증례 59세 남자가 내원 1달 전부터 시작된 혈뇨와 다리의 통 증을 주소로 지역병원을 방문하여 시행한 혈액검사에서 혈 청 크레아티닌과 혈청 글로불린이 상승한 소견을 보여 다 발골수종 의심하에 원주세브란스기독병원 혈액종양내과 로 전원되었다. 환자는 40년 전 넙다리뼈 골

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달환 변
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1 CASE REPORT Artifactual Hyperbilirubinemia due to Paraprotein Interference in a Case of Multiple Myeloma Jae Yun Jang 1, Hanjun Kim 1, Young Uh 1, Juwon Kim 1, Kap Jun Yoon 1, Moon Young Kim 2, and Jee Hyun Kong 2 Departments of 1 Laboratory Medicine and 2 Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea When analyzing samples containing paraproteins, various interference effects are encountered in the clinical laboratory. Precipitation of paraproteins mostly interferes with the assays that use photometric detection. Herein, we present a case of a patient with multiple myeloma who had paraproteins and spuriously elevated total bilirubin levels (31.1 mg/dl), which were measured by using Roche total bilirubin assay on the Modular DPE (Roche Diagnostics, Switzerland) chemical analyzer. The total bilirubin concentration reduced from 31.1 mg/dl to 1.5 mg/dl, when tested after three fold dilution of the sample on Modular DPE chemical analyzer. ( J Lab Med Qual Assur 2013;35:133-7) Key Words: Hyperbilirubinemia, Paraproteinemias, Positive bias, Chemical analyzer Corresponding author: Young Uh Department of Laboratory Medicine, Wonju Severance Christian Hospital, 20 Ilsan-ro, Wonju , Korea Tel: Fax: u931018@yonsei.ac.kr pissn: X eissn: Received August 16, 2013, Revision received September 30, 2013, Accepted October 1, 2013 서론 임상화학검사 결과의 오류는 불필요한 재검사와 재채취 뿐만 아니라 잘못된 진단과 치료를 하게 되는 심각한 문제 점을 초래할 수 있다[1]. 임상검사에서 결과의 오류는 검사 전, 검사 단계, 검사 후 과정 중에 발생하며, 검사 단계 과 정에서의 오류는 측정장비의 고도화, 검사법의 지속적인 개 선과 다양한 정도관리 방법의 적용으로 매우 안정적으로 정확한 결과를 보고할 수 있게 되었다[2]. 검사 후 과정 중 에 발생하는 오류도 병원정보시스템과 검사실정보시스템 의 연동이 일반화되면서 많이 감소하였다[1,2]. Carraro와 Plebani [1]에 의하면 전체 화학검사 결과에서 백만건당 검 사 오류는 1996년의 4,700건에서 2006년에는 3,092건으 로 현저히 감소하였으나 1996년과 2006년의 검사 전, 검사 단계, 검사 후 과정의 상대적 빈도는 각각 68.2%대 61.9%, 13.3%대 15.0%와 18.5%대 23.1%로 검사 전 오류가 가장 많은 부분을 차지하는 점은 10년이 지나도 변하지 않았다. 검사 전 오류에서 가장 많은 부분을 차지하는 검체의 질 요 인은 용혈, 황달 및 지질혈증(hemolysis, icterus, lipemia, HIL)이다[3]. 예전에는 검체의 HIL 상태를 대부분 육안으 로 확인하였으나 최근의 자동화된 임상화학검사장비는 HIL 측정값(value)과 지수(index) 및 검사별 간섭 영향을 주는 HIL 역치(threshold)가 설정되어 있어 검체 상태에 따른 간 섭영향을 결과 보고 전에 확인할 수 있게 되었다[4,5]. 임상검사 측정법에서 파라단백질의 침전은 주로 분광광 도계를 이용한 측정기기로 검사할 때 발생하며, 검사법에 사용하는 시약과 반응 순서에 따라 검사응집이 발생하는 시 기에 양성 또는 음성의 간섭영향을 주게 된다[6]. 파라단 백질은 50세 이상의 연령에서 1% 정도 발견되며, 70세 이 후의 연령층에서는 3%로 발생 빈도가 증가하여 비교적 흔 하지만[6] 검사장비에서 자동으로 파라단백질의 침전을 확 인할 수 있는 방법이 없기 때문에 간섭 영향을 확인하기가 쉽지 않다[7-9]. 본 증례는 국내에서는 두 번째 보고이다 [10]. Copyright 2013 The Korean Association of Quality Assurance for Clinical Laboratory 133

2 증례 59세 남자가 내원 1달 전부터 시작된 혈뇨와 다리의 통 증을 주소로 지역병원을 방문하여 시행한 혈액검사에서 혈 청 크레아티닌과 혈청 글로불린이 상승한 소견을 보여 다 발골수종 의심하에 원주세브란스기독병원 혈액종양내과 로 전원되었다. 환자는 40년 전 넙다리뼈 골절로 수술을 받 은 것 외에 특이 과거력은 없었다. 내원 당시 활력징후는 혈 압 139/64 mm Hg, 맥박 72회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.9 o C이었고 신체검사에서 비장간비대나 림프절종대를 포 함한 특이 소견은 없었다. 전혈구계산에서 백혈구 수 6,020/µL (분엽핵호중구 38%, 림프구 43%, 단구 1%, 호산구 14%, 호염기구 1%, 비정형림프구 2%, 골수구 1%), 혈색소 8.1 g/dl, 혈소판 수 267,000/µL로 빈혈과 호산구증가증을 보였으며 말초혈 액펴바른표본에서 적혈구의 연전상형성이 관찰되었다. 적 혈구침강속도는 89 mm/hr로 상승되어 있었으며, C-반응 단백질은 mg/dl로 경도의 증가 소견을 보였다. 혈 청 전해질검사에서 나트륨 140 mmol/l, 칼륨 3.9 mmol/ L, 염소 107 mmol/l, 칼슘 9.6 mg/dl, 인 3.42 mg/ dl로 모두 참고범위였다. Vista 1500 system (Siemens Healthcare Diagnostics, Sacramento, CA, USA) 장비 로 측정한 화학검사에서 아스파르테이트아미노전달효소 20 U/L, 알라닌아미노전달효소 10 U/L, 젖산탈수소효소 138 U/L, 총빌리루빈 0.15 mg/dl로 참고범위였다. 혈액 요소질소와 크레아티닌은 각각 21.7 mg/dl와 3.58 mg/ dl, 혈청 총단백질과 글로불린은 각각 10.5 g/dl와 8.0 g/ dl로 상승되어 있었다. 면역혈청검사에서 B형 간염 표면항 원 음성, 사람면역결핍바이러스 항체 음성, C형 간염 항체 grey zone의 소견을 보였다. 혈액응고검사는 프로트롬빈 시간 10.3초, 활성화부분트롬보플라스틴시간 31.3초로 참 고범위였다. 요시험지봉검사는 단백질과 혈액이 미량 검출 된 것 외에는 정상소견이었으며 요침사 현미경검사에서 특 이 소견은 관찰되지 않았다. 혈청 베타2저분자글로불린은 mg/l로 상승해 있었고 벤스-존스단백질도 양성이 었다. 혈청 단백전기영동검사와 면역고정전기영동검사에서 알부민 3.0 g/dl, 알파1글로불린 0.4 g/dl, 알파2글로불 린 0.7 g/dl, 베타1글로불린 0.3 g/dl, 베타2글로불린 0.2 g/dl, 감마글로불린 5.0 g/dl로 감마구획에서 면역글로불 린G (immunoglobulin G, IgG), lambda형의 단세포군감 마글로불린병증을 보였고 혈청 파라단백질은 4.8 g/dl로 측정되었다. 혈청 IgG는 4,564 mg/dl였고 면역글로불린 M (immunoglobulin M, IgM)은 25 mg/dl 미만이었으며 면역글로불린A (immunoglobulin A, IgA)도 50 mg/dl 미 만이었다. 소변의 단백전기영동과 면역고정전기영동검사에 서는 알부민 16.0 mg/dl, 알파1글로불린 23.6 mg/dl, 알 파2글로불린 13.1 mg/dl, 베타글로불린 18.9 mg/dl, 감 마글로불린 mg/dl로 감마구획에서 유리 lambda형 의 단세포군감마글로불린병증을 보였고, 소변의 파라단백 질은 mg/dl였다. 골수흡인과 생검에서 세포충실도 는 50%로 참고범위였고, 형질세포가 65%로 증가되어 있었 으며, 미성숙 형질세포와 여러 개의 핵을 가진 형질세포가 다수 관찰되었다. 골수흡인액 염색체검사에서 20개의 중기 세포 중 11개에서 45,X,-Y의 핵형이 관찰되었다. 검사 결과에 따라 유증상 다발골수종으로 진단하고 thalidomide와 dexamethasone으로 화학요법을 시작하 였다. 화학요법 8일째에 Modular DPE system (Roche Diagnostics, Bazel, Switzerland) 장비로 측정한 화학검 사에서 총빌리루빈이 mg/dl로 증가한 소견을 보였 고 직접빌리루빈은 0.10 mg/dl 미만으로 측정되었다. 환 자에서 총빌리루빈 상승과 관련된 증상은 전혀 나타나지 않 았지만 약물로 인한 황달의 가능성을 고려하여 화학요법을 포함한 모든 약물 투여를 중지하였다. 4일 후 Advia 2400 system (Siemens Healthcare Diagnostics) 장비로 측정한 추적검사에서도 총빌리루빈이 mg/dl로 증가한 소 견을 보였다. 내원 당시 Siemens사의 시약을 사용한 Vista 1500 system 장비로 혈청 총빌리루빈을 측정했을 때는 참 고범위였고 이후 Roche사의 시약을 사용한 Modular DPE system 장비와 Advia 2400 system 장비로 측정했을 때의 총빌리루빈이 상승하였고, 세 종류의 장비 모두에서 황달지 수(icterus index)가 1이었으므로 추적검사에서 동일 검체 를 대상으로 Siemens사의 시약과 Roche사 시약으로 혈청 총빌리루빈을 측정하였다. 그 결과 Siemens사 시약을 사용 한 Vista 1500 system 장비로 측정했을 때는 총빌리루빈 0.17 mg/dl로 참고범위인 반면 Roche사 시약을 사용한 Modular DPE system 장비로 측정 시에는 총빌리루빈이 31.1 mg/dl로 증가한 소견을 보였다. 다발골수종에 의한 파라단백혈증이 간섭현상을 일으킨 것으로 생각되어 검체 를 3배로 희석한 후 Roche사 시약을 사용하여 총빌리루빈 을 측정한 결과 교정 수치가 1.5 mg/dl로 참고범위를 보였 다. 추가로 생리식염수로 1.5배와 5배로 희석한 검체와 제 단백 처리한 검체[11]를 Roche 시약을 이용하여 Modular DPE system 장비로 화학검사를 분석하였다(Table 1). 본 결과를 종합해 볼 때 이전의 Roche사 시약에서의 총빌리루 134 J Lab Med Qual Assur 2013;35:

3 빈 상승은 양성간섭에 의한 것으로 판단하여 thalidomide 와 dexamethasone 화학요법을 다시 시작하였다. 고찰 파라단백혈증에 의한 가성고빌리루빈혈증의 빈도는 매 우 낮은 것으로 알려져 있으며, 이러한 간섭영향은 검사 시 약과 방법에 따라 차이가 있고, 보고자에 따라서도 다르 다. 2003년 Pantanowitz 등[12]은 Roche사의 총빌리루 빈 측정법에서 양성 간섭영향으로 인한 가성고빌리루빈혈 증 2예가 발견된 이후 전향적으로 시행한 100명의 다발골 수종환자와 13명의 다세포군감마글로불린병증과 한랭글 로불린혈증 모두에서 Roche사 시약으로 검사했으나 가성 총빌리루빈증가증이 없었음을 보고하였다. Yang 등[9]은 52명의 단세포군감마글로불린병증환자의 88개의 혈청 검 체 중 3명의 환자의 4검체(4.3%)에서 Roche사의 총빌리 루빈 측정법에서 양성 간섭영향으로 인한 가성고빌리루빈 혈증이 있음을 보고하였다. Roche사의 혈청 총빌리루빈 측정은 반응큐벳의 환자 혈청에 용해시약이 포함된 R1시 약(sodium acetate buffer; 85 mmol/l, sulfamic acid; 110 mmol/l, surfactant; solubilizer)을 첨가하면 비결합 빌리루빈이 용해가 되고 순차적으로 디아조늄 이온이 포함 Table 1. Comparison of correction effect of dilution and deproteinization on chemical tests measured by using a Modular DPE (Roche) chemical analyzer in paraproteinemia Test items Initial Results of before and after treatments Deproteinization ( 1.5) ( 2) ( 3) ( 5) Total protein (g/dl) Albumin (g/dl) Blood urea nitrogen (mg/dl) Creatinine (mg/dl) Total bilirubin (mg/dl) Direct bilirubin (mg/dl) Glucose (mg/dl) Triglyceride (mg/dl) Cholesterol (mg/dl) High density lipoprotein (mg/dl) Low density lipoprotein (U/L) Uric acid (mg/dl) Calcium (mg/dl) Magnesium (mg/dl) Inorganic phosphorus (mg/dl) Aspartate aminotransferase (U/L) Alanine aminotransferase (U/L) Lactate dehydrogenase (U/L) Alkaline phosphatase (U/L) Creatinine kinase (U/L) Gamma-glutamyltransferase (U/L) Iron (mg/dl) C-reactive protein (mg/dl) J Lab Med Qual Assur 2013;35:

4 된 R2시약(HCl; 100 mmol/l, diazonium ion; 3 mmol/ L)을 첨가하면 모든 빌리루빈이 37 o C 강산(pH 1-2) 조건 에서 디아조늄 이온과 결합하여 아조빌리루빈이 형성되고, 아조빌리루빈의 색 강도를 광도측정계로 측정하는 종말점 색소법(endpoint chromogenic assay)이다[13]. Simens 사의 혈청 총빌리루빈 측정법은 비결합빌리루빈의 용해 제를 따로 사용하지 않고 caffeine, benzoate, acetate 와 EDTA로 구성된 시약 혼합액으로 희석하여 용해시킨다 [14]. 또한 Roche사 시약으로 직접빌리루빈을 측정할 때는 간섭효과가 없는 점으로 보아 Roche사 시약의 용해제 중 surfactant가 파라단백질과 결합하는 원인으로 추측되고 [9], 이 침전물 혼탁이 흡광도를 증가시키는 것이 간섭의 원 인일 것으로 보인다. 원주세브란스기독병원의 임상화학검 사는 Modular DPE system, Advia 2400 system과 Vista 1500 system을 이용하고 있으며, 외래환자와 입원환자 의 검체는 Modular DPE system과 Advia 2400 system 을 사용하고 있고, 응급실 환자의 검체는 2대의 Vista 1500 system 장비를 사용하고 있기 때문에 Advia 2400 system 장비에서의 화학검사 시약은 Modular DPE system에서 사 용하는 것과 동일한 Roche사의 시약을 사용하고 있다. 가성고빌리루빈혈증을 유발하는 파라단백질 종류로는 단 세포군 항체인 IgG와 IgM이며 IgA는 간섭을 일으키지 않 는다[12]. 또한 파라단백질 농도와 간섭효과의 정도가 연관 성은 있을 수 있으나 이러한 간섭효과의 발현 여부는 일종 의 특이약물반응이므로 단세포군 항체의 종류, 아형, 등전 점, 농도 등에 의존하지 않는다[6,12]. 가성고빌리루빈혈증을 검출하기 위한 방법은 고빌리루 빈혈증이 있을 때 화학검사장비에서 제공하는 icterus 값 을 비교하는 것이다. 만약 HIL 값을 검사결과와 함께 통합 적으로 조회하는 전산프로그램 개발이 되어 있지 않다면 육 안으로 검체의 황달 색조를 확인해 볼 수 있다. 가성고빌리 루빈혈증의 정도는 다양하므로 육안으로 확인이 어려울 경 우에는 재검사를 시행하여 총빌리루빈 수치의 정밀도가 감 소되면 가성고빌리루빈혈증의 가능성이 있다[12]. 파라단 백혈증에 의한 가성고빌리루빈혈증은 침전물 형성이 시기 에 따라 달라지므로 검사 정밀도가 낮기 때문이다[12]. 동 일 검체로 직접빌리루빈을 측정하여 총빌리루빈과 비교하 는 것도 가성고빌리루빈혈증의 검출에 도움을 줄 수 있다. 검사법이 다른 시약을 사용하는 화학검사장비가 있다면 이 를 이용하여 두 장비간의 총빌리루빈 결과를 비교하는 것도 하나의 방법이다. 가성고빌리루빈혈증의 오류 보고의 예방 을 위해서 가성고빌리루빈혈증으로 확인된 환자는 환자정 보의 검사실 주의사항에 가성고빌리루빈혈증을 등록시키면 동일 환자에서 오류의 반복을 근본적으로 피할 수 있을 것 이다. 파라단백혈증에 의한 가성고빌리루빈혈증이 의심되 거나 확인된 경우에는 검체를 3-5배로 희석하여 검사한 후 희석배수를 환산하여 검증한 후 보고하면 간섭효과에 의한 오류 보고를 최소화할 수 있을 것으로 판단되었다. REFERENCES 1. Carraro P, Plebani M. Errors in a stat laboratory: types and frequencies 10years later. ClinChem 2007;53: Howanitz PJ. Errors in laboratory medicine: practical lessons to improvepatient safety. Arch Pathol Lab Med 2005;129: Clinical and Laboratory Standards Institute. Hemolysis, icterus, and lipemia/turbidity indices as indicators of inference in clinical laboratory analysis: approved guideline. Wayne: Clinical and Laboratory Standards Institute, Roche global package inserts and application reports: Reagents on Roche/Hitachi Systems: list of interferences based on serum indices for serum and plasma. Version 12.0.Bazel: Roche Diagnostics, Dimension V ista system-technical bulletin : sample quality assessment for hemolysis (H), icterus (I), lipemia. Sacramento: Siemens Healthcare Diagnostics, Berth M, Delanghe J. Protein precipitation as a possible important pitfall in the clinical chemistry analysis of blood samples containing monoclonalimmunoglobulins: 2 case reports and a review of the literature. ActaClinBelg 2004;59: Dalal BI, Brigden ML. Factitious biochemical measurements resulting fromhematologic conditions. Am J ClinPathol 2009;131: Piyophirapong S, Wongtiraporn W, Sribhen K. Factitious results in clinical chemistry tests caused by common endogenous interferents. Siriraj Med J 2010;62: Yang Y, Howanitz PJ, Howanitz JH, Gorfajn H, Wong K. Paraproteins are a commoncause of interferences with automated chemistry methods. Arch Pathol Lab Med 2008;132: Kim NH, Lee JH, Yoo WS, Kang MH, Park SW, Lee SI. A case of pseudohyperbilirubinemia due to multiple myeloma. 136 J Lab Med Qual Assur 2013;35:

5 Korean J Med 2007;72(S2):S Lee SY, Lee JH, Chae H, Lim J, Kim M, Kim Y, et al. Usefulness of deproteinizationusing trichloroaceticacid for correcting negative interference in hyperbilirubinemia on creatininemeasurement.j Lab Med QualAssur 2008;30: Pantanowitz L, Horowitz GL, Upalakalin JN, Beckwith BA. Artifactualhyperbilirubinemia due to paraprotein interference. Arch Pathol Lab Med 2003;127: Totalbilirubin [ packageinsert]. Indianapolis: Roche Diagnostics, Total bilirubin Dimension Vista System Flex reagent cartridge [package insert]. Newark: Siemens Health Care Diagnostics, 다발골수종환자에서 파라단백혈증에 의한 가성고빌리루빈혈 증 1예 장재윤 1 김한준 1 어 영 1 김주원 1 윤갑준 1 김문영 2 공지현 2 연세대학교 원주의과대학 1 진단검사의학과, 2 내과 임상검사실에서 파라단백질을 함유한 검체를 분석할 때는 다양한 간섭영향에 직면하게 된다. 파 라단백질의 침전은 주로 광도측정법을 이용한 검사에서 발생한다. 저자들은 다발골수종환자에서 Roche 회사의 총빌리루빈 검사시약을 Modular DPE (Roche Diagnostics, USA) 화학분석장비로 측 정했을 때 총빌리루빈이 거짓증가한 1예를 보고하는 바이다. 환자의 동일 검체를 3배수 희석한 후 Modular DPE로 다시 측정했을 때는 총빌리루빈 수치가 31.1 mg/dl에서 1.5 mg/dl로 감소되었다. (J Lab Med Qual Assur 2013;35:133-7) 교신저자: 어 영 우) 강원도 원주시 일산로 20, 원주세브란스기독병원 진단검사의학과 Tel: 033) Fax: 033) u931018@yonsei.ac.kr J Lab Med Qual Assur 2013;35:

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar