반도체제조업체의잠재적인휴먼에러안전사고예방을위한연구 Presented by 김광현
Contents 1. 연구배경 2. 연구방법 3. 연구결과 4. 결론
연구배경 Human error - 시스템의성능, 안전또는효율을저하시키거나감소시킬잠재력을가지고있는부적절하거나원치않는인간의결정이나행동 (Sanders & McCormick, 1987) Human error prevention method - SHERPA(The systematic human error reduction and prediction approach Embrey,1986) HET(THE human error template;marshall et al,2003) : civil flight deck technology TRACEr(THE technique for the retrospective analysis of cognitive errors, Shorrock and Kirwan,2002): air traffic control(atc) domain SPEAR(The system for predictive error analysis and reduction;ccps;1993) CREAM(The Cognitive Reliability and Error Analysis Method;Hollnagel,1998) HEIST(The Human Error Identification in System Tool;Kirwan,1994) THEA(The Technique for Human Error Assessment;Pocock et al,2001) TAFEI(Task Analysis for Error Identification;Baber and Stanton,1996) HEART(Human Error Assessment and Reduction Technique;Williams,1986)
연구배경 반도체산업의휴먼에러예방에대한기초연구 기계신뢰도향상 안전관리체계일관성부족 경제적이익증대 연구배경 근로자복지추구욕구 반도체휴먼에러연구미비
연구방법 Reserch Process 사고사례조사 특성별그룹분류 사용자분석 그룹별주요업무도출 직무분석 영향인자군추출 사고원인분류 주요업무별발생율 영향인자별사고발생율 영향인자별상관분석
연구내용 3.1 사용자분석 분석 Process 작업현장답사및인터뷰 업무에대한조사및이해 기업내안전관리체계내에서역할분석 안전관리업무에따른그룹분류기준확립 능동적역할 수동적역할 그룹별업무지침서를참고한업무분석 그룹별업무에대한업무적환경적인적특성파악
연구내용 Group Division - 작업장전체의모든귺로자들을포함핛수있는총제적인조직분류 - 부서별, 혹은경력별귺로기준등은예방관리나연구에대핚적절핚분류기준이되지못함 1 Group 2 Group 3 Group 4 Group 해당그룹소속 안전관리자 (Safety manager) 현장안전관리자 (Chief) 제조작업자 (Operator) 설비관리자 (Engineer) 특징 오피스귺무관계적요인에서원인요인가능성내포 - 3Group 과 4Group 의작업자에게휴먼에러유발에갂접적인영향을미칠수있음 비 ( 非 ) 제조작업자 실제제조현장에귺무관계적요인에서원인요인가능성내포 - 3Group 과 4Group 의작업자에게휴먼에러유발에갂접적인영향을미칠수있음 실제생산작업자안전업무에관핚수동적인역핛그룹 Utility 유지보수작업자위험홖경에서귺무
연구내용 Task Analysis - 휴먼에러발생비율및형태에대핚표준적기준필요 - 보편적인업무분류기준의무조건적인적용은부적합 - 현장에종사하는작업자의업무에대핚적절핚분류필요 - 귺로자분류를통해각그룹별업무지침서참고 - 각그룹별귺로자직무인터뷰를통핚확인작업 1 Group Safety manager 2 Group Chief 3 Group Operator 4 Group Engineer 주요업무추출 시스템접귺및정보확인업무미팅 & 회의업무실무 : 검토및승인업무실무 : 현장방문및관리업무실무 : 보고및전달업무실무 : 문전작성업무실무 : 교육및행사업무 인원관리업무 ( 면담포함 ) 시스템접귺및정보확인업무현장방무 & 패트롤업무회의및미팅업무문건작성업무교육 & 행사업무 RUN 짂행 (Loading/unloading) 업무물류이동업무전산처리업무백업업무 Daily check 업무재공관리 미팅및회의업무설비체크및현황파악업무엔지니어링 : PM 및조치업무엔지니어링 : 인터락점검업무 Inform & 문건작성업무
연구내용 인적오류영향인자굮의분류 1) 직무능력 - 직무에대핚이해력부족이나낮은대처능력등으로인해인적오류를유발하는요인 2) 심리상태 - 자만심이나성급함등으로인해인적오류를유발하는요인 3) 기반설비 - 설비센서의오류나외국어매뉴얼등으로인해인적오류를유발하는요인 4) 직무특성 - 중량물운반이나화학물질, 고가의원료등으로인해인적오류를유발하는요인 5) 직무정보 - 의사소통, 복잡핚절차서, 의미의불명확함등으로인해인적오류를유발하는요인
연구내용 6) 싞체조건 - 청각약화나피로, 시력약화, 음주등으로인적오류를유발하는요인 7) 작업장 - 극심핚짂동, 비정상적인온도, 방사선, 불충분핚작업공갂등으로인해인적오류를유발하는요인 8) 외부홖경 - 계절등으로인핚인적오류를유발하는요인 9) 공식적조직요인 - 적합하지않은교육내용, 교육시기의부적절함등으로인해인적오류를유발하는요인 10) 비공식적조직요인 - 상사와의갈등, 동료와의전쟁, 비협조적인관계등으로인해인적오류를유발하는요인
연구결과 주요업무별사고발생 - 5 년갂사고발생데이터를분류핚그룹과선정핚주요업무를적용하여안전사고발생율파악 - 사고발생의 77% 가 4 그룹의 PM 및조치업무와 3 그룹의 RUN 짂행업무에서발생, 2 개의주요업무들이휴먼에러가다수발생하는업무임을파악 Group 주요업무 발생율 (%) 4 PM 및조치업무 40% 3 RUN진행업무 37% 4 설비체크및현황파악업무 13% 3 물류이동 8% 4 인터락점검업무 2% -1, 2 그룹에속핚귺로자들은인적오류로인핚직접적인재산적, 싞체적피해를입은사고를발생하지않음
연구결과 영향요인굮별발생및상관관계 - 1 그룹과 2 그룹의경우사고발생과잠재적인인적오류원인이졲재핛수있으나직접적인연관성을찾기어려움 - 영향요인굮별사고발생관계연구결과 3 그룹에속핚귺로자들은심리상태, 기반설비, 직무능력, 직무특성순으로인적오류를유발하여요인들이많은것으로나타남 -4 그룹의경우직무능력, 심리상태, 기반설비순서로사고발생에영향을미치는인적오류요인이졲재 영향인자군 3 그룹 4 그룹 직무능력 18%(9%) 34%(15%) 심리상태 26%(14%) 32%(14%) 기반설비 23%(12%) 28%(13%) 직무특성 18%(9%) 2%(1%) 직무정보 0% 0% 신체조건 3%(1%) 0% 작업장 12%(6%) 4%(2%) 외부환경 0% 0% 공식적조직요인 비공직적조직요인 0% 2%(1%) 0% 0% - 영향요인굮별상관분석결과 3 그룹의직무능력과싞체조건 (0.968), 심리상태와기반설비 (0.916), 직무특성과직무능력 (0.894) 등이유의확률 0.05 에서상관도가높은것으로나타남. 4 그룹의경우요인굮별유의핚상관관계가나타나지는않음 Company name
결론 - 모든귺로자를포함핛수있는 4 가지그룹의분류와귺로자들의실제적인작업에대핚분류, 영향인자굮선정을통핚보다직접적인휴먼에러예방에대핚연구 - 각그룹별주요업무를선정하고그에대핚영향인자굮의맵핑을통하여안전사고를유발핚휴먼에러원인파악 - 영향요인굮과결과유형에대핚세부적이고표준적인분류기준선정연구및 1,2 그룹대상의직접적인연구및타그룹에대핚갂접적영향도에대핚연구필요 - 작업자및작업상황을파악하고그에대핚휴먼에러발생예측및예방에대핚정략적인해석및예측모델에대핚추가적연구필요
www.themegallery.com