서류제출일시 서류제출일시단지명서류제출장소예비입주자당첨발표 ( 월 ) ~ ( 화 ) 시흥능곡 2 시흥능곡 5 시흥능곡관리센터 경기도시흥시장현능곡로 184 능곡프라자 301 호 ( 금 ) 16:00 이후 LH 홈페이지

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1 시흥시국민임대아파트청약자서류제출안내 ( 월 ) 공고한시흥시국민임대주택예비입주자모집과관련하여서류제출대상자로선정되신고객께서는서류제출일자에제출장소로직접방문하여확인서류를제출 ( 개인정보동의서, 금융정보제공동의서, 자산보유사실확인서는아래양식을출력하여, 세대원내역까지작성후자필서명하여지참 ) 하셔야하며기한내제출하지않을경우신청의사가없는것으로간주되어당첨자에서제외합니다. 아울러신청시입력하신내용과실제제출서류내용이다르거나허위신청 ( 입력 ) 인경우당첨취소등의불이익이있을수있사오니이점유념하시기바랍니다. 서류제출대상자는예비입주자를선정하기위하여인터넷입력사항에대한증빙서류를제출해야하는대상자로서, 최종당첨여부는제출된서류확인결과에의해당첨자발표 [ ( 금 ) 16:00 이후 ] 시확정되며, 서류제출후적격자로확인된경우라도당초입주자선정인원수를초과하는경우에는추첨결과에따라낙첨될수있습니다. 금번서류제출대상자가최종당첨자를의미하는것이아니며, 당초입주자선정인 원수를초과하는경우에는추첨결과에따라낙첨될수있고중복신청이나부적격사유가 발견될경우에는부적격처리됨을알려드립니다.

2 서류제출일시 서류제출일시단지명서류제출장소예비입주자당첨발표 ( 월 ) ~ ( 화 ) 시흥능곡 2 시흥능곡 5 시흥능곡관리센터 경기도시흥시장현능곡로 184 능곡프라자 301 호 ( 금 ) 16:00 이후 LH 홈페이지 ARS 서류제출방문장소 방문시유의사항 제출서류와구비서류를빠짐없이지참하여주시기바랍니다. 주차가불가하오니대중교통을이용하여주시기바랍니다. 제출장소 신청장소 시흥능곡관리센터 위치경기도시흥시장현능곡로 184, 301 호 ( 능곡동, 능곡프라자 ) 교통편 1, 20, 26-1, 31-3, 32, 5602 버스승차노인복지관앞하차 ( 신한은행건물 3 층시흥능곡관리센터 ) 약도

3 제출서류 제출서류는모집공고일이후발급분에한하여유효하오니, 모집공고일이후에해당발급기관으로부터발급받으셔야합니다. 제출서류는일절반환하지않으며, 서류가위조또는변조등으로허위임이발견되는때에는당첨및계약이취소됨을유의하시기바랍니다. 공통제출서류 제출서류비고발급처부수 개인정보수집 이용및제 3 자제공동의서 (LH 지정서식 ) 금융정보등 ( 금융 신용 보험정보 ) 제공동의서 자산보유 사실확인서 (LH 지정서식 ) 신청자의주민등록표등본 신청자의주민등록표초본 ( 동의방법 ) LH 홈페이지에서동의서를내려받은후, 내용을확인하고세대구성원전원이서명 * 만 14 세미만의세대구성원은보호자 ( 법정대리인 ) 가서명 ( 제출시점 ) - 현장방문신청자 : 접수시점에제출 - 인터넷 모바일신청자 : 서류제출대상자로확정된후서류제출시점에제출 ( 주의 ) 동의서를제출하지않을경우예비입주자모집신청 접수가거부됨 공적자료로확인이불가한임차보증금, 분양권, 임대보증금내역을기재하고신청자가서명하여관련증빙을첨부하여제출함 * 임차보증금및임대보증금 : 임대차계약서사본 ( 확정일자가표시되어야함 ) ( 공사임대주택의임차보증금일경우제출불필요 ) * 분양권 : 분양계약서사본및분양대금납부확인원 신고누락된자산이추후확인되어자산보유기준을충족하지않은경우계약해지처리될수있음 세대구성원과세대주와의관계, 세대구성원의전입일 / 변동일사유, 세대구성사유, 세대주및세대구성원전원의주민등록번호, 세대구성원이름등이전부표기되도록발급 * 입주자모집공고일이후 입주자모집공고일현재의세대주 와주민등록표등본이분리된공급신청자는 입주자모집공고일현재의세대주 ' 의주민등록표등본 추가제출 < 아래해당자만제출 > 입주자모집공고일현재시흥시거주자로서주민등록표등본상시흥시에서의거주기간이확인되지않는자 반드시신청자의과거주소변동 ( 이력 ) 사항을포함하여발급 입주자모집공고일이후주소또는세대주변동이있는세대구성원 ( 공급신청자포함 ) 신청자작성 신청자작성 주민센터 주민센터 신청자격 순위등보완서류 ( 해당자만제출 ) 제출서류비고발급처부수 ( 신청자의배우자 ) 주민등록표등본 가족관계증명서 < 배우자의주민등록표가분리되어있는경우에만추가제출 > 반드시세대구성원과세대주와의관계, 세대구성원의전입일 / 변동일사유, 세대구성사유, 세대주및세대구성원전원의주민등록번호, 세대구성원의이름등이전부표기되도록발급 주민등록표등본에서배우자를확인할수없는경우 ( 예. 세대분리, 미혼, 이혼, 사별등 ) 배우자가외국인인경우 ( 배우자외국인등록증사본추가 ) 주민등록표등본상미성년자녀를확인할수없는경우 주민센터 주민센터

4 만 65세이상직계존속 ( 배우자의직계존속포함 ) 부양으로사회취약계층가산점을받고자하는경우는주민등록표등본상피부양자의배우자를확인할수없는경우에는 " 피부양자의가족관계증명서 " 부모 자녀간육아지원세대배점을받고자할경우혼인관계증명서 신혼부부 ( 부모 자녀간육아지원신혼부부세대포함 ) 배점을받고자할경우주민센터 1통 임신진단서 / 입양관계증명서 / 장애인복지카드사본 < 월평균소득기준의가구원수, 배점의부양가족수 ( 주거약자용 ), 미성년자녀수를인정받고자하는경우제출 > 입주자모집공고일이후의료법에의한의료기관에서발급받은임신진단서 ( 임신확인서 ) 입양관계증명서 의료법에의한의료기관 중증장애인이전용면적 40 m2초과 50 m2미만주택을신청하는경우주민센터 외국인배우자의외국인등록증사본 출입국사실증명서또는외국인등록신청접수증사본 40 m2초과주택을신청시신청자외에세대구성원이없고외국인배우자만있는경우 소득기준산정시외국인배우자를가구원수에포함시키고자할때 주거약자용주택신청시부양가족배점을받고자할때 < 배우자가국내거주하지않는재외국민이거나외국인등록신청후등록전인경우제출 > 배우자가한국에입국한사실이없는경우 : 출입국사실증명서 ( 혼인신고일 ~ 입주자모집공고일까지입국사실이없음을확인할수있도록발급 ) 외국인등록신청후등록전인경우 : 외국인등록신청접수증사본 출입국관리사무소 출입국관리사무소 사회취약계층입증서류 ( 해당자만제출 ) 공공주택특별법시행규칙 별표 3 제 1 호가목부터마목까지, 사목, 아목및차목에해당하는자 대상 ( 해당 ) 자제출서류발급처 생계ㆍ의료급여수급자생계ㆍ의료급여수급자증명서주민센터 국가유공자 ( 보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자포함 ) 또는그유족및참전유공자로서해당세대의월평균소득이전년도도시 - 국가유공자등확인원근로자가구당월평균소득 ( 태아를포함한가구원 - 영구임대아파트지원대상자증명서수가 4명이상인세대는가구원수별가구당월평균소득 ) 의 70퍼센트이하이고영구임대주택의자산요건을충족한자 지방보훈청 일본군위안부피해자 일본군위안부결정통지서사본 여성가족부 지원대상한부모가족 지원대상한부모가족증명서 주민센터 북한이탈주민으로서해당세대의월평균소득이 전년도도시근로자가구당월평균소득 ( 태아를포함한가구원수가 4 명이상인세대는가구원수별가구당월평균소득 ) 의 70 퍼센트이하이고영구임대주택의자산요건을충족한자 만 65 세이상의직계존속 ( 배우자의직계존속을포함 ) 부양자중생계ㆍ의료급여수급자선정기준소득인정액이하인자 ( 세대주에한하며, 피부양자의배우자도무주택자이어야함 ) 북한이탈주민등록확인서 사회보장급여통지서에첨부된 소득인정액산정결과서 ( 수급자신청후사회보장급여통지서를수령하는데시간이통상 2 달이소요되므로미리발급신청요망 ) 시 군 구청 주민센터 아동복지시설에서퇴소하는자중아동복지시설의장이추천하는자로서해당세대의월평균소득이전년도도시근로자가구당월평균소득 ( 태추천서, 아동복지시설신고증사본아를포함한가구원수가 4명이상인세대는가구원수별가구당월평균소득 ) 의 70퍼센트이하이고영구임대주택의자산요건을충족한자 아동복지시설

5 국토교통부장관또는시 도지사가영구임대주택의입주가필요하다고인정하는자 해당증빙서류 관련기관 국민기초생활보장법 제 2 조제 10 호에따른차상위계층에속한자 ( 생계 의료급여이외의수급자및그가구원포함 ) 복지대상급여 ( 변경 ) 신청결과통보서, 차상위본인부담경감대상자증명서, 자활급여대상자증명서 ( 자활근로자확인서 ), 장애수당대상자확인서, 장애아동수당대상자확인서, 장애인연금대상자확인서 ( 차상위초과부가급여제외 ), 한부모가족증명서, 우선돌봄차상위확인서등차상위계층임을확인할수있는서류, 생계 의료급여이외의수급자증명서 건강보험공단 / 주민센터 영구임대주택에거주하는자 ( 계약자에한함 ) 중청약저축가입자 임대차계약서사본, 통장 1 면사본 서류제출시제출자유형별추가서류 구분본인직접제출할때배우자가대리제출할때기타대리인이대리제출할때 구비서류 1 본인신분증 ( 주민등록증, 운전면허증, 여권만인정 ) 2 본인도장 ( 서명으로대체가능 ) 1 본인 ( 신청자 ) 및배우자의신분증 ( 주민등록증, 운전면허증, 여권만인정 ) 2 본인 ( 신청자 ) 도장 3 본인 ( 신청자 ) 과의관계입증서류 ( 주민등록표등본등 ) 1 ( 인감증명방식 ) 본인 ( 신청자 ) 의인감증명서 ( 본인발급분 ), 위임장 ( 인감증명서상의도장일것 ), 본인 ( 신청자 ) 의인감도장 2 ( 본인서명방식 ) 본인 ( 신청자 ) 의본인서명사실확인서, 본인 ( 신청자 ) 이자필서명한위임장 ( 본인서명사실확인서상의서명일것 ), * 수임인서명란에대리인성명을반드시명기 3 공통 : 본인 ( 신청자 ) 및대리인의신분증 ( 주민등록증, 운전면허증, 여권만인정 ) 한국토지주택공사인천지역본부 위대리인주택관리공단 ( 주 ) 시흥능곡 2, 5 관리소장

6 개인정보수집 이용및제 3 자제공동의서 공공주택특별법 제 53 조에따라국토교통부로부터권한위임받은한국토지주택공사는 공공주택특별법 제 4 조에따른공공주택사업자로써, 같은법제 48 조의 6 에따라공공주택공급신청자의자격확인또는공공주택거주자실태조사를위하여개인정보등을관계기관으로부터제공받아이용할수있으며, 같은법제 48 조의 7 에따라제공받은자료또는정보를수집, 관리, 보유또는활용할수있습니다. 1. [ 필수 ] 개인정보수집 이용및제 3 자제공에동의하는사람의성명, 주민등록번호, 청약자와의관계, 서명또는날인 성명 주민등록번호 관계 서명 성명 주민등록번호 관계 서명 - 본인 ( 서명또는인 ) - ( 서명또는인 ) - ( 서명또는인 ) - ( 서명또는인 ) - ( 서명또는인 ) - ( 서명또는인 ) - ( 서명또는인 ) - ( 서명또는인 ) * 만 14 세이상의세대원은본인이직접서명하고, 만 14 세미만의세대원은보호자 ( 법정대리인 ) 가서명함 2. [ 필수 ] 본인 ( 공급신청자를말하며, 위 1. 에기재된사람을포함합니다. 이하같습니다.) 은다음과같이본인의개인정보를 개인정보보호법 제 2 조제 6 호에규정한공공기관및관계기관으로부터정보통신망또는 전자정부법 제 36 조제 1 항에따른행정정보의공동이용등을통하여제공받아수집 처리하는것에대하여 동의합니다. 동의하지않습니다. 가. 개인정보의수집 이용자 : 한국토지주택공사, 국토교통부 나. 개인정보의수집 이용목적 : 한국토지주택공사가공급하는공공임대주택임차인자격심사및선정순위결정, 임대차계약체결및관리, 임대료수납관리, 임대주택입주자관리, 임대주택중복입주확인, 임대주택거주자실태조사및만족도조사, 임대주택정책자료활용등 다. 수집하려는개인정보의항목 : 구분 기본 소득 제공동의 개인정보내역 - 주민등록사항 ( 성명, 주민등록번호포함 ) - 병역사항 ( 행복주택공급시남성에게만해당 ) - 연락처 ( 유 무선전화번호, 전자우편주소 ) - 가족관계사항 - 입주자저축가입내역 - 주택소유및공공임대주택계약 입주내역 - 소득세법 제12조, 제16조부터제22조에따른소득내역 - 공적연금가입내역 - 건강보험가입내역 - 국가 지자체등으로부터지급받는각종급여, 수당및직불금내역 - 국세및지방세과세내역 - 사업자등록사항 자산 - 토지 주택 건축물및자동차보유내역 기타 - 국민기초생활보장법 상수급자또는차상위계층해당여부 - 장애인복지법 상장애인해당여부 라. 개인정보의보유및이용기간 : [ 입주자로선정되지못한자 ] 6 개월, [ 입주대상자 ] 5 년, [ 계약자 ] 영구 마. 개인정보의파기절차및방법 : 수집한개인정보는이용목적달성후지체없이 (5 일이내 ) 파기하며, 종이형태로보유중인개인정보는분쇄또는소각을통해, 전자파일형태로보유중인개인정보는재생불가능한기술적방법을사용하여파기합니다. 3. [ 필수 ] 본인은위 2 호가목에해당하는개인정보수집 이용자가본인의개인정보를다음과같이제 3 자에게제공하는것에대하여 동의합니다. 동의하지않습니다. 가. 개인정보를제공받는자 : 국토교통부장관, 개인정보보호법 제 2 조제 6 호에규정한공공기관으로서소득 재산및주택관련원천정보보유기관, 사회복지사업법 제 6 조의 3 에따라설립된기구 ( 사회보장정보원 ), 임대주택위탁 관리업체, 거주자실태조사업무수탁자및만족도조사업무수탁자, 한국토지주택공사와의협약등을통해임대료카드결제서비스를제공하는카드사 결제대행사및금융결제원, 우정사업본부 나. 개인정보를제공받는자의개인정보이용목적및제공항목 개인정보를제공받는자제공목적제공항목 국토교통부장관 소득 재산및주택관련원천정보보유기관 주택소유여부검색성명, 주민등록번호, 주거급여계좌정보조회연락처, 주소 성명, 주민등록번호, 주택, 소득및자산검색연락처, 주소 성명, 주민등록번호, 사회보장정보원주택, 소득및자산검색연락처, 주소 임대주택위탁관리업체 임대주택입주자관리 거주자실태조사업무수탁자 거주자실태조사 입주자만족도조사업무입주자만족도조사수탁자 카드사 결제대행사 임대료결제 ( 카드 ) 임대료수납관리 성명, 주소, 연락처, 계약내역성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항 성명, 연락처, 주소 주소, 계약자번호 금융결제원 성명, 생년월일, 계좌번호, 임대료결제 ( 지로 자동이체 ) 지로번호 우정사업본부 계약체결안내문, 소명안성명, 주소, 연락처, 계약내문등의 e그린우편발송내역, 입주자격검증결과 다. 개인정보를제공받는자의개인정보의보유및이용기간 : [ 입주자로선정되지못한자 ] 6 개월, [ 입주대상자 ] 임대차계약체결시까지, [ 계약자 ] 임대차계약기간 4. [ 필수 ] 본인은위 2~3 호의사무를위하여본인의고유식별정보 ( 주민등록번호, 외국인등록번호 ) 가포함된자료를수집 이용및제공하는것에대하여 동의합니다. 동의하지않습니다. 5. [ 필수 ] 본인은위 2~4 호에대하여동의를거부할수있다는것과, 동의를거부할경우한국토지주택공사가본인의임대주택공급신청접수를거부하거나임대차계약 ( 갱신계약포함 ) 체결에응하지않는다는것에대하여 안내를받았습니다. 6. [ 필수 ] 본인은위 1~4 호의동의사항에대하여 개인정보보호법 제 17 조제 2 항및제 18 조제 3 항에따른안내로갈음하는것에대하여 동의합니다. 동의하지않습니다. 7. [ 필수 ] 본인은본동의서내용과개인정보수집 처리및제 3 자제공에관한본인권리에대하여 이해하였습니다 년 2 월일 한국토지주택공사인천지역본부장위대리인주택관리공단시흥능곡 2,5 관리소장귀하

7 자산보유사실확인서 주민등록표상도로명주소로기재하세요 ( 동. 호수및층수포함 ) 무주택세대구성원보유자산에대한사실확인내용 1. 상기본인은상기사실확인내용에대해성실히신고하였으며, 향후확인조사등을통해상기신고사실이허위로확인되었을경우, 어떠한처벌 ( 계약해지등 ) 도감수할것을확인합니다. 2. 자산별보유에따른추가제출서류가. 임차보증금 : 해당주택, 상가등의임대차계약서사본 ( 확정일자가표시되어야함 ) * 공사임대주택의임차보증금일경우제출불필요나. 분양권 : 해당주택분양계약서사본및제출일현재까지분양대금납부확인원 ( 대출금액이포함된조사일현재까지총납부한금액 ) 다. 임대보증금 : 해당주택, 상가등의임대차계약서사본 ( 확정일자가표시되어야함 ) 라. 비상장주식 : 증권사조회내역, 주식보관증등종목, 수량및가액을증명할수있는자료마. 출자금 / 출자지분 : 출자증서사본 2018 년 2 월일 한국토지주택공사인천지역본부장위대리인주택관리공단시흥능곡 2,5 관리소장귀하

8 공공주택특별법시행규칙 [ 별지제 4 호서식 ] < 개정 > [ 앞면 ] 1. 공공임대주택신청자인적사항 관계 신청자 성명 주민등록번호 ( 외국인등록번호 ) 주소주민등록표상도로명주소로기재하세요 ( 동. 호수및층수포함 ) 2. 금융정보등제공동의자 ( 신청자또는신청자의세대원등 ) 신청자와의관계 동의자성명 주민등록번호 ( 외국인등록번호 ) 금융정보등의제공을동의함 1) ( 서명또는인 ) 금융정보등의제공사실을동의자에게통보하지아니함 2) ( 서명또는인 ) 본인 ( 서명또는인 ) ( 서명또는인 ) ( 서명또는인 ) ( 서명또는인 ) ( 서명또는인 ) ( 서명또는인 ) ( 서명또는인 ) ( 서명또는인 ) 1) 공공주택특별법 제48조의 4 및같은법시행령제42조에따라공공임대주택의입주자선정에필요한금융재산조사를위하여금융기관등이신청자본인, 배우자, 신청자의세대주, 신청자와세대주의직계존속 비속의금융정보등을국토교통부장관에게제공하는것에동의합니다. 2) 금융기관등이금융정보등을국토교통부장관에게제공한사실을동의자에게통보하지않는데에동의합니다 ( 동의하지않는경우금융기관등이금융정보등의제공사실을정보제공동의자개인에게우편으로송부하게됩니다 ). 3. 금융정보등의제공범위, 대상금융기관등의명칭 : 뒷면참조 4. 금융정보등의제공동의유효기간 : 제출일부터 6 개월 5. 정보제공목적 : 공공주택특별법 에따른공공임대주택의입주자선정지원 년월일 금융기관장 신용정보집중기관장귀하 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

9 [ 뒷면 ] 금융기관등의명칭 1. 금융실명거래및비밀보장에관한법률 제2조제1호에따른금융회사등가. 은행법 에따른은행나. 중소기업은행법 에따른중소기업은행다. 한국산업은행법 에따른한국산업은행라. 한국수출입은행법 에따른한국수출입은행마. 한국은행법 에따른한국은행바. 자본시장과금융투자업에관한법률 에따른투자매매업자 투자중개업자 집합투자업자 신탁업자 증권금융회사 종합금융회사및명의개서대행회사사. 상호저축은행법 에따른상호저축은행및상호저축은행중앙회아. 농업협동조합법 에따른조합과그중앙회및농협은행자. 수산업협동조합법 에따른조합및중앙회차. 신용협동조합법 에따른신용협동조합및신용협동조합중앙회카. 새마을금고법 에따른금고및중앙회타. 보험업법 에따른보험회사파. 우체국예금 보험에관한법률 에따른체신관서하. 금융실명거래및비밀보장에관한법률시행령 제2조에따른기관 2. 신용정보의이용및보호에관한법률 제25조에따른신용정보집중기관 : 전국은행연합회등금융정보등의범위 1. 금융정보가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금등요구불예금 : 최근 3개월이내의평균잔액나. 정기예금, 정기적금, 정기저축등저축성예금 : 잔액또는총납입금다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분 : 최종시세가액. 이경우비상장주식의평가에관하여는 상속세및증여세법시행령 제54 조제1항을준용합니다. 라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서 : 액면가액마. 연금저축 : 정기적으로지급된금액또는최종잔액 2. 신용정보가. 대출현황및연체내용나. 신용카드미결제금액 3. 보험정보가. 보험증권 : 해약하는경우지급받게될환급금또는최근 1년이내에지급된보험금나. 연금보험 : 해약하는경우지급받게될환급금또는정기적으로지급되는금액유의사항 1. 공공임대주택의공급을신청 ( 재계약을체결하는경우를포함합니다 ) 하는자가이동의서제출을 2 회이상거부 기피할경우신청이 각하되거나, 공공주택특별법 제 49 조의 3 에따라임대차계약이해지 해제되거나재계약이거절될수있습니다. 2. 이동의서는최초로공공임대주택의공급을신청하거나재계약을체결할때한번만제출하면되며, 앞면에서 " 유효기간 " 이란동의서제출일부터 6개월이내에금융정보등을조회한다는의미입니다. 향후, 재계약을체결할때동의서면을추가로제출하지않아도사업주체는금융정보등의제공을요청할수있으나, 동의대상자가추가된경우에는추가된동의대상자에대한동의서면을별도로제출하여야합니다. 3. 동의자의금융정보등은공공임대주택의입주자선정및재계약시자격확인을위한금융재산조사목적외에다른용도로사용하거나 다른사람또는기관에제공되지않으며, 이를위반한자에대해서는 공공주택특별법 제 57 조에따라 5 년이하의징역또는 3 천만원이하의벌금에처할수있습니다. 210 mm 297 mm [ 백상지 (80g/ m2 ) 또는중질지 (80g/ m2 )]

10 [ 견본 ] 붙임 4. 금융정보동의서작성방법 ( 중요사항으로아래내용을숙지한후작성바랍니다 )

11 금융정보등제공동의서작성시유의사항

12 위임장 ( 위임인 : 신청자 ) 성명 ( 인 ) 생년월일 주 소 연락처 상기본인은시흥능곡지구국민임대주택예비입주자모집 (` 공고 ) 신청에관한일체의사항을아래의수임인에게위임합니다. ( 수임인 : 대리인 ) 성명생년월일 주 소 연락처 위임인 : ( 인 ) 2018 년월일 인감증명서 ( 위임인 - 본인발급분 ), 인감도장 ( 위임인 ), 신분증 ( 위임인, 수임인 ) 위임장은반드시위임인 ( 신청자 ) 이자필로작성 한국토지주택공사인천지역본부장위대리인주택관리공단시흥능곡 2, 5 관리소장귀하