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2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 칠레

2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레 사업주관 : 기획재정부 사업기획및관리 : 윤원석 (KOTRA 정보통상협력본부장 ) 홍상영 (KOTRA 개발협력사업단장 ) 유동길 (PM, KOTRA 개발협력사업단전문위원 ) 김종욱 (PO, KOTRA 개발협력사업단연구원 ) 수석고문 : 이종구 ( 前질병관리본부본부장 ) 연구진 : 이관익 (PI, 한국보건산업진흥원단장 ) 이병관 ( 한국보건산업진흥원 ) 김종엽 ( 한국보건산업진흥원 ) 박래웅 ( 대한의료정보학회 ) 이영호 ( 대한의료정보학회 ) 김재권 ( 대한의료정보학회 ) 양영규 ( 대한의료정보학회 ) 박상기 ( 컨설팅앤컨설턴트 ) 최소연 ( 컨설팅앤컨설턴트 ) 임가현 ( 컨설팅앤컨설턴트 ) 이승민 ( 컨설팅앤컨설턴트 ) 사업수행 : 현지협력기관 : 한국보건산업진흥원 칠레보건부 (MINSAL) KOTRA 산티아고무역관 발간등록번호 11-1051000-000811-01 ISBN 979-11-6097-677-9 (93320) 979-11-6097-678-6 (95320)(PDF) Copyright c 2018 by Ministry of Strategy and Finance, Republic of Korea

칠레 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레칠레만성질환환자를위한원격의료컨설팅및모델링디자인 칠레 KSP 경제발전경험공유사업의진행과정총론제1장원격의료산업현황제2장한국원격의료추진현황제3장칠레보건의료산업분석제4장원격의료시범사업구축전략

Preface 기획재정부가주관하는경제발전경험공유사업 (Knowledge Sharing Program: KSP) 은우리나라의대표적인지식기반개발협력프로그램으로서, 협력국의경제, 사회발전을지원함과동시에한국과우호적경제협력기반을구축하는사업입니다. 최근에는 KSP를경제협력차원에서전략적으로활용, 정책자문을넘어해외시장에서신성장동력을창출하자는대내외적요구가증가함에따라 KOTRA가 2014년부터 KSP의공동총괄기관으로참여하여, 우리기업진출이유망한산업, 무역, 투자분야를중심으로자문을제공하고, KSP가양국간경제협력의초석이될수있도록사업을추진하는데기여해왔습니다. KOTRA는 2016/17년 KSP 산업및무역 투자정책자문사업 의총괄기관으로서칠레보건부사업을포함한 9개 KSP 과업을수행하면서, 아래와같은두가지측면에초점을맞추고자하였습니다. 첫째, KSP 본연의취지에부합하게한국의경제발전과정에서얻어진지식을협력국과공유하고, 유의미한정책자문을제공하는데중점을두었습니다. 한국의경험을협력국에일방적으로전달하기보다는, 서로의지식을공유하고협력국고위급인사를비롯한다양한참여주체와의소통을통해함께시사점을찾고자하였습니다. 둘째, KSP를우리의발전경험전수사업에서경제협력으로업그레이드하고, 우리기업들이참여하게함으로써정책자문의효과를증진하였습니다. 의료기기업체의 CSR(Corporate Social Responsibility, 기업의사회적공헌활동 ) 사업을연계추진하여민관파트너십을확대코자하였습니다. 본보고서는칠레보건부를대상으로기획재정부주관, 보건복지부협력, KOTRA 총괄, 보건산업진흥원과대한의료정보학회그리고컨설팅앤컨설턴트가수행한연구및정책자문결과를담고있습니다. 칠레정부는보건의료인프라확충을최우선국정과제로삼고, 한-칠레보건부간의원격의료등의료 IT 분야협력에관한 MOU를체결 (2015년 4월 ) 하여, 원격의료분야의양국경협및실제원격의료테스트베드구축을위해, 원격의료시범사업구축을위한기술정책자문 이라는대주제아래사업을실시하였습니다.

제1장 < 원격의료산업현황 > 에서는원격의료의필요성과원격의료유형을구분하여연구의범위와내용을명확히하였으며, 제2장 < 한국원격의료추진현황 > 에서는한국과해외에서진행되었던다양한원격의료사업내용을공유하였습니다. 제3장 < 칠레보건의료산업분석 > 에서는칠레의보건의료산업여건과의료시스템을분석하였고, 제4장 < 원격의료시범사업구축전략 > 에서는만성질환자모니터링프로그램인 APS 모델과세부실행방안을제안하여원격의료시범사업을위한시사점을도출하고자하였습니다. 특히본보고서를토대로 2017년도하반기에한-칠레보건부간원격의료시범사업을진행할수있게되어, KSP가단순히정책제안에서끝나는것이아닌실질적인정책적활용으로연결될수있는것을보여준성공적사례라할수있습니다. 본보고서의발간에앞서한국의경제발전경험공유를위해심혈을기울여주신연구책임이관익한국보건산업진흥원디지털헬스케어추진단장님과이영호가천대컴퓨터공학과교수님을비롯한박래웅대한의료정보학회교수님, 이병관한국보건산업진흥원팀장님, 김종엽연구원, 컨설팅앤컨설턴트의박상기, 최소연연구원및칠레 KSP 수석고문이신이종구서울대학교이종욱글로벌의학센터센터장님, 또현지에서적극협력해주신칠레보건부, KOTRA 산티아고무역관, 주칠레한국대사관등에게도감사의말씀을전합니다. 아울러보고서완성을위해값진조언을해주신신태영, 이승규, 유영식, 최경일, 엄성필전문가자문위원단등많은분들에게도감사의인사를보냅니다. 끝으로본보고서에수록된내용은사업에참여한전문가들의견해로서, KOTRA의공식견해가아님을밝혀둡니다. 2017 년 8 월 KOTRA 정보통상협력본부장 윤원석

Contents 칠레 KSP 경제발전경험공유사업의진행과정 1 총론 10 제 1 장 원격의료산업현황 제1절원격의료정의 16 제2절원격의료의필요성 17 1. 원격의료의필요성 17 2. 원격의료의필요성에대한대한민국의입장 18 제3절원격의료서비스모델 19 1. 한국의원격의료유형구분 19 2. 글로벌원격의료유형구분 19 3. 원격의료유형정리 20 제4절글로벌원격의료현황 ( 미국, 일본, 유럽, 중남미 ) 21 1. 미국사례 21 2. 일본사례 22 3. 유럽사례 22 4. 중남미사례 23 < 참고문헌 > 25

Contents 제 2 장 한국원격의료추진현황 제1절한국원격의료국내시범사업사례 30 1. 강원도원격의료시범사업 30 2. USN기반원격건강모니터링시스템구축시범사업 32 3. 법무부교정시설시범사업 34 4. 해양경찰청응급원격의료시범사업 35 5. 보건복지부원격의료시범사업 (2014.09~2015.03) 36 6. 보건복지부원격의료시범사업 (2015.04~2016.03) 37 제2절한국원격의료해외사범사업사례 40 1. 페루 40 2. 몽골 41 3. 중국 42 4. 필리핀 42 < 참고문헌 > 44 제 3 장 칠레보건의료산업분석 제 1 절칠레국가일반개황 46 1. 국가개황 46 2. 거시환경 48

Contents 제2절칠레보건의료산업여건분석 50 1. 의료서비스산업 50 2. 보건의료및의료비지출 51 3. 의료기관및인력 58 제3절칠레원격의료도입여건분석 59 1. 칠레원격의료 59 2. 칠레원격의료사업기관 60 제4절칠레보건의료산업분석제언 64 < 참고문헌 > 65 제 4 장 원격의료시범사업구축전략 제1절한국형원격의료추진전략 68 1. 한국형홈케어추진전략 68 2. 한국형만성질환관리서비스 70 제2절칠레원격의료사업대상 71 1. 시범사업대상지역환경분석 71 2. 시범사업대상기관분석 72 < 참고문헌 > 79 제3절칠레원격의료시범사업실행계획 80 1. 시범사업제언구성도 80 2. APS 모델실행방안 81 3. HD 모델실행방안 87

Contents 제4절칠레원격의료시범사업컨설팅제언 91 1. 시범사업지역별, 기능별구성도 91 2. 시범사업가이드라인 93 3. 시범사업적용을위한한국형센서 100 제5절시범사업성과모니터링및평가제언 104 1. 사업성과모니터링및평가 104 2. 시범사업컨설팅제언 111 3. 칠레 KSP 시범사업최종모델제언 111 < 참고문헌 > 114

Contents 표목차 < 표 1> 2016/17 KSP-Ⅱ 칠레수요조사및주제선정 2 < 표 2> 착수보고회실시 3 < 표 3> 칠레 KSP사업국내연구진및자문과제 4 < 표 4> 1차실태조사실시 5 < 표 5> 세부실태조사진행내용 6 < 표 6> MINSAL 협의내용 7 < 표 7> 칠레방한단 8 < 표 8> 중간보고회세부프로그램 8 < 표 9> 최종보고참석자 9 제 1 장 < 표 1-1> 지역별원격의료의정의 16 < 표 1-2> 정부의원격의료유형구분 19 < 표 1-3> 참여인력과행위에따른원격의료유형분류 19 < 표 1-4> 원격의료를활용하는의사입장에따른유형분류 20 < 표 1-5> 일본의원격의료유형구분 20 < 표 1-6> 원격의료유형정리 21 < 표 1-7> 브라질의국가원격의료프로젝트 23 < 표 1-8> 콜롬비아의국가원격의료프로젝트 23 < 표 1-9> 멕시코의국가원격의료프로젝트 24 제 2 장 < 표 2-1> 강원도원격의료시범사업평가결과요약 (2006년평가 ) 32 < 표 2-2> 연도별 u-health 서비스별전반적만족도 34

Contents 제 3 장 < 표 3-1> 칠레국가개황 46 < 표 3-2> 칠레인종구성 49 < 표 3-3> 보건복지분야예산액 50 < 표 3-4> 국가보건의료투자계획추진과정 52 < 표 3-5> 2014~2018 칠레국가보건투자계획현황 52 < 표 3-6> 공공보험과민간보험의비교 54 < 표 3-7> 연도별의료비지출규모 (2010~2014) 58 < 표 3-8> 의료기관기준및분류 58 < 표 3-9> 의료계열종사자수 (2013) 59 < 표 3-10> 원격의료제공건수 60 제 4 장 < 표 4-1> 칠레의료자원 ( 인구1000당, OECD) 68 < 표 4-2> 만성질환자수 70 < 표 4-3> 남미국가의 Mbps 당인터넷접속비용 72 < 표 4-4> 산후안데디오스병원관련담당자 73 < 표 4-5> 세스팜안데스 COPD 관리가이드라인 75 < 표 4-6> 세스팜안데스내 KSP 관련담당자 75 < 표 4-7> 라스이게라스병원내 KSP 관련담당자 76 < 표 4-8> 세스팜리르켄관리대상인구 77 < 표 4-9> 세스팜리르켄내 KSP 협력연구원 78 < 표 4-10> APS 모델의목표 82 < 표 4-11> APS 모델시범사업대상 83 < 표 4-12> APS모델방법론단계별활동 83 < 표 4-13> APS 모델의료진별역할 84 < 표 4-14> APS 모델대상환자단계별인터벤션가이드라인 85 < 표 4-15> APS 모델고혈압환자인터벤션가이드라인 86 < 표 4-16> APS 모델 COPD 환자인터벤션가이드라인 87

Contents < 표 4-17> HD 시범사업대상환자 88 < 표 4-18> HD 모델시범사업방법론단계별활동 89 < 표 4-19> HD 모델시범사업환자인터벤션 90 < 표 4-20> HD 모델시범사업필요장비리스트 91 < 표 4-21> 만성질환분류 93 < 표 4-22> 고혈압단계별가이드 94 < 표 4-23> 고혈압전단계가이드라인 96 < 표 4-24> 맞춤형당뇨가이드라인 99 < 표 4-25> 한국원격의료시범사업사용의료기기 101 < 표 4-26> 칠레 KSP 원격의료시범사업제안의료기기 102 < 표 4-28> 주요평가지표및평가방법 104 < 표 4-29> 임상적안전성평가지표정의 105 < 표 4-30> 당뇨 ( 시험군-대조군연구, 시험군전 후비교연구 ) 유효성평가지표 105 < 표 4-31> 고혈압유효성평가지표 106 < 표 4-32> 임상적유효성평가지표 ( 설문조사 ) 정의 106

Contents 그림목차 제 2 장 < 그림 2-1> 만성질환원격의료시스템흐름도 31 < 그림 2-2> u-체력증진서비스시스템흐름도 33 < 그림 2-3> u-방문간호서비스시스템흐름도 33 < 그림 2-4> 재택건강관리서비스시스템흐름도 33 < 그림 2-5> 한국교정시설시스템구성및흐름도 35 < 그림 2-6> 원격의료시범서비스 36 < 그림 2-7> 복합만성질환원격모니터링서비스모형도 ( 당뇨병질환예시 ) 38 < 그림 2-8> 원격의료서비스모형도-1 ( 공용시설 ) 38 < 그림 2-9> 페루원격협진사업모형 41 < 그림 2-10> 몽골원격의료사업모형 41 < 그림 2-11> 중국만성질환원격관리사업모형 42 < 그림 2-12> 필리핀원격의료서비스모형 43 < 그림 2-13> 재외국민디지털헬스케어서비스모형 43 제 3 장 < 그림 3-1> 칠레인구분포도 (2015) 47 < 그림 3-2> 칠레보건의료체계 53 < 그림 3-4> 칠레의료정보시스템아키텍쳐 55 < 그림 3-5> 칠레의의료정보시스템향후계획 (2012~2020) 56 < 그림 3-6> 전반적인보건의료현황 57

Contents 제 4 장 < 그림 4-1> 한국형홈케어시스템모델링 69 < 그림 4-2> 만성질환건강관리모델 71 < 그림 4-3> 산티아고, 산후안데디오스병원사진 73 < 그림 4-4> 산티아고세스팜안데스병원사진 74 < 그림 4-5> 딸까우아노라스이게라스병원 76 < 그림 4-6> 세스팜리르켄병원사진 77 < 그림 4-7> 칠레 KSP 시범사업모델구성도 80 < 그림 4-8> APS 모델구성도 82 < 그림 4-9> HD 모델구성도 88 < 그림 4-10> Pilot Service Model (1) Functional Model 92 < 그림 4-11> Pilot Service Model (2) Regional Model 92 < 그림 4-12> 맞춤형고혈압관리알고리즘 98 < 그림 4-13> 고혈압, 당뇨대상 APS 모델 112

칠레 KSP 경제발전경험공유사업의진행과정 이관익 (PI, 한국보건산업진흥원단장 ) 1. 추진배경 KSP(Knowledge Sharing Program, KSP) 사업은전략적경제협력국가를대상으로정책연구, 자문, 연수가통합된경제개발정책컨설팅사업으로, 한국의산업및무역발전경험을공유하고협력국의경제, 사회발전을지원하기위한목적으로시작되었다. 2016/17년산업, 무역, 투자부분에대한 KSP 사업은기획재정부의주관하에대한무역투자공사 (KOTRA) 에서총괄하고있으며, 본사업의원활한운영을위해 KOTRA가한국보건산업진흥원을연구수행기관으로선정, 칠레보건부와의협력을통해사업을수행하였다. 칠레와의 KSP 사업은칠레의원격의료도입계획에부흥하여 2015년부터양국간의협력관계를구축하고한국-칠레원격의료 KSP 협력사업추진을지원하기위한목적으로시작되었다. 칠레는보건의료서비스공급체계개혁의중요한수단으로원격의료를선정하고의료체계개선및 e-health 계획의주요사업에포함시켜정책적으로지원하는등칠레내원격의료의중요성이증대되고있다. 본사업추진배경으로는 2015년 4월에한국대통령이중남미순방시페루, 브라질, 칠레보건부간원격의료등의료IT 분야의 MOU를체결한것이시초가되어그이후 11 월에한-칠레기관간원격의료등의료IT 분야협력 MOU를진행하였다. 이를바탕으로칠레보건부는원격의료 KSP 사업을 2016년도 1월에신청했고, 한국의기획재정부는동년 5월에원격의료 KSP 사업을승인하였다. 그이후사업수행조직을구성하고수행및준비후 2016년도 9월부터사업이개시되었다. 칠레 KSP 경제발전경험공유사업의진행과정 1

2. 진행현황가. 연구과제선정 2016/17년칠레 KSP사업진행을위한주제선정은다음과같이진행되었다. 아래 < 표 1> 과같은절차를통하여관계부처의수요를조율하고연구주제를확정하였다. 사업명 < 표 1> 2016/17 KSP-Ⅱ 칠레수요조사및주제선정 2016/17 년칠레 KSP( 경제발전경험공유사업 ) 산업및무역 투자정책자문 총괄 PM 이관익사업관리자이영호 16 년 7 월대한무역진흥공사 (KOTRA) 는칠레경제발전경험공유사업의산업및무역 투자정책자문제안요청서를제출함 < 표 1-1> KOTRA 측제안주제 제안기관 제안주제 RFP 요구사항및제안내용 칠레보건부 (MINSAL) 공공의료네트워크구축을통한원격의료부문역량강화방안정책자문 a. 칠레원격의료사업의환경분석ㅇ칠레는만성질환및재발가능성이높은질환에대한자가진단및원격진료시스템이부재한상황으로원격의료필요성, 구현을위한사업환경등분석 b. 원격의료모델링및구현계획수립ㅇ원격의료서비스에대한개념적설계및모델링, 전반적실행전략수립ㅇ원격의료사업의진료 사업운영 행정적측면에서구현계획수립ㅇ진료서비스, 기술적요구사항및운영모델에대한세부사항정의 I. 주제후보 c. 원격의료프로그램구축및시범사업을위한제언ㅇ원격의료프로그램개발및구현을위한자원배분및수행방안자문ㅇ대상지역등시범사업수행을위한제언 칠레보건부 (Ministerio De Salud, Chile (MINSAL)) 칠레공공의료서비스전달체계에서원격의료역량을개선하는사업임 칠레공공의료전달체계및의료환경을검토하고원격의료도입의필요성및실현가능성을분석 칠레에도입및확산이필요한원격의료모델을중심으로향후원격의료발전전략및실행계획을수립함에다음과같이주제를제안함 우리측제안주제 제안부처 MINSAL < 표 1-2> 연구팀제안주제 제안주제 ➀ 1년차원격의료역량강화정책자문및컨설팅실시 ➁ 연계된다년도사업으로원격의료시스템테스트베드설치및시범운영 ➂ 동다년도사업을통하여한국형장비현지도입확대및우리기업의진출기반구축 2 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 표 1> 2016/17 KSP-Ⅱ 칠레수요조사및주제선정 ( 계속 ) 우리측에서제시한주제중에세부과제를선정하여사업을진행하기로 MINSAL 측과 2016 년 9 월 28 일협의함 < 표 1-3> 주제변경전후비교 구분 변경전 (MINSAL 측의요구사항 ) 변경후 ( 우리측의수정제안및채택내용 ) II. 최종주제선정과정 주제 세부목차 2017 년원격의료시범사업에활용가능한모델구축 칠레상황 (AS-IS) 에맞는만성질환환자대상홈케어기반원격의료모델을제시하고한국원격의료서비스우수성을포함한운영성과데이터공유 1) 칠레원격의료사업의환경분석 1) 홈케어추진전략 2) 원격의료모델링및구현계획수립 2) 만성질환서비스관리전략 3) 원격의료프로그램구축및시범사업을위한제언 3) 한국원격의료결과데이터공유 나. 착수보고회 2016/17 칠레 KSP사업의착수보고회실시를겸하여수요조사및실태조사를산티아고에서실시하였다. 착수보고및칠레보건부와회의를통해서정책자문과제를확정하고 1차실태조사를통해칠레원격의료현황및문제점을파악하였다. < 표 2> 착수보고회실시 세부항목 내용 일시장소일정협의내용 2016 년 9 월 24 일 ~10 월 1 일 산티아고, 칠레 - 착수보고관련내부연구진미팅 - 현지기관기관방문 (Sotero del Rio 및 AccuHealth 미팅 ) - 칠레보건부방문및연구내용협의 - 착수보고회, 현지전문가채용면담 ( 지식전수사업의특성상현지전문가와협의하에공동연구추진함 ) 1) 칠레상황 (AS-IS) 에맞는만성질환환자대상홈케어원격의료모델을제시하고한국원격의료서비스우수성을포함한운영성과데이터공유를연구주제로확정함 2) 2017 년시범서비스를위한칠레맞춤형만성질환홈케어서비스 TO-BE 모델협의 3) 업무계획수립및온라인회의진행 - 온라인회의시실무진구성시관심사항최대한논의필요 4) 칠레원격의료시범대상병원및업체방문조사 5) 2017 년 4 월한국에서중간보고개최시칠레관계자한국방문하여국내원격의료업체방문 6) 2017 년 6 월에칠레에서최종보고진행 칠레 KSP 경제발전경험공유사업의진행과정 3

다. 연구진선정 주제에부합하는전문성과실무경험을가진보건산업진흥원의전문가를중심으로연구진은선정하였다. 전문가팀은 < 표 6> 과같이최종구성되었다. < 표 3> 칠레 KSP 사업국내연구진및자문과제 구분분야성명소속및유관경력직책 연구책임 PI 이관익한국보업진흥원건산단장책임연구원 박상기컨설팅앤컨설턴트대표연구원 1. 원격의료산업현황 김재권컨설팅앤컨설턴트연구원보조연구원 연구진 2. 한국원격의료추진현황 3. 칠레보건의료산업분석 4. 원격의료시범사업구축전략 임가현 컨설팅앤컨설턴트연구원 보조연구원 이병관 한국보건산업진흥원팀장 연구원 김종엽 한국보건산업진흥원연구원 보조연구원 박상기 컨설팅앤컨설턴트대표 연구원 최소연 컨설팅앤컨설턴트연구원 보조연구원 이영호 대한의료정보학회 / 교수 연구원 박래웅 대한의료정보학회 / 교수 연구원 사업관리 사업기획및관리 (PM) 유동길 KOTRA 개발협력팀전문위원 사업관리 (PO) 김종욱 KOTRA 개발협력팀연구원 현지총괄박성기 KOTRA 칠레산티아고무역관관장 라. 1 차실태조사 실태조사협의결과에따라서실태조사를실시하였다. 연구진이산티아고내원격의료관련후보지를방문하여향후발전가능성을타진하고원격의료담당자와면담을실시하였다. 4 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 표 4> 1 차실태조사실시 세부항목 내용 일시장소일정협의내용 2016.09.27 화 (11:00~13:00 ) 칠레시간 Sotero del Rio 병원 - Sotero del Rio 병원인터뷰 - 병원측인사 - 질의응답 1) 원격의료에관한병원측의견 - 최근본병원에서원격의료가시작단계에있고, 최근피부과를중심으로몇가지프로젝트를진행했지만아직미미한단계임 2) 피부과원격의료에대한설명 피부과원격의료의개요 - 1 차적인환자관리를위한사업으로피부과의사들로구성이되어있음 피부과원격의료의문제점 - 피부과의사는많지만사립병원에있고공공병원엔많지않음. 이런문제해결위해원격의료진행함 3) 공공부문에서원격의료현황 - 인프라가부족하지만초기단계이기때문에여러기술에대해오픈되어있음 4) 공공부문에서원격의료기대효과 - 칠레는국토가넓기때문에향후원격의료가보편화되면주거하고있는지역에서병원까지방문하는시간을단축해의료의질과접근성이높아지고, 진료대기시간단축효과도있음 5) 원격의료시진료기록을주고받는형태 - 공공병원내부의 EMR 을구축해나가려고노력중임 - 본병원의내부 EMR 프로그램을이스라엘의료정보진을대상으로선보였을때우수한평가를받음 세부항목일시장소일정협의내용 2016.09.27 화 (13:00~16:00 ) 칠레시간 AccuHealth 본사 - 연구진및 AccuHealth 의사소개 - AccuHealth 회사소개 - 질의응답 내용 1) 사업대상지역 - 칠레를대상으로첫번째시범사업이끝났고콜롬비아와멕시코를대상으로 2 차시범사업진행예정 3) 타기관과협력사례 - 보험회사와 Private Hospital 이주요고객 - 현재는가정의학과 10 개, 3 개의병원과협력중 4) 칠레보건부와협의나지원여부 - 정책적이고의료적인문제라서보건부와 FONASA 가어느정도지원해줄수있는지결정한뒤안내가필요함. 보건부가하나의방법으로생각해볼수는있을것같음 마. 점검회의 칠레상황 (AS-IS) 에맞는만성질환환자대상홈케어원격의료모델을제시하고한국원격의료서비스우수성을포함한운영성과데이터공유를연구주제로확정하였다. 칠레 KSP 경제발전경험공유사업의진행과정 5

바. 세부실태조사 연구진이산티아고내외원격의료관련후보지를방문하여향후발전가능성을타진하고원격의료담당자와인터뷰를하는등세부실태조사를실시하였다. < 표 5> 세부실태조사진행내용 세부항목 내용 일시장소내용일시장소내용일시장소내용일시장소일정 2017.02.02 목 (10:00~12:30 ) 칠레시간 San Juan de Dios 병원 - San Juan de Dios 병원소개 - MINSAL 발표 - 한국 KSP 팀의질의응답 2017.02.02 목 (15:00~17:00 ) 칠레시간 Cesfam Andes 미팅룸 - Cesfam Andes 소개 - MINSAL 발표 - 한국 KSP 팀의질의응답 2017.02.03 금 (12:00~15:00 ) 칠레시간 Las Higueras 병원미팅룸 - Las Higueras 병원소개, 세스팜 Lirquen 설명 - MINSAL 발표 - 한국 KSP 팀의질의응답 2017.02.06 월 (10:00~11:30 ) 칠레시간 Double tree by Hilton 내미팅룸 - 아이센스회사소개및질의응답 또한칠레보건부와협의를통해프로젝트의 2가지목적에대한서비스모델협의를진행하고원격의료관련서비스대상현황을파악하였다. 본사업의목표는칠레원격의료환경과요구사항을분석해시범서비스모델을설계함이라는합의점을도출하고 APS와 HD를구분해각각의시범서비스별대상환자및기관을분류하였다. 6 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 표 6> MINSAL 협의내용 회의내용 세부항목 프로젝트개요 프로젝트목표 시범서비스진행상황 내용 대한민국정부의 KSP(Knowledge Sharing Program) 사업의일환으로대한민국과칠레간 ICT 기반의원격의료정책및기반기술공유를목적으로진행되는프로젝트 칠레원격의료환경과요구사항을분석하여시범서비스모델설계 보건산업진흥원에서시스템개발참여기관공고를통해모집후진행가능 (2017 년하반기예상 ) < 그림 1> MINSAL 과협의한 APS, HD 모델 APS HD 서비스모델협의내용 * APS(Monitoreo pacientes cronicos): 1 차병원 CESFAM 에서진행되는모니터링서비스 * HD(Presentacion Modelo Monitoreo pacientes Hospitalizacion domiciliaria): 2 차병원에서진행되는급성기질환자, HD( 홈케어 ) 서비스 APS Object Device SW User Other User 200 (100/100) HD 100 (50/50) 혈압기혈당기 EPC 50 kit ( 혈압기, 혈당기, EPC) Web, Telephone Using Pad Doctor, Nurse, Etc 대상환자 EPOC, 고혈압, 당뇨환자중 1 가지이상을앓고있는환자 APS 대상기관 CESFAM Andes (Santiago) / CESFAM Lirquen(Talcahuano) 대상자수각센터 (CESFAM) 에 100 명씩총 200 명 센터배치인력계획 ( 필수 ) 환자 100 명당간호사 1 명, 의사 1 명, 행정담당 1 명, 재활치료사 1 명 ( 선택 ) 필요에따라타전공의료진배치가능 대상환자급성기질환 ( 심장, 혈관질환, 감염성질환, 호흡기질환등 ) 환자 HD 대상기관 H. San Juan de Dios(Santiago), H. Las Higueras (Talcahuano) 대상자수각병원에 50 명씩총 100 명 * APS 모델이시범서비스기간동안서비스대상에변동이없음 * HD 모델은서비스대상 ( 환자 ) 이변동이될수있음 * HD 는최대 50 명까지서비스제공가능 칠레 KSP 경제발전경험공유사업의진행과정 7

사. 중간보고및정책실무자연수 (2017 년 4.16~23) 칠레 KSP주제인 공공의료부문원격의료발전방안 정책자문에대한 2016년 9월착수보고회, 2017년 2월추가세부실태조사이후진행된연구경과공유및의견교환을위해한국에서중간보고를진행하고한국내우수원격의료기관을방문하였다. < 표 7> 칠레방한단 성명 마르셀라코르테즈 Marcela Alejandra Cortes Suazo 호르헤헤레라 Jorge Patricio Herrera Reyes 마리아캄포스 Maria Elena Campos Alarcon 라울발렌주에라 Raul Alejandro Valenzuela Suazo 원격의료과장의료망지원과장가정만성진료매니저 1차진료과매니저 소속및직위 MINSAL Telemedicine Professional MINSAL ICT Coordinator MINSAL Home Hospitalization, Manager MINSAL DIVAP, Manager < 표 8> 중간보고회세부프로그램 일시 내용 발표자 10:00 10:05 개회사 이종구 KSP 수석고문 10:05 10:10 축사 이민원보건복지부국장 10:10 10:15 인사말씀 마르셀라보건부과장 10:15 10:20 환영사 최동석경제협력지원실장 10:20 10:25 사진촬영및선물증정 10:25 10:30 칠레 KSP 진행상황및연구계획이관익보건산업진흥원단장 10:30 10:45 한국원격의료현황이병관보건산업진흥원팀장 10:45 11:10 칠레원격의료산업현황및원격의료시범사업구축전략이영호가천대교수 11:10 12:00 Q&A 및토론 12:00 13:30 오찬플라자호텔 * 연구진발표는한 - 스페인어동시통역진행, Q&A 및토론은한 - 스페인어순차통역진행 8 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

아. 최종보고진행 (2017 년 5.26~6.3) 연구결과물을칠레보건부에게보고하고관계자들에게연구결과를전파하는최종보고회를산티아고에서개최하였다. < 표 9> 최종보고참석자 성명 소속및직위 역할 이종구 이종욱글로벌의학센터센터장 수석고문 이관익 한국보건산업진흥원 DHC추진단장 연구 PI 이병관 한국보건산업진흥원 DHC글로벌팀장 연구진 유동길 KOTRA 개발협력팀전문위원 사업관리 PM 이영호 대한의료정보학회 ( 가천대교수 ) 연구진 김종엽 한국보건산업진흥원 DHC글로벌팀 연구진 양영규 대한의료정보학회연구원 연구진 이승민 컨설팅앤컨설턴트연구원 연구진 1) 출장배경 2017년 5월최종보고회를통해 KSP 칠레원격의료서비스전략인 APS(Atención Primaria de Salud, Primary Health Care) 와 HD(hospitalización domiciliaria, Home Care) 모델을공유하고칠레보건부 (MINSAL) 와의최종협의를진행하였으며, 시범사업을위한추가세부실태조사를수행하였다. 2) 주요활동 ੦ 담당주제관련세부협력기관, 전문가와면담하여연구경과공유 - 칠레측운영방안기준으로서비스구성도검토 - 칠레담당기관 ( 시범서비스운영기관 ) 과질의응답 ੦ 최종보고회진행시 KSP 칠레원격의료서비스전략 (APS, HD) 칠레보건부와최종협의 ੦ 현지한국진출기업미팅을통해글로벌 CSR 진행현황검토및계획논의 ੦ 필요시담당주제관련개별면담을진행하여차기프로젝트연계가능한추가자료, 주요이슈, 장애요인등의자료수집후전달 칠레 KSP 경제발전경험공유사업의진행과정 9

총론 1. 원격의료산업현황 원격의료는사전적으로 멀리떨어져있는상태에서제공되는의료 를의미한다. 하지만원격의료에대한개념상의정의가명확하게이루어져있지않기에우리나라정부도원격의료와원격진료라는단어를혼재하여사용하고있다. 따라서각용어마다의개념적정의와, 구분을국내와해외문헌을연구한결과국내와해외는공통적으로 원격으로정보통신기술을사용하여의료서비스나의료정보를제공하는것 으로보고있다는점에서국내와일치하나원격의료의목적을 환자의건강관리와향상 이라고분명히하고있다는점에서국내의정의와다소차이가보였다. 그리고일부국가는원격의료가대면진료를대체하는수단으로도보고있으며, 정보통신기술을사용하여의료서비스나의료정보를원거리에서제공하는기반구조나시스템, 체제그자체로도보고있었다. 또한일부학자들은의료서비스제공에있어서는 치료를위한진단에초점을두고정의를내린반면, 일부는 의료정보제공을통한환자의건강관리와모니터링 에초점을두고있다는것을알수있다. ATA는원격의료도입으로인해얻을수있는이점을 의료접근성향상 (Improved Access), 비용효과성 (Cost Efficiencies), 의료의질향상 (Improved Quality), 환자수요충족 (Patient Demand) 의 4가지이유로분류하고있다. 또한원격의료유형을원격의료행위자, 제공서비스, 의학진단과목으로구분하고유형별이루어지는행위에대해서는원격자문, 원격모니터링 ( 상담등 ), 원격진료, 원격수술, 원격교육, 원격지원등으로구분하고있다. 10 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

2. 한국원격의료추진현황 한국에서는 1988년서울대학교병원과연천보건소간에원격영상진단시범사업을시작으로 1996년서울대학교병원치매센터의원격치매진료시범사업등 1990년대중반까지국가주도 ( 국립대학병원 ) 의원격의료시범사업이다수추진되었다. 한국원격의료시범사업은크게원격건강관리서비스와원격의료서비스로구분되어진행되고있으며, 원격의료서비스는세부적으로원격자문및협진서비스, 원격진료서비스, 원격모니터링서비스로구분되어진행되었다. 2.1. 강원도원격의료시범사업 강원도는지역특성이칠레와비슷하게남북으로긴형태이며, 남북으로태백산맥이위치하고있어동서간의교통이불편하며, 상대적으로지역발전이더뎌의료기관이타지역에비하여적게분포하고있다. 이로인하여지역주민의의료접근성향상을위하여 2000 년부터만성질환원격관리서비스를도입 운영하고있다. 2.2. USN 기반원격건강모니터링시스템구축시범사업 2007년당시정보통신부 RFID/USN 확산종합대책 에따라 USN 기반원격건강모니터링시스템구축 사업이기획되었으며 ( 박정선외 2014, p15) 도서 벽지등의료취약지역이많은지역으로서많은지역주민이의료접근성이불편한상황인강원도강릉시, 경상북도영양군, 충청남도보령시, 충청남도서산시총 4개지역에서 USN기반원격건강모니터링시범사업이운영되었다. 2.3. 법무부교정시설시범사업 교정시설수용자의의료처우불만에따른수용자민원, 청원및국가인권위원회진정이지속적으로증가함에따라법무부는 2005년안양교도소에최초로원격진료시스템을구축하여운영 ( 박정선외 2014, p23) 하고있다. 주요내용으로는의료처우수준개선과외부병원진료에따른계호인력및비용부담완화가있다. 2.4. 해양경찰청응급원격의료시범사업 도서지역및해양에서의사건사고로인한부상자나응급환자발생시신속하고적절한응급처치가곤란하여함정과병원응급실간의원격응급의료서비스 ( 의사-응급구조사 ) 를추진하였다 ( 박정선외 2014, p25-26). 이로인해해양경찰청은초동조치지연등으로발생하는인명손실을방지하고응급환자에대한신속한대응이가능하였다. 총론 11

2.5. 보건복지부원격의료시범사업 보건의료기관에서지속적으로치료를받고있던고혈압및당뇨환자를대상으로환자군을모집하였다. 대상환자가직접가정에서생체정보를측정및전송하고의사가이를바탕으로원격모니터링및원격상담을제공하는시범사업실시하였으며, 일부지역 ( 영양군, S의원 ) 에서는환자가보건의료기관을직접내원하지않고가정에서의사에게직접진료를받는원격진료서비스를실시하였다. 이외에도페루, 몽골, 중국, 필리핀에서한국원격의료시범사업을추진하였다. 3. 칠레보건의료산업분석 칠레는해안선의길이가 6,435km로남북으로길게뻗어있는것이특징이다. 이러한지형때문에북부는사막지대, 중부는지중해성사막기후, 남부는한랭기후를띄고있다. 세계 137위의낮은인구증가율과, 중장년층이가장많은국가이며지속적인경제성장으로중남미국가중가장높은 GDP성장률을보이고있다. 칠레는 1973년피노체트쿠데타뒤공공의료와민간의료보험의기틀이마련되었지만의료비차이가크고서비스의격차도심해불평등이야기되었다. 의료기관은정부에서관리하는 1차의료기관 ( 보건소 ) 과 2,3차의료기관으로나뉘는데민간의료기관에비해공공의료기관환경이열악하며타 OECD국가에비해환자당전문의수가턱없이부족하다. 이에바첼레트정부는 가장중요한것은공공건강복지분야이다. 라고언급하며칠레국민들의의사공급부족문제를해결하기위한대책을마련하고법적인개혁까지이끌기위해건강복지분야에총 80.2% 의예산을늘리기로결정하였다. 또한나라의지리적특성상접근성및제한된자원으로최적화된의료서비스제공을위해원격의료의도입이필요하며, 주변국가에비해만성질환 ( 비만, 고혈압, 당뇨등 ) 의발병률이높아자가진단시스템및주치의원격의료시스템이필요하다. 이러한문제점을인식하고 2014년, 2015년에원격의료서비스시범사업을진행하였고대표적으로만성질환자건강상태모니터링을위하여 2015년 6개월간시범사업으로전화통신기반의의료컨설팅실시하였다. 현재재가관리시스템구축을추진하고있으며, 의료기관간원격협진을추진하였다. 칠레의원격의료시스템활성화를위해한국의우수원격의료기술을칠레에적용하고자시범서비스를실시할것이다. 12 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

4. 원격의료시범사업구축전략 4장에서는칠레원격의료시범사업구축전략에대해서술하였다. 제 1절한국형원격의료추진전략에서는초기 KSP 한국연구진이칠레에제안한한국형홈케어추진전략과한국형만성질환관리서비스모델을기술하였다. 해당모델은세부실태조사시, 시범사업대상기관방문과의료진, 원격의료관련담당자와의미팅등을통해칠레보건부인 MINSAL 과협의하에 APS 모델과 HD 모델로수정보완되었다. 제2절에서는원격의료사업에중요한칠레내네트워크환경분석과시범사업대상기관인산티아고의 San Juan de Dios 병원, CESFAM Andes, 딸까우아노의 Las Higueras 병원과 CESFAM Lirquen 의현황에대해분석하였다. 대부분의기관에서원격모니터링을전화등의수단을활용해이미시행하고있었다. 관련한기관현황과현재운영중인원격모니터링프로세스등의분석내용을기술하였다. 이를바탕으로 3절에서는 APS와 HD 모델의구체적인시범사업실행계획을제안하였다. 본연구는칠레 KSP 원격의료시범서비스모델로크게만성질환자모니터링프로그램인 APS 모델과급성기환자모니터링프로그램인 HD 모델의두방안을제시하고, 한국의노하우를바탕으로세부실행방안을제안한다. 두모델은현재시범서비스대상기관에서운영되고있는의료서비스의편리성과효과성을 IT 기술과의접목을통해달성하는것에목적을두었다. APS 모델은기존의병원에서운영되고있는만성질환자관리프로세스를 IT 기술과장비를통해치료및관리의효과성과편리성을개선시키는것에목적이있으며입원일수와재입원률감소의효과를기대한다. 지역주민의건강을가장가까이서책임지는일차의료기관에서원격모니터링을통해만성질환자를효과적으로관리하기위해서는일차의료기관의관련부서들의지원이필요하다. 또한모니터링센터의전문가들을고려한인터벤션프로토콜개발도칠레보건부에게남은중요한과제중하나이다. HD 모델 (HD: Home Hospitalization) 은전통적인입원을대체하는형태의모델로서병원인프라없이도높은의료서비스의질을유지할수있는것이그특징이다. 칠레현지세부실태조사시시범사업대상기관방문및전문가면담을통해분석한시범사업대상병원의한정된병상수로인한현실적한계를극복하고, 입원비용및통원치료에따른환자의비용부담을줄이면서도의료진에의한병원의의료서비스혜택은제공하는것을목적으로한다. 또한이를통해거동이불편하여병원을자주방문하기어려운환자도가정에서필요한치료와간호를받을수있고, 가정에서치료를받게되므로환자는심리적으로안정되어빠른회복을도울수있다. ICT 기술은 HD 모델의대상환자들이지속적인원격모니터링을통해병원내에입원하는것과크게다르지않은의료서비스를제공에큰역할을할것이다. 4절에서는본프로젝트를수행하며한국연구진이제안하는시범서비스가이드라인과 총론 13

장비리스트를기술하였고마지막 5절에서는본시범사업의활성화와강화및저해요인을발견하였다. 사업지역에서고민하는이슈에대한지원필요사항파악및시범사업의이행정도를확인하기위해성과모니터링및평가방법을제시하였다. 14 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레 제 1 장 원격의료산업현황 제1절원격의료정의제2절원격의료의필요성제3절원격의료서비스모델제4절글로벌원격의료현황 ( 미국, 일본, 유럽, 중남미 )

제 1 장 원격의료산업현황 박상기 ( 컨설팅앤컨설턴트 ) 임가현 ( 컨설팅앤컨설턴트 ) 김재권 ( 대한의료정보학회 ) 제 1 절원격의료정의 원격의료는사전적으로 멀리떨어져있는상태에서제공되는의료 를의미한다. 영어로는 Telemedicine, Telehealth, Telehealthcare, e-health, e-hcd, u-health, m-health, remote health 등다양한용어들이혼재되어사용되고있다. 이는곧, 원격의료의시초인미주권에서도원격의료에대한개념상의정의가명확하게이루어져있지않다는것의반증이기도하다. 대한민국정부도원격의료와원격진료라는단어를혼재하여사용하고있다. 따라서원격의료의정의와분류를정확하게이해하는것이중요하며칠레 MINSAL 은 WHO의원격의료정의를기반으로본연구팀과소통하였다. < 표 1-1> 지역별원격의료의정의 대분류 세부분류 정의 사전적의미 멀리떨어져있는상태에서제공되는의료 한국원격의료정의 글로벌원격의료정의 법적정의 WHO 미국 유럽연합 컴퓨터및화상통신등정보통신기술을활용하여원격지의의료인에대하여의료지식또는기술을지원하는것 원거리에서전송되는데이터, 문서등정보에기반을둔개입, 진단및처방을결정하고권고하는의료행위원격지의료인이현지환자를대상으로상호정보통신시스템을통해의학적정보를전달및의료서비스의제공환자나환자의의료정보가어디에있든지원격통신과정보기술을이용하여원격지전문의사에게신속하게접근하고도움을의뢰하는것 16 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

제 2 절원격의료의필요성 일반적으로원격의료를허용하는국가들 ( 미국, 호주, 일본등 ) 을보면지역면적에비해인구밀도가낮은지역의의료서비스에대한환자의접근성이낮아원격의료를대면진료의보조수단으로활용하는것을알수있다 ( 양석래 2016, 2p). 어느나라건의료는도시를중심으로발전하고발전속도만큼도시와도시외지역의의료격차는심해지기때문이다 ( 양석래 2016, 1p). 뿐만아니라노인과장애인의경우에는병원근처에거주하더라도점점길어지고복잡해지는대형병원의진료시간과치료과정이신체적으로부담이되어의료서비스로부터소외되는경우가많다. 경제적어려움으로인한의료서비스소외현상또한빈부격차가커짐에따라더욱심각해지고있는상황이다. 이러한상황에서원격의료는다양한이유로인해의료서비스로부터소외된환자들이보다쉽고저렴하게의료서비스의혜택을누릴수있다는장점때문에더주목받고있다. 1. 원격의료의필요성가. 의료접근성향상 (Improved Access) 근 40년간미국은의료서비스로부터사실상고립된지역의환자들에게보건의료서비스를제공하기위해원격의료를활용해왔다 ( 양석래 2016, 10p). 원격의료는의료서비스에대한환자의접근성을향상시킬뿐만아니라의료인으로하여금그들의진료실을넘어보건의료서비스전달을확장시키는성과도가져온다. 뿐만아니라원격의료가환자에게미치는가장큰편리함은의료서비스이용을위해의료기관을방문하지않아도된다는것이다. 신체적으로약한환자들의경우병원을방문하는것이큰부담이며이러한부담은환자본인뿐만아니라그들의가족들에게까지작용하기때문이다. 나. 비용효과성 (Cost Efficiencies) 원격의료의가장큰장점중하나는원격의료가의료서비스제공비용을줄인다는점이다. 원격의료는만성질환의효율적관리, 의료기관입원일수감소, 의료기관방문시간감소, 의료인공동이용을통해보건의료서비스비용감소를가져온다. 다. 의료의질향상 (Improved Quality) 원격의료를통해제공되는보건의료서비스의질에대한연구들은원격의료를통해제공되는의료서비스의질이전통적인대면진료의수준만큼좋다는결과를내놓고있다. 특히정신과진료에서원격의료는뛰어난성과와높은환자만족도를보이고있다. 제 1 장 : 원격의료산업현황 17

2. 원격의료의필요성에대한대한민국의입장 원격의료도입에대해대한민국은각분야별로이해관계에따라서로다른입장을취하고있다. 가. 의료 IT 산업계의입장원격의료와직접적인연관이있는의료 IT 산업계는원격의료허용으로인해관련시장규모가최대 3조원까지늘어날것이라는전망과원격의료가의료 IT 산업계를부흥시킬수있는새로운동력이라는기대로원격의료도입을찬성하고있다. 나. 민간보험업계의입장대한민국의민간보험업계도원격의료도입에긍정적인입장이다. 한국정부가시범사업으로진행하고있는원격모니터링시범사업의경우환자로하여금본인의건강을수시로체크하게하고, 이에대해의료진에게관리를받게하기때문에보험금이크게청구되는질환에대한예방효과가있을것이라고기대하기때문이다. 다. 학계의입장학계는원격의료도입에신중해야한다는입장이다. 의료사고발생시환자에대한판단과책임소지에문제가발생할수있고, 이미국가의건강보험제도가잘갖추어져있는대한민국의상황에서는원격의료가경제적으로환자들에게큰도움이되지않을것이라는점, 온라인대면진료에환자들이가격을지불할지불분명하다는점에서우려스러운입장을표하고있다. 라. 국민의입장한국의전국장애인차별철폐연대는오진과의료사고, 의료정보유출위험성등에대해전혀검증되지않았다는점과, 병원양극화를야기하고취약계층의의료접근성하락을초래할의료민영화로의연결가능성, 고가의장비구매유도와의료남용문제등을들어원격의료도입을반대하고있다. 한국의시민단체들역시원격의료는일부재벌 IT 기업과대형병원, 재벌의료기기회사에게만이익을가져다줄뿐정작국민들에게는의료비상승과불안전한의료서비스를제공하는것이라며원격의료도입에대해반대하는입장을취하고있다 ( 미디어오늘 2017). 18 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

제 3 절원격의료서비스모델 1. 한국의원격의료유형구분 한국정부는원격의료의양끝점에누가있느냐에따라원격의료유형을구분하고있다. < 표 1-2> 정부의원격의료유형구분 유형구분행위설명 의료인간원격의료 의사 - 환자간원격의료 원격자문 ( 의료상담및자문 ) 원격모니터링 ( 파악 + 해석 + 상담 ) 원격진료 ( 질병진단 + 처방 ) 의사가의료인의의료과정에대해원격자문 - 원격방문간호, 원격응급의료, 원격자문등 의료인이환자를지속적모니터링상담및교육 - 고혈압, 당뇨등만성질환 의료인이대면진료를대체하여원격으로환자의상태를진단하고처방전발행등진료 Source: ( 보건복지부 2013, p.4) 원격모니터링은의료인이환자의질병상태를원격으로모니터링하고상담및교육을통한관리를해주는것을말한다. 이에반해원격진료는의료인이환자와의직접적인대면진료를대체하여원격으로환자의상태를진단하고처방전을발행하는것을말한다. < 표 1-3> 참여인력과행위에따른원격의료유형분류 구분원격자문원격감시원격상담원격지원원격교육 의사 - 의료인 의사 - 의사간 의사 - 의료인 의사 - 의사원격자문 의사 - 의료인원격자문 의사 - 의료인 - 환자원격감시 원격보수 ( 의사 ) 교육 원격보수 ( 간호사등 ) 교육 의사 - 환자간 의사 - 환자원격감시 의사 - 환자원격상담 의사 - 환자원격지원 원격교육 2. 글로벌원격의료유형구분 가. 미국원격의료협회 미국은원격의료로제공할수있는서비스를기준으로원격의료를분류한다. 제 1 장 : 원격의료산업현황 19

< 표 1-4> 원격의료를활용하는의사입장에따른유형분류 유형 원격지원 (tele-assistance) 원격모니터링 (tele-monitoring) 원격상담 (tele-consultation) 원격자문 (tele-advisory) 설명 의사와환자가지리적으로고립되어있는상황에서환자에게응급상황과같은매우특수한상황이발생하였을때제한적으로이용됨 장비를통해측정된환자의생체정보를의료진이원격지에서정기적인모니터링을진행하는것으로일반적으로만성질환자를대상으로시행됨 환자가인터넷과같은원격통신을이용하여의사로부터직접적인의학적조언을얻는것으로정보의보안, 교환된정보의신뢰유지가이슈임 의사와의사사이의상호작용으로환자와물리적으로근접한의사와직면한문제에대해특별한전문성이있다고인정되는의사사이에서이용가능 *source: ( 이진형. 대용량영상데이터운영 ) 나. 일본의원격의료협회일본은한국정부와유사하게원격의료를제공하는행위자에따라구분하고있는데, 행위자에따라원격의료를가리키는용어가다르게사용된다. 일본은의사 ( 주치의 )-환자간원격의료는 telecare, 의사 ( 주치의 )-의료인( 전문의 ) 사이의원격의료는 telemedicine이라고칭한다 ( 양석래, 2016. 8p). 이를구분하여정리하면다음의표와같다 < 표 1-5> 일본의원격의료유형구분 유형 의사 - 환자간원격의료 (telecare) 의료인간원격의료 (telemedicine) 설명 주치의에의해환자에게제공되는의학적치료. 가정에있는환자에게원격지의료기관소속의주치의로부터비디오화상시스템으로제공되는의학적치료를말함주치의는전송되는정보를바탕으로환자의상태를판단하고, 환자의치료에도움을제공함. 예 : telenursing 주치의와전문의사이에수행되어지는협의의원격의료. 전문의의전문적경험을기반으로주치의에게치료계획에대하여고도의전문적진단과상담을위임한것예 : 원격방사선 ( 원격지로부터 CT 와 MRI 영상해석 ), 원격병리학 ( 환자로부터얻은세포샘플과조직에대한병리학적진단 ) Source: ( 김철주 2016. 219p) 3. 원격의료유형정리 이상의원격의료유형에대한논의를정리하여다음과같다. 한국에서는원격의료유형을법에근거하여원격의료행위자와그들간에이루어지는행위에초점을맞추어분류하고있다. 즉, 의사-환자간혹은의료인간에따라원격의료를분류하고, 그들간에이루어지는행위에대해서는원격자문, 원격모니터링 ( 상담등 ), 원격진료, 원격수술, 원격교육, 20 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

원격지원등으로구분하고있다. 또한원격의료를제공하는의료서비스에따라의학진단과목즉, 원격병리진단, 원격피부과진단, 원격방사선진단, 원격안과진단, 원격심장병진단, 원격정신과진단등으로구분하고있다. 국외에서는원격의료행위자보다는제공하는서비스즉, 원격진료, 원격지원, 원격모니터링, 원격상담, 원격자문, 원격교육, 소비자건강정보등으로원격의료의유형을분류하고있다. 다음은원격의료유형정리를도식화한것이다. < 표 1-6> 원격의료유형정리 원격의료행위자제공서비스의학진단과목 의사 - 의료인원격자문원격병리진단 의사 - 환자원격모니터링원격피부과진단 원격진료 원격수술 원격교육 원격방사선진단 원격안과진단 원격심장병진단 원격지원... 제 4 절글로벌원격의료현황 ( 미국, 일본, 유럽, 중남미 ) 원격의료는전문의료서비스로의접근성이취약한지역의공중보건향상을목적으로미국에서최초로도입한이래로, 호주, 일본등넓은영토를가진국가에서활발하게추진되어왔다. 현재원격의료는전세계적으로뜨거운이슈중하나이며미국, 일본, 유럽의국가들은지속적으로확대하는추세에있다. 1. 미국사례 미국내에서원격의료서비스는확대추세에있다. 2009년미국정부는향후 11년간약 192억달러를보건정보기술에투자하기로하였고, 2010년 3월건강보험개혁법이입법되면서원격의료에대한미국내기대가상승되어왔다. 그러나주별정책차이와트럼프미국대통령의정책결정방향에따라변화양상은더지켜봐야할것으로보인다. 그럼에도불구하고시장조사기관인 IHS 마켓에따르면 2018년까지원격의료시장이 20억달러규모로성장할것이라고전망했다. 제 1 장 : 원격의료산업현황 21

2. 일본사례 일본의경우오래전부터인구고령화와출산율저하로인한의료재정관련문제를겪고있었다. 또한지역간의료인분포불균형문제, 일본의지형적문제에따른많은의료서비스고립지역문제등으로인해원격의료가도입되었다. 그러나여전히엄격하게대면진료를원칙으로하는일본법에따라많은제약조건들이남아있다는한계가있다. 현재일본에서는 X선사진, CT, MRI 화상등을전송해원격지전문의의 ( 양석래 2016, 33p) 진단을얻는방식이나사진으로진단이가능한피부과나안과의경우에실시간으로이루어져야한다는조건하에원격의료서비스가적용되고있다. 3. 유럽사례 유럽연합은 2004년의료정보시스템간의상호운용성확보, 전자의무기록확산, 유럽내국가간환자및의료진의자유로운이동을통한의료서비스이용을목표로 e-health 실행전략 을발표했다 ( 김대중 2016 111p). 유럽각국은이를기반으로하여원격의료관련법령을제정하고, 원격의료사업모델을활발하게개발중에있다. 프랑스는유럽국가들중의료보험체계가대한민국과가장유사한나라로, 중앙집권적행정시스템하에있는건강보험관리공단 (CNAMTS) 에서운영하는단일의료보험체계를운영하고있다 ( 김대중 2016 108p). 시중앙또는지방의보건담당기관과의계약을통해원격의료서비스제공이가능하며 2011년기준 114개프로젝트가운영중이다. 독일은각주의주정부및의료기관들이중심이되어보건의료시스템을구성하고있으며원격의료시행관련해서는독일의사협회의강령을따르고있다. 이에따르면독일의경우원칙적으로대면진료없는원격진료를금하고있지만 ( 김대중 2016 109p), 2015년 12월추가된해석에는환자를사전에만나지않고하는 구체적인진료 를금하는것이기때문에, 정보통신수단으로질병에대한 일반적인정보제공 은가능하고사전에대면진료가있었다면원격진료 ( 원격상담을포함 ) 가가능하다고명시하고있다. 영국은국민의세금으로운영되는국가보건시스템 (NHS, National health service) 을운영하고있다. 원격의료의제공범위는각지역의 NHS 산하인 clinical commissioning group(ccg) 과지방행정기관인 Health and wellbeing board 에서결정한다. 1차의료기관의역할을하는지역별 GP(General Practitioner) 가중심이되어구성된 CCG (Clinical Commissioning Group) 는재정적권한을바탕으로하여지역보건의료서비스를구매한다. 현재영국에는전국에 212개의 CCG가있으며원격의료서비스또한지역단위별로공동으로서비스를구매하여이용하고있다 ( 김대중 2016 110p). 22 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

4. 중남미사례 브라질은중남미국가중원격의료발전이가장앞선나라다. 2007 년브라질정부는 9 개의 정부, 900 개진료소, 국민 100 만명을포함하는국가원격의료프로그램을시행한바있다. < 표 1-7> 브라질의국가원격의료프로젝트 분류 국가원격의료프로젝트 총괄목표 내용 2007-2010: 브라질대학 9 개센터와연결된기초진료소 900 개대상 2011-2012: UBS(Basic Health Care) 가참여하는 SUS(Health System Unit) 구조의추가원격의료서비스 67 개신설 국내다양한지역의가족보건센터의대학센터에통합 이를통한 1 차의료서비스질개선 질병예방활동증가를통한의료비용감소 *source: (CEPAL. 2010) 콜롬비아의경우에도원격의료를위한 IPS(Health providing institutions) 센터를설립하며본격적으로원격의료프로젝트를추진해오고있다. 2007년에는국가원격의료프로그램으로접근성이취약한지역에대한원격의료지원을촉진하는정책을시행하기도하였다. < 표 1-8> 콜롬비아의국가원격의료프로젝트 분류 내용 국가원격의료프로젝트 개시년도 : 원격의료서비스 총괄목표 2007-2008: IPS 55 개설립 2008-2009: IPS 30 개설립 2009-2010: IPS 30 개설립 2007: APS 원격진료, 화상회의, 원거리교육, 중간단계의집중치료원격의료, 원격 ECG 사회 / 경제적으로취약한국민들의보건서비스접근도향상 멕시코는중남미중진료절차에원격의료를도입한첫번째국가이다. 1996년에는첫로봇수술을, 2009년에는원격건강및원격의료분야의첫자격증을개발했다. 멕시코의국가원격의료프로젝트는아직도중남미국가들의모범이되고있다. 제 1 장 : 원격의료산업현황 23

< 표 1-9> 멕시코의국가원격의료프로젝트 분류개시년도 / 원격의료서비스총괄목표주요구체적목표 내용 1995: APS 원격진료, 화상회의, 원거리교육, ECG( 일부지역 ), 안구검사 ( 일부지역 ), RX 이미지및산부인과초음파 ( 일부지역 ) 양질의, 효과적인, 그리고사람중심의원거리보건서비스제공 보건서비스에대한접근성향상 국가원격의료시스템의개발과통합 보건서비스의접근성확대 지역에따른의료서비스접근성불균형감소 2 차, 3 차기관에서만가능하던전문진료의신속한진행 이동이어려운환자자택관리 진료수요의분권화를통한의료자원의효율적인분배 거국적인의료지원망확립 24 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

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2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레 제 2 장 한국원격의료추진현황 제 1 절한국원격의료국내시범사업사례 제 2 절한국원격의료해외사범사업사례

제 2 장 한국원격의료추진현황 이병관 ( 한국보건산업진흥원 ) 김종엽 ( 한국보건산업진흥원 ) 제 1 절한국원격의료국내시범사업사례 한국에서는 1988년서울대학교병원과연천보건소간에원격영상진단시범사업을시작으로 1996년서울대학교병원치매센터의원격치매진료시범사업등 1990년대중반까지국가주도 ( 국립대학병원 ) 의원격의료시범사업이다수추진되었다. 한국원격의료시범사업은크게원격건강관리서비스와원격의료서비스로구분되어진행되고있으며, 원격의료서비스는세부적으로원격자문및협진서비스, 원격진료서비스, 원격모니터링서비스로구분되어진행되었다. 1. 강원도원격의료시범사업가. 시범사업내용 강원도는지역특성이칠레와비슷하게남북으로긴형태이며, 남북으로태백산맥이위치하고있어동서간의교통이불편하며, 상대적으로지역발전이더뎌의료기관이타지역에비하여적게분포하고있다. 이로인하여지역주민의의료접근성향상을위하여 2000 년부터만성질환원격관리서비스를도입 운영하고있다. 2000년최초실시단계에서는 TV&PC, 화상카메라를이용한단순화상회의수준으로활성화되지않았다. 본격적인서비스는 2004년부터보건진료소, 보건 ( 지 ) 소및종합병원간만성질환원격관리시스템 ( 의료인간원격의료 ) 을 12개시군 28개기관 ( 대학병원 4개소, 보건소 12개소, 보건진료소 12개소 ) 에서시작하였으며, 2007년 2차확산을통해 30 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

16개시군 69개기관으로확대시행되었다. 이후추가로 2013년 8월부터강원도전역으로확대를추진하여 17개시군 158개기관으로사업을확대하였다 (( 박정선외 2014, p11). 서비스내용은고혈압, 당뇨재진환자, 치매환자 ( 06년신규사업 ) 에대하여원격지의사와현지간호사 ( 보건진료소장 ) 간의료지도 / 소견제시서비스를제공하고있으며구체적인흐름은아래그림과같다. 즉보건소에환자가방문할경우보건소의생체정보측정기를이용하여혈압, 혈당, 심전도등환자의생체정보를측정한다. 측정된환자의생체정보는원격의료시스템을통해보건소로전송되며보건소의사는이를확인하여원격진료를진행한다. 그러나현재의료인간원격의료만허용되는의료법의테두리안에서실시되는관계로보건소의의사가환자에게직접처방을내리지는않고보건진료소장에게의료지도및처방지침을전달하여보건진료소장이환자에게처방을내리는형태로운영되고있다. ( 박정선외 2014, p11) < 그림 2-1> 만성질환원격의료시스템흐름도 나. 시범사업결과강원도원격의료시범사업은운영실태및성과분석등을위한평가를시행하였다. 평가는 2004년 ( 관동대 ), 2006년 ( 한국보건사회연구원 ), 2012년 ( 강원도 한림대 ) 가시행하였다. 2006년평가 ( 한국보건사회연구원수행 ) 는 2006년강원도만성질환원격관리시스템에참여한원격지의사 18명, 보건진료원 24명및서비스를이용한환자에대하여설문조사를통한평가를진행하였으며, 전반적으로서비스에대한의료취약지역주민의만족도및신뢰향상으로보건진료소의관리환자가서비스시행이전 17명에비하여시행이후 제 2 장 : 한국원격의료추진현황 31

51명으로 3배증가하였으며, 만성질환자들에게의료접근성향상및지역주민의만성질환관리에효과가있는것으로평가되었다 ( 박정선외 2014, p13). < 표 2-1> 강원도원격의료시범사업평가결과요약 (2006 년평가 ) 구분평가결과 1) 환자 원격지의사 보건진료원 서비스이용만족도 4.31 점 품질수준신뢰성 4.37 점 정확성 4.31 점 이용편리성 4.33 점 비용절감 4.37 점 생활의편의성증진 4.57 점 만족도 3.03 점 : 의사만족도의경우 1 년미만경험집단의 2.96 점에비하여 1 년이상경험집단이 3.20 점으로높았으며, 향후계속활용의도는 4.06 점으로높게나타났음. 초기에는새로운기술로인해만족도가낮은편이었으나, 시스템에익숙해지며환자는높은만족을경험함. 이에따라환자의만족도또한증가했음을확인할수있었음. 환자는계속이용하고자하는의사를표현하였음. 환자정보의품질은대체적으로보통이하로평가되었음.( 완전성 2.51 점, 적시성 2.74, 정확성 3.00 점 ) 본시범사업의유용성평가결과는 3.09 점이었음. 정보의사용편의성결과는 3.33 점, 대회품질은 2.81 점, 환자와의관계성증진에대한평가점수는 2.94 점이었음. 전반적인만족도는 3.22 점으로나타남. 업무능력향상 3.64 점, 만족도 3.85 점등성과부분에대한결과가높게나타남 정보의완전성 3.15 점, 정확성 3.36 점, 적시성 3.22 점 필요성은 4.07 점, 향후활용의도는 3.67 점으로높게나타남 주 : 1) 만족도등에대한설문조사는 5 점만점기준으로측정된수치임출처 : 박정선외 2014, p13 2. USN기반원격건강모니터링시스템구축시범사업가. 시범사업내용 USN기반원격건강모니터링시스템구축시범사업은 2007년당시정보통신부 RFID/USN 확산종합대책 에따라 USN 기반원격건강모니터링시스템구축 사업이기획되었으며, 2008년 5월시범사업참여를희망하는지자체공모를통하여강원도강릉시, 경상북도영양군, 충청남도보령시가 1차사업지역으로선정되었으며, 2009년 7월충청남도서산시가추가지정되어총 4개지역에서 USN기반원격건강모니터링시범사업이운영되었다 ( 박정선외 2014, p15). 4개지역모두도서 벽지등의료취약지역이많은지역으로서많은지역주민이의료접근성이불편한상황이었다. 32 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 그림 2-2> u- 체력증진서비스시스템흐름도 < 그림 2-3> u- 방문간호서비스시스템흐름도 원격진료서비스는보건소, 보건진료소등에위치한원격진료실을환자가방문하여생체정보를측정하고, 무선근거리통신기술을이용하여원격지의사에게전송한후, 화상을통하여원격지의사의진료및처방을받고필요한경우의약품배송서비스까지포함된서비스이다 ( 박정선외 2014, p16). u-체력증진서비스는만성질환자, 60세이상허약노인을대상으로디지털장비를통한관리환자의신체및건강상태정보를전송하여분석및개인맞춤형체력증진프로그램을제공하는서비스이다 ( 박정선외 2014, p16). 맞춤형방문건강관리사업대상자를대상으로제공한방문간호서비스는보건소 ( 방문간호사 ) 및보건진료소 ( 보건진료원 ) 에서가정방문을통하여환자의상태를측정및파악후, 의사의지침전달및의사의지침에따른의약품처방서비스를제공하는서비스이다 ( 박정선외 2014, p16). < 그림 2-4> 재택건강관리서비스시스템흐름도 제 2 장 : 한국원격의료추진현황 33

재택건강관리서비스는심장질환자가자택에서스스로생체정보를측정하고, 이를의료진에게전송하여자택에서지속적인모니터링을시행하고, 필요한경우원격지의사와상담및원격진료를실시하는서비스이다 ( 박정선외 2014, p17). 나. 시범사업결과시범사업평가는서비스제공자 ( 의사등 ) 와이용자 ( 환자 ) 에대한설문조사로이뤄졌으며, 총 333명 ( 제공자 85명, 이용자 248명 ) 에대해서조사되었다. 시범사업이진행된 3 개년 (2008~2010) 에걸쳐조사된전반적만족도는원격진료서비스 u-방문간호서비스 재택건강관리서비스 u-체력증진서비스등 4개서비스분야에서이용자는모든서비스종류및제공연도에서 80점이상의만족도를보였으며, 제공자또한 70점이상의만족도를보였다. < 표 2-2> 연도별 u-health 서비스별전반적만족도 구분 2008 2009 2010 원격진료서비스 u-방문간호서비스재택건강관리서비스 u-체력증진서비스1) 제공자 79.0 87.7 78.9 이용자 97.5 100.0 97.2 제공자 88.1 93.8 - 이용자 100.0 100.0 - 제공자 79.0 100.0 - 이용자 85.7 100.0 100.0 제공자 77.7 100.0 100.0 이용자 100.0 95.5 96.6 주 : 1) u- 체력증진서비스의경우강릉의설문분석결과를중심으로분석함출처 : 박정선외 2014, p19 3. 법무부교정시설시범사업가. 시범사업내용 법무부는그간제기되어왔던교정시설수용자에대한의료처우불만관련한수용자민원, 청원, 국가인권위원회의진정이지속적으로늘어남에따라수용자에대한의료처우수준을높이기위해 2005년최초로안양교도소에원격진료시스템을구축하여운영하고있다 ( 박정선외 2014, p23). 2013년당시 25개교정시설에대해서원격진료시스템을구 34 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

축하여운영중에있다. 법무부는이러한원격진료시스템을지속적으로확대하여 2020년모든교정시설에설치하는것으로목표로하고있다 ( 박정선외 2014, p23). 교정시설을대상으로하는원격진료서비스는수용자의만족도가증가함에따라지속적으로증가하고있다. 2005년안양교도소에처음설치되었을당시 135건에비하여 2012 년에는총 6,474건의원격진료가시행되어약 47배가증가하였다 ( 박정선외 2014, p25). 특히정신과및정형외과에대한실적이많은편이다. 이는수용자가교정시설수용에따른불안감과우울감등의증세를보이기때문이며, 정신과의경우에는상담만으로도치료효과를볼수있기때문에특히나활용도가높은것으로보인다. 최근진단기기의발전과함께피부과와관련한진료건수또한급속하게중가하고있다 ( 박정선외 2014, p25). < 그림 2-5> 한국교정시설시스템구성및흐름도 4. 해양경찰청응급원격의료시범사업가. 시범사업내용 대한민국은 3면이바다이고, 섬이많은국가특성상도서지역에서의응급환자발생, 해양사건 사고등이자주발생하고있다. 이에해양경찰청은도서지역및해양에서부상자나응급환자가발생할경우신속하고적절한응급처치를하기가어려워초동조치가지연됨에따라발생해왔던인명손실을방지하기위해원격응급의료서비스를 제 2 장 : 한국원격의료추진현황 35

추진하였다. 2008년해양경찰청과인천에위치한가천길병원간원격응급의료시스템구축에관한 MOU 체결을시작으로 2013년까지함정 139척과병원 6개소에시스템설치가완료되었다 ) 박정선외 2014, p25-26). 2008년에는 3척의함정과 1개의병원에시스템이설치되었고, 2009년부터 3년간매년함정과병원에추가적으로시스템이설치되었다. 운영실적은 2009년 16건, 2010년 32건, 2011년 56건, 2012년 221건, 2013년 519건등지속적으로증가추세에있으며, 2013년은시스템이추가로설치된함정및병원이없음에도불구하고 2012년에비하여 2 배이상운영되는등성공적으로운영되고있다 ( 박정선외 2014, p27). 5. 보건복지부원격의료시범사업 (2014.09~2015.03) 가. 시범사업내용 의사-환자간원격의료를허용하는개정안발의이후보건복지부는 2014년 9월부터의사-환자간원격의료시범사업을실시하고있다. 사업은총 3차년도로구분되어진행되었으며, 각차수마다새로운형태의시범사업이추가되어운영되었다. 1차년도 (2014.09~2015.03) 에서는사업에참여한보건의료기관에서지속적으로치료를받고있던고혈압및당뇨환자를환자군으로모집하여환자가직접가정에서생체정보를측정및전송, 의사가이를바탕으로원격모니터링및원격상담을제공하는시범사업실시하였으며, 일부지역 ( 영양군, S의원 ) 에서는환자가보건의료기관을직접내원하지않고가정에서의사에게직접진료를받는원격진료서비스를실시하였다. < 그림 2-6> 원격의료시범서비스 36 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

시범사업운영결과환자가가정에서혈당및혈압을측정하여의료기관으로전송한횟수는 4,306건이었으며, 전송된생체정보등을바탕으로원격지의사가원격모니터링을시행하여모니터링메시지를전송한횟수는 2,759건이었다. 서비스대상환자군중생체정보등을바탕으로유선및화상으로상담이필요한환자에게제공된원격상담건수는 358건으로집계되었다. 영양군보건소및 S의원에서는의사-환자간원격진료를시행하였으며, S의원 38건, 영양군보건소 70건등총 97건의원격진료가운영되었다. 나. 시범사업결과사업에참여한환자중고혈압환자는 68.6%, 당뇨환자는 31.4% 였으며, 성별은남성이 52%( 여성 48%), 연령은 60대가 37.2% 였다. 만족도조사결과 (5점척도 ( 매우그렇지않다 ~ 매우그렇다 ) 에서전반적만족도 ( 대체로만족이상 ) 은 76.9% 로나타났다. 또한전체환자의 84.28% 가원격모니터링서비스가만성질환관리를위해좋은방법이라고평가하였으며 ( 보건복지부 2016), 건강상태를지속적으로확인하게되었다는환자가 82.02%, 의사의조언을더잘따르게되었다는환자가 81.84% 등으로나타났다. 6. 보건복지부원격의료시범사업 (2015.04~2016.03) 가. 시범사업내용 2차년도 (2015.04~2016.03) 사업에서는 1차년도에운영되었던사업을지속운영하면서, 추가적으로동네의원중심복합만성질환원격모니터링서비스, 노인요양시설원격진료서비스, 의료취약지역원격진료 원격모니터링서비스를시행하였다. 동네의원중심복합만성질환원격모니터링서비스는동네의원 ( 일차의료기관 ) 에다니는환자를대상으로원격모니터링서비스의효과를파악하고자하는것이목적이었다. 환자가일상생활속에서스마트폰어플리케이션을이용하여자가측정한혈당또는혈압수치를담당의료진에게전송하면, 의료진은환자가전송한생체측정정보와의료진용웹시스템내에저장되어있는과거력, 치료방법등의환자정보를토대로문자메시지또는전화상담을통해환자에게적절한관리지침을제공하는서비스를제공하였다. 의료취약지대상원격진료 원격모니터링서비스는서비스대상지역에거주하는만 20세이상의만성질환 ( 고혈압, 당뇨 ) 를앓고있는환자를대상으로 2가지모형으로구분되어진행되었다. 2가지모형은 ʻ공용시설 ( 마을회관, 경로당 )-보건의료기관원격진료 원격모니터링서비스ʼ, ʻ도서벽지 ( 가정, 보건진료소 )-보건의료기관원격진료 원격모니터링서비스ʼ이다. 제 2 장 : 한국원격의료추진현황 37

<그림 2-7> 복합만성질환 원격모니터링 서비스 모형도(당뇨병 질환 예시) 1) 공용시설-보건의료기관 원격진료 원격모니터링 서비스 모형 의료취약지 공용시설(마을회관, 경로당)에 원격의료 시스템을 설치하여 보건의료기관 의사와 의료취약지 주민 간 원격진료 원격모니터링 서비스를 실시하였다. <그림 2-8> 원격의료 서비스 모형도-1 (공용시설) 고혈압 환자는 공용시설에 설치된 공용혈압계로, 당뇨 환자는 개별 지급된 혈당계로 생 체정보를 측정 전송하며, 공용시설 코디네이터를 지정하여 공용시설 수시 관리하였으며, 공용시설에 설치된 화상시스템을 통해 보건의료기관 의사가 월 1회 원격진료를 제공하고 3개월마다 대면진료를 제공하였다. 38 2016/17 경제발전경험 공유사업(KSP) 산업 무역 정책자문: 칠레

2) 도서벽지-보건의료기관원격진료 원격모니터링서비스모형의료취약지주민에게개별스마트폰을지급하여보건의료기관의사와주민간원격진료 원격모니터링서비스를실시하는모형으로, 환자에게개별혈압 혈당계를지급하여생체정보를측정 전송케하였다. 전송된생체정보를참고하여가정에서스마트폰을이용하거나보건진료소에설치된화상시스템을통해보건의료기관의사가월 1회원격진료를제공하고 3개월마다대면진료를제공하는서비스를제공하였다. 나. 시범사업결과보건복지부 2차년도시범사업은앞에서언급하였듯이 1차년도지속사업과더불어임상적유효성분석을위한동네의원중심복합만성질환자원격모니터링서비스시범사업, 거동불편자원격진료서비스시범사업, 의료취약지역주민대상원격진료 원격모니터링서비스시범사업으로진행되었다. 1) 동네의원중심복합만성질환자원격모니터링서비스시범사업당뇨병을가지고있는환자 239명을대상으로시험군-대조군연구결과, 당화혈색소 * 수치의경우시험군에서 0.63%p 감소 (7.98% 7.35%) 하여대조군보다 0.36%p 만큼감소폭이더컸다 ( 보건복지부 2016). 혈당변화도시험군은 18.85mg/dL 감소 (150.9mg/dL 132.05mg/dL) 하여대조군보다 16.44mg/dL 만큼감소폭이더크게나타남에따라임상적개선효과가확인되었다 ( 보건복지부 2016). 2) 고혈압 당뇨병환자원격모니터링 원격진료서비스시범사업 (1차년도지속사업 ) 1차년도시범사업부터참여하였던환자들을대상으로원격모니터링서비스가임상수치개선효과가있는지평가하기위하여고혈압환자 288명, 당뇨환자 135명을대상으로시험군전 후비교연구를진행하였다. 연구결과고혈압환자는수축기혈압이 3.23mmHg 감소 (131.32mmHg 128.09mmHg) 하였고, 당뇨병환자는당화혈색소가 0.31%p 감소 (7.08% 6.77%) 하였다 ( 보건복지부 2016). 3) 의료취약지대상원격진료 원격모니터링서비스시범사업 평가결과서비스에대한전만적인만족도는 8.3점 (10점만점 ) 으로높게나타났다. 나머지세부적인조사항목은매우그렇지않다 (1점) ~ 매우그렇다 (5점) 으로구성된 5점 제 2 장 : 한국원격의료추진현황 39

척도항목으로조사하였다. 조사결과전반적인건강관리도움정도를묻는문항에서대상자의 88.9% 가만족이상으로분율을보였으며, 이러한서비스를향후지속적으로이용의향이있는지묻는문항에서는 80.7% 의대상자가만족이상의분율을나타냈다. 만성질환관리를위한복약순응도평가는 5.1점 (6점만점 ) 으로원격의료서비스이용이전 (4.83점) 보다높았다. 4) 거동불편자원격진료서비스시범사업평가결과서비스에대한전만적인만족도는 8.79점 (10점만점 ) 으로높게나타났다. 나머지세부적인조사항목은매우그렇지않다 (1점) ~ 매우그렇다 (5점) 으로구성된 5 점척도항목으로조사하였다. 조사결과전반적인건강관리도움정도를묻는문항에서대상자의 90.0% 가만족이상으로분율을보였으며, 이러한서비스를향후지속적으로이용의향이있는지묻는문항에서는 84.3% 의대상자가만족이상의분율을나타냈다. 제 2 절한국원격의료해외사범사업사례 대한민국은 2015년이후칠레, 페루, 브라질, 멕시코, 등중남미국가, 베트남, 몽골, 라오스등아시아국가, 체코, 러시아등유럽국가, 르완다, 튀니지등아프리카국가다수와 e-health 분야에관한협력관계를체결하였다. 협력관계를체결한국가들중페루, 중국, 필리핀, 몽골등 4개국가에서는 ICT를기반으로하는원격의료서비스사업이진행중이다. 1. 페루 페루는까예따노에레디아병원과지역모자보건센터간원격협진시스템구축을통해서전문의가부족한취약지역모자보건센터와대도시거점병원전문의를연계하여산부인과등원격의료를통한협진서비스를제공하였다 ( 보건복지부 2016). 대상환자는산모 90명 ( 각모자보건센터별 30명, 3개소 ) 으로지역모자보건센터와의연계를통해주기적산전관리 ( 복부초음파및혈압, 혈당등생체정보측정 ), 산부인과 이비인후과등진료과별원격협진서비스를시범운영하고있다. 40 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 그림 2-9> 페루원격협진사업모형 2. 몽골 몽골은모자보건이취약한몽골국내상황을감안하여모자보건지표를향상시킬수있는모형을개발, 시범운영중이다. 국립모자병원및몽골취약지역의료기관간원격의료시스템구축을통해취약지역환자에게국립모자병원과의원격진료서비스를제공하고있다. 대상환자는임산부및소아환자이며, 원격의료시스템을통해자궁경부암진단및혈압 소변검사를통한경련소아환자진료서비스를제공하고있다. < 그림 2-10> 몽골원격의료사업모형 제 2 장 : 한국원격의료추진현황 41

3. 중국 중국은상해루이진병원과중국내연계의료기관을대상으로진행되고있다. 중국에서진행되고있는서비스는루이진병원당뇨병환자를대상으로당뇨관리용스마트폰어플리케이션을이용하여자가축정한혈당수치를의료진에게주기적으로자동전송하고, 의료진은웹기반의당뇨관리시스템내에업로드된환자의혈당측정치등을토대로주기적관리지침메시지발송및상담을제공하는서비스이다. 즉대한민국의만성질환자원격모니터링서비스를중국현지에적합한형태로모바일당뇨관리시스템을개발하여적용한사례이다. < 그림 2-11> 중국만성질환원격관리사업모형 4. 필리핀 필리핀은필리핀국립원격의료센터와지역거점병원및보건기관간원격의료시스템구축을통해서원격협진및진료서비스를제공하고있다. 지역거점병원및연계의료기관환자약 300명을대상으로시스템을통해의무기록과검사결과등을서버에업로드하고, 이를국립원격의료센터전문의와원격지일반의간에원격화상협진을제공하는서비스, 원격지간호사가기본적인문진과신체검진을수행하고, 진료간에원격진료장비를활용하여원격진료서비스를제공하고있다주요한진료내용은지속적질환관리가필요한대상자중심으로혈당, 혈압, 콜레스테롤등건강정보를확인하여처방을내리고있다. 국가간협력체계를바탕으로제공되고있는서비스외에, 베트남, 캄보디아, 우즈베키스탄에거주하고있는재외국민을대상으로건강상담서비스를제공하는있는서비스또한진행중이다. 42 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 그림 2-12> 필리핀원격의료서비스모형 한국의대학병원과현지에설립된디지털헬스케어센터간에원격의료시스템을활용하여의료상담및건강관리서비스를제공하고있다. 외국에거주하고있는재외국민들은언어등의문제로인하여적절한의료서비스를이용하지못하는경우가많았는데, 이를통하여한국의의료진에게건강상담서비스등을제공받고있다. 또한만성질환자의경우모바일을활용하여건강상담서비스도제공하고있다. < 그림 2-13> 재외국민디지털헬스케어서비스모형 제 2 장 : 한국원격의료추진현황 43

참고문헌 KMA 의료정책연구소 (2015), 원격의료정책현황분석연구. 한국보건산업진흥원 (2014), 원격의료정책 보안동향및경제성평가체계개발 한국보건산업진흥원 (2015), 국민건강및편의증진을위한원격의료활성화기반구축 한국보건산업진흥원 (2016), 원격의료활성화모델개발및실증 한국보건산업진흥원, 해외원격의료시범사업내부자료 보건복지부, 방문규차관, 가천대학교길병원원격의료현장방문 보건복지부홈페이지, www.mohw.go.kr/ 보건복지부, 원격의료로공공의료실현, 만족도 83~88%, 임상적유효성도확인 보건복지부홈페이지, www.mohw.go.kr/ 보건복지부, 원격의료전반적만족도 77%( 보통이상 91.8%) 로높게나타나 보건복지부홈페이지, www.mohw.go.kr/ 44 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레 제 3 장 칠레보건의료산업분석 제1절칠레국가일반개황제2절칠레보건의료산업여건분석제3절칠레원격의료도입여건분석제4절칠레보건의료산업분석제언

제 3 장 칠레보건의료산업분석 박상기 ( 컨설팅앤컨설턴트 ) 최소연 ( 컨설팅앤컨설턴트 ) 제 1 절칠레국가일반개황 1. 국가개황 가. 일반 < 표 3-1> 칠레국가개황 면적 756,096.3km2 ( 세계 38위 ) 1인당 GDP 13,663 USD(2016년, 세계 58위 ) 총 GDP 2,505억 USD(2015, 세계 40위 ) 인구 언어 17,508,260 명 스페인어 환율 1 페소 = 1.72 원 (2017 년 06 월기준 ) 종교가톨릭 (67%), 개신교 (16%), 기타 (17%) 1) 지리칠레는남아메리카의남서부에위치하며국토가남북으로길게뻗어있다. 페루, 볼리비아, 아르헨티나와국경을접해있고. 태평양, 남극해와도붙어있다. 육로를통해파라과이, 우루과이, 브라질까지접근이가능하여중남미물류허브로의역할을한다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 10p). 46 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

2) 기후칠레는남북으로긴지리로인해위도에따라다양한기후가나타난다. 북부 ( 남위 27 ~32 ) 지방은사막지대이며아열대성기후를띄고연평균기온이 16 정도이다. 중부 ( 남위 32 ~38 ) 지방은지중해성사막기후 ( 온대기후 ) 를띄고사계절이있으며여름에는건기 ( 고온건조 ), 겨울에는우기인날씨를보인다.( 온난다습 ) 남부 ( 남위 38 ~44 ) 지방은한랭기후를띄고강우량이풍부하며연평균기온이 9 정도이다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 10p). 3) 인구칠레의인구는 17,650,114명 (2016년 07월기준 ) 으로세계 64위이며, 낮은인구증가율 ( 연 0.82%) 을보이고있다. 24세이하인구가약 36.3% 를차지하고, 0-14 세 (20.5%), 15-24세 (15.9%), 25-54세 (43.2%), 55-64세 (10.2%), 65세이상 (10.2%) 이다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 10p). 4) 경제규모칠레의 2015년 1인당 GDP는 13,663달러였으며이는세계 58위에해당하는수치이다. 광업및건축분야가경제를견인하고있으며정부가내수촉진및경기부양을위해공공지출확대를적극적으로진행하고있다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 10p). < 그림 3-1> 칠레인구분포도 (2015) 제 3 장 : 칠레보건의료산업분석 47

나. 우리나라와의관계 1) 개요칠레와대한민국은 2004년 4월자유무역협정 (FTA) 을체결하였고이는같은해발효되었다. 이는한국이외국과맺은첫 FTA였고, 이를계기로한국과칠레의교역규모는큰폭으로증가하였다 ( 조현수 2015, 244p). 뿐만아니라 2015년에는칠레와한국은보건의료정보통신기술등고부가가치신산업협력을위한양해각서를총 15건체결한바있다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 13p). 2) 보건의료분야교류 2015년한국과칠레는양국보건부간보건의료협력양해각서를체결하였다. 이를통해양국은원격의료시스템구축, 병원정보시스템을활용한진료정보교류등 IT를활용한첨단의료시스템분야를중점적으로협력하기로하였다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 13p). 그예로양국은칠레정부주도로진행되는 1억달러규모의 SIDRAⅡ병원정보시스템현대화사업에한국이참여하는방안을협의하였다. 칠레는국토면적은넓지만의료인수가 OECD 평균의절반정도밖에안되어전국가적으로의료진부족으로인한어려움을겪고있다. 뿐만아니라전체의료진의 60% 이상이수도인산티아고에몰려있기때문에타지역의의료진부족현상은더욱심각한실정이다. 이에따라칠레정부는국민의의료접근성향상을위해다방면으로대책을강구하고있으며, 이에대한대안으로서의원격의료에대한기대가커지고있는상황이다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 17p). 2. 거시환경가. 정치 칠레는대통령중심제국가로, 입법부는상하원양원제로구성되어있으며 2016년 6월현재칠레의첫여성대통령인중도좌파성향의미첼바첼레트대통령이집권하고있다. 정치개혁, 경제불평등해소, 민영화된교육시스템의개혁, 공공의료서비스개선등이칠레가당면하고있는국가적이슈이며바첼레트정부는이러한문제의해결을위해다각적인개혁을추진하고있다. 칠레는 1952년부터전국민의료보험제도인국가의료서비스를시행하며국민에대한의료서비스제공에국가가중심이되는모습을보여왔다. 그러나피노체트의군사독재시절의료민영화가대대적으로시행되었고, 1980년국가의료서비스는각지방관할로이관되었다. 다음해인 1981년, 정부는민영의료보험인 ISAPRE(Las Instituciones 48 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

de Salud Previsional) 를도입하였다 ( 한겨레 2015). 그결과정부의공공의료비지출이 40% 감소하였으나, 재정이열악한지역병원의진료수준은더욱악화되었고, 공공의료기관의병상수도줄어갔다 ( 일간워스트 2017). 현재칠레는 OECD 국가중국민의료비내공공지출비율이 47% 로가장낮다. 이에따라공공의료서비스수준의악화와빈부격차에따른의료불평등문제개선을위한목소리가높아지고있다. 바첼레트정부는 우리에게지금가장중요한것은공공보건복지분야이다. 공공보건에대한보장은우리칠레가발전하기위한가장기본적인요소이다. 라며공공보건수준향상의중요성을강조한바있다. 나. 경제 1) 경제구조및규모칠레의 1인당국민소득은명목기준으로는약 16,000달러이며구매력기준으로는약 20,000달러수준으로중남미국가중에최고수준이다. 칠레는중남미두번째 OECD에가입국가로정부의국정운영목표가소득분배, 선진국진입등을표방하는중소강국이다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 24p). 다. 사회문화 1) 언어및인종구성칠레는메스티소 (60%), 백인 (29%), 인디오 (10%) 로이루어져있으며독일, 스페인, 크로아티아, 팔레스타인등다양한인종이거주하는이민국가이다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 32p). < 표 3-2> 칠레인종구성 백인, 비토착민마푸체족아이마라족기타원주민 88.9% 9.1% 0.7% 1% 2) 치안칠레는다른중남미국가에비해치안이좋은편이지만소매치기와같은경범죄발생률이높다. 미국 FTI 컨설팅에서발표한 2014년중남미국가치안등급에서칠레는 2등급을기록한바있다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 33p). 제 3 장 : 칠레보건의료산업분석 49

3) 한국에대한인식칠레내에서 K-POP, 드라마등한류가확산되며한국에대한관심이높아지고있다. 이는한국음식에대한관심과소비로까지이어지고있다. 2013년부터는한국대사관에서한국드라마페스티벌에서통해한국드라마홍보물배포, 관련퀴즈대회등다양한이벤트를성공적으로개최하였다. 이는현지한류팬들과적극적인소통을진행한결과라고할수있다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 34p). 제 2 절칠레보건의료산업여건분석 1. 의료서비스산업 바첼레트정부는 우리에게지금가장중요한것은공공보건복지분야이다. 공공보건에대한보장은우리칠레가발전하기위한가장기본적인요소이다. 라고언급하며의사공급부족문제해결을위한대책을마련하고보건복지분야에총 80% 의예산을늘리기로결정하였으며, 법개혁을적극적으로추진하고있다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 49p). < 표 3-3> 보건복지분야예산액 2014 2015 2016 약 738 억약 1,329 억약 1,677 억 칠레의의사 1인당진료가능한인구는 4,300명이다. 현재 OECD 의사 1인당진료가능한인구평균이 2,000명인것을감안하면의료진부족현상이매우심각한수준임을알수있다. 이에따라칠레정부는우선적으로 2015~2018년까지 1차의료기관에 1,480명의의료인을배치하고 2, 3차의료기관에 4,000명의전문의와치과의사를배치할계획을수립하였다. 이는의료혜택이가장취약한지역부터시작하여점차확대될예정이다. 가. 의료기기산업 1) 시장규모및전망칠레의의료기기시장규모는세계 37위로높은편은아니지만, 중남미국가중 1인당평균소비액이 1위인점과, 기대수명증가, 지속적으로증가하는노인인구, 이에따른건 50 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

강에대한관심도증가등을고려할때칠레내의의료기기시장규모는더욱커질것으로예상된다. 현재도칠레내의료기기시장규모는매년 4~5% 정도의완만한성장세를띄고있다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 51p). 2) 의료기기수출입현황칠레는전형적인수입의존형국가로전체의료기기의 95% 이상을수입제품에의존하고있다. 자국에서생산되는의료용품은단순의료용소모품으로국한되어있다 ( 윤태영, 우한나 2015. 4p). 칠레의료기기시장은수입액대비수출액규모가 3% 수준으로매우낮은편이며이는자국내미비한제조인프라가가장큰원인이다. 2013년에칠레는 2,135만달러의의료기기를수출하였으며, 연평균성장률은약 5.1% 수준이다. 선진국 ( 미국, 독일등 ) 제품이전체시장의 39% 를차지하며, 최근에는가격을고려하는시장상황에따라중국제품의비중이상위 3위를차지할만큼높아지고있다 (e헬스통신 2017). 2014년한국의 69개기업이 95개의료기기품목을칠레로수출하였다. 주요수출품목은초음파영상진단장치 (18.2%), 디지털엑스선촬영장치 (12.4%), 혈당측정기 (5.6%) 등이었다. 칠레로수출하는의료기기품목수는 2006년이래로지속적으로증가하고있다 ( 윤태영, 우한나 2015. 5p). 2. 보건의료및의료비지출가. 보건의료 1) 보건의료정책바첼레트정부는칠레가발전하기위해서는공공보건의료의발전이우선이되어야한다는인식을가지고있다. 이를위해의사공급부족문제를해결하고보건의료체계개혁을위하여적극적으로예산을투입하고있다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 79p). 칠레정부는전문의료진확충, 의료인프라현대화, 일차진료체계강화를목적으로, 2010 2012년 19개, 2013년 49개의공공의료기관건설을추진하는공공의료전달체계개혁및혁신을추진하며선형가속기, 혈관조영장치, 스캐너, 디지털유방촬영장치, MRI 등의료장비의투자를확대하였다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 78p). 국가보건의료투자계획 2014 2018 은바첼레트대통령의주요공약으로공공의료네트워크내에서의의료설비, 의료기반시설, 운송수단및인적자원과관련된의미있는변화를이끌어내기위한기반시설을확충하는것이다. 총투자액은 400억 300만달러이다. 현재 20개병원의공사가완료되었고, 20개는건설중, 20개가착공전조사단계이다. 제 3 장 : 칠레보건의료산업분석 51

< 표 3-4> 국가보건의료투자계획추진과정 단계 내용 1단계 보건의료분야투자계획을현실화하기위한현재칠레의료보건상황진단 2단계 보건의료분야투자구체화및실행을위한설계및감사 3단계 보건복지부, 지방정부, 재정부, 지방정부등과연계해보건의료분야투자프로젝트절차수립및검토 4단계 총 4년의예산을수립을위한토론진행및결정 2015년에는의료진 1,089명이증가했는데, 이수치는 2014년칠레전체의대졸업생의 60% 달하는수치이다. 정부는향후의대교육수준을향상시켜졸업생 100% 가모두의료진이되는목표를달성하기위해정책을추진하고있다. 정부는인구수대비공공의료기관의의사수가더많아질것으로예상하고있으며, 향후전문의료진의처우개선을위하여노동조건및임금개선도추진중이다. 현재의사 1인당진료가능한인구인 4,300명을추후 2,800명까지높일수있도록추진하고있다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 80p). < 표 3-5> 2014~2018 칠레국가보건투자계획현황 구분 주요내용 병원 1 차진료네트워크 차량및의료설비투자 ㅇ 60 개이상의병원을우선신축 ㅇ 30 만m2에총 332 개의 1 차진료기반시설확충ㅇ 2018 년까지가족보건소 100 개소신축ㅇ 2018 년까지신속응급진료센터 132 개소신축ㅇ 2018 년까지지역가족보건소 100 개소신축 ㅇ의료지원네트워크내에서구급차의확대운영ㅇ 18 만청소년에 1 차구강진료제공을위한이동식치과진료차량도입ㅇ종합병원의노후시설및설비교체및신규도입ㅇ구급차ㅇ청소년구강진료를위한이동식치과진료차량ㅇ의료설비교체및신규도입 2) 보건의료체계칠레의보건의료체계는크게공공분야와민간분야로이원화되어있다. 국민건강보험 (FONASA: Fondo Nacional de Salud) 은인구의 76.3% 가가입된공공의료보험이며건강증진기구 (ISAPRE: Las Instituciones de Salud Previsional) 는인구의 18% 가가입되어있는민영의료보험이다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 82p). 52 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 그림 3-2> 칠레보건의료체계 칠레국민은국민건강보험 (FONASA) 이나민영건강보험 (ISAPRE) 중하나에가입해야하며, 공공이든민간이든 7% 의보험료를법으로강제징수하고있다. 민영건강보험의경우, 강제보험료에추가적인보험료부과를허용하고있다. 보험이없는경우, 중상급의사설병원에서의사의진료를받는비용이약 25,000페소로 ( 한화약 6만원내외 ) 병원진료비가상당히비싸다. < 그림 3-3> 의료서비스제공주체별재원조달 제 3 장 : 칠레보건의료산업분석 53

공공의료보험 (FONASA; Fondo Nacional de Salud) 은국세및지방세, 보험료를재원으로활용하며주로농촌과중소도시빈곤층이나저소득층의가입률이높지만이들뿐만아니라소득이낮은중산층, 퇴직자등인구의약 70% 가가입한보험이다 (2012년기준약1,200만명 ). 본인부담은 7-20% 수준으로소득수준에따라상이하다. 공공보험에가입할경우 FONASA에가입된 1차진료서비스기관및 29개의지역보건서비스기관에서의료서비스를제공받을수있다. 극빈층의경우, 공공의료기관만보장되며민영의료기관이용이불가하다. 민간건강보험의경우주로건강증진기관인 ISAPRE(Instituciones de Salud Previsional) 을통하여제공되며소득의 7% 원천징수에추가로개인위험요인에따라추가보험료가징수되고있다. 이보험은기타민간의료기관및계약이체결된의료기관등일부공공병원에서이용이가능하며고소득자및중산층등인구의약 17.5% 가이용하며외국인또한이용하고있다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 83p). 본인부담금은의료기관에따라상이하다. FFAA(Fuerzas Amadas) 은군인과경찰을대상으로한보험으로국민의약 10% 에게제공되는보험이다. AUGE(Plan de Acceso Universal de Garantias Explicitas) 는극도로빈곤한계층을위한공공의료서비스이며주요위험질병과수술에대한의료서비스를정부가국민에게무상으로제공한다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 84p). < 표 3-6> 공공보험과민간보험의비교 분류공공보험 (FONASA) 민간보험 (ISAPRES) 가입방식자동가입 ( 저소득층에더많은혜택 ) 개인이민간보험사와계약을체결하면서가입 ( 많은돈을낼수록더많은혜택 ) 재원국세, 지방세및개인부담금국가보조금, 기업출자금및개인부담금 수혜자 보험료 가입자및사회적빈곤층 ( 인구의약 70%) 성별이나지위나성별무관일반적으로소득의 7% 가입자 ( 인구의약 18%) 가입된보험에따라다름 보장범위 국가에서제공하는모든의료서비스 계약사항에서보장하는의료서비스 보험료지불방법 월납입 일시납부및월납입 한계 의료서비스의질 계획과보장범위따른보험금액 추가보장범위 진단결과에따름 지불금액에따름 54 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

3) 의료정보시스템칠레는의료정보의시스템화가아직이루어지지못한상태이고, 국가주도하에의료정보시스템개발계획을수립하고추진중에있다. 칠레의의료정보시스템은병원정보시스템과국가정보시스템, 그리고기타의료정보시스템으로구분지어져있다. 병원정보시스템은 2012년부터진단내용, 병동, 응급실, 의약품, 침상, 병원문서, 환자등록시스템등관리를통하여모든기관들의관리정보를전자기록시스템을개발할계획이다. 또한통합관리시스템 (GRD, ACG, BSC) 을 2020년까지개발완료하고병원들의재무회계및자원관리를위한 ERP시스템개발을통해안정화를가질계획이다. 또한추가적으로기초의료기관의기록관리시스템과 MINSA, FONASA, SIS 등외부기관과연계된통합관리시스템을구축할계획에있다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 86p). < 그림 3-4> 칠레의료정보시스템아키텍쳐 제 3 장 : 칠레보건의료산업분석 55

< 그림 3-5> 칠레의의료정보시스템향후계획 (2012~2020) 4) 보건의료주요지표가 ) 환자구성및주요질환칠레는소득별의료불평등이존재하고저소득층의경우에는고소득층에비해고혈압, 당뇨등의만성질환이많다. 남성의경우에는순환계질환, 악성종양, 기타, 호흡기질환, 소화기질환이상위 5개사망원인으로조사되었으며이는전체의약 80% 를차지한다. 한편, 여성의경우, 순환계질환 ( 약29%), 악성종양 ( 약25%), 호흡기질환 ( 약11%), 소화기질환, 내분비 영양 신진대사질환이상위 5개사망원인이며전체의약 76% 를차지하고있다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 62p). 칠레에서수술이필요한가장많은질환은백내장으로 828명이며그뒤로담낭절제술 (726명), 탈장 (506명), 전립선비대증 (372명), 당뇨병망막증 (364명) 의순으로환자수가분포되어있다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 64p). 56 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

칠레는 OECD 국가중만성폐쇄성폐질환및천식에대한입원이상대적으로낮지만당뇨병에의한입원은위험수준에속하기때문에이부분에대해 1차진료에대한서비스를더욱강화하고접근성을높일필요가있다. < 그림 3-6> 전반적인보건의료현황 나 ) 기대수명및주요사망원인칠레의기대수명은중남미지역에서가장높으며 2015년기준 78.61세 ( 전세계 52위 ) 이며남자 75.58세, 여자 81.76세로여자가높다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 65p). 참고로한국은 80.04 세로 39위이며, 브라질은 73.03세, 129위, 페루는 73.48 세, 130위이다. 나. 의료비지출현황칠레의 1인당의료비지출액 (1,606달러) 은대부분의 OECD 국가에비해여전히낮은수준 (2013년기준 OECD 34개국가중 30위 ) 이지만, 2009년부터칠레의 1인당의료비지출증가율은다른 OECD 국가에비해빠르게증가하고있다. 정부의공공및민간보건분야지출비용이 2000년대들어서는급격히증가하여 2000년약 5조 6,200억원에서 2013년약 18조 6,392억원으로 3배이상의증가하였고특히공공분야가약 5배로급격히증가 ( 민간분야는약2.5배 ) 하였다. 제 3 장 : 칠레보건의료산업분석 57

< 표 3-7> 연도별의료비지출규모 (2010~2014) 분류 2010 2011 2012 2013 2014 CAGR(%) 명목 GDP(US$bn) 217.6 251.2 268.4 278.9 255.4 4.10% 1인당 GDP(US$) 12,688 14,512 15,369 15,828 14,371 3.20% 의료비 (US$bn) 15.3 17.7 19.3 21.2 19.3 6.00% 1인당의료비 (US$) 889.6 1,022.10 1,106.50 1,203.40 1,086.90 5.10% GDP대비의료비 (%) 7 7 7.2 7.6 7.6 2.10% 공공의료비 (%) 47 47.3 47.7 47.4 48.4 0.70% 민간의료비 (%) 53 52.7 52.3 52.6 51.6-0.70% 총인구수 (mn) 17.2 17.3 17.5 17.6 17.8 0.9%s 3. 의료기관및인력가. 의료기관 칠레의공공의료서비스는크게입원실을보유한기관과보유하지않은기관으로분류된다. 이들은각각 1, 2, 3차로구분되며각각하급, 중급, 상급의료기관이라고도부른다. 1차의료기관 (CESFAM) 은시정부에서관리하고, 2, 3차는주에서관리하고있다. 입원실을보유한의료기관은규모가큰의료기관을 Hospital 1이라고분류하며, 관리하는지역인구와병상수를기준으로 Hospital 1, Hospital 2, Hospital 3, Hospital 4 로나누고있다. 대부분은시골및소도시에분포하는소규모의기관 (Hospital 4) 이다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 69p). - Hospital1: 대도시중심으로분포되어있으며, 병상수 500 이하 - Hospital2: 인구가 10만명이하, 병상수 300 이하 - Hospital3: 인구 7만명이하, 병상수 200 이하 - Hospital4: 인구 3만명이하, 병상수 100 이하 < 표 3-8> 의료기관기준및분류 분류입원실을보유하지않은기관입원실을보유한기관 하급 (1 차 ) 중급 (2 차 ) 상금 (3 차 ) 기초건강센터 (CESFAM) 지역일반상담소비상의료서비스 (SAPU) 특별의료상담소 (C.A.E) 중앙건강센터 (C.R.S) 특별의료상담소 (C.A.E) 중앙치료진단센터 (C.D.T) Hospital 4 Hospital 3 Hospital 2 Hospital 1 Hospital 2 특별의료기관 58 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

나. 의료인력현황 2013년기준칠레의의료계열종사자수는총 26,346명이다. 상 중 하로의료기관을구분하였을시상급의료기관은 23,684명, 중급 1,442명이고하급의료기관은 1,220명으로조사되었다 ( 한국보건산업진흥원 2016, 75p). < 표 3-9> 의료계열종사자수 (2013) 종류 의료기관분류 하중상 CESFAM 지역일반상담소비상의료서비스 (SAPU) Hospital 4 의료상담소 (C.A.E) 중앙건강센터 (C.R.S) Hospital 3,2 특별의료상담소중앙치료진단센터 Hospital 1,2 특별의료기관 전문의 232 335 15,297 15,864 조산사 31 54 1,186 1,271 의료기술자 41 129 436 606 제약사 1 6 25 32 물리치료사 53 211 2,444 2,708 치과의사 - - 9 9 심리학자 130 679 3,890 4,699 간호사 ( 대학병원 ) 591 2 5 598 언어치료사 4 13 345 362 영양학자 82 5-87 기타 55 8 47 110 합계 1,220 1,442 23,684 26,346 합계 제 3 절칠레원격의료도입여건분석 1. 칠레원격의료 칠레는수요에비해의료진공급이부족할뿐아니라, 의료진의수도권집중현상도심각한수준이다. 뿐만아니라주변국가에비해지속적인의료진의관리가필요한만성질환의발병률이높다. 따라서의료서비스에대한접근성확대는물론, 비용절감과만성질환의효과적관리를위해원격의료의도입이필수적이다. 제 3 장 : 칠레보건의료산업분석 59

칠레정부는이미몇번의원격의료시범사업을진행한경험이있다. 대표적으로 2015년에진행되었던만성질환자건강상태모니터링프로젝트가있다. 이프로젝트는 7,000명의환자를대상으로 6개월간진행한작지않은규모의사업이었다. 대상환자들은자신이측정한혈당수치를병원의료진에게전화로보고하였고, 의료진을보고받은수치를기반으로환자를모니터링하고인터벤션을제공하였다. 현재이시범사업은종료되었고현재평가가진행중이다. 또다른사례로재가관리시스템구축프로젝트가있다. FONASA 보험에가입된당뇨병과심혈관질환자중 2,000명을대상으로 2014년부터 1년간진행한이프로젝트는이전사업과는달리환자에게블루투스기술을사용한생체측정장비를제공하고, 측정된생체정보를기반으로의료진의원격모니터링을진행하였다. 마지막으로의료기관간원격협진을위해의료서비스취약지의료기관에원격의료 kit를설치하고, 어린이신경정신과, 종양학과, 에이즈, 화상환자등복합적치료를원하는환자를대상으로의료기관간의원격협진을진행하였다. 2012년에는 48곳, 2013년에는 15곳, 2014년에는 32대의관련장비를설치하였다. < 표 3-10> 원격의료제공건수 원격의료진료과목 2014년 2015년 ~7월 심장내과, Telecardiology 20,471 11,764 원격자문, Teleconsultation 707 845 피부과, Teledermatology 604 265 영상의학과, Teleradiology 6,844 3,052 총합계 28,626 15,926 2. 칠레원격의료사업기관 본연구진은칠레의원격의료현황분석을위해원격의료시범사업을진행한기관인 Sotero del Rio 공공병원과, AccuHealth 라는민간기업을방문하였다. 가. Sotero del Rio 1) 병원소개 Sotero del Rio 는남동부메트로폴리탄보건서비스를수행하는 La Florida, La Puente Alto와같은 Santiago 의남동부지역에속한사람들에게의료서비스를제공하는공공기관이다. 공중보건네트워크에적극적으로참여하여지역주민들에게신속하게효과 60 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

적이고효율적인서비스를제공하고있다. 보건소에는의사, 간호사, 행정전문가등 2,770 명의직원이있고 5개의사무실이각기다른진료및입원건물에분산되어있다. Sotero del Rio는칠레의대표적인공공병원이며, 54개의전문의료과를보유하고있다. Sotero del Rio 병원은현재병원내 EMR 구축을추진하고있다. 공공병원이공통으로사용할수있는 EMR 시스템이구축되어있지않기때문에민간기관의 EMR 시스템을구매해사용하고있다. 2) 원격의료현황 피부질환원격의료 Sotero del Rio 병원은피부질환을중심으로원격의료프로젝트를진행한경험이있고현재는칠레의료보험기관인 FONASA의지원을받아당뇨병환자를대상으로원격모니터링시범사업을진행하고있다. 그러나아직원격의료시스템의발전수준은초기단계로미미한수준이었다. 가 ) 피부질환원격의료개요 Sotero del Rio 병원에서진행한피부질환중심의원격의료프로젝트는칠레보건부의공식적인지원하에진행되었다. 피부질환의경우촬영을통해질환분석및경과파악이용이하여원격진료및관리프로그램을먼저적용하기에적합하였다. 본사업부는환자진료및상담을위한피부과전문의와환자의피부상태를원격으로전송하기위한일반의로구성되어있었다. 일반의는환자의가정을방문해환부를촬영한후병원으로가져왔고, 피부과전문의와함께분석후환자와상담을진행하였다. 이프로그램은피부질환진료를받는환자들의편의성을매우증진시켰다는평가를받았다. 왜냐하면기존의본병원의피부질환검사및분석, 진료는환자가병원에방문하여사진촬영후사진을분석센터로보내고 24시간후에환자에게결과를전달해주었기때문에환자는다음날다시병원을방문해야하는번거로움이있었는데그러한절차가줄어들었기때문이다. 그러나피부질환원격의료는일반의 1명이여러명의환자를관리하다보니업무량이과도하게늘어난다는부작용이있었다. 대부분의환자가스마트폰을소지하지않거나, 소지하고있어도정기적으로환부의사진자료를전송하지않아환자방문횟수가증가했기때문이다. 나 ) 피부질환원격의료의문제점피부질환원격의료는일반적으로일반의 1명이환자 20명을관리하는방식으로운영되고있다. 환자가댁내에서장비혹은스마트폰을활용하여일반의에게환부사진을촬영하여전송해야하지만, 대부분의환자가규칙적으로정보를전송하지않기때문에일반의가증상필터링을할수없어서일반의의업무가과도하게늘어난다는문제점이있다. 제 3 장 : 칠레보건의료산업분석 61

다 ) 원격의료시진료기록전송형태칠레내사설병원들의경우에는병원내에 EMR(Electronic Medical Record) 시스템이구축되어있으나, 공공병원의경우에는 EMR시스템이구축되어있지않은경우가많다. EMR 시스템이구축되어있는경우에도민간기관의프로그램을구매하여사용하는방식으로운영되고있다. Sotero del Rio 병원은현재 EMR 시스템이온전하게구축되어있지않은상황이며, 추후 EMR을구축해나가려고노력중이다. 3) 원격의료현황 만성질환자원격모니터링가 ) 원격모니터링프로세스만성질환자대상의원격모니터링은먼저관리가필요한환자중모니터링대상을선정하고, 환자가집에서혈당을체크해센터로생체정보를전송하면센터의의료진은전송된생체정보를기준으로환자의상황에맞는인터벤션을제공하는방식으로진행된다. 이러한원격의료프로세스를통해심장질환자나혈관조영술받았던환자들도퇴원후집안에서관리를받을수있다는장점이있다. 나 ) 원격의료프로그램진행시공공보험지원영역 본프로그램은 Sotero del Rio 병원에서시범적으로진행한프로그램으로금전적인지원은없었다. 4) 심전도분야원격의료심전도분야의경우심전도검사결과를해석하는데에전문적인지식이필요하다. 일반의들은전문의의도움을받아심전도검사결과를해석하고, 이에따른환자인터벤션을진행할수있다. 이에따라일반의와전문의를이어주는심전도분야의원격의료시스템구축에대한필요성이높아지고있다. 현재심전도원격의료는칠레에서국가적으로지원하는사업으로심전도원격의료도입시혈전, 심근경색관리에도움이되며여성의심장질환은 3% 하락, 남성 8% 하락할것이라는연구결과가있다. 이에따라산티아고를제외한칠레타지역에서는심장과관련하여일반의에게검진을받고이를원격으로모니터링하는프로그램이진행되고있다. Santiago 의남동부지역주민들에게의료서비스를제공하고있는 Sotero del Rio병원에서도심전도분야의원격의료프로그램이도입에큰의지를가지고있으며, 이지역의환자들이전문의가있는수도권병원에방문하지않고도살고있는지역에서전문의에게진단및관리를받을수있을것으로기대하고있다. 62 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

나. 아큐헬스 (AccuHealth) 1) 기관소개아큐헬스는칠레는물론남미최초의원격모니터링장비및솔루션제공업체이다. 현재는콜롬비아와칠레에서사업을진행하고있으며 2017년에는멕시코시장진출, 그이후에는미국시장진출을계획중이다. 네트워크의불안정으로인한응급상황혹은위기상황발생에대비하여여러통신사외제휴를맺고한통신사의장애상황발생시다른통신사의네트워크망을활용할수있는서비스도제공하고있다. 2) 주요고객아큐헬스의주요고객은보험회사와민간병원이다. 현재칠레내 3개의병원, 10개의보험회사와협력중이며현재매달 4,500명이상의환자를모니터링하고있다. 보험회사와의협력은보험회사로부터익명의고객정보데이터베이스 (3년치 ) 를받아분석후 3개월안에투자수익을낼수있는고객유치방법과접근전략을제공하는방식으로이루어지고있다. 보험회사는이에대한대가로아큐헬스의원격모니터링키트를홍보한다. 아큐헬스는 24시간, 주7일의모니터링서비스를제공하고있지만, 고객에게처방이나진단을내리지는않는다. 3) 사업확장현재는아큐헬스는콜롬비아와칠레에서사업을진행하고있으며, 2017년에는멕시코시장진출과추후미국시장진출을계획중이다. 현재아큐헬스가보유한인프라를감안할때현재규모대비 4배정도확장이가능하다는회사내부적인분석이있었다. 그러나지역별로질환에대한합병증발생빈도가상이한위험이내재되어있기때문에해외로의확장에신중해야하는어려움이있다. 4) 타기관과의협력사례아큐헬스의주고객은보험회사와민간병원이다. 현재는가정의학과 10곳, 병원 3곳과협력중이며추후미국의콜롬비아, 뉴저지, 필라델피아지역의대학병원과협력계획을가지고있다. 뉴저지, 필라델피아대학병원과의협력관계가구축된다면미국내보험회사, 기업, 병원, 교육기관과의네트워크가열릴것이라고기대하고있다. 제 3 장 : 칠레보건의료산업분석 63

제 4 절칠레보건의료산업분석제언 칠레는해안선의길이가 6,435km로남북으로길게뻗어있는것이특징이다. 이러한지형때문에북부는사막지대, 중부는지중해성사막기후, 남부는한랭기후를띄고있다. 세계 137위의낮은인구증가율과, 중장년층이가장많은국가이며지속적인경제성장으로중남미국가중가장높은 GDP성장률을보이고있다. 칠레는 1973년피노체트쿠데타뒤공공의료와민간의료의보험의기틀이마련되었지만의료비차이가크고서비스의격차도심해불평등이야기되었다. 의료기관은정부에서관리하는 1차의료기관 ( 보건소 ) 과 2, 3차의료기관으로나뉜다. 민간의료기관에비해공공의료기관환경은매우열악한편이며, 칠레는전국가적으로도타 OECD국가에비해환자당전문의수가턱없이부족하다. 이에바첼레트정부는공공건강복지분야의중요성을공표하며칠레내의사부족문제를해결하기위한대책을마련하고법적개혁까지이끌기위해건강복지분야예산을총 80.2% 늘리기로결정하는등다양한노력을기울이고있다.( 한국보건산업진흥원 2016, 49p). 칠레는지형이남북으로길기때문에이러한지형적특성상접근성제고및제한된자원의최적화된의료서비스를제공을위하여원격의료의도입이필요하다 ( 김윤경 2015, 13p). 또한, 주변국가에비해만성질환 ( 비만, 고혈압, 당뇨등 ) 의발병률이높아자가진단시스템및주치의원격의료시스템이필요한실정이다. 이러한문제점을인식하고 2014 년, 2015년에원격의료서비스시범사업을진행하였고대표적으로만성질환자건강상태모니터링을위하여 2015년 6개월간시범사업으로전화통신기반의의료컨설팅실시하였다. 현재재가관리시스템구축을추진하고있으며, 의료기관간원격협진을추진하였다. 본연구진은칠레의이러한원격의료시스템활성화를위해한국의우수원격의료기술을칠레에적용하고자시범사업을실시할것이고이시범사업의세부구축전략은 4장에기술하였다. 64 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

참고문헌 원격의료정책현황분석연구. 의료정책연구소. 2015 칠레개황. 외교부. 2009 KOTRA 국가정보칠레. 대한무역투자진흥공사. 2015 정책브리핑. 사진으로보는중남미순방이야기 3 칠레. 2015 보도자료. 한국 - 칠레관세청양국정상임석하에 세관협력양해각서 체결 관세청. 2015 보도자료. 원격의료에적합한중남미, 한국원격의료진출계기마련. 보건복지부. 2015 보도자료. 칠레, 브라질보건부와보건의료협력양해각서체결. 보건복지부. 2015 의료기기생산수출입실적보고. 식품의약품안전처 (2010~2014) "vol 33( 칠레 ).pdf". www.khidi.or.kr. 한국보건산업진흥원 "SCRS 13-14.pdf". www.kiep.go.kr. 대외경제정책연구원 " 한국의료시스템의중남미 3 개국 ( 페루, 칠레, 브라질 ) 진출을위한보건의료시장조사 연구 [ 전자자료 ]". 한국보건산업진흥원. 2016 김윤경. " 중남미 ( 페루, 칠레 ) 의료 IT 현장방문 ". 2015 World Economic Outlook Database, October. IMF. 2015 [ 월간브리프 ] 의료기기해외시장진출정보칠레. 한국보건산업진흥원. 2014 칠레심전계시장동향. KOTRA. 2016 [ 월간브리프 ] 의료기기해외시장진출정보칠레. 한국보건산업진흥원. 2014 한국의료시스템의중남미 3 개국 ( 페루, 칠레, 브라질 ) 진출을위한보건의료시장조사 연구. 한국보건산업진흥원. 2016 조현수. " 남미 4 개국국가현황및진출방안 ". 해외경제연구소. 2015 권기수. " 민관협력사업 (PPP) 위주로빠르게재편되고있는중남미인프라시장대응전략은?". 대외경제정책연구원 " 남미 4 개국국가현황및진출방안 : 콜롬비아, 페루, 칠레, 브라질 ". 한국수출입은행. 2015 윤태영, 우한나. " 칠레 (Chile) 의료기기시장진출정보 " 한국보건산업진흥원. 2015 일간워스트. "( 현실 ) 칠레의의료민영화사례 ". http://www.ilwar.com/poli/99441 지식발행소. " 박근혜정부 ". https://akashicoffice.blogspot.kr/2015/05/blog-post.htm " 남미 4 개국국가현황및진출방안 [ 전자자료 ] : 콜롬비아, 페루, 칠레, 브라질 ". 한국수출입은행. 2015 김지용. " 칠레국가신용도평가리포트 ". 해외경제연구소. 2015 Chile Medical Devices Report, Q3.2015. BMI espicom. (2015.03), 제 3 장 : 칠레보건의료산업분석 65

Market Overview - Healthcare Overview - Chile. Q4 2016. BMI Research. (2015.03) 김순배. 의료민영화뒤공공의료낙후 기다리다죽는다 한겨례신문. http://www.hani.co.kr/arti/society/society_general/626028.html Central Intelligence Agency. http://www.cia.gov/ MINSAL. Campaña Más Médicos y Especialistas. http://web.minsal.cl/campana-mas-medicos-y-especialistas/ 한국의료기기산업협회. 칠레국가보건투자계획. http://www.kmdia.or.kr/board.asp?bid=notice&act=bbs&subact=view&seq=7488 의료수출지원실. 칠레보건의료체계. 한국보건산업진흥원. 2015 Vision y Elementos Centrales del Plan de Salud Digital, Expohospital. Ministerio de Salud de Chile. 2013 http://www.oecd.org/centrodemexico/medios/health-at-a-glance-2015-country-note-chile_ ESPA%C3%B1OL-final%20final.pdf. OECD fundacionsol. 2009 Caracterización del Sistema de Salud Chileno. http://www.fundacionsol.cl/wp-content/uploads/2010/09/cuaderno-11-salud-y-enfoque-laboral.pdf La prueba de ser médico en Chile. 칠레일간지 La tercera. http://www.latercera.com/noticia/nacional/2014/01/680-561513-9-la-prueba-de-ser-medico-enchile.shtml CIA Factbook. "World factbook(2015)". CIA. 201 Sotero del Rio. www.hospitalsoterodelrio.cl/ AccuHealth. https://www.accuhealth.cl/ 66 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레 제 4 장 원격의료시범사업구축전략 제1절한국형원격의료추진전략제2절칠레원격의료사업대상제3절칠레원격의료시범사업실행계획제4절칠레원격의료시범사업컨설팅제언제5절시범사업성과모니터링및평가제언

제 4 장 원격의료시범사업구축전략 이영호 ( 대한의료정보학회 ) 박래웅 ( 대한의료정보학회 ) 제 1 절한국형원격의료추진전략 1. 한국형홈케어추진전략 홈케어란의료서비스공급자가환자를정기적으로방문하거나, 기기를통해댁내에있는환자와상담및진단을진행하는원격의료서비스모델이다. 본모델은전문의료서비스에대한환자의접근성을높일수있다는데에그장점이있으며한국에서는도서산간지역등의료서비스접근성이낮은지역을대상으로시범적으로행해져왔다. 칠레는인구천명당병상수가 2.2개로 OECD 국가평균인 4.8개, 대한민국의 10.3 개와비교할때매우낮은수준이다. 뿐만아니라 OECD 국가의인구천명당의사수평균이 3.2명, 인구천명당간호사수평균이 8.9명인데반해칠레는인구천명당의사수가 1.6명, 간호사수가 4.2명으로나타났다. 이를통해전반적으로의료자원이부족한칠레의실정을확인할수있었다. < 표 4-1> 칠레의료자원 ( 인구 1000 당, OECD) 분류 Chile OECD 의사 1.6 3.2 간호사 4.2 8.9 병상 2.2 4.8 68 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

이러한의료자원의부족현상은주민들의의료서비스이용에대한접근도를저하해주민의건강을위협하기때문에이를극복하기위한노력은매우중요하다고할수있다. 이러한측면에서본연구진은칠레원격의료시범사업모델로한국형홈케어개념을고안하였으며이를통해칠레의의료서비스제공공간, 인력자원및시설부족으로인한어려움을극복하는데도움을줄것으로기대하였다. 칠레시범사업을위한홈케어모델의대상환자들은방문간호사의재가서비스를통해생체정보측정및모니터링을진행하며, 이상징후발견시의료기관과원격상담을시행한다. 방문간호사는원격화상상담이가능한모바일, 휴대용혈압계, 혈당계를소지하며, 방문간호사에의해측정된환자정보는블루투스를통해모바일에자동입력되고, 입력된정보는서버로자동전송된다. 또한, 환부촬영자료는모두의료데이터로저장되며모든정보는권한설정기능을두어조회를가능하게하는방식으로설계하였다. 가. 환자정보관리환자정보관리는새로운환자등록은물론이고기존환자데이터베이스와연동되어기존에등록되어있던환자정보를검색할수있다. 등록된환자는의료기관및진료기관을선택하여진료접수가가능하며이렇게등록된환자정보는생체정보측정, 의무기록작성, 처방전출력, 통계자료검색등에사용될수있다. < 그림 4-1> 한국형홈케어시스템모델링 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 69

원격진료후의사는환자에게처방전발행이가능하며진단명은국제표준규격인 ICD 10(The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10) 을기준으로작성할것을제안한다. 의료진은환자의과거의무기록을조회및검색할수있으며, 과거의처방을재처방하거나부분적으로수정하여처방을다시내릴수있다. 처방전을재발행할때는이력관리를위해재발행사유를입력해야한다. 2. 한국형만성질환관리서비스 칠레의만성질환자비율은 OECD 국가평균과비교할때전반적으로높은편이다. 만성질환의경우꾸준한관리가뒷받침된다면예방은물론악화를방지할수있는데, 칠레의경우소득에따른의료불평등문제가심각하여저소득층의고혈압, 당뇨등의만성질환비율이높은상황이다 ( 대외경제정책연구원, 2010). 만성질환은꾸준한관리가뒷받침되어야만합병증과이로인한사망을막을수있으므로특히나더욱세심한관리가필요하다. 이에따라본연구진은한국형만성질환자맞춤형원격모니터링개념을칠레에제안하였다. < 표 4-2> 만성질환자수 Disease Gender Chile OECD 고혈압 (Hypertension) (25 세이상 ) 비만 (Obesity) (20 세이상 ) 고혈당 (25 세이상 ) (Raised blood glucose) Male 39.4% 36.3% Female 27.4% 19.7% Male 24.5% 23.5% Female 33.6% 29.7% Male 11.2% 11.5% Female 9.5% 9.9% 시범사업대상환자는우선가까운 1차의료기관에방문하여정기적인건강검진을진행한다. 이를통해측정된환자의생체정보는상급의료기관담당자에의해원격모니터링이행해진다. 이과정에서이상징후가발견되거나복합성질환이의심되는경우에환자는상급의료기관의의료진과원격상담을진행한다. 만약환자에게응급상황이발생할시에는응급콜서비스를통해 1차의료기관의의료진과상급의료기관의의료진의원격협진하에신속한응급처치가가능하다. 1차의료기관과상급의료기관의원격협진시, 환자의생체정보는물론전자청진기를통해측정되는환자의심음 / 폐음까지실시간으로전송된다. 또한, 환부에대한관찰이필요할시에는초음파진단기또는디지털카메라등을활용할수있다. 이과정에서측정되고촬영된모든정보는환자접수정보와연계하여 70 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

환자기록으로보관되며이는추후만성질환자의체계적인건강관리를위한기초자료로활용된다. < 그림 4-2> 만성질환건강관리모델 제 2 절칠레원격의료사업대상 1. 시범사업대상지역환경분석가. 네트워크환경분석 원격의료란네트워크통신망을통해원거리에있는환자에게의료진이의료상담및진료서비스를제공하는것이므로이미지, 동영상, 문자음성등의데이터전송을위한네트워크통신망은필수적이다. 칠레는인구 100명당 46.36회선수준으로무선인터넷이보급되어있으며, 이는중남미국가중상위에속하는수준이다. 지역별로는칠레북부지역과도심지역의이용률이높고, 남부지역은상대적으로회선수가적다. 이에따라칠레정부는 2009년 12월부터낙후지역의인터넷망구축을위한프로젝트를추진하고있다. 이에따라칠레내의인터넷보급률은지속적인증가세를유지하고있어서향후칠레내원격의료의발전가능성은긍정적으로평가된다. 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 71

그러나이용비용은상당히비싼편인데, 현지통신업체인 VTR에서제공하는 120M 서비스는 2014년 7월기준으로 1년약정으로할때한달에월정액요금이 71,990페소 ( 약 131미불 ) 이고, 40M( 다운로드 / 업로드 : 40M/2M) 서비스는 26,990페소 ( 약 50미불 ) 이다. < 표 4-3> 남미국가의 Mbps 당인터넷접속비용 ( 단위 : 달러 /Mbps) 국가명 명목가격 환산가격 국가명 명목가격 환산가격 볼리비아 300.0 6,532.40 스페인 15.0 50.4 아르헨티나 20.0 157.7 캐나다 6.5 16.6 콜롬비아 20.0 209.1 미국 2.5 5.3 멕시코 20.0 138.60 일본 0.8 2.4 칠레 20.0 133.3 한국 0.5 1.7 2. 시범사업대상기관분석가. 산티아고, 산후안데디오스 (San Juan de Dios) 병원 1) 병원개요산후안데디오스병원은칠레산티아고지역에위치하고있으며의사 358명, 치과의사 15명, 간호사 337명, 약사 18명등총 2,653명으로구성된큰규모의병원이다. 2015 년을기준으로진료대상총인구수가 1,165,604명이며, 1년에약 20만명의외래환자를진료한다. 이중 83.4% 가성인진료이며 65세이상의노인진료가전체진료의 30.4% 를차지하고있다. 최근의료서비스품질및안전인증을획득하고노인환자시설을확충하였으며칠레안전협회 (ACH) 에서 CCU(Consejo Consultivo de Usuarios, 자문위원회상 ) 상을수상한바있다. 최근에는병원문서관리시스템개선에관심을가지고노력하고있으며임상기록의 92% 를신규식별시스템에등록하기도하였다. 산후안데디오스병원의입원환자평균입원일수는 8일이며, 병원의료진이직접환자의자택을방문해관리하는홈케어서비스를제공하고있다. 2) 산후안데디오스병원의홈케어서비스산후안데디오스병원은병원의료진이직접환자의자택을방문해관리하는홈케어서비스를제공하고있다. 2010년에간호사 2명, 의료보조기술자 2명, 운동치료사 1명과이동차량으로시작된산후안데디오스병원의홈케어팀은 2014년까지매일 6명에서 12명의환자에게서비스를제공해왔다. 이후높아진홈케어서비스에대한수요를충족 72 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

시키기위해 2014년 6월, 병원내방의료서비스와홈케어서비스를통합시킨새로운모델을시행하였다. 홈케어서비스진행을위한시스템은산후안데디오스병원내정보기술부에서개발하였으며서버는칠레보건부인 MINSAL 에서운영하는클라우드서비스를활용하였다. 이후, 이서비스의등록환자수는 2배로증가했다. 현재산후안데디오스병원의홈케어팀은의료진수송차량 10대와의료진 32명 ( 의사 4명, 간호사 12명, 의료보조기술자 8명, 운동치료사 6명및행정직원 2명 ) 으로구성되어있으며, 홈케어환자는 2014년 948명, 2015년 1,422명으로큰폭의성장세를보이고있다. 2015년병원의료진의환자자택방문은총 13,234회이루어졌다. < 그림 4-3> 산티아고, 산후안데디오스병원사진 3) 산후안데디오스병원내 KSP 협력연구원 산후안데디오스병원의 KSP 협력연구원은하단표와같다. < 표 4-4> 산후안데디오스병원관련담당자 이름역할이메일 Dr.Francisca Navarro Polheim 서부수도권보건서비스 (SSMOc) 부책임자 francisca.navarrp@redsalud.gov.cl Dr. Juan José Mendoza San Juan de Dios 병원책임자 juanjose.mendoza@redsalud.gov.cl Fidel Soto Dr. Marjorie Treuer Alejandra Makuc Sierralta Dr. Mario Paublo Irma Matus 서부수도권보건서비스 (SSMOc) 응급의료네트워크담당자 San Juan de Dios 병원홈케어의료진총책임자 San Juan de Dios 병원홈케어간호부총책임자 San Juan de Dios 의료진부책임자대리 San Juan de Dios 의료정보부책임자 Fidel.soto@redsalud.gov.cl Marjorie.treuer@redsalud.gov.cl Alejandra.makuc@gmail.com mario.paublo@redsalud.gov.cl Irma.matusdelaparra@redsaludagov.cl 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 73

나. 산티아고, 세스팜안데스 (CESFAM Andes) 1) 병원개요세스팜안데스는칠레산티아고의킨타노르말구주민을대상으로하는 1차의료기관이다. 킨타노르말구의인구는 104,012명이며, 그중 50,509명 (48.6%) 이남성, 53,503명 (51.4%) 이여성이며, 노인인구는 16,213명 (15.59%) 이다. 세스팜안데스에서는만성질환자를대상으로하는관리프로그램이활발하게운영되고있으며, 만성폐쇄성폐질환환자를대상으로원격모니터링프로그램을시행중이다. 2) 세스팜안데스의만성질환자원격모니터링프로그램세스팜안데스에서는현재심혈관건강프로그램, 성인호흡기질환프로그램을운영하고있다. 관련하여의사 1명, 영양사 1명, 간호사 1명등총 3명의전문의료진이배정되어있고, 추가로내과전문의, 족질환전문의가있다. 심혈관건강프로그램의경우에는적용인구 3,909명중 63% 인 2,472명이여성환자이며, 57% 인 2,215명이 65세이상의노인이다. 만성폐쇄성폐질환 (COPD) 환자모니터링프로그램의경우에는입원이필요하지않은가벼운증상의 COPD 환자를대상으로시행하고있다. 구체적으로는지속적인스테로이드투여가불필요하고, 호흡곤란으로인한응급상황의발생횟수가줄어들거나호흡부전이없는환자, 흡입약물에대한내성이양호한환자를대상으로한다. 구체적인환자관리프로토콜은하단의표와같다. < 그림 4-4> 산티아고세스팜안데스병원사진 74 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 표 4-5> 세스팜안데스 COPD 관리가이드라인 분류 COPD 원격관리대상자 COPD 중환자판정기준 관리방법 내용 - 입원이필요하지않은경미한증상의환자 - 지속적인전신성스테로이드투여가불필요한환자 - 호흡곤란으로인한응급상황발생횟수가감소한환자 - 호흡부전이발생하지않는환자 - 흡입약물에대한내성이양호한환자 - VEF1 < 50% - 호흡곤란 <3(MRC) 또는 = 5(B0RG) - 폐성심질환, 대상부전 - 헤마토크릿 = 50% - 만성적호흡부전 - 전신성스테로이드사용 - 증상악화로인한입원 - 연간 3 회이상악화 : 중간 ~ 중증 - 영양실조 (IMC<25) - 환자등록, 환자기록작성, 질환관련교육, 치료실시, 검사, 폐활량측정 (A + RX + BK) -> ERA 환자는자택치료 3) 세스팜안데스내 KSP 협력연구원 세스팜안데스의 KSP 협력연구원은하단표와같다. < 표 4-6> 세스팜안데스내 KSP 관련담당자 이름 역할 기관 Constanza Silva 간호사 CESFAM Andes Jimmy Preciado 의사 CESFAM Andes Jaime Vidal 정보기술전문가 CESFAM Andes Camila Pardo 운동치료사 CESFAM Andes Luz Maria Miranda 정보기술부책임자 CESFAM Andes Macarena Solis 심혈관건강프로그램책임 CESFAM Andes 다. 딸까우아노, 라스이게라스 (Las Higueras) 병원 1) 병원개요라스이게라스병원은딸까우아노지역에위치한병원으로서 1969년 11월 22일설립되었다. 2005년에첫원격의료프로젝트를추진하였으며, 2010년홈케어서비스를도입 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 75

하였다. 2015년에는 MINSAL 로부터 1등급병원인증을획득하였다. 총 428개의병상을소유하고있으며, 의사 323명, 간호사 460명등총 1,670명의전문가로구성되어있다. 2015년을기준으로 192,235건의외래진료를시행하였다. < 그림 4-5> 딸까우아노라스이게라스병원 2) 라스이게라스병원내 KSP 협력연구원 라스이게라스병원의 KSP 협력연구원은하단표와같다. < 표 4-7> 라스이게라스병원내 KSP 관련담당자 이름 역할 기관 Dra.Francisca Navarro 책임자 Las Higueras Maria Jose Farias 성인호흡기질환자문 Las Higueras Hugo Hidalgo F. 서부수도권보건서비스 Las Higueras Elizabeth Gonzalez 심혈관건강프로그램자문 Las Higueras 라. 딸까우아노, 세스팜리르켄 (CESFAM Lirquen) 1) 병원개요세스팜리르켄은 2013년펜코리르켄병원으로부터독립하여독자적인의료기관으로출발하였다. 현재 11명의의사와 10명의치과의사, 1명의약사를포함하여총 113명의전문가로구성되어있다. 세스팜리르켄은고혈압, 당뇨, 심혈관질환및만성폐쇄성폐질환환자를대상으로하는만성질환관리프로그램을운영하고있다. 76 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 그림 4-6> 세스팜리르켄병원사진 2) 세스팜리르켄의만성질환자관리서비스 세스팜리르켄은만성질환자관리서비스를운영하고있으며지역내만성질환관련관리대상인구는아래와같다. < 표 4-8> 세스팜리르켄관리대상인구 항목 총계 합계남성여성 심혈관질환적용인구 3,233 1,205 2,028 고혈압환자 2,567 990 1,577 당뇨환자 1,448 538 910 질환및위험요인별제어대상인구 ( 현황 ) 이상지질혈증환자 1,289 466 823 55 세미만니코틴중독증환자 107 51 56 급성심근경색 (IAM) 환자 60 28 32 뇌혈관질환환자 66 31 35 만성폐쇄성폐질환 (COPD) 유형 A 76 49 27 유형 B 20 11 9 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 77

3) 세스팜리르켄내 KSP 협력연구원 세스팜리르켄의 KSP 협력연구원은하단표와같다. < 표 4-9> 세스팜리르켄내 KSP 협력연구원 이름 역할 이메일 Mauricio Jara Lavín 프로젝트총책임자 mauricio.jara@redsalud.gov.cl Mr. José Miguel Ibar 병원부국장 josemiguel.ibar@redsalud.gov.cl Dr. Carmen Masoglia 임상관리부국장 carmen.masoglia@redsalud.gov.cl Ms. Gilda Müller 병원관리부서 gilda.muller@redsalud.gov.cl Ms. Alicia Lozano 정보시스템부서 alicia.lozano@redsalud.gov.cl Mr. Gerardo Vergara 원격의료담당자 Gerardo.vergara@redsalud.gov.cl Dr. Estefanía Henríquez 세스팜책임자 estefanie.henriquez@redsalud.gov.cl Ms. Alondra Campbell 원격의료부책임자 alondra.campbell@redsalud.gov.cl Ms. Tatiana Espinoza 일차진료관리부서 Tatiana.espinoza@redsalud.gov.cl 78 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

참고문헌 MINSAL(2016), Orientación Técnica y Metodológica para Proyecto Piloto de Telemonitoreo en pacientes crónicos y hospitalización domiciliaria. MINSAL(2016), Orientación Técnica y Metodológica Proyecto Piloto Telemedicina Corea Las Higueras(2016), Hospital Las Higueras, servicio de salud talcahuano CESFAM LIRQUEN(2017), CESFAM Lirquen, Servicio salud TALCAHUANO San Juan de Dios(2015), Hospital San Juan de Dios, Asistencial Docente, Cuenta Pulica Gestion 2015 San Juan de Dios(2017), Hospitalización Domiciliaria Hospital San Juan de Dios San Juan de Dios(2017), Descripción General Sistema Informático Hospitalización Domiciliaria San Juan de Dios(2017), Planilla asistencia reunión jueves 2 de febrero San Juan de Dios(2015), Resumen Servicio Clínico Hospitalización Domiciliaria Hospital San Juan de Dios CESFAM Andes(2017), Lista asistencia Reunin proyecto de telemedicina CESFAM Andes(2016), Presentacion proyecto corea CESFAM Andes protegido 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 79

제 3 절칠레원격의료시범사업실행계획 1. 시범사업제언구성도 착수보고회를통한칠레측과한국연구진의과제범위에대한재협의와세부실태조사를통한시범사업대상기관방문및전문가면담을통해시범사업대상기관의현황과이슈를파악하였다. 이를기반으로본연구는크게두가지의방안을칠레맞춤형원격의료시범사업모델로제안한다. 가. 시범사업제언구성도본연구는칠레 KSP 원격의료시범사업모델로크게만성질환자모니터링프로그램인 APS(Primary Health Care) 모델과급성기환자모니터링프로그램인 HD(Home Hospitalization) 모델을제안하고, 한국의경험을토대로세부실행방안을제시한다. 제안하는두모델은현재시범사업대상기관에서운영되고있는의료서비스의편리성과효과성을한국의 IT 기술과의접목을통해달성하는것에목적을두었다. < 그림 4-7> 칠레 KSP 시범사업모델구성도 80 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

두모델모두기본적으로환자가제공되는장비를통해자신의생체정보를측정하면, 측정된정보는의료기관으로전송된다. 의료진은환자관리프로토콜을기반으로환자의상황에맞는인터벤션을환자에게제공한다. APS 모델은기존의 1차의료기관인세스팜에서운영되고있던만성질환자관리프로그램에한국의 IT 기술과장비를접목한것으로지역주민의건강을가장가까이서책임지는 1차의료기관에서만성질환자모니터링을더욱밀접하게진행할수있도록함으로서환자관리의효과성과편리성을개선하는것에목적이있다. APS 모델은환자의입원일수와재입원율감소를목표로한다. 이를위해서는기관내관련부서들의적극적인지원이필요하다. 또한, 효율적인환자관리를위한질환별인터벤션프로토콜개발은칠레보건부및시범사업대상기관에남은중요한과제중하나이다. HD 모델은전통적인입원을대체하는형태의모델로서병원인프라없이도높은의료서비스의질을유지할수있는것이그특징이다. 칠레현지세부실태조사시시범사업대상기관방문및전문가면담을통해시범사업대상병원들이한정된병상수로인한현실적한계에부딪히고있음을확인할수있었고, 이에대한대응방안으로본 HD 모델을제안하였다. 본모델은이러한현실적한계를극복하고, 입원및통원치료에따른환자의비용부담을줄이면서도의료진에의한병원의의료서비스혜택은제공하는것을목적으로한다. 또한이를통해거동이불편하여잦은병원방문이어려운환자도가정에서적절한치료와간호를받을수있을것으로기대된다. 또환자가가정내에서심리적인안정감을갖게됨에따른높은치료효과도기대할수있다. 한국의 IT 기술은 HD 모델의대상환자들이가정내에서지속적인원격모니터링을통해병원내에입원하는것과크게다르지않은의료서비스를제공받는데에큰역할을할것이다. 2. APS 모델실행방안가. APS 모델 APS 모델은고혈압, 당뇨, COPD 등의만성질환자를대상으로하는원격모니터링프로그램이다. 이는지역보건센터인세스팜을통해이루어진다. 현재시범사업대상기관인세스팜안데스와세스팜리르켄에는진행중인만성질환자관리프로그램이있으며, 이는전화상담을통한모니터링방식으로이루어지고있다. 본연구에서제안하는 APS 모델은병원에서운영되고있는기존의만성질환자관리프로그램에한국의 IT 기술과장비와의접목하여정확한생체정보를기반으로한모니터링을진행함으로써치료및관리의효과성과편리성을개선시키는것에그목적이있다. 이에더해환자의입원일수와재입원율감소의효과를기대한다. 이를위해서는세스팜관련부서들의적극적인지원과일관되고효율적인환자관리를위한질환별인터벤션프로토콜개발이필수적이다. 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 81

< 그림 4-8> APS 모델구성도 나. APS 모델의목표 APS 모델의세부적인목표는아래와같다. < 표 4-10> APS 모델의목표 APS 모델의목표 - 고혈압환자및당뇨병환자의정상수치달성 - COPD 의악화방지 - 치료프로토콜에따른환자의모니터링최적화 - 만성질환자의재입원률감소 - 만성질환자의입원일수감소 다. APS 모델의시범사업대상 APS 모델의시범사업대상자는각세스팜당 100명씩총 200명을대상으로하며아래의항목중하나이상에해당하는환자를시범사업대상으로제안한다. 또한, 위의조건에부합하더라도하단의제외대상항목중하나에해당하는자는 APS 시범사업의원활한수행이어려울것으로예상되어시범사업대상환자에서제외할것을제안한다. 82 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 표 4-11> APS 모델시범사업대상 분류 APS 모델시범사업대상 제외대상 내용 - 인슐린을주기적으로복용하고있는제 2 형당뇨병환자 - 수축기혈압 140 mmhg 이상또는이완기혈압 90mmHg 이하환자 - 심혈관질환위험이있는고혈압환자 - 한해동안 COPD 의수치가 2 이상악화된환자 - COPD 중증도환자 - 80 세이상환자 - 약물의존도가심한중증환자 - 임신중이거나임신이의심되는환자 - 당뇨, 고혈압환자중식습관및운동에대해스스로조절이안되는환자 - 해당프로그램에관심이없거나의료진의인터벤션을거부하는환자 - 생체정보측정을위한장비의사용이불가능한환자 - 일시적으로인슐린을필요로하는환자 - 기타의료진이판단하기에치료기준에미달되는환자 라. APS 모델진행프로세스 APS 모델시범사업의원활한진행을위하여사업시작전사업대상기관담당의료진을대상으로 APS 모델과장비사용및환자모니터링과인터벤션프로토콜등에대한교육이수행되어야한다. 이후시범사업환자를모집하고모집기준에부합하는환자선별과정을통해시범사업대상자구성을완료하고본격적인모니터링에들어간다. 시범사업이종료된이후에는프로토콜에근거하여임상적변화가있는환자의경과를확인후시범사업의성과평가를제안한다. 시범사업의성과평가관련해서는 5절에구체적으로제언하였다. < 표 4-12> APS 모델방법론단계별활동 단계 교육 모집 환자미팅및프로그램안내 평가및피드백 활동 세스팜팀주도로방법론교육시행 응급상황발생시응급실혹은의료센터를환자스스로방문할수있도록교육 상기기준충족하는환자리스트확보 연구참여흥미여부상담후결정 동의서, 장비사용대차작성과제출 원격모니터링및자기관리 (self-management) 교육 환자와보호자를위한모니터링및자기관리교육 장비인도 한달간모니터링시행후평가가이뤄짐 필요하면신규치료방안제출 원격모니터링재교육및자기관리노력 추가필요에의한자원및장비지원 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 83

마. APS 모델의료진별역할 APS 모델시범사업참여의료진의역할은아래와같이제안한다. 의사는환자가자택에서장비를활용하여측정후전송한생체정보를진료과에따라모니터링한다. 운동치료사는환자가장비를활용하여정해진빈도로생체정보측정을할수있도록환자와보호자를교육하고순응을유도한다. 종합관리팀에서는환자에게원격모니터링기기를전달하고조립하며, 기기및측정정보전달에대한교육을수행한다. < 표 4-13> APS 모델의료진별역할 내용 만성질환모니터링사용자로그인 의사 선택진료과에따른원격모니터링수행 원격모니터링및자가관리교육 운동치료사 원격모니터링전략으로질병에대한자가관리과정수행을보호자와함께하도록유도 원격모니터링및자가관리교육 종합관리팀 원격모니터링기기의전달및조립수행기기및측정정보전달등에대한교육 바. APS 모델인터벤션방식 APS 모델시범사업기간중세스팜내의 APS 센터의료진의환자에대한인터벤션가이드라인은하단과같이제안한다. 제안하는내용은 APS 모델시범사업관련국내관련전문가자문및현지시범사업대상병원전문가면담을통해도출한내용을정리하여제안하는가이드라인이다. 질환과환자상황에따른인터벤션과환자의자가관리지침은칠레보건부및의료기관의환자관리프로토콜개발이후변동될수있다. 인터벤션은목표달성단계, 관리단계, 추후관리단계총 3단계로나뉘어진행된다. APS 의료진은단계와상관없이공통으로당뇨병환자에게처방약복용여부, 마지막식사시간과죽음, 업무, 스트레스, 급성질병, 가족질병과같은환자의추가적인스트레스인자들에대해문진을진행한다. 또한, 고혈압환자에게는공통으로처방약복용여부와죽음, 업무, 스트레스, 급성질병, 가족질병과같은환자의추가적인스트레스인자들에대해문진을진행한다. COPD 환자들에게는공통으로흡입기사용여부와당뇨, 고혈압과같이환자의스트레스원인에관한질문을한다. 프로그램초기진입자는특별한의료진의판단이없는한 1단계로시작하며각질환별설정목표에도달하게되면 2단계로조정된다. 84 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 표 4-14> APS 모델대상환자단계별인터벤션가이드라인 1 단계 : 목표달성단계 ( 목표달성시까지 ) 2 단계 : 관리단계 ( 목표달성후 1 개월 ) 3 단계 : 모니터링단계 (2 단계후모니터링 ) 당뇨병 하루 3 회혈당관리 : 아침, 점심, 저녁전 하루 2 회혈당관리 : 아침, 저녁전 하루 1 회혈당관리 : 점심, 저녁전 고혈압 하루 2 회혈압관리 : 아침전, 야간 하루 1 회혈압관리 : 오전 1 주 2 회혈압관리 : 오후, 저녁 C O P D 하루 2 회관리 : PEF, 산소포화도, mmrc 증상평가 하루 1 회관리 : PEF, 산소포화도, mmrc 증상평가 1 주 3 회관리 : PEF, 산소포화도, mmrc 증상평가 당뇨환자의경우혈당측정값이 200mg/dl 이하로세번이상연속측정되는것을목표로하며, 고혈압환자의경우, 혈압이 140/90 이하로두번이상측정되고그수준이유지되는것을목표로한다. 마지막으로 COPD의경우에는호흡곤란증상이감소하고급작스러운악화가드물게발생하여입원치료가불필요할정도의호전을보이는것을목표로한다. 2단계로조정관리된환자는 3일동안 200mg/dl 이상의혈당이측정될시 APS 센터를방문하도록의료진의조치가이루어진다. 또한, 환자혈당이 300mg/dl를넘어서는경우에는 APS 센터에서즉시환자에게연락을취한다. APS 센터의료진은환자의혈당수치가 200mg/dl 이상으로변경징후나부전의증상이있는경우원격모니터링을통하여인슐린용량을조절할수있다. 그러나인슐린용량조절후에도혈당수치가상승하면인슐린조정및치료를위해환자를 APS 센터로방문하도록권고하여전문의료진과의상담을통해인슐린투약용량의조정여부를결정해야한다. 모든단계에서공통적으로레드경고 ( 응급상황 ) 가발생할경우즉시 APS 응급서비스의도움을받아환자를 APS 센터로이송한다. 고혈압환자의경우당뇨와마찬가지로초기진입환자는특별한의료진의이견이없는이상 1단계로시작한다. 140/90 이하의혈압이 2번이상측정및유지되는것을 1단계의목표로하며, 해당목표에도달하면 2단계로조정한다. 2단계로진입한환자는 APS 센터의료진의모니터링을통해관리되며 140/90 이상의혈압이반복측정될때, APS 센터의료진은환자에게혈압을몇번더측정해볼것을권고한다. 만약환자가약투약을잊었을경우에는꼭표기하고다음날아침과저녁에혈압을반복적으로측정할수있도록권고한다. 이기간동안에는혈압상승을야기할수있는 NSAID나 Corticosteroid와같은약은투약을금지시킨다. 또한두번이상반복적으로혈압이 135/85 이상으로측정되었을경우에는급작스러운스트레스를야기하는일이있었는지를문진한다. 평상시와같은상황이었음에도위와같은혈압이반복적으로측정되었을경우에는심혈관기기가있는 APS 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 85

센터로연락하여환자가의료진의도움을받도록한다. COPD 환자의경우에는환자의호흡곤란, 기침, 가래등의증상이평소보다심하고산소포화도가 90% 이상일경우에 APS 센터의료진이가정방문하거나환자가가능하다면 APS 센터를방문하도록한다. 만약환자산소포화도가 90% 미만이면서호흡곤란을동반할경우에는 APS 응급서비스의도움을받아환자는병원으로이송한다. 모든환자는공통적으로호흡곤란증상이발생후안정화가어려울때는단기적으로작용하는기관지확장제를 APS 센터전문가의모니터링하에흡입한다. 기관지확장제흡입후에도호흡곤란증상이나아지지않으면응급서비스의도움을받아보건센터로이동한다. < 표 4-15> APS 모델고혈압환자인터벤션가이드라인 분류 의료진문진 처방약복용여부 추가적스트레스인자들 ( 죽음, 업무스트레스, 급성질병, 가족질병 ) 고혈압 단계 1 단계 2 단계 3 단계 대상자초기진입환자는 1 단계로시작 1 단계목표달성시 2 단계로조정하여관리 환자가 2 단계를 1 달이상문제없이달성하면 3 단계진입 터벤션 목표 : 140/90 이하의혈압이 2 번이상측정및유지 레드경고발생시 : APS 응급서비스도움을요청 혈압 140/90 이상 : 혈압반복측정약투약을잊은경우 : 다음날아침, 저녁혈압측정 (NSAID, Corticosteroid 금지 ) 두번반복측정혈압 135/85 이상 : 스트레스확인후, 정상일경우심혈관기기가있는 APS 센터로연락레드경고발생시 : APS 응급서비스도움을요청 주기적모니터링 악화방지를위한관리 : 레드경고발생시 APS 응급서비스도움요청 공통 환자측정혈압 140/90 이상일경우 : 표준혈압측정계로반복시행 고혈압약투약을잊은경우 : 표기후다음날아침과저녁에혈압측정반복. 이기간에혈압상승을일으킬수있는 NSAID, Corticosteroid 등의약물복용은금지 두번반복하여측정한환자혈압이 135/85 이상일경우 : 순간적인스트레스인자유무확인후, 없었을경우에심혈관기기가준비된세스팜 APS 센터로연락 레드경고발생시 : APS 응급서비스도움을요청 86 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 표 4-16> APS 모델 COPD 환자인터벤션가이드라인 분류 의료진문진 흡입기사용여부 추가적스트레스인자들 ( 죽음, 업무스트레스, 급성질병, 가족질병 ) COPD 단계 1 단계 2 단계 3 단계 대상자초기진입환자는 1 단계로시작 1 단계목표달성시 2 단계로조정하여관리 환자가 2 단계를 1 달이상문제없이달성하면 3 단계진입 인터벤션 목표 : - 최저수치보다호흡곤란감소 - 악화현상이드물게발생 - 의료진의입원치료불필요판단 레드경고발생시 : APS 응급서비스도움을요청 호흡곤란, 기침, 가래정도가평소보다심하고, 산소포화도 90% 이상일경우 : 의료진의가정방문, 환자의세스팜방문 환자산소포화도 90% 미만이며, 호흡곤란동반시 : APS 응급서비스호출 주기적모니터링 악화방지를위한관리 : 레드경고발생시 APS 응급서비스도움요청 공통 급작스러운호흡곤란현상이자주발생하고안정이어려우면 : 단기기관지확장제를원격모니터링하에흡입지시 흡입후에도호흡곤란증상이악화하면 : 세스팜으로이동 3. HD 모델실행방안가. HD 모델 HD 모델은전통적인입원을대체하는형태의모델로서병상이부족한시범사업대상병원의현실적한계를극복하기위해환자가가정내에서원격으로병원의료진의관리를받을수있도록하는모델이다. 칠레현지세부실태조사시시범사업대상기관방문및전문가면담을통해시범사업대상병원들이한정된병상수로인해환자의수요를감당하지못하는현실적한계에부딪힌상황임을파악할수있었다. 이에따라칠레보건부와시범사업대상기관인산티아고의산후안데디오스병원과딸까우아노의라스이게라스병원과의협의를통해이러한한계를극복하고, 입원및통원치료에따른환자의비용부담을줄이면서도의료진에의한병원의의료서비스혜택은제공할수있는모델을설계하였다. 본모델은병원인프라없이도높은의료서비스의질을유지할수있는것이장점이며한국의 IT 기술은 HD 모델의대상환자들이지속적인원격모니터링을통해병원내에입원하는것과크게다르지않은의료서비스를받을수있도록하는데에큰역할을할것이다. 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 87

< 그림 4-9> HD 모델구성도 나. HD 모델시범사업목표 HD 모델은환자의의료서비스이용비용부담감소, 가정간호환자들의시간, 공간제약없는병원의료서비스이용, 치료경과모니터링필요환자를위한가정간호전략및프로토콜설계, 환자의심리적안정감조성을통한빠른회복유도, 환자의병원재입원율감소, 합병증발생감소를목표로한다. 다. HD 모델시범사업대상 < 표 4-17> HD 시범사업대상환자 분류 임상적관점 가정내시설관점 사회지원네트워크관점 제외대상자 내용 - 심혈관질환과같은급성질환및감염성, 호흡기질환자 - 원격모니터링에적합한진단을받은환자 - 가정내위생수준이 HD 모델이행에적합한환자 - 전화혹은네트워크통신의접근이쉬운자 - 가정내에환자를돌볼보호자혹은가족이동거하는자 - 대상자와대상자가족이본프로젝트에참여를희망하는자 - FONASA 혹은 PRAIS 보험에가입한자 - 환자, 보호자및가족중에프로그램거부의사있을경우 - 환자혹은보호자가의료장비에대한이해가부족한경우 88 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

HD 모델의시범사업대상병원은산티아고지역의산후안데디오스병원과딸까우아노지역의라스이게라스병원이며, 각병원최대 50명씩총 100명을대상으로한다. APS 모델과는달리 HD 모델은한대상자가시범사업기간끝까지유지되는것이아니라치료경과에따라조기종료될수있으며, 이럴경우병원당최대 50명에한하여다른대상자를시범사업대상자로포함할수있다. 시범사업대상은 15세에서 85세사이의성인환자중시범사업대상환자기준을충족하는자이며, 본연구는위의항목에해당하는자를 HD 시범사업대상환자로선정할것을제안한다. 또한, 위의조건에부합하더라도제외대상자항목중하나에해당하는자는 HD 시범사업의원활한수행이어려울것으로예상되어시범사업대상환자에서제외할것을제안한다. 라. HD 모델시범사업방법론 HD 모델시범사업의원활한진행을위하여사업시작전사업대상기관담당의료진을대상으로 HD 모델과장비사용및환자모니터링과인터벤션프로토콜등에대한교육이수행되어야한다. 이후시범사업환자를모집하고모집기준에부합하는환자선별과정을통해시범사업대상자구성을완료하고본격적인모니터링에들어간다. 시범사업이종료된이후에는프로토콜에근거하여임상적변화가있는환자의경과를확인후시범사업의성과평가를제안한다. 시범사업의성과평가관련해서는제5절시범사업활성화방안에구체적으로제언하였다. < 표 4-18> HD 모델시범사업방법론단계별활동 단계 교육 시범사업환자모집및선별 모니터링 평가 활동 HD 담당자를대상으로원격모니터링시범사업관련교육시행 포함기준충족하는환자선별 시범사업참여자들의동의서작성 환자 / 보호자에게장비대여 원격모니터링및자가관리교육 전자카드를통한전자환자등록 환자자료입력 원격모니터링을통한환자의원격임상관리 웹플랫폼사용 모니터링시가이드라인준수 환자임상기록보고 프로토콜에근거하여임상적변화가있는환자의경과확인 측정지표확인 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 89

마. HD 모델시범사업환자인터벤션 HD 모델시범사업기간중 HD 센터의료진의환자에대한인터벤션가이드라인은하단과같이제안한다. 제안하는내용은 HD 모델시범사업관련국내관련전문가자문및현지시범사업대상병원전문가면담을통해도출한내용을정리하여제안하는가이드라인이다. 질환별사용기기와기기사용빈도및상황에따른의료진의대응은칠레보건부의 HD 모델환자관리프로토콜개발이후변동될수있다. < 표 4-19> HD 모델시범사업환자인터벤션 진단환자 사용임상기기 관리빈도수 의료진대응 첫 3 일이후 4 일진료시간중 심전도측정기 1 일 2 회 1 일 1 회 환자 / 보호자가제공한정보를모 심부전 (CHF) 심장세동에의한심부정맥 / 심부정맥 / 경구용항응고제 / 혈전증 만성폐질환 / 폐쇄성, 간질성폐기종 / ( 노인 ) 폐렴, 당뇨, 고혈압, ICC 혈압측정기 1 일 3 회 1 일 2 회 혈당측정기 1 일 2 회 1 일 1 회 산소포화도 1 일 3 회 1 일 2 회 심전도측정기 1 일 3 회 1 일 2 회 혈압측정기 1 일 3 회 1 일 2 회 니터링함 이상징후발생시, 유선통화, 화상회의, 혹은필요하면임상담당팀가정방문 병원재입원이필요하면구급차준비후환자병원이송 혈액응고측정 - 1 회진료시간외 산소포화도혈압측정기혈당측정기산소포화도 1일 3회 1일 3회 1일 3회 1일 3회 1일 2회 1일 2회 1일 2회 1일 2회 환자 / 보호자가제공한정보를모니터링함 이상징후발생시, 유선통화 병원재입원이필요하면구급차준비후환자병원이송 사. HD 모델시범사업필요장비 HD 모델의대상환자들은대개 1개이상의질병을가지고있으므로원격지에서의료진이환자에대한진단과모니터링을위해서는하단기술한장비들이필요할것으로예상한다. 하단에제안한 HD 시범사업관련필요기기리스트는본연구진이국내관련전문가자문및현지시범사업대상병원전문가면담을통해도출한리스트로시범사업진행시사업예산및상황등을고려해조정할수있다. 90 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 표 4-20> HD 모델시범사업필요장비리스트 번호 기기이름 설명 1 혈압측정기 혈압측정 2 다목적카메라 환자영상촬영및전송기능 3 청진기 전자전송이가능한청진기 4 휴대용복부초음파기 USB 초음파스캐너 5 심전도 (EKG) 3채널 6 혈당측정기 혈당측정 7 체중계 몸무게측정 8 혈액응고시간측정기 INR 측정목적 9 호기말 CO2 측정기 PCO2 측정목적 10 휴대용도플러 정맥혈전증및동맥질환관리및진단 제 4 절칠레원격의료시범사업컨설팅제언 1. 시범사업지역별, 기능별구성도 본연구진은착수보고회와세부실태조사를통해칠레측과과제범위에대한협의와시범사업대상기관현황및이슈파악을진행하였다. 이결과를종합하여본연구는크게두가지의칠레원격의료시범사업구성방안을제안한다. 첫번째는기능별구성모델로시범사업의목적별로시스템을구축하는방안이다. APS 모델과 HD 모델을구축하고산티아고와딸까우아노에위치한시범사업대상병원에서개발된시스템을운용하는방법이다. 이는시스템개발에들어가는자원을최소화하여효율적으로개발사업을진행할수있다는장점이있다. 그러나세부실태조사수행시, 칠레의료시스템의경우전체적인의료데이터는중앙의보건복지부인 MINSAL 클라우드시스템에서관리가되고는있지만, 지역별로사용하는시스템과운영환경이다른것으로분석되어본방안은적절하지않다고판단되었다. 그러나현재칠레정부가계획중인 의료정보통합시스템화 의완료이후에는본모델이더욱효율적인개발및운영에도움이될것으로보이며, 같은목적의기관간정보공유에도더욱유용할것으로기대된다. 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 91

< 그림 4-10> Pilot Service Model (1) Functional Model 본연구에서제안하는두번째시스템구성방안인지역별구성모델은시범사업의지역별로목적에따른시스템을구축하는모델이다. 세부실태조사시딸까우아노의경우에는시범사업대상병원인라스이게라스병원과세스팜리르켄사이의시스템이긴밀하게결합한형태로구성되어있음을확인할수있었다. 두지역세스팜간혹은병원간정보교류시스템이원활하게구축되어있지않은상황에서는기능별모델보다는지역별로지역의시스템현황에맞는시스템을구축하는것이더욱유용할것으로판단되었다. 본모델은긴밀하게결합한형태로구성되어있는딸까우아노의현황은물론, 느슨하게결합한형태로구성된산티아고의현황에도본연구가목표로하는시범사업이원활하게시행될수있다는점에서본연구에가장적합한모델이라고할수있다. < 그림 4-11> Pilot Service Model (2) Regional Model 92 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

2. 시범사업가이드라인 아래의내용은한국의만성질환분류및상황별인터벤션가이드라인이다. 칠레실무진미팅시, 칠레의 APS 시범사업의원활한운영을위해상황별인터벤션가이드라인혹은프로토콜이필요하지만, 아직칠레내에공식적으로규정되어있는프로토콜이없어어려움이예상된다는의견이있었다. 이에본연구진은칠레실무진의만성질환자원격관리프로토콜개발에도움을주고자본시범사업가이드라인을포함한다. 그러나하단에명시된내용은한국의질환분류기준수치를적용한것이기에칠레현지적용시적절한조정이필요할것이며, 현지상황에맞게인터벤션을변경하여활용해야할것이다. MINSAL 은본가이드라인을참고하여만성질환자의원격관리프로토콜제작을원활하게할수있으며나아가칠레국민의건강증진에이바지할것이다. 세부내역 우울증 F32* 고혈압 I10* < 표 4-21> 만성질환분류 ICD10 Range Range 판단기준 (M) 정의정보 경증설문점수 <24 & >=16 중증설문점수 >=24 전단계 단계 수축기혈압 120~130 mmhg, 이완기혈압 80~89mmHg 수축기혈압 >= 140mmHg, 이완기혈압 >= 90mmHg 제 2 기도생활습관교정이필요, 대상자에들어가야함 HCMS 에등록된이완동영상을추천병원으로내원하도록 Alert E10* 제1형 상병명 당뇨제 2형당뇨만대상 ( 병원 E11* 제2형진단명으로구분 NIDDM) 상병명 비만 E66* 2종류만구분 / 체질량지수가 18.5~23 이면이상적이고, 18.5미만이면체중미달, 비만 BMI >= 25 키와몸무게를수동입 23~25 이면과체중, 력하게하고 BMI 계산 25이상이면비만, 30이상이면고도비만 고도비만 BMI >= 30 1단계 총콜레스테롤 <200 LDL cholesterol 130-159 고지혈 LDL cholesterol E785 2단계총콜레스테롤 >=200, <=239 증 160-189 3단계 총콜레스테롤 >=240 LDL cholesterol 190이상 위암 C16* 간암 C22* 폐암 C34* 대장암 C18* 유방암 C50* 상병명 자궁경부암 C53*, C54*, C55* 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 93

고혈압의치료에관한가이드라인은고혈압진료를시작하는의사들이고혈압환자를진료하는데참고가될수있는일반적인기준제시를목적으로작성된가이드라인이다. 이는의사들이고혈압환자에게쉽게접근하여도움을줄수있는길잡이역할을할것이다. 이가이드라인의내용은환자개개인의다양한특성을고려하여판단을내리는의사의임상적인판단에우선할수없다. 또한, 하단에명시된내용은한국의질환분류기준수치를적용한것이기에칠레현지적용시적절한조정이필요할것이며, 현지상황에맞게인터벤션을변경하여활용해야할것이다 ( 대한고혈압학회 2016). < 표 4-22> 고혈압단계별가이드 건강검진항목 기준 질환구분 세부구분번호가이드 공통 I10* 단계 HDS_HTN1 제시되는권고는의사의처방과지시를대신할수없습니다. 당신은고혈압입니다. 심혈관질환은혈압이매 20/ 10mmHg 증가할때마다 2 배씩발생위험률이증가합니다. 따라서반드시저염식과적절한운동또필요한경우에의사의처방에의한약물복용을통하여정상범위 ( 수축기혈압 120 mmhg 이하, 이완기혈압 80mmHg 이하 ) 로조절하기위해노력하세요. 체질량지수 단백뇨 콜레스테롤 흡연 <23 I10* 단계 23-25 I10* 단계 HDS_HTN2 >=25 I10* 단계 HDS_HTN3 - I10* 단계 + I10* 단계 HDS_HTN4 <200 I10* 단계 200~240 I10* 단계 HDS_HTN5 >=240 I10* 단계 HDS_HTN6 - I10* 단계 + I10* 단계 HDS_HTN7 당신은과체중입니다. 체중을 X 표준체중 Xkg 까지줄이면혈압을 5-20mmHg 낮출수있습니다. 당신은비만입니다. 체중을 X 표준체중 Xkg 까지줄이면혈압을 5-21mmHg 낮출수있습니다. 당신은소변에서단백질이검출되었습니다. 병원에서정밀진찰을받아보세요. 고혈압이원인일가능성이있습니다. 이럴경우혈압을 130/80mmHg 이하로낮추어야합니다. 콜레스테롤이경계범위에있습니다. 콜레스테롤을줄이기위한식습관과운동을실천하시기바랍니다. 고지혈증의가능성이있습니다. 병원에서정밀검사를받아보세요. 만약나쁜콜레스테롤이정상이상으로증가되면, 식이요법과운동요법을통한콜레스테롤수치저하생활습관을실천하여정상범위를유지해야합니다. 흡연은암뿐만아니라뇌졸중과심장병발생위험율을 3 배이상증가시킵니다. 금연에도전해보세요. 94 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 표 4-22> 고혈압단계별가이드 ( 계속 ) 건강검진항목 기준 질환구분 세부구분번호가이드 <110 I10* 단계 혈당 운동 음주 110~125 I10* 단계 HDS_HTN8 >=126 I10* 단계 HDS_HTN9 - I10* 단계 HDS_HTN10 + I10* 단계 - I10* 단계 + I10* 단계 HDS_HTN11 당뇨로진행할가능성이있습니다. 지금부터혈당조절을위한생활습관조절에신경쓰세요. 당뇨가의심됩니다. 병원에서정밀진찰을받아보시고만약당뇨가있다면혈당조절을위해생활습관을조절하고필요시의사의처방에의해약물요법을시행하세요. 만약고혈압이있는환자의경우, 일반당뇨환자에맞게저염식을드시면됩니다. 특별히운동을제한할필요는없으며오히려규칙적인운동이중요합니다. 다만운동시에는같이운동을하는보호자가저혈당에대한증상과대처방법에대해숙지하고있어야합니다. 저혈당증상발생시쥬스나사탕등을가능한빨리섭취해야하며, 운동시에는 30 분마다약간의탄수화물을섭취해야합니다. 속효성인슐린주사후에는 1 시간이지나고나서운동을해야합니다. 늦은저녁의운동은야간저혈당의위험이있어주의하시고, 식사 2-3 시간이후에운동, 운동 2-3 시간후에식사를해야합니다. 운동전혈당이 100mg 이하라면약간의탄수화물섭취후운동을하는것이바람직합니다. 당뇨환자의경우말초신경의감각저하로인해족부에손상이발생할가능성이있습니다. 잘맞는신발을신고, 운동전후로발의상처여부를주의깊게관찰하여물집을예방하고발을건조하게유지하세요. 음주는운동후저혈당을가속화하고탈수를조장할수있으므로음주후운동은피하시는것이좋습니다. 당신은당뇨이므로혈압조절에더욱신경을쓰셔야하며혈압은정상범위로낮추어야합니다. 운동부족은고혈압합병의위험을증가시킵니다. 유산소운동을규칙적으로해보세요. 혈압이 4-9mmHg 낮아질뿐만아니라심폐기능이강화되어혈압으로인한부작용방지에긍정적인효과가있을것입니다. 하루 3 잔이상의음주는고혈압으로인한합병증발생가능성을높입니다. 절주나금주를해보세요. 혈압이떨어질뿐아니라고혈압으로인한합병증발생가능성을크게줄일수있습니다. 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 95

아래의내용은고혈압전단계가이드라인이다. 본가이드라인은고혈압환자를대상으로진료를시작하는의사들이참고할수있는일반적인기준제시를위해작성된가이드라인이다. 이가이드라인에서제안하는지침들은개별환자의상태와특성을고려하여내리는의사의임상적인판단에우선할수없다. 또한, 하단에명시된내용은한국의질환분류기준수치를적용한것이기에칠레현지적용시적절한조정이필요할것이며, 현지상황에맞게인터벤션을변경하여활용해야할것이다. < 표 4-23> 고혈압전단계가이드라인 건겅검진항목 기준 질환구분 세부구분번호가이드 공통 I10* 전단계 HDS_HTN12 당신은고혈압전단계에해당합니다. 이단계의사람은고혈압발생위험이보통사람에비해약 2 배높기때문에적극적인생활습관관리가필요합니다. 체질량지수 단백뇨 콜레스테롤 흡연 <23 I10* 전단계 23-25 I10* 전단계 HDS_HTN13 >=25 I10* 전단계 HDS_HTN14 - I10* 전단계 + I10* 전단계 HDS_HTN15 <200 I10* 전단계 200~240 I10* 전단계 HDS_HTN5 >=240 I10* 전단계 HDS_HTN16 - I10* 전단계 + I10* 전단계 HDS_HTN17 당신은과체중입니다. 표준체중으로줄이면혈압이 5-20mmHg 정도낮아져고혈압을방지할수있습니다. 당신은비만입니다. 표준체중으로줄이면혈압이 5-20 mmhg 정도낮아져고혈압을방지할수있습니다. 소변에서단백이검출됩니다. 가까운병원을방문하여정밀검사를받아보세요. 고혈압은신장에좋지않습니다. 혈압을되도록정상범위로조절하기위해노력해야합니다. 콜레스테롤이경계범위에있습니다. 지금부터콜레스테롤을줄이는생활습관을실천하시기바랍니다. 고지혈증의가능성이있습니다. 병원에서콜레스테롤정밀검사를받는것이필요합니다. 콜레스테롤수치가정상이상이나왔다면생활습관개선을통해콜레스테롤수치를정상범위로조절해야합니다. 흡연은암질환뿐아니라뇌졸중, 심장병발생률을 3 배이상증가시킵니다. 금연에도전해보세요. 96 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 표 4-23> 고혈압전단계가이드라인 ( 계속 ) 건강검진항목 기준 질환구분 세부구분번호가이드 <110 I10* 전단계 혈당 운동 음주 110~125 I10* 전단계 HDS_HTN8 >=126 I10* 전단계 HDS_HTN18 - I10* 전단계 HDS_HTN10 + I10* 전단계 - I10* 전단계 + I10* 전단계 HDS_HTN11 당신은아직당뇨는아니지만당뇨로진행할가능성이있습니다. 지금부터혈당조절을위한생활습관개선에신경써주세요. 당신의혈당은당뇨범위에있습니다. 병원에서정밀한진찰을받아보세요. 만약당뇨가있다면, 생활습관개선및의사의처방에의한약물복용등의방법으로혈당을조절해야합니다. 만약고혈압환자에게당뇨가발생했을경우일반당뇨환자식이조절기준에맞추어식사를하시면됩니다. 보다싱겁게먹기위해노력하세요. 식이요법과동시에꾸준한운동은혈당조절은물론혈압조절에도매우중요합니다. 다만함께운동을하는보호자가저혈당의증상과대처법에대해숙지하고있어야합니다. 저혈당증상발생시에는쥬스나사탕과같은당을빠르게섭취해야합니다. 격한운동을할경우에는 30 분에한번씩약간의탄수화물을섭취하시고, 인슐린주사투여이후 1 시간, 식사후 2-3 시간이후에운동을시작하시고, 운동후 2-3 시간이후에음식보충을하세요. 운동전혈당수치가 100mg/dl 이하로나왔다면약간의탄수화물을섭취한후운동을하는것이바람직합니다. 당뇨환자의경우말초신경의감각저하로인해족부에손상이발생할가능성이있습니다. 잘맞는신발을신고, 운동전후로발의상처여부를주의깊게관찰하여물집을예방하고발을건조하게유지하세요. 음주는운동후저혈당을가속화하고탈수를조장할수있으므로음주후운동은피하시는것이좋습니다. 운동부족은고혈압합병증의위험성을증가시킵니다. 유산소운동을규칙적으로하면혈압을 4-9mmHg 정도낮출수있습니다. 또한심폐기능이강화되어혈압으로인한각종부작용을방지할수있습니다. 하루 3 잔이상의음주는고혈압으로인한합병증가능성을높입니다. 절주및금주에도전해보세요. 혈압을 4-9mmHg 정도낮출수있습니다. 뿐만아니라고혈압으로인한합병증을크게줄일수있습니다. 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 97

아래의그림은맞춤형고혈압관리를위한알고리즘이다. 고혈압관리가이드라인구성시참고할수있다. < 그림 4-12> 맞춤형고혈압관리알고리즘 98 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

아래의표는당뇨치료및관리를위한가이드라인이다. 아래의가이드라인에제시된인터벤션은환자개개인의다양한특성을고려하여내린의사의임상적인판단에우선할수없다. 또한, 하단에명시된내용은한국의질환분류기준수치를적용한것이기에칠레현지적용시적절한조정이필요할것이며, 현지상황에맞게인터벤션을변경하여활용해야할것이다 ( 서울대학교의과대학, 2005). < 표 4-24> 맞춤형당뇨가이드라인 건겅검진항목 기준 질환구분 번호 가이드 공통 모두 E10* E11* HDS_DM1 당뇨는방치하면당뇨병성망막증, 콩팥질환, 신경병, 족부궤양등이생길수있습니다. 또고혈압, 관상동맥질환, 뇌혈관, 말초혈관의동맥경화증발병률이 2 배에서 4 배높아집니다. 꾸준한식이요법과운동요법을통해이와같은위험요인을줄이기위한노력을기울인다면발병가능성을크게줄일수있을것입니다. 위험요소없음 E10* E11* HDS_DM2 당신은당뇨임에도당뇨관련합병증증가위험요인이적습니다. 따라서꾸준히생활습관개선을통한노력을기울인다면합병증은물론혈당조절도해낼수있을것입니다. <23 E10* E11* 체질량지수 23-25 E10* E11* HDS_DM3 과체중입니다. 체중을표준범위로줄이면혈당수치를낮출수있고인슐린저항성수치를호전시킬수있습니다. >=25 E10* E11* HDS_DM4 비만입니다. 체중을표준범위로줄이면혈당수치를낮출수있고인슐린저항성수치를호전시킬수있습니다. - E10* E11* 단백뇨 + E10* E11* HDS_DM5 소변에서단백이배출됩니다. 병원을통한정밀진찰이필요합니다. 단백뇨의원인이당뇨일가능성이있습니다. 만약그렇다면혈당조절을보다엄격하게하고혈압을 130/80mmHg 이하로조절해야합니다. <200 E10* E11* 콜레스테롤 200~2 40 E10* E11* HDS_DM6 콜레스테롤이경계범위에있습니다. 생활습관개선을통해콜레스테롤수치를개선시키시기바랍니다. 병원방문을통해정밀검사를진행하셔서심장질환을발생시키는나쁜콜테스테롤인 LDL 콜레스테롤수치를 100 mg / dl이하로낮출수있도록의사와상의하시기바랍니다. >=240 E10* E11* HDS_DM7 고지혈증의가능성이있습니다. 병원에서정밀검사를받아보세요. 만약나쁜콜레스테롤 (LDL) 수치가정상이상으로높다면생활습관개선을통해콜레스테롤수치를정상범위까지줄여야합니다. 그래야주요당뇨관련합병증 ( 뇌심혈관계질환 ) 의발생을줄일수있습니다. 흡연 - + E10* E11* E10* E11* HDS_DM8 흡연은암질환뿐만아니라뇌졸중, 심장병, 미세혈관질환발생률을증가시킵니다. 당뇨환자라면무조건금연하셔야합니다. 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 99

< 표 4-24> 맞춤형당뇨가이드라인 ( 계속 ) 건겅검진항목 기준 질환구분 번호 가이드 120/80 미만 E10* E11* 120~139, 80~89 E10* E11* HDS_DM9 아직고혈압은아니지만고혈압진행가능성이있습니다. 지금부터혈압조절을위한생활습관개선에신경쓰세요. 혈압 140/90 이상 E10* E11* HDS_DM10 고혈압입니다. 병원을통해정밀진찰을받으세요. 만약고혈압이라면혈압조절을위한생활습관조절과의사의처방에따른약물복용을통해혈압을조절해야합니다. 당뇨에고혈압이병발되었다면식이조절은일반당뇨환자에준하여조절하면됩니다. 저염식이필수적이므로싱겁게먹도록노력하세요. 또한규칙적인운동이매우중요합니다. 운동을할때는운동을함께하는보호자가저혈당의증상및대처방법에대해숙지하고있어야합니다. 만일저혈당증상이발생할경우쥬스, 사탕과같은단순당을빨리섭취하면됩니다. 힘든운동을할경우에는 30 분마다약간의탄수화물을섭취하고, 인슐린주사투약시 1 시간후부터운동을하는것이바람직합니다. 밤늦은운동은야간저혈당을발생시킬수있기때문에주의하시고, 식사 2-3 시간후에운동을하세요. 음식보충은운동 2-3 시간후에하시면됩니다. 운동전측정한혈당이 100mg 이하인경우에는약간의탄수화물섭취후운동을하세요. 운동 - E10* E11* HDS_DM11 운동부족은당뇨합병증발생위험을증가시킵니다. 규칙적인유산소운동을통해혈당조절의개선, 심혈관계위험인자감소, 체중감소의효과를느껴보세요. + E10* E11* - E10* E11* 음주 + E10* E11* HDS_DM12 하루 3 잔이상의소주는당뇨로인한합병증발생률을매우높게합니다. 음주는인슐린감수성을감소시켜당뇨를악화시키며저혈당등의합병증을야기합니다. 만일폭음을하거나절주가어렵다면아예금주를하세요. 3. 시범사업적용을위한한국형센서 본연구는 APS 모델, HD 모델시범사업을위한장비를한국의원격의료시범사업수행경험에기반을두어아래와같이제안한다. 그러나상세한내용에대해서는시범사업시행시, 예산, 시범사업대상의료기관의장비보유현황등에따라달라질수있다. 100 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

가. 한국원격의료시범사업사용의료기기한국의원격의료시범사업은칠레의 APS 모델과흡사한형태로만성질환자관리를목적으로시행된경우가많았다. 이에따라가정용자동혈압계나혈당측정계, 헤모글로빈분석장치등이많이사용되었다. 대부분의장비가블루투스혹은 NFC 등의방식으로정보전송기능을갖추고있었으며, 측정된정보는개인의스마트폰으로확인할수있음과동시에의료진의모니터링시스템으로전송된다. 이에따라한국시범사업의경우에는별다른게이트웨이가필요하지않았으나, 칠레의경우에는시범사업의대상자의상당부분이스마트폰등의모바일기기를소유하지않고있거나익숙하지않으며, 네트워크환경또한한국보다열악하므로이를고려한장비선정이필요할것으로예상한다. < 표 4-25> 한국원격의료시범사업사용의료기기 품목제품모델주요기능비고 BP-1209 가정용자동혈압계 영화의료기 자동전자혈압계 UA-767PBT-C 가정용자동혈압계블루투스를이용한정보전송가능 보령 A&D 메디칼 ( 주 ) EASY X 800R 공용부용자동혈압계 자원메디칼 개인용혈당측정시스템 글루코나비혈당계 (NFC) GM505PAF 혈당측정후 NFC 통신방식을이용하여스마트폰등에혈당정보전송가능 - 약 1 초간 300 개의데이터전송가능 - 관리차트및 5 가지분석프로그램제공 혈당측정후 NFC 통신방식을이용하여스마트폰등에혈당정보전송가능 SD 바이오센서 아이센스 유헬스케어시스템 Hicare SmartK (HS-700K) 원격모니터링서비스제공가능환자가가정에서측정한혈당, 혈압등의정보를바탕으로맞춤형원격모니터링서비스제공가능 인성정보 비트케어원격진료 원격모니터링서비스제공가능 비트컴퓨터 전자청진기 JABES 원격의료시스템에연결하여사용가능생체원음증폭울림판심음파형의인쇄기능파형의 DB 구축가능 지에스테크놀러지 글리코헤모글로빈분석장치 03HC10 HbA1c 휴대용측정기기 SD 바이오센서 의료용광원장치 DCS-104T 인체내 외부촬영가능한의료용광원장치 - 할로겐램프의광량조절가능 - 1/4 화면분할기능및캡쳐가능 - 렌즈배율 20 배이상 - 해상도 800*600(41 만화소 ) SD 급 썸텍 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 101

나. 칠레 KSP 원격의료시범사업을위한의료기기제안본연구는칠레 KSP 시범사업의 APS 모델과 HD 모델운영을위한의료기기리스트를하단의표와같이제안한다. 한국의원격의료시스템과는달리 HD 모델에서는수술후의환자를대상으로원격관리를하는경우가많아다목적카메라등의장비가추가로제안되었다. 수술후환부를모니터링하거나피부질환관련모니터링을진행하는데도움이될것으로보인다. 대부분의장비가블루투스혹은 NFC 등의방식으로정보전송기능을갖추고있으나, 한국과달리칠레의경우, 시범사업의대상자의상당부분이스마트폰등의모바일기기를소유하지않고있거나익숙하지않으며, 네트워크환경또한한국보다열악하므로이를보완하기위한게이트웨이가필요할것으로보인다. < 표 4-26> 칠레 KSP 원격의료시범사업제안의료기기 품목제품모델주요기능제품사진비고 다목적카메라 DCS 계열모델 원격의료시스템에연결사용가능인체내 외부촬영가능한의료용광원장치 - 1/4 화면분할기능및캡쳐가능 - 렌즈배율 20 배이상 - 해상도 800*600(41 만화소 ) SD 급 DCS-104T : 고막촬영용 DCS-105 : 피부질환찰영용 DCS-106 : 홍채촬영용 썸텍 FDA, CE 승인완료 리핏캠 스마트폰과연결하여귀, 구강, 두피, 피부상태확인스마트폰과바로연동가능하며, 사진촬영가능 솔미테크 전자청진기 JABES 원격의료시스템에연결사용가능생체원음증폭울림판심음파형의인쇄기능파형의 DB 구축가능 지에스테크놀러지 스키퍼마마 스마트폰의앱과연동하여태아및산모, 일반인의심장음청진 스마트사운드 휴대용초음파기 소논 공간의제약없이간편하게 Wi-fi 를이용해스마트폰이나태블릿으로초음파검사실시 힐세리온 102 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 표 4-27> 칠레 KSP 원격의료시범사업제안의료기기 ( 계속 ) 품목제품모델주요기능제품사진비고 심전도 (EKG) 홀터심전계 (ER-2000) 순간측정및연속측정가능전용프로그램을이용하여 USB 케이블또는블루투스통신으로컴퓨터또는스마트폰으로데이터를전송하여데이터관리및출력가능 보령수 혈당측정기 글루코나비혈당계 (NFC) 혈당측정후 NFC 통신방식을이용하여스마트폰등에혈당정보전송가능 - 약 1 초간 300 개의데이터전송가능 - 관리차트및 5 가지분석프로그렘제공 SD 바이오센서 케어센스 N 혈당계 혈당측정후 NFC 통신방식을이용하여스마트폰등에혈당정보전송가능 아이센스 체중계 ( 체성분계 ) 인바디 H20B 체중, 체지방률, 근육량측정및블루투스기능을활용한정보전송가능 체증계만을표방하기보다는체지방, 체질량측정후블루투스기능을이용하여전송가능한제품다수존재 인바디 혈액응고시간측정기 Coagu Chek XS 환자가직접측정할수있는혈액응고시간측정기 아직블루투스등무선통신기능을이용한제품은없어보이나, 최근휴대용기기는다수제품화되었음. 또한 2016 년 11 월아이센스가미국혈액응고진단전문업체 CoaguSense 인수함에따라조만간관련제품추가출시가능 아이엠텍 호기말이산화탄소측정기 휴대용호기말이산화탄소측정기는다수의제품이있으나, 통신기능을활용한정보전송기능이있는제품은찾지못하였음 웹카메라 - 태블릿 PC 등으로대체가능 - - 휴대용도플러 소논 휴대용초음파기기이며, color 도플러기능을제공해혈관확인가능 힐세리온 산호포화도 Blood oxygen saturation Device cloud storage service 및블루투스 4.0 을이용한정보전송가능 국내다양한업체가휴대용산소포화도장비를출시하고있으나아직까지블루투스기능을갖춘장비는없어보임 ihealthlabs ( 미국 ) 혈압계 UA-767PBT -Ci 가정용자동혈압계블루투스를이용한정보전송가능 보령 A&D 메디칼 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 103

제 5 절시범사업성과모니터링및평가제언 1. 사업성과모니터링및평가 본시범사업의활성화와강화및저해요인을발견하고시범사업지역에서고민하는이슈에대한지원필요사항파악및시범사업의이행정도를확인하기위한성과모니터링및평가를위해본연구는하단과같은성과지표및연구방법을제안한다. 본시범사업의경우사업기간등을고려할때평가지표를통한단기적평가를진행하는것이더욱적합한것으로판단되었다. 가. 단기적성과지표단기적성과지표는평가지표를구성하고이에대한모니터링및평가를통해시행된다. 시범사업기간이길지않아장기적성과측정이어려운본시범사업에더욱적합한방식으로판단된다. 구체적으로어떤평가지표를활용하고어떻게평가할것인지에대해서는본격적인시범사업진행전, 칠레보건부와시범사업기관관련자및한국측의협의를통해수정또는보완되어야할것이다. < 표 4-28> 주요평가지표및평가방법 평가지표 임상적안전성평가지표 ( 당뇨 ) 당뇨합병증으로인한입원율 ( 고혈압 ) 고혈압합병증으로인한입원율 이상반응발생률 원격의료와유의미한인과관계가있는이상반응발생률 중대한이상반응발생률 유효성평가지표 모니터링처방순응도 (* 고혈압약물치료율 / 당뇨병치료율과비교 ) 복약순응도 만성질환관리에대한환자평가 삶의질 만족도 평가방법 임상결과 ( 합병증으로인한입원여부, 이상반응발생여부, 원격의료와유의미한인과관계가있는이상반응여부등 ) 분석을통한결과도출 설문조사 ( 투약일수, 삶의질, 만족도등 ) 분석을통한결과도출 아래제안하는임상적안전성평가지표는본시범사업의잠재적위험성을평가하기위한임상시험디자인이다. 시범사업대상자가시범사업기간내에이상반응혹은합병증으로입원하는비율을측정함으로써본시범사업의안전성을검증할수있고, 본시범사업의활용법에대해고찰할수있는자료가된다. 104 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

< 표 4-29> 임상적안전성평가지표정의 지표명정의평가방안 ( 당뇨 ) 당뇨합병증으로인한입원율 ( 고혈압 ) 고혈압합병증으로인한입원율 이상반응발생률 원격의료와유의미한인과관계가있는이상반응발생률 중대한이상반응발생률 시범사업참여기간내심혈관질환, 당뇨병성신증, 당뇨병성망막병증, 당뇨병성신경병증등의질환으로입원한경험이있는환자의비율 시범사업참여기간내뇌혈관, 심혈관 ( 심부전, 동맥경화증등 ), 신장질환 ( 만성신부전등 ), 고혈압성망막증등으로입원한경험이있는환자의비율 시범사업참여기간내이상반응이발생한환자의비율 시범사업참여기간내원격의료와유의미한인과관계가있는이상반응이발생한환자의비율 시범사업참여기간내중대한이상반응이발생한환자의비율 국민건강보험표본연구 DB 를활용하여시범사업지역내거주하고있는당뇨병환자의 1 개월내당뇨합병증으로인한입원율과비교하여평가결과도출 국민건강보험표본연구 DB 를활용하여시범사업지역내거주하고있는고혈압환자의 1 개월내고혈압합병증으로인한입원율과비교하여평가결과도출 수치를제시하되, 비교분석적평가 ( 통계에기반한평가 ) 대신임상분석적평가 * 를통해결과도출 * 평가 자문위원회또는관련임상전문가의의견을수렴 당뇨유효성평가지표는혈당및혈압조절정도에대한평가지표및체중, 고지혈증에관한평가지표의비교를통해본시범사업의치료및관리효과를평가하기위한지표이다. 실질적인당뇨병의개선정도를비교해볼수있으므로시범사업의성과평가를위한유의미한평가지표라고할수있다. < 표 4-30> 당뇨 ( 시험군 - 대조군연구, 시험군전 후비교연구 ) 유효성평가지표 구분일차유효성평가변수이차유효성평가변수치료만족도 변수명 혈당조절정도에대한평가지표 : HbA1c 혈당조절정도에대한평가지표 : 공복혈당 혈압조절정도에대한평가지표 : 수축기혈압 / 이완기혈압 체중관리에대한평가지표 : 체중 /BMI 고지혈증관리에대한평가지표 : Total cholesterol, Triglyceride, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol DTSQs and DTSQc, Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire status and change version 고혈압유효성평가지표는일차유효성평가변수로진료실 SBP 변화량, 이차유효성평가변수로진료실 DBP 변화량, Baseline 대비특정시점의목표혈압도달률, Baseline 대비특정시점의평균 ABP 변화량, TCL, HDL, LDL 등의변화를통해본시범사업이고혈압치료및관리에얼마나효과적이었는지를평가하기위한도구이다. 실질적인고혈압의개선정도를비교할수있어시범사업성과평가에유의미한평가지표라고할수있다. 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 105

< 표 4-31> 고혈압유효성평가지표 구분 변수명 일차유효성평가변수 이차유효성평가변수 진료실 SBP 변화량 진료실 DBP 변화량 Baseline 대비특정시점의목표혈압도달률 Baseline 대비특정시점의평균 ABP 변화량 Total cholesterol, Triglyceride, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol 임상적유효성평가지표는본시범사업의실효성을검증하기위한도구로만성질환자의투약순응도를복용이행과관련된환자동기와지식영역으로구분하여평가하는복약순응도평가와만성질환관리이론적모형 (Chronic Care Model, CCM) 의측면에서원격의료서비스를받는만성질환자들이 CCM 측면에서적절한서비스를받고있는지환자관점으로평가하기위한설문도구인만성질환관리에대한환자평가도수, 환자의전반적인삶의질의개선정도를측정하기위한삶의질측정도구와시범사업에참여한환자의서비스만족도를조사하기위한만족도평가도구로이루어져있다. < 표 4-32> 임상적유효성평가지표 ( 설문조사 ) 정의 지표명정의평가방안 복약순응도 (Morisky 도구 ) - 만성질환자의투약 ( 복약 ) 순응도를복용이행과관련된환자동기와지식영역으로구분하여평가하기위하여개발된설문도구 복약순응의지측면에서동기를측정 환자의복약순응관련한지식을측정 - 총 6 문항, 예 / 아니오로평가 만성질환관리에대한환자평가 (PACIC) 삶의질 (WHOQOL- BREF) - 만성질환관리이론적모형 (Chronic Care Model, CCM) 의측면에서원격의료서비스를받고있는만성질환자들이 CCM 측면에서적절한서비스를받고있는지환자관점으로평가하기위한설문도구 - 총 20 문항, 1~5 점까지의숫자로평가 - 삶의질을측정하기위한설문도구 - 전반적인삶의질, 일반적인건강, 신체적건강영역, 심리적건강영역, 사회적관계영역, 환경적영역으로구성 - 총 26 문항, 1~5 점까지의숫자로평가 시범사업참여전 - 후비교분석을통하여결과도출, 또는시범사업동일기관내대조군설문결과와비교하여결과도출 만족도 - 시범사업에참여한환자들을대상으로원격의료서비스에대한만족도를조사하기위해총 29 문항으로구성 - 원격의료서비스에대한만족도및향후제공의사, 원격의료서비스에사용되는장비와프로그램의만족도및편의성, 시범사업의유효성 ( 건강관리및환자와의사와의관계향상 ) 으로구성 106 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

1) 임상적유효성평가를위한시범사업만족도조사예시 Ⅰ. 귀하가제공받은원격모니터링프로그램의전반적인만족도에대한질문입니다. 다음의항목을읽고, 해당되는곳에표시해주세요. 매우그렇지않다 그렇지않다 보통 그렇다 매우그렇다 1) 원격모니터링프로그램은전반적건강관리에도움이된다. 1 2 3 4 5 2) 원격모니터링프로그램장비는이용하기쉽다. 1 2 3 4 5 3) 원격모니터링프로그램은기존진료에비해충분한상담이제공된다. 1 2 3 4 5 4) 향후원격모니터링프로그램은가계경제에도움이될수있다. 1 2 3 4 5 5) 원격모니터링프로그램으로의사의도움을받기쉬워졌다. 1 2 3 4 5 6) 원격모니터링프로그램에서받은정보들은만족스러웠다. 1 2 3 4 5 7) 원격모니터링프로그램이용시생체정보를반복측정하는것이번거롭게느껴지지않는다. 1 2 3 4 5 8) 원격모니터링프로그램이용시개인의민감한정보노출에대한우려가되지않는다. 1 2 3 4 5 9) 원격모니터링프로그램이용시데이터전송이나통신상의문제가자주발생하지않았다. 1 2 3 4 5 10) 향후에도원격모니터링프로그램을이용할의향이있다. 1 2 3 4 5 11) 향후에도원격모니터링프로그램을다른환자에게권유할의향이있다. 1 2 3 4 5 12) 원격모니터링프로그램에대한전반적인만족도는어느정도입니까? ( 매우불만족 0 점, 매우만족 10 점 ) ( ) 점 /10 점 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 107

Ⅱ. 귀하가제공받은원격모니터링프로그램의효과에대한질문입니다. 다음의항목을읽고, 해당되는곳에표시해주세요. 매우그렇지않다 그렇지않다 보통 그렇다 매우그렇다 1) 귀하는시범사업에참여하기이전에비해건강상태 ( 혈압 혈당등 ) 을자주확인하게되었습니까? 1 2 3 4 5 2) 귀하는시범사업참여이전보다건강관리에더관심을가지게되었습니까? 1 2 3 4 5 3) 원격모니터링프로그램을이용한이후로담당의사선생님의조언을더잘따르게되었습니까? 1 2 3 4 5 4) 원격모니터링프로그램이귀하의일상생활을하면서건강관리를하는데적합하다고생각하십니까? 1 2 3 4 5 5) 담당의사선생님이원격모니터링시스템에있는내정보 ( 혈압 혈당등 ) 를참고하여진료한다고생각하십니까? 1 2 3 4 5 6) 원격모니터링프로그램을제공하여주었던동네의원 ( 혹은담당의사선생님 ) 을앞으로도자주이용하실계획이십니까? 1 2 3 4 5 7) 원격모니터링프로그램을제공하여주었던동네의원 ( 혹은담당의사선생님 ) 의신뢰도가향상되었습니까? 1 2 3 4 5 8) 만성질환을관리하는데원격모니터링프로그램이적합한방법이라고생각하십니까? 1 2 3 4 5 108 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

나. 장기적성과지표 1) 코호트연구코호트연구는연구대상질환미경험자를연구대상으로선정하고, 연구대상을특정요인에노출된그룹과노출되지않은그룹으로나눈후추적및관찰을통해각그룹의질환발생률을비교하여특정노출요인과질환발생간의인과적관련성을평가하는연구이다. 코호트연구는노출에대한정보수집시점에따라크게두종류로나누어진다. 가 ) 전향적코호트연구전향적코호트연구는코호트가정의된현재시점에서노출에대한정보를수집한다. 전향적코호트연구에서는노출에대한최신자료를얻을수있으므로노출여부분류과정의비뚤림 (misclassification bias) 이최소화될수있다. 전향적코호트연구는집단사이의질병발생률을계산할수있다는장점이있다. 또한집단간의질병발생률을통해상대위험률을구할수있다는장점이있다. 반면에많은표본이필요하고이에따라조사, 질병검사를위한시간과비용이많이든다는단점이있다 ( 신영수 1997, 152). 나 ) 후향적코호트연구후향적코호트연구는잠복기간이긴질병을대상으로하는상황에유용하다. 이연구는연구계획이전에노출여부가측정된자료를활용한다. 자료의예로는의무기록, 고용기록, 기타개인기록등이있다. 이미작성된자료를활용하여특정요인에의노출이질병위험에효과가있는지를확인하기위한시간이상당히줄어들거나없다는장점이있다. 또한, 적은수의표본으로연구할수있어비용부담이줄어든다는장점이있는반면에질병발생률을바로계산할수없고질병의위험요인에대한비율은구할수있지만의학적으로의미있는비율은아니라는단점이있다 ( 신영수 1997, 154). 이연구에서보는바와같이결과질병은관찰시작전부터발생하여왔으나과거의폭로여부에대한기록이확인가능한경우에, 존재하는자료를활용함으로써과거시점에서의코호트연구를현재시점에서구축하여마치연구가과거부터지속하여왔던것처럼연구를수행할수있다. 이런연구방법을 후향적코호트연구방법 이라한다. 2) 환자-대조군연구환자-대조군연구는특정질병을앓는환자그룹과그질병은가지지않았지만유사한특성을가진대조그룹을정하여두그룹구성원의과거경험을비교분석함으로써질병발생에유의미한영향을미치는요인을밝히려는연구방법이다. 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 109

환자-대조군연구는코호트연구보다희귀한질환에도적용할수있으며시간과비용이적게드는장점이있다. 그러나이연구는대조군을선정하는데특별한어려움이있으므로세심한주의가필요하다. 이론적으로대조군은관심의대상이되는질병을갖지않고있어야하며, 동시에질병이없는상태에서폭로정보가제공되는상태가환자군의경우와같은조건을가지는대상에서정해야한다. 환자-대조군연구는이미발생한질병에대해과거에연구대상이경험했던사항을수집하여분석하게되는데이과정은주로피면접자의기억에의존하게되므로 information bias나 confounding bias에의해연구결과가잘못나올가능성이항상있다. 따라서환자-대조군연구의성패여부는 이런 bias를어떻게성공적으로통제하느냐? 에달려있다 ( 신영수 1997, 155). 3) 단면적연구단면적연구는분석역학적연구중에서가장단순한형태의연구로주로환자-대조군연구나코호트연구를수행하기전에빠른시일내에가설에관한어떤단서를파악하려할때사용된다. 단면적연구의주된목적은일정인구집단에서특정질병의유병률을추정하는데있다. 이러한연구를수행하면서질병에관한일차적인단서를부수적으로찾을목적으로질병의위험요인에관한분석을시도하게되는것이일반적이다. 단면적연구는환자-대조군연구또는코호트연구의전단계로서의역할을한다. 또한, 보건관련문제의유병상태를파악하는역할을한다. 또대상그룹의질병양상과관련속성들을한번에파악할수있다는장점이있다 ( 신영수 1997, 157). 4) 생태학적연구생태학적연구는일종의기술역학적연구로서, 환자-대조군연구나코호트연구같은분석역학적연구가연구가설을증명하기위하여시도되는것이라한다면생태학적연구는연구의가설을설정하기위한목적으로시도되는것이라할수있다. 연구제목에서도알수있듯이생태학적연구는일정인구집단전체가가지는두가지속성이통계학적으로상관성이있음을분석하는내용이기도하여 생태학적상관성연구 라부르기도한다. 이연구는특정질병과관계가있을것으로추정되는위험요인과그질병의이환자료 ( 예 : 사망률, 유병률, 발생률 ) 를동일인구집단에서수집하여그상관성을분석하는것으로기존의통계자료만있으면얼마든지가능하므로적용이매우쉬운장점이있다 ( 신영수 1997, 158). 110 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레

2. 시범사업컨설팅제언 칠레정부는현재보건의료에대한문제의식을느끼고현의료체계에원격의료를적용하고자대한민국정부와 KSP(Knowledge Sharing Program) 사업을진행하였다. 본연구는대한민국과칠레간 ICT 기반의원격의료정책및기반기술공유를목적으로한다. 시범사업을진행하기전에칠레원격의료환경과요구사항을분석하여시범사업모델을설계하였다. 칠레보건부인 MINSAL 과한국연구진의몇차례에걸친논의와실태조사를통한현장분석이후본연구의시범사업모델은크게세스팜에서운영하는만성질환자원격관리모델인 APS 모델과병원에서운영하는급성기질환자원격관리모델인 HD 모델두가지로정리되었다. APS 모델은기존의병원에서운영되고있는만성질환자관리프로세스를 IT 기술과장비를통해치료및관리의효과성과편리성을개선하는것에목적이있으며입원일수와재입원율감소의효과를목표로한다. HD 모델은전통적인입원을대체하는형태의모델로서병원인프라없이도높은의료서비스의질을유지할수있는것이그특징이다. 칠레현지세부실태조사시시범사업대상기관방문및전문가면담을통해분석한시범사업대상병원의한정된병상수로인한현실적한계를극복하고, 입원비용및통원치료에따른환자의비용부담을줄이면서도의료진에의한병원의의료서비스혜택은제공하는것을목적으로한다. 이를기반으로하여한국연구진은한국의경험과칠레현지시범사업대상기관의료진인터뷰와현장조사를통해파악한내용을기반으로하여세부실행방안을제안하였고, 본프로젝트를수행하면서한국연구진이제안하는시범사업가이드라인과장비리스트를기술하였다. 추가로시범사업의이행정도를확인을위한성과지표및연구방법을제안하였다. 제안하는두가지의모델은지속적인원격모니터링을통해환자들에게병원내에입원하는것과크게다르지않은의료서비스를제공하는데에큰역할을할것이다. 3. 칠레 KSP 시범사업최종모델제언 본연구를통해개발된두가지의모델의더욱구체적인실행계획과현실적인제약발생시우선순위선정을위해본연구진은몇차례의논의를추가로진행하였다. 그과정에서세스팜을통한만성질환자대상의 APS 모델이가장먼저실행가능한모델로도출되었다. 다만애초계획되었던대상질환인당뇨, 고혈압, COPD 중 COPD의경우, 전세계적으로원격기기를활용한 COPD 질환자관리사례가거의없고, 관련모니터링장비와시스템이개발중이기는하지만현재까지는개발초기단계에머물러있기때 제 4 장 : 원격의료시범사업구축전략 111

문에안정성및실효성등의추가적인검증이필요하여즉각적용하기에는어려움이따를것으로예상한다. HD 모델의경우현지의료기관의의료진면담및문헌조사결과, 칠레에서진행되고있는가정입원프로그램의명확한대상질환이나대상환자가규정되어있지않은상황임을확인하였다. 유일하게명시된대상환자기준인 급성질환자 의 급성 의범위도명확하지않으며, 현지의료진에게도아직명확한정의를내릴수없다는답변을받았다. 따라서질환별환자원격관리프로토콜도존재하지않는상황이다. 그뿐만아니라한국의경우장기입원이필요한환자가가정관리를통해자가관리및치료를진행하는케이스의 80% 가다른합병증이나더욱심한증상으로응급실을방문한다는점을고려할때안정성의측면에서도깊이있는연구가필요할것으로보인다. 칠레의가정입원프로그램은전세계적으로도사례를찾아보기힘든드문케이스이며이에따라 HD 원격진료효과검증을위한환자대조군을찾는데도어려움이따를것으로예상한다. 이러한점들은고려할때 HD 모델의시범사업운영을위한구체적인시스템설계를위해서는한국과칠레간의더욱긴밀하고장기적인교류가필요할것으로예상한다. < 그림 4-13> 고혈압, 당뇨대상 APS 모델 이러한이유로본연구는가장우선적이며긍정적인성과가예상되는모델로하단의고혈압, 당뇨대상의 APS 모델을제안한다. 환자는제공되는생체정보측정장비를통해자신의신체정보를측정하고측정된정보가환자의스마트폰을통해의료기관으로전송되면전문담당자는환자관리프로토콜을기반으로환자의상황에맞는인터벤션을전송하고환자는이를자신의스마트폰을활용하여확인할수있다. 디지털헬스케어에익숙하지 112 2016/17 경제발전경험공유사업 (KSP) 산업 무역정책자문 : 칠레