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명은 빙
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1 원저접수번호 :09-029(2 차 -0710) 후방순환뇌경색환자에서초기신경학적악화의예측인자로서액체감쇠역전회복자기공명영상의고신호혈관징후 전남대학교의과대학신경과학교실, 뇌혈관센터 김동은김준태조방훈이세영최강호박만석조기현 Hyperintense Vessel Signs on FLAIR MRI as a Predictor of Early Neurological Deterioration in Patients with Acute Posterior Circulation Infarction Dong-Eun Kim, MD, Joon-Tae Kim, MD, PhD, Bang-Hoon Cho, MD, Se-Young Lee, MD, Kang-Ho Choi, MD, Man-Seok Park, MD, PhD, Ki-Hyun Cho, MD, PhD Department of Neurology, Cerebrovascular Center, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Background: Hyperintense vessel sign (HVS) on fluid-attenuated inversion recovery imaging (FLAIR) is an indicator of slow flow and early ischemia. This study tested the hypothesis that HVS in the posterior circulation is associated with a worse outcome. Methods: We retrospectively included 64 stroke patients with posterior circulation steno-occlusion within 6 hours of symptom onset and reviewed early neurological deterioration (END). END was defined as an increase in National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score of 4 or more from baseline during the first week. We analyzed demographic and laboratory information followed by an assessment of the magnetic resonance images. In addition, we assessed the posterior circulation Albert Stroke Program Early CT Score (pc-aspects) on diffusion-weighted imaging (DWI). Results: Among the 64 patients who met the inclusion criteria, END was seen in 17 patients. On univariate analysis, these END patients had higher baseline NIHSS scores and elevated initial systolic blood pressure (isbp). Multiple logistic regression analysis revealed pc-aspects (p=0.007), HVS on FLAIR (p=0.011), and isbp (p=0.016) as independent predictors of END. Conclusions: The presence of HVS on FLAIR in the posterior circulation might indicate the presence of more severe ischemic penumbrae and END. pc-aspects may also be an independent predictor of functional outcome. J Korean Neurol Assoc 29(4): , 2011 Key Words: Fluid-attenuated inversion recovery imaging (FLAIR), Early neurological deterioration (END), Posterior circulation infarction, Albert Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) 서론 급성뇌경색환자에서나타나는액체감쇠역전회복 (fluid attenuated inversion recovery, FLAIR) 자기공명영상 (magnetic, resonance Received March 14, 2011 Revised June 8, 2011 Accepted June 8, 2011 *Ki-Hyun Cho, MD, PhD Department of Neurology, Chonnam National University Medical School, 8 Hak-dong, Dong-gu, Gwangju , Korea Tel: Fax: kcho@chonnam.ac.kr imaging, MRI) 의고신호혈관징후 (hyperintense vessel sign, HVS) 는두개내혈관협착또는폐색이동반된경우약 70% 에서보인다. 1 HVS 의기전은혈관협착또는폐색으로인해혈관내혈류가느려져서나타나거나이때생기는역행성곁순환이보이는것으로추측한다. 2 실제로뇌혈관조영술을이용한최근연구에서 HVS 은잘발달한연질막곁순환과일치하였다. 3 HVS 이보이는시기는증상발생후 35분만에촬영한뇌 MRI 에서나타나기시작하여 6시간이내에서 100%, 이후최고 13일까지보였다는보고가있다. 4 6시간이내의급성뇌경색환자에서흔히 HVS 을볼수있지만임상적인의미에대한연구는아직도진행중이다. 급성뇌 J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 4,

김동은 김준태 조방훈 이세영 최강호 박만석 조기현 대상과 방법 경색으로 정맥내혈전용해제를 투여한 환자에서 HVS으로 임상 5 적인 예후를 알 수 없었지만, 일부 연구는 정맥내혈전용해제를 사용하지 않은 급성 뇌경색 환자에서 HVS가 보이면 1개월 후 1. 대상 6 예후가 좋지 않았다고 한다.

7 선정 기준은 (1) 증상 발생 6시간 내에 온 급성 뇌경색 환자, (2) 낮았다고 한다.

조밀하고 구성하는 혈관의 직경이 작다는 해부학적인 특징을 artery, BA), 후대뇌동맥(posterior cerebral artery, PCA) 가지고 있다. 후방순환뇌경색은 상대적으로 사망률이 높고 초 의 폐색이나 협착이 있는 환자로 정하였다. 제외 대상은 (1) 움 고 후방순환뇌경색에 대한 연구는 많지 않았다.

특히 초기 환자, (2) 모야모야병(moyamoya disease), 감염성 혈관염 10 신경학적 악화가 있는 경우는 예후가 더 나쁠 수 있으므로 (infectious vasculitis) 같은 기타 원인(other etiology)에 의 이를 예측할 수 있는 인자를 찾는 것이 중요하다.

2 김동은 김준태 조방훈 이세영 최강호 박만석 조기현 대상과 방법 경색으로 정맥내혈전용해제를 투여한 환자에서 HVS으로 임상 5 적인 예후를 알 수 없었지만, 일부 연구는 정맥내혈전용해제를 사용하지 않은 급성 뇌경색 환자에서 HVS가 보이면 1개월 후 1. 대상 6 예후가 좋지 않았다고 한다. 최근 정맥내혈전용해제로 치료한 환자에서 원위부 HVS이 보이면 초기 뇌경색병변의 크기가 작 2008년 10월부터 2010년 12월까지 전남대학교병원에서 급 고, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 점수가 성 뇌경색으로 진단받은 모든 환자를 후향적으로 조사하였다. 7 선정 기준은 (1) 증상 발생 6시간 내에 온 급성 뇌경색 환자, (2) 낮았다고 한다. 하지만 지금까지의 연구는 주로 전방순환뇌경색에 국한되었 1-7 응급 뇌 MRI 촬영을 통하여 후방 순환계에 병변이 보인 환자, 전방순환뇌 (3) 뇌자기공명혈관조영술(MR angiography, MRA)에서 증상 경색과 다르게 후방순환은 운동로와 감각로 및 그 신경세포가 과 관련된 척추동맥(vertebral artery, VA), 기저동맥(basilar 조밀하고 구성하는 혈관의 직경이 작다는 해부학적인 특징을 artery, BA), 후대뇌동맥(posterior cerebral artery, PCA) 가지고 있다. 후방순환뇌경색은 상대적으로 사망률이 높고 초 의 폐색이나 협착이 있는 환자로 정하였다. 제외 대상은 (1) 움 고 후방순환뇌경색에 대한 연구는 많지 않았다. 8,9 아직 이를 예 직임이나 인공음영(artifact)으로 인해 MRI를 분석할 수 없는 측할 수 있는 영상인자에 대한 연구는 많지 않다. 특히 초기 환자, (2) 모야모야병(moyamoya disease), 감염성 혈관염 10 신경학적 악화가 있는 경우는 예후가 더 나쁠 수 있으므로 (infectious vasculitis) 같은 기타 원인(other etiology)에 의 이를 예측할 수 있는 인자를 찾는 것이 중요하다. 본 연구는 해 뇌경색이 발생한 환자, (3) 초기 검사가 완료되지 않은 환 후방순환뇌경색 환자에서 초기 신경학적 악화와 관련된 요소 자, (4) 주 병변이 전방순환계에 있어 NIHSS 점수에 영향을 를 알아보고 특히 HVS가 갖는 임상적인 의미를 알아보고자 미치는 환자로 정하였다. 기에 신경학적으로 악화되는 경우가 많은데, 하였다. A B C D Figure 1. (A) Fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) image shows hyperintense vessels sign (HVS) in basilar artery mid portion. (B) Time of flight MR angiography (TOF) source image, absent flow signal in basilar artery. (C) FLAIR image shows HVS in right posterior cerebral artery (PCA). (D) Time of flight MR angiography (TOF) source image, absent flow signal in right PCA. 310 대한신경과학회지 제29권 제4호, 2011

후방순환뇌경색 환자에서 초기 신경학적 악화의 예측인자로서 액체감쇠역전회복 자기공명영상의 고신호혈관징후 2.

좌우 시상, 6시간 이내의 환자는 응급 MRI가 시행되었다. MRI는 T2 강조 소뇌 또는 PCA 영역은 각 1점씩, 교뇌와 중뇌에 병변이 보일 때 영상, T1 강조영상, 확산강조영상(diffusion weighted image, 는 좌우에 무관하게 각 2점씩의 점수를 감하였다(Fig.

영역에서 병변 flight: 3D TOF) 기법을 이용하여 경부동맥과 윌리스 환 이 발견된 경우이다. MRA를 이용하여 혈관의 협착 또는 폐색 (circle of Willis) 주변부의 주요 대뇌동맥 영상을 얻었다. 영상 을 확인하였다.

의 뇌척수액 공간에서 동맥이 위치하는 부위에 회백질보다 고 신호 강도를 보이는 구불구불하거나 직선으로 보이는 신호로 정 3. 임상요소 의하였고 인공음영과 감별을 위하여 조합되기 전 3D TOF (source images)에서 보이는 결손 부위와 비교하였다(Fig. 1).

기본 혈액검사로 당화 11 혈색소, 혈당 및 사구체여과율을 검사하였고 뇌경색의 병인은 수는 DWI를 이용하여 Puetz 등이 제시한 방법을 이용하였다. A B C D E F Figure 2.

For evaluation of ischemic lesions in the posterior circulation, we applied to DWI as a 10-point scoring system.

3 후방순환뇌경색 환자에서 초기 신경학적 악화의 예측인자로서 액체감쇠역전회복 자기공명영상의 고신호혈관징후 2. 영상 DWI 상에서 고신호강도 병변(high signal intensity lesion, HSIL)의 위치를 확인하였고 그 크기와 상관없이 발견된 위치에 전남대병원의 급성 뇌경색 영상 프로토콜에 의해 증상 발생 대하여 할당된 점수를 빼는 방법으로 산출하였다. 좌우 시상, 6시간 이내의 환자는 응급 MRI가 시행되었다. MRI는 T2 강조 소뇌 또는 PCA 영역은 각 1점씩, 교뇌와 중뇌에 병변이 보일 때 영상, T1 강조영상, 확산강조영상(diffusion weighted image, 는 좌우에 무관하게 각 2점씩의 점수를 감하였다(Fig. 2). 즉, DWI), 기울기에코(gradient echo, GRE), FLAIR 영상을 얻었 pc-aspect 점수가 10점일 때는 후방순환계에서 병변이 보이 고 MRA의 삼차원 비행시간분석방식(3-Dimension Time-of- 지 않는 경우이고 0점인 경우는 후방순환의 모든 영역에서 병변 flight: 3D TOF) 기법을 이용하여 경부동맥과 윌리스 환 이 발견된 경우이다. MRA를 이용하여 혈관의 협착 또는 폐색 (circle of Willis) 주변부의 주요 대뇌동맥 영상을 얻었다. 영상 을 확인하였다. 혈관협착은 직경이 50% 이상 좁아진 경우로 정 분석은 신경과 의사 2명이 하였고 결과가 다를 경우는 동의 의하였고 혈관폐색은 혈관 원위부의 신호가 보이지 않은 경우 (consensus)를 얻었다. HVS은 FLAIR 영상에서 뇌간이나 PCA 로 정의하였다. 의 뇌척수액 공간에서 동맥이 위치하는 부위에 회백질보다 고 신호 강도를 보이는 구불구불하거나 직선으로 보이는 신호로 정 3. 임상요소 의하였고 인공음영과 감별을 위하여 조합되기 전 3D TOF (source images)에서 보이는 결손 부위와 비교하였다(Fig. 1). 의무기록을 통해 대상 환자들의 나이, 성별, 고혈압, 당뇨병, 후방순환 Alberta Stroke Program Early CT (Pc-ASPECT) 점 이상지질혈증 같은 병력 조사를 하였다. 기본 혈액검사로 당화 11 혈색소, 혈당 및 사구체여과율을 검사하였고 뇌경색의 병인은 수는 DWI를 이용하여 Puetz 등이 제시한 방법을 이용하였다. A B C D E F Figure 2. (A, B, C) Posterior circulation ASPECTS (pc-aspects) scoring system, as described by Puetz et al. For evaluation of ischemic lesions in the posterior circulation, we applied to DWI as a 10-point scoring system. We subtracted 1 point for each high-intensity lesion in the left or right thalamus, cerebellum, or posterior cerebral artery, and subtracted 2 points for each high-intensity lesion in any part of the midbrain or pons. (D, E, F) A 78-year old woman presented with dysarthria, facial palsy, and ataxia in right side. Her initial NIHSS score was 4, and diffusion-weighted MRI at arrival revealed hight-intensity lesion in the right pons, left midbrain, left thalamus and left occipital lobe. pc-aspects score was 4. J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 4,

4 김동은김준태조방훈이세영최강호박만석조기현 Trial of Org in Acute Stroke Treatment (TOAST) 12 분류를사용하였다. 신경학적상태는 NIHSS 점수를이용하였고내원후일주일간날마다평가하였다. 초기신경학적악화는증상발생 3일이내에 NIHSS 점수가 4점이상악화되었거나처음에없던새로운신경학적증상이발생한경우, 그리고이러한증상변화가적어도 12시간이상지속되는경우로정의하였다. 13 3시간이내에내원하여정맥내혈전용해술의대상이되는환자에게는정맥내혈전용해술을하였고, 그이후치료는미국뇌졸중학회및대한뇌졸중학회에서추천하는치료방법에따라행하였다 통계분석 예측하는독립인자를찾기위해단변량분석에서 p 값이 0.1 미만에속하는인자와임상적으로예후에중요할것으로생각되는변인들에대하여다변량로지스틱회귀분석을시행하였다. pc-aspects 점수는신뢰도나재현성에서아직입증되지않았고현재일부센터에서이용하는방법으로이를보완하기위하여 kappa 값을이용하였다. pc-aspects 점수는환자의임상정보를알지못하는연구자두명이산출하였고, 일치하지않는경우는두연구자가상의하여결정하였다. Kappa 값의검사자간신뢰도는 0.75 로비교적양호한재현성을보였다. 통계적유의수준은 p 값 0.05 미만을기준으로하였고통계분석은 SPSS (Statistical Package for the Social Science) 17.0 버전을이용하였다. 대상환자는초기신경학적악화가발생한군과발생하지않은군으로나누어각각의임상적특징과영상에서관찰된차이를비교분석하였다. 범주형변수는카이제곱 (Chi-square) 검정과교차분석표분석을이용하였고, 연속변수는 t-검정과 Mann-Whitney U 검정을이용하였다. 초기신경학적악화를 결과 증상발생후 6시간이내후방순환뇌경색환자는전체 85명이었고그중응급뇌 MRI 에서환자의움직임이나인공음영등으로인해해석이힘든경우 9명, 뇌경색의주병변이전방순환 Table 1. General characteristics of the patients Without END (n = 47) With END (n = 17) p Age a 68.44± ± Male b 32 (68.1) 13 (76.5) Baseline NIHSSS (med, IQR) a 3 (5.0) 9 (12.0) < TOAST classification b LAA 14 (29.8) 8 (47.1) CE 15 (31.9) 4 (23.5) UD 18 (38.3) 5 (29.4) Risk factors b HTN 23 (48.9) 8 (47.1) DM 20 (42.6) 5 (29.4) Atrial fibrillation 15 (31.9) 6 (35.3) Dyslipidemia 10 (21.3) 2 (11.8) Smoking 13 (27.7) 4 (23.5) History of CVA 11 (23.4) 4 (23.5) Laboratory findings Initial SBP a ± ± Initial blood glucose a ± ± Elevated HbA1C (> 6.5%) b 14 (30.4) 3 (17.6) egfr (< 60ml/min/1.73m 2 ) b,c 7 (14.9) 1 (5.9) Thrombolysis b 14 (29.8) 11 (64.7) Intravenous Thrombolysis 13 (27.7) 4 (23.5) Intra-arterial thrombolysis 0 (0.0) 5 (29.4) Combined IV and IAT 1 (2.1) 2 (11.8) END; early neurological deterioration, NIHSSS; National Institutes of Health Stroke Scale Score, IQR; interquartile range, TOAST; Trial of Org in Acute Stroke Treatment, LAA; large artery artherosclerosis, CE; cardioembolism, UD; undetermined etiology, HTN; hypertension, DM; diabetes mellitus, CVA; cerebrovascular accident, SBP; systolic blood pressure, egfr; estimated Glomerular filtration rate, HbA1c; glycosylated hemoglobin. IV; intravenous, IAT intra-arterial thrombolysis a Mann-Whitney U test was performed. b Chi-square test was performed. c Obtained from Cockcroft-Gault Calculator. 312 대한신경과학회지제 29 권제 4 호, 2011

5 후방순환뇌경색환자에서초기신경학적악화의예측인자로서액체감쇠역전회복자기공명영상의고신호혈관징후 이면서후방순환뇌경색이동반된환자 5명, 척추동맥박리에의한환자 2명, 급성기에다른병원으로전원하여예후추적이불가능한환자 5명으로총 21명을제외하였다. 연구에최종적으로포함된환자는 64명 ( 남자 45명, 여자 19명 ) 이었고, 평균연령은 68.8 세였다. 전체 17명 (26.6%) 에서초기신경학적악화가발생하였다. 초기신경학적악화가발생한군과그렇지않은군의일반적인특징은 Table 1에정리하였다. TOAST 분류와기타혈액검사에서두군간의차이는없었고뇌경색위험인자로알려진고혈압, 당뇨병, 심방세동, 이상지질혈증, 흡연, 뇌경색기왕력같은과거력도통계적으로차이가없었다. 초기신경학적악화가있는군에서내원당시 NIHSS 점수와수축기혈압이악화가없는군보다통계적으로의미있게높았다 (p= 0.001, 0.014, respectively). 폐색된혈관의재관형성은 25명에서시행하였는데, 이중 11명에서초기신경학적악화가발생하였다. 정맥내혈전용해요법을시행한환자에서는초기신경학적악화에차이가없었다. 하지만초기신경학적악화가발생한환자에서동맥내혹은병합정맥및동맥내혈전용해요법을시행한경우가초기신경학적악화가없는환자에비해유의하게많았다 (7명 vs 1명, p<0.001). 출혈전환은 6명 (9.4%) 에서발생하였지만, 초기신경학적악화여부와관련이없었고, 재관형성에따른출혈전환의빈도도재관형성을하지않은경우와비교해서차이가없었다 (16.0% vs 5.1%, p=0.199). 영상분석에서 HVS 는 31명 (48.4%) 에서보였는데, 초기신경학적악화가발생하지않은군에서 16명 (34.0%), 초기신경학 적악화가발생한군에서 15명 (88.2%) 이었다 (p=0.001). HVS 의위치를부위별로보면초기신경학적악화가있는군에서는 VA 6명 (35.3%), BA 9명 (52.9%), PCA 8명 (47.1%) 이었고특히 BA에서 HVS 가보일때초기신경학적악화가많았다 (p=0.007). 병변을위치별로보면초기신경학적악화가발생한군은중뇌에병변이있는경우가많았고, DWI 에서계산한 pc-aspect 점수는초기신경학적악화가발생한군이발생하지않은군보다의미있게낮았다 (Table 2). 다변량로지스틱회귀분석결과 pc-aspect 점수 (OR, 0.761; 95% CI, ; p=0.029), HVS on FLAIR (OR, ; 95% CI, ; p=0.003), 내원당시수축기혈압 (OR 1.028; 95% CI ; p=0.042) 이초기신경학적악화에대한독립적예측인자였다 (Table 3). 고찰 본연구는후방순환뇌경색에서 HVS 존재유무, 낮은 pc-aspect 점수, 내원당시높은수축기혈압이초기신경학적악화를예측하는독립인자임을밝혔다. 기존연구에서후방순환뇌경색의초기신경학적악화혹은예후에관련된인자로는혈관협착및폐색여부, 16,17 낮은 pc-aspect 점수, 18 그외뇌위축 17 등이알려져있다. 우리연구는이전연구에서초기신경학적악화의고위험군인혈관협착혹은폐색이있는경우만을대상으로하였을때 HVS 가중요한예측인자라는것을보여 Table 2. Imaging characteristics of the patients Without END (n=47) With END (n=17) p DWI location a Cerebellum 27 (57.4) 13 (76.5) Medulla 5 (10.6) 4 (23.5) Pons 17 (36.2) 9 (52.9) Midbrain 7 (14.9) 8 (47.1) Occipital cortex 20 (42.6) 11 (64.7) Thalamus 11 (23.4) 8 (47.1) DWI ASPECTS (med, IQR) b 8 (2.0) 4 (4.0) <0.001 HVS a 16 (34.0) 15 (88.2) <0.001 Vetebral artery 6 (12.8) 6 (35.3) Basilar artery 7 (14.9) 9 (52.9) Posterior cerebral artery 10 (21.3) 8 (47.1) Sites of steno-occlusion a Vetebral artery 21 (44.7) 8 (47.1) Basilar artery 18 (19.1) 11 (64.7) Posterior cerebral artery 16 (34.0) 2 (11.8) Hemorrhagic transformation a 3 (6.4) 3 (17.6) Symptomatic ICH 0 (0.0) 1 (5.9) DWI; diffusion-weighted image, pc-aspects; posterior circulation Albert Stroke Program Early CT Score, HVS; hyperintense vessel sign, FLAIR; fluid-attenuated inversion recovery imaging, END; early neurological deterioration, IQR; interquartile range, ICH; intracerebral hemorrhage. a chi-square test, b Mann-Whitney U test. J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 4,

6 김동은김준태조방훈이세영최강호박만석조기현 Table 3. Predictors of early neurological deterioration by multiple logistic regression analysis Variables OR (95% CI) p Adjusted OR p pc-aspects ( ) ( ) HVS on FLAIR ( ) ( ) Initial SBP ( ) ( ) Baseline NIHSSS ( ) Thrombolysis ( ) BA steno-occlusion ( ) Midbrain ( ) The variables tested in the multivariate logistic regression model were baseline NIHSS scores, thrombolysis, pc-aspects, HVS on FLAIR, basilar artery steno-occlusion and initial SBP. Mutivariate logistic regression analysis was performed in a stepwise forward logistic regression model in which the entry was set at a univariate association of p<0.1. OR; odd ratio, CI; confidence interval, pc-aspects; posterior circulation Albert Stroke Program Early CT Score, HVS; hyperintense vessel sign, FLAIR; fluid-attenuated inversion recovery imaging, SBP; systolic blood pressure, NIHSSS; National Institutes of Health Stroke Scale Score, BA; basilar artery. 주었다. 급성뇌경색에서보이는 HVS 는느린혈류와역행곁순환의가능성이모두있으므로그예후판단에도움이되지않거나예후가좋지않을것으로생각하였다. 5,6 그러나최근 Lee 등은 HVS 가연질막곁순환을통한보상적혈류를반영한다면초기뇌경색의범위를감소시킬수있을것이라생각하였고실제로원위부에서관찰되는 HVS 이뚜렷할수록예후가좋음을증명하였다. 7 하지만후방순환 HVS 의경우분지기시부에해부학적변이가많고주행경로가구불구불하며, 중대뇌동맥에비하여내경이작기때문에역행곁순환보다는주로혈류정체에의한신호를반영하는것으로생각한다. 본연구는증상발생 6시간이내의급성기후방순환뇌경색환자를대상으로하였고 48.4% 에서 HVS 가보였다. 이는 Toyoda 등이 58명에서 96.7% 로보고한것이나 Lee 등이 52명에서 92% 로보고한것에비하여상대적으로낮다. 4,7 이는기존연구가주로전방순환뇌경색환자를대상으로했기때문에우리연구와차이가있을것이다. 중대뇌동맥은급성기폐색이나타나면혈류정체및역행곁순환이동시에발생하는데후방순환은해부학적특징상상대적으로역행곁순환발달이어려워혈류정체로인한 HVS 만나타날것이고혈류정체는곧예후가좋지않을것을시사한다. 본연구로 HVS 발생기전을설명할수는없지만, HVS 가임상적으로증상의악화와좀더밀접한관계가있음을보여준다. 특히후방순환의경우 VA 저형성혹은무형성이급성기혈관협착혹은폐색과감별이어려운데, HVS 의존재는혈관협착혹은폐색을의미하며임상적인악화가능성을시사한다. 후방순환뇌실질의해부학적특징은전방순환에비하여운동로 (motor tract) 나감각로 (sensory tract) 가조밀하기때문에병변의크기보다위치가예후에더중요하다고알려져있다. 19 최근까지많은연구들이 DWI 에서보이는병변의크기에주목하여크기와예후의상관성을조사하였으나, 이러한연구 는대부분전방순환뇌경색위주였다. 일부연구에서후방순환에대하여 DWI 를분석하였으나병변크기와예후사이의관련성을증명하지못했다. 19,26 최근 Hideaki 등이병변크기보다는병변위치를더중요하게고려한 pc-aspect 점수를보고하였고, pc-aspect 점수가높은군에서임상적으로예후가더좋음을확인하였다. 18 우리연구에서는 pc-aspect 점수가낮은군에서상대적으로많은초기신경학적악화가발생하여이결과와일치하였다. 본연구는병변개개의위치와초기신경학적악화에대한관련성도조사하였다. 다른병변에비하여중뇌에병변이있는경우초기신경학적악화가빈번한것으로나타났고이러한결과는 Schaefer 등이교뇌와중뇌에서보이는뇌전산화단층촬영상의저음영병변이그예후를예측하는독립인자가된다고주장한것과유사하였다. 16 하지만본연구에서교뇌부분이빠지게된이유는중뇌병변은주로다른곳의병변을동반하지만교뇌병변은다른곳의병변없이독립적으로발생이가능하기때문으로생각한다. Schaefer 등은기저동맥폐색환자만을대상으로하였기때문에 16 대부분이기저동맥을포함한그원위부에병변이있었다. 하지만본연구에서는기저동맥협착환자도포함하여교뇌에병변이국한된병변의환자가포함되었고이때문에결과에차이를보인것으로생각한다. 혈전용해요법은환자의예후를결정하는중요한인자로알려져있지만, 본연구에서초기신경학적악화와연관된독립적인자는아니었다. 하지만초기신경학적악화가발생한환자에서동맥내혈전용해요법의사용빈도가그렇지않은환자보다유의하게높았다. 이것은혈전용해요법자체에의한것일수도있지만, 오히려동맥내혈전용해요법의대상이되는환자는초기증상이이미심하고, 악화의가능성이크기때문에좀더많은환자를대상으로한연구가필요할것으로생각한다. 또한출혈성전환은초기신경학적악화와연관성이없었고, 혈전용 314 대한신경과학회지제 29 권제 4 호, 2011

7 후방순환뇌경색환자에서초기신경학적악화의예측인자로서액체감쇠역전회복자기공명영상의고신호혈관징후 해요법에의해서도출혈성전환의발생빈도에는차이가없었다. 결과는본연구에서출혈성전환및증상성뇌출혈의빈도가매우낮아서임상적인의미에대해서는좀더연구가필요할것으로생각한다. 본연구는급성기후방순환뇌경색환자만을대상으로초기신경학적악화와 HVS 의의미를살펴본첫번째연구이다. 기존에초기신경학적악화의예측인자로여러가지임상적인요인들이알려져있지만, 영상분석을통해초기신경학적악화를예측할수있다면환자의치료계획을세우는데도움이될것이다. 본연구는몇가지제한점을가지고있다. 먼저소규모환자를대상으로후향적으로분석한연구라는점이다. 우리는이런제한점을최소화하기위해프로토콜화된방법을이용해환자를관리하였다. 둘째로초기신경학적악화의정의는여러연구에서각각다른방법으로기술하고있는데, 본연구는기능적예후와비교적연관성이높을것으로생각하는 NIHSS 4점을기준으로하였다. 하지만후방순환뇌경색의경우아직이에대한기준이명확치않아신경학적악화의임의기준설정으로인한오차가능성이있다. 또한 NIHSS 점수는후방순환뇌경색의상태를평가하는데한계가있어후방순환뇌경색의상태를더잘반영하는척도가필요하겠다. 우리연구는후방순환뇌경색환자의초기예후를관찰하였지만, 3개월혹은이후의예후를평가하지않았다. 또한폐색된혈관의재개통여부가초기예후에중요할수있는데이를평가하지않은점도제한점으로남는다. 우리연구는 6시간이내내원한후방순환뇌경색환자에서초기 HVS 가보인환자, DWI 상에서 ASPECT 점수가낮은환자, 내원당시수축기혈압이높은환자에서초기신경학적악화가호발하는것으로나타났다. 전방순환뇌경색에비하여상대적으로높은사망률과심각한장애를남기는후방순환뇌경색환자에게 DWI 와 FLAIR 영상을통해초기신경학적악화의가능성을예측할수있다면치료계획수립에큰도움이될것이다. REFERENCES 1. Cosnard G, Duprez T, Grandin C, Smith AM, Munier T, Peeters A. Fast FLAIR sequence for detecting major vascular abnormalities during the hyperacute phase of stroke: a comparison with MR angiography. Neuroradiology 1999;41: Kamran S, Bates V, Bakshi R, Wright P, Kinkel W, Miletich R. Significance of hyperintense vessels on FLAIR MRI in acute stroke. Neurology 2000;55: Sanossian N, Saver JL, Alger JR, Kim D, Duckwiler GR, Jahan R, et al. angiography reveals that fluid-attenuated inversion recovery vascular hyperintensities are due to slow flow, not thrombus. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30: Toyoda K, Ida M, Fukuda K. Fluid-attenuated inversion recovery intraarterial signal: an early sign of hyperacute cerebral ischemia. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22: Schellinger PD, Chalela JA, Kang DW, Latour LL, Warach S. Diagnostic and prognostic value of early MR Imaging vessel signs in hyperacute stroke patients imaged <3 hours and treated with recombinant tissue plasminogen activator. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26: Girot M, Gauvrit JY, Cordonnier C, Pruvo JP, Verdelho A, Leys D, et al. Prognostic value of hyperintense vessel signals on fluid-attenuated inversion recovery sequences in acute cerebral ischemia. Eur Neurol 2007;57: Lee KY, Latour LL, Luby M, Hsia AW, Merino JG, Warach S. Distal hyperintense vessels on FLAIR: an MRI marker for collateral circulation in acute stroke? Neurology 2009;72: Jones HR Jr, Millikan CH, Sandok BA. Temporal profile (clinical course) of acute vertebrobasilar system cerebral infarction. Stroke 1980;11: Kim JT, Kim HJ, Yoo SH, Park MS, Kwon SU, Cho KH, et al. MRI findings may predict early neurologic deterioration in acute minor stroke or transient ischemic attack due to intracranial atherosclerosis. Eur Neurol 2010;64: Caplan LR. Posterior circulation disease: clinical findings, diagnosis, and management. Cambridge, Mass: Blackwell Science, 1996; Puetz V, Sylaja PN, Coutts SB, Hill MD, Dzialowski I, Mueller P, et al. Extent of hypoattenuation on CT angiography source images predicts functional outcome in patients with basilar artery occlusion. Stroke 2008;39: Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelie LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993;24: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institutes of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333: Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke 2006;37: Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB, et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Stroke 2003;34: Schaefer PW, Yoo AJ, Bell D, Barak ER, Romero JM, Nogueira RG, et al. CT angiography-source image hypoattenuation predicts clinical outcome in posterior circulation strokes treated with intra-arterial therapy. Stroke 2008;39: Tei H, Uchiyama S, Ohara K, Kobayashi M, Uchiyama Y, Fukuzawa M. Deteriorating Ischemic Stroke in 4 Clinical Categories Classified by the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 2000;31; Tei H, Uchiyama S, Usui T, Ohara K. Posterior circulation ASPECTS on diffusion-weighted MRI can be a powerful marker for predicting functional outcome. J Neurol 2010;257: Engelter ST, Wetzel SG, Radue EW, Rausch M, Steck AJ, Lyrer PA. The clinical significance of diffusion-weighted MR imaging in infratentorial strokes. Neurology 2004;62: Baird AE, Dambrosia J, Janket S, Eichbaum Q, Chaves C, Silver B, et al. A three-item scale for the early prediction of stroke recovery. Lancet 2001;357: J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 4,

8 김동은김준태조방훈이세영최강호박만석조기현 21. Hand PJ, Wardlaw JM, Rivers CS, Armitage PA, Bastin ME, Lindley RI, et al. MR diffusion-weighted imaging and outcome prediction after ischemic stroke. Neurology 2006;66: Johnston KC, Wagner DP, Wang XQ, Newman GC, Thijs V, Sen S, et al. Validation of an acute ischemic stroke model: does diffusionweighted imaging lesion volume offer a clinically significant improvement in prediction of outcome? Stroke 2007;38: Nuutinen J, Liu Y, Laakso MP, Karonen JO, Roivainen R, Vanninen RL, et al. Assessing the outcome of stroke: a comparison between MRI and clinical stroke scales. Acta Neurol Scand 2006;113: Thijs VN, Lansberg MG, Beaulieu C, Marks MP, Moseley ME, Albers GW. Is early ischemic lesion volume on diffusion weighted imaging an independent predictor of stroke outcome? A multivariable analysis. Stroke 2000;31: Wardlaw JM, Keir SL, Bastin ME, Armitage PA, Rana AK. Is diffusion imaging appearance an independent predictor of outcome after ischemic stroke? Neurology 2002;59: Linfante I, Llinas RH, Schlaug G, Chaves C, Warach S, Caplan LR. Diffusion-weighted imaging and National Institutes of Health Stroke Scale in the acute phase of posterior-circulation stroke. Arch Neurol 2001:58: 대한신경과학회지제 29 권제 4 호, 2011

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440 / / 439 = Abstract = Diffusion-weighted Imaging in Isolated Vertigo Patients Having Risk Factors for Stroke Hyung Goo Kang, M.D., Yu Sang Yun, M.D., Jin Hee Yi, M.D., In Cheol Park, M.D., Kyeong Ryong Lee,