16) 무배당비급여주사료실손의료비특약 ( 갱신형) 약관 ) 무배당비급여자가공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약 ( 갱신형) 약관 ) 무배당우리아이치아보장특약 ( 갱신형) 약관 ) 무배당재해골절치료특약약관 ) 무배당 2대

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1 구 분 보험코드 1 종( 태아형) 2 종( 어린이형 ) 1 형( 순수보장형 ) 형( 만기환급형 ) 계약안내 본약관은귀하께서가입하신보험에대하여 보험회사와계약자간의 계약조건을기술한내용으로서 귀하가이보험에가입하신때부터 동계약이소멸될때까지저희회사와귀하간의 권리, 의무및그이행절차등을 구체적으로설명한규정이므로 꼭읽어보시고, 소중히보관하여주시기바랍니다. 흥국생명보험주식회사 서울시종로구새문안로 68( 신문로1 가) 콜센터 승인번호 : 상품개발17-AA 호( ) 목 차 보험계약의중요사항안내 1. 보험금청구서류안내장 4 2. 가입자유의사항 6 3. 주요내용요약서 보험용어해설 주요민원사례 약관 16 1) 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관 16 2) 무배당주산기질환보장특약약관 78 3) 무배당주요선천이상진단특약약관 93 4) 무배당우리아이재해장해보장특약 Ⅱ 약관 109 5) 무배당암직접치료입원특약약관 127 6) 무배당수술보장특약약관 144 7) 무배당첫날부터입원특약약관 167 8) 무배당중환자실입원특약약관 183 9) 무배당어린이암직접치료통원특약약관 ) 무배당보험료납입면특약 ( 부모형) 약관 ) 무배당우리아이 (EYE, 눈) 치료특약약관 ) 무배당우리아이응급실내원특약약관 ) 무배당중대한어린이 CI특약약관 ) 무배당기본형실손의료비특약 ( 갱신형) 약관 ) 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특약 ( 갱신형) 약관 329

2 16) 무배당비급여주사료실손의료비특약 ( 갱신형) 약관 ) 무배당비급여자가공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약 ( 갱신형) 약관 ) 무배당우리아이치아보장특약 ( 갱신형) 약관 ) 무배당재해골절치료특약약관 ) 무배당 2대질환진단특약약관 ) 무배당어린이입원특약약관 ) 무배당우리아이얼굴보장특약약관 ) 무배당첫날부터상급종합병원입원특약약관 ) 무배당정기특약약관 ) 특정신체부위 질병보장한부인수특약약관 ) 지정대리청구서비스특약약관 보험금청구서류안내장구분구비서류 보험금청구서 ( 개인신용 ( ) 정보처리동의서, 수익자통장계좌번호포함 ) 청구인신분증사본 ( 필요시) 추가서류 가족관계확인필요시 ( 배우자, 자녀등의보장상품등) 공통 : 가족관계확인서류 ( 가족관계증명서, 주민등록등본, 혼인관계증명서등) * 수익자가미성년자인경우미성년자의기본증명서추가 대리인청구시 : 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인( 신용) 정보처리동의서 재해사고시 : 사고입증서류 ( 표아래참고) 수익자지정시 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본또는망자기준기본증명서, 가족관계증명서 ( 사망사실기재) 가첨부된사망진단서 ( 시체검안서 ) 사본( 원본대조필포함) ( 수익자미지정시 ) 추가요청서류사망 상속관계확인서류 : 망자기준가족관계증명서, 혼인관계증명서, 舊적등본등 상속인이다수인경우 : 대표수익자지정합의서 ( 회사양식 ), 상속인전원의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 상속인전원의개인( 신용) 정보처리동의서 진단서 [ 단, 50만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는입원진단명및입원기간이포함된진료확인서로대체가능 ] 입퇴원확인서 ( 진단서에입원기간이포함된경우및실손의료보험의경우는외 ) 진단서, 통원확인서, ( 통원일자별 ) 처방전, 진료확인서, 소견서, 진통원료차트등진단명, 통원일자및기간이포함된서류 치과, 안과, 응급실통원의경우진료비계산서 ( 영수증) 추가 진단서 진단사실확인서류 진단 골절수술 ( 암진단확진이가능한 ) 조직검사결과지 조직검사가불가능한경우암 - 대체검사결과지 (MRI, CT, 방사선판독지등) 혈액암 ( 골수검사결과지 ) 뇌졸중 정밀검사결과지 (CT, MRI 등) 급성심근경색 심전도검사결과지, 심장초음파검사결과지, 관상동맥조영술검사결과지, 혈액( 효소) 검사결과지 암병기에따른보장상품의경우 : 사고증명서 ( 회사양식 ) 추가 진단서 처방전 진료확인서 소견서 진료차트등진단명이포함된서류 진단서 수술확인서등진단명, 수술명, 수술일자가포함된서류 4

3 1. 보험금 청구서류 안내장 구 분 2. 가입자 유의사항 구 비 서류 후유장해진단서 발급전 당사 콜센터( ) 또는 접수담당자와 상의하시기 바랍 니다. (일반)진단서로 대체 가능한 장해 장 해 만성신부전 : 최초 혈액투석일, 환자상태 기재 사지절단 : 절단부위, 환자상태 기재, X-ray필름 첨부 인공관절치환술 : 수술명, 수술일자 기재 비장, 신장적출 : 비장, 신장적출 수술일 기재 진단서 (단, 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 실 손 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 대체 가능) 입 원 진료비계산서(영수증), 진료비세부내역서 진단서, 통원확인서, (통원일자별)처방전, 진료확인서, 소견서, 진 료차트 등 진단명, 통원일자 및 기간이 포함된 서류 실 손 [단, 3만원 이하 실손 의료보험의 경우 (산부인과, 항문외과, 비 통 원 뇨기과, 피부과 등 외) 진료비계산서(영수증)로 갈음] 진료비계산서(영수증), 약비계산서(영수증) 출생증명서 또는 가족관계증명서 신생 진단서 [단, 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 태 아입 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음] 아 원비 입퇴원확인서* (인큐베이터 사용시 해당기간 명시) 보 * 진단서에 입원기간(인큐베이터 사용기간)이 포함된 경우는 외 험 유산 진단서(유산) 사산 사산증명서(사산) 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다. 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에 는 진단명 및 질병분류코드 가 기재되어 있어야 합니다. < 재해 입증서류 > 1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보 험금 청구서상 재해사고내용 기재 5 보험계약 관련 특히 유의할 사항 ① 보험계약관련 유의사항 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다. 과거 질병 치료사실 등은 보험설계사에게 말로써 알린 경우는 보험회 사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리 시기 바랍니다. 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의 서 없이 안내원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전 알 릴의무를 이행하여야 하므로 답변에 특히 신중하여야 합니다. 태아가입시 보험료정산에 관한 사항 계약체결시 피보험자(가입자녀)가 태아일 경우 보험료는 남자 0세를 기 준으로 적용하므로 출생시 피보험자(가입자녀)의 성별이 여자일 경우 에는 보험료를 정산하여 드립니다. (무)기본형실손의료비특약(갱신형), (무)비급여도수치료 체외충격파치료 증 식치료실손의료비특약(갱신형), (무)비급여주사료실손의료비특약(갱신형 ) 및 (무)비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA)실손의료비특약(갱신형 )에서 이 특약의 보험기간은 1년 만기로, 최초가입 후 1년마다 갱신을 통해 최 종 갱신계약의 보험기간 종료일까지 보장받을 수 있습니다. 이 특약의 보장내용 변경주기는 최대 15년이며, 회사는 최초 계약 체결 시 재가입에 대해서 안내하여 드립니다. 계약자는 재가입 시점에서 회 사가 판매하는 실손의료비특약 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다. 갱신계약의 보험료는 갱신일 현재의 보험료율((무)기본형실손의료비특 약(갱신형)의 상해입원형 및 상해통원형, (무)비급여도수치료 체외충격 파치료 증식치료실손의료비특약(갱신형), (무)비급여주사료실손의료비특 약(갱신형) 및 (무)비급여자기공명영상진단(MRI/MRA)실손의료비특약 (갱신형)의 경우에는 피보험자의 직업 또는 직무 위험등급에 따라 산 출된 보험료를 말함)을 적용하며, 나이의 증가, 의료수가의 변동, 위험 률의 변동 등에 따라 최초계약 당시보다 인상될 수 있습니다. 6

4 2. 가입자 유의사항 2. 가입자 유의사항 (무)우리아이치아보장특약(갱신형)에서 이 특약의 보험기간은 3년 만기로, 최초가입 후 3년마다 갱신(다만, 최종 갱신계약은 1년 또는 2년 가능)을 통해 최종 갱신계약의 보험기간 종료 일(최대 60세)까지 보장받을 수 있습니다. 갱신계약의 보험료는 갱신 일 현재의 보험료율을 적용하며, 나이의 증가, 위험률의 변동 등에 따 라 최초계약 당시보다 인상될 수 있습니다. ② 해지환급금에 관한 사항 보험계약을 중도 해지시 해지환급금은 이미 납입한 보험료 보다 적거나 없 을 수 있습니다. 그 이유는 납입한 보험료 중 위험보장을 위한 보험료, 계 약체결 관리비용 및 특약보험료를 차감한 후 운용 적립되고, 해지시에는 적 립금에서 이미 지출한 사업비해당액을 차감하는 경우가 있기 때문입니다. 보험금 지급관련 특히 유의할 사항 피보험자가 사망시 사망보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 사망 당시 주보험 및 선택특약의 책임준비금을 지급합니다.(다만, 정기특약은 외) 암 진단확정일이 보험계약일로부터 1년 이내인 경우 보험금이 삭감될 수 있 습니다. 암(갑상선암, 기타피부암, 자리암 및 경계성종양 외), 갑상선암, 기 타피부암, 자리암 및 경계성종양은 원칙적으로 조직검사, 미세바늘흡 인검사(미세한 침을 이용한 생체검사 방법) 또는 혈액검사(암, 기타피부 암 또는 갑상선암의 경우에 한함)에 대한 현미경 소견을 기초로 한 진 단확정만 인정됩니다. 암(갑상선암, 기타피부암, 자리암, 대장점막내암 및 경계성종양 외), 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 대장점막내암 및 경계성종양, 어린이 청소년 주요질환, 어린이 청소년 생활질환, 컴퓨터관련질환, 성인주요질 환, 성인일반질환 등은 약관이나 별표에 나열되어 있는 질병만 보험금 을 지급합니다. 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하지 않거나 정당한 사유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 입원급여 금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다. 7 약관상 수술의 정의에 포함되지 않는 조작의 경우(예 : 주사기 등으로 빨 아들이는 처치, 바늘 등을 통해 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지급하지 않습니다. 수술분류표를 사용하는 보험은 동 분류표에 기재되어 있는 수술만을 지급대상으로 합니다. 선천성질환은 주계약에서 보장이 외되나, 실손특약에서 일부 보장이 가능합니다. (무)우리아이재해장해보장특약Ⅱ에서 질병이나 체질적인 요인이 있는 자로써 경미한 외부요인에 의하여 발병하 거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 재해관련 보험금이 지급되 지 않습니다. 상품설명서 본문의 실사례 를 반드시 확인하시기 바랍니다. (무)수술보장특약에서 약관상 수술의 정의에 포함되지 않는 조직의 경우(예 : 주사기 등으로 빨아들이는 처치, 바늘 등을 통해 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지급하지 않습니다. 수술분류표를 사용하는 보험은 동 분류표에 기재되어 있는 수술만을 지급대상으로 합니다. (무)기본형실손의료비특약(갱신형)에서 이 특약은 발생 의료비 중 급여의 본인부담금과 비급여에 대해 일정비 율을 보상해주는 보험이며, 약관상 보상외 항목에서 발생한 의료비 는 보장되지 않습니다. 자세한 사항은 본문의 내용을 참고하시기 바랍니다. 실 발생한 의료비를 보상하는 보험을 2개이상 가입하더라도 실 발 생한 비용만을 보상받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 보상한도를 반드시 확인하시기 바랍니다. 자세한 사항은 동 특약의 약관 28조(다수보험의 처리) 참조 8

5 2. 가입자 유의사항 3. 주요내용 요약서 (무)비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특약(갱신형), (무)비급 여주사료실손의료비특약(갱신형) 및 (무)비급여자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비특약(갱신형)에서 이 특약은 발생 의료비 중 비급여에 대해 일정비율을 보상해주는 보험 이며, 약관상 보상외 항목에서 발생한 의료비는 보장되지 않습니다. 자세한 사항은 본문의 내용을 참고하시기 바랍니다. 실 발생한 의료비를 보상하는 보험을 2개이상 가입하더라도 실 발 생한 비용만을 보상받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 보상한도를 반드시 확인하시기 바랍니다. 자세한 사항은 동 특약의 약관 28조(다수보험의 처리) 참조 (무)암직접치료입원특약에서 암, 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 경계성종양 및 대장점막내암은 원 칙적으로 조직검사, 미세바늘흡인검사(미세한 침을 이용한 생체검사 방법) 또는 혈액검사(암, 기타피부암 또는 갑상선암에 한함)에 대한 현 미경 소견을 기초로 한 진단만 인정됩니다. 1. 자필서명 보험계약자와 피보험자가 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받 지 못 할 수도 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷을 이용한 사이버몰에서 는 전자서명으로 대체할 수 있습니다. 2. 계약전 알릴의무 보험계약자 또는 피보험자는 청약서의 질문사항에 대하여 사실대로 기 재하고 자필서명(전자서명 포함)을 하셔야 합니다. 특히, 보험설계사에 게 구두로 알린 사항은 효력이 없으며, 전화 등 통신수단을 통해 가입 하는 경우에는 서면을 통한 질문절차 없이 안내원의 질문에 답하고 이 를 녹음하는 방식으로 계약전 알릴 의무를 이행하여야 하므로 답변에 신중하셔야 합니다. 만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하 여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계 약을 해지하거나 보장을 한할 수 있습니다. 3. 계약의 무효 다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반 환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다. 1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까 지 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않은 경우 2. 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망 을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결 하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사 능력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다. 3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초 과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약 나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 2호의 만15세 미만 자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다. 9 10

6 3. 주요내용요약서 4. 청약의철회가. 보험계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1 년미만인계약, 전문보험계약자가체결한계약또는청약한날부터 30일이초과된계약은청약을철회할수없습니다. 나. 계약자가청약을철회한때에는회사는 3일이내에이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5. 계약취소약관과계약자보관용청약서를청약할때전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명을하지않은때에는계약자는계약이성립한날로부터 3개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며보험료를받은기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다. 다만, 단체( 취급) 계약의경우에는계약이성립한날부터 1개월이내에계약을취소할수있습니다. 6. 계약의소멸피보험자의사망등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우이보험계약은그때부터효력이없습니다. 7. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항보험계약자가2회이후보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일이상의기간을납입최고 ( 독촉) 기간( 납입최고 ( 독촉) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고( 독촉) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면( 등기우편등), 전화( 음성녹음 ) 또는전자문서등 3. 주요내용요약서 으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 다만, 당사의납입최고 ( 독촉) 기간은아래와같이납입기일다음날부터납입기일이속하는달의다음달말일까지로합니다. [ 보험료의납입연체및계약의해지( 예시)] 계약일 납입기일 (9/15) ( 2 회이후보험료의연체시 ) 다음달말일 (10/31) 납입최고( 독촉) 기간계약해지 (11/1) 8. 보험료납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는보험계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를한할수있습니다

7 4. 보험용어해설 5. 주요민원사례 1. 보험약관생명보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 2. 보험증권계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 3. 계약자회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람 4. 피보험자보험사고의대상이되는사람 5. 보험수익자보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람 다음주요민원사례예시는고객님께서가입하신상품에대한주요분쟁사례를요약한내용입니다. 가입하신보험에관하여의문사항또는불만( 민원) 이있으실경우해당모집자나콜센터 ( ) 또는인터넷홈페이지 ( ) 로문의하여주시기바라며, 처리결과에이의가있으시면금융감독원의금융소비자보호센터 ( 국번없이 1332, < >) 에민원또는분쟁조정등을신청하실수있습니다. 단, 분쟁조정의신청이후또는조정신청사건의처리결과진행중에일방당사자가소를기한경우에는그분쟁조정의처리를중지하고이를당사자쌍방에게통보합니다. 유형 해지환급금관련 최근출산을한 C고객은어린이보험에관심을갖던중평소알고지내던모집인 B씨에게 OO 어린이보험가입을권유받음. A고객은 OO어린이보험이납입완료시점에이르면해지시이미납입한보험료를모두찾을수있는원금보장상품이라설명들었음 기본보험료계약자가보험계약체결시월납계약의경우매월, 일시납계약의경우가입시납입하기로한보험료보험금피보험자의사망, 장해, 입원, 만기등보험약관에서정의하는보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금액 보험기간보험계약에따라보장을받는기간 내용 A 고객은청약서서명이후상품설명서및증권, 약관등중요서류를모두수령하였으나모집인 B씨의설명만을믿고서류를자세히살펴보지않았으며, 가입이후자동이체를통하여보험료를매월정상적으로납입함. 이후수개월이흘러부득이하게계약을해지해야할상황이발생한 A 고객은콜센터를통해환급률을확인하게됨. 환급률이기대이하로저조할뿐만아니라계속보험료를납입할경우납입완료시점의환급률이 100% 가되지않음을안내받음. 9. 보장개시일보험회사의보험금지급의무가시작되는날 10. 보험가입금액보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 11. 해지환급금계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액 유의사항 C 고객은설계사의부실설명및불완전판매를이유로민원을기함 어린이보험과같은보장성보험의계약은중도해지할경우해지환급금은납입한보험료에서경과된기간의위험보험료, 사업비( 해지공액포함) 등이차감되므로납입한보험료보다적거나없을수도있습니다

8 5. 주요민원사례 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관 유형 내용 유의사항 보장내용상이관련 평소감기가잦은두어린자녀를둔 A고객은어린이보험에관심을갖던중평소알고지내던모집인 B씨에게 OO어린이보험가입을권유받음. A고객은 OO어린이보험이모든감기에대한통원비지급이되는상품이라설명을듣고주보험및해당통원특약을가입함. A 고객은청약서서명이후상품설명서및증권, 약관등중요서류를모두수령하였으나모집인 B씨의설명만을믿고서류를자세히살펴보지않았으며, 가입이후자동이체를통하여보험료를매월정상적으로납입함 이후수개월이흘러자녀의감기로인해병원에다녀온 A고객은보험금을청구하였음. 그러나진단받은코드가 A고객의계약에서보장하는코드와다르다는이유로보험금지급을거절당함. A 고객은설계사의부실설명및보장내용과다름을이유로민원을기함 보장내용에대한사항은보험상품가입시가장기본이되므로계약자가정확한내용을확인후가입하여야합니다. 1 관목적및용어의정의 19 1 조 목적 19 2 조 용어의정의 19 2 관보험금의지급 20 3 조 각종암의정의및진단확정 20 4 조 5대장기이식수술의정의 21 5 조 조혈모세포이식수술의정의 22 6 조 화상및부식 의정의및진단확정 22 7 조 수술의정의와장소 22 8 조 유괴 납치 의정의 23 9 조 강력범죄 의정의 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금지급사유의발생통지 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 조 주소변경통지 조 보험수익자의지정 조 대표자의지정 30 3 관계약자의계약전알릴의무 조 계약전알릴의무 조 계약전알릴의무위반의효과 조 사기에의한계약 32 4 관보험계약의성립과유지 조 보험계약의성립 조 청약의철회 조 약관교부및설명의무등 조 계약의무효 조 계약내용의변경등

9 27 조 보험나이 등 조 계약의 소멸 36 5 관 보험료의 납입 조 조 조 조 1회 보험료 및 회사의 보장개시 2회 이후 보험료의 납입 보험료의 자동대출납입 보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지 33 조 보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복) 34 조 강집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복) 관 계약의 해지 및 해지환급금 등 조 조 조 조 조 조 계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권 중대사유로 인한 해지 회사의 파산선고와 해지 해지환급금 보험계약대출 배당금의 지급 조 복수(複數) 출생의 경우 55 조 보험금 지급기준 적용나이 56 조 출생전 보험금 지급사유 발생 57 조 보험료 정산 및 정산이후 납입에 관한 사항 58 조 계약일 및 가입나이의 변경 (별표 1) 보험금 지급기준표 (별표 2) 악성신생물(암) 분류표(갑상선암, 기타피부암 및 대장점막내암 외) (별표 3) 고액치료비 관련암 분류표 (별표 4) 자리의 신생물 분류표(대장점막내암 외) (별표 5) 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 (별표 6) 재해분류표 (별표 7) 화상 및 부식분류표 (별표 8) 장해분류표 (별표 9) 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 7 관 분쟁의 조정 등 조 조 조 조 조 조 조 조 조 분쟁의 조정 관할법원 소멸시효 약관의 해석 회사가 작한 보험안내자료 등의 효력 회사의 손해배상책임 개인정보보호 준거법 예금보험에 의한 지급보장 <<태아가입특칙(胎兒加入特則)>> 조 조 조 조 특칙의 적용 피보험자 출생통지 유산(流産), 사산(死産) 등

10 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을외합니다. 1 관목적및용어의정의 2 관보험금의지급 1 조 목적 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니 다) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다) 사이에피보험자의질병이나재해에 대한위험을보장하기위하여체결됩니다. 2 조 용어의정의 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 2. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 3. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 4. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 5. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 6. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도한, 일부보장외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 7. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 8. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 9. 해지환급금 : 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액을말합니다. 10. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 11. 영업일 : 회사가영업점에서정상으로영업하는날을말하며, 토요일, 19 3 조 각종암의정의및진단확정 1 이계약에있어서 암 이라함은7차한국표준질병사인분류에있어서악성신생물 ( 암) 로분류되는질병( 별표2 악성신생물 ( 암) 분류표( 갑상선암, 기타피부암및대장점막내암외) 참조) 을말합니다. 다만, 분류번호 C44 ( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물) 에해당하는질병, 7 항에서정한대장점막내암및전암( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태)(Premalignant Condition or Condition with malignant Potential) 는외합니다. 유의사항한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77 ~ C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암)) 의경우원발성악성신생물 ( 암) 이확인되는경우에는원발부위( 최초발생한부위) 를기준으로분류합니다. 2 이계약에있어서 고액암 이라함은1 항에서 암 으로분류되는질병중7 차한국표준질병사인분류에있어서백혈병, 뇌암, 골수암등( 별표 3 고액치료비관련암분류표 참조) 을말합니다. 3 이계약에서 소액암 이라함은 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 경계성종양 을말합니다. 1. 갑상선암 이라함은7차한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 2. 기타피부암 이라함은7차한국표준질병사인분류중분류번호 C44 ( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. 자리암 이라함은7차한국표준질병사인분류에있어서자리의신생물로분류되는질병( 별표4 자리의신생물분류표 ( 대장점막내암외) 참조) 을말합니다. 4. 경계성종양 이라함은7차한국표준질병사인분류에있어서행동양식불명또는미상의신생물로분류되는질병( 별표5 행동양식불명또는미상의신생물분류표 참조) 을말합니다. 4 이계약에있어서 대장점막내암 이라함은7차개정한국표준질병사 20

11 인분류에있어서대장의악성신생물 (C18~C20) 에해당하는질병중에서대장( 맹장, 충수, 결장, 직장을말하며, 이하 대장 이라합니다) 점막의상피세포 (epithelium) 에서발생한악성종양이기저막(basement membrane) 을침윤하여통과하였으나점막고유판 (lamina propria) 또는점막근판 (muscularis mucosa) 내에국한되어점막하조직 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말합니다. 점막 (mucosa) 대장의조직학적구조와점막내암의정의 상피세포 (epithelium) 자리암 기저막 (basement membrane) (intraepithelial carcinoma) 고유판 (lamina propria) 점막내암 점막근판 (muscularis mucosa) (intramucosal carcinoma) 점막하조직 (submucosa) 점막하침윤암 (submucosal carcinoma) 고육근육 (muscularis propria) 장막 (serosa) 5 암, 갑상선암, 기타피부암 의진단확정은병리및진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직(fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로해야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암, 갑상선암, 기타피부암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 6 대장점막내암, 자리암및경계성종양의진단확정은병리의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직(fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가대장점막내암, 자리암및경계성종양으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 4 조 5대장기이식수술의정의 이계약에있어서 5 대장기이식수술 이라함은 5대장기의만성부전상태로부터근본적인회복과치료를목적으로관련법규에따라정부에서인정한장기이식의료기관에서간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에대하여장기이식을하는것으로타인의내부장기를적출하여장기부전상태에있는수혜자에게이식을시행한경우에대한수술을말합니다. 다만, 랑게르한스소도세포이식수술은보장에서외합니다 조 조혈모세포이식수술의정의 이계약에있어서 조혈모세포이식수술 이라함은골수부전상태또는악성종양을근본적으로치료할목적으로정상조혈모세포 (hematopoietic stem cell) 를이식하는시술로서관련법규에따라정부에서조혈모세포이식의료기관에서항암화학요법, 면역억, 방사선치료또는이와동등한효과를가진치료를시행하여피보험자의병든골수및면역기능을거한후다음의각호에서정한동종( 골수, 말초) 조혈모세포이식, 자가( 골수, 말초) 조혈모세포이식, 대혈조혈모세포이식을시술하는것을말합니다. 다만, 조혈모세포수혜자에게조혈모세포를공할목적으로조혈모세포공여자로부터조혈모세포를채취하는시술은외합니다. 1. 동종(allogenic) 골수조혈모이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의골수내조혈모세포를골수부전상태에있는피보험자에게주입하는행위를말합니다. 2. 동종(allogenic) 말초조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의말초혈액내조혈모세포를골수부전상태에있는피보험자에게주입하는행위를말합니다. 3. 자가(autologous) 골수조혈모세포이식 이라함은피보험자의골수내조혈모세포를미리채취하여보관하였다가골수부전상태에있는피보험자에게다시주입하는행위를말합니다. 4. 자가(autologous) 말초조혈모세포이식 이라함은피보험자의말초혈액내조혈모세포를미리채취하여보관하였다가골수부전상태에있는피보험자에게다시주입하는행위를말합니다. 5. 대혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포가있는대혈내조혈모세포를골수부전상태에있는피보험자에게주입하는행위를말합니다. 6 조 화상및부식 의정의및진단확정 이계약에있어서 화상및부식 이라함은7차한국표준질병사인분류표중화상및부식분류표 ( 별표7 화상및부식분류표 참조) 에서정하는항목 ( 이하 화상및부식 이라합니다) 을말하며, 화상및부식의진단확정은병원의의사에의한진단서에의합니다. 7 조 수술의정의와장소 이계약에있어서 수술 이라함은의사에의하여화상및부식으로인한치료가필요하다고인정한경우로서병원에서의사의관리하에그치료를직접목적으로하는행위[ 기구를사용하여생체( 生體 ) 에절단( 切斷, 특정부위 22

12 를잘라내는것), 절( 切除, 특정부위를잘라없애는것) 등의조작을가하는것( 보건복지부산하신의료기술평가위원회 향후도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다 ) 을말합니다. 다만, 흡인( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것), 천자( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것) 등의조치및신경( 神經 ) BLOCK( 신경의차단) 은외] 를하는것을말합니다. 8 조 유괴납치 의정의 이계약에있어서 " 유괴 납치" 라함은형법31 장( 약취, 유인및인신매매의죄) 에서정하는범죄로관할경찰서장이발행하는사고사실확인서를기준으로합니다. 9 조 강력범죄 의정의 이계약에있어서 강력범죄 라함은다음각호에서정하는범죄( 이하 강력범죄 라합니다) 로 전치 1 개월을초과하는상해 가발생한경우를말합니다. 강력범죄 의발생은관할경찰서장이발행하는사고사실확인서를기준으로하며, 전치 1 개월을초과하는상해 의판단은병 의원에서발행하는진단서를기준으로합니다. 1. 형법24 장 살인의죄 에서정하는 살인 2. 형법25 장 상해와폭행의죄 에서정하는 상해및폭행 3. 형법32 장 강간과추행의죄 에서정하는 강간 4. 형법38 장 절도와강도의죄 에서정하는 강도 5. 폭력행위등처벌에관한법률 에서정하는 폭행 10 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게약정한보험금( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 고액암진단급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에고액암으로진단확정되었을때( 다만, 최초 1 회에한함) 2. 암진단급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에암( 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 대장점막내암및경계성종양외) 으로진단확정되었을때( 다만, 최초 1 회에한함) 3. 소액암및대장점막내암진단급여금 23 피보험자가보험기간중보장개시일이후에갑상선암, 기타피부암, 자리암, 대장점막내암또는경계성종양으로진단확정되었을때( 다만, 각최초 1 회에한함) 4. 5대장기이식수술급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에 5대장기이식수술을받았을때 ( 다만, 최초 1 회에한함) 5. 조혈모세포이식수술급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에조혈모세포이식수술을받았을때( 다만, 최초 1 회에한함) 6. 화상및부식수술급여금피보험자가보험기간중재해를직접적인원인으로화상및부식이진단확정되고그화상및부식치료를직접목적으로하여수술을받았을때( 수술 1 회당 ) 7. 유괴 납치급여금피보험자가보험기간중 30세계약해당일전일까지보장개시일이후에유괴 납치의피해자가되었을때( 다만, 최초 1 회에한함) 8. 강력범죄피해위로금피보험자가보험기간중 30세계약해당일전일까지보장개시일이후에강력범죄의피해자가되어 1개월을초과하여의사의치료를요하는상해를입었을때( 사고발생 1 회당) 9. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 형( 만기환급형 ) 에한함 ] 11 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중피보험자가보장개시일이후에암( 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 대장점막내암및경계성종양외) 으로진단확정되었을경우또는피보험자가장해분류표 ( 별표8 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중동일한재해( 별표6 재해분류표 에서정한 재해 를말합니다. 이하 재해 라합니다) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다 조( 계약의소멸) 의경우피보험자가만15세미만사망시이미납입한보험료와책임준비금중큰금액을지급합니다 조( 계약의소멸) 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 24

13 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 4 1항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표에서장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 5 4항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는재해일또는진단확정일부터 2년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 6 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 7 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 8 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 9 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 9항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 12 보험수익자와회사가10 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면사유에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를 25 정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 13 보험계약일로부터 1 년이지나기전에고액암, 암, 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 대장점막내암및경계성종양으로진단확정시10 조( 보험금의 지급사유 ) 1호내지3호에서정한진단급여금의 50% 만지급합니다 ( 다 만, 2 종( 어린이형 ) 에한함) 14 보험계약일로부터 1년이지나기전에 5대장기이식으로수술시10조 ( 보험금의지급사유 ) 4호에정한수술급여금의 50% 만지급합니다 ( 다만, 2 종( 어린이형 ) 에한함) 15 피보험자가보험기간중보장개시일이후에사망하고그후에고액암, 암, 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 대장점막내암및경계성종양을직접적 인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하 여10 조( 보험금의지급사유 ) 1호내지3호에서정한진단급여금을 지급합니다 조( 보험금의지급사유 ) 8호의경우피보험자의사망은보험금지 급사유에포함되지않습니다 조( 보험금의지급사유 ) 의7호및8호의경우피보험자의나이 26

14 가 30 세가되는계약해당일전일까지보장합니다. 18 청약서상계약전알릴의무( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는10 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않으며, 1항에서해당질병과관련한보험료납입을면하지않습니다 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보장하여드립니다 항의청약일이후 5년이지나는동안이라함은이약관32 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다 조( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을 20 항의청약일로하여적용합니다 조( 보험금의지급사유 ) 9호의만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다.( 다만, 2 형( 만기환급형 ) 에한함) 12 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 이후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우 27 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 13 조 보험금지급사유의발생통지 계약자및피보험자나보험수익자는10 조( 보험금의지급사유 ) 에정한보험금지급사유의발생을안때에는지체없이이를회사에알려야합니다. 14 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면등을청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서, 각종진단서, 수술확인서및관할경찰서장발행사고사실확인서등 ) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금수령또는보험료납입면청구에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는의료법3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 15 조 보험금의지급절차 1 회사는14 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 다만, 보험금또는보험료납입면의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사는10 조( 보험금의지급사유 ) 9호에해당하는보험금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금을지급할 28

15 때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표9( 보험금을지급할때의적립이율계산) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는14 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 5 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로인하여보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 12항에따라보험금지급사유또는장해지급률에대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는20 조( 계약전알릴의무위반의효과) 및1항및3 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6회사는5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 16 조 주소변경통지 1 계약자( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연 29 락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 17 조 보험수익자의지정 이계약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를10 조( 보험금의지급사유 ) 9 호의경우는계약자로하고, 동조1호내지8 호의경우는피보험자로하며, 피보험자의사망시는피보험자의법정상속인으로합니다. 18 조 대표자의지정 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2 명이상인경우에는그책임을연대로합니다. 3 관계약자의계약전알릴의무 19 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는청약할때( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야( 이하 " 계약전알릴의무" 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다) 합니다. 다만, 진단계약에서의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에따른종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 20 조 계약전알릴의무위반의효과 1 회사는계약자또는피보험자가19 조( 계약전알릴의무) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을한할수있습니다. 그러나다음중한가지에해당되는때에는계약을해지하 30

16 거나보장을한할수없습니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년( 진단계약의경우질병에대하여는 1 년) 이지났을때 3. 계약을체결한날로부터 3년이지났을때 4. 회사가이계약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때( 계약자또는피보험자가회사에출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지하거나보장을한할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는계약을해지하거나보장을한할수있습니다. 2 회사는1항에따라계약을해지하거나보장을한할경우에는계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다. 3 1항에따라계약을해지하였을때에는38 조( 해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을드리며, 보장을한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다 조( 계약전알릴의무) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는1 항에도불구하고계약의해지또는보장을한하기이전까지발생한해당보험금을지급합니다. 5 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 사례보험계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 21 조 사기에의한계약 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는보장개시일부터 5 년이내( 사기사실을안날부터는 1 개월이내) 에계약을취소할수있습니다. 4 관보험계약의성립과유지 22 조 보험계약의성립 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건( 보험가입금액한, 일부보장외, 보험금삭감, 보험료할증등) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일( 재진단의경우에는최종진단일) 부터 30 일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여평균공시이율 +1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다

17 23 조 청약의철회 1 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없습니다. 전문보험계약자보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법2 조( 정의), 보험업법시행령6조의 2( 전문보험계약자의범위등) 또는보험업감독규정1-4 조의 2( 전문보험계약자의범위) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자, 보험설계사, 보험회사임직원등의전문보험계약자를말합니다 2 1항에도불구하고청약한날부터 30일이초과된계약은청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에출하거나, 통신수단을이용하여1 항의청약철회를신청할수있습니다. 4 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 6 1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 24 조 약관교부및설명의무등 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를얻어다음중한가지방법으로약관의중요한내용을 33 설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에당해약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 통신판매계약전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 회사가1항에따라공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인( 도장을찍음) 및전자서명법2조2호에따른전자서명또는동법2조3호에따른공인전자서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 3 2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음각호의어느하나를충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 위1 항의규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 4 2항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 25 조 계약의무효 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 34

18 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만 15 세미만자, 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. 3. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 2호의만15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 심신상실자및심신박약자의설명심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 라함은정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 26 조 계약내용의변경등 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험종목 2. 보험기간 3. 보험료의납입주기, 납입방법및납입기간 4. 보험가입금액 5. 계약자 6. 기타계약의내용 2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 3 회사는계약자가1회보험료를납입한때부터 1년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할때에는회사의사업방법서에서정하는방법에따라이를변경하여드립니다. 4 회사는계약자가1항4호에따라보험가입금액을감액하고자할 때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는38 조( 해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 5 계약자가2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 6 회사는1항5 호에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을드리고변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 27 조 보험나이등 1 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 25 조( 계약의무효) 2 호의경우는실만나이를적용합니다. 2 1항의보험나이는계약일현재피보험자의실만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 가입나이 ( 보험나이 ) 계산예시보험나이는 6개월단위로반올림계산하므로아래의예를참고하시기바랍니다. 예1] 1971년 7월 20일생이 2017년 1월 1일에가입한경우 2017년 1월 1일 년 7월 20일만 45년 5개월 12일 보험나이 45세 예2] 1971년 7월 20일생이 2017년 7월 10일에가입한경우 2017년 5월 10일 년 7월 20일 만 45년 9개월 20일 보험나이 46세 28 조 계약의소멸 피보험자의사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 이때회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다

19 5 관보험료의납입 29 조 1회보험료및회사의보장개시 1 회사는계약의청약을승낙하고1회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께1회보험료를받은후승낙한경우에도1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를공한때를1회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께1회보험료를받은경우에는1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 3 회사는2항에도불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다 조( 계약전알릴의무) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 조( 계약전알릴의무위반의효과) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도재해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. 4 청약서에피보험자의직업또는직종별로보험가입금액의한도액이명시되어있음에도그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지않습니다. 30 조 2회이후보험료의납입 계약자는2 회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는 37 계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사( 우체국포함) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 납입기일계약자가2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 31 조 보험료의자동대출납입 1 계약자는32 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에따른보험료의납입최고 ( 독촉) 기간이지나기전까지회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우39 조( 보험계약대출 ) 1항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면이외의인터넷또는전화( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내역을서면또는전화( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 2 1항에도불구하고보험계약대출금과보험계약대출이자를더한금액이해지환급금 ( 해당보험료가납입된것으로계산한금액을말합니다 ) 을초과하는때에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 3 1항및2항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1년을한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는1 항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여 38 조( 해지환급금 ) 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 5 회사는자동대출납입이종료된날부터 15일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화( 음성녹음 ) 또는전자문서 (SMS 포함) 등으로계약자에게안내하여드립니다. 32 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의 해지 1 계약자가2회이후의기본보험료를납입기일까지납입하지않아보 험료납입이연체중인경우에회사는 14 일이상의기간을납입최고 ( 독촉) 기간( 납입최고 ( 독촉) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고( 독촉) 기 간은그다음날까지로합니다) 으로정하여아래사항에대하여서면( 등기 우편등), 전화( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만해지 38

20 전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 1. 계약자( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고( 독촉) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 2 회사가1 항에따른납입최고 ( 독촉) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법2조2호에따른전자서명또는동법2조3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는1항에서정한내용을서면( 등기우편등) 또는전화( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 3 1항에따라계약이해지된경우에는38 조( 해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 33 조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 ) 1 32 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활( 효력회복) 을승낙한때에계약자는부활( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에평균공시이율 +1% 범위내에서회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2 1 항에따라해지계약을부활( 효력회복 ) 하는경우에는19 조( 계약전알릴의무), 20 조( 계약전알릴의무위반의효과), 21 조( 사기에의한계약), 22 조( 보험계약의성립) 2항및3항및29 조( 1회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 3 1 항에서정한계약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약청약시19 조( 계약전알릴의무) 를위반한경우에는20 조( 계약전알릴의무위반의효과) 가적용됩니다. 34 조 강집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강집행, 담보권실행, 국세 39 및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고26 조( 계약내용의변경등) 1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복) 청약을승낙합니다. 3 회사는1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는1항의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 5 보험수익자는통지를받은날( 3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에1항의절차를이행할수있습니다. 6 관계약의해지및해지환급금등 35 조 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 1 계약자는계약이소멸하기전에언든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는38 조( 해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다 조( 계약의무효) 에따라사망을보험금지급사유로하는계약에서서면으로동의를한피보험자는계약의효력이유지되는기간에는언든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는38 조( 해지환급금) 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 1 항에도불구하고계약체결시피보험자가태아( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등3항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출해야합니다. 36 조 중대사유로인한해지 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 40 1개월

21 이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 2 회사가1항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고38 조( 해지환급금 ) 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 37 조 회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 1항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 3개월이지난때에는그효력을잃습니다. 3 1항의규정에따라계약이해지되거나2항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는38 조( 해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게드립니다. 38 조 해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표9( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다. 39 조 보험계약대출 1 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출( 이하 보험계약대출 이라합니다) 을받을수있습니다. 그러나순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이한될수도있습니다. 2 계약자는1항에따른보험계약대출금과보험계약대출이자를언든지상환할수있으며상환하지않은때에는회사는보험금, 해지환급금등의 41 지급사유가발생한날에지급금에서보험계약대출의원금과이자를차감할수있습니다. 3 회사는32 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에따라계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자를차감합니다. 4 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 40 조 배당금의지급 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 7 관분쟁의조정등 41 조 분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 42 조 관할법원 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 43 조 소멸시효 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금반환청 구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 조약관의해석 44 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 42

22 45 조 회사가 작한 보험안내자료 등의 효력 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다. <<태아가입특칙(胎兒加入特則)>> 50 조 특칙의 적용 이 특칙은 피보험자로 될 자가 보험계약 체결시에 태아(이하 태아 라고 합니다)인 계약에 한하여 적용합니다. 46 조 회사의 손해배상책임 ① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사 유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법 령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다. ② 회사는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다. ③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 2항에 따라 손해 를 배상할 책임을 집니다. 47 조 개인정보보호 51 조 피보험자 50조(특칙의 적용) 태아는 출생시에 피보험자로 됩니다. 52 조 출생통지 ① 계약자는 피보험자가 출생한 경우에는 지체 없이 다음의 서류를 출하 여 이를 회사에 알려야 합니다. 1. 통지서(회사양식) 2. 피보험자의 가족관계증명서 또는 주민등록등본 ② 1항의 사실을 알린 경우에는 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다. 53 조 유산(流産), 사산(死産) 등 ① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지 급 등을 위하여 개인정보 보호법, 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법 률 등 관계 법령에 정한 경우를 외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수 익자의 동의 없이 수집, 이용, 조회 또는 공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약 자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인 정보를 공할 수 있습니다. ② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다. 48 조 준거법 ① 태아가 유산 또는 사산 등에 의해 출생하지 못한 경우에는 계약을 무효 로 합니다. ② 계약자는 1항의 사실이 발생된 경우에는 다음의 서류를 출하여 이 를 회사에 알려야 합니다. 1. 통지서(회사양식) 2. 의사 또는 조산원의 유산, 사산 등을 증명하는 서류 3. 최종보험료 영수증 ③ 2항의 사실을 알린 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 54 조 복수(複數) 출생의 경우 이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다. 49 조 예금보험에 의한 지급보장 회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보 호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다. 43 ① 태아가 복수로 출생한 경우 계약자는 피보험자 각각을 지정할 수 있으 며, 회사는 이에 따릅니다. ② 1항의 피보험자가 출생한 날부터 1년 이내에 사망하고 동시에 출생 한 자가 생존하여 있는 경우에는 계약자는 피보험자가 사망한 날부터 1개 월 이내에 한하여 동시에 출생한 자 중에서 새로운 피보험자를 지정 할 수 있습니다. ③ 1항 내지 2항에도 불구하고 피보험자는 태아 상태로 회사의 보험 계약을 1건을 초과하여 가입할 수 없으며, 초과하여 가입된 보험계약은 그 44

23 사실을회사가안날로부터 1 개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를보험계약자에게돌려드립니다. 4 계약자가2 항의변경을청구한때에는다음서류를출해야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 새로피보험자로될자의가족관계증명서또는주민등록등본 5 2항의변경을회사가승인한때에는원래의피보험자의사망시로소급하여그변경이행해지는것으로하여회사는그때부터변경후의피보험자에대해서보험계약상의보장을합니다. 6 1항및2 항의경우에는보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 7 다음의경우에는회사는2 항의변경을취급하지않습니다. 1. 원래의피보험자에대해서책임준비금또는보험금이이미지급되거나청구서류를접수한경우 2. 계약자가원래의피보험자를고의로사망케한경우 58 조 계약일및가입나이의변경 1 회사가52 조( 출생통지 ) 1항의통지를받은경우피보험자의출생일이계약일부터 6개월을초과한때에는회사는계약일을피보험자의출생일의반년전의해당일로변경합니다. 2 회사는계약을체결할때태아의성별을남자로하고, 또52 조( 출생통지) 1항의통지를받은경우피보험자의성별이여자이면그해당일을기준으로피보험자의성별을변경합니다. 55 조 보험금지급기준적용나이 별표1( 보험금지급기준표 ) 에서적용하는피보험자의나이는피보험자가출생한날부터계산합니다. 56 조 출생전보험금지급사유발생 피보험자의출생전에10 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유가발생한경우에는피보험자가출생한날부터10 조( 보험금의지급사유) 에따라지급합니다. 57 조 보험료정산및정산이후납입에관한사항 1 계약체결시피보험자가태아일경우의보험료는피보험자남자 0 세( 여자 0 세) 를기준으로적용하며, 출생시피보험자의성별이변경될경우에는보험료및책임준비금산출방법서에서정한방법에따라정산합니다. 2 1 항에따라보험료를정산하는경우, 회사가지급하여야할금액이있을때는이를계약자에게지급하고부족한금액이있을때는계약자가이를회사에납입하여야합니다. 3 2항에따른금액은1항에따라계산된정산보험료를정산일까지의기간에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 4 1항에따라보험료를정산한이후에성별에따라보험료가변경될경우계약자는변경된보험료를납입하여야합니다

24 ( 별표 1) - 1 종( 태아형 ) 보험금지급기준표 [ 기준: 보험가입금액 2,500 만원] 급여명 지급사유 지급금액 고액암피보험자가보험기간중보장개시일이후에진단급여금고액암으로진단확정되었을때( 다만, 최초 ( 약관10 조 1 회한) 1 호) 5,000 만원 피보험자가보험기간중보장개시일이후에암진단급여금암( 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 대장점막 ( 약관10 조내암및경계성종양외) 으로진단확정되2 호) 었을때( 다만, 최초 1 회한) 5,000 만원 소액암및피보험자가보험기간중보장개시일이후에대장점막내암갑상선암, 기타피부암, 자리암, 대장점막내진단급여금암또는경계성종양으로진단확정되었을 ( 약관10 조때( 다만, 각최초 1 회한) 3 호) 300만원 5대장기이식피보험자가보험기간중보장개시일이후에수술급여금 5 대장기이식수술을받았을때( 다만, 최초 1 ( 약관10 조회한 ) 4 호) 2,000 만원 조혈모세포이식피보험자가보험기간중보장개시일이후에수술급여금조혈모세포이식수술을받았을때( 다만, 최초 ( 약관10 조 1 회한) 5 호) 2,000 만원 화상및부식 피보험자가보험기간중 재해를직접적인 수술급여금원인으로화상및부식이진단확정되고그 ( 약관10 조화상및부식치료를직접목적으로하여수 100만원 6 호) 술을받았을때( 수술 1 회당) 유괴 납치피보험자가보험기간중 30세계약해당일급여금전일까지보장개시일이후에유괴 납치의피 ( 약관10 조해자가되었을때( 다만, 최초 1 회한) 7 호) 500만원 강력범죄피해위로금 ( 약관10 조8 호) 만기급여금 ( 약관10 조9 호) 피보험자가보험기간중 30세계약해당일전일까지보장개시일이후에강력범죄의피해자가되어 1개월을초과하여의사의치료를요하는상해를입었을때( 사고발생 1회당 ) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 형( 만기환급형 ) 에한함] 200 만원 이미납입한보험료의 100% 주) 1. 고액암 : 백혈병, 뇌암, 골수암등 2. 소액암 : 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 경계성종양 3. 5 대장기 : 간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장 4. 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 은 암 의정의에서외되는바, 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 으로보험금지급사유발생시 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 각각에해당하는급여금을지급하고 암 에해당하는급여금은지급되지않습니다. 5. 대장점막내암으로보험금지급사유발생시대장점막내암에해당하는급여금을지급하고자리암에해당하는급여금은지급되지않습니다. 6. 피보험자가보험료납입기간중보장개시일이후에암( 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 대장점막내암및경계성종양외) 으로진단확정되었을경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다 조( 보험금의지급사유 ) 9호의만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다.[ 다만, 2 형( 만기환급형 ) 에한함] 47 48

25 - 2 종( 어린이형 ) [ 기준: 보험가입금액 2,500 만원] 급여명지급사유지급금액고액암 1년진단급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에 2,500 만원미만고액암으로진단확정되었을때( 다만, 최초 ( 약관10 조 1년 1 회한) 5,000 만원1 호) 이후 암진단급여금 ( 약관10 조2 호) 소액암및대장점막내암진단급여금 ( 약관10 조3 호) 5대장기이식수술급여금 ( 약관10 조4 호) 조혈모세포이식수술급여금 ( 약관10 조5 호) 화상및부식수술급여금 ( 약관10 조6 호) 유괴 납치급여금 ( 약관10 조7 호) 피보험자가보험기간중보장개시일이후에암( 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 대장점막내암및경계성종양외) 으로진단확정되었을때( 다만, 최초 1 회한) 피보험자가보험기간중보장개시일이후에갑상선암, 기타피부암, 자리암, 대장점막내암또는경계성종양으로진단확정되었을때( 다만, 각최초 1 회한) 1년 2,500 만원미만 1년 5,000 만원이후 1 년미만 1 년이후 150 만원 300 만원 1년피보험자가보험기간중보장개시일이후에 1,000 만원미만 5 대장기이식수술을받았을때( 다만, 최초 1 1년회한 ) 2,000 만원이후 피보험자가보험기간중보장개시일이후에조혈모세포이식수술을받았을때( 다만, 최초 1 회한) 피보험자가보험기간중재해를직접적인원인으로화상및부식이진단확정되고그치료를직접목적으로수술을받았을때( 수술 1 회당) 피보험자가보험기간중 30세계약해당일전일까지보장개시일이후에유괴 납치의피해자가되었을때( 다만, 최초 1 회에한함) 2,000 만원 100 만원 500 만원 강력범죄피해위로금 ( 약관10 조8 호) 만기급여금 ( 약관10 조9 호) 피보험자가보험기간중 30세계약해당일전일까지보장개시일이후에강력범죄의피해자가되어 1개월을초과하여의사의치료를요하는상해를입었을때( 사고발생 1회당 ) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 형( 만기환급형 ) 에한함] 200 만원 이미납입한보험료의 100% 주) 1. 고액암 : 백혈병, 뇌암, 골수암등 2. 소액암 : 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 경계성종양 3. 5 대장기 : 간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장 4. 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 은 암 의정의에서외되는바, 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 으로보험금지급사유발생시 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 각각에해당하는급여금을지급하고 암 에해당하는급여금은지급되지않습니다. 5. 대장점막내암으로보험금지급사유발생시대장점막내암에해당하는급여금을지급하고자리암에해당하는급여금은지급되지않습니다. 6. 피보험자가보험료납입기간중보장개시일이후에암( 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 대장점막내암및경계성종양외) 으로진단확정되었을경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다 조( 보험금의지급사유 ) 9호의만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다.[ 다만, 2 형( 만기환급형 ) 에한함] 8. 보험계약일로부터 1 년이지나기전에고액암, 암, 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 대장점막내암및경계성종양으로진단시10 조( 보험금의지급사유 ) 1호내지3호에서정한진단급여금의 50% 만지급합니다. 9. 보험계약일로부터 1년이지나기전에 5대장기이식으로수술시10조 ( 보험금의지급사유 ) 4호에정한수술급여금의 50% 만지급합니다 49 50

26 ( 별표 2) 악성신생물( 암) 분류표( 갑상선암, 기타피부암및대장점막내암외) ( 별표 3) 고액치료비관련암분류표 약관3조1 항에서정하는악성신생물 ( 암) 로분류되는질병은7차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 8차개정이후한국표준질병사인분류에서다음질병이외에추가로다음분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 대상질병명분류번호 입술, 구강및인두의악성신생물 C00~C14 소화기관의악성신생물 C15~C26 호흡기및흉곽내기관의악성신생물 C30~ C39 골및관절연골의악성신생물 C40~C41 피부의악성흑색종 C43 중피성및연조직의악성신생물 C45~C49 유방의악성신생물 C50 여성생식기관의악성신생물 C51~C58 남성생식기관의악성신생물 C60~C63 요로의악성신생물 C64~C68 눈, 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물 C69~C72 부신의악성신생물 C74 기타내분비선및관련구조물의악성신생물 C75 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 C76~C80 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 C81~C96 독립된 ( 원발성) 여러부위의악성신생물 C97 진성적혈구증가증 D45 골수형성이상증후군 D46 만성골수증식질환 D47.1 본태성( 출혈성) 혈소판혈증 D47.3 골수섬유증 D47.4 만성호산구성백혈병 D47.5 주) 1. 소화기관의악성신생물 (C15~C26) 중3조4항에서정한대장점막내암은상기분류표에서외됩니다. 2. 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암)) 의경우원발성악성신생물 ( 암) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위) 를기준으로분류합니다. 51 약관3조2항에서정하는고액암으로분류되는질병은7차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 다만, 8차개정이후한국표준질병사인분류에서다음질병이외에추가로다음분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 분류항목 골및관절연골의악성신생물뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물림프, 조혈및관련조직의악성신생물만성골수증식질환만성호산구성백혈병 52 분류번호 C40~C41 C70~C72 C81~C96 D47.1 D47.5

27 ( 별표 4) 자리의신생물분류표( 대장점막내암외) ( 별표 5) 행동양식불명또는미상의신생물분류표 약관3조3항3호에서정하는자리의신생물로분류되는질병은7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 8차개정이후한국표준질병사인분류에있어서다음질병이외에약관에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 대상질병명분류번호 구강, 식도및위의자리암종 D00 기타및상세불명의소화기관의자리암종 D01 중이및호흡계통의자리암종 D02 자리흑색종 D03 피부의자리암종 D04 유방의자리암종 D05 자궁경부의자리암종 D06 기타및상세불명의생식기관의자리암종 D07 기타및상세불명부위의자리암종 D09 주) 기타및상세불명의소화기관의자리암종 (D01) 중3조4항에서정한대장점막내암은상기분류표에서외됩니다. 약관3조3항4호에서정하는행동양식불명또는미상의신생물로분류되는질병은7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 다만, 8차개정후한국표준질병사인분류에있어서다음질병이외에추가로다음분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 대상질병명 분류번호 o 구강및소화기관의행동양식불명또는미상의신생물 o 중이, 호흡기관, 흉곽내기관의행동양식불명또는미상 D37 D38 의신생물 o 여성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 o 남성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 o 비뇨기관의행동양식불명또는미상의신생물 o 수막의행동양식불명또는미상의신생물 o 뇌및중추신경계의행동양식불명또는미상의신생물 o 내분비선의행동양식불명또는미상의신생물 o 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명및미상의기타신생물 D39 D40 D41 D42 D43 D44 D47 (D47.1, D47.3, o 기타및상세불명부위의행동양식불명또는미상의 D47.4, 47.5 외) D48 신생물 주) 만성골수증식질환 (D47.1), 본태성 ( 출혈성) 혈소판혈증 (D47.3), 골수섬유증 (D47.4), 만성호산구성백혈병(D47.5) 은 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명또는미상의기타신생물 에포함되지않는것으로보아보장하지않습니다

28 ( 별표 6) 재해분류표 ( 별표 7) 화상및부식분류표 1. 보장대상이되는재해다음각호에해당하는재해는이보험의약관에따라보험금을지급하여드립니다. 1 한국표준질병 사인분류상의 (S00~Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 감염병의예방및관리에관한법률2조2 호에규정한감염병 ( 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A 형간염 ) 2. 보험금을지급하지않는재해다음각호에해당하는경우에는재해분류에서외하여보험금을지급하지않습니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인으로발병하거나그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과로및격심한또는반복적운동(X50) - 무중력환경에서의장시간체류(X52) - 식량부족 (X53) - 물부족(X54) - 상세불명의결핍(X57) - 고의적자해(X60~X84) - 법적개입 중법적처형(Y35.5) 3 외과적및내과적치료중환자의재난(Y60~Y69) 중진료기관의고의또는과실이없는사고( 다만, 처치당시에는사고에대한언급이없었으나환자에게이상반응또는이후합병증의원인이된외과적및기타내과적처치(Y83~Y84) 는보장) 4 자연의힘에노출(X30~X39) 중급격한액체손실로인한탈수 5 우발적익사및익수(W65~W74), 기타호흡과관련된불의의위협 (W75~W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물질 (W44) 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병 사인분류상의 (U00~U99) 에해당하는질병 약관6조에규정하는화상및부식으로분류되는것은7차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은항목을말합니다. 다만, 8차개정이후한국표준질병사인분류에서다음항목이외에추가로다음분류번호에해당하는항목이있는경우에는그항목도포함하는것으로합니다. 분류항목분류번호 1. 머리및목의화상및부식 2. 몸통의화상및부식 3. 손목및손을외한어깨와팔의화상및부식 4. 손목및손의화상및부식 5. 발목및발을외한엉덩이및다리의화상및부식 6. 발목및발의화상및부식 7. 눈및부속기에국한된화상및부식 8. 기도의화상및부식 9. 기타내부기관의화상및부식 10. 여러신체부위를침범하는화상및부식 11. 상세불명신체부위의화상및부식 12. 포함된신체표면의정도에따라분류된화상 13. 포함된신체표면의정도에따라분류된부식 T20 T21 T22 T23 T24 T25 T26 T27 T28 T29 T30 T31 T32 ( 주) 1. ( ) 안은7 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 상의분류번호이며, 8차개정이후상기재해이외에추가로위 1 및 2의각호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함하는것으로합니다. 2. 감염병에관한법률이개정될 경우, 보험사고발생당시개정된 법률을적용합니다

29 ( 별표 8) 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추( 등뼈) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각같은신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리는각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는같은신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은지급률만을적용한다. 2) 동일한신체부위에두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 57 4) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호( 장해로인하여혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것) 여부 2 객관적이유및간병의내용을추가로기재하여야한다. 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해분류별판정기준 장해의분류 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 4) ) 0.1 6) 0.2 7) 한눈의안구에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈의시야가좁아지거나반맹증, 시야협착, 암점을남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 58 지급률 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단) 으로교정한시력을말한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우( 광각 ) 를말한다. 4) 안구운동장해의판정은외상후 1년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 5) 안구의뚜렷한운동장해 라함은안구의주시야( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나정면양안시( 두눈으로하나의사물을보는것) 에서복시

30 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임) 를남긴때를말한다. 6) 안구의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 45세이상의경우에는외한다. 7) 시야가좁아진때 라함은시야각도의합계가정상시야의 60% 이하로한된경우를말한다. 8) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막( 검은자위) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 10) 외상이나화상등으로눈동자의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습) 이가산된다. 이경우눈동자가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상( 추한모습) 으로, 의안을삽입할수있는상태이면 약간의추상( 추한모습) 으로지급률을가산한다. 11) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상( 추한모습) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상( 추한모습) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상( 추한모습) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 지급률 ) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 뇌간유발반응청력검사 (ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2이상결손된경우를말하며, 귓바퀴의결손이 1/2미만이고기능에문가없으면외모의추상( 추한모습) 장해로평가한다. 3. 코의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 코의기능을완전히잃었을때 15 나. 장해판정기준 1) " 코의기능을완전히잃었을때" 라함은양쪽코의호흡곤란또는양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 2) 코의추상( 추한모습) 장해를수반한때에는기능장해와각각더하여지급한다. 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db : decibel) 로서표시하고 3 회이상청력검사를실시한후순음평균역치에따라적용한다

31 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 2) 씹어먹는기능또는말하는기능에심한장해를남긴때 3) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 4) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 5) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 6) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 7) 치아에 14개이상의결손이생긴때 8) 치아에 7개이상의결손이생긴때 9) 치아에 5개이상의결손이생긴때 지급률 ) 뇌의언어중추손상에따른실어증의경우에도말하는기능의장해로평가한다. 9) 치아의결손 이란치아의상실또는치아의신경이죽었거나 1/3 이상이파절( 깨짐, 부러짐) 된경우를말한다. 10) 유상의치또는가교의치등을보철한경우의지대관또는구의장착치와포스트, 인레인만을한치아는결손된치아로인정하지않는다. 11) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 12) 어린이의유치와같이새로자라서갈수있는치아는장해의대상이되지않는다. 13) 신체의일부에붙였다떼어낼수있는의치의결손은장해의대상이되지않는다. 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니와아랫니의맞물림 ( 교합), 배열상태및아래턱의개폐운동, 연하( 삼킴) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은미음또는이에준하는정도의음식물( 죽등) 외는섭취하지못하는경우를말한다. 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은어느정도의고형식 ( 밥, 빵등) 은섭취할수있으나이를씹어잘게부수는기능에한이뚜렷한경우를말한다. 5) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은다음 4종의어음중 3종이상의발음을할수없게된경우를말한다. 1 양순음/ 입술소리 ( ㅁ, ㅂ, ㅍ) 2 치조음/ 잇몸소리 ( ㄴ, ㄷ, ㄹ) 3 구개음/ 입천장소리 ( ㄱ, ㅈ, ㅊ) 4 후두음/ 목구멍소리 ( ㅇ, ㅎ) 6) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은위 5) 의 4종의어음중 2 종이상의발음을할수없는경우를말한다. 7) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은위 5) 의 4종의어음중 1 종의발음을할수없는경우를말한다 외모의추상( 추한모습) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상( 추한모습) 을남긴때 2) 외모에약간의추상( 추한모습) 을남긴때 62 지급률 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴( 눈, 코, 귀, 입포함), 머리, 목을말한다. 2) 추상( 추한모습) 장해 라함은성형수술후에도영구히남게되는상태의추상( 추한모습) 을말하며, 재건수술로흉터를줄일수있는경우는외한다. 3) 추상( 추한모습) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직( 뼈, 피부등) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상( 추한모습) 이없어지지않는경우를말한다. 다. 뚜렷한추상( 추한모습) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/2 이상의추상( 추한모습) 2 길이 10cm 이상의 ( 외모의 / 두부또는안면부) 흉터 3 지름 5cm 이상의조직함몰 15 5

32 4 코의 1/2이상결손 2) 머리 1 손바닥크기이상의반흔( 흉터) 및모발결손 2 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상( 추한모습) 라. 약간의추상( 추한모습) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/4 이상의추상( 추한모습) 2 길이 5cm 이상의 ( 외모의/ 두부또는안면부) 흉터 3 지름 2cm 이상의조직함몰 4 코의 1/4이상결손 2) 머리 1 손바닥 1/2 크기이상의반흔( 흉터), 모발결손 2 머리뼈의손바닥 1/2 크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상( 추한모습) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을외한손바닥의크기를말하며, 통산 12세이상의성인에서는 8 10 cm(1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2), 6~11세의경우는 6 8 cm(1/2 크기는 24 cm2, 1/4 크기는 12 cm2), 6세미만의경우는 4 6 cm(1/2 크기는 12 cm2, 1/4 크기는 6 cm2) 로간주한다 척추( 등뼈) 의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 척추( 등뼈) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추( 등뼈) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추( 등뼈) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추( 등뼈) 에심한기형을남긴때 5) 척추( 등뼈) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추( 등뼈) 에약간의기형을남긴때 7) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크) 8) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크) 9) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크) 64 지급률 나. 장해판정기준 1) 척추( 등뼈) 는경추( 목뼈) 이하를모두같은부위로한다. 2) 척추( 등뼈) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨 부분만큼, 즉본사고와의관여도를산정하여평가한다. 3) 심한운동장해 척추체( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로 4 개이상의척추체( 척추뼈몸 통) 를유합( 아물어붙음) 또는고정한상태 4) 뚜렷한운동장해 1 척추체( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로인하여 3 개의척추체( 척추 뼈몸통) 를유합( 아물어붙음) 또는고정한상태 2 머리뼈와상위경추 ( 상위목뼈 : 1,2 목뼈) 사이에뚜렷한이상전위가 있을때 5) 약간의운동장해 척추체( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로 2 개의척추체( 척추뼈몸통) 를 유합( 아물어붙음) 또는고정한상태 6) 심한기형 척추의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로 휘어지는증상) 및척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상) 또는 20 이 상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상) 변형이있을때 7) 뚜렷한기형 척추의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로

33 휘어지는증상) 및척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상) 변형이있을때 8) 약간의기형 1 개이상의척추의골절또는탈구로경도( 가벼운정도) 의전만증및척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상) 변형이있을때 9) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로인하여추간판을 2마디이상수술하거나하나의추간판이라도 2회이상수술하고마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 10) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판 1마디를수술하여신경증상이뚜렷하고특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우 11) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 특수검사 ( 뇌전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI) 등) 에서추간판병변이확인되고의학적으로인정할만한하지방사통 ( 주변부위로뻗치는증상) 또는감각이상이있는경우 12) 추간판탈출증 ( 속칭디스크) 으로진단된경우에는수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈나골반뼈에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에뚜렷한기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를말하며, 이를모두같은부위로한다. 2) " 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래와같다. 1 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된부정유합상태또는여자에게정상분만에지장을줄정도로골반의변형이남은상태 2 알몸이되었을때변형( 결손을포함) 을명백하게알수있을정도를 말하며, 방사선검사로측정한각변형이 20 이상인경우 3) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈또는어깨뼈에뚜렷한기형이남은때 라함은알몸이되었을때변형( 결손을포함) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사로측정한각변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대석고붕대 (Cast) 로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우) 와일시적인장해는장해보장을하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 肩關節 ) 부터손목관절까지를말한다. 4) 팔의 3 대관절 이라함은어깨관절, 팔꿈치관절및손목관절을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절상부에서절단된경우도포함된다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3대관절의관절운동범위한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해

34 를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0등급 (Zero) 인경우나) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4이하로한된경우 2 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1등급(Trace)" 인경우다) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로한된경우라) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로한된경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 1 상지( 팔과손가락) 의장해지급률은원칙적으로각각더하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한팔의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여더한다. 9. 다리의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아진때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대석고붕대 (cast) 로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우) 와일시적인장해에대하여는장해보장을하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 股關節 ) 부터발목관절까지를말한다. 4) 다리의 3 대관절 이라함은고관절, 무릎관절및발목관절을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절의상부에서절단된경우도포함된다. 6) 다리의관절기능장해평가는하지의 3대관절의관절운동범위한및동요성유무등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회(A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우

35 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0등급 (Zero)" 인경우나) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4이하로한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것) 이있는경우 3 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1등급(Trace)" 인경우다) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것) 이있는경우라) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것) 이있는경우 7) " 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때" 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) " 가관절이남아약간의장해를남긴때" 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) " 뼈에기형을남긴때" 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 10) 다리의단축은상전장골극에서부터경골내측과하단까지의길이를측정하여정상인쪽다리의길이와비교하여단축된길이를산출한다. 다리길이의측정에이용하는골표적 (bony landmark) 이명확하지않은경우나다리의단축장해판단이애매한경우에는스캐노그램 (scanogram) 을통하여다리의단축정도를측정한다. 다. 지급률의결정 1) 1 하지( 다리와발가락) 의장해지급률은원칙적으로각각더하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한다리의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나 69 에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여더한다. 10. 손가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한손의 5개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때( 손가락하나마다) 4) 한손의 5개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때( 손가락하나마다) 70 지급률 나. 장해판정기준 1) 손가락에는첫째손가락에 2 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 2) 다른네손가락에는 3 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 1 지관절 ( 근위지관절 ) 및2 지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 3) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는1 지관절( 근위지관절 ) 부터심장에서가까운쪽으로손가락을잃었을때를말한다. 4) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의1 지관절( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈를잃었거나뼛조각이떨어져있는것이엑스선사진으로명백한경우를말한다. 5) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은손가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때이며이경우손가락관절의굴신( 굽히고펴기) 운동가능영역으로측정한다. 첫째손가락이외의다른네손가락에서는1, 2 지관절의굴신( 굽히고펴기) 운동영역을더하여정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 6) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률

36 은각각적용하여더한다. 11. 발가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때발가락 ( 하나마다 ) 5) 한발의 5개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때발가락 ( 하나마다 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는1 지관절( 근위지관절 ) 부터심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 2) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근- 중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 3) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절, 다른네발가락에서는1 지관절( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽에서발가락뼈를잃었을때를말하고단순히살점이떨어진것만으로는대상이되지않는다. 4) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은발가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때를말하며, 이경우발가락의주된기능인발가락관절의굴신( 굽히고펴기) 기능을측정하여결정한다. 5) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여더한다 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 지급률 나. 장해의판정기준 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은 1 심장, 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우 2 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석등의료처치를평생토록받아야할때 3 방광의기능이완전히없어진때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은 1 위, 대장또는췌장의전부를잘라내었을때 2 소장또는간장의 3/4이상을잘라내었을때 3 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은 1 비장또는한쪽의신장이나한쪽의폐를잘라내었을때 2 장루, 요도루, 방광누공, 요관장문합이남았을때 3 방광의용량이 50cc 이하로위축되었거나요도협착으로인공요도가필요한때 4 음경의 1/2이상이결손되었거나질구협착등으로성생활이불가능한때 5 항문괄약근의기능장해로인공항문을설치한경우( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는외 ) 4) 흉복부장기또는비뇨생식기의장해로일상생활기본동작에한이있는경우 < 붙임> 일상생활기본동작 (ADLs) 한장해평가표 에따라장해를평가하고둘중높은지급률을적용한다. 5) 장기간의간병이필요한만성질환 ( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등) 은장해의평가대상으로인정하지않는다

37 13. 신경계 정신행동장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에한을남긴때 2) 정신행동에극심한장해가남아타인의지속적인감시또는감금상태에서생활해야할때 3) 정신행동에심한장해가남아감금상태에서생활할정도는아니나자해나가해의위험성이지속적으로있어서부분적인감시를요할때 4) 정신행동에뚜렷한장해가남아대중교통을이용한이동, 장보기등의기본적사회활동을혼자서할수없는상태 5) 극심한치매 : CDR 척도 5점 6) 심한치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의치매 : CDR 척도 2점 9) 심한간질발작이남았을때 10) 뚜렷한간질발작이남았을때 11) 약간의간질발작이남았을때 73 지급률 나. 장해판정기준 1) 신경계 1 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계손상으로 < 붙임> 일상생활기본동작 (ADLs) 한장해평가표 의 5가지기본동작중하나이상의동작이한되었을때를말한다. 2 위 1의경우 < 붙임> 일상생활기본동작 (ADLs) 한장해평가표 상지급률이 10% 미만인경우에는보장대상이되는장해로인정하지않는다. 3 신경계의장해로발생하는다른신체부위의장해( 눈, 귀, 코, 팔, 다리등) 는해당장해로도평가하고그중높은지급률을적용한다. 4 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 6개월동안지속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나, 6개월이지났다고하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우또는단기간내에사망이예상되는경우는 6개월의범위에서장해평가를유보한다 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또는신경과전문의로한다. 2) 정신행동 1 위의정신행동장해지급률에미치지않는장해는 < 붙임> 일상생활기본동작 (ADLs) 한장해평가표 에따라지급률을산정하여지급한다. 2 일반적으로상해를입고나서 24개월이지난후에판정함을원칙으로한다. 다만, 상해를입은후의식상실이 1개월이상지속된경우에는상해를입고나서 18 개월이지난후에판정할수있다. 다만, 장해는전문적치료를충분히받은후판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로써고정되거나중하게된장해에대해서는인정하지않는다. 3 심리학적평가보고서는자격을갖춘임상심리전문가가시행하고전문의가작성하여야한다. 4 전문의란정신건강의학과나신경정신과전문의를말한다. 5 평가의객관적근거가뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등을기초로한다. 나객관적근거로인정할수없는경우 - 보호자나환자의진술 - 감정의의추정이나인정 - 한국표준화가이루어지지않고신빙성이낮은검사들( 뇌SPECT 등) - 정신건강의학과나신경정신과전문의가시행하고보고서를작성하는심리학적평가보고서 6 각종정신장해와외상후간질에한하여보장한다. 7 외상후스트레스장애, 우울증 ( 반응성) 등의질환, 정신분열증, 편집증, 조울증 ( 정서장애 ), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격장애는보장의대상이되지않는다. 8 정신및행동장해의경우개호인( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는사람) 은생명유지를위한동작과행동이불가능하거나지속적으로감금해야하는상태에한하여인정한다. 간병의내용에서는생명유지를위한간병과행동감시를위한간병을구별하여야한다. 3) 치매 1 치매 라함은 - 뇌속에후천적으로생긴병으로인한변화또는뇌속에손상을 74

38 입은경우 - 정상적으로성숙한뇌가위의장해로파괴되어한번획득한지능이지속적또는전반적으로저하되는경우 2 치매의장해평가는전문의에의한임상치매척도 ( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에따른다. 4) 뇌전증( 간질) 1 간질 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환으로발작( 경련, 의식장해등) 을반복하는것을말한다. 2 심한간질발작 이라함은월 8회이상의중증발작이연 6개월이상의기간에걸쳐발생하고, 발작할때유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한상태를말한다. 3 뚜렷한간질발작 이라함은월 5회이상의중증발작또는월 10회이상의경증발작이연 6개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 4 약간의간질발작 이라함은월 1회이상의중증발작또는월 2회이상의경증발작이연 6개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 5 중증발작 이라함은전신경련을동반하는발작으로써신체의균형을유지하지못하고쓰러지는발작또는의식장해가 3분이상지속되는발작을말한다. 6 경증발작 이라함은운동장해가발생하나스스로신체의균형을유지할수있는발작또는 3분이내에정상으로회복되는발작을말한다. 75 < 붙임 > 유형 이동동작 음식물섭취 배변배뇨 목욕 옷입고벗기 일상생활기본동작(ADLs) 한장해평가표 한정도에따른지급률 - 특별한보조기구를사용함에도불구하고다른사람의계속적인도움이없이는방밖을나올수없는상태지급률 ( 40%) - 휠체어또는다른사람의도움없이는방밖을나올수없는상태 (30%) - 목발또는보행기 (walker) 를사용하지않으면독립적인보행이불가능한상태 (20%) - 독립적인보행은가능하나파행이있는절뚝거리는 ( ) 상태, 난간을잡지않고는계단을오르내리기가불가능한상태, 계속하여평지에서 100m 이상을걷지못하는상태 (10%) - 식사를전혀할수없어계속적으로튜브나경정맥수액을통해부분혹은전적인영양공급을받는상태 (20%) - 수저사용이불가능하여다른사람의계속적인도움이없이는식사를전혀할수없는상태 (15%) - 숟가락사용은가능하나젓가락사용이불가능하여음식물섭취에있어부분적으로다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 독립적인음식물섭취는가능하나젓가락을이용하여생선을바르거나음식물을자르지는못하는상태 (5%) - 배설을돕기위해설치한의료장치나외과적시술물을사용함에있어타인의계속적인도움이필요한상태 (20%) - 화장실에가서변기위에앉는일요강을 ( 사용하는일포함과 ) 대소변후에화장지로닦고옷을입는일에다른사람의계속적인도움이필요한상태 (15%) - 배변, 배뇨는독립적으로가능하나대소변후뒤처리에있어다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 빈번하고불규칙한배변으로인해 2 시간이상계속되는업무운전 (, 작업, 교육등를 ) 수행하는것이어려운상태 (5%) - 다른사람의계속적인도움없이는샤워또는목욕을할수없는상태 (10%) - 샤워는가능하나, 혼자서는때밀기를할수없는상태 (5%) - 목욕시신체등 ( 외의 ) 일부부위만때를밀수있는상태 (3%) - 다른사람의계속적인도움없이는전혀옷을챙겨입을수없는상태 (10%) - 다른사람의계속적인도움없이는상의또는하의중하나만을착용할수있는상태 (5%) - 착용은가능하나다른사람의도움없이는마무리단추 ( 잠그고풀기, 지퍼올리고내리기, 끈묶고풀기등는 ) 불가능한상태 (3%) 76

39 ( 별표 9) 만기급여금 ( 10조9 호) 및해지환급금 ( 38조1 항) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 15조2항및38조2 항관련) 구분적립기간지급이자암진단급여금, 지급기일의다음날부터 30일이내수술급여금, 보험계약대출이율기간유괴 납치급여금지급기일의 31일이후부터 60일보험계약대출이율 + 강력범죄피해위로금이내기간가산이율 (4.0%) ( 10조1호지급기일의 61일이후부터 90일보험계약대출이율 + 내지8 호) 이내기간가산이율 (6.0%) 및책임준비금보험계약대출이율 + 지급기일의 91일이후기간 ( 28 조) 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 평균공시이율의 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의다음날부터지급일까지의기간 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 소멸시효 ( 43 조) 가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시15 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 무배당주산기질환보장특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 80 1 조 목적 80 2 조 용어의정의 80 2 관보험금의지급 80 3 조 주산기질환의정의및진단확정 80 4 조 수술의정의와장소 81 5 조 입원의정의와장소 81 6 조 통원의정의와장소 81 7 조 보험금의지급사유 82 8 조 보험금지급에관한세부규정 82 9 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 85 3 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 87 4 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활( 효력회복) 88 5 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 88 6 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 88 ( 별표 1) 보험금지급기준표

40 ( 별표 2) 출생전후기에기원한특정병태대상분류표 90 ( 별표 3) 재해분류표 91 ( 별표 4) 장해분류표 91 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 92 무배당주산기질환보장특약약관 1 관목적및용어의정의 [ 가입자에한함] 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의질병에대한위험을보장하기위하여체결됩니 다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나보험계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 주산기질환의정의및진단확정 1 이특약에있어서 주산기질환 이라함은한국표준질병사인분류중별표2( 출생전후기에기원한특정병태대상분류표) 에서정한질병( 이하 주산기질환 이라합니다) 을말합니다. 2 주산기질환의진단확정은의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다) 의의사자격을가진자( 이하 의사 라합니다) 에의한진단서에의합니다. 의료법3조 3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위 79 80

41 하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 4 조 수술의정의와장소 이특약에있어서 수술 이라함은병원의의사에의하여주산기질환으로인한치료가필요하다고인정한경우로서병원에서의사의관리하에수술 [ 기구를사용하여생체( 生體 ) 에절단( 切斷, 특정부위를잘라내는것), 절 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것) 등의조작을가하는것( 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다 ) 을말하며, 흡인( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것), 천자( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것) 등의조치및신경( 神經 ) BLOCK( 신경의차단) 은외] 받는경우( 이하 수술 이라합니다) 를말합니다. 5 조 입원의정의와장소 이특약에있어서 입원 이라함은병원의의사에의하여주산기질환으로인한치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여병원에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 6 조 통원의정의와장소 이특약에있어서 통원 이라함은병원의의사에의하여주산기질환으로인한치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여 81 병원에서그치료를직접적인목적으로입원하지않고의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 7 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음사항중어느하나의사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금 ( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 주산기질환수술급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에 주산기질환 으로진단확정되고, 그치료를직접목적으로수술을받았을때( 수술 1 회당) 2. 주산기질환입원급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에 주산기질환 으로진단확정되고, 그치료를직접목적으로 4 일이상계속입원하였을때(3일초과 1 일당, 120 일한도) 3. 주산기질환통원급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에 주산기질환 으로진단확정되고, 그치료를직접목적으로통원하였을때( 통원 1 회당) 8 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험 자가장해분류표 ( 별표4 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중 동일한재해( 별표3 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다) 또는재해이 외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인 장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면하 여드립니다 조( 특약의체결및소멸) 2 항 사망 에는보험기간에다음어느 하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망 한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보 하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 1항에서장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이 내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는 날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로 결정합니다. 다만장해분류표에서장해판정시기를별도로정한경우에는 그에따릅니다. 82

42 4 3항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 1항에서하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만적용합니다. 7 1항에서장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 1항에서동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 11 보험수익자와회사가보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면사유에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다 조( 보험금의지급사유 ) 2호의주산기질환입원급여금은 1회입원당 120 일을최고한도로합니다. 13 피보험자가동일한주산기질환의치료를목적으로입원을 2회이상한경우에는 1회입원으로보아각입원일수를더하고12 항을적용합니다 항에도불구하고동일한주산기질환에의한입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180일이지난후개시한입원은새로 83 운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이주산기질환입원급여금이지급된최종입원일부터 180일이지나도록퇴원없이계속입원중인경우에는주산기질환입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 최초입원 3일초과보장일수(120 일) 장기입원환자입원일수계산 퇴원없이계속입원 보장외 입원급여금이지급된최종입원일 84 (180 일) 보장재개 3일초과보장일수(120 일) 15 7 조( 보험금의지급사유 ) 2호의경우피보험자가입원기간중보험기간이끝난경우에도그계속중인입원기간에대하여12항에따라입원급여금을지급하여드립니다 조( 보험금의지급사유 ) 2호의경우피보험자가병원을이전하여입원한경우에도동일한주산기질환으로인하여그치료를직접목적으로입원한때에는계속입원한것으로봅니다 조( 보험금의지급사유 ) 2호의경우계속입원이란중도퇴원없이계속하여입원하는것을뜻하며, 15항및16항에해당하는경우에도포함합니다 조( 보험금의지급사유 ) 2호의경우피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는회사는주산기질환입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 9 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 조보험금의청구 10 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면등

43 을청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서, 수술증명서, 입원치료확인서, 통원치료확인서등) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금수령또는보험료납입면청구에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에따른국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 11 조 보험금의지급절차 1 회사는10 조( 보험금의청구) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 다만, 보험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 영업일 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 1항에따라보험금등을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는10 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익 자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 8 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 11항에따라보험금지급사유또는장해지급률에대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어진경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 3 관특약의성립과유지 12 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는효력을계속유지할수있습니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하는경우 3 2항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 피보험자가보험기간중사망한경우에는이특약은더이상효력을가지지않습니다. 13 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자와동일합니다. 조특약의보험기간및보험료납입기간 14 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약의부가시에회사소정의범위내에서정합니다

44 15 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이경우해지환급금은없습니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 관보험료의납입 16 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 보장개시일회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께1회보험료를받은경우에는1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 17 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을때에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 18 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은16 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 2 항을따릅니다. 19 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 5 관계약의해지및해지환급금등 20 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우해지환급금은없습니다. 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 21 조 특약의해지환급금 이특약의해지환급금은없습니다. 6 관기타사항 조주계약약관규정의준용 22 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다

45 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준: 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액 주산기질환피보험자가보험기간중보장개시일이후에수술급여금주산기질환으로진단확정되고그치료를직 ( 약관7조1 호) 접목적으로수술을받았을때( 수술 1 회당) 50 만원 ( 별표 2) 출생전후기에기원한특정병태대상분류표 약관3조에규정하는주산기질환으로분류되는질병은7차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 8차개정이후한국표준질병사인분류에있어서다음질병이외에약관에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 대상이되는질병 분류번호 피보험자가보험기간중보장개시일이후에주산기질환주산기질환으로진단확정되고그치료를직입원급여금접목적으로 4 일이상계속입원하였을때(3 ( 약관7조2 호) 일초과 1 일당, 120 일한도) 주산기질환피보험자가보험기간중보장개시일이후에통원급여금주산기질환으로진단확정되고그치료를직 ( 약관7조3 호) 접목적으로통원하였을때( 통원 1 회당) 1 만원 1 만원 주) 1. 피보험자가보험기간중사망한경우에는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 2. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해가되었을때에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 산모요인과임신, 진통및분만의합병증에의해영향을받은태아및신생아 임신기간및태아성장과관련된장애 출산외상 출생전후기에특이한호흡기및심혈관장애 출생전후기에특이한감염 태아및신생아의출혈성및혈액학적장애 태아또는신생아에특이한일과성내분비및대사장애 태아및신생아의소화계통장애 태아및신생아의외피및체온조절에관련된병태 출생전후기에기원한기타장애 P00 ~ P04 P05 ~ P08 P10 ~ P15 P20 ~ P29 P35 ~ P39 P50 ~ P61 P70 ~ P74 P75 ~ P78 P80 ~ P83 P90 ~ P

46 ( 별표 3) ( 별표 4) 재해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6( 재해분류표 ) 참조 장해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8( 장해분류표 ) 참조 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 11조2 항관련) 구 분 적립기간 지급이자 지급기일의다음날부터 30일이보험계약대출이율내기간 주산기질환수술급여금 지급기일의 31일이후부터 60일보험계약대출이율 주산기질환입원급여금 이내기간 + 가산이율 (4.0%) 주산기질환통원급여금 지급기일의 61일이후부터 90일보험계약대출이율 ( 7 조) 이내기간 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 주) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시11 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

47 무배당주요선천이상진단특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 95 1 조 목적 95 2 조 용어의정의 95 ( 별표 3) 언청이( 구순구개열 ) 분류표 105 ( 별표 4) 다지증분류표 106 ( 별표 5) 재해분류표 107 ( 별표 6) 장해분류표 107 ( 별표 7) 보험금을지급할때의적립이율계산 관보험금의지급 95 3 조 3 대주요선천이상 의정의및진단확정 95 4 조 언청이( 구순구개열 ) 의정의및진단확정 96 5 조 다지증 의정의및진단확정 96 6 조 보험금의지급사유 96 7 조 보험금지급에관한세부규정 96 8 조 보험금을지급하지않는사유 98 9 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 99 3 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 관보험계약의성립과유지 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 102 ( 별표 1) 보험금지급기준표 103 ( 별표 2) 3 대주요선천이상분류표

48 무배당주요선천이상진단특약약관[ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의질병에대한위험을보장하기위하여체결됩니 다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나보험계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 3 대주요선천이상 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 3 대주요선천이상 이라함은7차한국표준질병사인분류중 3 대주요선천이상으로분류되는질병 ( 별표2 3대주요선천이상분류표 참조) 을말합니다. 2 3 대주요선천이상 의진단확정은의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다) 의의사자격을가진자( 이하 의사 라합니다) 에의한진단서에의합니다. 의료법3조 3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위 하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 4 조 언청이 ( 구순구개열 ) 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 언청이( 구순구개열 ) 이라함은7차한국표준질병사인분류중언청이( 구순구개열 ) 으로분류되는질병 ( 별표3 언청이( 구순구개열) 분류표 참조) 을말합니다. 2 언청이( 구순구개열 ) 의진단확정은병원의의사에의한진단서에의합니다. 5 조 다지증 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 다지증 이라함은7차한국표준질병사인분류중다지증으로분류되는질병 ( 별표4 다지증분류표 참조) 을말합니다. 2 다지증 의진단확정은병원의의사에의한진단서에의합니다. 6 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게이특약의보험기간중보장개시일이후에 3대주요선천이상, 언청이( 구순구개열 ) 및 다지증 으로진단확정되었을때에는보험수익자에게진단급여금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. ( 다만, 각각최초 1 회에한하여지급) 7 조 보험금지급에관한세부규정 1 피보험자가보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또 95 96

49 는장해분류표 ( 별표6 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다 ) 중동일한재해( 별표5 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다 조( 특약의체결및소멸) 2 항 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 1항에서장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표에서장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는6 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 5 3항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 6 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 7 1항에서하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만적용합니다. 8 1항에서장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 9 1항에서동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 9항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상 97 의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 12 보험수익자와회사가보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 13 보장개시일이후에사망하여그후에 3 대주요선천이상, 언청이 ( 구순구개열 ) 및 다지증 으로인하여사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보아6 조( 보험금의지급사유 ) 의진단급여금을지급합니다. 14 피보험자가보험기간중동시에두종류이상의 3 대주요선천이상 으로진단확정되었을경우에는 1 회의진단급여금만지급하며, 3대주요선천이상 으로인한진단급여금은더이상지급하지않습니다. 8 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 9 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면등을청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진단서등) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 98

50 4. 기타보험수익자가보험금수령또는보험료납입면청구에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에따른국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 10 조 보험금의지급절차 1 회사는9 조( 보험금의청구) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 다만, 보험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 1항에따라보험금등을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표7( 보험금을지급할때의적립이율계산) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는9 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 7 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 12항에따라보험금지급사유또는장해지급률에대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으 로지급합니다. 3 관특약의성립과유지 11 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하였을경우 3. 보험금지급사유발생으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우 3 2항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 피보험자가보험기간중사망한경우에는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 12 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자와동일합니다. 13 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약을부가시에회사소정의범위내에서정합니다. 14 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이경우해지환급금은없습니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다

51 4 관보험료의납입 15 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 보장개시일회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께1회보험료를받은경우에는1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 16 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 5 관보험계약의성립과유지 19 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우해지환급금은없습니다. 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 20 조 특약의해지환급금 이특약의해지환급금은없습니다. 6 관기타사항 조주계약약관규정의준용 21 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 17 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은15 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 2 항을따릅니다. 18 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력

52 ( 별표 1) 보험금지급기준표 ( 별표 2) 3 대주요선천이상분류표 [ 기준: 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액 3대주요선천이상진단급여금 ( 약관6 조) 피보험자가보험기간중보장개시일이후에 3대주요선천이상으로진단확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회에한함) 언청이피보험자가보험기간중보장개시일이후에 ( 구순구개열 ) 언청이( 구순구개열 ) 로진단확정되었을때( 다진단급여금만, 최초 1 회에한함) ( 약관6 조) 200 만원 200 만원 3대주요선천이상으로분류되는질병은7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 1. 이분척추 2. 팔로네증후 3. 다운증후군 분류항목 분류번호 Q05 Q21.3 Q90 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에있어서상기질병이외에약관에서정하는질병이있는경우는그질병도포함하는것으로합니다. 다지증진단급여금 ( 약관6 조) 피보험자가보험기간중보장개시일이후에다지증으로진단확정되었을때( 다만, 최초1 회에한함 ) 100 만원 주) 1. 3 대주요선천이상 : 이분척추, 팔로네증후, 다운증후군 2. 피보험자가보험기간중동시에두종류이상의 3 대주요선천이상 으로진단확정되었을경우에는 1 회의진단급여금만지급하며, 3대주요선천이상 으로인한진단급여금은더이상지급하지않습니다

53 ( 별표 3) 언청이( 구순구개열) 분류표 ( 별표 4) 다지증분류표 언청이( 구순구개열 ) 으로분류되는질병은7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 1. 구개열 2. 구순열 3. 구순열을동반한구개열 분류항목 분류번호 Q35 Q36 Q37 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에있어서상기질병이외에약관에서정하는질병이있는경우는그질병도포함하는것으로합니다. 다지증으로분류되는질병은7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 분류항목분류번호다지증 Q69 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에있어서상기질병이외에약관에서정하는질병이있는경우는그질병도포함하는것으로합니다

54 ( 별표 5) 재해분류표 ( 별표 7) 보험금을지급할때의적립이율계산( 10조2 항관련) ( 별표 6) 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6( 재해분류표 ) 참조 장해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8( 장해분류표 ) 참조 구분적립기간지급이자 3 대주요선천이상, 언청이( 구순구개열 ) 및 다지증 진단급여금 ( 6 조) 지급기일의다음날부터기간 30일이내 지급기일의 31일이후부터 60일이 내기간 지급기일의 61일이후부터 90일이 내기간 지급기일의 91일이후기간 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 주) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시10 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

55 무배당우리아이재해장해보장특약 Ⅱ 약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 111 ( 별표 3) 교통재해분류표 124 ( 별표 4) 스쿨존교통사고분류표 125 ( 별표 5) 장해분류표 126 ( 별표 6) 보험금을지급할때의적립이율계산 관보험금의지급 조 자전거, 교통재해및자전거탑승중교통재해의정의 조 스쿨존( 어린이보호구역 ) 및스쿨존교통사고의정의 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 조 보험금받는방법의변경 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 121 ( 별표 1) 보험금지급기준표 122 ( 별표 2) 재해분류표

56 무배당우리아이재해장해보장특약Ⅱ 약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의질병이나재해에대한위험을보장하기위하여 체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나보험계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 자전거, 교통재해및자전거탑승중교통재해의정의 1 이특약에있어서 자전거 라함은무동력자전거에한하며, 도로교통법2 조( 정의) 의이륜자동차, 원동기자전거는외합니다. 2 이특약에있어서 교통재해 란별표3( 교통재해분류표) 에서정한교통재해를말합니다. 3 이특약에있어서 자전거탑승중교통재해 란도로교통법2 조( 정의) 에서정한도로에서자전거승차중일어난교통재해 ( 이하 자전거탑승중교통재해 라합니다) 를말합니다. 4 자전거탑승중교통재해 는관할경찰서에접수되어처리된사건에한하며, 경찰서교통사고사실확인서 ( 관할경찰서장발행) 와의사진단서를기준으로합니다. 자전거 도로교통법2 조에서정한자전거란 자전거이용활성화에관한법률 2조1 호에따른자전거로, 사람의힘으로페달또는손페달을사용하여움직이는구동장치와조향장치, 동장치가있는두바퀴이상의차로서행정안전부령으로정하는크기와구조를갖춘것을말합니다. 4 조 스쿨존 ( 어린이보호구역 ) 및스쿨존교통사고의정의 1 이특약에있어서 스쿨존 ( 어린이보호구역 ) 은도로교통법12조 ( 어린이보호구역의지정및관리) 에서정한스쿨존 ( 어린이보호구역 ) 을말합니다. 향후 도로교통법 및 어린이 노인및장애인보호구역의지정및관리에관한규칙 이개정된경우, 개정된내용을적용합니다. 2 이특약에있어서 스쿨존교통사고 라함은별표4( 스쿨존교통사고분류표) 에서정한교통사고를말합니다. 스쿨존교통사고는경찰에교통사고로접수되어처리된사건에한하며, 경찰서교통사고사실확인서 ( 관할경찰서장발행) 와의사진단서를기준으로합니다. 도로교통법12조12조 ( 어린이보호구역의지정및관리) 1 시장등은교통사고의위험으로부터어린이를보호하기위하여필요하다고인정하는경우에는다음각호의어느하나에해당하는시설의주변도로가운데일정구간을어린이보호구역으로지정하여자동차등의통행속도를시속 30 킬로미터이내로한할수있다. 1. 유아교육법 2 조에따른유치원, 초 중등교육법 38조및55 조에따른초등학교또는특수학교 2. 영유아보육법 10조에따른어린이집가운데안전행정부령으로정하는어린이집 3. 학원의설립 운영및과외교습에관한법률 2조에따른학원가운데안전행정부령으로정하는학원 2 1항에따른어린이보호구역의지정절차및기준등에관하여필요한사항은교육부, 안전행정부및국토교통부의공동부령으로정한다. 3 차마의운전자는어린이보호구역에서1항에따른조치를준수하고어린이의안전에유의하면서운행하여야한다. 어린이 노인및장애인보호구역의지정및관리에관한규칙3조 3조 ( 보호구역의지정) 의 6항 6 시장등은4 항에따른조사결과보호구역으로지정 관리할필요가

57 인정되는경우에는관할지방경찰청장또는경찰서장과협의하여해당보호구역지정대상시설의주( 主 ) 출입문을중심으로반경 300미터이내의도로중일정구간을보호구역으로지정한다. 다만, 시장등은해당지역의교통여건및효과성등을면밀히검토하여필요한경우보호구역지정대상시설의주출입문을중심으로반경 500미터이내의도로에대해서도보호구역으로지정할수있다. 5 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게약정한보험금( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 자전거탑승중교통재해장해급여금피보험자가보험기간중 자전거탑승중교통재해 로장해분류표 ( 별표5 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 2. 기타교통재해장해급여금피보험자가보험기간중 자전거탑승중교통재해 이외의 교통재해 로장해분류표에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 3. 일반재해장해급여금피보험자가보험기간중 자전거탑승중교통재해및교통재해 이외의재해( 별표2 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다) 로장해분류표에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 4. 스쿨존교통사고치료비피보험자가보험기간중 스쿨존교통사고 를직접적인원인으로부상치료를받았을때(13 세계약해당일전일까지만보장, 발생 1 회당) 5. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함 ] 6 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면하여드립니다 조( 특약의체결및소멸) 2 항 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 1항및5 조( 보험금의지급사유 ) 1호내지3호에서장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표에서장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 3항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 1항및12 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 1항및5 조( 보험금의지급사유 ) 1호내지3호의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 7 1항및5 조( 보험금의지급사유 ) 1호내지3호의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 1항및5 조( 보험금의지급사유 ) 1호내지3호의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다 조( 보험금의지급사유 ) 1호내지3호에서다른재해로써장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는장해지급률을결정합니다. 그러나그장해가이미재해장해급여금을지급받은동일부위에 114

58 가중된때에는최종장해상태에해당하는재해장해급여금에서이미지급받은재해장해급여금을뺀금액을지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다 조( 보험금의지급사유 ) 1호내지3호에서그재해전에이미다음중한가지의경우에해당하는장해가있었던피보험자에게그신체의동일부위에또다시10항에규정하는장해상태가발생하였을경우에는다음중한가지의경우에해당되는장해에대한재해장해급여금이지급된것으로보고최종장해상태에해당하는재해장해급여금에서이미지급받은것으로간주한재해장해급여금을빼고지급합니다. 1. 이특약의보장개시전의원인에의하거나그이전에발생한장해로재해장해급여금의지급사유가되지않았던장해 2. 1호이외에이보험의규정에의하여재해장해급여금의지급사유가되지않았던장해또는재해장해급여금이지급되지않았던장해 12 동일한재해로인한장해지급률은 100% 를한도로합니다. 13 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 14 보험수익자와회사가5 조( 보험금의지급사유 ) 1호내지4호의보험금지급사유또는장해지급률에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는장해판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법3조 3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다 조( 보험금의지급사유 ) 5호의만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다.( 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함) 7 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 특약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 이후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 8 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면등을청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서, 교통사고사실확인서, 진단서등)

59 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금수령또는보험료납입면청구에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에따른국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 9 조 보험금의지급절차 1 회사는8 조( 보험금의청구) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 다만, 보험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사는5 조( 보험금의지급사유 ) 5호에해당하는보험금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표6( 보험금을지급할때의적립이율계산) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는8 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익 117 자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 6 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 14항에따라보험금지급사유또는장해지급률대해3자의의견에따르기로한경우 4 3항에따라장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여확정된장해지급률에따른보험금을초과한부분에대한분쟁으로보험금지급이늦어지는경우에는보험수익자의청구에따라이미확정된보험금을먼저가지급합니다. 5 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 10 조 보험금받는방법의변경 1 계약자( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라5 조( 보험금의지급사유 ) 1호내지3호에따른재해장해급여금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는1항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 3 관특약의성립과유지 11 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하는경우 3 2항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이 118

60 를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 피보험자가보험기간중사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 12 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자와동일합니다. 13 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약을부가할때에회사소정의범위내에서정합니다. 14 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는20 조( 특약의해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 관보험료의납입 15 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 보장개시일회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께1회보험료를받은경우에는1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 16 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을때에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는20 조( 특약의해지환급금) 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 17 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은15 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 2 항을따릅니다. 18 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다

61 5 관계약의해지및해지환급금등 19 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는20 조( 특약의해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1 항에도불구하고계약체결시피보험자가태아( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등3항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출해야합니다. 20 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표6( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다. 6 관기타사항 21 조 주계약약관규정의준용 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정에따릅니다. ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급내용자전거탑승중교피보험자가보험기간중 자전거탑승중통재해 1억1,000 만원교통재해 로장해분류표에서정한각장해장해급여금 해당지급률에해당하는장해상태가되었을경 ( 약관5조장해지급률우1 호) 기타교통재해피보험자가보험기간중 자전거탑승중 1억원장해급여금교통재해 이외의 교통재해 로장해분류표 해당 ( 약관5조에서정한각장해지급률에해당하는장해장해지급률2 호) 상태가되었을경우일반재해피보험자가보험기간중 자전거탑승중 5,000만원장해급여금재해 및 교통재해 이외의재해로장해분 해당 ( 약관5조류표에서정한각장해지급률에해당하는장해지급률3 호) 장해상태가되었을경우스쿨존교통사고피보험자가보험기간중 스쿨존교통사치료비고 를직접적인원인으로부상치료를받았 30만원 ( 약관5조을경우(13 세계약해당일전일까지만보4 호) 장, 발생 1 회당) 만기급여금 ( 약관5조5 호) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 이미납입한보험료의 100% 주) 1. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 다만, 보험료의납입이면된경우보험료납입기간종료일까지계약을체결할때정한납입방법에따라보험료가납입된것으로간주하여만기급여금의이미납입한보험료를계산합니다. 2. 피보험자가사망하였을경우에는책임준비금을지급하고이계약은소멸됩니다

62 ( 별표 2) 재해분류표 ( 별표 3) 교통재해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6 ( 재해분류표 ) 와동일 1 이보험에서 교통재해 라함은다음에정하는사고를말합니다. 가. 운행중의교통기관 ( 이에적재되어있는것을포함합니다 ) 의충돌, 접촉, 화재, 폭발, 도주등으로인하여그운행중의교통기관에탑승하고있지아니한피보험자가입은불의의사고나. 운행중인교통기관에탑승하고있는동안또는승객으로서개찰구를갖는교통기관의승강장구내( 개찰구의안쪽을말합니다 ) 에있는동안피보험자가입은불의의사고다. 도로통행중건조물, 공작물등의도괴또는건조물, 공작물등으로부터의낙화물로인하여피보험자가입은불의의사고 2 1호에서교통기관이라함은본래사람이나물건을운반하기위한것으로다음에정한것을말합니다. 가. 기차, 전동차, 기동차, 모노레일, 케이블카 ( 공중케이블카를포함합니다 ), 엘리베이타및에스컬레이타등나. 승용차, 버스, 화물자동차, 오토바이, 스쿠타, 자전거, 화차, 경운기및우마차등다. 항공기, 선박( 요트, 모터보트, 보트를포함합니다 ) 등 3 2호의교통기관과유사한기관으로인한불의의사고일지라도도로상에서사람또는물건의운반에사용되고있는동안이나도로상의주행중에발생한사고는교통사고로봅니다. 4 1 호 가 또는 나 에해당하는사고일지라도공장, 토목작업장, 채석장, 탄광또는광산의구내에서사용되는교통기관에직무상관계하는피보험자의그교통기관으로인한직무상의사고는교통사고로보지아니합니다. 5 이표에서도로라함은일반의교통에사용할목적으로공중에게개방되어있는모든도로( 자동차전용도로및통로를포함합니다 ) 로서터널, 교량, 도선시설등도로와일체가되어그효용을보완하는시설또는공작물을포함합니다

63 ( 별표 4) 스쿨존교통사고분류표 ( 별표 5) 장해분류표 이보험에서 스쿨존교통사고 라함은스쿨존( 어린이보호구역 ) 에서도로교통법2 조에서규정하는 차 로인하여발생한교통사고중인적피해( 부상) 가발생한교통사고를말합니다. 1. " 차" 란다음의어느하나에해당하는것을말한다. (1) 자동차 (2) 건설기계 (3) 원동기장치자전거 (4) 자전거 (5) 사람또는가축의힘이나그밖의동력( 動力 ) 으로도로에서운전되는것. 다만, 철길이나가설( 架設 ) 된선을이용하여운전되는것, 유모차와안전행정부령으로정하는보행보조용의자차는외한다. 2. 부상 이라함은다음의중상, 경상, 부상신고에해당하는것을말한다. (1) 중상 - 교통사고로인하여 3주이상의치료를요하는부상을입은경우 (2) 경상 - 교통사고로인하여 5일이상 3주미만의치료를요하는부상을입은경우 (3) 부상신고 - 교통사고로인하여 5일미만의치료를요하는부상을입은경우 125 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8 ( 장해분류표 ) 와동일 ( 별표 6) 보험금을지급할때의적립이율계산( 9조2항및20조2 항관련) 구 분 적 립 기 간 지급이자 재해장해급여금지급기일의다음날부터 30일이내스쿨존교통사고기간 보험계약대출이율 치료비 지급기일의 31일이후부터 60일이내 보험계약대출이율 ( 5조1호 기간 + 가산이율 (4.0%) 내지4 호) 지급기일의 61일이후부터 90일이내 보험계약대출이율 및 기간 + 가산이율 (6.0%) 책임준비금보험계약대출이율지급기일의 91일이후기간 ( 11조4 항) + 가산이율 (8.0%) 만기급여금 1 년이내 : 지급사유가발생한날의다음날부터 ( 5조5 호) 평균공시이율의 50% 청구일까지의기간및 1 년초과기간 : 1% 해지환급금청구일의다음날부터지급일까지의 ( 20조1 항) 기간 보험계약대출이율 주 ) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시9 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 126

64 무배당암직접치료입원특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 관보험금의지급 조 각종암의정의및진단확정 조 입원의정의와장소 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 136 ( 별표 2) 악성신생물 ( 암) 분류표( 갑상선암, 기타피부암및대장점막내암외 ) 142 ( 별표 3) 자리의신생물분류표( 대장점막내암외) 142 ( 별표 4) 행동양식불명또는미상의신생물분류표 142 ( 별표 5) 재해분류표 142 ( 별표 6) 장해분류표 142 ( 별표 7) 보험금을지급할때의적립이율계산 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의무효 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 140 ( 별표 1) 보험금지급기준표

65 무배당암직접치료입원특약약관 1 관목적및용어의정의 129 [ 가입자에한함] 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의생존또는질병등에대한위험을보장하기위 하여체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약주계약에부가하여보장을추가하거나계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 각종암의정의및진단확정 1 이특약에 암 이라함은7차한국표준질병사인분류에있어서악성신생물( 암) 로분류되는질병( 별표2 악성신생물 ( 암) 분류표( 갑상선암, 기타피부암및대장점막내암외) 참조) 을말합니다. 다만, 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병, 대장점막내암및전암( 前癌 ) 상태( 암으로변하기이전상태, premalignant condition or condition with malignant potential) 는외합니다. 유의사항한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물( 암)) 의경우원발성악성신생물 ( 암) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위) 를기준으로분류합니다. 2 이특약에서 소액암 이라함은 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 경계성종양 을말합니다. 1. 갑상선암 이라함은7차한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 2. 기타피부암 이라함은7차한국표준질병사인분류중분류번호 C44 ( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. 자리암 이라함은7차한국표준질병사인분류에있어서자리의신생물로분류되는질병( 별표3 자리의신생물분류표 ( 대장점막내암외) 참조) 을말합니다. 4. 경계성종양 이라함은7차한국표준질병사인분류에있어서행동양식불명또는미상의신생물로분류되는질병( 별표4 행동양식불명또는미상의신생물분류표 참조) 을말합니다. 3 이특약에 대장점막내암 이라함은7차개정한국표준질병사인분류중대장의악성신생물 ( 암)(C18~C20) 에해당하는질병중에서대장( 맹장, 충수, 결장, 직장을말하며, 이하 대장 이라합니다 ) 점막의상피세포 (epithelium) 에서발생한악성종양이기저막 (basement membrane) 을침윤하여통과하였으나점막고유판 (lamina propria) 또는점막근판 (muscularis mucosa) 내에국한되어점막하조직 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말합니다. 점막 (mucosa) 대장의조직학적구조와점막내암의정의 상피세포 (epithelium) 자리암 기저막 (basement membrane) (intraepithelial carcinoma) 고유판 (lamina propria) 점막내암 점막근판 (muscularis mucosa) (intramucosal carcinoma) 점막하조직 (submucosa) 점막하침윤암 (submucosal carcinoma) 고육근육 (muscularis propria) 장막 (serosa) 4 암, 갑상선암 및 기타피부암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 130

66 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암, 갑상선암 및 기타피부암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 5 대장점막내암, 자리암및경계성종양의진단확정은병리전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직(fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가대장점막내암, 자리암및경계성종양으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 4 조 입원의정의와장소 이특약에 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여암, 대장점막내암또는소액암의직접적인치료를목적으로필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다 ) 에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음사항중어느하나의사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 암및대장점막내암직접치료입원급여금피보험자가보험기간중15 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 3 항에서정한암보장개시일 ( 이하 암보장개시일 이라고합니다) 이후에암또는보장개시일이후에대장점막내암으로진단확정되고, 그암또는대장점막내암의직접적인치료를목적으로 4 일이상계속입원하였을때(3 일초과 1 일당, 120 일한도) 2. 소액암직접치료입원급여금피보험자가보장개시일이후에소액암으로진단확정되고소액암의직접적인치료를목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때(3일초과 1 일당, 120 일한도) 3. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함 ] 6 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표 ( 별표6 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중동일한재해( 별표5 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면하여드립니다 조( 특약의체결및소멸) 3 항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 1항에서장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일로부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 3항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는 132

67 기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 7 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 11 보험수익자와회사가5 조( 보험금의지급사유 ) 1호및2호의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가 1항의보험료납입면에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 12 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는5 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않으며, 1항에서해당질병과관련한보험료납입을면하지않습니다 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라고하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5년이지난이후에는5조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보장합니다 항의 청약일이후 5 년을지나는동안 이라함은16 조( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을 13 항의청약일로하여적용합니다. 5 조( 보험금의지급사유 ) 1호및2호의경우입원급여금의지급일수는 1회입원당 120 일을최고한도로하며, 동일한암, 대장점막내암또는소액암( 이와의학상중요한관계가있다고회사가인정하는암, 대장점막내암또는소액암을포함하며, 이하같습니다 ) 의치료를목적으로입원을 2 회이상한경우에는 1회입원으로보아각입원일수를더하여지급일수최고한도 120 일을적용합니다. 16 항에도불구하고동일한암, 대장점막내암또는소액암에의한입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이입원급여금이지급된최종입원일부터 180일이지나도록퇴원없이계속입원중인경우에는입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 최초입원 3일초과보장일수(120 일) 장기입원환자입원일수계산 퇴원없이계속입원 보장외 입원급여금이지급된최종입원일 134 (180 일) 보장재개 3일초과보장일수(120 일) 18 5 조( 보험금의지급사유 ) 1호및2호의경우피보험자가입원기간중보험기간이끝난경우에도그계속중인입원기간에대하여16항에따라입원급여금을지급하여드립니다 조( 보험금의지급사유 ) 1호및2호의경우병원을이전하여입원한경우에도동일한암, 대장점막내암또는소액암의직접적인치료를목적으로입원한때에는계속하여입원한것으로봅니다. 20 계속입원이란중도퇴원없이계속하여입원하는것을뜻하며, 19항

68 에해당하는경우에도포함합니다. 21피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는회사는입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다 조( 보험금의지급사유 ) 3호의만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다.( 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함) 7 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 이후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 8 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면를 청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 암, 대장점막내암또는소액암입원치료확인서, 장해진단서 등 ) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분 증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금수령또는보험료납입면청구에필요하여 135 출하는서류 2 1항2 호의사고증명서는병원에서발급한것이어야합니다. 9 조 보험금의지급절차 1 회사는8 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급합니다. 영업일 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사는5 조( 보험금의지급사유 ) 3호에해당하는만기급여금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표7( 보험금을지급할때의적립이율계산) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유의조사 확인을위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는8 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로인하여보험금지급사유의조사및확인이지연되는경우 6. 6 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 11항에의하여보험금지급사유또는장해지급률에대한3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으 136

69 로지급합니다. 3 관특약의성립과유지 10 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때보험계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하였을경우 3 2항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 2항2호에도불구하고피보험자가보험기간중사망한경우에는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 11 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약피보험자로합니다. 12 조 특약의무효 다음중한가지에해당되는경우에는특약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우 2. 만 15 세미만자, 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 를 137 피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. 3. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나2호의만15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 4. 피보험자가보험계약일부터암보장개시일 ( 15 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 4 항참조) 의전일이전에3 조( 각종암의정의및진단확정 ) 1 항에서정한 암 으로진단이확정된경우 심신상실자, 심신박약자심신상실자또는심신박약자라함은정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 13 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약의부가시에회사소정의범위내에서정합니다. 14 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분을해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는20 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 관보험료의납입 조특약보험료의납입및회사의보장개시 15 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와 138

70 함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 1 항에도불구하고, 주계약의보험료납입기간이완료되었거나주계약의보험료납입이면되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면되지않은경우에는이특약의보험료를납입하여야합니다. 3 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 16 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 17 조 보험료납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은15 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 3항및4 항을따릅니다. 18 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다 관계약의해지및해지환급금등 19 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는20 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1항에도불구하고계약체결시피보험자가태아이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등3 항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출하여야합니다. 20 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은이특약의보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표7( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를별도로계약자에게공하여드립니다. 6 관기타사항 조주계약약관규정의준용 21 이특약에서정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 140

71 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약가입금액 1,000 만원] 급여명 지 급 사 유 지급금액 암및피보험자가암보장개시일이후에암또는보대장점막내암장개시일이후에대장점막내암으로진단확정직접치료되고그암또는대장점막내암의직접적인치입원급여금료를목적으로 4일이상계속하여입원하였을 ( 약관5조때(3일초과 1 일당, 120 일한도) 1 호) 5만원 소액암피보험자가보장개시일이후에소액암으로진직접치료단확정되고그소액암의직접적인치료를목입원급여금적으로 4 일이상계속하여입원하였을때(3일 ( 약관5조초과 1 일당, 120 일한도) 2 호) 2만원 만기급여금이미납입한피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을 ( 약관5조보험료의때 [ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 3 호) 100% 주) 1. 소액암 : 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 경계성종양 2. 소액암은 암 의정의에서외되는바, 소액암으로보험금지급사유발생시소액암에해당하는급여금을지급하고 암 에해당하는급여금은지급하지않습니다. 3. 피보험자가보험기간중사망한경우에는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 4. 대장점막내암으로보험금지급사유발생시대장점막내암에해당하는급여금을지급하고자리암에해당하는급여금은지급되지않습니다. 5. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 다만, 보험료의납입이면된경우보험료납입기간종료일까지계약체결당시정한납입방법에따라보험료가납입된것으로간주하여만기급여금의이미납입한보험료를계산합니다. ( 별표 2) 악성신생물( 암) 분류표 ( 갑상선암, 기타피부암및대장점막내암외) 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표2 ( 악성신생물 ( 암) 분류표( 갑상선암, 기타피부암및대장점막내암외)) 와동일 ( 별표 3) ( 별표 4) ( 별표 5) ( 별표 6) 자리의신생물분류표( 대장점막내암외) 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표4 ( 자리의신생물분류표 ( 대장점막내암외)) 와동일 행동양식불명또는미상의신생물분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표5 ( 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ) 와동일 재해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6 ( 재해분류표 ) 와동일 장해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8 ( 장해분류표 ) 와동일

72 ( 별표 7) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 9조2항및20조2 항관련) 구분적립기간지급이자지급기일의다음날부터 30일이내기보험계약대출이율간입원급여금지급기일의 31일이후부터 60일이내보험계약대출이율 + ( 5조1호기간가산이율 (4.0%) 및2 호) 지급기일의 61일이후부터 90일이내보험계약대출이율 + 및책임준비금기간가산이율 (6.0%) ( 10조5 항) 보험계약대출이율 + 지급기일의 91일이후기간가산이율 (8.0%) 만기급여금 1 년이내 : 지급사유가발생한날의다음날부터 ( 5조3 호) 평균공시이율의 50% 청구일까지의기간및 1 년초과기간 : 1% 해지환급금청구일의다음날부터지급일까지의기보험계약대출이율 ( 20조1 항) 간 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지아니할수있습니다. 4. 가산이율적용시9 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회도는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 143 무배당수술보장특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 관보험금의지급 조 수술의정의와장소 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활( 효력회복) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 155 ( 별표 1) 보험금지급기준표 156 ( 별표 2) 재해분류표 157 ( 별표 3) 1~5 종수술분류표 158 ( 별표 4) 장해분류표

73 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 166 무배당수술보장특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의질병또는재해에대한위험을보장하기위하 여체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가가능한보험계약을말합니다. 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나보험계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 수술의정의와장소 이특약에서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자( 이하 의사 라합니다) 에의하여질병또는재해( 별표2 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다) 로인한치료가필요하다고인정한경우로서의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다 ) 에서의사의관리하에별표3(1~5 종수술분류표 ) 에정한행위[ 기구를사용하여생체( 生體 ) 에절단( 切斷, 특정부위를잘라내는것), 절( 切除, 특정부위를잘라없애는것) 등의조작을가하는것( 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다 ) 을말하며, 흡인( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것), 천자( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을

74 뽑아내거나약물을주입하는것) 등의조치및신경( 神經 ) BLOCK( 신경의차단) 은외] 받는경우( 이하 수술 이라합니다 ) 를말합니다. 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 4 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음사항중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게약정한보험금( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 수술급여금피보험자가보험기간중별표3(1~5 종수술분류표 ) 에서정한수술을받았을때( 수술 1 회당) 2. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때( 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함 ) 5 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우( 이특약의피보험자와주계약의피보험자가다를경우에는보험료의납입을면하여드리지않습니다 ) 또는피보험자가장해분류표 ( 별표4 장해분류표 참조, 147 이하 장해분류표 라합니다) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 다만, 새로이갱신되는계약에서는갱신전에보험료납입면사유가발생하였다하더라도보험료납입면를적용하지않고, 보험료를계속하여납입하여야합니다. 2 9 조( 특약의체결및소멸) 3 항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 1항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 3항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 7 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상 148

75 의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 11 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는4 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않으며, 1항에서해당질병과관련한보험료납입을면하지않습니다 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5 년) 이지나는동안그질병으로추가진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보장합니다 항의청약일이후 5년이지나는동안이라함은14 조( 보험료납입이연체되는경우특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을 12 항의청약일로하여적용합니다 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우회사는피보험자가동시에두종류이상의수술을받은경우에는그수술중가장높은수술급여금에해당하는한종류의수술에대해서만수술급여금을지급합니다. 다만, 동시에두종류이상의수술을받은경우라하더라도동일한신체부위가아닌경우로서의학적으로치료목적이다른독립적인수술을받은경우에는각각의수술급여금을지급합니다 항에서동일한신체부위라함은각각눈, 귀, 코, 씹어먹거나말하기기능과관련된신체부위, 머리, 목, 척추( 등뼈), 체간골, 흉부장기 복부장기 비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는좌 우를각각다른신체부위로봅니다. 17 보험수익자와회사가4 조( 보험금의지급사유 ) 1호의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또 149 는보험료납입면판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다 조( 보험금의지급사유 ) 2호의만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다.( 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함) 6 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 부터 2 년이지난후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 7 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면를청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서, 수술증명서 ) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금수령또는보험료납입면청구에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는의료법3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한 150

76 것이어야합니다. 3 관특약의성립과유지 8 조 보험금의지급절차 1 회사는7 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 다만, 보험금지급사유또는보험료납입면의경우조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 2 회사는4 조( 보험금의지급사유 ) 2호에해당하는만기급여금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금등을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는7 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 5 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 17항에따라보험금지급사유또는장해지급률에대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 9 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하는경우 3 2항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 2 항에서피보험자가보험기간중사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 10 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 11 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약의부가시에회사소정의범위내에서정합니다. 12 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는18 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약

77 의내용을변경할수없습니다. 4 관보험료의납입 13 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 1 항에도불구하고, 주계약의보험료납입기간이완료되었거나주계약의보험료납입이면되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면되지않은경우에는이특약의보험료를납입하여야합니다. 3 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 14 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는18 조( 특약의해지환급금) 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 15 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은13 조 ( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 의규정을따릅니다. 16 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 5 관계약의해지및해지환급금등 17 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는18 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1항에도불구하고계약체결시피보험자가태아이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등1 항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출하여야합니다. 18 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다

78 6 관기타사항 19 조 주계약약관규정의준용 이특약에서정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약가입금액 1,000 만원] 급여명 지급사유 지급금액 1 종 : 10만원 수술급여금 피보험자가보험기간 중별표 2 종 : 30만원 ( 약관4조 3(1~5 종수술분류표 ) 에서정한 3 종 : 50만원 1 호) 수술을받았을때( 수술 1 회당) 4 종 : 100만원 5 종 : 300만원 만기급여금 ( 약관4조2 호) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[2 종( 만기환급형) 에한함] 이미납입한보험료의 100% 주) 1. 1 종수술 : 비골( 鼻骨, 코뼈) 수술, 탈장( 脫腸 ) 근본수술, 왕절개술등 2 종수술 : 골( 骨 ) 이식수술, 맹장봉축술 ( 盲腸縫縮術 ), 각막/ 공막이식수술등 3 종수술 : 유방절단수술, 비장( 脾腸 ) 절수술, 녹내장 ( 綠內障 ) 관혈수술등 4 종수술 : 부신( 副腎 ) 절수술, 위( 胃 ) 절수술, 식도( 食道 ) 이단술등 5 종수술 : 심장이식수술, 신장( 腎臟 ) 이식수술, 관혈적악성신생물 ( 암) 근치수술등 2. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 다만, 보험료의납입이면된경우보험료납입기간종료일까지계약체결당시정한납입방법에따라보험료가납입된것으로간주하여만기급여금의이미납입한보험료를계산합니다. 3. 피보험자가보험기간중사망한경우에는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다

79 ( 별표 2) 재해분류표 ( 별표 3) 1~5 종수술분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6 ( 재해분류표 ) 와동일 Ⅰ. 일반질병및재해치료목적의수술 구분 수술명 수술종류 1. 피부이식수술 (25 cm2이상인경우), 피판수술 ( 피판분리수술, Z flap, W flap 외) 3 2. 피부이식수술 (25 cm2미만인경우) 1 피부, 3. 유방절단수술 ( 切斷術, Mastectomy) 3 유방의 4. 기타유방수술 ( 농양의절개및배액은외)[ 다만, 수술 치료목적의 Mammotomy 는수술개시일부터 60일 이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로 반복지급이가능합니다.] 5. 골( 骨 ) 이식수술 2 근골 ( 筋骨 ) 6. 두개골( 頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [ 비골( 鼻骨, 코뼈) 의수술 비중격( 鼻中隔 ) 상악골( 上顎骨, 위턱뼈) 하악골( 下 3 [ 발정술 ( 拔 顎骨, 아래턱뼈 ) 악관절 ( 顎關節 ) 은외함 ] 釘術 ) 등 7. 비골( 鼻骨, 코뼈) 수술[ 비중격만곡증( 彎曲症 ) 수술, 내고정물수면중무호흡수술은외 ] 1 거술은 8. 상악골( 上顎骨, 위턱뼈 ), 하악골 ( 下顎骨, 아래턱뼈 ), 2 외함 ] 악관절( 顎關節 ) 관혈수술 [ 치( 齒 ) 치은 9. 척추골 ( 脊椎骨 ), 골반골( 骨盤骨 ), 추간판관혈수술 3 치근( 齒根 ) 10. 쇄골( 鎖骨 ), 견갑골( 肩胛骨 ), 늑골( 肋骨, 갈비뼈 ), 흉 2 골( 胸骨, 복장뼈) 관혈수술 치조골( 齒 11. 사지( 四肢 ) 절단수술 ( 다지증에대한절단수술은槽骨 ) 의외함 ) 처치, 손가락, 발가락절단수술 [ 골, 관절의이단( 離임플란트 (I 1 斷 ) 에수반하는것 ] mplant) 기타사지( 四肢 ) 절단수술 3 등치과 12. 절단( 切斷 ) 된사지( 四肢 ) 재접합수술 ( 再接合手術 ) [ 골, 처치및 3 관절의이단( 離斷 ) 에수반하는것 ] 수술에 13. 사지골( 四肢骨 ), 사지관절 ( 四肢關節 ) 관혈수술수반하는 것은 외함 ] 손가락, 발가락의골및관절관혈수술

80 구분 수술명 수술종류 기타사지골( 四肢骨 ), 사지관절 ( 四肢關節 ) 관혈수술 근( 筋 ), 건( 腱, 힘줄), 인대( 靭帶 ), 연골( 軟骨 ) 관혈수술 만성부비강염 ( 慢性副鼻腔炎 ) 근본수술 ( 根本手術 ) 후두( 喉頭 ) 관혈적절수술 편도, 아데노이드절수술 1 호흡기계, 18. 기관( 氣管 ), 기관지 ( 氣管支 ), 폐( 肺 ), 흉막( 胸膜 ) 관혈흉부 ( 胸部 ) 수술[ 개흉술( 開胸術, Thoracotomy) 을수반하는것 ] 4 의수술 19. 폐장( 肺臟 ) 이식수술 [ 수용자( 受容者 ) 에한함] 흉곽( 胸郭 ) 형성수술 ( 形成手術 ) 종격종양 ( 縱隔腫瘍 ), 흉선절수술 [ 개흉술을수반하는것 ] 혈관관혈수술 ( 하지정맥류및손가락 발가락은외) 하지정맥류( 靜脈瘤 ) 근본수술및손가락 발가락혈관관혈수술 대동맥( 大動脈 ), 대정맥 ( 大靜脈 ), 폐동맥( 肺動脈 ), 관 동맥( 冠動脈 ) 관혈수술 [ 개흉술, 개복술을수반하는 5 순환기계, 것 ] 비장 ( 脾腸 ) 25. 심막( 心膜 ) 관혈수술 [ 개흉술을수반하는것] 4 의수술 26. 심장내( 心藏內 ) 관혈수술 [ 개흉술을수반하는것] 심장이식수술 [ 수용자에한함] 5 28 체내용 ( 體內用인공심박조율기 ( 人工心搏調律機, Artificial pacemaker) 매입술( 埋入術 ) 비장( 脾腸 ) 절수술 이하선( 귀밑샘 ) 절수술 악하선, 설하선절수술 기타타액선절수술 ( 타석거는외) 식도( 食道 ) 이단술( 離斷術 ) [ 개흉술, 개복술( 開腹術, 4 Laparotomy) 을수반하는것] 소화기계의 33. 위절수술 ( 胃切除手術, Gastrectomy)[ 개복술을수술 4 수반하는것 ] 34. 기타의위 식도관혈수술 [ 개흉술, 개복술을수반하는것 ] 간장( 肝臟 ), 췌장( 膵臟 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 구분 수술명 수술종류 36. 담낭( 膽囊 ), 담도( 膽道 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 간장이식수술 [ 수용자에한함, 개복술을수반하는것 ] 췌장이식수술 [ 개복술을수반해야하며수용자에 한함]( 다만, 랑게르한스소도(Islet of Langerhans) 5 세포이식수술은외함 ) 39. 탈장( 脫腸 ) 근본수술 1 40 전신성복막염 ( 全身性腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 충수( 蟲垂 ) 절술( 충수염( 맹장염) 관련 충수주위 농 양수술, 국한성복막염수술포함), 맹장봉축술 ( 盲 2 腸縫縮術 ) 42. 직장탈( 直腸脫 ) 근본수술 소장( 小腸 ), 결장( 結腸 ), 직장( 直腸 ), 장간막 ( 腸間膜 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것] 4 다만, 직장탈근본수술은외 44. 치루( 痔瘻 ), 탈항( 脫肛, 항문탈출증 ), 치핵( 痔核 ) 근본수술[ 근치를목적으로하지않은수술은외함] 신장( 腎臟 ), 방광( 膀胱 ), 신우( 腎盂 ), 요관( 尿管 ) 관혈 수술 [ 개복술을수반하는것, 경요도적조작및방 4 광류 요실금교정수술은외] 46. 요도관혈수술 [ 경요도적조작은외함] 방광류 요실금교정수술 1 비뇨기계 48. 신장( 腎臟 ) 이식수술 ( 移植手術 ) [ 수용자에한함] 음경( 陰莖 ) 절단수술 ( 포경수술및음경이물거수생식기계의 3 술은외 ) 수술 50. 고환( 睾丸 ), 부고환 ( 副睾丸 ), 정관( 精管 ), 정색( 精索 ), ( 인공임신 2 정낭( 精囊 ) 관혈수술, 전립선( 前立腺 ) 관혈수술중절수술은 51. 음낭관혈수술 1 외함 ) 52. 자궁, 난소, 난관관혈수술 ( 단, 왕절개술및경질 2 적인조작은외 ) 53. 경질적자궁, 난소, 난관수술[ 수술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으 160 1

81 구분 수술명 수술종류 로반복지급이가능합니다.] 54. 왕절개술 ( 帝王切開術 ) 질탈( 膣脫 ) 근본수술 뇌하수체종양 ( 腦下垂體腫瘍 ) 절수술 5 내분비기계 57. 갑상선( 甲狀腺 ) 부갑상선 ( 副甲狀腺 ) 관혈수술 3 의수술 58. 부신( 副腎 ) 절수술 4 59 두개내( 頭蓋內 ) 관혈수술 [ 개두술( 開頭術, Craniotomy) 5 을수반하는것 ] 신경계의 60. 신경( 神經 ) 관혈수술 2 수술 61. 관혈적척수종양 ( 脊髓腫瘍 ) 절수술 척수경막내외 ( 脊髓硬膜內外 ) 관혈수술 안검하수증 ( 眼檢下垂症 ) 수술( 안검내반증외) 누소관( 淚小管 ) 형성수술 ( 누관튜브삽입술포함) 누낭비강 ( 淚囊鼻腔 ) 관혈수술 결막낭( 結膜囊 ) 형성수술 각막, 결막, 공막봉합수술 1 시각기의 68. 각막, 공막이식수술 2 수술 69. 전방( 前房 ), 홍채( 虹彩 ), 유리체( 琉璃體 ) 관혈수술 2 [ 약물주입 70. 녹내장( 綠內障 ) 관혈수술 3 술은외 ] 71 백내장( 白內障 ), 수정체( 水晶體 ) 관혈수술 망막박리 ( 網膜剝離 ) 수술[ 수술개시일부터 60일이 내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로 2 반복지급이가능합니다.] 73. 레이저(Laser) 에의한안구( 眼球 ) 수술[ 수술개시일부 터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1회의수술보험금을지급하며이후동일한 1 기준으로반복지급이가능합니다.] 시각기의 74. 냉동응고 ( 冷凍凝固 ) 에의한안구( 眼球 ) 수술[ 수술개 수술시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수 [ 약물주입술로간주하여 1회의수술보험금을지급하며이후 2 술은외 ] 동일한기준으로반복지급이가능합니다.] 75. 안구적출술, 조직충전술 ( 組織充塡術 ) 안와내양절수술 3 구분 수술명 수술종류 78. 안근( 眼筋 ) 관혈수술 관혈적고막( 鼓膜 ) 성형술 [ 고막패치술은외] 유양동절술( 乳樣洞切除術, mastoidectomy) 중이( 中耳, 가운데귀 ) 관혈수술 [ 중이내튜브유치술청각기 ( 聽외 ] 2 覺器 ) 의 82. 중이내( 中耳內 ) 튜브유치술 [ 고막패치술은외, 수 수술술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1회의수술보험금을지급하며이 1 후동일한기준으로반복지급이가능합니다.] 83. 내이( 內耳 ) 관혈수술 상기이외의개두술( 開頭術 ) 상기이외의개흉술( 開胸術 ) 상기이외의개복술( 開腹術 ) 2 상기이외의수술 87. 체외충격파쇄석술 ( 體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [ 수술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다.] * 체외충격파치료술 (E.S.W.T) 은외 2 [ 검사, 처치, 88. 내시경 (Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테 약물주입요법은포함하지않음 ] 터(Catheter) 고주파전극등에의한경피적수술 [ 수술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다.] 뇌, 심장 후두, 흉부장기 ( 심장외), 복부장기 ( 비뇨, 생 식기외), 척추, 사지관절 ( 손가락, 발가락은 2 외 ) 비뇨, 생식기및손가락, 발가락 1 주) 상기 1~87 항의수술중내시경(Fiberscope) 을이용한내시경수술또는 카테터(Catheter) 등에의한경피적 ( 피부를통한)( 經皮的,Percutaneous) 수 술은 88 항을적용합니다. 다만, 복강경 흉강경에의한수술은해당부위 (1~87 항) 의수술로적용합니 다. 77. 관혈적안와내( 眼窩內 ) 이물거수술 ( 異物除去手術 )

82 Ⅱ. 악성신생물 ( 암) 치료목적의수술 수술명 수술종류 1. 관혈적악성신생물 ( 암)( 惡性新生物 ) 근치수술 ( 根治手術, Radical 5 curative surgery) 다만, 기타피부암 (C44) 외 [ 내시경수술, 카테터 고주파전극등의경피적( 피부를통한) 수술등은외함 ] 1-1. 기타피부암 (C44) 3 2. 내시경수술, 카테터 고주파전극등에의한악성신생물수술 [ 수술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로 3 반복지급이가능합니다.] 3. 상기이외의기타악성신생물수술 [ 수술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로 3 반복지급이가능합니다.] 주 ) 1. 자리암 경계성종양에대한수술은 Ⅰ. 일반질병및재해치료목적 의수술 항목의적용을받습니다. 2. 카테터(Catheter) 를이용한흡인 천자 약물주입요법은포함하지않습니 다. 3. 비고형암에대한비관혈적근치술은관혈적악성신생물근치수술에준 하여 5 종수술로인정합니다. - 비고형암에대한비관혈적근치술중조혈모세포이식술은일련의 과정( 추출, 필터링, 배양, 거, 주입) 을모두포함하여 1회의수술로 인정합니다. - 다만약물등을투여하기위한시술( 예. 중심정맥삽관술 ) 만시행할 경우에는 5 종으로인정하지않습니다. 2. 두개내신생물근치감마나이프(Gammaknife) 정위적방사선치료 주) 수술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다. (1~5 종수술분류표사용지침) 1. 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자가피보험자 의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로 서의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에서정한국내의병원이나의원또는 국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 <1~5종수술 분류표> 에정한행위[ 기구를사용하여생체에절단( 切斷, 특정부위를잘라 내는것), 적( 摘除 ) 등의조작을가하는것( 보건복지부산하신의료기술평 가위원회 향후도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다.) 을말 하며흡인( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것), 천자( 穿刺, 바늘또는관을 꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것), 적( 滴劑 ) 등의조치 및신경 BLOCK 은외] 를하는것을말합니다. 2. 관혈( 觀血 ) 수술이라함은병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말합니다. 3. 근본( 根本 ) 혹은 근치( 根治 ) 수술이라함은일회의수술로해당질병을완전히치유할수있는수술을말합니다. 3 Ⅲ. 악성신생물근치 두개내신생물근치방사선조사분류표 방사선조사분류항목 1. 악성신생물근치방사선조사 [5,000Rad 이상의조사( 照射 ) 를하는경우로한정하며, 악성신생물( 암) 근치사이버나이프(Cyberknife) 정위적방사선치료 ( 定位的放射線治療, Stereotactic radiotherapy) 를포함함] 수술종류 3 4. 관혈적악성신생물 ( 암) 근치수술 이라함은관혈적방법을통해악성신생물( 암) 의원발병소를완전히절, 적, 적출하고혹은곽청술을함께실시한경우입니다. 5. <1~5 종수술분류표 > 상에열거되지않은선진의료적첨단수술에대한인정및적용기준

83 <1~5 종수술분류표 > 에서의선진의료적첨단수술은상기 수술 의정의에해당하여야하고약물투여치료, 방사선조사치료또는기타의보존적치료로분류될수없는경우이어야합니다. 1) 1~5종수술분류표상의수술이외에보건복지부산하신의료기술평가위원회( 향후도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로치료한경우 1~5 종수술분류표상의동일부위수술로봅니다. 이때에해당최신수술기법은수술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다. 2) 다만, 이선진의료적첨단수술이본질적으로내시경(Fiberscope) 에의한 내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피적수술인경우에는 <1~5 종수술분류표 > 중 일반질병및재해치료목적의수술 88 항 ( 악 성신생물 ( 암) 의경우는 악성신생물 ( 암) 치료목적의수술 2 항) 을우선 적용합니다. 6. 악성신생물근치사이버나이프(Cyberknife: 선형가속기에서발생되는가느다란방사선이용) 정위적방사선치료 라함은선형가속기 (LINAC) 에서발생되는가는방사선(Pencil beam) 들을다양한각도에서악성신생물 ( 암) 을향해집중적으로조사하면서동시에악성신생물의움직임을병변추적장치를이용하여실시간으로추적하면서치료하는방법입니다. 7. 두개내신생물근치감마나이프 (Gammaknife) 정위적방사선치료 라함은정위좌표계를이용하여코발트 60 방사성동위원소 (Co-60) 에서나오는감마선을두개강내의신생물을향해집중조사함으로두개( 頭蓋 ) 를열지않고도수술적거와같은효과를내는치료를말합니다. 8. 다음과같은수술은수술급여금지급대상에서보장을외합니다. 1) 미용성형상의수술 2) 피임( 避妊 ) 목적의수술 3) 피임및불임술후가임목적의수술 4) 검사및진단을위한수술[ 생검( 生檢 ), 복강경검사( 腹腔鏡檢査 ) 등] 165 ( 별표 4) 장해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8 ( 장해분류표 ) 와동일 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산( 8조2항및18조2 항관련) 구 분 적 립 기 간 지급이자 지급기일의다음날부터 30일이내기간 보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내 보험계약대출이율 + 수술급여금 기간 가산이율 (4.0%) ( 4조1 호) 지급기일의 61일이후부터 90일이내 보험계약대출이율 기간 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 만기급여금 1 년이내 : 지급사유가발생한날의다음날부터 ( 4조2 호) 평균공시이율의 50% 청구일까지의기간또는 1 년초과기간 : 1% 해지환급금청구일의다음날부터지급일까지의 ( 18조1 항) 기간 보험계약대출이율 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자는연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시8 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 166

84 무배당첫날부터입원특약약관 [ 가입자에한함] ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 관보험금의지급 조 입원의정의와장소 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 178 ( 별표 1) 보험금지급기준표 179 ( 별표 2) 재해분류표 179 ( 별표 3) 장해분류표 180 ( 별표 4) 질병및재해분류표

85 무배당첫날부터입원특약약관 1 관목적및용어의정의 169 [ 가입자에한함] 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의생존, 질병또는재해등에대한위험을보장하 기위하여체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약주계약에부가하여보장을추가하거나계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 입원의정의와장소 이특약에있어서입원이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자( 이하 의사 라합니다) 에의하여질병및재해분류표 ( 별표4 질병및재해분류표 참조, 이하 질병및재해분류표 라합니다 ) 에서정하는질병또는재해( 이하 질병또는재해 라합니다) 로인한치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관( 이하 병원 이라합니다) 에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 4 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금 ( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 입원급여금피보험자가보험기간중질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로 1 일이상계속하여입원하였을때(1 일당, 120 일한도) 2. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때( 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함 ) 5 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표 ( 별표3 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중동일한재해( 별표2 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는차회이후이특약의보험료도납입을면하 170

86 여드립니다. 2 9 조( 특약의체결및소멸) 3 항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 4 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우입원급여금의지급일수는 1회입원당 120 일을최고한도로합니다. 4 4 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우피보험자가동일질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로입원을 2회이상한경우에는 1회입원으로보아각입원일수를더하고3 항을적용합니다. 5 4항에도불구하고동일질병또는재해에의한입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이입원급여금이지급된최종입원일부터 180일이지나도록퇴원없이계속입원중인경우에는입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 최초입원 장기입원환자입원일수계산 퇴원없이계속입원 보장일수(120 일) 보장외 (180 일) 보장일수(120 일) 입원급여금이지급된최종입원일 171 보장재개 6 4 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우피보험자가입원기간중보험기간이끝난경우에도그계속중인입원기간에대하여3항에따라입원급여금을지급하여드립니다. 7 4 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우병원을이전하여입원한경우에도동일질병및재해로인하여그치료를직접목적으로입원하였다면계속하여입원한것으로봅니다. 8 계속입원이란중도퇴원없이계속하여입원하는것을뜻하며, 6항및7 항에해당하는경우에도포함합니다. 9 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는회사는입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 10 1항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일 이내에확정되지않은경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 13 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 14 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 15 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 17 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 18 보험수익자와회사가4 조( 보험금의지급사유 ) 1호에서보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 19 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으 172

87 로과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는4 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않으며, 1항에서해당질병과관련한보험료납입을면하지않습니다 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라고하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5년이지난이후에는4조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보장합니다. 20 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은14 조( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 15 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을 20 항의청약일로하여적용합니다. 4 조( 보험금의지급사유 ) 2호의만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다 ( 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함) 6 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 이후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다 계약자가고의로피보험자를해친경우 7 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면를청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 입원증명서, 장해진단서등) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여출하는서류 2 1항2 호의사고증명서는병원에서발급한것이어야합니다. 8 조 보험금의지급절차 1 회사는7 조( 보험금의청구) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급합니다. 영업일 영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사는4 조( 보험금의지급사유 ) 2호에해당하는만기급여금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 와같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인을위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는7 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 174

88 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로인하여보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 5 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 18항에따라보험금지급사유또는장해지급률에대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 3 관특약의성립과유지 9 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하였을경우 3 2항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 2항에도불구하고피보험자가보험기간중사망한경우에는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 10 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 11 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약의부가시에회사소정의범위내에서정합니다. 12 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는18 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 관보험료의납입 13 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 1 항에도불구하고, 주계약의보험료납입기간이완료되었거나주계약의보험료납입이면되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면되지않은경우에는이특약의보험료를납입하여야합니다. 3 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 14 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다

89 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는18 조( 특약의해지환급금) 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 15 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은13 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 3 항을따릅니다. 16 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등1 항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출하여야합니다. 18 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를별도로계약자에게공하여드립니다. 6 관기타사항 조주계약약관규정의준용 19 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 5 관계약의해지및해지환급금등 17 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는18 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1 항에도불구하고계약체결시피보험자가태아( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급

90 ( 별표 1) 보험금지급기준표 ( 별표 3) 장해분류표 [ 기준: 특약가입금액 1,000 만원] 급여명 지급사유 지급금액 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8 ( 장해분류표 ) 와동일 입원급여금 ( 약관4조1 호) 피보험자가보험기간중질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로하여 1일이상계속입원하였을때 (1 일당, 120 일한도) 1 만원 만기급여금 ( 약관4조2 호) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 이미납입한보험료의 100% 주) 피보험자가보험기간중사망한경우에는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. ( 별표 2) 재해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6 ( 재해분류표 ) 와동일

91 ( 별표 4) 질병및재해분류표 1. 보장대상이되는질병및재해다음각호에해당하는질병및재해는이보험의약관에따라보험금을지급하여드립니다. 1 한국표준질병 사인분류상의 (A00~Y98) 에해당하는질병및재해 2 감염병의예방및관리에관한법률2조2 호에규정한감염병 ( 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A형간염 ) 2. 보험금을지급하지않는질병및재해다음각호에해당하는경우에는질병및재해분류에서외하여보험금을지급하지않습니다. 1 정신및행동장애 (F00~F99) 로인한질병 2 선천기형, 변형및염색체이상(Q00~Q99) 으로인한질병 3 마약, 습관성의약품및알코올중독으로인한경우 4 치의보철및미용상의처치로인한경우 5 정상임신, 분만전후의간호및검사와인공유산, 불법유산등으로인한경우 6 질병을직접적인원인으로하지않는불임수술또는왕절개수술등으로인한경우 7 치료를수반하지않는건강진단으로인한경우 ( 주) 1. ( ) 안은7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 상의분류번호이며, 8차개정이후상기질병및재해이외에추가로위1 및 2의각호에해당하는질병및재해가있는경우에는그질병및재해도포함하는것으로합니다. 2. 감염병에관한법률이 개정될경우, 보험사고발생당시 개정된법률을적용합니다. ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 8조2항및18조2 항관련) 구분적립기간지급이자 입원급여금 ( 4조1 호) 및책임준비금 ( 9조5 항) 만기급여금 ( 4조2 호) 및해지환급금 ( 18조1 항) 지급기일의다음날부터기간 30일이내 지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간 지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간 지급기일의 91일이후기간 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의 다음날부터 지급일까지의 기간 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시8 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

92 무배당중환자실입원특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 185 ( 별표 3) 장해분류표 196 ( 별표 4) 질병및재해분류표 196 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 관보험금의지급 조 중환자실 (Intensive Care Unit, 집중치료실또는집중강화치료실 ) 의정의 조 입원의정의와장소 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 194 ( 별표 1) 보험금지급기준표 195 ( 별표 2) 재해분류표

93 무배당중환자실입원특약약관 1 관목적및용어의정의 185 [ 가입자에한함] 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의질병또는재해에대한위험을보장하기위하 여체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나보험계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 중환자실 (Intensive Care Unit, 집중치료실또는집중강화치료실) 의정의 이특약에있어서 중환자실 (Intensive Care Unit, 집중치료실또는집중강화치료실 ) 이라함은의료법36 조( 준수사항 ) 1호및동법시행규칙 34 조( 의료기관의시설기준및규격) 에따른중환자실의시설기준과시설규격에부합하는입원치료실을말합니다. 4 조 입원의정의와장소 이특약에있어서 입원 이라함은의사면허를가진자( 이하 의사 라합니다) 에의하여질병및재해분류표 ( 별표4 질병및재해분류표 참조, 이하 질병및재해분류표 라합니다) 에서정하는질병또는재해( 이하 질병또는재해 라합니다) 로인한치료가필요하다고인정한경우로서자택등 에서의치료가곤란하여의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다) 에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 5 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음사항중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게약정한보험금( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 중환자실입원급여금피보험자가보험기간중질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로 1일이상계속하여3 조( 중환자실의정의) 에서정하는중환자실에입원하였을때(1 일당, 60 일한도) 2. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함 ] 6 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험 186

94 자가장해분류표 ( 별표3 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중 동일한재해( 별표2 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다) 또는재해이 외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인 장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면하 여드립니다 조( 특약의체결및소멸) 3 항 사망 에는보험기간에다음어느 하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망 한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보 하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 5 조( 보험금의지급사유 ) 1호중환자실입원급여금의지급일수는 1 회입원당 60 일을최고한도로합니다. 4 5 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우피보험자가동일한질병또는 재해를직접적인원인으로하여입원을 2회이상한경우에는 1회입원으 로보아각입원일수를더하고4 항을적용합니다. 5 4항에도불구하고동일한질병또는재해에의한입원이라도입원급 여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180일이지난후개시한입원은 새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이중환자실입원급여금이지급된 최종입원일부터 180일이지나도록퇴원없이계속입원중인경우에는중 환자실입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 중환자실입원급여금이지급된최초입원일 장기입원환자입원일수계산 퇴원없이계속입원 보장일수(60 일) 보장외 (180 일) 보장일수(60 일) 중환자실입원급여금이지급된최종입원일 187 보장재개 6 5 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우피보험자가입원기간중보험기간이끝난경우에도그계속중인입원기간에대하여3항에따라중환자실입원급여금을지급하여드립니다. 7 5 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우피보험자가병원을이전하여중환자실에입원한경우에도동일한질병또는재해로인하여그치료를 직접목적으로입원한때에는계속입원한것으로봅니다. 8 5 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우계속입원이란중도퇴원없이계속하여입원하는것을뜻하며, 6항및7항에해당하는경우에도포함합니다. 9 5 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는회사는중환자실입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 10 1항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표에서장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 13 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 14 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 15 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 17 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 188

95 18 보험수익자와회사가5 조( 보험금의지급사유 ) 1호에서보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면사유에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 19 청약서상계약전알릴의무( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는5 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않으며, 해당질병과관련한보험료납입을면하지않습니다 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는5조 ( 보험금의지급사유 ) 1 호에따라보장하여드립니다. 20 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은15 조( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 16 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을 20 항의청약일로하여적용합니다. 5 조( 보험금의지급사유 ) 2호의만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다.[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 7 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출 189 방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 특약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 이후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 8 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면등을청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 입원치료확인서, 장해진단서 ) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금수령또는보험료납입면청구에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에따른국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 9 조 보험금의지급절차 1 회사는8 조( 보험금의청구) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 다만, 보험금지급사유또는보험료납입면의경우조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사는5 조( 보험금의지급사유 ) 2호에해당하는만기급여금의지급 190

96 시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는8 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 6 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 18항에따라보험금지급사유또는장해지급률에대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 3 관특약의성립과유지 10 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니 191 다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하였을경우 3 2항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우또는이특약의피보험자와동일하지않은주계약피보험자에게더이상보험금지급사유가발생할수없는사유로주계약이소멸된경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 2 항에서피보험자가보험기간중사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 11 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 12 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약의부가할때에회사소정의범위내에서정합니다. 13 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는19 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 관보험료의납입 14 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 1 항에도불구하고, 주계약의보험료납입기간이완료되었거나주계약 192

97 의보험료납입이면되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면되지않은경우에는이특약의보험료를납입하여야합니다. 3 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 15 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는19 조( 특약의해지환급금) 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 16 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약은부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활( 효력회복 ) 일로합니다. 17 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 5 관계약의해지및해지환급금등 18 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는19 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1 항에도불구하고계약체결시피보험자가태아( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등3항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출해야합니다. 19 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다. 6 관기타사항 조주계약약관규정의준용 20 이특약에서정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다

98 ( 별표 1) 보험금지급기준표 ( 별표 2) 재해분류표 [ 기준 : 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액 입원급여금 ( 약관5조1 호) 만기급여금 ( 약관5조2 호) 피보험자가보험기간중질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로 1일이상계속하여중환자실에입원하였을때(1 일당, 60 일한도) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 8 만원 이미납입한보험료의 100% 주) 1. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 다만, 보험료의납입이면된경우보험료납입기간종료일까지계약을체결할때정한납입방법에따라보험료가납입된것으로간주하여만기급여금의이미납입한보험료를계산합니다. 2. 피보험자가사망하였을경우에는책임준비금을지급하고이계약은소멸됩니다. ( 별표 3) ( 별표 4) 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6( 재해분류표 ) 참조 장해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8( 장해분류표 ) 참조 질병및재해분류표 무배당첫날부터입원특약약관별표4 ( 질병및재해분류표 ) 와동일

99 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 9조2항및19조2 항관련) 구분적립기간지급이자 지급기일의다음날부터입원급여금 ( 5조1 호) 및책임준비금 ( 10조5 호) 지급기일의 91일이후기간 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 일이내기간보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 만기급여금지급사유가발생한날의다음날부터청평균공시이율의 ( 5조2 호) 구일까지의기간 50% 및 1 년초과기간 : 1% 해지환급금 ( 19조1 항) 청구일의다음날부터지급일까지의기간보험계약대출이율 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시9 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 무배당어린이암직접치료통원특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 관보험금의지급 조 각종암의정의및진단확정 조 통원의정의 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활( 효력회복) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 210 ( 별표 1) 보험금지급기준표 211 ( 별표 2) 악성신생물 ( 암) 분류표( 갑상선암, 기타피부암및대장점막내암외 )

100 ( 별표 3) 자리의신생물분류표( 대장점막내암외) 212 ( 별표 4) 행동양식불명또는미상의신생물분류표 212 ( 별표 5) 재해분류표 212 ( 별표 6) 장해분류표 213 ( 별표 7) 보험금을지급할때의적립이율계산 213 무배당어린이암직접치료통원특약약관 1 관목적및용어의정의 [ 가입자에한함] 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의질병에대한위험을보장하기위하여체결됩니 다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의 되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된계약으로서독립적으로판매가능한 보험계약 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나계약자등의편의를도모 하기위한도등을추가하는보험 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점 의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 각종암의정의및진단확정 1 이특약에있어서 암 이라함은7차한국표준질병사인분류에있어서 악성신생물 ( 암) 로분류되는질병( 별표2 악성신생물 ( 암) 분류표( 갑상선암, 기 타피부암및대장점막내암외) 참조) 을말합니다. 다만, 분류번호 C44 ( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병, 분류번호 C73( 갑상선의악성 신생물) 에해당하는질병, 3 항에서정한대장점막내암및전암( 前癌 ) 상태 ( 암으로 변하기 이전 상태)(premalignant condition or condition with malignant potential) 는외합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를 위한선정준칙과지침 에따라 C77 ~ C80( 이차성및상세불명부위의

101 악성신생물 ( 암)) 의경우원발성악성신생물 ( 암) 이확인되는경우에는원발부위( 최초발생한부위) 를기준으로분류합니다. 2 이특약에있어서 소액암 이라함은 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 경계성종양 을말합니다. 1. 갑상선암 이라함은7차한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 2. 기타피부암 이라함은7차한국표준질병사인분류중분류번호 C44 ( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. 자리암 이라함은7차한국표준질병사인분류에있어서자리의신생물로분류되는질병( 별표3 자리의신생물분류표 ( 대장점막내암외) 참조) 을말합니다. 4. 경계성종양 이라함은7차한국표준질병사인분류에있어서행동양식불명또는미상의신생물로분류되는질병( 별표4 행동양식불명또는미상의신생물분류표 참조) 을말합니다. 3 이특약에있어서 대장점막내암 이라함은7차개정한국표준질병사인분류중대장의악성신생물 ( 암)(C18~C20) 에해당하는질병중에서대장 ( 맹장, 충수, 결장, 직장을말하며, 이하 대장 이라합니다) 점막의상피세포(epithelium) 에서발생한악성종양이기저막(basement membrane) 을침윤하여통과하였으나점막고유판 (lamina propria) 또는점막근판 (muscularis mucosa) 내에국한되어점막하조직 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말합니다. 점막 (mucosa) 대장의조직학적구조와점막내암의정의 상피세포 (epithelium) 자리암 기저막 (basement membrane) (intraepithelial carcinoma) 고유판 (lamina propria) 점막내암 점막근판 (muscularis mucosa) (intramucosal carcinoma) 점막하조직 (submucosa) 점막하침윤암 (submucosal carcinoma) 고육근육 (muscularis propria) 장막 (serosa) 4 암, 갑상선암, 기타피부암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직(fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액(hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암, 갑상선암, 기타피부암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증 201 거가있어야합니다. 5 대장점막내암, 자리암 및 경계성종양 의진단확정은병리의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직(fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 대장점막내암, 자리암, 경계성종양 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 4 조 통원의정의 이특약에있어서 통원 이라함은암( 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 경계성종양외), 대장점막내암, 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 경계성종양의치료가필요하다고인정된경우로서, 자택등에서의치료가곤란하여병원에서그치료를직접적인목적으로입원하지않고의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 5 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게약정한보험금( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 암및대장점막내암직접치료통원급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에암또는대장점막내암으로진단확정되고, 그암또는대장점막내암의직접치료를목적으로하여통원하였을때( 통원 1 회당) 2. 소액암직접치료통원급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에갑상선암, 기타피부암, 자리암, 경계성종양으로진단확정되고그치료를직접목적으로하여통원하였을때( 통원 1 회당) 3. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함 ] 6 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는이특약의피보험자가장해분류표 ( 별표6 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 202

102 2 10 조( 특약의체결및소멸) 2 항 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 1항에서장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 3항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 7 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 11 보험수익자와회사가5 조( 보험금의지급사유 ) 1호내지2호의보 203 험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3 자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면사유에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 12 청약서상계약전알릴의무( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는5 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않으며, 해당질병과관련한보험료납입을면하지않습니다 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보장하여드립니다 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은15 조( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않 204

103 은경우를말합니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을 13 항의청약일로하여적용합니다 조( 보험금의지급사유 ) 3호의만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다.[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 7 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 이후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 책임준비금장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 8 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료의납입면를청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 통원치료확인서, 장해진단서 ) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금의수령또는보험료납입면청구에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는의료법3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 9 조 보험금의지급절차 1 회사는8 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 다만, 보험금지급사유또는보험료납입면의경우조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사는5 조( 보험금의지급사유 ) 3호에해당하는만기급여금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표7( 보험금을지급할때의적립이율계산) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는8 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익

104 자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 6 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 11항에따라보험금지급사유또는장해지급률에대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 3 관특약의성립과유지 10 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는효력을계속유지할수있습니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하는경우 3 2항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 2 항에서피보험자가보험기간중사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고이특약은더이상효력을가지지않습니다. 11 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자와동일합니다. 12 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약의부가시에회사소정의범위내에서정합니다. 13 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는19 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 관보험료의납입 14 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 15 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약을해지하지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는19 조( 특약의해지환급금) 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 16 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에

105 따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은14 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 2 항을따릅니다. 17 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 표7( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를별도로계약자에게공하여드립니다. 6 관기타사항 조주계약약관규정의준용 20 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 5 관계약의해지및해지환급금등 18 조 계약자의임의해지 1 계약자는특약이소멸하기전에언든지특약을해지할수있으며, 이경우회사는19 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1 항에도불구하고계약체결시피보험자가태아( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등3항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출해야합니다. 19 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별

106 ( 별표 1) 보험금지급기준표 ( 별표 2) 악성신생물( 암) 분류표( 갑상선암, 기타피부암및대장점막내암외) [ 기준 : 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액 암및대장점막내암직접치료통원급여금 ( 약관5조1 호) 소액암직접치료통원급여금 ( 약관5조2 호) 만기급여금 ( 약관5조3 호) 피보험자가보험기간중보장개시일이후에암또는대장점막내암으로진단확정되고, 그암또는대장점막내암의직접치료를목적으로하여통원하였을때( 통원 1 회당) 피보험자가보험기간중보장개시일이후에갑상선암, 기타피부암, 자리암, 경계성종양으로진단확정되고그치료를직접목적으로하여통원하였을때( 통원 1 회당) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 2 만원 2 만원 이미납입한보험료의 100% 주 ) 1. 소액암 : 갑상선암, 기타피부암, 자리암, 경계성종양 2. 소액암은 암 의정의에서외되는바, 소액암으로보험금지급사유발생시소액암에해당하는급여금을지급하고 암 에해당하는급여금은지급되지않습니다. 3. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는이특약의피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 4. 만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다. 5. 피보험자가보험기간중사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표2( 악성신생물 ( 암) 분류표( 갑상선암, 기타피부암및대장점막내암외)) 참조 ( 별표 3) ( 별표 4) ( 별표 5) 자리의신생물분류표( 대장점막내암외) 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표4( 자리의신생물분류표( 대장점막내암외)) 참조 행동양식불명또는미상의신생물분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표5( 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ) 참조 재해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6 ( 재해분류표 ) 와동일

107 ( 별표 6) 장해분류표무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8 ( 장해분류표 ) 와동일 기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시9 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. ( 별표 7) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 9조2항및19조2 항관련) 구분적립기간지급이자 통원급여금 ( 5조1호내지2 호) 만기급여금 ( 5조3 호) 및해지환급금 ( 19조1 항) 지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 지급기일의 91일이후기간 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당

108 무배당보험료납입면특약 ( 부모형) 약관 [ 가입자에한함] ( 별표 4) 뇌출혈및급성심근경색증분류표 229 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 관보험금의지급 조 3대질병의정의및진단확정 조 보험료납입면사유 조 보험료납입면에관한세부규정 조 보험료납입을면하지않는사유 조 보험료납입면의청구 조 보험료의납입면절차 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 227 ( 별표 1) 장해분류표 228 ( 별표 2) 재해분류표 228 ( 별표 3) 악성신생물 ( 암) 분류표( 갑상선암, 기타피부암및대장점막내암외 )

109 무배당보험료납입면특약( 부모형) 약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의질병이나재해에대한위험을보장하기위하여 체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 3대질병의정의및진단확정 1 이특약에서 3 대질병 이라함은 암, 뇌출혈 및 급성심근경색증 을말합니다. 2 이특약에서 암 이라함은7차한국표준질병사인분류에있어서악성신생물( 암) 로분류되는질병( 별표2 악성신생물 ( 암) 분류표( 갑상선암, 기타피부암및대장점막내암외) 참조) 을말합니다. 다만, 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물) 에해당하는질병, 5 항에서정한대장점막내암및전암( 前癌 ) 상태( 암으로변하기이전상태 )(premalignant condition or condition with malignant potential) 는외합니다. 217 유의사항한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77 ~ C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암)) 의경우원발성악성신생물 ( 암) 이확인되는경우에는원발부위( 최초발생한부위) 를기준으로분류합니다. 3 이특약에서 갑상선암 이라함은7차한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 이특약에서 기타피부암 이라함은7차한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 5 이특약에서 대장점막내암 이라함은7차개정한국표준질병사인분류에있어서대장의악성신생물 (C18~C20) 에해당하는질병중에서대장 ( 맹장, 충수, 결장, 직장을말하며, 이하 대장 이라합니다) 점막의상피세포(epithelium) 에서발생한악성종양이기저막(basement membrane) 을침윤하여통과하였으나점막고유판 (lamina propria) 또는점막근판 (muscularis mucosa) 내에국한되어점막하조직 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말합니다. 점막 (mucosa) 대장의조직학적구조와점막내암의정의 상피세포 (epithelium) 자리암 기저막 (basement membrane) (intraepithelial carcinoma) 고유판 (lamina propria) 점막내암 점막근판 (muscularis mucosa) (intramucosal carcinoma) 점막하조직 (submucosa) 점막하침윤암 (submucosal carcinoma) 고육근육 (muscularis propria) 장막 (serosa) 6 암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직(fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는혈액(hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 7 이특약에서 뇌출혈 이라함은7차한국표준질병사인분류의기본분류에있어서뇌출혈로분류되는질병( 별표3 뇌출혈및급성심근경색증분류표 참조) 을말합니다. 8 뇌출혈의진단확정은의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다) 의 218

110 의사( 치과의사외) 면허를가진자( 이하 의사 라합니다) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상법 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자기방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가뇌출혈로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 9 이특약에서 급성심근경색증 이라함은7차한국표준질병사인분류의기본분류에있어서급성심근경색증으로분류되는질병( 별표3 뇌출혈및급성심근경색증분류표 참조) 을말합니다. 10 급성심근경색증의진단확정은병원의의사에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사, 핵의학검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가급성심근경색증으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다 조 보험료납입면사유 회사는이특약의보험기간중주피보험자가살아있고종피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는주계약및특약의차회이후의보험료납입을면하여드립니다 종( 일반형) 보험기간중종피보험자가보장개시일이후에사망하거나장해분류표 ( 별표 4 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다 ) 중동일한재해( 별표 1 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 80% 이상인장해상태가되었을경우 2. 2 종(3 대질병형 ) 보험기간중종피보험자가보장개시일이후에사망하거나장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 80% 이상인장해상태가되었을경우또는 3 대질병 으로진단확정되었을경우다만, 종피보험자가13 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 3항에서정한암보장개시일 ( 이하 " 암보장개시일 " 이라합니다) 이전에 암 으로진단확정된경우에는보험료납입을면하여드리지않습니다. 5 조 보험료납입면에관한세부규정 1 4 조( 보험료납입면사유) 및9 조( 특약의체결및소멸) 3항의 사망 에는보험기간에다음중어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 2 4 조( 보험료납입면사유) 의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 3 2항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그 220

111 악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 4 4 조( 보험료납입면사유) 에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 5 4 조( 보험료납입면사유) 에서하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부분또는동일한신체부분에서하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 6 4 조( 보험료납입면사유) 에서장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 7 4 조( 보험료납입면사유) 에서동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 8 7항에도불구하고동일한신체부분에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 10 계약자와회사가4 조( 보험료납입면사유) 의보험료납입면사유에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그 3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험료납입면사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 11 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는4 조( 보험료납입면사유) 의보험료납입면사유중해당질병으로인한보험료납입면는외합니다 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5년이지난이후에는이약관에따라보장합니다 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은14 조( 보험료납입이연체되는경우특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은 221 경우를말합니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한특약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을 12 항의보험계약청약일로하여적용합니다 조( 보험료납입면사유) 2호의경우계약자는종피보험자가보험계약일부터13 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 3항에의한암보장개시일이전에암으로진단확정받은경우에는진단확정일부터그날을포함하여 90 일이내에특약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. 16 종피보험자가보험계약일부터암보장개시일이전에암이발생하였으나15항에서계약자가특약의취소를선택하지않은때에는보험계약일부터암보장개시일이전에진단확정된암이동일하거나다른신체기관에재발또는전이되어4 조( 보험료납입면사유) 2호의보험료납입면사유가발생하더라도보험료납입을면하여드리지않습니다. 다만, 청약일부터암보장개시일이전에암으로진단확정받더라도암보장개시일이후 5 년이지나는동안그암으로추가진단 ( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 암보장개시일부터 5년이지난이후에는4 조( 보험료납입면사유) 2 호에따라차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 6 조 보험료납입을면하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험료납입면사유가발생한때에는보험료의납입을면하지않습니다. 1. 종피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험료의납입을면하여드립니다. 가. 종피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는4 조( 보험료납입면사유) 에따라보험료납입을면하여드립니다. 나. 종피보험자가계약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복) 청약일 ) 부터 2년이지난후에자살한경우 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 222

112 7 조 보험료납입면의청구 1 계약자는다음의서류를출하고보험료납입면를청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서, 암, 뇌출혈및급성심근경색증진단서 ) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타계약자가보험료납입면에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는의료법3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 8 조 보험료의납입면절차 1 회사는7 조( 보험료납입면의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험료납입을면하여드립니다. 다만, 보험료납입면사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에보험료납입을면하여드립니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사가보험료납입면사유를조사 확인하기위하여1항의기일이내에보험료납입을면하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 보험료납입면예정일에대하여계약자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 보험료납입면예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는7 조( 보험료납입면의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험료납입면사유의조사와확인이지연되는경우 조( 보험료납입면에관한세부규정 ) 10항에따라보험료납입면사유에대해3자의의견에따르기로한경우 3 관특약의성립과유지 9 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 2. 주계약이납입면된경우또는종피보험자가자격을상실하였을경우이특약은그때부터효력이없습니다. 3 주피보험자가보험기간중사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 10 조 피보험자의범위 1 이특약의피보험자는주피보험자와종피보험자로구성됩니다. 이경우주피보험자와종피보험자는다음에정한자로합니다.( 이하 주피보험자 와 종피보험자 를합하여 피보험자 라합니다) 1. 주피보험자 : 이특약체결시주계약의피보험자로보험증권상에주피보험자로등록된자 2. 종피보험자 : 가 또는 나 의자격을갖춘자로보험증권상에종피보험자로등록된자가. 주피보험자의가족관계등록부상또는주민등록상의부모또는직계존속나. 가 이외에주피보험자와민법777 조( 친족의범위) 1 호(8촌이내의혈족) 또는2 호(4 촌이내의인척) 의친족관계에있는자로주피보험자를실질적으로부양하는자중회사가승낙하는자 2 이특약의체결후1항2호에서정한종피보험자가자격을상실한경우에는계약자는지체없이이를회사에알려야하며, 이계약은종피보험자가자격을상실한당시의책임준비금을지급하고더이상효력을가지지않습니다. 다만, 보험금지급사유발생으로종피보험자의자격상실은외합니다. 224

113 11 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 12 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는18 조( 특약의해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 관보험료의납입 13 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 3 2항에도불구하고3 조(3 대질병의정의및진단확정 ) 2항에정한 암 의경우에는보험계약일부터그날을포함하여 90일이되는날의다음날을보장개시일로하며, 그날부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 보장개시일, 암보장개시일보장개시일과암보장개시일은서로다르니아래를참고하시기바랍니다. 예] 2017 년 1월 1일에 1회보험료를납입한경우 2017년 1월 1일 보장개시일 예] 2017 년 1월 1일에 1회보험료를납입한경우 2017년 1월 1일 + 90일 2017년 4월 1일 암보장개시일 14 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는18 조( 특약의해지환급금) 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 15 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은13 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 3 항을따릅니다. 16 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급

114 합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 5 관계약의해지및해지환급금등 ( 별표 1) 장해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8( 장해분류표 ) 참조 17 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는18 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 18 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다. ( 별표 2) 재해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6( 재해분류표 ) 참조 ( 별표 3) 악성신생물( 암) 분류표( 갑상선암, 기타피부암및대장점막내암외) 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표2( 악성신생물 ( 암) 분류표( 갑상선암, 기타피부암및대장점막내암외)) 참조 6 관기타사항 19 조 주계약약관규정의준용 이특약에서정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다

115 ( 별표 4) 뇌출혈및급성심근경색증분류표 약관3조7항내지9항에서정하는뇌출혈및급성심근경색증으로분류되는질병은7 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 다만, 8차개정후한국표준질병사인분류에있어서다음질병이외에추가로다음분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 구분대상이되는질병분류번호 뇌출혈 급성심근경색증 o 지주막하출혈 o 뇌내출혈 o 기타비외상성두개내출혈 o 급성심근경색증 o 후속심근경색증 o 급성심근경색증후특정현존합병증 I60 I61 I62 I21 I22 I23 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 18조2 항관련) 구분적립기간지급이자 책임준비금 ( 9조3 항) 해지환급금 ( 18조1 항) 지급기일의 다음날부터 30일 이내 기간 지급기일의 31일이후부터 60일이 내기간 지급기일의 61일이후부터 90일이 내기간 지급기일의 91일이후기간 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의 다음날부터 지급일까지의 기간 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

116 무배당우리아이(EYE, 눈) 치료특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 233 ( 별표 2) 사시분류표 245 ( 별표 3) 장해분류표 246 ( 별표 4) 재해분류표 246 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 관보험금의지급 조 각막이식수술의정의 조 사시의정의 조 근시치료필요 의정의 조 수술의정의와장소 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 242 ( 별표 1) 보험금지급기준표

117 무배당우리아이(eye, 눈) 치료특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의질병이나재해에대한위험을보장하기위하여 체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 각막이식수술의정의 이특약에서 각막이식수술 이라함은 장기등이식에관한법률 에서정한절차및방법에따라기증자의각막을이식대상자 ( 피보험자 ) 에게이식하는수술을말합니다. 4 조 사시의정의 이특약에서 사시 라함은7차한국표준질병사인분류중사시로분류되는질병( 별표2 사시분류표 참조) 을말합니다. 5 조 근시치료필요 의정의 이특약에서 근시치료필요 라함은안과의사의조절마비굴절검사 (Cycloplegic Refraction) 를통해한쪽눈이상의굴절도가 2 디옵터(Diopter) 이상의근 233 시로판정되었을경우를말합니다. 다만, 난시 는외합니다. 디옵터 (Diopter) 렌즈의굴절력을표시하는단위로초점거리의역수로표시합니다. 6 조 수술의정의와장소 이특약에있어서 수술 이라함은의사에의하여치료가필요하다고인정한경우로서의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다) 에서의사의관리하에그치료를직접목적으로하는행위[ 기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단( 切斷, 특정부위를잘라내는것), 절( 切除, 특정부위를잘라없애는것) 등의조작을가하는것( 보건복지부산하신의료기술평가위원회 향후도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다 ) 을말합니다. 다만, 흡인( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것), 천자( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것) 등의조치및신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단) 은외] 를하는것을말합니다. 의료법3조 3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원: 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원 234

118 다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 7 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게약정한보험금( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 각막이식수술급여금피보험자가보험기간중질병또는재해로인하여장기수혜자로서 각막이식수술 을받았을때( 다만, 최초 1 회에한함) 2. 사시치료수술급여금 [1 종( 태아형 ) 에한함] 피보험자가보험기간중 사시치료수술 을받았을때( 수술 1 회당) 3. 근시치료급여금피보험자가보험기간중 6 세계약해당일이후 근시치료필요 로판정되었을때( 다만, 최초 1 회에한함) 4. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때 [ 다만, 2 형( 만기급여형 ) 에한함 ] 8 조 보험금지급에관한세부규정 1 주계약의보험료납입이면된경우( 이특약의피보험자와주계약의 피보험자가다를경우에는보험료의납입을면하지않습니다 ) 또는피보 험자가장해분류표 ( 별표3 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다 ) 중 동일한재해( 별표4 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다) 또는재해이 외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상장 해상태가되었을경우에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다 조( 특약의체결및소멸) 3 항 사망 에는보험기간에다음어느 하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망 한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보 하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 3항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는재해일또는진단확정일부터 2년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만적용합니다. 7 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 11 보험수익자와회사가7 조( 보험금의지급사유 ) 1호내지3호의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3 자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 12 계약자는피보험자가 6세보험계약해당일이전에 근시치료필요 로판 236

119 정받은경우에는판정확정일부터그날을포함하여 90일이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. 13 보험계약일로부터 6세보험계약해당일이전에 근시치료필요 판정을받았으나12항에의하여계약자가계약의취소를선택하지않은때에는7 조( 보험금의지급사유 ) 3호의보험금지급사유가발생한경우라도보험금을지급하지않습니다. 다만, 청약일부터 근시치료 보장개시일이전에 근시치료필요 로판정받더라도 6세보험계약해당일이후에는7조 ( 보험금의지급사유 ) 3 호에따라보장합니다. 14 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는7 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보장합니다 항의청약일이후 5년이지나는동안이라함은17 조( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을 15 항의청약일로하여적용합니다. 9 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 이후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니 237 다. 책임준비금장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 10 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서, 각종진단서, 수술확인서, 안과시력검사확인증등) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는의료법3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 11 조 보험금의지급절차 1 회사는10 조( 보험금의청구) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급합니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사는7 조( 보험금의지급사유 ) 4호에해당하는만기급여금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 과같이계산합니다. 238

120 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게서면으로통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는10 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 8 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 11항에따라보험금지급사유또는장해지급률에대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어진경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 3 관특약의성립과유지 12 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는효력을계속유지할수있습니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망한경우 3 2항에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우또는이특약의피보험자와동일하지않은주계약피보험자에게더이상보험금지급사유가발생할수없는사유로주계약이소멸 239 된경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 2 항에서피보험자가보험기간중사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 13 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자와동일합니다. 14 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약을부가할때에회사소정의범위내에서정합니다. 15 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는21 조( 특약의해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 관보험료의납입 16 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 1 항에도불구하고, 주계약의보험료납입기간이완료되었거나주계약의보험료납입이면되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면되지않은경우에는이특약의보험료를납입하여야합니다. 3 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 240

121 17 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약을해지하지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는21 조( 특약의해지환급금) 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 18 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은16 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 3 항을따릅니다. 19 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을할때계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 며, 이경우회사는21 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1 항에도불구하고계약체결시피보험자가태아( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등3항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출해야합니다. 21 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다. 6 관기타사항 조주계약약관규정의준용 22 이특약에정하지않는사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 5 관계약의해지및해지환급금등 20 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으

122 ( 별표 1) 가. 1 종( 태아형 ) 보험금지급기준표 [ 기준: 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액 각막이식수술피보험자가보험기간중질병또는재해로급여금인하여장기수혜자로서 각막이식수술 을 ( 약관7조1 호) 받았을때( 다만, 최초 1 회에한함) 사시치료수술피보험자가보험기간중 사시 의치료를급여금직접목적으로수술을받았을때( 수술 1 회당) ( 약관7조2 호) 근시치료급여금 ( 약관7조3 호) 만기급여금 ( 약관7조4 호) 피보험자가보험기간중 6세계약해당일이후 근시치료필요 로판정되었을때( 다만, 최초 1 회에한함) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때 [ 다만, 2 형( 만기급여형 ) 에한함] 500 만원 30 만원 20 만원 20 만원 ( 주) 1. 근시치료필요 : 안과의사의조절마비굴절검사(Cycloplegic Refrac tion) 를통해한쪽눈이상의굴절도가 2 디옵터(Diopter) 이상의근시로판정되었을경우를말합니다. 다만, 난시 는외합니다. 2. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상장해상태가되었을경우에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 나. 2 종(0~3 세형) [ 기준: 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액 각막이식수술피보험자가보험기간중질병또는재해로급여금인하여장기수혜자로서 각막이식수술 을 ( 약관7조1 호) 받았을때( 다만, 최초 1 회에한함) 근시치료급여금 ( 약관7조3 호) 만기급여금 ( 약관7조4 호) 피보험자가보험기간중 6세계약해당일이후 근시치료필요 로판정되었을때( 다만, 최초 1 회에한함) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때 [ 다만, 2 형( 만기급여형 ) 에한함] 500 만원 20 만원 20 만원 ( 주) 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상장해상태가되었을경우에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다

123 ( 별표 2) 사시분류표 ( 별표 3) 장해분류표 약관4조에서정하는사시로분류되는질병은7차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 다만, 8차개정후한국표준질병사인분류에서다음질병이외에추가로다음분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 대상질병명 분류번호 o 마비성사시(Paralytic strabismus) H49 o 기타사시(Other strabismus) H50 ( 별표 4) 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8( 장해분류표 ) 참조 재해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6( 재해분류표 ) 참조

124 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 11조2항및21조2 항관련) 구분적립기간지급이자 각막이식수술급여금, 사시치료수술급여금, 근시치료급여금및책임준비금 ( 7조1호내지3 호, 12조5 항) 만기급여금 ( 7조4 호) 및해지환급금 ( 21조1 항) 지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 지급기일의 91일이후기간 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의 다음날부터 지급일까 지의기간 247 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시11 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 무배당우리아이응급실내원특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 관보험금의지급 조 응급실 의정의와장소 조 응급실내원진료비대상자 의정의 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활( 효력회복) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 258 ( 별표 1) 보험금지급기준표 259 ( 별표 2) 재해분류표 260 ( 별표 3) 장해분류표

125 ( 별표 4) 응급의료에관한법률시행규칙2 조( 응급환자 ) 261 ( 별표 5) 질병및재해분류표 262 ( 별표 6) 보험금지급할때의적립이율계산 263 무배당우리아이응급실내원특약약관 1 관목적및용어의정의 [ 가입자에한함] 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의질병및재해등에대한위험을보장하기위하 여체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나보험계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 응급실 의정의와장소 1 이특약에 응급실 이라함은응급의료에관한법률2 조( 정의) 5호에서정하는응급의료기관 ( 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관 ) 또는응급의료에관한법률35 조의 2( 응급의료기관외의의료기관 ) 에서정하는시장 군수 구청장에게신고된응급실을말합니다.( 이하 응급실 이라합니다) 응급의료에관한법률2 조( 정의) 이법에서사용하는용어의정의는다음과같다. 5. " 응급의료기관 " 이란 의료법 3조에따른의료기관중에서이법에따라지정된중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터및지역응급의료기관을말한다

126 응급의료에관한법률35조의 2( 응급의료기관외의의료기관 ) 이법에따른응급의료기관으로지정받지아니한의료기관이응급의료시설을설치 운영하려면보건복지부령으로정하는시설 인력등을갖추어시장 군수 구청장에게신고하여야한다. 다만, 종합병원의경우에는그러하지아니하다. 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 4 조 응급실내원진료비대상자 의정의 1 이특약에서 응급실내원진료비대상자 라함은 응급환자 또는 응급환자 에해당되지않으나질병및재해분류표 ( 별표5 참조) 에서정하는질병또는재해로인하여응급실에내원하여진료를받은자를말합니다. 2 1 항에서정한 응급환자 라함은응급실에내원하여진료를받은자중응급의료에관한법률시행규칙2 조( 응급환자 )( 별표4 참조) 에서정하는자로 응급증상및이에준하는증상 또는 응급증상및이에준하는증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자가판단하는증상 이있는자를말합니다. 5 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가 251 발생한때에는보험수익자에게약정한보험금 ( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 응급실내원진료비피보험자가보험기간중 응급실내원진료비대상자 에해당되었을때( 내원 1 회당) 2. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함 ] 6 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표 ( 별표3 장해분류표 참조) 중동일한재해( 별표2 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면하여드립니다 조( 특약의체결및소멸) 의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 1항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 3항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 252

127 7 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률결정합니다. 11 보험수익자와회사가5 조( 보험금의지급사유 ) 1호의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면사유에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3 자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 12 청약서상계약전알릴의무( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는5 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않으며, 해당질병과관련한보험료납입을면하지않습니다 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는5조 ( 보험금의지급사유 ) 1 호에따라보장하여드립니다 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은15 조( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을 항의청약일로하여적용합니다 조( 보험금의지급사유 ) 2호의만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을지급합니다.[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 7 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 이후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 8 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면등을청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 장해진단서, 진료비계산서, 진료비세부내역서, 응급실기록지사본( 응급실기록지사본의경우국민건강보험법또는의료급여법이적용되지않은경우에한하여출) 등] 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금등의수령에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는의료법3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내 254

128 의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 9 조 보험금의지급절차 1 회사는8 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급합니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사는5 조( 보험금의지급사유 ) 2호에해당하는만기급여금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표6 ( 보험금지급할때의적립이율 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는8 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 6 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 11항에따라보험금지급사유에대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 3 관특약의성립과유지 10 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하였을경우 3 2항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우이특약의효력을계속유지할수있습니다. 11 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 12 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약의부가시에회사소정의범위내에서정합니다. 13 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는19 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다

129 4 관보험료의납입 때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 14 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 15 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는19 조( 특약의해지환급금) 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 16 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은14 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 를따릅니다. 17 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을 5 관계약의해지및해지환급금등 18 조 계약자의임의해지 1 계약자는보험기간중이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는19 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1 항에도불구하고계약체결시피보험자가태아( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등3항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출해야합니다. 19 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대해이자의계산은별표6( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다. 6 관기타사항 조주계약약관규정의준용 20 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다

130 ( 별표 1) 보험금지급기준표 ( 별표 2) 재해분류표 [ 기준 : 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액 응급실내원진료비 ( 5조1 호) 만기급여금 ( 5조2 호) 피보험자가보험기간중 응급실내원진료비대상자 에해당되었을때( 내원 1 회당 ) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 2 만원 이미납입한보험료전액 주) 1. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 2. 보험료의납입이면된경우보험료납입기간종료일까지매월보험료가납입된것으로간주하여만기급여금의이미납입한보험료를계산합니다. 3. 응급실내원진료비대상자 라함은 응급환자 또는 응급환자 에해당되지않으나질병및재해분류표 ( 별표5 참조) 에서정하는질병또는재해로인하여응급실에내원하여진료를받은자를말합니다. 4. 응급환자 라함은응급실에내원하여진료를받은자중응급의료에관한법률시행규칙2 조( 응급환자 )( 별표4 참조) 에서정하는자로 응급증상및이에준하는증상 또는 응급증상및이에준하는증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자가판단하는증상 이있는자를말합니다. 5. 피보험자가사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고이특약은더이상효력을가지지않습니다. ( 별표 3) 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6 ( 재해분류표 ) 과동일장해분류표무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8 ( 장해분류표 ) 과동일

131 ( 별표 4) 응급의료에관한법률시행규칙2 조( 응급환자) ( 별표 5) 질병및재해분류표 응급의료에관한법률 2조1 호에서 보건복지부령이정하는자 란다음각호의어느하나에해당하는증상이있는자를말한다. 1. 응급증상및이에준하는증상 2. 1호의증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자가판단하는증상 응급증상및이에준하는증상 1. 응급증상가. 신경학적응급증상 : 급성의식장애, 급성신경학적이상, 구토 의식장애등의증상이있는두부손상나. 심혈관계응급증상 : 심폐소생술이필요한증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로인한급성흉통, 심계항진, 박동이상및쇼크다. 중독및대사장애 : 심한탈수, 약물 알콜또는기타물질의과다복용이나중독, 급성대사장애 ( 간부전 신부전 당뇨병등) 라. 외과적응급증상 : 개복술을요하는급성복증 ( 급성복막염 장폐색증 급성췌장염등중한경우에한함), 광범위한화상( 외부신체표면적의 18% 이상), 관통상, 개방성 다발성골절또는대퇴부척추의골절, 사지를절단할우려가있는혈관손상, 전신마취하에응급수술을요하는증상, 다발성외상마. 출혈 : 계속되는각혈, 지혈이안되는출혈, 급성위장관출혈바. 안과적응급증상 : 화학물질에의한눈의손상, 급성시력소실사. 알러지 : 얼굴부종을동반한알러지반응아. 소아과적응급증상 : 소아경련성장애자. 정신과적응급증상 : 자신또는다른사람을해할우려가있는정신장애 2. 응급증상에준하는증상가. 신경학적응급증상 : 의식장애, 현훈나. 심혈관계응급증상 : 호흡곤란, 과호흡다. 외과적응급증상 : 화상, 급성복증을포함한배의전반적인이상증상, 골절 외상또는탈골, 그밖에응급수술을요하는증상, 배뇨장애라. 출혈 : 혈관손상마. 소아과적응급증상 : 소아경련, 38 C 이상인소아고열( 공휴일 야간등의료서비스가공되기어려운때에 8세이하의소아에게나타나는증상을말한다바. 산부인과적응급증상 : 분만또는성폭력으로인하여산부인과적검사또는처치가필요한증상사. 이물에의한응급증상 : 귀 눈 코 항문등에이물이들어가거술이필요한환자 261 무배당첫날부터입원특약약관별표4 ( 질병및재해분류표 ) 와동일 262

132 ( 별표 6) 보험금지급할때의적립이율계산 ( 9조2 항관련) 구분적립기간지급이자지급기일의다음날부터 30일이내기보험계약대출이율간응급실내원진료비지급기일의 31일이후부터 60일이내보험계약대출이율 ( 5조1 호) 기간 + 가산이율 (4.0%) 및지급기일의 61일이후부터 90일이내보험계약대출이율책임준비금기간 + 가산이율 (6.0%) ( 10조2 항) 보험계약대출이율지급기일의 91일이후기간 + 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 만기급여금지급사유가발생한날의다음날부터평균공시이율의 ( 5조2 호) 청구일까지의기간 50% 및 1 년초과기간 : 1% 해지환급금청구일의다음날부터지급일까지의 ( 19조1 항) 보험계약대출이율기간 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지아니할수있습니다. 4. 가산이율적용시9 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 무배당중대한어린이 CI 특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 관보험금의지급 조 개흉심장수술 의정의 조 중증세균성수막염 의정의및진단확정 조 중증재생불량성빈혈 의정의및진단확정 조 중대한화상및부식( 화학약품등에의한피부손상) 의정의및진단확정 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활( 효력회복) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용

133 ( 별표 1) 보험금지급기준표 276 ( 별표 2) 개흉심장수술 의정의 278 ( 별표 3) 중증세균성수막염 의정의 279 ( 별표 4) 중증재생불량성빈혈 의정의 280 ( 별표 5) 중대한화상및부식( 화학약품등에의한피부손상 ) 의정의 280 ( 별표 6) 재해분류표 281 ( 별표 7) 장해분류표 281 ( 별표 8) 보험금을지급할때의적립이율계산 282 무배당중대한어린이 CI 특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의질병이나재해에대한위험을보장하기위하여 체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나보험계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 개흉심장수술 의정의 이특약에서 개흉심장수술 이라함은별표2( 개흉심장수술 의정의) 에서정한 개흉심장수술 을말합니다. 4 조 중증세균성수막염 의정의및진단확정 1 이특약에서 중증세균성수막염 이라함은별표3( 중증세균성수막염 의정의) 에서정한 중증세균성수막염 을말합니다. 2 중증세균성수막염 의진단확정은의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에의한국내의의료기관 ( 이하 병원 이라합니다) 또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사( 한의사, 치과의사외) 면허를가진자( 이하 의사 라합니다 ) 가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다

134 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 5 조 중증재생불량성빈혈 의정의및진단확정 1 이특약에서 중증재생불량성빈혈 이라함은별표4( 중증재생불량성빈혈 의정의) 에서정한 중증재생불량성빈혈 을말합니다. 2 중증재생불량성빈혈 의진단확정은병원의의사가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 6 조 중대한화상및부식( 화학약품등에의한피부손상 ) 의정의및진단확정 1 이특약에서 중대한화상및부식( 화학약품등에의한피부손상 ) 이라함은별표5( 중대한화상및부식( 화학약품등에의한피부손상 ) 의정의) 에서정한 중대한화상및부식( 화학약품등에의한피부손상 ) 을말합니다. 2 중대한화상및부식( 화학약품등에의한피부손상 ) 의진단확정은병원의의사가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 7 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수 267 익자에게약정한보험금( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. CI치료자금피보험자가보험기간중보장개시일이후에 개흉심장수술 을받거나 중증세균성수막염, 중증재생불량성빈혈 또는 중대한화상및부식( 화학약품등에의한피부손상 ) 으로진단확정받았을때( 다만, 각최초 1회에한함 ) 2. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때 [ 다만, 2 형( 만기환급형 ) 에한함 ] 8 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표 ( 별표7 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중동일한재해( 별표6 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면하여드립니다 조( 특약의체결및소멸) 2 항 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 1항에서장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표에서장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 3항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는재해일또는진단확정일부터 2 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적 268

135 용합니다. 7 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 보험수익자와회사가7 조( 보험금의지급사유 ) 1호의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한계약자와회사가1항의보험료납입면사유에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 청약서상계약전알릴의무( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는7 조( 보험금의지급사유 ) 1호의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않으며, 1항에서해당질병과관련된보험료납입을면하지않습니다. 12항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는7 조( 보험금의지급사유 ) 1 호에따라보장하여드립니다 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은17 조( 보험료납입이연체되는경우특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한 269 특약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을 13 항의청약일로하여적용합니다. 16 보험계약일부터 1 년이지나기전에개흉심장수술, 중증세균성수막염, 중증재생불량성빈혈로진단확정시7 조( 보험금의지급사유 ) 1호에서정한 CI치료자금의 50% 만지급합니다. [ 다만, 2 종( 어린이형 ) 에한함] 17 7 조( 보험금의지급사유 ) 2호의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다. [ 다만, 2 형( 만기환급형 ) 에한함 ] 9 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 특약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 이후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 10 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면등 을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 사망진단서, 장해진단서, 진단서( 병명기입 ), 수술증명서, 진료 기록부 ( 검사기록지포함) 등] 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분 270

136 증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면청구에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에따른국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 11 조 보험금의지급절차 1 회사는10 조( 보험금의청구) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 다만, 보험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사는7 조( 보험금의지급사유 ) 2호에해당하는보험금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표8( 보험금을지급할때의적립이율계산) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는10 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경 271 우 6. 8 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 11항에따라보험금지급사유또는장해지급률대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 3 관특약의성립과유지 12 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망한경우 3. 1 형( 순수보장형 ) 의경우7 조( 보험금의지급사유 ) 1호에서정한 CI치료자금을각1회수령한경우 3 피보험자가보험기간중사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 13 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자와동일합니다. 조특약의보험기간및보험료납입기간 14 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약을부가할때에회사소정의범위내에서정합니다. 272

137 15 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는21 조( 특약의해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 관보험료의납입 16 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 보장개시일회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께1회보험료를받은경우에는1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 17 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을때에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하 여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는21 조( 특약의해지환급금) 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 18 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은16 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 2 항을따릅니다. 19 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 5 관계약의해지및해지환급금등 20 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는21 조( 특약의해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1 항에도불구하고계약체결시피보험자가태아( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등3항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출해야합니다

138 21 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표8( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다. 6 관기타사항 22 조 주계약약관규정의준용 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. ( 별표 1) - 1 종( 태아형 ) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액 CI치료자금 ( 약관7조1 호) 만기급여금 ( 약관7조2 호) 피보험자가보험기간중 개흉심장수술 을받거나 중증세균성수막염, 중증재생불량성빈혈 로진단확정받았을때( 각최초 1 회한) 피보험자가보험기간중 중대한화상및부식( 화학약품등에의한피부손상 ) 으로진단확정받았을때( 최초 1 회한) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때 [ 다만, 2 형( 만기환급형 ) 에한함] 1,000 만원 1,000 만원 이미납입한보험료의 100% 주) 1. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 다만, 보험료의납입이면된경우보험료납입기간종료일까지계약을체결할때정한납입방법에따라보험료가납입된것으로간주하여만기급여금의이미납입한보험료를계산합니다. 2. 피보험자가사망하였을경우에는책임준비금을지급하고이계약은소멸됩니다

139 - 2 종( 어린이형 ) [ 기준 : 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액 CI치료자금 ( 약관7조1 호) 피보험자가보험기간중 개흉심장수술 을받거나 중증세균성수막염, 중증재생불량성빈혈 로진단확정받았을때( 각최초 1 회한) 피보험자가보험기간중 중대한화상및부식( 화학약품등에의한피부손상 ) 으로진단확정받았을때( 최초 1 회한) 1 년미만 1 년이후 500 만원 1,000 만원 1,000 만원 ( 별표 2) 개흉심장수술 의정의 개흉심장수술 이라함은심장병의근본적인치료를직접목적으로하여반드시개흉술을한후심장의병변에대해수술하는것을말합니다. 그러나개흉술을동반하지않는수술, 중재적심장시술 [ 예) 풍선판막성형술 (Balloon Valvuloplasty) 등] 은모두보장에서외합니다. 만기급여금 ( 약관7조2 호) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때 [ 다만, 2 형( 만기환급형 ) 에한함] 이미납입한보험료의 100% 주) 1. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 다만, 보험료의납입이면된경우보험료납입기간종료일까지계약을체결할때정한납입방법에따라보험료가납입된것으로간주하여만기급여금의이미납입한보험료를계산합니다. 2. 피보험자가사망하였을경우에는책임준비금을지급하고이계약은소멸됩니다

140 ( 별표 3) 중증세균성수막염 의정의 ( 별표 4) 중증재생불량성빈혈 의정의 (1) 중증세균성수막염 이라함은세균성감염(HIV 감염인경우의세균성수막염은외) 으로인한뇌수막또는척수막에중대한염증을일으키는질환으로서, 7 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중분류번호 G00( 달리분류되지않은세균성수막염 ), G01 ( 달리분류된세균성질환에서의수막염) 에해당되는질환으로 i) 척수액에서세균의분리배양되었거나, 척수액에서세균은배양되지않았지만임상적으로환자가명확한수막자극증상이있으면서척수액소견에백혈구수증가와당감소, 단백증가가있고 ii) 동시에아래와같은뇌영상검사상의이상소견과함께그결과로 불가역적이면서영구적인신경학적결핍 을보여야합니다. 이때진단확정은해당분야의전문의가작성한문서화된진료기록을기초로하여내려져야합니다. (2) 상기에서 뇌영상검사상의이상소견 이라함은뇌자기공명 (MRI), 전산화단층촬영 (CT) 등에서경막하삼출 (Subdural effusion) 수두증(Hydrocephalus) 뇌종양(Brain abscess), 뇌경색(Cerebral infarction), 뇌위축 (Brain atrophy), 경막하혈종 (Subdural hematoma), 뇌기형(Megacisterna magna), 국소적허혈(Focal infartion), 작은종괴 (Mass), 뇌수막의조영증강 (Meningeal enhancement) 의이상소견이나타나는것을말합니다. 이때이소견들은 중증세균성수막염 의특징적소견이발병한당시새롭게출현함을근거로하여야합니다. (3) 상기에서 중대하고불가역적인영구한신경학적결핍 이란주관적인자각증상(Symptom) 이아니라신경학적인검사를기초로한객관적인신경학적증후(sign) 로나타난장애로서장해분류표상신경계, 정신행동장해의해당지급률 25% 이상인장해상태를말합니다. (1) 중증재생불량성빈혈 이라함은 비가역적인재생불량성빈혈 로서, 골수부전의치료를위해지속적으로수혈, 골수조혈촉진인자, 면역억중 1항목이상의치료를 3 개월이상계속받아왔거나, 골수이식수술또는조혈모세포이식수술을필요로하다고인정된질병상태를말합니다. 다만, 일시적이거나가역적인재생불량성빈혈은외합니다. (2) (1) 의 비가역적인재생불량성빈혈 이라함은골수천자검사상세포충실도가 25% 미만인경우( 또는세포충실도가 25% ~ 50% 인경우라도조혈기능을하는세포가 30% 미만인경우) 인동시에말초혈액검사상다음 3 항목중 2 항목이상을충족해야하며, 각검사결과의판독은혈액학또는병리학분야의전문의사에의해시행되어야합니다. 1 절대호중구수 : 500/ μl 미만 2 혈소판 : 20,000/ μl 미만 3 교정망상적혈구수 : 1% 미만 (3) 중증재생불량성빈혈 의진단확정은혈액학분야의전문의사가작성한문서화된진료기록및골수조직검사결과를기초로하여내려져야합니다. ( 별표 5) 중대한화상및부식( 화학약품등에의한피부손상) 의정의 중대한화상및부식( 화학약품등에의한피부손상 ) 이라함은전신피부의 20% 이상이 3 도화상및부식을입은경우를말합니다. 화상및부식을입은체표면적은 The Rule of 9" 또는 Lund & Browder Body Surface Chart" 에의해측정되어진것을말합니다. 다만, 이측정법처럼표준화된방법이고임상학적으로받아들여지는다른신체표면적차트를사용하여유사한결과가나온것도인정합니다

141 ( 별표 6) ( 별표 7) 재해분류표무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6 ( 재해분류표 ) 과동일장해분류표무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8 ( 장해분류표 ) 과동일 ( 별표 8) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 11조2항및21조2 항관련) 구분적립기간지급이자 CI치료자금 ( 7조1 호) 및책임준비금 ( 12조3 항) 만기급여금 ( 7조2 호) 및해지환급금 ( 21조1 항) 지급기일의다음날부터 30일 이내 기간 지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간 지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간 지급기일의 91일이후기간 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시11 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

142 무배당기본형실손의료비특약( 갱신형) 약관 [ 가입자에한함] 1 관일반사항 조 보장종목 조 용어의정의 관회사가보상하는사항 조 보장종목별보상내용 관회사가보상하지않는사항 조 보상하지않는사항 조의 2 특별약관에서보상하는사항 관보험금의지급 조 보험금지급사유발생의통지 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 조 주소변경의통지 관계약자의계약전알릴의무등 조 계약전알릴의무 조 상해보험계약후알릴의무등 조 알릴의무위반의효과 조 사기에의한계약 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고( 독촉) 와특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활( 효력회복) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 중대사유로인한해지 조 회사의파산선고와해지 조 해지환급금 관다수보험의처리등 조 다수보험의처리 조 연대책임 관분쟁의조정등 조 분쟁의조정 조 회사의손해배상책임 조 주계약약관규정의준용 322 ( 별표 1) 용어의정의 323 ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 관특약의성립과유지 조 특약의성립 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 약관교부및설명의무등 조 특약의무효 조 특약내용의변경등 조 특약의갱신및재가입 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시

143 무배당기본형실손의료비특약( 갱신형) 약관 [ 가입자에한함] 실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해( 의료비에한정합니다 ) 를보상하는상품입니다 1 관일반사항 1 조 보장종목 1 회사가판매하는기본형실손의료보험상품은다음과같이질병입원형, 질병통원형, 상해입원형, 상해통원형의 4개이내의보장종목으로구성되어있습니다. 2 보장종목 질병 상해 입원 통원 입원 통원 285 보상하는내용 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조를받은경우에보상피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조를받은경우에보상 회사는이계약의명칭에 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용하는용어의뜻은 ( 별표 1, 용어의정의) 와같습니다. 2 관회사가보상하는사항 3 조 보장종목별보상내용 회사가이특약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공하는내용은다음과같습니다. 보장종목 (1) 질병입원 보상하는사항 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의질병당보험가입금액(5 천만원) 의한도내에서보상합니다. 구분보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담주금 과 비급여 ) 의합계액 ( 본인이실로부담입원실료, 한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액입원비용, 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해표입원수술비당일부터기산하여연간 200만원을초과하는준경우그초과금액은보상합니다. 형주) 상급병실료차액은외합니다입원시실로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균상급병실료금액 10 만원을한도로하며, 1일평균금액은차액입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에주해당하는금액과 비급여 ) ( 본인이실로부담입원실료, 한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을입원비용, 선합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 와입원수술비택비급여주 ) 의 20% 를합한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초형과하는경우그초과금액은보상합니다. Ⅱ 주) 상급병실료차액은외합니다입원시실로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균상급병실료금액 10 만원을한도로하며, 1일평균금액은차액입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 286

144 보장종목 (1) 질병입원 보상하는사항 2 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한입원의료비는보상하지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입금액 (5 천만원) 의한도내에서보상합니다. 4 1항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일(365 일 -90 일) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시> ( ⅰ) 최초입원일 ~보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이상인경우 426일 보상외 ( 예 : 5 천만원보상) (90 일) 보상한도복원 계약일또는갱신일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상외 ( ) 부터보상재개 ( ⅱ) 최초입원일 ~보상한도종료일이 275 일(365일 -90 일) 이내인경우 365일 153일보상외 ( 예 : 5천만원 (212 일) 보상 ) 보상한도복원 계약일또는갱신일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상외 ( ) 부터보상재개 보장종목 (1) 질병입원 (2) 질병통원 보상하는사항 5 1항의경우계약이갱신되어하나의질병으로인한입원이갱신전후에계속되는경우, 갱신전후에계속되는총입원을기준으로그지급금액및지급한도등을적용합니다. 6 4 항에서 하나의질병 이란발생원인이동일한질병( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로봅니다. 7 피보험자가입원하여치료를받던중계약이끝나더라도그계속중인입원에대해서는계약의종료일부터 180 일까지 ( 계약의종료일은외합니다 ) 보상하며, 이경우4항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아4 항을적용합니다. 8 피보험자가직원복리후생도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 9 2항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안( 계약이갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진은외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상합니다 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란이약관 21 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 11 이약관22 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한특약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을9 항의청약일로하여적용합니다. 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래( 외래비용, 외래수술비 ) 및처방조비를각각보상합니다

145 보장종목 (2) 질병통원 구분 외래 처방조비 보상하는사항 보상금액방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담주금 과 비급여 ) 를합한금액( 본인이실로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공금액 을뺀금액을 20 만원의한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담주금 과 비급여 ) 를합한금액( 본인이실로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공금액 을뺀금액을 10 만원한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) <표1 항목별공금액 > 구분 보상금액 공금액 의료법 3조2항1호에따른 의원, 치과의원, 한의원, 같은항2 1만원과보호에따른조산원, 지역보건법 상대상의료 10 조, 12 조및13 조에따른보비의 20% 중외래건소, 보건의료원및보건지소, 농큰금액 ( 외래어촌등보건의료를위한특별조치표비용준법 15조에따른보건진료소및형 의료법 3조2항3호에따 1만 5천원과외래보상대상의수술비른종합병원, 병원, 치과병원, 한방료비의 20% 합계 ) 병원, 요양병원중큰금액 2만원과보 국민건강보험법 42조2항에상대상의료따른종합전문요양기관또는 의료비의 20% 중법 3조의 4에따른상급종합병원큰금액 보장종목 (2) 질병통원 표준형 선택형 Ⅱ 보상하는사항 구분 보상금액 공금액 국민건강보험법 42조1항 2 호에따른약국, 같은항3 8천원과보상처방호에따른한국희귀의약품센터에대상의료비의조비서의처방, 조( 의사의처방전 1 20% 중큰금액건당, 의약분업예외지역에서약사 의직접조 1 건당) 의료법 3조 2항 1호에 1만원과 공 따른의원, 치과의원, 한의원, 같은기준금액( 보상 항2 호에따른조산원, 지역보대상의료비의 건법 10 조, 12조및13조급여10% 해당 에따른보건소, 보건의료원및보액과 비급여 건지소, 농어촌 등 보건의료를 20% 해당액의 위한특별조치법 15조에따른합산액 ) 중 큰 보건진료소 금액 외래 1만 5천원과 ( 외래 공기준금액 비용 ( 보상대상의료 의료법 3조2항3호에및비의급여10% 따른종합병원, 병원, 치과병원, 한외래해당액과비급방병원, 요양병원수술비여 20% 해당액의합산액 ) 중합계 ) 큰금액 처방조비 2만원과공기준금액( 보상대 국민건강보험법 42조2항상의료비의급에따른종합전문요양기관또는여10% 해당액과 의료법 3조의 4에따른상급비급여 20% 해당종합병원액의합산액중 ) 큰금액 8천원과공 국민건강보험법 42조1항기준금액( 보상2 호에따른약국, 같은항3 대상의료비의호에따른한국희귀의약품센터에급여10% 해당액서의처방, 조( 의사의처방전 1 과비급여 20% 건당, 의약분업예외지역에서약사해당액의합산의직접조 1 건당) 액중 ) 큰금액

146 보장종목 (2) 질병통원 보상하는사항 2 피보험자가통원하여치료를받던중계약이종료되더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이계약의종료일부터 180일이내에외래는방문 90 회, 처방조비는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아1 항을적용합니다. < 보상기간예시> 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 추가보상 (180 일) 계약( 갱신) 일 ( ) 계약( 갱신) 해당일 ( ) 계약( 갱신) 해당일 ( ) 계약( 갱신) 종료일 ( ) 보상종료 ( ) 3 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2회이상처방조를받은경우각각 1회의외래및 1건의처방조로보아1항과2 항을적용합니다. 이때공금액은 2회이상의중복방문의료기관중가장높은공금액을적용합니다. 4 하나의질병 이란발생원인이동일한질병( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 5 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한외래및처방조비는보상하지않습니다. 6 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공금액 을뺀금액의 40% 를통원의료비중외래의경우 1회당 20 만원, 처방조비의경우 1건당 10만원의한도내애서보상합니다. 보장종목 (2) 질병통원 (3) 상해입원 보상하는사항 7 피보험자가직원복리후생도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 8 5항에도불구하고청약일이전에진단된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안( 계약이갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진은외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 9 8 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이란이약관21 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 이약관22 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한특약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을7 항의청약일로하여적용합니다. 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의상해당보험가입금액(5 천만원 ) 의한도내에서보상합니다. 표준형 구분 입원실료, 입원비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담주금 과 비급여 ) 를합한금액( 본인이실로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주) 상급병실료차액은외합니다입원시실로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10 만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다

147 보장종목 (3) 상해입원 선택형 Ⅱ 구분 입원실료, 입원비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상하는사항 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에주해당하는금액과 비급여 ) ( 본인이실로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액의합계액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 와비급여주 ) 의 20% 를합한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주) 상급병실료차액은외합니다입원시실로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10 만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입금액 (5 천만원) 의한도내에서보상합니다. 4 1 항에도불구하고회사는하나의상해( 동일상해로 2회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 보장종목 (3) 상해입원 (4) 상해통원 보상하는사항 다만, 최초입원일부터 275 일(365일 -90 일) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시> ( ⅰ) 최초입원일 ~보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이상인경우 426일 보상외 ( 예 : 5 천만원보상) (90 일) 보상한도복원 계약일또는갱신일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상외 ( ) 부터보상재개 ( ⅱ) 최초입원일 ~보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이내인경우 365일 153일보상외 ( 예 : 5천만원보상 ) (212 일) 보상한도복원 계약일또는갱신일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상외 ( ) 부터보상재개 5 1항의경우계약이갱신되어하나의상해로인한입원이갱 신전후에계속되는경우, 갱신전후에계속되는총입원을기준 으로그지급금액및지급한도등을적용합니다. 6 피보험자가입원하여치료를받던중계약이끝나더라도그 계속중인입원에대해서는계약의종료일부터 180 일까지 ( 계약의 종료일은외합니다 ) 보상하며, 이경우4항은적용하지않습 니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에 재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로 보아4 항을적용합니다. 7 피보험자가직원복리후생도에의해의료비를감면받고그 감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의 료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받 거나처방조를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약 해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래( 외래비용, 외 래수술비 ) 및처방조비를각각보상합니다

148 보장종목 (4) 상해통원 구분 외래 처방조비 보상하는사항 보상금액방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금주 과 비급여 ) 를합한금액( 본인이실로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공금액 을뺀금액을 20 만원한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담주금 과 비급여 ) 를합한금액( 본인이실로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공금액 을뺀금액을 10 만원한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장 관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여 또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여 항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료 급여법 에따른비급여항목포함 ) <표1 항목별공금액 > 구분 보상금액 공금액 의료법 3조2항1호에따른 의원, 치과의원, 한의원, 같은항2 1만원과보호에따른조산원, 지역보건법 10 조, 12 조및13 조에따른보상대상의료비의 20% 외래건소, 보건의료원및보건지소, 농 ( 외래어촌등보건의료를위한특별조치중큰금액비용법 15조에따른보건진료소 및 1만 5천원과 의료법 3조2항3호에따외래보상대상의료표수술비른종합병원, 병원, 치과병원, 한방비의 20% 중병원, 요양병원준합계 ) 큰금액 형 국민건강보험법 42 조2 항에따 2만원과보상대상의료른종합전문요양기관또는 의료법 3조의 4에따른상급종합병원비의 20% 중큰금액 처방조비 국민건강보험법 42조1항 2 호에따른약국, 같은항3호에 8천원과보따른한국희귀의약품센터에서의처상대상의료방, 조( 의사의처방전 1 건당, 의약비의 20% 분업예외지역에서약사의직접조중큰금액 1 건당) 보장종목 (4) 상해통원 선택형 Ⅱ 보상하는사항 구분보상금액공금액 의료법 3조2항1호에 1만원과공따른의원, 치과의원, 한의원, 같기준금액보상 ( 은항2 호에따른조산원, 지대상의료비의역보건법 10 조, 12 조및급여 10% 해 13 조에따른보건소, 보건의료원당액과비급및보건지소, 농어촌등보건의여 20% 해당료를위한특별조치법 15조에액의합산액 ) 따른보건진료소중큰금액 1만 5천원과공기준금액외래 ( 보상대상의료 ( 외래 의료법 3조2항3호에비의급여비용및따른종합병원, 병원, 치과병원, 10% 해당액과외래수술한방병원, 요양병원비합계 ) 비급여 20% 해당액의합산액중 ) 큰금액 2만원과공기준금액보상 ( 국민건강보험법 42조2항대상의료비의에따른종합전문요양기관또는급여 10% 해 의료법 3조의 4에따른상급당액과비급종합병원여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 8천원과공기 국민건강보험법 42조1항준금액 ( 보상대2 호에따른약국, 같은항3 상의료비의급처방호에따른한국희귀의약품센터에여 10% 해당액조비서의처방, 조( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약과비급여 20% 사의직접조 1 건당) 해당액의합산액중큰금액 )

149 보장종목 (4) 상해통원 보상하는사항 2 피보험자가통원하여치료를받던중계약이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이계약의종료일부터 180일이내에외래는방문 90 회, 처방조비는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아1 항을적용합니다. < 보상기간예시> 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 297 보상대상기간 (1 년) 추가보상 (180 일) 계약( 갱신) 일계약( 갱신) 해당일계약 ( 갱신 ) 해당일계약갱신종료일 ( ) 보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3 하나의상해( 동일상해로 2회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하나의상해로약국에서 2회이상의처방조를받은경우각각 1회의외래및 1건의처방으로보아1항과2항을적용합니다. 이때공금액은 2 회이상의중복방문의료기관중가장높은공금액을적용합니다. 4 1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실로부담한금액에서 <표1> 항목별공금액 을뺀금액의 40% 를통원의료비중외래의경우 1회당 20만원, 처방조비의경우 1건당 10 만원의한도내에서보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 3 관회사가보상하지않는사항 4 조 보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 보장종목 (1) 질병입원 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는7 차 한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시 호, 시행) 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 다만, 8 차개정이후 한국표준질병사인분류 에서아래의질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신및행동장애 (F04~ F99) ( 다만, F04~F09, F20~ F29, F30~ F39, F40~F48, F90~ F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 ~ N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00 ~ O99) 4. 선천성뇌질환(Q00 ~ Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60 ~ K62, K64) 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00~K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 2조에따른한의사를외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한 ) 298

150 보장종목 (1) 질병입원 보상하지않는사항 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 의료급여법 에따른본인부담금보상및본인부담금상한 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양, 비타민, 호르몬투여( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코( 주사비), 점, 모반( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선청성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence), 불감증, 단순코골음( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 9조1 항([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살거술등 보장종목 (1) 질병입원 (2) 질병통원 보상하지않는사항 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는3조 ( 보장종목별보상내용 ) (1) 질병입원1 항, 2항및4항부터10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비

151 보장종목 (2) 질병통원 보상하지않는사항 2 회사는7 차 한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시 호, 시행) 에따른다음의통원의료비에대해서 는보상하지않습니다. 다만, 8 차개정이후 한국표준질병사인 분류 에서아래의질병이외에추가로아래의분류번호에해당하 는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신및행동장애 (F04 ~ F99) ( 다만, F04~ F09, F20~ F29, F3 0~F39, F40~ F48, F90~ F98과관련한치료에서발생한 국민 건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인 공수정관련합병증 (N96 ~ N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원 한경우 (O00 ~ O99) 4. 선천성뇌질환(Q00 ~ Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에 해당하지않는부분 (K60 ~ K62, K64) 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 2조에따른 한의사를외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는 보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에 해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국 민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전 또는사후 환급이가능한금액( 본인부담금상한 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급 여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후 환급이가능한금액( 의료급여법 에따른본인부담금보상 및본인부담금상한 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서 발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든 비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우 에는보상합니다. 보장종목 (2) 질병통원 보상하지않는사항 5. 영양, 비타민, 호르몬투여( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence), 불감증, 단순코골음( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 9조1 항([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 주름살거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술

152 보장종목 (2) 질병통원 (3) 상해입원 보상하지않는사항 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는3조 ( 보장종목별보상내용 ) (2) 질병통원1항부터5항및7항부터10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산( 왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 보장종목 (3) 상해입원 보상하지않는사항 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 2조에따른한의사를외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 의료급여법 에따른본인부담금보상및본인부담금상한 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양, 비타민, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우는보상합니다

153 보장종목 (3) 상해입원 (4) 상해통원 보상하지않는사항 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는3 조( 보장종목별보상내용 ) (3) 상해입원1 항, 2항및4항부터6 항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 보장종목 (4) 상해통원 보상하지않는사항 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산( 왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여통원한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 2조에따른한의사를외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 의료급여법 에따른본인부담금보상및본인부담금상한 )

154 보장종목 (4) 상해통원 보상하지않는사항 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양, 비타민, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 보장종목 (4) 상해통원 보상하지않는사항 9. 자동차보험 ( 공를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는3 조( 보장종목별보상내용 ) (4) 상해통원1항부터4항및6 항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 4 조의 2 특별약관에서보상하는사항 1 3조및4조에도불구하고다음각호에해당하는의료비는기본형 실손의료보험에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료[ 다만, 항암, 항생( 항진균포함), 희귀의약품은보 상합니다 ] 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영, 4. 판독료를포함합니다 ) 1 호, 2 호, 3 호와관련하여자동차보험 ( 공를포함합니다 ) 또는 산재보험에서발생한본인부담의료비 2 1항1호에서4호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되 어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정 을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확 인을요청할수있습니다. 4 관보험금의지급 5 조 보험금지급사유발생의통지 계약자, 피보험자또는보험수익자는3 조( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다

155 6 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서 ( 통원의료비의경우통원일자별의료비명기), 진료비세부내역서, 진단서, 진료비영수증, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 약국에서조투약한경우에한함)) 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 그밖에보험수익자가보험금등의수령에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는 의료법 3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 7 조 보험금의지급절차 1 회사는6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 영업일 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 1 항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 5항에따른회사의보험금지급사유조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 7항에따라보험금지급사유에대해3자의의견에따르기로한경우 3 2항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의 309 청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때( 2 항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여별표2( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는11 조( 알릴의무위반의효과) 및2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가3 조( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는 의료법 3 조( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한, 의료급여법 에따른본인부담금상한및보상와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 8 조 주소변경의통지 1 계약자( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 310

156 5 관계약자의계약전알릴의무등 9 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는청약할때( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 3 조( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 계약전알릴의무상법651 조( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무. 보험계약자나피보험자는청약시에보험회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시보험계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 10 조 상해보험계약후알릴의무등 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경( 계약체결당시의직업또는직무의변경없이새로운직업또는직무에종사하게된경우와자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 2 회사는1항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또는중과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1개월이내에보험료의증액을청구하거나특약을해지할수있습니다. 3 1항의통지에따라보험료를더내야할경우회사의청구에대해계약자가그납입을게을리했을때, 회사는직업, 직무의변경전에적용된보험료율 ( 이하 변경전요율 이라합니다) 의직업, 직무의변경후에적용해야할보험료율 ( 이하 변경후요율 이라합니다) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업, 직무의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보 311 험자에게3항에의해보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 11 조 알릴의무위반의효과 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이특약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자또는이들의대리인이고의또는중대한과실로9 조( 계약전알릴의무) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된10 조( 상해보험계약후알릴의무) 1항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 1항1호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는특약을해지할수없습니다. 1. 회사가특약의최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년( 진단계약의경우질병에대해서는 1 년) 이지났을때 3. 특약의최초계약체결일부터 3년이지났을때 4. 이특약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 1항에따라계약을해지하였을때에는회사는27 조( 해지환급금 ) 312

157 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 1항1호에따른특약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 1항2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는10 조( 상해보험계약후알릴의무) 3항또는4항에따라보험금을지급합니다. 6 1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는4항및5 항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로특을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에따라이특약이부활( 효력회복 ) 된경우에는부활( 효력회복 ) 계약을1항의최초계약으로봅니다. [ 부활( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다.] 계약전알릴의무사례보험계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 12 조 사기에의한계약 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여특약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 5 년이내( 사기사실을안날부터 1 개월이내) 에특약을취소할수있습니다. 6 관특약의성립과유지 13 조 특약의성립 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 주계약이해지, 무효, 취소된경우또는주계약의피보험자가사망하여효력을가지지않게된경우이특약은그때부터더이상효력을가지지않습니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다. 3 2항에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 14 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 15 조 특약의보험기간및보험료납입기간 1 이특약의보험기간은 1 년만기갱신으로합니다. 2 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 3 최초계약의2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 4 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 5 4항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 16 조 약관교부및설명의무등 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다

158 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 통신판매계약 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가1항에따라공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우( 자필서명에는도장을찍는날인과 전자서명법 2조2호또는3호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 3 2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 1항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 2항에따라특약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계 315 약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 17 조 특약의무효 1 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는특약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 18 조 특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을받아주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우회사는승낙사실을서면으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 다만, 이특약은보험가입금액의감액이적용되지않습니다. 2 주계약을감액완납보험으로변경하는경우이특약의보험가입금액은감액되지않고, 보험료납입주기만을일시납으로변경하여드립니다. 이경우계약자는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한금액을납입하여야합니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 19 조 특약의갱신및재가입 1 계약자가이특약을갱신하고자하는경우에는다음각호를적용합니다. 1. 계약자가최초계약또는갱신계약의보험기간이끝나는날의 15일전까지이특약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 다만, 약관21 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와특약의해지 에서정한납입최고 ( 독촉) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의1회 316

159 보험료를납입하지않으면이특약은갱신되지않습니다. 2. 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간종료일로합니다. 3. 1호에도불구하고이특약의보험기간종료일이2호에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없습니다. 4. 갱신계약의보장개시일은갱신일로하며, 부활( 효력회복 ) 계약의보장개시일은부활( 효력회복 ) 일로합니다. 5. 갱신계약에대하여는갱신일현재의보험료율 ( 상해입원형, 상해통원형의경우에는피보험자의직업또는직무위험등급에따라산출된보험료율을말함) 을적용하며, 그보험료율은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 6. 5호에따라보험료가변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게관련내용을서면또는전화( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. 2 계약자가재가입하고자하는경우에는다음각호를적용합니다. 1. 계약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라계약자는기존계약만료일의다음날로재가입할수있습니다. 가. 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것나. 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 2. 이특약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료비특약상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 3. 회사는계약자에게보장내용변경주기만료일이전까지 2회이상재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면( 등기우편등), 전화( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는재가입하지않는것으로보지않습니다. 4. 회사가3호에의한안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법2조2호에따른전자서명또는동법2 조3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인 317 하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것으로확인되는경우에는3호에서정한내용을서면( 등기우편등) 또는전화( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 7 관보험료의납입 20 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는갱신일을보장개시일로합니다. 보장개시일회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께1회보험료를받은경우에는1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 21 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을때에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는27 조( 해지환급금 ) 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 22 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 318

160 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은20 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 2 항을따릅니다. 23 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 8 관계약의해지및해지환급금등 24 조 계약자의임의해지 계약자는특약이소멸하기전에언든지특약을해지할수있으며, 계약이해지된경우회사는27 조( 해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 25 조 중대사유로인한해지 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에특약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금을지급받을목적으로고의로상해또는질병을발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 2 회사는1항에따라특약을해지한경우그사실을계약자에게통지하고27 조( 해지환급금 ) 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 26 조 회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은경우계약자는특약을해지할수있습니다. 2 1항에따라해지하지않은특약은파산선고후 3개월이지나면그효력을잃습니다. 3 1항에따라특약이해지되거나2항에따라계약이효력을잃는경우회사는27 조( 해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 27 조 해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표2( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다. 9 관다수보험의처리등 28 조 다수보험의처리 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라2 항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원의료비, 통원의료비 ( 외래), 통원의료비 ( 처방조 ) 를각각구분하여계산합니다. [ 비례분담액계산예시 ] 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 각계약의피보험자부담공금액중최소액 ) 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액을합한금액

161 29 조 연대책임 년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 1항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 로합니다. 조주계약약관규정의준용 32 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 10 관분쟁의조정등 30 조 분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 31 조 회사의손해배상책임 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는2항에따라손해를배상할책임을집니다. 4 회사가16 조( 약관교부및설명의무등) 5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가4항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약( 또는특약) 의최초계약일부터 5년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액) 를합한금액을손해배상액으

162 ( 별표 1) 용어의정의 용어정의 계약 주계약 진단계약 보험증권 계약자 피보험자 보험수익자 보험기간 최초계약 갱신계약 갱신전계약 갱신일 회사 연단위복리 평균공시이율 해지환급금 영업일 상해 보험계약 주된보험계약 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약 계약의성립과계약내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람 보험금지급사유또는보험사고발생의대상( 객체) 이되는사람 보험금을수령하는사람 회사가계약에서정한보상책임을지는기간 주계약체결시최초로부가할경우 계약의보험기간만료후19 조( 특약의갱신및재가입) 에의하여갱신된경우 갱신계약의경우계약이갱신되기직전계약 갱신전계약의보험기간만료일의다음날 보험회사 회사가지급할금전에대한이자를줄때 1년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1년의원금으로하는이자계산방법 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말함 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날은외 보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고 용어정의 상해보험계약 의사 약사 의료기관 병원 약국 입원 입원의정의중이와동등하다고인정되는의료기관 기준병실 입원실료 입원비용 입원수술비 상해를보장하는계약 의료법 2 조( 의료인) 에서정한의사, 한의사및치과의사의자격을가진사람 약사법 2 조( 정의) 에서정한약사및한약사의자격을가진사람 의료법 3 조( 의료기관 ) 2항에서정하는의료기관을말하며, 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분 국민건강보험법 42 조( 요양기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원을말하며, 조산원은외 약사법 2조3 항에따른장소로서, 약사가수여( 授與 ) 할목적으로의약품조업무를하는장소를말하며, 의료기관의조실은외 의사가보험대상자의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원, 의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를받으며치료에전념하는것 보건소, 보건의료원및보건지소등의료법3 조( 의료기관) 2항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음 병원에서국민건강보험환자의입원시병실료산정에적용하는기준이되는병실 입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식대 등 입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료( 퇴원시의사로부터치료목적으로처방받은약비포함), 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등

163 용어정의 입원의료비 보상한도종료일 통원 처방조 외래비용 외래수술비 처방조비 통원의료비 요양급여 의료급여 입원실료, 입원비용, 입원수술비, 상급병실료차액 회사가보험가입금액한도까지입원의료비를보상한기준입원일자 의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것 의사및약사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원으로인하여발행된의사의처방전으로약국의약사가조하는것. 이경우 국민건강보험법 42조1항3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방조및의약분업예외지역에서의약사의직접조를포함 통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 병원의사의처방전에따라조되는약국의처방조비및약사의직접조비 외래비용, 외래수술비, 처방조비 국민건강보험법 41 조( 요양급여 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음의요양급여 1. 진찰 검사 2. 약 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 의료급여법 7 조( 의료급여의내용등) 에따른가입자및피부양자의질병부상 등에대한다음각호의의료급여 1. 진찰 검사 2. 약 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그밖의의료목적의달성을위한조치 용어정의 국민건강보험법 에따른본인부담금상한 의료급여법 에따른본인부담금보상및본인부담금상한 다수보험 보상대상의료비 보상책임액 도수치료 체외충격파치료 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법시행령 별표3에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법시행령 13 조( 급여비용의부담) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경된기준에따름 실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공, 상해 질병 간병보험등3 보험, 개인연금 퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공계약을포함) 이동시에또는순차적으로 2 개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는여러개의실손의료보험계약을말함 실부담액 - 보상외금액 * * 3관회사가보상하지않는사항에따른금액및실사용병실과기준병실과의병실료차액중회사가보장하지않는금액 ( 보상대상의료비 피보험자부담공금액 ) 과보험가입금 액중작은금액 치료자가손( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건( 힘줄) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은외 )

164 용어정의 증식치료 주사료 항암 항생 ( 항진균포함 ) 희귀의약품 자기공명영상진단 근골격계통증이있는부위의인대나건( 힘줄), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 주사치료시사용된행위, 약및치료재료대 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질, 화학요법 및 기생동물에대한의약품중항원충 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름) ( 별표 2) 해지환급금 ( 27조1 항) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 7조4항및27조2 항관련) 구 분 적 립 기 간 지급이자 지급기일의다음날부터 30일이내기간 보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내보험계약대출이율보장관련기간 + 가산이율 (4.0%) 보험금지급기일의 61일이후부터 90일이내보험계약대출이율 ( 3 조) 기간 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 지급사유가발생한날의다음날부터 1 년이내 : 청구일까지의기간 청구일의 다음날부터 지급일까지의 기간 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시7 조( 보험금의지급절차 ) 2항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

165 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 특약( 갱신형 ) 약관 [ 가입자에한함] 1 관일반사항 조 보장종목 조 용어의정의 관회사가보상하는사항 조 보상내용 관회사가보상하지않는사항 조 보상하지않는사항 관보험금의지급 조 보험금지급사유발생의통지 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 조 주소변경의통지 관계약자의계약전알릴의무등 조 계약전알릴의무 조 상해보험계약후알릴의무등 조 알릴의무위반의효과 조 사기에의한계약 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고( 독촉) 와특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활( 효력회복) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 중대사유로인한해지 조 회사의파산선고와해지 조 해지환급금 관다수보험의처리등 조 다수보험의처리 조 연대책임 관분쟁의조정등 조 분쟁의조정 조 회사의손해배상책임 조 규정의준용 351 ( 별표 1) 보험금을지급할때의적립이율계산 관특약의성립과유지 조 특약의성립 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 약관교부및설명의무등 조 특약의무효 조 특약내용의변경등 조 특약의갱신및재가입

166 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특약( 갱신형) 약관 [ 가입자에한함] 1 관일반사항 1 조 보장종목 1 회사가판매하는비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특약은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우에보상 주) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 회사는이특약의명칭에 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 2 조 용어의정의 1 이특약에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어정의 도수치료 체외충격파치료 치료자가손( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건( 힘줄) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은외) 용어정의 근골격계통증이있는부위의인대나건( 힘줄), 관절, 증식치료연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 2 1항에서정하지않은용어의뜻은기본형실손의료비특약약관2 조( 용어의정의) 를준용합니다. 2 관회사가보상하는사항 3 조 보상내용 회사가이특약의보험기간중보상하거나공하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특약의보험기간중상해또는질병의치료목적으로입원또는통원하여도수치료 체외충격파치료 증식치료를받은경우도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여본인이실로부담한비급여의료비( 행위료, 약비, 치료재료대포함) 에서공금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분보상금액 도수치료 체외충격파치료 증식치료 로인하여본인이보상대상실로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약비, 치료재료의료비대포함 ) 공금액 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 보상한도 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 350 만원 이내에서최대 50회주 ) 까지보상 주) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각진료횟수를합산하여 50회까지보상합니다. < 보상기간예시> ( ⅰ) 계약일또는매년계약해당일로부터 1년내 350만원을모두보상한경우 예 : 30회보상 보상외 ( 예 : 350 만원보상) (151 일) 보상한도복원 계약일또는갱신일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상외 계약( 갱신) 해당일 ( ) 보상재개

167 보상하는사항 ( ⅱ) 계약일또는매년계약해당일로부터 1년내지급된보험금이 350만원미만이나 50회를모두보상한경우 예 : 50회보상 보상외 ( 예 : 300 만원보상) (182 일) 보상한도복원 계약일또는갱신일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상외 계약( 갱신) 해당일 ( ) 보상재개 2 병원을 1 회통원( 또는 1 회입원) 하여이특별약관에서정한도수치료, 체외충격파치료, 증식치료중 2종류이상의치료를받거나동일한치료를 2회이상받는경우각치료행위를 1회로보고각각1항에서정한 1회당공금액및보상한도를적용합니다. 3 1항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각행위별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게1항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 4 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 6 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일까지( 보험기간종료일은외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도( 금액) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아1 항을적용합니다. 보상하는사항 < 보상기간예시> 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 추가보상 (180 일) 계약( 갱신) 일 ( ) 계약( 갱신) 해당일 ( ) 계약( 갱신) 해당일 ( ) 계약( 갱신) 종료일 ( ) 보상종료 ( ) 7 피보험자가직원복리후생도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로도수치료 체외충격파치료 증식치료비급여의료비를계산합니다. 8 5항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진은외합니다) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보상합니다. 9 8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란기본형실손의료보험약관26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지)) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 기본형실손의료보험약관27 조( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을8 항의청약일로하여적용합니다

168 3 관회사가보상하지않는사항 4 조 보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은3 조( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~ F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 ~N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우(O00 ~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~ Q04) 5. 비만(E66) 335 보상하지않는사항 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를외하고3 조( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08 과무관한질병으로인한의료비는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 2 조에따른한의사를외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양, 비타민, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는3 조( 보상내용) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코( 주사비), 점, 모반( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은 3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 9조1 항([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 336

169 보상하지않는사항 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다), 코성형수술 ( 융비술), 유방확대( 다만, 유방암환자의유방재건술은3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 관보험금의지급 5 조 보험금지급사유발생의통지 계약자, 피보험자또는보험수익자는3 조( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 6 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서 ( 통원의료비의경우통원일자별의료비명기), 진료비세부내역서, 진단서, 진료비영수증, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 약국에서조투약한경우에한함)) 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 그밖에보험수익자가보험금등의수령에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는 의료법 3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 7 조 보험금의지급절차 1 회사는6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 영업일 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 1 항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 338

170 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 5항에따른회사의보험금지급사유조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 7항에따라보험금지급사유에대해3자의의견에따르기로한경우 3 2항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때( 2 항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여별표1( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는11 조( 알릴의무위반의효과) 및2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가3 조( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는 의료법 3 조( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한, 의료급여법 에따른본인부담금상한및보상와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 8 조 주소변경의통지 1 계약자( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는 339 주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 5 관계약자의계약전알릴의무등 9 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는청약할때( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 3 조( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 계약전알릴의무상법651 조( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무. 보험계약자나피보험자는청약시에보험회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시보험계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 10 조 상해보험계약후알릴의무등 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경( 계약체결당시의직업또는직무의변경없이새로운직업또는직무에종사하게된경우와자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 2 회사는1항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또는중과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1개월이내에보험료의증액을청구하거나특약을해지할수있습니다. 340

171 3 1항의통지에따라보험료를더내야할경우회사의청구에대해계약자가그납입을게을리했을때, 회사는직업, 직무의변경전에적용된보험료율 ( 이하 변경전요율 이라합니다) 의직업, 직무의변경후에적용해야할보험료율 ( 이하 변경후요율 이라합니다) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업, 직무의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게3항에의해보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 11 조 알릴의무위반의효과 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이특약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자또는이들의대리인이고의또는중대한과실로9 조( 계약전알릴의무) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된10 조( 상해보험계약후알릴의무) 1항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 1항1호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는특약을해지할수없습니다. 1. 회사가특약의최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년( 진단계약의경우질병에대해서는 1 년) 이지났을때 3. 특약의최초계약체결일부터 3년이지났을때 4. 이특약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 1항에따라계약을해지하였을때에는회사는27 조( 해지환급금 ) 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 1항1호에따른특약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 1항2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는10 조( 상해보험계약후알릴의무) 3항또는4항에따라보험금을지급합니다. 6 1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는4항및5 항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로특을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에따라이특약이부활( 효력회복 ) 된경우에는부활( 효력회복 ) 계약을1항의최초계약으로봅니다. [ 부활( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다.] 계약전알릴의무사례보험계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 342

172 12 조 사기에의한계약 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여특약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 5 년이내( 사기사실을안날부터 1 개월이내) 에특약을취소할수있습니다. 6 관특약의성립과유지 13 조 특약의성립 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 주계약이해지, 무효, 취소된경우또는주계약의피보험자가사망하여효력을가지지않게된경우이특약은그때부터더이상효력을가지지않습니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다. 3 2항에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 14 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 15 조 특약의보험기간및보험료납입기간 1 이특약의보험기간은 1 년만기갱신으로합니다. 2 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 3 최초계약의2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 4 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와 343 함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 5 4항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 16 조 약관교부및설명의무등 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 통신판매계약 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가1항에따라공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우( 자필서명에는도장을찍는날인과 전자서명법 2조2호또는3호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 3 2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 1항에따른 344

173 음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 2항에따라특약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 17 조 특약의무효 1 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는특약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 18 조 특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을받아주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우회사는승낙사실을서면으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 다만, 이특약은보험가입금액의감액이적용되지않습니다. 2 주계약을감액완납보험으로변경하는경우이특약의보험가입금액은감액되지않고, 보험료납입주기만을일시납으로변경하여드립니다. 이경우계약자는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한금액을납입하여야합니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다 조 특약의갱신및재가입 1 계약자가이특약을갱신하고자하는경우에는다음각호를적용합니 다. 1. 계약자가최초계약또는갱신계약의보험기간이끝나는날의 15일전까 지이특약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이 특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 다만, 약관21 조( 보 험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와특약의해지 에서정한 납입최고 ( 독촉) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의1회 보험료를납입하지않으면이특약은갱신되지않습니다. 2. 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간종료일로합니 다. 3. 1호에도불구하고이특약의보험기간종료일이2호에서정한최종 갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없 습니다. 4. 갱신계약의보장개시일은갱신일로하며, 부활( 효력회복 ) 계약의보장개 시일은부활( 효력회복 ) 일로합니다. 5. 갱신계약에대하여는갱신일현재의보험료율 ( 피보험자의직업또는직 무위험등급에따라산출된보험료율을말함) 을적용하며, 그보험료율 은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인하여 변동될수있습니다. 6. 5호에따라보험료가변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게관련내용을서면또는전화( 음성녹취 ) 로안내 하여드립니다. 2 계약자가재가입하고자하는경우에는다음각호를적용합니다. 1. 계약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만 료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라계 약자는기존계약만료일의다음날로재가입할수있습니다. 가. 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나 이의범위내일것 나. 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 2. 이특약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는 재가입시점에서회사가판매하는실손의료비특약상품으로가입을할 수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 3. 회사는계약자에게보장내용변경주기만료일이전까지 2회이상재가 입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사 여부를확인하는내용등을서면( 등기우편등), 전화( 음성녹취 ) 또는전 346

174 자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는재가입하지않는것으로보지않습니다. 4. 회사가3호에의한안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법2조2호에따른전자서명또는동법2 조3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것으로확인되는경우에는3호에서정한내용을서면( 등기우편등) 또는전화( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 7 관보험료의납입 20 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는갱신일을보장개시일로합니다. 보장개시일회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께1회보험료를받은경우에는1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 21 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을때에는 347 주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는27 조( 해지환급금 ) 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 22 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은20 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 2 항을따릅니다. 23 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 8 관계약의해지및해지환급금등 24 조 계약자의임의해지 계약자는특약이소멸하기전에언든지특약을해지할수있으며, 계약이해지된경우회사는27 조( 해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 25 조 중대사유로인한해지 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에특약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금을지급받을목적으로고의 348

175 로상해또는질병을발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 2 회사는1항에따라특약을해지한경우그사실을계약자에게통지하고27 조( 해지환급금 ) 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 26 조 회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은경우계약자는특약을해지할수있습니다. 2 1항에따라해지하지않은특약은파산선고후 3개월이지나면그효력을잃습니다. 3 1항에따라특약이해지되거나2항에따라계약이효력을잃는경우회사는27 조( 해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 27 조 해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표1( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다. 9 관다수보험의처리등 28 조 다수보험의처리 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라2 항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 349 이경우입원의료비, 통원의료비 ( 외래), 통원의료비 ( 처방조 ) 를각각구분 하여계산합니다. [ 비례분담액계산예시 ] 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 각계약의피보험자부담공금액중최소액 ) 29 조 연대책임 년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 1항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 10 관분쟁의조정등 30 조 분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 31 조 회사의손해배상책임 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는2항에따라손해를배상할책임을집니다. 350 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액을합한금액

176 4 회사가16 조( 약관교부및설명의무등) 5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가4항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약( 또는특약) 의최초계약일부터 5년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 32 조 규정의준용 이특약에정하지않은사항에대하여는기본형실손의료비보험약관의규정을따릅니다. ( 별표 1) 해지환급금 ( 27조1 항) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 7조4항및27조2 항관련) 구 분 적 립 기 간 지급이자 지급기일의다음날부터 30일이내기간 보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내보험계약대출이율보장관련기간 + 가산이율 (4.0%) 보험금지급기일의 61일이후부터 90일이내보험계약대출이율 ( 3 조) 기간 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 지급사유가발생한날의다음날부터 1 년이내 : 청구일까지의기간 청구일의 다음날부터 지급일까지의 기간 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시7 조( 보험금의지급절차 ) 2항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

177 무배당비급여주사료실손의료비특약 ( 갱신형) 약관 [ 가입자에한함] 1 관일반사항 조 보장종목 조 용어의정의 관회사가보상하는사항 조 보상내용 관회사가보상하지않는사항 조 보상하지않는사항 관보험금의지급 조 보험금지급사유발생의통지 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 조 주소변경의통지 관계약자의계약전알릴의무등 조 계약전알릴의무 조 상해보험계약후알릴의무등 조 알릴의무위반의효과 조 사기에의한계약 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고( 독촉) 와특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활( 효력회복) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 중대사유로인한해지 조 회사의파산선고와해지 조 해지환급금 관다수보험의처리등 조 다수보험의처리 조 연대책임 관분쟁의조정등 조 분쟁의조정 조 회사의손해배상책임 조 규정의준용 375 ( 별표 1) 보험금을지급할때의적립이율계산 관특약의성립과유지 조 특약의성립 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 약관교부및설명의무등 조 특약의무효 조 특약내용의변경등 조 특약의갱신및재가입 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시

178 무배당비급여주사료실손의료비특약 ( 갱신형) 약관 [ 가입자에한함] 1 관일반사항 1 조 보장종목 1 회사가판매하는비급여주사료실손의료비특약은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 에해당하는주사료를부담하는경우에보상 주) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 회사는이특약의명칭에 비급여주사료실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 2 조 용어의정의 1 이특약에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어정의 주사료 항암 항생 ( 항진균포함) 주사치료시사용된행위, 약및치료재료대 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질, 화학요법 및 기생동물에대한의약품중항원충 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 355 용어정의 희귀의약품 2 1항에서정하지않은용어의뜻은기본형실손의료비특약약관2 조( 용어의정의) 를준용합니다. 2 관회사가보상하는사항 3 조 보상내용 회사가이특약의보험기간중보상하거나공하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특약의보험기간중상해또는질병의치료목적으로입원또는통원하여주사치료를받아본인이실로부담한비급여주사료에서공금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분보상대상의료비 공금액 보상한도 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 356 보상금액 주사치료를받아본인이실로부담한비급여주사료 입원통원회당만원과보상대상의료비의 30% 중큰 금액 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 250 만원 이내에서입원과통원을합산하여 50회까지보상 < 보상기간예시> ( ⅰ) 계약일또는매년계약해당일로부터 1년내 250만원을모두보상한경우 예 : 30회보상 보상외 ( 예 : 250 만원보상) (151 일) 보상한도복원 계약일또는갱신일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상외 계약( 갱신) 해당일 ( ) 보상재개

179 보상하는사항 ( ⅱ) 계약일또는매년계약해당일로부터 1년내지급된보험금이 250만원미만이나 50회를모두보상한경우 예 : 50회보상 보상외 ( 예 : 200 만원보상) (182 일) 보상한도복원 계약일또는갱신일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상외 계약( 갱신) 해당일 ( ) 보상재개 2 1 항의주사료에서항암, 항생( 항진균포함), 희귀의약품를위해사용된비급여주사료는기본형실손의료보험에서보상합니다. 3 병원을 1 회통원( 또는 1 회입원) 하여치료목적으로 2회이상주사치료를받더라도 1회로보고1항에서정한공금액및보상한도를적용합니다. 4 3항에서 1 회입원이라함은퇴원없이계속중인입원( 동일한질병또는상해치료목적으로퇴원당일다른병원으로옮겨입원하는경우포함) 을말합니다. 동일한상해또는질병으로인한입원이라고하더라도퇴원후재입원하는경우에는퇴원전후입원기간을각각 1회입원으로봅니다. 5 1항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액을결정하기위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게1항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 6 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 7 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 보상하는사항 8 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일까지( 보험기간종료일은외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도( 금액) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아1 항을적용합니다. < 보상기간예시> 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 추가보상 (180 일) 계약( 갱신) 일 ( ) 계약( 갱신) 해당일 ( ) 계약( 갱신) 해당일 ( ) 계약( 갱신) 종료일 ( ) 보상종료 ( ) 9 피보험자가직원복리후생도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여주사료를계산합니다. 10 7항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진은외합니다) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보상합니다 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란기본형실손의료보험표준약관26 조[ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 12 기본형실손의료보험약관27 조( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을 10 항의청약일로하여적용합니다

180 3 관회사가보상하지않는사항 4 조 보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은3 조( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~ F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 ~N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우(O00 ~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~ Q04) 5. 비만(E66) 359 보상하지않는사항 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를외하고3 조( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08 과무관한질병으로인한의료비는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 2 조에따른한의사를외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양, 비타민, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는3 조( 보상내용) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코( 주사비), 점, 모반( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 9조1 항([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 360

181 보상하지않는사항 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대( 다만, 유방암환자의유방재건술은3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 12. 증식치료로인하여발생하는주사료및비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생하는약비또는조영에해당하는의료비 관보험금의지급 5 조 보험금지급사유발생의통지 계약자, 피보험자또는보험수익자는3 조( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 6 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서 ( 통원의료비의경우통원일자별의료비명기), 진료비세부내역서, 진단서, 진료비영수증, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 약국에서조투약한경우에한함)) 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 그밖에보험수익자가보험금등의수령에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는 의료법 3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 7 조 보험금의지급절차 1 회사는6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 영업일 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 1 항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 362

182 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 5항에따른회사의보험금지급사유조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 7항에따라보험금지급사유에대해3자의의견에따르기로한경우 3 2항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때( 2 항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여별표1( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는11 조( 알릴의무위반의효과) 및2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가3 조( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는 의료법 3 조( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한, 의료급여법 에따른본인부담금상한및보상와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 8 조 주소변경의통지 1 계약자( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는 363 주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 5 관계약자의계약전알릴의무등 9 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는청약할때( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 3 조( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 계약전알릴의무상법651 조( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무. 보험계약자나피보험자는청약시에보험회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시보험계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 10 조 상해보험계약후알릴의무등 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경( 계약체결당시의직업또는직무의변경없이새로운직업또는직무에종사하게된경우와자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 2 회사는1항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또는중과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1개월이내에보험료의증액을청구하거나특약을해지할수있습니다. 364

183 3 1항의통지에따라보험료를더내야할경우회사의청구에대해계약자가그납입을게을리했을때, 회사는직업, 직무의변경전에적용된보험료율 ( 이하 변경전요율 이라합니다) 의직업, 직무의변경후에적용해야할보험료율 ( 이하 변경후요율 이라합니다) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업, 직무의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게3항에의해보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 11 조 알릴의무위반의효과 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이특약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자또는이들의대리인이고의또는중대한과실로9 조( 계약전알릴의무) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된10 조( 상해보험계약후알릴의무) 1항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 1항1호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는특약을해지할수없습니다. 1. 회사가특약의최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년( 진단계약의경우질병에대해서는 1 년) 이지났을때 3. 특약의최초계약체결일부터 3년이지났을때 4. 이특약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 1항에따라계약을해지하였을때에는회사는27 조( 해지환급금 ) 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 1항1호에따른특약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 1항2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는10 조( 상해보험계약후알릴의무) 3항또는4항에따라보험금을지급합니다. 6 1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는4항및5 항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로특을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에따라이특약이부활( 효력회복 ) 된경우에는부활( 효력회복 ) 계약을1항의최초계약으로봅니다. [ 부활( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다.] 계약전알릴의무사례보험계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 366

184 12 조 사기에의한계약 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여특약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 5 년이내( 사기사실을안날부터 1 개월이내) 에특약을취소할수있습니다. 6 관특약의성립과유지 13 조 특약의성립 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 주계약이해지, 무효, 취소된경우또는주계약의피보험자가사망하여효력을가지지않게된경우이특약은그때부터더이상효력을가지지않습니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다. 3 2항에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 14 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 15 조 특약의보험기간및보험료납입기간 1 이특약의보험기간은 1 년만기갱신으로합니다. 2 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 3 최초계약의2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 4 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와 367 함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 5 4항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 16 조 약관교부및설명의무등 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 통신판매계약 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가1항에따라공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우( 자필서명에는도장을찍는날인과 전자서명법 2조2호또는3호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 3 2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 1항에따른 368

185 음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 2항에따라특약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 17 조 특약의무효 1 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는특약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 18 조 특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을받아주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우회사는승낙사실을서면으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 다만, 이특약은보험가입금액의감액이적용되지않습니다. 2 주계약을감액완납보험으로변경하는경우이특약의보험가입금액은감액되지않고, 보험료납입주기만을일시납으로변경하여드립니다. 이경우계약자는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한금액을납입하여야합니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다 조 특약의갱신및재가입 1 계약자가이특약을갱신하고자하는경우에는다음각호를적용합니 다. 1. 계약자가최초계약또는갱신계약의보험기간이끝나는날의 15일전까 지이특약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이 특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 다만, 약관21 조( 보 험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와특약의해지 에서정한 납입최고 ( 독촉) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의1회 보험료를납입하지않으면이특약은갱신되지않습니다. 2. 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간종료일로합니 다. 3. 1호에도불구하고이특약의보험기간종료일이2호에서정한최종 갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없 습니다. 4. 갱신계약의보장개시일은갱신일로하며, 부활( 효력회복 ) 계약의보장개 시일은부활( 효력회복 ) 일로합니다. 5. 갱신계약에대하여는갱신일현재의보험료율 ( 피보험자의직업또는직 무위험등급에따라산출된보험료율을말함) 을적용하며, 그보험료율 은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인하여 변동될수있습니다. 6. 5호에따라보험료가변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게관련내용을서면또는전화( 음성녹취 ) 로안내 하여드립니다. 2 계약자가재가입하고자하는경우에는다음각호를적용합니다. 1. 계약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만 료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라계 약자는기존계약만료일의다음날로재가입할수있습니다. 가. 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나 이의범위내일것 나. 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 2. 이특약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는 재가입시점에서회사가판매하는실손의료비특약상품으로가입을할 수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 3. 회사는계약자에게보장내용변경주기만료일이전까지 2회이상재가 입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사 여부를확인하는내용등을서면( 등기우편등), 전화( 음성녹취 ) 또는전 370

186 자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는재가입하지않는것으로보지않습니다. 4. 회사가3호에의한안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법2조2호에따른전자서명또는동법2 조3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것으로확인되는경우에는3호에서정한내용을서면( 등기우편등) 또는전화( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 7 관보험료의납입 20 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는갱신일을보장개시일로합니다. 보장개시일회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께1회보험료를받은경우에는1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 21 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을때에는 371 주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는27 조( 해지환급금 ) 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 22 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은20 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 2 항을따릅니다. 23 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 8 관계약의해지및해지환급금등 24 조 계약자의임의해지 계약자는특약이소멸하기전에언든지특약을해지할수있으며, 계약이해지된경우회사는27 조( 해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 25 조 중대사유로인한해지 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에특약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금을지급받을목적으로고의 372

187 로상해또는질병을발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 2 회사는1항에따라특약을해지한경우그사실을계약자에게통지하고27 조( 해지환급금 ) 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 26 조 회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은경우계약자는특약을해지할수있습니다. 2 1항에따라해지하지않은특약은파산선고후 3개월이지나면그효력을잃습니다. 3 1항에따라특약이해지되거나2항에따라계약이효력을잃는경우회사는27 조( 해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 27 조 해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표1( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다. 9 관다수보험의처리등 28 조 다수보험의처리 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라2 항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 373 이경우입원의료비, 통원의료비 ( 외래), 통원의료비 ( 처방조 ) 를각각구분 하여계산합니다. [ 비례분담액계산예시 ] 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 각계약의피보험자부담공금액중최소액 ) 29 조 연대책임 년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 1항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 10 관분쟁의조정등 30 조 분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 31 조 회사의손해배상책임 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는2항에따라손해를배상할책임을집니다. 374 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액을합한금액

188 4 회사가16 조( 약관교부및설명의무등) 5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가4항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약( 또는특약) 의최초계약일부터 5년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 32 조 규정의준용 이특약에정하지않은사항에대하여는기본형실손의료비보험약관의규정을따릅니다. ( 별표 1) 해지환급금 ( 27조1 항) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 7조4항및27조2 항관련) 구 분 적 립 기 간 지급이자 지급기일의다음날부터 30일이내기간 보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내보험계약대출이율보장관련기간 + 가산이율 (4.0%) 보험금지급기일의 61일이후부터 90일이내보험계약대출이율 ( 3 조) 기간 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 지급사유가발생한날의다음날부터 1 년이내 : 청구일까지의기간 청구일의 다음날부터 지급일까지의 기간 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시7 조( 보험금의지급절차 ) 2항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

189 무배당비급여자가공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약 ( 갱신형) 약관 [ 가입자에한함] 1 관일반사항 조 보장종목 조 용어의정의 관회사가보상하는사항 조 보상내용 관회사가보상하지않는사항 조 보상하지않는사항 관보험금의지급 조 보험금지급사유발생의통지 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 조 주소변경의통지 관계약자의계약전알릴의무등 조 계약전알릴의무 조 상해보험계약후알릴의무등 조 알릴의무위반의효과 조 사기에의한계약 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고( 독촉) 와특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활( 효력회복) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 중대사유로인한해지 조 회사의파산선고와해지 조 해지환급금 관다수보험의처리등 조 다수보험의처리 조 연대책임 관분쟁의조정등 조 분쟁의조정 조 회사의손해배상책임 조 약관규정의준용 398 ( 별표 1) 보험금을지급할때의적립이율계산 관특약의성립과유지 조 특약의성립 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 약관교부및설명의무등 조 특약의무효 조 특약내용의변경등 조 특약의갱신및재가입

190 무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약( 갱신형) 약관 [ 가입자에한함] 1 관일반사항 1 조 보장종목 1 회사가판매하는비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 자기공명영상진단을받은경우에보상 주) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 회사는이특약의명칭에 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 2 조 용어의정의 1 이특약에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어정의 자기공명영상진단 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름) 2 1항에서정하지않은용어의뜻은기본형실손의료비특약약관2 조( 용어의정의) 를준용합니다 관회사가보상하는사항 3 조 보상내용 회사가이특약의보험기간중보상하거나공하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특약의보험기간중상해또는질병의치료목적으로입원또는통원하여자기공명영상진단을받아본인이실로부담한비급여의료비 ( 조영, 판독료를포함합니다 ) 에서공금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분 보상금액 보상대상의료비 자기공명영상진단을받아본인이실로부담한비급여의료비 ( 조영, 판독료포함) 공금액 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 보상한도 계약일또는매년계약해당일부터년단위로연간만원한도내에서보상 2 병원을 1 회통원( 또는 1 회입원) 하여 2개이상부위에걸쳐이특별약관에서정한자기공명영상진단을받거나동일한부위에대해 2회이상이특별약관에서정한자기공명영상진단을받는경우각진단행위를 1회로보아각각 1 회당공금액및보상한도를적용합니다. 3 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 4 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 5 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일까지( 보험기간종료일은외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도에서직전보험기간종료일까지지급한보상금액을차감한잔여금액을한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아1 항을적용합니다. 380

191 보상하는사항 3 관회사가보상하지않는사항 < 보상기간예시> 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 추가보상 (180 일) 계약( 갱신) 일 ( ) 계약( 갱신) 해당일 ( ) 계약( 갱신) 해당일 ( ) 계약( 갱신) 종료일 ( ) 보상종료 ( ) 6 피보험자가직원복리후생도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 의료비를계산합니다. 7 4항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진은외합니다) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특약에따라보상합니다. 8 7 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란기본형실손의료보험약관26 조[ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 9 기본형실손의료보험약관27 조( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을7 항의청약일로하여적용합니다 조 보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으 로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증 명된경우에는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보 험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은 3 조( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를 따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동 목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에 대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거 나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연 습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안 발생한상해는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는 사람의직무상선박탑승 3 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보 상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~ F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관 3. 련합병증 (N96 ~N98) 피보험자가임신, 출산( 왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통 원한경우(O00 ~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는 통원한경우에는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~ Q04) 382

192 보상하지않는사항 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를외하고3 조( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08 과무관한질병으로인한의료비는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 2 조에따른한의사를외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양, 비타민, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는3 조( 보상내용) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코( 주사비), 점, 모반( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 9조1 항([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 보상하지않는사항 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다), 코성형수술 ( 융비술), 유방확대( 다만, 유방암환자의유방재건술은3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료

193 4 관보험금의지급 5 조 보험금지급사유발생의통지 계약자, 피보험자또는보험수익자는3 조( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 6 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서 ( 통원의료비의경우통원일자별의료비명기), 진료비세부내역서, 진단서, 진료비영수증, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 약국에서조투약한경우에한함)) 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 그밖에보험수익자가보험금등의수령에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는 의료법 3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 7 조 보험금의지급절차 1 회사는6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 영업일 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 1 항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 5항에따른회사의보험금지급사유조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 7항에따라보험금지급사유에대해3자의의견에따르기로한경우 3 2항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때( 2 항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여별표1( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는11 조( 알릴의무위반의효과) 및2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가3 조( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는 의료법 3 조( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한, 의료급여법 에따른본인부담금상한및보상와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 8 조 주소변경의통지 1 계약자( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는 386

194 주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 5 관계약자의계약전알릴의무등 9 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는청약할때( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 3 조( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 계약전알릴의무상법651 조( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무. 보험계약자나피보험자는청약시에보험회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시보험계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 10 조 상해보험계약후알릴의무등 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경( 계약체결당시의직업또는직무의변경없이새로운직업또는직무에종사하게된경우와자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 2 회사는1항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또는중과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1개월이내에보험료의증액을청구하거나특약을해지할수있습니다 항의통지에따라보험료를더내야할경우회사의청구에대해계약자가그납입을게을리했을때, 회사는직업, 직무의변경전에적용된보험료율 ( 이하 변경전요율 이라합니다) 의직업, 직무의변경후에적용해야할보험료율 ( 이하 변경후요율 이라합니다) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업, 직무의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게3항에의해보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 11 조 알릴의무위반의효과 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이특약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자또는이들의대리인이고의또는중대한과실로9 조( 계약전알릴의무) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된10 조( 상해보험계약후알릴의무) 1항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 1항1호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는특약을해지할수없습니다. 1. 회사가특약의최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년( 진단계약의경우질병에대해서는 1 년) 이지났을때 3. 특약의최초계약체결일부터 3년이지났을때 4. 이특약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 388

195 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 1항에따라계약을해지하였을때에는회사는27 조( 해지환급금 ) 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 1항1호에따른특약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 1항2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는10 조( 상해보험계약후알릴의무) 3항또는4항에따라보험금을지급합니다. 6 1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는4항및5 항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로특을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에따라이특약이부활( 효력회복 ) 된경우에는부활( 효력회복 ) 계약을1항의최초계약으로봅니다. [ 부활( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다.] 계약전알릴의무사례보험계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 12 조 사기에의한계약 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여특약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 5 년이내( 사기사실을안날부터 1 개월이내) 에특약을취소할수있습니다. 6 관특약의성립과유지 13 조 특약의성립 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 주계약이해지, 무효, 취소된경우또는주계약의피보험자가사망하여효력을가지지않게된경우이특약은그때부터더이상효력을가지지않습니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다. 3 2항에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 14 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 15 조 특약의보험기간및보험료납입기간 1 이특약의보험기간은 1 년만기갱신으로합니다. 2 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 3 최초계약의2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 4 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와

196 함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 5 4항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 16 조 약관교부및설명의무등 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 통신판매계약 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가1항에따라공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우( 자필서명에는도장을찍는날인과 전자서명법 2조2호또는3호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 3 2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 1항에따른 391 음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 2항에따라특약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 17 조 특약의무효 1 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는특약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 18 조 특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을받아주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우회사는승낙사실을서면으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 다만, 이특약은보험가입금액의감액이적용되지않습니다. 2 주계약을감액완납보험으로변경하는경우이특약의보험가입금액은감액되지않고, 보험료납입주기만을일시납으로변경하여드립니다. 이경우계약자는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한금액을납입하여야합니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 392

197 19 조 특약의갱신및재가입 1 계약자가이특약을갱신하고자하는경우에는다음각호를적용합니다. 1. 계약자가최초계약또는갱신계약의보험기간이끝나는날의 15일전까지이특약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 다만, 약관21 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와특약의해지 에서정한납입최고 ( 독촉) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의1회보험료를납입하지않으면이특약은갱신되지않습니다. 2. 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간종료일로합니다. 3. 1호에도불구하고이특약의보험기간종료일이2호에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없습니다. 4. 갱신계약의보장개시일은갱신일로하며, 부활( 효력회복 ) 계약의보장개시일은부활( 효력회복 ) 일로합니다. 5. 갱신계약에대하여는갱신일현재의보험료율 ( 피보험자의직업또는직무위험등급에따라산출된보험료율을말함) 을적용하며, 그보험료율은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 6. 5호에따라보험료가변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게관련내용을서면또는전화( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. 2 계약자가재가입하고자하는경우에는다음각호를적용합니다. 1. 계약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라계약자는기존계약만료일의다음날로재가입할수있습니다. 가. 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것나. 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 2. 이특약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료비특약상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 3. 회사는계약자에게보장내용변경주기만료일이전까지 2회이상재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면( 등기우편등), 전화( 음성녹취 ) 또는전 393 자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는재가입하지않는것으로보지않습니다. 4. 회사가3호에의한안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법2조2호에따른전자서명또는동법2 조3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것으로확인되는경우에는3호에서정한내용을서면( 등기우편등) 또는전화( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 7 관보험료의납입 20 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는갱신일을보장개시일로합니다. 보장개시일회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께1회보험료를받은경우에는1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 21 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을때에는 394

198 주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는27 조( 해지환급금 ) 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 22 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은20 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 2 항을따릅니다. 23 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 8 관계약의해지및해지환급금등 24 조 계약자의임의해지 계약자는특약이소멸하기전에언든지특약을해지할수있으며, 계약이해지된경우회사는27 조( 해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 25 조 중대사유로인한해지 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에특약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금을지급받을목적으로고의 로상해또는질병을발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 2 회사는1항에따라특약을해지한경우그사실을계약자에게통지하고27 조( 해지환급금 ) 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 26 조 회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은경우계약자는특약을해지할수있습니다. 2 1항에따라해지하지않은특약은파산선고후 3개월이지나면그효력을잃습니다. 3 1항에따라특약이해지되거나2항에따라계약이효력을잃는경우회사는27 조( 해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 27 조 해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표1( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다. 9 관다수보험의처리등 조다수보험의처리 28 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라 2 항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다

199 이경우입원의료비, 통원의료비 ( 외래), 통원의료비 ( 처방조 ) 를각각구분하여계산합니다. [ 비례분담액계산예시 ] 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 각계약의피보험자부담공금액중최소액 ) 29 조 연대책임 년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 1항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액을합한금액 4 회사가16 조( 약관교부및설명의무등) 5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가4항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약( 또는특약) 의최초계약일부터 5년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 조약관규정의준용 32 이특약에정하지않은사항에대하여는기본형실손의료비보험약관의규정을따릅니다. 10 관분쟁의조정등 30 조 분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 31 조 회사의손해배상책임 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는2항에따라손해를배상할책임을집니다

200 ( 별표 1) 해지환급금 ( 27조1 항) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 7조4항및27조2 항관련) 구 분 적 립 기 간 지급이자 지급기일의다음날부터 30일이내기간 보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내보험계약대출이율보장관련기간 + 가산이율 (4.0%) 보험금지급기일의 61일이후부터 90일이내보험계약대출이율 ( 3 조) 기간 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 지급사유가발생한날의다음날부터 1 년이내 : 청구일까지의기간 청구일의 다음날부터 지급일까지의 기간 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시7 조( 보험금의지급절차 ) 2항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 무배당우리아이치아보장특약 ( 갱신형) 약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 관보험금의지급 조 치아의정의 조 치아치료의정의 조 충전치료의정의 조 크라운치료의정의 조 발거치료의정의 조 치수치료의정의 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 관계약자의계약전알릴의무등 조 계약전알릴의무 조 계약전알릴의무위반의효과 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약의갱신 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활( 효력회복)

201 6 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 416 ( 별표 1) 보험금지급기준표 417 ( 별표 2) 재해분류표 420 ( 별표 3) 장해분류표 420 ( 별표 4) 보험금을지급할때의적립이율계산 421 무배당우리아이치아보장특약( 갱신형) 약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의질병이나재해에대한위험을보장하기위하여 체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나보험계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 4. 최초계약 : 특약체결시최초로부가하는보험계약을말합니다. 5. 갱신계약 : 최초계약의보험기간만료후갱신되는보험계약을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 치아의정의 이특약에서 치아 란영구치가나기전유아기에사용한뒤갈게되어있는치아인유치( 젖니) 와유치( 젖니) 가빠진후나는자연치아인영구치를말합니다. 4 조 치아치료의정의 이특약에서 치아치료 란의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다 ) 의치과의사면허를가진자( 이하 치과의사 라합니다) 에의한5 조( 충전치료의정의), 6 조( 크라운치료의정의), 7 조( 발거치료의정의)

202 및8 조( 치수치료의정의) 에서정한치료를말합니다. 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 5 조 충전치료의정의 1 이특약에서 충전치료 란치아에손상이생기는경우에손상된부위를원상회복시켜형태학적, 기능적복구를도모하는치료를말하며, 치아에재료를직접수복하는직접충전과구강외에서수복물을작하고접착를사용하여치아에수복물을접착하는간접충전 ( 인레이, 온레이등) 이있습니다. 2 1 항의충전치료중 아말감충전치료 란구리, 은, 주석등의합금 (Alloy) 과수은의혼합체인아말감을재료로치아의손상된부분을충전치료하는것을말합니다. 3 1 항의충전치료중 글래스아이노머 (GI) 충전치료 란불소를함유한유리같은가루를포함한재료인글래스아이노머로치아의손상된부분을충전치료하는것을말합니다. 4 1 항의충전치료중 레진충전치료 란치과용레진을재료로치아의손상된부분을충전치료하는것을말합니다. 5 1 항의충전치료중 골드인레이온레이충전치료 란금을재료로치아의손상된부분을충전치료하는것을말합니다. 403 충전치료의재료 1. 아말감 : 구리, 주석, 은등의합금과수은의혼합체 2. 글래스아이노머 (GI) : 산부식처리가필요없는화학접착으로수복하는재료 3. 레진 : 산부식후접착를이용해합성레진물질을채워넣는치료시사용 6 조 크라운치료의정의 이특약에서 크라운치료 란치관장착 (Crown) 치료를말하며치아에손상이생겨삭량이많은경우또는신경치료로인해치아의강도가약해질것이예상되는경우등에치아의전체를금속등의재료로씌우는치료를말합니다. 7 조 발거치료의정의 이특약에서 발거치료 란치과의사가치아보존이어렵다고판단하여치아를뽑거나거하는시술을말합니다. 다만, 영구치중3 대구치( 사랑니), 과잉치 ( 치식( 齒式 ) 에맞지않고여분으로난치아) 및선천적기형치아 ( 왜소치등모양이상치아 ) 는외합니다. 8 조 치수치료의정의 이특약에서 치수치료 란치아내부에있는치수( 혈관이밀집한연조직 ) 가충치에감염되거나치아파절등의외상으로노출되는경우, 치수를거하여통증이나기타증상을없애고치아가자리에서기능을할수있도록보존하는치료를말합니다. 9 조 보험금의지급사유 회사는이특약의보험기간중피보험자에게다음사항중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게약정한보험금( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 아말감충전치료보험금피보험자가보험기간중21 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 5 항에서정한치아치료보장개시일 ( 이하 치아치료보장개시일 이라합니다) 이후에질병또는재해를직접적인원인으로최초로충전치료를진단확정받고, 해당치아에대하여아말감충전치료를받았을때( 치아 1개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3 개한도로함) 404

203 2. 글래스아이노머충전치료보험금피보험자가보험기간중치아치료보장개시일이후에질병또는재해를직접적인원인으로최초로충전치료를진단확정받고, 해당치아에대하여글래스아이노머충전치료를받았을때( 치아 1 개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3 개한도로함) 3. 레진충전치료보험금피보험자가보험기간중치아치료보장개시일이후에질병또는재해를직접적인원인으로최초로충전치료를진단확정받고, 해당치아에대하여레진충전치료를받았을때( 치아 1 개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3 개한도로함) 4. 골드인레이온레이충전치료보험금피보험자가보험기간중치아치료보장개시일이후에질병또는재해를직접적인원인으로최초로충전치료를진단확정받고, 해당치아에대하여골드인레이온레이충전치료를받았을때( 치아 1 개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3 개한도로함) 5. 크라운치료보험금피보험자가보험기간중치아치료보장개시일이후에질병또는재해를직접적인원인으로최초로크라운치료를진단확정받고, 해당치아에대하여크라운치료를받았을때( 치아 1 개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3 개한도로함) 6. 발거치료보험금피보험자가보험기간중치아치료보장개시일이후에질병또는재해를직접적인원인으로최초로발거치료를진단확정받고, 해당치아에대하여발거치료를받았을때( 치아 1 개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3 개한도로함) 7. 치수치료보험금피보험자가보험기간중치아치료보장개시일이후에질병또는재해를직접적인원인으로최초로치수치료를진단확정받고, 해당치아에대하여치수치료를받았을때( 치아 1 개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3 개한도로함) 10 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표 ( 별표3 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중동일한재해( 별표2 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인 405 장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 다만, 새로이갱신되는계약에서는갱신전보험료납입면사유로인한보험료납입면를적용하지않고, 특약보험료를계속납입하여야합니다 조( 특약의체결및소멸) 3 항 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 1항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에서장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 3항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는재해일또는진단확정일부터 1년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 7 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 406

204 10 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 11 보험수익자와회사가9 조( 보험금의지급사유 ) 1호내지7호의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3 자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 12 청약서상계약전알릴의무( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상해당질병고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는9 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안( 계약이갱신되어 5년을지나는경우를포함합니다) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보장하여드립니다 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은22 조( 보험료납입이연체되는경우특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활( 효력회복 ) 이발생한경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을13 항의청약일로하여적용합니다 조( 보험금의지급사유 ) 에도불구하고다음중한가지에해당하는경우에는치아치료보험금을지급하지않습니다 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 에서정한치아치료보장개시일이전에치아치료를진단확정받은경우 2. 다른치아치료를위하여임시치아치료를한경우 3. 이미치아치료를받은부위에대하여수리, 복구, 대체치료를한경우 4. 치아치료의직접적인원인이질병및재해가아닌다른원인인경우 5. 라미네이트등미용상의치료나교정을목적으로치료하는경우 17 동일한질병및재해를원인으로 1개의치아에 2회이상의치아치료를받은경우, 1회에한하여9 조( 보험금의지급사유 ) 에해당하는치료보험금을지급합니다 이미충전치료또는크라운치료를받은치아에대하여새로이질병및재해를직접적인원인으로충전치료또는크라운치료를한경우에는해당치료보험금을지급합니다 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한치아치료중동일한질병및재해를원인으로동일한치아에대하여동시에두가지이상의치아치료를포함하는복합형태의치료를받은경우해당치료보험금중가장높은한가지의해당치료보험금을지급합니다.( 다만, 크라운치료와치수치료를복합형태의치료로받은경우크라운치료보험금과치수치료보험금을더한금액을지급합니다 ) 20 9 조( 보험금의지급사유 ) 의경우치아 1 개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3개를보장한도로해당치아치료보험금을지급하여드립니다. 다만, 연간 이란계약일부터매 1년단위로도래하는계약해당일전일까지의기간을의미합니다. 21피보험자가보장개시일이후보험기간중에9 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한치아치료가필요하다는진단을받았으나의사와치료일정협의를사유로보험기간만료후진단과관련된직접적인치료하는경우, 보험기간만료 180 일( 보험기간이 1년이하인경우 90 일) 이내의치아치료는보상하여드립니다. 11 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 특약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 이후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 408

205 12 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면를청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서등) 3. 치과치료관련증명서가. 치과치료진단서 ( 아래의내용이포함되어야합니다) - 치료한치아의위치또는치아번호 - 해당치아의내원당시의치아상태 - 직접적인치료원인 - 치료받은치아치료의종류( 충전치료의경우충전치료재료포함) - 치아치료진단확정일및치료시작일, 치료( 예정) 종료일나. 치과진료기록사본다. 회사가 가 내지 나 서류만으로보험금지급여부판단이불가능한경우추가로요청하는구강내사진또는이에준하는판독자료 4. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 5. 기타보험수익자가보험금수령또는보험료납입면청구에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서또는1항3호의치과진료관련증명서는의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에따른국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 13 조 보험금의지급절차 1 회사는12 조( 보험금의청구) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 다만, 보험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 1항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지급일까지의기간에대한이자는별표4( 보험금을지급할때의적립이율계산) 와같이계산 409 합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는12 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 11항에따라보험금지급사유또는장해지급률에대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 3 관계약자의계약전알릴의무등 14 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는청약할때( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 " 계약전알릴의무 " 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다) 합니다. 다만, 진단계약에서의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에따른종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 15 조 계약전알릴의무위반의효과 1 회사는계약자또는피보험자가14 조( 계약전알릴의무) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라특약을해지하거나보장을한할수있습니다. 그러나다음중한가지에해당되는때에는특약을해지 410

206 하거나보장을한할수없습니다. 1. 회사가특약의최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년( 진단계약의경우질병에대하여는 1 년) 이지났을때 3. 특약의최초계약체결일부터 3년이지났을때 4. 회사가이특약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때( 계약자또는피보험자가회사에출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는특약을해지하거나보장을한할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는특약을해지하거나보장을한할수있습니다. 2 회사는1항에따라특약을해지하거나보장을한할경우에는계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다. 3 1항에따라특약을해지하였을때에는26 조( 특약의해지환급금 ) 1 항에따른해지환급금을계약자에게드리며, 보장을한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다 조( 계약전알릴의무) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는1 항에도불구하고계약의해지또는보장을한하기이전까지발생한해당보험금을지급합니다. 5 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 사례보험계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에따라이특약이부활( 효력회복 ) 된경우에는부활( 효력회복 ) 계약을1항의최초계약으로봅니다.[ 부활( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다.] 4 관특약의성립과유지 16 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후19 조( 특약의갱신) 에따라갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 3 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하였을경우다만, 피보험자가사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계산한사망당시의책임준비금을지급합니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가영구치를전부상실한경우 조피보험자의범위 17 이특약의피보험자는주계약의피보험자와동일합니다

207 18 조 특약의보험기간및보험료납입기간 1 이특약의보험기간은 3 년만기갱신으로합니다. 2 다만, 갱신계약의보험기간종료일이 60세를초과하는경우에한하여갱신일부터 60세계약해당일의전일까지를최종갱신계약의보험기간으로합니다. 2 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사소정의범위내에서정합니다. 19 조 특약의갱신 1 계약자가이특약의최초계약또는갱신계약의보험기간종료일의 15 일전까지이특약을갱신하지않는다는통지를하지않고보험료납입기일( 갱신전계약의보험료납입기일을준용합니다 ) 까지계약자가갱신계약의1 회보험료를납입할때, 이계약은갱신되는것으로합니다. 2 1항에도불구하고다음중한가지에해당하는경우에는회사는이특약을갱신하지않습니다. 1. 보험기간만료일까지갱신전계약의보험료가납입되지않을때 2. 최종갱신계약의보험기간종료일이주계약의보험기간을초과하는경우 3. 갱신시점의피보험자의나이가 60세이상인경우 3 갱신계약의약관은갱신전계약의약관을준용하여적용합니다. 다만, 법령의개정및금융위원회의명령에의하여변경된경우에는변경된약관을적용할수있습니다. 4 갱신되는계약의보험료는갱신일현재피보험자의나이에의하여계산합니다. 5 갱신되는계약은갱신시의보험요율을적용하며, 갱신시변동되는보험료및갱신한사유에해당하는경우에는갱신전 30일전까지계약자에게그내역및사유를서면또는전화( 음성녹취 ) 로알려드립니다. 20 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는26 조( 특약의해지환급금 ) 1항에따라이를계약자에게지급합니다 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 5 관보험료의납입 21 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 최초계약의2회이후보험료납입기일은주계약의납입기일을준용하며, 갱신계약의1회이후보험료납입기일은갱신전계약의납입기일을준용합니다. 2 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 2항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면되지않은경우에는이특약의보험료를납입하여야합니다. 4 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에서정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는갱신일을보장개시일로합니다. 5 4항에도불구하고이특약의최초계약에대한4 조( 치아치료의정의) 의치아치료보장개시일은보험계약일부터그날을포함하여 90일이되는날의다음날을보장개시일로하며, 그날부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 다만, 계약을체결할때피보험자의보험나이가 3세미만인경우4 항에서정한보장개시일에따라보장하여드립니다. 보장개시일, 치아치료보장개시일보장개시일과치아치료보장개시일은서로다르니아래를참고하시기바랍니다. 예] 2017 년 1월 1일에 1회보험료를납입한경우 2017년 1월 1일 보장개시일 예] 2017 년 1월 1일에 1회보험료를납입한경우 2017년 1월 1일 + 90일 2017년 4월 1일 치아치료보장개시일 414

208 22 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는26 조( 특약의해지환급금) 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 23 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활( 효력회복 ) 일로하며, 치아치료보장개시일은부활( 효력회복 ) 일부터부활( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이되는날의다음날로합니다. 다만, 부활( 효력회복 ) 시피보험자의보험나이가 3 세미만인경우보장개시일은부활( 효력회복 ) 일로합니다. 24 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 6 관계약의해지및해지환급금등 25 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는26 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1 항에도불구하고계약체결시피보험자가태아( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등3항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출해야합니다. 26 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표6( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다. 7 관기타사항 조주계약약관규정의준용 27 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정에따릅니다

209 ( 별표 1) 보험금지급기준표 417 [ 기준: 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액 아말감충전치료보험금 ( 약관9조1 호) 글래스아이노머충전치료보험금 ( 약관9조2 호) 레진충전치료보험금 ( 약관9조3 호) 골드인레이온레이충전치료보험금 ( 약관9조4 호) 피보험자가보험기간중치아치료보장개시일이후에질병또는재해를직접적인원인으로최초로충전치료를진단확정받고, 해당치아에대하여아말감충전치료를받았을때( 치아 1 개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3 개한도로함) 피보험자가보험기간중치아치료보장개시일이후에질병또는재해를직접적인원인으로최초로충전치료를진단확정받고, 해당치아에대하여글래스아이노머충전치료를받았을때( 치아 1 개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3 개한도로함) 피보험자가보험기간중치아치료보장개시일이후에질병또는재해를직접적인원인으로최초로충전치료를진단확정받고, 해당치아에대하여레진충전치료를받았을때( 치아 1 개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3 개한도로함) 피보험자가보험기간중치아치료보장개시일이후에질병또는재해를직접적인원인으로최초로충전치료를진단확정받고, 해당치아에대하여골드인레이온레이충전치료를받았을때( 치아 1 개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3 개한도로함) 1 만원 1 만원 3 만원 5 만원 급여명지급사유지급금액 크라운치료보험금 ( 약관9조5 호) 발거치료보험금 ( 약관9조6 호) 치수치료보험금 ( 약관9조7 호) 피보험자가보험기간중치아치료보장개시일이후에질병또는재해를직접적인원인으로최초로크라운치료를진단확정받고, 해당치아에대하여크라운치료를받았을때( 치아 1 개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3 개한도로함) 피보험자가보험기간중치아치료보장개시일이후에질병또는재해를직접적인원인으로최초로발거치료를진단확정받고, 해당치아에대하여발거치료를받았을때( 치아 1개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3 개한도로함) 피보험자가보험기간중치아치료보장개시일이후에질병또는재해를직접적인원인으로최초로치수치료를진단확정받고, 해당치아에대하여치수치료를받았을때( 치아 1개당지급하며, 유치 영구치각각에대해합산하여연간 3 개한도로함) 주) 1. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 다만, 새로이갱신되는계약에서는갱신전보험료납입면사유로인한보험료납입면를적용하지않고, 특약보험료를계속납입하여야합니다. 2. 피보험자가보험기간중사망하거나영구치를전부상실하였을경우또는주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우에는이특약은더이상효력을가지지않습니다. 다만피보험자가사망하였을경우에는책임준비금을지급하고이계약은소멸됩니다. 3. 최초계약의치아치료보장개시일은보험계약일 ( 부활( 효력회복 ) 일) 부터그날을포함하여 90 일이되는날의다음날입니다. 다만, 계약을체결할때피보험자의보험나이가 3 세미만인경우보험계약일 ( 부활( 효력회복) 일) 을보장개시일로합니다. 또한, 갱신계약의경우갱신일을보 만원 1 만원 2만5천원

210 장개시일로합니다. 4. 이미충전치료, 크라운치료를받은부위에대하여수리, 복구, 대체치료를하거나다른치아치료를위하여임시치아치료를하는경우에는보험금을지급하지않습니다. 5. 미용상의치료나교정을목적으로치료하는경우에는보험금을지급하지않습니다. 6. 동일한질병및재해를원인으로동일한치아에대하여동시에두가지이상의치아치료를포함하는복합형태의치료를받은경우해당치료보험금중가장높은한가지의해당치료보험금을지급합니다.( 다만, 크라운치료와치수치료를복합형태의치료로받은경우크라운치료보험금과치수치료보험금을합산한금액을지급합니다 ) 7. 연간 이란계약일부터매 1년단위로도래하는계약해당일전일까지의기간을의미합니다. ( 별표 2) ( 별표 3) 재해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6( 재해분류표 ) 참조 장해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8( 장해분류표 ) 참조

211 ( 별표 4) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 13조2항및26조2 항관련) 구분적립기간지급이자 치아치료지급기일의다음날부터보험금 ( 9조1호내지7 호) 및책임준비금 ( 16조3 항) 지급기일의 91일이후기간 해지환급금 ( 26조1 항) 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의다음날부터지급일까지의기간 30일이내기간보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시13 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 무배당재해골절치료특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 관보험금의지급 조 재해골절( 치아파절외) 의정의및진단확정 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활( 효력회복) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 432 ( 별표 1) 보험금지급기준표 433 ( 별표 2) 재해골절( 치아파절외) 분류표 434 ( 별표 3) 재해분류표 435 ( 별표 4) 장해분류표

212 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 436 무배당재해골절치료특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의재해또는질병등에대한위험을보장하기위 하여체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나보험계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 재해골절 ( 치아파절외) 의정의및진단확정 1 이특약에있어 재해골절 ( 치아파절외) 이라함은재해( 별표3 재해분류표 에서정한 재해 를말하며, 이하 재해 라합니다) 로인하여뼈의구조상의연속성이완전하게또는불완전하게끊어진상태로서별표2( 재해골절( 치아파절외) 분류표) 에서정한재해골절진단을받은경우를말합니다. 2 재해골절 ( 치아파절외) 의진단확정은의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다 ) 의면허를가진자( 이하 의사 라합니다) 에의한진단서에의합니다

213 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 4 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음사항중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게약정한보험금( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 골절치료비피보험자가보험기간중재해골절 ( 치아파절외) 이발생하였을때( 발생 1 회당)( 다만, 동일재해에의한경우 1 회에한함) 2. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때( 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함 ) 5 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표 ( 별표4 장해분류표 참고) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의보험료도납입을면하여드립니다 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우의학적처치및치료를목적으로골절을시키는경우에는골절치료비를지급하지않습니다. 3 9 조( 특약의체결및소멸) 의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 4 1항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 5 4항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 6 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 7 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 8 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 9 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 9항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류 426

214 표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 12 보험수익자와회사가4 조( 보험금의지급사유 ) 1호의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다 조( 보험금의지급사유 ) 2호의만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다. ( 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함) 6 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 특약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 이후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 7 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면를청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 사고증명서 ( 골절진단서, 장해진단서등) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금등의수령에필요하여출하는서류 2 1항2 호의사고증명서는병원에서발급한것이어야합니다. 8 조 보험금의지급절차 1 회사는7 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급합니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사는4 조( 보험금의지급사유 ) 2호에해당하는만기급여금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 와같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는7 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 5 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 12항에따라보험금지급사유또는장해지급률에대한3자의의견에따르기로한경우 428

215 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 3 관특약의성립과유지 9 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하였을경우 3 2항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 2항에도불구하고피보험자가보험기간중사망한경우에는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 10 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자와동일합니다. 11 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약의부가시에회사소정의범위내에서정합니다. 12 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는18 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 관보험료의납입 13 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 14 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에서정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는18 조( 특약의해지환급금) 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 15 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때

216 에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은13 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 2 항을따릅니다. 16 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 니다. 6 관기타사항 조주계약약관규정의준용 19 이특약에서정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 5 관계약의해지및해지환급금등 17 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는18 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1 항에도불구하고계약체결시피보험자가태아( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등3 항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출하여야합니다. 18 조 특약의해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은이특약의보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대해이자의계산은별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립

217 ( 별표 1) 보험금지급기준표 ( 별표 2) 재해골절( 치아파절외) 분류표 [ 기준 : 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액골절치료비피보험자가보험기간중재해골절 ( 치아파 ( 약관4조절외) 이발생하였을때( 발생 1 회당)( 다 30만원1 호) 만, 동일재해에의한경우 1 회에한함) 만기급여금 ( 약관4조2 호) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아 이미납입한 있을때[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 보험료의 100% 주) 1. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 다만, 2 종( 만기환급형 ) 의경우보험료의납입이면된경우보험료납입기간종료일까지계약체결당시정한납입방법에따라보험료가납입된것으로간주하여만기급여금의이미납입한보험료를계산합니다. 2. 피보험자가보험기간중사망한경우에는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 약관3조1 항에서정하는재해골절 ( 치아파절외) 으로분류되는항목은7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은항목을말합니다. 다만, 8차개정후한국표준질병사인분류에서다음항목이외에추가로다음분류번호에해당하는항목이있는경우에는그항목도포함하는것으로합니다. 구분대상이되는항목분류코드 재해로인한골절 척추및척수의출산손상출산손상으로인한두개골골절두개골의기타출산손상대퇴골의출산손상기타긴뼈의출산손상출산손상으로인한쇄골의골절기타골격부분의출산손상상세불명의골격의출산손상두개골및안면골의골절( 치아파절외) 목의골절늑골, 흉골및흉추의골절요추및골반의골절어깨및위팔의골절아래팔의골절손목및손부위의골절대퇴골의골절발목을포함한아래다리의골절발목을외한발의골절여러신체부위를침범한골절척추의상세불명부위의골절팔의상세불명부위의골절다리의상세불명부위의골절상세불명의신체부위의골절 P11.5 P13.0 P13.1 P13.2 P13.3 P13.4 P13.8 P13.9 S02( S02.5 외) S12 S22 S32 S42 S52 S62 S72 S82 S92 T02 T08 T10 T12 T

218 ( 별표 3) 재해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6( 재해분류표 ) 참조 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 8조2항및18조2 항관련) 구분적립기간지급이자 지급기일의다음날부터간 30일이내기 보험계약대출이율 골절치료비 ( 4조1 호) 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) ( 별표 4) 장해분류표 지급기일의 91일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8( 장해분류표 ) 참조 만기급여금 ( 4조2 호) 및해지환급금 ( 18조 1 항) 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의다음날부터지급일까지의기간 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시8 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

219 무배당 2 대질환진단특약약관 [ 가입자에한함] ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 관보험금의지급 조 2대질환의정의및진단확정 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 448 ( 별표 1) 보험금지급기준표 449 ( 별표 2) 2 대질환분류표 450 ( 별표 3) 재해분류표 451 ( 별표 4) 장해분류표

220 무배당 2 대질환진단특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의질병에대한위험을보장하기위하여체결됩니 다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가가능한보험계약을말합니다. 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나보험계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 2대질환의정의및진단확정 1 이특약에서 2 대질환 이라함은7차한국표준질병사인분류의기본분류에있어서뇌출혈및급성심근경색증으로분류되는질병( 별표2 2대질환분류표 참조) 을말합니다. 2 뇌출혈의진단확정은의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다) 의의사( 치과의사외) 면허를가진자( 이하 의사 라합니다) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자기방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가뇌출혈로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는 439 문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 3 급성심근경색증의진단확정은의사에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사, 핵의학검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가급성심근경색증으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 4 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음사항중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게약정한보험금( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 진단급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에 2대질환으로진단확정되었을때( 다만, 2대질환별로각최초 1 회에한하여지급) 2. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때( 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함 ) 440

221 5 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우( 이특약의피보험자와주계약의피보험자가다를경우에는보험료의납입을면하여드리지않습니다 ) 또는피보험자가장해분류표 ( 별표4 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중동일한재해( 별표3 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 다만, 새로이갱신되는계약에서는갱신전에보험료납입면사유가발생하였다하더라도보험료납입면를적용하지않고, 보험료를계속하여납입하여야합니다. 2 9 조( 특약의체결및소멸) 3 항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 1항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 4항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 7 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지 441 이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 11 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는4 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않으며, 1항에서해당질병과관련한보험료납입을면하지않습니다 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5 년) 이지나는동안그질병으로추가진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보장합니다 항의청약일이후 5년이지나는동안이라함은14 조( 보험료납입이연체되는경우특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을 12 항의청약일로하여적용합니다. 15 보장개시일이후에사망하여그후에 2대질환으로인하여사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보아4 조( 보험금의지급사유) 1 호의진단급여금을지급합니다. 16 본인형및배우자형의경우보험계약일부터 1년이지나기전에 2대질환으로진단확정시4 조( 보험금의지급사유 ) 1호에서정한진단급여금의 50% 만지급합니다. 17 보험수익자와회사가3 조( 보험금의지급사유 ) 1호의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또 442

222 는보험료납입면판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다 조( 보험금의지급사유 ) 2호의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다. 6 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 이후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 7 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면를청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서, 2 대질환진단서 ) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금수령또는보험료납입면청구에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는병원에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 8 조 보험금의지급절차 1 회사는7 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 다만, 보험금지급사유또는보험료납입면의경우조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 2 회사는4 조( 보험금의지급사유 ) 2호에해당하는만기급여금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금등을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는7 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 5 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 17항에따라보험금지급사유또는장해지급률에대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다

223 3 관특약의성립과유지 9 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하였을경우 3. 1 종( 순수보장형 ) 의경우4 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한진단급여금을 2대질환별로각1회수령한경우 3 2항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 피보험자가보험기간중사망한경우에는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 10 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자와동일합니다. 11 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약의부가시에회사소정의범위내에서정합니다. 12 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환 급금이있을때에는18 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 관보험료의납입 13 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 1 항에도불구하고, 주계약의보험료납입기간이완료되었거나주계약의보험료납입이면되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면되지않은경우에는이특약의보험료를납입하여야합니다. 3 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 14 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 15 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에

224 는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은13 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 3 항을따릅니다. 16 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 6 관기타사항 조주계약약관규정의준용 19 이특약에서정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 5 관계약의해지및해지환급금등 17 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는18 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1 항에도불구하고계약체결시피보험자가태아( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등1 항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출하여야합니다. 18 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다

225 ( 별표 1) 보험금지급기준표 ( 별표 2) 2 대질환분류표 [ 기준 : 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액 진단급여금 ( 약관4조1 호) 만기급여금 ( 약관4조2 호) 피보험자가보험기간중보장개시일이후에 2대질환으로진단확정되었을때( 다만, 2대질환별로각최초 1 회에한하여지급) 1,000 만원 피보험자가보험기간이끝날때 까지 살아있을 때( 다만, 2종에이미납입한보험료의 100% 한함 ) 주) 1. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 다만, 보험료의납입이면된경우보험료납입기간종료일까지계약체결당시정한납입방법에따라보험료가납입된것으로간주하여만기급여금의이미납입한보험료를계산합니다 대질환 : 뇌출혈, 급성심근경색증 3. 피보험자가보험기간중사망한경우에는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 약관3조에규정하는 2대질환으로분류되는질병은7차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 다만, 8차개정후한국표준질병사인분류에있어서다음질병이외에약관에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 구분대상이되는질병분류번호 뇌출혈 급성심근경색증 o 출산손상으로인한두개강내열상및출혈 o 비외상성뇌출혈 o 지주막하출혈 o 뇌내출혈 o 기타비외상성두개내출혈 o 급성심근경색증 o 후속심근경색증 o 급성심근경색증에후특정현존합병증 P10 P52 I60 I61 I62 I21 I22 I

226 ( 별표 3) 재해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6( 재해분류표 ) 참조 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 8조2항및18조2 항관련) 구분적립기간지급이자 지급기일의다음날부터기간 30일이내 보험계약대출이율 ( 별표 4) 장해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8( 장해분류표 ) 참조 진단급여금 ( 4조1 호) 만기급여금 ( 4조2 호) 및해지환급금 ( 18조 1 항) 지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간 지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간 지급기일의 91일이후기간 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의 다음날부터 지급일까지의 기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시8 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

227 무배당어린이입원특약약관 [ 가입자에한함] ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 관보험금의지급 조 입원의정의와장소 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 464 ( 별표 1) 보험금지급기준표 465 ( 별표 2) 재해분류표 466 ( 별표 3) 장해분류표 466 ( 별표 4) 질병및재해분류표

228 무배당어린이입원특약약관 1 관목적및용어의정의 455 [ 가입자에한함] 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의생존, 질병또는재해등에대한위험을보장하 기위하여체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약주계약에부가하여보장을추가하거나계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 입원의정의와장소 이특약에있어서입원이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자( 이하 의사 라합니다) 에의하여질병및재해분류표 ( 별표4 질병및재해분류표 참조, 이하 질병및재해분류표 라합니다 ) 에서정하는질병또는재해( 이하 질병또는재해 라합니다) 로인한치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관( 이하 병원 이라합니다) 에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 4 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금 ( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 입원급여금피보험자가보험기간중질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때(3일초과 1 일당, 120 일한도) 2. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때( 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함 ) 5 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는이특약의피보험자가장해분류표 ( 별표3 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중동일한재해( 별표2 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는차회이후이특약의보험료도납 456

229 입을면하여드립니다. 2 9 조( 특약의체결및소멸) 2 항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 4 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우입원급여금의지급일수는 1회입원당 120 일을최고한도로합니다. 4 4 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우피보험자가동일질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로입원을 2회이상한경우에는 1회입원으로보아각입원일수를더하고3 항을적용합니다. 5 4항에도불구하고동일질병또는재해에의한입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이입원급여금이지급된최종입원일부터 180일이지나도록퇴원없이계속입원중인경우에는입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 최초입원 3일초과보장일수(120 일) 장기입원환자입원일수계산 퇴원없이계속입원 보장외 입원급여금이지급된최종입원일 457 (180 일) 보장재개 3일초과보장일수(120 일) 6 4 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우피보험자가입원기간중보험기간이끝난경우에도그계속중인입원기간에대하여3항에따라입원급여금을지급하여드립니다. 7 4 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우병원을이전하여입원한경우에도동일질병및재해로인하여그치료를직접목적으로입원하였다면계속하여입원한것으로봅니다. 8 계속입원이란중도퇴원없이계속하여입원하는것을뜻하며, 6항및7 항에해당하는경우에도포함합니다. 9 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는회사는입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 10 1항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일 이내에확정되지않은경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 13 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 14 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 15 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 17 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 18 보험수익자와회사가4 조( 보험금의지급사유 ) 1호에서보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 19 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으 458

230 로과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는4 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않으며, 1항에서해당질병과관련한보험료납입을면하지않습니다 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라고하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5년이지난이후에는4조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보장합니다. 20 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은14 조( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 15 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을 20 항의청약일로하여적용합니다. 4 조( 보험금의지급사유 ) 2호의만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다.( 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함) 6 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 부터 2 년이지난후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 459 책임준비금장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 7 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면를청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 입원증명서, 장해진단서등) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여출하는서류 2 1항2 호의사고증명서는병원에서발급한것이어야합니다. 8 조 보험금의지급절차 1 회사는7 조( 보험금의청구) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급합니다. 영업일 영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사는4 조( 보험금의지급사유 ) 2호에해당하는만기급여금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 와같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인을위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 460

231 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는7 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로인하여보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 5 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 18항에따라보험금지급사유또는장해지급률에대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 3 관특약의성립과유지 9 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하였을경우 3 2항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 2항에도불구하고피보험자가보험기간중사망한경우에는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한사망당시의책임준비금을지급 461 하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 10 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자와동일합니다. 11 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약의부가시에회사소정의범위내에서정합니다. 12 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는18 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 관보험료의납입 13 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 14 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지 462

232 환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는18 조( 특약의해지환급금) 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 15 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은13 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 2 항을따릅니다. 16 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등1 항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출하여야합니다. 18 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를별도로계약자에게공하여드립니다. 6 관기타사항 조주계약약관규정의준용 19 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 5 관계약의해지및해지환급금등 17 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는18 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1 항에도불구하고계약체결시피보험자가태아( 胎兒 ) 이며계약자가

233 ( 별표 1) 보험금지급기준표 ( 별표 2) 재해분류표 [ 기준: 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액 입원급여금 ( 약관4조1 호) 만기급여금 ( 약관4조2 호) 피보험자가보험기간중질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로하여 4일이상계속입원하였을때 (3일초과 1 일당, 120 일한도) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 1 만원 이미납입한보험료의 100% 주) 1. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 2. 피보험자가보험기간중사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. ( 별표 3) ( 별표 4) 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6( 재해분류표 ) 참조 장해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8( 장해분류표 ) 참조 질병및재해분류표 무배당첫날부터입원특약약관별표4 ( 질병및재해분류표 ) 와동일

234 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 8조2항및18조2 항관련) 구분적립기간지급이자 입원급여금 ( 4조1 호) 지급기일의다음날부터 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 지급기일의 91일이후기간 30일이내기간보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 만기급여금평균공시이율의 ( 4조2 호) 지급사유가발생한날의다음날부터청 50% 및구일까지의기간 1 년초과기간 : 해지환급금 1% ( 18조1 항) 청구일의다음날부터지급일까지의기간보험계약대출이율 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시8 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 무배당우리아이얼굴보장특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 관보험금의지급 조 외모특정상해 의정의및진단확정 조 안질환 의정의및진단확정 조 청각특정질환 의정의및진단확정 조 후각특정질환 의정의및진단확정 조 수술의정의와장소 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 관계약자의계약전알릴의무등 조 계약전알릴의무 조 계약전알릴의무위반의효과 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활( 효력회복) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지

235 24 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관의준용 481 ( 별표 1) 보험금지급기준표 482 ( 별표 2) 외모특정상해분류표 483 ( 별표 3) 안질환분류표 484 ( 별표 4) 청각특정질환분류표 485 ( 별표 5) 후각특정질환분류표 486 ( 별표 6) 재해분류표 487 ( 별표 7) 장해분류표 487 ( 별표 8) 보험금을지급할때의적립이율계산 488 무배당우리아이얼굴보장특약약관 1 관목적및용어의정의 [ 가입자에한함] 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의생존이나사망에대한위험을보장하기위하여 체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나보험계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 외모특정상해 의정의및진단확정 1 이특약에서 외모특정상해 라함은7차한국표준질병사인분류중재해( 별표6 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다) 를직접적인원인으로 외모특정상해분류표 ( 별표2 참조) 에서정한특정부위 ( 안면부및두부, 목부위) 의상해를말합니다. 다만, 기타복합신체부위에관한사항은안면부및두부, 목부위와다른부위의상해가중복되어입원또는수술할때를포함합니다. 2 외모특정상해의진단확정은의료법3 조( 의료기관 ) 2항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고인정되는의료기관의의사면허를가진자에의한진단서에의합니다

236 4 조 안질환 의정의및진단확정 1 이특약에서 안질환 이라함은7차한국표준질병사인분류에있어서 안질환분류표 ( 별표3 참조) 에서정하는질병( 이하 안질환 이라합니다) 을말합니다. 2 안질환의진단확정은의료법3 조( 의료기관 ) 2 항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고인정되는의료기관의의사면허를가진자에의한진단서에의합니다. 5 조 청각특정질환 의정의및진단확정 1 이특약에서 청각특정질환 이라함은7차한국표준질병사인분류에있어서 청각특정질환분류표 ( 별표4 참조) 에서정하는질병( 이하 정각특정질환 이라합니다) 을말합니다. 2 청각특정질환의진단확정은의료법3 조( 의료기관 ) 2항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고인정되는의료기관의의사면허를가진자에의한진단서에의합니다. 6 조 후각특정질환 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 후각특정질환 이라함은 후각특정질환분류표 ( 별표 5 참조) 에서정하는질병( 이하 후각특정질환 이라합니다 ) 을말합니다. 2 후각특정질환의진단확정은의료법3 조( 의료기관 ) 2항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고인정되는의료기관의의사면허를가진자에의한진단서에의합니다. 7 조 수술의정의와장소 1 이특약에서수술이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정한경우로서병원에서의사의관리하에그치료를직접목적으로하는행위[ 기구를사용하여생체( 生體 ) 에절단( 切斷, 특정부위를잘라내는것), 절( 切除, 특정부위를잘라없애는것) 등의조작( 造作 ) 을가하는것[ 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다 ] 을말하며흡인( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것), 천자( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것) 등의조치및신경( 神境 ) BLOCK( 신경의차단) 은외합니다. 2 8 조( 보험금의지급사유 ) 2호안질환수술급여금의경우에는레이저 471 (Laser) 수술을포함합니다. 8 조 보험금의지급사유 1 회사는보험기간중피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게약정한보험금( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 외모특정상해수술급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에발생한외모특정상해의치료를직접목적으로수술하였을때( 수술 1 회당) 2. 안질환수술급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에발생한안질환의치료를직접목적으로수술하였을때( 수술 1 회당) 3. 청각특정질환수술급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에발생한청각특정질환의치료를직접목적으로수술하였을때( 수술 1 회당) 4. 후각특정질환수술급여금피보험자가보험기간중보장개시일이후에발생한후각특정질환의치료를직접목적으로수술하였을때( 수술 1 회당) 5. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함 ] 2 1항2 호에도불구하고레이저(Laser) 수술또는신의료기술평가위원회( 향후도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법등은수술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1회의수술급여금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다. 9 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는이특약의피보험자가장해분류표 ( 별표7 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다 조( 특약의체결및소멸) 2 항 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망 472

237 한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 1항에서장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표에서장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 3항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는재해일또는진단확정일부터 2 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 7 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 보험수익자와회사가8 조( 보험금의지급사유 ) 1호내지4호의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3 자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면사유에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의 473 료법3 조( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 12 청약서상계약전알릴의무( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는8 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보장하여드립니다 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은20 조( 보험료납입이연체되는경우특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을 13 항의청약일로하여적용합니다 조( 보험금의지급사유 ) 5호의만기급여금의경우보험료납입이 474

238 면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다.[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 10 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 특약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 이후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 11 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면등을청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서, 수술확인서, 각종진단서등) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면청구에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에따른국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 12 조 보험금의지급절차 1 회사는11 조( 보험금의청구) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 다만, 보험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사는8 조( 보험금의지급사유 ) 5호에해당하는보험금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표8( 보험금을지급할때의적립이율계산) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는11 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 9 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 11항에따라보험금지급사유또는장해지급률대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다

239 3 관계약자의계약전알릴의무등 13 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는청약할때( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야( 이하 " 계약전알릴의무 " 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다) 합니다. 다만, 진단계약에서의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에따른종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 14 조 계약전알릴의무위반의효과 1 회사는계약자또는피보험자가13 조( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라특약을해지하거나보장을한할수있습니다. 그러나다음중한가지에해당되는때에는특약을해지하거나보장을한할수없습니다. 1. 회사가특약의최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년( 진단계약의경우질병에대하여는 1 년) 이지났을때 3. 특약의최초계약체결일부터 3년이지났을때 4. 회사가이특약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때( 계약자또는피보험자가회사에출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는특약을해지하거나보장을한할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는특약을해지하거나보장을한할수있습니다. 2 회사는1항에따라특약을해지하거나보장을한할경우에는계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에 477 해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다. 3 1항에따라계약을해지하였을때에는24 조( 특약의해지환급금 ) 1 항에따른해지환급금을드리며, 보장을한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다 조( 계약전알릴의무 ) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는1항에도불구하고특약의해지또는보장을한하기이전까지발생한해당보험금을지급합니다. 5 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로특약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에따라이특약이부활( 효력회복 ) 된경우에는부활( 효력회복 ) 계약을1항의최초계약으로봅니다. [ 부활( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다.] 4 관특약의성립과유지 15 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하였을경우 3 2항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 피보험자가보험기간중사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 478

240 16 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자와동일합니다. 17 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약을부가할때에회사소정의범위내에서정합니다. 18 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는24 조( 특약의해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 5 관보험료의납입 19 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 보장개시일회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께1회보험료를받은경우에는1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 20 조 보험료납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니 479 다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을때에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는24 조( 특약의해지환급금) 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 21 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은19 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 2 항을따릅니다. 22 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 6 관계약의해지및해지환급금등 23 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는24 조( 특약의해지환급금 ) 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 480

241 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1 항에도불구하고계약체결시피보험자가태아( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등3항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출해야합니다. 24 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표8( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다. 7 관기타사항 25 조 주계약약관의준용 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액외모특정상해피보험자가보험기간중보장개시일이후에수술급여금 ( 약관8조발생한외모특정상해의치료를직접목적으로 50만원1 호) 수술하였을때 ( 수술 1 회당) 안질환수술급여금 ( 약관8조2 호) 청각특정질환수술급여금 ( 약관8조3 호) 후각특정질환수술급여금 ( 약관8조4 호) 만기급여금 ( 약관8조5 호) 피보험자가보험기간중보장개시일이후에발생한안질환의치료를직접목적으로수술하였을때 ( 수술 1 회당) 피보험자가보험기간중보장개시일이후에발생한청각특정질환의치료를직접목적으로수술하였을때 ( 수술 1 회당) 피보험자가보험기간중보장개시일이후에발생한후각특정질환의치료를직접목적으로수술하였을때 ( 수술 1 회당) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때 20 만원 20 만원 20 만원 이미납입한보험료의 100% 주) 1. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다 조( 보험금의지급사유 ) 5호의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다.[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함]

242 ( 별표 2) 외모특정상해분류표 ( 별표 3) 안질환분류표 약관3조1 항에규정하는 외모특정상해 로분류되는상해는재해를원인으로7 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에해당하는상해( 안면부및머리, 목) 를말합니다. 분 류 항 목 분류번호 1. 머리의손상 2. 목의손상 S00 ~ S09 S10 ~ S19 3. 다발성신체부위를포함하는손상중 - 목과함께머리를침범한표재성손상 - 기타신체부위를복합적으로침범한표재성손상 - 목과함께머리를침범한열린상처 - 기타신체부위를복합적으로침범한열린상처 - 목과함께머리를침범한골절 - 기타신체부위를복합적으로침범한골절 - 목과함께머리를침범한탈구, 염좌및긴장 - 기타신체부위를복합적으로침범한탈구, 염좌및긴장 - 목과함께머리를침범한으깸손상 - 기타신체부위를복합적으로침범한으깸손상 T00.0 T00.8 주 ) T01.0 T01.8 주 ) T02.0 T02.8 주 ) T03.0 T03.8 주 ) T04.0 T04.8 주 ) 4. 화상및부식중 - 머리및목의화상및부식 - 눈및부속기에국한된화상및부식 T20 T26 5. 동상중 - 머리의표재성동상 - 목의표재성동상 - 조직괴사를동반한머리의동상 - 조직괴사를동반한목의동상 T33.0 T33.1 T34.0 T34.1 주) 기타복합신체부위에관한사항( 상기대상담보중 T00.8, T01.8, T02.8, T03.8, T04.8) 은얼굴, 머리, 목부위와얼굴, 머리, 목을외한다른부위의상해가동일사고로인하여중복발생되는경우에한하여보상됩니다. 8차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기상해이외의추가로상기분류표에해당하는상해가있을경우에는그상해도포함하는것으로합니다. 483 약관4조1 항에규정하는 안질환 으로분류되는질병은7차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 다만, 8차개정후한국표준질병사인분류에있어서다음질병이외에추가로다음분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. o 분류번호 ( H01 ~ H59 ) 에해당하는질병 o 분류번호 ( A00 ~ G99, H60 ~ P99, R00 ~ R99 ) 에해당하는질병으로서안과전문의가진단및수술한눈및눈부속기관의질병 [ 눈및눈부속기관의정의] 눈(eye) 은크게안구(eyeball) 와눈부속기관 (ocular adnexa) 으로나눌수있습니다. 안구(eyeball) 는바깥을싸고있는외막, 중막, 내막및내부의안내용물로구성되고, 눈부속기관 (ocular adnexa) 은안구주위에분포되어있는기관들로안와(orbit), 눈꺼풀( 안검,eyelid), 결막(conjunctiva), 눈물기관 (lacrimal apparatus) 및눈주위근육( 외안근,extraocular muscle) 등으로구성됩니다. 다음각호에해당하는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1 다래끼및콩다래끼로인한수술 2 선천성질병또는재해로인한수술 3 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 9조 1 항([ 별표2] 비급여대상 ) 에의한업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환수술인경우 4 쌍커풀수술 ( 이중검수술 ), 사시교정, 안와격리증의교정등의수술로써시력개선목적이아닌외모개선목적의수술인경우 5 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술인경우 다만, 레이저(Laser) 수술또는신의료기술평가위원회 ( 향후도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법등은수술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다. 484

243 ( 별표 4) 청각특정질환분류표 ( 별표 5) 후각특정질환분류표 약관5조1 항에규정하는 청각특정질환 으로분류되는질병은7차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 다만, 8차개정후한국표준질병사인분류에있어서다음질병이외에추가로다음분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 외이의질환 2. 중이및유돌의질환 3. 내이의질환 4. 귀의기타장애 5. 귀의결핵 6. 중이염이합병된홍역 분류항목분류번호 H60 - H62 H65 - H75 H80 - H83 H90 - H95 A18.6 B05.3 약관6조1 항에규정하는 후각특정질환 으로분류되는질병은7차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 다만, 8차개정후한국표준질병사인분류에있어서다음질병이외에추가로다음분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 혈관운동성및앨러지성비염 2. 만성비염, 비인두염및인두염 3. 만성부비동염 4. 코폴립 5. 코및비동의기타장애 분류항목분류번호 J30 J31 J32 J33 J

244 ( 별표 6) ( 별표 7) 재해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6( 재해분류표 ) 참조 장해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8( 장해분류표 ) 참조 ( 별표 8) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 12조2항및24조2 항관련) 구분적립기간지급이자지급기일의다음날부터 30일보험계약대출이율수술급여금이내기간 ( 8조1호내지지급기일의 31일이후부터 60 보험계약대출이율 + 4 호) 일이내기간가산이율 (4.0%) 및지급기일의 61일이후부터 90 보험계약대출이율 + 책임준비금일이내기간가산이율 (6.0%) ( 15조4 항) 보험계약대출이율 + 지급기일의 91일이후기간가산이율 (8.0%) 만기급여금 1 년이내 : 지급사유가발생한날의다음날 ( 8조5 호) 평균공시이율의 50% 부터청구일까지의기간및 1 년초과기간 : 1% 해지환급금청구일의다음날부터지급일까보험계약대출이율 ( 24조1 항) 지의기간 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시12 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

245 무배당첫날부터상급종합병원입원특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 491 ( 별표 3) 장해분류표 505 ( 별표 4) 질병및재해분류표 505 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 관보험금의지급 조 상급종합병원 의정의 조 입원의정의와장소 조 법령등의개정에따른특약내용의변경 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 503 ( 별표 1) 보험금지급기준표 504 ( 별표 2) 재해분류표

246 무배당첫날부터상급종합병원입원특약약관 1 관목적및용어의정의 491 [ 가입자에한함] 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의생존, 질병또는재해등에대한위험을보장하 기위하여체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약주계약에부가하여보장을추가하거나계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 상급종합병원 의정의 상급종합병원 이라함은의료법3조의 4( 상급종합병원지정) 에서정한상급종합병원을말합니다. 의료법3조의 4 3조의 4( 상급종합병원지정) 1 보건복지부장관은다음각호의요건을갖춘종합병원중에서중증질환에대하여난이도가높은의료행위를전문적으로하는종합병원을상급종합병원으로지정할수있다. 1. 보건복지부령으로정하는 20개이상의진료과목을갖추고각진료과목 마다전속하는전문의를둘것 2. 77조 1항에따라전문의가되려는자를수련시키는기관일것 3. 보건복지부령으로정하는인력 시설 장비등을갖출것 4. 질병군별 ( 疾病群別 ) 환자구성비율이보건복지부령으로정하는기준에해당할것 2 보건복지부장관은1항에따른지정을하는경우1항각호의사항및전문성등에대하여평가를실시하여야한다. 3 보건복지부장관은1항에따라상급종합병원으로지정받은종합병원에대하여 3년마다2항에따른평가를실시하여재지정하거나지정을취소할수있다. 4 보건복지부장관은2항및3항에따른평가업무를관계전문기관또는단체에위탁할수있다. 5 상급종합병원지정 재지정의기준 절차및평가업무의위탁절차등에관하여필요한사항은보건복지부령으로정한다. 4 조 입원의정의와장소 이특약에있어서입원이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자( 이하 의사 라합니다) 에의하여질병및재해분류표 ( 별표4 질병및재해분류표 참조, 이하 질병및재해분류표 라합니다 ) 에서정하는질병또는재해( 이하 질병또는재해 라합니다) 로인한치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여 상급종합병원 에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 5 조 법령등의개정에따른특약내용의변경 1 상급종합병원지정기준이의료법및관련법령( 이하 법령 이라합니다) 의개정에따라변경된경우에는입원개시일시점의법령에따른기준을적용합니다. 2 1항에도불구하고다음각호중어느하나에해당되는경우에회사는객관적이고합리적인범위내에서기존특약내용에상응하는 상급종합병원입원 과관련된새로운보장내용으로변경하며, 보장내용및보험료등의변경사항을3 항에따라계약자에게안내합니다. 1. 법령의개정에따라상급종합병원도가폐지되는경우 2. 법령의개정에따라상급종합병원도의변경으로3 조( 상급종합병원 의정의) 의상급종합병원판정이불가능한경우 3. 1호및2호이외의법령의개정에따라보험회사의건전한경영을 492

247 해칠수가있거나보험계약자에게불리한내용이있는등의사유로금융위원회의명령이있는경우 3 회사는2항에따라안내할때에는특약내용변경일의 30일이전까지서면( 등기우편등), 전화( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로보장내용및보험가입금액변경내역, 보험료수준, 특약내용변경절차등을계약자에게 2회이상알립니다. 4 2항에도불구하고계약자가특약내용변경을원하지않는경우특약내용변경일의 15일이전까지특약내용의변경을원하지않는다는뜻을회사에통지하여야합니다. 이경우회사는계약자에게이특약의 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라특약내용변경시점의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력이없습니다. 책임준비금장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 5 4항에도불구하고계약자가특약내용변경일의 15일이전까지특약내용의변경을원하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이특약은변경되어계속유지되는것으로합니다. 6 2 항에따라특약내용을변경하는경우에는보장내용, 납입보험료, 보험가입금액등이변경될수있으며, 특약내용변경시점이후잔여보험기간의보장을위한재원인책임준비금정산으로계약자가추가로납입하거나반환받을금액이발생할수있습니다. 6 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금 ( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 상급종합병원입원급여금피보험자가보험기간중질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로 1 일이상계속하여상급종합병원에입원하였을때(1 일당, 120 일한도) 2. 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때( 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함 ) 7 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우( 다만, 이특약 493 의피보험자와주계약의피보험자가다를경우에는보험료의납입을면 하여드리지않습니다 ), 피보험자가장해분류표 ( 별표3 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중동일한재해( 별표2 재해분류표 참조, 이 하 재해 라합니다) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의 장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는차회이후 이특약의보험료도납입을면하여드립니다. 2 1항에도불구하고주계약의보험료납입이면된이후11 조( 특약 의체결및소멸) 2항에따라주계약의보장개시일이후에이특약을체 결하는경우에는보험료납입을면하여드리지않습니다 조( 특약의체결및소멸) 2 항의 사망 에는보험기간에다음어느 하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망 한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보 하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 4 6 조( 보험금의지급사유 ) 1호의상급종합병원입원급여금의지급일 수는 1회입원당 120 일을최고한도로합니다. 5 6 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우피보험자가동일질병또는재 해로인하여그치료를직접목적으로입원을 2회이상한경우에는 1회 입원으로보아각입원일수를더하고4 항을적용합니다. 6 5항에도불구하고동일질병또는재해에의한입원이라도6 조( 보 험금의지급사유 ) 1호의상급종합병원입원급여금이지급된최종입원의 퇴원일부터 180 일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이상급종합병원입원급여금이지급된최종입원일부터 180일이 지나도록퇴원없이계속입원중인경우에는입원급여금또는상급종합병 원입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 최초입원 장기입원환자입원일수계산 퇴원없이계속입원 보장일수(120 일) 보장외 (180 일) 보장일수(120 일) 상급종합병원입원급여금이지급된최종입원일 494 보장재개 7 6 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우피보험자가입원기간중보험

248 기간이끝난경우에도그계속중인입원기간에대하여4항에따라상급종합병원입원급여금을지급하여드립니다. 8 6 조( 보험금의지급사유 ) 1호의경우상급종합병원을이전하여입원한경우에도동일질병및재해로인하여그치료를직접목적으로입원하였다면계속하여입원한것으로봅니다. 9 계속입원이란중도퇴원없이계속하여입원하는것을뜻하며, 7항및8 항에해당하는경우에도포함합니다. 10 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는회사는상급종합병원입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 11 1항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않은경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 14 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 15 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 16 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에 495 는그기준에따릅니다. 18 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 19 보험수익자와회사가6 조( 보험금의지급사유 ) 1호에서보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3 조( 의료기관) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 20 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는6 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않으며, 1항에서해당질병과관련한보험료납입을면하지않습니다. 2120항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라고하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5년이지난이후에는6조 496

249 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보장합니다 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은16 조( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우부활( 효력회복 ) 을청약한날을 21 항의청약일로하여적용합니다. 24피보험자가상급종합병원이외의 병원 ( 의료법3 조( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관)( 이하 병원 이라합니다) 에입원하여치료를받던중3 조( 상급종합병원 의정의) 의상급종합병원에해당하는병원으로이전하여입원한경우이전하여입원한날부터6 조( 보험금의지급사유 ) 에따라상급종합병원입원급여금을지급합니다. 25피보험자가상급종합병원에해당하는병원에입원하여치료를받던중상급종합병원이외의병원으로이전하여입원한경우이전하여입원한날까지6 조( 보험금의지급사유 ) 에따라상급종합병원입원급여금을지급합니다. 26피보험자가상급종합병원이외의병원에입원하여치료를받던중해당병원이상급종합병원으로지정되는경우상급종합병원지정적용일부터 6 조( 보험금의지급사유 ) 에따라상급종합병원입원급여금을지급합니다. A 병원 ( 상급종합병원이외의병원 ) 최초입원일 상급종합병원입원급여금보장예시 1 A 병원상급종합병원선정 상급종합병원입원급여금보장외 A 병원상급종합병원지정적용일 퇴원없이계속입원 상급종합병원입원급여금보장 퇴원일 27피보험자가상급종합병원에입원하여치료를받던중해당병원이상급종합병원지정이취소된경우최초퇴원일까지계속중인입원기간에대하여는4 항, 5항및6 조( 보험금의지급사유 ) 에따라상급종합병원입원급여금을지급합니다. A병원 ( 상급종합병원 ) 최초입원일 상급종합병원입원급여금보장예시 2 A 병원상급종합병원선정취소 A 병원상급종합병원취소적용일 퇴원없이계속입원 상급종합병원입원급여금보장 퇴원일 286 조( 보험금의지급사유 ) 2호의만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다. ( 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함) 8 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 이후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 9 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료납입면를

250 청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 입원증명서, 장해진단서등) 3. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여출하는서류 2 1항2 호의사고증명서는병원에서발급한것이어야합니다. 10 조 보험금의지급절차 1 회사는9 조( 보험금의청구) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급합니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사는6 조( 보험금의지급사유 ) 2호에해당하는만기급여금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 와같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인을위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는7 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로인하여보험금지급사유의조사와확인이지연 499 되는경우 6. 7 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 20항에따라보험금지급사유또는장해지급률에대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 3 관특약의성립과유지 11 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약의효력은유효합니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하였을경우 3 2항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우또는이특약의피보험자와동일하지않은주계약피보험자에게더이상보험금지급사유가발생할수없는사유로주계약이소멸된경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 4 2항에도불구하고피보험자가보험기간중사망한경우에는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 12 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약피보험자로합니다. 조특약의보험기간및보험료납입기간 13 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약의부가시에회사소정의범위내에서정합니다. 500

251 14 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는20 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 관보험료의납입 15 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 1 항에도불구하고, 주계약의보험료납입기간이완료되었거나주계약의보험료납입이면되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면되지않은경우에는이특약의보험료를납입하여야합니다. 3 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 16 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에정한납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 1항및2항에따라특약이해지된경우에는20 조( 특약의해지환급금) 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 17 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은15 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 3 항을따릅니다. 18 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 5 관계약의해지및해지환급금등 19 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는20 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 3 1 항에도불구하고계약체결시피보험자가태아( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 4 3항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등1 항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를출하여야합니다

252 20 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표5( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를별도로계약자에게공하여드립니다. 6 관기타사항 21 조 주계약약관규정의준용 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준: 특약가입금액 1,000 만원] 급여명지급사유지급금액 상급종합병원입원급여금 ( 약관6조1 호) 만기급여금 ( 약관6조2 호) 피보험자가보험기간중질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로하여 1일이상계속하여상급종합병원에입원하였을때 (1 일당, 120 일한도) 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때[ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 1 만원 이미납입한보험료의 100% 주) 1. 피보험자가보험기간중사망한경우에는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하고, 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 2. 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 3. 보험료의납입이면된경우보험료납입기간종료일까지계약체결당시정한납입방법에따라보험료가납입된것으로간주하여만기급여금의이미납입한보험료를계산합니다

253 ( 별표 2) ( 별표 3) ( 별표 4) 재해분류표무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6 ( 재해분류표 ) 와동일장해분류표무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8 ( 장해분류표 ) 와동일질병및재해분류표무배당첫날부터입원특약보통보험약관별표4 ( 질병및재해분류표 ) 와동일 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 10조2항및19조2 항관련) 구분적립기간지급이자 상급종합병원입원급여금 ( 6조1 호) 및책임준비금 ( 11조4 항) 만기급여금 ( 6조2 호) 및해지환급금 ( 19조1 항) 지급기일의 다음날부터 30일이내 기간 지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간 지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간 지급기일의 91일이후기간 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의 다음날부터 지급일까지의 기간 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시10 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

254 무배당정기특약약관 [ 가입자에한함] 무배당정기특약약관 [ 가입자에한함] 1 관목적및용어의정의 조 목적 조 용어의정의 관보험금의지급 조 보험금의지급사유 조 보험금지급에관한세부규정 조 보험금을지급하지않는사유 조 보험금의청구 조 보험금의지급절차 조 보험금받는방법의변경 관특약의성립과유지 조 특약의체결및소멸 조 피보험자의범위 조 특약의보험기간및보험료납입기간 조 특약내용의변경 관보험료의납입 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 관계약의해지및해지환급금등 조 계약자의임의해지 조 특약의해지환급금 관기타사항 조 주계약약관규정의준용 516 ( 별표 1) 보험금지급기준표 517 ( 별표 2) 재해분류표 517 ( 별표 3) 장해분류표 517 ( 별표 4) 보험금을지급할때의적립이율계산 관목적및용어의정의 1 조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다) 사이에피보험자의생존이나사망에대한위험을보장하기위하여 체결됩니다. 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 주계약 : 이특약을부가하는주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험계약을말합니다. 2. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나계약자등의편의를도모하기위한도등을추가하는보험을말합니다. 3. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 2 관보험금의지급 3 조 보험금의지급사유 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금 ( 별표1 보험금지급기준표 참조) 을지급합니다. 1. 보험기간중사망한경우 : 사망보험금 2. 보험기간이끝날때까지살아있을경우 : 만기급여금 [ 다만, 2 종( 만기환급형) 에한함] 4 조 보험금지급에관한세부규정 1 주계약의보험료납입이면된경우또는보험료납입기간중이특약의피보험자가장해분류표 ( 별표3 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중동일한재해( 별표2 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다) 508

255 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 2 1항에도불구하고주계약의보험료납입이면된이후9 조( 특약의체결및소멸) 2항에따라주계약의보장개시일이후에이특약을체결하는경우에는보험료납입을면하여드리지않습니다. 3 9 조( 특약의체결및소멸) 3항또는3 조( 보험금의지급사유 ) 1 호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 4 1항에서장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 5 4항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 6 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 7 1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 8 1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 9 1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 12 보험수익자와회사가3 조( 보험금의지급사유 ) 1호의보험금지급사유에대해합의에도달하지못할때는보험수익자와회사가함께3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 또한, 계약자와회사가1항의보험료납입면에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께3 자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 3자는의료법3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유또는보험료납입면판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법3조3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업( 이하 의료업 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는2 항1호내지3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다 조( 보험금의지급사유 ) 2호의만기급여금의경우보험료납입이면된이후에도정상적으로보험료가납입된것으로보고피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우에는만기급여금을드립니다. [ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 510

256 5 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우특히그결과사망에이르게된경우에는사망보험금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 ( 부활( 효력회복 ) 계약의경우는부활( 효력회복 ) 청약일) 부터 2 년이지난후에자살한경우에는사망보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 6 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를출하고보험금또는보험료의납입면를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서등) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자가보험금등의수령에필요하여출하는서류 2 1항2호의사고증명서는의료법3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 7 조 보험금의지급절차 1 회사는6 조( 보험금의청구) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 다만, 보험금또는보험료납입면의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면하여드립니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을외한날을의미합니다. 2 회사는3 조( 보험금의지급사유 ) 2호에해당하는만기급여금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표4( 보험금을지급할때의적립이율계산) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를외하고는6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로인하여보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 4 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 12항에따라보험금지급사유또는장해지급률에대해3자의의견에따르기로한경우 4 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 8 조 보험금받는방법의변경 1 계약자( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라3 조( 보험금의지급사유 ) 1호에따른사망보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는1항에따른일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는그나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금

257 액을더하며나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 3 관특약의성립과유지 9 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 1항에도불구하고주계약의보장개시일이후에이특약을청약하는경우에는회사의승낙을얻어주계약에부가하여이특약을체결할수있습니다. 3 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는효력을계속유지할수있습니다 조( 피보험자의범위) 에서정한피보험자가사망하는경우 4 3항1호에도불구하고주계약의해지시계약자의요청이있고이를회사가승낙한경우또는이특약의피보험자와동일하지않은주계약피보험자에게더이상보험금지급사유가발생할수없는사유로주계약이소멸된경우에는이특약의효력을계속유지할수있습니다. 10 조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자와동일합니다. 11 조 특약의보험기간및보험료납입기간 이특약의보험기간및보험료납입기간은이특약의부가시에회사소정의범위내에서정합니다. 12 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리 거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는18 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 관보험료의납입 13 조 특약보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 1 항에도불구하고, 주계약의보험료납입기간이완료되었거나주계약의보험료납입이면되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면되지않은경우에는이특약의보험료를납입하여야합니다. 3 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 그러나, 9 조( 특약의체결및소멸) 2항의경우에는특약의청약을승낙하고1회보험료를받은때부터이특약이정한바에따라보장을합니다. 14 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약을해지하지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약의납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 15 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활

258 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부할( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일을13 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시 ) 3 항을따릅니다. 6 관기타사항 조주계약약관규정의준용 19 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 16 조 강집행등으로인한해지특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의특별부활 ( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 5 관계약의해지및해지환급금등 17 조 계약자의임의해지 1 계약자는특약이소멸하기전에언든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는18 조( 특약의해지환급금 ) 1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 회사는1항에의하여특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 18 조 특약의해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표4( 보험금을지급할때의적립이율계산) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게공하여드립니다

259 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약가입금액 1,000 만원] 급여명 지급사유 지급금액 사망보험금 ( 약관3조1 호) 피보험자가보험기간중 사망하였을때 1,000만원 만기급여금피보험자가보험기간이끝날때까지살아이미납입한 ( 약관3조있을때 [ 다만, 2 종( 만기환급형 ) 에한함] 보험료의 100% 2 호) 주) 주보험료납입기간중주계약의보험료납입이면된경우또는피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면하여드립니다. 다만, 보험료의납입이면된경우보험료납입기간종료일까지계약체결당시정한납입방법에따라보험료가납입된것으로간주하여만기급여금의이미납입한보험료를계산합니다. ( 별표 4) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 7조2항및18조2 항관련) 구분적립기간지급이자 사망보험금 ( 3조1 호) 만기급여금 ( 3조2 호) 및해지환급금 ( 18조1 항) 지급기일의다음날부터 30일이내 기간 지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간 지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간 지급기일의 91일이후기간 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 ( 별표 2) ( 별표 3) 재해분류표무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6 ( 재해분류표 ) 와동일장해분류표무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8 ( 장해분류표 ) 과동일 주) 1. 만기급여금은회사가보험금의지급시기 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시7 조( 보험금의지급절차 ) 3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

260 특정신체부위 질병보장한부인수특약약관 1 조 특약의체결및효력 조 특약면책조건의내용 조 효력상실된특약의부활( 효력회복 ) 조 주계약약관규정의준용 522 ( 별표 1) 특정신체부위분류표 523 ( 별표 2) 특정질병분류표 524 ( 별표 3) 재해분류표 528 ( 별표 4) 장해분류표 528 특정신체부위 질병보장한부인수특약약관 이특약은계약자의청약이있고회사가이를승낙한경우에만적용합니다. 1 조 특약의체결및효력 1 이특약은주된보험계약 ( 특약이부가된경우에는특약을포함) 을체결할때피보험자의건강상태가보험회사가정한기준에적합하지않은경우또는주된보험계약을체결한후계약전알릴의무위반의효과등으로보장을한할경우보험계약자의청약( 또는신청) 과회사의승낙으로주된보험계약에부가하여이루어집니다. ( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다.) 2 1항에따라보장이한되는범위는의학적으로인과관계가있다고입증된경우또는경험통계적으로인과관계가유의성있게입증된경우등피보험자의과거병력 ( 계약전알릴의무사항에해당하는질병) 과직접적으로관련이있는신체부위혹은질병등으로한합니다. 3 이특약을부가할때에는회사는부담보설정범위및사유를계약자에게설명하여드립니다. 4 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 5 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력을가지지않습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 2. 피보험자가사망하였을경우 6 주계약및특약에서정한보장개시일이전에발생한질병에대하여계약을무효로하는경우에도다음각호의경우에는계약을무효로하지않습니다. 1. 이특약2조 특약면책조건의내용 2항1호에서정한특정신체부위에발생한질병에대하여면책을조건으로체결한후보장개시일이전에동일한특정신체부위에질병이발생한경우 2. 이특약2조 특약면책조건의내용 2항2호에서정한특정질병에대하여면책을조건으로체결한후보장개시일이전에동일한특정질병이발생한경우 2 조 특약면책조건의내용 1 주계약에이특약을부가할때피보험자의건강상태에따라서 1 종( 특정

261 신체부위보장한부인수형 ) 의경우에는2항1 호의조건을부가하고, 2 종( 특정신체부위및특정질병보장한부인수형 ) 의경우에는2항1호및2 호의조건을부가합니다. 2 이특약에서정한면책기간중에다음각호의질병을직접적인원인으로주계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면사유가발생한경우에는회사는보험금을지급하지않거나보험료납입을면하지않습니다. 다만, 사망으로보험금등의지급사유가발생한경우에는보험금을지급하거나보험료납입을면합니다. 1. 별표1 특정신체부위분류표 중에서회사가지정한신체부위 ( 이하 특정신체부위 라합니다) 에발생한질병또는특정신체부위에발생한질병의전이로인하여특정신체부위이외의신체부위에발생한질병 2. 별표2 특정질병분류표 중에서회사가지정한질병( 이하 특정질병 이라합니다 ) 3 2항의면책기간은특정질병또는특정신체부위의상태에따라 1개월부터 5 년 또는 주계약의보험기간 으로합니다. 다만, 계약자가보험기간만료일까지계약을유지하지않는다는의사표시가없는한별도의계약사정없이갱신되는계약( 이하 갱신계약 이라합니다) 에서면책기간의산정은최초계약일을기준으로하며, 주계약의보험기간 은최초계약일부터최종갱신계약의종료일까지로합니다. 또한그판단기준은회사에서정한계약사정기준을따르며, 개개인의질병의상태등에대한의사의소견에따라서다르게적용할수있습니다. 4 2항의규정에도불구하고다음중어느하나에해당되는사유로주계약에서정한보험금의지급사유가발생한경우에는보험금을지급합니다. 1. 2항1호에서지정한특정신체부위에발생한질병의합병증으로인하여특정신체부위이외의신체부위에발생한질병으로주계약에서정한보험금의지급사유가발생한경우( 단, 전이는합병증으로보지않습니다 ) 2. 2항2호에서지정한특정질병의합병증으로인하여발생한특정질병이외의질병으로주계약에서정한보험금의지급사유가발생한경우 3. 재해( 별표3 재해분류표 참조) 로인하여주계약에서정한보험금의지급사유가발생한경우 4. 보험계약청약일이후 5년이지나는동안2항1호및2호에서지정한질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진외) 또는치료사실이없고, 청약일로부터 5년이지난이후2항1호및2호에서정한질병으로주계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면 521 사유가발생한경우 5 피보험자가회사가정한면책기간의종료일을포함하여계속하여입원한경우그입원에대해서는면책기간종료일의다음날을입원의개시일로인정하여보험금을지급합니다. 6 피보험자에게보험사고가발생했을경우, 그사고가특정질병또는특정신체부위를직접적인원인으로발생한사고인가아닌가는의사의진단서와의견을주된판단자료로결정합니다. 7 2항의특정신체부위와특정질병은 4개이내에서선택하여부가할수있습니다. 3 조 효력상실된특약의부활( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 이특약을부활( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은1 조( 특약의체결및효력) 4 항의규정을따릅니다. 조주계약약관규정의준용 4 이특약에서정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 522

262 ( 별표 1) 분류번호 특정신체부위의명칭 위, 십이지장공장( 빈창자 ), 회장( 돌창자 ), 맹장 ( 충수돌기포함) 직장간췌장기관, 기관지, 폐, 흉막및흉곽( 늑골포함 ) 코[ 외비( 코바깥), 비강( 코안) 및부비강 ( 코곁굴) 포함] 인두또는후두( 편도포함) 구강, 치아, 혀, 악하선 ( 턱밑샘 ), 이하선( 귀밑샘 ) 및설하선 ( 혀밑샘 ) 귀[ 외이( 바깥귀), 고막, 중이( 가운데귀), 내이( 속귀), 청신경및유양돌기 ( 꼭지돌기 ) 포함] 안구및안구부속물 [ 안검( 눈꺼풀 ), 결막, 누기( 눈물샘 ), 안근및안와내조직포함 ] 신장요관, 방광및요도전립선유방( 유선포함) 자궁[ 자궁체부 ( 자궁몸통 ) 포함] 난소및난관고환[ 고환초막 ( 고환집막 ) 포함], 부고환, 정관, 정삭및정낭갑상선경추부 ( 해당신경포함) 흉추부 ( 해당신경포함) 요추부 ( 해당신경포함) 천골( 엉치뼈 ) 부및미골( 꼬리뼈 ) 부 ( 해당신경포함) 특정신체부위분류표 분류번호 특정신체부위의명칭 왼쪽어깨오른쪽어깨왼쪽고관절오른쪽고관절왼팔( 왼쪽어깨외, 왼손포함) 오른팔 ( 오른쪽어깨외, 오른손포함 ) 왼쪽다리( 왼쪽고관절외, 왼발포함 ) 오른쪽다리오른쪽고관절외 (, 오른발포함 ) 자궁체부 ( 자궁몸통 )( 왕절개술을받은경우에한함 ) 서혜부 ( 넓적다리부위의위쪽주변) ( 서혜탈장, 음낭탈장또는대퇴탈장이생긴경우에한함 ) 식도대장( 맹장, 직장외) 피부( 두피및입술포함 ) 항문담낭( 쓸개) 및담관상하악골 ( 위턱뼈 아래턱뼈 ) 왼손( 왼쪽손목관절이하) 오른손 ( 오른쪽손목관절이하) 왼발( 왼쪽발목관절이하) 오른발 ( 오른쪽발목관절이하) 비장쇄골늑골( 갈비뼈 ) 부신부갑상선음경질및외음부 ( 별표 2) 특정질병분류표 약관에규정하는특정질병으로분류되는질병은7차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 병명분류번호세부내용 심질환 I00~I02 I05~I09, I20~I25, I26~I28, I30~I52 급성류마티스열만성류마티스심장질환허혈성심장질환폐성심장병및폐순환의질환기타형태의심장병 뇌혈관질환 I60~I69 뇌혈관질환 당뇨병 E10~E14 당뇨병 고혈압질환 I10~I13, I15 고혈압질환 결핵 A15~A19, 결핵 B90 결핵의휴유증 담석증 K 80 담석증 N 20 신장및요관의결석 요로결석증 N 21 하부요로의결석 N 23 상세불명의신장급통증 O 11 동반된단백뇨를동반한전에있던고혈압성장애 O 12 고혈압을동반하지않은임신성[ 임신- 유발성] 부종및단백뇨 임신중독증유의한단백뇨를동반하지않은임신성 [ 임신- 유 O 13 발성 ] 고혈압 O 14 유의한단백뇨를동반한임신성[ 임신- 유발성] 고혈압 O 15 자간

263 병명 분류번호 세부내용 M 05 혈청검사양성류마티스관절염 M 06 기타류마티스관절염 골관절증 M 08 연소성관절염 및 M 15 다발관절증 류마티스 M 16 고관절증 관절염 M 17 무릎관절증 M 18 1수근중수관절의관절증 M 19 기타관절증 척주만곡증 M 40 척주후만증및척주전만증 M 41 척주측만증 통풍 E 79 퓨린및피리미딘대사장애 M 10 통풍 고지질혈증 E 78 지질단백질대사장애및기타지질증 H 49 마비성사시 사시 H 50 기타사시 H 51 양안운동의기타장애 H 25 노년성백내장 백내장 H 26 기타백내장 H 27 수정체의기타장애 I 80 정맥염및혈전정맥염하지정맥류 I 83 하지의정맥류 ( 정맥염포함) I 87 정맥의기타장애 K 40 사타구니탈장 K 41 대퇴탈장 K 42 배꼽탈장탈장 K 43 복벽탈장 ( 음낭수종 K 44 횡경막탈장포함 ) K 45 기타복부탈장 K 46 상세불명의복부탈장 N 43 음낭수류및정액류 병명 분류번호 세부내용 N 96 습관유산자 O 00 자궁외임신 O 01 포상기태 O 02 기타비정상적수태부산물 O 03 자연유산 유산 O 04 의학적유산 O 05 기타유산 O 06 상세불명의유산 O 07 시도된유산의실패 O 08 유산, 자궁외임신및기태임신에따른합병증 O 20 초기임신중출혈 K 65 복막염 복막의질환 K 66 복막의기타장애 K 67 달리분류된감염성질환에서의복막의장애 N 70 난관염및난소염 N 71 자궁경부를외한자궁의염증성질환 골반염 N 72 자궁경부의염증성질환 N 73 기타여성골반염증성질환 N 74 달리분류된질환에서의여성골반염증성장애 M 80 병적골절을동반한골다공증 골다공증 M 81 병적골절이없는골다공증 M 82 달리분류된질환에서의골다공증 천식 J 45 천식 J 46 천식지속상태 D 50 ~ D 53 영양성빈혈 빈혈 D 55 ~ D 59 용혈성빈혈 D 60 ~ D 64 무형성및기타빈혈 수면장애 G 47 수면장애 R 51 두통 두통 G 43 편두통 G 44 기타두통증후군 다한증 R 61 다한증 결절종 M 67.4 결절종

264 병명 분류번호 세부내용 D 17 양성지방종성신생물 지방종 D 21 결합조직및기타연조직의기타양성신생물 D 23 피부의기타양성신생물 자궁내막증 N 80 자궁내막증 자궁근종 D 25 자궁의평활근종 8차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상 기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로 합니다. ( 별표 3) ( 별표 4) 재해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표6( 재해분류표 ) 참조 장해분류표 무배당흥국생명우리아이플러스보장보험보통보험약관별표8( 장해분류표 ) 참조

265 지정대리청구서비스특약약관 지정대리청구서비스특약약관 1 관특약의성립과유지 조 적용대상 조 특약의체결및소멸 관지정대리청구인의지정 조 지정대리청구인의지정 조 지정대리청구인의변경지정 관보험금지급등의절차 조 보험금지급등의절차 조 보험금등청구시구비서류 관기타사항 조 준용규정 관특약의성립과유지 1 조 적용대상 이특별약관 ( 이하 특약 ) 은계약자, 피보험자및보험수익자가모두동일한주계약및특약에적용됩니다. 2 조 특약의체결및소멸 1 이특약은보험계약자의청약( 請約 ) 과보험회사의승낙( 承諾 ) 으로부가되어집니다.( 이하보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다) 2 1 조( 적용대상 ) 의보험계약이해지( 解止 ) 또는기타사유에의하여효력을가지지않게되는경우에는이특약은더이상효력을가지지않습니다. 2 관지정대리청구인의지정 3 조 지정대리청구인의지정 1 보험계약자는주계약및특약에서정한보험금을직접청구할수없는특별한사정이있을경우를대비하여계약체결시또는계약체결이후다음각호의어느하나에해당하는자중 1 인을보험금의대리청구인 ( 이하 지정대리청구인 이라합니다) 으로지정( 4 조에의한변경지정포함) 할수있습니다. 다만, 지정대리청구인은보험금청구시에도다음각호의어느하나에해당하여야합니다. 1. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 2. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 3촌이내의친족 2 1 항에도불구하고, 지정대리청구인이지정된이후에1 조( 적용대상 ) 의보험수익자가변경되는경우에는이미지정된지정대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다. 조지정대리청구인의변경지정 4 계약자는다음의서류를출하고지정대리청구인을변경지정할수있습

266 니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 지정대리청구인변경신청서 ( 회사양식 ) 2. 보험증권 3. 지정대리청구인의주민등록등본, 가족관계등록부 ( 기본증명서등) 4. 신분증( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함) 4 관기타사항 조준용규정 7 이특약에서정하지아니한사항에대하여는주계약약관및해당특별약관의규정을따릅니다. 3 관보험금지급등의절차 5 조 보험금지급등의절차 1 지정대리청구인은6 조( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한구비서류및1 조( 적용대상 ) 의보험수익자가보험금을직접청구할수없는특별한사정이있음을증명하는서류를출하고회사의승낙을얻어1 조( 적용대상) 의보험수익자의대리인으로서보험금( 사망보험금외) 을청구하고수령할수있습니다. 2 회사가보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하지않습니다. 6 조 보험금등청구시구비서류 지정대리청구인은회사가정하는방법에따라다음의서류를출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식 ) 2. 사고증명서 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증 ) 4. 피보험자의인감증명서 5. 피보험자및지정대리청구인의가족관계등록부 ( 가족관계증명서 ) 및주민등록등본 6. 기타지정대리청구인이보험금등의수령에필요하여출하는서류

267 MEMO ( 무 ) 흥국생명우리아이플러스보장보험