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승일 섭
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1 ISSN (Print) ISSN (Online) 대한골절학회지제 27 권, 제 1 호, 2014 년 1 월 J Korean Fract Soc 2014;27(1): 증 례 원위요척관절탈구를동반한주상골경유후방월상골주위탈구 - 증례보고 - 강철형 조철현 김동완 계명대학교의과대학정형외과학교실 Transscaphoidal Dorsal Perilunar Dislocation Associated with Dislocation of Distal Radioulnar Joint - A Case Report - Chul-Hyung Kang, M.D., Ph.D., Chul-Hyun Cho, M.D., Ph.D., Dong-Wan Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea Dorsal perilunar dislocations are rare traumatic entities. Associated fractures such as carpal bones and radial styloid processes can occur. However, the dorsal perilunar dislocation associated with dislocation of distal radioulnar joint is extremely rare. The authors herein report the case of a 34-year-old man who was presented with transscaphoidal perilunar dislocation which is associated with dislocation of distal radioulnar joint. Key Words: Lunate bone, Scaphoid bone, Distal radioulnar joint, Dislocations 월상골주위탈구는고에너지손상에서발생하는드문외상중하나로, 완관절의과신전 (hyperextension) 시에주로발생한다 1,5). 근위수근열 (proximal carpal row) 과원위수근열 (distal carpal row) 에걸쳐있는해부적인특성에의해월상골주위탈구시에주상골골절이가장많이동반되며, 그외의유구골골절, 삼각골골절, 요골또는척골경상돌기골절등이동반될수있다 1,3,5). 그러나월상골주위탈구와동반된인접관절의탈구는한부위의손상시힘의분산및완충작용에의해그발생가능성이매우낮 Received September 25, 2013 Revised November 14, 2013 Accepted November 14, 2013 Address reprint requests to: Chul-Hyun Cho, M.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Keimyung University School of Medicine, 56 Dalseong-ro, Jung-gu, Daegu , Korea Tel: ㆍ Fax: oscho5362@dsmc.or.kr 다. 특히원위요척관절탈구는수상기전의차이로인해동시에발생하기가어려우며, 현재까지보고된증례가없다. 이에저자들은 34 세의원위요척관절탈구를동반한주상골경유후방월상골주위탈구 1 예를경험하였기에그발생기전및임상적결과를문헌고찰과함께알아보고자한다. 증례보고 28 세의남자환자가축구를하던중넘어지면서우측손바닥을땅에짚은후발생한수근관절동통으로내원하였다. 수상당일타병원응급실에방문하여단순방사선검사상특별한이상이없다는소견하에귀가하였으나, 이후동통및부종이악화되는양상을보여 1 일뒤다시계명대학교동산의료원응급실로내원하였다. 진찰검사상우측수근관절및완관절주위압통및심 Copyright c 2014 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 77

78 한 부종이 관찰되었으나, 신경 및 혈관 이상은 관찰되지 않았다. 과거력상 완관절부 외상 등의 특이 소견은 없었다. 단순 방사선 검사상 월상골을 중심으로 나머지 수근골이 후방으로 탈구된 소견과 함께 원위 척골이 후방으로 탈구 된 소견을 보였다(Fig. 1).

강철형, 조철현, 김동완 술 후 회외전 상태에서 장상지 석고 고정을 시행하였으 며, 술 후 6주째 원위 요골 및 척골을 고정하고 있었던 K강선을 제거하였고, 완관절의 수동 및 능동 운동을 시작하 였다. 술 후 6개월째 주상골의 유합 소견이 관찰되어 K-강 선 제거술을 시행하였다.

수근관절의 운동 범위는 신전 90도, 굴곡 80도, 회외전 80도, 내회전 80도로 정상적인 운동 범위를 보였다(Fig. 5). 우측 수부 파악력은 41 kg으로 건측(42 kg)에 비해 차 이가 없었다.

2 78 한 부종이 관찰되었으나, 신경 및 혈관 이상은 관찰되지 않았다. 과거력상 완관절부 외상 등의 특이 소견은 없었다. 단순 방사선 검사상 월상골을 중심으로 나머지 수근골이 후방으로 탈구된 소견과 함께 원위 척골이 후방으로 탈구 된 소견을 보였다(Fig. 1). 후방 월상골 주위 탈구 및 원위 요척 관절 탈구에 대해 응급실에서 방사선 투시기하에 도 수 정복을 시행하였다. 성공적인 도수 정복 후 시행한 컴 퓨터 단층촬영상 주상골의 요부 및 원위부에 분쇄를 동반 한 골절 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 수상 후 5일째 수술적 요법을 시행하였다. 주상골 골절 에 대해 전방 접근법을 이용해 관혈적 정복 및 K-강선을 이용한 내고정술을 시행하였고, 원위 요척 관절 탈구에 대 해서는 마취하 소견상 불안정성이 보여 회외전 상태에서 원위 요골 및 척골을 가로 지르는 경피적 K-강선 고정술을 시행하였다(Fig. 3). 강철형, 조철현, 김동완 술 후 회외전 상태에서 장상지 석고 고정을 시행하였으 며, 술 후 6주째 원위 요골 및 척골을 고정하고 있었던 K강선을 제거하였고, 완관절의 수동 및 능동 운동을 시작하 였다. 술 후 6개월째 주상골의 유합 소견이 관찰되어 K-강 선 제거술을 시행하였다. 술 후 15개월째 시행한 단순 방사선 검사상 수근 불안 정성 소견은 없었으며, 월상골 및 주상골의 무혈성 괴사의 소견은 관찰되지 않았다. 또한 원위 요척 관절에 경도의 외상성 관절염 소견을 보였지만 불안정성은 없었다(Fig. 4). 수근관절의 운동 범위는 신전 90도, 굴곡 80도, 회외전 80도, 내회전 80도로 정상적인 운동 범위를 보였다(Fig. 5). 우측 수부 파악력은 41 kg으로 건측(42 kg)에 비해 차 이가 없었다. 술 후 5년째 전화 인터뷰에서 환자는 경찰관 으로 일하고 있으며 동통 및 기능 장해 없이 정상적인 업 무가 가능하였다. Fig. 1. (A) Plain radiographs at initial trauma show the transscaphoidal dorsal perilunar dislocation associated with dislocation of distal radioulnar joint. (B) Contralateral radiographs. Fig. 2. Plain radiographs and computed tomography after closed reduction show a comminuted fracture at waist and distal portion of the scaphoid.

원위 요척 관절 탈구를 동반한 주상골 경유 후방 월상골 주위 탈구 Fig. 3.

$fracture and percutaneous K-wire transfixation for the dislocation of distal radioulnar joint. 79 Fig. 4.$ Photographs at 15 months after surgery show normal range of motion.

Photographs at 15 months after surgery show normal range of motion.

그 기전은 완관절의 과신전과 척측 변위 및 수근 간 회외전(intercarpal supination)에 의해 발생하게 된다3,4).

소 원호는 주상 월상 골간 인대와 유두 월상 관절, 월상 삼각 골간 인대를 연결한 선이며, 대 원호는 요골 경상 돌 기와 주상골 요부, 유구골 경부, 삼각골 근위부를 연결한 선이다.

3 원위 요척 관절 탈구를 동반한 주상골 경유 후방 월상골 주위 탈구 Fig. 3. Postoperative radiographs show open reductions and internal fixations when using K-wires for the scaphoid fracture and percutaneous K-wire transfixation for the dislocation of distal radioulnar joint. 79 Fig. 4. Radiographs at 15 months after surgery show bony unions without carpal instability. Fig. 5. Photographs at 15 months after surgery show normal range of motion. 고 찰 수근관절 탈구의 가장 흔한 형태는 월상골을 중심으로 나머지 수근골이 후방으로 전위되는 후방 월상골 주위 탈 구이다. 그 기전은 완관절의 과신전과 척측 변위 및 수근 간 회외전(intercarpal supination)에 의해 발생하게 된다3,4). 4) Johnson 은 외상에 대한 수근부의 취약 지역이 대 원호 (greater arc)와 소 원호(lesser arc) 사이라고 기술하였다. 소 원호는 주상 월상 골간 인대와 유두 월상 관절, 월상 삼각 골간 인대를 연결한 선이며, 대 원호는 요골 경상 돌 기와 주상골 요부, 유구골 경부, 삼각골 근위부를 연결한 선이다. 그러므로 대 원호의 손상에서는 주상골, 유구골, 삼각골, 또는 요골 경상 돌기를 경유하여 골절 및 탈구가 2) 발생하게 된다. Hénault 등 은 수근골 탈구에 대한 Herz3) berg 분류법 에 존재하지 않는 원위 요골 분쇄 골절이 동 반된 후방 월상골 주위 탈구 1예를 보고하였으며, 불량한 임상적 결과를 가져올 수 있기 때문에 예후 판정을 위해 분류법에 포함되어야 한다고 주장하였다. 원위 요척 관절 탈구의 발생 기전은 땅에 고정된 손에 축성 압박(axial compression)과 함께 전완부 회전력에 의 해 발생한다. 원위 요척 관절 탈구는 단독으로 발생할 수 있지만 골절과 동반되는 경우가 많으며, 주로 Galleazi 골

4 80 강철형, 조철현, 김동완 절, Essex-Lopresti 골절, 원위요골골절과동반될수있다. 이와같이다른골절에잘동반되어나타나는특성때문에종종진단이지연되거나오진되는경우가많다고알려져있다 6). 수근관절주위복합손상은낙상이나교통사고와같은고에너지손상에의해일어날수있다. 그러나수상기전의차이와한부위의손상시힘의분산및완충작용에의하여그빈도는매우낮다. 수근부에있는각종관절은어느곳에서나탈구가발생할수있지만, 특히수근관절과원위요척관절의동시탈구는이론적으로발생하기가어렵다고할수있다. 저자들은본증례의환자가정확한수상경위를기억하지못하였지만넘어지면서수근관절의척측변위및과신전된상태에서수직압력이가해지면서주상골경유후방월상골탈구가발생한후, 전완부의회내전력으로원위요척관절탈구가생긴것으로추측하였다. 후방월상골주위탈구와원위요척관절탈구의진단은단순방사선사진으로가능하나단순염좌로오진하는경우가드물지않다고보고되어있다 1). 본증례에서도수상당일응급실을방문하였다가단순염좌라는진단하에귀가하였으나, 이후통증및부종악화되는양상을보여 1 일뒤다시본원응급실로내원한경우였다. 그러므로고에너지손상시에는수상당시놓여진전완부의위치나, 근위부혹은원위부가먼저손상을받은후외력의방향이변하여다양한형태의완관절및수근관절의손상이동반될수있음을주지해야할것이다. 또한수상기전을이해할뿐만아니라수근관절및완관절의적절한임상적및방사선적평가를통해정확한진단및치료가필수적이라판단된다. 주상골경유후방월상골주위탈구의치료에서탈구에대해서는가능한한빨리도수정복을시행하고, 주상골골절에대해서는관혈적정복및내고정술을시행하는것이좋은결과및예후를가져올수있다 1,3). 이번증례에서도방사선투시기를이용하여응급실에서탈구에대한도수정복술이가능하였으며, 주상골골절에대해서는분쇄및전위소견이있어관혈적정복및 K- 강선내고정술을시행하였다. 또한마취하부하검사상원위요척관절의 불안정성이관찰되어회외전상태에서원위요골및척골을가로지르는경피적 K- 강선고정술을시행하였다. 환자는술후 15 개월추시상주상골의유합소견과함께월상골의붕괴소견은관찰되지않았으며, 원위요척관절에경도의외상성관절염소견이있었지만동통없이정상적인운동범위를나타내었다. 술후 5 년째전화인터뷰를통해동통및기능장해없이정상적인업무가가능함을확인하였지만, 방사선적추시기간이술후 15 개월로짧아월상골괴사, 주상 - 월상골불안정성, 원위요철관절불안정성, 외상성골관절염진행여부등을알아보기위해장기적인방사선적추시관찰이필요할것으로생각한다. References 1) Cooney WP, Bussey R, Dobyns JH, Linscheid RL: Difficult wrist fractures. Perilunate fracture-dislocations of the wrist. Clin Orthop Relat Res, (214): , ) Hénault B, Duvernay A, Tchurukdichian A, Trouilloud P, Malka G, Trost O: Posterior perilunate carpal dislocation associated with a multifragmentary distal radius fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 63: , ) Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, Cooney WP, Stalder J: Perilunate dislocations and fracture-dislocations: a multicenter study. J Hand Surg Am, 18: , ) Johnson RP: The acutely injured wrist and its residuals. Clin Orthop Relat Res, (149): 33-44, ) Soejima O, Iida H, Naito M: Transscaphoid-transtriquetral perilunate fracture dislocation: report of a case and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg, 123: , ) Stoffelen D, Fortems Y, De Smet L, Broos P: Dislocation of the distal radioulnar joint associated with a transstyloid radiocarpal fracture dislocation. A case report and review of the literature. Acta Orthop Belg, 62: 52-55, 1996.

5 ISSN (Print) ISSN (Online) 대한골절학회지제 27 권, 제 1 호, 2014 년 1 월 J Korean Fract Soc 2014;27(1): 증 례 원위요척관절탈구를동반한주상골경유후방월상골주위탈구 - 증례보고 - 강철형 조철현 김동완 계명대학교의과대학정형외과학교실 후방월상골주위탈구는드문수부외상중하나로, 주상골을포함한수근골골절또는요골경상돌기골절등을동반할수있다. 그러나원위요척관절탈구가동반된후방월상골주위탈구는극히드물다. 이에저자들은 34세의원위요척관절탈구가동반된주상골경유후방월상골주위탈구 1예를경험하였기에보고한다. 색인단어 : 월상골, 주상골, 원위요척관절, 탈구 접수일 수정일 게재확정 교신저자조철현대구시중구달성로 56, 계명대학교의과대학정형외과학교실 Tel , Fax , oscho5362@dsmc.or.kr Copyright c 2014 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 81

CASE REPORT pissn eissn J Korean Soc Surg Hand 2016;21(4): JOURNAL OF THE KORE

CASE REPORT pissn eissn J Korean Soc Surg Hand 2016;21(4): JOURNAL OF THE KORE CASE REPORT pissn 1598-3889 eissn 2234-0998 J Korean Soc Surg Hand 2016;21(4):225-229. http://doi.org/10.12790/jkssh.2016.21.4.225 JOURNAL OF THE KOREAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND Volar Dislocation