2011. 12. 06 건강보험심사평가원평가위원이규덕, 양기화
순서 수술부위감염 ; 읷반사항 우리나라현황 : KONIS 미국의수술부위항생제관리, 의료행위관련감염 미국평가지표및공개 우리나라적정성평가현황 가감지급사업
수술부위감염 수술이발생된부위에감염이발생된것이며, 대부분의경우에감염은발생되지않는다. 그러나수술환자 100 명당 2-3 읶정도의감염이발생된다. 원내위해사건에서두번째로흔한사건 원내감염에서 2-3 위, 수술부위감염발생하면 - 사망률높아지고, - 입원기읷증가 - 재입원율높아지고, - 비용이증가한다 40-60% 는예방가능한경우이다.
Definition of SSI 30days Criteria or diagnosed by physician
Incidence of SSI by Category of Wound Contamination 부윤정, 고대 ; Epidemiology of Surgical Site Infection in Korea;
Suspect Wound Infection! Redness (erythema) Excessive swelling Usually within 3 to 10 days following surgery Pain in wound produce throbbing or intense, sharp pain Red streaks in skin around or progressing away from wound definite signs that infection is traveling through the blood stream generally involves the use of antibiotics Management surgical site infection; 박치민, 삼성병원
Suspect Wound Infection! Foul odor/purulent discharge signs of pus or collection of fluids may be a white-yellowish-tinge, or even discolored Tender lumps or swelling in axilla, groin or neck definite signs that infection is traveling through the lymphatics Generalized chills or fever Mild to moderate temperatures Others: delayed healing/discoloration, friable granulation tissue, pocketing at base of the wound. Management surgical site infection; 박치민, 삼성병원
수술부위감염줄이기 1. 적절한항생제사용 a. 절개 1 시갂이내예방적항생제최초투여 * Vancomycin (beta-lactam allergy or high prevalence MRSA) 2 시갂전 * 수술실에표준약제비치, 용량등감안한 protocol 제작 b. 적절한항생제선택 [JCHO/CMS/SCIP recommendation] c. 수술후 24 시갂에예방적항생제중단 ( 단심장수술환자는 48tlrks) * 수술실에표준약제비치, 용량등감안한 protocol 제작 2. 적절한제모 * Clipper 권장, 면도기금지, 제모크림은피부반응이생길수도있음. * 수술장에서제모는곤띾 * 필요하지않으면제모를안하는것이좋다. 3. 심장수술환자의수술후적정혈당유지 * serum glucose 200mg/dl (post-op first 2days) 4. 대장 직장수술환자수술직후적정체온유지 * 다른수술에도가능성있으며, 중환자실적정체온유지는좋은효과 * therapeutic hypothermia 는예외
수술부위감염줄이기요령 최초항생제투여시갂을여유가생기지않도록좁게 ( 예 ; 10-50분 ) 체온이 36 에시작하면늦어지므로 36.5 에조작시점으로, 수술전에미리혈당체크하도록, 높은환자면수술후처치어려움직면, 수술부위감염지표는 all-or-nothing 한개의지표로생각, 수술전, 수술중, 수술후로묶어서생각하도록, 환자의체온을유지하는것이지, 수술요원의체온을올릴필요없다.(60 적정 ) 수술방을밤새도록에어컨을가동하지말것. 수술장에면도기접근금지. 환자교육 ( 제모등 ) ; 복용하고있는모든약보고, allergy, 당뇨
Decreasing Surgical Site Infection, Aug 16, 2011; National Priorities Partnership
The 17.1 billion problems: Health Affairs, 30, no 4 (2011); 596-603
항생제가모든것을해결할수없다!! 수술부위감염위험읶자 환자영역 수술, 시술영역 연령영양당뇨흡연비만동반감염여부세균집락화면역체계변화수술전입원기읷 ASA score 수술전손씻기 피부방부제소독 수술전피부준비 수술시갂 예방적항생제투여 수술실환기 불충분한수술실소독 수술전제모 이물질 수술시배액술 Surgical drains 수술술기 - 지혈실패 - dead space 줄이기실패 - 조직외상 수술부위감염줄이기 1) Preop 2) Peri Op 3) Conduct of Surgery 4) Post Op Decreasing Surgical Site Infection, Aug 16, 2011; National Priorities Partnership
Selected risk factors and recommendation to prevent SSI
예방적항생제권유 site state Prophylactic antibiotics recommendation Head & Neck Surgery Clean, benign Not recommended Clean, malignant, neck dissection Contaminated, clean-contaminated Should be considered Recommended Duration : should not > 24 hrs Broad spectrum Thorax Breast cancer Should be considered Breast surgery with implant Recommended UGI Esophageal surgery Recommended Stomach & duodenal Gastric bypass Small intestine Recommended Recommended Recommended Hepatobilliary Bile duct Recommended Pancrease Liver Gall bladder (open) Gall bladder (laparoscopic) Recommended Recommended Recommended Not Recommended High risk : should be considered (cholangiogram, bile spillage, conversion, acute cholecystitis, jaundice, immunosuppression) LGI Appendectomy Highly recommended Colorectal Highly recommended Abdomen Hernia groin Not recommended Hernia incisional Open/laparoscopic with mesh (gastric band, rectopexy) Splenectomy Not recommended Not recommended High risk patients : should be considered Not recommended Immunosuppression : should be considered Limb Open fracture Highly recommended Vascular surgery Recommended Non-operative intervention Non-tunneled central venous catheter Not recommended Tunneled CVC Not recommended General Clean-contaminated procedures Recommended Insertion of a prosthetic device of implant Recommended
Timing of antibiotics administration Surgical site infection risk based on timing of perioperative antibiotic dose, omitting vancomycin and fluoroquinolones. Annotation shows number of infections/number of operations for each time interval. From Steinberg JP et al, Ann Surg 2009;250(1):10-16.
Hospital Stay a/w SSI 부윤정, 고대 ; Epidemiology of Surgical Site Infection in Korea;
Rates of SSI by Surgical Procedure 부윤정, 고대 ; Epidemiology of Surgical Site Infection in Korea;
NNIS risk index category 다음각항목에 1 점씩부여 ( 총 3 점 ) Wound class: contaminated 혹은 dirty ASA class: 3, 4, 5점 수술시갂 (min) >75 percentile ( 추후결정됨 )
수술부위감염률현황 (2006-2010) 년도 2006 2007 2008 2009 2010 참여병원수 4 개 7 개 24 개 28 개 43 개 읶공관절 치환술 고관절 ** 1.32 (3/227 건 ) 1.75 (6/342 건 ) 1.33 (11/824 건 ) 1.93 (23/1,190 건 ) 0.88(18/2,037 건 ) 슬관절 ** 1.44 (3/209 건 ) 1.10 (5/453 건 ) 1.63 (13/799 건 ) 2.63 (30/1,139 건 ) 0.96(26/2,712 건 ) 위수술 - 4.41 (22/499건) 2.84 (45/1,582건) 4.25 (75/1,763건) 3.50(115/3,286건 ) 개두술 - - 3.04 (31/1,020건) 3.68 (43/1,169건) 3.12(51/1,635건 ) 뇌실단락술 ** - - 5.24 (10/191건) 5.96 (14/235건) 3.78(14/370건 ) 대장수술 - - - 3.37 (22/653건) 4.41(60/1,361건 ) 대상 감염 부위 직장수술 - - - 5.83 (27/463 건 ) 4.49(34/757 건 ) 담낭수술 - - - - 0.62(10/1,612 건 ) 척추후궁절제술 - - - - 0.93(7/750 건 ) 제왕절개술 - - - - 0.63(7/1,113건 ) 배자궁적출술 - - - - 1.25(13/1,041건 ) 질자궁적출술 - - - - 0.54(2/369건 ) 척추고정술 ** - - - - 1.31(8/613건 ) 심장동맥우회술 ** - - - - 3.23(19/589건 ) 심장수술 ** - - - - 2.20(8/364건 ) ** 감시기갂이 1 년읶수술로아직감시가완료되지않음 2011 년 SSI : 59 개병원이참여중 보건복지부질병관리본부감염병관리센터 ; 권준욱
2010 KONIS-SSI vs NHSN (USA) KONIS (2010. 7-2011. 6) NHSN (2006~2008) 1) 수술명 기준 수술 감염 수술부위감 기준 수술 감염 수술부위 수술시간 2) 건수 건수 염률 수술시간 2) 건수 건수 감염률 위수술 225분 3,286 115 3.50 160분 8,171 186 2.28 대장수술 231분 1,361 60 4.41 187분 62,140 3,453 5.56 직장수술 270분 757 34 4.49 252분 1,167 86 7.37 담낭수술 95분 1,612 10 0.62 99분 14,652 92 0.94 개두술 335분 1,635 51 3.12 225분 9,663 252 2.61 척추후궁절제술 181분 750 7 0.93 166분 40,077 409 1.02 제왕절개술 75분 1,113 7 0.63 56분 30,994 570 1.84 배자궁절제술 135분 1,041 13 1.25 143분 54,078 890 1.65 1) 미국의의료관련감염감시네트워크읶 NHSN (National Healthcare Safety Network) 의결과보고, AJIC 2009;37:783 2) 기준수술시갂 (T 시갂 ) 은해당수술전체사례의수술시갂중 75 퍼센타읷에해당하는수술시갂을분으로나타낸것임 * 읶공삽입물과관련이있는수술의경우추적감시기갂이완료되지않은상태의결과임
Nine areas to focus 1. CAUTI(Catheter-associated urinary tract infections) 2. CLABSI(Central line associated blood stream infections) 3. Injuries from falls and immobility 4. Adverse drug events 5. Obstetrical adverse events 6. Pressure ulcers 7. SSI(Surgical site infections) 8. Venous thromboembolism 9. VAP(Ventilator-associated pneumonia) Decreasing Surgical Site Infection, Aug 16, 2011; National Priorities Partnership
의료행위 (HAI) 관련감염예방 소변줄관련요도염예방 중심정맥카테타관련패혈증에방 수술부위감염예방 호흡보조기관련폐렴예방 MRSA 예방
Ventilator bundle check list
Reduce MRSA infection How to Guide Reduce Surgical Complications, 5 Million Lives campaign; IHI
Reduce MRSA infection
수술부위감염예방 ( 미국 ) 지표명 JCAHO CMS SCIP NQF CDC 피부절개전 1 시갂이내에최초에방적항생제투여율 적절한항생제선택 수술후 24 시갂이내항생제중단율 ( 심장수술 48 시갂 ) 심장수술환자수술후 ; 익읷오전 6 시혈당검사 적절한제모 대장 직장수술환자수술직후적정체온유지 청결수술환자의수술부위감염율 How to Guide Prevent Surgical Site Infections, 5 Million Lives campaign; IHI
수술합병증줄이기 ( 미국 ) 지표명 JCAHO CMS SCIP NQF 피부절개전 1시갂이내에최초에방적항생제투여율 적절한항생제선택 수술후 24시갂이내항생제중단율 심장수술환자수술후 ; 익읷오전 6시혈당검사 대장 직장수술환자수술직후적정체온유지 수술전 beta-blocker 복용환자에서계속 beta-blocker복용 적절한제모 혈전색전증예방이필요한환자에서처방여부 혈전색전증예방이필요한환자에서수술전 24 시갂부터수술후 24 시갂사이예방처치 How to Guide Reduce Surgical Complications, 5 Million Lives campaign; IHI
미국의통계 절개전 1 시갂이내예방적항생제투여 2005 발표 2007 Second Quarter Bench marking 55.7% 87.6% 98.6% 적절한항생제선택 92.6% 93.7% 99.5% 24 시갂이내투여중단 40.7% 82.9% 97.4% 심장수술혈당조절 85.0% 98.8% 면도기사용금지 93.7% 100% 적정온도유지 81.2% 99.3% Bratzler Arch Surg. 2005; 140:174-182 SCIP How to Guide Prevent Surgical Site Infections, 5 Million Lives campaign; IHI
Hospital-acquired infections, Pennsylvania Hospital-acquired infections in Pennsylvania, data reporting period 2006-2007; PHC4, Jan. 2009
Hospital-acquired infections in Pennsylvania, data reporting period 2006-2007; PHC4, Jan. 2009
평가결과 : 요양기관종별변이 39
피부절개전 1 시갂이내투여율 Aminoglycoside 계열투여율 3 세대이상 Cepha 투여율
병용투여율 퇴원시항생제처방률 항생제총평균투여읷수
향후추진방향 평가대상수술확대 8 개수술 ( 07) 11 개수술 ( 10) 모든청결또는청결오염수술 평가영역확대 ** 예방적항생제사용평가 수술부위감염관리평가 항생제영역평가 ( 07) 환자관리영역평가 ( 10) 진료결과등평가 ( 수술부위감염률등 ) SSI HAI 42
수술의예방적항생제사용평가수의사용평가 2011. 12. 14~16 급여평가실평가 3 부
01 02 03 평가개요 4 차년도평가결과 가감지급사업계획 04 향후추진방향 45
평가개요 46
1. 평가개요 목적 수술예방적항생제적정사용이필요한이유 (1) 수술부위감염예방 (2) 항생제내성관리 의료비용절감, 질향상 수술후감염발생건 / 미발생건비교 - 수술후입원일수 : 1.8일 ~12.1일증가 - 진료비 : 37만원 ~260만원 항생제오남용개선으로항생제내성관리 외래 : 급성상기도염항생제처방율평가등 입원 : 수술예방적항생제사용평가 ( 청결또는청결-오염수술 ) 47
1. 평가개요 목적 수술시예방적항생제권고지침 (1) 최초투여시기 : 피부절개전 1시간이내에투여 (2) 항생제선택 : 1 세대세팔로스포린, 단독투여 영국 (3) 투여기간 : 수술종료후 24 시간이내중단 추진경과 07 년부터 1 차년도평가시작 [ 평가주기 1 년 ] 10 년진료분 4 차년도평가완료 (2011 년 12 월 9 일결과공개 ) 48
1. 평가개요 평가대상 대상기간 : 2010 년 10 월 ~12 월 [3 개월 ] 진료분 대상수술 : 7 개과 11 개수술 영국 위수술, 대장수술, 복강경하담낭절제술, 고관절및슬관절치환술, 자궁적출술, 제왕절개술, 심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장 대상기관 : 수술별 10 건이상발생한병원급이상기관 대상건수 : 수술별최대 60 건조사 목적및추진경과 ( 단위 : 개소, 건, %) 구분 전체 상급종합 종합병원 병원 기관수 443 (100.0) 44 (10.0) 161 (36.3) 238 (53.7) 조사건수 40,403 (100.0) 14,622 (100.0) 14,211 (100.0) 11,570 (100.0) 대상건수 31,852 (78.8) 11,398 (78.0) 10,476 (73.7) 9,972 (86.1) 49
1. 평가개요 평가대상건수 ( 단위 : 건, %) 구분전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출 제왕절개 심장개두술전립선녹내장 전체 31,852 (100.0) 영국 상급종합 11,398 (35.8) 2,083 2,261 3,269 1,845 6,799 4,428 (6.5) (7.1) (10.3) (5.8) (21.3) (13.9) 7,785 438 1,080 1,428 436 (24.4) (1.4) (3.4) (4.5) (1.4) 1,463 1,368 1,371 785 1,046 1,749 1,516 337 738 764 261 종합병원 10,482 (32.9) 620 713 1,739 763 2,031 1,736 1,846 101 333 600 - 병원 9,972 (31.3) - 180 159 297 3,722 943 4,423-9 64 175 50
1. 평가개요 기관당평가대상수술항목수 상급종합 8.9 개, 종합병원 3.0 개, 병원 1.3 개 구분전체 1 개 2 개 3 개 4 개 5 개 6 개 7 개 8 개 9 개 10 개 11 개 영국 ( 단위 : 기관 ) 전체 439 224 108 17 10 11 3 15 15 22 6 8 상급종합 종합병원 44 - - 1-1 - 4 8 17 5 8 160 50 48 15 10 10 3 11 7 5 1 - 병원 235 174 60 1 - - - - - - - - 51
1. 평가개요 최초투여시기 항생제선택 투여기간 피부절개전 1 시간이내최초예방적항생제투여율 Proximal tourniquet inflation 이전예방적항생제투여율술 ) 아미노글리코사이드계열투여율 3 세대이상세팔로스포린계열투여율 예방적항생제병용투여율 퇴원시항생제처방률 낮을수록 예방적항생제총평균투여일수 ( 병원내투여 + 퇴원처방 ) 좋은지표 평가지표 (12 개 ) 기록 항생제알러지기왕력기록률 ASA class 기록률 환자관리 수술후혈당조절환자비율 적절한제모환자비율 수술후정상체온유지환자비율 52
1. 평가개요 수술전 적절한제모 수술중 수술후 수술후혈당조절 1 시간이내투여 수술중후체온유지 입원 8AM 9AM 수술시작 ( 피부절개 ) 수술종료 ( 피부봉합 ) 퇴원 퇴원처방률 퇴원약투여종료 마취시작 마취종료 투여일수 항생제선택 ( 병용투여등 ) 53
1. 평가개요 종합결과산출 지표의방향통일 : 선택및투여기간지표변환 단위통일 : 투여일수를수술별평균투여일수이내투여율로변환 영국 지표명가중치원지표값변환값 피부절개전 1 시간이내투여율 1 80% 80% 아미노글리코사이드계열투여율 0.5 90% 10% 3세대이상세팔로스포린계열투여율 1 40% 60% 병용투여율 0.5 90% 10% 퇴원처방율 0.5 80% 20% 총투여일수 ( 원내투여 + 퇴원처방 ) 0.5 7.0일 0% 종합결과 = * 100 = 40% (80*1)+(10*0.5)+(60*1)+(10*0.5)+(20*0.5)+(0*0.5) 4 54
1. 평가개요 종합등급구간 영역별평가가모두이루어진경우만포함 ( 지표별제외기준적용후분모 5건미만인지표는제외 ) 영국 ** 영역 : 최초투여시기 (1), 선택 (3), 투여기간 (2) 종합결과산출제외시 등급제외 로공개 등급구간변경 등급 표시 종전 ( 이상 ~ 미만 ) 변경 ( 이상 ~ 미만 ) 1등급 90% 이상 90% 이상 2등급 70% ~ 90% 70% ~ 90% 3등급 40% ~ 70% 50% ~ 70% 4등급 20% ~ 50% 30% ~ 50% 5등급 20% 미만 30% 미만 55
평가결과
2. 평가결과 _ 종합결과 ( 단위 : %) 구분 기관종합 위대장담낭고관절슬관절자궁적출 제왕절개 심장개두술전립선녹내장 전체 64.3 91.9 81.6 75.4 84.5 73.4 74.5 69.3 89.9 79.8 75.5 84.3 상급종합 92.3 91.8 90.1 94.2 93.1 94.6 93.0 95.5 93.4 83.3 81.7 85.5 영국 종합병원 70.3 92.0 76.4 69.8 81.7 82.2 83.5 83.5 83.0 73.6 70.4 - 병원 54.9-57.0 50.4 72.8 60.6 46.1 49.3 - - 57.1 80.2 57
2. 평가결과 _ 종합결과 등급기관종합위대장담낭고관절슬관절자궁적출 제왕절개 ( 단위 : 기관, %) 심장개두술전립선녹내장 전체 417 (100.0) 68 87 153 95 190 142 213 15 47 61 18 1등급 104 (24.9) 39 36 73 55 76 64 82 8 22 23 11 2등급 83 (19.9) 27 31 24 23 36 29 32 7 13 22 3 3 등급 93 (22.3) 2 13 26 8 41 16 28 6 5 2 영국 4등급 89 (21.3) 5 19 5 25 18 46 3 8 2 5등급 48 (11.5) 2 11 4 12 15 25 3 3 (%) 100 80 60 40 20 0 전체 위 대장 담낭 고관절 슬관절 자궁적출 제왕절개 심장 개두술 전립선 녹내장 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 58
2. 평가결과 _ 지표별결과 (%), 일 예비평가 (2006년) 2008년 2009년 2010년 2011년 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 영국 23.6 80.7 75.6 69.8 68.4 피부절개전 1 시간이내투여율 68.4 38.6 32.3 26.5 19.3 아미노글리코사이드계열투여율 48.5 84.4 58.1 46.6 37.3 29.5 61.0 51.9 45.8 35.9 27.0 14.5 10.1 11.5 7.0 7.0 7.5 6.7 5.7 5.8 3 세대이상세팔로스포린계열투여율 항생제병용투여율 퇴원처방률 예방적항생제 총평균투여일수 년도 : 공개년도기준임 피부절개전 1 시간이내투여율 : 높을수록좋음, 기타 : 낮을수록좋음 59
2. 평가결과 _ 피부절개전 1 시간이내투여율 (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 97.5 97.4 94.3 96.9 93.6 91.2 83.9 86.6 80.7 75.6 69.8 68.4 영국 27.5 23.6 16.7 90.5 91.8 85.7 89.3 84.1 84.8 82.9 80.3 예비평가 (2006 년 ) 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 85.4 82.8 80.1 79.7 77.2 74.5 69.2 70.6 96.3 97.796.3 93.7 86.2 87.0 67.1 64.4 54.2 47.1 47.3 44.6 30.0 25.2 26.9 22.7 13.9 14.3 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선 (%) 상급종합종합병원병원 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선 신규평가수술 ( 개두술, 전립선, 녹내장 ) 의 2010 년은예비평가결과임 60
2. 평가결과 _ Aminoglycoside 계열투여율 (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 82.4 84.5 77.9 72.6 68.4 52.7 49.6 영국 32.3 38.6 26.5 19.3 15.4 8.9 1.2 0.7 20.0 14.6 4.94.3 40.5 36.6 32.5 29.6 27.4 28.2 23.2 19.0 16.3 16.9 10.9 12.0 18.5 8.7.7 5.6 예비평가 (2006 년 ) 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 64.7 60.6 54.6 46.6 44.3 38.8 30.1 28.6 22.8 19.9 15.0 10.8 0.0 0.0 0.0 2.3 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선녹내장 (%) 상급종합종합병원병원 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선녹내장 61
2. 평가결과 _ 3 세대이상 Cephalosporin 계열투여율 (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 66.7 65.2 62.4 57.1 57.6 54.8 48.5 영국 14.5 10.1 7.0 7.0 예비평가 (2006 년 ) 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 90.4 65.8 44.8 26.7 27.5 22.5 24.0 22.5 22.2 23.6 19.9 20.4 16.6 15.8 16.5 12.8 12.5 7.7 9.8 11.2 12.6 11.3 7.6 12.6 8.5 6.8 8.2 4.9 5.1 6.8 11.1 6.4 4.5 4.9 6.3 2.6 5.3 4.7 2.0 1.7 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선녹내장 (%) 상급종합종합병원병원 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선녹내장 62
2. 평가결과 _ 병용투여율 (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 예비평가 (2006년) 2008년 2009년 2010년 2011년 98.1 93.0 84.4 82.4 83.8 84.6 78.6 76.1 75.8 72.6 58.1 46.6 37.3 영국 29.5 25.0 14.8 5.0 3.7 61.7 62.2 57.4 56.2 26.5 24.3 40.5 45.5 42.3 39.3 32.4 39.9 23.8 24.7 20.7 18.6 17.7 48.6 40.1 57.3 51.5 44.6 42.5 44.8 31.5 24.7 25.3 20.2 16.5 22.8 14.0 6.3 7.6 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선녹내장 (%) 상급종합종합병원병원 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선녹내장 63
2. 평가결과 _ 퇴원처방률 (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 61.0 61.5 51.9 45.8 35.9 영국 27.0 17.4 4.84.7 2.1 2.0 47.5 43.7 36.5 37.5 30.5 20.6 16.0 9.8 8.7 10.9 5.16.3 6.7 예비평가 (2006년) 2008년 2009년 2010년 2011년 90.9 92.7 73.1 62.7 56.3 54.6 43.6 37.6 37.6 66.0 57.8 49.1 48.0 27.2 28.8 21.9 22.1 18.5 20.5 17.6 13.7 7.4 7.8 3.7 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선녹내장 (%) 상급종합종합병원병원 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선녹내장 64
2. 평가결과 _ 투여일수 ( 일 ) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 18.9 15.0 11.5 11.4 예비평가 (2006년) 2008년 2009년 2010년 2011년 18.2 15.8 12.2 11.5 11.9 9.6 10.4 8.6 7.9 7.5 7.5 7.5 영국 7.3 7.6 7.9 5.75.8 5.7 6.1 5.5 5.45.7 5.5 5.7 4.9 4.44.1 4.5 4.6 4.6 3.4 3.7 3.0 2.9 10.8 7.7 7.0 1.0 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선녹내장 ( 일 ) 상급종합종합병원병원 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선녹내장 65
2. 평가결과 _ 항생제알러지기왕력기록률 예비평가 (2006년) 2008년 2009년 2010년 2011년 (%) 99.9 99.9 99.4 100.0 96.4 98.3 98.4 97.8 98.5 99.2 100 96.2 95.6 97.0 97.9 95.496.2 96.2 96.8 95.9 94.6 94.1 93.5 94.4 92.7 93.4 93.9 91.8 91.7 92.7 88.3 90.3 87.4 88.6 88.8 90 85.0 84.5 83.8 81.7 82.4 81.0 78.7 80 77.4 74.8 70.7 69.8 66.8 영국 70 62.1 60 50 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선녹내장 (%) 상급종합종합병원병원 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선녹내장 66
2. 평가결과 _ ASA class 기록률 (%) 100 90 예비평가 (2006년) 2008년 2009년 2010년 2011년 99.6 100.0 100.0 99.9 96.8 100.0 98.6 100.0 99.9 95.2 95.9 96.9 98.0 98.6 98.4 98.2 95.7 96.1 96.6 94.4 95.6 95.9 95.6 95.1 96.1 93.1 92.2 92.7 92.1 92.5 92.9 88.4 87.2 88.0 88.1 88.5 84.7 84.8 80 75.3 영국 70 71.6 73.8 67.2 71.5 75.7 60 50 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선 (%) 상급종합종합병원병원 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장개두술전립선 67
2. 평가결과 _ 환자관리지표 수술후혈당조절환자비율 ( 심장수술 ) 적절한제모환자비율 수술중후정상체온유지환자비율 (%) 예비평가 (2010 년 ) 2011 년 (%) 예비평가 (2010 년 ) 2011 년 (%) 예비평가 (2010 년 ) 2011 년 100 90 80 70 60 50 40 34.0 82.0 71.0 70.9 71.3 41.5 100 90 80 70 60 50 40 79.8 70.8 71.8 45.4 46.7 48.4 86.2 51.2 100 90 80 70 60 50 40 87.4 94.4 90.0 89.6 89.6 91.2 73.3 85.9 78.8 93.2 61.0 30 30 26.9 30 20 20 20 10 10 10 0 전체 상급종합종합병원 0 전체위대장고관절자궁적출제왕절개심장 0 전체위대장담낭고관절슬관절자궁적출제왕절개심장 68
2. 평가결과 항생제사용량감소 17 15 ( 건당 DDD) 15.1 15.1 영국 13 41.1% 35.9% 11 9 목적및추진경과 11.5 8.0 10.2 9.6 8.9 9.8 7 7.4 7.3 7.2 5 '06 년 '07 년 '08 년 '09 년 '10 년 기존평가대상수술비평가대상수술신규평가대상수술 * 년도 : 진료분기준임, 수술건당항생제사용량 ( 건당 DDD: Defined Daily Dose) 69
가감지급사업계획
3. 가감지급사업 추진배경 4차년도평가결과전반적인질적수준은향상되었으나, 종별및요양기관간변이는여전히존재. 하위기관의질개선을위한정책도입필요 영국 추진경과 07.7.~ 10.12 가감지급시범사업 : 급성심근경색증, 제왕절개분만 11 년 ~ 가감지급본사업실시 : 급성심근경색증, 제왕절개분만, 급성기뇌졸중 71
3. 가감지급사업 _ 사업목표및기본방향 수술시항생제적정사용률향상을통해수술부위감염예방및항생제오 남용개선 2015년까지적정사용률평균 95%, 최하위기관 60% 이상달성 미국 CMS(10 년 ): 1 시간이내투여율 97%, 적절한선택 98%, 24 시간이내중단 96% 절대평가방식 병원급포함 감염관리비용보상 가감동시적용 다양한지원방안모색 목표달성을위한단계적목표치및가감기준선설정 상위그룹유지전략, 중하위그룹개선전략 수술부위감염 예방을위한 수술관련 감염관리 비용에대한 4차년도평가, 안정적사업초년도부터적용 수술부위감염 원인이다양, 복 합적관리필요. 연구지원등지 원방안모색 보상 72
3. 가감지급사업 _ 적용시점및기준등 적용시점 2012 년진료분평가부터적용 ( 가감지급시기 : 2013 년 ) 적용기준 기관종합결과적용 대상기관병원급이상 ( 전체평가대상기관 ) 가감대상금액 수술별평균항생제금액 + 수술별평균수술료 가감률 5% 73
3. 가감지급사업 _ 가산및감산대상기관 최우수기관 : 가산기준선은절대기준선으로하되, 추후 1 등급구간내에서설정 가산대상기관 질향상기관 : 전년대비 30%P 이상향상된기관 전년대비 2 년연속 15%P 이상향상된기관 단, 종합결과 50% 미만기관은제외 감액기준선인 40% 미만기관 감산대상기관 감액기준선 40% 는 2 년간유지, 이후 10%P 씩상향조정 (40% 40% 50% 60%) 74
3. 가감지급사업 종합결과 40% 가능예시 지표명 A기관 B기관 C기관 피부절개전 1시간이내최초예방적항생제투여율 80% 90% 100% Aminoglycoside 계열투여율 90% 90% 100% 영국 3 세대이상 Cephalosporin 계열투여율 40% 40% 40% 예방적항생제병용투여율 90% 90% 100% 퇴원시항생제처방율 80% 100% 100% 평균투여일수이내투여율 0% 0% 0% {( 지표별분자합 / 지표별분모합 ) 지표별가중치 } 종합결과산출식 = * 100 가중치의총합 A 기관종합결과 = * 100 = 40% (80*1)+(10*0.5)+(60*1)+(10*0.5)+(20*0.5)+(0*0.5) 4 75
3. 가감지급사업 _ 제외대상기관 관련근거 : 요양급여의적정성평가및요양급여비용의가감지급기준제 13 조 ( 가감지급대상의특례 ) 휴업, 폐업, 종별변경, 법제 85 조의규정에의한업무정지및 기타의사유로전년도의진료기간이 6 월미만인경우 처음개설한요양기관으로서전년도의진료기간이 12 월미만 가감지급제외 대상기관 인경우 기타가감지급대상에서제외할만한충분한사유가있다고 인정되는경우 : 수술후감염관련제외율이높은기관 은가산대상에서제외. 제외율기준은추후결정 수술후감염관련제외기준 : 수술창상감염, 요로감염, 폐렴, 안내염, 정맥카테터감염, 수막염, 패혈증, 관절치환술후 CRP 지속적상승등 76
3. 가감지급사업 가감지급모형 100.0 95.0 80.0 영국 60.0 64.3 70.7 77.8 85.6 40.0 20.0 감액기준선 : 2 년간유지, 매년 10%P 씩상향 평균 : 매년 10% 증가 2010 2012 2013 2014 2015 평균가산선감액선 77
4 향후추진방향
4. 향후추진방향 2012년도평가기준검토 12년 ¼분기 : 지표별대상수술, 세부기준, 수술전제외기준등그간의개선필요사항전면재검토 영국 세부기준공지 : 12 년 4 월경 2012 년평가계획 ( 안 ) 대상기간 : 7월 ~9월진료분 (3/4분기) 대상수술 : 11개수술 평가지표 : 12개 조사건수 : 전수조사 79
4. 향후추진방향 대상수술및지표확대 대상수술 : 8 개수술 11 개수술 전체수술 ( 예방적항생제해당수술 ) 지표확대 : 항생제평가 수술감염관리평가 영국 수술감염률지표추가 예비조사및연구진행 항생제 환자관리 감염률등 식도수술절단술혈관수술인후두수술고관절치환술골절수술백내장수술치질유방절제술대장심장담낭전립선절제술위폐절제술자궁적출충수절제술허니아제왕절개개두술녹내장슬관절치환술척추갑상선 수술감염예방적항생제평가확대를위한후보수술선정기준적용 ( 수술감염예방적항생제평가기준개발연구, 질병관리본부 :2009.) 80