特殊敎育再活科學硏究 Journal of Special Education & Rehabilitation Science Vol. 46, No. 1, pp. 191~215, 27. Praat를이용한자가음성훈련프로그램이성대결절환자의음성개선에미치는효과 The Effect of Self Voice Feedback Training Using Praat on the Voice Improvement of Patient with Vocal Nodules 권순복 * ㆍ권순우** Kwon, Soon BokㆍKwon, Soon Woo < 요약> 본연구의목적은음성치료를시행한군과음성위생(vocal hygiene) 만을시행한대조군(control group) 과의비교를통해성대결절환자를대상으로보다간편하게가정에서연습하기쉬우며, 시각적ㆍ청지각적피드백을제공할수있는 Praat를이용한자가음성훈련모델링이성대결절환자의음성개선에미치는효과를알아보고자하였다. 연구결과로프라트를이용한자가음성훈련모델링을실시한치료군에서환자들의음성치료전에비해유의미하게개선된효과를가져왔다. 특히, 음성개선파라미터로는주파수변화율, 진폭변화율, 최대발성시간, 청지각적인평가에서통계적으로유의미하게나타났다. 음성위생, 복식호흡과병행하여 Praat 자가음성훈련모델링프로그램을적용하는것이성대결절환자에서음성의남용과오용을억제시키고환자개인에맞는환경에서최적의음도와강도를찾아말하는방법이가능하였다. 결론적으로환자의사회적욕구를충족시키고건강한성대를유지하도록부드럽고이완된발성법을습득함과동시에여러가지훈련을실행하여발성장애를제거하는형태로서, 환자치료에중요한역할을할것으로생각된다. 핵심어 : 프라트, 자가음성훈련모델링, 복식호흡, 성대결절 * 부산대학교언어정보학과교수 Department of Linguistics, Pusan National University ** 위덕대학교특수교육학부교수( 교신저자 : swkwon@uu.ac.kr) Division of Education, Uiduk University
特殊敎育再活科學硏究 ( 第 46卷第 1 號 ) I. 서 론 1. 연구의의의 우리는개인마다가지고있는독특한개성(personality) 을통해다른이들과 구분지어생각하고기억하게된다. 이러한개성에는그사람만의목소리, 얼굴 표정, 제스처, 평소에취하고있는자세, 지적인능력, 생활태도, 감정, 감각, 공 격성, 차분함등과같은다양한요인들이있다. 그가운데서도우리가가장중요 하게생각하는요인은그사람이어떤식으로말하는가이다. 즉, 말을할때의 발음속도, 음도, 음질, 높이, 발화시강세패턴, 쉼, 조음의정확도나어휘표 현력등여러가지요소들이개성있는목소리를만들게된다. 성대결절은만성적성대질환의대표적예로음성을사용하는시간이과다할 뿐만아니라, 음성을사용하는방법이잘못되어있을때도생기기쉽다. 이러한 성대결절환자에대한치료는수술적처치, 보존적인음성치료가주류를이루며, 결절의상태와환자의상태에따라단독혹은병행하여시행한다 (Allen et al., 1991). 일반적으로수술적처치는병발한지오랜시간이경과된환자에대해 이뤄지며, 음성치료는발생한지얼마되지않은성인환자나스스로가지각적인 판단에의해서생활기능에큰어려움을느껴음성을많이사용해야되는직업적 음성사용자들이선택하는경향이있다. 음성남용및오용은기능적음성장애의주요한원인이다. 반면직업적음성 사용자라하더라도음성을잘못사용함으로성대에미치는영향에대해정확한 역학기전을알지는못하지만, 큰소리로말하거나심한성대접촉(hard glottal attack) 이있을만큼소리를지르는등발화시행동뿐아니라목청을가다듬 거나헛기침을하거나매우큰소리로웃는등의비발화시행동도음성의남용 및오용행동이다. 정상적인음성은광범위한음도와강도범위를가지고있으며맑고유쾌한음 질을지니고있다. 습관적으로음도범위혹은강도범위의상한선과하한선에 가까운음성으로발화하는경우, 음성에병적인현상이발생한다. 강도를높이는 발성은그만큼높은성문하압(subglottal air pressure) 을요구하기때문에후 두의긴장이증가할수밖에없다. 성대가중간부위의압축력(medial compression) 을높이기위하여단단하게내전해야하며, 성대점막은특히서 로가만나진동하게되는가장자리부분을따라심한자극을받게되고염증이 생길수도있으며심하면부어오르게된다 (Colton & Casper, 199). - 192 -
Praat 를이용한자가음성훈련프로그램이성대결절환자의음성개선에미치는효과 성대에부종이나결절이생기면성대진동패턴이변해목쉰소리가산출된다. 결절과같은병변에의해성문의폐쇄가완전히이루어지지못하고틈이벌어지 면, 벌어진틈(glottal chink) 사이로기류가방출되고, 점막파동이감소하여기 식화성분이포함된목쉰소리가산출된다. 이러한음성장애의경우음성치료를 시행하고효과가없는경우외과적인수술을병행하여왔으나, 최근들어신체 적인훈련과음성훈련이결합된새로운비수술적인치료방법들이소개되고있 다(Stemple, 1993). 이러한치료방법들은후두근육의강도, 긴장도, 균형의수 정과향상이목표이다. 즉, 후두근육효율간의균형, 호흡효율과호흡조절능력 이향상되는데에초점을맞추고있다. 발성의문제를인식하고음성이자신의직업활동에필수불가결한요소임을 알고있으면동기유발이상당히좋기때문에대개의음성과기능에의한음성장 애일경우수개월이내에치료종결을할수있게된다( 정옥란, 1996). 최근에들어발성기전과음성치료의생리적기전이밝혀짐에따라후두근의 긴장과호흡노력을조절함으로써상호간의균형을개선시키고, 상후두의조정을 통해후두의긴장도, 음질, 균형, 힘을변화시키고정상화시켜변화된음성을개 선시키는음성치료방법이계속발전되고있다. Aronson(199) 은성대결절환자의치료는음성치료가더효과적이며수술적 처치의단독시행은별다른개선을주지못하거나오히려악화시킨다고했다. 국내에서는음성장애중성대결절을대상으로한연구들가운데, 성대결절의 임상적고찰, 성대결절환자를대상으로한음성치료의효과, 성대결절수술전 후음성의음향분석적고찰, 후두미세수술후지속적인음성장애환자에대한 임상적고찰, 후두미세수술전후성대양성병변환자의음성분석, 다중음성치료 기법을통한성대결절환자의음성개선의효과( 김기령외, 1986; 표화영외, 1997; 김명상외, 1997; 남순열외, 1998; 김성태와정옥란, 24) 등이있지 만전형화되고체계적인프로그램을가지고일상생활에서적용가능한음성치 료를해서음성개선의효과를증명한연구가미흡하였다. 이러한많은선행연구들에근거하여오래전부터다양한음성치료기법들이개 발되어지금까지널리사용되어지고있다. 그러나기존의치료기법들은대부분 음성의호전된양상에대한시각적ㆍ청각적피드백을환자들에게제공하는데어 려움이있었으며, 일상생활에서음성을사용할때주기적인피드백이없을때에 는예전의습관으로돌아가는경우가종종있으며, 언어임상가의기대에못미 치는경우를자주접할수있다. 프라트의변형(manipulation) 기능은사람음성의특징가운데, 피치, 진폭, 속도의세가지초분절음부분을원음그대로보존하면서변형할수있는훌륭 - 193 -
特殊敎育再活科學硏究 ( 第 46卷第 1 號 ) 한기능을가지고있다. 보통너무빠르거나높은음성으로발성함으로써후두 에결절이생긴환자의목소리를개선하기위해서는평소에목소리를보다낮은 피치와크기로천천히발음하도록함으로써상당히개선시킬수있다. 또한음 성을조절하기위해서는환자자신이자신의목소리가너무높다는것을평소에 늘쓰는발음들을녹음한다음이를다양하게변형시켜여러번연습하여나쁜 습관을고치고자신의귀로피드백을받도록하는데활용할수있다( 양병곤, 24). 음성높이, 크기, 속도바꾸기스크립트는성대결절과같은질환으로인 해목소리사용에불편함이많은환자를대상으로본연구자가구성하였다. 따라서본연구는성대결절환자를대상으로보다간편하게가정에서연습하 기쉬우며, 시각적 청지각적피드백을제공할수있는 Praat를이용한자가음성 훈련을통해성대결절환자의음성개선에미치는효과를알아보고자한다. 2. 연구의목적 본연구의목적을달성하기위해설정된구체적인연구문제는다음과같다. 첫째, Praat로자가음성훈련모델링을적용한성대결절환자의목소리에어떠한음향학적인변화를보이는가? 둘째, Praat로자가음성훈련모델링을적용한성대결절환자의공기역학적으로어떠한변화를보이는가? 셋째, Praat 자가음성훈련모델링을적용한방법이성대결절환자의청지각에어떠한영향을미치는가? II. 연구방법 1. 연구대상 본연구의대상자는부산대학교병원이비인후과에서 25년 7월부터 26년 4 월까지목쉰소리를주소로내원하여성대결절로진단받은환자중음성치료 가권고되어음성언어치료실로의뢰된환자 3 명을대상으로하였다. 대상환자 들은모두본병원이비인후과외래에서후두내시경검사결과성대결절로진단 받은환자들로서평가당시나그이전에음성장애외의다른언어장애는없었던 환자를대상으로하였으며, 음성치료를거부하거나추수관찰이되지않았던환 자들은제외하였다. - 194 -
Praat 를이용한자가음성훈련프로그램이성대결절환자의음성개선에미치는효과 < 표 2-1> 에서각각의대상자들의연령집단의균질여부를확인하기위해 비교한결과, 자가음성훈련모델링을시행한대상군은 2대가 5 명, 3대가 5 명, 4대가 3 명, 5대가 2 명이었다. 반면음성위생을시행한대조군은 2대가 4 명, 3대가 4 명, 4대가 4 명, 5대가 3명으로가장적었으나연령집단의큰 차이는없었다. 정량적인평가(Fo, Jitter, Shimmer, NHR, MPT) 에서도두그룹간에큰차 이는없었다. 병력의기간에서는음성위생만시행한그룹에서는 3개월에서 1년 4개월사이로평균 8개월이었고음성치료그룹에서는 4개월에서 1년 8개월사 이로평균 9 개월로두그룹간에병력의기간에서큰차이가없었다. 정성적인평가인청지각적인평가 < 표 3-5>, < 표 3-6> 에서제시하는기 준으로하여평균 6.87점과 7. 점으로두그룹간에차이가없었다. 또한음성 위생상태의차이에서도두그룹간에차이를없애기위해대상자선정에서만 성호흡기질환또는만성적인상기도감염소견이있는환자와기타질병으로 약물을장기간복용, 과도한흡연이나음주, 후비루, 역류성식도염, 이전에음 성치료를받은사람등은연구대상에서제외하였다. < 표 2-1> 음성치료그룹과음성위생그룹대상자의연령대별특성 ( 단위: 명) 음성치료 연령 2대 3대 4대 5대합계 음성치료그룹 5 5 3 2 15 음성위생그룹 3 3 4 3 15 합계 9 9 7 5 3 음성치료그룹과음성위생을시행한대상자들의직업별차이를비교해본결 과자가음성훈련모델링을시행한대상자 15명가운데 8명이교사나학원강 사, 판매원등전문적음성사용자(professional voice user) 였으며, 나머지 7명 은주부이거나대학생으로비전문적음성사용자 (nonprofessional voice user) 였다. 반면에음성위생을시행한대조군 15명가운데전문적음성사용자는 8 명이었고, 비전문적음성사용자는 7 명이었다. < 표 2-2> 에서는전체대상자의 53% 에해당되는 8명이직업적으로음성사용빈도가많은직업을가진것으로 나타났고, 두군모두대상자의직업별분포는차이가없는것을확인되었다. - 195 -
特殊敎育再活科學硏究 ( 第 46卷第 1 號 ) < 표 2-2> 음성치료그룹과음성위생그룹대상자의직업별분포특성 ( 단위: 명) 음성치료 직업 전문적음성사용자 비전문적음성사용자 총계 음성치료그룹 8 7 15 음성위생그룹 8 7 15 총계 16 14 3 2. 연구설계 본연구에서는자가음성훈련모델링을수행한뒤성대결절환자의음성개선 정도에미치는영향을알아보기위하여실험그룹과음성위생만을실시한통제그 룹으로실시하였다. 대상자들은치료프로그램을시행하기전에진단평가와함께사전검사를실시 하였으며, 치료에따른음성개선정도를알아보기위해두군모두 6주째가되 는시점에중간평가를실시하였다. 치료군에서는 Praat를이용한자가음성훈 련모델링을적용한그룹에게는음성위생, 자가음성훈련모델링프로그램을첫 1개월은매주 1회씩 4 회를실시하고, 그다음 2~3개월동안은 2주에 1회혹은 2회로하여모두동일하게 8회에걸쳐개별적으로음성언어치료실에내원해서 받도록하였으며, 치료가종결되면 1주후에종결평가를실시하여각대상자별 로개선된정도를비교분석하였다. 대조군에서는음성위생교육을 3주에 1회씩 3개월동안 3 회에걸쳐점검을받도록하였으며, 중간평가와더불어세번째내 원시사전검사와동일하게음성평가를실시하였다. 3. 연구절차 음성검사는방음장치가된부스 (Amplisilence S.p.a 17, Robassomero, ITALY) 안에서실시하였으며, 후두내시경검사는본원이비인후과외래후두내 시경실에서실시하였고, 음성치료는소음이통제된음성언어치료실에서실시하 였다. 치료프로그램은치료절차에맞추어순차적으로실시하였으며, 치료시간 은 1회당 3 분내외로하였다. 자가음성훈련모델링프로그램을실시하기전에첫회기는성대결절을야기한 원인과음성남용과오용을제거하기위한방법으로본연구자가고안한 음성위 - 196 -
Praat 를이용한자가음성훈련프로그램이성대결절환자의음성개선에미치는효과 생관리법 을설명하고단계 1 인준수사항, 단계 2 인금기사항, 단계 3인올바 른목소리의사용법에대한내용을일상생활에서지켜나가도록지도하고, 매번 내원시에체크한것을가지고와서점검을받도록하였다. 이와더불어복식호 흡훈련은환자가수행할수있는훈련단계에서실시하였으며, 주로앉은자세에 서호흡훈련이이루어졌으며, 대상자마다차이는있었으나몇번의회기에충분 히습득할수있었고, 부족한부분에대해서는가정에서단계별로실시할수있 게끔따로만들어체크리스트형식으로과제를주어매번내원시점검을하였 다. 복식호흡훈련은음성피드백훈련과동시에각회기마다 1여분의시간을 할애하여복식호흡의원리와호흡방법을교육하고가정에서오전ㆍ오후에두번 씩실습하게하고수행점검표에표시하여치료사에게점검받도록하였다. Praat 를이용한자가음성훈련모델링프로그램은환자의사전검사시, 음성 (wav) 파일을음도(pitch), 강도(amplitude), 속도(duration) 를변환하는프로 그램으로 CD에구워서환자의개인용컴퓨터를통해음성피드백을받을수있게 설명하고, 가정에서연습할수있게끔매번내원시확인하고스스로시행하는데 어려움을가진다면이전단계로되돌아가서다시수행할수있게끔연습을병행 하면서지도하였다. 또한연습시에는본인의발음을녹음한뒤 Praat script로 변형하여본인이오전오후에걸쳐하루에 2 번씩( 약 1 분간씩) 발음을따라하 게하고수행점검표에표시하게하였으며, 주로피치, 발성속도, 강도를변화시 켜서본인의귀로자신의목소리를너무높거나혹은낮거나, 소리의강도가너 무크거나, 말하는속도가빠른것을조절할수있도록습관화시켰다. 반면, 음성위생지도만한통제그룹에서는특별한훈련과정없이처음내원했 을때진단평가와함께사전검사를실시하였다. 그리고 3주에한번씩내원하 게하여음성위생에대한내용에대해부연설명하였으며, 일상생활에서잘지 켜지는가에대한수행점검표에표시하여치료사에게점검받도록하였다. 4 연구도구 Praat 를이용한자가음성훈련프로그램으로자가음성모델성대결절환자들 의음성개선에미치는효과를알아보고, 치료전ㆍ후검사와중간검사를각각 시행하였다. 모든검사는질환의진단과동일하게정량적인방법과정성적인방 법을실시하여치료전ㆍ후를비교하였다. 정성적인방법으로서청지각적인평가(psychoacoustic evaluation) 는주관적 인평가방법이지만검사자가언제어디서나손쉽게음성을판별할수있다는장 점이있으며, 기기를통한검사가검사당시의녹음된음성만을평가함으로제 - 197 -
特殊敎育再活科學硏究 ( 第 46卷第 1 號 ) 한적인단점이있어일반적으로청지각적인평가를기기를통한객관적인음성 평가와병행하여사용하며, G(grade) 와청각적으로목쉰소리의특징을분류하 는명칭으로서, R(rough), B(breathy), A(asthenic), S(strained) 로하여그 정도를, 1, 2, 3의 4 단계로평가하는방법으로점수화하였다< 표 2-3>. < 표 2-3> 청지각적평가및판정 척도 G R B A S 점수 1 2 3 채점방법 : 정상()-3 점, 경도(1)-2 점, 중도(2)-1 점, 고도(3)- 점, 전체점수 : ( /15) 점 정량적인방법으로는 CSL(Computerized Speech Lab, Model 44, Kay Elemetrics Corp. Lincoln Park, N.J., USA) 의 MDVP(Multi-dimensional voice program) 를사용하였으며, 측정은소음이없는조용한부스안에서환자 에게마이크를입에서약 1cm 가량의거리를두고가능하면같은음도와세 기로약 5 초간 / 아/ 를지속적으로발성하도록하였으며, 파형이가장규칙성있 게나온부분 1 초간의음성을분석하였으며, 파라미터들중에서기본주파수 (fundamental frequency, Fo), 피치변화율(pitch variation, Jitter), 진폭변화 율(amplitude variation, Shimmer), 소음대배음비(Noise to Harmonic Ratio, NHR) 등을조사하여비교분석하였다. 공기역학적인측정을위해 Praat 프로그램의지속시간(duration) 을이용하여 / 아/ 발성을 3 회측정하여이중가장긴최대발성시간(maximum phonation time, MPT) 을측정하여비교분석하였다. 5. 자가음성훈련모델링 Praat 를이용한자가음성훈련모델링을병행해서실시한그룹과음성위생만 을실시한그룹의프로그램세부실험절차는다음과같다. 1) 자가음성훈련모델링을실시한그룹 (1) 문제의인식단계 - 198 -
Praat 를이용한자가음성훈련프로그램이성대결절환자의음성개선에미치는효과 치료전단계로문제의원인이어떠한것으로기인하는지어떤증상을나타내 는지에대한설명과음성의남용과잘못사용되어지고있는일상생활속의문제 점을찾고수정할수있도록설명한다. 또한음성위생을통해준수사항, 금기사 항, 올바른목소리의사용법에대한내용으로구성된체크리스트를이용하여일 상생활에서잘지켜질수있도록설명을덧붙이고일상생활에서이러한음성위 생들이잘지켜지는가를알아보기위해체크리스트를만들어서개별적으로점검 을실시한다. (2) 복식호흡훈련 복식호흡훈련은음성피드백훈련과동시에각회기마다 1여분의시간을 할애하여복식호흡의원리와호흡방법을교육하고가정에서오전ㆍ오후에두번 씩실습하게하고수행점검표에표시하여치료사에게점검받도록하였다. 치 료실에서는앉은자세에서배와가슴위에손을대고복식호흡에대한훈련을 실시한다. 그리고복식호흡훈련프로그램을가정에서연습할수있도록체크리 스트를통해반복연습할수있도록수행점검표를만들어서실시하도록한다. 다음내원시이를확인하고습득이부족한부분에대해서는그단계에서연습 을재실시한다. (3) 자가음성훈련모델링프로그램 본인이사전검사에서녹음한음성을 Praat를이용한자가음성훈련프로그램 으로만든내용을같이환자에게프로그램사용방법에대한내용을설명하면서 본인이오전ㆍ오후에걸쳐하루에 2 번씩발음을따라하게하고, 이를본치료 프로그램에구성된내용으로실시한다. 그리고환자본인의음성, Praat software, Praat를이용한 Self Voice Feedback 프로그램, 프로그램실시방 법설명서를각각대상자별로만들어 CD에담아서가정에서실시할수있게담 아준다. 다음내원시수행점검표를치료사가확인하고습득이부족한부분에 대해서는그단계에서연습을재실시한다. (4) 음도변화훈련(pitch down or pitch up) 새로운음도를확립하기위해서는우선사전검사에서녹음한본인의음성을 들려준다. 청능훈련의한단계로환자의허스키한음성을들어보고나빴던음 성을재확인시켜주고, 음도의변화훈련을실시한다. - 199 -
特殊敎育再活科學硏究 ( 第 46卷第 1 號 ) 197.Hz 218.88Hz 175.1Hz 153.2Hz < 그림 2-1> 음도낮추기훈련 첫째, 음도가너무높은경우에는음도를낮추는 Praat를이용한자가음성훈 련모델링으로구성된내용으로훈련을실시한다. < 그림 2-1> 과같이본인의 음도를낮추고본인이낼수있는최적음도를훈련을통해찾는다. 둘째, 음도가너무낮은경우에는음도를높이는 Praat를이용한자가음성훈 련모델링으로구성된내용으로훈련을실시한다. 본인의음도를높이고본인이 낼수있는최적음도를훈련을통해찾는다. (5) 강도변화훈련(amplitude down) 강도가너무높은경우에는강도를낮추는 Praat를이용한자가음성훈련모 델링으로구성된내용으로훈련을실시한다. < 그림 2-2> 에서보는바와같이 본인의강도를낮추고본인이낼수있는최적의강도를훈련을통해찾는다. - 2 -
Praat 를이용한자가음성훈련프로그램이성대결절환자의음성개선에미치는효과 77.43dB 75.48dB 72.88dB 89.47dB < 그림 2-2> 강도낮추기훈련 (6) 말소리속도변화훈련(duration manipulation) 말소리가너무빠른경우에는말속도를느리게만드는 Praat를이용한자가 음성훈련모델링으로구성된내용으로훈련을실시한다. < 그림 2-3> 에서보는 바와같이본인의말속도를느리게하고본인이낼수있는적절한말속도를 훈련을통해찾는다. 1.549839 12.871549 15.19784 17.92441 < 그림 2-3> 말속도늘이기훈련 - 21 -
特殊敎育再活科學硏究 ( 第 46卷第 1 號 ) 2) 음성위생을실시한그룹 치료전단계로문제의원인이어떠한것으로기인하는지어떤증상을나타내 는지에대한설명과음성의남용과잘못사용되어지고있는일상생활속의문제 점을찾고수정할수있도록설명한다. 또한음성위생을통해준수사항, 금기사 항, 올바른목소리의사용법에대한내용으로구성된체크리스트를이용하여일 상생활에서잘지켜질수있도록설명을덧붙이고일상생활에서이러한음성위 생들이잘지켜지는가를알아보기위해체크리스트를만들어서개별적으로점검 을실시한다. 통제그룹에서는음성위생교육을 3주에 1회씩 3개월동안 3회에 걸쳐점검을받도록하였으며, 중간평가와더불어세번째내원시사전검사와 동일하게평가를실시하였다. 6. 결과처리 Praat 를이용한자가음성훈련모델링프로그램을이용한그룹과통제그룹인 음성위생만을실시한그룹의음성개선효과에대한통계적인유의성을검정하 기위하여 SPSS(version 1.) for windows 를사용하였다. Praat 를이용한자가음성훈련모델링을이용한그룹과음성위생만을사용한 두그룹에서치료전, 중간, 치료후에구체적인음성변수들의차이를확인하기 위하여일원배치분산분석(ANOVA) 을통해통계적인유의성을검정하였다. 또 한 Praat를이용한자가음성훈련모델링프로그램의시행에따른음성변수들의 변화가대조군인음성위생만을사용한대상군의변수들과유의한차이가있는지 알아보기위하여독립표본 T- 검정(independent t-test) 을하였다. III. 결과및논의 1. 자가음성훈련모델링프로그램의음향학적인개선효과 Praat를이용한 Self Voice Feedback을적용한치료군과대조그룹인음성위 생을실시한그룹별로질환의차이가있는지를알아보고자각변수들을비교하기위해변인들의평균과표준오차는다음과같다< 표 3-1>, < 표 3-2>. - 22 -
Praat 를이용한자가음성훈련프로그램이성대결절환자의음성개선에미치는효과 < 표 3-1> 음성치료그룹에서의치료전ㆍ후비교 Jitter 4.54±.44 1.2±.8 1.2±.8 2.25±.28.** Shimmer 6.39±.52 3.26±.17 2.89±.19 4.18±.3.** NHR.2±.1.16±.1.13±.6.16±.8.6* *p<.5, **p<.1 < 표 3-2> 대조군그룹에서의치료전ㆍ후비교 pretreatment test treatment p-value middle post- total Parameter mean±sd mean±sd mean±sd mean±sd Fo 29.87±6.71 212.15±3.96 21.52±3.25 21.88±2.75.938 pretreatment test treatment p-value middle post- total Parameter mean±sd mean±sd mean±sd mean±sd Fo 29.3±9.14 198.77±6.99 197.65±6.59 21.82±4.39.516 Jitter 4.37±1.14 2.64±.57 2.42±.53 3.14±.47.178 Shimmer 7.19±1.4 5.3±.83 4.98±.55 5.82±.49.138 NHR.18±.2.19±.5.18±.3.18±.2.968 *p<.5 1) 기본주파수(Fo) 의변화 F u n d a me n ta l fr e q u e n c y ( F o ) 3 25 Hz 2 15 1 5 p r e mi d p o s t 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 C a s e < 그림 3-1> 음성치료그룹의기본주파수 - 23 -
特殊敎育再活科學硏究 ( 第 46卷第 1 號 ) F u n d a me n ta l fr e q u e n c y ( Fo ) H z 35 3 25 2 15 1 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 C a s e p r e mi d p o s t < 그림 3-2> 음성위생그룹의기본주파수 기본주파수에서는자가음성훈련모델링그룹에서의치료전과후의 Fo 를비교했을때통계적으로유의미한변화를볼수없었으며(p=.938), 대조군에서도유의미한차이는없었다 (p=.516). 차이 또한 2) 주파수변화율(Jitter) 의변화 치료군에서는음향학적변수들중주파수변화율에서치료전과후에평가변 수에서통계적으로유의미하게감소되었다 (p<.1). 대조군에서는이와는대조적으로주파수변화율에서통계적으로유의미한차이 가없었다 (p=.178). Fex(1994) 등의연구에의하면기능적발성장애(functional dysphonia) 를 가진환자들을대상으로한치료전ㆍ후의음향학적인결과를보면음향학적인 매개변수인 PPQ, APQ, NNE, Fo에서액센트치료법을적용한후유의미하게 개선되었다고보고하고있다. 본연구에서도 PPQ 계열의 Jitter에서많은개선이 있었던것과같은결과를나타내었다. 본연구의결과에서확인되어진 Jitter에서 의유의성있는음향학적인개선은 Fex(1994) 등의연구결과와유사한내용을나타내었다. 등의연구결과와 Kotby(1993) - 24 -
Praat 를이용한자가음성훈련프로그램이성대결절환자의음성개선에미치는효과 J i tte r % 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 C a s e p r e m i d p o s t < 그림 3-3> 음성치료그룹의주파수변화율 J i tte r 25 2 % 15 1 p r e m i d p o s t 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 C a s e < 그림 3-4> 음성위생그룹의주파수변화율 3) 진폭변화율(Shimmer) 의변화 Verdolini-Maston(1994) 등의연구에서는저자들이실시한음성위생방법 중의하나였던음성남용의제거를위한음성위생프로그램으로서준수사항중 수분섭취를증가시키도록하는내용이포함되어있는데이러한음성위생의준수 가진폭변화율의음향변수에서유의미하게감소되는결과를보고하였는데, 저자 들의연구에서는음성위생만을실시한대조군에서비전문적음성사용자그룹중 4대연령분포환자 1명과 5대연령분포환자 3명에있었던성대결절환자에 서는주파수변화율의음향변수에서많이좋아지는경향을보였으나통계적으로 유의미하지는않았다. - 25 -
特殊敎育再活科學硏究 ( 第 46卷第 1 號 ) S h i m m e r % 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 C a s e p r e m i d p o s t < 그림 3-5> 음성치료그룹의진폭변화율 S h i mme r % 18 16 14 12 1 8 6 4 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 C a s e p r e m i d p o s t < 그림 3-6> 음성위생그룹의진폭변화율 치료군에서는진폭변화율에서치료전과후에평가변수에서통계적으로유의 미하게감소되었다(p<.1). 통계적으로유의미한차이는없었다 (p=.138). 대조군에서는이와는대조적으로진폭변화율에서 본연구에서도 APQ(Amplitude Perturbation Quotient) 계열의 Shimmer에 서많은개선이있었던것과같은결과를나타내었으며, 본연구의결과에서확 인되어진 Shimmer에서의유의성있는음향학적인개선은 Fex(1994) 등의연 구결과와 Kotby(1993) 등의연구결과와유사한내용을나타내었다. 또한 Wolfe(1995) 등도음향학적측정치간의상관관계에서진폭변화율이가장상관 - 26 -
Praat 를이용한자가음성훈련프로그램이성대결절환자의음성개선에미치는효과 관계가높았다고하였으며, 음성장애의정도를나타내는음향변수로 Fo, Jitter, Shimmer, NHR 을선택하였다. 4) 소음대배음비(NHR) 의변화 N H R.25.2.15.1 p r e mi d p o s t.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 C a s e < 그림 3-7> 음성치료그룹의소음대배음비 NHR 1.9.8.7.6.5.4.3.2.1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 C a s e p r e mi d p o s t < 그림 3-8> 음성위생그룹의소음대배음비 소음대배음비에서는자가음성훈련모델링그룹에서의치료전과후의 NHR 차이를비교했을때통계적으로유의미한변화를볼수있었으나 (p<.5), 대조군에서는유의미한차이는없었다(p=.968). - 27 -
特殊敎育再活科學硏究 ( 第 46卷第 1 號 ) 2. 자가음성훈련모델링프로그램의공기역학적인개선효과 음성위생이나복식호흡훈련을통해발성시성대의부딪힘에있어서나큰소 리로말을할경우에서도나름대로의발성방법을통해어느정도조절가능하게 됨으로서발성시성대의무리를주는경우가덜해짐으로서최대발성시간이통 계적으로유의미하게증가하는양상을나타내었다< 표 3-3>. 치료군에서는공기역학적변수인최대발성시간(MPT) 에서도통계적으로유의 미하게증가되었다(p<.1). 대조군에서는이와는대조적으로통계적으로유의 미한차이는없었다< 표 3-4>. < 표 3-3> 음성치료그룹에서의치료전ㆍ후비교 Parameter middle test pretreatment posttreatment total p-value mean±sd mean±sd mean±sd mean±sd MPT 8.65±.42 13.33±.82 14.11±.68 12.3±.52.** *p<.5, **p<.1 < 표 3-4> 대조군그룹에서의치료전ㆍ후비교 Parameter middle test pretreatment posttreatment total p-value mean±sd mean±sd mean±sd mean±sd MPT 8.35±.63 9.37±.68 9.1±.38 9.1±.38.371 *p<.5-28 -
Praat 를이용한자가음성훈련프로그램이성대결절환자의음성개선에미치는효과 M P T Second 18 16 14 12 1 8 6 4 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 C a s e p r e mi d p o s t < 그림 3-9> 음성치료그룹의최대발성시간 M P T Second 16 14 12 1 8 6 4 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 C as e p r e mi d p o s t < 그림 3-1> 음성위생그룹의최대발성시간 프라트를이용한자가음성훈련모델링프로그램을이용한음성훈련과호흡지 지를바탕으로최적의음도와강도를찾는것이음성치료의가장중요한부분임 을강조하였던 Cooper(1977) 연구결과와도일치하였다. 그리고성대결절환 자를대상으로한음성치료의효과에관한연구에서는주파수변화율, 진폭변화 율, 소음대배음비, 최대발성시간, 평균호기류율의차이모두치료전보다유의 하게개선된것으로나타났다고하였으며, 이중최대발성시간이가장유의미하 게개선되었다고하였다( 표화영외, 1997). 또한권순복(21) 등의경우에서 도성대결절환자들에서액센트치료법을이용한음성치료에서음향학적인특성 - 29 -
特殊敎育再活科學硏究 ( 第 46卷第 1 號 ) 인주파수변화율, 진폭변화율에서의미있게개선되었고, 공기역학적인특징인 최대발성시간(MPT) 이가장의미있게개선됨을보고하기도하였다. 3. 자가음성훈련모델링프로그램의청지각적인개선효과 치료군에서는청지각적평가인 GRBAS 척도에서통계적으로유의미하게개선되는것을알수있었다(p<.1). 그리고대조군에서도통계적으로유의미하게개선되는양상을나타내었다 (p<.5). < 표 3-5> 음성치료그룹에서의치료전ㆍ후비교 Parameter middle test total mean±sd mean±sd mean±sd mean±sd p-value GRBAS 6.87±.17 13.4±.35 14.7±.88 11.44±.51.** *p<.5, **p<.1 < 표 3-6> 대조군그룹에서의치료전ㆍ후비교 Parameter middle test pretreatment posttreatment pretreatment posttreatment total mean±sd mean±sd mean±sd mean±sd p-value GRBAS 7.±.68 9.8±.94 9.93±1. 8.91±.54.4* *p<.5-21 -
Praat 를이용한자가음성훈련프로그램이성대결절환자의음성개선에미치는효과 G R B AS 16 14 12 Score 1 8 6 4 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 C a s e p r e mi d p o s t < 그림 3-11> 음성치료그룹의청지각적평가 G R B A S 16 14 12 Score 1 8 6 4 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 C a s e p r e mi d p o s t < 그림 3-12> 음성위생그룹의청지각적평가 청지각적인변수에서는 GRBAS 접근법을이용하여음향학적인측면에서 척도의개선은성대결절환자를대상으로액센트 Fo, RAP, Shimmer 와더불어청지각적비 교결과에서의미있게개선되었다는연구결과와도일치하였다 ( 박혜성외, 2). 음성치료군에서는대부분이음성위생을준수하고일상생활에서잘지켜졌으며 본인의허스키한음성에대해불편함을많이느끼고부드럽고편한발성을해 야겠다는충분한동기를가지고음성치료에대한공감대를형성하였으며, 복식 호흡훈련을가정에서도오전ㆍ오후에최소한한번이상을연습하고그것을다 시음성치료실에와서확인하는절차를통해보다잘수행하였다. - 211 -
特殊敎育再活科學硏究 ( 第 46卷第 1 號 ) 대부분의성대결절에의한음성장애는성대남용과오용과밀접한관련이있 으며, 발성에는관여하지않는음성위생의준수와더불어호흡을지지하는복식 호흡훈련을통해발성을할때공기의흐름을적절히조절해서말을하는방법 과음성치료프로그램인자가음성훈련모델링프로그램을통해대표적인양성 후두질환인성대결절을가진환자들의음성개선에매우효과적이었으며, 이는 국내외많은선행연구들( 표화영외, 1997; 김성태외, 24; Kotby 등, 1991; 박혜성외, 1999; 권순복외, 21) 이성대결절의음성개선에효과적인치료기 법보다구체적이고환자들이효율적으로접근할수있는한방법으로제시하였 다. 또한이러한음성치료방법이일상생활에서연습이잘되어진다면음성치료 의한방법으로서매우효과적일것이라생각되어진다. IV. 결 론 본연구에서는성대결절환자를대상으로복식호흡훈련과보다간편하고가 정에서연습하기쉬우며, 시각적 청각적피드백을제공할수있는자가음성훈련 모델링프로그램을통해지속적인과도한성대접촉으로발생하는성대결절환자 의음성개선에어떠한영향을미치는가를알아보고자하였다. 본연구를통하여음도, 강도, 지속시간의조절을통해가정에서쉽게수행할 수있는새로운방법을모색하여시각적ㆍ청지각적피드백을제공함으로써발화 태도에관한정보를제공하고말산출방식을변화시키는데초점을맞추어보다 부드러운발성을산출하게하여성대결절을가진환자들의음성개선에매우효 과적임을확인할수있었다. 복식호흡훈련과자가음성훈련모델링이환자의사회적욕구를충족시키고 이완된발성법을습득하도록함과동시에여러가지훈련을실행함으로써발성 장애를제거하는형태로서음성치료의체계적인새로운방법을제시하고자하였 다. 그리고본연구의전제조건으로연구자가구성한스크립트프로그램을이용 해가정에서쉽게활용할수있는정도의컴퓨터운용능력을가진대상자들에 게적용이가능할수있었으며, 또한쉽게대상자들에게설명을하고시범을보 여가정에서활용할수있도록하였지만 움이있어대상자들이젊은 - 212-4~5대에서는다소사용하는데어려 2~3대연령의대상자들에비해다소제한점을 가지기도하였다. 스크립트프로그램을좀더보완하여나이가많은대상자들에 서는보다쉽고편리하게자가음성훈련모델링을할수있는방법을모색해서
Praat 를이용한자가음성훈련프로그램이성대결절환자의음성개선에미치는효과 좀더다양한대상자들을통해기존음성치료방법들과의효과의차이를비교해볼수있는후속연구가필요할것으로생각된다. 결론적으로발성에는관여하지않은음성위생의준수와호흡을지지하는복식호흡훈련을통해발성을할때공기의흐름을적절히조절해서말을하는방법과병행한음성치료프로그램인 Praat 자가음성훈련모델링을통해대표적인양성후두질환인성대결절을가진환자들의음성개선에매우효과적이었으며, 이는국내외많은선행연구들이성대결절의음성개선에효과적인치료기법보다구체적이고환자들이효율적으로접근할수있는한방법으로제시하였다. 또한이러한음성치료방법을통해치료초기에음성개선의효과를보다빨리성취할수있었으며, 현재까지이루어져왔던음성치료방법에서보다현실적이고체계화된방법이라할수있다. 끝으로복식호흡훈련과자가음성훈련모델링프로그램을좀더광범위하게활용하기위해기능성발성장애환자나성대폴립, 성대부종등양성성대질환에서발성장애를나타내는환자들에게서도적용해볼수있는후속연구가이루어진다면좀더체계적방법으로자리매김할수있을것으로기대된다. 참고문헌 권순복, 김용주, 조철우, 전계록, 이병주, 왕수건 (21). 성대결절환자에서액센 트치료법의효과. 음성과학, 8(4), 87-98. 김기령, 김광문, 현승재, 전영명 (1986). 성대결절의임상적고찰. 대한음성언어의 학회지, 2(1), 24-28. 김명상, 표화영, 최홍식, 김영호, 김광문 (1997). 후두미세수술후지속적인음성장 애환자에대한임상적고찰. 대한음성언어의학회지, 8(2), 225-231. 김성태, 정옥란 (24). 다중음성치료기법(SK-MVTT) 이성대결절환자의음성 개선에미치는효과 : 액센트기법과의비교연구. 음성과학, 11(4), 11-12. 남순열, 박정혁, 전형경, 김상윤 (1998). 후두미세수술전후성대양성병변환자의 음성분석. 대한이비인후과학회지, 41(7), 925-928. 박혜성, 박영실, 최두영, 김상윤, 유승주, 남순열. (2). 성대결절및후두폴립의 수술후보충치료로서 11(1), 39-45. Accent Method 의유용성. 대한음성언어의학회지, - 213 -
特殊敎育再活科學硏究 ( 第 46卷第 1 號 ) 양병곤 (24). 프라트스크립트(Praat Script) 를이용한음성분석. 부산 : 만수 출판사. 정옥란 (1996). 소아의음성장애및치료 : 사례연구. 대한음성언어의학회지, 7(1), 128-131. 표화영, 김명상, 최홍식 (1997). 성대결절환자를대상으로한음성치료의효과. 대한음성언어의학회지, 8(2), 178-184. Allen, MS., Pettit JM., & Sherblom JC. (1991). Management of vocal nodule : A regional survey of otolaryngologists and speech language pathologists. Journal of Speech & Hearing Research, 34, 229-235. Aronson, A. (199). Clinical voice disorders(3rd ed). New York, Thieme Boone, D. R., McFarlane S. C., & Von Berg S. L. (24). The voice and voice therapy. ALLYN and BACON(7th edition). Colton R, Casper J. (199). Understanding voice problems : A physiological perspective for diagnostic and treatment, Baltimore, Williams & Wilkins Cooper, M. (1977). Direct vocal rehabilitation. Approaches to vocal rehabilitation, ed. Cooper, M. and Cooper, M. H. Springfield, III. : Charles C. Thomas. Fex, B., Shiromoto O., & Hirano M. (1994). Acoustic analysis of functional dysphonia Before and after voice therapy. Journal of Voice, 8, 163-167. Kotby M. N., EI-Sady S. R., Basiouny S. E., Abou-Rass Y. A., & Hegazi M. A. (1991). Efficacy of the accent method of voice therapy. Journal of Voice, 5(4), 316-32. Kotby, M. N., Shiromoto, O., & Hirano M. (1993). The accent method of voice therapy : effect of accentuations on Fo, SPL, and airflow. Journal of Voice, 7(4), 319-325. Stemple, J. C. (1993). Voice therapy : Clinical studies. Chicago, Mosby, Verdolini-Marston K., Sandage M., & Titze I. R. (1994). Effect of hydration treatments on laryngeal nodules and polyps. Journal of Voice, 8(1), 3-47. Wolfe V., Fitch J., & Cornell R. (1995). Acoustic prediction of severity in commonly occurring voice problems. Journal of Speech Hearing Research, 38, 273-279. - 214 -
Praat 를이용한자가음성훈련프로그램이성대결절환자의음성개선에미치는효과 <Abstract> The Effect of Self Voice Feedback Training Using Praat on the Voice Improvement of Patient with Vocal Nodules Kwon, Soon BokㆍKwon, Soon Woo Vocal nodule, a typical example of chronical vocal diseases, can be developed not only from excessive use of one's voice for a long time but also from wrong use of one's voice. Voice therapy can be applied to restrain patients from abusing and misusing their voice and to help them vocalize as ideally as they can in the given vocal conditions. This study attempted to compare acoustic parameters, physiological observation and perceptual evaluation values obtained from the treatment and control groups in order to find out which of self voice therapy modelling by Praat was better and which methods to train them was more effective. The experimental group carried out a self voice therapy modelling program while the control group did only vocal hygiene. The acoustic measurement and voice manipulation for providing the patients visual, auditory feedback were done by a speech analysis software, Praat. The authors designed vocal hygiene, abdominal respiration and Praat self voice feedback therapies and applied them to 15 patients while applying only one vocal hygiene to 15 of the control group. For the purpose of examining the degree of their voice improvement after the treatment, pre- mid- and final evaluations were made for the two groups at the beginning, the 6th week and immediately after the 8th treatment session. Results of this study were as follows: The treatment group showed much improvement after receiving the voice treatment. In particular, acoustical and physiological indices from the optical endoscopy, pitch variation(jitter), amplitude variation (Shimmer), maximum phonation time(mpt), and psychoacoustic evaluation showed statistically significant improvements over the control groups. Key words : praat, self voice feedback, abdominal respiration, vocal nodules 논문접수 : 27. 2. 5 / 수정본접수 : 27. 3. 9 / 게재승인 : 27. 3. 16-215 -