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이학석사학위논문 한국의초음파기반의료사회적환경과 갑상선암지식의공동생산 2016 년 8 월 서울대학교대학원 과학사및과학철학협동과정 김희원
한국의초음파기반의료사회적환경과 갑상선암지식의공동생산 지도교수홍성욱 이논문을이학석사학위논문으로제출함 2016 년 5 월 서울대학교대학원 과학사및과학철학협동과정 김희원 김희원의이학석사학위논문을인준함 2016 년 7 월 위원장이두갑 ( 인 ) 부위원장홍성욱 ( 인 ) 위원임종태 ( 인 )
국문초록 이연구의목적은한국에서갑상선초음파검사를기반으로하는의료사회적환경이형성되는과정을분석하는데에있다. 이를위해본논문에서는초음파진단기의물리적보급과초음파가갑상선암검사에서수행하는역할의변화, 그리고갑상선암지식의심화가서로연결되어갑상선암초음파검사에대한전문가의믿음을강화하는데기여했음을밝히고, 이를바탕으로 2014년한국에서촉발된갑상선암초음파검진논쟁을재해석한다. 갑상선암은갑상선조직에생긴악성종양이지만다른암에비해진행속도가느리고사망률이낮아조기발견및조기치료의유효성에대한전문가의견이상이하다. 2000년대후반미국에서는갑상선암의과잉진단문제에대해다양한입장을가진의료전문가들이지속적인논의끝에합의안을도출하는등문제해결을위해적극적으로나섰다. 하지만한국에서는과잉진단문제제기움직임을학회차원에서강하게비판하고소모적인논쟁으로일축했다. 갑상선암검진회의론자들이한국에서초음파검진이과다하게수행되고있다는사실을공론화하고정부차원의대책마련을촉구함에따라이에대한논의의장이여려차례마련되었음에도불구하고논란이해소되지않은채환자들의혼란을가중시켰다. 이연구는한국의갑상선암관련논쟁이문제를의도적으로과장하거나왜곡하는특정집단으로인해불거진사건이아닌의료전문가들이공유하는가치나규범의차이로인해촉발되었다는입장을견지한다. 검진회의론자들의주장에강하게반발하는검진옹호론자들의인식이구성되는과정을살피기위해서는 생의학적지식 과그를둘러싼 사회적현상 을개별적인요소로간주하지않고긴밀한관계를맺고있음을보일필요가있다. 우선 3절에서는 1970년대말한국의료계에초음파진단기가처음도입되고보편화되는양상을추적한다. 초음파관련학계가형성되고의료기기관련정책이변화하는상황속에서초음파진단기는점차대학병원이아닌소형병원과의원에서도보편적으로사용하는기구로자리잡았다. 4절에서는갑상선암환자경험과관련지식의변화양상을갑상선초음파검사기술과의관계를통해분석하고, 시각적자료의수치화 체계화 표준화를통한갑상선초음파이미지판독체계의구축과정을검토한다. 한국의료계에초음파진단기가널리보급되는물리적변화와갑상선암초음파검사결과에대한이해가심화되는인식론적전환이상호작용해갑상선초음파검사를수행하는방식과갑상선암에대한의학적지식이공동생산되었다. 한국의학계 - i -
에초음파검사를기반으로하는의료사회적환경이만들어진것이다. 이러한설명을바탕으로 5절에서는갑상선암조기진단및치료여부를둘러싼전문가논쟁의전개를살펴본다. 갑상선암검진을둘러싼논쟁은적극적인진단및치료를강조하는의료사회적환경내부의전문가집단과통계역학적증거를바탕으로기존의방식에문제를제기하는전문가집단이서로충돌하면서격화되었다. 왜갑상선암과잉진단에관한문제제기가오랜기간동안해소되지않은채논쟁적인상황으로이어졌는가 라는질문에서부터시작된본논문은특정의학적지식이나기술에관한의료사회적환경이만들어지고견고화되는과정이논쟁해소를위해중요하게다루어질수있음을주장한다. 의과학적논쟁을벌이는주체들이수행하는의학실행의옳고그름은처음부터결정되는것이아닌지속적인연구와토론을거쳐합의되는것이기때문이다. 갑상선암과잉진단여부를둘러싼논쟁은기술의보급과관련지식의발전과정에서형성된의료사회적환경이질병에관한과학논쟁을심화시킬수있음을보여주는사례로서, 이러한국지적환경의형성과정을역사적 사회적으로검토함으로써문제해결의실마리를찾을수있음을시사한다. 주요어 : 갑상선암과잉진단논쟁, 의료사회적환경, 초음파진단기, 의학지식, 공동생산 학번 : 2014-20329 - ii -
목 차 * 국문요약 i 1. 서론 1 2. 선행연구검토및연구사 2.1. 갑상선암초음파검사관련선행연구와그한계 6 2.2. 접근방법 : 의료사회학과과학기술학의접점 9 3. 한국의의료용초음파진단기도입과보급 14 4. 갑상선초음파검사의보편화와증거의표준화 4.1. 갑상선암의가시화와초음파검사의보편화 22 4.1.1. 갑상선암환자기준의변화 24 4.1.2. 갑상선초음파검사의심화 30 4.2. 갑상선초음파증거의한계와표준화연구 36 4.2.1. 갑상선초음파기술에대한상이한시각 37 4.2.2. 갑상선초음파검사결과판독의표준화 39 5. 갑상선암초음파검진논쟁의재고 44 6. 결론 55 * 참고문헌 59 * Abstract 73 - iii -
표목차 [ 표 1] < 초음파급여기준적용임상사례질의 응답 > 의일부분 35 그림목차 [ 그림 1] 검사자가초음파진단기로환자를검사하는모습 18 [ 그림 2] 미국인의갑상선암발병률과사망률 24 [ 그림 3] 갑상선암발병률과갑상선유두암의크기분포양상 27 [ 그림 4] 하나혹은그이상의갑상선결절을가진환자의평가알고리듬 31 [ 그림 5] 갑상선악성결절의초음파상 12가지특성 40 [ 그림 6] 회귀방정식 41 [ 그림 7] 미국과한국의갑상선암발병률및사망률비교 46 [ 그림 8] 2008-2009년 16개지역갑상선암검진율과갑상선암발병률 47 [ 그림 9] 갑상선암시사초음파이미지특징정리 53 - iv -
1. 서론 미국국립암연구소(NCI) 는 2012년에암의과잉진단과치료에대해논의하는 회의를개최해다음과같은다섯가지사안에대해합의했다. 1. 과잉진단이빈번하게이루어지고있음을인지한다. 2. 위험성이낮은상피세포기원암(IDLE) 과같이필요한경우에암의명 칭을변경한다. 3. IDLE 과같이암으로발전할위험성이낮거나확실하지않은병을추적 관찰할수있는등록체계를마련한다. 4. 중요하지않은병변을감지할확률을낮추는검사전략을세워과잉진 단을최소화한다. 5. 암진행과예방에대한새로운접근을수용한다. (Esserman et al. 2014: p.239, 필자의번역) 회의에참석한의료전문가들은영상기술의발전으로인해더욱많은병변이암으로분류되고있다는데의견을모았고, 이와같은현상의가장대표적인사례로갑상선암을지목했다. 1) 의료전문가들은합의안의내용을기반으로갑상선암과 잉진단을줄이기위한다국적연구활동을벌였으며, 일부갑상선암종의이름을 암(cancer) 이아닌 종양(tumor) 으로개정해의학적개입을보다완화해야한다 는결론을내렸다 (Nikiforov et al., 2016). 병의진행이느리고사망률이낮아거북이암으로불리기도하는갑상선암은 2004 년이후한국여성에게가장발병빈도가높은암이되면서한국에서도심각 한사회적문제로부상하였다. 국가암등록사업이제출한자료에나타난 2012년 한국여성의갑상선암연령표준화발생률은 10만명당 120.4 명으로, 같은해일본 1) 관련연구자들은갑상선암, 전립선암, 폐암, 침습성유방암, 전암등여러암중에서일부종이 IDLE 에해당한다고지적했다. NCI에서개최한회의의합의내용과암의과잉진단문제를총체적으로정리한연구로는 Esserman, et al (2014) 을참조할수있다. - 1 -
의약 18.5 배, 미국의 6 배에달하는수치다( 보건복지가족부, 2003; 보건복지부, 2014). 한국의의료전문가들은갑상선암이상급증현상의원인을한국의특수 성에서찾으려했다. 한국인이생물학적으로갑상선암에취약한유전자를보유하고 있다거나, 과도한음주문화나요오드가풍부한식단이보편화되어있다는점을갑 상선암발병률증가의원인으로지적하는등다각도의원인분석이이루어졌다 (Kim et al., 2004; SBS, 2016. 04. 16; Kim et al,. 1998). 2) 일부임상의들은 갑상선암발병률증가가진단기술의발전에따른 과잉진단 의결과라고지적했 다이재호 (, 2010). 하지만어떤학설도갑상선암환자가급증하는현상을명쾌하 게설명하지못했고, 그와중에갑상선암발병률은지속적으로증가했다. 갑상선암에대한의료전문가들의가장큰고민은 그다지치명적이지않을 수있는질병을예방하기위해의료기술이어느선까지개입해야하는지 에있다. 의료기술의개입에대해부정적인입장을지닌회의론자들은치사율이낮은갑 상선암의조기예방을위해증상이없는피검자에게검진을수행하는것은부적 절하다고비판하고, 무분별한초음파검진과종합검진에서갑상선을검사하는것 에부정적인입장을취했다. 2014년 3 월 갑상선암과다진단저지를위한의사 연대( 이하의사연대) 를결성한이들은환자에게경제적부담과정신적고통만을 안겨주는과도한치료는지양해야하며, 미국갑상선학회의 갑상선암진단권고 안 을근거로직경 1cm 미만인갑상선암은수술할필요가없다고주장했다( 의사 연대, 2014). 미국에서는갑상선암과잉진단에관한주장을받아들인임상의들이다국적 연구와회의를통해적극적으로문제해결에나섰던반면, 한국에서는의사연대의 주장에대해갑상선을다루는임상의들이강하게반발하며갈등이심화되었다. 의 2) 한국을포함하는아시아인종과갑상선암발병률의상관관계는이미암관련연구자들에의해수차례연구된바있다. 대표적으로독일암연구소(Deutsches Krebsforschungszentrum) 의무사비 (S.M. Mousavi) 를비롯한암연구자들은인종혹은유아시절노출되었던환경이갑상선암발병률에영향을준다는가설을세웠다. 균질적인암등록시스템이구축되어있는스웨덴에거주하는 1세대이민자들의암발병률을추적한결과, 요오드섭취율이정상범주를벗어난아시아및터키계이민자의갑상선암위험률이다른인종에비해상대적으로높은것으로나타났다. 무사비등은이결과가유아기의방사성요오드노출여부와성인갑상선암발병위험간에유의미한상관관계가존재함을지지해준다고주장했다 (Mousavi, et al., 2009). - 2 -
료개입에우호적인갑상선초음파검진옹호론자들은갑상선암중에유달리성 장속도가빠르고전이가잘되는경우가있으므로조기진단과치료를통해적절 한의학적조치를취해야한다고주장했다. 이러한입장을가진갑상선관련학술 단체들은초음파검진의유용성을주제로토론회를개최하거나신문지면을빌려 갑상선암조기진단과적극적인치료의필요성을거듭강조해왔다. 3) 갑상선암진단기술개입에관해의견을달리하는회의론자와옹호론자들간 의충돌은전문가간논쟁에서부터사회적문제로확장되었다. 특히환자들은갑 상선암을적극적으로치료할지를두고혼란에휩싸였다. 언론은갑상선암조기 진단과치료의효용성을둘러싼논쟁을 정치적권력다툼 혹은 밥그릇싸움 으 로단순보도함으로써사회적혼란을가중시켰고, 논쟁의각진영논자들은검진 과관련된이해관계나무지함으로인해진실이왜곡되고있다며서로를비판했다. 회의론자들은갑상선암검진을지지하는의사들이단지수익을올리기위해불필 요한갑상선암조기진단과과잉치료를하고있다고꼬집었고, 옹호론자들은언론 과대중이비전문가의주장을무비판적으로수용함으로써갑상선암에대한 오해 가불거졌다고주장했다( 서울경제, 2014. 09. 23; 한국의약통신, 2014. 10. 20). 그러나갑상선암조기진단및치료를둘러싼논쟁을진실공방으로단순화 하거나논쟁이비전문가의무지함에서비롯되었다는접근은논쟁의핵심쟁점과 논거를종합적으로분석하지못한다는한계를갖는다. 특히 갑상선암 이라는질병 의정의는고정되어있는것이아니라진단기술의발전이나지식의축적과함께 계속변해왔고, 그에따라 갑상선초음파검사를수행 하고이를통해 갑상선암 을조기에발견 하는행위의유용성에대한인식역시달라졌다. 따라서갑상선암 에대한지식이변화하고있는현시점에서는갑상선암에대해과잉진단 치료가 이루어지고있는지에대한결론을내리기위한근거가충분하지않다. 과잉진단 3) 갑상선관련전문의들은갑상선암의조기발견과치료, 추적관찰등진료전반에관한대중강좌를진행하거나방송에출현하면서초음파검진에대한의료계일각의문제제기에대해강력하게대응했다. 특히강연자들은갑상선암과잉진단문제에대해서 어떻게보면이렇게많이발견된갑상선암을우리가조기에발견해서치료를잘했기때문에이렇게사망률에는오히려차이가없지않을까, 다른각도로도볼수있는문제이기때문에다면적인수치만을가지고는결론을내기어렵다 며오히려과장된언론보도가 그동안갑상선암에대해오랫동안노력하고치료를해온분들을마치사기꾼처럼만들었다 고비판했다( 메디컬 TV, 19-20 화, 2015. 04. 28) - 3 -
여부를판가름하는여러관점과기준이충돌하고있을뿐아니라, 특정주장을뒷 받침하는근거가새롭게규명됨에따라논쟁의방향이나결론이달라질것이기 때문이다. 따라서과학지식이자연의실재를그대로반영하는것이아니라특정한사 회적맥락속에서복잡한실행과정을통해구성되고그자체가사회적인영향력 을갖는다는사실에주목하는과학기술학(Science Technology Studies, STS) 의 관점에서갑상선암에관한논쟁을분석할필요가있다. 과학기술학연구는실제로 행해지는과학의모습에주목하며과학적활동을수행하는행위자와그수행과 정에관심을갖는다. 이에과학기술학적관점은갑상선암초음파검진논쟁을의 학적실행의가치와이를뒷받침하는객관적이고합리적인근거에대한전문가간입장차이로인해벌어진갈등으로보는도구적틀을제공한다. 본연구는한국에서갑상선암초음파조기진단의유효성여부를둘러싼논쟁이미국과달리쉽게해결되지않고있음에주목하고갑상선초음파검진을옹호하는의료전문가들이초음파진단의가치에대한믿음을버리지않는이유를 밝히는데목적이있다. 갑상선암과잉진단논쟁이종결국면을향해나아가지못 하는원인을한국의료계전반에형성된갑상선초음파검사와관련된사회적환경에서찾을수있다고주장할것이다. 본연구에서는논쟁의쟁점을다루기전에갑상선암초음파검사논쟁의저변에깔린역사적 사회적 기술적배경부터검토한다. 2절에서는갑상선암초음파검진과같은의료문제를비판적으로접근한의료사회학연구의한계를지적하고, 과학기술학이그한계를극복하는대안이될수있음을제안한다. 다음으로갑상 선초음파진단기술이한국의의료체계속에자리잡아가는과정을 3절과 4절에서 보여준다. 우선 3절에서는 1970년대말초음파진단기도입이후학계나언론의 반응, 의료기기수입정책의변화와이에따른초음파기술의국산화노력을검토 해한국에서초음파검사가확대된과정을조명한다. 4절에서는갑상선초음파기술의발전에따른갑상선암환자범주와관련지식의변화상을추적함으로써갑상선암초음파검사가보편적이고일상적인기술로자리잡게된과정을살펴본 - 4 -
다. 갑상선초음파검사의보편화와함께이미지판독체계의구축과표준화된지 식이점차확장되는과정을검토함으로써임상의들과옹호론자들이갑상선초음 파검사에기대하는바가무엇인지밝혀보고자한다. 이와같은설명을바탕으로 마지막 5절에서는갑상선암조기진단과적극치료가보편화되는과정에서불거진 과잉진단논쟁을분석함으로써갑상선암을둘러싼기존의지식과새로운이해방 식이충돌하며전개된논쟁의과정을검토한다. - 5 -
2. 선행연구검토및연구사 본연구는한국에서의갑상선암진단기준과진단과정이최신의료기술의 도입 발전과함께진화했다는점에주목하는과학기술학연구이다. 과학기술학은 특정시기와장소에서보편적 객관적이라고여겨지는과학지식이그러한지위에 오르게되는과정을사회적맥락과연결시켜규명하는분야이다. 본절에서는갑 상선암관련의료사회학적선행연구가거둔성과와한계를살펴보고그와관련된 연구사를함께정리한다. 2.1 갑상선암초음파검사관련선행연구와그한계 갑상선암초음파검진과과잉진단여부에관한논쟁을포괄적으로검토한연 구는찾아보기어렵다. 대다수의연구들은갑상선암초음파검진의유용성을뒷받 침하거나이를부정하는입장을취하면서논쟁의한쪽입장만을지지하는편중 된경향을보인다. 먼저이윤희(2012) 는간호사들의암조기검진실태를조사해 전체구성원중검진을받는사람의비율인 수검률 에영향을미치는요인들을 분석했다. 이과정에서이윤희의분석은초음파를사용한갑상선암조기진단옹 호론자의입장에서이루어진것으로, 기본적인문제의식은위암을제외하고는암 에대한수검률이높지않다는점에서출발했다. 그는이연구를통해암에대한 조기검진유도방안을강구해야한다고강조했다. 마찬가지로김영주(2015) 는 2012년에실시된 지역사회건강조사 에서갑상선암검진관련설문에응한 30 세이상인응답자들의개인적 지역적배경을분석해거주지역과월소득등사회 적요인과갑상선암수검율의상관관계를규명했다. 특히그는거주지역에따라 갑상선암검진률에차이가났다고지적했다. 그에따르면검진율은지역수준의 요인중에서도복지예산비중, 지역의재정자주도, 초음파대수, 지역의평균가구 월소득과유의미한상관관계를맺고있었다. 이러한김영주의분석역시갑상선암 검진이유용하다는전제를두고있기때문에갑상선암논쟁의한쪽입장을특히 - 6 -
지지하는편향성을내포하고있다고볼수있다. 그에비해의료기술개입에대한회의론적시각에서과잉진단논쟁을다룬연구는많지않다. 갑상선암진단및수술증가현상을사회제도적측면에서분석한윤희숙(2012) 은정부차원에서일차진료기관의갑상선암을진료하는관행을파악하고통제하기어렵다고지적하며갑상선암환자급증현상의원인을한국특유의의료구조적문제로환원해비판했다. 시민건강증진연구소의박유경등 (2015) 은한국에서건강검진이일종의산업으로작동한다는사실에주목해건강 검진산업화의역사적 사회적배경과정치 경제적심층기전을밝혔다. 특히이들 은국가주도의건강검진이개인과사회에문화적으로뿌리내리는과정속에서건강검진의상품화와산업화가추동되었음을지적했다. 윤희숙과박유경은연구에서사회학적방법론을적용해의료기관과조직, 지식생산과방법론의선택및의료행위등을분석함으로써의료시스템의개선 을제안했다. 그간보건의료와관련된문제를다루어온사회학연구들은생의학적 인개념인 질병(disease) 과환자가질병에걸린상태를말하는 아픔(illness) 을 구분하고, 후자와같이생의학적 질병 개념으로부터파생되는현상에주목했다 (Mol, 2003; viii). 의료문제에개입하는행위자의성격과행위자간의관계를살 피는방식으로의료문제에접근한것이다. 가령, 의사는 공공 의성격을갖는보 건의료서비스를제공함으로써 경제적인보상 을받는, 서로상충하는가치들을동 시에추구하는이해당사자이고, 정부는환자의대리인으로서의사와환자사이의 정보의비대칭성 문제를해소하는역할을수행한다( 손창우외, 2013). 의료사회 학은의료문제에연루되어있는여러행위자들간의사회적관계가의료문제를 더욱복잡하게만드는요인으로보고, 관계분석을바탕으로이를해결하기위한 실마리를찾을수있다는입장이다. 갑상선암검진서비스를제공하기위한근거를수집해보고서를출간한한국 보건의료연구원(2012) 역시의료문제의생의학적측면과사회학적측면사이에 분명한선을긋고있다. 보고서는갑상선암검진의사를묻는설문조사를바탕으 로검진에관한대중의위험인식을분석하고검진의경제적부담을산출하는등 - 7 -
갑상선암검진의현황을조사하는제1장과갑상선암검진의유효성을분석한제2 장으로구성되어있다. 즉, 검진에대한환자의반응이나비용과갑상선암에대한 생의학적분석을별도로연구해결과를제시하는것이다( 한국보건의료연구원, 2012). 이처럼갑상선암검진과같은보건의료관련주제들을다루는기존의료 사회학분야의선행연구들은보건의료문제의 생의학적인요소 와그외 사회적, 심리적, 경제적요소 로구분하면서후자에초점을맞춘연구를개진하고갑상선 암과같은질병에대한연구는의사들의몫으로남겨두었다. 그러나질병은일부의료사회학자들이기대하는바와달리그실체가절대적 으로고정되어있어의사들의연구를통해 밝혀지는것 이아니라연구방향, 연 구도구, 사회적관심등다양한요인들의영향을받으며 실체를갖추어나가는 것 이다(Fleck, 1935; Löwy, 1988). 갑상선암이라는질병역시그정의와범주가 의료전문가들의연구방향에따라역동적으로변해왔다. 이를테면 2012년이후 미국의료계가위험성이낮은암에대한과잉진단과과잉치료에관심을갖기시 작하면서유순하다고밝혀진것들을더이상 암 으로분류하지않고 종양 으로 명명한다는해결책을제안하기시작했다. 이러한움직임속에서갑상선암중에서 피막에쌓여있는 피포성소포변이유두갑상선암(encapsulated follicular varient of papillary thyroid cancer, EFVPTC) 이갑상선암이아닌 유두상갑상선종양 (non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features) 으로재규정되었다. 갑상선에서섬유질로둘러싸여있더라도종양의세포 핵이암세포와같다면암이라고진단을내렸던기존의방식과달리세포질이섬 유질막에서벗어나다른곳으로침투하지않으면암으로분류하지않는다는결론 을내린것이다 (Nikiforov et al., 2016). 이사례는갑상선암과잉진단문제를해 소하고자하는의료전문가들의노력이갑상선암이라는과학적대상을재정의하는 움직임으로이어지는모습을보여준다. 본연구역시기존의료사회학연구에서 주목해온사회적요인들이생의학적 질병 개념의형성및변화와긴밀한관계 를맺고있음에주목한다. 최근의료사회학계에서도의학지식과의학적실행이수행되는방식의변화 - 8 -
에주목하는움직임이형성되고있다. 이새로운접근은기존의질병과사회의이 분법적인구분에서벗어나의료지식이생산되고진화하는유동적인변화과정에 주목하면서특정시기에특정한맥락속에서발생하는의료문제를분석할수있 는새로운틀을제공한다. 대표적으로의료사회학자브라운(Phil Brown) 은사회 구성주의(social constructionism) 에기대어새로운의료사회학연구를수행할수 있다고제안했는데, 이와관련된연구를접근방법에따라세가지로구분해설명 한다. 먼저, 질병개념의사회적합의에관한연구가있다. 초기사회구성주의자들 은실증주의적세계관을비판하며사회문제가단순히주어지는것이아니라특정 현상에대한정의를내리거나개인간소통을하는과정에서재구성된다고본다. 이러한관점에따르면질병개념역시사회적합의에의해재구성되는개념인것 이다. 두번째는탈근대이론(postmodern theory) 을기반으로하는의료사회학이 다. 탈근대적의료사회학자들은기존의사회구성주의적접근처럼행위자나집단, 그리고기관등을바탕으로현상을설명하는대신에질병과관련된언어나상징 을해체함으로써특정상황에미결정적인측면이존재함을보여준다. 마지막으로 과학기술학에서논의되는구성주의적접근(constructionist approach) 이가능하 다. 과학기술학자라투르(Bruno Laour) 는과학자들이실험실에서수행하는실험 의결과물과이를공공의영역으로확산시키는과정이함께작용해과학적사실 이만들어진다고주장했다(Brown, 1995: 36). 이처럼의료사회학계일각에서는 과학기술학적관점에서질병의발견이나의료기술의발전에대해연구해야한다 는주장이제기되기시작했다. 본연구역시선행연구에서주목하지않았던질병 의의학적쟁점들을살피는데일차적인목표를두며과학기술학적관점을견지 해 갑상선암초음파검진과잉진단논쟁 을비판적으로검토한다. 2.2 접근방법: 의료사회학과과학기술학의접점 과학기술학은과학기술과사회의상호관계를살피는학문이다. 과학기술학은 과학과기술이사회적으로구성되었다는사회구성주의적과학기술학에서과학적 - 9 -
지식이생산되는장소나도구등비인간행위자에주목하는구성주의론으로그 이론적논의를발전시켜왔다. 구성주의적접근을제안한연구자들은이전세대의 과학기술학자들과달리과학과기술이사회가구성되는데개입하기때문에사회 적요소만으로과학을설명할수없다고보았다. 구성주의를주창한라투르의경 우인간행위자와망원경, 책, 표준등과같은비인간행위자간에형성된이종적 동맹의네트워크가실험실밖으로확장해사회의더많은부분을포섭하고안정 화된다고보았다. 그가제안한행위자네트워크이론(actor network theory, ANT) 은기술과학네트워크가형성되는일반적기제를찾는데목표를두고있었 다(Latour, 1987; 라투르, 2010; 홍성욱, 1999). 이러한과학기술학적접근은의료문제가단순히주어지는것이아니라그 에개입하는행위자들에의해모습을갖추어나가는것임을강조하며의료사회학 에서설명력을갖는거시적인개념들을해체하고분석해야하는대상으로보는통 찰을제공한다. 그에따라의료문제를분석하는과정에서적극적으로과학기술학 과의료사회학의접점을찾는학술적움직임이나타나기시작했다. 4) 과학기술학 적분석의유용성을인지한일군의의료사회학자들은과학기술학의이론을직접 의료사회학적논의에도입시키고자했다. 이들은과학기술학의이론을적용해의 학지식이만들어진과정이나특정의료장비가사회적으로정착한배경을분석 할것을제안했다(Bartley, 1990; Prout, 1996). 대표적인사례로는 기술의사회 적구성론(social construction of technology, SCOT) 에기반해초음파기기가 안정화(stabilitzation) 되는과정을분석한욕센(Edward Yoxen) 의연구가있다. 욕센은신체내부를 2 차원이미지로표현하는초음파기기가과학기술의 내적논 리 가아닌, 초음파기기를실제임상에서어떻게사용해야하는가 라는질문에서 부터시작된사회적요구에따라발전했다고주장했다 (Yoxen, 1987). 과학기술학에서의료기술을주제로다룬연구들은기술의변화에따라의료 행위가어떻게재구성되는지, 궁극적으로사람의몸과질병에대한인식을어떻게 변화시켰는지보여줄수있다. 이를테면, 현미경의발전이세포와그구조에대해 4) 의료사회학과과학기술학의관계에대해정리한글은 Tutton(2007) 을참고할수있다. - 10 -
당연하게여겨졌던사실을변화시켰듯이더나은광학적, 조직학적인기법으로조 직을정교하게관찰할수있게되면서해부학적관찰결과와생리학적지식을서 로연결짓는것이가능해졌다는분석을제시할수있다(Davis, 1981). 다른한편 에서는의료기술을사용하는전문가와환자등여러행위자가서로상호작용하 는가운데환자의역할이나의료윤리, 질병, 위험과건강상태의의미가변화했 음에주목했다. 가령, 태아초음파검사에대해서술한랩(Rayna Rapp) 은초음파 기기가태아의모습을실시간으로보여줌으로써태아의존재에실재성을부여해 주었고, 그에따라산모만이느낄수있었던태아의존재를아버지도함께공유할 수있게되는등태아와관련된새로운사회적현상을경험하는것이가능해졌다 고주장한다(Rapp, 1997). 이러한연구들은초음파기술이의료행위를변화시킴 으로써초음파를중심으로하는문화나관행이형성되었다는점을보여준다. 즉, 초음파기술이배아나임신, 인간됨, 인생, 부모됨의정의에영향을미침으로써각 각에대한새로운규범이만들어지는데기여한것이었다. 최근에는의료기술이특정의료체계안에서확산되고안정화됨에따라사 회와의상호작용을통해특별한의미를갖게되는점에주목하는연구들이등장 하기시작했다. 과학기술학자조이스(Kelly Joyce) 는자기공명장치(Magnetic Resonance Image, MRI) 검사자와환자를대상으로하는인류학적연구를통해 하나의문화적아이콘으로서자리잡은 MRI 기술을보여준다. 그는기계를운용 하는의사나검사자의모습은기술의결과물에서나타나지않기때문에 MRI 기 술이신체내부를그대로투영하는창문과같다는대중적담론이형성되었고, 이 러한담론이의료전문가와정책입안자에게전유되어관련정책과의료기기마 케팅전략에영향을미쳤다고주장한다(Joyce, 2008). 조이스는특히 영상기술 이신체의내부를보여주는것이아니라기술적, 문화적, 사회적, 그리고경제적 요인들이몸의물리적실체와결합해새로운몸을만들어낸다 고주장하며기술 에의해사람의몸에대한인식이역동적으로변화함을보여준다 (Joyce, 2008: 48). 이와같이사람의몸과질병에대한인식에영향을미치는국지적인의학적 - 11 -
실행의적용범주는상황에따라확장되기도하는데, 그과정에서다른정치적, 사회적배경의의학지식과충돌하기도한다. 의료기술또한그것에적합한사회 적조건이주어져야기대하는바와같이작동할수있는것이다. 대표적으로국가 간비교연구를통해질병의개념이의료시스템에따라달라질수있음을보여준 미국의의학사학자레이코프(Andrew Lakoff) 의연구가있다. 레이코프는양극성 장애를발현시키는유전자를찾고자했던프랑스생명공학회사젠셋(Genset) 이 유독아르헨티나에서만양극성장애를찾을수없었던사례를소개하면서특정 질병이선험적으로존재하는것이아니라그를진단하는기준과함께모습을드 러낸다고주장했다. 그는이러한현상을인식론적 사회적환경(milieu) 의차이로 설명했다.5) 국가에따라서서로상이한 전문가적인사회적환경(professional milieu) 이조성될수있는데, 아르헨티나의경우에는환자와의사사이의소통을 중요하게여기는정신분석학중심의전문성사회적환경이형성되어있어젠셋이 제시하는양극성장애진단기준이받아들여지지않았던것이었다 (Lakoff, 2005). 이러한레이코프의연구는질병에대한지식이의료환경을구성하는전문성이나 특정기술의보급, 신자유주의에배타적인사회적분위기, 그리고근거중심의학의 부재등의사회적요인과상호연결되어있다는지식사회학적함의를갖는다. 2000 년대말, 미국의갑상선암환자증가현상을역학적으로분석해과잉진 단이이루어지고있음을주장한연구가미국의사협회지(JAMA) 에게재된후같은문제의식을공유하는전문가들사이에서관련연구및활동이활발하게이루어졌 다. 그러나한국에서는통계적수치를바탕으로검진의효용성을부정하는전문가 의견에갑상선관련학계가강하게반발했고, 전문가집단내부의논쟁이격화되 어대중매체와언론을통해사회적으로확산되었다. 의료기술의사회적의미가 5) 불어에어원을둔밀리우(milieu) 는영어단어로사용될경우에는 ( 사회적) 환경으로 번역되지만, 그안에 생태(ecology) 의개념을포함하므로다양한요소와인자들간의상호작용을내포한다. 이논문에서는밀리우개념을 사회적환경, 의학적밀리우를 의료사회적환경 으로번역한다. Oxford English Dictionary 는 milieu 다음과같이서술한다. 1. An environment ; surroundings, esp. social surroundings, 2. a. A group of people with a shared (cultural) outlook ; a social class or set. b. Also Milieu. In France : the criminal underworld. Also : a group or organization belonging to it. 출처: Oxford English Dictionary, http://www. oed.com/view/entry/118407?redirectedfrom=milieu#eid ( 최종접속일: 2016.02.07.) - 12 -
그를둘러싼사회 경제적요소들에의해영향을받아형성됨을보인조이스의연 구와이러한과정을거쳐일상화되고보편화된의학지식이특정맥락에서는쉽 게수용되지않을수있음을보인레이코프의연구는한국의국지적맥락에서발 생한갑상선암초음파검진관련논쟁을살펴볼수있는기반이된다. - 13 -
3. 한국의의료용초음파진단기도입과보급 이절에서는학계의지지속에서초음파기기가한국에처음으로등장하고, 이후정부규제에따라기술의보급양상이변화해가는모습을검토한다. 도입당 시선진의료기술로서적극적으로수용해야하는대상이었던초음파기기는정부 의규제에따라보급이제한되었지만규제가완화되면서한국의료계에급격히 확산되었다. 이후기술이정교해지고관련지식이축적되면서더욱많은갑상선 초음파검사를수행하게하는 의료사회적환경 의기반이 1980년대부터오늘날 에걸쳐형성되었다고볼수있다. 여기서사회적환경은질병에관한인식이나 그에대한임상적실행의기반을말하는데, 특정지식이새로운환경에잘유입 되거나유입되지않는현상에대한해석을돕는다(Lakoff, 2005). 마찬가지로초 음파기기의도입을둘러싼국가정책의변화와새로운학계의형성, 그리고그에 대한사회적반응을함께살펴봄으로써 선진국의최신식의료기술 이오늘날 한국의료문화의일부가된과정을설명할수있다. 초음파진단기술은외부에서관찰할수없는신체내부를음파의성질을이 용해시각화하는기술이다. 음파는음파가투과하는매질에따라반사되고투과되 는정도가달라지는데, 이러한성질을이용해생체를직접해부하지않고도그내 부를시각적으로확인할수있는의료용초음파기기가개발되었다. 초음파는 1942 년부터임상에서진단목적으로응용되기시작했다. 오스트리아의의학자두 식(Karl Theodor Dussik) 은치료목적으로사용하던초음파기기를이용하여두 뇌를시각화하는데성공했다(Dussik, 1942). 그러나초음파기술이정교한진단 기구로서사용되기까지는많은기술적발전이이루어져야했다. 오늘날초음파진 단기는 CT나 MRI와같은영상장비에비해사용이간편하고위험이적으며비용 이저렴하다는장점으로인해일차병원인소규모의원에서부터대학병원까지의 료계전반에서보편적으로사용하는기구이다. 초음파진단기가의료기구로서기능하기위해서는기술이안정화 (stabilize) 되고그를사용하기위한전문성이형성되어야했다. 한국의료계내부의초음파 - 14 -
기구에관한전문성은미국으로부터 수입 되었다고할수있다. 1960년대말부터 1970 년대사이 초음파열풍(sonic boom) 이미국의료계를휩쓸어기기를운용 할수있는검사자에대한수요가급증했고, 초음파진단기개발회사들은급증한 수요를충족시키기위해단기교육프로그램을자체적으로운영함으로써검사자 를양성하는데주력했다. 하지만 미국초음파기술전문가단체(American Society of Ultrasound Technical Specialist, ASUTS) 는단기교육의질을우려 하는입장이었고, 이를해결하고자교육프로그램의질향상을위한기준을마련 하면서초음파검사자는단순한기술자가아닌초음파관련연구에기여할수있 는기술전문가로서의능력을인정받게되었다 (Baker, 2005). 하지만미국의료계에서초음파검사자의역할은 2000년대이후로점차축 소되었다. 미국초음파의학회(American Institute of Ultrasound in Medicine) 가 2004 년에개최한학술대회에서는 초음파청진기(ultrasound stethoscope) 개념 이빠른속도로현실화되고있다 는결론이내려졌다. 이러한변화는검사결과를 해석하는의료전문가가별도의검사자없이직접초음파기기를사용할수있을 정도로초음파진단기작동방법이간편해졌음을의미한다. 응급의학전문가무어 (Christopher Moore) 와소아및여성의학전문가코펠(Joshua Cople) 은 2000년 부터 2006년까지영상의학과나방사선학과전문의가아닌의료전문가가직접초 음파검사를수행하고결과를해석하는경우가급격히증가했다고설명하며 의료 현장(point-of-care) 에서초음파진단기가더욱유용하게사용될수있음을강 조했다 (Moore & Copel, 2011). 반면한국에서는의사가직접검사자의역할을수행한다. 오늘날초음파검 사와관련된교육은영상의학, 핵의학수업에서주로이루어진다. 학생들은실습 과정에서초음파검사경험을쌓을수있고, 영상의학과와같이초음파검사결과 를중요하게다루는교실에서전문의과정을밟으면더욱심도있는교육을받게 된다. 이외에도의사가개원을하게되면학회나대학병원에서개원의를대상으 로여는초음파강의나연수강좌에참여할수있다. 이처럼별도의검사자없이 의사가직접초음파검사를수행하는한국에서는초음파관련전문성향상을위 - 15 -
한정규/ 비정규교육프로그램이의사를대상으로구축되어있다. 초음파진단기가한국에본격적으로도입되기시작한것은 1970년대의일이 다. 고가의료장비를구비할수있었던대학병원을중심으로초음파기기의도입이 이루어졌으며, 검사결과를판독할수있는인력육성을위해대학병원의사들이 미국에서단기연수를받고돌아왔다. 6) 서울대학교방사선과학교실교수김주완 은한국에초음파기기를보급하는데앞장섰던대표적인인물중한명이다. 1950 년대미네소타프로젝트의일환으로미네소타대학에서미국전문의자격을 취득한김주완은 1977년 9월부터 3개월간미네소타대학을다시방문해초음파 에관한연수를받았다. 7) 서울대학교병원은그가연수를마친이듬해에검사방 사선과초음파검사실을개설하여당대최신기기였던 Picker 80-L를설치했다 ( 서울대학교의과대학, 2004). B-scan 방식이었던이모델은기존의 A나 M-mode 초음파진단기에비해해상도가우수해갑상선의낭포성병변(cystic lesion) 과고형병변(solid lesion) 을구분하는데유용했고, 설치직후부터실제 임상진료에사용되거나그와관련된연구를수행하는데사용되었다. 8) 이후김주완은초음파기기와관련된연구를수행하며이새로운기계의임 상적, 학술적가치를입증했다. 그는 1979 년 대한방사선학회지 에초음파기 술을응용한연구세편을동시에게재했다. 이관세, 정용인, 이경희, 이문호, 고 창순, 김병국등갑상선방사선학과전문의들과공저한 갑상선의초음파진단 도그중하나였다( 김주완외, 1979a). 이후김주완은갑상선외에도담낭, 골반 6) 당시 1969년에세브란스병원에도입된 A-mode 초음파기기를제외하고는심초음파를위한 TM-mode 기계가대부분이었다. 이후 1973 년원자력병원, 1974 년전남대학교병원, 그리고 1976년고려대학교병원에초음파기계가새롭게도입되면서초음파진료가본격화되었다( 정규병, 2000). 가장초기의초음파진단기술은반사파신호의진폭을시간축상에서표시하는 A-mode와 A-mode 신호의세기를점의밝기로변환해구조물의위치와운동을표시하는 TM-mode(Motion mode, M-mode), 그리고 TM-mode에서 2 차원흑백영상을보여주는 gray sale B-scan으로발전했다. 초기초음파진단기의결과물을해석하기위해서는상당한전문성이필요했고, 그에따라초음파검사자(sonographer) 라는기술전문가집단이양성되었다. 초음파검사자의역사에대해서는 J. Baker(2005) 를참고할수있다. 7) 김주완은 1955년에미국에파견되어전문의를취득할당시에미네소타프로젝트에파견된젊은강사와조교급교수요원에속했다. 당시한국의료계에는미네소타대학교에파견된젊은의학도들이학위과정을이수하고새로운의학기술을습득함으로써귀국후에후학양성과의료발전에앞장설것이라는기대감이존재했다( 이왕준, 2006). 8) 갑상선결절진단에있어서 B-scan 초음파기기가기여할수있는부분에대해서는 Van Herle, A. J. and Uller, R. P.(1977) 를참고할수있다. - 16 -
강내종괴, 신종양, 황달, 이자등다양한기관의질환에대한초음파소견을보고 하며초음파진단기의응용분야를확장시켰다( 김주완외, 1979a; 김주완외, 1979b; 김주완외, 1980a; 김주완외 1980b). 그러나당시한국에는초음파결과를판독할수있는전문인력이매우부족 한상황이었다. 영상의학과전문의정규병은김주완교수가의대에서강의를하면 서초음파기술에대한내용을언급한것외에는초음파진단기사용에대한교 육이 1970 년대까지전혀이루어지지않았다고회고했다( 정규병, 2000). 1979년 증축된서울대학교병원에초음파기계설치가확정되자방사선과의사들은초음 파검사관련전문서적의참고문헌목록에서발견한한국인의사를수소문해 도움을구함으로써초음파기기에대한전문성을습득했다( 이관세, 2004). 이후 김주완의주도하에서울대학교에 초음파진단학의임상적응용이라는 선택의학 실습과목이개설되면서초음파진단기에대한체계적인교육이이루어지기시작 했다. 초음파기기와같은신의료기술의도입은학계뿐아니라언론에서도주목하 는중대한변화였다. 과거의의술은의사개인의능력에크게의존했으나오늘날 의의술은얼마나우수한의료장비를갖추었느냐에따라우열이판가름난다 고 설명할정도로초음파기기와같은최신의료장비의도입은우리나라의료발전 의기반일뿐아니라하나의지표로여겨졌다( 동아일보, 1978.12.12). 신문에종 종등장한초음파기술관련기사는한국의료수준의선진화가진행되고있음을 대중에게일러주었다. 새로운영상진단법의하나로주목을받고있는초음파진단법이국내 대학병원을중심으로실용화단계에있다. 각의과대학과대학부속병원 들은초음파학강좌를신설할준비를갖추고있을뿐아니라훈련계 획을세우는등부산한움직임을보이고있다. ( 경향신문, 1979.09.05) 위기사에는초음파진단기를작동하는검사자가환자를직접촬영하고있는사 - 17 -
진이함께실렸다[ 그림1]. 기사는당시중앙대학교의대방사선과교수였던김건 상의설명을중심으로작성되었는데, 초음파기술의이점과원리, 그리고발전가 능성이상세하게정리되어있었다. 이를테면, 초음파진단법이구 미 일( 歐美日 ) 에서각광을받기시작한것은 A B M 모드를통해점 선 색채등으로나타난초음 파를 TV화면에영상으로나타내주는리얼타임이란장비가개발된이후부터이고, 국내에서는올들어리얼타임이도입되고방사선과전문가들이해외연수를다녀 온후적극활용을가속화하고있다 고설명하며유럽과미국, 일본의선진의료 수준에도달하기위한본격적인노력이시작되었음을보여주었다( 경향신문, 1979.09.05). 1970 년대당시의의료환경을 의 료전환기 라평가한언론보도에서는 시설과전문인력에의한조직적의료 형태 가왕진과전통적인진료방법을 대체하고, 조직적인의료시설의 광범 위한최신의료기재의사용으로진단, 치료상의변화기를맞았다 고설명했 다. 특히 의료공학기기의설치를서두 른각대학부속병원은전산단층촬영 그림 1 검사자가초음파진단기로환자를 검사하는모습 ( 경향신문, 1979.09.05) 기(CT) 를비롯해, 초음파촬영기, 위내 시경, 감마카메라등을도입, 사용함으 로써의료공학적인발전 을이룩했고, 이렇게성취한의료체계의발전이 1970년 대말한국의급격한경제성장과함께세계학계의이목을한국에집중시켰다고 평가했다( 경향신문, 1979.12.25). 9) 9) 당시보건의료계의상황을살펴보면, 1977년의료보험이처음도입된이후경제개발제 4차 5개년계획에따라의료수요의증가에대비한의료취약지구와공업단지의병원건립계획및장비도입이추진되고있었다. 이에따라정부는 OECF( 일본), KFW( 서독), AXIM( 미국) 등장기저리의재정차관사업을실시해 78개병원건립과병원병상당미화 1만불상당의의료장비를신설의료기관에공급하도록했다. 당시상황에대해최상은은 의료시설및장비에대한대대적인공급확충이막이루어지던시기 라고약술한다( 문옥륜, 1983; 최상은, 1996). - 18 -
하지만곧정부에서는초음파기기를포함한고가의료장비를적극적으로수 입하는의료계의움직임에제동을걸고이를규제하는정책을구축했다. 1981년 4 월보건사회부는 고가특수의료장비도입허가심사규정 을제정해초음파영상 진단기를포함한총 8가지기기및본체와부속품이 1대당 20만불이상인모든 의료장비를심사대상품목으로규정했다. 심사대상품목에대해서는도입허가 심사기준에따라의료기관의종류와도입자금을고려한도입우선순위를두어관 리했다. 우리나라의고가의료장비수급정책의변화를연구한최상은은고가의료장 비를수급하는정부가기기의지역적안배와효율적인사용을중요하게생각해 도입허가규정을마련했다고주장했다( 최상은, 1996). 다시말해, 고가의료장비의 무분별한도입으로인한과잉보급을우려한정부에서이를규제하고관리하기 위한제도적장치를마련한것이었다. 고가의초음파기기는정부의의료기기도입규제에따라보급기준에부합 하는대형대학병원을중심으로보급되었다. 대학병원연구자들을중심으로초음 파기술을활용한연구가증가함에따라 1980년초음파관련학술단체인대한초 음파의학회가창립되었고, 연수교육과유사한형식의학술대회를연 2회개최해 초음파기기의유용성을적극적으로홍보했다( 정규병, 2000). 당시학계에서는초 음파기기가확산되면서 진료의중요한부분으로자리잡게되었고청진기보다 더중요한위치를차지하게되었다 는인식이형성되었고, 1982년에초음파를중 심으로한학술지인 대한초음파의학회지 를창간하는등초음파기기를응용 한학술적논의의장을구축해나갔다( 대한초음파의학회, 1982). 수입의료장비도입에대한기준이유지되고있는가운데정부에서는 의료 기기국산화시책 을추진하며국내의료기기개발사업을적극적으로지원하기 시작했다. 의료기관의종류나병상수가수입의료장비도입기준에미치지못해 초음파진단기를수입할수없었던소규모병원과의원에서는수입기기대신국 산기기를도입하는것을선택했다. 국내초음파진단기개발회사인메디슨은국 내진출외국기업들을제치고 1988년에국내시장점유율 1 위에올랐다( 조선일 보, 2010.07.17; 중앙일보, 2016.03.27). 1986년 8월에발표된보건사회부고시 - 19 -
제86-37 호에서초음파영상진단기는 방사선과전문의 1 인, 또는해당전문의 2 인 이근무하는병원및방사선과의원에서수입할수있는장비로규정되었다. 그 와함께국산장비로대체가능한장비는수입을불허할수있다는조항이추가 되었는데, 이는병원의국산기기구매를장려하는정부차원의움직임이존재했 음을보여준다. 10) 1981년부터 1986년까지도입허가심사품목에포함되어있었던초음파기 기의운명은이후의료기기수입기준이완화됨에따라달라졌다. 미국의수입개 방압력이가중되면서통상마찰이예상되자보건사회부는경제기획원과협의를 거쳐기존의수입관련제도를전면수정했다. 보건사회부는 1988년에고가특수 의료장비도입허가제도를폐지하고수입을전면자유화하는대신에설치승인심사 제도( 보건사회부훈령제 551 호, 88. 7. 15) 를실시했다. 하지만두차례의개정 과정에서심사대상품목이점차축소되다가, 1989년 6월이후초음파에대한규 제가완전히철폐됨에따라의원및중소병원을포함한모든규모의의료기관에 서이를수입해환자진료에사용할수있게되었다. 초음파기기수입관련규제가완화되는과정에서초음파기기는소규모병 원과의원을중심으로급격히확산되었다. 1986년에 694대였던초음파영상장 비는 2013년 4분기에총 22,616대로 33 배가량증가했고, 그중의원에서사용하 는기계는전체의 62.9% 에달했다( 병원신문, 1986.06.30; 국민건강보험공단, 2014). 2014 년에발간된국민건강보험일산병원의보고서에따르면초음파기기 는거의 100% 에달하는개원가에보급되어 국민누구든지원하는의료기관을 방문하여저렴하고손쉽게 검사를받을수있게되었다( 송영득외, 2014). 다시 말해대학병원에서의원까지한국의료계전반에초음파진단기사용이보편화된 10) 국내의한초음파진단기제작업체인 D사의마케팅전략에대해연구한이하용은의료기기산업중에서유일하게초음파진단기기의수출이수입보다앞서고있음을 2003 보건산업백서 자료를통해보여준다. 이하용은의료용초음파기기의수출증가율이 1999년에 46.6% 에달했음을강조하며향후수출산업이더욱성장할것이라는예측을제시했다. 그는고객과의친분을형성해 안면을익히는것 이종래의초음파기기마케팅을위해중요했으나의료시장이확대됨에따라사용자들의다양한요구를충족시키는것이마케팅의성패를좌우한다고주장하며그에맞는전략을세울것을제안한다. 이하용의분석에따르면이와같은초음파진단기산업의성장세는정부의적극적인지원정책에서기인한다( 이하용, 2005). - 20 -
사회적환경이조성된것이다. 이는점차기술이발전하고관련연구가축적됨에 따라초음파진단기술이갑상선검사과정에서중요한역할을수행하게되면서 한국에갑상선초음파검사가빈번하게적용되는의료사회적환경이만들어지기 위한물질적 사회적기반이된다. - 21 -
4. 갑상선초음파검사의보편화와증거의표준화 4.1. 갑상선암의가시화와초음파검사의보편화 의대학생은통계적으로규명된종양의일반적특성을익혀야하지만, 그와동시에종양의악성정도는매우예측하기힘들다는점을염두에 두어야한다... 이모든특성은분자적수준과임상적차원에서각종 양이서로다른잠재성을가진질병으로간주되어야함을뜻한다. [ 필 자의번역및강조 ] (Majno, G., 2009: 745) 위인용문은병리학교과서에서발췌한서술이다. 종양연구의역사가깊음에도 불구하고의료전문가들이종양과암의특성을단정적으로설명하는데어려움을 겪고있다는것이다. 이는유전자돌연변이와같은분자수준의결함과환자개개 인의신체적, 심리적반응을포함하는다양한변수가종양의생성과진행양상에 영향을미치기때문이다. 다른암과마찬가지로갑상선암역시환자에따라그증상이나성장속도가 다르게나타날수있다. 갑상선암은갑상선결절의형태로발견되는데, 이는목 중앙에있는갑상선의세포분열조절기능이망가져생긴종양(tumor) 이다. 종양 은성장속도가비교적느리고신체의다른부위로확산 전이하지않아제거수술 로써치료와빠른회복이가능한양성종양(benign tumor) 과성장속도가빨라 주변조직으로침윤하거나다른기관으로확산 전이해완전한치료가어려운악성 종양(malignant tumor) 으로구분된다. 갑상선세포의악성종양인갑상선암은크 기가커짐에따라통증, 쉰목소리, 식도압박과같은증상이나타난다. 근래갑상 선암의상당부분을차지하는미세유두암( 乳頭癌, papillary cancer, 암세포를현 미경으로본모습이유두와비슷해 갑상선유두암이라 불린다) 은크기가매우 작아특별한증상이없고암의진행속도도더딘데, 이러한특성때문에 유순한 - 22 -
암(benign cancer) 으로불리기도한다.11) 하지만다른암에비해진행속도가느리고, 예후가좋아위험성이낮다고 평가를받는갑상선암역시일부사례에서는그크기가갑작스럽게커지거나주 변기관으로전이해여러차례재발하는일이발생하기도한다. 그에따라갑상선 암을진료하는임상의는다양한도구를이용해갑상선결절에대한관찰을수행 하며 미리제거해야하는갑상선암 을진단할수있는근거를찾기위해노력하 고있다. 이들은갑상선암에대한연구가진행되어그발병기작의많은부분이 밝혀지면과잉진단문제가상당부분해소될것이라는희망어린예측을제시하 기도한다. 12) 현대의학에서 진단 은질병의 흔적 이나 증상 을관찰해환자가특정질병 에걸렸다는판단을내리는기술혹은행위를의미한다. 유방암과예방적유방절 제술에대해연구한의학사가로위(Ilana Löwy) 는어떤진단기준을사용하는지 에따라사람의신체적증상에새로운의미가부여되고, 정상과병리가구분될뿐 아니라그치료방식이결정된다고주장했다. 특히질병을진단하는의료기술이 더욱정확하고정교한결과를생산하도록발전하면전문가들은새로운기술에부 합하도록질병개념을재정의한다 (Löwy, 2009). 질병과진단기술의관계에대한위의논리를바탕으로갑상선암과그진단 기술의관계를설명할수있다. 즉, 갑상선암의물질적실체를입증할수있는새 로운도구가등장하면서갑상선암이라는질병의정의도함께변화했을것이라예 상할수있다. 본절에서는초음파영상기술을중심으로하는갑상선암관련학 계의보고서와논문을검토해초음파기기의발전에따라갑상선암환자로규정 된사람들의경험과갑상선암을단계에따라구분하는갑상선암 병기법 이변화 하는모습, 그리고갑상선암이라는임상적실체와초음파진단기상에나타난이 11) 갑상선암의조직학적모양, 암의기원세포및분화정도에따라종류를구분한다. 갑상선에는호르몬을분비할수있는주머니모양의여포세포가있다. 이러한여포세포에서부터기원하는암에는모양이유두와같은유두암(papillary cancer), 정상여포세포를닮은여포암(foliicular cancer), 그리고제대로분화가이루어지지않은미분화암(undifferentiated cancer) 이있고, 여포세포에서기원하지않는암에는수질암(medullary cancer) 등이있다(Melmed et al., 2011). 12) 2015.09.11. 정준기인터뷰; 2015.10.08. 문원진인터뷰. - 23 -
미지간에긴밀한관계가형성되는모습을보일것이다. 4.1.1. 갑상선암환자기준의변화 갑상선을검사하는의료기술이발전하면서갑상선암으로병원을찾는환자 의수가급격히증가했다. 미국의의료전문가브리토(Juan P. Brito) 등은 2013 년 영국의학저널 ( British Medical Journal) 의특집호 과잉의료( Too Much Medicine) 에서갑상선암진단기술의발전과미국인의갑상선암발병률, 사망 률의상관관계를보이기위해다음과같은그래프를제시했다 (Brito et al., 2013). 그림 2 미국인의갑상선암발병률( 실선) 과사망률( 점선), 인구 10만명당갑상선암 발병률은지속적으로상승하는데비해사망률은상대적으로낮은수치가일정하게 유지되고있다 (Brito et al., 2013). 그래프의시간축과수직을이루는네개의점선상에는각시기마다등장한 갑상선암진단기술이표시되어있는데, 왼쪽부터순서대로 갑상선초음파검사 의확산(widespread use of thyroid ultrasonography) 과 미세침흡인세포검사 (fine needle aspriation of thyroid nodules), CT와 MRI 기술의사용증가 (increase in use of CT and MRI), 초음파유도미세침흡인세포검사 - 24 -
(ultrasound guided aspriation of thyroid nodules) 를의미한다. 브리토와그동 료들은갑상선을촬영하는영상기술의발전에따라갑상선암이많이발견되어 환자가증가했지만, 조기진단과그에따르는조기치료에도불구하고갑상선암으 로인한사망자의비율에변화가없다는점을지적하며갑상선암에대한과잉치료(overtreatment) 가이루어졌다고주장했다(Brito et al., 2013). 13) 브리토등의주장처럼갑상선암의발병률이증가한근본적인원인은크기가 작은갑상선결절을발견하고검사할수있는기술이발전했다는점에있었다. 임 상의들은갑상선결절의암여부를판별하는 결정적실험 인조직검사를수행함 으로써악성( 암), 혹은양성여부를판별한다. 초음파진단기가발달하기전이나 초음파진단기가갑상선암진단에도입되기시작했던시기에발견되는갑상선결 절은주로그존재를육안으로확인하거나손으로만져 촉진 할수있을정도로 컸다. 국내의학계에서도마찬가지의상황이었다. 1978 년 대한핵의학회지 게 재논문, 갑상선암의임상적관찰( 甲狀腺癌의臨床的觀察 ) 에따르면 1972년 1월부터 1978년 4월까지서울대학교병원에서갑상선결절이확인된환자 110명 중에서갑상선종의크기가 5cm 미만인경우는 59 명(53.6%), 5cm 이상 10cm 미 만인경우는 44 명(40.0%), 10cm 이상인경우는 7 명(6.4%) 으로나타난다( 박선양 외, 1978). 전체환자의절반가량이결절의크기가 5cm 이상인환자인것이다. 또한, 박선양등이결절을크기에따라구분할때의기준이추가적인검사없이 쉽게발견할수있는 5cm와 10cm였다는점은그보다작은크기의암이발견되 는경우가적었음을의미한다. 1980년대에발견된갑상선결절역시대부분이 1.5cm 이상 4cm 미만인것 들이었고(50.5%), 5cm에서 9cm 사이의종양은전체사례의 25.4% 에해당했으 며, 1.5cm 미만인결절은전체의 19.9% 에불과했다( 최창운외, 1986). 비슷한시 기에미국에서어네스트마자페리(Ernest L. Mazzaferri) 가 1,133명의갑상선암 환자를대상으로수행한연구에서도종양의직경이 1.5cm 미만인환자는전체의 13) 미국의임상전문의들역시진단기술의발전이갑상선암발병률증가에영향을미친다는점을인지하고있었다. 이와같은내용은갑상선에관한대표적인의학서적, Schneider, A.B. and Brenner, A.V.(2013) 를참고할수있다. - 25 -
24.5% 로, 전체의 55.3% 를차지하는 1.5cm에서 4.4cm 사이의종양을가진환자 보다상대적으로비율이낮았다(Mazzaferri, 1993). 이처럼 1990년대초까지갑 상선암으로병원을찾는대부분의환자들은목부위의결절을육안으로확인할 수있거나갑상선안쪽에서결절의크기가커져서그에따른증상을호소하는환 자였다. 오늘날의사들은지난 20년간갑상선결절로병원을찾는환자에많은변화 가있었다고지적한다. 이러한변화를가장먼저체감한이들은환자를직접대면 하는임상의였다. 영상의학과교수인문원진은뇌아래에서가슴윗부분사이인 두경부관련영상의학전문의다. 1991년부터병원에서전문의훈련을받은그는인터뷰를통해병원에서근무하는기간동안갑상선암환자들의모습이많이달라졌다고회상했다. 14) 그래서예전에는이밖( 병원) 에지나다니던환자들이대부분목이많 이부어있는 [ 갑상선암] 환자들이었는데요즘에는그런환자들을거의 볼수가없죠. 대부분이결절이너무작아서특별한증상이없는사람 들입니다. (2015.10.08. 문원진인터뷰 ) 이처럼오늘날병원에서흔히볼수있는무증상이고크기가작은갑상선암 사례에대한관심은 1970 년대말부터시작되었다. 당시의사들은대부분의갑상 선결절환자에게갑상선을절제하는치료를수행했는데, 이렇게떼어낸갑상선을 해부한결과미세한크기의갑상선암이발견되는일이빈번했던것이다. 국제보건 기구(WHO) 는 1.5cm 보다작아촉진할수없는미세한갑상선유두암을 잠재적 갑상선암(occult thyroid carcinomas) 라고분류했다. 그러나이와같이크기를기 준으로잠복상태의갑상선암정의하는데회의적인주장이제기되었다. 갑상선 외과의톰슨(N. Thompson) 등은의사의숙련도에따라촉진가능한결절의크기 가다르기때문에촉진이가능하지않다는것이절대적인기준이될수없다고 14) 2015.10.08. 문원진인터뷰. - 26 -
비판했고, 촉진할수없는작은크기의갑상선유두암이라도다른기관으로전이 할수있는위험이있기때문에이를 잠재적이라고 명명하는것이적절치않다 고지적했다. 결과적으로톰슨등은 WHO가잠재적갑상선암을규정할때크기에 대한설명을제외시킬것을권고하는한편, 1cm 보다작은유두암을 잠재암 이아 닌 미세유두암(minimal papillary thyorid cancer) 으로규정해야한다고주장했다 (Thompson et al. 1978). 의료전문가들이갑상선미세유두암의범주를새롭게구성하고그와관련된 자료를수집하기시작하면서갑상선암으로분류되는환자들의모습은서서히변 화했다. 미국의의료전문가데이비스(Louise Davies) 와웰치(Gilbert Welch) 는미 국 SEER( Surveillance, Epidemiology, and End Results) 프로그램에등록된자 료중에서 1973년부터 2002 년까지발생한갑상선암의종류와크기의변화, 1988 년부터 2002 년까지등록된갑상선유두암의크기변화를각각분석했다. 그결과, 여러갑상선암중에서유두암의발병률이유일하게증가했고, 유두암중에서도크 기가 ]. 15) 1.0cm 이하인미세유두암의증가율이가장높은것으로나타났다[ 그림 3 그림 3 갑상선암발병률과갑상선유두암의크기분포양상, 갑상선유두암(papillary) 은여포암(follicular) 과미분화암(poorly differentiated) 에비해발병률이높고증가하 는양상을보인다.( 좌) 갑상선유두암중에서도크기가 0-1.0cm 인암의발병률이가 장높았고 1.1cm-2.0cm은 2000년이후로 2.1cm-5.0cm인암의유병률을앞질러오 늘날두번째로가장많이발병하는종류가되었다( 우) (Davies & Welch, 2006). 이처럼갑상선암중에서도 1.0cm 이하미세암의비율이급증하면서갑상선 암을정의하는방식과이를초기에진단하는기술과관련된지식의지형에변화 15) 갑상선암의종류별특징에대해서는각주 11 번을볼수있다. - 27 -
가야기되었다. 갑상선암의크기변화는특히갑상선암을분류하는기준인병기법 (staging system) 에영향을미쳤다. 병기법은발견된암에따라가장효과적이고 효율적인치료를제공하기위해등급을매기는기준을말한다. 전문가들은병기 기준에따라서갑상선암의진행단계를구분하고각단계에따라서적절한치료 법을권장하는데, 그중에서가장보편적으로사용되는것이 TNM 병기법과 Stage 분류법이다. 먼저, TNM 병기법은암의크기, 결절수, 전이여부에따라 암을분류하는방식이다. 종양(tumor, T) 의크기가클수록, 결절(nodule, N) 의수 가많을수록, 그리고전이(metastasis, M) 가많이되었을수록 T, N, M 각항목에 높은단계를부여한다는규칙에따라암의물질적특성을표기한다. 16) 하지만같 은 TNM 일지라도환자의연령에따라예후가다를수있는데, 이러한문제를보 완하기위해환자의연령을고려한 Stage 분류법이유용하게사용된다. 갑상선암 의물질적특징과환자의특성을복합적으로고려해임상결과를최대한정확하 게예측하고자하는것이다. 특히환자가 45세이상인지미만인지에따라암의 진행속도나예후, 재발가능성과같은임상적특성이극명하게다르게나타난다. 갑상선암의 Stage 분류법에따르면갑상선유두암환자가 45세미만이면사망률 이나위험도가낮은 Stage 1이나 Stage 2 에속하지만, 암의물질적특성이같더 라도 45세이상이면결절의전이여부에따라위험도가더높은 Stage 3으로분 류한다. 이처럼암의병기법에서제공하는정보의내용은분석대상인암의특성 뿐아니라병기법을사용하는목적에따라구성되어있는것이다. 갑상선암의병기분류기준은학계에보고된최신연구결과를반영하도록 정기적으로개정된다. 새로운데이터가축적되고지식이생산됨에따라암의상태 에대한정의가달라지는것이다. 원암의증거가없음을나타내는 T0 단계의정 의역시이와같은상황속에서변화가이루어졌다. 1968년유럽암관리기구인 UICC(Union for International Cancer Control) 가최초로발표한 TNM 병기법에 16) TNM 병기법은유럽의단체인 UICC(Union for International Cnacer Control) 와미국의단체인 AJCC(American Joint Committee on Cancer) 가각자독자적으로활동하며별도의규정을마 련했다. 이후두단체는 1987년 4차개정안부터 UICC-AJCC 상호협력을통해병기분류의국제적 인 표준을 제시했다. 출처: UICC <TNM History, Evolution & Milestones> 출처: http://www.uicc.org/sites/main/files/private/history_evolution_milestones_0.pdf ( 최종 접속일: 2016.05.11.) - 28 -
서규정하는내용에따르면갑상선암의 T0 는손으로직접만져보았는데도 촉지 할수있는원암이없는경우(no palapable primary tumor) 를의미했다(UICC, 1973). 하지만이후 1985년도에출간된 TNM Atlas 2 차개정판에서 촉지 라는단어가 원암의증거가없는경우(no evidence of primary tumor) 로대체되었다 (UICC, 1985: 27). 이는 1차병기법이발표된이후촉지법를통해갑상선종양 을발견하는기존의진료법을대체하거나보완할수있는기술이개발되었고, 이 러한기술을통해갑상선암을발견하는사례가증가했음을의미한다. 갑상선암진 단기술의발전에따라종양이존재하지않는상태에대한정의도함께변화한 것이다. TNM 병기법이정기적으로개정되면서가장크기가작은종양을의미하는 T1 단계의기준도논쟁의대상이되었다. 2002년에발표된 TNM 병기법 6차개 정안에서는이전까지 1cm 이하인암 을의미했던 T1 단계의범위가 2cm 이하 인암 으로확장되었다. 이는 1cm 혹은 1.5cm 미만인갑상선암을의미하는 갑 상선미세암 의발병사례가급격히증가하고있지만, 병기법의궁극적인목적은 적합한치료법을제시하는데있기때문에갑상선외머리와가슴사이에발생한 암을의미하는두경부암의분류기준과통일성을유지하기위해 2cm로수정된 것이었다. 하지만새롭게개정된병기법이발표된후에도학계에서는 1cm와 2cm 중어느것을 T1 의기준으로규정할것인지에대한논의가이어졌다. 기존병기 기준을유지하자는입장의학자들은 T1 을 2cm 미만의암 으로규정할경우갑 상선미세암사례에효과적으로대응할수없을것이라고비판했다. 기존병기법 을따르면 T1 환자가곧미세암환자이기때문에갑상선을제거하지않는보수적 인치료방식을우선적으로적용할수있지만, T1 기준이 2cm 미만 으로확장되 면 TNM 병기법을바탕으로치료방식을결정하는데어려움이있다는것이다. 결국논의끝에종양의직경을 TNM 병기단계와함께표기하는것으로합의가 이루어졌고, 실제수치를기록하는대신 1cm 이하의암은 T1a 로, 1cm 초과 2cm 이하인암은 T1b 로구분하는세부분류방안이제안되었다. 2009년에는이러한 제안을반영한 TNM 병기법 7 차개정안이새롭게발표되었다(Schober & - 29 -
Rieman, 2014; Wittekind et al., 2003; Sobin et al., 2009). 갑상선암으로진단되는종양의크기가작아짐에따라암의분류기준뿐만 아니라갑상선암환자가겪는질병의경험역시달라졌다. 암의전단계인전암 (precancer) 이질병의지위를얻게된역사를서술한로위는전암진단을받은 환자들이겪는 질병경험 의특수성에주목했다. 로위의서술에따르면전암환자 들은증상을먼저경험한다음병원을방문해질병을진단을받아환자가되는 전통적인환자경험을따르는것이아니라, 증상을경험하기전에질병을진단받 음으로써증상이없는환자가된다(Löwy, 2009). 같은논리로덩어리가만져지지 않는등아무런증상이없는갑상선미세암은환자의주관적경험이질병의증상 으로재해석되는일반적인질병과달리의학적진단기준을중심으로질병으로 규정된다. 즉, 오늘날갑상선암환자증가현상이심각한사회적문제로받아들여 진배경에는의학적진단기준의변화에따라아직갑상선암으로인한증상을경 험하지않은이들까지갑상선암환자로분류되는 환자범주의확장 이있었다. 4.1.2. 갑상선초음파검사의심화 작은크기의갑상선암으로인해갑상선암을분류하는기준이변화하고갑상 선미세암의사례가증가하는과정속에서해상도가높은초음파진단기는갑상 선암을조기발견하고치료하기위한핵심기술이되었다. 기술의발전에따라초 음파진단기의출력영상이더욱정교해지고사용이간편해지면서침상기술 (bed-side technology) 로서쓰이게되었다. 이러한초음파기술은의료전문가가 직접촉진할수없는작은결절을발견하고그것의특징을분석하는도구로서사 용되어갑상선미세암에관한연구의지평을넓히는데기여했다. 기술의발전에따라해상도가높아지고출력영상이선명해진초음파기기는 크기가작은갑상선미세암연구에많은기여를했다. 환자를직접진료하는임상 현장에서초음파진단기는직접몸을해부하지않고도인체내부를확인할수있 다는장점덕분에갑상선을포함한많은기관검사과정에서다양한역할을수행 - 30 -
하게되었다.17) 초음파진단기가기술적으로발전하고그용도가세분화되고정교해짐에따라청진기와같은침상기술에서부터병리학적인차원의진단도구에이르기까지폭넓게사용될수있기때문이었다. 특히갑상선을다루는의료전문가는갑상선암의초기진단부터치료과정까지다양한진료단계에서각기다른 목적으로초음파기기를사용했고, 갑상선을촬영한동일한초음파영상일지라도 그목적에따라서로다른요소에주목해다른결과물을읽어냈다. 18) 그림 4 하나혹은그이상의갑상선결절을가진환자의평가알 고리듬. 초음파진단기는알고리듬에서총네가지용도로사용될 수있다. (1) 갑상선결절 ( 촉진/ 영상진단) (2) 진단초음파 (3) FNAC/ 초음파유도하 FNAC 반복 (4) 수술전초음파 ( 이가희외, 2010) 대한갑상선학회에서발표한갑상선암진료권고안에실린갑상선결절평가알고리듬[ 그림 4] 에서볼수있듯이갑상선결절을평가하는과정에초음파기기 가개입하는단계는총네가지다. 우선초음파기기는악성일가능성이있는작 은크기의갑상선결절을발견하는데사용된다. 앞서설명한바와같이촉지되지 않는결절을가진환자의비율이증가하면서다른기술에비해작동이간편하고 17) 신체내부를투영하는기술중에서 MRI 와관련된전문성과정책, 그리고이를둘러싼대중적담론을분석한연구로 Joyce(2005) 를참고할수있다. 18) 갑상선초음파검사의역사는 Baskin et al.(2008) 을참고할수있다. - 31 -
가격이저렴한초음파검사를수행하는것이갑상선암환자를선별하는일차관 문이된것이다. 비록무증상의환자에게갑상선초음파검진을수행해야하는근 거가충분하지않아국가적차원에서이를권고하고있지는않지만, 소규모의원 부터대형병원까지다양한규모의병원에서갑상선초음파검사가일상화되었 다( 갑상선암검진권고안제정위원회, 2015). 특히검진을목적으로하는갑상선 초음파검사에서검사자가확인하는것은주로결절의유무와개수, 대략적인크 기와같은간단한정보다. 다시말해, 갑상선검진은종양의악성여부를판별하 는것이아닌종양의물리적실재를확인하기위한간단한과정이기때문에초음 파진단결과를해석하는전문의훈련을받지않은일반의도일상적으로수행할 수있었다. 초음파검사등일차적인검사를통해발견한갑성선종양의악성여부를판 단하는것은그다음단계의일이다. 종양의악성여부를확인하는 결정적인검 사 는암으로의심되는조직의일부를채취해현미경으로그형태를관찰하는조 직검사다. 1970년대에는결절이발견되면결절의크기나시간에따른크기변화 정도에따라갑상선절제여부를결정하고, 악성여부를확인하는것이일반적이었다. 절제한갑상선의결절조직을검사해 갑상선을제거하기전까지는갑상선암 환자인지알수없었던것이다. 따라서악성종양일가능성이높은결절을선별해 갑상선제거수술을진행하는것이의료전문가들에게매우중요한일이었다. 제 거수술로떼어낸갑상선의해부단면을직접육안으로살펴보면많은경우에촉 지법으로감지하지못했던결절이확인되었다. 이후추가로발견된결절의암여 부를확인하는것은환자를대면하는임상의학자가아닌정교하게통제된실험실 환경에서조직검사를수행하는병리학자의일이었다 (Thompson et al., 1978). 하지만 1970년대말이후검사기술이정교해지는과정에서초음파기기는 절제하지않은환자의갑상선을가시화하는데활용되기시작했다. 안구나뇌와 같이절제나절개가어려운신체부위를관찰하기위해주로사용되었던초음파 기술을갑상선을관찰하는데사용하기시작한의사들은이로써갑상선을떼어내 지않고도결절의악성여부를확인할수있는지에관심을갖기시작했다. 1960-32 -
년대당시최신기술이었던 B-mode 초음파진단기를통해갑상선초음파이미 지를처음으로분석한후지모토(Y. Fujimoto) 등의연구역시초음파영상기술이 갑상선결절중악성인종양을선별할수있는지에방점을두고있었다. 저자들 은갑상선결절과같은비정상적인갑상선조직에서나타나는초음파에코를네가지유형으로구분하고갑상선을제거해각결절에대해조직검사를수행한결과와비교함으로써에코의유형과결절의악성여부가유관함을보여주었다 (Fujimoto et al., 1967). 초음파진단기의성능이향상되면서의료전문가들은이전보다개선된초음파이미지를바탕으로갑상선결절에관한기초연구를수행할수있었다. 1974 년에는초음파진단기가그레이스케일(gray scale) 영상을출력하면서종양의 가시적 특성에따라악성여부를판단하는과정이더욱간편해졌고, 1980년대에개발된도플러초음파는갑상선결절에흐르는혈액의도플러패턴을분석함으로써암을선별하는과정에도움을주었다 (Crocker et al., 1974; Papini et al., 2002). 이처럼의료전문가들은초음파기술이갑상선암초음파영상에서나타나 는 구조적특성 과조직검사를통해관찰되는 조직학적특성 사이에서가교역 할을수행할수있는지에주목해왔고, 이러한작업은지금까지이어지고있다. 또한초음파기기는다른진단및치료기술을보조함으로써더정확한검사 결과를얻는데도움을준다. 앞에서설명했듯이갑상선결절의악성여부를확인 하는 결정적실험 인갑상선암조직검사의초기형태는절제한갑상선에서육안 으로관찰되는결절의조직을검사하는것이었다. 전문가들은갑상선을떼어낸후 에비로소검사를할수있는기존방식의한계를극복하고자촉지된결절의조 직일부를미세한바늘로채취해검사하는미세침흡인세포검사 (Fine Needle Aspiration Biopsy, 이후 FNAB 로약칭) 를개발했다. 하지만이기법은의사의 미세한바늘이결절을정확하게찔러야하는어려움이있다. 이에대해월피시 (Paul G. Walfish) 와그동료들은초음파진단기를이용해미세침의위치를확인 하면서 FNAB를수행할경우이전기법의단점을보완할수있을것이라예상했 고, 실제임상에서도좋은결과를얻어그유용성을검증했다. 초음파유도 - 33 -
FNAB(ultrasound guided FNAB) 에서초음파진단기는길잡이역할을수행하며 실제로는악성인데양성의결과가나타나는위음성이나아무런결과가나타나지 않는오류를줄이는데기여했다(Walfish et al., 1977). 이와같은연구들이축적 된결과, 초음파유도 FNAB는가장기본적인갑상선암진단검사의지위를획득 하게되었다. 마지막으로초음파진단기술은갑상선과그주변구조를포괄적으로관찰할 수있어갑상선악성결절의전이여부를확인하기에용이하다. 시마모토 (Kazuhiro Shimamoto) 와그의동료들은수술전에초음파진단기를사용할경우 갑상선암의전이부위를파악함으로써외과적치료, 즉수술방식을결정하는데 도움을줄수있음을보여주었다(Shimamoto et al., 1998). 기가갑상선제거수술까지보조할수있음이밝혀짐에따라, 이처럼초음파진단 수술전초음파검 사가보편화되었다. 외과의사들을수술전에초음파검사를수행함으로써추가 결절의유무와갑상선상의결절위치를확인한다. 이들은수술을위해직접해부 해초음파상이미지와실제결절의특성을비교하는작업을반복하며초음파영 상을읽을수있는전문성을습득한다. 19) 초음파진단기가실제임상에서사용되는사례가증가함에따라보건복지부 는 2015년 9 월부터 4 대중증질환보장강화계획 하에초음파검사의건강보험급 여적용대상을확대시행했다. 기존의규정에따르면이미암으로진단을받은 진단자들만초음파검사급여의혜택을받을수있었으나, 확대개정안에서는 진 단과정에서의학적필요에따라실시한검사도인정 하고자 보장대상질환이 의심되어실시하는경우에 1 회인정 을받아급여를받을수있게된것이다. 보 건복지부는초음파보험급여대상에대한혼선을방지하고자 < 초음파급여기준 적용임상사례질의 응답> 을게재했다. 질의응답에서는갑상선암초음파검사의 구체적인사례를아래표와같이정리하며급여대상에대한정보를제공한다( 보 19) 초음파진단기는갑상선의내부를투영하는도구로서의역할을수행하지만촬영결과를해석하기위해서는일정기간의훈련과정이필요하다. 특히갑상선수술을수행하는외과전문의들은초음파이미지를읽고직접목부위를절개해갑상선암의위치를육안으로관찰하는작업을반복함으로써초음파이미지로결절의정확한위치를파악하는암묵지를체득할수있다고설명한다 (2015.09.22. 이용식인터뷰 ). - 34 -
건복지부, 2015).20) Q1. 목에종괴가만져지고목소리가쉬는증상이있어외래를방문한환자로혈액검 사상이상소견이보여갑상선암을의심한뒤, 진단을위해두경부초음파( 경부 초음파) 를시행한경우, A. Q5. 갑상선암산정특례만료이후 cervical LAP, 불편감으로갑상선암재발이의심되 어진단을위해초음파시행한경우 A. Q6. 환자진술상이전에갑상선초음파상이상소견이있었으며최근 6개월간 4~5kg 이상의체중감소가있어갑상선암이의심되어진단을위해초음파시행한경우 A. 표 1 < 초음파급여기준적용임상사례질의 응답> 에서갑상선암초음파검사에대해구체 적으로언급하고있는부분. 임상증례가워낙다양하므로급여기준에서구체적으로정할 수없는한계를보완하기위해 게시하고있다( 보건복지부, 2015). 이처럼보건복지부가갑상선암초음파검사의급여대상을 질병을진단받 은환자 에서 질병의의심되는경우 로확장한것은초음파검사가갑상선암의치 료효과를확인하고추적검사를하는목적으로사용될뿐아니라갑상선암이라는 질병의진단과정에서빈번하게사용되는것에따른결과이다. 즉, 갑상선암환자 를규정하는데있어초음파진단기술이중요한역할을하게되었고, 이러한변화 가정부의급여정책에영향을미친것이다. 21) 20) 보건복지부 < 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항> 고시개정관련내용은보건복지부홈페이지> 정보> 법령> 훈령/ 예규/ 고시/ 지침 3110 번게시물을참고할수있다. 출처: http://www. mohw.go.kr/front_new/jb/sjb0406vw.jsp?par_menu_id=03&menu_id=030406&cont_seq =324758&page=1 ( 최종접속일: 2016.03.17) 21) 초음파급여대상확대조치에대해의료계에서는급여대상인검사횟수가 1회로제한되면서환자와의마찰을우려하는목소리를제기했다. 가령, 많은환자들이의료기관을옮겨가며진료를받는데, 한환자가처음방문한기관에서초음파검사를받아협심증이아니라는진단을받고보험혜택을받았다고가정했을때, 이환자가이전진단을신뢰하지못하고다음날다른의료기관을찾아같은증상으로초음파검사를하면의사는그에대해급여신청을할수밖에없다. 이런경우삭감여부는이환자에대한청구가심평원에전달된후에야알수있다 는것이다( 청년의사, 2015. 10. 12). 여기서 삭감이란 의사가심평원에급여대상인의료행위에대한진료분을청구했지만심사를통과하지못하거나조건을만족시키지않아진료분을지급받지못하는상황을말한다. 진료비 삭감 을둘러싼의사와심평원의갈등은심각한사회적문제로대두되고있다( 시사메디IN, 2015.05.31). - 35 -
갑상선암진단과정은진단기술의발전이나관련제도의변화와함께결합 하며오늘날의형태를갖추게되었다. 초음파진단기가갑상선암진단과정에서 더욱다양한용도로쓰이는전문지식의변화는초음파기기가보편적으로사용 되는한국의의료급여제도에영향을미쳤다. 료기관에서특정검사를수행하는방식이나, 의료급여제도의변화는국내의 검사에대한전문가인식을반영한 다. 즉, 국내의료전문가가갑상선암초음파검사에대해갖고있는특유한인식 이의학적실행을지원하는제도의개정으로이어진것이었다. 초음파검사에대해국내의료전문가들이견지하는특유한인식은국제학술 지에실린여러논문을비교할때더욱두드러진다. 초음파검사의유용성이나한 계를바라보는전문가들의입장이일치하지않는것이다. 갑상선초음파검사의 유용성을주장하는국내의료진은초음파검사의단점을보완하기위한작업에착수했다. 다음절에서는초음파검사를둘러싼전문가논쟁을간략히정리하고, 이후초음파기기가과학적인도구로서의지위를획득하면서초음파관련의료사회적환경이견고해진과정을분석할것이다. 4.2 갑상선초음파결과의한계및표준화연구 갑상선초음파검사가보편화되고갑상선암검사에서중요한역할을수행하 게되면서초음파진단기는갑상선암연구에서가장유용하게사용되는도구중 하나가되었다. 초음파진단기법에관한연구로갑상선관련국제학계에서두각 을나타낸국내연구진은초음파검사에대해상당한전문성을가진영상의학과 또는방사선과전문의들이었다. 본절에서는미국갑상선학회에서발간하는학술지 에실린논문간의경합을사례로갑상선초음파검사의사용을둘러싼전문가 논쟁을정리한다. 연구자들은초음파진단기술의단점을보완하기위해이미지의 해석방식을수치화 체계화 표준화했다. 이는 과학적인의학 을높게평가하는현대의학의최신동향과일치하는것이었다. - 36 -
4.2.1 갑상선초음파기술에대한상이한시각 초음파기술은갑상선암을진단하는과정에서여러차례사용되는보편적인 기술임에도불구하고그정확도나신뢰성에대한전문가의견이상이하다. 초음파 검사에대한전문가의견의차이는갑상선미세유두암으로진단받은종양을초 음파로재검사하는문제에서도나타났는데, 이는미국갑상선학회지인 Thyroid 지 에게재된연구들간의입장충돌을통해확인할수있다. 버커(Dilek Berker) 등 은초음파검진에서이상소견이나타난환자들을대상으로초음파유도 FNAB을 수행해야한다고주장했고(Berker et al., 2008), 곽진영(Jin Young Kwak) 등도 갑상선암미세유두암환자에게초음파검사를시행할때의장점을피력했다. 특히 곽진영등은갑상선암미세유두암이확진된환자에게재차초음파검사를수행함 으로써갑상선암의 40.3%, 전체환자의 43.6% 에서갑상선암이갑상선주변의얇 은막까지침범한 갑상선피막외침범(extrathyroidal extention) 이발생한것을 확인했다. 이러한연구결과는갑상선암확진환자의수술전초음파검사를통해 갑상선제거수술범위를결정하는데도움을받을수있다는주장을뒷받침하는근거가되었다 (Kwak et al. 2008). 그러나앞소절에서소개한미국의내분비학임상의학자마자페리와시포스 (Jennifer Sipos) 는초음파검사의유용성을주장한버커등과곽진영등의연구를직접언급하며독자들이각논문의주장과결과를그대로수용하면안된다고 주장했다. 이들에따르면초음파영산진단기는진단기를사용하는검사자의숙련 도에따라그효용성이다르고, 검사자에따라촬영결과를판독 기록하는방식에 차이가있을수있다는점에서 상당히검사자의존적(highly operator dependent) 인기술이다. 때문에앞의두연구에서나타난성과는상당한경험과 기술이축적된검사자를동원할수있는특별한상황에서만재현할수있다는것 이이들의주장이다 (Mazzaferri & Sipos, 2008: 597). 마자페리와시포스는이에더해곽진영등이수행한연구가갖는몇가지한 - 37 -
계점을지적했다. 먼저, 갑상선피막외침범이어느정도로일어났는지에대한 구체적인정보를제공하고있지않다는점을문제삼았다. 곽진영등이보고한내 용에따르면이들은초음파영상을통해수술범위를결정한다음에수술로갑상 선암의침범부위를육안으로확인했다. 이에대해마자페리와시포스는 AJCC-UICC가 TNM 병기법 6차개정안에서갑상선암의병기단계를수술후에 별도로평가할것을권고하고있다는점을지적했다. 22) 개정안의권고내용에따 라곽진영등역시림프절전이나다발성 (tumor multicentricity) 등암과관련된 상세한정보를논문에서명시했어야한다는것이이들의주장이었다 (Mazzaferri & Sipos, 2008: 598). 하지만이들이곽진영등의연구에서제시하고있는정보가불충분하다는점 보다더주목했던것은갑상선피막외침범이 45% 에가까운환자에게서관찰되 었다는결과수치였다. 갑상선암피막외침범은전체갑상선암사례의 10-20% 에서나타나는것이일반적인데, 곽진영등이연구에서확인한침범사례의비율 은이보다훨씬높은수치였던것이다. 이에대해마자페리와시포스는곽진영등 의연구수행과정에서 확인편향(ascertainment bias) 오류가발생했을가능성 이있다고주장했다. 확인편향 오류란연구자스스로가찾고자하는특정대상이 이미존재한다는사실을인지하고있을때실제로이를발견할가능성이높아지 는현상을말한다. 23) 특히곽진영등연구자들은방사선전문의로서오랜기간 훈련받은숙련된초음파검사자며, 피검사자의조직검사결과를이미알고있는 상황에서초음파검사를다시수행한것이기때문에확인편향이이루어졌을가능 성이높다는것이이들의주장이다 (Mazzaferri & Sipos, 2008: 598, 601). 24) 22) AJCC-UICC 6차 TNM 병기법에따르면갑상선주변연조직(perithyroidal soft tissues) 이나흉골갑상근(sternothyroid muscle) 로침범이일어난경우에는 pt3, 피하연조직(subcutaneous soft tissues), 후두(larynx), 기관지(trachea), 식도(esophagus) 또는반회후두신경 (recurrent laryngeal nerve) 을침범하면 pt4a, 척추앞근막(prevertebral fascia) 를침범하거나경동맥(carotid artery) 이나종격혈관(mediastinal vessels) 을둘러싸면 pt4b 라고규정한다. 각병기에따라예후가상이하기때문에갑상선암의침범이일어난범위를정확히명시해주는것이중요하다는것이마자페리와시포스의주장이다 (Mazzaferri & Sipos, 2008: 598). 23) 일반적으로사람들은자신이알고있는바, 믿는바에일치하는방향으로모든것을해석하고, 범주화하고, 판단하고, 결정하며선택하는경향이있다. 즉, 주어진정보들을결정한주장에맞추어해석하는경향이존재한다는것이다. 이러한경향을논리학, 인지과학분야에서는확인편향 (confirmation bias) 이라고규정한다. - 38 -
2008년 Thyroid지에실린세편의논문은국지적인의료체계의특성이초 국적인학술연구에영향을미칠수있음을보여주는중요한사례다. 검사자의 존적인 초음파진단기특성상연구자가속한의료환경에따라누가어떠한상황 에서초음파검사를수행하는지가다르기때문에기술의유용성에대한인식차 이가발생한다. 25) 그리고동일한이미지라도그를판독하고결과를기록하는방 식이전문가마다다를수있어분과간소통, 타기관간소통, 그리고의사-환자 간소통이어렵다는문제도초음파검사결과를더욱신뢰할수없게만들고있 다. 26) 갑상선암관련전문가들은이러한문제를해결하고자현대의학의중요한 흐름중하나인근거중심의학(EBM) 에따라구조화된판독체계(Structured Reporting System, SRS) 의필요성을주장하며 TIRADS(Thyroid Imaging Reporting and Data System 의약어) 를구축하는작업에착수했다( 곽진영, 2013). 초음파진단기의잠재력에대한믿음을갖고있었던한국영상의학과전 문의들은체계적으로자료를수집해 시작했다. TIRADS 관련연구를단계적으로수행하기 4.2.2 갑상선초음파검사결과판독의표준화 과학기술학자라투르는의료기술과과학기술적실행이표준화 (standardization) 과정을통해보편성(universality) 을획득한다고보았다. 라투르 24) 그러나영상의학과전문의의관점에서보았을때초음파영상촬영을담당하는초음파기사와그를판독하는영상의학과의사의역할이구분되어있는미국의시스템보다두가지일을한명의의사가동시에수행하는한국의시스템이훨씬더우월한것이었다. 국내영상의학과전문의들은초음파가객관적인검사방식이아니기때문에기구를작동하는사람이실시간으로촬영부위를판단해촬영을진행하고그에따라즉각적으로진단을내리는것이유리하다는입장이다. 또한초음파기사가촬영한사진을판독하기위해접하는자료의양보다의사가초음파검사를직접수행하면서받아들이는정보의양이많다는점으로미루어더욱정확한결과가도출될것이라추론했다 (2015.10.08. 문원진인터뷰). 25) 의료계에새로운진단기술이등장하고보편화되는과정에서기술의모호함이나불확실성의문제가함께수반된다는점을지적한과학사및 STS 연구로는 Pasveer(1989), Burri(2008), Dumit(2004) 를참조할수있다. 26) 갑상선세포검사의문제와극복에대해연구한 Oertel 은 한병리학자에게선종결절로보이도라도다른병리학자는선종이아니라할수있다 (One pathologist s adenomatoid nodule is not another pathologist s adenoma). 며세포검사가불확실성하고검사자에의존적인면이있다고설명한다. Choi et al.(2010) 에서재인용. - 39 -
는 과학의실천 ( Science in Action) (1987) 에서 기술과학의역사는멀리떨 어진곳에서도과학적실행이이루어지도록하는요소들의이동성, 신뢰성, 조합, 응집력을증진시키는자원들이어떻게네트워크상에흩어져있는지에대한역사 라고서술한다(Latour, 1987: 287). 과학적실행은유동적이면서도그자체로안 정성을갖고있어다른자원들과함께결합할수있는데, 표준화작업은서로다른 시공간에서벌어지는과학적실행들을서로비교할수있게해준다는것이다. 이 에대해티머만스(Stefan Timmermans) 와버그(Marc Berg) 는 국지적보편성 (local universality) 이확장혹은변화하면서표준화작업이이루어진다고주장한 다. 모든보편성은국지적보편성 이라는입장을가진이들은특정과학자가과 학적실행의보편성을확보하기위해과학적행위를세부적으로관리하거나표준 화작업을수행하는것이아니라다양한지형의활동들간에복잡한상호작용을 통해보편성이획득되는것이라고설명한다 (Timmermans & Berg, 1997). 갑상선영상의학계의한국인의료전문가들은영상을판독하는전문가의경 험적지식이중요하다고보고전문가다수의판독결과에서부터표준적인진단 기준을역도출하는작업에착수했다. 27) 박진영등(2009) 은갑상선초음파관찰 결과를수치화해정해진변수에대입했을때악성결절여부를알려주는방정식 을세우는전략으로초음파이미지해석 방식을표준화했다. 즉, 초음파영상을통 해관찰할수있는갑상선악성결절의특 징을바탕으로결절이악성일가능성을도 출할수있는방정식을고안한것이다. 박 진영과그동료들은경북대학교병원에서 그림 5 갑상선악성결절의초음파상 12 가지특성, 로짓계산을위한방정식에서 사용되는 12가지독립변수의정의를정 리한논문삽입표 (Park et al. 2009: 1260) 2001년부터 5년간갑상선결절이발견된 환자 2,679명을대상으로초음파검사를 수행해데이터를수집하고, 갑상선암초음 파검사를심층적으로분석한선행연구들 27) 2009년부터 2011년까지 3 년동안발표된갑상선암진단초음파판독체계(TIRAD) 관련 3개연구중에서 2 개는한국인의료전문가집단이수행한연구였다. - 40 -
을참고해갑상선악성결절과양성결절을구분하는 림 5]. 12 가지기준을선별했다[ 그 그리고초음파검사데이터에대한회귀분석을통해 [ 그림 6] 과같은회귀 방정식을도출했다. 회귀방정식에서는각독립변수의중요도에따라변수앞에 곱해진계수의수가달라진다. 그림 6 여러독립변수의값을바탕으로갑상선결절의악성가능 성을도출할수있는회귀방정식 (Park et al., 2009: 1260) 연구자들은초음파이미지상의특징들로구성된 변환하기위해아래와같은식을도출했다. z값을확률적인개념으로! "# $%&'%() *+, 즉, 갑상선결절이악성일확률을의미하는 P us 는 z값의영역을 0과 1 사이의수 로변환하기위해일련의계산과정을거친결과물이다. P us 는총다섯개의등급 으로구분된다. 먼저 P us 값이 0-7% 면 TUS1( 양성), 8-23% 면 TUS2( 대체로양 성), 24-50% 면 TUS3( 중간), 51-90 % 면 TUS4( 대체로악성), 그리고 91-100% 면 TUS 5( 악성) 이다. 박진영등은 P us 와그에대한방정식이검사자와사용기구, 그리고검사대상등의요소에따라서달라질수있는초음파검사의문제를어 느정도해결해줄것이라고기대했다. 그리고수많은환자들의초음파이미지에서 나타나는특성들을종합해공식을만들었기때문에갑상선결절의악성여부가분명하지않아도악성일확률을간편하게도출할수있다는것이이들의설명이다 (Park et al., 2009). 박진영팀은경북대학교라는동일한공간에서서로다른시간에수행한갑상선초음파검사결과들을비교할수있는기준을제시함으로써갑상선암초음파 - 41 -
진단결과를표준화했다. 이는갑상선초음파검사의판독방식이체계화됨으로써 티머만스와버그가제시했던 국지적인보편성 을획득한것이라고볼수있다. 하 지만박진영등의연구에서얻은공식은고려하는변수가너무많고복잡하기때 문에임상에서사용되는데한계가있었다. 더욱간편하고단순한체계의필요성 이제기되면서곽진영팀은가장결정적인악성소견다섯가지를선별해이를 바탕으로갑상선결절의악성가능성을예측할수있는체계를개발했다 (Kwak et al., 2011). 이후대한갑상선영상의학회(KSThR) 전문가들은 2011년 1월부터 3월까지 진행된여러회의끝에통합적인 진영등이단일기관의조사결과를바탕으로구축했던 TIRADS 를구축하는데합의했다. 28) 이들은박 TIRADS의적용범주를여 러개별적인기관( 다기관) 으로까지확장시켰다. 먼저총 12곳의병원에서근무하 는 20명의방사선전문의가 2,000여개의환자데이터를모아초음파이미지상 소견과조직검사결과를비교하며악성을의미하는초음파상의특징들을선별했 다. 이들은이렇게선별한특징들각각에위험점수(risk score) 를매겨서결절의 악성여부를평가하는시스템을완성했다(Kwak et al., 2013). 시간과공간의제 약을모두받지않는표준화체계가만들어진것이었다. 다기관연구를통해구축된표준화체계가 5년이상경험이축적된전문가들 에의해구축된점을인지한연구자들은숙련되지않은사용자도이러한체계를 사용하여긍정적인효과를얻을수있는지에대한검증이필요하다고보았다. 갑 상선암초음파검사표준화를위한마지막관문이남은것이었다. 곽진영등은경 험이적어숙련되지않은방사선과전문의가같은판독체계를사용했을때숙련 된전문가들과마찬가지로유의미한결과를얻을수있는지살펴보았다. 1년미만 의경력을가진전문의네명이 TIRADS 시스템을바탕으로초음파이미지판독 을석달간수행한결과, 곽진영등이제안한체계가미숙한전문가에게도유용 하다는사실이밝혀졌다(Ko et al., 2014). 연구자들은숙련된전문가가수행하는 28) 2011 년대한갑상선영상의학회에서는초음파기계와갑상선결절분석기준, 그리고검사자개개인의차이를극복하고자다기관연구를수행함으로써초음파결과를바탕으로갑상선결절의악성위험을계층화할수있는통합적인 TIRAD 시스템을구축하는것으로의견이모아졌다(Kwak et al., 2013: 1). - 42 -
단일기관연구에서시작해미숙한전문가가수행하는다기관연구까지수행함으로써표준화된초음파영상판독체계의보편성을확장해나간것이었다. 이처럼갑상선암초음파검사는초음파진단기를통해투영되는신체내부의모습을관찰하는것에서부터발전해초음파영상을바탕으로하는갑상선암의진 단기준을새롭게구성하는단계에이르렀다. 그과정에서초음파진단기가의료 전문가의진료행위를돕는보조기구가아닌과학적인의료를수행할수있는 표준화된도구로서사용되기위한지식적기반이형성된것이다. 이처럼과학지 식의 국지적보편성 이점차확장되는과정은과학적지식의보편적인지위획 득을위한핵심절차다. 갑상선암전문의들은표준화된초음파영상판독체계를 바탕으로 과학적인초음파기술 의새로운가능성을탐색할수있었다. 이런점을 고려할때 과학적인 진단체계속에서작동하게된갑상선초음파검사의적절 성에대한일부의료전문가들의문제제기는받아들이기쉽지않았을것이다. 한 국의갑상선암초음파검사관련논쟁은초음파기술이보편화되고과학적근거 로자리잡아가던의료사회적환경속에서더욱격화될수밖에없었다. 다음절에 서는초음파기반의의료-사회적환경속에서갑상선암초음파검진을둘러싼논쟁이어떻게전개되었는지분석할것이다. - 43 -
5. 갑상선암초음파검진논쟁의재고 갑상선초음파결과의판독체계를구축하는작업이갑상선영상의학계를중 심으로진행되고있었지만, 2000년대후반갑상선초음파검진의적절성에의문 을제기하는의료전문가집단이등장하면서갑상선암문제는새로운국면에접 어들었다. 갑상선암이과잉진단되고있다는의혹은 2000년대후반미국에서먼 저제기되었다. 3절에서언급했듯이데이비스와웰치는 1973년부터 2002년까지 크기가작은갑상선암의발견이특히증가했음을보여주었다. 그들은같은논문에 서갑상암유두암의발병률이급격히증가한데반해실제갑상선암으로인한사 망률은증가하지않았음을강조하며이를설명하기위한여러시나리오들을제안 했다.29) 방사선노출증가로인한유병율의증가, 암을진단하는병리학적기준 변화등여러요인들이논문에서언급되었지만, 그중에서도기술발전으로갑상 선암검사가정밀해졌다는진단기법상의변화가가장직접적인원인으로지목되 었다. 진단기술의발전으로무증상암도암의범주에들기시작하면서전체갑상 선암발병률이증가했다는주장이었다. 데이비스와웰치는평생동안증상이나타 나지않기때문에치료가필요하지않았던사람들까지환자로규정되는오늘날의 현상을과잉진단(overdiagnosis) 혹은과잉치료(overtreatment) 로인한결과라고 주장했다 (Davies & Welch, 2006). 갑상선암발병률이급증하고있었던한국에서도데이비스와웰치의연구를 29) 데이비스와웰치는미국국립암연구소(NCI) 의 SEER 프로그램에서수집한 9개지역의인구기반자료와질병관리본부의미국질병통제예방센터(CDC) 의국가생명관련통계시스템(National Vital Statistics System) 자료를기반으로역학연구를수행했다 (Davies & Welch, 2006), 본문에서데이비스와웰치는저자들은그와함께치료를수행해야하는갑상선암환자들을선별하는작업이점차복잡해질것이라고내다보았다. 전통적으로방사선학과에서사용해오던초음파영상진단기가의사의진료실로옮겨가면서갑상선암선별검사의대상인갑상선결절의발견빈도수가점차증가하고있기때문이다. 진단기술이정교하게통제된실험실에서부터더욱개방적인진료실로이동한사례로는자궁경부검사와유방조영술이있다. 두기술모두초기에는실험과연구를위해개발되었지만미국국립암연구소에의해그성격이일반적인검진을위한기술로변화했다. 하지만소비시장이커지면서더욱더나은기술로발전한유방조영술기술과달리자궁경부암검사는검사의질을유지해야하는난제를극복하지못해비효율적이라는비판을받았다 (Kaufert, 2000). - 44 -
재검토해한국의사례를분석하고자하는움직임이나타나기시작했다. 예방의학 과전문의박기호는인터넷언론을통해갑상선암과다진단이이루어지고있다는 전문가적소견을제시했고, 기생충학과교수서민은경향신문블로그에데이비스 와웰치의논문을번역해공유했다.30) 의료전문가들을중심으로과잉진단문제 에대한경각심이확산되기시작한것이다. 이후갑상선암이과잉진단되고있다 는의견을공유하고있었던고려대학교예방의학과안형식, 신상원, 가톨릭대학교 예방의학과이재호의모임에국립암센터서홍관을포함한다섯명의의사들이추 가로합류하면서 갑상선암과다진단저지를위한의사연대( 이하의사연대) 가 구성되었다(2015. 09. 15. 서홍관인터뷰). 의사연대는 2014년 3월 27일에열린 기자회견에서자신들의문제의식을담은성명서를발표함으로써갑상선암과잉진 단문제를대중적으로널리알렸다. 31) 의사연대에소속되어있었던안형식과이재호, 신상원은한국의갑상선암과 잉진단문제를주제로한연구를 NEJM(New England Journal of Medicine) 과 Lancet에각각게재했다(Ahn et al., 2014; Lee & Shin, 2014). 특히안형식등 은앞서 2006 년에미국갑상선암증가현상을연구했던웰치와함께 한국의갑 상선암 유행병 - 검진과과잉진단( 원문: Korea s Thyroid-Cancer Epidemic - Screening and Overdiagnosis) 을발표했다. 안형식등이논문제목에서 유 행병 이라는용어을사용한것은환자개개인의임상사례를바탕으로하는기존 갑상선암연구와거리를두며갑상선암이발생하는양상을범인구적차원에서분 석하겠다는입장을반영한것이다. 32) 안형식은데이비스와웰치의논문[ 그림 8, 30) 박기호, 예스헬스, 2010, 출처: http://www.koreahealthlog.com/?p=5227 ( 최종접속일: 2016.02.15); 서민, 경향신문블로그, 2011.05.17, 출처: http://seomin.khan.kr/74 ( 최종접속일: 2016.02.15); 박기호는현재국립암센터암예방사업과장이다. 31) 의사연대는김소영예방의학전문의, 박종혁충북대교수, 서홍관국립암센터박사, 성지동성균관대교수, 신상원 안형식고려대교수, 이재호가톨릭대교수, 홍영준원자력병원박사, 이렇게총 8명의의료전문가로구성되었다. 32) 환자를직접진료하는임상과관련된분야와달리역학은건강관련설문조사나국가등록자료등을바탕으로인구집단내에서발생하는질병의원인을규명한다는목적을갖는다. 사망의주요원인이병원체가반드시존재하는전염병에서병원체가없을수있는만성병으로변화하면서미국에서는 1970 년대부터, 우리나라에서는 1980년후반부터만성병에대한역학연구가활발하게수행되기시작했다. 만성병역학중암역학은암의유발요인과암예방법등을주제로다룬다. 현재밝혀진암의원인들중대부분이만성병역학연구중환자대조군연구를통해밝혀진것들이다( 이정렬외, 2007). - 45 -
그림 7 ( 좌) 1973-2002 미국의갑상선암발병률과갑상선암사망률그래프 (Davies & Welch, 2006). ( 우) 1993-2011 한국의갑상선암발병률과갑상선유두암발병률, 그리고 갑상선암사망률그래프 (Ahn et al. 2014) 좌] 에서미국의갑상선암발병률과사망률을비교하는방식과유사하게한국의 갑상선암발병률과사망률을비교하는그래프를제시했다[ 그림 8, 우]. 분석결 과, 한국인에게서발생하는갑상선암중에서갑상선유두암의발생빈도가가장높 았고그증가율도가장높은것으로나타났지만, 전체인구대비사망자수는낮 은수준을유지하고있었다. 안형식등은이를바탕으로갑상선암을조기에발견 하고치료하는의료기법의발달과갑상선암환자의사망률의변화는큰상관관 계가없다고주장했다 (Ahn et al., 2014).33) 안형식팀은또한 2010년에발표된지역사회건강조사의결과를검토해갑상 선암이과잉진단된다는주장을뒷받침했다. 34) 건강조사주최기관인질병관리본부 는 19세이상의성인을대상으로설문조사를실시해근 2년간갑상선암검진내 역과관련된정보를수집했는데, 안형식팀은 2008년부터 2009년까지 2년간집 계된갑상선암검진율과 국가암등록통계 에나타난지역별갑상선암발병률 의 2009 년데이터사이에상관관계가존재함을확인했다[ 그림 10]. 갑상선암검 진을많이수행하는지역일수록환자의수가많게나타난것이다. 이는갑상선암 33) 의사연대소속전문가들이국제학술지에갑상선암과잉진단을비판하는연구를게재하면서과잉진단에관심을갖는국제의학계와의학언론의이목이한국에집중되었다. 일례로미국의과학저널리스트이자건강칼럼니스트인스쿠델라리(Megan Scudellari) 는자신의칼럼 사라지지않을과학적미신(The Science Myths That Will Not Die) 에서한국의갑상선암검진문화를비판적으로조명하며 모든암의조기진단이목숨을살린다는 과학적믿음에근거가부족하다고주장했다. 34) 지역사회건강조사(Community Health Survey) 에관한정보는다음페이지를참조할수있다. https://chs.cdc.go.kr/chs/index.do, ( 최종접속일: 2016.04.29) - 46 -
검진증가가갑상선암환자증가의중요한원인이라는의사연대의주장을뒷받침하는강력한근거가되었다 (Ahn et al., 2014). 이처럼한국의갑상선암과잉진단문제를학술적으로분석한안형식과웰 치, 그리고의사연대는과잉진단을입증 그림 8 2008-2009 16개지역별갑상선암 검진율과지역별갑상선암발병률 (Ahn et al. 2014) 하는근거로갑상선암의사망률이나발병률, 검진율과같은통계자료를활용했다. 건강자료를통계학적으로분석하 는학문인보건통계학은역학분야에서인구집단의질병발생과분포를결정하 는요인을규명하는데수량적인근거를사용하는학문이다( 제켈외, 2010). 의사연대는발병률과사망률과같은수치적근거뿐만아니라개개인의경제 적부담이나정신적고통과같이정량화하기힘든요소까지복합적으로고려해 갑상선암검진의유용성을판단해야한다고주장했다( 의사연대, 2014; 2015.09.15. 서홍관인터뷰). 의료기술을통해환자를선별하고치료해질병을 제거하는것뿐만아니라환자에게영향을줄수있는질병외적인상황을함께 고려해서치료여부를결정하는것까지가의사의책무라고보는것이다. 그에반해다수의갑상선관련임상의는갑상선암을조기에발견해야갑상선 을부분적으로만절제하는것이가능하고, 치료후에방사선동위원소치료를받 지않아도되는등치료가간편해진다는점을근거로갑상선초음파검진옹호했 다. 이들은일부전문가들이갑상선암발병률증가의강력한원인으로 갑상선초 음파검진의증가 를지목한것과달리초음파검진이외에다른환경적요인들도 갑상선암환자증가에영향을미쳤을수있다는입장을견지하고있었다. 대한갑 상선내분비외과학회이사박해린은데일리메디인터뷰를통해우리나라사람들의 식단에요오드성분이많아초음파검사가필요하다고주장했다( 데일리메디, 2014.07.25). 35) 박해린은또한갑상선을다루는국내의사 1,200 명은 내부전문 - 47 -
가 로, 갑상선암이과잉진단되고있다고보는사람들은 비전문가 로구분해설명 했다. 인터뷰에서그는 내부에서 [ 갑상선암초음파검진이유용하지않다는점 을] 지적하는이는없다. 갑상선수술을하는외과전문의가모두부도덕할순없 지않느냐 며갑상선암초음파검진에대한문제제기가갑상선을다루지않는 외 부 로부터시작된것으로묘사했다( 데일리메디, 2014.07.25). 서로다른과학적해석이질병의원인을두고경합을벌이는현상을과학기 술학자후지무라(Joan Fujimura) 와차우(Danny Chou) 는 과학실행스타일(style of scientific practice) 의차이로설명했다. 후지무라와차우는연구를발표할당 시한창진행중이었던 AIDS 질병의원인에관한논쟁을검토했다. 논쟁에서 실 험적실행스타일(laboratory style of practice) 을견지하는연구자들은기존의 역학적실행스타일(epidemiological style of practice) 속에서형성되었던 AIDS 의바이러스기원설로설명할수없는, 모순되는근거들을제시했다. 이에 대해역학자들은자료수집지역의사회경제적환경을고려해통계자료를재해석 하거나질병의인과성판정기준을일부변형함으로써바이러스실험, 역학자료 와통계수집, 임상진단및증례(case-control) 연구, 사회학및인류학적집단 연구등다양한분야의연구를통해얻은정보사이의간극을조정했다. 후지무라 등은 실험적실행스타일 에익숙한학자들이이와같은역학자들의대응을 게 임도중에골대를옮기는 행위로받아들일수있지만, 역학적실행스타일 에서 상황에따라기준을재구성하는것은연구의정확도를높이는자연스러운과정 이라고주장했다 (Fugimura & Chou, 1994). 갑상선암초음파검사의유용성에대한초음파검사옹호론자와회의론자간 의경합역시의학적 실행의스타일 사이의충돌로해석할수있다. 개별환자들 을진료하는임상전문가들과인구집단의질병발생과확산방지에주력하는역 학, 예방의학전문가들이질병에관한생물학적, 임상적, 그리고통계학적정보를 서로다르게이해하고있는것이다.36) 특히검진의효용성에대한통계적증거를 35) 국내에서갑상선을다루는의료전문가의학회는대한갑상선학회, 대한갑상선내분비외과학회, 대한갑상선두경부외과학회, 대한갑상선영상의학회등이있다. 36) 의료사회학자이자의료인류학자인카우퍼트(Patricia A. Kaufert) 는방사선과의사들과의인터뷰에기초해임상의가수치화된통계자료에대해갖는인식을정리서술했다. 그는환자에게직접암 - 48 -
받아들이는방식에차이가나타났다. 먼저갑상선암초음파검진에문제를제기한 회의론자들은검진을통해질병을진단받은환자의이득과그렇지않은사람이입은피해를종합적으로고려하는것이검진의효용성을평가할때중요하다고주장했다. 의사연대의서홍관은이에대해다음과같이설명했다. [ 어떤질병에대해] 20대 10만명이그에대한검진을받아서환자 1 명을찾아냈다고가정합시다. 검진전문의는환자가아니지만검사를 받아야했던 99,999 명에주목하지만, 치료전문의는환자 1명에주목 합니다. 하지만나머지사람들이 [ 검진으로인한 ] 부작용을겪거나경 제적인부담을받을수도있습니다. [ 질병이발견된 ] 한명이검진으로 인해살수있는지도문제입니다. 과연검진을했을경우와하지않았 을경우에결과가다르게나타날지판단해보아야합니다. 갑상선암의 경우에는 [ 검진으로인한] 사망률감소가나타나지않은것입니다. (2015.09.15. 서홍관인터뷰 ) 이에대해초음파검진이유용함을주장하는논자들은비록다수가불필요한 검진을받을지라도검진으로갑상선암을발견하고치료한소수의환자들이더욱 중요하다고반박했다. 대한갑상선학회이사장정재훈은갑상선암과잉진단논란에 관한글에서 의료행위는효율의문제가아닌환자의생명과안위만을위해이 루어져야한다는단순한사실 을강조하면서의사연대의주장을비판했다( 정재훈, 2014). 그는언론과의인터뷰를통해갑상선암의사회적, 환경적요인을규명하기 위해서는비만이나의료방사선에노출된인구와같은정부수집자료를바탕으로 각인자가갑상선암의발병에미치는영향을분석하는 국가주도의대규모역학 검사를수행하는것처럼 현실적인 실행을통해임상경험에대한전문성을쌓은의사입장에서사망률이나발병률과같이수치화된통계자료를분석하는역학연구는단순한 숫자놀음 으로비춰질수있다고주장했다. 그에반해역학자들은수치화된자료가의료전문가들의 자기기만에가려진진실 을파악할수있다는입장을견지하고있었다. 카우퍼트는특히방사선과의사들과역학자들이 가시성(visibility) 을서로다르게이해하고있다는점을강조했다. 역학자들에게 가시적 인것은인구군의수준에서 통계적으로가시적 인것을의미하는반면에임상의들, 특히방사선과임상의들은유방에서암이보이는지, 외과의사들을위해암의위치를표시할수있는지여부가 가시성 을의미한다(Kaufert, 2000). - 49 -
조사 가필요하다고강조했다( 메디칼리뷰, 2014.10.08). 즉, 정재훈이요구하는역 학조사는갑상선암발병률증가에영향을미친물질적 환경적요인이존재한다고 상정하고그실체를규명하는데목적이있는것이다. 갑상선암환자증가현상의 원인을규명할수있는역학연구도의학의역할과궁극적인목적을어떻게이해 하는지에따라다르게해석되고있었다. 전문가에따라의학의역할과목적을다르게이해하는것과같이그를뒷받 침하는객관적이고합리적인근거에대한기준도서로상이하다. 갑상선초음파 검사논쟁의논자들은갑상선암에관한 객관적인 권고안을제시함으로써혼란스 러운상황을종식시키고자했다. 2014년 3월의사연대의문제제기로인해갑상선 암진료전반에대한부정적인여론이확산되자, 보건복지부와질병관리본부는국 가적차원에서갑상선암검사에관한권고안을제작하고있다는사실을언론에 발표하며문제를적극적으로해결하고자하는움직임을보였다 (MBC, 2014.03.24; YTN, 2014.03.24). 보건복지부산하기관인국립암센터는갑상선암검진에관한 공청회에서검진권고안을제작하는중간과정을다른전문가들이나대중과공유 했다( 청년의사, 2014.07.22). 이처럼암검진권고안에관한공청회를개최하는 것은그동안볼수없었던이례적인일이었다. 권고안의초안을완성한후전문가 의의견수렴과수정및보완작업을수행한국립암센터의국가암검진위원회는 2015년 3 월에발표한갑상선암검진권고안에서 목에혹이만져지는등의증상 이없는성인에게일상적인초음파검진은권고하지않는다 는결론을발표했다 ( 갑상선암검진권고안제정위원회, 2015). 하지만대한갑상선학회와대한두경부외과학회등갑상선암관련임상의로구 성된학계에서는국립암센터의주관하에제시된검진권고안의결론을수용하지 않았다. 국립암센터암검진사업과김열이갑상선암검진권고안의초안내용을발 표하는대한외과의학회세션에참여한외과전문의들은그에반대하는의견을강 하게피력했다. 그중에권고안제정위원회에직접수술을수행하는외과의사가 제외되어있었던점에대한지적도있었다( 청년의사, 2014.11.29). 정부에서갑상 선암검진권고안의최종안을발표한후갑상선을다루는임상의들은학계차원 - 50 -
의권고안을새롭게제작하겠다는계획을발표했다( 메디파나, 2016.01.23.). 대한 갑상선학회가 2010 년에발표한 대한갑상선학회갑상선결절및암진료권고 안 을 6 년만에개정하는것이다. 이렇게논쟁에참여한옹호론자와회의론자모 두각자의합리적인기준을바탕으로제작된권고안을제작하고그내용을전파 함으로써논쟁을해소하고문제제기를일단락시키고자했다. 이처럼의료기술을언제, 어떻게사용해야하는지, 질병에대한검진이필요 한지에대한권고안의결론이상이한것은권고안을만든각집단을대표하는전 문가들이채택한세운기준이서로다르기때문이다. 권고안에명시되어있는내용 은위원회의여러전문가들이인정한연구를기반으로작성된것이다. 이는선행 연구를인용하고권고사항을결정하는방식이권고안의성격이나전문가집단에 따라달라질수있다는점을암시한다. 따라서동일한질병을다루고있는권고안 들의권고내용이일치하지않는현상황을이해하기위해서는각권고안을구축 하면서세운기준을우선적으로파악하는것이중요하다. 먼저검진권고안은선행연구에대한 체계적문헌고찰 을통해검진의이득 과위해를분석해검진에대한권고단계를명시하고있다. 한국보건의료연구원에 서발간한자료에따르면 체계적문헌고찰 은근거중심의학연구를수행하기위 해근거를확보하는방법중하나로서 가용할수있는질높은선행연구자료를 선별 하는작업이다. 체계적문헌고찰을수행하고자하는연구자는먼저문헌을검 색 선택 분류한다음각문헌에서다루는자료를바탕으로해당연구가편향되었 는지여부를평가하고결론을도출한다( 한국보건의료연구원, 2011). 갑상선암검 진권고안제정위원회는한국보건의료연구원에서추천받은인원을다른임상의 들과함께제정위원에포함시키고, 한국보건의료연구원보건의료근거연구본부본 부장안윤옥을자문위원으로두는등체계적문헌고찰을수행할수있는인력을 동원했다. 이렇게구성된검진권고안제정위원회는 갑상선암검진 을주제로한 연구 3,838편중 4 편만이 가용할가치가있다고판단 하고각각에대한체계적 문헌고찰을수행했다. 그결과 무증상성인에서초음파를이용한갑상선암의선 별검사에대해이득과위해의균형을평가하기에근거가부족 해 의과학적근거 - 51 -
가불충분하므로일상적인선별검사로는권고하지않는다 는결론을내렸다( 갑상 선암검진권고안제정위원회, 2015). 진료권고안의목적, 내용의범위와근거자료를제시하는방식은검진권고 안과상당한차이를갖는다. 2016년하반기에발표할예정인진료권고안은 2010 년에발간된 대한갑상선학회갑상선결절및암진료권고안 의개정안인 데, 갑상선암진료와관련된학계보고내용을갑상선결절의진단및치료, 예후 추적까지포괄적으로정리하고있다. 그에따라갑상선결절및암진료권고안개 정위원회는갑상선암을진료하는내과, 병리과, 영상의학과, 외과, 이비인후과, 핵 의학과등다양한전공의전문가들로구성되어야했다( 이가희외, 2010). 진료권고안은진료전반에대한내용을포괄적으로다루기때문에무증상 성인을대상으로하는검진의이득이나위해에대한학계의입장이직접적으로 드러나지않는다. 다만, 증상이없는성인을대상으로초음파검사를수행하는것 에대해서다음과같이설명하고있다. 촉진되지않지만초음파혹은다른방사선학적검사에서발견되는 결절을 우연히발견된결절 혹은 우연종 이라한다. 촉진되지않 은결절도같은크기의촉진되는결절과동등한악성의위험이있다 (271). ( 이가희외, 2010) 다시말하면초음파검사등으로인해우연히발견되는결절역시다른결절과 같은확률로악성일수있다는것이다. 이러한주장에대한논거는 10mm 이상의 우연종에대해서초음파유도 FNAB를수행해야한다는주장을담고있는 271번 째참고문헌, 이스라엘임상의하가그(P. Hagag) 등의연구결과였다. 하가그등 은촉지할수없는 10mm 이상의우연종(incidentaloma) 환자 108명과촉지할 수있는갑상선결절환자 151명에대해서초음파유도 FNAB 를수행했다. 그 결과양집단의악성비율이거의동일한것으로나타났다 (Hagag et al. 1998). 앞서검진권고안은인용하는논문을개별적으로평가하는 체계적문헌고 - 52 -
찰 방식을바탕으로권고내용을제시했던것과달리학회에서발표한진료권고 안은학술지나연구자의권위, 전문가가평가하는연구의타당성등복합적인요 소들을고려해권고내용에대한근거로사용한다. 다시말해, 연구를게재한의 료전문가들의전문성과학술지의권위, 그리고해당연구를선택한권고안개정 위원회전문가들의전문성이연구의질을보증하는것이었다. 이는영상의학과전 문의들이 TIRAD 체계를구축하는과정에서도관찰할수있는모습이었다[ 그림 9]. 박진영등은악성을시사하는갑상선암초음파이미지상의특징들을선별하 기위해가장먼저그와관련된선행연구를정리하는작업을수행했다. 학계안에 서그유효성을인정받은연구결과들을반영해체계화된시스템을만드는것이 이들의궁극적인목표였기때문이다 (Park et al. 2009). 그림 9 갑상선암을시사하는초음파이미지의특 징을정리한표. 가장우측열의번호는각특성들 에대해연구한선행연구들을의미한다 (Park et al., 2009). 갑상선암이라는질병의진단과치료가궁극적인목표인임상전문의들은선행연 구를수용한다음이를보완 확장함으로써학계에기여할수있다는입장을견지 했다. 갑상선암초음파검사를수행하는의료-사회적환경도이러한과정을통해 더욱견고해진것이다. 이처럼갑상선암검진권고안과진료권고안은주장을뒷받침하는논거를수 - 53 -