< 목차 > 제 1 조 ( 보장종목 ) 제 2 조 ( 용어의정의 ) 제 3 조 ( 보상내용 ) 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 제 5 조 ( 특약의소멸 ) 제 6 조 ( 준용규정 )

Size: px

Start display at page:

Download "< 목차 > 제 1 조 ( 보장종목 ) 제 2 조 ( 용어의정의 ) 제 3 조 ( 보상내용 ) 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 제 5 조 ( 특약의소멸 ) 제 6 조 ( 준용규정 )"

양호 조
7 years ago
Views:

1 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약 (1 년갱신형 ) 무배당 1704 약관 구분 보종코드 최초계약갱신계약전환계약 비위험 중위험 고위험 미래에셋생명보험주식회사

2 < 목차 > 제 1 조 ( 보장종목 ) 제 2 조 ( 용어의정의 ) 제 3 조 ( 보상내용 ) 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 제 5 조 ( 특약의소멸 ) 제 6 조 ( 준용규정 )

3 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약 (1 년갱신형 ) 무배당 1704 약관 실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를보 상하는상품입니다. 제1조 ( 보장종목 ) 1 회사가판매하는비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약 ( 이하, 특약 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 자기공명영상진단을받은경우에보상주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 회사는이특약의명칭에 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비 라는문구를포함하 여사용합니다. 제2조 ( 용어의정의 ) 1 이특약에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어정의자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) 자기공명영상진단 * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름 ) 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 또는미래에셋생명기본형실손의료비특약 (1 년갱신형 ) 무배당 1704 약관제 2 조 ( 용어의정 의 ) 를준용합니다. 제 3 조 ( 보상내용 ) 회사가이특약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내용은다음과같습니다.

4 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특약의보험기간중상해또는질병의치료목적으로입원또는통원하 여 자기공명영상진단 을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 에서공 제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분 보상대상 의료비 내용 자기공명영상진단 을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조 영제, 판독료포함 ) 공제금액 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 보상한도 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로연간 300 만원한도내 에서보상 2 병원을 1 회통원 ( 또는 1 회입원 ) 하여 2 개이상부위에걸쳐이특약에서정한자기공명영상진 단을받거나동일한부위에대해 2 회이상이특약에서정한자기공명영상진단을받는경우각 진단행위를 1 회로보아각각 1 회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로 생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취 한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 4 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병 으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경 우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 5 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에 대하여는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보 상한도는연간보상한도에서직전보험기간종료일까지지급한보상금액을차감한잔여금액을 한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우 에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일) 계약일 ( ) 계약해당일 ( ) 계약해당일 ( ) 계약종료일 ( ) 보상종료 ( )

5 보상하는사항 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에 포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 의료비를 계산합니다. 7 제4항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특약에따라보상합니다. 8 제7항에서 청약일이후 5년이지나는동안 이란기본형실손의료비보험약관제30조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 또는기본형실손의료비특약약관제22조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 9 기본형실손의료비보험약관제31조 [ 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )] 또는기본형실손의료비특약의약관제23조 [ 보험료의납입을연체하여해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제7항의청약일로하여적용합니다. 10 피보험자가입원 ( 입원의경우최초입원일이전환전계약보험기간에포함되는것을말합니다 ) 또는통원하여치료를받던중실손의료비보장계약전환제도특약에따라계약이전환된경우에는전환전계약이종료되었다하더라도그계속중인입원또는통원에대하여는보상기간의연장으로간주하여전환전계약의약관에따라보상합니다. 11 제10항에도불구하고계속중인입원에대하여전환전계약의약관에따라다음각호의어느하나에해당하는경우에는제1항내지제9항을적용합니다. 1. 전환전계약의계약체결일이 2009년 7월 31일이전인경우 2. 전환전계약의계약체결일이 2009년 8월 1일부터 2014년 3월 31일이전 : 최초입원일로부터 365일이지난경우 3. 전환전계약의계약체결일이 2014년 4월 1일부터 2015년 12월 31일이전 : 최초입원일로부터 365일이지나거나, 하나의상해또는질병으로인한입원이라도입원의료비가지급된최종입원의퇴원일로부터 180일이경과하여동일한사유로재입원한경우 4. 전환전계약의계약체결일이 2016년 1월 1일이후 : 하나의상해또는질병으로인한입원의료비를전환전계약의보험가입금액까지보상한경우 12 제 10 항에도불구하고계속중인통원에대하여전환전계약의약관에따라다음각호의어느 하나에해당하는경우에는제 1 항내지제 9 항을적용합니다.

6 보상하는사항 1. 전환전계약의계약체결일이 2009 년 7 월 31 일이전인경우 2. 전환전계약의계약체결일이 2009 년 8 월 1 일이후 : 전환전계약의직전계약해당일로부터 1 년이경과한경우 제4조 ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는제 7 차 한국표준질병사인분류 * (KCD : 통계청고시제 호, 시행 ) 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에서하기질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신과질환및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98)

7 보상하지않는사항 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60~ K62, K64) 한국표준질병사인분류 국민의보건의료복지행정의수행과의학연구를위해한국인의질병및사인에대하여의무기록자료및사망원인통계조사 ( 질병이환및사망자료 ) 등의표준통계를세계보건기구 (WHO) 의국제질병분류 ICD 를기초로그성질의유사성에따라체계적으로유형화한것 국제질병분류 (International Classification of Disease) : 세계각국간의사망및질병통계에사용되는분류 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며,K00 K08 과무관한질병으로인한의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병치료를목적으로하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병치료를목적으로하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환

8 보상하지않는사항 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 5 조 ( 특약의소멸 ) 피보험자의사망으로인하여이특약에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는 경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특약에서정하지않은사항은미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 또 는미래에셋생명기본형실손의료비특약 (1 년갱신형 ) 무배당 1704 의약관을따릅니다.

Ⅰ. 보장유형별주요내용 계약내용및회사별담보내용 구분 내용 계약자 강원도교육청 보험기간 :00 ~ :00 담보대상 2018년강원도교육청맟춤형복지제도단체보험적용자 ( 재직中 ) 가입보험사 DB손해보험 / 한국교직원공제회 / 삼

Ⅰ. 보장유형별주요내용 계약내용및회사별담보내용 구분 내용 계약자 강원도교육청 보험기간 :00 ~ :00 담보대상 2018년강원도교육청맟춤형복지제도단체보험적용자 ( 재직中 ) 가입보험사 DB손해보험 / 한국교직원공제회 / 삼 강원도교육청공무원단체보험보장내용안내 본안내서는참고용이며세부사항은약관및계약내용을따릅니다. Ⅰ. 보장유형별주요내용 계약내용및회사별담보내용 입원의료비 ( 실손의료비 ) 통원의료비 ( 실손의료비 ) 3대비급여특약 ( 실손의료비 ) - 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료 - 비급여주사료 - 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 암진단비 질병사망 / 재해사망및재해후유장해보장