대한배뇨장애요실금학회지 J Korean Continence Soc 2008;12:139-44 원저 60 세이상여성요실금환자에서의 TOT 술식의성적 부산대학교의과대학비뇨기과학교실 Outcomes of the Transobturator Tape Procedure for Elderly Women above 60 Years Old with Stress Urinary Incontinence Dong Gil Shin, Tae Kyung Jeon, Jeong Zoo Lee The Department of Urology, Pusan National University Hospital, Busan, Korea Puropose: This study was aimed at evaluating the clinical efficacy, satisfaction and complication of patients with transobturator tape (TOT) operation for the elderly women suffering with stress urinary incontinence (SUI). Material and methods: 58 women with stress urinary incontinence who underwent TOT procedure between March 2004 and June 2006 were included in this study. To assess whether outcome was influenced by the patient's age, the patients were divided into two age groups: women aged 60 years and older (n=22) and women aged less than 60 years (n=36). Preoperatively, the patients were evaluated with history taking, a physical examination, a one-hour pad test, uroflowmetry and urodynamic study. The procedure was carried out using a previously established method under local anesthesia. The post-operative symptoms and patient satisfaction were assessed by questionnaire. Results: There was no significant difference between the 2 groups in terms of the success rate: cure (71.4% vs. 78.2%, p=0.746), improved (19.1% vs. 9.3%, p=0.415), and same as preoperation (9.5% vs. 12.5%, p=1.000) for above 60 years old women and less than 60 years old women, respectively. In addition, the patient satisfaction rate was not different significantly between 2 groups. De novo urge symptoms were observed in 2 women aged 60 years and older. The intraoperative complications were not found. Conclusions: TOT procedure in elderly women with SUI offers high success rate and satisfaction for operation. TOT should play a significant role in treating them, due to its safety and availability. However, we do not know how long the improvement of voiding symptoms will last, and so additional longer term follow-up should be done. (J Korean Continence Soc 2008;12:139-44) Key Words: Elderly women, Transobturator tape, Urinary incontinence 접수일자 : 2008 년 4 월 23 일, 수정일자 : 2008 년 10 월 2 일, 채택일자 : 2008 년 10 월 5 일교신저자 : 이정주, 부산대학교의과대학비뇨기과학교실, 부산광역시서구아미동 1 가 10 번지우 602-739 Tel: 051-240-7350, Fax: 051-247-5443, E-mail: toohotman@hanmail.net Vol. 12, No. 2, 2008 139
서론복압성요실금은여성요실금의가장흔한형태로복압이상승하면서방광경부가열려불수의적으로요의누출이생기는질환으로요도의과유동성과요도괄약근기능부전이원인이된다 (1). 정상적인해부학적구조를가진여성에서는치골자궁경부근막 (pubocervical fascia) 이요도를지지하는 hammock 역할을하여복압상승시방광경부의하강을막고요도를압박하여요의누출을막는데, 이치골자궁경부근막이요도를적절하게지지해주지못하면요실금이발생하게된다 (2). 요실금은노인에서기능적장애를초래할수있는중요한건강문제이다. 일반적인요실금의유병률은연령에비례하여점차높아지며, 여성이약간높고, 지역사회노인보다일반병원과장기진료소에입원하고있는노인이더욱높다. 외국의유병률은가택거주노인의 15~30%, 양로원거주노인의 50% 정도이며 (3), 국내의경우여러가지연구방법에따라다르나, 50세이상의여성의경우최고 65% 까지보고된다 (4). 그동안여러가지의요실금수술방법들이고안되어시행되어왔으나대부분장기성적이좋지않아 Burch 방법, 치골질식슬링 (pubovaginal sling) 수술등을제외한나머지방법들은현재거의사용되고있지않다 (5). 이러한상황에서 1996년 Ulmsten 등 (6) 이 Integral theory에기초하여최소침습적수술법인 tension-free vaginal tape (TVT) 을처음으로소개하였는데, 이는 TVT가새로운치골요도인대 (pubourethral ligament) 역할을해서중부요도를긴장없이지지해줌으로써요실금을방지해준다. 이후전세계적으로널리보급되어단기적으로 80~100% 의우수한성공률을보였고장기추적에서도높은성공률이유지되어많이시행되어왔으나창상감염, 요로감염, 혈종형성, 방광천공, 장손상, 혈관또는신경손상등의합병증과드물게심한혈관손상으로인한사망예 (7) 도보고되고있다. 이러한합병증들은치골후경로 (retropubic route) 를갖기때문에발생하는것으로이를줄이기위해경폐쇄공경로 (transobturator route) 의수술법이고안되었다. 이는 TVT에비해좀더자연스러운견인기전 (suspension mechanism), 합병증감소및방광경을시행하지않아도된다는것을장점으로들고있다 (8). 경폐쇄공경로의수술법으로는질전벽 의절개창안쪽에서폐쇄공부위의피부절개창방향으로터널침이지나가는 inside-out 방식의 TVT-Obturator (TVT-O) 술식과폐쇄공부위의피부절개창에서질전벽의절개창안쪽방향으로검지의유도하에터널침이나오는 outside-in 방식의 transobturator tape (TOT) 술식으로대별된다 (9). 이에저자들은본원에서복압성요실금으로 TOT 수술을시행받은 60세이상의고령환자를대상으로 TOT 수술의성적과환자의주관적만족도를 60세미만환자와비교분석하였다. 대상및방법본연구는 2004년 3월부터 2006년 6월까지본원비뇨기과에서 TOT 수술을시행받고지속적으로경과관찰이가능하였던총 58명의환자를대상으로하였으며, 대상군의중간연령은 59.5세 (46~73세) 로나타나 60세이상 22명의환자와 60세미만 36명의환자로분류하였다. 연구대상자에대해서는진료기록의후향적분석, 비뇨기과전공의에의한환자와의전화설문, 환자의직접방문을통하여수술전, 후요실금의정도, 수술합병증및만족도에대해조사하였다. TOT 수술을시행하기전모든환자에서요실금의정도, 기간및과거력등의병력을청취하고, 신체검사를통해방광류와직장류의유무를관찰하였으며 1시간패드검사, 요류검사, 요역동학검사를시행하였다. 환자를쇄석위로위치시킨뒤 Foley catheter를요도에삽입하여방광을비운후, 국소마취를시행하였다. 수술방법은외요도구하방 1cm에서시작하는 2cm의수직절개를질전벽에가하여중부요도의양측질벽을박리하여검지 (index finger) 로좌골 (ischium) 과치골하지 (inferior pubic ramus) 가만나는지점 (ischio-pubic ramus) 의후면을촉지한다. 음핵에서시작하는가상의수평선을양측으로그려폐쇄공 (obturator foramen) 의내측하부영역에해당하는피부를 0.5cm 정도절개하였다. 터널기구 (tunneller) 로폐쇄막 (obturator membrane) 을뚫고대기하고있는반대편손의검지에닿게한뒤검지의유도 (guide) 로질절개창으로터널기구의끝이나오게하였다. 테이프의끝을터널기구의끝에장착한후역방향으로터널기구를제거하였다. 반대쪽도같은방법으로반복하였다. 테이프의양측끝에위치한절선을자르고중부요도와테이프사이에 Hegar 9번으로공간을확보하여테이프에긴장이가지않도록한상 140 대한배뇨장애요실금학회지
60 세이상여성요실금환자에서의 TOT 술식의성적 태에서테이프 sheath를양측에서균일한장력으로당겨벗겼다. 최종적으로테이프의위치와긴장도를확인한후질절개창을 2.0 Vicryl로봉합하였다. 질내부를생리식염수로세척하고양측피부절개창을봉합한뒤소독으로수술을종료하였다. 수술후객관적인결과판정은 Stamey (10) 의기준을따랐으며수술후요실금이전혀없는상태를완치로, 수술전에비해요실금이호전되었으며특별한치료가필요없을정도의경도의요실금이있는경우, 또는환자가수술결과에상당한만족을보이는경우는호전으로, 그리고수술후요실금의정도가변하지않았거나환자가수술결과에만족하지못한경우를변화없음으로정의하였다. 환자의주관적만족도는설문을통하여조사하였으며매우만족, 어느정도만족, 보통, 불만족의 4단계로평가하였고매우만족과어느정도만족을수술후만족으로정의하였다. 또한다른사람에게권유할의사가있는지의여부를주관적만족도에추가하였다. 통계분석은 Chi-square test를이용한교차분석법을이용하였으며 p value가 0.05 미만인경우를통계학적유의성이있는것으로간주하였다. 결과조사대상인 60세이상노년층여성요실금환자군의평균연령은 67.40±3.83세였으며, 평균요실금이환기간은 11.46± 9.07년이며, 술전복압성요실금은 Stamey 분류로 60세이상에서 grade I이 3명 (13.6%), grade II가 15명 (68.2%), grade III 가 4명 (18.2%) 이었다. 60세미만의여성요실금환자군에서는평균연령은 51.00±5.3세였으며, 평균요실금이환기간은 6.10±5.60년이며, 술전복압성요실금은 Stamey 분류로 grade I이 5명 (13.8%), grade II가 25명 (69.5%), grade III이 6명 (16.7%) 이었다 (Table 1). 술후의성공률및만족도에관한설문에 60세이상 22명중 21명 (95.4%) 이응답하여 15명 (71.4%) 이완치되었고, 4명 (19.1%) 이호전을보였으며, 2명 (9.5%) 은증상의변화가없어성공률은 90.5% 로나타났다. 증상의변화가없는 2명의환자에서는요절박과빈뇨증상이술후나타났다. 수술후만족도에관해서는매우만족한다가 17명 (81.0%), 어느정도만족한다가 2명 (9.5%), 다소실망이다가 2명 (9.5%), 수술이후회된다가 0명 (0.0%) 으로나타나전체적인수술만족도는 90.5% 였다. 60세미만 36명중 32명 (88.9%) 이응답하여 25명 (78.2%) 이완치되었고, 3 명 (9.3%) 이호전을보였으며, 4명 (12.5%) 은증상변화가보이지않아서술후성공률은 87.5% 로나타났다. 증상의변화가없는 4명의환자에서는지속적인요실금증상이보였다. 수술후만족도에관해서는매우만족한다가 22명 (68.7 %), 어느정도만족한다가 8명 (25.0%), 다소실망이다가 2 명 (6.2%), 수술이후회된다가 0명 (0.0%) 으로나타나전체적인수술만족도는 93.7% 였다 (Table 2). 수술을다른사람에게권할만하다고생각하느냐는물음에는 60세이상 22 명중 21명 (95.4%) 이응답하여권할만하다는응답이 18명 (85.7%), 그렇지않다가 3명 (14.3%) 으로나타났으며, 60세미만 36명중 32명 (88.9%) 이응답하여권할만하다는응답이 29명 (90.6%), 그렇지않다가 3명 (9.4%) 으로나타났다. 평균수술시간은 60세이상과 60세미만에서각각 35.0±13.4 분, 35.6±13.1분으로유의한차이를보이지않았으며재원기간은 3.0±1.5일, 2.4±1.2일이었다. 두군모두에서술중합병증은보이지않았다. 고찰복압성요실금의치료는 1910년 Goebell (11) 이추체근을이용한슬링수술을시행한이후 DeLancey (12) 가 Table 1. Patient characteristics 60 years (n=22) < 60 years (n=36) Age (years) 67.40±3.83 51.30±5.30 Duration of incontinence (years) 11.46±9.07 6.10±5.60 Grade of incontinence I (%) 3 (13.6) 5 (13.8) II (%) 15 (68.2) 25 (69.5) III (%) 4 (18.2) 6 (16.7) Vol. 12, No. 2, 2008 141
Table 2. Success rates and satisfaction Outcome No. of patients (%) 60 years (n=21) < 60 years (n=32) p-value Success rate Cure 15 (71.4) 25 (78.2) NS Improved 4 (19.1) 3 (9.3) NS Same as preoperation 2 (9.5) 4 (12.5) NS Satisfaction Very satisfied 17 (81.0) 22 (68.7) NS Satisfied 2 (9.5) 8 (25.0) NS Unsatisfied 2 (9.5) 2 (6.2) NS Very unsatisfied 0 (0.0) 0 (0.0) NS NS: not significant hammock hypothesis' 로복압성요실금의병태생리를기술함에따라가장효과적인치료로알려지면서널리대중화되었으며사용되는재료와수술의술기에따라서여러가지방법이소개되어왔으나초기의높은성공률이장기간지속되지못하는점과수술후발생하는요폐와배뇨곤란등의합병증이문제가되어왔다 (5). 1996년 Ulmsten 등 (6) 이 TVT는최소침습적인일종의변형된슬링수술로수술이간편하며수술후요폐나배뇨곤란의합병증이적다고보고한이후여성의복압성요실금치료에서아주널리사용되어왔다. 또한 TVT 술식은해부학적요실금뿐만아니라내인성요도괄약근기능부전에의한요실금에서도 80% 이상의성공률을보이며 (13), 고령의환자에서도우수한성적이보고되고있다 (14). 그러나비록드물기는하지만 TVT 술식에서방광천공이나요도미란으로인해테이프가방광이나요도내에위치하거나외장골동맥같은혈관손상 (15), 장천공 (16) 등의심각한합병증이보고되었다. 이에비해 2001년 Delorne (8) 이처음소개한 TOT 술식은치골후경로를이용하는 TVT 술식과달리 Retzius 공간 (Retzius' space) 을통과하지않으므로, 방광천공의우려가없어방광경검사가필요하지않으며, 장, 신경, 혈관손상, 혈종생성의위험을줄일수있다고생각되어최근에는 TVT 술식보다오히려 TOT 술식이더활발히시행되고있는실정이다 (9). 특히이전에골반강수술을받은경우에는장이치골결합에유착될수있어 TVT 수술시손상위험이더커지고 (17), 지나치게비만인사람의경우터널기구가사각지대를통과하는거리가 TVT 술식보다 TOT 술식이더짧으므로 (18), 이런경우에는 TVT 술식보다는오히려 TOT 술식이더안전하고쉬운방법일수있다. 또한 Fillipi 등 (19) 은 TOT 술식이요도의지지와증가된방광압력에대한요도폐쇄나적응을잘하는지알기위하여수술전후에비디오요역동학검사를시행한결과요도와질의운동성은수술후에도잘유지되었고, 실제테이프가지지하는중부요도는스트레스시움직이지않고배뇨시자유로웠다고한다. TOT 술식은좌골치골가지의후면을따라서진입하고검지의인도를받기때문에 TVT 같은치골후경로의술식보다방광, 장, 혈관손상의위험이더적다 (8). 또한터널기구나테이프가폐쇄혈관이나폐쇄신경에서 2~.5cm 정도거리가있기때문에이들구조물에대한손상위험도거의없다 (20). 뿐만아니라 TOT 술식은 TVT 술식보다요도밑에있는테이프의각도가더크고수평방향이기때문에요도주위에대한압박이적어요폐증상이더적을것이라고한다 (2). 32명의여성요실금환자를대상으로 TOT 수술을시행한후 1년이상추적관찰한 Delorme 등 (21) 의보고에의하면완치율 90.6%, 개선율 9.4%, 평균수술시간 15분, 수술중합병증은없었으며수술후요폐는한명에서나타났으나 4주간의자가도뇨로소실되었다고한다. de Tayrac 등 (22) 은 TOT 수술을시행받은요실금환자 30명을 1년추적관찰하여 90% 의완치율과 3.3% 의개선율, 평균수술시간 14.8분, 합병증으로폐쇄공주위혈종 1례를보고하였다. Costa 등 (23) 은 1년추적관찰의결과로완치율 80.5%, 개선율 7.5% 를보고하였다. Cindolo 등 (24) 은 80명 142 대한배뇨장애요실금학회지
60 세이상여성요실금환자에서의 TOT 술식의성적 의환자를대상으로 92% 의완치율, 평균수술시간 16분, 합병증으로 1례의방광경부열상, 1례의서혜부농양을동반한질미란, 2례의절박성요실금을보고하였다. 저자들의경우에도노년층여성요실금환자군 21명중 15명 (71.4%) 이완치, 4명 (19.1%) 이호전되어높은성공률 (90.5%) 을보였으며전체적인수술만족도도 90.5% 를보였으나, 장기적인성공률에대해서는지속적인추적관찰이필요하겠다. 수술후요폐는가장흔한합병증으로 Costa 등 (23) 은 TOT 수술을시행받은 183명중 7명 (3.8%) 에서수술직후요폐가발생하여그중 3명은테이프긴장을낮추는시술 ( 수술혹은요도확장 ) 을받았으며나머지 4명은자가도뇨를시행하여요폐가발생한 7명중 5명은정상적인배뇨를하였다고보고하였다. 저자들의경우술후요폐가발생한예가없었으나, 대단위의환자군을대상으로한결과가필요할것으로생각된다. 슬링수술후요절박은새로발생하거나악화될수있고반대로소실될수도있다 (25,26). Segel 등 (27) 은 TVT 수술환자 98명을분석한결과 de novo urge incontinence는 9.1%, de novo OAB 증상은 4.3% 에서발생하며, 기존의혼합성요실금환자에서 urge component는 63.1%, OAB 증상은 57.3% 에서소실된다고한다. Ryu 등 (28) 은술전에요절박이있었던 115명을 TVT 수술후평균 36.5개월추적관찰하였을때 80.9% 에서요절박이호전되었다고보고하였다. 또한 TOT 수술후에약 2.5~6.5% 에서절박성요실금이발생하였다는보고도있었다 (21,23,24). 저자들의경우노년층요실금환자군중술후 2명 (9.5%) 에서 de novo OAB 증상이발생하였으며모두요실금증상에변화가없었다. 결론 TOT 술식은 60세이상의노년층여성요실금환자에서도수술성공률과수술만족도가높은효과적인술기로생각되고연령에따른술중합병증이나술식에큰제약이없는것으로보이며이후지속적이고장기적인경과관찰을통한술후합병증및만족도에대한추적관찰이필요할것으로생각된다. References 1) Nitti VW, Blaivas JG. Urinary incontinence: epidemiology, pathophysiology, evaluation, and management overview. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell's urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2007;2046-78 2) Davila GW, Johnson JD, Serels S. Multicenter experience with the Monarc transobturator sling system to treat stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:460-5 3) McGrother C, Resnick M, Yalla SV, Kirschner-Hermanns R, Broseta E, Müller C, et al. Epidemiology and etiology of urinary incontinence in the elderly. World J Urol 1998; 16:S3-9 4) Seo JB, Lee JZ. The epidemiologic study of the urinary incontinence in community-dwelling women over 50 years old. Korean J Urol 1999;40:1025-30 5) Appell RA. Argument for sling surgery to replace bladder suspension for stress urinary incontinence. Urology 2000;56:360-3 6) Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996;7:81-5 7) Boustead GB. The tension-free vaginal tape for treating female stress urinary incontinence. BJU Int 2002;89:687-93 8) Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001;11:1306-13 9) Latthe PM, Foon R, Toozs-Hobson P. Transobturator and retropubic tape procedures in stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications. BJOG 2007;114:522-31 10) Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence in females. Report on 203 consecutive patients. Ann Surg 1980;192:465-71 11) Goebell R. Zur operativen beseitigung der angelborenen incontinenz vesicae. Zeitschr Gynakol Urol 1910;2:187-91 12) DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1713-20 13) Paick JS, Ku JH, Shin JW, Son H, Oh SJ, Kim SW. Tension-free vaginal tape procedure for urinary incontinence with low Valsalva leak point pressure. J Urol 2004;172:1370-3 14) Ku JH, Oh JG, Shin JW, Kim SW, Paick JS. Age is not a limiting factor for midurethral sling procedures in the elderly with urinary incontinence. Gynecol Obstet In- Vol. 12, No. 2, 2008 143
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