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경아 진
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1 Prostate Day 2006 일시 : 2006년 9월 9일 ( 토 ) 장소 : 서울아산병원 6층대강당 주최 : 대한전립선학회

2 초대의글 벌써 2006 년도후반으로달려가고있습니다. 장마와더위에도환자진료와연구에노고가많으십 니다. 전립선학회에서는처음으로전립선질환즉전립선비대증, 전립선염, 전립선암에대한올해의최신 지견을국내외전문가분들을모시고시간적여유를가지고더욱전문적인지식을토론하고공유 하는자리를마련하였습니다. 만성전립선염에대해서는이를활발하게연구하고있는요로감염학회의전문가선생님들을초청하였고전립선암에대해서는여러가지수술방법에대한구체적인술기의요령및경험에대하여우리나라에서전립선암수술을가장많이하시는분들을모시고실제에도움이되는토론을하도록하였습니다. 특히비뇨기과영역에서구미에서많이시행하고있고, 우리나라에서도도입중인 Robotic Surgery 에대해서는펜실베니아대학의 Dr. David I. Lee를모시고새로운지식에대한경험을나누도록하겠습니다. 전립선비대증에대해서는올해의새로운진단및치료경향을증례중심으로발표및토론하도록 마련하였습니다. 발표하는분들은물론참석하시는분들도임상적인경험을이야기하는학회의새로운시도로서 실용적이고구체적이며전문적인지식을나눌수있는중요한자리가되기를빌며여러회원분들 의많은참여부탁드립니다 년 9 월 대한전립선학회회장 김청수

3 2006 년대한전립선학회임원명단 회 장 : 김청수 학술이사 : 정병하 총무이사 : 이현무 재무이사 : 박종관 보험이사 : 조진선 홍보이사 : 이형래 기획이사 : 김세웅 교육이사 : 이경섭 간행이사 : 유탁근 정보이사 : 정재일 연구이사 : 곽 철 부총무 : 이해원 이사회 : 곽철, 권태균, 김대경, 김동선, 김선일, 김세웅, 김세중, 김영식, 김한권, 김홍섭, 나군호, 노준, 명순철, 박광성, 박동수, 박문수, 박재신, 박종관, 박철희, 박홍석, 변석수, 성도환, 손환철, 심봉석, 오태희, 유탁근, 이강현, 이경섭, 이길호, 이동현, 이영구, 이웅희, 이지열, 이해원, 이현무, 이형래, 전상현, 전윤수, 정경우, 정병하, 정세일, 정재일, 정희종, 정희창, 조문기, 조인래, 조진선, 조원열, 주관중, 최성, 홍준혁 감사 : 정문기고문 : 김천일, 김철성, 권칠훈, 노충희, 류수방, 류현열, 설종구, 윤진한, 이상은, 이성준, 조용현, 최낙규학술위원회 : 정병하, 강택원, 김선일, 나군호, 명순철, 손환철, 유은상, 이지열, 전상현, 화정석간행위원회 : 유탁근, 강정윤, 김영식, 명순철, 이용석, 이종진, 정태영, 조문기, 주관중, 홍범식교육위원회 : 이경섭, 김대곤, 정현, 정희종홍보위원회 : 이형래, 우승효, 장혁수, 전승현, 정희종, 최진호연구위원회 : 곽철, 구자현, 이창호, 정한보험위원회 : 조진선, 강정윤, 성도환, 조문기정보위원회 : 정재일, 박홍석, 손환철, 윤석중, 장영섭, 화정석

4 Prostate Day 2006 Prostate Day 2006 일정표 일시 : 2006년 9월 9일 ( 토 ) 장소 : 서울아산병원 6층대강당 09:30~10:00 접수 10:00~10:05 개회사 김청수 ( 대한전립선학회회장 ) 10:05~10:10 축사 김세철 ( 대한비뇨기과학회이사장 ) 10:10~11:10 Symposium (I) Contemporary Concept of CP/CPPS 좌장 : 김민의 ( 순천향의대 ) 1. Infection and / or inflammation 이선주 ( 경희의대 ) 2. Role of antibiotics 조인래 ( 인제의대 ) 11:10~12:10 Special Lecture (I) 좌장 : 최한용 ( 성균관의대 ) Robotics in urologic surgery David I. Lee (University of Pennsylvania) 지정토론 : 성경탁 ( 동아의대 ) 나군호 ( 연세의대 ) 12:10~12:50 Special Lecture (II) 좌장 : 김철성 ( 조선의대 ) Tissue engineering using stem cell 김현수 ( 주파미셀 ) 12:50~14:00 Lunch 14:00~15:10 Symposium (II) Prostate Cancer Update 좌장 : 안한종 ( 울산의대 ) 1. Trip and tips in radical prostatectomy 이상은 ( 서울의대 ) 정문기 ( 부산의대 ) 정병하 ( 연세의대 ) 지정토론 : 권동득 ( 전남의대 ) 조진선 ( 한림의대 ) 15:10~15:30 Coffee Break 15:30~16:10 Symposium (II) Prostate Cancer Update 좌장 : 김천일 ( 계명의대 ) 2. Laparoscopic radical prostatectomy 황태곤 ( 가톨릭의대 ) 오태희 ( 성균관의대 )

5 16:10~17:10 Case Based Panel Discussion: New Insights into BPH/LUTS 좌장 : 이현무 ( 성균관의대 ) 1. BPH and OAB 유탁근 ( 을지의대 ) 2. Aging bladder and LUTS 김홍식 ( 충남의대 ) 3. Alpha blockers: long-term safety concern esp. IFIS 이경섭 ( 동국의대 ) 4. Botox and BPH 박동수 ( 포천중문의대 )

6 Prostate Day 2006 목차 Symposium (I) Contemporary Concept of CP/CPPS Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome: Infection and/or Inflammation 이선주 / 3 Contemporary Concept of CP/CPPS: Role of Antibiotics 조인래 / 8 Special Lecture (I) Robotics in Urologic Surgery David I. Lee / 15 Special Lecture (II) Regenerative Medicine using Stem Cell ( 줄기세포를이용한재생의학 ) 김현수 / 19 Symposium (II) Prostate Cancer Update 근치적후치골전립선적출술의실제 이상은 / 27 근치적후치골전립선적출술과절제면양성 정문기 / 39 근치적후치골전립선절제술시조기신경혈관속박리 정병하 / 42 Symposium (II) Prostate Cancer Update 복강경하광범위전립선절제술 (LRP) 에서성기능의보존 황태곤 / 47 경복막접근복강경근치적전립선적출술 오태희 / 52 Case Based Panel Discussion: New Insights into BPH/LUTS 전립선비대증과과민성방광 유탁근 / 59 Aging Bladder and LUTS 김홍식 / 62 Alpha Blockers: Long-term Safety Concern Especially IFIS 이경섭 / 67 Botulinum Toxin Type A and BPH 박동수 / 69

7 Symposium (I) 좌장 : 김민의 ( 순천향의대 ) Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome: Infection and/or Inflammation Contemporary Concept of CP/CPPS: Role of Antibiotics

8 Prostate Day 2006 Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome: Infection and/or Inflammation 경희대학교의과대학비뇨기과학교실 이선주 서 론 만성전립선염또는만성골반통증후군 (Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome) 은비뇨기과영역에서흔하면서도중요한질환이다. 성인남성의약 50% 가일생중한번은전립선염증상으로고통을받는다고한다. 미국의경우비뇨기과에내원하는 50세이상의환자중가장흔한질환이다. 약 600만명의만성전립선염환자가있고 50세이전에는 5% 정도이지만 50세이상에서는 9% 의높은유병률을가지고있다. 또한비뇨기과전체외래환자의약 25% 가전립선염증상을가지고있다고한다. 우리나라의경우도마찬가지로비뇨기과내원환자의 15~25% 가전립선염증후군을가졌다고추측될만큼장년층에서흔한질환이다. 최근미국립보건원의분류에따르면 category III: 만성비세균성전립선염 / 만성골반통증후군은 category IIIa: 염증성만성골반통증후군과 IIIb: 비염증성만성골반통증후군으로분류하였다. 이중만성비세균성전립선염 / 만성골반통증후군 (category III) 이전립선염의대부분을차지하지만발병기전은아직확실히규명되지않았고치료지침또한확립되지못한형편이다. 따라서만성비세균성전립선염 / 만성골반통증후군의원인에대해살펴보고자한다. 본 론 1. Immunological/Inflammation 만성비세균성전립선염 / 만성골반통증후군의병인으로가장먼저염증을생각할수있다. 전통적으로전립선액의백혈구가연구되었고전립선액의백혈구는전립선염증상을일으키는염증의표식자로간주된다. 하지만백혈구를염증의표식자로사용하는데에는몇가지문제가있다. 첫째, 전립선액혹은정낭액에서백혈구는골반통이있는남자환자뿐아니라증상이없는사람에서도발견될수있기때문이다. 둘째, 증상이있는환자의 NIH 전립선염증상색인표와전립선액이나정낭액에서의백혈구와는상관관계를발견할수없기때문이다. 셋째, category IIIb: 비염증성만성골반통증후군은증상을가지고있지만백혈구는관찰되지않는다. 하지만 category IV의경우백혈구는관찰되나증상이없다. 1) Proinflammatory cytokines Cytokine은백혈구뿐아니라내피세포나상피세포에서도생산되는수용성신호물질로세포근처짧은거리 3

9 Prostate Day 2006 에서면역과염증반응을시작하며조정하는역할을한다. 대표적인물질로 tumor necrosis factor (TNF)-α와 interleukin (IL)-1β가있다. Category IIIb: 비염증성만성골반통증후군과정상대조군에비해 category IIIa: 염증성만성골반통증후군에서 TNF-α와 IL-1β의농도가증가했다는보고가있으며반면이들의농도가 CP/CPPS군과정상대조군과비교해차이가없다는보고도있다. IL-6, 8, TNF-γ, epithelial neutrophil activating factor-78 (ENA-78) 등도정상대조군에비해 category IIIa나 IIIb에서증가한다는보고가있다. 중요한것은 proinflammatory cytokine의농도와증상과의관계인데여러보고가있지만아직확실치않은상태이다. 또한 CP/CPPS 환자의 proinflammatory cytokine 농도로 category IIIa나 IIIb 그리고 category IV를구별할수있느냐는것이다. Proinflammatory cytokines의농도가 category IIIa나 IIIb를비교할때차이가나는지에대한논문들은약반정도에서차이가난다고하지만나머지반은그렇지못하다고한다. 하지만 proinflammatory cytokines의농도는 category IIIa와 category IV 사이에차이가없다고한다. Category IIIb의 proinflammatory cytokines의농도를 category IV와비교하면약반정도에서증가되어있다. 이러한연구결과를종합하면 proinflammatory cytokines 은염증과관련이있을수있다. 하지만백혈구가없는전립선액에서발견될수있으며증상이있는사람과없는사람을구별할수없다. 2) Anti inflammatory cytokines Endogenous cytokine inhibitors의낮은농도때문이라는기전도제안되고있다. 즉 IL-1 receptor antagonist는 IL-1 receptor에높은친화성을가진 IL-1에대한경쟁적인억제제이다. CP/CPPS에서 IL-1과 IL-1 receptor antagonist의 EPS농도가증가되었다는보고가있지만염증과이들과의관계는아직확실치않다. 몇몇 cytokines의 promoter region에서 polymorphism도기전으로제안되고있다. IL-10 AA genotype은 IL-10 생산저하와관계있는데 CPPS군에서 IL-10 AA genotype의표현이대조군과비교해높게나타난다고한다 (31% vs. 12 %, p=0.007). Cytokine polymorphism은항산화제 quercitin치료에대한반응과도관계가있다고한다. Quecitin 치료에좋은반응을보이는군에서 low IL-10 genotype은 47% 인데반해치료에실패한군에서는 11명중 1명만이 low IL-10 genotype을보이고있다 (p=0.04). 또한정낭액의 IL-10의농도는무증상대조군에비해 CP/CPPS군에서 2.4배높았고, IL-10농도는통증의심한정도와관계가있었다고한다. TNF-α는 IL-10을생산을유도하는데 category IIIa군에서낮은 TNF-α는 IL-10 생산감소로이어져 IL-8의억제가덜이루어지고결국 WBC chemotaxis가증가된다는보고가있다. 몸전체에서 IL-10의농도가낮은경우염증을억제할수없게되어 proinflammatory cytokines이결국은조직에손상을줄수있다. IL-10은 T- lymphocyte에의해생산되는 INF-α, IL-2, TNF-γ의생산을 downregulation하여 cell mediated와 delayed type hypersensitivity reaction을억제한다. 신이식후면역억제제를사용하는 CP/CPPS환자에서골반통이없어지는것을경험하는데이는면역억제의결핍이 CP/CPPS환자에서만성염증과통증을일으킨다는유도한다는개념을뒷받침한다. 혈청이나조직배양에서사용하는 cytokine 측정방법으로정낭액이나 EPS에서 cytokines을측정하는데아직정확성이확인된것은아니다. 또한환자의증상이나증상발현기간에따른 cytokine변화의차이를반영해야하는문제도있고몇몇환자에서는 cytokine을측정하기위한 EPS나정액을얻을수없다는제한도있다. 3) 자가면역백서를 male accessory로면역시키면자가면역전립선염을만들수있다. 사람도비슷한과정이일어나는데 CP/CPPS가있는환자의 EPS에서발견되는 cytotoxic T cell 표식자들은미생물에의한면역특징을보이기보다 4

10 이선주 : Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome: Infection and/or Inflammation 는자가면역에의한염증이나손상조직의이차면역반응의특징을보인다. CP/CPPS가있는환자의 T cell은증상이없는정상인의 seminal antigen에대해증식반응을보이지만대조군에서는이러한반응을보이지않는다. 이러한연구는 CP/CPPS의병인으로서자가면역질환가설을뒷받침하는것이기도하다. 4) Prostate histology Category IIIa CPPS가있는환자의전립선 periglandular와 stromal tissue에서단핵세포가침윤된것이발견되는데이는자가면역전립선염모델의백서에서조직검사에서관찰되는것과동일한것이다. 또한비슷한환자군에서 IgA, M이 C3, fibrinogen과함께침윤되는것이관찰되는데증상이없는정상대조군에서는관찰되지않는다. 하지만경회음부전립선생검을시행한연구에서는 CP/CPPS가있는환자의 33% 만이전립선에염증이있다고한다. 2. Endocrine 전립선염의진행의중요한요소는아마도성호르몬일것이다. 수컷 Wistar 쥐는호르몬에의존적으로나이가증가함에따라전립선의측부에자생적인자가면역염증을가지게된다. 에스트로겐은 TNF-α, IL-1β, IL-6, MIP-2의 mrna를증가시키고 inos의합성을증가시키는것으로알려져있다. 최근연구에서에스트라디올을테스토스테론과함께주사하면에스트로겐에의한전립선염을막을수있다고한다. 하지만 DHT은별효과가없는것으로알려져있다. 자가면역모델에서 TNF-α, IFN-γ와같은화학주성 cytokines이내피세포의표면을변화시키고, 단핵구세포를끌어들여서스테로이드호르몬의생산을감소시키는증거가있다. 자가면역전립선염을가진쥐의실험모델에서염증은 5α-reductase의활동성을손상시켜전립선내 DHT 농도를 testosterone에비해더감소시키는것으로알려져있다. Testosterone은전립선염증을억제하는기전일수있다. 이러한점은 CPPS환자에게 finasteride의사용으로 testosterone이 DHT로전환되는것을억제하여결국국소적으로 testosterone의농도를증가시킬수있다. Androgen insensitivity나기능장애가 CPPS의발병기전으로제기되기도한다. CP/CPPS 환자에서발견되는염기서열반복은세포형질막, 시냅스, 미토콘드리아세포막, 핵막과같은세포막관련단백질을만들어내는유전자에서도자주발견된다. 하지만 CP/CPPS환자에서안드로겐수용체와세포막사이의상호작용에결함이있는지에대한문제는확실치않다. 종합적으로이러한결과들은만약동물실험에서와같이테스토스테론이염증반응에저항하는역할을한다면안드로겐불감성은전립선의염증을야기시킬수있다는가능성을제기하고있다. 3. Neurological 면역세포는염증반응이일어나는장소나조직손상이가해진부분의통증을줄이기위해내인성아편유사제인 β-endorphin을만들어낼수있으며, 염증표식자인 PG E2 는 β-endorphin을억제하는것으로알려져있다. CP/CPPS군의전립선액에서 PG E2 농도가증상이없는대조군에비해 4배에서 6배까지높았으며항생제나항산화제로치료후 β-endorphin의농도는증가했지만 PG E2 의농도는유의하게감소하였다. CP환자의통증은말초신경계나중추신경계의신경학적인염증의결과일수도있다. 쥐의전립선과방광에화학적인자극을주면척수 L6, S1에서 c-fos 발현을일으키고혈장을따라이동하여 L6, S1 피부분절과일치하는피부에서혈관밖으로유출된다. 이러한리모델링의특징중의하나는신경성염증이다. 나이가증가함에따라자발적인전립선염이생기는 Wistar 쥐모델에서신경섬유밀도의증가, 감각성뉴로펩티드인 calcitonin gene-related peptide의증가와비만세포의탈과립화가발견되었다. 활성화된비만세포에 5

11 Prostate Day 2006 서유리되는산물중의하나가 Nerve growth factor (NGF) 이다. NGF는통각신경을조절하며신경성염증을증폭시키고매개하는역할을하는신경전달물질이다. NGF는 capsaicin에대한감각신경의감수성을조절한다. NGF는또한비만세포의잠재적인자극제이고비만세포의탈과립화를유도할수있다. 유리된물질들은신경성염증을일으키고 C-섬유를감작시킨다. NGF가유리된다음에세포체로전도되는감각신경의수용체에결합할수도있고, 여기에서 substance P나 calcitonin gene-related peptide같은신경펩타이드물질을빠르게많이만들어낼수있다. 손상을받거나염증이있는조직에서 NGF의농도는정상보다여러배증가되어있다. 신경성염증과통각에서 NGF의역할과 CPPS환자의통증과의관련성으로볼때신경성염증은 CP/CPPS 증상발생기전과관련이있는것으로보인다. 내분비계와면역계도신경성염증에관련이있다. 테스토스테론은 NGF를억제하는효과를가진다. 쥐들의골반노르아드레날린성뉴런이 trka, p75라는 NGF수용체를발현하고있다. Testosterone은수컷쥐의배양된골반신경절세포에서 NGF가축삭의성장을유도하는것을방해한다. TNF-α, IL1-β, transforming growth factor-α, transforming growth factor-β1 같은사이토카인과성장인자들이 NGF의생산을촉진시킬수있다. 비만세포또한항원전달세포의역할을함으로써 T세포와만나탈과립화되면서주변신경섬유를활성화시키고 NGF를분비시킨다. 단기적으로 IL-10, IL-4가비만세포의생존을촉진시키지만장기적으로 IL-3, IL-4, IL-10에노출되면 stem cell factor receptor Kit나 high affinity IgE receptor Fc;RI 같은중요한비만세포단백질들이감소하게되고, 비만세포가고사하게된다. IL-10가낮은사람은비만세포괴사가감소될수있고, 이로인해비만세포가증가하여신경성염증의기회가높아질수있다. 4. Psychologic factors 면역계와내분비계신경계의상호작용에더하여정신적인요소도 CP/CPPS환자의증상을유발하는데영향을끼친다. 정신적인스트레스는 CPPS환자에게서흔히볼수있는소견이다. CPPS환자의정신요소요약점수는울혈성심부전이나당뇨병을심하게앓는사람들보다도점수가낮다. 사이토카인이나박테리아독소, 저산소증과같은많은다른자극들과함께스트레스도비만세포의탈과립화를유도할수있다. CPPS 환자에게서스트레스에의한영향은어느정도직접적이고측정가능한것처럼보이며, 스트레스는사이토카인을낮추는것처럼보인다. Category III CP/CPPS 환자에서환자의증상을해소시키는노력뿐만아니라배우자의관심과지지는정낭액의낮은 IL-6, IL-10 농도와관련이있다고한다. 또한우울증이있는환자에서대조군보다말초혈액에서의단핵구세포에서 IL-10의농도가낮게나타난다는보고도있다. 5. Role of normal prostate bacterial flora CP/CPPS 환자에서진행중인급성감염은없는것으로보인다. 증상이없는사람의전립선에서비뇨기계질환유발박테리아가배양되는경우는 8% 이고비뇨기계질환을유발하지않는박테리아가전립선에서발견된비율이 74% 이다. IL-10이부족한쥐는장관의평범한항원에통제되지않는세포매개성면역반응을나타내생후 2, 3개월에만성적인소장결장염에걸린다. 염증을일으키는 cytokines과 anti-inflammatory cytokines의조절곤란때문에 CPPS 환자에서정상전립선박테리아에의한염증이나타날가능성이있다. 염증의다른표식자는 reactive oxygen species (ROS) 로중성구는항원의자극에의해 ROS-free radical을유리시킨다. Category IIIa에서그람양성박테리아에의한감염에대해항생제치료후산화스트레스가감소되었고그람양성박테리아가실제병원체임이증명되었다. ROS가작을수록조직손상은최소화되고궁극적으로 6

12 이선주 : Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome: Infection and/or Inflammation 통증도적어진다. 초항원은항원제시세포의표면에 major histocompatibility complex class II와복잡하게형성되어 T세포분화를이끄는데그람양성균에서초항원은세포독성 T세포의증식을직접적으로자극할수있다. 결 론 골반통증이나 CP/CPPS에관계된증상을일으키는면역학적인인자, 내분비적인자, 신경학적인자와정신과적인자들사이의상호작용에염증반응이관계된것으로생각되지만이러한인자들이개개의환자에서어느정도까지작용하는지그리고어느정도공통혹은개별경로가있는지는아직확실치않다. 참고문헌 1. Krieger JN, Ross SO, Riley DE. Chronic prostatitis: Epidermiology and role of infection. Urology 2002;60: Nickel JC. The biomedical model has failed! So what s next? Contemp Urol 2006;18: Nickel JC, Nyberg LM, Hennenfent M. Research guidelines for chronic prostatitis: Consensus report from the first national institutes of health international prostatitis collaborative network. Urology 1999;54: Pontari MA, Ruggieri MR. Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004;172:

( )Kju269.hwp

( )Kju269.hwp 만성세균성전립선염모델흰쥐에서 의항염효과 Anti-inflammatory Effect of Lycopene on Chronic Bacterial Prostatitis Rat Model Cho Hwan Yang, Dong Wan Sohn, Yong-Hyun Cho From the Department of Urology, The Catholic University