<BAB8C7E8B1DDC3BBB1B8BCAD20B9D720B0B3C0CEBDC5BFEBC1A4BAB8B5BFC0C7BCAD C8A8C6E4C0CCC1F6292E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "<BAB8C7E8B1DDC3BBB1B8BCAD20B9D720B0B3C0CEBDC5BFEBC1A4BAB8B5BFC0C7BCAD C8A8C6E4C0CCC1F6292E687770>"

은주 미
7 years ago
Views:

1 청구내용 보험금청구서 발생원인 질병 일반재해 교통재해 기타 청구사유 사망 장해 진단 입원 수술 통원 실손의료비 치아치료 기타 세부내용 사고( 발병) 일시 : 20 년월일 ( 시분) 사고장소( 초진병원) : 사고( 발병) 경위 병명 실손간편청구안내 : 수납금액합계 5만원이하는병명확인서류( 진단서, 진료확인서등) 없이상기병명기재만으로청구가능합니다. 사고분할보험금청구시에만선택 정기수령 [ 발생일에자동지급 / 단, 확정지급발생건에한함] 일시금 [ 약관기준에의해할인된금액으로일시지급] 보험금수령계좌 예금주: 은행명: 계좌번호: 방문수령 [ ( 플라자 / 지점/ 창구) ] 타사가입보험회사, 타사실손가입여부 ( Y N ) 의료급여수급권자 대상 비대상 피보험자가실손의료비보험을가입하신경우, 보험료할인대상여부확인후재안내해드립니다. 인적사항 1 피보험자 ( 보험대상자) 아래내용이당사가보유한고객정보와다른경우, 정보처리에대한동의에근거하여아래기재된고객정보로변경 안내됨을알려드립니다. 주소 직업( 하시는일) 2 수익자 ( 보험금수령자) 3 청구자 ( 접수자) 피보험자와관계 상동 ( 작성생략) 배우자 부모 자녀 형제/ 자매 기타 주소 수익자와관계 상동 ( 작성생략) 배우자 부모 자녀 형제/ 자매 기타 주소 안내방법 상기 2수익자( 보험금수령자) 의휴대폰, , 주소를빠짐없이작성하셨는지확인후아래안내방법을선택하여주시기바랍니다. 아래안내방법을선택하지않으신경우접수완료/ 처리지연은 SMS, 지급완료는서면( 우편) 으로안내드립니다. ( 안내대상: 보험금수령자) 접수/ 처리지연 문자메세지 신청하지않음 지급내역 서면( 우편) 문자메세지( 단, 사망청구포함될경우는서면안내) 신청하지않음 * 청구하신보험금에대하여일부지급또는부지급되는경우, 선택하신방법이아닌전화또는서면( 우편) 으로안내드립니다. 보험금청구시주요안내사항및서명 보험사기허위입원 (, 서류위변조, 고의사고, 사고조작, 피해과장등는 ) 범죄이며, 보험사기방지특별법에의거 10 년이하의징역이나 5 천만원이하의벌금에처해질수있습니다. 청구하신보험금은보험금청구서류를접수한날로부터 3 영업일이내( 단, 지급사유의확인이필요한경우, 10영업일이내 ) 에지급하여드리며, 방문조사가필요한경우 30영업일이내에보상여부를결정하여별도로고객님에게안내드립니다. 보험금지급이지연될경우, 해당약관에따라 지연이자를지급하여드립니다. ( 보험금심사/ 조사등업무중일부는위탁업체를통해처리될수있습니다.) 진행상황문의신한생명콜센터( , 단축번호 0) 보험금담당부서언더라이팅팀보험금심사파트 청구양식별지의지급절차안내및상기주요안내사항, 안내방법등에 대해숙지하였음을확인합니다. 작성일 20 년월일 청구자( 보험수익자또는대리인) ( 서명) 본청구서를작성( 서명) 하여, 별지의 정보처리동의서및신분증( 앞면), 청구유형별구비서류를함께제출하여주시기바랍니다 접수방법 내방 우편 설계사방문 팩스 인터넷 모바일녹취확인 20 년월일 ( 시분) 확인내용 접수자소속 : 방문접수자: ( 인) 접수담당자 : ( 인) 우편접수주소: 서울특별시중구소공로 70 서울중앙우체국사서함 160 호신한생명보험금접수담당자앞 ( 택배발송불가) 홈페이지주소 : 접수인

2 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 (1/2) 소비자권익보호에관한사항 신한생명보험주식회사귀중 본동의를거부하시는경우에는보험금청구와관련한일체의서비스제공이불가합니다. 본동의서에의한 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 정보수집이용에관한동의사항 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라당사및당사업무수탁자는귀하의 정보를다음과같이수집 이용하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 정보의수집 이용목적 보험금지급심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함) 및보험사고조사( 보험사기조사포함), 보험금산정, 보험계약유지및관리, 계좌이체, 보험금관련민원처리및분쟁대응 금융거래( 보험료및보험금등출 수납을위한금융거래신청, 자동이체등접수) 관련업무 수집 이용할 정보의내용 개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 전화번호, 전자우편주소등), 계좌정보 보험사고조사( 보험사기조사포함) 및손해사정업무수행과관련하여취득한 정보 [ 경찰, 공공기관, 의료기관, 보험회사등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록, 진료비내역, 진료비산정근거, 보험가입내역, 관련자료등에포함된 정보포함] 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료 * 후 5년까지 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) * 거래종료 란당사보험계약만기/ 해지/ 취소/ 철회일또는소멸일및보험금청구권소멸시효완성일 ( 상법 제662 조등), 채권 채무관계소멸일등당사와거래중가장나중에도래한사유발생일을기준으로합니다. 다만, 만기등사유발생일이후라도만기환급금또는해지환급금등을수령하지않았거나상환할금액이 남아있는경우, 보험금지급또는수사 소송이진행중인경우거래종료에해당하지않습니다. ( 이하 거래종료 라합니다.) 2. 정보의조회에관한사항 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라당사및당사업무수탁자는귀하의 정보를다음과같이신용정보집중기관및보험요율산출기관, 보험회사( 공제사업자, 우체국보험포함) 로부터조회하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 피보험자동의함 수익자동의함 청구자동의함 정보조회목적 보험금지급 심사( 보험금청구서류접수대행서비스포함) 및보험사고조사( 보험사기조사포함), 보험금관련민원처리및분쟁대응 보험금산정 조회할 정보 보험계약정보 ( 타사포함), 보험금지급관련정보( 사고정보포함), 피보험자의질병및상해관련정보등 조회동의유효기간및조회자( 정보를제공받는자) 의 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료후 5 년까지( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고 조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관)

3 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 (2/2) 3. 정보의제공에관한사항 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라당사및당사업무수탁자는귀하의 정보를다음과같이제3 자에게제공하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 정보를제공받는자 피보험자동의함 수익자동의함 청구자동의함 신용정보집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회, 한국신용정보원등신용정보집중기관 공공기관등 : 금융위원회, 금융감독원, 보험요율산출기관, 경찰, 법원, 관공서, 법령상업무수행기관 ( 위탁사업자포함) 등국가기관 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서( 우체국보험 ), 금융거래관련계좌개설금융기관, 금융결제원, 보험금지급심사 및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은자( 보험사고접수, 보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관 의사, 변호사, 위탁콜센타, 건강보험심사평가원, 우편물 / 문자서비스발송대행업체등), 의료기관등 정보를제공받는자의이용목적 신용정보집중기관 : 보험계약및보험금지급관련정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무 공공기관등 : 보험업법등법령에따른업무수행( 위탁업무포함), 보험사고( 사기) 방지및조사등 보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 고객안내자료제작및발송관련에필요한업무, 금융거래업무( 보험료및보험금등출 수납), 진료비심사, 의료심사및자문소견, 진료기록확인, 법률자문, 소송등 제공할 정보의내용 1. 정보의수집 이용에관한사항 의정보내용 ( 단, 각제공받는자의이용목적을위해필요한정보에한함 ) 제공받는자의 정보보유 이용기간 정보를제공받는자의이용목적을달성할때까지( 최대거래종료후 5 년까지) 각제공대상기관및이용목적의구체적인정보는당사홈페이지 [ 에서확인할수있습니다. 4. 고유식별정보의처리에관한사항 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라당사및당사업무수탁자는상기의 정보에대한개별동의사항에대하여다음과같이귀하의민감정보 ( 질병 상해정보) 및고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호 여권번호 운전면허증번호 ) 를처리( 수집 이용, 조회, 제공) 하고자합니다. 이에동의하십니까? 질병 상해정보처리피보험자동의함 고유식별정보처리동의함 수익자동의함 청구자동의함 피보험자 수익자 청구자 ( 서명) 친권자부 : ( 서명) 모 : ( 서명) 법정대리인 ( 친권자 ) 1인이서명한경우서명 ( 서명) 친권자부 : ( 서명) 모 : ( 서명) 본인은다른법정대리인 ( 친권자 ) 1인과 ( 서명) 합의하에공동으로친권을행사합니다. 서면동의가불가할경우, 접수담당자는반드시 정보에대한처리동의각각녹취후녹취시간을서명란에기재바랍니다. 20 년월일 ( 서명)

4 사고보험금청구시구비서류 공 통 보험금청구서 + 개인신용정보처리동의서 수익자통장 수익자신분증 정보처리에대한동의는필수사항입니다. 신분증종류 ( 주민등록증운전면허증외국인등록증 / / 등) 사 망 사망진단서( 사체검안서 ) 원본 또는사본( 원본대조필 ) 사본제출시, 기본증명서원본 ( 사망사실기재) 첨부필수 + 진 단 진단서 + 검사결과지 진단유형에따른검사결과지는세부사항참조 일반암, 제자리암상피내암, 경계성종양 조직검사결과지수술후 간암, 폐암, 췌장암등 방사선판독지 / 조직검사결과지 백혈병 골수검사결과지 뇌경색, 뇌출혈 MRI/CT 검사판독결과지 급성심근경색 심전도결과지및기타검사지효소검사지 ( 등) 장 해 후유장해진단서 [AMA 방식] ( 운동장해의경우, 운동각도기재필수 ) 보험가입시기에따라구비서류및지급내용이달라질수있으므로보험금청구전반드시콜센터또는접수담당자에게확인바랍니다. 골절진단서 ( 진단명, 질병코드, 골절일자기재) 진료확인서, 소견서등대체가능병명확인 ( 필수 ) 수술수술확인서 ( 수술내용상세기재) 진단서수술내용 ( 상세기재 ) 또는수술기록지의무기록 대체가능 입원진단서, 입퇴원확인서 ( 진단명질병코드기재, ) 입퇴원확인서상진단명질병코드기재된 경우, 진단서제출생략가능 실 손 입원 통원 진단서 ( 질병코드기재), 퇴원진료비영수증, 진료비세부내역서 진단서 / 통원확인서 / 진료확인 / 소견서 / 처방전 中 택일( 질병코드기재), 통원일자별영수증 + 처방처방전 ( 질병코드기재), 약국일자별영수증 통원 일반 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트, 처방전中택일 ( 질병코드별통원일자기재필수) 치과/ 안과일자별진료비계산서 ( 보험금청구서상진단명기재필수) 치아치료 태아보험 치과치료진단서, 치과진료기록사본 ( 치아번호, 치아치료의종류, 치아진단확정일및치료종료일기재필수) 청구유형에따른구비서류는상기와동일 ( 가족관계증명서제출, 태아등재후보험금청구부탁드립니다.) 유산/ 사산시 : 진단서 ( 유산), 사산증명서 ( 사산) 서류구비는공통서류와청구하시고자하는보험금항목의해당서류를함께준비하시어제출해주시기바라며, 필요한서류가구비되지않은경우정상적인접수가되지않을수있음을양지해주시기바랍니다. 30 만원이하보험금청구시, 관계확인서류이외상기제출서류는사본으로제출이가능합니다. 정확한보험금산정을위해추가서류를요청드릴수있습니다. 보험금청구에대한더자세한내용은당사홈페이지 ( 를통해확인하실수있으며, 기타자세한문의는신한생명콜센터( , 단축번호 0) 를이용하여주시기바랍니다.

5 보험금지급절차안내문 보험금청구시필요한제출서류상세내역은 [ 사고보험금청구시구비서류 ] 를참고하여주시기바랍니다. 보험금청구를위한 정보처리에관하여동의하지않으실경우, 정상적인보험금접수가불가함을안내드립니다. 보험금지급여부결정을위해보험사는 [ 금융기관의업무위탁등에관한규정] 에따라보험업법에의거공인된손해사정법인에보험사고조사업무를 위탁할수있으며, 이경우고객님의개인신용정보및질병정보등에대한수집/ 조회및이용/ 제공에관한동의를받아야합니다. 보험금청구소멸시효 - 보험금지급사유발생일로부터 3 년이내접수하지않으면보험금청구권이소멸됩니다.( 상법제662 조) 이전가입계약의소멸시효는보험금지급사유발생일로부터 2년적용 보험금청구서류제출방법안내 장해진단서제출시유의사항 손해사정사선임안내 손해사정서열람또는사본교부 보험금지급지연및가지급제도안내 보험금심사절차및지급결정안내 의료심사 보험사간치료비분담지급( 비례보상적용) - 제출방법 : 지점/ 창구/ 고객플라자방문, 우편, 사이버창구 ( 일일FAX/ 파일접수 ), 콜센터 ( 일일FAX), 모바일, 설계사방문 홈페이지 ( > 헬프데스크 > 보험금접수방법안내 - 30 만원이하보험금청구시, 병원및사고사실확인서류등은사본으로제출이가능합니다. - 장해진단서를제출하시는경우에는 3 차의료기관에서진단을요청드리며, 병원진단전에신한생명콜센터 ( , 단축번호 0) 으로문의하시는것이신속한보험금심사에도움이됩니다. 3차의료기관이라함은 500 병상이상의대학병원및종합병원을말합니다. - 보험계약자등은별도로손해사정사를선임할수있으며, 보험계약자등이손해사정사를선임하지않은경우보험회사에소속된손해사정사또는보험회사와위탁계약이체결된손해사정업자가손해사정을하게됩니다. - 아래와같은경우손해사정사또는손해사정업자에게사고에대한손해사정업무를맡길수있습니다. 1 보험계약자등이보험회사와는별도로손해사정사를선임하고자할때 2 보험회사가고용또는선임한손해사정사가사정한결과에보험계약자등이승복하지아니한때 3 손해사정이착수되기이전에보험계약자등이보험회사에게손해사정사의선임의사를통보하여동의를얻은때 4 정당한사유없이보험회사가보험사고통보를받은날부터 7일이경과하여도손해사정이착수하지아니한때 - 상기 1과 2의경우보험계약자등이, 3과 4의경우보험회사가손해사정비용을부담합니다. - 보험계약자등이선임한독립손해사정사는보험금의대리청구, 보험회사와보험금에대하여합의또는절충등의불공정한행위를할수없습니다. - 보험회사는보험금청구권자가요청하는경우에는손해사정사가작성제출한 손해사정서를열람하게하거나그사본을교부하여드립니다. 단, 즉시보험금이지급되는경우에는손해사정서를작성하지아니할수있습니다. ( 보험업감독규정제9-20 조제4 항) - 보험금처리가지연된경우, 별도안내를드리며해당상품의약관에서정한지연이자를가산하여지급하여드립니다. - 보험금청구건에대하여보험사고조사를시행하게될경우, 청구보험금中조사가필요하지않는보험금의경우고객의요청에의해일부또는전액을먼저지급받으실수있습니다. - 보험금청구시요청하신안내방법에따라 SMS 또는이메일을통하여접수완료여부를알려드립니다. - 방문조사가필요하다고판단되는경우담당자가지정되며, SMS 를통하여안내드리오니문의사항이있으신경우활용하시기바랍니다. - 신한생명홈페이지 ( 사이버창구에접속하거나콜센터 ( ) 을통해계약조회및보험금심사진행과정및결과에대해확인하실수있습니다. - 보험금지급심사결과, 不지급사유및근거가확인되는경우보험금지급이거절될수있으며, 그사유에대하여별도로안내드립니다. - 보험수익자와회사가보험금지급사유에대해합의하지못한때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그3 자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3 조( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는비용은회사가전액부담합니다. - 의료비실비를보장하는상품에복수로가입하신경우, 보험약관에따라비례보상원칙을적용하여보험계약별로보험금을분담하여지급할수있으며, 이경우접수대행신청서를작성하시면타사에접수대행이가능합니다. - 타보험회사에가입되어있는계약은협회를통하여확인이가능합니다. 생명보험협회 ( 보험금재심사청구 - 보험금不지급결정및보험금결정액에동의하지않은경우, 홈페이지등을통해재심사청구를하실수있습니다. 홈페이지접수 : > 헬프데스크 > 보험금청구안내 > 보험금재심사청구신한생명콜센터 : , 단축번호 0 분쟁조정절차및피해구제 - 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청하실수있습니다.

소비자 권익보호에 관한 사항 본 동의를 거부하시는 경우에는 보험금 청구 관련 서비스가 일부 제한될 수 있고 본 동의서에 의한 개인 (신용 ) 정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다. 상거래 종료일에 관한 사항 거래종료일은 1 ) 보험계약 만기, 해지, 취소

소비자 권익보호에 관한 사항 본 동의를 거부하시는 경우에는 보험금 청구 관련 서비스가 일부 제한될 수 있고 본 동의서에 의한 개인 (신용 ) 정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다. 상거래 종료일에 관한 사항 거래종료일은 1 ) 보험계약 만기, 해지, 취소 철회일 또는 소멸일 및 2 ) 보험금 청구권 소멸시효 완성일 (상법 제 6 6 2조 등 ),