02 PART 이상심리학의이론적입장 제1장정신분석적입장제2장행동주의적입장제3장인지적입장제4장생물학적입장제5장통합적입장
02 CHAPTER POWER OF PASS 행동주의적입장 Abnormal psychology 이상심리학 이상행동을심리학의관점에서설명하는대표적인이론중에하나가행동주의적입장에근거한학습이론이다. 행동주의는심리학을자연과학과같이엄밀한과학으로발전시켜야한다는신념에근거한다. 따라서심리학은객관적으로관찰되고측정될수있는행동만을연구해야한다고주장한다. 행동주의에따르면, 이상행동은주변환경으로부터의잘못된학습에기인한것이라고주장한다. 1950년대후반에이러한학습이론에근거한행동치료가심리장애를치료하는기법으로소개되면서행동주의이론은급속하게이상심리학의주요한이론으로부각되었다. 01 고전적조건형성 러시아의유명한생리학자였던 Ivan Pavlov는개의타액분비에관한실험을하는과정에서특이한현상을발견하였다. 개에게고기를주면서종소리를함께들려주는일을여러번반복한결과, 개는종소리를듣고침을흘리는반응을보인다는사실을깨달았다. 개가종소리에침을흘리는행동을학습하게되는과정은다음과같다. 개는고기를주면무조건침을흘린다. 이경우에고기처럼무조건침을흘리게하는자극을무조건자극 (unconditioned stimulus) 이라고하고, 이러한자극에대해서자동적으로유발되는반응을무조건반응 (unconditioned response) 이라고한다. [ 그림 2-5] Ivan Pavlov Chapter 02 행동주의적입장 63
심리학과 3 단계 처음에는침을흘리게하지못했지만고기와함께짝지어제시함으로써개로하여금침흘리는반응을나타나게한자극 ( 종소리 ) 을조건자극 (conditioned stimulus) 이라고하며, 이러한조건자극에의해유발된반응을조건반응 (conditioned response) 이라고한다. [ 조건형성전 ] [ 조건형성시행 ] [ 조건형성후 ] 고기 ( 무조건자극 ) 침흘림 ( 무조건반응 ) 종소리 침을흘리지않음 고기 ( 무조건자극 ) 침흘림 종소리 ( 조건자극 ) 종소리 ( 조건자극 ) 침흘림 ( 조건반응 ) [ 그림 2-6] 고전적조건형성이일어나는과정 [ 그림 2-6] 에서볼수있듯이, 무조건자극과조건자극을짝지어반복적으로제시하면조건자극만으로도조건반응이유발될수있다. 이러한학습과정을고전적조건형성이라고한다. Watson과 Raynor는 1920년에공포반응이고전적조건형성으로학습될수있다는사실을제시하였다. 그들은생후 11개월된앨버트라는어린아기에게하얀쥐에대한공포반응을학습시켰다. 앨버트는원래하얀쥐에대한두려움이없었다. 그런앨버트가하얀쥐에게다가갈때마다커다란쇳소리를들려주어앨버트를놀라게했다. 이렇게 5번을시행한결과, 앨버트는하얀쥐를보기만해도놀라는공포반응을나타냈으며쇳소리가들리지않아도마찬가지였다. 즉, 공포반응 ( 무조건반응 ) 을유발하는쇳소리 ( 무조건자극 ) 를하얀쥐 ( 조건자극 ) 와짝지어제시함으로써앨버트는쥐에대한공포반응 ( 조건반응 ) 을학습하게된것이다. 이러한결과는공포증을비롯한여러정서장애가고전적조건형성에의해서형성될수있음을보여준다. 고전적조건형성의원리는공포반응을소거하는데에도적용되었다. 1924년 Jones 는토끼를두려워하는피터라는소년의공포반응을제거하는과정을발표하였다. 피터가초콜릿을먹으며즐거운활동을하고있을때천천히토끼를피터가까이에접 64 PART 02 이상심리학의이론적입장
근하게하여피터가토끼와함께놀수있는상태로까지변화시켰다. 즉, 편안하고즐거운기분 ( 무조건반응 ) 을유발하는초콜릿 ( 무조건자극 ) 을토끼 ( 조건자극 ) 와짝지어제시함으로써토끼에대해두려움을느끼지않는편안한기분 ( 조건반응 ) 이학습된것이다. 이러한선구적연구는후에 Wolpe의체계적둔감법과 Bandura의참여적모방학습에도입되어다양한행동치료기법으로발전되었다. 02 조작적조건형성 Thorndike는보상이주어지는행동은학습되고처벌이주어지는행동은회피된다는효과의법칙 (law of effect) 을주장하였다. 이후 Skinner는 Thorndike의발견을더욱발전시켜조작적조건형성의원리를체계화하였다. Skinner는배고픈쥐를상자안에넣고지렛대를누르는행동을관찰하는실험을했는데, 이를통해행동은그결과에따라증가되거나감소된다는사실을발견했다. 즉, 보상이뒤따르는행동은증가하고처벌이주어지는행동은감소된다는것이조작적조건형성 (operant conditioning) 의원리이다. [ 그림 2-7] Thorndike 의실험상자 ( 효과의법칙원리 ) Chapter 02 행동주의적입장 65
심리학과 3 단계 어떤행동을습득하게하고그빈도를증가시키는과정을강화 (reinforcement) 라고하는데, 강화에는정적강화와부적강화가있다. 정적강화 (positive reinforcement) 는학습자가좋아하는보상을제공하는방법이다. 반대로, 부적강화 (negative reinforcement) 는어떤행동을하면고통을회피할수있도록강화해주는방식이다. 강화와는반대로, 어떤행동을제거하거나빈도를감소시킬경우에는처벌 (punishment) 이사용된다. 특히바람직하지않은행동을하지못하게할때는벌이나고통을줌으로써그러한행동을억제시킬수있다. 이밖에도 Skinner는다양한동물실험을통해서학습과정에관여되는여러가지원리를제시하였다. 예컨대, Skinner의실험상자에서쥐가지렛대를눌러도먹이가나오지않게하면, 쥐가처음에는지렛대누르는행동을반복하지만곧그러한행동이사라지게되는데이를소거 (extinction) 라고한다. 또한실험상자안의전구에빨간불이들어올때만먹이가나오게하면, [ 그림 2-8] Skinner의실험상자쥐는불이들어온상태에서지렛대누르는행동을하고불이꺼지면지렛대를누르지않았다. 즉, 쥐는전구의불빛이라는변별자극 (discriminative stimulus) 을학습하여지렛대누르는행동을해야할때와그렇지않을때를구분하게된다. 이외에도일련의복잡한행동을학습시키기위해, 목표행동에근접하는행동을보일때마다강화를하여점진적으로목표행동을학습시키는행동조성법 (behavior shaping) 이있다. 주로동물조련사들이동물에게복잡한묘기행동을학습시킬때이러한행동조성법이사용된다. 인간이나타내는행동에는조작적조건형성을통해서학습된것이많다. 아동의행동중에는부모, 교사, 칭찬, 성적, 음식, 용돈등이강화물로작용하여학습된것이많다. 또한이상행동도조작적조건형성에의해서생겨난경우가많다. 66 PART 02 이상심리학의이론적입장
04 CHAPTER POWER OF PASS 생물학적입장 Abnormal psychology 이상심리학 생물학적입장은신체적원인론의전통에뿌리를두고있고, 모든정신장애는신체질환과마찬가지로신체적원인에의해서생겨나는일종의질병이며, 이러한질병은생물학적방법에의해서치료되어야한다고가정한다. 오늘날생물학적입장의연구자들은정신장애를유발할수있는주요한생물학적원인으로유전적요인, 뇌의구조적결함, 뇌의생화학적이상에초점을맞추고있다. 01 유전적요인 정신장애환자의가족중에는유사한정신장애를지닌사람들이많다는가계연구가지속되면서유전적요인이정신장애의유발에관여한다는주장이제기되었다. 이러한입장에서는유전적이상이뇌의구조적결함이나신경생화학적이상을초래하여정신장애를유발할수있다고보았다. 어떤정신장애가얼마나유전적영향을받는지를밝히기위해서가계연구, 쌍둥이연구, 입양아연구가이루어지고있다. 가계연구는특정한정신장애를지닌환자의가족중에서동일한장애를지닌사람이있는지를조사하는방법이다. 가계연구를통해서정신분열증이나양극성기분장애는유전적요인이비교적많이관여되는장애임이알려졌다. 그러나동일한정신장애가가족에게서많이발견된다고해서반드시유전적요인이개입된다고단정할수는없다. 이는환경적유사성에기인한것일수도있기때문이다. 이외에도정신장애의유전적요인을밝히기위해서쌍둥이연구, 입양아연구등이이루어지고있으며, 정신장애환자가지니는염색체의특성을밝히는연구도이루어지고있다. 그러나정신장애가유전적요인에의해서만유발되기보다는환경적요인과상호작용하여발생하는경우가대부분이다. 유전적요인은정신장애에걸리기쉬운취약성또는병적소질에영향을미치는것으로알려져있다. 74 PART 02 이상심리학의이론적입장
02 뇌의구조적손상 생물학적입장에서는정신장애를지닌환자들이뇌의어떤구조나기능에손상을나타내고있는지에대해연구해왔다. 정신장애를지닌사람이나타내는뇌의구조적이상을발견하기위해서여러가지연구방법이사용되고있다. 근래에는전산화된단층촬영술 (CT), 자기공명영상술 (MRI), 양전자방출단층촬영술 (PET) 등과같은다양한뇌영상술을통해정신장애환자가나타내는뇌의구조적, 기능적특성이활발하게연구되고있다. 또한뇌의손상과관련된다양한심리적기능을측정하는신경심리검사 (neuropsychological test) 를통해서손상된뇌의영역과손상정도를평가하는방법도사용되고있다. 뇌조직의손상은진행성마비의경우처럼병균의침입에의해유발될수도있고, 알코올과같은화학물질의장기적인섭취로생길수도있으며, 뇌종양이나뇌혈관장애등을비롯한다양한요인에의해서일어날수도있다. [ 그림 2-11] 뇌의단면구조 Chapter 04 생물학적입장 75
심리학과 3 단계 03 뇌의생화학적이상 생물학적입장에서는정신장애가뇌의생화학적이상에의해서유발될수있다고본다. 인간의뇌는약 150억개의신경세포 (neuron) 로구성된정보전달체계이다. 신경세포간의정보전달은화학적물질에의해서이루어지는데, 이러한화학물질을신경전달물질 (neurotransmitter) 이라고한다. 지금까지 50여종의신경전달물질이알려져있는데, 뇌의부위에따라서특정한신경전달물질에민감한신경세포들이모여있는경향이있다. 이처럼신경정보의전달과밀접히관련되어있는신경전달물질은다양한심리적기능에영향을미치게된다. 정신장애와관련하여주목을받고있는주요한신경전달물질은도파민, 세로토닌, 노어에피네프린등이다. 이러한물질의과다혹은결핍상태가정신장애와관련되어있다는것이생물학적입장이다. [ 그림 2-12] 신경세포 (neuron) 의구조도파민 (dopamine) 은정서적각성, 주의집중, 쾌감각, 수의적운동과같은심리적기능에영향을미친다. 특히, 정신분열증과관련된신경전달물질로알려져있다. 정신분열증의치료를위해사용되는대부분의약들은도파민을감소시키기위해도파민수용체를차단하는작용을한다. 76 PART 02 이상심리학의이론적입장
세로토닌 (serotonin) 은기분조절, 수면, 음식섭취, 공격성, 통증에영향을주는신경전달물질로서신경계통의여러부위에서억제적기능을한다. 특히, 세로토닌은우울증과밀접히관련된것으로알려져있으며, 우울증환자들은뇌의세로토닌수준이낮은것으로보고되고있다. 노어에피네프린 (norepinephrine) 은정서적각성, 공포, 불안과관련된신경전달물질로서우울증에도영향을미치는것으로알려져있는데, 세로토닌과상호작용하는것으로알려져있다. 이외에도 GABA, 글루타메이트, 아세틸콜린등다양한신경전달물질이정신장애와관련되어있는것으로알려져있다. 정신장애를치료하는대부분의약물을정신장애와관련된신경전달물질에영향을주어증상을완화시키는효과를나타낸다. 1 활동전위가축색종말에도착 2 축색종말의시냅스소낭이터지면서신경전달물질이방출 3 방출된신경전달물질이시냅스후막의수용기와결합 4 시냅스후막의막전위변화 5 시냅스후뉴런의막전위총합이흥분역치를넘으면새로운활동전위가격발 [ 그림 2-13] 뉴런과뉴런이만나는지점인시냅스에서신경전달물질이분비되면서정보가전달되는과정 신경전달물질과호르몬의차이 신경전달물질 호르몬 전달경로 뉴런, 시냅스 혈류 표적세포까지거리 근거리 (20nm) 원거리 ( 수십cm) 효과지속 짧다 길다 Chapter 04 생물학적입장 77
01 CHAPTER POWER OF PASS 임상적특징과하위유형 Abnormal psychology 이상심리학 01 임상적특징 정신분열증은망상, 환각, 와해된언어, 심하게와해된행동이나긴장된행동, 음성증상과같은필수증상중 2개이상이최소 6개월이상지속되어야하며, 1개월이상활성기증상이있어야한다. 또한정신분열증은발병이후상당기간동안직업이나대인관계또는자기관리와같은하나또는그이상의주요생활영역의기능수준이발병이전과비교하여현저히감소한다. 정신분열증의양성증상에는망상, 환각, 지리멸렬한사고장애, 괴이하고혼란된행동등이있다. 음성증상에는무언증, 무쾌감증, 무의욕증, 정동둔마 (affective blunting), 사고차단, 사회적위축, 운동지체등이있다. 정신분열증을이해하기위해서는주요증상에대해잘이해해야한다. 망상 (delusion) 은자신과세상에대한잘못된강한믿음이며, 이러한믿음은분명한반증이있음에도불구하고확고하고지속적이다. 망상은이성적추리나설득으로고쳐질수없다. 환각 (hallucination) 은현저하게왜곡된비현실적지각을의미한다. 환각은외부자극이없음에도불구하고마치외부에서자극이들어온것처럼지각한다. 환각은감각의종류에따라환청, 환시, 환후, 환촉, 환미로구분한다. DSM Ⅳ의진단기준은다음과같다. 정신분열증의진단기준 A. 특징적증상 : 다음증상가운데 2개 ( 또는그이상 ) 가있어야하며, 1개월중상당기간동안존재해야한다 ( 단, 성공적으로치료된경우는짧을수있다 ). ⑴ 망상 ⑵ 환각 ⑶ 와해된언어 ( 빈번한탈선또는지리멸렬 ) ⑷ 심하게와해된행동이나긴장증적행동 ⑸ 음성증상, 즉정서적둔마, 무논리증또는무욕증 Chapter 01 임상적특징과하위유형 95
심리학과 3 단계 주의 : 만약망상이기괴하거나, 환각이계속적으로행동이나생각에대해간섭하는목소리이거나, 둘또는그이상이서로대화하는목소리일경우에는한개증상만있어도된다. B. 사회적, 직업적기능부전 : 발병이후상당기간동안직업이나대인관계, 또는자기관리와같은하나또는그이상의주요생활영역의기능수준이발병이전과비교하여현저히감소되어있는경우 ( 또는소아기나청소년기에발병될경우에는대인관계, 학업또는직업분야에서적절한성취를이루지못하는경우 ) C. 기간 : 장해의징후가적어도 6개월이상지속되어야한다. 6개월의기간은진단기준 A를충족시키는증상 ( 활성기증상 ) 이존재하는, 적어도 1개월의기간을포함하고있어야하며 ( 또는성공적으로치료되면더짧을수있음 ) 이기간은전구기와잔류기를포함할수있다. 전구기나잔류기에는음성증상만있거나진단기준 A에있는증상가운데 2개이상의증상이악화된형태로나타난다 ( 기괴한믿음, 이상한지각적경험 ). D. 분열정동장애와기분장애의배제 : 분열정동장애와정신증적양상이있는기분장애는다음과같은이유로배제될수있다. ⑴ 주요우울증, 조증또는혼재성삽화가활성기증상과동시에나타나지않는다. ⑵ 만약활성기증상이있는기간중에기분삽화가발생한다면, 활성기와잔류기에비해전체삽화의기간이상대적으로짧다. E. 물질및일반적인의학적상태의배제 : 장해가물질 ( 남용약물이나투약약물 ) 이나일반적인의학적상태의직접적인생리적효과로인한것이아니다. F. 광범위성발달장애와의관계 : 만약자폐성장애나다른광범위성발달장애의과거력이있을때는현저한망상이나환각이적어도한달이상지속될경우에만 ( 성공적으로치료되면더짧을수있음 ) 추가로정신분열증의진단을붙인다. 보충 Supplement 정신분열증의부수적특징정신분열증환자에게서다음과같은다양한부수적특징이나타날수있다. 부적절한정동 ( 바보스러운웃음이나표정등 ) 을나타낼수있으며, 흥미나즐거움의상실 ( 무쾌감증 ) 이흔하게나타난다. 망상으로인해식욕을상실하거나음식을거부하는경우도있다. 집중력장해가흔하며, 인지기능의장해를보이는경우도있다. 병식이없는경우가많고, 이인증, 현실감소실, 신체에대한염려등이나타날수있는데이는망상적수준에달하기도한다. 운동이상 ( 자세유지, 상동증적행동등 ) 을나타내기도하며, 정신운동기능의장해 ( 흔들거리기, 서성거리기등 ) 를보이기도한다. 96 PART 03 정신분열증
02 하위유형 1. 편집형 (paranoid type) 30대전후에발병하는경우가많으며, 교육을많이받은층에서호발한다. 편집형 ( 망상형 ) 정신분열증의필수증상은인지기능과정동이비교적잘보전된상태에서의현저한망상이나환청의출현이다. 다만, 혼란스러운말이나행동, 둔마된정동등은두드러지지않다. 망상은주로관계망상, 피해망상, 과대망상이많지만, 신체망상, 우울망상, 애정망상등도나타난다. 망상의내용이체계화되어있는경우가많으며, 대체로긴장되어있고의심이많고경계적이며타인에게적대적이고공격적일수있다. 지능에있어서는대체로정신병으로인해영향을받지않는편이며, 때로는어느정도사회생활을유지해나가기도한다. 대략 20 30대후반까지사회생활을하는데큰문제가없어서많은환자들이결혼을하고직장생활을하기도하며, 정신분열증의다른하위유형보다퇴행이덜일어난다. 긴장형과혼란형보다는발병과입원시의연령이높은편이다. 또한최근연구에의하면, 정신분열증의다른하위유형보다대체로예후가좋다. 아래오른쪽사진은경제학자 John Nash, 왼쪽은 Nash 교수의실화를바탕으로만든영화다. 그는피해망상이두드러지는정신분열증을앓았다. [ 그림 3-1] 정신분열증환자의실제예와그를소재로한영화 Chapter 01 임상적특징과하위유형 97
심리학과 3 단계 2. 혼란형 (disorganized type) 혼란형 ( 파과형, 해체형 ) 은대체로어린나이에즉 25세이전, 특히사춘기전후에서서히발병하며, 때로는아급성 ( 급성과만성의중간정도 ) 으로발병하기도한다. 사고와감정의혼란, 인격의황폐화및퇴행이가장심한하위유형이다. 대체로행동이원시적이고충동적이며, 의미없는웃음이나얼굴찡그림등을보인다. 환각이나망상은편집형 ( 망상형 ) 과달리체계화되어있지않으며지리멸렬 (incoherence) 하다. 즉망상의내용이다양하고수시로변하며기이하다. 또한연상작용의와해가두드러져서지리멸렬한사고, 신어증 (neologism) 2), 말비빔 (word salad) 3) 등이나타난다. 초기에는정동반응이매우부적절하고예측할수없으며충동적이고공격적이지만, 점차감정의둔마, 사회적철수, 자폐적양상, 퇴행이심해진다. 편집형 ( 망상형 ) 에비해정신병리의가족력이높고, 병전적응과예후가나쁘다. 3. 긴장형 (catatonic type) 대체로 15 25세에발병하며, 대개정신적외상 (psychic trauma) 후급성으로발병한다. 그러나최근에는이유형의환자가줄어들고있다. 극심한정신운동장해 (psychomotor disturbance) 가특징이며, 혼미 (stupor) 와흥분상태가단독으로혹은교대로나타난다. 혼미상태가더흔하며, 이때일시적인운동중단에서부터장시간의부동상태 ( 강경증, catalepsy) 에이르는다양한긴장증상을보인다. 거부증 (negativism) 4), 강직 (rigidity), 자동복종증 (automatic obedience), 납굴증 (waxy flexibility) 5), 상동증 (stereotypy) 6), 반향언어, 반향행동등의증상이나타난다. 흥분상태에서는강한긴장을보이고, 잠시도쉬지않고안절부절못하며난폭한행동을하기도한다. 심하면잠도자지않고자해를하거나, 고열이동반되기도하며, 식사도거부하여급기야탈진하여사망하는경우도있다. 2) 심리적원인으로인해환자가만들어낸새로운단어들 3) 단어나구의일관성없는혼합사용 4) 거절증이라고도한다. 제안에대한빈번한반대, 함구증, 음식거부등의행동으로나타난다. 5) 외적인힘에의해움직인대로자신의신체위치를유지하는상태 6) 목적없이언어나신체활동의연속적인반복 98 PART 03 정신분열증
[ 그림 3-2] 긴장형정신분열병환자의증상 4. 잔류형 (residual type) 잔류형정신분열증은정신분열증의급성활동성증상이회복되어정신병적증상이뚜렷하지않다. 즉, 지속적으로정신분열증을시사하는증상이존재하지만, 다른하위유형의진단기준을만족시키기에는증상의활성이나뚜렷함이충분하지않다. 다만사회적철퇴, 감정의둔마및부적절성, 다소괴이한행동, 비논리적사고, 사회적고립등은남아있다. 망상이나환청이여전히있을수는있지만, 심하지는않으며강한감정반응이동반되지않는다. 단순형 (simple type) 단순형정신분열증의주된특징서서히이상한행동을하며게으름, 목적이없음, 사회적요구에부응하지못함, 일을수행하는능력의상실, 정동의심한둔마등음성증상이심하다. 기능의감퇴가두드러지지않게천천히그리고점진적으로진행한다. 대체로눈에띄게정신병적이거나망상또는환청을경험하지는않는다. 단순형은 ICD 10에서는있지만 DSM Ⅳ에서는부록의기타정신병적장애에포함되어있다. Chapter 01 임상적특징과하위유형 99
POWER OF PASS 이상심리학 03 확 / 인 / 학 / 습 / 문 / 제 PART 01 다음중정신분열증의증상이아닌것은? 1망상 2환각 3 와해된언어 4 조증 해설 정신분열증의활성기증상은망상, 환각, 와해된언어, 심하게와해된행동이나긴장된행동, 음성증상이다. 02 다음중 DSM IV 에따른정신분열증의하위유형이아닌것은? 1편집형 ( 망상형 ) 3혼란형 ( 해체형 ) 2 단순형 4 잔류형 해설정신분열증의하위유형은편집형 ( 망상형 ), 긴장형, 혼란형 ( 해체형 ), 잔류형, 감별불능형이며, 단순형은 ICD 10 에따른하위유형이다. 03 다음중진단기준을충족시키기위한증상의지속기간이가장짧은것은? 1 분열형성격장애 2 단기정신증적장애 3 정신분열형장애 4 정신분열증 해설 단기정신증적장애의진단을충족시키기위한증상의지속기간은최소 1 일이상 1 개월이하로, 다른정신분열스펙트럼장애에비해가장짧다. 01 4 02 2 03 2 확인학습문제 113
심리학과 3 단계 04 다음중에서양성증상으로만묶인것은? 가. 환시 나. 망상 다. 무욕증 라. 와해된언어 마. 정서적둔마 1나, 라 3가, 나, 라 2 다, 라, 마 4 가, 나, 다, 라 해설무욕증과정서적둔마는음성증상이다. 05 음성증상과관련된설명으로바르지않은것은? 1 정상일때나타나는적응적기능이결여된상태를말한다. 2 언어가빈곤해진다. 3 정서반응이단조롭고멍해보인다. 4 언어압박이심해진다. 해설음성증상으로언어빈곤이나타나말수가줄고, 사용되는어휘의양이급격히줄어든다. 06 내심장속에벌레가기어다니는느낌이들어요. 와같은호소를의미하는병리용어는무엇인가? 1환촉 3환시 2환후 4환청 해설환각중벌레가기어다니는촉감과관련되므로 환촉 이다. 04 3 05 4 06 1 114 PART 03 정신분열증