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환 김
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1 대한내과학회지 : 제 78 권제 6 호 2010 의료시설폐렴의임상적및세균학적특성 경북대학교의학전문대학원 1 내과학교실, 2 예방의학교실 윤원경 1 김민 1 김이영 1 이윤지 1 황보엽 1 최금주 1 황준현 2 정승욱 1 유승수 1 이신엽 1 차승익 1 박재용 1 정태훈 1 김창호 1 The clinical and microbial characteristics of healthcare-associated pneumonia Won Kyung Yoon, M.D. 1, Min Kim, M.D. 1, Yi Young Kim, M.D. 1, Yun Ji Lee, M.D. 1, Yup Hwangbo, M.D. 1, Keum Ju Choi, M.D. 1, Jun Hyun Hwang, M.D. 2, Seung Wook Jung, M.D. 1, Seung Soo Yoo, M.D. 1, Shin Yup Lee, M.D. 1, Seung Ick Cha, M.D. 1, Jae Yong Park, M.D. 1, Tae Hoon Jung, M.D. 1, and Chang Ho Kim, M.D. 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Preventive Medicine, Kyungpook National University, School of Medicine, Daegu, Korea Background/Aims: Healthcare-associated pneumonia (HCAP) occurs outside hospitals, but its characteristics are similar to those of hospital-acquired pneumonia (HAP). We evaluated the clinical and microbial characteristics of HCAP in Korea. Methods: Of 130 subjects with suspected pneumonia, 49 were classified as HCAP and 81 as HAP. We retrospectively examined the clinical presentations, outcomes, pathogens, and drug resistance rates of Pseudomonas aeruginosae in both groups. Results: The clinical presentations, including the symptoms and laboratory findings, at the time of hospitalization were comparable in both groups. The hospital mortalities of HCAP (28.6%) and HAP (34.6%) did not differ significantly; the length of the hospital stay was similar for all of the survivors (14 vs. 17 days, respectively). Of the identified pathogens, methicillin-resistant Staphylococcus aureus was significantly less common in HCAP than in HAP (two vs. 18 cases, respectively, p<0.01), whereas Klebsiella pneumoniae was more common in HCAP (five vs. zero cases, respectively, p<0.01). The frequency of other Gram-negative rods was similar in both groups. The rate of resistance to antibiotics in P. aeruginosae in both groups was substantial, with the highest resistant rate to ciprofloxacin (50% and 61.5% in HCAP and HAP, respectively). Conclusions: Although the clinical features and outcomes of HCAP were comparable to those of HAP in the study population, the frequency of methicillin-resistant S. aureus was significantly lower in HCAP compared to HAP. (Korean J Med 78: , 2010) Key Words: Healthcare-associated pneumonia; Hospital-acquired pneumonia 서 폐렴은전통적으로감염이발생한장소에따라지역사회 론 폐렴 (community-acquired pneumonia) 과병원성폐렴 (hospitalacquired pneumonia) 으로분류되어왔다. 이러한구분은폐렴의원인균에따른차이를고려하여초기에적절한경험적 Received: Accepted: Correspondence to Chang Ho Kim, M.D., Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital 50, Samduk 2-ga, Daegu , Korea kimch@knu.ac.kr

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 6, 항생제를처방함으로써임상적예후를향상시키기위한것이다 1,2). 최근에는인구의고령화와함께요양시설에거주하는환자가증가하고, 입원환자에서제공되는많은의료서비스가병원밖에서도이루어지게되었다. 이러한의료체계의변화는의료시설폐렴 (healthcare-associated pneumonia) 이라는새로운형태의폐렴을규정하게되었고, 2005년미국흉부학회에서는의료시설폐렴에관한진료지침을병원성폐렴과함께제시하고있다 2). 의료시설폐렴은병원밖에서폐렴이발생하는것이지만병원성폐렴의특성을닮는다. 일반적으로약제감수성균에의한지역사회폐렴과는달리의료시설폐렴의원인균은병원성폐렴과유사하게약제내성원인균의빈도가높고임상적결과가불량하였다 3,4). 따라서미국흉부학회에서는의료시설폐렴도후발성 (late-onset) 병원성폐렴과동일한항균제로치료되어야한다고권고하고있다. 그러나이후에시행된의료시설폐렴의연구에서약제내성균과감수성균이다양한분포를보임으로써, 의료시설폐렴환자의적절한초기경험적항생제선택에대한관심이높아지고있다 5-9). 폐렴의약제내성균종류및각각약제에대한내성률은지역적인차이를보인다 10). 그지역의내성균분포와빈도에대한역학적조사는또한폐렴의적절한초기항생제선택에있어중요한자료가될것이다. 지금까지국내에서의료시설폐렴에대한연구는보고된바없어저자들은국내의료시설폐렴환자의임상적및세균학적특성에대해알아보고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2000년 1월부터 2009년 6월까지요양원이나타병원등에서폐렴증세로경북대학교병원응급실을내원한 134예의환자를조사대상에포함하였다. 폐렴의정의는단순흉부사진이나전산화단층촬영사진에서새로운폐침윤소견을보이고, 다음중두가지이상의기준을만족할때로규정하였다 ; 1) 발열 (>38.3 ), 2) 백혈구증가증혹은백혈구감소증 (>10, /ml or <4, /ml), 3) 농성객담, 4) 투여되는산소농도에대한동맥혈산소분압의비가 300 미만 11) 이들중에서미국흉부학회기준 2) 에준하여일반요양원, 요양병원, 노인병원, 한방병원, 정신병원등에서폐렴의증상으로내원한환자는의료시설폐렴으로, 종합병원규모이상의 2, 3차병원에서타질환으로 5일이상입원도중폐렴의합 병으로전원된환자는병원성폐렴으로분류하였다. 두군에서기저질환으로이전에폐암을진단받았거나폐렴의증세로이전의료기관에입원하게되었던환자는대상에서제외하였다. 2. 방법대상환자의임상적및세균학적특성에대한의무기록을후향적으로조사하였다. 양군에서내원당시환자의특성, 임상적소견및결과, 그리고미생물학적인자료를비교분석하였다. 병원균의동정을위해기본적으로혈액배양검사, 폐렴구균및레지오넬라에대한소변항원검사, 객담도말및배양검사, Mycoplasma pneumoniae와 Chlamydia pneumoniae 에대한혈청학적검사가시행되었고, 흉수가있는환자에서는흉수에대한미생물학검사가추가되었다. 바이러스에대한검사는상용적으로시행하지않았다. 원인균으로의판정기준은내원시에시행한혈액혹은흉수에서균이배양되었거나, 소변항원검사에서항원이검출된경우, 그리고객담검사에서는내원 3일이내객담의검체질이적합하고 ( 현미경저배율상에서백혈구가 25개보다많고상피세포는 10개미만인경우 ), 현미경도말검사소견과일치하는미생물이배양되었을때로규정하였다 12). 약제내성률의조사는 Peudomonas aeruginosae가배양된예만선택하여이균에대해감수성이있는대표적인약제들의내성빈도를비교하였다. 3. 자료분석모든통계분석은 SAS v9.1 (Statistical Analysis System version 9.1) 을이용하였으며, 연속변수에대해서는독립표본 t 검정을범주형변수는카이제곱검정혹은 Fisher 정확검증을시행하였다. p 값이 0.05 미만인경우를통계학적으로유의한차이가있는것으로하였다. 결과 1. 환자의특성총 134명의환자중폐결핵으로진단된 4예를제외한 130 예를분석하였다. 49예가의료시설폐렴으로, 81예가병원성폐렴으로분류되었다. 의료시설폐렴군의 38예가요양원, 요양병원, 혹은노인병원으로부터그리고 8예가한방병원, 3예가정신병원으로부터입원한환자들이었다. 의료시설폐렴군 49예와병원성폐렴군 81예의평균연령

3 - Won Kyung Yoon, et al. The clinical and microbial characteristics of healthcare-associated pneumonia - Table 1. Characteristics of the subjects HCAP (n=49) HAP (n=81) p-value Age (yr) 72.2± ± Female 19 (38.8) 16 (19.8) Underlying disease Neurologic disease 25 (51.0) 47 (58.0) End stage renal disease 1 (2.0) 4 (4.9) Liver cirrhosis 1 (2.0) 0 (0.0) Psychiatric disease 15 (30.6) 3 (3.7) <0.001 Chronic respiratory disease 0 (0) 7 (8.6) Bone fracture 5 (10.2) 3 (3.7) Cardiovascular disease 0 (0) 2 (2.5) Diabetes mellitus 1 (2.0) 7 (8.6) Malignancy 1 (2.0) 6 (7.4) Burns 0 (0) 2 (2.5) Bed ridden status 29 (59.2) 43 (53.1) Previous antibiotics use 14 (28.6) 57 (70.4) <0.001 Previous altered mental status 12 (24.5) 18 (22.2) Data are the mean ± SD or no. (%). HCAP, healthcare associated pneumonia; HAP, hospital acquired pneumonia. 은각각 72세, 67세로의료시설폐렴군에서유의하게높았다 (p<0.01, 표 1). 성별은두군모두에서남성이더많았으며, 병원성폐렴군이의료시설폐렴군보다뚜렷이더많았다 (p<0.05). 기저질환으로양군모두에서신경학적질환이 50% 이상으로가장흔하였으며, 의료시설폐렴군에서는 15예 (30.6%) 가정신과적질환으로병원성폐렴군의 3예 (3.7%) 보다현저히많았고 (p<0.001), 반면만성호흡기질환은의료시설폐렴군에서는없었지만병원성폐렴군에서는 7예 (8.6%) 로통계적유의한차이를보였다 (p<0.05). 그외만성신부전, 간경화, 당뇨병, 악성종양등의기저질환에대해서는두군간에뚜렷한차이를보이지않았다. 양군모두에서 50% 이상이육체적활동이침상에제한되어 (bed-ridden status) 있는상태였으며, 이번폐렴합병이전부터저하된의식상태를가진경우가 20% 이상에서보였으나, 두군간의차이는없었다. 전원되기전항생제사용의빈도는의료시설폐렴군에서는 14 예 (28.6%) 인반면, 병원성폐렴군에서는 57예 (70.4%) 로병원성폐렴군에서유의하게높은빈도를보였다 (p<0.001). 2. 임상적소견및결과응급실내원당시발열, 기침, 호흡곤란, 의식변화, 호흡수그리고맥박수등의증상과징후에서두군간에뚜렷한차 이는없었다. 다만수축기혈압이병원성폐렴군에서유의하게높게나타났다. 말초혈액의백혈구수, 혈액요소질소, 알부민농도, C-반응성단백질, 그리고동맥혈가스검사성적등의검사실성적과폐렴의중증도를반영하는 CURB-65 (confusion, BUN>20 mg/dl, respiratory rate 30 breaths/min, systolic BP<90 mmhg or diastolic BP 60 mmhg, and age 65 years), 기계환기사용빈도도두군간에서로비슷하였다. 임상적결과로서 30일내병원사망률이의료시설폐렴군에서는 14예 (28.6%), 병원성폐렴군에서는 28예 (34.6%) 로, 그리고생존자에서의재원기간이의료시설폐렴군과병원성폐렴군에서각각평균 14일, 17일로병원성폐렴군에서다소불량한성적을보였지만통계적인차이는없었다 ( 표 2). 3. 미생물학적자료전체환자 130예중 59예 (45%) 에서폐렴원인균이동정되었고, Staphylococcus aureus 23예 (17.7%), Pseudomonas aeruginosae 17예 (13.1%), Streptococcus pneumoniae 9예 (6.9%) 순으로흔하였다. Staphylococcus aureus 23예중 20예 (87.0%) 가 methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 였다. 폐렴의원인균은혈액배양 8예, 소변항원 7예, 객담검사 43예, 흉수검사 1예에서검출되었다

4 - 대한내과학회지 : 제 78 권제 6 호통권제 598 호 Table 2. Clinical features and outcomes HCAP (n=49) HAP (n=81) p-value Symptoms and signs Fever (>38.3 ) 31 (63.3) 52 (64.2) Cough 31 (63.3) 60 (74.1) Sputum 34 (69.4) 62 (76.5) Dyspnea 28 (57.1) 55 (67.9) Pleural pain 6 (12.2) 11 (13.6) Altered mental status 18 (36.7) 25 (30.9) Systolic BP (mmhg) 116.9± ± Diastolic BP (mmhg) 70.5± ± Respiratory rate (/min) 23.4± ± Heart rate (/min) 94.0± ± Laboratory findings White blood cells (mm ³) 13,257±6, ± Blood urea nitrogen (mg/dl) 21.6± ± Albumin (g/dl) 2.9± ± C reactive protein 15.7± ± ph 7.45± ± PaCO 2 (mmhg) 36.6± ± SpO 2 (%) 90.1± ± CURB 65 severity score 1.9± ± Mechanical ventilation 5 (10.2) 9 (11.1) Clinical outcomes Length of hospital stay for survivors 14.0± ± Mortality 14 (28.6) 28 (34.6) Data are the mean±sd or no. (%). BP, blood pressure; CURB-65, confusion, urea, respiratory rate, blood pressure, age 65. 의료시설폐렴군과병원성폐렴두군간에원인균의동정비율은통계적차이가없었다 (36.7% vs. 50.6%) ( 표 3). 원인균의분포에서의료시설폐렴군에서는 Klebsiellae pneumoniae 가 5예 (10.2%) 로가장흔하였고, Streptococcus pneumoniae와 Pseudomonas aeruginosae가각각 4예 (8.2%) 순이었다. Klebsiellae pneumoniae 균중 extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) 양성인균은 1예였다. 병원성폐렴군에서는 MRSA 가 18예 (22.2%), Pseudomonas aeruginosae가 13예 (16.1%) 순으로가장많았다. Klebsiellae pneumoniae는병원성폐렴군에비해의료시설폐렴군에서 (p<0.01), MRSA 는의료시설폐렴군에비해병원성폐렴군에서 (p<0.01) 유의하게많았다. 다제내성균으로 MRSA, Pseudomonas aeruginosae, Acinetobacter baumanii, ESBL Klebsiellae pneumoniae를포함 하였을때 13) 병원성폐렴군이 35예 (43.2%) 로의료시설폐렴군 8예 (16.3%) 에비해현저히많았다 (p<0.01). 4. Pseudomonas aeruginosae 에대한약제내성률병원성폐렴군에서동정된 Pseudomonas aeruginosae 13예에대한약제내성률에서는 ciprofloxacin에대한내성이 61.5% (8/13) 로가장높았고, ceftazidime 및 imipenem 에대한내성도각각 41.7% (5/12), 38.5% (5/13) 를보였다 ( 표 4). Piperacillin과 amikacin에대한내성은약 20% 내외였고, piperacillin-tazobactam 에대한내성이 8.3% (1/12) 로가장낮았다. 의료시설폐렴군에서의 Pseudomonas aeruginosae 4예에대해서는 ciprofloxacin에대한내성이 50% (2/4) 로가장높았고, piperacillin-tazobactam 및 amikacin에대한내성은한예도없

5 - 윤원경외 13 인. 의료시설폐렴의임상적및세균학적특성 - Table 3. Microbiologic data HCAP (n=49) HAP (n=81) p-value Gram negative pathogens 10 (20.4) 17 (21.0) Pseudomonas aeruginosae 4 (8.2) 13 (16.1) Acinetobacter baumannii 1 (2.0) 4 (4.9) Klebsiella pneumoniae 5 (10.2) 0 (0.0) Gram positive pathogens 8 (16.3) 24 (29.6) Staphylococcus aureus 4 (8.2) 19 (23.5) MRSA 2 (4.1) 18 (22.2) MSSA 2 (4.1) 1 (1.2) Streptococcus pneumoniae 4 (8.2) 5 (6.2) Multidrug resistant pathogens * 8 (16.3) 35 (43.2) No pathogen identified 31 (63.3) 40 (49.4) Data are no (%). MRSA, methicillin resistant Staphylococcus aureus; MSSA, methicillin susceptible Staphylococcus aureus. * Multidrug resistant pathogens include Pseudomonas aeruginosae, Acinetobacter baumannii, extended spectrum β lactamase Klebsiella pneumoniae, and MRSA. Table 4. Resistance rates of Pseudomonas aeruginosae HCAP (n=4) HAP (n=13) Piperacillin 1/3 (33.3) 2/12 (16.7) Piperacillin tazobactam 0/4 (0) 1/12 (8.3) Ceftazidime 1/4 (25.0) 5/12 (41.7) Imipenem 1/4 (25.0) 5/13 (38.5) Amikacin 0/4 (0) 3/13 (23.1) Ciprofloxacin 2/4 (50.0) 8/13 (61.5) Data are resistant pathogens/pathogens tested (%). 었으며, 그외약제에서는약 30% 전후였다. 고 찰 본연구는의료시설폐렴이환자의특성, 임상적소견및 예후에서병원성폐렴과매우유사하다는것을보여준다. 그 러나의료시설폐렴의원인균에있어 MRSA 의빈도는병원 성폐렴과뚜렷한차이가있었다. 미국흉부학회에서는 2) 다음에해당하는즉, 1) 지난 90일 이내급성질환으로 2일이상병원에입원하였던자, 2) 요 양원 (nursing home) 혹은장기요양시설의상주자, 3) 지난 30일내에정주용항생제, 항암제, 혹은부상치료를받은 자, 4) 병원혹은투석실에다니는자에서발생하는폐렴을 의료시설폐렴으로규정하고있다. 본연구의의료시설폐렴 환자군의구성분포를보면요양원, 요양병원, 노인병원에서 전원되어온환자들이가장많았다 (38예, 78%). 한방병원에서전원되어온 8예를의료시설폐렴군에포함하였던것은이들환자들은한방병원입원전모두뇌혈관질환으로종합병원에입원하였던적이있었고, 한방병원에서의입원은단순요양과정으로간주하여 90일이내병원에입원한적이있는경우의조건에해당된다고보았다. 이러한의료시설폐렴군의환자구성분포는국가적의료체계의특성과연관될수있겠다. 의료시설폐렴에대한인식부족이나자세한병력청취가되지않을경우특히이전 90일내의선행된입원병력자는의료시설폐렴에서간과될우려가있어주의를요할것으로생각된다. 의료시설폐렴의임상적소견은병원성폐렴과마찬가지로고령, 동반된만성질환, 신경학적장애등에의해지역사회폐렴과차이가있다. 폐렴의전형적인호흡기증상은흔히경미한반면, 의식저하, 위장관장애등의폐외증상이흔하다 6,14). 의료시설폐렴의사망률은 10% 내외의지역사회폐렴사망률 15-17) 보다높으며, 병원성폐렴의사망률에가깝고높게는 57% 까지보고되고있다 3). 의료시설폐렴에서사망률이높은이유는고령, 진단및치료시점의지연, 다제내성균에대한부적절한항생제치료, 동반된질환등에의한것으로알려져있다 14). 본조사의환자증상과징후및검사실성적을포함하는임상적소견에서의료시설폐렴군은병원성폐렴군과비슷한소견을보이고있다. 평균수축기혈압이병원성폐렴군에서유의하게높게나타난것은특별한의미

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 6, 를부여하기보다는비특이적인것으로생각한다. 의료시설폐렴군의사망률은 28.6% 로간접적으로지역사회폐렴보다예후가불량한것을알수있었고, 병원성폐렴의사망률 34.6% 에근접하여다른보고들과 18,19) 일치하는결과였다. 중환자실에서기계환기를받은환자가두군모두에서낮은빈도를보였다. 사망자수를고려할때오히려중환자실밖에서의사망이많았다는것을나타내는것으로이것은 Lujan 등 7) 이지적한것과같이이들환자들은고령과동반된질병등으로중환자실에입원하는것을꺼려하였기때문이라생각된다. 의식상태, 혈액요소질소, 분당호흡수, 혈압및나이를포함하는 CURB-65의폐렴중증도지표에서의료시설폐렴군의평균점수 1.9는다른보고 19) 에서의중증도점수와거의동일한점수였다. 지역사회폐렴에서 CURB-65 2점사망률이 9.2% 인것을감안할때의료시설폐렴에서의사망률이 28.6% 를보인것은의료시설폐렴은낮은중증도에서도상대적으로사망률이높다는것을시사한다. 이러한점은최근보고된 Shindo 등 20) 의결과에서도의료시설폐렴군의중등도 (moderate) 질환군에서높은사망률을보인것과부합하는소견이며, 그저자들은중등도질환군에대한치료의향상이사망률을감소시킬수있을것이라고제안하고있다. 그러나 CURB-65 점수체계는사실지역사회폐렴의중증도를평가하기위해고안된지표이다. 아직까지병원성폐렴이나의료시설폐렴에서사망률을반영하는합의된중증도지표는없는실정이다. 따라서이들환자에서점수체계에따른올바른사망률을예측할수있는별도의중증도지표가요구된다고생각된다. 의료시설폐렴에서사망률이높은것은여러연구에서병원성폐렴과마찬가지로다제내성병원균의높은빈도와이와연관된부적절한초기항생제치료가중요한원인중하나로고려되고있다 2,6). 폐렴을분류하는하나의중요한이유는원인균을알기전까지적절한초기경험적항생제의선택을하기위한것이다. 이후에동정되는병원균에감수성이없는부적절한초기항생제선택은환자의예후를그만큼불량하게만들게된다. 의료시설폐렴에서의약제내성병원균에는병원성폐렴과같이 Pseudomonas속, Acinetobacter속, ESBL Klebsiellae속의그람음성균과 MRSA 를포함한다 13). 본연구에서의료시설폐렴군의이러한약제내성병원균은동정된균의 44% (8/18) 에서나타났다. 이는병원성폐렴군의 85% (35/41) 보다는낮은빈도였으나일반적으로지역사회폐렴에서의약제내성균빈도를상회한다 1). 따라서이러한결과는의료시설폐렴의초기경험적항생제를선택하는데있 어광범위항생제사용을권장하는미국흉부학회의지침을지지한다할수있다. 그러나미국흉부학회의지침이후의료시설폐렴에대한연구가증가하면서초기경험적항생제선택에대한많은논란이되고있다. 우선내성균에대한빈도는지역적인차이를보인다. 미국에서는 MRSA, Pseudomonas aeruginosae 등의다제내성균이의료시설폐렴의주요병원균이지만 11,18) 유럽에서의보고는다제내성균의빈도가매우적다 12). 또한의료시설폐렴으로정의되는환자는여러집단들을포함하는이질적인환자들로구성된다. 이들의내성균감염에대한위험률은각기서로다를수있을것이다. 그리고같은동질성의그룹내에서도혼자육체적활동이가능한환자에서부터침상고정상태인환자까지다양한환자들을포함한다. 따라서각각의환자특성에의해보고되는원인균이일관되지않고상당한차이를보이며, 더구나지역사회폐렴과같이 Streptococcus pneumoniae, 혹은비정형병원균도흔히동정된다 19). 이러한이유로의료시설폐렴의모든환자들이미국흉부학회에서제시하는것처럼상용적으로광범위항생제병용처방을똑같이받을필요는없다고주장하기도한다 8). 한방법으로병의중증도와내성균에대한여러위험인자를가지는정도에따라의료시설폐렴환자를재분류하여각각에대한항생제처방을달리하는것이제시된다 8). 이러한접근이항생제의남용을막고성공적인치료를기대할수있을지는향후검증이필요할것이다. 본연구의의료시설폐렴원인균으로서 MRSA 및 Pseudomonas aeruginosae의빈도는미국지역보다는적고유럽보다는많은일본의결과 20) 와비슷한결과를보였다. 병원성폐렴과는달리의료시설폐렴에서 MRSA 의빈도가 4.1% 임에도불구하고이균을목표로한초기경험적항생제를다른항생제와같이투여한다는것은적절하다고생각되지않는다. Pseudomonas aeruginosae는건강인에서는드물지만병원성폐렴및의료시설폐렴에서는흔한대표적인병원균이다 2). Pseudomonas aeruginosae는약제내성률이특히높으며, 지역적인차이를보일수있어약제감수성에대한지역적감시프로그램을권장하고있다 10). 그러한자료는내성출현정도에대한정보를제공하고경험적항생제의선택에중요한도움이된다. Pseudomonas aeruginosae에항균력을가지는대표적인약제들에대해감수성을알아본본조사에서는병원성폐렴군에서 Pseudomonas aeruginosae는 MRSA 에이어두번째로흔한균이었으며, ciprofloxacin (61.5%), ceftazidime (41.7%), imipenem (38.5%) 에대해서상대적으로높은빈도

7 - Won Kyung Yoon, et al. The clinical and microbial characteristics of healthcare-associated pneumonia - 의내성률을보였다. 의료시설폐렴군에서는 4예에서만동정되고, 역시 ciprofloxacin (50%) 에높은내성과 piperacillintazobactam 및 amikacin에대한내성은보이지않은것은고려될필요가있다고생각된다. 각약제에대한내성률의차이는의료시설이나타병원등에서흔히처방되고있는항생제의종류및노출빈도와무관하지않을것이다. 이러한결과는본조사지역내에서내성에의한초기부적절한항생제의사용을방지하기위해약제감수성결과가나오기전까지는 Pseudomonas aeruginosae 감염의위험인자가있는환자에서 Pseudomonas aeruginosae에항균력을가지는두가지항생제의병용처방이타당할것으로생각된다. 특히 Pseudomonas aeruginosae 감염가능성에서 fluoroquinolone (ciprofloxacin) 의단독치료는실패할가능성이높을수있다. 본연구는후향적인조사로여러가지제한점을가진다. 우선한지역의단일기관에서시행되었고, 의료시설폐렴의환자수가적다. 특히의료시설폐렴군의원인균동정이 37% 에불과하였고, Pseudomonas aeruginosae에대한항생제내성률은단지 4예에서만이루어져본연구결과가국내의의료시설폐렴원인균에대한특성을충분히반영하지못할수있다. 따라서이러한점을고려하여미생물학적인결과에대한임상적의미의해석에주의가필요하다. 의료시설폐렴환자에서의저조한원인균동정률은이들환자들이고령이었고, 신체적전신상태가상당수 (59.2%) 에서불량하였던것과연관된것으로사료된다 14). 추후다기관을통한많은환자수를대상으로한전향적연구가요구된다. 두번째로바이러스에대한검사는상용적으로하지않았기때문에이에대한정보는제공하지못한다. 그러나일반적으로의료시설폐렴및병원성폐렴의원인균으로바이러스는드문것으로알려져있어 3,8) 이들이차지하는부분은미미할것으로생각된다. 세번째로는지역사회폐렴과직접적인비교를하지않아의료시설폐렴이지역사회폐렴과얼마나차이가있는지는밝히지못하였다. 의료시설폐렴이별도로분류되기전에는이에속하는환자들이지역사회폐렴으로분류되었을가능성이있다. 특히이전 90일내에병원입원력여부는후향적조사에서확신하기어려워지역사회폐렴대신입원병력이분명한병원성폐렴과의비교를해본것이다. 의료시설폐렴으로입원하게되는환자는인구의고령화와그에따른의료시설의점차적인확대로지역사회폐렴에비해향후더욱증가하게될것이다. 현재규정하고있는의료시설폐렴은여러아집단으로구성되고있으며, 약제내성균의종류와빈도에상당한이질성을보이고있다. 이들환자 에서초기항생제처방이예상할수있는원인균을포함하기에충분히광범위하여야하지만, 불필요한항생제의과도한노출은피해야한다. 향후약제내성균의위험을갖는환자들을더욱규명하고재분류할수있는추가적인연구가이루어져야할것이다. 요약목적 : 폐렴의치료에서초기경험적항생제의선택은예후에중요한영향을미치며, 폐렴의발생위치에따라달리하고있다. 최근별도로분류되는의료시설폐렴은병원밖에서발생하지만병원성폐렴과비슷한원인균의분포를보인다. 국내에서이러한의료시설폐렴의임상적및원인균의특성을알아보고자하였다. 방법 : 요양시설이나타이차병원등에서내원하여폐렴으로진단된전체환자 130예를대상으로하였다. 130예중 49 예가의료시설폐렴군, 81예가병원성폐렴군으로분류되었다. 이들두환자군의임상적소견및결과, 원인균, 그리고동정된 Pseudomonas aeruginosae에대한항생제내성률에대하여후향적으로조사하였다. 결과 : 1) 의료시설폐렴군이병원성폐렴군보다평균연령 (72 vs. 67세, p<0.01) 이높았고, 여성 (38.8% vs. 19.8%, p<0.05) 이유의하게많았다. 기저질환에서는정신과적질환이의료시설폐렴군에서뚜렷이많았고 (p<0.001), 반면만성호흡기질환자는병원성폐렴군에서더많았다 (p<0.05). 2) 입원시의임상적소견은서로비슷하였고, 사망률은의료시설폐렴군에서는 28.6%, 병원성폐렴군에서는 34.6%, 그리고생존자에서의입원기간은각각평균 14, 17일로병원성폐렴군에서더불량하였지만통계적인차이는없었다. 3) 원인균은의료시설폐렴군에서 36.7%, 병원성폐렴군에서 50.6% 동정되었다. MRSA 는병원성폐렴군에서는 18예 (22.2%) 였으나의료시설폐렴군에서는 2예 (4.1%) 로현저하게적었다 (p<0.01). 반면 Klebsiellae pneumoniae는의료시설폐렴군에서 5예 (10.2%), 병원성폐렴군에서는동정되지않아뚜렷한차이를보였고 (p<0.01), 그외 Pseudomonas aeruginosae 등의다른그람음성균의빈도는비슷하였다. 4) 동정된 Pseudomona aeruginosae에대한여러항생제의내성률에있어 ciprofloxacin에대한내성이의료시설폐렴군과병원성폐렴군에서각각 50%, 61.5% 로가장높았다. 결론 : 국내조사지역에서의의료시설폐렴은병원성폐렴과비슷한임상적소견및예후를가지지만, 의료시설폐렴에

8 - 대한내과학회지 : 제 78 권제 6 호통권제 598 호 서의 MRSA 원인균빈도는병원성폐렴에비해현저히적은차이를보였다. 중심단어 : 의료시설폐렴 ; 병원성폐렴 REFERENCES 1) Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 44(Suppl 2):S27-S72, ) American Thoracic Sociey/Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171: , ) El-Solh AA, Sikka P, Ramadan F, Davies J. Etiology of severe pneumonia in the very elderly. Am J Respir Crit Care Med 163: , ) Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, Lamm W, Clark C, MacFarquhar J, Walton AL, Reller LB, Sexton DJ. Health care-associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Ann Intern Med 137: , ) Poch DS, Ost DE. What are the important risk factors for healthcare-associated pneumonia? Semin Respir Crit Care Med 30:26-35, ) Polverino E, Torres A. Current perspective of the HCAP problem: is it CAP or is it HAP? Semin Respir Crit Care Med 30: , ) Lujan M, Gallego M, Rello J. Healthcare-associated infections: a useful concept? Curr Opin Crit Care 15: , ) Brito V, Niederman MS. Healthcare-associated pneumonia is a heterogeneous disease, and all patients do not need the same broad-spectrum antibiotic therapy as complex nosocomial pneumonia. Curr Opin Infect Dis 22: , ) Jung KS. Pneumonia in the elderly patients. Korean J Med 75: , ) Goossens H. Susceptibility of multi-drug-resistant Pseudomonas aeruginosa in intensive care units: results from the European MYSTIC study group. Clin Microbiol Infect 9: , ) Micek ST, Kollef KE, Reichley RM, Roubinian N, Kollef MH. Health care-associated pneumonia and community-acquired pneumonia: a single-center experience. Antimicrob Agents Chemother 51: , ) Carratala J, Mykietiuk A, Fernandez-Sabe N, Suarez C, Dorca J, Verdaquer R, Manresa F, Gudiol F. Health care-associated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes. Arch Intern Med 167: , ) Craven DE. What is healthcare-associated pneumonia, and how should it be treated? Curr Opin Infect Dis 19: , ) Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very old. Lancet Infect Dis 4: , ) Kaplan V, Angus DC, Griffin MF, Clermont G, Scott Watson R, Linde-Zwirble WT. Hospitalized community-acquired pneumonia in the elderly: age- and sex-related patterns of care and outcome in the United States. Am J Respir Crit Care Med 165: , ) Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax 56: , ) Song JH, Oh WS, Kang CI, Chung DR, Peck KR, Ko KS, Yeom JS, Kim CK, Kim SW, Chang HH, Kim YS, Jung SI, Tong Z, Wang Q, Huang SG, Liu JW, Lalitha MK, Tan BH, Van PH, Carlos CC, So T. Epidemiology and clinical outcomes of community-acquired pneumonia in adult patients in Asian countries: a prospective study by the Asian network for surveillance of resistant pathogens. Int J Antimicrob Agents 31: , ) Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest 128: , ) Maruyama T, Niederman MS, Kobayashi H, Takagi T, D`Alessandro- Gabazza CN, Fujimoto H, Gil Bernabe P, Hirohata S, Nakayama S, Nishikubo K, Yuda H, Yamaguchi A, Gabazza EC, Noguchi T, Takei Y, Taguchi O. A prospective comparison of nursing home-acquired pneumonia with hospital-acquired pneumonia in non-intubated elderly. Respir Med 102: , ) Shindo Y, Sato S, Maruyama E, Ohashi T, Ogawa M, Hashimoto N, Imaizumi K, Sato T, Hasegawa Y. Health-care-associated pneumonia among hospitalized patients in a Japanese community hospital. Chest 135: ,

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Drug-Resistant Bacteria: Tertiary Hospitals versus Smaller Medical Institutions resistant Pseudomonas aeruginosa (CRPA), carbapenem resistant Acinetob Original Article Ewha Med J 2013;36(2):126-131 http://dx.doi.org/10.12771/emj.2013.36.2.126 pissn 2234-3180 eissn 2234-2591 전원온환자의의료기관별호흡기검체에서의균종류비교 김태형, 조경표, 이재성, 우용문, 성지석, 노창석 1 서울적십자병원내과, 1 서울특별시서남병원호흡기내과