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윤경 장
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1 C A S E REPORT ISSN: X J Korean Thyroid Assoc 2014 May 7(1): 파행성아급성갑상선염후발병된그레이브스병 1 예 대구가톨릭대학교의과대학내과학교실 전언주, 정의달 A Case of Graves Disease Following Subacute Thyroiditis Presented with Creeping Eon Ju Jeon and Eui Dal Jung Department of Internal Medicine, Catholic University of Daegu, School of Medicine, Daegu, Korea The occurrence of Graves disease following subacute thyroiditis (SAT) is rare. The pathophysiology of it is not well known. We report a case of Graves disease following SAT presented with creeping. A 45-year-old woman presented with neck pain, and thyrotoxic symptoms. Neck pain migrated from left lobe to right lobe of the thyroid. Thyroid scan revealed decreased uptake in the both lobes except the superior portion of the right thyroid gland. Initially, the patient was diagnosed with SAT and treated with steroid therapy. Four months later, thyroid function test showed suppressed thyroid-stimulating hormone (TSH), elevated free thyroxine (T4) and TSH receptor antibody. Thyroid scan revealed increased uptake compatible with Graves disease. The autoimmune alteration after SAT may lead to the development of Graves disease in the susceptible patients. These patients should be monitored for the development of Graves disease. Key Words: Creeping thyroiditis, Graves disease, Subacute thyroiditis 서론 아급성갑상선염은경부통증과압통을나타내며, 대개바이러스감염에의한갑상선염증으로인해갑상선이파괴됨으로써초기에는갑상선중독증을나타내며, C-반응성단백질 (C-reactive protein, CRP) 과적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 가증가되어있고, 갑상선스캔에서방사성핵종의섭취가감소되어갑상선이보이지않는것을특징으로하는질환이다. 1-3) 동통은대부분양측에서시작하나일부에서는한쪽엽에서먼저시작되어수일또는수주안에반대쪽으로옮겨가는파행성 (creeping) 갑성선염의양 상으로나타나기도한다. 3) 그레이브스병은자가면역질환으로갑상선중독증과갑상선자극호르몬수용체에대한자가항체 (TSH-receptor antibody) 가양성을보이며, 갑상선스캔에서방사성핵종의섭취가증가되므로갑상선염과감별할수있다. 아급성갑상선염과그레이브스병은병인이다르므로결과적으로관련성이없을것으로보이지만, 일부보고에서아급성갑상선염후에그레이브스병이발생한다고알려져있다. 4-7) 최근에저자들은경부통증과갑상선중독증으로내원한파행성아급성갑상선염환자에서수개월후에도갑상선호르몬상승이지속되어검사한결과그레이브스병으로진단된환자를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. Received September 2, 2013 / Revised 1st November 29, 2013, 2nd December 24, 2013 / Accepted January 3, 2014 Correspondence: Eui Dal Jung, MD, Department of Internal Medicine, Catholic University of Daegu, School of Medicine, Daemyung-4 dong, Nam-gu, Daegu , Korea Tel: , Fax: , jed15@cu.ac.kr Copyright c 2014, the Korean Thyroid Association. All rights reserved. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 96

Graves' Disease Following Subacute Thyroiditis 상선염의 병력은 없었다. 1남 1녀의 출산력이 있었으 증 례 며, 산후 갑상선기능이상으로 치료한 병력은 없었다. 환자의 가족력은 특이소견 없었다. 약제 복용력은 없 45세 여자가 1주일 전부터 발생한 우측 경부 통증을 었다.

내원 4개월 전 개인의 우측 아래쪽에 압통을 새롭게 호소하였으며, 좌측 통증 원 방문하여 시행한 혈액검사에서 유리 T4 2.48 ng/dl 은 이전과 비교하여 많이 줄어들었다고 하였다. 혈액 (0.8-1.9), T3 226 ng/dl (80-200), 갑상선자극호르몬 검사에서 백혈구 8400/mm (4,000-10,000), 혈색소 8.2 0.

4-78)로 갑상선중독증과 ESR 상승 T3 1.73 ng/ml (0.6-1.7), 갑상선자극호르몬 0.001 uiu/ml 소견을 보였다. 동시에 갑상선 초음파에서 갑상선 좌 (0.4-4.7)로 갑상선중독증 소견을 보였다. ESR은 84 mm 엽에 경계가 불분명한 저에코 영역이 있었고 환자는 (0-20), CRP 28.

2 Graves' Disease Following Subacute Thyroiditis 상선염의 병력은 없었다. 1남 1녀의 출산력이 있었으 증 례 며, 산후 갑상선기능이상으로 치료한 병력은 없었다. 환자의 가족력은 특이소견 없었다. 약제 복용력은 없 45세 여자가 1주일 전부터 발생한 우측 경부 통증을 었다. 환자는 급성 병력을 보였으며, 신장 150 cm, 몸무 주소로 내원하였다. 내원 4개월 전부터 5 kg의 체중감 게 55 kg, 체질량지수 24.4 kg/m, 활력징후로는 혈압 소 및 간헐적으로 심계항진이 있었으며, 당시 좌측 갑 137/85 mmhg, 맥박 94회/분, 체온 36.8도였다. 전경부 2 상선 부위에 통증을 동반하였다. 내원 4개월 전 개인의 우측 아래쪽에 압통을 새롭게 호소하였으며, 좌측 통증 원 방문하여 시행한 혈액검사에서 유리 T ng/dl 은 이전과 비교하여 많이 줄어들었다고 하였다. 혈액 ( ), T3 226 ng/dl (80-200), 갑상선자극호르몬 검사에서 백혈구 8400/mm (4,000-10,000), 혈색소 uiu/ml ( ), ESR 52 mm (0-20), 갑상선자 g/dl ( ), 혈소판 391,000/mm (140, ,000) 극면역글로불린 2.44 uiu/ml ( ), 항갑상선글로 였다. 갑상선기능검사에서 유리 T ng/dl ( ), 불린항체 (1.4-78)로 갑상선중독증과 ESR 상승 T ng/ml ( ), 갑상선자극호르몬 uiu/ml 소견을 보였다. 동시에 갑상선 초음파에서 갑상선 좌 ( )로 갑상선중독증 소견을 보였다. ESR은 84 mm 엽에 경계가 불분명한 저에코 영역이 있었고 환자는 (0-20), CRP 28.6 mg/l (0-5)로 증가되어 있었다. 갑상 이 부위에 압통을 호소하였다(Fig. 1). 개인의원에서 아 선자극호르몬수용체항체는 1.32 IU/L ( )로 약간 급성 갑상선염으로 진단 하에, 진통소염제 투여하며 증가된 소견을 보였으며, 항갑상선글로불린항체 6.79 경과 보던 중 좌측 통증 및 전신 쇠약감 지속되어, 내원 IU/mL ( 100)로 음성이었으며, 항갑상선과산화효소 1개월 전부터 스테로이드 투여 시작하였고 환자가 본 항체는 IU/mL ( 10)로 양성 소견을 보였다. 원 진료 원하여 전원되었다. 발병 당시 감기를 앓은 적 AST 18 IU/L (0-35), ALT 32 IU/L (0-40)로 간기능검사 은 없었다. 과거력에서 그레이브스병이나 하시모토 갑 는 정상이었다. 내원 당시 촬영한 갑상선스캔에서 갑 3 3 Fig. 1. Thyroid ultrasound in transverse view showed a homogeneous parenchyma of the right lobe (A) and a heterogeneous hypoechoic area of the left lobe (arrow, B) during a local clinic visit. Fig. 2. Thyroid scan with Tc-99m pertechnetate showed decreased tracer activity in thyroid gland except focal uptake of the upper of right lobe (arrow, A) during a first visit to our hospital and increased tracer uptake in thyroid gland after 4 months (B). 97 J Korean Thyroid Assoc

view (C). The Left lobe showed homogeneous parenchyma in transverse view (D) during a first visit. Table 1.

for 2 weeks Prednisolone 30 mg/day for 2 weeks taperingstop about 2 weeks b-blocker 40 mg/day Methimazole 30 mg/day b-blocker 40 mg/day 상선 우엽 상부를 제외한 나머지 부위에서

006 uiu/ml로 다 음파에 갑상선 우엽 중간에서부터 하부까지 경계가 불 소 감소하였으나, 내원 2개월째 시행한 유리 T4 3.37 분명한 저에코 영역이 있었고 환자는 이 부위에서 압 ng/dl, T3 3.24 ng/ml, 갑상선자극호르몬 0.

3 Eon Ju Jeon and Eui Dal Jung Fig. 3. Thyroid ultrasound showed a heterogeneous parenchyma (A) and less blood flows (B) on the inferior aspects of the right lobe in transverse view and longitudinal view (C). The Left lobe showed homogeneous parenchyma in transverse view (D) during a first visit. Table 1. Therapy according to progress Visit During a local clinic During a first visit After 4 months Medication Prednisolone 15 mg/day for 2 weeks Prednisolone 5 mg/day for 2 weeks Prednisolone 30 mg/day for 2 weeks taperingstop about 2 weeks b-blocker 40 mg/day Methimazole 30 mg/day b-blocker 40 mg/day 상선 우엽 상부를 제외한 나머지 부위에서 방사성핵종 완화되었다. 내원 1개월 후 시행한 유리 T ng/dl, 의 섭취가 감소하는 소견을 보였다(Fig. 2A). 갑상선 초 T ng/ml, 갑상선자극호르몬 uiu/ml로 다 음파에 갑상선 우엽 중간에서부터 하부까지 경계가 불 소 감소하였으나, 내원 2개월째 시행한 유리 T 분명한 저에코 영역이 있었고 환자는 이 부위에서 압 ng/dl, T ng/ml, 갑상선자극호르몬 uiu/ml 통을 호소하였으며, 갑상선 좌엽의 저에코 영역은 이 로 다시 증가한 소견 보였다. 내원 4개월째 시행한 유 전 초음파와 비교하여 감소되어 있었다(Fig. 3). 상기 리 T ng/dl, T ng/ml, 갑상선자극호르몬 소견을 종합해서 갑상선 좌엽에서 우엽으로 이행한 아 uiu/ml로 갑상선호르몬이 지속적으로 상승되었 급성 갑상선염(creeping thyroiditis)으로 진단하고, 프레 다. 갑상선자극호르몬수용체항체는 처음 내원할 당시 드니솔론 30 mg과 베타차단제 40 mg를 투여하였다 1.32 IU/L에서 내원 4개월째 검사에서 IU/L로 증 (Table 1). 스테로이드 투여 후 갑상선 우엽의 통증은 가하였고, ESR은 84 mm에서 36 mm로 감소되었다 Vol. 7, No. 1,

Graves' Disease Following Subacute Thyroiditis (Fig. 4). 내원 4개월째 다시 시행한 갑상선스캔은 이전 도플러 검사에서 갑상선 실질에 혈류 분포는 증가되어 결과와 비교하여 볼 때 갑상선이 전반적으로 커져 있 있었다.

추적 관찰한 갑상선 초음파검사에서 갑 마졸 30 mg과 베타차단제 40 mg 투여를 시작하였다 상선 비대가 관찰되었고, 처음 내원 당시 우엽 하부에 (Table 1). 이후 환자는 개인 사정으로 개인의원에서 추 보였던 저에코 영역은 보이지 않았다(Fig. 5).

약 10%에서 영구적인 갑상선기능저하증을 초 8) 래하거나 드물게 재발을 하는 것으로 알려져 있다. 아 급성 갑상선염과 그레이브스병이 동반된 경우는 흔하 9) 지 않은 것으로 알려져 있다.

Changes of thyroid function test. TSH: thyroid-stimulating hormone, TSH-r-Ab: TSH-receptor antibody, ESR: erythrocyte sedimentation rate.

4 Graves' Disease Following Subacute Thyroiditis (Fig. 4). 내원 4개월째 다시 시행한 갑상선스캔은 이전 도플러 검사에서 갑상선 실질에 혈류 분포는 증가되어 결과와 비교하여 볼 때 갑상선이 전반적으로 커져 있 있었다. 이런 소견들로 보아 아급성 갑상선염 후 그레 었으며, 방사성핵종의 섭취는 전체적으로 증가되어 있 이브스병이 발생한 것으로 판단하고 항갑상선제 메티 었다(Fig. 2B). 추적 관찰한 갑상선 초음파검사에서 갑 마졸 30 mg과 베타차단제 40 mg 투여를 시작하였다 상선 비대가 관찰되었고, 처음 내원 당시 우엽 하부에 (Table 1). 이후 환자는 개인 사정으로 개인의원에서 추 보였던 저에코 영역은 보이지 않았다(Fig. 5). 갑상선 적 관찰하기로 하였다. 실질이 전반적으로 거칠고 저에코 소견을 보였으며, 고 찰 아급성 갑상선염의 전형적 임상 경과로는 갑상선중 독기, 갑상선기능저하기, 무증상의 회복기 등을 거쳐 수주에서 수개월 내에 보존적 치료만으로도 완전히 호 전된다. 약 10%에서 영구적인 갑상선기능저하증을 초 8) 래하거나 드물게 재발을 하는 것으로 알려져 있다. 아 급성 갑상선염과 그레이브스병이 동반된 경우는 흔하 9) 지 않은 것으로 알려져 있다. Nakano 등 은 24년 동안 7예를 경험하였다고 보고하였으며, 문헌에서는 26예가 2-5,7,9-16) 보고되었다. 대부분의 증례의 경우, 아급성 갑상 선염이 발병한 후에 그레이브스병이 발생하였으며, 아 Fig. 4. Changes of thyroid function test. TSH: thyroid-stimulating hormone, TSH-r-Ab: TSH-receptor antibody, ESR: erythrocyte sedimentation rate. 급성 갑상선염이 발생한 후 38일에서 18개월 후에 그 17) 레이브스병이 발생하였다. 최근 Hoang 등 은 갑상선 질환의 강한 가족력이 있으면서 인체 백혈구 항원 Fig. 5. Thyroid ultrasound in transverse view showed a heterogeneous parenchyma (A) and an increased blood flows (B) of the thyroid gland after 4 months. 99 J Korean Thyroid Assoc

5 Eon Ju Jeon and Eui Dal Jung (human leukocyte antigen, HLA) 검사에서양성을보인환자에서아급성갑상선염과그레이브스병이동시에발생한경우도처음으로보고하였다. 하지만 Pichler 등 18) 은그레이브스병이발생하여치료후관해가온환자에서오랜시간이지난후에아급성갑상선염이발생하였다고보고하였다. 아급성갑상선염과그레이브스병이동반된경우두질환이서로의발병에영향을주는지에대해고려해보아야한다. 현재까지는아급성갑상선염과그레이브스병이우연히동반되었을것으로생각되고있다. 이에대한근거로는아급성갑상선염의원인은명확하게밝혀져있지는않으나상기도감염이자주선행되는것으로보아볼거리바이러스, 인플루엔자바이러스, 아데노바이러스등바이러스감염으로인한염증성질환으로생각되며, 3) 그레이브스병은자가면역질환으로두질환의병태생리가다르기때문이다. 그러나아급성갑상선염에서도갑상선자가항체가양성을보이기도한다. 2,6,11) 이러한항체들은질환의초기에관찰되고추적관찰에서감소하여아급성갑상선염의발병에기여한다기보다는염증성방출에의한이차적인현상으로받아들여지고있다. 6,19) 보고된증례들의대부분은아급성갑상선염이그레이브스병에앞서발생하였기때문에, 아급성갑상선염이갑상선손상을유발하고잠복기의그레이브스병을면역적으로활성화시켰을가능성을고려해볼수있다. Iitaka 등 11) 은갑상선자극호르몬수용체항체를매개로한갑상선기능이상이아급성갑상선염을앓은일부환자에서발생할수있음을보고하였다. 본증례에서도아급성갑상선염이발생한후이어서그레이브스병이발생하였으며, 처음내원당시약양성을보였던갑상선자극호르몬수용체항체가유리 T4가증가함에따라내원 4개월후급격한상승을보였던점을고려하면아급성갑상선염이갑상선자극호르몬수용체항체의활성화를통해잠복기의그레이브스병을활성화시켰을수있음을고려해볼수있다. 또한, 본증례에서 HLA 검사를시행하지는못하였지만, HLA-D3, -B35, -B46 에서양성을보인다는보고들이있어병인으로유전적감수성이연관되어있을것으로생각된다. 14,16,17) 일본갑상선학회에서는압통을동반한갑상선비대, CRP나 ESR의증가, 갑상선중독증소견을보인경우아급성갑상선염으로정의하고있다. 20) 본증례에서갑상선좌엽에서우엽으로이행하는경부통증과압통이동반되고, 급성염증반응지표인 CRP와 ESR이증가하였으며, 갑상선기능검사에서갑상선중독증을보인점들은파행성아급성갑상선염으로진단을내릴수 있는소견이다. Jeon 등 6) 의국내보고에서는파행성갑상선염이비파행성군보다자가항체의출현빈도가낮고, 전신증상이심하며, 경구스테로이드투여한경우가많은등치료기간이긴양상을보였다. 본환자에서도전신증상이심했으며, 스테로이드로치료한경우로이는파행성갑상선염군의특징과유사하였다. 본증례의경우, 아급성갑상선염진단당시자가항체가양성이었고 5-6개월후에그레이브스병으로발병하였다. 이는 Cheong 등 7) 이국내에처음으로보고한자가항체가양성이었던비파행성아급성갑상선염환자에서 2년후에그레이브스병이발병된경우보다발생시기가빠르다. 그환자에서는아급성갑상선염진단당시갑상선스캔에서는갑상선양엽에서섭취감소가있었고, 그레이브스병발병후프로필티오우라실 300 mg 사용후 2-3개월에유리 T4가정상범위로떨어져항갑상선제에대한반응은일반적인그레이브스병과유사하였다. 아급성갑상선염은갑상선스캔에서갑상선파괴로인해갑상선이방사성핵종을섭취하지못해갑상선이보이지않는데, 본증례의경우갑상선스캔에서갑상선의다른부위에는방사성핵종의섭취가없었지만, 갑상선우엽상부는방사성핵종의섭취가있어일반적으로아급성갑상선염에서볼수있는결과와는다른소견을보였다. 이러한결과는환자가임상적으로발현하지않은그레이브스병을가지고있었기때문에통증과압통이있었던부위에는갑상선스캔에서방사성핵종의섭취가감소되어갑상선이보이지않았지만갑상선우엽상부의경우초음파에서저에코소견을보이지않았고갑상선스캔에서방사성핵종의섭취가되었던것으로생각된다. 본증례는파행성아급성갑상선염후 5-6개월에그레이브스병이발병한드문경우이다. 아급성갑상선염진단당시갑상선과관련된자가항체가양성을보이고추적검사에서갑상선호르몬수치가지속적으로상승하는경우그레이브스병의발병가능성을고려하여다시검사를진행하는것이필요할것으로생각된다. 중심단어 : 이행성갑상선염, 그레이브스병, 아급성갑상선염. References 1) Greene JN. Subacute thyroiditis. Am J Med 1971;51(1): ) Volpe R, Row VV, Ezrin C. Circulating viral and thyroid antibodies in subacute thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1967;27(9): Vol. 7, No. 1,

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<313720C1F5B7CA C1A4C7FCC3B62E687770> 대한내과학회지 : 제 80 권제 5 호 2011 아급성갑상선염후발병된그레이브스병 1 예 원광대학교의과대학내과학교실 정형철 노혜정 박병현 조정구 A Case of Graves Disease Following Subacute Thyroiditis Hyeong Cheol Cheong, Hye Jung Noh, Byoung Hyun Park, and Chung Gu