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1 Korean J Pain Vol. 21, No. 2, 2008 대한통증학회지 2008; 21: DOI: /kjp 종설 대상포진및대상포진후신경통환자의치료 성균관대학교의과대학삼성서울병원마취통증의학교실, * 조은통증크리닉, 아주대학교의과대학마취통증의학교실, 서울대학교의과대학마취통증의학교실 심우석ㆍ최진환 * ㆍ한경림 ㆍ김용철 Treatment of Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia Woo Seok Sim, M.D., Ph.D., Jin Hwan Choi, M.D., Ph.D.*, Kyung Ream Han, M.D., Ph.D., and Yong Chul Kim, M.D., Ph.D. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, *The Joun Pain Clinic, Seoul, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, College of Medicine, Ajou University, Suwon, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Numerous treatment modalities for acute or subacute herpes zoster and postherpetic neuralgia have been introduced. Therefore, we updated the treatment modalities by conducting a wide review of the medical literature and we created a new treatment algorithm for herpes zoster and postherpetic neuralgia. (Korean J Pain 2008; 21: ) Key Words: herpes zoster, postherpetic neuralgia, treatment 서론대상포진 (herpes zoster, HZ) 은수두바이러스 (varicellazoster virus, VZV) 에의한최초감염이후에척수후근신경절 (dorsal root ganglion), 삼차신경절 (trigeminal ganglion) 등에잠복하고있던 VZV가여건에따라재활성화되어신경분포를따라증상이발생한다. 나이가들거나인체면역결핍바이러스 (human immune deficiency virus, HIV) 감염, 악성종양, 장기이식후, 항암치료, 스테로이드치료등의면역억제치료를받고있는경우에서는재활성화가증가한다. HZ의증상은특징적으로통증을동반한작은수포군 (vesicles) 이일측신경의분절성지배 영역에따라띠모양으로출현한다. HZ의치료목적은신경및피부의염증반응에의한손상을방지하고난치성의대상포진후신경통 (postherpetic neuralgia, PHN) 으로의이행을방지하는데에있다. 따라서조기에적극적인치료가요구된다. PHN은수포가완전히치료된후에도특징적인신경병증통증 (neuropathic pain) 이지속되고감각이상등이있는난치성통증질환이다. PHN의정의는다양하다. 발진후적어도 4개월이상통증이지속되는경우로정의하기도하지만 1) 여기서는발진후 6개월이상통증이지속되는경우로정의한다. PHN의유병률을체계적으로조사한시도는없었지만미국에서만백만명이상의 PHN 환자가있을것으로추정되고있다. 2) 많은연구들 접수일 :2008 년 7 월 26 일, 승인일 :2008 년 7 월 31 일책임저자 : 김용철, ( ) 서울시종로구연건동 28 서울대학교병원마취통증의학과 Tel: , Fax: pain@snu.ac.kr 이논문은대한마취과학회주관하에마련된대상포진및대상포진후신경통의표준진료지침의초안을요약정리한것임. Received July 26, 2008, Accepted July 31, 2008 Correspondence to: Yong Chul Kim Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Seoul National University College of Medicine, 28, Yeongeon-dong, Jongno-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: pain@snu.ac.kr This study is the brief summarization of the standard medical treatment guideline (draft), prepared in charge of the Korean Society of Anesthesiologists, on the treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia

2 94 WS Sim, et al / Korean J Pain Vol. 21, No. 2, 2008 에서나이가많을수록 PHN으로이행률이높음을확인하였으며또한급성통증의강도나발진의정도가심한경우, 발진전심한전구증상이있는경우에서 PHN으로이행할가능성이높은것으로조사되고있다. 1,3) 만성통증은삶의질에상당한영향을미치는데 PHN 환자에서공통적으로육체적및정서적장애를보인다. 4) 미국식약청에서 PHN 치료로인증된약물은가바펜틴, 5% 리도카인패치, 프레가발린세가지이고무작위임상시험에서삼환계항우울제와마약성진통제의효능도입증되었다. 5) HZ와 PHN의적절한치료법들은발병후치료시작시점, 중증도, 이환부위등에따라다를수있다. 이논문에서는다양한치료법들에대한효과나치료법, 합병증 등에대해서참고문헌들을제시하여설명하였다. 또한간략한치료순서도도제시하였다 (Fig. 1). HZ의약물치료 HZ 치료의목표는급성통증을감소혹은소실시키고, 피부병변의확산과이환기간을줄이며, 급성합병증과 PHN 등의만성합병증을줄이는데있다. 6) 특히노인에서심한통증은삶의질과신체기능에직접적인영향을미칠수있으므로적극적인치료가필요하다. 7) 환자에게 HZ에관한교육과상담을하면병에대한불안감과오해를감소시킬뿐아니라빠르고적극적인치료를통해 PHN으로의이행률을낮출수있으며, 취약한 Fig. 1. Treatment algorithm of acute or subacute herpes zoster and postherpetic neuralgia (PHN). PO: oral, IV: intravenous, TCA: tricyclic antidepressant, EB: epidural block with or without steroid, B: block, NB: nerve block, DRG: dorsal root ganglion, prf: pulsed radiofrequency lesioning, SCS: spinal cord stimulation, PNS: peripheral nerve stimulation, ITP: intrathecal pump.

3 심우석외 3 인 : Treatment of Postherpetic Neuralgia 95 사람들에게바이러스가전파되는것을막을수있으므로치료와병행되어야한다. 8) HZ에의해불안이나우울증이이차적으로발생하면 HZ의치유와치료가더욱힘들어질수있다. 7) PHN의발생위험을줄이기위해서는, 항바이러스제투여를포함한적극적인치료로급성기의이환기간을줄이고발진과통증을감소시키는것이필요하다. 일단 PHN이발생한경우에는통증의기간과정도를줄이기위하여삼환계항우울제, 항경련제, 아편유사제등의치료를시도할수있으나부작용과불완전한효과등으로인해치료에한계가있다. 9) 1. 급성기 HZ 환자의약물치료 1) 면역저하가없는환자 (1) 항바이러스제 (Table 1); 항바이러스제 (acyclovir, valacyclovir, famciclovir, brivudin 등 ) 를 HZ 환자에서발진이생긴후 72시간내에경구투여하면통증의기간과피부발진의치유시간을줄일수있으며, PHN의빈도를줄이거나통증기간을줄일수있으므로권장되고있다. 6,7) Acyclovir는 HZ 치료제로제일처음개발된항바이러스제이며발진의발생후 72시간이내에경구로 7 10일간매일 800 mg씩 5회복용이권장된다. 7) Valacyclovir 는 acyclovir의전구물질로서두약물간의비교연구에서피부치유에있어서는비슷한효과를보였으나 valacyclovir가통증을더욱빠르게해소시켰고 PHN의평균통증지속기간을더많이줄였으며, 6개월이상지속되는만성통증의예방에도더탁월한효과를보였다. 10) Famciclovir 역시 acyclovir의전구물질로서위약과 비교한연구에서피부발진의치유를촉진시키며 PHN 의기간을줄였다. 11) 이러한항바이러스제는 viral thymidine kinase와 cellular kinase에의해인산화 (phosphorylation) 되면 triphosphate 형태가되어바이러스복제를억제한다. 50세이상, 중등도이상의통증, 중등도이상의발진또는몸통이외의침범중한가지라도해당하는면역적격 HZ 환자는전신항바이러스치료가일차적으로권장된다. 7) 통증이나발진이미미한경우, 몸통을침범한경우등예후가양호할것으로예상되는 HZ 환자에서는항바이러스치료가큰이득은없지만 PHN 예방에의미가있으며, 항바이러스제가위험성에비해이득이많으므로 PHN이나 HZ의다른합병증의발생위험이있는환자에서항바이러스치료가권장된다. 7) 임상적으로항바이러스제제간의효과면에서체계적인비교연구는없지만투여용량에대한순응도혈액내에서의높은항바이러스역가등의잠재적효능때문에임상적으로 acyclovir보다 brivudin, famciclovir, valacyclovir의사용이더효과적일것이라고예상할수있다. 7) 피부통증의소실시기는 famciclovir와 valacyclovir, 12) brivudin과 famciclovir 13) 사이에차이를보이지않지만이세약제가 acyclovir보다통증기간을줄이는데효과가크다는연구도있다. 10,11) 약동학적이유때문에 5시간마다복용해야하는 acyclovir에비해 brivudin 은하루한번, famciclovir와 valacyclovir는하루세번복용한다는장점이있다. 7) 발진 72시간이후에시작한항바이러스치료가잠재적인효능이있는지알려져있지는않지만대부분항바 Table 1. Oral Antiviral Agents for Herpes Zoster 7) Medication Dosage Duration of treatment (days) Most common side effects Precautions and contraindications Acyclovir 800 mg 5 times daily (every 4 5 h) 7 10 Nausea, headache Dosage adjustment required for patients with renal insufficiency Brivudin 125 mg qd 7 Nausea, headache Contraindicated for patients treated with 5-fluorouracil or other 5-fluoropyrimidines, becauseof drug interaction associated with severe and potentially fatal bone marrow suppression Famciclovir mg tid 7 Nausea, headache Dosage adjustment required for patients with renal insufficiency Valacyclovir 1,000 mg tid 7 Nausea, headache Dosage adjustment required for patients with renal insufficiency; thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome reported at dosages 8,000 mg daily in immunocompromised patients

4 96 WS Sim, et al / Korean J Pain Vol. 21, No. 2, 2008 이러스제는위험성이적기때문에권장된다. 7) 발진 72시간후에도지속적으로새로운수포가형성되거나피부, 운동, 신경학적, 안구의합병증이있는경우지속적인바이러스복제가이루어지고있다는것을의미하므로항바이러스제치료가권장된다. 7) 고령이거나통증이심한경우는발진후 72시간이후에도항바이러스치료를시작해볼수있다. 7) 발진발생후 48시간이내에항바이러스치료를시작한경우와 48 72시간이후에시작한경우의비교연구에서두군간에차이가없었는데이것은 72시간이내에치료를시작한환자와그이후에치료를시작한환자사이에통증의지속정도가큰차이가없음을보여준다. 14) 하지만 7일이상항바이러스치료의이점은거의없다. 10) 항바이러스제의 PHN 예방효과는제한적이지만증상의정도와기간을줄이는데효과가있다. 10,12) 항바이러스제치료가만성통증의감소에있어서임상적으로효과가있지만모든환자에있어서 PHN을예방하는것은아니다. 발진발생후 72시간이내에항바이러스제치료를시작하였어도 50세이상의 20% 정도에서 6개월이상통증이지속된다. 10) (2) 보조치료제 ; HZ 환자에서보조치료제를사용한급성통증조절은 PHN의발생위험을줄이고삶의질과신체기능증대에도움이될수있다. 1 경구스테로이드 : 코티코스테로이드의사용은중등도이상의통증이있고금기사항이없다면진단후가능한빨리고려해볼수있다. 7,15) 코티코스테로이드는효과에대한체계적인연구는없지만 VZV에의한안면마비나다발성뇌신경염환자에서예후향상을위하거나추간공압박에의한말초신경손상또는중추신경침범의증거가있는경우항바이러스제치료와병행사용을고려해볼수있다. 7) 하지만 HZ 환자에서국소코티코스테로이드의사용은근거가없어권장되지않는다. 7) Acyclovir와코티코스테로이드를병용하면통증의지속정도에는차이가없지만급성통증의감소와피부병변치유에효과가있을수있으며수면장애회복, 일상생활로의복귀, 진통제중단등에도움을줄수있다. 16) 2 진통제 : HZ의급성통증에아스피린, 아세타미노펜, 비스테로이드성소염진통제, 트라마돌을포함한아편유사제, 삼환계항우울제, 가바펜틴, 프레가발린의사용은권장되지만제한적근거를가진다. 15) HZ 환자에서병태생리학적으로심한통증이 PHN의위험요소라는사실은잘알려져있다. 항바이러스제치료와병행한급성통증조절이항바이러스제단독치료를한경우보다 PHN 발생위험을줄인다는보고도있다. 17) HZ 통증은시간이지나면서변하고급성감염의과정처럼더욱심해질수있다. 18) HZ의경우에도다른통증관리의원칙과동일한원칙이적용되는데, 경도또는중등도의통증치료를위해서는아세타미노펜이나비스테로이드성소염진통제를단독으로사용하거나코데인과같은약한아편유사제나트라마돌과병용투여할수있고중등도나심한통증의경우강한아편유사제가필요할수있다. 7) 중등도이상의통증이있는 HZ 환자에서통증경감이빠르게이루어지지않고금기사항이없다면아편유사제와함께세종류의약물 ( 프레가발린또는가바펜틴 ; 삼환계항우울제, 특히노르트립틸린 ; corticosteroid) 의단독또는병용투여를고려할수있지만 PHN 위험성을줄인다는연구결과는아직많지는않다. 7) ㄱ. 항우울제 ; 삼환계항우울제의 PHN이나다른신경병증통증에대한효능은잘알려져있으며, 19) HZ에서도진통효과를가질수있지만확실히밝혀진바는없다. 아미트립틸린및다른삼환계항우울제들은일반적으로순응도가크지않고갑작스런심정지같은심각한부작용이있을수있다. 20) 신경병증통증이있는 40세이상의환자에서삼환계항우울제치료를시작하기전에심장전도장애를평가하기위해심전도검사를권장하고있다. 21) PHN 환자에서항우울제는효과가있는것으로증명되었지만 HZ 환자에서의사용이신경통으로의이행을예방할것이라는것은근거가약하다. 7) ㄴ. 아편유사제 ; 아편유사제는염증성통증환자 22) 및 PHN 23) 등의신경병증통증환자에서알려진효과처럼 말초신경계와중추신경계에다양한작용때문에 HZ 환자의급성통증을줄여줄것으로기대할수있다. 아편유사제는주로약한진통제와병용해서사용하지만 HZ 및만성신경병증통증환자에서병용치료의효과에대해체계적으로행해진연구는없다. 트라마돌은 PHN 환자에서효과가있지만 24) HZ 환자치료에대한연구는없다. ㄷ. 항경련제 ; HZ 급성기에가바펜틴일회용량 900 mg을사용한군이위약군보다진통효과가있음을증명하였으나 PHN의빈도는감소시키지는못한다고하였다. 25) 최근의동물실험결과에의하면 HZ 환자에서항바이러스제단독투여보다이러한약물의사용이급성통증을줄일뿐만아니라 PHN의위험성을감소시킬수있음을시사한다. 26) HZ 환자에서급성통증이갑자기오거나그정도가심할때하루 1,800 mg 이상의가바펜틴을투

5 심우석외 3 인 : Treatment of Postherpetic Neuralgia 97 여하게되는데가바펜틴보다프레가발린이효과용량으로더빠르게적정할수있기때문에선호된다. 27) 다른항경련제는 PHN에서입증된효능이없고부작용때문에권장되지않는다. 3 백신 : 백신은 HZ와 PHN을완전히예방하지못하며, 장기적으로도 HZ 발병률을감소시키지못하지만증상을약화시킬수는있다. 15) 60세이상의환자를대상으로한연구에서는백신이 HZ에의한통증과불편감을 61% 정도낮추었으며 HZ의발병률을 51%, PHN의발생을 66.5% 정도감소시켰다고보고하였다. 28) 2) 면역저하환자 : 질병자체나치료로인하여세포매개면역의장애가있는환자는 HZ 발생의위험성이증가하며면역억제가심할수록 VZV 파종이나내장기관침범의위험성이증가한다. 악성림프세포증식질환, 장기이식수혜자, 전신적코티코스테로이드투여환자, AIDS 환자등이위험집단이다. 면역저하환자의 HZ의급성통증치료는면역적격환자에서와비슷하지만비스테로이드성소염진통제는혈소판감소증환자에서금기이다. (1) 악성종양및장기이식환자에서의 HZ; Acyclovir 의정맥투여는면역저하가심한환자에서 VZV 치료의최선의방법이다. 7,29) 4개월이내에이식을받은동종조혈간세포이식수혜자, 중등도이상의이식편대숙주병을가지고있는조혈간세포이식수혜자, 집중적인항거부치료를받고있는장기이식수혜자등이이에해당한다. 바이러스파종이의심 ( 뇌염, 폐렴 ) 되는모든장기이식수혜자도 acyclovir를정맥투여받아야한다. 권장용량은매 8시간마다 10 mg/kg ( 또는 500 mg/m 2 ) 이며감염이조절되면 acyclovir 정맥투여를중단하고남은치료기간동안경구항바이러스제투여를시작할수있다. 7) 면역이저하된환자에서국소적또는파종성 HZ 환자의치료를위해 acyclovir를정맥투여한임상실험에서이러한치료가병의진행과바이러스증식기를단축시킨다고보고되었다. 30) VZV와관련된대부분의사망은파종성감염때문으로, 이러한파종을예방함으로써장기이식수혜자에서 HZ에의한사망률을줄인다. 고형종양 (solid tumor) 환자, 스테로이드치료환자등면역억제의상태가심하지않은 HZ 환자의경우는경구 acyclovir, valacyclovir 그리고 famciclovir 등의항바이러스치료가고려될수있다. 29) Brivudin은효과가있음에도불구하고 5-fluorouracil 및다른 5-fluoropyrimidines 과의잠재적인치명적상호작용때문에항암치료를받는면역저하환자에서의사용을권장하지않는다. 31) 안부 HZ가있는심한면역저하환자에서는안구침범의위험성때문에 acyclovir의정맥투여와안과의사의검사를권장한다. 32) (2) HIV 혈청양성반응환자 ; HIV 혈청양성반응환자에서의 HZ에대한항바이러스치료지침을마련하기위한자료는별로없으나효과가있을것으로생각된다. 33) 감염재발에대한위험성의증거가있으므로 HIV 혈청양성반응환자에서의 VZV 질환은모든병변이치유될때까지치료를해야하며일반적인 7 10일코스보다연장되어야한다. 7) 하지만 HZ 재발을예방하기위한장기적인항바이러스제투여는 HIV 감염환자에서항상권장되지는않는다. 7) 드물긴하지만 acyclovir에반응하지않는 VZV가면역저하환자에서보고되는데특히 HIV 감염환자들이며, 이는 thymidine kinase 유전자돌연변이에의한것이다. 비정형병변이있거나임상적인반응이없으면저항발생유무를평가하기위해신속히약물에대한민감도검사를시행해야한다. Acyclovir에저항이생기면 foscarnet 또는 cidofovir의정맥투여와같은다른치료법이요구된다. 7) 2. PHN의약물치료 (Table 2) PHN 치료의주된목적은통증을감소시키고우울이나불면증, 기능장애등과같은증상을감소시키는것이다. 노인에서완전한효과를기대할수있는치료는없으며약 50% 정도의환자에서치료에반응을보이지않거나견디기힘든부작용이발생하므로, 환자와함께실현가능한목표를세우는것이중요하다. 34) 최근의근거중심가이드라인들은 PHN의치료약물에서 1차약물로는삼환계항우울제, 항경련제, 국소리도카인을, 2차약물은아편유사제와트라마돌을, 국소캡사이신과 valproate를 3차치료라인으로구분하여권장하고있다. 35) 이들약물의병용효과도최근에입증되고있다. 36) 1) 항경련제 : 가바펜틴은 PHN의통증을감소시키며수면장애를호전시킨다. 37) 가바펜틴과프레가발린은전위작동 (voltage gated) 칼슘통로의 α2-δ 소단위에작용하여 GABA의분비를줄이고, 많은연구들에서 PHN을포함한 18,37,38) 신경병증통증환자에 19) 효과가있음이입증되었다. 발진이사라진 3개월후에도통증이중등도이상존재하는성인을대상으로한위약대조실험에서가바펜틴을 4주에걸쳐증량하여하루에 3,600 mg을경구투여하면서매일평균통증점수와수면장애

6 98 WS Sim, et al / Korean J Pain Vol. 21, No. 2, 2008 Table 2. Therapeutic Agents for the Management of PHN: Suggested Dose Titration, Side Effects, and Clinical Comments 43) Medication class Starting dose Dose-escalation scheme Common side effects Contraindications/ caution Comments TCAs Nortriptyline Desipramine Amitriptyline mg mg mg (hs) Increase by mg weekly with a target dose of mg Antiepileptics Gabapentin mg Start q hs and increase to tid; increase by mg q 3d to total dose of 1,800 2,400 mg/d Pregabalin 50 mg tid or 75 mg bid Topical lidocaine Topical capsaicin* Opioid agonists Morphine Oxycodone Methadone Levorphanol 5%, 1 2 patches % cream mg mg 5 15 mg mg Tramadol 50 mg bid or tid Sedation, dry mouth, blurred vision, weight gain, urinary retention, constipation, sexual dysfunction Somnolence, dizziness, ataxia, peripheral edema and weight gain, myalgia, fatigue mg in 1 wk Ataxia, dizziness, somnolence, peripheral edema and weight gain, blurred vision, euphoria Can use up to 3 patches 12 h/d Apply 3 4 times a day over affected region Titrate at weekly intervals balancing analgesia and side effects. Average dose: 90 mg morphine or its equivalent Total daily dose: mg Extended-release dosing once a day Cardiac disease, glaucoma, suicide risk, seizure disorder Concomitant use of tramadol, SSRI, or SNRIs Decrease dose in patients with renal impairment Decrease dose in patients with renal impairment by 50% or more based on CL creatinine Local erythema, rash, blisters Known hypersensitivity to amide local anesthetics Caution in patients receiving class I antiarrhythmic drugs (eg, tocainide and mexiletine) Stinging or burning at application site Coughing, sneezing, or other signs of respiratory irritation if dry residue inhaled Nausea/vomiting, constipation, drowsiness, dizziness, itching Nausea/vomiting, constipation, drowsiness, dizziness, seizures, hallucinations, pruritus History of substance abuse, suicide risk, driving impairment during treatment initiation History of substance abuse, suicide risk, driving impairment during treatment initiation, seizure disorder, concomitant use of SSRI, SSNRI, TCA The lower starting dose may be more appropriate in the elderly. Amitriptyline has the most anticholinergic effects and hence less well tolerated by the elderly. Obtain baseline ECG in patients with hx of cardiac disease. No clinically significant drug interactions, improved sleep. Avoid sudden discontinuation. Caution with concomitant use of ACE inhibitorsangioedema; Increased risk for weight gain and peripheral edema in patients on thiazolidinedione antidiabetic agents. No significant systemic side effects. Care to avoid contact with eye or mucosa, use gloves for application. Pretreatment with topical 5% lidocaine may decrease burning associated with its use. Gradual titration monitoring GI and CNS side effects. Caution if TCA, SSRI, or SNRI are also being used. Caution with reduced dose in patients with hepatic or renal disease. TCA: tricyclic antidepressant, CL: total body clearance, ACE: anticholine esterase, GI: gastrointestinal, CNS: central nervous system, SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor, SNRI: selective norepinephrine reuptake inhibitor.

7 심우석외 3 인 : Treatment of Postherpetic Neuralgia 99 의호전여부, 부작용여부를확인하였다. 가바펜틴을복용한환자군에서대조군에비하여유의하게통증과수면장애의호전을보였으나졸림, 어지럼증, 운동실조등의부작용도유의하게증가하였다. 37) 7주간시행한다른이중맹검무작위임상시험에서 1,800 mg과 2,400 mg의가바펜틴투여군모두에서대조군에비하여통증감소와수면장애의호전이뚜렷하였으나졸림, 어지럼증의부작용이흔하게발생하였고 1,800 mg 투여군에서 2,400 mg 투여군과같은효과를보이며보다적은부작용을나타내었다. 38) 프레가발린도 PHN의통증과수면장애를호전시키며가바펜틴과유사한부작용을보인다. 39) 가바펜틴과프레가발린모두수면작용이있기때문에시작용량을잠들기전에주고그후가바펜틴은하루세번, 프레가발린은하루두번으로증량하여투여한다. 발진후첫 2주간은치료와관련하여큰효과를기대할수있다. 부작용을보면서가바펜틴은하루최대 3,600 mg, 프레가발린은하루 600 mg까지빠르고적극적으로적정용량에이르도록한다. 가바펜틴및프레가발린의최종용량은통증완화의정도와부작용의발생에따라결정된다. 2) 삼환계항우울제 : 삼환계항우울제는 PHN을포함한많은신경병증통증에서사용되고있고노르에피네프린과세로토닌의재흡수억제, 국소마취제와같이소디움통로차단등과같은여러기전이제시되고있으며항우울효과와별개로진통효과가있다. 40) PHN 치료에서삼환계항우울제 ( 아미트립틸린, 노르트립틸린, 데시프라민등 ) 의진통효과는몇몇무작위임상시험과메타분석에서입증되었다. 5) 신경병증통증을위한대부분의삼환계항우울제임상실험은아미트립틸린에관한것이지만현저한심장부작용의발생위험성때문에고령의환자에서는권장되지않는다. PHN 치료연구에서아미트립틸린은평균 70 mg/d의용량에서데시프라민은평균 167 mg/d에서위약과비교하여통증을유의하게감소시켰으며, 흔한부작용으로구갈, 변비, 진정과같은항콜린성증상이있다. 41) 이중맹검무작위임상시험에서노르트립틸린은 PHN 환자에서아미트립틸린과동등한진통효과가있는반면순응도는높은것으로나타났다. 5) 항우울제에의해심한졸리움이있는환자에서데시프라민을고려해볼수있지만 42) 일반적으로노르트립틸린이선호된다. 노르트립틸린치료는취침전 25 mg으로시작하여통증이완화되거나하루최대 150 mg에이를때까지 2 3일간격으로 25 mg 씩증량할수있다. 3) 아편유사제 : 아편유사제는침해성 (nociceptive) 통증과암성통증의치료에서중요한역할을하지만 PHN과같은신경병증통증에서의사용은오랜논란후에효과가입증되었다. 23,43) 옥시코돈과위약을비교한연구에서옥시코돈을투여받은경우중등도이상의통증완화가더많이나타났으며주요부작용은변비와진정, 구역등이었다. 23) 모르핀과메사돈도역시진통효과를보였으며부작용은옥시코돈과유사하였다. 44) 무작위임상시험에의하면 PHN 환자에서 6주간서방형트라마돌 ( mg/d; 평균용량 = 275 mg) 을사용하였을때통증감소와삶의질향상효과가있었다. 24) 트라마돌의진통작용은약한아편수용체 (mu 수용체 ) 작용제작용과모노아민 ( 노르에피네프린, 세로토닌 ) 재흡수억제에의한것으로보이며부작용은아편유사제와비슷하다. PHN 환자에서아편유사제의장기적사용은아직논란의대상이므로부작용, 마약남용과삶의질향상을고려해야한다. 43) 4) 5% 리도카인패치 : 국소마취제는 PHN을포함한신경병증통증에서소디움통로를차단함으로써진통작용을나타낼수있다. 45) 이질통을호소하는 PHN 환자에게 5% 리도카인패치와위약패치를붙인후통증의감소정도를비교한연구에서리도카인패치를붙인환자에서통증을유의하게감소시켰으며, 전신흡수는거의되지않으면서피부자극등의가벼운부작용을보였다. 46) 피부감각이완전히소실된환자에서도리도카인패치의효과가있었다. 47) 5) 캡사이신연고 : 칠리고추성분으로만들어진캡사이신을국소적으로바르면통각구심신경을자극하게되나지속적으로사용하게되면 C-신경섬유를탈감작 (desensitization) 시켜통각저하가일어난다. 48) 캡사이신연고가 PHN을호전시킨다고검증되진않았지만여러연구들에서전신적인부작용없이통증을완화시키는결과가나왔다. 34) 가장흔한부작용은피부가화끈거리거나얼얼함이며이증상들은정기적인사용시완화되는양상을보였다. 34) 하지만 HZ 환자에서의사용은근거가없고오히려통증을악화시킬수있다. 49) 6) 척추강내메틸프레드니솔론 : PHN 환자에서척추강내메틸프레드니솔론을투여하여이질통등의통증조절에좋은효과를보였다는보고가있으나드물게유착거미막염 (adhesive arachnoiditis) 을일으키거나거미막에반흔을남길수있으므로시술시신중한판단이필요하다. 34)

8 100 WS Sim, et al / Korean J Pain Vol. 21, No. 2, ) 기타약물 : NMDA 수용체길항제 (dextromethorphan, memantine, 케타민 ), 비스테로이드성소염진통제등이 PHN 환자에서연구되고있지만아직근거는약하다. 43) 최근에 divalproex sodium(valproic acid, sodium valproate) 이 PHN 환자에서적은부작용으로통증감소효과를보였다는보고가있다. 50) 3. 특수상황의 HZ 치료 1) 안부 HZ: 안부 HZ는삼차신경의제1분지를따라 HZ 바이러스가재활성화되어발생하며 HZ의 1 10% 를차지하고 50 90% 의눈합병증을보인다. 51) 안부 HZ 환자의 33% 에서피부병변이코까지확대되면 (Hutchinson씨징후 ) 눈합병증의중요한예측인자가된다. 52) 안부 HZ는약 65% 의환자에서각막에합병증을, 25 30% 의환자에서간질각막염을보인다. 53) 안부 HZ는몸의다른부위에발병한 HZ의치료와유사하지만안과전문의의치료를받아야한다. 54) 눈합병증을줄이기위하여발진후 72시간이경과하였어도 7일이내라면경구항바이러스제투여가권장된다. 29) 전신적스테로이드는중등도이상의통증이나발진이있을때적응증이되는데특히부종이심해안와신경입구에압력을주어안와첨증후군을일으킬때사용할수있으며항바이러스제와함께일반적으로 20 mg의프레드니솔론을 4일간하루 3회경구투여하거나, 6일간하루 2회경구투여하고그후 4일간매일아침일회투여한다. 54) 2) 안면신경마비 : HZ가 7번째뇌신경 ( 안면신경 ) 을따라발생한 HZ를 herpes zoster oticus(ramsay Hunt syndrome) 라고한다. 이것은 Bell s palsy(idiopathic facial palsy) 에이어두번째로많은비외상성말초안면신경마비의원인이며편측안면근육마비와외이도, 귓바퀴, 고막과간혹경구개와혀에도발진을동반한다. 29) 특징적인발진이없고통증만있는 HZ를일반적으로 zoster sine herpete라고하는데안면신경의경우 Ramsay Hunt syndrome과같은뇌신경 HZ의변형으로발생할수있으며 Bell s palsy로오진되는경우도많다. 55) Ramsay Hunt syndrome의경우예후를증진하기위해발진후 72시간이경과하였어도 7일이내라면 acyclovir 와프레드니솔론의병용치료가권장되지만, 56) Bell s palsy의경우에는효과가불확실하다. 57) 3) 산모와수유중인환자 : HZ 산모의대부분은젊으므로 PHN으로의이행위험성이상대적으로적을것으로예상되지만심한발진이나통증, 안부 HZ가있는경우에는특히태아에게미치는위험성이낮을것으로생각 되는임신후반기에 acyclovir와 valacyclovir로치료를할수있다. 7) 모체의 HZ와연관된선천성수두는보고된적이없으며, 임신중항바이러스제의사용이태아에미치는영향에대한적절한연구도없다. 임신중항바이러스제사용의안정성이확립되지않았기때문에 HZ 산모에서항바이러스제사용이주는이득이태아에게미치는잠재적인위험성보다중대하다고여겨지는경우에만치료를해야한다. 7) Acyclovir가모유를통해분비되기때문에수유중인환자에서의항바이러스제투여는신중해야하고효과가확실한경우 ( 예, 발진 72시간이내 ) 에만시행되어야한다. 7) 4) HZ의신경학적합병증 : HZ의신경학적합병증은바이러스복제가발병기전의중요한역할을담당하는것으로생각되며 ( 예 : 수막염, 뇌염, 척수염 ), 신경학적합병증치료에서항바이러스제의역할규명을위해대조연구가시행되지는않았지만 acyclovir의정맥내투여가권장된다. 58) 5) 신부전 : 만약신부전이있다면 acyclovir ( 크레아티닌청소율 : < 25 ml/min), famciclovir ( 크레아티닌청소율 : < 60 ml/min) 또는 valacyclovir ( 크레아티닌청소율 : < 50 ml/min) 사용시감량이필요하다. 7) Brivudin은신장을통한배설뿐만아니라간의영향도받기때문에신부전시용량감소가덜엄격하지만이약제의사용시간기능이고려되어야한다. 7) HZ 연관통증환자의중재적치료 1. HZ의중재적치료급성기 HZ의치료는통증자체를경감시키는목적이있을뿐만아니라 HZ 감염의가장흔하고심각한합병증인 PHN의발생을줄이는데중요한역할을한다. PHN 은나이가많을수록, 급성기통증이심할수록, 피부병변이심할수록, 발진발생이전에통증이나감각이상등의전구증상이있는경우등에서높게나타나는것으로보고된다. 1,3,15) 따라서급성기의치료는위험인자의유무에따라달라져야하며고위험인자군에서는중재적시술을통한적극적인통증치료가시행되어야한다. 1) 급성기 HZ 통증의중재적치료의근거및위험인자에따른분류 : 급성기의신경근에서발생한염증이후피부까지의말초신경의염증및손상이진행되면서통증이발생하는 HZ의경우전형적인신경병증통증의성

9 심우석외 3 인 : Treatment of Postherpetic Neuralgia 101 Table 3. The Classification of the Degree of Severity according to the Extent of Skin Rash, Severity of Skin Lesion, Pain Intensity, Sensory Abnormality of Herpes Zoster Suggested by the Japan Society of Pain Clinicians Extent of skin rash per neural dermatome Severity of skin lesion Pain intensity Sensory abnormality Mild < 1/4 Rash only No limitation of active daily living VAS < 3/10 Moderate 1/4 3/4 Rash and vesicle Moderate limitation of active daily living VAS 4 7/10 Severe > 3/4 or disseminated Necrotizing ulcer Severe pain with sleep disturbance formation and Severe limitation of active daily living skin infection VAS > 7/10 Normal-mild Definite sensory disturbance and moderate allodynia Severe hyperesthesia, allodynia, or loss of sensation 격을띠는질환이므로만성적인통증을가져올수있는위험인자를가진환자군을따로분류하여적극적인치료계획을세우는것은만성적인통증의예방에있어중요하다. Table 3에서는나이를제외한현재까지알려진고위험인자를적용하였으며, 나이가 50세이상인환자의경우에서는 Table 3의분류와상관없이중등이상으로분류하여치료한다. 1) 따라서 Table 3과같은중증도의분류에따라서치료계획을세운다. (1) 경막외블록 ; HZ의병변의시작은척수후근신경절에서발생한신경손상이말초와척수후근으로진행하는것으로경막외블록을통한항염증효과가큰스테로이드사용이나소디움채널을차단함으로써신경의탈분극을막을수있는국소마취제의사용및중추성감작을일으키는데중요한역할을하는 NMDA 길항제인케타민의사용은통증의만성화의기전을막을수있는이상적인방법이다 ) (2) 교감신경블록 ; 손상된신경이교감신경계를활성화시켜상호작용함으로써통증을증가시키고만성화시키는역할을하므로교감신경블록이치료효과를나타낼수있다. 64,65) (3) 이환된척추신경분절의신경절블록및말초신경블록 ; 현재까지보고된임상근거자료는거의없지만신경병증통증의동물모델에의하여밝혀진통증의기전및말초신경에국소마취제의투여후감각과민과이질통의예방을가져오는결과에근거를두고말초신경블록및척수후근신경절블록, 삼차신경절블록은말초및중추의감작을방지하는역할을할것으로기대한다. 66) 2) 중증도에따른급성기통증환자의중재적치료 (1) 경증-중등도의일부 ; 50세이상이나통증경감이불충분한경우에는입원치료를고려할수있으며중증례에준하여치료한다. 1 이환부위가두부, 안면, 경부, 어깨, 상지, 상흉부 (T3 이상 ) ㄱ. 성상신경절블록 ; 매일통증이경감될때까지시행할수있다. ㄴ. 경부, 상흉부경막외블록 ; 성상신경절블록으로진통이불충분한경우에는해당영역의경막외블록을주 2 5회빈도로통증이경감될때까지시행한다. ㄷ. 이환부신경근블록 ; 경막외블록및성상신경절블록으로진통이불충분할때는해당신경근의블록을시행한다. ㄹ. 이환영역의말초지감각신경지블록 ; 경막외블록만으로진통이불충분한경우및감각둔화가적으면서이질통및감각과민이심한환자에서는주 2 5회빈도로통증이경감될때까지병행한다. 2 이환지부위가체간부-하지ㄱ. 경막외블록 ; 해당영역의레벨에서주 2 5회빈도로통증이경감될때까지시행한다. ㄴ. 해당영역의말초감각신경지블록 ; 주 2 5회빈도로통증이경감될때까지병행한다. ㄷ. 해당신경근블록 ( 국소마취제 + 스테로이드 ) (2) 중등도-중증례 ; 60세이상이나면역력이떨어지고있는경우에는입원치료를고려한다. 입원치료에서는지속적경막외블록이주가된다. 통증의정도, 감각이상의개선도및가피형성여부등을감안하여주입량과주입횟수를증감한다. HZ 통증이격심한경우에는국소마취제의지속주입 (0.5 4 ml/h) 에의한지속적인신경블록이유효하다. 입원기간의목표는대개 2 4주간으로통증이장기화되고경구진통제로진통이불충분한경우에는장기입원이필요한경우도있다. 1 이환부위가두부, 안면, 경부, 어깨, 상지, 상흉부 (T3 이상 ) ㄱ. 성상신경절블록 ; 1일 1 2회의빈도로통증이경

10 102 WS Sim, et al / Korean J Pain Vol. 21, No. 2, 2008 감될때까지시행ㄴ. 경부, 상흉부지속적경막외블록 ; 지속적경부경막외블록은두부, 안면부이환의경우에도유효하고 2 4 주간을목표로시행한다. 진통이불충분한경우에는국소마취제의간헐적주입과더불어서지속주입을시행하고또신중하게펜타닐 ( μg/d), 모르핀 (1 5 mg/d) 이나케타민 ( mg/d) 등을첨가해서지속주입한다. ㄷ. 이환된신경근블록 ; 심한정도에따라서주 1 2 회시행한다. 스테로이드를사용하는경우에는최소 1주일의간격을두고시행한다. ㄹ. 이환부위의감각신경지블록 ( 삼차신경, 경신경, 상완신경총등 ); 주 2 5회빈도로통증이경감될때까지병행한다. 2 이환지부위가체간부-하지ㄱ. 지속적경막외블록 ; 해당영역의레벨에서 2 4주간을목표로시행한다. 진통이불충분한경우에는국소마취제의간헐적인주입과더불어지속주입을시행하고또신중하게펜타닐 ( μg/d), 모르핀 (1 5 mg/d) 이나케타민 ( mg/d) 등을첨가해서지속주입한다. ㄴ. 이환된신경근블록 ; 심한정도에따라서주 1 2 회시행한다. 스테로이드를사용하는경우에는최소 1주일간격을두고시행한다. ㄷ. 이환신경영역의감각신경지블록 ; 주 2 4회빈도로통증이경감될때까지병행한다. 2. 아급성기 ( 발병 1개월이상에서 6개월미만 ) 의중재적치료신경의염증이지속되고동시에신경이회복되고있는시기로치료의주목적은염증의경감과회복과정의촉진에있다. 통증및감각이상이경도이면외래통원으로이환부위에따라서성상신경절블록또는경막외블록을주 2 3회빈도로통증이경감될때까지시행한다. 통증및감각이상이중등도인경우는입원치료를고려하고이환부위에따라서가능한매일성상신경절블록을시행하고지속적경막외블록을시행한다. 더불어서이환된부위의감각신경블록이나신경근블록 ( 국소마취제 + 스테로이드 ) 을통증이경감될때까지병행한다. 호전이불충분한경우에는해당영역에대해신경파괴제또는고주파열응고술로교감신경파괴술을고려한다. 3. PHN 의중재적치료 PHN이란 HZ의피부발진이완전히치료된후에도통증과감각이상이잔존하는신경병증통증이다. 삼환계항우울제와항경련제를중심으로한약물요법이주체가되고신경블록은보조적인치료법이되는경우가많다. 단지국소마취제에의한신경블록에의해서통증의경감효과가조금이라도있는경우에는주 1회정도의빈도로 2 3개월간을목표로시행한다. 호전이없으면신경파괴제, 고주파열응고술, 흉강경하흉부교감신경절제술등을이용한교감신경절파괴술, 척수자극기삽입술, 말초신경자극기삽입술또는신경근에박동성고주파술이나고주파열응고술등을고려한다. 난치성통증이있고아편양제제에반응이있는환자의경우에는척수강내약물주입술도고려할수있다. PHN에대한신경블록의유효성에대해서는논란이많다. 그러나발병초기에적극적인치료에의한만성적인통증의예방이중요하나개개인에따라서중추신경계의감작이후유전자발현에이르는비가역적인신경계의변화가일어나는시기가다양하기때문에중재적요법을통하여통증경감을경험하는환자에서는적극적으로반복시행하는것이추천된다 ) 결 HZ와 PHN에대해수많은치료법들이제시되고있다. 따라서어떠한치료법을선택할것인지의결정이치료의효과나예후에상당한영향을미칠수있다. 이논문에서는다양한치료법들에대한효능, 치료법, 합병증이나부작용등에대해서참고문헌들을제시하여설명하여이러한치료법들을선택하는데조금이나마도움이되고자하였다. 또한빠르고쉽게치료법을선택할수있도록대략적인순서도를제시하였다. 론 참고문헌 1. Jung BF, Johnson RW, Griffin DR, Dworkin RH: Risk factors for postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster. Neurology 2004; 62: Bowsher D: The lifetime occurrence of Herpes zoster and prevalence of post-herpetic neuralgia: a retrospective survey in an elderly population. Eur J Pain 1999; 3: Dworkin RH, Schmader KE: The epidemiology and natural history of herpes zoster and postherpetic neuralgia. In:

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