2015 비처방 (OTC) 건강용품카탈로그 VNSNY CHOICE FIDA Complete (Medicare-Medicaid 플랜 ) H8490_2015 OTC Catalog K Accepted 03092015
2015 비처방 (OTC) 건강용품카탈로그 VNSNY CHOICE FIDA Complete (Medicare-Medicaid 플랜 ) 질문이있으세요? 가입자서비스무료전화 1-866-783-1444 번으로문의해주십시오 ( 청각장애인을위한 TTY 번호는 711). 오전 8 시 ~ 오후 8 시, 연중무휴가입자서비스는영어를구사하지못하는이용자를위해무료로통역자가상주하고있습니다. 1250 Broadway, 11th floor, New York, NY 10001 www.vnsnychoice.org
OTC 혜택을최대한활용하세요 VNSNY CHOICE FIDA Complete에가입하면수백가지비처방 (OTC) 건강용품을보장받는중요한혜택이제공됩니다. 매달 VNSNY CHOICE FIDA Complete 제품목록의품목을구매할수있으며, 귀하에게적용되는해당계획에따라비용이보장됩니다. 최대혜택금액한도안에서는비용을지불하실필요가없습니다. 이문서패키지에는이러한혜택을활용하는방법에대한중요한정보가포함되어있습니다. 쉽게손닿을수있는곳에이정보를보관하시여추가 OTC 품목을구매하실때마다참조할수있습니다. 자세한정보는다음과같습니다. 최대혜택금액에대한정보 전화나인터넷을통해네트워크소속소매업자로부터 OTC 제품을주문하는방법에대한정보 VNSNY CHOICE FIDA Complete 에서보장하는제품목록 월별혜택 OTC 건강용품에대해매달 $75 를받으실수있습니다. * 월별혜택은이월되지않습니다. 당사에전화하여현재이용가능한잔액을알아보실수있습니다. 이혜택은 VNSNY CHOICE FIDA Complete 가입자만활용가능합니다. 이혜택을이용해부양가족이나다른사람을위한용품은구입할수없습니다. 귀하의계정에남아있는모든금액은다음달초에 $0 로설정됩니다. 매년말일에혜택이만료되며다음해로이월되지않습니다. OTC 혜택활용하기 OTC 혜택을활용하는 3 가지간편한방법이있습니다. 귀하는다음과같은조치를취할수있습니다. VNSNY CHOICE FIDA Complete OTC 카드를이용하여네트워크소속약국에서 OTC 제품을구매할수있습니다. 온라인이나전화로주문하시면제품이문앞까지배달됩니다. 네트워크소속이아닌다른약국에서 OTC 제품을구매하는경우에는그비용에대한지급이가능한지여부에대해 VNSNY CHOICE FIDA Complete 에문의해주십시오. 각선택방법에대한자세한내용은다음을참조하시기바랍니다. 네트워크소속약국에서 OTC 제품을구매하실수있습니다 OTC 카드를이용하여네트워크소속소매업자에게서직접 OTC 제품을구입하실수있습니다. 카드는본브로셔와함께동봉되어있습니다. 처음카드를사용하기에앞서, 전화하셔서카드를활성화하셔야합니다. 카드를활성화하려면이패킷내포함된지침에따라주십시오. 카드에표시된무료전화번호로전화하시면됩니다. 이단계가완료되면즉시 OTC 카드를이용하여쇼핑을시작할수있습니다. 네트워크소속약국에서카드를사용하실수있습니다. 본네트워크에는편의점, Duane Reade, Walgreens, Family Dollar Stores 및다수의지역약국들이포함되어있습니다. 가입자서비스무료전화인 1-866-783-1444 번으로전화하여네트워크소속소매업자목록을받으실수있습니다. (TTY/TDD 사용자는 711 번으로전화하십시오.) 저희직원은오전 8 시부터오후 8 시까지연중무휴 24 시간대기중입니다. 카드를분실하거나도난당한경우, 즉시이번호로연락해주십시오. 당기관에서해당카드를취소하고새카드를보내드립니다. 2 OTC 제품을주문하여주택까지배달하도록하실수있습니다 온라인주문을하려면다음주소로 Drug Source 웹사이트를방문해주십시오. http://shopping.drugsourceinc.com/vnsny/. 이웹사이트에는 OTC 혜택을통해구입할수
있는모든제품이포함되어있습니다. 웹사이트를통해주문하시는경우반드시귀하의이용가능한멤버 ID 번호를준비해주십시오. 전화로주문하려면가입자서비스무료전화 1-866-783-1444 번으로전화해주십시오. TTY 사용자의경우 711 번으로전화하셔야합니다. 저희직원은오전 8 시부터오후 8 시까지연중무휴 24 시간대기중입니다. 전화로주문하실경우필요한제품목록을준비해주십시오. 귀하에게올바른품목을제공하기위해, 주문하려는제품의제품명, 수량및기타관련정보에대한질문을드릴것입니다 ( 예를들어, 정제가좋은지당의정이좋은지, 크림이좋은지연고가등의여부 ). 전화나인터넷을통해주문하시는경우배달완료까지약 5~7 일이소요됩니다. 매달전화나인터넷을통한주문은한건으로제한됩니다. 직접구매하신제품에대해환불을요청하실수있습니다지역약국에서본혜택을통해구입가능한 OTC 제품을구매할수있으니, 해당비용에대해환불해달라고 VNSNY CHOICE FIDA Complete 에요청하십시오. 이러한경우에도여전히매달이용가능한총혜택금액한도안에서만이용가능합니다. 상환요청을하려면다음의절차를따라주십시오. 구매하신품목이명시된항목별영수증원본을제출해주십시오. 이영수증에는약국이름, 구매가이루어진장소, 구매일, 구매한제품의구체적인이름및지불된가격이기재되어있어야합니다. 귀하의요청서에는지불금을보내드릴수있도록귀하에대한정보도기재되어야합니다. 반드시다음항목을포함해주십시오. 1. 가입자이름및가입자 ID 번호 2. 귀하의환불금을보내드릴구체적인주소 3. 제출하신정보에대해질문이있을경우연락드릴수있는귀하의전화번호 모든상환요청서는다음주소로보내주셔야합니다. VNSNY CHOICE FIDA Complete Participant Services 1250 Broadway, 11th Floor New York, NY 10001 ATTN: OTC Reimbursements 모든요청서는구매후 60일이내에제출하셔야합니다. 귀하의요청서를처리하고우편으로수표발송할때까지최대 30일의시간이걸립니다. 질문이있으십니까? OTC 혜택 ( 또는 VNSNY CHOICE FIDA Complete 혜택 ) 에대한질문이있으시면가입자서비스전화인 1-866-783-1444 번으로전화해주십시오. TTY 사용자는 711 번으로전화하셔야합니다. 이번호들은모두무료전화입니다. 저희직원은오전 8 시부터오후 8 시까지연중무휴 24 시간대기중입니다. VNSNY CHOICE FIDA Complete 는 Medicare 및뉴욕주보건부 (Medicaid) 양측과모두계약을맺고완전통합이중혜택 (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) 시범을통해양프로그램의혜택을모두가입자에게제공하는관리의료플랜입니다. 3
You can get this information for free in other languages. Call 1-866-783-1444 and 711, during 8:00 am to 8:00 pm, 7 days a week. The call is free. Usted puede obtener este documento en inglés o hablar con alguna persona sobre esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al 1-866-783-1444 y (TTY es 711) de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la semana. La llamada es gratis. 您可以免費取得此資訊的其他語言版本 請在早上 8 時至晚上 8 時致電 1-866-783-1444 (TTY 是 711), 此專線一星期七天均提供服務 此為免付費電話 다른언어로된정보를무료로얻을수있습니다. 주 7 일오전 8 시에서오후 8 시사이에 1-866-783-1444 번 (TTY 사용자는 711 번 ) 으로문의해주십시오. 통화는무료입니다. Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках. Звоните по телефону 1-866-783-1444 (телетайп: 711) ежедневно с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele 1-866-783-1444 ak (TTY se 711) ant 8 di maten jiska 8 di swa, 7 jou pa semèn. Apèl la gratis. È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Chiamare il numero 1-866-783-1444 (il numero TTY è 711) dalle 8:00 alle 20:00, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita. 본정보는점자나큰활자등다른형식으로도요청하실수있습니다. 연중무휴오전 8 시부터오후 8 시까지 1-866-783-1444 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 뉴욕주는가입자에게 VNSNY CHOICE FIDA Complete 에따라제공되는모든서비스에대해무료의기밀지원을제공하기위해가입자옴부즈맨프로그램을마련하였습니다. 무료전화 1-844-614-8800 번또는 www.icannys.org 을통해가입자옴부즈맨에연락하실수있습니다. 제한사항및한계사항이적용될수있습니다. 자세한정보는 VNSNY CHOICE FIDA Complete 가입자서비스 (Participant Services) 로전화하시거나 VNSNY CHOICE FIDA Complete 가입자안내서를참고해주십시오. 혜택, 적용의약품목록, 약국및의료제공자네트워크는연중수시로, 그리고매년 1 월 1 일에변경될수있습니다. 4
비적격제품 카테고리 제외품목의예 대체의약품 식물 / 허브약품식물, 허브, 생균, 기능성약효약품, 건성피부용로션 ( 유세린 (eucerin), 아쿠아퍼 (aquaphor)) 을포함한동종요법및대체의약품 아기용품 모든아기용품 피임약품편의용품 모든피임약품저울귀마개 선풍기플래시라이트 돋보기장갑 화장품 챕스틱데오도란트페이셜클렌저보습제샴푸 ( 비듬방지용샴푸포함 ) 여성용제품미용 (Grooming) 기구린스향수면도용품및남성용미용 (Grooming) 용품 제모용품헤어블리치손세정제발한억제제비누치아미백용품 식품또는보충제 호르몬대체제 설탕 / 소금보충제에너지바엔슈어 (Ensure) 유당소화효소함유우유 (Lactaid milk) 액체활력제 (energizer) 낙농제품 식물호르몬천연프로게스테론 DHEA 단백질바파워음료글루시마 (Glucema) 탈수음료 대체품목, 부착제, 주변장치 청력보조배터리 콘택트렌즈용기 체중감량보충제 Phenermine FucoThin Alli Hoodia 단백질쉐이크및기타식품 ( 영양보충제포함경우에도해당 ) 비처방건강용품부록참조 ( 카테고리별 ) 5
목차 적격비처방 (OTC) 품목 관절염방지... 7 치과 / 의치... 7 당뇨... 7 귀관리... 7 눈관리... 8 응급조치... 8 발관리... 9 실금용품... 9 유당불내증보충제... 9 약용입술제품...10 진통제...10 피부관리 / 자외선차단제...10 보조품목...10 국소용스테로이드...11 6
적격비처방 (OTC) 물품 관절염방지 (Anti-Arthritic) 항목 # 일반적인가격 2967875 Glucosamine Chondroitin 500/400 mg / 120 Capsules $23.31 치과 / 의치 (Dental/Denture) 항목 # 일반적인가격 9900441 Dental Floss / 100 Yd $2.50 1123272 Toothbrush Full Head / Soft $1.50 3031879 Anbesol Gel Regular Strength Cool Mint / 0.33 oz. $6.99 3677994 Anbesol Liquid Regular Strength Cool Mint / 0.41 oz. $6.99 1236058 Colgate Toothpaste Regular / 8.2 oz. Super $5.00 1529403 Orajel Mouth Sore Gel / 0.18 oz. $6.68 4575296 Polident Overnight Cleanser / 120 ct. $10.00 1089689 Sensodyne Toothpaste Original Flavor / 4 oz. $7.42 4300133 Super Poligrip Denture Adhesive Cream Zinc Free Formula / 2.4 oz. $7.32 1185313 Toothpaste Crest Large / 4.6 oz. $3.50 당뇨 (Diabetic) 3338399 Diabetiderm Foot Rejuvenating Cream / 4 oz. $12.38 귀관리 (Ear Care) 3599669 Murine Ear Wax Removal System / 0.5 oz. $7.76 * 재고상태와가격은변동될수있습니다. 추가로제품이제공될수있습니다. 자세한정보는 1-866-783-1444 번으로문의해주십시오. TTY/TDD 사용자는 711 로전화하실수있습니다 7
적격비처방 (OTC) 물품 눈관리 (Eye Care) 항목 # 브랜드 가격 3206067 B&L Renu Contact Lens / Case $4.69 1109545 Bausch & Lomb Sensitive Eyes Daily Cleanser / 30 ml $8.98 응급조치 (First Aid) 항목 # 일반적인가격 1047281 Adhesive Fabric Strips Assorted / 30 ct. $3.49 9280058 Cotton Swabs 300 / ct. $4.50 3764164 Hot And Cold Mircro Therapy Gel Pack / 5x10 $4.29 2987865 Muscle Rub Ultra Strength / 2 oz. $3.77 4535811 Thermometer Digital Flexible Tip $8.00 1002054 Ace Elastic Bandage / 3 Inch $7.89 1009349 Ice Bag / 9 Inch $9.35 4476826 Johnson & Johnson First Aid Kit / 140 Items $13.50 1174028 Johnson & Johnson Tape Waterproof / 1/2 x 10 yd. $5.22 3483625 Nexcare Comfort Strip 3/4 in / 35 ct. $2.99 2867786 Vicks Comfortflex Thermometer $15.70 * 재고상태와가격은변동될수있습니다. 추가로제품이제공될수있습니다. 자세한정보는 1-866-783-1444 번으로문의해주십시오. TTY/TDD 사용자는 711 로전화하실수있습니다 8
적격비처방 (OTC) 물품 발관리 (Foot Care) 2314151 Dr Scholl Callous Remover One Step $5.17 1085018 Dr Scholl Corn Remover Extra Thick Pads $3.49 실금용품 (Incontinence Supplies) 항목 # 일반적인가격 4740585 Fitted Briefs Extra Large / 15 ct. (Diapers) $15.00 4740536 Fitted Briefs Large / 18 ct. (Diapers) $15.00 4740551 Fitted Briefs Medium / 16 ct. (Diapers) $15.00 1219070 A & D Ointment / 4 oz. $5.85 354092 Balmex Clear Protection Ointment / 3.5 oz $5.99 2320810 Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide / 2 oz. $4.89 2320794 Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide /4 oz. $5.53 1171875 Desitin Ointment / 2 oz. $5.49 4157053 Perfit Protective Underwear / 14 ct. Extra Large $15.00 4157012 Perfit Protective Underwear / 18 ct. Large $15.00 4157004 Perfit Protective Underwear / 20 ct. Medium $15.00 3012762 Prevail Bladder Control Pads, Moderate / 20 ct. $15.00 4742458 Prevail Underpad (Bed Liners) 30x36 / 25 ct. $25.00 4494621 Surecare Protective Underwear / 14 ct. Extra Large $20.00 4438008 Surecare Protective Underwear / 18 ct. Large $20.00 4763892 Surecare Protective Underwear / 18 ct. Medium $20.00 유당불내증보충제 (Lactose Intolerance Supplements) 3637964 Lactaid Fast Act Caplets / 32ct. $10.88 * 재고상태와가격은변동될수있습니다. 추가로제품이제공될수있습니다. 자세한정보는 1-866-783-1444 번으로문의해주십시오. TTY/TDD 사용자는 711 로전화하실수있습니다 9
적격비처방 (OTC) 물품 약용입술제품 (Medicated Lip Products) 항목 # 일반적인가격 4559209 Lip Balm Regular Twin Pack / Spf 4 $1.99 진통제 (Pain Relievers) 항목 # 일반적인 가격 2987865 Muscle Rub Ultra Strength / 2 oz. $3.77 7320104 Muscle Rub Ultra Strength / 4 oz. $4.89 항목 # 브랜드 가격 3011889 Icy Hot Patches Arm/Neck/Leg / 5 ct. $7.00 피부관리 / 자외선차단제 (Skin Care / Sunscreen) 항목 # 브랜드 가격 4892998 Alo After Tan / 12 oz. $8.33 4251906 Banana Boat Sport Sunblock Spf 30 / 8 oz. $10.50 4799995 Banana Boat Ultramist Sport Clear Spf 50 / 6 oz. $12.00 보조품목 (Support Items) 3936366 Futuro Ankle Support Wrap Around / Medium $10.53 3936374 Futuro Ankle Support Wrap Around / Large $10.53 3498508 Futuro Knee Support Stabilizing / Medium $15.40 3498516 Futuro Knee Support Stabilizing / Large $15.40 2887180 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right /Small/Medium $27.31 2887206 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Small/Medium $27.31 2887198 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right / Large/X-Large $27.31 2887214 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Large/X-Large $27.31 * 재고상태와가격은변동될수있습니다. 추가로제품이제공될수있습니다. 자세한정보는 1-866-783-1444 번으로문의해주십시오. TTY/TDD 사용자는 711 로전화하실수있습니다 10
적격비처방 (OTC) 물품 국소용스테로이드 (Topical Steroids) 3878014 Activon Ultra Strength Arthritis Topical Analgesic / 2 oz. $11.68 * 재고상태와가격은변동될수있습니다. 추가로제품이제공될수있습니다. 자세한정보는 1-866-783-1444 번으로문의해주십시오. TTY/TDD 사용자는 711 로전화하실수있습니다 11
부록 : 보장되는비처방 (OTC) 건강용품 목록에포함된모든제품의제네릭버전역시보장됩니다. 이 OTC 제품목록은목록에나열된증상에대해보장되는브랜드의예시를제공할뿐전체목록을의미하는것은아닙니다. 다른브랜드의유사제품은물론, 제네릭브랜드및자가브랜드의동종품목역시보장됩니다. 카테고리별적격 OTC 제품 카테고리 증상의예 보장되는브랜드의예 소화건강 ( 약용 ) 유당불내증 Grenn Lactaid 눈 / 귀관리 응급용품 액체귀약점안액 붕대드레싱 (Dressing) 비스포츠용테이프스테로이드 (Steroid) Aosept, Alcon Opti-Free, Baush & Lomb Renu, Systane Band-Aid, Curad, Nexcare, Johnson & Johnson 응급용품실금 Depann, Patisipe, epi Rasire 발관리 자외선차단제 지지용품 치아관련품목, 의치및구강관리제품 티눈 압박양말류정형외과용지지용품 칫솔치약치실치과용접착제잇몸문제아구창구강발진 Dr. Scholl s Coppertone, Filtè Solè Burt s Bees Crest, Colgate Poligrip, Fixodent, Polident Orajel, Anbesol 12
VNSNY CHOICE FIDA Complete 가입및귀하의의료보험의다른옵션에대한자세한내용은가입중개인 ( 뉴욕 Medicaid Choice) 에게아래무료전화로문의하시기바랍니다. 1-855-600-FIDA 청각장애인을위한 TTY: 1-888-329-1541 월요일 금요일, 오전 8 시 30 분 오후 8 시토요일, 오전 10 시 오후 6 시또는 nymedicaidchoice.com 을방문하셔도됩니다. VNSNY CHOICE FIDA Complete Medicare-Medicaid 의료보험에대한질문이있으신가요? 아래 CHOICE 무료전화로문의하시기바랍니다. 1-866-783-1444 TTY: 711 오전 8 시 ~ 오후 8 시, 연중무휴 1250 Broadway, New York, NY 10001 vnsnychoice.org