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지선 박
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1 Original Article J Korean Orthop Assoc 2010; 45: doi: /jkoa 주상골불유합에대한세가지골이식술의비교 A Comparative Study of Three Different Bone Grafting Methods for Treatment of Scaphoid Nonunion 천상진 차승한 김휘택부산대학교의과대학정형외과학교실 목적 : 주상골불유합에대한수술적치료로써골이식술은널리사용되는술식이며, 다양한방법들이소개되고있다. 이에세가지다른골이식술인 Matti-Russe 술식, Fisk-Fernandez 술식, 유경혈관화골이식술을각각시행한환자를대상으로치료결과를비교분석하고자하였다. 대상및방법 : 확정형수근주상골불유합에대해세가지다른골이식술을시행받고최소 1년이상추시관찰이가능했던환자 20명, 20예를대상으로하였다. 술전과술후의동통정도, Mayo Modified Wrist Score (MMWS), 건측과환측의관절운동범위를측정하고방사선학적평가로는골유합, 무혈성괴사, 후방개재분절불안정성 (dorsal intercalated segment instability, DISI) 여부를평가하였다. 결과 : 통증, MMWS, 관절운동범위는세수술군사이에서유의한차이가없었다. 골유합률및 DISI 교정각도차이가없었다. 골유합까지의기간에서는유경혈관화골이식군에서평균 2.6개월로나머지두수술군에비하여유의하게빨랐다. 결론 : 임상적및방사선학적으로세수술군간에통계학적으로유의한차이는없었으며, 세수술방법은모두주상골불유합에서기능회복과골유합을위한유용한방법으로사료된다. 유경혈관화골이식술군에서유의한골유합기간의단축을보여다소빠른기능의회복을얻을수있을것으로생각된다. 색인단어 : 주상골, 불유합, 골이식술, Matti-Russe 술식, Fisk-Fernandez 술식, 유경혈관화골이식술 서론 주상골골절은수근골골절중가장빈도가높고, 전체골절의약 2% 를차지하는골절이다. 하지만, 주상골의특이한혈행분포나활액에의한골유합의방해와같은해부학적문제와임상적, 방사선학적간과로인해진단및치료가지연되어불유합의발생빈도가 5-10% 정도보고되고있다. 1,2) 주상골골절의불유합을치료하지않는경우에는장기적으로수근관절의불안정성및퇴행성변화와더불어동통, 파악력저하, 관절강직등의수근관절의기능부전이초래되므로조기골유합술이필요하다. 3,4) 주상골불유합의수술적치료방법으로는내재골이식술 (inlay bone graft), 개재형골이식술 (interpositional bone graft) 및혈관화골이식술등과같은골이식술과수근관절의퇴행성변화가동 접수일 2009 년 8 월 28 일게재확정일 2010 년 1 월 27 일교신저자천상진부산시서구아미동 1 가 10, 부산대학교의과대학정형외과학교실 TEL , FAX scheon@pusan.ac.kr 반되었을경우요골경상돌기절제술, 수근절제술, 관절성형술및관절고정술등이있다. 5) 이중골이식술은 70-90% 정도의유합율이보고되어널리이용되는술식으로 1937년 Matti에의해보고된해면골내재골이식술 (cancellous inlay bone graft) 이 Russe 에의해피질망상지주골이식술 (corticocancellous strut bone graft) 로변형되어현재까지도널리이용되고있는 Matti-Russe 술식이있으며, 1980년 Fisk에의한개재형골이식술이 Fernandez, Cooney 등에의해변형되어전위성주상골불유합에주로이용되는 Fisk-Fernandez 술식과 1991년 Zaidemberg 등이혈관화골이식술로유합에성공적인결과를보고한후많이이용되는유경혈관화골이식술이있다. 주상골불유합의수술적치료인골이식술을대표하는세가지술식은절대적및상대적적응증을가지고있어서, 세가지술식에대한임상적결과에대한비교연구는드문편이다. 이에저자들은적어도세가지술식의상대적적응증에는공통적으로해당된다고판단한주상골불유합을대상으로골이식술간의수술후결과를비교분석하고자하였다. 대한정형외과학회지 : 제 45권제 3호 2010 Copyrights 2010 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 180 천상진ㆍ차승한ㆍ김휘택 대상및방법 단순방사선소견상수근관절의관절염이동반되지않은수근주상골불유합환자를대상으로하였으며, 골이식술을받고최소 1년이상추시관찰이가능했던 20예를대상으로하였다. 연구대상으로주상골불유합중불유합면의경화및낭종, 불유합면의골극형성은보이면서곱사등변형 (humpback deformity) 등은보이지않는것을택하였다. 과거력상 12예 (60%) 에서진단이지연된경우였으며, 3예 (15%) 에서무지수상석고붕대고정술, 3 예 (15%) 에서장상지석고붕대고정술, 2예 (10%) 에서는다른클리닉에서 Acutrak 나사를이용한고정술을초기치료로시행받았다. 수상후수술까지의평균기간은 Matti-Russe 술식군에서 38.1 (8-96) 개월, Fisk-Fernandez 술식군에서 40.7 (5-102) 개월, 유경혈관화술식군에서 40.5 (11-96) 개월이었다. Matti-Russe 술식으로수술을받은경우가 7예로 6명이남성이었고수술당시평균연령은 31.0 (15-47) 세, 평균추시관찰기간은 14.4 (14-16) 개월이었다. 불유합부위는요부가 6예, 원위부가 1예였다. Fisk-Fernandez 술식으로수술받은경우는 7예였으며, 남성이 6예였고수술당시평균연령은 33.4 (19-48) 세, 평균추시관찰기간은 16.7 (13-20) 개월이였다. 불유합부위는요부가 5예, 원위부가 1예, 근위부가 1 예였다. 유경혈관화골이식술을시행받은경우는 6예였으며, 유경혈관화골이식술의경우후방도달법을통한 1, 2구획간상지대동맥 (1, 2-intercompartmental supraretinacular artery) 을혈관경으로이용하였다. 6예모두남성이었으며수술당시평균연령은 29.8 (25-33) 세, 평균추시관찰기간은 15.2 (13-18) 개월이었다. 불유합부위는근위부가 2예, 요부가 4예였다. 세가지의술식군모두한명의술자에의해시행되어졌으며, 연구기간의초기및중기에는 Matti-Russe와 Fisk-Fernandez 술식을주로시행하여각 6예와 5예를시행하였으며, 횡단적연구 (cross-sectional study) 를통한두술식과의비교를위해후기에는유경혈관화골이식술을주로시행하여 Matti-Russe 술식 1예, Fisk-Fernandez 술식 2예, 유경혈관화골이식술 6예를시행하였다. 골편의고정은 Matti-Russe 술식군과유경혈관화골이식군에서는이식골과혈관경의손상을우려하여 K-강선을이용하여고정하였고, Fisk- Fernandez 술식군에서는이식골편및골편의크기가클경우에는 Acutrak 나사, 작아서 Acutrak 나사가골편에손상을줄것으로예상될경우에는 K-강선을이용하여고정하였다. 수술전과수술후의 Visual analogue pain scale (VAS) 을측정하여동통에대해평가를하였으며, 수술전과수술후 Mayo Modified Wrist Score (MMWS) 를측정하여임상적인결과를평가하였으며항목중파악력은 JAMAR (sammons preston, Bolingbroke, GA, USA) 를이용하여술후건측과비교한파악력을측정하였으며, 작업능력에대해서는술후설문조사를이용하여측정하였다. 관절운동범위를신전과굴곡, 요측변위와척측변위 로나누어수술전과수술후에측정하였고, 건측의운동범위를측정하여수술후환측운동범위의건측에대한변화를측정하였다. 수술전, 수술후의주상-월상각 (scapholunate angle) 과요-월상각 (radiolunate angle) 을측정하여후방개재분절불안정 (dorsal intercalated segment instability) 의유무및정복정도를평가하였다. 골편의골괴사유무에대해서는단순방사선영상에서골편의경화성변화 (sclerotic change) 와골소주의소실여부를확인하였고 6예에서자기공명영상을시행하였으며, 수술중점상출혈의유무로무혈성괴사확진을시행하였다. 모든환자에서술후 6주간무지수상석고붕대고정술 (thumb spica cast) 을시행하였으며, 이후석고붕대를제거하여전후면과척측변위 (ulnar deviation) 방사선영상에서골소주의연결을확인하거나해부학적취약부 (anatomical snuff box) 와주상골전방결절 (tubercle) 부의압통의소실이확인되어유합으로간주될때까지제거가능한부목 (removable splint) 을착용시켰다. 통계분석은 SPSS v.14.0을이용하여비모수검증법인 Wilcoxon rank sum test, Kruskal-Wallis rank sum test로시행하였으며 p값이 0.05 이하인경우를통계적유의성이있는것으로판정하였다. 결과 1. 유합률 (union rate) 과유합기간 Matti-Russe 술식군의경우 7예중 6예 (86%) 에서방사선및임상적유합을확인할수있었으며, 나머지 1예에서는술후 14개월까지경과관찰하였으나부분적골유합과섬유성유합만을보였다. 운동범위가만족할만큼회복되지는않았으나동통의감소에대해만족하여더이상의수술적치료를거부하였다. 유합을이루었던군에서유합까지의평균기간은 4.8 (2.5-8) 개월이었다. Fisk-Fernandez 술식군에서는 7예중 6예 (86%) 에서방사선및임상적유합을확인할수있었으며, 골유합을얻은군에서유합까지의평균기간은 4.5 (3-6) 개월이었다. 불유합이발생한 1예에서는이식골편의원위부에불유합이발생하여경과관찰 13개월에원위극절제관절성형술 (distal pole resection arthroplasty) 을시행하였다. 유경혈관화골이식군은 6예모두방사선및임상적유합을관찰할수있었으며, 골유합까지의기간은평균 2.6 (2-3) 개월이었다. 세군을비교하였을때, Matti-Russe 술식군과 Fisk- Fernandez 술식군에서는골유합율과골유합까지의기간에서통계적으로유의한차이를얻을수없었으며, 유경혈관화골이식군에서도골유합률은유의하지않았으나, 골유합까지의기간에서는유의하게빠른것을알수있었다 (p<0.05). 2. 통증 (VAS) Matti-Russe 술식군의경우술전 2.7에서술후 0.6으로유의한감소를보였으며, 유합을얻은군에서는수술전 2.7에서 0.5로감소

181 주상골 불유합에 대한 세 가지 골 이식술의 비교 Figure 1.

osteosynthesis using MattiRusse technique.

$scaphoid waist fracture and nonunion.$ change of proximal fragment.

3 181 주상골 불유합에 대한 세 가지 골 이식술의 비교 Figure 1. A 34-year-old man who was in duced to osteosynthesis using MattiRusse technique. (A, B) Preoperative plain radiographs show scaphoid waist fracture and nonunion. (C, D) Preoperative CT images show cystic change of proximal fragment. (E, F) Preoerative MRI images. Avascular necrosis of proximal fragment appeared. (G, H) Immediately postoperative plain radiographs. (I, J) Solid bony union was achieved in follow-up plain radiographs. 하였다. 부분 골성 유합과 섬유성 유합이 생긴 1예에서도 수술 전 수술 전 2.4에서 술 후 0.9로 유의한 감소를 얻었으며, 유합을 얻은 3에서 수술 후 1로 변화가 있었고, 환자는 동통의 감소에 만족하 군만을 비교한다면 2.3에서 0.5로 감소하였다. 이식 골편 원위부 여 더 이상의 치료를 거부하였다. Fisk-Fernandez 술식군에서는 에 불유합이 발생한 1예에서는 VAS의 변화가 없어 원위 극 절제

$(A, B) A preoperative plain radiographs show scaphoid waist fracture and nonunion. (C) Preoperative CT images. (D, E) Immediate postoperative images.$ The fragment was fixed by Acutrek screw. And to prevent rotational displacement, additional K-wire was inserted.

The fragment was fixed by Acutrek screw. And to prevent rotational displacement, additional K-wire was inserted.

0도에서 수 한 통증 감소와 일상 생활 및 직업 활동 영위가 가능한 상태이나 술 후 굴곡 69.8도, 신전 60.8도, 척측편위 23.0도, 요측편위 19.3도 장기 결과에 대해 추시 중이다.

나, 세 군 간의 비교에서는 통계적 유의성을 찾을 수 없어 통증 감 세 군 모두 수술 전과 비교하여 수술 후 유의한 운동범위의 증가 소에 있어 술식의 차이는 없었다. 를 얻을 수 있었으며, 건측에 비해 각 운동범위들은 서로 비슷한 정도의 운동범위 감소를 보였다. 3.

7도, 신전 파악력 항목에 대해서는 총점을 25점으로 하여 기존 Mayo Modi- 65.7도, 척측편위 24.0도, 요측편위 17.

비해 83.2%, 79.6%로 유의한 운 50% 미만인 경우를 0점으로 하여 5점 단위로 측정하였다. Matti- 동 범위의 감소를 나타냈다. Fisk-Fernandez 술식군은 수술 전 평 Russe 술식군의 경우 20점이 5예, 15점이 2예였으며, 평균 18.

4 182 천상진ㆍ차승한ㆍ김휘택 Figure 2. A 48-year-old man who was induced to osteosynthesis using FiskFernandez technique. (A, B) A preoperative plain radiographs show scaphoid waist fracture and nonunion. (C) Preoperative CT images. (D, E) Immediate postoperative images. The fragment was fixed by Acutrek screw. And to prevent rotational displacement, additional K-wire was inserted. (F, G) Solid bony union was achieved and alignment was well maintained. 관절성형술을 시행하였다. 수술 후 1년 2개월 추시 상 만족할 만 곡 55.2도, 신전 64.2도, 척측편위 19.7도, 요측편위 15.0도에서 수 한 통증 감소와 일상 생활 및 직업 활동 영위가 가능한 상태이나 술 후 굴곡 69.8도, 신전 60.8도, 척측편위 23.0도, 요측편위 19.3도 장기 결과에 대해 추시 중이다. 유경 혈관화 골 이식군에서는 수 로 각각 유의한 증가를 보였으며 평균 굴곡-신전 각도와 요-척 술 전 평균 3.2에서 수술 후 0.8점으로 유의한 감소를 보였다. 그러 굴곡 각도가 건측에 비해 86.7%와 79.4%로 유의한 감소를 보였다. 나, 세 군 간의 비교에서는 통계적 유의성을 찾을 수 없어 통증 감 세 군 모두 수술 전과 비교하여 수술 후 유의한 운동범위의 증가 소에 있어 술식의 차이는 없었다. 를 얻을 수 있었으며, 건측에 비해 각 운동범위들은 서로 비슷한 정도의 운동범위 감소를 보였다. 3. 운동범위(range of motion) Matti-Russe 술식군의 경우 술 전 평균 굴곡 55.7도, 신전 60.7도, 4. 파악력(grip strength)과 작업 능력(working status) 척측편위 21.4도, 요측편위 13.9도에서 수술 후 굴곡 59.7도, 신전 파악력 항목에 대해서는 총점을 25점으로 하여 기존 Mayo Modi- 65.7도, 척측편위 24.0도, 요측편위 17.1도로 각각 통계적으로 유 fied Wrist Score의 3단계를 4단계로 세분화하여 건측과 동일 시 의한 운동범위의 증가를 보였으며 완관절 평균 굴곡-신전 각도 25점, 건측의 75% 이상인 경우를 20점, 50% 이상인 경우를 15점, 와 평균 요-척굴곡 각도가 건측에 비해 83.2%, 79.6%로 유의한 운 50% 미만인 경우를 0점으로 하여 5점 단위로 측정하였다. Matti- 동 범위의 감소를 나타냈다. Fisk-Fernandez 술식군은 수술 전 평 Russe 술식군의 경우 20점이 5예, 15점이 2예였으며, 평균 18.6점 균 굴곡 52.6도, 신전 62.3도, 척측편위 19.1도, 요측 편위 15.4도에 을 보였다. Fisk-Fernandez 술식군에서는 20점이 5예, 15점이 1예, 서 수술 후 굴곡 58.7도, 신전 67.3도, 척측편위 22.9도, 요측편위 불유합을 보였던 1예에서 0점을 나타내어 평균 16.4점을 보였다. 18.4도로 각각 유의한 증가를 보였다. 건측과 비교하였을 때, 평 유경 혈관화 골 이식군에서는 20점이 5예, 15점이 1예였으며, 평 균 굴곡-신전 각도와 평균 요-척굴곡 각도가 82.9%와 78.9%로 유 균 19.1점을 보였다. 세 군 모두에서 건측과 동일한 파악력을 보였 의한 감소를 보였다. 유경 혈관화 골 이식술군은 수술 전 평균 굴 던 경우는 없었다. 작업 능력에 대해서 건측과 동일한 정도의 능

5 183 주상골 불유합에 대한 세 가지 골 이식술의 비교 Figure 3. A 33-year-old man who was induced to osteosynthesis using vascularized bone graft technique. (A, B) Preoperative plain radiographs. (C, D) Immediately postoperative plain radiograph. (E, F) Last follow up plain radiographs show solid bony union. (G, H) Preoperative T2 weight MRI show low signal changes in proximal pole of scaphoid. (I-K) He was satisfied with pain free wrist ROM but, ROM was slightly decreased in the operated wrist. 력을 보일 시 25점, 약간의 제한이 있을 경우를 15점, 그 이하를 0 점 1예, 15점이 5예, 불유합을 보였던 1예에서 0점을 보였고, 유경 점으로 하여 Matti-Russe 술식군에서 25점 3예, 15점 3예, 불유합 혈관화 골 이식군에서 25점 2예, 15점이 4예를 나타냈다. 을 보였던 1예에서 0점을 보였고, Fisk-Fernandez 술식군에서 25

6 184 천상진ㆍ차승한ㆍ김휘택 5. Mayo Modified Wrist Score (MMWS) Matti-Russe 술식군의경우수술전평균 54.3점에서수술후평균 85.7점으로향상되었고, Fisk-Fernandez 술식군에서는수술전 52.9점에서수술후 83.9점으로향상되었으며, 유경혈관화골이식군에서는수술전 52.5점에서수술후 90.8점으로향상되었다. 유경혈관화골이식군의 MMWS의향상이더많은것으로보이나통계적유의성은없었으며 (p>0.05), Matti-Russe 술식군과 Fisk-Fernandez 술식군의불유합 1예씩을제외하고계산할경우 Matti-Russe 술식군과 Fisk-Fernandez 술식군의 MMWS는각각 90.0점으로유경혈관화골이식군과의큰차이는없었다. 6. 방사선학적변화 (radiologic finding) 주상-월상각과요-월상각은 Matti-Russe 술식군에서수술전평균 63.7도, 평균후방신전 4.1도에서수술후 57.0도와 0.3도로교정되었으며, Fisk-Fernandez 술식군에서수술전평균 61.9도, 후방신전 6.7도에서수술후 54.7도와 1.7도로교정되었고, 유경혈관화골이식군에서도수술전평균 63.5도, 후방신전 2.2도에서수술후 58.2도와 1.5도로각각유의한교정을나타냈다. 수술전후방개재불안정을보였던예는 Matti-Russe 술식군과 Fisk- Fernandez 술식군에서각각 1예를관찰할수있었으며, 각각의술식으로성공적인유합을얻을수있었고경과관찰중후방개재불안정을보인경우는없었다. 각각의군에서교정된각도의유의한차이는관찰되지않았다. 7. 합병증 (complication) Matti-Russe 술식군중 1예에서 K-강선의돌출이있어 1개의 K-강선을국소마취하에제거하였고나머지하나의 K-강선은유지가잘되어그대로두어유합을얻을수있었으며, Fisk- Fernandez 술식군과유경혈관화골이식군의각 1예씩 K-강선주위의경도국소종창등의표재성감염증상이있었으나, 항생제에의한보존적치료에잘반응하여유합이이루어질때까지 K-강선의제거없이치료하였다. 고찰 주상골의불유합빈도는약 5-10% 로보고되고있으며, 그원인들로주상골의특이한혈행분포와활액에의한방해, 골편의전위와수근불안정성등이있으며, 1,2) 전위되지않은불유합도시간이경과됨에따라결국전위되거나곱사등변형 (humpback deformity) 을동반하므로, 3) 적극적인치료가필요하다고하였다. 4) 주상골불유합의수술적치료에는여러가지수술방법들이있으나, 골이식술은가장보편적이며효과적인수술적치료이다. 5) Matti-Russe 술식의경유여러문헌에서비교적높은유합률이보고되고있고그술식이간편하여보편적으로사용되어왔으나, 근위골편의골괴사가동반되었을경우유합율이낮으며, 술후오랜고정으로인한완관절의강직과주상골내각을충분히교정할수없다는단점이있고, 6,7) Fisk-Fernandez 술식의경우주상골의부정정렬을교정하고주상골이짧아진경우그길이를회복시키는점에서유리하다는주장이있으나기술적으로더어렵고유합율에있어큰차이가없다는단점이있으며, 4) 유경혈관화골이식술의경우근위골편의골괴사가동반되었을경우에다른술식에비해비교적높은골유합율이보고되고있고골유합까지의기간이짧아정상생활로의복귀가빠른장점이있으나, 8,9) 그술식이복잡하고수술중혈관을쉽게찾기어렵고, Matti-Russe 술식과마찬가지로각교정이충분치못한단점이있다. 가장보편적인골이식술인 Matti-Russe 술식은피질망상지주골이식술로써 Stark 등 10) 은 81%, Dooley 11) 는 86%, Rhee 등 12) 과 Kim 등 13) 은 92%, Hooning Van Duyvenbode 등 14) 은 93%, Mulder 15) 는 97% 의유합율을보고하였다. 본연구에서도 7예중 6예에서유합을이뤄 86% 의유합율을얻을수있었으며, 이는보고된다른문헌들과비슷한결과라할수있다. Fisk-Fernandez 술식에관한문헌들의유합율은 Shah 등 16) 은 80%, Warren-Smith와 Barton 17) 은 82%, Rhee 등 12) 은 89%, Daly 등 18) 과 Eggli 등 19) 은각각 95% 의유합율을보고하였다. 본연구에서도 1예의불유합을제외한 6예에서유합을이뤄 86% 의유합율을얻을수있었다. Nakamura 등 4) 은위두술식간에골유합율의차이가없음을보고한바있고본연구역시두술식군간에는유합율이유사한결과를나타내었다. 유경혈관화골이식술에대해서는 Boyer 등, 20) Doi 등, 21) Malizos 등, 8) Park 등, 9) Harpf 등 22) 이 % 까지의다양한유합율에대해보고하였으나이보고들의경우근위골편의골괴사가있는경우를대상으로하였으므로단순골이식술군과의비교에는제한이있으며, 본연구에서도근위골편의무혈성골괴사가확인된 3예중 1 예의 Fisk-Fernandez 술식과 2예의유경혈관화골이식술에서모두 100% 의유합율을얻을수있었으나증례가작았던점은제한점이라할수있다. Matti-Russe 술식군의문헌들에서는골유합까지의기간에대해서 Stark 등 10) 은평균 17주, Dooley 11) 는평균 4-5개월이소요된다고보고하였으며, 본연구의 Matti-Russe 술식군은평균 4.8개월이소요되어기존의보고들과비슷한결과를얻을수있었으며, Fisk-Fernandez 술식군의문헌에서 Daly 등 19) 은평균 4개월에유합을얻었다고하여본연구에서의평균 4.5개월과큰차이가없었다. 유경혈관화골이식군에대해서는 Doi 등 21) 이평균 12주, Malizos 등 8) 은 6-12주, Park 등 9) 은평균 10.7주를유합을얻은기간으로보고하였으며, 본연구에서도평균 2.6개월에유합을얻어비슷한결과를보였다. 수술후운동범위에대해서 Rajagopalan 등 7) 은건측에비해굴곡-신전각이 29%, 요-척굴곡각이 40% 정도감소한다고하였으며, Jiranek 등, 6) Stark 등, 10) Eggli 등 19) 도수술후환측의운동범위

7 185 주상골불유합에대한세가지골이식술의비교 가건측에비해유의한감소를보인다고하였다. 본연구에서도세군모두에서건측에비해유의한운동범위의감소를보였으며 Rajagopalan 등 7) 의연구보다는우수하며, Jiranek 등 6) 과비슷한운동범위를얻을수있었다. 각각의운동범위에서도유경혈관화골이식군의굴곡의절대값을제외하면모두비슷한결과를보였으며유경혈관화골이식군의굴곡운동역시수술전과수술후의운동범위향상은약 5도정도로나머지두군과비슷한정도의운동범위향상을보였다. 일반적으로주상-월상각이 70도이상이거나요-월상각이 10도이상후방신전된경우후방개재분절불안정성이있다고정의하며, Yoshifumi 등 23) 은후방개재분절불안정성의발생이불유합에서 2배이상높다고했다. Stark 등 10) 은후방개재분절불안정성이존재하는경우라도주상골의유합이관절염의진행을막을수있다고했으나, Jiranek 등 6) 은유합을얻더라도주상골의굴곡이잔존할경우완관절의관절염이진행한다고보고하였다. Green 24) 은후방개재분절불안정성이동반된주상골불유합에서 Matti-Russe 술식이후방개재분절불안정성의교정에효과가없다고보고하였다. 그러나, 본연구에서는술전후방개재분절불안정성이존재하였던 2예에서각각 Matti-Russe 술식과 Fisk- Fernandez 술식으로수술하여정상적인각교정및골유합을얻을수있었고, 추시관찰상에수근관절관절염의소견도관찰되지않았다. 증례의수가작아한계가있으나이는 Rhee 등 12) 과같이 Matti-Russe 술식으로도각변형의교정및유지에필요한충분한지지력 (buttress effect) 을기대할수있을것으로생각된다. Gunal 등 25) 은무혈성괴사가확진된 7예중 1예를제외한나머지모두에서골이식술과내고정술로유합을얻었다고보고하였으나, Green 24) 은출혈하지않는근위골편을가지는경우는전혀유합을얻을수없다고보고하였다. Hull 등, 26) Trumble, 27) Robbins 등 28) 도완전무혈성골괴사가있는경우에각 36%, 50%, 53% 의저조한골유합결과를보고한바있다. 본연구에서는 Fisk-Fernandez 술식군 1예, 유경혈관화골이식군 2예에서근위골편의무혈성골괴사가있었으며, 3예모두유합에성공하였으나, 증례의수가작아이에대한결론을내리는데에는한계가있을것으로생각된다. 다만, 유경혈관화골이식술군에는 2예의근위골편무혈성괴사와이전두번의골이식술이실패했던 1예의불유합이포함되어다른두군에비해다소열악한조건이었음에도골유합과기능적관점에서유사한결과를보였기에이같은경우에서도보다믿을수있는수술방법으로선택될수있다는것이저자들의생각이다. Merrell 등 29) 은 1,827예의주상골불유합에대해금속나사로고정하였을경우유합율이 94% 임에비해 K-강선을이용할경우유합율이 77% 밖에되지않는다고하였다. 반면에, Herbert screw는삽입이기술적으로어렵고직경이 K-강선에비해커서이식골또는혈관경을손상시킬우려가있으며 Waitayawinyu 등 30) 은부 정확한위치에고정할경우골유합실패및근위골편의골괴사위험성이 6배가까이증가한다고보고하였다. 저자들은이식골과혈관경의손상이우려되는 Matti-Russe 술식군과유경혈관화골이식군에서는 K-강선을이용하였고, Fisk-Fernandez 술식군에서는골편의크기를고려하여 Acutrak 나사와 K-강선을이용하여고정하였으나각각의술식군에서 85% 이상의골유합을얻을수있었으므로고정방법이결과에영향을미치지는않았던것으로생각된다. 결론 세가지골이식술군모두에서만족할만한골유합과기능적결과를얻을수있어서주상골불유합에대한상기세가지골이식술은믿고선택할수있는수술적치료로사료되며골유합율, 술후동통, 운동범위의회복의관점에서세군을비교시유의한차이가없었다. 골유합까지의기간에서유경혈관화골이식술이다른두군과비교하여유의하게빠른것을알수있었으며, 이로인하여다소빠른정상생활로의복귀를기대할수도있을것으로생각한다. 그러나, 각술식에는장단점및절대적적응증이있으므로수술전이에대한신중한고려도필요하다고생각한다. 참고문헌 1. Cooney WP 3rd, Dobyns JH, Linscheid RL. Nonunion of the scaphoid: analysis of the results from bone grafting. J hand Surg Am. 1980;5: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH, Wood MB. Scaphoid nonunion: Role of anterior interpositional bone grafts. J Hand Surg Am. 1988;13: Tomaino MM, King J, Pizillo M. Correction of lunate malaignment when bone grafting scaphoid nonunion with humpback deformity: rationale and results of a technique revisited. J Hand Surg Am. 2000;25: Nakamura R, Hori M, Horii E, Miura T. Reduction of the scaphoid fracture with DISI alignment. J Hand Surg Am. 1987;12: Yang BK, Hahn SH, Lee SR, Chung SW, Lee DH, Seo JH. Treatment of scaphoid nonunion with inlay bone graft. J Korean Soc Surg Hand. 2003;8: Jiranek WA, Ruby LK, Millender LB, Bankoff MS, Newberg AH. Long-term results after Russe bone-grafting: the effect of malunion of the scaphoid. J Bone Joint Surg Am. 1992;74: Rajagopalan BM, Squire DS, Samuels LO. Result of Herbert-

8 186 천상진ㆍ차승한ㆍ김휘택 screw fixation with bone-grafting for the treatment of nonunion of the scaphoid. J Bone Joint Surg Am. 1999;81: Malizos KN, Dailiana ZH, Kirou M, Vragalas V, Xenakis TA, Soucacos PN. Longstanding nonunions of scaphoid fractures with bone loss: successful reconstruction with vascularized bone grafts. J Hand Surg Br. 2001;26: Park MJ, Lee JS, Shin SK. Treatment of scaphoid nonunion using a pedicled vascularized bone graft. J Korean Orthop Assoc. 2006;41: Stark A, Brostrom LA, Svartengren G. Scaphoid nonunion treated with the Matti-Russe technique. Long-term results. Clin Orthop Relat Res. 1987;214: Dooley BJ. Inlay bone grafting for nonunion of the scaphoid bone by the anterior approach. J Bone Joint Surg Br. 1968;50: Rhee SH, Cung MS, Lee YH, et al. A comparative study on the treatment of scaphoid nonunion with matti-russe technique and fisk-fernandez technique. J Korean Orthop Assoc. 2008;43: Kim JS, Yoon JO, Kim YJ, Lee CC, Kim JM. Pure cancellous chip bone graft and K-wire fixation for undisplaced scaphoid nonunion. J Korean Soc Surg Hand. 2008; 13: Hooning van Duyvenbode JF, Keijser LC, Hauet EJ, Obermann WR, Rozing PM. Pseudoarthrosis of the scaphoid treated by the Matti-Russe operation. A long-term review of 77 cases. J Bone Joint Surg Br. 1991;73: Mulder JD. The results of 100 cases of pseudoarthrosis in the scaphoid bone treated by the Matti-Russe operation. J Bone Joint Surg Br. 1968;50: Shah J, Jones WA. Factors affecting the outcome in 50 cases of scaphoid nonunion treated with Herbert screw fixation. J Hand Surg Br. 1998;23: Warren-Smith CD, Barton NJ. Non-union of the scaphoid: russe graft vs herbert screw. J Hand Surg Br. 1988;13: Daly K, Gill P, Magnussen PA, Simonis RB. Established nonunion of the scaphoid treated by volar wedge grafting and Herbert screw fixation. J Bone Joint Surg Br. 1996;78: Eggli S, Fernandez DL, Beck T. Unstable scaphoid fracture nonunion: a medium-term study of anterior wedge grafting procedures. J Hand Surg Br. 2002;27: Boyer MI, von Schroeder HP, Axelrod TS. Scaphoid nonunion with avascular necrosis of the proximal pole. Treatment with a vascularized bone graft from the dorsum of the distal radius. J Hand Surg Br. 1998;23: Doi K, Oda T, Soo-Heong T, Nanda V. Free vascularized bone graft for nonunion of the scaphoid. J Hand Surg Am. 2000;25: Harpf C, Gabl M, Reinhart C, et al. Small free vascularied iliac crest bone grafts in reconstruction of the scaphoid bone: a retrospective study in 60 cases. Plast Reconstr Surg. 2001;108: Yoshifumi N, Imamura K, Hirano E. Wrist disorders: Natural history of chronic scaphoid fractures. New York: Springer- Verlag; Green DP. The effect of avascular necrosis on Russe bone grafting for scaphoid nonunion. J Hand Surg Am. 1985;10: Gunal I, Ozçelik A, Gökturk E, Ada S, Demirtaş M. Correlation of magnetic resonance imaging and intraoperative punctuate bleeding to assess the vascularity of scaphoid nonunion. Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119: Hull WJ, House JH, Gustillo RB, Kleven L, Thompson W. The surgical approach and source of bone graft for symp tomatic nonunion of the scaphoid. Clin Orthop Relat Res. 1976;115: Trumble TE. Avascular necrosis after scaphoid fracture: a correlation of magnetic resonance imaging and histology. J Hand Surg Am. 1990;15: Robbins RR, Ridge O, Carter PR. Iliac crest bone grafting and Herbert screw fixation of nonunions of the scaphoid with avascular proximal pole. J Hand Surg Am. 1995;20: Merrell GA, Wolfe SW, Slade JF 3rd. Treatment of scaphoid nonunions: quantitative meta-analysis of the literature. J Hand Surg. 2002;27: Waitayawinyu T, Pfaeffle HJ, McCallister WV, Nemechek NM, Trumble TE. Management of scaphoid nonunions. Orthop Clin North Am. 2007;38:

9 187 주상골불유합에대한세가지골이식술의비교 A Comparative Study of Three Different Bone Grafting Methods for Treatment of Scaphoid Nonunion Sang-Jin Cheon, M.D., Seung-Han Cha, M.D., and Hui-Taek Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Pusan National University College of Medicine, Pusan, Korea Purpose: Bone graft is a widely accepted surgical treatment for scaphoid nonunion. The purpose of this study was to analyze and compare the clinical outcomes of the three different bone graft techniques, Matti-Russe technique, Fisk-Fernandez technique and vascularized bone grafting. Materials and Methods: This study involved 20 cases in 20 patients of established scaphoid nonunion who were treated with three different bone graft techniques and followed up for at least 1 year. We measured preoperative and postoperative pain, Mayo Modified Wrist Score (MMWS) and range of motion of the affected and normal side. For radiological evaluation we assessed bone union, avascular necrosis, and dorsal intercalated segment instability (DISI). Results: There were no signifi cant differences among the three groups with respect to the pain, MMWS, and range of motion. The union rate and correction of DISI also made no significant difference. The time to achieve bone union, which averaged 2.6 months was significantly decreased in the vascularized bone graft group than in the other two groups. Conclusion: All three methods were proper surgical procedures for treatment of scaphoid nonunion because there was no statistically significant difference in clinical and radiological outcomes. Among these three methods the vascularized bone grafting had the shortest time to achieve bone union so it could result in the fast functional recovery of the patient. Key words: scaphoid, nonunion, bone graft, matti-russe, fisk-fernandez, vascularized bone graft Received August 28, 2009 Accepted January 27, 2010 Correspondence to: Sang-Jin Cheon, M.D. Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Pusan National University, 1-10, Ami-dong, Seo-gu, Pusan , Korea TEL: FAX: scheon@pusan.ac.kr

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untitled 대한정형외과학회지 : 제 43 권제 6 호 2008 J Korean Orthop Assoc 2008; 43: 694-702 Matti-Russe 술식과 Fisk-Fernandez 술식을이용한주상골불유합치료에관한비교연구 이승환ㆍ정문상ㆍ이영호ㆍ공현식ㆍ김지영ㆍ김민범ㆍ오원석ㆍ전숙하ㆍ김정환ㆍ백구현 서울대학교의과대학정형외과학교실 A Comparative Study on