dl와 HDL>40 mg/dl를목표로즉시 statin을처방하고비약물요법과병행토록한다. Cardiovascular Update 21
SECTION TOPIC 3 증 례 B 42 세여자가최근인슐린비의존형당뇨병으로진단받았고심혈관계이상소견은없었다. 문 1. 이환자의지질검사는어떻게해야하는가? 답 : 모든당뇨병환자에서는 12 시간공복후채혈하여지단백검사를해야한다. 문 2. 이환자의지단백검사상총콜레스테롤 220 mg/dl, HDL-C 30 mg/dl, 중성지방 325 mg/dl, LDL-C 125 mg/dl였다. 지질치료계획은? 답 : LDL-C<100, HDL>40, TG<150 mg/dl를목표로먼저비약물요법과혈당조절을하여지질이상을교정해보아야한다. 증 례 C 평소에건강하던 52 세남자가 1 시간전부터발생한흉통을주소로응급실에내원하여급성심근경색증으 로확인되어혈전용해요법으로재관류가이루어졌다. 문 1. 혈청지질검사는언제하는것이좋은가? 답 : 최근발생한심근경색환자에서는발병후수주동안 LDL-C와 HDL-C는감소하고중성지방은증가하나, 발병후 24시간이내에시행한결과는평소기저치를잘반영하므로입원후곧공복시혈청지단백질검사를시행해야한다. 문 2 : 지단백검사에서 TC 250 mg/dl, HDL-C 38 mg/dl, 중성지방 90 mg/dl. LDL-C 194 mg/dl로측정되었다. 언제어떻게치료할것인가? 답 : 지질강하제치료는환자의대사기능이안정화되었다고판단되면퇴원전에시작해야한다. Statin을일차약으로선택해야한다. 22 Cardiovascular Update
부록 1. 고지혈증치료제의작용기전과사용법 위의 3 배이상이되면투약을중단한다. 근육병증 (myopathy) : 근육통, 근무력감, 갈 [1] 콜레스테롤합성억제제 (statin) 작용기전 : 콜레스테롤합성에가장중요한단계인 hydroxymethylglutaryl CoA(HMG - CoA) 를메발론산 (mevalonic acid) 으로전환시키는단계를억제하여간세포내의콜레스테롤양을줄인다. 그결과간세포표면에 LDL 수용체가증가되어혈중 LDL-C 뿐만아니라 VLDL도섭취하기때문에혈중 LDL-C (20 40%) 이감소하고중성지방도다소 (10 20%) 감소된다. HDL-C은 5 15% 증가된다. 그러나 statin의효과는혈중지질의개선효과이외에도동맥경화반의안정화, 혈관내피의기능개선, 혈소판의혈전형성억제, 일시적심근허혈의빈도감소등의다른유익한항동맥경화효과가있다. 대사및배설 : 대부분의약제에서 70 80% 가간에서대사되어담즙을통하여대변으로배설되므로신장기능의이상유무에영향을받지않는다. 다른지질강하제와는달리콜레스테롤담석증의발생을억제한다. 적응증 : LDL-C 치가상승된제 2형고지단백혈증, LDL-C가상승된제 3형고지단백혈증, 색뇨와 creatine kinase 치가정상치의 10배이상증가하는경우로진단하며약제에따라근육병증의발생빈도는차이가있을수있으나평균 0.1% 정도이다. Creatine kinase가정상치의 3배이하이면, 근육통이있더라도약에의한부작용일가능성은적으므로, 정기적인검사를시행하며계속투여해도무방하다. 다른약제와의상호작용 : Cyclosporine, erythromycin, fibrates, nicotinic acid 등과병용하면부작용의빈도가증가하므로주의를요하며, atorvastatin과 cerivastatin을제외하고는 warfarin의효과를증진시켜출혈성경향이증가할수있다. Resin은 statin의흡수를방해하므로 statin과 resin를함께복용할때는동시에복용해서는안된다. 금기증 : 간질환, 임신, 수유부, 약제에대한과민반응제제, 용량, 용법 ( 부록 2) : 체내에서콜레스테롤합성은야간에많이이루어지므로저녁에복용해야효과가크다, 투약초기에는 2개월마다장기투약중에도정기적인간기능검사, 근육효소검사가필요하다. 당뇨병, 신증후군등에의한 2 차성고지혈증, 여러개의동맥경화위험인자를가지고있는중년이후의관동맥질환환자, 콜레스테롤이매우높은경우에유용하다고용량의 statin(simvastatin 80mg, atorvastatin 40 80mg) 은심한고중성지방혈증 ( 300 mg/dl) 이있는환자에서중등도의중성지방감소효과가있다. 부작용 : 간손상 (GOT, GPT의상승 ) : 빈도는용량에관계되며, 고용량투여환자의 1 2% 에서발생한다. 대부분무증상이고투약을중단하면정상화된다. 간기능수치가정상범 [2] 담즙산결합수지 (Resins) 작용기전 : 장내에서담즙산과결합하여재흡수를방해하므로, 간세포에서담즙산을만들기위해콜레스테롤이소모되고감소하면, 간세포표면의 LDL-수용체가증가한다. 이수용체를통하여간세포가혈중 LDL-C을많이섭취하여, 혈중콜레스테롤이감소된다. 약리작용 : LDL-C 치를 15 30% 저하시킨다. 중성지방을증가시킬수있으므로 180 mg/dl 이상에서는사용하지않는다. 체내에흡수가되지않기때문에간, 신장기능에는장 Cardiovascular Update 23
SECTION TOPIC 3 애가없으며임신, 수유부에도사용가능하다. 적응증 : 주로콜레스테롤이상승된제 2형고지단백혈증, 동맥경화증의위험인자가적은사람에서관동맥질환의예방목적으로유용하며, 젊은이, 임신부등에유용하다. 중증고콜레스테롤혈증에서 statin와병용요법이가능하며, LDL-C을 50% 까지감소시킬수있다. 부작용 : 변비, 소화불량과담즙산결핍에의한콜레스테롤담석증이발생할수있다. 다른약제와의상호작용 : 다음약제를흡착하여흡수를방해한다 : digitalis, warfarin, propranolol, thiazide diuretics, amiodarone, thyroxine, acetaminophen, naproxen, 위장증상, 간기능장애 : 고용량이나서방형제제에서빈도가증가한다. 당뇨병, 통풍을악화시킬수있다. 다른약제와의상호작용 : Statin과병용하면근육손상의빈도가증가한다. 고혈압치료제의효과를증가시킬수있다. 금기증 : 간기능장애자, 통풍, 임신, 수유부에금기이며, 거의신장으로배설되기때문에신기능장애환자에서사용이곤란하다. 제제, 용량, 용법 ( 부록 2) : 식사와함께복용하면부작용을줄일수있으며, 시작용량을적게하여서서히증량한다. 정기적인간기능검사, 혈당, 신기능검사가필요하다. corticosteroids, piroxicam, folic acid, vitamins A, D, K, penicillin G, tetracycline. 따라서 resin의투여 1시간전혹은 4시간후에상기약제를투여해야흡수에지장이없다. 제제, 용량, 용법 ( 부록 2) : 가루약은반드시물에잘풀어마셔야하며, 알약은잘게씹어삼켜야한다. 투약중혈색소검사가필요하다 [4] 피브린산유도체 (Fibrate) 작용기전 : 지단백리파제 (lipoprotein lipase) 의활성을촉진하여, VLDL, LDL의분해를증가시켜, 혈중중성지방치를낮춘다. 또한죽상경화유발작용이강한 LDL성분을감소시킨다. 약리작용 : 중성지방저하 (20 50%), HDL- [3] 니코틴산과유도체 (Nicotinic Acid, Niacin) 작용기전 : VLDL이간에서분비되는것을억제함으로써중성지방치를감소시킨다. VLDL 의분비가감소되면 LDL로전환도감소하여 LDL-C이감소된다. 약리작용 : LDL-C 저하 (10 25%), HDL - C 상승 (15 35%), 중성지방저하 (20 50%) 적응증 : 대부분의고지혈증 (Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ형고지단백혈증 ), LDL-C HDL-C 중성지방의이상이모두존재하는경우, HDL-C가낮은환자에유용하다. 부작용 : 안면홍조, 졸도, 심계항진, 저혈압 : 프로스타글란딘증가에의한작용이므로복용 30 분전에아스피린을복용하면예방이가능하다. C 증가 (10 12%) 작용이있으며, gemfibrozil 은 LDL-C 강하작용이별로없으나새로운 fibrate들은 LDL-C 강하작용이있으며특히 fenofibrate는 LDL-C 감소효과가인정되고있다. 적응증 : 중성지방이증가된제 Ⅳ형및제 Ⅴ 형고지단백혈증, 중성지방과콜레스테롤이함께증가된경우 ( 제 Ⅱb, 제 Ⅲ형고지단백혈증 ), 특히중성지방이증가된당뇨병환자에유용하다. 부작용 : 근육병증 (myopathy) ; 근육통과 creatinine kinase의상승이발생할수있다. 심한경우횡문근융해 (rhabdomyolysis) 가일어나급성신부전이발생가능하다. 그외콜레스테롤담석증, 발기부전, 탈모 (alopecia), 소 24 Cardiovascular Update
화불량다른약제와의상호작용 : Statin과병용하면근육손상이증가할수있고, 혈당강하제, warfarin의효과를증가시킨다. 금기증 : 간장애, 중증신장장애, 담석증, 임신, 수유부제제, 용량, 용법 : 70 80% 가신장으로배설되기때문에신부전환자에서는감량이필요하며, 혈중알부민과결합하기때문에신증후군에서와같이혈중알부민이낮은경우는감량이필요하다. 정기적인간기능검사, 근육효소검사가필요하다. 제하므로서거식세포가거품세포로변하는것을방해하여동맥경화증을억제한다. 약리작용 : LDL-C(5 15%) 과 HDL-C(20 30%) 은저하, 중성지방은큰영향없다. 적응증 : 다른지질강하제에듣지않거나, 사용할수없는경우, 건황색종 (tendon xanthoma) 가있는가족성고콜레스테롤혈증환자부작용 : 위장증상, 심전도상 QT 간격의연장. 금기 : 심근경색증환자의회복기, 부정맥, 저칼륨혈증, 임신, 수유부제제, 용량, 용법 ( 부록 2) : 식사와함께복용하면흡수가향상되며대부분대변으로배설되 기때문에신기능에영향받지않는다. 정기적 [5] 프로브콜 (Probucol) 인심전도관찰이필요하다. 작용기전 : LDL-C 과결합하여산화과정을억 부록 2. 현재국내에서시판중인지질강하제와용법 (KIMS 2000) 종류 상품명 제조사 1일용량 용법 Statins Lovastatin Mevacor 중외제약 20 80 mg 저녁식후 1회복용 Lovalord 종근당 Loctin 한국유나이티드 Vaslotin 환인제약 Pravastatin Mevalothin 한일약품 10 40 mg 저녁에 1회복용 Simvastatin Zocor 한국MSD 5 40 mg 저녁에 1회복용 Fluvastatin Lescol 한국노바티스 10 40 mg 저녁에 1회복용 Atorvastatin Zarator 화이자, 10 80 mg 1회복용 Lipitor 제일 Cerivastatin Lipobay 바이엘 0.1 0.3 mg 저녁에 1회복용 Resins cholestyramine Bitran LG화학 4 24 g 1-6회식사중분복 Quetran 보령제약 1-6회식사중분복 Nicitinic acid derivatives Niacin 0.3 3 g 3회식후분복 1 2 g 서방형 1회복용 Acipimox Olbetam 일동제약 500-1200 mg 2-3회분복 Fibrates Bezafibrate Bezalip 종근당 200-600 mg 2-3회분복 400 mg( 서방형 ) 1회식후 Ciprofibrate Lipranol LG 화학 100 mg 1회식후 Fenofibrate Lipidil 녹십자 200 mg 1회식후 Gemfibrozil Lopid 대우약품 1200 mg 2회식전 30분분복 Probucol Lodeco 극동제약 0.5 2 g 2회식후분복 Cardiovascular Update 25
SECTION TOPIC 4 고지혈증의식사요법 이종호연세대학교생활과학대학식품영양학과 식생활평가에따라치료목표를설정하며식사요법시작시 1개월과 3개월후각각식사요법의적응도를판정하고, 향후치료방침을선정한다. 26 Cardiovascular Update 고지혈증치료의기본은식사요법으로일반적으로고지혈증진단후 6개월간식사요법을시행하여성적이좋지않은환자에 게만약물요법을시행하는것이원칙이다. 식 사요법성패는의사의태도, 지식그리고환자 에게동기를부여하는설득력및의료팀구성 원의능력에따라좌우된다. 식사요법을성공 하기위해서는의사의적극적인태도가중요하 며, 먼저환자의식사전반에대해서조사해야 한다. 조사하는내용은현재의식사습관, 섭취 빈도, 섭취량, 조리방법, 외식종류및빈도등 이포함되어야한다, 식생활평가에따라치료 목표를설정하며식사요법시작시 1 개월과 3 개 월후각각식사요법의적응도를판정하고, 향 후치료방침을선정한다. 식사요법의효과는콜레스테롤농도가높은경 우에 50% 가량감소될수있으며, 혈청콜레스 테롤농도가정상인경우에도실시후 3-14% 가감소되된다고한다. 또한혈청중성지방농 도는식생활의변화에더민감하게반응하는 것으로알려졌다. 혈청지질농도에영향을주 는식사인자는포화지방산과콜레스테롤의과 잉섭취, 열량섭취와소모의불균형, 당질의 과잉섭취및섬유소섭취부족, 그리고알콜 섭취등이다. 따라서식사요법은포화지방산과 콜레스테롤섭취를줄이고열량제한과신체활 동을통한열량균형을유지하며단순당과알 콜섭취제한및섬유소섭취증가등을기본 원칙으로한다. 정상체중유지를위한열량섭취비만도는 { 현재체중 /(( 신장cm-100) 0.9)} 100로계산된이상체중백분율로쉽게판단할수있는데, 이상체중백분율이 110% 이상 120% 미만인경우를과체중, 120% 이상을비만이라판정한다. 이상적인체중감소는 1주일에 0.5kg씩체중을줄여 1달에약 2kg의체중을감소시키는경미한체중감소이다. 이러한방법은감소된체중을유지하고혈청지질농도를개선시키는데도효과적으로알려져있다. 경미한체중감소를위해서는일반적으로식사를통해 1일약 300 칼로리의열량섭취를줄이고운동을통해 1일약 200칼로리정도를소모시키는방법이사용된다. 그러나환자의체중이 130% 이상이거나, 체중감소에여러번실패한경우에는상업적인액상음료를사용하는초저열량식사요법을 4주간사용하여빠른체중감소후감소된체중을유지하도록교육하는것이환자의순응도를증가시킬수있을것이다. 한끼는많이먹고다음식사는거르는등불규칙한식생활보다는하루세끼영양적으로균형잡힌식사를하되전체적으로양을감소시키는것이바람직하다. 과식을피하려면식사를먹을만큼미리덜어놓고, 천천히여러번씹으며국이나물을자주마시도록한다. 공복감을느낄때에는물이나보리차 녹차등을자주마시고, 당근 오이 토마토, 기름에튀기지않은강냉이와같은열량이적은음식을먹도록하며도우넛, 과자, 사탕, 케익등의열량과지방이많은간식은
피하도록한다. 조리시에는기름에튀기는것보다는삶기, 찌기, 굽기등과같이기름을적게사용하는방법을이용하고외식시에도열량과포화지방이많은삼겹살, 갈비, 햄버거등은피하고되도록열량이적게나가는음식을선택하며, 육류보다는생선류를선택하는것이좋다. 수있다. 식이를통한콜레스테롤섭취는하루 200 mg이하로섭취하도록한다. 포화지방산은대부분동물성지방에많이함유되어있으며, 식물성지방중에서는스낵종류나라면을튀길때, 커피에넣는크림제조에많이이용되고있는코코넛유나야자유에많다. 다불포화지방산은식물성기름과등푸른생선 포화지방산및콜레스테롤섭취제한 에많다. 콜레스테롤은육류와생선류에비슷 한양이들어있지만, 육류에는콜레스테롤과 포화지방산은총열량섭취량의약 6% 이하로제한하여다불포화지방산 / 단일불포화지방산 / 포화지방산비율이 1/1 1.5/1 가량되도록하는것이바람직하다. 동물성지방에다량함유된포화지방과콜레스테롤은다량섭취시에혈청 LDL 콜레스테롤을증가시킨다. 반면포화지방산대신불포화지방산을섭취하면혈청콜레스테롤농도를감소시키고특히생선에많은 n-3 다불포화지방산은혈청중성지방농도저하와혈전형성을억제하는작용으로동맥경화의발생을예방하는효과가있다. 그러나다불포화지방산의과량섭취로인한문제도있어총열량섭취량의 7% 정도를권장하며, 포화지방산은총열량섭취량의약 6% 이하로제한하여다불포화지방산 / 단일불포화지방산 / 포화지방산비율이 1/1 1.5/1 가량되도록하는것이바람직하다. 하지만먹은것을하나하나계산하여이비율을만족시키기어려우므로어느한쪽으로치우치지않게골고루먹는다면이비율을충족시킬 함께포화지방산이많으므로제한할필요가있다. 따라서포화지방산과콜레스테롤의과다한섭취를방지하기위해서육류는조리전에지방을제거하여살고기만을사용하고, 닭고기, 칠면조고기, 오리고기등의가금류는껍질이나껍질아래지방층을제거한후사용한다. 베이컨, 쏘시지, 핫도그, 햄등과같은고지방가공육과간, 콩팥, 염통과같은내장육도포화지방산과콜레스테롤함량이높으므로되도록사용하지않는것이좋다. 생선은콜레스테롤을함유하나단백질의우수한공급원이고포화지방산이적게함유되어있으므로참치, 고등어, 삼치, 꽁치, 청어, 정어리등의등푸른생선을일주일에약큰 3토막 (250 g) 정도섭취하는것이좋다. 조개류는콜레스테롤함량이종류에따라다양하므로콜레스테롤함량이높은것은제한하며, 섭 표 1. 고지혈증에대한식사지침요약 식이성분 바람직한식사지침 균형식 식사는규칙적으로, 식품은다양하게 총열량 정상체중을유지하는범위과체중 비만시 : 1일약 300kcal 감소 지방섭취 총열량의 15-20 % 포화지방산 총열량의 6 % 이하 ( 육류의기름기부분, 버터, 햄, 베이컨, 소세지, 라면, 커피프림등포화지방이많은식품제한 ) 다불포화지방산 총열량의 7% 정도 (3/4는식물성유, 1/4은생선기름으로섭취 ) P/M/S* 1 / 1 1.5 / 1로균형된지방섭취유지 단백질 총열량의 15-20 % ( 등푸른생선큰 3토막 /1주일섭취, 기름부위를제거한살코기섭취권장 ) 콜레스테롤 총섭취열량 1000 kca당 100 mg미만 (200 mg이하 / 일, 내장, 난황, 어란, 장어, 버터등제한 ) 당 질 총열량의 60-65 % ( 밥, 국수, 빵류, 과일류의과식을피하고, 꿀, 설탕, 사탕, 탄산음료등의단순당질제한 ) 섬유소 야채류, 해조류, 과일류섭취 기 타 금연, 과음삼가, 고혈압인경우저염식 * P/M/S: 다불포화 / 단일불포화 / 포화지방산비율 Cardiovascular Update 27
SECTION TOPIC 4 콜레스테롤농도가높은경우에는하루섭취열량의60 65% 를당질로섭취하는것을권장한다. 취량의권장범위내에서선택하여이용한다. 버터, 돼지기름, 소기름등의동물성지방과코코넛기름, 코코아버터와야자유를이용한식품인커피크림, 초코렛, 튀긴음식, 케익, 파이, 비스켓등을피하도록한다. 대신에불포화지방산을주로함유하고있는옥수수유, 대두유등의식물성유는식품조리시에 2400 2000 칼로리식이에서는 1 큰스푼정도, 1800 1500 칼로리식이에서는 2 작은스푼정도로사용한다. 지방이많은우유와치즈등의유제품대신탈지유와그를이용한식품을먹도록한다. 난황은혈청중성지방농도만높은경우에는일주일에 4개이하로, 콜레스테롤농도가높은경우에는 2개로제한하여사용하고전지우유, 난황을이용한빵류, 생크림케익, 마요네즈의섭취도제한한다. 단순당과알코올섭취제한콜레스테롤농도가높은경우에는하루섭취열 량의 60 65% 를당질로섭취하는것을권장한다. 혈청콜레스테롤농도는높지않고중성지방농도만높은경우에는지방량을총열량의 40% 정도증가시키는데, 포화지방과다불포화지방을각각총열량의 10% 미만으로단일불포화지방을총열량의 20% 정도섭취하며당질섭취는지방섭취가증가한만큼감소시켜섭취하도록한다. 그러나환자가비만하거나혈청중성지방농도가 1000 mg/dl 이상인경우에는모든종류의지방섭취를감소시킨다. 당질은밥, 국수, 감자, 고구마, 빵, 설탕, 꿀, 단음식등으로주로공급된다. 과잉의당질섭취시에는과잉의당질로부터유도합성되는중성지방농도가고중성지방혈증과비만을유발하기쉬우므로당질의급원식품으로곡류, 두류등의다당류식품을선택하고설탕, 꿀, 사탕, 탄산음료등의단순당질의섭취는제한하는것이바람직하다. 적당한알코올의섭취는혈청 HDL농도를증가시킨다는보고에의해알코올섭취를엄격히 표 2. 조리후동물성식품 90g 의콜레스테롤, 포화지방, 지방함량참조 ) Circulation 89:1375, 1994 급원 콜레스테롤 포화지방 총지방 (mg) (g) (g) 살고기쇠고기 71 1.4 8.7 양고기 78 2.8 8.8 돼지고기 77 4.1 11.8 송아지고기 93 2.0 4.9 내장육소간 331 1.6 4.2 닭간 537 1.6 4.6 콩팥 329 0.9 2.9 뇌 1747 2.5 10.7 염통 164 1.4 4.8 가금류닭 ( 살코기 ) 흰살 72 1.1 3.8 검은살 79 2.3 8.3 칠면조 ( 살코기 ) 흰살 59 0.9 2.7 검은살 72 2.0 6.1 급원 콜레스테롤 포화지방 총지방 (mg) (g) (g) 어 류 연어 54 1.7 7.0 참치 ( 캔 ) 25 0.2 0.7 대구 63 0.1 0.8 가자미 58 0.3 1.3 갑각 연체류전복 144 0.3 1.3 대합조개 57 0.2 1.7 게 Alaskan King 45 0.1 1.3 Blue Crab 85 0.2 1.5 바닷가재 61 0.1 0.5 굴 93 1.3 4.2 홍합 48 0.7 3.8 오징어 400 0.6 2.4 가리비 27 0.1 1.2 새우 166 0.2 0.9 28 Cardiovascular Update
제한하지않는경향이있다. 그러나알코올은 LDL 콜레스테롤농도에는영향을주지않으나혈청중성지방농도를증가시키고과음에의한많은건강문제때문에권장할수는없다. 따라서 1주일에 1-2회, 한번에 2 단위이하로제한하는것이바람직하며, 알코올 2단위는포도주 2잔 (300 cc), 맥주로는 2컵 (720 cc), 소주나위스키로는 2잔 (90 cc) 정도이다. 혈청콜레스테롤저하효과는없다. 불용성섬유소를보충제형태로과용하면헛배가부르거나자주배변을하는등의불편과칼슘과같은무기질의흡수를저해할수도있다. 그러나과일과해조류에주로포함된수용성섬유소는담즙산의배설을촉진하여혈청콜레스테롤을저하시키는효과가있으므로다양한식품으로부터 20-35g 정도섭취하는것을권장하고있 다. 서구식식사로는하루 8-10 g 의섬유소만 식이섬유소 을섭취할수있으나, 우리나라의일상적인식 생활에서는 10-15 g 의식이섬유소를섭취할 식이섬유소는인간의소화효소에의해가수분해되지않는난소화성성분으로수용성인것과불용성인것으로나누어진다. 곡류의피막 (bran) 에있는셀룰로즈와같은불용성섬유소 수있다. 따라서껍질을포함한사과 1개, 각종나물약 100 g, 김치약 50 g 정도를일상적인식생활에서더섭취하는정도면권장량을쉽게섭취할수있을것이다. 는배변량을증가시키고장운동을촉진하지만, 표 3. 식품선택방법 식품 선택해야할것 가급적피할것 어육류 - 소, 돼지, 양고기 : 조리전에지방제거 - 소, 돼지, 양고기 : 간것, 갈비, 내장 - 껍질벗긴가금류 - 가금류껍질, 튀긴닭 - 튀긴생선, 튀긴조개류 - 생선, 조개류 - 고지방육가공품 ( 스팸, 소세지, 베이컨 ) 난류 저지방유제품 - 달걀흰자 - 달걀노른자, 메추리알, 오리알, 생선알젖 - 혈청중성지방 경우 : 달걀노른자 (4개 /wk) - LDL콜레스테롤 경우 : 달걀노른자 (2개 /wk) - 탈지유, 탈지분유, 저지방우유및요거트 - 전유, 연유 - 요거트, 얼린요거트 - 치즈, 크림치즈 - 저지방치즈 - 아이스크림, 커피크림, 프림 - 불포화지방 :( 액체기름 ) 해바라기, 옥수수, 대두카놀라, - 코코넛기름, 야자유, palm kernel 기름 지방 올리브 - 버터, 돼지기름, 쇼트닝, 베이컨기름, 소기름 - 마가린 : 불포화지방으로만든것, 저열량마가린 ( 액체형태 ) 딱딱한마가린 - 샐러드드레싱 : 불포화지방으로만든것, - 난황, 치즈, sourcream, 전유로된샐러드드레싱 저 / 무지방샐러드드레싱 - 코코넛 곡류 두류 - 견과류 : 땅콩및견과류 - 밥, 잡곡밥, 국수, 빵, 두부, 옥수수, 강냉이, - 달걀, 지방, 버터가주성분인빵 케익, 고지방크랙커, 기름없이튀긴팝콘 비스켓, 칩, 버터로튀긴팝콘등 국 - 조리후지방제거한국 - 기름이많은국, 크림스프 야채 과일 간식 후식 - 신선한야채, 과일, 기름진소스가첨가되지않은통조림 - 튀긴야채및과일혹은버터, 치즈, 크림소스가첨가된 야채및과일 - 음료 : 식혜, 수정과, 과일화채, 과일쥬스, 펀치, 탄산음료 - 초코렛, 코코넛기름, palm kernel 기름, 야자유를 - 당분 : 설탕, 시럽, 꿀, 쨈, 무지방사탕 사용하여만든쵸코렛바종류 - 후식 : 과일, 젤로, 샤벳, 저지방요거트, 얼음과자, - 아이스크림 - 파이, 케익, 도넛, 고지방과자 허용되는재료를사용하여집에서만든과자, 케익 - 튀긴간식류 Cardiovascular Update 29
SECTION TOPIC 4 균형식단의예 : 1 한식 식단 1 식단 2 때 음식명 재료명 (1500kcal) (2000kcal) 분량 (g) 분량 (g) 콩밥 밥 120 170 콩 20 40 소고기무국 무우 60 60 쇠고기 10 10 마늘장조림 마늘 10 10 소고기 40 40 아실파김무침실파 70 70 침김 2 2 참기름 3 3 오이초선 오이 70 70 지단 10 10 소고기 10 10 당근 10 10 김치 물김치 50 50 간식 과일 귤 100 100 보리밥 보리밥 140 210 미역국 미역 30 30 점 소고기 10 10 삼치구이삼치 50 50 심 계란흰자찜 계란 ( 흰자 ) 50 50 깻잎나물 깻잎 80 80 참기름 3 3 김치 깍두기 50 70 우유 우유 200 200 간 ( 탈지우유 ) 식 토스트 빵 35 마가린 5 잡곡밥 210 280 시금치국 시금치 70 70 된장 13 13 두부조림 두부 80 80 옥수수기름 3 3 느타리볶음 느타리버섯 30 30 저 소고기 40 40 녁 피망 10 10 참기름 3 3 도라지생채 도라지 70 70 오이 20 20 설탕 5 5 김치 배추김치 70 70 과일 사과 100 100 식단 1 식단 2 당열량질 (kcal) (g) 지질 (g) 단백질 (g) 콜레당 : 단 : 지스테롤지방산비 ω6 / (mg) ω3 1550 233 34 78 60:20:20 123 1.2/1.5/1 7.6 2036 317 46 89 62:17:20 145 1.0/1.5/1 7.0 균형식단의예 : 2 양식 - 절충형 식단 1 식단 2 때 음식명 재료명 (1500kcal) (2000kcal) 분량 (g) 분량 (g) 빵 빵 35 70 마가린 5 햄구이 햄 40 40 우유 우유 ( 탈지 ) 200 200 아 오트밀 오트밀 30 30 침 야채스틱 오이 40 40 당근 20 20 샐러리 30 30 토마토케찹 15 15 쥬스 자몽쥬스 150 150 참치회덮밥 밥 210 280 참치 75 75 상추, 깻잎 10 10 점 무 20 20 심 당근 20 20 초고추장 10 10 참기름 5 5 미소된장국 두부 60 60 된장 7 7 간식인절미 50 야채스프 샐러리 10 10 양배추 10 10 당근 10 10 토마토케찹 5 5 빵 하드롤 70 140 쨈 5 10 비프스테이크 소고기 70 70 저 마가린 5 5 녁 감자구이 감자 150 150 야채조림 브로컬리 50 50 당근 30 30 그린샐러드 양상치 40 40 피만 10 10 체리토마토 30 30 마요네즈 5 5 과일 귤 100 100 식단 1 식단 2 당열량질 (kcal) (g) 지질 (g) 단백질 (g) 콜레당 : 단 : 지스테롤지방산비 ω6 / (mg) ω3 1557 230 36 81 59:21:21 113 0.9/1.0/1 7.6 2055 304 48 102 59:20:21 113 0.9/0.9/1 7.5 ( 신촌세브란스병원영양과제공 ) 30 Cardiovascular Update
열량비교 1) 떡, 케익및과자의열량 떡꼬치 100Kcal 오징어 60g 200kcal 꿀떡 125kcal 감자크로켓 270g 650kcal 푸딩 260kcal 3) 조절 닭고기의지방, 껍질제거 160g (325kcal) 지방, 껍질 35g (175kcal) 크림케익 275kcal 2) 튀김의열량 살코기 125g (175kcal) 새우 50g 125kcal 갈비살 200g (640kcal) 돈육 100g 500kcal 로스 200g (480kcal) Cardiovascular Update 31
SECTION TOPIC 4 문 답 문 1. 라면을팜유에튀기면포화지방산섭취가너무많아진다고하던데, 먹어도괜찮은가요? 답 : 기름은고온으로가열하거나장기간저장하면산패될가능성이높아지므로, 높은온도의기름으로튀겨야하고오랜기간저장해야하는라면은기름의선택에신중을기해야합니다. 팜유는포화지방산이많이함유되어있지만카로티노이드도함유하고있어산패늦출수있으므로라면튀김기름으로선택의여지가없다고도할수있습니다. 현재한국에서생산되는미강유와팜유를섞어서영양적으로우수하고산패도늦추는배합에대한연구가진행되고있습니다. 서방선진국에서는포화지방산의섭취가워낙높으므로팜유의과잉섭취가문제시될수있으나라면을너무자주먹지만않는다면우리나라에서는아직까지큰문제가되지않는다고생각됩니다. 문 2. 매일아침들깨기름한숟가락에계란노른자를섞어먹으면몸에좋다는말을듣고아침식사로먹고있는데계속먹어도되는지요? 답 : 들깨기름에는 3계지방산인리놀렌산이총지방산의약 60% 가함유되어있습니다. 리놀렌산은필수지방산이지만이처럼과량인경우에는산패되기쉽습니다. 계란노른자도혈청콜레스테롤농도가높은사람의경우에는매일섭취하는것이바람직하지않습니다. 아무리필요한영양소라도한두가지만을너무많이먹으면또다른불균형을초래하기쉬우므로전체적균형을생각하는것이좋겠습니다. 특히들깨는신선하게보관하고조금씩먹는것이좋겠습니다. 문 3. 저는식물성식품만을먹는채식주의자인데콩, 채소등식물성식품의섭취만으로 3계지방산의필요량을충족할수있나요? 답 : 한마디로말하면완전한충족은불가능하다고할수있습니다. 채소, 콩, 들깨등에도 3계지방산이함유되어있으나이것은리놀렌산으로서 3계지방산의전구체이기는하지만, 3계장사슬지방산인 EPA와 DHA로의전환이수월하지않으므로등푸른생선의섭취 ( 한주에두세번정도 ) 를통하여장사슬 3계지방산을공급받아야합니다. 문 4. 혈청검사를했더니콜레스테롤농도는정상인데반해중성지방농도가아주높다고합니다. 고기를잘먹지않는데도혈액에기름이많아지는지요? 답 : 우리나라사람은당질위주의식사를많이합니다. 고기는동물성식품이므로고기를많이먹는사람은혈청콜레스테롤농도가높을수있습니다. 그러나고기를섭취하지않더라도당질위주의식사시에과식, 운동부족이겹치면우리몸에서당질이지방질로변화되어혈청중성지방농도가높아지기쉽습니다. 과량의당질 ( 밥, 국수, 빵, 감자등 ) 섭취와과식을피하고, 규칙적인생활을하며적절한운동으로체중을조절하면혈청중성지방농도를낮추는데도움이될것입니다. 문 5. 콜레스테롤은동물성식품에만들어있다는데, 그러면참치, 고등어등은동물성식품이니까 32 Cardiovascular Update
콜레스테롤이들어있지않나요? 또먹으면나쁘지않을까요? 답 : 그렇습니다. 생선의지방에도쇠기름, 버터처럼콜레스테롤이함유되어있습니다. 그러나생선지방에는몸에좋은장사슬 3계의지방산 (EPA, DHA) 함유량이높고, 참치등에는항산화무기질인셀레늄 (Se) 도함유되어있어과잉섭취만아니라면샌드위치, 김치찌개등다양하게조리하여먹을수있습니다. 문 6. 식사의콜레스테롤을하루에 200 mg이하로섭취하는것이일반적이고, 100 mg이하로섭취하면고지혈증과심장질환치료에좋다고들었습니다. 100 mg이하로섭취하려면어떻게먹어야하나요? 답 : 매끼의식사에서주식은곡류로하고국과반찬류는주로식이콜레스테롤이없는식품가운데골고루 2가지이상선택합니다. 그리고생선, 조개, 게등의식품가운데서 1가지정도선택하여 1 인분량을섭취합니다. 이따금씩살코기부분으로쇠고기나돼지고기. 닭고기앞가슴살등을국이나전, 완자등의음식으로만들어먹어도좋습니다. 우유는저지방유나탈지유로 1-2컵정도마십니다. 간식도콜레스테롤이없는식품으로선택하는것이좋습니다. 문 7. 적당한음주는혈액에좋은콜레스테롤인 HDL콜레스테롤을증가시켜서심장병에도움이된다고들었는데어느정도마시면좋은가요? 답 : 한마디로말해적게마시면도움이되지만습관적으로많이마시게되면좋지않은결과를가져옵니다. 적정량이상의섭취는혈액내중성지방치와혈압치를높이고체중을증가시키므로심장병에오히려나쁜영향을미치게됩니다. 따라서혈액내중성지방치와혈압, 체중이정상인사람들만 1주일에 1번내지 2번정도가능합니다. 이양은포도주로반잔-1잔, 맥주로는 1-3컵, 소주나위스키로는 1-2잔에해당됩니다. 그러나술의양이나종류에관계없이고중성지방혈증, 위장염, 간질환, 알코올중독증을보이는사람들은아예금주하는것이더좋습니다. 물론비만한경우에도술의섭취가체중조절을망친다는사실도기억해두어야할것입니다. 문 8. 식이섬유소를섭취하면고지혈증에좋다고하던데, 주로어떤식품에많이들어있고, 어떤점이좋은가요? 또얼마만큼먹어야하나요? 답 : 식이섬유소는물에녹지않는불용성과물에녹는수용성으로나뉘는데, 불용성은채소와전곡식품 ( 현미, 보리, 콩 ) 에, 수용성섬유소는과일과해조류에주로포함되어있습니다. 식이섬유소중수용성섬유소는장에서혈액내콜레스테롤이흡수되는것을막아주기때문에혈액내콜레스테롤의수치를낮추어고지혈증치료에도움이됩니다. 또한섬유소가많이들어있는식품은열량이적을뿐아니라섭취후만복감을주므로체중을감소시키는데도도움을줍니다. 하루최소 20-35g 을섭취하는것이효과적인데한가지식품만으로는충족이되지않으므로매일골고루섭취해야합니다. 만일소화기계에질병이있을경우영양사와상의하여섭취하고, 하루아침에그양을증가시키기보다는서서히섭취량을늘리는것이바람직합니다. 그러나과량의섭취는장내가스발생과장에자극을주어설사를유발할수있고, 칼슘이나철분등무기질흡수를방해할수도있습니다. Cardiovascular Update 33
SECTION TOPIC 5 고지혈증의치료지침 최경훈연세원주의대순환기내과 미국의 NCEP ATP II 개정판에서는일차및이차예방에대한분리된치료지침을제시하였고관상동맥질환의위험인자를고려하여고지혈증의치료유형및강도를결정할것을권장 34 Cardiovascular Update 최근혈중콜레스테롤이관상동맥질환의유병률및사망률과직접적인상관관계가있음이여러연구에서증명되고있어혈중 콜레스테롤을적정수준으로낮추는것이관상 동맥질환의사망률을낮출수있다는연구결과 에따라약물투여기준이점점낮아지고있는 추세에있으나각나라별로고지혈증치료에 따른혈중콜레스테롤기준치는서로다른실 정이다. 우리나라에서는아직까지관상동맥질 환의발병률에대한광범위한조사가없으며, 고지혈증과의관계에대한전향적인연구가없 어미국의 NCEP 기준과비슷한치료지침이 이용되고있다. 1994 년개정된미국국가콜레스테롤교육프 로그램 (National Cholesterol Education Program, NCEP) ATPII(Adult Treatment Panel II) 지침은일차때와마찬가지로고지 혈증의치료목표를저밀도콜레스테롤 (LDL- Cholesterol) 로삼고각환자마다임상조건에 따라치료를개별화할것을권고하고있다. 일차때와달리 NCEP ATP II 개정판에서는 일차및이차예방에대한분리된치료지침을 제시하였고관상동맥질환의위험인자를고려하 여고지혈증의치료유형및강도를결정할것 을권장하고있으며관상동맥질환의위험인자 로고밀도콜레스테롤 (HDL-Cholesterol) 을 강조하고, 초기검사및약물치료선택에있어 고려하도록하였다. 관상동맥질환의위험인자에대한전반적인평가환자의고지혈증치료의강도는그환자의관상동맥질환의위험인자에따라결정되며관상동맥질환의위험인자는표 1과같다. 표 1. 관상동맥질환의위험인자고령의나이 : 남자 45 여자 55, 여성호르몬치료를받지않은조기폐경자가족력 : 심근경색증, 급사 ( 남자 < 55, 여자 < 65) 흡연력고혈압 : >140/90 mmhg, 항고혈압제복용당뇨병고밀도콜레스테롤치의감소 (<35 mg/dl) 일차예방관상동맥질환이없고고지혈증만있는성인에서약물투여와생활습관의변화를유도하여혈중지질치를낮추고새로운심장과혈관의질환발생을예방하는것을말한다. 1. 고지혈증의선별및추적검사모든 20세이상의성인은적어도 5년에한번은혈청총콜레스테롤을측정하도록하고이때고밀도콜레스테롤도같이측정하도록한다. 성인에서바람직한수준의총콜레스테롤수치는 200 mg/dl 미만이며, 200-239 mg/dl은경계수준, 240 mg/dl 이상은고콜레스테롤혈
성인에서바람직한수준의총콜레스테롤수치는 200 mg/dl 미만이며, 200-239 mg/dl은경계수준, 240 mg/dl 이상은고콜레스테롤혈증이라고정의 증이라고정의하고이분류와함께고밀도콜레스테롤수치및관상동맥질환의위험인자에따라추적검사하도록한다 ( 표 2). 혈청콜레스테롤치가 200 mg/dl 미만이고고밀도콜레스테롤수치가 35 mg/dl 이상인환자에서는식생활에대한일반적인주의점과관상동맥질환의위험인자를인지시킴과동시에 5년에한번씩혈청총콜레스테롤을측정하도록한다. 혈청총콜레스테롤치가 200-239 mg/dl 이내이면서고밀도콜레스테롤수치가 35 mg/dl 이상이고위험인자가 2개이하인경우는매년정기적으로혈청총콜레스테롤을측정하도록하며, 총콜레스테롤치가 240 mg/dl 이상이거나총콜레스테롤수치가 240 mg/dl 미만이어도고밀도콜레스테롤수치가 35 mg/dl 미만이거나, 2개이상의위험인자가있는모든환자에대해서는지단백을분석하여저밀도콜레스테롤수치를측정하도록한다. 지단백의분석을위해서는최소한 12시간공복후에채혈하여야하며총콜레스테롤, 중성지방, 고밀도콜레스테롤을측정한후중성지방 수치가 400 mg/dl 이하일때는다음공식에따라저밀도콜레스테롤수치를구하고중성지방수치가 400 mg/dl 이상일때는직접 ultracentrifugation후저밀도콜레스테롤치를구한다. 저밀도콜레스테롤 = 총콜레스테롤 - ( 중성지방 / 5 + 고밀도콜레스테롤 ) 상기공식에의하여측정된저밀도콜레스테롤수치가 130 mg/dl 미만이면바람직한수준, 130-159 mg/dl이면경계수준, 160 mg/dl 이상이면고위험수준으로규정하고이를지표로치료방침을결정한다 ( 표 3). 저밀도콜레스테롤수치가바람직한수준이면위험인자에대한교육을실시하고 5년이내에재검사하도록하며, 경계수준이면다른위험인자의유무에따라위험인자가 2개미만인경우는식사요법과위험인자에대한교육을실시하고, 1년마다재평가하도록한다. 반면 2개이상의위험인자를동반한환자와저밀도콜레스테롤수치가 160 mg/dl 이상의모든환자에서는고지혈증의원인이 2차성고지혈증인지혹은유전적지 표 2. 일차예방을위한추적검사 1. 혈중총콜레스테롤, 고밀도콜레스테롤 2. 다른위험인자평가고밀도콜레스테롤 ( 35 mg/dl) 위험인자, 식사요법의교육 5년이내재검사 바람직한혈중콜레스테롤 (< 200 mg/dl) 고밀도콜레스테롤 (< 35 mg/dl) 경계혈중콜레스테롤 (200-239 mg/dl) 고혈중콜레스테롤 ( 240 mg/dl) 고밀도콜레스테롤 ( 35 mg/dl), 2개미만의위험인자고밀도콜레스테롤 (< 35 mg/dl), 2개이상의위험인자 식사, 운동요법및위험인자조절, 1년후재검사 지단백분석 Cardiovascular Update 35
SECTION TOPIC 5 질대사의장애에의한것인지를구분하고철저한임상적평가와함께식이요법을시작해야한다. 2. 고지혈증의치료지침고지혈증의최소한의치료목표는저밀도콜레 표 4. 저밀도콜레스테롤치에의한 1 차예방의치료지침 환자초기수치목표수치 식이요법 위험인자 < 2 160 mg/dl < 160 mg/dl 위험인자 2 130 mg/dl < 130 mg/dl 약물요법 위험인자 < 2 190 mg/dl < 160 mg/dl 위험인자 2 160 mg/dl < 160 mg/dl 스테롤수치를 160 mg/dl 이하로낮추는것이 며관상동맥질환의위험인자가있는경우는 130 mg/dl 이하로낮추는것이고, 우선적으로 식이요법및운동요법을시작하되저밀도콜레 에서약물치료와함께생활습관변화로고지혈 증치료는물론심장과혈관질환의발생과유 병률을감소시키는것을말한다. 스테롤수치가 190 mg/dl 이상인경우나관상 동맥의위험인자가있으면서 160 mg/dl 이상 인경우는약물치료를병행하도록한다 ( 표 4). 1. 고지혈증의추적검사및치료 관상동맥질환이있는모든환자에게는공복시 이차예방 의지단백의분석이필요하며저밀도콜레스테 롤의목표치를 100 mg/dl 이하로삼고 LDL- 관상동맥질환과고지혈증이같이동반된환자 C 이 100 mg/dl 이하인환자군의경우는특별 표 3. 저밀도콜레스테롤치에의한 1 차예방지침 금식후지단백분석 바람직한저밀도콜레스테롤 (<130 mg/dl) 5 년이내재검사 경계선저밀도콜레스테롤 (130-159 mg/dl), 2개미만의위험인자 식사요법에대한교육 1년마다재평가 경계저밀도콜레스테롤 (130-159 mg/dl), 2개이상의위험인자고저밀도콜레스테롤 ( 160 mg/dl) 1. 철저한임상평가 2. 이차원인의조사 3. 위험인자의평가 식사요법의시작 36 Cardiovascular Update