증례 폐고혈압을동반한전격성제 1 형당뇨병 1 예 왈레스기념침례병원내과 김도형 김미경 정준훈 김나래 노동현 박종선 이창헌 조윤성 김태우 이경일 A Case of Fulminant Type 1 Diabetes with Pulmonary Hypertension Do Hyeong Kim, Mi Kyoung Kim, Jun Hoon Jung, Na Rae Kim, Dong Hyeon Rho, Jong Sun Park, Chang Hun Lee, Yoon Sung Cho, Tae Woo Kim, Kyung Il Lee Department of Internal Medicine, Wallace Memorial Baptist Hospital Abstract Some patients with idiopathic type 1 diabetes have a fulminant disorder characterized by the absence of insulitis and of diabetes-related antibodies, a remarkably abrupt onset and high serum pancreatic enzyme concentrations. This is referred to as fulminant type 1 diabetes. Cardiopulmonary disorders are rarely observed around the onset of fulminant type 1 diabetes. A 51-year-old woman suffering from nausea and vomiting was transferred to our hospital. Laboratory findings revealed high blood glucose level and the evidence of diabetic ketoacidosis, but the serum HbA1c was normal nevertheless. The low level of plasma C-peptide indicated the loss of endogenous insulin secretion. The patient satisfied the criteria for the diagnosis of fulminant type 1 diabetes. Electrocardiogram (ECG) revealed nonspecific ST-T-wave abnormalities. Transthoracic echocardiogram demonstrated that she had severe pulmonary hypertension and minimal pericardial effusion. In a week, pulmonary hypertension improved to mild degree without specific treatment. Acute myocarditis was suspected based upon flulike symptoms, nonspecific ST-T-wave abnormalities, minimal pericardial effusion and asymptomatic pulmonary hypertension. We considered it worthwhile reporting this case because fulminant type 1 diabetes with acute myocarditis has never been published yet. (J Kor Diabetes Assoc 31:444~450, 2007) Key Words: Acute Myocarditis, Fulminant Type 1 Diabetes, Pulmonary Hypertension 서론제1형당뇨병은췌장내베타세포가파괴되어인슐린결핍을유발하고, 생존을위하여인슐린이필요한상태를말한다. 세계보건기구와미국당뇨병학회는제1형당뇨병을자가면역성제1형당뇨병 (autoimmune diabetes mellitus; type 1A) 과특발성제1형당뇨병 (idiopathic diabetes mellitus; type 1B) 으로세분하였다 1). 자가면역성제1형당뇨병은자가면역반응으로베타세포가선택적으로파괴되어발생하며주로소아및청소년기에진단되지만성인기에진단되기도한다. 케톤산증이첫증상으로나타날수있고, 첫임상증상의발현후인슐린요구량이 감소하거나인슐린이필요하지않는밀월기간 (honeymoon period) 이나타나기도한다. 85~90% 의환자에서자가면역표지자가존재하는데, 여기에는췌도세포자가항체 (islet cell autoantibody, ICA), 항GAD (glutamic acid decarboxylase) 항체, IA-2 (tyrosine phosphatase IA-2) 항체, 인슐린자가항체 (insulin autoantibody, IAA) 등이포함된다. 환자들은그레이브스병 (Graves' disease), 하시모토갑상샘염 (Hashimoto's thyroiditis), 특발성부신피질기능저하증 (Addison's disease) 등다른자가면역질환을동반하기도한다. 2000년 Imagawa 등 2) 은특발성제1형당뇨병 (type 1B) 환자군에서전격적인임상경과를취하는아형이존재한다고보고하면서면역학적으로는자가항체의부재, 병리학적으로는췌도염 (insulitis) 의부재, 혈청학적으로는췌장효소의증가를 접수일자 : 2007 년 4 월 17 일, 통과일자 : 2007 년 8 월 16 일, 책임저자 : 이경일, 왈레스기념침례병원내과 444
김도형외 9 인 : 폐고혈압을동반한전격성제 1 형당뇨병 1 예 A B Fig. 1. Electrocardiograms showing nonspecific ST-T-wave abnormalities. A, T-wave inversion in leads V 1-V 4 at presentation; B, ST-segment elevation in leads V 2-V 4 and T-wave inversion in leads Ⅱ, Ⅲ, avf, V 1-V 6 on the following day. 특징으로제시하였고이를전격성제1형당뇨병 (fulminant type 1 diabetes) 으로명명하였다. 저자들은폐고혈압을동반한전격성제1형당뇨병 1예를경험하였기에이를문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 51세, 여자 주소 : 다음, 다뇨, 오심, 구토현병력 : 특별한병력없이평소건강하게지내던환자는내원 7일전발열, 오한, 두통, 기침, 콧물, 전신근육통등인플루엔자양증상으로개인의원에서치료하였다. 그이틀후어지럼증, 식은땀등저혈당유사증상을경험하였고, 내원 1일전다음, 다뇨, 근육통을주소로타병원응급실을방문하여, 검사상혈당이 539 mg/dl로나타나입원을권유받았으나자의로퇴원하였다. 내원당일오심, 구토를주소 445
며, 소변의 ph 및비중은각각 5.0, 그리고 1.030 이상이었다. 동맥혈가스분석에서 ph 7.312, PaCO 2 26.1 mmhg, - PaO 2 109.5 mmhg, HCO 3 12.9 mmol/l였으며산소포화도 99.9% 였다. 이에따른혈청음이온차이는 14.1이었고, 혈중베타케톤은 1.5 mmol/l였으며. 혈청삼투질농도는 308 mosm/kg이었다. 당화혈색소는 5.6% 였고당화단백인프룩토사민 (fructosamine) 은 256.6 μmol/l ( 참고치 0~285 μmol/l) 이었다. C-펩티드는공복및식후에모두 0.0 ng/ml였다. 갑상샘기능검사에서갑상샘자극호르몬 (thyroid stimulating Fig. 2. Chest X-ray. There is no evidence of parenchymal infiltrates or mass lesion in the whole lung fields. The cardiac silhouette is of normal shape and position, but the cardiac size is mildly increased in terms of C/T ratio (0.55). 로타병원응급실을방문하였다가심전도이상에대한정밀검사를위해본원응급실로전원되었다. 환자는흉통이나호흡곤란등은호소하지않았다. 사회력과가족력 : 음주력, 흡연력은없었다. 당뇨병의가족력은없었다. 과거력 : 특이병력없었다. 진찰소견 : 신장 146 cm, 체중 53 kg ( 체질량지수 24.9 kg/m 2 ) 이었다. 내원당시생체징후는혈압 120/70 mmhg, 맥박수 100회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5 였다. 의식은명료하였으나급성병색을띄고있었다. 피부는건조하였고긴장감 (turgor) 은감소되어있었다. 호흡음은정상이었고심잡음은들리지않았다. 복부는부드러웠으며장음은정상이었고간과비장은촉지되지않았다. 우상복부압통이관찰되었다. 양하지의부종은없었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 13,500/mm 3, 혈색소 11.9 g/dl, 혈소판은 324,000/μL이었다. 활성화부분트롬보플라스틴시간은 40.3초였고, 프로트롬빈시간은 12.5초로국제정상화비율 0.92에해당하였다. CRP (C-reactive protein) 는 8.05 mg/dl였고, ESR (erythrocyte sedimentation rate) 은 67 mm/hr였다. 혈장포도당은 354 mg/dl이었고, 총콜레스테롤은 148 mg/dl, 중성지방은 70 mg/dl이었다. 혈청단백질은 6.5 g/dl이었으며알부민은 3.5 g/dl이었다. 간기능검사에서 AST (aspartate transaminase) 19 U/L, ALT (alanine transaminase) 19 U/L이었다. 혈액요소질소는 16.9 mg/dl, 크레아티닌은 0.6 mg/dl이었다. 전해질검사결과에서나트륨은 136 meq/l, 칼륨은 4.5 meq/l, 염소는 109 meq/l이었다. 혈청아밀라아제는 81 U/L, 지질분해효소 (lipase) 는 101 U/L이었다. 소변내포도당 4+, 케톤 3+ 였으 hormone, TSH) 0.20 μiu/ml, T 3 1.02 ng/ml, 유리 T 4 1.40 ng/dl로무증상갑상샘항진증에부합하는소견이었고, 항갑상샘과산화효소항체 (anti-microsome antibody) 는 34.1 U/mL였다. 내원시심근효소는 CK (creatine kinase) 112 U/L, CK-MB 18 U/L이었고, Troponin I는 0.10 ng/ml 미만으로서모두정상범위에있었다. 심전도소견 : 내원당시전흉부유도 (V 1-V 4) 에서역위된 T 파가보였고, 입원 2일째 ST 분절상승 (V 2-V 4) 과, 역위된 T 파 (Ⅱ, Ⅲ, avf, V 1-V 6) 가관찰되었으나비특이적인소견이었다 (Fig. 1). 심초음파소견 : 가슴경유심초음파검사에서심좌심실박출률은 65% 로서정상이었고심실벽의일부운동장애는없었다. 심실중격과심실벽의두께는정상범위에있었다. 미세한승모판역류와삼첨판역류소견을보였다. 중증의폐고혈압 (tricuspid regurgitation pressure gradient, TRPG = 58.1 mmhg, right ventricular systolic pressure, RVSP = 78 mmhg, dilated inferior vena cava 2.1 cm, plethora) 과경한심낭삼출 (parasternal short axis, PSAX 0.3 cm) 소견을보였다. 좌심방비대 (left atrial dimension 45 mm, left atrial volume 34 ml/m 2 ) 소견을보였다. 방사선학적소견 : 흉부 X-선검사에서는경한심비대 (cardiothoracic ratio = 0.55) 소견을보였다 (Fig. 2). 복부 X-선검사는정상이었다. 복부초음파에서특이소견없었다. 흉부전산화단층촬영검사에서폐질환이나폐색전증을의심할만한소견은없었으나양측갑상샘의종대소견을보였다 (Fig. 3). 갑상샘초음파에서다수의결절소견을보였고, 세침흡인검사에서결절성과증식소견을보였다. 치료및임상경과 : 환자는당뇨병성케톤산증으로진단되었고적극적인수액공급및인슐린으로치료하여오심, 구토등위장관증상은호전되었으나혈청아밀라아제는내원 6일째 152 U/L까지증가하였고, 지질분해효소는내원 4일째 280 U/L까지증가하였다가정상화되었다. 환자의당뇨병의아형을결정하기위해항GAD 항체를검사하였고, 인슐린분비능을알아보기위하여 24시간소변내 C-펩티드를측정하였다. 항GAD 항체는 0.43 U/mL ( 참고치 1.0 U/mL) 로음성이었고, C-펩티드는 2.7 μg/day이었다. 환자의 HLA (human leukocyte antigen) 유전자형을 446
김도형외 9 인 : 폐고혈압을동반한전격성제 1 형당뇨병 1 예 A B C D Fig. 3. Chest CT. A, Enlarged and inhomogeneous density of both thyroid gland; B and C, No evidence of pulmonary thromboembolism was seen; D, No definitely abnormal lung parenchymal lesion was seen. 확인하기위해환자의동의를얻어 HLA 유전자검사를시행하였다. HLA 유전자형은 HLA-DRB1*0701/*1405, HLA- DQB1*0201/*0503이었다. Coxsackievirus B4에대한항체검사를시행하였으나, 1:4 미만 ( 참고치 < 1:4) 으로음성소견을보였다. 내원 1주후추적심초음파를시행하였고경한폐고혈압 (RVSP = 43 mmhg) 외특이소견은없었다. 일반적으로폐고혈압은폐질환, 폐색전증, 심질환등에서발생할수있으나, 본예의흉부전산화단층촬영에서폐질환, 폐색전증을시사하는소견은없었으며, 심초음파에서일차성심질환을시사하는소견도없었다. 또한특별한치료없이도폐고혈압의정도가호전되는것으로보아일차성폐고혈압은아니라고보는것이타당하며폐고혈압은새로발생하였던것으로추정되었다. 비록 CK가증가된소견은없었으나, 상기도감염력과심전도상의비특이적인 ST-T파이상, 경한심낭 삼출, 무증상의폐고혈압등을종합해보면, 본예는급성심근염의가능성이높다고판단되었다. 환자는지속형인슐린으로혈당을조절중이며, 하루약 40단위의인슐린이필요하였고, 저혈당이자주나타나는양상을보였다. 현재유의한당뇨병성합병증없이외래추적관찰중이다. 고찰 2000년 Imagawa 등 2) 은제1형당뇨병환자들중에서췌도특이자가항체가음성이면서매우급격히인슐린분비능이저하된일단의환자군이있음을보고하고이러한질환을전격성제1형당뇨병이라고명명하였다. 2003년일본내역학조사를통해일본당뇨병학회는전격성제1형당뇨병의진단기준 ( 세가지모두존재해야함 ) 으로서첫째, 고혈당증상이 447
발생한일주일이내케톤증또는케톤산증 ( 첫내원시소변또는혈청에증가된케톤체의존재 ) 이있을것, 둘째, 첫내원시혈장포도당농도가 288 mg/dl 이상이고, 당화혈색소가 8.5% 미만일것, 셋째, 24시간소변 C-펩티드가 10 μg/day 미만이거나혹은공복시 C-펩티드가 0.3 ng/ml 미만이면서글루카곤부하후 ( 또는식후 ) C-펩티드가 0.5 ng/ml 미만일것을제시하였다. 또한, 전격성제1형당뇨병과관련된소견으로는 1) 항GAD 항체와같은췌도특이자가항체가일반적으로음성이라는점, 2) 고혈당증상이나타난기간이대개 1주미만이라는점, 3) 98% 의환자에서췌장효소 ( 아밀라아제, 지질분해효소, 엘라스타아제 ) 가증가한다는점, 4) 70% 의환자에서발열, 상기도감염, 소화기증상등이선행한다는점, 5) 이질환은임신중또는분만직후에나타날수있다는점등을지적하였다 3). 본예와같이전격성제1형당뇨병환자들은대개상기도감염력을가지고있으며, 다음, 다뇨, 구갈등고혈당증상이나타난기간이 7일이내이다. 진단당시에대개당뇨병성케톤산증을동반하며, 높은혈당에도불구하고당화혈색소는정상범위이고 C-펩티드는거의측정되지않는다. 밀월기간이있었다는보고는아직없었다. 일본에서 5년간추적관찰한결과, 전격성제1형당뇨병은자가면역성제1형당뇨병보다하루에요구되는인슐린의양이더많았고, 당뇨병성망막병증, 당뇨병성신장병증, 당뇨병성신경병증등미세혈관합병증이더흔히발생하였으며저혈당의빈도도더높았다 4). 일본내역학조사에서전격성제1형당뇨병은케톤산증으로진단된제1형당뇨병의약 20% 를차지하였으며, 연령은 1세부터 80세까지다양하게분포하는데 90% 이상이성인이고, 20~30대에가장많이발생하였으며평균연령은 39.1세였다. 남녀성비의차이는거의없었다. 월별로는 5월에가장호발하였으나월별차이는뚜렷하지않았다. 제1형당뇨병의가족력은전격성제1형당뇨병의 0.6%, 자가면역성제1형당뇨병의 1.5% 에서확인되었다. 또한제2형당뇨병의가족력은전격성제1형당뇨병의 21%, 자가면역성제 1형당뇨병의 35% 에서확인되었다. 전격성제1형당뇨병에다른자가면역질환이동반된경우는약 10% 로자가면역성제1형당뇨병의 33% 에비하여드물게보고되었다 3). 국내에서는이등 5) 과이등 6) 이전격성제1형당뇨병의증례를보고한적이있다. 1997년박등 7) 이한국인제1형당뇨병환자에서자가항체를조사한결과에서, 총 131예의제1형당뇨병환자에서항GAD 항체는 56% (74/131) 에서양성이었고, 1년이내의최근발병환자에서는항GAD 항체양성률이 75% (12/16) 였다고하여국내에서도특발성제1형당뇨병이적지않으며그중일부는전격성제1형당뇨병일것으로생각된다. Imagawa 등 2) 이보고한조직검사결과에따르면, 자가면 역성제1형당뇨병환자에서는 CD3+ T 림프구가주로췌도에침윤 ( 췌도염 ; insulitis) 되어있었으나, 전격성제1형당뇨병환자에서는 CD3+ T 림프구가주로췌장의외분비조직에침윤되어있었고췌도에특이적인림프구침윤은없었다고한다. Sayama 등 8) 은췌장의조직표본에서알파세포면적과베타세포면적을정량적으로분석하였고, 자가면역성제1형당뇨병에서는베타세포면적만감소하였으나전격성제1형당뇨병에서는베타세포면적뿐만아니라알파세포면적도감소한다는사실을보고하여베타세포와알파세포모두파괴됨을시사하였다. 자가면역성제1형당뇨병에서는세포독성 T 림프구의 T-세포수용체가, 과발현된 MHC class Ⅰ 항원을통해베타세포항원을인지하게되고세포독성 T 림프구는 Fas-Fas ligand 결합을통하여베타세포를파괴한다 9). 전격성제1형당뇨병에서는췌도세포안에서 Fas의발현이없고, 침윤한 T 림프구내에서도 Fas ligand 가발현되지않아자가면역성당뇨병과는다른발병기전이있음을시사하였다 8). 전격성제1형당뇨병의약 70% 에서인플루엔자양증상이동반된다는점은바이러스감염관련성을시사한다. 드물게바이러스감염이전격성제1형당뇨병에서보고된적이있으나, Imagawa 등 10) 은 24명의전격성제1형당뇨병환자의혈청에서 24가지바이러스 (CMV, EBV, rotavirus, HHV-6, HHV-7, coxsackievirus A2-10, coxsackievirus B1-6) 항체검사를시행하여그역가가증가된경우는없었다고하였다. 다른한편, Imagawa 등 11) 은전격성제1형당뇨병환자 19명, 자가면역성제1형당뇨병환자 18명, 건강한대조군 19명을대상으로 enterovirus (coxsackievirus A, coxsackievirus B, echovirus 등 ) 에대한항체를측정하였는데, IgG나 IgM은유의한차이가없었으나, IgA 항체가자가면역성제1형당뇨병환자들보다전격성제1형당뇨병환자들에서통계학적으로유의하게높음을보고하였다. 동물모델에서 Jun 등 12) 은바이러스가두가지서로다른병리기전을통해당뇨병을유발할수있음을제시하였는데, Kilham rat 바이러스 (KRV) 는쥐 (rat) 에서베타세포를감염시키지않고자가면역반응을유도하여자가면역성당뇨병을유발할수있는데반해, encephalomyocarditis (EMC)-D 바이러스는쥐 (mice) 의베타세포내부에서증식하면서베타세포를직접파괴함으로써당뇨병을유발할수있다고하였다. Vreugdenhil 등 13) 은급성으로제1형당뇨병이발생한생후 6주여아에서 echovirus 9를분리하였고, 이를다시 in vitro 에서사람의췌도세포에접종하여도바이러스증식이관찰되지않았으나 coxsackievirus B3의동시접종후바이러스증식과함께현저한베타세포의파괴가관찰되었다고보고하였다. 이러한결과들을종합하면 enterovirus 감염이전격성제1형당뇨병의발병에중요한역할을할가능성이있으며, 쥐 (mice) 에서 EMC-D 바이러스가비자가면역성당뇨병 448
김도형외 9 인 : 폐고혈압을동반한전격성제 1 형당뇨병 1 예 을유발하는기전이전격성제1형당뇨병의발병기전에대해시사하는바가크다고하겠다. 일본에서시행된제1형당뇨병의 class Ⅱ HLA에대한연구결과에따르면, 자가면역성제1형당뇨병에대해서 DR4-DQ4 및 DR9-DQ3이감수성있는 haplotype이었으며, DR2-DQ1은저항성있는 haplotype이었다. 반면, 전격성제 1형당뇨병에서는 DR9은관련성이거의없었고 DR4는높은관련성을보였으며, DR2-DQ1은뚜렷한저항성을보여주지못하였다 10). 박등 7) 이한국인제1형당뇨병환자에서 HLA-DR/DQ 유전자형을분석한결과에따르면, 전체제1 형당뇨병환자군에서 DR3은증가되어있었고, DR2와 DR5 는감소되어있었다. 또, DQB1*0201이증가되어있었고, DQB1*0301는감소되어있었다. Jung 등 14) 과 Jung 등 15) 은한국인전격성제1형당뇨병환자의 HLA 유전자형을검사하여각각 DRB1*0901-DQB1*0303과 DRB1*0405/*0701, DQB1*0401/*0202를보고한바있다. 본예에서는 HLA- DRB1*0701/*1405, HLA-DQB1*0201/*0503이확인되었으며, 국내에서도전격성제1형당뇨병의 class Ⅱ HLA 연구가활발히진행되어이에대한자료가축적될것으로기대한다. 전격성제1형당뇨병에병발한심폐질환은매우드물게보고된적있은데, 일본에서심폐정지 16), T-파역위, 심방세동 17) 이보고되었던증례가있으나. 이러한심폐질환의발생원인이전격성제1형당뇨병인지는명확하지않다. 본예에서는비특이적인 ST-T파이상, 경한심낭삼출, 무증상의폐고혈압등을보여급성심근염이추정되었다. 심근염은대개무증상인질환으로전신질환, 약물, 다양한감염원에의해발생할수있고, 바이러스가가장중요한원인으로생각되고있다. 임상양상은무증상에서심부전까지다양할수있다. 진단은조직검사가표준적인검사이지만, 민감도와특이도가낮고, 검사가용이하지않다는단점이있다. CK, Troponin I, T 등심근효소가증가되어있는경우가흔하다. 심근염의진단은검사를통해확진하기보다는주로임상적의심으로이루어진다. 원인미상의급성심부전에서는관상동맥조영술을시행할수있다. 치료는증상과심부전의경중에따라주로보존적치료를하게된다 18). 급성심근염의가장흔한바이러스성원인은 coxsackievirus B로알려져있는데, 이는전격성제1형당뇨병의원인으로추정되는 enterovirus속의일종이다. 따라서저자들은본예에서바이러스, 특히 enterovirus가전격성제1형당뇨병과급성심근염을동시에일으켰을가능성을추론해볼수있었다. 급성심근염을동반한전격성제1형당뇨병은국내외문헌에아직까지보고된바없다. 요약 Imagawa 등이제시한전격성제1형당뇨병은췌도에서 급격히베타세포와알파세포가파괴되는특징을가진당뇨병으로, 그기전은논란의여지가있으나자가면역성제1형당뇨병과는다른것으로생각되고있고, 바이러스감염과의관련성에대한보다많은연구를필요로한다. 본증례는고혈당증상이나타난기간이짧고, 높은혈당에비해상대적으로정상인당화혈색소수치, 케톤산증, 매우낮은 C-펩티드수치를보여, 일본당뇨병학회에서제시한진단기준에부합하였으며, 인플루엔자양증상의동반, 항GAD 항체음성, 증가된췌장효소수치등전격성제1형당뇨병의특징을모두보여주었다. 더불어전격성제1형당뇨병에서폐고혈압이동반될수있음을보여주어, 향후전격성제1형당뇨병에서나타나는심폐질환, 특히급성심근염에대한연구가필요할것으로생각하면서저자들이경험한증례를보고하는바이다. 참고문헌 1. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 26(Suppl 1):S5-20, 2003 2. Imagawa A, Hanafusa T, Miyagawa J, Matsuzawa Y, Osaka IDDM Study Group: A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies. N Engl J Med 342:301-7, 2000 3. Imagawa A, Hanafusa T, Uchigata Y, Kanatsuka A, Kawasaki E, Kobayashi T, Shimada A, SHimuzu I, Toyoda T, Maruyama T, Makino H: Fulminant type 1 diabetes: a nationwide survey in Japan. Diabetes Care 26:2345-52, 2003 4. Murase Y, Imagawa A, Hanafusa T, Iwahashi H, Uchigata Y, Kanatsuka A, Kawasaki E, Kobayashi T, Shimada A, Shimizu I, Maruyama T, Makino H: Fulminant type 1 diabetes as a high risk group for diabetic microangiopathy-a nationwide 5-year-study in Japan. Diabetologia 50:531-7, 2007 5. 이상열, 전숙, 고관표, 오승준, 우정택, 김진우, 김영설 : 전격성제1형당뇨병 1예. 대한내과학회지 70:342-6, 2006 6. 이유민, 권경희, 백승훈, 김하영, 박병현, 조정구 : 전격성제1형당뇨병 2예. 당뇨병 29:378-82, 2005 7. 박용수, 신진호, 김진배, 최웅환, 안유헌, 김태화, 김목현, 양세원, 황승덕, 이희발 : 한국인인슐린의존형당뇨병환자의 HLA-DR/DQ 유전자형과소도특이자가항체의연관성. 당뇨병 21:289-99, 1997 449
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