대한내과학회지 : 제 78 권제 6 호 2010 의학강좌 - 개원의를위한모범처방 (Current Clinical Practice) 기관지천식치료의최신지견 단국대학교의과대학내과학교실 김경묵 지영구 Update on the management of bronchial asthma Kyung-Mook Kim, Young-Koo Jee Department of Internal Medicine, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea 서론기관지천식은가역적인기도폐쇄와기도과민성을특징으로하는만성적인기도의염증성질환이다. 기관지천식의유병률은지속적으로증가하고있으며전세계적으로 3억이상의인구가기관지천식을앓고있는것으로추정된다. 우리나라에서의유병률은 20~60세성인에서 2.3~8.9% 로알려져있으며, 70세이상노인에서는 15.6% 에달한다는보고도있다. 기관지천식은치료받지않을경우호흡곤란으로인하여일상생활에막대한지장을초래하고급성악화가동반될경우생명에지장을초래할수있는심각한질환이다. 기관지천식의발병기전에대한새로운이해를바탕으로하여조기에적절한치료와관리를할경우천식은조절된상태로유지가가능하다. 적극적인관리와적절한약물치료에의해기관지천식으로인한이환이나사망을줄일수있다. 따라서천식의치료목표는 천식을완벽한조절상태에도달하도록하고이를유지하는것 으로바뀌었다. 천식의조절상태란주간증상, 야간의호흡곤란이나수명장애, 일상적인활동에있어서의제한, 천식의악화등이없어야하며, 증상완화제의사용이거의없이정상폐기능을유지하는경우를의미한다. 이러한점들을반영하여국제적으로가장많이이용되고있는천식지침인 2007년 NAEPP (national asthma education and prevention program) 의전문가패널보고 (expert panel report 3) 와 2006년 GINA (global initiative for asthma) 지침에서는전문가의견중심에서근거중심으로, 천식의중증도에따른단계적치료에서천식조절단계에따른단계적치료로지침을변경하였고, GINA 2009 update에서도이러한내용을유지하고있다 1,2). 개정된지침에따르면천식약제를사용하고있지않은천식신환이나이미진단받고추적관찰을하고있는천식환자의구분이없이처음환자를보게될때환자의천식조절상태를조절안됨, 부분조절, 조절로구분하고조절상태에도달하기까지치료의단계를올리도록단순화되어있어실제임상에서쉽게적용할수있다. 특히, 개정된지침은 2단계치료부터흡입용스테로이드와같은항염증제의유지치료를강조하어이러한약제의적극적인사용을강조하고있다. 한편, 천식의조절상태에도달하고유지하기위해서는약제의사용과더불어천식에동반된위험인자관리, 동반질환의치료, 지속적인환자교육을병행등다방면의접근이매우중요하다. 이를위해서는의사와환자간의동반자관계를형성하는것이필수적이다. 본강좌에서는기관지천식의전형적인증상과검사를간단히소개하고 2009년개정된 GINA지침을중심으로기관지천식환자를진료하는데필요한치료지침을소개하고자한다. 1. 기관지천식의전형적인증상기관지천식은증상이전형적이거나급성악화로내원할경우임상적으로쉽게진단이가능하다. 기침, 호흡곤란, 천명등의증상이반복되거나야간에악화될경우, 계절성으로 - 697 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 6, 2010 - 나타날경우천식을의심해볼수있다. 또한, 이러한증상들이감기에걸리거나운동후, 찬공기에노출되거나매연, 담배연기를맡고나서발생하는등위험요인에노출될때악회되는특징이있다면가능성이높아진다. 감기를앓고나서기침이 10일이상지속되는경우에도 (go to chest) 기관지천식의가능성을고려해야한다. 2. 기관지천식의검사진찰당시증상이있거나청진에서천명음이들리는경우폐기능검사와기관지확장제투여후폐기능검사를시행하여기류제한의중증도와함께기도폐쇄의가역성을평가하여야한다. 기도가역성이란기관지확장제투여후 1초간노력성호기량 (FEV1) 이 12% 그리고 200 ml 이상증가하는것으로정의한다. 기도가역성이확인될경우기관지천식으로확진할수있다. 기관지천식을의심되는증상을호소하지만폐기능이정상인경우에는메타콜린등으로기관지유발검사를시행하여기도과민성을평가하여야한다. 기도과민성이란메타콜린을농도별로흡입한후 1초간노력성호기량 (FEV 1) 이기저 FEV 1 에비하여 20% 이상감소하는메타콜린의농도 (PC 20) 가 16 mg/ml 이하인경우로정의한다. 이외에도피부단자검사 (skin prick test) 나혈청특이 IgE항체측정을통해원인항원을평가하여기관지천식의증상을악화시키는위험인자를파악할수있다. 3. 기관지천식의조절정도분류개정된지침은기관지천식을조절정도에따라분류하고있다 ( 표 1). 기관지천식의주간증상, 활동제한, 야간증상 / 수면방해, 완화제사용정도, 폐기능, 천식의악화등다섯가지항목으로평가하여조절 (controlled), 부분조절 (partly controlled), 조절안됨 (uncontrolled) 으로구분한다. 모든기관지천식환자를조절상태에도달하도록치료하고이를장기간유지하는것을치료목표로한다. 기관지천식환자를조절된상태로유지하기위해서는아래에기술할약물치료외에위험인자를관리하고천식약제로인한부작용까지고려하는다방면적인접근이이루어져야한다. 처음환자를진료할때조절상태를평가하고 3개월정도의치료를한뒤조절상태에도달했다면치료의단계를낮추어볼수있으며이러한최소한의약제사용이향후부작용을줄일수있다. 하지만치료를지속하거나치료단계를높여도조절상태에도달하지못하였다면진단의재평가와더불어환자가약제를제대로사용하였는지, 위험인자의관리를제대로하였는지, 동반질환여부등을제대로평가하고함께관리하였는지등을전체적으로재평가하여야한다. 기관지천식의조절정도를간편하게평가하는방법으로는다음과같은설문지들이있으며일반적으로천식조절검사 (asthma control test) 를널리사용하며검증된한국어판이소개되어있다. 천식조절검사의경우다섯가지항목 ( 각 5점 ) 에대하여설문을한뒤점수를합산하여 25점이상일경우조절 (controlled), 20점 ~24점일경우부분조절 (partly controlled), 20점미만일경우조절안됨 (uncontrolled) 으로평가한다. 기관지천식으로진단받고추적관찰중인환자를대상으로진료전환자에게미리작성하도록하여활용하면진료에도움이될것으로생각한다. 천식조절검사 (asthma control test): www.asthmacontrol.com 소아천식조절검사 (childhood Asthma control test) 천식조절설문 (asthma control questionnaire) 천식치료평가설문 (asthma therapy assessment questionnaire): Table 1. Clinical characteristics of controlled, partly controlled, and uncontrolled asthma Level of asthma control Characteristic Controlled (All of the following) Partly controlled (Any measure present in any week) Daytime symptoms None (twice or less/week) More than twice/week Limitation of activities None Any Nocturnal symptoms/awakening None Any Need for reliever/rescue treatment None More than twice/week Lung function (PEF or EFV 1) Normal <80% predicted or personal best (if known) * Any exacerbation should prompt review of maintenance treatment to ensure that it is adequate. By definition, an exacerbation in any week makes that an uncontrolled asthma week. Uncontrolled Three or more features of partly controlled asthma present in any week - 698 -
- Kyung-Mook Kim, et al. Update on the management of bronchial asthma - www.ataqinstrument.com 천식조절점수체계 (asthma control scoring system) 4. 기관지천식치료의네가지구성요소 1) 의사와환자의동반자관계를형성해야한다. 기관지천식의효과적인조절을위해서는먼저의사와환자사이에동반자관계를유지하는것이필수적이다. 동반자관계를통해환자에게지속적인교육을하는것이중요하며환자교육을통하여얻을수있는효과는아래와같다. - 천식의위험인자를발견하여회피할수있다. - 환자가천식약제를올바르게사용할수있다. - 환자가증상완화제와증상조절제의차이를이해한다. - 환자자신의증상을모니터링할수있다. - 천식이악화되는징후를환자가미리인식한다. - 적절한시기에의료진을방문하여효과적인천식치료를받을수있다. 2) 기관지천식의위험인자를파악하고노출을줄여주어야한다. 기관지천식의조절정도를향상시키고약물의요구량을최소화하기위해개개인의환자는자신의악화인자를인지하고이를회피할수있는방법을마련해야한다. 많은환자들이다양한악화인자에노출되어있기때문에천식의조절을유지하기위한기관지천식약제는반드시유지되어야한다. 3) 기관지천식상태를지속적으로재평가하고치료하며모니터링해야한다. 기관지천식조절상태의평가처음기관지천식으로진단받았거나다른기관에서이미기관지천식으로진단을받은경우에는먼저천식조절정도를평가하고치료의단계를결정한뒤투여할약제의종류를결정한다. 신환을진료하는경우첫방문때흡입기를처방하고다음방문때환자가흡입기를가지고오도록하여사용방법을확인하는것이좋다. 다음외래방문때다시천식의조절정도를평가하며약물에대한순응도를반드시평가하여야한다. 약물에대한순응도가떨어지거나흡입기를올바르게사용하지못할경우교육을다시실시하도록한다. 한편, 흡입기를적절히사용하고있고약물에대한순응도역시만족스러운데천식이조절상태에도달하지못하는경우에는치료단계를높이는것을고려한다. 기관지천식의치료 GINA지침에서는천식의조절정도를평가하여조절정도에따라약물치료단계를 5단계로나누는단계적치료법을제시하고있다. 이는천식을진료하는의사가보다효율적으로지침을환자에게적용할수있고, 천식의조절정도를평가하여치료에이용함으로써천식의치료목표를보다효율적으로달성하기위함이다. 전문가패널보고 (expert panel report 3) 의경우약간다르게단계를적용하지만원칙적으로큰차이가없기때문에여기서는 GINA지침을소개한다. 천식치료약물의선택은현재천식의조절정도와치료내용에의해결정된다 ( 그림 1). 기관지천식으로처음진단되었거나기존에사용중인약제의종류를모를경우대부분 2단계, 또는 3단계부터치료를시작하고, 환자의증상이심할경우 3단계치료로시작하는것을고려할수있다. 일반적으로환자는첫방문후 1개월후추적하고천식이조절되면 3개월마다방문하도록하는것을권장한다. 급성악화가있을경우 2주이내, 적어도 1개월이내에반드시다시방문하도록한다. 매방문때마다환자의천식조절상태를평가하여조절이되지않을경우조절이될때까지치료의단계를올려야한다. 이렇게하여천식이 3개월이상조절된상태로유지되면치료단계를다시내려볼수있다. 천식의조절상태를유지하면서약제의부작용등을최소화하기위하여가장낮은치료단계및약물용량을유지하는것이바람직하다. 모든치료단계에서환자의증상을신속히호전시키기위하여필요할때마다증상완화제인속효성기관지확장제를사용하도록한다. 현재의치료시점에서증상완화제의사용을규칙적으로하거나그사용량이증가하는것은천식이잘조절되고있지않음을의미하므로천식의치료단계를올려증상조절제의용량을증가시켜야한다. 단계별치료지침을살펴보면다음과같다. 1단계치료 : 필요할때증상완화제사용 1단계는증상완화제를필요할때마다사용하는것으로환자는주간증상이거의없다 ( 기침, 천명, 호흡곤란이일주일에 2회이하 ). 야간증상은더드물게있으며수면장애가없고, 증상이없는동안폐기능이정상이어야한다. 증상이더자주나타나거나주기적으로악화된다면증상완화제외에증상조절제의규칙적인사용을고려하며 2단계이상의치료가필요하다. 1단계에해당하는치료를할경우증상완화제로속효성베타 2항진제가추천된다. 흡입용항콜린제, - 699 -
- 대한내과학회지 : 제 78 권제 6 호통권제 598 호 2010 - 속효성경구베타 2항진제및속효성테오필린을대체증상완화제로사용할수있다. 2단계치료 : 증상완화제와한가지조절제사용치료 2단계부터는조절제를규칙적으로사용하고필요할때마다증상완화제를사용한다. 조절제로는저용량흡입스테로이드를사용하는것을권장한다. 흡입용스테로이드제는포함되어있는스테로이드의용량에따라저용량, 중간용량, 고용량으로나눌수있고, 각스테로이드제제별동등용량을비교하여현재환자가사용중인약물의요구량을평 가할수있다 ( 표 2). 흡입용스테로이드대신사용할수있는조절제로는류코트리엔조절제가있는데이는흡입용스테로이드를사용할수없거나사용하기를꺼려하는환자, 흡입용스테로이드로인하여목이쉬는등부작용이심한경우나알레르기비염이동반된천식환자에게사용해볼수있다. 3단계치료 : 증상완화제와하나혹은두가지조절제사용 3단계치료의조절제로는저용량흡입스테로이드와흡입용지속성베타 2항진제를함께사용하는것을추천한다. * ICS = Inhaled glucocorticoids. ** Receptor antagonists or synthesis inhibitors. *** Preferred controller options are shown in shaded boxed. Figure 1. Management approach based on control (adults and children older than 5 years). - 700 -
- 김경묵외 1 인. 기관지천식치료의최신지견 - Table 2. Estimated equipotent daily doses of inhaled glucocorticosteroids for adults and children older than 5 years Drug Low dosage (μg/day) Medium dosage (μg/day) High dosage (μg/day) Beclomethasone dipropionate 200~500 >500~1,000 >1,000~2,000 Budesonide 200~400 >400~800 >800~1,600 Ciclesonide 80~160 >160~320 >320~1,280 Flunisolide 500~1,000 >1,000~2,000 >2,000 Fluticasone propionate 100~250 >250~500 >500~1,000 Monentasone furoate 200~400 >400~800 >800~1,200 Triamcinolone acetonide 400~1,000 >1,000~2,000 >2,000 현재국내에서사용가능한복합요법 ( 스테로이드 + 지속성베타 2항진제 ) 의종류는 Seretide R, Symbicort R, Foster R 등이있다. Seretide R 은흡입용스테로이드로 fluticasone propionate 와지속성베타2 항진제로 salmeterol를포함하고있으며 Symbicort R 는 budesonide와 formoterol을, Foster R 는 beclomethasone과 formoterol 을포함하고있다. 이렇게두가지조절제를병합할경우부가적인효과가있으므로저용량흡입스테로이드로도대개충분하며 3~4개월사용하여천식조절이되지않을경우에만용량을올린다. 3단계치료에조절제로사용할수있는다른방법으로는중등용량또는고용량흡입스테로이드를단독사용하는방법, 저용량흡입스테로이드와류코트리엔조절제를함께사용하는방법, 저용량흡입스테로이드와서방형테오필린을함께사용하는방법이있다. 4단계치료 : 증상완화제와두가지이상의조절제사용 4단계치료에사용하는조절제는 2단계와 3단계치료에서사용하였던약제를근간으로한다. 3단계치료로천식이조절되지않는다면천식전문가에게의뢰하도록한다. 조절제로는중등용량또는고용량흡입스테로이드와흡입용지속성베타2 항진제를함께사용하는것이권장된다. 흡입용스테로이드는중등용량에서고용량으로증가시켜도추가로얻는효과가상대적으로적고고용량흡입스테로이드는장기간사용할때부작용이문제가되므로흡입스테로이드를중등용량으로사용하면서함께흡입용지속성베타2 항진제및다른조절제 ( 류코트리엔조절제나서방형테오필린 ) 를사용하여도천식이조절되지않을때만, 3~6개월동안일시적으로사용하여효과여부를판단한다. 류코트리엔조절제를중등용량또는고용량흡입스테로이드에추가하여사용할경우효과는입증되었지만, 지속성베타2 항진제를흡입스테로이드에추가하는것보다효과는작다. 중등용량또는 고용량흡입스테로이드와지속성베타2 항진제를함께사용하면서서방형테오필린을저용량으로사용하는것도효과가있다. 5단계치료 : 증상완화제와조절제의추가투여 4단계치료에서사용하는조절제에추가하여경구스테로이드를사용하면효과가있지만부작용을반드시고려해야한다. 항 IgE를다른조절제에추가하면호전을기대할수있는데고용량흡입스테로이드또는경구스테로이드를포함한다른조절제병합치료로천식조절이잘되지않을경우사용할수있다. 이러한과정을통하여천식의조절을위한치료단계를높여 4단계에준하는치료를지속하여도천식조절이이루어지지않을경우에는난치성천식 (difficult-to-treat asthma) 를고려해야한다. 일단난치성천식으로정의하기전에다음과같은사항을반드시평가하여야한다. - 약물에대한순응도평가 : 천식환자들의경우초기치료후조절상태에도달하면약제사용을게을리하거나스스로중단하는경우가많다. 흡입스테로이드와같은조절제의경우하루 2회꾸준히사용하는지반드시물어보아야하며증상이조절되더라도악화를예방하기위해꾸준히사용해야함을지속적으로교육해야한다. - 흡입기의사용방법평가 : 환자들이 MDI (metered dose inhaler) 와 DPI (dry powder inhaler) 의사용방법을혼동하는경우가많고특히, 노인에서매우흔하다. 환자가직접사용하는것을진료실에서확인하는것이도움이된다. - 흡연여부 - 동반질환여부평가 : 천식의치료단계를올려도조절상태에도달하지못할경우반드시동반질환을평가하여 - 701 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 6, 2010 - 이를치료해주어야한다. 천식의조절에영향을주는동반질환으로는비염, 부비동염, 위식도역류질환등이있다. - 아스피린과민성천식 : 비용종의동반여부와함께아스피린등의소염진통제를복용후에증상이악화된경험이있는지를물어보아야한다. - 직업성천식 : 환자는작업장에서지속적으로원인물질에노출되기때문에천식의관리가매우어렵고악화를자주경험하게된다. 치료에잘반응하지않는천식환자에서반드시직업력을확인하고증상이작업장에서악화되는지를확인하도록한다. 4) 기관지천식의악화관리기관지천식의악화란호흡곤란, 기침, 천명등이지속적으로증가하는상태를의미한다. 기관지천식의악화상태를저평가해서는안되며환자교육을통하여악화증상이발생할경우병원을조기에방문하도록하여야한다. 천식악화의위험요소가높은환자로는 - 기도삽관을통한기계환기가필요할정도의치명적발작 (near-fatal asthma attack) 이있었던경우 - 지난 1년간천식으로인한입원또는응급실방문이있었던경우 - 경구스테로이드를사용중이거나최근복용을중단한경우 - 현재흡입용스테로이드를사용하지않고있는경우 - 속효성베타2 항진제를자주사용하는경우 - 정신과적질환이동반되거나정신사회적문제가동반된경우 - 천식약제에대한순응도가떨어지는경우 등이다. 이러한위험요소가동반된환자들에서는천식악화에대한교육과지속적인모니터링이매우중요하다. 급성악화가있을경우 2주이내적어도 1개월이내에반드시다시방문하도록한다. 맺음말 기관지천식은유병률이꾸준히증가하고있고, 천식이발병할경우일상생활의막대한지장, 폐기능저하, 천식악화로인한반복입원등삶의질이저하되기때문에조기에적절한관리를하는것이매우중요하다. 적절한관리를위해서는무엇보다의사와환자의동반자관계형성이필수적이다. 이러한동반자관계를통하여환자를지속적으로교육하고위험인자를발굴하여회피하도록하며천식의조절상태에따른알맞은단계를치료를적용해야한다. 단계별치료와더불어천식환자의환경관리가매우중요하며동반된질환을평가하여이를천식치료와병행하는것이천식의조절상태에도달하고유지하기위해서반드시고려되어야한다. 중심단어 : 기관지천식 ; 치료지침 REFERENCES 1) Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 120:S94-138, 2007 2) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA), 2009. Available from www.ginasthma.org Date last updated, 2009-702 -