가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 1 보험계약관련유의사항 Ÿ 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. Ÿ 과거질병치료사실등을보험설계사등에게말로만알린경우는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. 2 해지환급금

Transcription

1 무배당수술특약 Ⅰ 약관 - 목차 - 가입자유의사항 2 주요내용요약서 3 약관 4

2 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 1 보험계약관련유의사항 Ÿ 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. Ÿ 과거질병치료사실등을보험설계사등에게말로만알린경우는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. 2 해지환급금에관한사항 Ÿ 이특약을중도해지할경우해지환급금은납입한보험료에서지나간기간의위험보험료, 계약체결비용및계약관리비용 ( 해지공제금액포함 ) 등이차감되므로납입보험료보다적거나없을수도있습니다. 아래기재된유의사항은약관내용의일부를선별하여요약한것이므로, 보다자세한내용은약관본문을필히확인하시기바랍니다. 보험금지급관련특히유의할사항 Ÿ 수술을대신하여완치율이높고일반적으로의학계에서인정하고있는첨단의수술기법으로치료한경우수술로봅니다. 이때에해당선진의료적첨단수술은보험기간중시술개시일로부터 60일간 1회의급여를한도로합니다. Ÿ 티눈제거수술, 발정술 ( 골절치료후고정물제거수술 ), 치과처치에수반된수술등은보장하지않습니다. Ÿ 미용성형수술, 피임목적의수술, 피임및불임술후가임목적의수술, 검사및진단을위한수술 ( 생검, 복강경검사등 ) 은보장하지않습니다. Ÿ 임신중절술은보장하지않습니다. Ÿ 동시에동일부위에대해두종류이상의수술을받은경우그수술중가장높은급여금에해당하는수술에대해서만지급합니다

3 보험금을지급하지않는주요사례 [ 보험금청구권소멸시효관련사례 ] 보험가입사실을잊고지내다가보험금지급사유발생일로부터 2 년이지난시점에서보험금을청구하게되었습니다. 이경우보장받을수있나요? 네 ~ 물론가능합니다. 다만, 보험금청구권의소멸시효는 3 년으로, 그기간을경과하면보험금의지급이제한될수있다는점꼭기억해주세요! 주요내용요약서 가. 특약의무효 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 ( 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미특약나이에도달한경우에는유효한특약으로봅니다.) 에는특약을무효로할수있으며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는매회차보험료 ( 초회보험료포함 ) 를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 나. 특약의소멸 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후 ( 보험료의납입이면제된경우를포함하며, 이하같습니다 ) 에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 해지환급금을받지않은경우에는해지환급금이없는경우또는보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우를포함하며, 이하같습니다 ) 에는이특약에서정한바에따라보장합니다. 이특약의피보험자가보험기간중사망한경우 - 3 -

4 무배당수술특약 Ⅰ 약관 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 목적 이보험계약 ( 이하 특약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에피보험자의질병이나재해에대한위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 주계약 : 주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험을말합니다. 나. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나계약자등의편의를도모하기위한제도등을추가하는보험을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 장해 :( 별표 4) 장해분류표 에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 나. 재해 :( 별표 3) 재해분류표 에서정한재해를말합니다.( 이하 재해 라합니다 ) 다. 의사 : 의사, 치과의사, 한의사면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다.) 라. 의료기관 : 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원, 한의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 의료기관 이라합니다 ) 을말합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이라함은의료인이공중또는특정다수인을위하여의료 조산의업 ( 이하 의료업 이라한다 ) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원, 나. 치과의원, 다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원, 나. 치과병원, 다. 한방병원, 라. 요양병원 ( 정신보건법 제 3 조제 3 호에따른정신의료기관중정신병원, 장애인복지법 제 8 조제 1 항제 2 호에따른의료재활시설로서제 3 조의 2 의요건을갖춘의료기관을포함한다. 이하같다 ), 마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는제 2 항제 1 호부터제 3 호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다

5 제 2 관보험금의지급 제 3 조 수술 의정의와장소 1 이특약에있어서 수술 이라함은 의사 에의하여치료가필요하다고인정된경우로서의료기관에서의사의관리하에 1~ 종수술분류표 Ⅰ ( 별표 2 참조 ) 에정한행위를하는것을말합니다. 2 제 1 항에서 수술 은기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 절제 ( 切除 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말하며보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 생체 ( 生體 ) 란? 살아있는사람의몸 절단 ( 切斷 ) 이란? 특정부위를잘라내는것 절제 ( 切除 ) 란? 특정부위를잘라없애는것 신의료기술평가위원회 란? 의료법제 4 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구 의료법제 4 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 1 보건복지부장관은신의료기술평가에관한사항을심의하기위하여보건복지부에신의료기술평가위원회 ( 이하 " 위원회 " 라한다 ) 를둔다. 2 위원회는위원장 1 명을포함하여 20 명이내의위원으로구성한다. 3 위원은다음각호의자중에서보건복지부장관이위촉하거나임명한다. 다만, 위원장은제 1 호또는제 2 호의자중에서임명한다. 1. 제 28 조제 1 항에따른의사회 치과의사회 한의사회에서각각추천하는자 2. 보건의료에관한학식이풍부한자 3. 소비자단체에서추천하는자 4. 변호사의자격을가진자로서보건의료와관련된업무에 년이상종사한경력이있는자. 보건의료정책관련업무를담당하고있는보건복지부소속 급이상의공무원 4 위원장과위원의임기는 3 년으로하되, 연임할수있다. 다만, 제 3 항제 호에따른공무원의경우에는재임기간으로한다. 위원의자리가빈때에는새로위원을임명하고, 새로임명된위원의임기는임명된날부터기산한다. 6 위원회의심의사항을전문적으로검토하기위하여위원회에분야별전문평가위원회를둔다. 7 그밖에위원회 전문평가위원회의구성및운영등에필요한사항은보건복지부령으로정한다. 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다. - -

6 3 제 1 항및제 2 항에도불구하고흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK) 은 수술 에서제외합니다. 흡인 ( 吸引 ) 이란? 주사기등으로빨아들이는것 천자 ( 穿刺 ) 란? 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 신경 ( 神經 ) 차단 이란? 지각신경이나자율신경에국소마취제나신경파괴제를주입하여신경경로의일부를차단하는방법으로수술시마취나통증의치료, 혈액순환개선등에사용함 제 4 조 보험금의지급사유 회사는피보험자가이특약의보험기간중 1~ 종수술분류표 Ⅰ ( 별표 2 참조 ) 에서정한수술을받았을때에는보험수익자에게약정한수술급여금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 제 조 보험금지급에관한세부규정 아래제 1 항에서제 9 항까지는보험료납입면제에관련된내용입니다. 1 주계약의보험료납입이면제되거나, 피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 0% 이상장해상태가되었을경우이특약의차회이후의보험료납입을면제합니다. 다만, 주계약의보험료납입면제가 보험료의납입을면제하는특약 에의한경우에는이특약의보험료납입을면제하지않습니다. 2 제 1 항의경우장해지급률이재해일또는재해이외의원인의진단확정일부터 180 일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 3 제 2 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 4 이특약에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 제 1 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 6 제 1 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 " 한시장해 " 라합니다 ) 에대하여는그기간이 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의지급률로정합니다. 7 제 1 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 8 제 7 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다

7 9 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 아래제 10 항에서제 11 항까지는수술급여금과관련된내용입니다. 10 회사는피보험자가동시에두종류이상의수술을받은경우에는그수술중가장높은급여에해당하는한종류의수술에대해서만수술급여금을지급합니다. 다만, 동시에두종류이상의수술을받은경우라하더라도동일한신체부위가아닌경우로서의학적으로치료목적이다른독립적인수술을받은경우에는각각의수술급여금을지급합니다. 11 제 10 항에서동일한신체부위라함은각각눈, 귀, 코, 씹어먹거나말하기기능과관련된신체부위, 머리, 목, 척추 ( 등뼈 ), 체간골, 흉부장기 복부장기 비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는좌 우를각각다른신체부위로봅니다. 자세히알아봅시다! 예를들어동시에위용종절제술, 대장용종절제술을시행한경우, 동일신체부위 ( 복부장기 ) 수술로수술급여금은 1 회만지급됩니다. 아래제 12 항에서제 17 항까지는계약전반에관련된내용입니다. 12 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는그질병을원인으로보험료납입을면제하지않으며, 제 4 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 계약전알릴의무 란? 상법제 61 조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무. 보험계약자나피보험자는청약시에보험회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시보험계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 상법제 61 조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 보험계약당시에보험계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로인하여중요한사항을고지하지아니하거나부실의고지를한때에는보험자는그사실을안날로부터 1 월내에, 계약을체결한날로부터 3 년내에한하여계약을해지할수있다. 그러나보험자가계약당시에그사실을알았거나중대한과실로인하여알지못한때에는그러하지아니하다. 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다. 13 제 12 항에불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 년이지나는동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 14 제 13 항의 청약일이후 년이지나는동안 이라함은제 16 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ) 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 1 제 17 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제 13 항의청약일로하여적용합니다. 16 보험수익자와회사가제 4 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료 - 7 -

8 기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 17 계약자와회사가제 1 항의보험료납입면제사유에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험료납입면제사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 6 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험료납입면제사유나보험금지급사유가발생한때에는보험료납입을면제하지않거나보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우보험금지급사유또는보험료납입면제사유가발생한때에는해당보험금을지급하거나보험료의납입을면제합니다. 심신상실 이란? 정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없는상태 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 7 조 보험금의청구 1 보험수익자또는계약자는다음의서류를제출하고보험금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 수술확인서, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자또는계약자가보험금수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 8 조 보험금의지급절차 1 회사는제 7 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면제합니다. 다만, 보험금지급사유또는보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면제합니다

9 보험금지급일예시 Q : 보험금청구서류접수일이 201 년 12 월 24 일 ( 목 ) 인경우보험금지급일은? ( 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요하지않은경우 ) A : 12/2( 금, 성탄절 ), 12/26( 토 ), 12/27( 일 ) 은회사의영업일이아니므로, 12/24( 목 ) 부터 3 영업일인 12/29( 화 ) 이내에보험금을지급합니다. 2 회사는제 1 항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표 1-1( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 과같이계산합니다. 제 9 조 보험수익자의지정 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제 10 조 특약의체결 1 이특약은주계약을체결할때계약자의청약과회사의승낙으로주계약에부가하여이루어집니다. 2 회사는피보험자가이특약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 보험가입금액의제한 이란? 피보험자가가입을할수있는최대보험가입금액을제한하는방법을말합니다. 일부보장제외 ( 부담보 ) 란? 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 특정질병또는특정신체부위를보장에서제외하는방법을말합니다. 보험금삭감 이란? 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 보험가입후기간이경과함에따라위험의크기및정도가점차감소하는위험에대해적용하여보험가입후일정기간내에보험사고가발생할경우미리정해진비율로보험금을감액하여지급하는방법을말합니다. 보험료할증 이란? 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 보험가입후기간이경과함에따라위험의크기및정도가점차증가하는위험또는기간의경과에상관없이일정한상태를유지하는위험에적용하는방법으로위험정도에따라특별보험료를추가로부가하는방법을말합니다. 제 11 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다

10 제 12 조 특약의무효 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 ( 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미특약나이에도달한경우에는유효한특약으로봅니다 ) 에는특약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는매회차보험료 ( 초회보험료포함 ) 를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제 13 조 특약내용의변경등 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 감액 이란? 보험료, 보험금, 책임준비금등을산정하는기준이되는가입금액을계약시선택한금액보다적은금액으로줄이는것 ( 이에따라보험료, 보험금및적립액 ( 해지환급금 ) 도줄어듭니다.) 해지 란? 현재유지되고있는계약이나또는효력이상실된계약을장래를향하여소멸시키거나계약유지의사를포기하여만기일이전에계약관계를청산하는것 3 보험가입금액감액시해지환급금이없거나최초가입시안내한해지환급금보다적어질수있습니다. 제 14 조 특약의소멸 1 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후 ( 보험료의납입이면제된경우를포함하며, 이하같습니다 ) 에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 해지환급금을받지않은경우에는해지환급금이없는경우또는보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우를포함하며, 이하같습니다 ) 에는이특약에서정한바에따라보장합니다. 2. 이특약의피보험자가보험기간중사망한경우 2 제 1 항제 2 호의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 실종선고 란? 어떤사람의생사불명상태가일정기간이상계속될때일정절차에따라법원이사망한것으로인정하는제도

11 민법제 27 조 ( 실종의선고 ) 1 부재자의생사가 년간분명하지아니한때에는법원은이해관계인이나검사의청구에의하여실종선고를하여야한다. 2 전지에임한자, 침몰한선박중에있던자, 추락한항공기중에있던자기타사망의원인이될위난을당한자의생사가전쟁종지후또는선박의침몰, 항공기의추락기타위난이종료한후 1 년간분명하지아니한때에도제 1 항과같다. 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제 1 조 보험료납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 제 1 항에도불구하고다음각호를모두만족하는경우에는이특약의납입기간동안이특약의보험료를별도로납입하여야합니다. 1. 주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나, 주계약이소멸된경우 ( 다만, 주계약이피보험자의사망이외의원인으로소멸된경우에한합니다 ) 2. 이특약의납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우 3 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제 16 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약은해지되지않습니다. 2 계약자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정합니다. 납입최고 ( 독촉 ) 이란? 약정된기일까지보험료가납입되지않을경우, 회사가계약자에게납입을재촉하는일 3 제 2 항의경우회사는아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체된특약보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날

12 의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 4 회사가제 2 항및제 3 항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제 2 항의납입최고 ( 독촉 ) 기간을설정하여제 3 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 제 1 항에서제 3 항의규정에따라특약이해지된경우에는제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 전자서명법제 2 조제 2 호및제 3 호 제 2 조 ( 정의 ) 이법에서사용하는용어의정의는다음과같다. 2. " 전자서명 " 이라함은서명자를확인하고서명자가당해전자문서에서명을하였음을나타내는데이용하기위하여당해전자문서에첨부되거나논리적으로결합된전자적형태의정보를말한다. 3. " 공인전자서명 " 이라함은다음각목의요건을갖추고공인인증서에기초한전자서명을말한다. 가. 전자서명생성정보가가입자에게유일하게속할것나. 서명당시가입자가전자서명생성정보를지배 관리하고있을것다. 전자서명이있은후에당해전자서명에대한변경여부를확인할수있을것라. 전자서명이있은후에당해전자문서의변경여부를확인할수있을것 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다. 제 17 조 보험료의납입을연체하여해지된특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 의규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 부활 ( 효력회복 ) 이란? 보험료납입을연체하여계약이해지되고계약자가해지환급금을받지않은경우에회사가정하는소정의절차에따라해지된계약을다시되살리는일 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약할때계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고다음각호를모두만족하는경우에계약자는해지된날부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 1. 주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나, 주계약이소멸된경우 ( 다만, 주계약이피보험자의사망이외의원인으로소멸된경우에한합니다 ) 2. 제 16 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 과특약의해지 ) 에따라이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우포함 ) 4 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다

13 제 관특약의해지및해지환급금등 제 18 조 계약자의임의해지 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 19 조 해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3 영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표 1-1( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 6 관기타사항등 제 20 조 주계약약관의준용 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정에따릅니다

14 ( 별표 1) 보험금지급기준표 ( 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ) 급여명칭지급사유지급금액 수술급여금 ( 제 4 조 ) 보험기간중피보험자가 1~ 종수술분류표 Ⅰ 에서정한수술을받았을때 1종 : 1만원 2종 : 30만원 3종 : 0만원 4종 : 100만원 종 : 300만원 ( 수술 1회당 ) 피보험자가동시에두종류이상의수술을받은경우에는그수술중가장높은급여에해당하는한종류의수술에대해서만수술급여금을지급합니다. 다만, 동시에두종류이상의수술을받은경우라하더라도동일한신체부위가아닌경우로서의학적으로치료목적이다른독립적인수술을받은경우에는각각의수술급여금을지급합니다. ( 별표 1-1) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제8조제2항및제19조제2항관련 ) 구분기간지급이자 수술급여금 ( 제 4 조 ) 지급기일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율 해지환급금 ( 제 19 조제 1 항 ) 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의다음날부터지급일까지의기간 1 년이내 : 표준이율의 0% 1 년초과기간 :1% 보험계약대출이율 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산합니다. 다만, 주계약약관에정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 약관의내용에따라계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다

15 ( 별표 2) Ⅰ. 일반질병및재해치료목적의수술 1~ 종수술분류표 Ⅰ 구분 수술명 수술종류 1. 피부이식수술 (2cm2이상인경우 ), 피판수술 ( 피판분리수술, Z flap, W flap 제외 ) 3 2. 피부이식수술 (2cm2미만인경우 ) 1 3. 유방절단수술 ( 切斷術, Mastectomy) 3 피부, 유방의수술 4. 기타유방수술 ( 농양의절개및배액은제외 ) [ 단, 치료목적의 Mammotomy는수술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다.] 1. 골 ( 骨 ) 이식수술 2 6. 두개골 ( 頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [ 비골 ( 鼻骨 ) 비중격 ( 鼻中隔 ) 상악골 ( 上顎骨 ) 하악골 ( 下顎 3 骨 ) 악관절 ( 顎關節 ) 은제외함 ] 근골 ( 筋骨 ) 의수술 7. 비골 ( 鼻骨 ) 수술 [ 비중격만곡증 ( 彎曲症 ) 수술, 수면중무호흡수술은제외 ] 1 [ 발정술 ( 拔釘術 ) 등내고정물제거술은 8. 상악골 ( 上顎骨 ), 하악골 ( 下顎骨 ), 악관절 ( 顎關節 ) 관혈수술 9. 척추골 ( 脊椎骨 ), 골반골 ( 骨盤骨 ), 추간판관혈수술 2 3 제외함 ] 10. 쇄골 ( 鎖骨 ), 견갑골 ( 肩胛骨 ), 늑골 ( 肋骨 ), 흉골 ( 胸骨 ) 관혈수술 2 [ 치 ( 齒 ) 치은 치근 ( 齒根 ) 치조골 ( 齒槽骨 ) 의처치, 임플란트 (Implant) 등치과처치및수술에수반하는것은제외함 ] 호흡기계, 흉부 ( 胸部 ) 의수술 11. 사지 ( 四肢 ) 절단수술 ( 다지증에대한절단수술은제외함 ) 손가락, 발가락절단수술 [ 골, 관절의이단 ( 離斷 ) 에수반하는것 ] 기타사지 ( 四肢 ) 절단수술 절단 ( 切斷 ) 된사지 ( 四肢 ) 재접합수술 ( 再接合手術 ) [ 골, 관 3 절의이단 ( 離斷 ) 에수반하는것 ] 13. 사지골 ( 四肢骨 ), 사지관절 ( 四肢關節 ) 관혈수술 손가락, 발가락의골및관절관혈수술 기타사지골 ( 四肢骨 ), 사지관절 ( 四肢關節 ) 관혈수 술 근 ( 筋 ), 건 ( 腱 ), 인대 ( 靭帶 ), 연골 ( 軟骨 ) 관혈수술 1 1. 만성부비강염 ( 慢性副鼻腔炎 ) 근본수술 ( 根本手術 ) 후두 ( 喉頭 ) 관혈적절제수술 편도, 아데노이드절제수술 기관 ( 氣管 ), 기관지 ( 氣管支 ), 폐 ( 肺 ), 흉막 ( 胸膜 ) 관혈수술 [ 개흉술 ( 開胸術, Thoracotomy) 을수반하는것 ] 폐장 ( 肺臟 ) 이식수술 [ 수용자 ( 受容者 ) 에한함 ] 20. 흉곽 ( 胸郭 ) 형성수술 ( 形成手術 ) 종격종양 ( 縱隔腫瘍 ), 흉선절제수술 [ 개흉술을수반하는것 ]

16 구분수술명수술종류 순환기계, 비장 ( 脾腸 ) 의수술 22. 혈관관혈수술 ( 하지정맥류및손가락 발가락은제외 ) 하지정맥류 ( 靜脈瘤 ) 근본수술및손가락 발가락혈관관혈수술 24. 대동맥 ( 大動脈 ), 대정맥 ( 大靜脈 ), 폐동맥 ( 肺動脈 ), 관동맥 ( 冠動脈 ) 관혈수술 [ 개흉술, 개복술을수반하는것 ] 2. 심막 ( 心膜 ) 관혈수술 [ 개흉술을수반하는것 ] 심장내 ( 心藏內 ) 관혈수술 [ 개흉술을수반하는것 ] 27. 심장이식수술 [ 수용자에한함 ] 체내용 ( 體內用 ) 인공심박조율기 ( 人工心搏調律機, Artificial pacemaker) 매입술 ( 埋入術 ) 비장 ( 脾腸 ) 절제수술 이하선절제수술 악하선, 설하선절제수술 기타타액선절제수술 ( 타석제거는제외 ) 식도 ( 食道 ) 이단술 ( 離斷術 ) [ 개흉술, 개복술 ( 開腹術, Laparotomy) 을수반하는것 ] 33. 위절제수술 ( 胃切除手術, Gastrectomy) [ 개복술을수반하는것 ] 기타의위 식도관혈수술 [ 개흉술, 개복술을수반하는것 ] 3 3. 간장 ( 肝臟 ), 췌장 ( 膵臟 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 담낭 ( 膽囊 ), 담도 ( 膽道 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 3 소화기계의수술 37. 간장이식수술 [ 수용자에한함, 개복술을수반하는것 ] 38. 췌장이식수술 [ 개복술을수반해야하며수용자에한함 ] ( 단, 랑게르한스소도 (Islet of Langerhans) 세포이식수술은제외함 ) 39. 탈장 ( 脫腸 ) 근본수술 전신성복막염 ( 全身性腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 41. 충수 ( 蟲垂 ) 절제술 ( 충수염관련충수주위농양수술, 국한성복막염수술포함 ), 맹장봉축술 ( 盲腸縫縮術 ) 직장탈 ( 直腸脫 ) 근본수술 소장 ( 小腸 ), 결장 ( 結腸 ), 직장 ( 直腸 ), 장간막 ( 腸間膜 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 단, 직장탈근본수술은제외 44. 치루 ( 痔瘻 ), 탈항 ( 脫肛 ), 치핵 ( 痔核 ) 근본수술 [ 근치를목적으로하지않은수술은제외함 ]

17 구분수술명수술종류 비뇨기계 생식기계의수술 ( 인공임신중절수술은 제외함 ) 내분비기계의수술 신경계의수술 시각기의수술 [ 약물주입술은제외 ] 4. 신장 ( 腎臟 ), 방광 ( 膀胱 ), 신우 ( 腎盂 ), 요관 ( 尿管 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것, 경요도적조작및방광류 요실금교정수술은제외 ] 46. 요도관혈수술 [ 경요도적조작은제외함 ] 방광류 요실금교정수술 신장 ( 腎臟 ) 이식수술 ( 移植手術 ) [ 수용자에한함 ] 49. 음경 ( 陰莖 ) 절단수술 ( 포경수술및음경이물제거수술은제외 ) 0. 고환 ( 睾丸 ), 부고환 ( 副睾丸 ), 정관 ( 精管 ), 정색 ( 精索 ), 정낭 ( 精囊 ) 관혈수술, 전립선 ( 前立腺 ) 관혈수술 1. 음낭관혈수술 1 2. 자궁, 난소, 난관관혈수술 ( 단, 제왕절개만출술및경질적인조작은제외 ) 3. 경질적자궁, 난소, 난관수술 [ 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다.] 4. 제왕절개만출술 ( 帝王切開娩出術 ) 1. 질탈 ( 膣脫 ) 근본수술 1 6. 뇌하수체종양 ( 腦下垂體腫瘍 ) 절제수술 7. 갑상선 ( 甲狀腺 ) 부갑상선 ( 副甲狀腺 ) 관혈수술 3 8. 부신 ( 副腎 ) 절제수술 4 9. 두개내 ( 頭蓋內 ) 관혈수술 [ 개두술 ( 開頭術, Craniotomy) 을수반하는것 ] 60. 신경 ( 神經 ) 관혈수술 관혈적척수종양 ( 脊髓腫瘍 ) 절제수술 척수경막내외 ( 脊髓硬膜內外 ) 관혈수술 안검하수증 ( 眼檢下垂症 ) 수술 ( 안검내반증제외 ) 누소관 ( 淚小管 ) 형성수술 ( 누관튜브삽입술포함 ) 1 6. 누낭비강 ( 淚囊鼻腔 ) 관혈수술 결막낭 ( 結膜囊 ) 형성수술 각막, 결막, 공막봉합수술 각막, 공막이식수술 전방 ( 前房 ), 홍채 ( 虹彩 ), 유리체 ( 琉璃體 ) 관혈수술 녹내장 ( 綠內障 ) 관혈수술 3 71 백내장 ( 白內障 ), 수정체 ( 水晶體 ) 관혈수술 망막박리 ( 網膜剝離 ) 수술 [ 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다.]

18 구분 수술명 수술종류 73. 레이저 (Laser) 에의한안구 ( 眼球 ) 수술 시각기의수술 [ 약물주입술은제외 ] 청각기 ( 聽覺器 ) 의수술 상기이외의수술 [ 검사, 처치, 약물주입요법은 포함하지않음 ] [ 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로 간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로 반복지급이가능합니다.] 74. 냉동응고 ( 冷凍凝固 ) 에의한안구 ( 眼球 ) 수술 [ 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로 간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로 반복지급이가능합니다.] 7. 안구적출술, 조직충전술 ( 組織充塡術 ) 안와내양절제수술 관혈적안와내 ( 眼窩內 ) 이물제거수술 ( 異物除去手術 ) 안근 ( 眼筋 ) 관혈수술 관혈적고막 ( 鼓膜 ) 성형술 [ 고막패치술은제외 ] 유양동절제술 ( 乳樣洞切除術, mastoidectomy) 중이 ( 中耳 ) 관혈수술 [ 중이내튜브유치술제외 ] 중이내 ( 中耳內 ) 튜브유치술 [ 고막패치술은제외, 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상 의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급 하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다.] 83. 내이 ( 內耳 ) 관혈수술 상기이외의개두술 ( 開頭術 ) 3 8. 상기이외의개흉술 ( 開胸術 ) 상기이외의개복술 ( 開腹術 ) 체외충격파쇄석술 ( 體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [ 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로 간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로 반복지급이가능합니다.] * 체외충격파치료술 (E.S.W.T) 은제외 88. 내시경 (Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테터 (Catheter) 고주파전극등에의한경피적수술 [ 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로 간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로 반복지급이가능합니다.] 뇌, 심장 후두, 흉부장기 ( 심장제외 ), 복부장기 ( 비뇨, 생식기제외 ), 척추, 사지관절 ( 손가락, 발가락은제외 ) 비뇨, 생식기및손가락, 발가락 1 상기 1~87 항의수술중내시경 (Fiberscope) 을이용한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피적 ( 經皮的,Percutaneous) 수술은 88 항을적용합니다. 다만, 복강경 흉강경에의한수술은해당부위 (1~87 항 ) 의수술로적용합니다

19 Ⅱ. 악성신생물치료목적의수술 수술명 1. 관혈적악성신생물 ( 惡性新生物 ) 근치수술 ( 根治手術, Radical curative surgery) 단, 기타피부암 (C44) 제외 [ 내시경수술, 카테터 고주파전극등의경피적수술등은제외함 ] 1-1. 기타피부암 (C44) 2. 내시경수술, 카테터 고주파전극등에의한악성신생물수술 [ 수술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다.] 수술종류 상기이외의기타악성신생물수술 [ 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수 술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다.] 3 1. 제자리암 경계성종양에대한수술은 Ⅰ. 일반질병및재해치료목적의수술 항목의적용을받습니다. 2. 카테터 (Catheter) 를이용한흡인 천자 약물주입요법은포함하지않습니다. 3. 비고형암에대한비관혈적근치술은관혈적악성신생물근치수술에준하여 종수술로인정합니다. - 비고형암에대한비관혈적근치술중조혈모세포이식술은일련의과정 ( 추출, 필터링, 배양, 제거, 주입 ) 을모두포함하여 1 회의수술로인정합니다. - 다만약물등을투여하기위한시술 ( 예. 중심정맥삽관술 ) 만시행할경우에는 종으로인정하지않습니다. Ⅲ. 악성신생물근치 두개내신생물근치방사선조사분류표 방사선조사분류항목 수술종류 1. 악성신생물근치방사선조사 [,000Rad 이상의조사 ( 照射 ) 를하는경우로한정하며, 악성신생물근치사이버나이프 (Cyberknife) 정위적방사선치료 ( 定位的放射線治療, Stereotactic radiotherapy) 를포함함 ] 3 2. 두개내신생물근치감마나이프 (Gammaknife) 정위적방사선치료 3 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다

20 (1~ 종수술분류표 Ⅰ 사용지침 ) 1. 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자가피보험자의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에서정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 <1~종수술분류표 Ⅰ> 에정한행위 ( 기구를사용하여생체에절단 ( 切斷 ), 적제 ( 摘除 ) 등의조작을가하는것 ( 보건복지부산하신의료기술평가위원회 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다 ) 을말합니다. 다만, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK) 은제외 ) 를하는것을말합니다. 2. ' 관혈 ( 觀血 )' 수술이라함은병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말합니다. 3. ' 근본 ( 根本 )' 혹은 ' 근치 ( 根治 )' 수술이라함은일회의수술로해당질병을완전히치유할수있는수술을말합니다. 4. ' 관혈적악성신생물근치수술 ' 이라함은관혈적방법을통해악성신생물의원발병소를완전히절제, 적제, 적출하고혹은곽청술을함께실시한경우입니다.. <1~ 종수술분류표 Ⅰ> 상에열거되지않은선진의료적첨단수술에대한인정및적용기준 <1~ 종수술분류표 Ⅰ> 에서의선진의료적첨단수술은상기 " 수술 ' 의정의에해당하여야하고약물투여치료, 방사선조사치료또는기타의보존적치료로분류될수없는경우이어야합니다. 1) 1~ 종수술분류표 Ⅰ 상의수술이외에보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로치료한경우 1~ 종수술분류표상의동일부위수술로봅니다. 이때에해당최신수술기법은수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다. 2) 단, 이선진의료적첨단수술이본질적으로내시경 (Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피적수술인경우에는 <1~ 종수술분류표 Ⅰ> 중 ' 일반질병및재해치료목적의수술 ' 88 항 ( 악성신생물의경우는 ' 악성신생물치료목적의수술 ' 2 항 ) 을우선적용합니다. 6. ' 악성신생물근치사이버나이프 (Cyberknife) 정위적방사선치료 ' 라함은선형가속기 (LINAC) 에서발생되는가는방사선 (Pencil beam) 들을다양한각도에서악성신생물을향해집중적으로조사하면서동시에악성신생물의움직임을병변추적장치를이용하여실시간으로추적하면서치료하는방법입니다. 7. ' 두개내신생물근치감마나이프 (Gammaknife) 정위적방사선치료 ' 라함은정위좌표계를이용하여코발트 60 방사성동위원소 (Co-60) 에서나오는감마선을두개강내의신생물을향해집중조사함으로두개 ( 頭蓋 ) 를열지않고도수술적제거와같은효과를내는치료를말합니다. 8. 다음과같은수술은수술급여금지급대상에서보장을제외합니다. 1) 미용성형상의수술 2) 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 3) 피임및불임술후가임목적의수술 4) 검사및진단을위한수술 [ 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ]

21 ( 별표 3) 재해분류표 1. 보장대상이되는재해다음각호에해당하는재해는이보험의약관에따라보험금을지급합니다. 1 한국표준질병사인분류상의 (S00~Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 감염병의예방및관리에관한법률제 2 조제 2 호에규정한감염병 ( 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A 형간염 ) 감염병의예방및관리에관한법률제 2조제2호제2조 ( 정의 ) 이법에서사용하는용어의뜻은다음과같다. 1. ( 생략 ) 2. " 제1군감염병 " 이란마시는물또는식품을매개로발생하고집단발생의우려가커서발생또는유행즉시방역대책을수립하여야하는다음각목의감염병을말한다. 가. 콜레라, 나. 장티푸스, 다. 파라티푸스, 라. 세균성이질, 마. 장출혈성대장균감염증, 바. A형간염 2. 보험금을지급하지않는재해다음각호에해당하는경우에는재해분류에서제외하여보험금을지급하지않습니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인으로발병하거나또는그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과로및격심한또는반복적인운동 (X0) - 무중력환경에서의장시간체류 (X2) - 식량부족 (X3) - 물부족 (X4) - 상세불명의결핍 (X7) - 고의적자해 (X60~X84) - 법적개입 중법적처형 (Y3.) 3 외과적및내과적치료중환자의재난 (Y60~Y69) 중진료기관의고의또는과실이없는사고 ( 다만, 처치당시에는재난의언급이없었으나환자에게이상반응이나후에합병증을일으키게한외과적및기타내과적처치 (Y83~Y84) 는보장 ) 4 자연의힘에노출 (X30~X39) 중급격한액체손실로인한탈수 우발적익사및익수 (W6~W74), 기타호흡과관련된불의의위협 (W7~W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물질 (W44) 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병사인분류상의 (U00~U99) 에해당하는질병 ( ) 안은제 6 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 상의분류번호이 며, 제 7 차개정이후상기재해이외에추가로위 1 및 2 의각호의분류번호에해당하는재해가있는경우 에는그재해도포함하는것으로합니다. 감염병에관한법률이제 개정될경우, 보험사고발생당시제 개정된법률을적용합니다

22 ( 별표 4) 장해분류표 총 칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리는각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2 가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은지급률만을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2 가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다

23 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해분류별판정기준 장해의분류 지급률 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02이하로된때 4) 0.06 ) 0.1 6) 0.2 7) 한눈의안구에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈의시야가좁아지거나반맹증, 시야협착, 암점을남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한시력을말한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각 ) 를말한다. 4) 안구운동장해의판정은외상후 1 년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. ) 안구의뚜렷한운동장해 라함은안구의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나정면양안시 ( 두눈으로하나의사물을보는것 ) 에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴때를말한다. 6) 안구의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 4 세이상의경우에는제외한다. 7) 시야가좁아진때 라함은시야각도의합계가정상시야의 60% 이하로제한된경우를말한다. 8) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로인해눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮여지지않는경우를말한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 10) 외상이나화상등으로눈동자의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우눈동자가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 11) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에유리한것을적용한다

24 2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 ) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db : decibel) 로서표시하고 3 회이상청력검사를실시한후순음평균역치에따라적용한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 0cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. ) 순음청력검사를실시하기곤란하거나검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 뇌간유발반응청력검사 (ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말하며, 귓바퀴의결손이 1/2 미만이고기능에문제가없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로평가한다. 3. 코의장해가. 장해의분류장해의분류지급률 1) 코의기능을완전히잃었을때 1 나. 장해판정기준 1) 코의기능을완전히잃었을때 라함은양쪽코의호흡곤란또는양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 2) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해와각각더하여지급한다

25 4. 씹어먹거나말하는장해가. 장해의분류장해의분류 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 2) 씹어먹는기능또는말하는기능에심한장해를남긴때 3) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 4) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 ) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 6) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 7) 치아에 14개이상의결손이생긴때 8) 치아에 7개이상의결손이생긴때 9) 치아에 개이상의결손이생긴때 지급률 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니와아랫니의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개폐운동, 연하 ( 삼킴 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 외는섭취하지못하는경우를말한다. 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은어느정도의고형식 ( 밥, 빵등 ) 은섭취할수있으나이를씹어잘게부수는기능에제한이뚜렷한경우를말한다. ) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은다음 4 종의어음중 3 종이상의발음을할수없게된경우를말한다. 1 양순음 / 입술소리 ( ㅁ, ㅂ, ㅍ ) 2 치조음 / 잇몸소리 ( ㄴ, ㄷ, ㄹ ) 3 구개음 / 입천장소리 ( ㄱ, ㅈ, ㅊ ) 4 후두음 / 목구멍소리 ( ㅇ, ㅎ ) 6) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은위 ) 의 4 종의어음중 2 종이상의발음을할수없는경우를말한다. 7) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은위 ) 의 4 종의어음중 1 종의발음을할수없는경우를말한다. 8) 뇌의언어중추손상에따른실어증도말하는기능의장해로평가한다. 9) 치아의결손 이란치아의상실또는치아의신경이죽었거나 1/3 이상이파절 ( 깨짐, 부러짐 ) 된경우를말한다. 10) 유상의치또는가교의치등을보철한경우의지대관또는구의장착치와포스트, 인레인만을한치아는결손된치아로인정하지않는다. 11) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 12) 어린이의유치와같이새로자라서갈수있는치아는장해의대상이되지않는다. 13) 신체의일부에붙였다떼었다할수있는의치의결손은장해의대상이되지않는다

26 . 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 지급률 1 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말하며, 재건수술로흉터를줄일수있는경우는제외한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 지름 cm 이상의조직함몰 4 코의 1/2 이상결손 2) 머리 1 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손 2 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 지름 2cm 이상의조직함몰 4 코의 1/4 이상결손 2) 머리 1 손바닥 1/2 크기이상의반흔 ( 흉터 ), 모발결손 2 머리뼈의손바닥 1/2 크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12 세이상의성인에서는 8 10 cm (1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2 ), 6~11 세의경우는 6 8 cm (1/2 크기는 24 cm2, 1/4 크기는 12 cm2 ), 6 세미만의경우는 4 6 cm (1/2 크기는 12 cm2, 1/4 크기는 6 cm2 ) 로간주한다

27 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 가. 장해의분류장해의분류 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 ) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 8) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 9) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추 ( 목뼈 ) 이하를모두동일한부위로한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다. 3) 심한운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로인하여 4 개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 4) 뚜렷한운동장해 1 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로인하여 3 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 2 머리뼈와상위경추 ( 상위목뼈 : 제 1,2 목뼈 ) 사이에뚜렷한이상전위가있을때 ) 약간의운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 6) 심한기형척추의골절또는탈구등으로 3 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 7) 뚜렷한기형척추의골절또는탈구등으로 1 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 8) 약간의기형 1 개이상의척추의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 9) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로추간판을 2 마디이상수술하거나하나의추간판이라도 2 회이상수술하고마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 10) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 )

28 추간판 1 마디를수술하여신경증상이뚜렷하고특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우 11) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 특수검사 ( 뇌전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI) 등 ) 에서추간판병변이확인되고의학적으로인정할만한하지방사통 ( 주변부위로뻗치는증상 ) 또는감각이상이있는경우 12) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로진단된경우에는수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 7. 체간골의장해 가. 장해의분류장해의분류 1) 어깨뼈나골반뼈에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에뚜렷한기형을남긴때 지급률 1 10 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를말하며, 이를모두동일한부위로한다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래와같다. 1 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.cm 이상분리된부정유합상태또는여자에게정상분만에지장을줄정도로골반의변형이남은상태 2 알몸이되었을때변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사로측정한각변형이 20 이상인경우 3) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈또는어깨뼈에뚜렷한기형이남은때 라함은알몸이되었을때변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사로측정한각변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈의기형은그개수와도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 ) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정

29 물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대석고붕대 (cast) 로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우 ) 와일시적인장해는장해보장을하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 肩關節 ) 부터손목관절까지를말한다. 4) 팔의 3 대관절 이라함은어깨관절, 팔꿈치관절및손목관절을말한다. ) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절상부에서절단된경우도포함된다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3 대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가 ) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직 ( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급 (Zero) 인경우나 ) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급 (Trace) 인경우다 ) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우라 ) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 1 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 1 상지 ( 팔과손가락 ) 의장해지급률은원칙적으로각각더하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한팔의 3 대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여더한다. 9. 다리의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 ) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 지급률

30 장해의분류 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 cm 이상짧아진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아진때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대석고붕대 (cast) 로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우 ) 와일시적인장해에대하여는장해보장을하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 股關節 ) 부터발목관절까지를말한다. 4) 다리의 3 대관절 이라함은고관절, 무릎관절및발목관절을말한다. ) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절의상부에서절단된경우도포함된다. 6) 다리의관절기능장해평가는하지의 3 대관절의관절운동범위제한및동요성유무등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가 ) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직 ( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급 (Zero) 인경우나 ) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 1mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 3 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급 (Trace) 인경우다 ) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우라 ) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 1 이상인경우를말한다. 10) 다리의단축은상전장골극에서부터경골내측과하단까지의길이를측정하여정상인쪽다리의길

31 이와비교하여단축된길이를산출한다. 다리길이의측정에이용하는골표적 (bony landmark) 이명확하지않은경우나다리의단축장해판단이애매한경우에는스캐노그램 (scanogram) 으로통하여다리의단축정도를측정한다. 다. 지급률의결정 1) 1 하지 ( 다리와발가락 ) 의장해지급률은원칙적으로각각더하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한다리의 3 대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여더한다. 10. 손가락의장해 가. 장해의분류 1) 한손의 개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 장해의분류 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 4) 한손의 개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 손가락에는첫째손가락에 2 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 2) 다른네손가락에는 3 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 및제 2 지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 3) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서가까운쪽으로손가락을잃었을때를말한다. 4) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈를잃었거나뼛조각이떨어져있는것이엑스선사진으로명백한경우를말한다. ) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은손가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때이며이경우손가락관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동가능영역으로측정한다. 첫째손가락이외의다른네손가락에서는제 1, 제 2 지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역을더하여정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 6) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여더한다. 11. 발가락의장해 가. 장해의분류

32 장해의분류 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) ) 한발의 개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 발가락하나 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 2) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근 - 중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 3) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절, 다른네발가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽에서발가락뼈를잃었을때를말하고단순히살점이떨어진것만으로는대상이되지않는다. 4) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은발가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때를말하며, 이경우발가락의주된기능인발가락관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 기능을측정하여결정한다. ) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여더한다. 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 지급률 나. 장해의판정기준 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은 1 심장, 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우 2 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석등의료처치를평생토록받아야할때 3 방광의기능이완전히없어진때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은 1 위, 대장또는췌장의전부를잘라내었을때 2 소장또는간장의 3/4 이상을잘라내었을때 3 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은 1 비장또는한쪽의신장이나한쪽의폐를잘라내었을때 2 장루, 요도루, 방광누공, 요관장문합이남았을때

33 3 방광의용량이 0cc 이하로위축되었거나요도협착으로인공요도가필요한때 4 음경의 1/2 이상이결손되었거나질구협착등으로성생활이불가능한때 항문괄약근의기능장해로인공항문을설치한경우 ( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외 ) 4) 흉복부장기또는비뇨생식기의장해로일상생활기본동작에제한이있는경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에따라장해를평가하고둘중높은지급률을적용한다. ) 장기간의간병이필요한만성질환 ( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등 ) 은장해의평가대상으로인정하지않는다. 13. 신경계 정신행동장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 2) 정신행동에극심한장해가남아타인의지속적인감시또는감금상태에서생활해야할때 3) 정신행동에심한장해가남아감금상태에서생활할정도는아니나자해나가해의위험성이지속적으로있어서부분적인감시를요할때 4) 정신행동에뚜렷한장해가남아대중교통을이용한이동, 장보기등의기본적사회활동을혼자서할수없는상태 ) 극심한치매 : CDR 척도 점 6) 심한치매 : CDR 척도 4 점 7) 뚜렷한치매 : CDR 척도 3 점 8) 약간의치매 : CDR 척도 2 점 9) 심한간질발작이남았을때 10) 뚜렷한간질발작이남았을때 11) 약간의간질발작이남았을때 지급률 10~ 나. 장해판정기준 1) 신경계 1 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계손상으로 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 의 가지기본동작중하나이상의동작이제한되었을때를말한다. 2 위 1 의경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 상지급률이 10% 미만인경우에는보장대상이되는장해로인정하지않는다. 3 신경계의장해로발생하는다른신체부위의장해 ( 눈, 귀, 코, 팔, 다리등 ) 는해당장해로도평가하고그중높은지급률을적용한다. 4 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 6 개월동안지속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나, 6 개월이지났다고하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우또는단기간내에사망이예상되는경우는 6 개월의범위에서장해평가를유보한다. 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또는신경과전문의로한다

34 2) 정신행동 1 위의정신행동장해지급률에미치지않는장해는 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에따라지급률을산정하여지급한다. 2 일반적으로상해를입고나서 24 개월이지난후에판정함을원칙으로한다. 다만, 상해를입은후의식상실이 1 개월이상지속된경우에는상해를입고나서 18 개월이지난후에판정할수있다. 다만, 장해는전문적치료를충분히받은후판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로써고정되거나중하게된장해에대해서는인정하지않는다. 3 심리학적평가보고서는자격을갖춘임상심리전문가가시행하고전문의가작성하여야한다. 4 전문의란정신건강의학과나신경정신과전문의를말한다. 평가의객관적근거가뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등을기초로한다. 나객관적근거로인정할수없는경우 - 보호자나환자의진술 - 감정의의추정이나인정 - 한국표준화가이루어지지않고신빙성이낮은검사들 ( 뇌 SPECT 등 ) - 정신의학과나신경정신과전문의가아닌자가시행하고보고서를작성하는심리학적평가보고서 6 각종기질성정신장해와외상후간질에한하여보장한다. 7 외상후스트레스장애, 우울증 ( 반응성 ) 등의질환, 정신분열증, 편집증, 조울증 ( 정서장애 ), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격장애는보장의대상이되지않는다. 8 정신및행동장해의경우개호인 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는사람 ) 은생명유지를위한동작과행동이불가능하거나지속적으로감금해야하는상태에한하여인정한다. 간병의내용에서는생명유지를위한간병과행동감시를위한간병을구별하여야한다. 3) 치매 1 치매 라함은 - 뇌속에후천적으로생긴병으로인한변화또는뇌속에손상을입은경우 - 정상적으로성숙한뇌가위의기질성장해로파괴되어한번획득한지능이지속적또는전반적으로저하되는경우 2 치매의장해평가는전문의에의한임상치매척도 ( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에따른다. 4) 뇌전증 ( 간질 ) 1 간질 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환으로발작 ( 경련, 의식장해등 ) 을반복하는것을말한다. 2 심한간질발작 이라함은월 8 회이상의중증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하고, 발작할때유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한상태를말한다. 3 뚜렷한간질발작 이라함은월 회이상의중증발작또는월 10 회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 4 약간의간질발작 이라함은월 1 회이상의중증발작또는월 2 회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 중증발작 이라함은전신경련을동반하는발작으로써신체의균형을유지하지못하고쓰러지는발작또는의식장해가 3 분이상지속되는발작을말한다. 6 경증발작 이라함은운동장해가발생하나스스로신체의균형을유지할수있는발작또는 3 분이내에정상으로회복되는발작을말한다

35 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 유형제한정도에따른지급률 - 특별한보조기구를사용함에도불구하고다른사람의계속적인도움이없이는방밖을나올수없는상태 ( 지급률 40%) 이동동작 무배당보험료납입면제특약 Ⅰ - 휠체어또는다른사람의도움없이는방밖을나올수없는상태 (30%) - 목발또는보행기 (walker) 를사용하지않으면독립적인보행이불가능한상태 (20%) - 독립적인보행은가능하나파행이있는 ( 절뚝거리는 ) 상태, 난간을잡지않고는계단을오르내리기가불가능한상태, 계속하여평지에서 100m 이상을걷지못하는상태 (10%) 음식물섭취배변배뇨 - 식사를전혀할수없어계속적으로튜브나경정맥수액을통해부분혹은전적인영양공급을받는상태 (20%) - 수저사용이불가능하여다른사람의계속적인도움이없이는식사를전혀할수없는상태 (1%) - 숟가락사용은가능하나젓가락사용이불가능하여음식물섭취에있어부분적으로다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 독립적인음식물섭취는가능하나젓가락을이용하여생선을바르거나음식물을자르지는못하는상태 (%) - 배설을돕기위해설치한의료장치나외과적시술물을사용함에있어타인의계속적인도움이필요한상태 (20%) - 화장실에가서변기위에앉는일 ( 요강을사용하는일포함 ) 과대소변후에화장지로닦고옷을입는일에다른사람의계속적인도움이필요한상태 (1%) - 배변, 배뇨는독립적으로가능하나대소변후뒤처리에있어다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 빈번하고불규칙한배변으로인해 2시간이상계속되는업무 ( 운전, 작업, 교육등 ) 를수행하는것이어려운상태 (%) - 다른사람의계속적인도움없이는샤워또는목욕을할수없는상태 (10%) 목욕 - 샤워는가능하나, 혼자서는때밀기를할수없는상태 (%) - 목욕시신체 ( 등제외 ) 의일부부위만때를밀수있는상태 (3%) - 다른사람의계속적인도움없이는전혀옷을챙겨입을수없는상태 (10%) 옷입고벗기 - 다른사람의계속적인도움없이는상의또는하의중하나만을착용할수있는상태 (%) - 착용은가능하나다른사람의도움없이는마무리 ( 단추잠그고풀기, 지퍼올리고내리 기, 끈묶고풀기등 ) 는불가능한상태 (3%) - 3 -

36 신체부위의설명도