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지안 금
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1 대한내과학회지: 제 79 권 제 3 호 2010 결핵성 흉막염을 동반한 갑상선 유두암의 폐전이 1예 순천향대학교 구미병원 1 내과, 2 병리과, 3 영상의학과 안병규 1 박세윤 1 황헌규 1 임건일 1 김 3 숙 2 양승부 3 임한혁 A case of lung metastasis of papillary thyroid carcinoma presenting with tuberculous pleurisy Byung Kyu Ahn, M.D. 1, Se Yun Park, M.D. 1, Hun Gyu Hwang, M.D. 1, Gun Il Lim, M.D. 1, Sook Kim, M.D. 2, Seung Boo Yang, M.D. 3, and Han Hyeok Im, M.D. 3 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Diagnostic Pathology, 3 Radiology, Gumi Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Gumi, Korea Papillary thyroid carcinoma is the most prevalent type of thyroid cancer. Metastasis of this carcinoma commonly occurs in the lung and has been reported to present 5 to 30 years after the initial diagnosis of thyroid cancer. Pleural effusion can mask this metastatic spread. In patients with pleural effusion, laboratory measurement of the adenosine deaminase (ADA) level in the pleural fluid can be effective in identifying and ranking pulmonary metastasis in the differential diagnosis. A 70-year-old female patient visited our hospital with dyspnea. She presented with a considerable amount of pleural effusion. A pleural biopsy was performed and the Ziehl-Neelsen stains revealed a few acid-fast bacilli, but the ADA level in the pleural fluid was 2.4 IU/L. After drainage of the pleural effusions, we discovered pulmonary nodules by computed tomography (CT), which were later diagnosed through histologic examination as pulmonary metastasis from papillary thyroid carcinoma. We report this case. (Korean J Med 79: , 2010) Key Words: Papillary carcinoma; Thyroid; Pleurisy; Metastasis 서 론 갑상선 유두암(papillary thyroid carcinoma)은 갑상선에서 발생하는 암 중에서 가장 흔한 종류로 70% 정도 차지하고 1), 갑상선 유두암은 성장 속도가 느리고 양호한 예후를 보이며, 진단 당시 약 5%에서 원격전이가 나타난다. 원격전이 중 폐 전이가 가장 흔하게 일어나며 2,3) 잘 분화된 갑상선 암을 20 년 이상 추적한 결과 환자의 35~80%에서 경부림프절에 전 이가 발생하고 10~40%의 환자에서 폐를 포함한 원격전이가 발생한다 4). 2007년도 세계보건기구(WHO)의 보고에 따르면 한국은 중등도의 결핵유병율을 보이는 지역이다 5). 결핵성 흉막삼출 은 결핵감염으로 인하여 늑막에 발생하는 지연성 과민반응 (delayed hypersensitivity)으로 생각된다. 흉막삼출은 흉벽과 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Hun Gyu Hwang, M.D., Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Gumi Hospital, Gongdandong 250, Gumi , Korea hwangpark@hanmail.net

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 79, No. 3, 폐 사이의 흉강에 액체의 비정상적인 축적의 형태이며 6), 결 핵성 흉막염은 흉막 삼출액의 배양검사나 흉막 조직검사에 서 결핵균주를 확인하여 진단할 수 있다. 흉수액의 아데노신 탈아미노효소(ADA) 수치를 40 IU/L을 기준으로 할 때 97.5% 의 특이도를 보인다 5). 저자들은 70세 여자 환자가 약 5년 전 갑상선 유두암으로 갑상선 전 절제술을 시행받은 후 씬지로이드를 복용하며 특 이증상없이 지냈던 환자로 호흡곤란을 주소로 내원하여 시 행한 흉부방사선검사에서 우측 흉수소견을 보여 흉막검사를 시행하였다. 흉막 조직검사에서 결핵성 흉막염으로 진단되 었으나, 아데노신 탈아미노효소가 낮게 측정되었으며, 흉막 삼출액이 감소한 후 시행한 흉부컴퓨터 촬영상 흉막 삼출액 에 가려졌던 폐결절이 발견되었다. 이 결절의 조직검사에서 갑상선 유두암의 폐 전이로 진단된 증례를 경험하였기에 문 헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 증 례 환 자: 최 순, 70세, 여자 주 소: 호흡곤란 과거력: 2003년 12월 갑상선 유두암으로 갑상선 전 절제 술 시행 후 씬지로이드 복용 중인 환자로 내원 10일 전부터 발생한 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 간헐적인 기침이 있 었으나, 객혈은 없었고, 흉통은 호소하지 않았으며, 체중감 소는 없었다. 이학적 검사: 내원 당시 혈압은 150/80 mmhg, 맥박은 87 회/분, 호흡수는 22회/분, 체온은 37.4 였으며, 정신상태는 명료하였고, 급성병색소견 관찰되었고, 결막은 창백하지 않 았고, 우중엽과 우하엽쪽으로 호흡음 감소되어 있었다. 검사실 소견: 내원 당시 말초혈액검사상 백혈구 3,670/mm 3 (다핵구 62.2%), 혈색소 11.6 g/dl, 헤마토크릿 35.2%, 혈소판 462,000/mm 3 이었다. 또한 흉수천자상 백혈구 5,200/mm 3 (림 프구 99%), 흉수단백 5.2 mg/dl, 혈청단백 6.9 mg/dl, 흉수 LDH 874 IU/L, 혈청 LDH 323 IU/L로 삼출성 흉수였으며, 흉 수혈당 87 mg/dl, 아데노신 탈아미노효소는 2.4 IU/L이었다. 흉수와 객담 검체에서 각각의 항산균 도말검사와 배양검사는 음성이었다. 소견검사상 특이소견 없었다. 흉수 내 afp, CEA, CA19-9, Cyfra21-1은 정상이었다. 방사선학적 검사: 단순 흉부 X-선 사진에서 우측 폐야에 다량의 흉수가 관찰되었다(그림 1). 흉수천자 및 흉막 조직 검사를 시행하였고, 시행 후 수성기흉(hydropneumothorax)이 Figure 1. Chest PA shows right pleural effusion. Figure 2. Chest PA shows the decreased amount of right pleural effusion and the multiple nodular opacity in the right middle to lower lung field, indicating metastatic nodules

흉막 조직검사에서 결핵성 흉막염으로 진단되 었으나, 아데노신 탈아미노효소가 낮게 측정되었으며, 흉막 삼출액이 감소한 후 시행한 흉부컴퓨터 촬영상 흉막 삼출액 에 가려졌던 폐결절이 발견되었다. 이 결절의 조직검사에서 갑상선 유두암의 폐 전이로 진단된 증례를 경험하였기에 문 헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

3 - Byung Kyu Ahn, et al. Lung metastasis of papillary thyroid carcinoma presenting with tuberculous pleurisy - Figure 5. H & E stain reveals Papillary clusters of atypical cells with irregular vesicular nuclei and intranuclear pseudoinclusions ( 400). Figure 3. Chest CT finding shows a round mass-like density in the right lower posterior basal lung fields and moderate amount of pleural effusion in the right hemithorax. Figure 4. Ziehl-Neelsen stain reveals a few acid-fast bacilli ( 400). 괴사성 삼출(fibrinoid necrotic exudate with multiple foci of granulomas and fibrosis)이 관찰되었고, Ziehl-Neelsen 염색에 서 항산균(acid-fast bacilli)이 관찰되어 결핵성 늑막염으로 진단되었다(그림 4). 우하엽에서 발견된 2 cm 크기의 둥근 종괴에 대한 확진 위해 경흉세침흡입 세포검사(PTNA: percutaneous transthoracic needle aspiration)를 시행하였다. 병리 검사결과에서 불규칙한 소포성핵(irregular vesicular nuclei)과 핵내 거짓세포함유물(intranuclear pseudoinclusions)이 포함된 비정상적인 세포의 유두모양의 군집(papillary clusters of atypical cells)이 있어 갑상선 유두암으로부터 전이소견으로 보이는 유두선암이 관찰되었다(그림 5). 흉수와 기관지세척액에서 세포병리검사상 악성세포는 관찰되지 않았다. 상기 환자는 결핵성 흉막염이 동반된 갑상선 유두암의 폐 전이로 진단되었으며 4제요법(Isoniazid, Rifampin, Ethambutol, Pyrazinamide)으로 항결핵치료 시작하였고, 갑상선 유두암의 폐전이에 대한 방사선 요오드 치료를 위해 3차 병원으로 전 원되었다. 발생하여 Pigtail 도관을 삽입하였다. 우측 폐의 흉수가 줄어든 후, 흉부방사선검사에서 우하엽 에 폐결절이 보였다(그림 2). 이어서 시행한 흉부 전산화 단 층촬영 소견상 우측 흉강내 저음영의 흉수액 저류가 관찰되 며 우하엽의 후기저분절에 2 cm 크기의 둥근 종괴가 있고 (그림 3), 우하엽과 좌하엽에 미세결절 소견이 관찰되었다. 조직 및 세포병리검사 결과: 흉막의 병리학적 조직검사 결과, 육아종과 섬유가 형성된 부분에 다수의 섬유소 모양의 고 찰 갑상선 유두암은 갑상선에서 발생하는 암 중에서 가장 흔한 종류로 70% 정도 차지하고 여포암은 15%, 역형성암은 5%, 수질암은 3%이다 1). 2006년 갑상선 암으로 진단받은 30,180 예 중에서 갑상선 유두암은 70~75% 가까이 차지하였다 7). 다 른 고형 종양들과는 달리 갑상선의 악성 종양은 그 임상발 현이 매우 다양하다. 그 중 갑상선 유두암은 성장 속도가 느

Chest CT finding shows a round mass-like density in the right lower posterior basal lung fields and moderate amount of pleural effusion in the right hemithorax. Figure 4.

4 - 대한내과학회지: 제 79 권 제 3 호 통권 제 601 호 리고 양호한 예후를 보이며, 진단 당시에 갑상선에 국한되거 나, 경부 임파절(42%)에만 퍼져있다 1). 진단 당시 원격전이는 약 5%에서 나타난다 2,3). 잘 분화된 갑상선암을 20년 이상 추적한 결과, 환자에서는 35~80%에서 경부림프절에 전이가 발생하고 10~40%의 환자 에서 폐를 포함한 원격전이가 발생한다 2-4). 원격전이 중 폐 전이가 가장 흔하게 일어나며, 폐전이를 통해 잠재성 갑상선 유두암을 발견하는 것도 드물지 않다 2,3). 폐전이는 단순 흉부 X-선 사진에서 미세결절형이나 거대결절형으로 발견되기도 하고, 간혹 단순 흉부 X-선 사진은 정상이지만 흉부 전산화 단층촬영이나 131 I 전신스캔에서 발견되기도 한다. 단순 흉부 X-선 사진상 이상소견이 나타난다면 폐전이의 진단이 용이 하지만 단순 흉부 X-선 사진이 정상으로 보이는 경우에는 폐전이를 의심하기 어렵다 2,3,8). 갑상선암의 진단 후 폐전이 발현 시기는 5년에서 30년까 지 보고되고 있다 8). Schlumberger 등은 연구에서 갑상선 유 두암의 폐전이를 가진 102명 중 64명(62.7%)에서 흉부사진 으로 발견한 것으로 발표하였다 9). 폐 다음으로 갑상선 유두 암의 혈행성 원격전이가 발생하는 부위는 뼈와 뇌, 간, 신장, 부신이다 1). 본 환자의 경우는 우측흉수가 없었다면, 흉부사진에 의하 여 우하엽의 종괴가 발견되어 검사가 진행되었을 것으로 사 료된다. 그러나 본 환자에서 우측흉수가 없고, 우하엽의 종 괴도 없이, 단지 양측폐하엽에서 관찰되었던 미세결절만 있 었다면, 갑상선 유두암의 폐 원격전이가 발견되지 않았을 것 으로 보인다. 갑상선 유두암을 진단받은 대부분의 환자들은 암에 의해 사망하지 않는다. 유두선암이나 여포선암 같은 분화된 갑상 선암은 원격전이가 없는 경우에는 10년 생존율이 80~90%에 달하며 10), 원격전이가 없는 환자들을 16년간 추적관찰 해 본 결과 6% 정도만이 암과 관련되어 사망하였다 11). 폐에 미세 전이 외에 다른 전이가 없는 환자들의 10년 생존율은 30~50% 이다. 원격전이가 있어도 대량의 방사성옥소치료와 갑상선 호르몬 억제요법으로 좋은 반응을 얻을 수 있어 다른 암에 비해 양호한 임상경과를 취한다 10). 방사성요오드 검사에 의 해 발견되나, 흉부사진에서는 관찰되지 않는 크기의 폐전이 가 있는 환자들은 생존율이 더 높은 반면 거대결절이면서 방사선요오드 섭취능을 소실한 경우 예후가 불량한 것으로 알려져 있다 12). 연령별로 볼 때 40세 이전에 분화암의 폐전 이를 보인 경우가 40세 이후 발견된 경우보다 좋은 예후를 보였다 13). 갑상선 유두암의 폐전이가 있을 때 흉수가 동반되 면 생존율이 낮은 것으로 보고하였다 14). 잘 분화된 갑상선 암의 성장은 매우 느리기 때문에 긴 시간을 두고 치료를 결 정하는 것이 요구된다 4). 본 증례의 환자의 경우 원격전이가 있고, 70세의 고령인 점, 거대결절소견이 있는 점때문에 예후가 불량할 것으로 사 료된다. 이 환자에서 흉수액은 결핵성 흉수로 진단되었으나, 위음성을 보인 아데노신 탈아미노효소가 음성예측도가 높은 점을 고려하여, 갑상선유두암의 폐전이에 동반된 흉수액으 로 추정해 본다면 불량한 예후인자로 볼 수 있다. 2007년도 세계보건기구의 보고에 따르면 한국은 중등도 의 결핵유병율을 보이는 지역이다 5). 결핵에 의한 흉막염은 폐결핵의 흉막하 병소가 파열되어 건락성 물질이 흉막강 내 로 유출되어 이에 대한 면역반응으로 발생하며 15), 흉막삼출 은 대개 흉벽과 폐 사이의 흉강에 액체의 비정상적인 축적 의 형태이다 6). 결핵 흉막삼출은 M. tuberculosis에 의한 모든 질병의 5% 가량 차지한다 16,17). 그 예로 한 연구에서 개흉술 을 시행했던 결핵흉막삼출이 있는 24명의 환자 중 12명에서 병이 있는 늑막과 인접한 폐에 건락성 초점(caseous focus)이 발견되었다 18). 결핵성 흉막염은 늑막흉수의 배양검사나 흉막 조직검사 에서 결핵균을 확인하여 진단할 수 있다. 그러나 배양에서 결핵균 검출율은 25~37%로 낮고, 흉막 조직검사는 침습적인 시술이다. 아데노신 탈아미노효소가 40 IU/L와 림프구/호중 구 비 0.75를 기준으로 할 때 97.5%의 특이도를 보이고, 위 음성일 확률이 5.6%라고 보고하였다 5). 성인에서 삼출성 흉수에서 악성소견은 가장 흔한 원인 중 의 하나이다. 악성흉수의 원인 중에서 흔한 원발암은 폐암, 유방암과 임파선암이 있다 19). MD 앤더슨 암센터의 후향적 연구에서 발표한 바에 따르면 1,772명의 갑상선유두암 환자 의 추적과정에서 10명의 환자(0.6%)에서 악성흉수가 발생하 였다 20). 본 환자에서는 늑막흉수에서 악성세포가 보이지 않았고, 흉막 조직검사에서 악성소견이 없었고, 항산균이 확인되어 결핵성 흉막염으로 진단되었으나, 아데노신 탈아미노효소가 낮게 나와 악성에 대한 감별이 필요하게 되었다. 내원 당시 다량의 우측 흉수에 의해 우측 폐의 병변이 관찰되지 않았 으나, 흉관으로 흉수가 제거된 뒤 우하엽에 폐결절이 확인되 어 이에 대한 조직검사를 시행하였으며, 결과에서 갑상선 유 두암의 폐전이로 판명되었다. 본 증례를 통하여 갑상선유두암 환자의 발생시 병태생리 에 대한 이해를 바탕으로 진단 당시부터 30년 이상의 기간

폐전이는 단순 흉부 X-선 사진에서 미세결절형이나 거대결절형으로 발견되기도 하고, 간혹 단순 흉부 X-선 사진은 정상이지만 흉부 전산화 단층촬영이나 131 I 전신스캔에서 발견되기도 한다. 단순 흉부 X-선 사진상 이상소견이 나타난다면 폐전이의 진단이 용이 하지만 단순 흉부 X-선 사진이 정상으로 보이는 경우에는 폐전이를 의심하기 어렵다 2,3,8).

5 - 안병규 외 6인. 결핵성 흉막염을 동반한 갑상선 유두암의 폐전이 1예 - 에 걸쳐서 원격전이 여부에 대한 지속적인 검사가 필요할 것으로 사료된다. 흉수액의 검사소견에서 아데노신 탈아미 노효소가 낮을 경우에는 악성에 대한 감별시 빈도는 낮지만 과거 갑상선암 병력도 고려되어야 한다. 갑상선암 과거력이 있는 경우 또한 흉수가 제거된 뒤에 흉부방사선상에서 결절 여부를 확인해야 하겠으며, 결절이 흉부방사선상에서 관찰 되지 않더라도, 흉부 전산화단층촬영 및 131 I 전신스캔 검사 를 통한 미세결절여부의 확인이 필요하다. 마지막으로 결핵 성 흉막염임에도 불구하고 특이도가 높고 위음성률이 낮은 아데노신 탈아미노효소가 낮게 나온 원인으로는 갑상선 전 절제술 시행 및 씬지로이드 복용이 림프구에 의한 세포면역 과 관계있는 아데노신 탈아미노효소의 활성도에 영향을 주 었을 것으로 추측되지만 이에 대한 추가 연구가 필요할 것 으로 생각된다. 요 저자들은 70세 여자 환자가 흉수소견으로 내원하여 흉수 천자 및 늑막 조직검사를 시행하여 결핵성 흉막염이 진단되 었으나, 아데노신 탈아미노효소가 2.4 IU/L로 낮았고, 흉부 전산화단층촬영상 우하엽에 폐종괴 소견과 양측 미세결절이 관찰되었다. 경흉 세침흡입 세포검사에서 5년 전 전절제술 을 받았던 갑상선 유두암의 폐전이가 진단되어, 결핵성 흉막 염을 동반한 갑상선 유두암의 폐전이 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 약 중심 단어: 유두암종; 갑상선; 흉막염; 전이 REFERENCES 1) Bucerius J, Meyka S, Michael B, Biersack HJ, Eter N. Papillary thyroid carcinoma with an uncommon spread of hematogenous metastases to the choroid and the skin. J Natl Med Assoc 100: , ) 조보연. 갑상선 분화암의 예후 및 치료. 대한내분비학회지 10: , ) 최소래, 김경래, 허애정, 최병기, 남수연, 송영득, 임승길, 이현 철, 허갑범, 정현주. 현미경적 폐전이를 동반한 갑상선 유두암 1예. 대한내과학회지 56: , ) Fonseca P. Thyroid lung metastasis diagnosed 47 years after thyroidectomy. Ann Thorac Surg 67: , ) Kim CH, Mo EK, Park SH, Hwang YI, Jang SH, Park YB, Kim CH, Kim DG, Lee MG, Hyun IG, Jung KS. Usefulness of the pleu ral fluid adenosine deaminase with lymphocyte/neutrophil ratio in the diagnosis of tuberculous pleurisy for a region of intermediate prevalence of tuberculosis. Tuberc Respir Dis 66: , ) Engel ME, Matchaba PT, Volmink J. Corticosteroids for tuberculous pleurisy. Cochrane Database Syst Rev (4):CD001876, ) Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, Thun MJ. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 56: , ) Worm AM, Holten I, Taaning E. Nuclear imaging of pulmonary metastases in thyroid carcinoma. Acta Radiol Oncol 19: , ) Schlumberger M, Tubiana M, De Vathaire F, Hill C, Gardet P, Travagli JP, Fragu P, Lumbroso J, Caillou B, Parmentier C. Long-term results of treatment of 283 patients with lung and bone metastases from differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 63: , ) 송영기, 박경수, 조보연, 고창순. 뇌전이를 동반한 감상선 유 두선암 5예. 대한내과학회지 30: , ) Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 97: , ) Casara D, Rubello D, Saladini G, Masarotto G, Favero A, Girelli ME, Busnardo B. Different features of pulmonary metastases in differentiated thyroid cancer: natural history and multivariate statistical analysis of prognostic variables. J Nucl Med 34: , ) Showalter TN, Siegel BA, Moley JF, Baranski TJ, Grigsby PW. Prognostic factors in patients with well-differentiated thyroid cancer presenting with pulmonary metastasis. Cancer Biother Radiopharm 23: , ) Lin JD, Chao TC, Chou SC, Hsueh C. Papillary thyroid carcinomas with lung metastases. Thyroid 14: , ) Leibowitz S, Kennedy L, Lessof MH. The tuberculin reaction in the pleural cavity and its suppression by antilymphocyte serum. Br J Exp Pathol 54: , ) Seibert AF, Haynes J Jr, Middleton R, Bass JB Jr. Tuberculous pleural effusion: twenty-year experience. Chest 99: , ) Baumann MH, Nolan R, Petrini M, Lee YC, Light RW, Schneider E. Pleural tuberculosis in the United States: incidence and drug resistance. Chest 131: , ) Stead WW, Eichenholz A, Stauss HK. Operative and pathologic findings in twenty-four patients with syndrome of idiopathic pleurisy with effusion, presumably tuberculous. Am Rev Tuberc 71: , ) Jung KH, Seo JA, Lee JH, Jo WM, Kim JH, Shin C. A case of papillary thyroid cancer presenting as pleural effusion. Tuberc Respir Dis 64: , ) Vassilopoulou-Sellin R, Sneige N. Pleural effusion in patients with differentiated papillary thyroid cancer. South Med J 87: ,

마지막으로 결핵 성 흉막염임에도 불구하고 특이도가 높고 위음성률이 낮은 아데노신 탈아미노효소가 낮게 나온 원인으로는 갑상선 전 절제술 시행 및 씬지로이드 복용이 림프구에 의한 세포면역 과 관계있는 아데노신 탈아미노효소의 활성도에 영향을 주 었을 것으로 추측되지만 이에 대한 추가 연구가 필요할 것 으로 생각된다.

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untitled Korean J Gastroenterol Vol. 57 No. 6, 379-383 DOI: 10.4166/kjg.2011.57.6.379 CASE REPORT 결핵성 흉막염 치료 중 역설적 반응으로 나타난 결핵성 복막염 1예 김선영, 오태훈, 서지영, 홍진희, 전태주, 서동대, 신원창, 최원충 인제대학교 의과대학 상계백병원 내과학교실 A Case of Tuberculous