Transcription

1 무배당흥국화재실손의료보험 (1810) 약관 흥국화재해상보험주식회사

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3 목 차 Ⅰ. 가입자유의사항 7 Ⅱ. 자주발생하는민원예시 9 Ⅲ. 보험금지급절차안내문 14 Ⅳ. 보험금청구시준비하여야할서류 17 Ⅴ. 주요내용요약서 19 Ⅵ. 보험용어해설 22 Ⅶ. 보통약관 24 제 1 종표준형 25 제 2 종선택형 Ⅱ 25 제 1 관일반사항및용어의정의 26 제 1 조 ( 보장종목 ) 26 제 2 조 ( 용어의정의 ) 26 제 2 관회사가보상하는사항 26 제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 26 제 3 관회사가보상하지않는사항 38 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 38 제 4 조 2( 특별약관에서보상하는사항 ) 47 제 4 관보험금의지급 47 제 5 조 ( 보험금지급사유발생의통지 ) 47 제 6 조 ( 보험금의청구 ) 48 제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 48 제 8 조 ( 보험금을받는방법의변경 ) 49 제 9 조 ( 주소변경의통지 ) 50 제 10 조 ( 대표자의지정 )

4 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 50 제 11 조 ( 계약전알릴의무 ) 50 제 12 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 51 제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 52 제 14 조 ( 사기에의한계약 ) 54 제 6 관보험계약의성립과유지 54 제 15 조 ( 보험계약의성립 ) 54 제 16 조 ( 청약의철회 ) 55 제 17 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 56 제 18 조 ( 계약의무효 ) 58 제 19 조 ( 계약내용의변경등 ) 58 제 20 조 ( 보험나이등 ) 59 제 21 조 ( 계약의소멸 ) 60 제 22 조 ( 재가입 ) 60 제 7 관보험료의납입 60 제 23 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 60 제 24 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 61 제 25 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 61 제 26 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 62 제 27 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 63 제 28 조 ( 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )) 63 제 8 관계약의해지및해지환급금등 65 제 29 조 ( 계약자의임의해지 ) 65 제 30 조 ( 중대사유로인한해지 ) 65 제 31 조 ( 회사의파산선고와해지 ) 65 제 32 조 ( 해지환급금 ) 65 제 33 조 ( 보험계약대출 ) 66 제 34 조 ( 배당금의지급 ) 66 제 9 관다수보험의처리등 66 제 35 조 ( 다수보험의처리 ) 66 제 36 조 ( 연대책임 )

5 제 10 관분쟁의조정등 67 제 37 조 ( 분쟁의조정 ) 67 제 38 조 ( 관할법원 ) 67 제 39 조 ( 소멸시효 ) 67 제 40 조 ( 약관의해석 ) 67 제 41 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 68 제 42 조 ( 회사의손해배상책임 ) 68 제 43 조 ( 개인정보보호 ) 68 제 44 조 ( 준거법 ) 69 제 45 조 ( 예금보험기금에의한지급보장 ) 69 제 11 관기타운용에관한사항 69 제 46 조 ( 자동갱신 ) 69 제 47 조 ( 자동갱신적용 ) 69 제 48 조 ( 갱신후계약제 1 회보험료의납입연체와계약의해제 )70 제 49 조 ( 계약의재가입에관한사항 ) 70 Ⅷ. 특별약관 특약형실손의료보험 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관 비급여주사료실손의료비특별약관 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관 제도성특별약관 출생전자녀가입특별약관 특정신체부위 질병보장제한부인수특별약관 이륜자동차운전중상해부담보특별약관 보험료자동납입특별약관 특별조건부 ( 할증보험료법 / 보험금감액법 ) 특별약관 보험금대리청구인지정서비스특별약관 108 Ⅸ. 별표 별표 1 기타관계법령 별표 2 보험금을지급할때의적립이율계산 별표 3 특정신체부위분류표

6 4. 별표 4 특정질병분류표

7 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 1. 보험계약관련유의사항 계약전알릴의무위반 - 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. - 과거질병치료사실등을보험설계사에게알린경우에는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. - 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 상해및질병관련보장 - 이보험이상해등외래의사고만을보험금지급대상으로하는지, 질병도보험금지급대상으로하는지, 몇세까지보장하는지등구체적인보험금지급사유를반드시확인하시기바랍니다. - 갱신형인경우갱신될때마다보험료가인상또는인하될수있습니다. 갱신형보장 - 보험기간은 1 년으로, 최초가입후 1 년마다갱신을통해회사가정한만기시까지보장받을수있습니다. - 갱신시보험요율의변동에따라보험료가인상또는인하될수있습니다. 2. 해지환급금관련유의사항 보험은은행의저축과는달리위험보장과저축을겸한제도로서보험계약자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한다른가입자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는보 - 7 -

8 험회사운영에필요한경비 ( 모집수수료, 계약유지관리비용등 ) 로사용되므로중도해지시지급되는해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 보험금지급관련특히유의할사항 실손의료보험 - 이보장은발생의료비중국민건강보험급여의본인부담금과비급여를보장해주는보험이며, 약관상보장제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. - 실제발생한의료비를보상하는보험을 2 개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. - 보험금을지급할다수의보험계약이체결되어있는경우에는각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이이계약의의료비를초과했을때, 회사는이계약에따른보상책임액의위의합계액에대한비율에따라의료비보험금을지급합니다. 이가입자유의사항은약관의주요내용을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관 ( 보통약관, 특별약관 ) 의내용을따릅니다

9 자주발생하는민원예시 고지의무관련 - 사례 A 씨는보험가입후계약전알릴의무사항에대하여사실과다르게고지한부분을사유로보험금청구시보험금을받지못함에대해민원제기 - 유의사항 보험계약자또는피보험자는청약시에보험회사가서면으로질문한중요한사항에대하여사실대로기재하고자필 ( 전자 ) 서명을하셔야합니다. 만일, 고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우, 보험사는보험계약자또는피보험자의의사와관계없이계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 과거질병치료사실등을보험설계사에게알린경우에는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다

10 피보험자의직업및직무변경관련 - 사례 A 씨는일반사무직으로근무하던중보험을가입하고몇년후직업을물품배달원으로변경하였으나이를보험회사에알리지않았고, 일반상해로사고가발생한후보험금을청구하였으나보험금이약정한보험금보다적은것에대해민원제기 - 유의사항 계약자또는피보험자는계약을맺은후피보험자가직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무변경포함 ) 하게된경우에는즉시회사에알려야합니다. 그러지않을경우보험사고가발생한경우보험금지급이제한될수있습니다. 자동갱신및갱신시보험료인상관련 - 사례 A 씨는갱신형보장에대한자동갱신안내문을받고갱신형보장의보험료가많이인상됐다는사실을확인하고민원제기 - 유의사항 자동갱신보장은만기일의전일까지계약자의별도의의사표시가없을때에는만기일의다음날에자동갱신되고, 갱신시피보험자의연령증가및해당보장의손해율에따라보험료가인상될수있으며, 인상폭은계약당시에예측한해당보장의손해율차이에따라달라질수있습니다

11 가입초기해지환급률과소관련 - 사례 A 씨는보험가입 6 개월후개인사유로보험계약을해지하였으며, 해지시해지환급금이납입한보험료보다적은것에대한민원제기 - 유의사항 보험계약은은행의저축과달리납입한보험료중일부는다른계약자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는보험회사의운영에필요한경비로사용되어해지환급금이납입한보험료보다적거나없을수있습니다

12 실손의료비공제금액관련 - 사례 A 씨는치료후실손의료비보험금으로청구하였으나, 의료비구분에따라각각공제금액이발생한것에민원제기 - 유의사항 약관에의거하여실손의료보험은기본형실손의료비 ( 기본형상해입원의료비, 기본형질병입원의료비, 기본형상해통원의료비, 기본형질병통원의료비 ) 와특약형실손의료비 ( 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관, 비급여주사료실손의료비특별약관, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관 ) 로구분되어있습니다. 하나의치료를받았다하더라도각각의의료비구분에따라공제금액이달리설정되어있으니자세한사항은반드시약관본문을참고하시기바랍니다

13 실손의료비한방비급여면책관련 - 사례 A 씨는치료목적으로한의원에서치료를받고실손의료비의보험금을청구하였으나, 비급여부분이보상되지않는것에대한민원제기 - 유의사항 실손의료비특별약관의 보상하지않는사항 에따라한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비는보하지않고있습니다

14 보험금지급절차안내문 보험금청구서류접수방법ㆍ보험금청구는방문없이홈페이지 유선접수 ( ), 우편접수, Fax 로가능하며, 우편접수시에는아래의접수처로보험금청구서 ( 당사양식 ) 를첨부하여송부해주시기바랍니다. * 우편접수 : ( ) 서울시영등포구버드나루로 2 길 7 ( 영등포동 2 가 ) 9 층접수담당자ㆍ담당부서및담당자연락처, 예상지급기일등은담당자가지정되면문자를통해알려드리며담당자지정전에는콜센터로문의하시기바랍니다. 보험금청구소멸시효ㆍ보험금청구서류를사고발생일로부터 3 년이내에접수하지않으면청구권이소멸됩니다.( 상법 662 조 ) 손해사정사선임및조사ㆍ보험금지급여부결정을위해사고현장조사, 병원방문조사등이필요한경우보험업법에따라금융감독원에등록된손해사정법인에게조사업무를위탁할수있습니다. ㆍ보험회사가손해사정법인을선임하는경우그비용은보험회사가부담하며가입자가별도로손해사정사를선임하는경우그비용은가입자가부담하셔야합니다. 장해진단서제출시유의사항ㆍ장해진단서를제출하는경우에는가능한 3 차의료기관에서진단또는소견을요청드리며진단전에보상담당자와협의하시는것이신속한보험금심사에도움이됩니다.(3 차의료기관 : 500 병상이상의대학병원및종합병원 ) 의료심사ㆍ상해 질병보험등에서는약관에따른보험금지급여부와지급금액결정을위해진단서, 치료관련기록등제출하여주신서

15 류를기초로해당과별전문의에의한의료심사가시행될수있으며, 이경우비용은보험회사가부담합니다. 보험사간치료비, 벌금, 배상책임분담지급 ( 비례보상적용 ) 등ㆍ상해 질병으로인한의료비와벌금, 배상책임등실비를보상하는상품의경우다른보험회사의가입여부에따라비례보상원칙을적용하여보험금을지급할수있습니다. ㆍ이경우개인정보제공에동의하시면타사에접수대행가능하며타보험사의가입사항은손해보험협회를통해확인가능합니다. 보험금지급심사지연안내및지연이자지급ㆍ약관상정해진지급기일내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는지연사유, 지급예정일을안내하여드리며지급예정일을초과하는경우약관상규정된내용에따라지연이자를산정하여지급합니다. 보험금지급안내및심사절차조회방법ㆍ보험금은정상지급또는삭감및부지급 ( 약관, 판례등의사유 ) 될수있으며, 보험금이지급되는경우문자, 우편등을통해안내드리며, 산정내역에이의사항이있는경우아래로연락주시면상담하여드립니다. ㆍ우편접수서울시종로구새문안로 68( 신문로 1 가 )2 층고객서비스팀ㆍ전화상담 : ( 상담가능시간 : 09 시 ~18 시 ) ㆍ당사홈페이지 ( 에접속하시면계약내용, 사고처리진행경과및지급내역을확인하실수있습니다

16 전국금융플라자 팩 스 홈페이지 모바일웹 우편 ( 등기 ) 100 만원이하 100 만원초과 콜센터로사고접수후팩스번호발급 ( >3>0> 상담사연결 ) 접속 > 공인인증서로그인 > 사이버창구 > 보상 > 장기보험금청구 ) m.insurance.co.kr ( 접속 > 공인인증서, 휴대폰인증,I-PIN 인증로그인 ( 택 1)> 장기보험금청구 ) ( ) 서울시영등포구버드나루로 2 길 7 ( 영등포동 2 가 )9 층사고접수담당자 * 청구서류및접수문의 (3 번 >0 번 > 상담사연결 / 상담가능시간 09:00~18:00) ** 운영시간 : 09:00~16:00 ( 토, 일공휴일제외 ) ** 점심시간 : 12:00~13:00 금융플라자전화번호금융플라자전화번호 본사 02) 인천금융플라자 032) 포항금융플라자 054) 안양금융플라자 031) 창원금융플라자 055) 수원금융플라자 031) 마산금융플라자 055) 광주금융플라자 062) 대구금융플라자 053) 분당금융플라자 031) 울산금융플라자 052) 부천금융플라자 032) 부산금융플라자 051) 대전금융플라자 042) 전주금융플라자 063) 보험모집질서확립보험계약과관련한보험모집질서문란행위는보험업법에의해처벌받을수있습니다. 금융감독원보험모집질서위반행위신고센터전화 : 1332 홈페이지 :

17 보험금청구시준비하여야할서류 1. 상해사고 / 질병 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요구할수있습니다. 의료비 구분구비서류발급처 공통서류 입원 통원 - 보험금청구서 ( 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서, 계좌번호포함 ) - 주민등록증사본 - 가족관계확인필요시 : 가족관계확인서류당사양식 ( 가족관계증명서, 혼인관계증명서 ) 시 / 군 / 구청 * 배우자, 자녀등의보장상품, 수익자가미성년및자인경우등읍 / 면 / 동 - 대리인청구시 : 위임장, 보험금청구권자의행정복지센터인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 재해사고시 : 사고입증서류 ( 표아래참고 ) - 진단서 [ 단, 50 만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 ] - 입퇴원확인서 ( 진단서에입원기간이포함된경우실손의료보험의경우는제외 ) 실손의료보험의경우진료비계산서 ( 영수증 ) 및진료비세부내역서추가 - 진단서 통원확인서 ( 통원일자별 ) 처방전 진료확인서 소견서 진료차트등진단명, 통원일자및기간이포함된서류 - 3 만원이하 : 진료비계산서 ( 영수증 ) - 3 만원초과 10 만원이하 : 진료비계산서 ( 영수증 ), 처방전 ( 질병분류기호기재 ) 단, 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과등제외 처방전 : 환자가요구하는경우 2 부발행가능 ( 무료 ) 실손의료보험의경우진료비계산서 ( 영수증 ) 및진료비세부내역서추가 - 보험급여지급확인서 진료병원 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트등에는진단명이기재되어있어야합니다.

18 필요시손해조사, 신속한보험금지급결정을위해보상담당자가의료정보열람위임장 ( 인감날인 )/ 인감증명서 ( 본인서명사실확인서 ) 를요청할수있습니다. 척추체등운동장해판정은운동가능범위 (AMA) 방식을적용하나추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 의경우산정기준이이와다르며운동장해의경우에도사고내용에따라산정기준이상이할수있습니다. 재해입증서류예시 1. 교통사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ), 손해보험사, 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ) 사고사실확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서또는보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고등법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타재해사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인서 6. 확인서류발급불가재해사고 : 병원초진차트등재해사고증명서류및보험금청구서상재해사고내용기재 2. 당부의말씀 경우에따라위서류들은다른서류로대체될수있습니다. 반드시담당자와필요서류에대하여상의하시기바랍니다. 기타추가서류가발생할수있으니자세한사항은계약 보상상담 으로문의바랍니다

19 주요내용요약서 1. 자필서명 보험계약자와피보험자가자필서명을하지않은경우에는보장을받지못할수있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 2. 청약철회 보험계약자는보험증권을받은날부터 15 일 ( 계약을청약한날부터 30 일 ) 이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1 년미만인계약, 전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없습니다. 3. 계약취소 계약체결시보험약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명을하지않은때에보험계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율로계산한이자를더하여지급합니다. 4. 계약의무효 ( 신체관련 ) 다음중한가지에해당하는경우회사는계약을무효로할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. - 타인의사망을보장하는계약에서피보험자의서면동의를얻지않은경우 - 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자의사망을보험금지급사유로한경우 - 계약체결시계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 - 암관련보장시암보장개시일의전일이전에암으로진단확정되어있는경우

20 5. 계약의소멸 ( 신체관련 ) 이보험계약은피보험자의사망등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터효력이없습니다. 6. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항 보험계약자가제 2 회이후보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만일경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하고, 그때까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날계약이해지됩니다. 7. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우보험계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는보험계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 8. 계약전 후알릴의무 1) 계약전알릴의무 : 보험계약자, 피보험자는보험에가입하실때청약서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하셔야합니다.( 단, 전화를이용하여계약을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다.) 2) 상해보험계약후알릴의무 : 보험계약자또는피보험자는보험계약을맺은후아래와같은경우우편, 전화, 방문의방법으로지체없이회사에알려야합니다. - 보험증권등에기재된직업또는직무의변경 - 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우 - 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우 - 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 3) 알릴의무위반시효과 : 회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보험금지급이제한될수있습니다. 보험계약자는주소또는연락처가변경된경우즉시변경내

21 용을회사에알리셔야합니다. 9. 보험금의지급 보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고그서류를접수한날로부터신체손해및비용손해의경우 3 영업일이내에지급하여드리며, 재물손해및배상책임손해에대한보험금은그서류를접수받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에지급하여드립니다. 다만, 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여지급기일초과가명백히예상되는경우구체적인사유와지급예정일을피보험자또는보험수익자에게서면으로통지하여드리며, 이경우보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 만약지급기일내에보험금을지급하지아니하였을때에는그다음날부터지급기일까지의기간에대하여소정의이자를더하여드립니다. 10. 대위권 회사가보험금을지급한때에는회사는지급한보험금한도내에서보험계약자또는피보험자가제 3 자에대하여가지는손해배상청구권을취득합니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를침해하지않는범위내에서그권리를취득합니다. 이주요내용요약서는약관의주요내용을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관 ( 보통약관, 특별약관 ) 의내용을따릅니다

22 보험용어해설 보험약관 : 보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 보험증권 : 보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계약자에게교부하는증서 보험계약자 : 보험회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 피보험자 : 보험사고발생의대상이되는사람 보험수익자 : 보험사고발생시보험금청구권을갖는사람 보험료ㆍ보장보험료 : 보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는보험료ㆍ적립보험료 : 회사가적립한금액을돌려주는데필요한보험료ㆍ적립부분순보험료 : 적립보험료에서적립부분사업비를공제한후의금액 보험금 : 피보험자의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금액 보험기간 : 보험계약에따라보장을받는기간 보장개시일 : 보험회사의보험금지급의무가시작되는날 보험계약일 : 보험계약자와회사와의보험계약체결일 보험가입금액 : 보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자의나이등을기준으로보험료를산출하지않고, 보험계약자가보험료를선택하는보험에서는보험료수준에따라보험금, 준비금 ( 적립액 ) 등이결정됨

23 책임준비금ㆍ책임준비금 = 보장부분책임준비금 + 적립부분책임준비금ㆍ보장부분책임준비금 : 장래의보험금지급을위하여보험계약자가납입한보장순보험료중일정액을 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라보험회사가적립해둔금액ㆍ적립부분책임준비금 : 장래의만기환급금지급을위하여보험계약자가납입한적립순보험료를 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라보험회사가적립해둔금액 해지환급금ㆍ계약의효력상실또는해지시보험계약자에게돌려주는금액으로, 책임준비금에서해지공제액 ( 미상각신계약비 ) 을차감한금액ㆍ해지공제액 ( 미상각신계약비 ) : 신계약을청약하고승낙하는과정에서소요되는비용을계약체결비용이라하며, 일정기간동안기본보험료에서균등하게공제함. 그러나계약을중도에해지하게될경우, 공제하지못한계약체결비용을한꺼번에공제하게되는데이를해지공제액 ( 미상각신계약비 ) 라함ㆍ해지환급금 = 보장부분해지환급금 + 적립부분해지환급금

24 보통약관 ( 기본형실손의료보험 )

25 제 1 종표준형제 2 종선택형 Ⅱ

26 실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를보험회사가보상하는상품입니다 제 1 관일반사항및용어의정의 제 1 조 ( 보장종목 ) 1 회사가판매하는기본형실손의료보험상품은다음과같이상해입원형, 상해통원형, 질병입원형, 질병통원형의 4 개이내의보장종목으로구성되어있습니다. 보장종목 상해 질병 입원 통원 입원 통원 보상하는내용 피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 2 회사는이약관의명칭에 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제 2 조 ( 용어의정의 ) 이약관에서사용하는용어의뜻은 < 붙임 > 과같습니다. 제 2 관회사가보상하는사항 제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. (1) 상해입원형 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의상해당보험가입금

27 액 (5 천만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 계약자는아래의 1 종 ( 표준형 ( 급여 80%/ 비급여 80%)) 또는 2 종 ( 선택형 Ⅱ( 급여 90%/ 비급여 80%)) 을선택하여가입합니다. 1 종 표준형 2 종 선택형 Ⅱ 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니다 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니다 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액의합계액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 )

28 2 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 4 제 1 항에도불구하고회사는하나의상해 ( 같은상해로 2 회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일로부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시 > (ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 계약일 ( ) 426 일 ( 예 :5 천만원보상 ) 최초입원일 ( ) 보상제외 (90 일 ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 보상한도복원 ( ) 부터보상재개 (ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 365일 153일 ( 예 :5 천만원보상 ) 보상제외 (212 일 ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 보상한도복원 ( ) 부터보상재개

29 5 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제 4 항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 4 항을적용합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. (2) 상해통원형 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 계약자는아래의 1 종 ( 표준형 ( 급여 80%/ 비급여 80%)) 또는 2 종 ( 선택형 Ⅱ( 급여 90%/ 비급여 80%)) 을선택하여가입합니다. 구분 외래 처방조제비 보상한도 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을처방조제비의보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주 1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 주 2) 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액으로합니다

30 1 종 표준형 2 종 선택형 Ⅱ < 표 1> 항목별공제금액 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 1 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1 만 5 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 국민건강보험법 제42 조제2 2만원과항에따른종합전문요양기관또보상대상는 의료법 제3조의 4에따른의료비의 20% 중상급종합병원큰금액 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 8 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 1 만 5 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액

31 구분항목공제금액 처방조제비 금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1 년 ) 계약일 ( ) 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약종료일 ( ) 2만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 8 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰 보상종료 ( ) 3 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료를받거나하나의상해로약국에서 2 회이상의처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로보아제 1 항과제 2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받

32 지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 [ 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ] 의한도내에서보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. (3) 질병입원형 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의질병당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 계약자는아래의 1 종 ( 표준형 ( 급여 80%/ 비급여 80%)) 또는 2 종 ( 선택형 Ⅱ( 급여 90%/ 비급여 80%)) 을선택하여가입합니다. 1 종 표준형 2 종 선택형 Ⅱ 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니다 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니다 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액의합계액. 다만, 급여중본

33 구분 상급병실료차액 보상금액 인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 3 제 1 항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다

34 < 보상기간예시 > (ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 계약일 ( ) 426 일 ( 예 :5 천만원보상 ) 최초입원일 ( ) 보상제외 (90 일 ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 보상한도복원 ( ) 부터보상재개 (ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 365일 153일 ( 예 :5 천만원보상 ) 보상제외 (212 일 ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 보상한도복원 ( ) 부터보상재개 4 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2 회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로간주합니다. 5 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝났더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제 4 항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 4 항을적용합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다

35 (4) 질병통원형 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 계약자는아래의 1 종 ( 표준형 ( 급여 80%/ 비급여 80%)) 또는 2 종 ( 선택형 Ⅱ( 급여 90%/ 비급여 80%)) 을선택하여가입합니다. 구분 외래 처방조제비 보상한도 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을처방조제비의보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주 1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로국민건강보험또는의료급여법에따른비급여항목포함 ) 주 2) 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다. 1 종 표준형 < 표 1> 항목별공제금액 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 1 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액

36 2 종 선택형 Ⅱ 구분 항 목 공제금액 15조에따른보건진료소 1만5 천원과 의료법 제3조제2항제3호에보상대상따른종합병원, 병원, 치과병원, 의료비의 20% 한방병원, 요양병원중큰금액 국민건강보험법 제42 조제2 항에따른종합전문요양기관또 2만원과보상대상 는 의료법 제3조의 4에따른의료비의 20% 상급종합병원 중큰금액 처방조제비 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 8 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 1만5 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 2 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰

37 구분항목공제금액금액 8천원과공제기준금액 ( 국민건강보험법 제42 조제1 보상대상의료항제2호에따른약국, 같은항비의급여처방제3호에따른한국희귀의약품센 10% 해당액과조제비터에서의처방, 조제 ( 의사의처방비급여 20% 전 1건당, 의약분업예외지역에서해당액의약사의직접조제 1건당 ) 합산액 ) 중큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1 년 ) 계약일 ( ) 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약종료일 ( ) 보상종료 ( ) 3 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2 회이상처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로보아제 1 항과제 2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처

38 방조제비로보험가입금액 ( 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. (1) 상해입원형 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자의본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에

39 서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보상합니다.) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수 ( 눈꺼풀처짐 ), 안검내반 ( 눈꺼풀속말림 ) 등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시

40 력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (1) 상해입원제 1 항, 제 2 항및제 4 항부터제 6 항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 (2) 상해통원형 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여통원한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙,

41 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보상합니다.) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수 ( 눈꺼풀처짐 ), 안검내반 ( 눈꺼풀속말림 ) 등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 )

42 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (2) 상해통원제 1 항부터제 4 항및제 6 항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 (3) 질병입원형 1 회사는다음의사유로생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는 한국표준질병 사인분류 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99)( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 )

43 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00~K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비. 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경

44 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수 ( 눈꺼풀처짐 ), 안검내반 ( 눈꺼풀속말림 ) 등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (3) 질병입원제 1 항, 제 2 항및제 4 항부터제 10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 (4) 질병통원형 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다

45 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는 한국표준질병 사인분류 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99)( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00~K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다

46 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수 ( 눈꺼풀처짐 ), 안검내반 ( 눈꺼풀속말림 ) 등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등

47 을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (4) 질병통원제 1 항부터제 5 항및제 7 항부터제 10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결픽바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 4 조 2( 특별약관에서보상하는사항 ) 1 제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 및제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 에도불구하고다음각호에해당하는의료비는보통약관 ( 기본형실손의료보험 ) 에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 ( 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ) 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다.) 4. 제 1 호, 제 2 호, 제 3 호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 2 제 1 항제 1 호에서제 4 호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 제 4 관보험금의지급 제 5 조 ( 보험금지급사유발생의통지 ) 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없

48 이그사실을회사에알려야합니다. 제 6 조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제 1 항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제 4 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제 7 항에따라보험금지급사유에대해제 3 자의의견에따르기로한경우

49 3 제 2 항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는제 1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제 2 항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표 2 참조 ) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제 2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제 5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제 3 조 ( 보장종목별보장내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제 8 조 ( 보험금을받는방법의변경 ) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합니다 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제 1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위

50 복리로계산한금액을더하여지급하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 제 9 조 ( 주소변경의통지 ) 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제 1 항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제 10 조 ( 대표자의지정 ) 1 계약자또는보험수익자가 2 명이상인경우에는각대표자를 1 명지정하여야하며, 그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1 명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2 명이상인경우에는연대하여그책임을집니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제 11 조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다

51 제 12 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 1 상해보험계약의경우계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 직업 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 직무 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제 19 조 ( 계약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다

52 위험변경에따른계약변경절차 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 3 회사는제 2 항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계약자또는피보험자에게제 4 항에따라보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의

53 발생여부에관계없이그사실을안날부터 1 개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제 11 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제 12 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 제 1 항제 1 호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1 개월이상지났거나또는제 1 회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1 년 ) 이지났을때 3. 계약체결일부터 3 년이지났을때 4. 이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에의하여승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제 1 항에따라계약을해지하였을때에는회사는제 32 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 제 1 항제 1 호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거

54 가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 제 1 항제 2 호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제 12 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항및제 5 항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제 14 조 ( 사기에의한계약 ) 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 5 년이내 ( 사기사실을안날부터 1 개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 6 관보험계약의성립과유지 제 15 조 ( 보험계약의성립 ) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등을말합니다 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제 1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일을말합니다 ) 부터 30 일이내에승낙하거나거절하여야하며, 승낙한경우에는보험증권을드립니다. 이경우 30 일이내에회사가승낙또는거절의통지를하지않으면승낙한것으로봅니다. 4 회사가제 1 회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여평균공시이율에 1% 를더한이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우회사는신용카드의매출을

55 취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 회사가제 2 항에따라일부보장제외조건을붙여승낙하였더라도청약일로부터 5 년 ( 갱신형계약의경우에는최초청약일로부터 5 년 ) 이지나는동안보장이제외되는질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 6 제 5 항의 청약일로부터 5 년이지나는동안 이라함은이약관제 26 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 7 이약관제 27( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활을청약한날을제 5 항의청약일로하여적용합니다. 제 16 조 ( 청약의철회 ) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는계약은철회할수없습니다. 1. 진단계약 2. 보험기간이 1 년미만인계약 3. 전문보험계약자가체결한계약 전문보험계약자 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서 보험업법 제 2 조 ( 정의 ), 보험업법시행령 제 6 조의 2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는 보험업감독규정 제 1-4 조의 2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자, 모집을할수있는자등의전문보험계약자등을말합니다. 2 제 1 항에도불구하고청약한날부터 30 일이지나면청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제 1 항의청약을철회할수있습니다. 4 계약자가청약을철회하였을때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대해서는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는

56 경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력이발생하지않습니다. 6 제 1 항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제 17 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 약관의중요한내용보험업법시행령제 42 조의 2( 설명의무의중요사항등 ) 및보험업감독규정제 4-35 조의 2( 보험계약중요사항의설명의무 ) 에정한다음의내용을말합니다. - 청약의철회에관한사항 - 지급한도, 면책사항, 감액지급사항등보험금지급제한조건 - 고지의무위반의효과 - 계약의취소및무효에관한사항 - 해지환급금에관한사항 - 분쟁조정절차에관한사항 - 만기시자동갱신되는보험계약의경우자동갱신의조건 - 저축성보험계약의공시이율

57 - 유배당보험계약의경우계약자배당에관한사항 - 그밖에약관에기재된보험계약의중요사항 통신판매계약전화ㆍ우편ㆍ인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가제 1 항에따라제공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우 ( 자필서명에는도장을찍는날인과 전자서명법 제 2 조제 2 호또는제 3 호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 자필서명계약자가성명기입란에본인의성명을기재하고, 날인란에사인 (Signature) 또는도장을찍는것을말합니다. 전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명을포함합니다. 전자서명법제 2 조 ( 정의 ) 제 2 호및제 3 호 < 전자서명법제 2 조 ( 정의 ) 제 2 호에따른전자서명 > 전자서명 이라함은서명자를확인하고서명자가당해전자문서에서명을하였음을나타내는데이용하기위하여당해전자문서에첨부되거나논리적으로결합된전자적형태의정보를말한다. < 전자서명법제 2 조 ( 정의 ) 제 3 호에따른공인전자서명 > 공인전자서명 이라함은다음각목의요건을갖추고공인인증서에기초한전자서명을말한다. 가. 전자서명생성정보가가입자에게유일하게속할것나. 서명당시가입자가전자서명생성정보를지배 관리하고있을것다. 전자서명이있은후에당해전자서명에대한변경여부를확인할수있을것라. 전자서명이있은후에당해전자문서의변경여부를확인할수있을것 3 제 2 항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에

58 다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 제 1 항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 제 2 항에따라계약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 보험계약대출이율 해당보험상품의약관에따라계약자가대출을받을경우, 회사가정하는대출이율이며, 이보험의보험계약대출이율이변경되는경우, 변경된시점부터변경된이율을적용합니다. 5 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 제 18 조 ( 계약의무효 ) 1 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는계약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제 19 조 ( 계약내용의변경등 ) 1 계약자는회사의승낙을받아다음의사항을변경할수있습니다. 이경우회사는승낙사실을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 1. 보험종목또는보장종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 수금방법및납입기간

59 4. 계약자, 보험가입금액등그밖의계약의내용 2 계약자가제 1 회보험료를납입한날부터 1 년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할경우회사는회사의사업방법서에서정하는방법에따라보험종목을변경하여드립니다. 3 계약자가제 1 항제 4 호에따라보험가입금액을감액하려는경우회사는그감액된부분은계약이해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 32 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자는회사의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리자로서대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 설명 계약자가보험수익자변경사실을회사에통지하기전에보험금지급사유가발생한경우회사는변경전보험수익자에게보험금을지급할수있습니다. 이경우회사가변경전보험수익자에게보험금을지급한경우변경된보험수익자에게는별도로보험금을지급하지않습니다. 5 계약자가제 4 항의규정에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금지급사유가발생하기전에피보험자의서면으로동의하여야합니다. 6 제 1 항에따라계약자가변경된경우회사는변경된계약자에게보험증권및약관을드리고변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제 20 조 ( 보험나이등 ) 1 이약관에서피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 2 제 1 항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6 개월미만의끝수는버리고 6 개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다

60 보험나이계산예시 생년월일 : 1990 년 3 월 3 일, 현재 ( 계약일 ) : 2018 년 10 월 13 일 2018 년 10 월 13 일 년 3 월 3 일 = 28 년 7 월 10 일 = 29 세 제 21 조 ( 계약의소멸 ) 1 피보험자가사망하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 2 제 1 항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 실종선고 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람의청구에의해사망한것으로간주하는법원의결정 제 22 조 ( 재가입 ) 이계약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 제 7 관보험료의납입 제 23 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 1 회사는계약의청약을승낙하고계약자로부터제 1 회보험료를받은때부터이약관에서정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한

61 때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계약자에게책임이있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관에서정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 3 회사는제 2 항에도불구하고다음의어느하나에해당하는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제 11 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유가발생시까지피보험자가진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생한경우에는보장을해드립니다. 4 계약이갱신되는경우에는제 1 항부터제 3 항까지의규정에따른보장은기존계약에의한보장이종료하는때부터적용합니다. 제 24 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 계약자는제 2 회부터의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 계약자가보험료를납입한경우회사는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사가발행한증명서류를영수증으로대신합니다. 납입기일 계약자가제 2 회부터의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제 25 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 1 계약자는제 26 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지

62 나기전까지보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제 33 조 ( 보험계약대출 ) 제 1 항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내용을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 2 제 1 항의규정에따른대출금과보험료의자동대출납입일의다음날부터그다음보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간까지의이자 ( 보험계약대출이율이내에서회사가별도로정하는이율을적용하여계산 ) 를합산한금액이해당보험료가납입된것으로계산한해지환급금과계약자에게지급할기타모든지급금의합계액에서계약자의회사에대한모든채무액을뺀금액을초과하는경우에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 3 제 1 항과제 2 항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1 년을한도로하며, 그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제 1 항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이이루어진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1 개월이내에계약자가계약의해지를청구하였을때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제 32 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 5 회사는자동대출납입이종료된날부터 15 일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음을포함합니다 ) 또는전자문서 ( 문자메세지를포함합니다 ) 등으로계약자에게안내하여드립니다. 제26 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 1 계약자가제2회부터의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의마지막날이영업일이아닐때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여다음사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 계약이해지되기전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상합니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하

63 여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용. 이경우계약이해지되면즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다. 2 회사가제 1 항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하려는경우에는계약자에게서면, 전자서명법 제 2 조제 2 호에따른전자서명또는같은법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명으로동의를받아수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 3 회사는제 2 항에따른확인결과전자문서가수신되지않은것을알았을때에는제 1 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 4 제 1 항에따라계약이해지된경우에는제 32 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 27 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 1 제 26 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나계약자가해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에는계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에평균공시이율에 1% 를더한이율의범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 다만금리연동형보험은각상품별사업방법서에서별도로정한이율로계산합니다. 2 제 1 항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 11 조 ( 계약전알릴의무 ), 제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제 14 조 ( 사기에의한계약 ), 제 15 조 ( 보험계약의성립 ) 및제 23 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 제 28 조 ( 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실

64 행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를받아계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제 19 조 ( 계약내용의변경등 ) 제 1 항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는보험수익자가제 1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을한경우이를승낙하며, 계약은청약한때부터특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 3 회사는제 1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 법정상속인이보험수익자로지정된경우회사는제 1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제 1 항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7 일이지나보험수익자에게도달하고이후그보험수익자가제 1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는계약이해지된날부터 7 일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제 3 항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. 용어의정의 < 강제집행 > 강제집행이란사법상또는행정법상의의무를이행하지않는사람에대하여국가가강제권력으로그의무를이행하는것을말합니다. < 담보권실행 > 담보권실행이란담보권을설정한채권자가채무를이행하지않는채무자에대하여해당담보권을실행하는것을말합니다. < 국세및지방세체납처분절차 > 국세및지방세체납처분절차란국세또는지방세를체납할경우국세기본법및지방세법에의하여체납된세금에대하여가산금징수, 독촉장발부및재산압류등의집행을하는것을말합니다. 법원은채권자의신청에따른강제집행및담보권실행으로채무자의해지환급금을압류할수있으며, 법원의추심명령또는전부명령에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다

65 또한, 국세및지방세체납시국세청및지방자치단체에의해채무자의해지환급금이압류될수있으며, 체납처분절차에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 제 8 관계약의해지및해지환급금등 제 29 조 ( 계약자의임의해지 ) 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 계약이해지된경우회사는제 32 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 30 조 ( 중대사유로인한해지 ) 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금 ( 보험료납입면제를포함합니다 ) 을지급받을목적으로고의로상해또는질병을발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 2 회사는제 1 항에따라계약을해지한경우그사실을계약자에게통지하고제 32 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 제 31 조 ( 회사의파산선고와해지 ) 1 회사가파산의선고를받은경우계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제 1 항에따라해지하지않은계약은파산선고후 3 개월이지나면그효력을잃습니다. 3 제 1 항에따라계약이해지되거나제 2 항에따라계약이효력을잃는경우회사는제 32 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 32 조 ( 해지환급금 ) 1 이약관에따른계약이해지된경우에지급하는해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산합니다

66 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3 영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표 2 참조 ) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 33 조 ( 보험계약대출 ) 1 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출을받을수있습니다. 다만, 순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 2 계약자는제 1 항에따른보험계약대출금과그이자를언제든지상환할수있습니다. 3 계약자가보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에보험계약대출금과그이자를상환하지않은경우회사는그지급금에서보험계약대출의원금과이자를차감할수있습니다. 4 제 3 항에도불구하고제 26 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되는경우회사는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자를차감합니다. 5 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제 34 조 ( 배당금의지급 ) 회사는이보험에대하여계약자에게배당금을지급하지않습니다. 제 9 관다수보험의처리등 제 35 조 ( 다수보험의처리 ) 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제 2 항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 처방조제를각각구분하여계산합니다

67 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액을합한금액 제 36 조 ( 연대책임 ) 년 10 월 1 일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 제 1 항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 제 10 관분쟁의조정등 제 37 조 ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제 38 조 ( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원이하는것으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제 39 조 ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권또는책임준비금반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 제 40 조 ( 약관의해석 ) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하며, 계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지아니한경우에는계약자에게유리

68 하게해석합니다. 3 회사는보상하지않는사항등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제 41 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위하여만든자료등을말합니다 ) 의내용이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제 42 조 ( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 4 회사가제 17 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제 5 항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제 4 항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약의최초계약일부터 5 년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제 43 조 ( 개인정보보호 ) 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에서정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및

69 피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제 44 조 ( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따릅니다. 제 45 조 ( 예금보험기금에의한지급보장 ) 회사가파산등으로보험금등을지급하지못할경우에는 예금자보호법 에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 제 11 관기타운용에관한사항 제 46 조 ( 자동갱신 ) 1 실손의료보험계약의보험기간은 1 년으로하며, 매년보험료가변동됩니다. 2 실손의료보험계약이다음각호의조건을충족하고, 만기일의전일까지계약자의별도의의사표시가없을때에는종전의실손의료보험계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 과동일한내용으로실손의료보험계약의만기일 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 에갱신되는것으로합니다. 이경우갱신가능횟수는최대 14 회로합니다. 1. 갱신된실손의료보험계약 ( 이하 갱신후계약 이라합니다 ) 의만기일이회사가정한기간내일것 2. 갱신일에있어서피보험자의나이가회사가정한나이의범위내일것 3. 갱신전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 제 47 조 ( 자동갱신적용 ) 1 회사는제 46 조 ( 자동갱신 ) 에의하여실손의료보험계약이갱신되는경우보험약관은최초가입시점의약관을적용합니다. 다만, 법령의개정, 금융위원회의명령또는제도적인약관개정으로인하여약관이변경된경우에는갱신일현재의약관을적용합니다. 2 보험요율에관한제도또는보험료를개정한경우갱신일현재의제도또는보험료를적용합니다

70 3 회사는갱신후계약보험료에대하여갱신전계약의보험기간이끝나기 15 일전까지그내용을계약자에게서면으로안내하여드립니다. 제48 조 ( 갱신후계약제1회보험료의납입연체와계약의해제 ) 1 계약자가갱신전계약의보험료를정상적으로납입하고, 갱신후계약의제1회보험료를갱신일까지납입하지아니한때에는회사가정하는 14일이상의기간을납입유예기간으로하며, 이납입유예기간안에보험료를납입하지않는경우에는납입유예기간이끝나는날의다음날계약은해제됩니다. 2 납입유예기간안에발생한사고에대하여회사는갱신후계약에따라약정한보험금을지급합니다. 이경우계약자는즉시갱신후계약의보험료를납입하여야합니다. 만약, 이보험료를납입하지아니하면회사는지급할보험금에서이를공제할수있습니다. 제 49 조 ( 계약의재가입에관한사항 ) 1 계약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기종료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라계약자는기존계약종료일의다음날로재가입할수있으며, 이경우회사는기존계약의가입이후발생한상해또는질병을사유로가입을거절할수없습니다. 1. 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것 2. 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 2 이계약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 3 회사는계약자에게보장내용변경주기종료일이전까지 2 회이상재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는예외로합니다. 4 회사가제 3 항에의한안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자의서면에의한동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을