Brain & N eurorehabilitation Vol. 1, No. 2, September, 2008 외상성뇌손상에서인지기능평가 인하대학교의과대학신경과학교실 최성혜 Cognitive Assessment in Traumatic Brain Injury Seong Hye Choi, M.D, Ph.D. Department of Neurology, Inha University College of Medicine Neurobehavioral deficits, especially in cognition, are often the cause of significant disability after traumatic brain injury (TBI). A thorough evaluation of cognitive function is needed before an effective cognitive rehabilitation. Common cognitive changes that follow TBI include impaired attention, psychomotor slowing, executive dysfunction, and impairment in working memory. The Seoul Neuropsychological Screening Battery (SNSB), the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease (CERAD) and the Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive subscale (ADAS-cog) can be used to evaluate the multiple cognitive domains in TBI. Wisconsin Card Sorting Test, Frontal Assessment Battery, Trail making test, Digit-symbol test and symbol-digit test are useful to detect mild cognitive impairment in the TBI patients who have subjective cognitive impairment and no abnormality on routine neuropsychological tests. Tests of psychomotor speed and executive function are sensitive to TBI. Computerized neurocognitive testing can be administered to measure relatively mild degrees of neurocognitive impairment in TBI. (Brain & NeuroRehabilitation 2008; 1: 148-154) Key Words: attention, cognition, traumatic brain injury 서론 국내의보건복지가족부 2005년도통계자료를보면 9월한달간머리손상으로입원한환자수는 18,462명이었다. 1 이를 12개월로환산해보면 1년간 221,544명이머리손상으로입원하는것으로생각할수있다. 미국의자료를보면매년 235,000명이외상성뇌손상 (traumatic brain injury, TBI) 으로입원한다고한다. 또입원은하지않지만응급실에서검사를받고퇴원하는외상성뇌손상환자들은매년 110만명에달한다고한다. 2 나이에따른외상성뇌손상의유병률을보면, 서구에서는 15 24세와 65세이후의두번의호발기가있다. 3 국내에서는약간다른양상을보이는데, 2005년도통계자료에의하면외상성뇌손상으로입원이많은연령대는 25 49세로가장활동적인청년기와장년기에한번의호발기를보였다. 1 외상성뇌손상의가장큰원인은교통사고이며그외에폭행이나낙상등이다. 3 우리나라에서청년기와장년기에외상성 교신저자 : 최성혜, 인천시중구신흥동 3 가 7-206 400-711, 인하대학병원신경과 Tel: 032-890-3659, Fax: 032-890-3864 E-mail: seonghye@inha.ac.kr 뇌손상의유병률이높은것은인생에서가장활동적인시기로교통사고의다발과관계되는것으로생각된다. 또외상성뇌손상은여자보다남자에서더유병률이높은데, 국내의자료를보면머리손상으로입원한환자들의 61% 가남자였다. 1 미국의자료를보면입원한외상성뇌손상환자의약 21% 가결국에는사망하고 32% 가경도에서중증까지다양한정도의영구적인장애를가지게된다고한다. 2 외상성뇌손상환자의 70 80% 가경도외상성뇌손상 (mild TBI) 환자들이다. 3-5 경도외상성뇌손상환자들의증상은경미하며, 대부분은 1년안에완전히회복된다. 그러나일부의환자들은외상 1년후에도인지적, 감정적, 행동적, 육체적장애가지속된다. 그분율은 1 20% 로연구마다차이가크다. 6,7 외상성뇌손상의 70 80% 가경증이므로, 단지인지기능저하가외상성뇌손상후장애의주된원인이되는경우가많다. 또외상성뇌손상환자들은뇌졸중이나치매등의뇌질환에비하여상대적으로나이가젊고아직일을해야하는청년기나장년기인경우가많아서, 인지장애가경미해도직업이나사회생활로의복귀를방해하여문제가될수있다. 따라서외상성뇌손상환자들은적극적인인지재활치료에대한욕구가크며, 상대적으로젊고학력이높고, 질병의특성상진행하지않으 148
최성혜 : 외상성뇌손상에서인지기능평가 므로인지재활치료의효과를기대해볼수있다. 이환자들에게맞춤형의유효한인지재활치료를수행하기위해서는먼저정확한인지기능의평가가선행되어야한다. 본론에서는외상성뇌손상환자들에서관찰되는인지기능장애의특성과인지기능평가방법에대해고찰해보도록하겠다. 본론 1) 외상성뇌손상의분류외상성뇌손상은, 둔탁한외상 (Blunt trauma) 이나급작스런가속-감속의외상후에발생한의식소실시간, Glasgow Coma scale (GCS), 외상후기억상실 (post-traumatic amnesia, PTA) 에따라중증, 중등도, 경도로분류한다. 8 외상후기억상실은외상이전의기억을상실하는후향적기억상실증 (retrograde amnesia) 과외상이후의기억을상실하는선행적기억상실증 (anterograde amnesia) 으로구분할수있고, 이둘을합쳐서외상후기억상실이라고한다. 경도외상성뇌손상은의식소실이 30분이내이면서외상후 30분에시행한 GCS이 13 15점사이이고, 외상후기억상실의시간이 24시간이내인경우로정의한다. 9 이기준을초과하는경우는경도외상성뇌손상이라고할수없다. GCS이 8점이하인경우는중증외상성뇌손상 (severe TBI) 으로분류하고, 10 9 12점사이는중등도외상성뇌손상 (moderate TBI) 으로분류한다. 경도, 중등도, 중증의외상성뇌손상의분류는단지외상후초기증상의중증도에대한분류이다. 뇌진탕후증후군 (postconcussive syndrome) 은외상성뇌손상으로인한문제증상들의총칭이라고하겠다. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition (DSM-IV) 에서는뇌진탕후장애 (postconcussional disorder) 로명하고있고인지적, 정서적 / 행동적, 육체적증상들을총망라한다. 경도외상성뇌손상에서는인지적, 정서적 / 행동적, 육체적증상들이모두나타나지는않아뇌진탕후증후군보다는뇌진탕후증상 (postconcussive symptoms) 들로표현하는것이적합하다. 2) 외상성뇌손상의손상기전외상으로뇌피질과피질하구조에직접적인손상이발생하는뇌타박상 (cerebral contusion) 이올수있다. 뇌타박상으로가장흔하게손상되는부위는전두엽과측두엽의앞쪽부위이다. 또외상성뇌손상에서는광범위축삭손상 (diffuse axonal injury, DAI) 이발생하는경우가흔하다. 이는외상성뇌손상에서흔하게발생하는방향이반대 인엇갈리는힘 (shearing forces) 에뇌백질이취약하기때문이다. 광범위축삭손상은중요한피질- 피질하신경경로를파열시켜광범위한인지장애를가져올수있다. 8 외상성축삭손상이흔하게발생하는부위는뇌들보 (corpus callosum), cerebral peduncle, internal capsule, 뇌간 (brainstem), 뇌활 (fornix), 등이다. 11 경도외상성뇌손상에서도광범위축삭손상이발생할수있는데, 그기전은위에서언급한물리적인힘에의한손상과손상에의해이차적으로유발되는세포독성과정의두가지로생각되고있다. 12 칼슘과마그네슘의조절장애, free radical 의형성, 흥분성신경전달물질의독성, 염증반응, 혈관의항상성붕괴등이그것이다. 경도외상성뇌손상환자들에서뇌 CT상에서이상소견이관찰되는분율은 5 10% 로낮다. 13-15 Gradient echo 영상, 확산강조영상, Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) 영상등의뇌 MRI에서는 12.5 30% 의경도외상성뇌손상환자들에서외상성축삭손상의소견을관찰할수있었다. 16,17 그러나임상에서는뇌 MRI에서이상소견이관찰되지않으나지속적으로기억장애나사고의느려짐등의증상을호소하는경도외상성뇌손상환자들을자주접하게된다. 최근에는이러한보편적으로시행되는뇌 MRI에서이상소견이관찰되지않아도뇌에손상이있다는연구결과들이많이보고되었다. 외상후 1달이내의경도외상성뇌손상환자들이정상대조군과기억력검사에서비슷한수행성적을보여도, 작업기억에대한 functional MRI 연구에서는정상인보다더뇌의활성이증가된양상을보였다. 18,19 저자들은이러한현상이경도외상성뇌손상환자들이신경심리검사상에서는이상이없지만주관적기억력저하를호소하는것과관계될수있다고해석하였다. 19 MRI 상에서이상소견이관찰되지않는피질과백질에서경도외상성뇌손상환자들에서정상인보다 MR Spectroscopy 상의 N-acetylaspartate (NAA)/creatinine (Cr) 이낮다고보고하였다. 20 또최근에는뇌 CT나 MRI 상에서이상이없는경도외상성뇌손상환자들에서 Diffusion tensor imaging에서더민감하게축삭의손상이나급성기세포독성부종 (cytotoxic edema) 이관찰되었다는보고들이있다. 8,21 3) 외상성뇌손상의인지장애의특징경도외상성뇌손상에서흔한뇌진탕후증상 (postconcussive symptoms) 에는인지적으로는기억력감퇴, 주의력저하, 정신운동의느려짐등이있다. 육체적 (physical, somatic) 으로는두통, 어지러움증, 피로, 오심, 수면장애, 149
Brain& NeuroRehabilitation:2008; 1: 148~154 시각이상등이흔하다. 정서적으로는쉽게화를내거나 (irritability) 불안, 우울한증상이흔하게관찰된다. 22 이러한증상들을체계적으로잘평가할수있는설문지로는 Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire (RPCSQ) 가있다. 23 외상성뇌손상후에흔하게관찰되는인지기능장애는사고와운동의느려짐, 사고의유연성 (mental flexibility) 감소, 정해진세트나규칙의변환장애, 주의력저하, 계획의불량 (poor planning), 조직화의부족 (lack of organization), 순서를정하거나순서대로수행하는능력의저하, 판단력저하, 단어유창성감소, 작업기억저하, 충동성 (impulsivity) 의증가등의전두엽기능의저하이다. 24-26 4) 외상성뇌손상에서인지기능의평가외상성뇌손상환자들의인지기능평가내용이뇌졸중이나치매환자들과크게다르지는않다. 기본적으로주의력및집행기능, 기억력, 언어능력, 시공간력의네가지인지영역이고루평가되어져야한다. 이러한여러인지영역들을체계적으로평가하는검사도구로국내에서널리사용되고있는것은 Seoul Neuropsychological Screening Battery (SNSB), 27 Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease (CERAD), 28 Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive subscale (ADAS-cog) 29,30 가있는데, 한국인을대상으로한정상인의평균점수들이산출되어있어검사결과를해석하기가용이하다. 또 Mini- Mental State Examination (MMSE) 31,32 을검사하면짧은시간에환자의전반적인인지기능의수준을가늠하는데도움이된다. 그러나 MMSE는측두엽과두정엽의기능을주로평가하므로, 손상의경중에관계없이전두엽기능의저하가심한외상성뇌손상환자들에서는 MMSE가잘맞지않는면이있다. 33 그외에치매환자들의중증도를평가하기위해개발된 Clinical Dementia Rating Scale (CDR) 34,35 이나 Global Deterioration Scale (GDS) 36,37 도외상성뇌손상환자들에게적용하여인지기능의중증도를평가하는데활용할수있다. 외상성뇌손상환자들에게민감한검사들로는주의력, 작업기억, 정신운동속도 (psychomotor speed)/ 반응시간 (reaction time), 집행기능검사들이다. 따라서다양한인지영역을체계적으로평가할수있는 SNSB, CERAD, ADAS-cog 를시행하고이상이뚜렷하지않거나보다자세한검사가필요할때는 Frontal Assessment Battery (FAB), 38 위스콘신카드분류검사, trail making test, digit-symbol 검사, symbol-digit 검사등의전두엽기능을자세하게볼수있는검사들을시행하는것이좋겠다. 다음은각인지영역별로국내에서흔하게시행하고있는인지기능검사들을소개하겠다. (1) 주의력검사주의력이란선택된감각적자극에대해빠르게, 지속적으로대응하는것이다. 주의력에관여하는부위는상행그물계통 (ascending reticular system), 이마피질계통 (frontal cortical system), 앞띠 (anterior cingulate), 후두정엽 (posterior parietal region) 등이다. 가 ) 숫자바로따라외우기 (Forward digit span): 검사자가 1초에한개씩숫자를불러주고그대로따라서말하도록한다. 3개의숫자를먼저불러준다. 성공하면다음단계인네개의숫자를불러준다. 이렇게진행하여 9개의숫자까지시행이가능하다. 숫자바로따라외우기는청각적주의력과단기기억 (short-term memory) 을검사한다. 5 9개의숫자를따라할수있으면정상으로판단한다. 나 ) 숫자거꾸로따라외우기 (Backward digit span): 숫자거꾸로따라외우기는주의력과작업기억이관여한다. 숫자거꾸로따라외우기점수는숫자바로따라외우기보다 0 2점사이로낮게나오면정상으로판단한다. 대략 3 5개정도가정상이다. 2개의숫자부터시작한다. 다 ) 각성 (vigilance) 검사 : 주의력을지속할수있는능력을각성이라고한다. 검사는표적과비표적이뒤섞여있고피검자는표적을찾는형식으로구성되어있다. 얼마나빠르고정확하게수행하는가를평가한다. 시각적각성검사로는글자지우기검사, 숫자지우기검사, 기호지우기검사가대표적이다. 검사를끝낸시간을측정하고, 표적을빠뜨리거나비표적을지운것을확인한다. 청각적각성검사로는피검자에게알파벳을무작위로불러주고예를들면 "A" 가들릴때마다책상을치라고하여수행할수있다. 라 ) Trail making test A: 흰종이에 1 25번까지의숫자가불규칙하게적혀있다. 피검자는빠르고정확하게 1 번부터 25번까지순서대로줄을그어연결한다. 검사를끝낸시간을측정하고, 잘못연결한것을확인하다. 마 ) Digit symbol 또는 Symbol digit 검사 : Digit Symbol 검사는몇개의숫자마다기호를한개씩정해준다. 피검자는 A4 한장에적힌숫자들을보면서그밑에약속된기호를적는다. Symbol Digit 검사는몇가지기호에한개의숫자를정해준다. 피검자는 A4 한장에적힌기호들을보면서그밑에약속된숫자를적는다. 지정된시간에최대한빨리정확하게수행하도록한다. (2) 집행기능검사집행기능은목표에도달하기위한행동 (goal-directed behavior) 에필요한기능으로, 행동을통제하고조절하는인지기능이다. 여기에는목표를위해계획을세우고, 행동 150
최성혜 : 외상성뇌손상에서인지기능평가 을시작하는것, 필요시행동을멈추는것, 행동을감시하면서장애물을만나거나규칙이나상황이바뀌면행동을바꾸는것, 불필요한동작을억제하는것등의기능이포함된다. 집행기능을평가하는검사들은다음과같다. 가 ) 주먹-손날-손바닥 (Luria 3-step test) 반복하기 : 검사자가우측손으로주먹, 손날, 손바닥의동작을연속하여시행하는동작을보여준뒤환자에게그대로따라하도록한다. 나 ) Contrast program 과 go-no-go test: Contrast program은검사자가손가락을한개올릴때피검자는두개를올리고, 검사자가손가락을두개올리면피검자는손가락을한개올리도록하여 20번의시행을한다. 바로이어서규칙을바꾸어검사자가손가락을한개올릴때피검자는두개를올리고, 검사자가손가락을두개올리면피검자는손가락을올리지않도록하여 20번을시행하는 go-no-go 검사를시행한다. 다 ) 루리아고리 (Luria Loop) 보고그리기 : 세개의고리로된루리아고리를보고그리기를수행한다. 고리를세개이상으로많이그리면보속증 (perseveration) 이있다고한다. 라 ) 네모와삼각교대 (Alternating square and triangle) 보고그리기 : 네모와삼각형이교대로있는그림을보고그리도록하는데삼각형이나네모를교대로그리지않고, 연속해서삼각형이나네모만그리면보속증이관찰된다고한다. 마 ) Trail making test B: 흰종이에 1 13번까지의숫자와 가 타 의글씨가불규칙하게적혀있다. 피검자는빠르고정확하게 1-가-2-나...12-타 -13 으로줄을그어연결한다. 검사를끝낸시간을측정하고, 잘못연결한것을확인하다. 바 ) 단어유창성 (Word fluency) 검사 : 의미적단어유창성 (semantic word fluency) 과음소적단어유창성 (phonemic word fluency) 검사를시행한다. 의미적단어유창성은 1분안에동물이름대기또는가게에서살수있는물건이름대기를시행하여검사하고, 음소적언어유창성은 ㄱ, ㅅ, 또는 ㅇ 으로시작하는단어들을 1분안에최대한많이말하도록하여검사한다. 사 ) Stroop 검사 : 종이에빨강, 노랑, 파랑, 검정의글씨가각각다른색으로무작위로네줄로쓰여있다. 처음에는 2분동안최대한빠르고정확하게글씨를위에서부터순서대로읽도록한다. 다음에는규칙을바꾸어서글씨에입혀져있는색깔을 2분동안최대한빠르고정확하게읽도록한다. 색깔읽기점수가집행기능을가장잘반영한다. 상기검사들중에서단어유창성검사와 Stroop 검사가 가장민감한집행기능검사로받아들여지고있다. 경도외상성뇌손상환자에서집행기능의저하가의심되나이두가지검사에서도뚜렷한이상이나타나지않으면위스콘신카드분류검사를시행해볼수있다. (3) 추상력과판단력평가추상력은 연필과붓, 개와호랑이 등의사물의유사성또는상이성을질문하거나, 속담풀이를하도록하여검사한다. 대인관계에서판단력이떨어지면, 낯선사람에게잘아는것처럼말을건넨다든지실례가되는질문을상대방에게한다. 일에서도충동적으로행동하고결과를고려하지않고행동하고, 고위험의행동을하여재정적인손실을자초하기도한다. 따라서판단력평가를위해서는환자의행동관찰이필요하고일상생활에서판단력이떨어지는행동을하는지를보호자와의면담을통하여확인하는것이필요하다. 검사시에는 돈이든지갑을주우면어떻게하시겠습니까?, 길을잃으면어떻게하시겠습니까?, 주민등록증을주우면어떻게해야하나요?, 집에불이나면어떻게해야하나요? 등의질문을해보고, 간단한돈계산을시행해본다. (4) 기억력검사기억이란학습된정보나경험을보유 (retention) 하는정신활동이다. 기억은첫째, 등록 (registration) 과정을거쳐서둘째, 등록된정보를저장, 보유 (retention) 하는과정, 셋째, 회상 (recall) 과재인 (recognition) 과정이다. 기억력은언어적기억과시각적기억을평가한다. 가 ) 순차적단어학습검사 (Serial word list learning test): 단어들을순차적으로 3회불러주고매회즉각회상을시키고, 20 30분후지연회상과재인검사를시행한다. 국내에서사용가능한검사도구로는 Rey-Kim 기억검사와, 39 Seoul Verbal Learning Test (SVLT), 캘리포니아언어학습검사가있다. 40 보편적으로는 SVLT나 Rey-Kim 기억검사를시행하고, 경도외상성뇌손상환자들에서기억력장애를호소하나 SVLT나 Rey-Kim 기억검사에서이상이뚜렷하지않을때캘리포니아언어학습검사를시행할수있겠다. 나 ) 이야기회상검사 : 몇개의문장으로구성된이야기를들려주고즉각회상과 20 30분후의지연회상과재인검사를시행하여평가한다. 국내에서사용가능한검사도구는노인용언어학습검사 (Elderly Verbal Learning Test, EVLT) 가있다. 41 1달전집안행사에대한기억, 주말방문자의기억, 병원에온교통편등의일상생활에서삽화기억 (episodic memory) 에대한질문들도언어적기억력을평가하기위하여꼭확인되어야한다. 151
Brain& NeuroRehabilitation:2008; 1: 148~154 다 ) 시각기억 : 흔하게시행하는검사는 Rey 복합도형 (Rey Osterrieth Complex Figure) 을보고그리고, 그림을덮은뒤즉각회상하여그리고 20분뒤다시그리게하고재인검사를시행하여검사한다. (5) 시공간구성력검사시공간구성력을검사하는도구로는오각형겹쳐그리기, Rey 복합도형보고그리기, 시계그리기검사등이있다. (6) 언어검사국내에서는 60문항으로구성된보스톤이름대기검사나 42 15문항의단축형보스톤이름대기검사가가장많이사용되고있다. 43 좀더자세한언어기능평가를위해서는웨스턴실어증검사를시행할수있다. 44 (7) 이상행동평가전두엽은손상된해부학적부위에따라증상이다르게나타날수있다. 등가쪽전이마엽증후군 (Dorsolateral prefrontal syndrome) 은집행기능과작업기억저하가두드러진다. 눈이마증후군 (Orbitofrontal syndrome) 은성격및감정변화가두드러져부적절한사회적행동을보이며, 탈억제 (disinhibition), 충동성 (impulsiveness), 판단력저하, 자기조절능저하 (impaired self-monitoring) 등의성격변화를보인다. 안쪽증후군 (medial syndrome) 은앞띠 (anterior cingulate) 와안쪽 (medial) 부위의손상으로동기 (motivation) 와개시 (initiation) 의감소로나타나고운동불능증 (akinesia), 의지없음증 (abulia), 말안함증 (mutism) 을보인다. 눈이마부위의손상에의한성격및감정변화, 앞띠및안쪽부위의손상에의한동기와개시의감소는병력청취와행동관찰에의존하여평가한다. 가장많이사용되는평가도구는보호자와의인터뷰형식의 Neuropsychiatric Inventory (NPI) 가있다. 45,46 망상, 환각, 초조 / 공격성, 우울, 불안, 기분의들뜸, 무감동, 행동조절능력감소, 화를잘냄, 비정상적인반복행동, 수면장애, 식습관및식욕의변화의 12개항목을평가한다. 보호자가읽으며작성하는설문지형식으로변형한 Caregiver-administered NPI (CGA-NPI) 도유용하게사용할수있다. 47 5) 전산화신경인지검사외상성뇌손상환자들의인지기능평가를위해서는훈련된의료진이직접환자를대면하여자세한신경심리검사를시행하는것이가장정확한방법이다. 그러나수년전부터컴퓨터의발전과보급화와함께, 전산화신경인지검사들이개발되기시작하였다. 전산화신경인지검사의장점은다음과같다. 48 첫째, 환자의인지기능의변화및치료효과의추적에용이하다. 매번의료진이자세한신경 심리검사를시행하기위해서는많은시간과노력및비용이필요한데이를절감할수있다. 둘째, 사람이검사를시행하는것보다매번검사의적용을일관되게하고자극을정확하게조절할수있다. 셋째, 반복검사시다양한유형을적용하여검사의학습효과를배제할수있다. 넷째, 다양한환자의반응을정확하게평가할수있다. 다섯째, 검사자의검사태도의영향을최소화할수있다. 여섯째, 다량의정확한데이터베이스를수집할수있다. 단점으로는수행동안검사자가옆에서지속적으로환자를관찰하며집중하여검사를시행하도록독려하지않으면실제보다낮은수행성적이나올수있다. 또대개초등학교 4학년정도의학력을가지고있으면도움이없이시행이가능하다고하지만, 49 학력이낮은경우에는독자시행에어려움이있고컴퓨터에익숙하지않은경우에는실제보다낮은수행성적이나올수있다. 외국에서개발되어시행되는전산화신경인지검사들로는 CNS Vital Signs Battery, NES, ANAM, CogState, CANTAB, ImPact, HeadMinder 등이있다. 49 경도외상성뇌손상에시행하는전산화신경인지검사들은주의력, 반응시간, 작업기억을주로평가하며 10 20분정도의짧은시간이소요된다. 중증의외상성뇌손상에는 30 60분정도소요되는광범위한영역의인지기능을평가하는전산화신경인지검사를시행한다. CogState, ImPact, HeadMinder 는경도외상성뇌손상환자들의인지기능평가에적합하고, CNS Vital Signs Battery, NES, ANAM 은경도및중증외상성뇌손상환자들에게모두적용할수있다. 49 이러한전산화신경인지검사들은전통적인신경심리검사들을전산화에맞게변형하여개발한경우가많다. 국내에도전산화신경인지검사들이개발되었는데 Cognitive Assessment and Reference Diagnosis System (CARDS), 50 Computerized Neurocognitive Function Test (CNT) 51-53 가있다. CNT는기억력, 주의력, 집행기능을평가하는항목들로구성이되어있고, CARDS 는기억력, 주의력, 언어기능, 실행증 (apraxia), 집행기능, 등을평가한다. 결론 외상성뇌손상의 70 80% 가경도외상성뇌손상이다. 경도외상성뇌손상환자들의일부에서는외상 1년후에도인지적, 감정적, 행동적, 육체적장애가지속된다. 이들에서는인지기능저하가외상후장애의주된원인이되는경우가많다. 외상성뇌손상환자들은상대적으로젊고학력이높으며질병의특성상진행하지않으므로인지재활치료의효과를기대할수있다. 효과적인인지재활치료 152
최성혜 : 외상성뇌손상에서인지기능평가 를위해서는정확한인지기능의평가가선행되어야한다. 외상성뇌손상환자들에서흔하게관찰되는인지장애는주의력저하, 정신운동의느려짐, 집행기능저하, 작업기억의저하와같은전두엽기능이상이다. 외상성뇌손상환자들의인지기능을평가하기위해서는먼저 SNSB, CERAD, ADAS-cog 와같은여러인지영역을고루평가할수있는신경심리검사들을적용하는것이좋겠다. 그러나좀더자세하게외상성뇌손상환자들의인지기능를평가하고자하거나, 주관적으로인지장애를호소하나위의검사들에서이상이관찰되지않는경우에는위스콘신카드분류검사, FAB, Trail making test, Digit-symbol, Symboldigit 검사, 등의전두엽기능을민감하게반영하는검사들을시행하는것이필요하다. 전산화신경인지검사들도외상성뇌손상환자들의인지기능의평가나추적검사에활용할수있다. 참고문헌 1) Korean Ministry for Health Welfare and Family Affairs. The report of the survey of patients in 2005. 2005 2) Arciniegas DB, Anderson CA, Topkoff J, McAllister TW. Mild traumatic brain injury: a neuropsychiatric approach to diagnosis, evaluation, and treatment. Neuropsychiatr Dis Treat. 2005;1:311-327 3) Kraus JF, Nourjah P. The epidemiology of mild, uncomplicated brain injury. J trauma. 1988;28:1637-1643 4) Jennett B. Epidemiology of head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;60:362-369 5) Jennett B. Epidemiology of head injury. Arch Dis Child. 1998;78:403-406 6) Katz RT, DeLuca J. Sequelae of minor traumatic brain injury. Am Fam Physician. 1992;46:1491-1498 7) Dikmen S, Machamer J, Temkin N. Mild head injury: facts and artifacts. J Clin Exp Neuropsychol. 2001;23:729-738 8) Kraus MF, Susmaras T, Caughlin BP, Walker CJ, Sweeney JA, Little DM. White matter integrity and cognition in chronic traumatic brain injury: a diffusion tensor imaging study. Brain. 2007;130:2508-2519 9) American Congress of Rehabilitation Medicine. Definition of mild traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 1993;8: 86-87 10) Baldo V, Marcolongo A, Floreani A, Majori S, Cristofolettil M, Dal Zotto A, Vazzoler G, Trivello R. Epidemiological aspect of traumatic brain injury in Northeast Italy. Eur J Epidemiol. 2003;18:1059-1063 11) Blumbergs PC, Scott G, Manavis J, Wainwright H, Simpson DA, McLean AJ. Topography of axonal injury as defined by amyloid precursor protein and the sector scoring method in mild and severe closed head injury. J Neurotrauma. 1995;12: 565-572 12) Povlishock JT, Christman CW. The pathobiology of traumatically induced axonal injury in animals and humans: a review of current thoughts. J Neurotrauma. 1995;12:555-564 13) Borczuk P. Predictors of intracranial injury in patients with mild head trauma. Ann Emerg Med. 1995;25:731-736 14) Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med. 2000;343: 100-105 15) Miller EC, Holmes JF, Derlet RW. Utilizing clinical factors to reduce head CT scan ordering for minor head trauma patients. J Emerg Med. 1997;15:453-457 16) Topal NB, Hakyemez B, Erdogan C, Bulut M, Koksal O, Akkose S, Dogan S, Parlak M, Ozguc H, Korfali E. MR imaging in the detection of diffuse axonal injury with mild traumatic brain injury. Neurol Res. 2008 [Epub ahead of print]. 17) Mittl RL, Grossman RI, Hiehle JF, Hurst RW, Kauder DR, Gennarelli TA, Alburger GW. Prevalence of MR evidence of diffuse axonal injury in patients with mild head injury and normal head CT findings. AJNR Am J Neuroradiol. 1994;15: 1583-1589 18) McAllister TW, Sparling MB, Flashman LA, Guerin SJ, Mamourian AC, Saykin AJ. Differential working memory load effects after mild traumatic brain injury. Neuroimage. 2001;14:1004-1012 19) McAllister TW, Saykin AJ, Flashman LA, Sparling MB, Johnson SC, Guerin SJ, Mamourian AC, Weaver JB, Yanofsky N. Brain activation during working memory 1 month after mild traumatic brain injury: a functional MRI study. Neurology. 1999;53:1300-1308 20) Brooks WM, Stidley CA, Petropoulos H, Jung RE, Weers DC, Friedman SD, Barlow MA, Sibbitt WL Jr, Yeo RA. Metabolic and cognitive response to human traumatic brain injury: a quantitative proton magnetic resonance study. J Neurotrauma. 2000;17:629-640 21) Wilde EA, McCauley SR, Hunter JV, Bigler ED, Chu Z, Wang ZJ, Hanten GR, Troyanskaya M, Yallampalli R, Li X, Chia J, Levin HS. Diffusion tensor imaging of acute mild traumatic brain injury in adolescents. Neurology. 2008;70: 948-955 22) Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM, Borg J, von Holst H, Holm L, Paniak C, Pepin M. WHO collaborating centre task force on mild traumatic brain injury. Prognosis for mild traumatic brain injury: results of the WHO collaborating centre task force on mild traumatic brain injury. J Rehabil Med. 2004;43Suppl:84-105 23) King NS, Crawford S, Wenden FJ, Moss NE. Wade DT. Rivermead post concussion symptoms questionnaire: a measure of symptoms commonly experienced after head injury and its reliability. J Neurol. 1995;242:587-592 24) Godefroy O. Frontal syndrome and disorders of executive functions. J Neurol. 2003;250:1-6 25) Levin HS, Kraus MF. The frontal lobes and traumatic brain injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1994;6:443-454 153
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