19-손현철

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1 대한견 주관절학회지제 9 권제 2 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 9, Number 2, December, 2006 성인의만성 Monteggia 골절의수술적치료 - 2 예보고 - 충북대학교의과대학, 가톨릭대학교의과대학대전성모병원정형외과학교실 손현철 김원유 박상은 김영율 윤종성 지종훈 * Abstract Surgical Treatment of Neglected Adult Monteggia Fracture - 2 Cases Report - Hyun-Chul Shon, M.D., Weon-Yoo Kim, M.D., Sang-Eun Park, M.D., Young-Yul Kim, M.D., Jong-Seoung Yoon, M.D., Jong-Hun Ji, M.D.* Department of Orthopedic Surgery, Chungbuk National University College of Medicine, Daejon St. Mary s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Korea Neglected adult Monteggia fracture could induce the pain, instability and malformation of elbow. Especially, compared with the chronic Monteggia fracture of child, that of adult is difficult to treat and could concur with valgus instability and deformity, limitation of range of motion and tardy ulnar nerve palsy. But recently, the chronic Monteggia fracture of adult could be treated by the 3.5 mm compression plate (DCP) or 3.5 mm pelvic reconstruction plate, so that the result improved more and more. The treatment of choice of the chronic Monteggia fracture of adult is the corrective osteotomy and reduction of radial head or resection of radial head. We experienced two patients who had neglected Monteggia fracture over 1 year 6 months and 25 years respectively and we want to report the result of surgical treatment of chronic Monteggia fracture of adult. Key Words: Forearm and elbow, Neglected Monteggia fracture, Adult Monteggia 골절은이탈리아밀라노의 Giovanni Basttisa Montegia에의해 1814년보고되었으며, 외상에의해발생한척골근위부 1/3 의골절과근위요골골두의전방탈구를의미한다. Bado는요골골두의탈구방향이전방외에도발 생하므로탈구방향에따라네가지타입으로 Monteggia 골절을분류하였다. Bado 분류상제 1형이흔한소아골절과달리성인에서는제 2형이흔하며심한영구장애가동반되며치료결과가나쁜것으로보고되어왔으나 11) 1980년대에 통신저자 : 지종훈 * 대전광역시중구대흥동 가톨릭대학교대전성모병원정형외과학교실 Tel: 042) , Fax: 042) , junwoo0220@yahoo.co.kr 235

2 대한견 주관절학회지제 9 권제 2 호 압박금속판이보편화되면서점차치료결과가향상되고있다. 만성 Monteggia 골절의치료는어려우며, 시간이지남에따라외반불안정성, 외반주, 굴곡운동범위감소, 척골신경지연마비등이병발할수있다. 따라서척골의유합과요골골두의절제술을시행하는것이치료의근간이되고있다. 그러나최근에는요골두의절제술시발생하는주관절불안정성, 위약감및통증으로인하여요골두를정복하는것이바람직하다는이견도있다 4). 저자들은장기간 ( 각각 25 년및 1 년 6개월 ) 치료되지못한성인의만성 Monteggia 골절환자에서척골교정술및요골두절제술로만족스러운결과를얻었기에이를보고하고자한다. 구가촉지되었다. 환자는연령이증가하며일상생활에어려움이있으며, 전완부불유합부위의시린통증과점차진행하는내반변형으로수술적치료를원하였다. 단순방사선검사상척골근위부 1/3 의골절과요골두의뚜렷한전방및외측탈구를보이는만성 Monteggia 골절소견 (Bado type I) 을나타내었다 (Fig. 1). 전신마취하에압박대를착용한후주관절의외측부인요골두 증례보고 증례 세남자환자로내원 25 년전넘어지며발생한좌측전완부내반변형 (varus deformity) 을주소로내원하였다. 이학적검사상좌측전완부의단축및 45도내반각변형 (varus angulation), 회외전및회내전 (supination and pronation) 0도, 전완부굴근근력약화를주소로내원하였다. 환자는수상후 25 년동안치료하지않은상태로먹거나용변을보는정도의가벼운일상적인생활외에는노동일을할수없는상태였다. 전완부는 45 도내반변형과주관절의외반불안정성이관찰되었으며, 주관절외측부위로요골두탈 A B Fig. 1. (A, B) Preoperative radiologic finding shows chronic Monteggia fracture. The patient had been suffered from this injury 25 years ago. X-ray shows anterior dislocation of radial head and posterior angulation of ulnar metaphysical fracture (Bado type I). A B C Fig. 2. Intraoperative finding. (A) Posterolateral incision for radial head exposure. (B) Posterior longitudinal incision exposures nonunion site of old ulnar fracture. (C) denuded cartilage of radial head. 236

3 손현철외 : 성인의만성 Monteggia 골절의수술적치료 - 2 예보고 - 탈구부위에약 5 cm의절개를가하였다. 하얀색의두꺼워진관절낭을절제하여요골두를노출시켰다. 요골두는광택이없었으며연골손상이심하였으며, 원래의함몰되어있는요골두의모습은변형되어원통형의형태가관찰되었다 (Fig. 2). 요골두-소두관절 (radiocapitellar joint) 내에끼여있는연부조직을제거한후요골두를정복하려하였으나정복이되지않았으며관절염이심한요골두변형으로원래의관절을재건할수없을것으로판단되어변형된요골두를약 2 cm 정도잘라내었다. 이어전완부의배부중앙에약 10 cm 절개를가하였으며척골의불유합부위를확인하였다. 척골의불유합부위에끼어있는연부조직을제거한후약1 cm 정도양끝단을절제한후압박금속판 (Dynamic Compression Plate) 를이용하여내고정을시행하였다. 척골의양측연결부위는서로골의크기및형태가달라정확하게맞지는않아전체적인축을고려하여맞추어정렬을시행하였다. 이어골결손부위및주위에자가장골이식술을시행하였다 (Fig. 3). 수술후약 2주동안환자는구획증후군소견을보이며전체전완부에부종및수포형성이있어서팔을거상하여매일소독을시행하였다. 이구획증후군증상으로팔저림, 부종및통증을심하게호소하였으며수술후약 3주가지나면서부종이가라앉으며호전이되었다. 수술후 6개월때신체검사상좌측주관절의운동범위는완전신전및 90 도굴곡, 90도회외전및회내전을보이며호전된양상을나타내었다. 술전 Mayo elbow performance score는 35점에서술후6 개월이경과한상태에서 80 점으로양호한결과가보이고있다 (Table 1). 증례 2. A Fig. 3. (A, B) Postoperative X-ray finding showed good alignment of ulna and radial head excision. B 42세여자환자로기존에골형성부전증 (osteogenesis imperfecta) 으로진단받고가끔씩개인병원에서치료를받아왔던환자이다. 환자는내원 1년 6개월전좌측전완부위를쇠에부딪치며넘어진후통증및부종이발생하여개인병원을내원, 척골골절로진단받고 6주간단상지석고부목을시행하였다. 그후 1년간골절부위의통증이 Table 1. Details of the Result in Two patients Range of movement ( ) Flexion ( ) Extension ( ) Pronation ( ) Supination ( ) Case Normal Injured Normal Injured Normal Injured Normal Injured 1 Preop Final Preop Final

4 대한견 주관절학회지제 9 권제 2 호 지속되었으나무시하고지내다가, 주관절및전완부통증이심해져서 6개월전타병원에서척골골절의불유합이라듣고 (Fig. 4A), 본원으로전원되어 Bado 분류상 II형으로진단받은후 Rush pin으로골수강내고정을시행하였다 (Fig. 4B). 하지만이후에도 pin 의돌출과함께요골두도점점돌출되어 pin 제거를시행하였으나지속적인요골두의돌출로인해통증과주관절운동범위의감소를호소하였다. 이때촬영한단순방사선검사상좌측척골부정유합및요골두탈구가재확인되었다 (Fig. 5). 먼저요골두의정복을위하여주관절외측에약 5 cm의절개를가한후요소두관절에낀연부조직을제거한후요골두를 정복하려하였으나불가능하였다. 다시척골골절부에절개를가하고기존의골절부위를재골절시켜떼어낸후양측골절단부위를일부잘라낸뒤압박금속판으로고정하였다. 척골절골술후에도요골두는정복되지않아윤상인대를절제한후요골두를약 2 cm 정도잘라내었다. 술후 1년째추시한방사선소견상요골두의정복과척골의완전한골유합을확인할수있었다 (Fig. 6). 술후 1년이경과한상태에서전완부굴곡및신전은각각 0도에서 130 도였으며회외전및회 Fig. 5. Preoperative radiographs of case 2 show nanunion of the ulnar fracture with dislocation of radial head 18 months after initial injury. Fig. 6. Radiographs 1 year after corrective osteotomy with radial head resection show healed ulnar shaft fracture with good alignment. A Fig. 4. (A) Radiographs of initial injury shows posterior dislocation of radial head and posterior angulation of ulnar metaphysical fracture (Bado type II). (B) Radiographs after K-wire fixation show good alignment of ulna. B 238

5 손현철외 : 성인의만성 Monteggia 골절의수술적치료 - 2 예보고 - 내전은각각 70 도와 80 도로검사되었다. 술후 1 년이경과한상태에서 Mayo elbow performance score는 25점에서 85점으로양호한결과를보였다 (Table 1). 고찰 Monteggia 골절은이탈리아밀라노의 Giovanni Basttisa Montegia에의해 1814년보고되었으며, 외상에의해발생한척골근위부 1/3 의골절과근위요골골두의전방탈구를의미한다. 그러나 Bado는요골골두의탈구방향에따라네가지타입으로 Monteggia 골절을분류하였다. 소아의 Monteggia 골절에서는골을포함하여연부조직의탄력으로척골이 green stick 골절형태를보이며윤상인대에손상을주지않고요골두가빠져나오는반면성인의경우에는심한척골골절의전위및윤상인대의파열을유발시킨다. 또한소아의경우제 1형이많은반면에성인에서는제 2형이흔한것으로되어있으며이때요골두나구상돌기골절등이동반되는경우가흔하여치료에어려움이있다고하였다. Ring 등 5) 은소아골절에서는비수술적치료로좋은결과를얻는안정골절 ( 불완전골절 ) 이더흔한반면성인에서는불안정골절 ( 완전골절 ) 로재전위등으로수술적치료가필요할수있다고하였다. Koner 등 6) 은성인의 Monteggia 골절의경우합병증의발생률이높기때문에향후발생될수있는문제와재수술의가능성에대하여환자가인지할수있도록충분히설명하여야한다고하였다. 이렇듯성인과소아의 Monteggia 골절은손상기전및형태, 예후및선호되는치료방법등이뚜렷이다르므로반드시구별하여치료할필요가있다 13). Lee 등 7) 은 Monteggia 골절의치료에서가장중요한것은조기진단, 견고한해부학적정복및조기운동이라고하였다. 성인의 Monteggia 골절은심한영구장애가동반되며치료결과가나쁜것으로보고되어왔으나 11) 1980년대에압박금속판을이용한개방적정복술및내고정술이보편화되면서점차치료결과가호전되어양호한결과가보고되고있다. 만성 Monteggia 골절의치료는힘들며시간이 지남에따라외반불안정성, 외반주변형, 굴곡운동범위감소, 척골신경지연마비등이병발할수있다. Perez 등 8) 은성인의 Monteggia 골절에서수술후발생될수있는합병증으로불유합, 금속판실패, 원위요척관절불안정성, 신경손상및요골두재탈구및근위부요척관절유합등을보고하였다. 또한다발성손상과관련있는경우가 56% 에달하며, 약 26%(54예중 14 예 ) 에서재수술이필요하였다고보고하면서성인의 Monteggia 골절에서는재건술 ( 척골의교정절골술과요골골두의정복 ) 을시행하는것이바람직하다고보고하였다. Ring 등 12) 은소아의만성병변에서늦은재건술은합병증이많으며치료결과를예측하기힘들다고하면서, 전완부의치료의핵심은조기에근위부요척골관절의해리 (proximal radioulnar dissociation) 의치료라고하였다. 대부분의만성 Monteggia 골절에서, 척골은부정유합이나불유합되어있으며, 요골골두는탈구또는아탈구되어있다. 따라서척골의교정절골술과요골골두의치료가반드시필요하다. 이때척골의교정절골술시각변형의교정과함께척골의길이를늘여야하는것이매우중요하다. 본증례 1의환자는약 25 년간치료받지못하고방치되었던경우로척골부정유합과요골두탈구가있었던환자로약 45 도로내반변형이심하였던경우로각변형의교정과함께압박금속판을이용하여척골의길이가교정되었던경우이다. 척골불유합부위의양끝단을각각 1 cm씩절제한후어렵게척골의길이및회전변형을교정할수있었으나환자는수술직후팔저림증상과함께전체전완부의심한부종및수포로인한구획증후군의소견이관찰되었던경우이다. 약 25 년간의내반변형상태로적응되어져있던전완부가압박금속판을이용한척골길이의교정으로골간막등의심한견인및근육의압박으로전체적인혈행의장애가발생하며구획증후군의증상이발생하였던것으로생각된다. 이증례의경우처럼장기간변형이있었던간과된 Monteggia 골절의경우구획증후군을방지하기위하여외고정장치를이용한척골신연술이나근막절제술 (fasiotomy) 등이고려되어질수도있을것으로판단된다 2). 또한요골골두를정복하는경우에는요골골두가 239

6 대한견 주관절학회지제 9 권제 2 호 원래있던자리의반흔구축을제거해야정복이가능한경우가많다. 정복된요골골두의윤상인대를재건하는데에는상완삼두근의근막이나전완부의근막등이사용될수도있다 4). 만성 Monteggia 골절의경우척골과요골의상대적인길이를재건하는것이요척골의골간막의본래의모습을유지할수있는것으로보고있다. Mcginley 와 Kozin 9) 은종적인전완부의안정성과힘의전달에골간막의중요성을강조하였다. Nakhostine 등 10) 은소아에서뒤늦게발견된 Monteggia 골절의경우관혈적정복술및요골두의절골술이다른술기보다결과가좋은것으로보고하였다. Jepegnanam 5) 은성인의만성 Monteggia 골절에서요골골두를보존하는것이좋은단기결과를보인다고보고하였다. 그는수상에서수술까지의기간이평균 9개월 (4개월에서 18 개월 ) 인 4예중 3예에서신전건의근막을이용하여요골두를정복하여좋은결과를보고하였으나이들환자에서장기추시시에요골두-소두관절에압력을유발하는것에대한연구가필요하다고하였다. 그러나본증례에서는두예모두요골두를정복하기는어려웠으며증례 1의경우장기간의 (25 년 ) 탈구로인하여요골두기형및심한관절연골의손상이, 또한증례 2의환자에서도요골두및소두의연골이모두손상되어있어정복후에도관절염이속발할것으로생각되어요골두절제술을시행하였다. 소아에서는만성 Monteggia 골절환자에서 3년이내에수술을시행하여요골두를정복할경우좋은예후가보고되고있으나 3), 성인의경우장기간탈구되어있던요골두는관절연골손상이나기형등으로절제술이보다적절한치료법으로생각된다. 본증례의환자들에서우리는다음과같은주의점과수술시고려해야할사항을얻을수있었다. 첫째장기간 (25 년및 1년 6개월 ) 치료되지못한성인의만성 Monteggia 골절환자에서는요골두의변형및상완골활차의연골손상등으로요골두절제술이필요할것으로사료된다. 둘째증례 1의장기간간과된성인의만성 Monteggia 골절환자에서경험하였듯이급격한교정으로발생하는전완부구획증후군문제이다. 대부분의논문에서언급하는만성 Monteggia 골절 환자에서수상기간에서수술까지의기간은모두 1년이내였으나이번증례의환자는 25 년간굴곡변형된전완부의혈행변화로인하여급격한척골교정으로전완부의혈액순환에장애가일시적으로오며심한구획증후군의증상이관찰되었다. 이러한환자에서점진전인척골연장술이나예방적근막절제술등의치료가고려되어져야할것으로사료된다. 셋째증례 2의골형성부전증환자인경우에서는압박금속판을이용하여견고한고정술을시행하는것이치료의한방법으로사료된다. REFERENCES 01) Bell Tawse AJ: The treatment of malunited anterior Monteggia fractures in children. J Bone Joint Surg, 47-B:718-23, ) Exner GU: Missed chronic anterior Monteggia lesion. Closed reduction by gradual lengthening and angulation of the ulna. J Bone Joint Surg, 83-B:547-50, ) Freedman L, Luk K and Leong JC: Radial head reduction after a missed Monteggia fracture: brief report. J Bone Joint Surg, 70-B:846-7, ) Hui JHP, Sulaiman AR, Lee H, Lam K and Lee E: Open reduction and annular ligament reconstruction with fascia of the forearm in chronic Monteggia lesions in children. J Pediatr Orthop, 25:501-6, ) Jepegnanam TS: Salvage of the radial head in chronic adult Monteggia fractures. Report of four cases. J Bone Joint Surg, 88-B: 645-8, ) Korner J, Hoffmann A, Rudig L, Muller LP, Hessmann M, Lill H, Josten C and Rommens PM: Monteggia injuries in adults: Critical analysis of injury pattern, management, and results. Unfallchirurg, 107: , ) Lee PC, Su JY and Yeh WL: Adult monteggia fracture with ipsilateral distal radius fracture: case report. Chang Gung Med J, 23:38-42, ) Llusa Perez M, Lamas C, Martinez I, Pidemunt G and Mir X: Monteggia fractures in adults. Review of 54 cases. Chir Main, 21:293-7, ) McGinley JC and Kozin SH: Interossus membrane anatomy and functional mechanics. Clin Orthop, 383:108-22,

7 손현철외 : 성인의만성 Monteggia 골절의수술적치료 - 2 예보고 - 10) Nakhostine M and Engelhardt P: Possibilities for treating chronic radius head dislocations. Helv Chir Acta, 58:113-8, ) Reckling FW: Unstable fracture-dislocations of the forearm (Monteggia and Galeazzi lesions). J Bone Joint Surg, 64-A:857-63, ) Ring D, Jupiter JB and Waters PM: Monteggia fractures in children and adults. J Am Acad Orthop Surg, 6:215-24, ) Ring D and Waters PM: Operative fixation of Monteggia fractures in children. J. Bone and Joint Surg, 78-B: ,