대한소아치과학회지 34(3) 2007 자가이식을이용한상악매복견치의치료 김수경ㆍ백병주ㆍ김재곤ㆍ양연미 전북대학교치과대학소아치과학교실및구강생체과학연구소 국문초록 상악견치의매복은임상에서종종관찰되며인접치의치근을흡수하거나낭종을형성하는등여러문제점을유발한다. 매복치아의치료는치근단의완

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정운 초
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1 자가이식을이용한상악매복견치의치료 김수경ㆍ백병주ㆍ김재곤ㆍ양연미 전북대학교치과대학소아치과학교실및구강생체과학연구소 국문초록 상악견치의매복은임상에서종종관찰되며인접치의치근을흡수하거나낭종을형성하는등여러문제점을유발한다. 매복치아의치료는치근단의완성정도, 치아매복의방향과위치, 맹출공간의존재여부, 매복치주변의과잉치, 치아종, 낭종등의존재여부등에따라발치, 교정적견인, 외과적자가이식등의술식이결정된다. 자가이식은치아의위치가교정력을가할수없는위치에존재하거나치아이동이제한을받게되어통상적인치료가불가능할경우에발거에앞서고려할수있으며, 자가이식의예후는치주인대의보존, 치근의완성도, 외과적술식, 환자연령, 근관치료시기, 치아고정기간및형태와구강외저장용액등에의해결정된다. 본증례들은영구치열기말기에상악견치매복으로내원하였고그매복위치가자발적인맹출유도나교정적견인및배열이어렵다고판단되었다. 따라서자가이식과근관치료를시행하고주기적인관찰중이다. 주요어 : 상악견치매복, 자가이식, 치주인대 Ⅰ. 서론 상악견치의매복은임상에서종종관찰되며, 매복을방치할경우인접치의이동및흡수, 낭종형성, 연관통등여러가지합병증을야기할수있다 1,2). 따라서임상가들은상악견치의매복에관여하는인자들을인식하고계속적인감시를통해조기에매복여부를진단하고적절한시기에필요한처치를시행해줌으로써매복을예방하거나차단해주어야한다. 너무늦은시기 ( 영구치열기말기 ) 에내원하거나, 견치매복의방향과위치불량으로인하여자발적인맹출유도가어려운경우교정적견인이나자가치아이식술을고려할수있다. 특히, 자가이식은치아의위치가교정력을가할수없는위치에존재하거나치아이동이제한을받게되어통상적인치료가불가능할경우에발거에앞서고려할수있다 3). 교신저자 : 김재곤 전북전주시덕진구덕진동전북대학교치과대학소아치과학교실 Tel: , 2223 Fax: pedodent@chonbuk.ac.kr 성공적인자가이식은자연치의치근막을보존함으로써저작시고유감각기능을회복해주며, 성장기아동의지속적인치조골성장을유도할뿐만아니라건전한부착치은을유지해준다 4). 그러나, 자가이식의성공을위해서는 donor site( 이식부 ) 와 recipient site( 수용부 ) 의 2개의요건이갖추어져있어야한다. 먼저이식치아는건전한치질과치근막의양및적절한치근형태를갖추고있어야한다. 치근이현저하게만곡해있는치아는발치가곤란하므로치근막손상이커질가능성이있다. 수용부치조골의폭과길이역시충분해야한다. 특히만기잔존된유견치주변의치조골폭경은종종매복견치를이식하기에부족한경우가많다. 이를해결하기위해수용부형성시, 치조골의협측벽을일단제거하였다가이식을한후노출된협측의치근면위에덮어주거나 5), 이식과동시에이식치의치근골결손부에 GTR(guided tissue regeneration) 법을활용할수있다 6). 이처럼자가이식술은외과적술식의어려움이있고, 이식치아의선택에도제한이있다. 또한치아및치주조직이본래의구조로재생하는과정에영향을미치는여러인자가예측가능한것부터불가능한것까지다양하며복잡하다. 그러므로그적응증을신중하게선택하는것이자가이식의성공에매우중요하다. 481

J Korean Acad Pediatr Dent 34(3) 2007 본증례들은영구치열기말기에상악견치매복으로내원하였고그매복위치가자발적인맹출유도나교정적견인및배열이어렵다고판단되었다. 따라서자가이식과근관치료를시행하고주기적인관찰중이다. Ⅱ.

영구견치의위치를확인하기위해일반방사선사진및 3 Dimensional Dental-Computerized Tomography를촬영하였다.

이에자가이식술을시행하기로결정하고, 먼저고정성교정 장치를이용하여상악견치의배열을위한공간확보를하였다. 3개월후치아이식술을다음과같이시행하였다. 3D Dental-CT 영상에서 #13, 23 치아의길이및순설측폭경과근원심폭경및치근길이를미리측정해두었다.

이식치아의치근막손상을줄이기위해과도한 hand instrument 조작보다는인접골을삭제하여매복견치에접근하였다 (Fig. 1-5, 6). #13, 23 치아를각각수용부에시적한후대합치와교합을확인하였다.

2 J Korean Acad Pediatr Dent 34(3) 2007 본증례들은영구치열기말기에상악견치매복으로내원하였고그매복위치가자발적인맹출유도나교정적견인및배열이어렵다고판단되었다. 따라서자가이식과근관치료를시행하고주기적인관찰중이다. Ⅱ. 증례보고 증례1 만 12세 7개월남아가상악좌우영구견치의미맹출을주소로내원하였다. 구강검사결과 #52, 53, 63이만기잔존되어있으며, #22는 peg lateralis이었고, #12는선천적결손이었다 (Fig. 1-1, 2). 영구견치의위치를확인하기위해일반방사선사진및 3 Dimensional Dental-Computerized Tomography를촬영하였다. 3D Dental-CT 영상에서 #13, 23 치아모두상악제 1, 2 소구치치근사이에완전매복되어있는상태로서, 자발적맹출유도나교정적견인이불가능해보였다 (Fig. 1-3, 4). 이에자가이식술을시행하기로결정하고, 먼저고정성교정 장치를이용하여상악견치의배열을위한공간확보를하였다. 3개월후치아이식술을다음과같이시행하였다. 3D Dental-CT 영상에서 #13, 23 치아의길이및순설측폭경과근원심폭경및치근길이를미리측정해두었다. 유견치의만기잔존으로수용부의골폭경부족이예상되어자가골이식과냉동건조탈회골이식을고려하였다. 수용부의판막을거상하고, 이식치아의구외시간을줄이기위하여, implant drill을이용하여수용부를먼저형성하였다. 이식치아의치근막손상을줄이기위해과도한 hand instrument 조작보다는인접골을삭제하여매복견치에접근하였다 (Fig. 1-5, 6). #13, 23 치아를각각수용부에시적한후대합치와교합을확인하였다. 발치와골결손이크고, 이식치아협측치경부치조골이부족하여 Chin에서골을채취하고, 자가골과냉동건조탈회골 (Bio-Oss, 스위스 ) 을발치와와골결손부에이식하였다. 특히 #23 치아는협측치조골이매우부족하여결함부위가연조직의개재없이잘치유될수있는공간을확보하기위해흡수성 membrane(ossix, 미국 ) 을적용하였다 (Fig. 1-7). 봉합후, 기존 bracket과 NiTi wire를이용하여 3주간고정하였고 (Fig. 1-8), stage 6의치근발육 (4/4까지치근형성, 근 Fig Initial intra-oral view. Fig Initial intra-oral view. Fig Initial 3D Dental-CT. Fig Initial 3D Dental-CT. 482

#13 치아의배열개선을위해약한힘으로술후교정치료를시행했다 (Fig. 1-9).

3 Fig Prepared donor site and extracted #13 tooth. Fig Prepared donor site and extracted #23 tooth. Fig Bone graft and guided bone regeneration with membrane. 단공은반폐쇄 ) 12,18) 을보여, 염증성흡수예방을위해이식 2주후수산화칼슘을이용한근관치료를시작했다. 이식 6개월후 GP cone으로영구근관충전을시행했고, 고정제거후재발한정중이개와 #13 치아의배열개선을위해약한힘으로술후교정치료를시행했다 (Fig. 1-9). 1년후치근단방사선사진에서 #13 치아는치조백선형성이 관찰되나 #23 치아는치근단흡수를보이며흡수와함께노출된 GP cone을제거하기위한치근단절제술 (apicoectomy) 을고려중이다. 또한매복견치의 follicles에의해이환이의심되는소구치들도주기적인관찰이필요할것이다 (Fig. 1-10). #52 치아는 celluloid crown으로, #22 치아는 temporary crown으로수복하였다 (Fig. 1-11). 483

J Korean Acad Pediatr Dent 34(3) 2007 Fig. 1-8. Suture and fixation. Fig. 1-9. Post-operative orthodontic Tx.

증례2 만 13세 9개월의남자환자로 송곳니가앞니사이에서나와요 를주소로내원하였다.

영구견치의위치를확인하기위해일반방사선사진및 3D Dental-CT를촬영하였다.

또한, #13, 23 치아가 #11, 21, 22 치아치근을심각하게흡수시키고있었다 (Fig. 2-3, 4).

4 J Korean Acad Pediatr Dent 34(3) 2007 Fig Suture and fixation. Fig Post-operative orthodontic Tx. Fig Periapical view after 12 months. Fig Intra-oral view after 12 months. 증례2 만 13세 9개월의남자환자로 송곳니가앞니사이에서나와요 를주소로내원하였다. 구강검사결과만기잔존된 #53, 63이관찰되었고, #13은 이미 #11 순측치근을흡수시키면서, 구강내로약간맹출한상태였다 (Fig. 2-1, 2). 영구견치의위치를확인하기위해일반방사선사진및 3D Dental-CT를촬영하였다. 파노라마방사선사진과 3D Dental-CT 영상에서 #13 치아는 #11 치근협측에서이소맹출한상태였고, #23 치아는수평매복되어있었다. 또한, #13, 23 치아가 #11, 21, 22 치아치근을심각하게흡수시키고있었다 (Fig. 2-3, 4). #13, 23을정상적인위치로맹출을유도하거나교정적견인을시행하기가불가능하여, 자가이식술을시행하기로계획했다. 흡수가심한 #11, 21 치아는술전에 MTA 를이용해근관치료를시행했다 (Fig. 2-5). 증례 1에서와같이 3개월간먼저좌우측상악견치배열을위한공간확보후같은방법으로 3D Dental-CT 영상에서치아크기를측정해두고, 치아발거에앞서 #23 수용부를형성해주었다. 수용부형성후 #23 치아를발거하여시적하였다 (Fig. 2-6). #13도같은방법으로자가이식을시행했다. #23 발치와가커서자가골과냉동건조탈회골 (Bio-oss, 스위스 ) 을이식한후, 기존 bracket과레진을이용하여고정하였다. 증례 1과같이, stage 6의치근발육 (4/4까지치근형성, 근 484

5 Fig Initial intra-oral view. Fig Initial intra-oral view. Fig Initial 3D Dental-CT. Fig Initial 3D Dental-CT. Fig #11, 21 endodontic treatment. Fig #23 extraction and try-in. 단공은반폐쇄 ) 12,18) 을보여, 염증성흡수예방을위해이식 2주후수산화칼슘을이용한근관치료를시작했다. 치근단 1/2 부위에서외흡수진행을보이는 #22도 MTA를이용하여치근면 이천공된상방까지근관치료를해주었다. 상악전치의동요로 8주간고정을시행했고, 6개월후 #13과 23은 GP cone으로영구근관충전을시행하였다. 그러나 #23 485

J Korean Acad Pediatr Dent 34(3) 2007 Fig. 2-7. Periapical view after 12 months. Fig. 2-8. Intra-oral view after 12 months. 은근단공이넓어 over-filling되어후에다시 MTA로재근관충전을시행하였다.

총괄및결론자가이식술시행시가장중요한요소는건전한시멘트질및치근막의보호와적절한교합력, 저작력의부여이다 5). 첫째, 이식치의치근막을최대한보존하기위해서는발거시외상을최 소화해야한다. 이를위해 Lena Berglund는술전교정을통해먼저매복치아를발거가유리한위치로견인한후이식하는두단계수술이유용하다고했다 7). 두번째로적절한시기에고정을제거하고교합력및저작력을부여해야한다 5).

6 J Korean Acad Pediatr Dent 34(3) 2007 Fig Periapical view after 12 months. Fig Intra-oral view after 12 months. 은근단공이넓어 over-filling되어후에다시 MTA로재근관충전을시행하였다. 1년후치근단방사선사진에서 #13 치아에서는치조백선형성이관찰되나 #23 치아는일부대치성흡수소견을보인다 (Fig. 2-7). #23 치아의 over-filling된 GP cone은제거하지못했고일단관찰하기로하였다. 이식 1년후 White MTA를충전했음에도 #11과 21 치아에변색이나타났고, #21은대치성흡수가진행되고약간함입되었다 (Fig. 2-7). Ⅲ. 총괄및결론자가이식술시행시가장중요한요소는건전한시멘트질및치근막의보호와적절한교합력, 저작력의부여이다 5). 첫째, 이식치의치근막을최대한보존하기위해서는발거시외상을최 소화해야한다. 이를위해 Lena Berglund는술전교정을통해먼저매복치아를발거가유리한위치로견인한후이식하는두단계수술이유용하다고했다 7). 두번째로적절한시기에고정을제거하고교합력및저작력을부여해야한다 5). Andreasen 8) 의재식실험에서장기간의견고한고정은이식치아의예후에나쁜영향을미친다고보고되고있다. 고정방법과기간은이식치의형태와이식와의적합도에따라좌우되며, 이식치의치유를위해고정을시행하는것이일차고정의목적이된다 9). Bauss 등 10) 은초기적합도가양호한경우에는봉합과치주팩을이용한연고정을하고, 초기적합도가불량한경우에는 resin-wire splint를시행할것을추천했다. 그밖에치근의발육정도, 수용부의치근막존재유무, 이식치아와수용부치조와의적합성, 근관치료시기등이자가이식의예후에영향을미친다 11). Moorrees와 Fanning 12) 의치근발육단계분류에따르면, Stage 4( 전체치근길이의 3/4까지형성 ) 나 stage 5(4/4까지치근형성, 근단공은넓게개구 ) 의치아를이식치아로선택하는것이유리하다고하였다 9). 또는방사선사진상에서치근단공이최소 1mm일경우가이식의최적단계라고보고하였다 13). 이식의예후에는이식치의치근막이중요하며수용부의치근막은기본적으로영향을받지않는다고보고되고있다 14). 그러나많은임상결과보고에따르면수용부에치근막이있는경우이식의예후가좋아지는데, 이는수용부에치근막이있는경우는이식치주위의치근막섬유가근면에수직으로배열되며, 이러한치근막은기능압에더잘적응하기때문이다 9). 이식치아와수용부치조와가너무근접한경우에는치주인대세포에물리적손상을일으키거나유착이일어날수있고, 이식와가너무큰경우는골의치유가늦어지며, 그간격이 1mm 정 486

7 도가될때가장원활한혈류공급이일어난다 13). 최근에는이식치와수용부의적합도를증진시키고, 이식치아의구외시간을최소화하기위해 computer aided rapid prototyping을이용한이식치의복제모델이이용되기도한다 15). 또한 Netheander 등 16) 은이식와의혈류공급이재개되기까지 2주정도기다린후치아를이식하는 2단계이식수술을제안하기도했다. 치근이완전히발육된치아의경우, 자가치아이식전에근관치료가완료되어야하며, 매복치아의경우는자가이식 2주후에근관치료를시작한다 9,17). 자가이식술은시술후관리가매우중요한데, 시술후 3주까지는초기감염방지와치주조직치유를목표로철저한구강위생관리가필요하며, 강한교합력이가해지지않도록해야하다. 시술후 3주에서 1년사이의관리는치근흡수에대한대응을목표로하며, 염증성흡수예방을위해수산화칼슘을이용해근관치료를시행했을경우, GP cone을사용한최종근관충전은가능하면이식 6개월이후에시행한다. 또한대치성흡수예방을위해이식후 3주간을목표로고정을제거하고서서히저작하게하여, 치주조직의치유상황에따라교합을더치밀하게만들어간다 5). 본두증례는모두견치의치근발육이거의끝난영구치열기에내원한환자로매복견치의교정적견인이불가능하여, 자가이식술을시행했다. 증례 1의경우매복견치의이식공간확보를위한술전교정시하악의교정은고려하지않았는데, 이식시 #33의총생으로 #23이협측으로이식되었다. 술전교정시 #33의배열을개선해주었다면, 술후교정이불필요했을것이라생각된다. 또한고정제거시 #11과 21의 diastema 재발방지를위해두치아를설측에서고정해주는것역시간과되었다. 증례 2의경우상악전치의치근흡수와동요도를고려하여 8주간고정하였다. 이때 3주후에 #13, 23 치아의고정을제거하고 4전치만부가적으로, 고정을하는것이이식치아의유착예방을위해더나았을것으로사료된다. 또한매복견치발거술시 #11, 21, 22의치근단절제술과역충전을함께시행해주었더라면이들치아가추후문제를일으킬가능성을줄여줄수있었을것이다. 증례 1의경우 #23 치아의치근단흡수는매복견치발거시외상과술후교정력을그원인으로생각해볼수있고, 증례 2 의 #23 치아의부분적인유착소견의원인은발거시외상과장기간의고정그리고근관재충전등을원인으로볼수있다. 두증례모두 #13 치아는정상적인치조백선의형성을보이나좀더지속적인검사가필요하다고생각된다. Ⅳ. 요약저자는영구치열기상악좌, 우측견치매복의증례에서자가치아이식술을시행하여다음과같은결론을얻었다. 1. 건전한시멘트질과치근막을보호하기위해공여치아제 거시가해지는외상이최소가되게해야한다. 2. 대치성흡수예방을위해 3주이내에고정을제거하고, 서서히저작력및교합력을부여한다. 3. 치근단이완성된치아를이식할경우에는치수괴사의가능성이높으므로치수치료를고려하여야한다. 4. 혼합치열기특히 10세전후경부터상악견치매복이나이소맹출의예방을위한주기적인검진이중요하다. 참고문헌 1. 이상호 : 매복상악견치의진단과치료. 대한소아치과학회지, 33: , Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM : Textbook and color atlas of tooth impactions. Munksgard, Mosby, , 류협섭, 이창섭, 이상호 : 소아에서자가치아이식에의한매복치의처치. 대한소아치과학회지, 27: , Bjorn U, Arild S, Hans R : Management of missing maxillary anterior teeth with emphasis on autotransplantation. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 126: , Masaki S, Kuniyoshi L : 치아의이식ㆍ재식. 참윤, 서울, 37-38, Kehoe JC : Splinting and replantation after traumatic avulsion. J Am Dent Assoc, 112: , Berglund L, Kurol J, Kvint S : Orthodontic pretreatment prior to autotransplantation of palatally impacted maxillary canines: case reports on a new approach. Eur J Orthod, 18: , Andreasen JO : Effect of extra-alveolar period and storage media upon periodontal and pulpal healing after replantation of mature permanent incisors in monkeys. Int J oral Surg, 1:43-53, 光 : 자가치아이식. 나래출판사, 서울, , Bauss O, Schilke R, Fenske C, et al. : Autotransplantation of immature third molars: influence of different splinting method, and fixation periods. Dent Traumatol, 18: , 김명래 : 치아재식및자가치아이식에의한보존. 대한치과의사협회지, 31: , Moorrees C, Fanning E : Age variation of formation stages for 10 permanent teeth. J Dent Res, 42: , Tsukiboshi M : Autotransplantation of teeth : requirements for predictable success. Dent Traumatol, 487

8 J Korean Acad Pediatr Dent 34(3) : , Andreasen JO : Periodontal healing after replantation and autotransplantation of incisors in monkeys. Int J oral surg, 10:54-61, Lee SJ, Jung CY, Lee CY, et al. : Clinical application of computer-aided rapid prototyping for tooth transplantation. Dent Traumatol, 17: , Nethander G, Andreasen JE, Hirsche JM : Autogenous free tooth transplantation in man by a 2-stage operation technique. A longitudinal intra-individual radiographic assessment. Int J Oral Maxillofac Surg, Oct;17(5):330-6, 손정민, 최남기, 김선미등 : 이소맹출하는상악전치의자가치아이식치험례. 대한소아치과학회지, 33: , Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, et al. : A long term study of 370 autotransplanted premolars. Part Ⅱ. Tooth survival and pulp healing subsequent to transplantation. Eur J Orthod, 12:25-37,

9 Abstract AUTOTRANSPLANTATION OF IMPACTED MAXILLARY CANINES Su-Kyoung Kim, Byeong-Ju Baik, Jae-Gon Kim, Yeon-Mi Yang Department of Pediatric Dentistry and Institute of Oral Bioscience, School of Dentistry, Chonbuk National University Maxillary canine impaction is a frequenlty encountered clinical problem, and it may cause the resorption of adjacent tooth or cystic change. Treatment plan for maxillary canine impaction should be decided among extraction, orthodontic traction and autotransplantation according to several factors such as direction and position of unerupted tooth, degree of developing root apex, eruption space, exsitance of supernumerary tooth, odontoma, or cyst. Autotransplantation is a valuable alternative to extraction of impacted teeth, where surgical exposure and subsequent orthodontic realignment are difficult or impossible due to unfavorable impaction position. And its prognosis is dependent on a number of factors such as preservation of periodontal ligament, degree of root development, surgical technique, patient s age, endodontic treatment, time and type of splinting and storage medium, etc. The patients in these cases visited our dental clinic in the late permanent dentition with the chief complaint of unerupted maxillary canines. And it was thought that the spontaneous eruption guidance or orthodontic traction and alignment were difficult because of its unfavorable impacted position. Therefore, autotransplantaion and endodontic treatment were done and have been checked periodically until now. Key words : Maxillary canine impaction, Autotransplantaion, Periodontal ligament 489

대한소아치과학회지 38(4) 2011 자가이식을이용한매복견치의치험례 : 증례보고 고윤식 김지연 박기태 성균관대학교의과대학삼성서울병원치과진료부소아치과 국문초록상악견치의매복은소아치과의사가흔히

http://dx.doi.org/10.5933/jkapd.2011.38.4.435 대한소아치과학회지 38(4) 2011 자가이식을이용한매복견치의치험례 : 증례보고 고윤식 김지연 박기태 성균관대학교의과대학삼성서울병원치과진료부소아치과 국문초록상악견치의매복은소아치과의사가흔히접할수있는맹출장애이며, 이를방치하였을경우인접치의치근흡수, 낭종형성등의임상적인문제점을유발할수있다.