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1 발간등록번호 응급실기반자살시도자 사후관리사업매뉴얼개발 Development of manual for emergency department based in-depth interview and referral program for suicidal attempt 보건복지부연세대학교원주산학협력단

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3 보건복지부에서발주한 [ 응급실기반자살시도자사후관리사업매뉴얼 개발 ] 용역의결과보고서를제출합니다. 이결과는보건복지부의공식 입장과다르며연구진의의견입니다 년 12 월 연구책임자연세대학교원주세브란스기독병원정신건강의학과김민혁 주관연구기관명 : 보건복지부연구기관 : 연세대학교원주산학협력단연구책임자 : 김민혁 ( 연세대학교원주세브란스기독병원정신건강의학과 ) 연구원 : 홍기정 ( 보라매병원응급의학과 ) 이수정 ( 경남대학교간호학과 ) 송신희 ( 서울아산병원생명사랑위기관리센터 ) 권세원 ( 중앙자살예방센터 ) 김흥규 ( 연세대학교원주세브란스기독병원정신건강의학과 ) 연구보조원 : 임지영 ( 연세대학교원주세브란스기독병원정신건강의학과 )

4 < 차례 > 1. 연구의필요성및목적 연구수행체계 연구내용 연구방법 연구결과에대한기대효과및활용방안 연구결과 가. 포커스그룹인터뷰 나. 사례관리자및사업책임자설문조사 매뉴얼의구성과활용에대한제언 참고문헌 부록 응급실기반자살시도자사후관리사업매뉴얼

5 < 표차례 > 표 1. 포커스그룹인터뷰참여자 표 2. 자살시도자사례관리업무를시작하면서어려운점 표 3. 교육및수퍼비전의필요성과어려운점 표 4. 교육, 매뉴얼에대한기대사항 표 5. 처음에사례관리를하며어려움을느낀영역 표 6. 현재사례관리를하며어렵다고느끼는영역 표 7. 교육이필요한영역 표 8. 사례관리자에게필요한교육 표 9. 교육을할때어려운영역 표 10. 매뉴얼구성의타당성에대한사례관리자의견 표 11. 매뉴얼구성의타당성에대한사업책임자의견 표 12. 사례관리매뉴얼구성

6 < 그림차례 > 그림 1. 연구수행체계 그림 2. 사례관리자의직종 그림 3. 자살예방관련업무경험 그림 4. 사례관리업무경험 그림 5. 현기관근무경력 그림 6. 도움을청하는대상 그림 7. 내부교육유무 그림 8. 외부교육만족도 그림 9. 교육기회만족도 그림 10. 내부교육유무 사업책임자 그림 11. 교육기회의적절성 사업책임자

7 연구결과요약 양질의사례관리서비스를제공하기위해서는사례관리자들의경험과숙련도못지않게사례관리자들에대한지속적교육과지도감독이필요하며, 교육과지도감독은각병원에서각사례에따라이루어지는것이가장효과적이며이상적일것으로생각되나, 병원환경및시스템의차이로인하여편차가발생할가능성이있고, 이러한편차는병원간의사업수행정도의편차로이어질가능성이있음. 이에응급실기반자살시도자사후관리사업이안정적이고효과적으로수행되기위해필요한매뉴얼을개발함. 사례관리자포커스그룹인터뷰를통해서나타난교육과슈퍼비전에서의문제점은다음과같음 : 자살예방관련경험의부재, 업무시작전교육과오리엔테이션의부족, 업무의역할범위에대한혼란, 스스로의시행착오를통한문제해결, 교육기회의부족과기관의관심부족, 제공된수퍼비전내용과사례관리자교육욕구의불일치및욕구미충족. 매뉴얼에대한기대사항으로업무시휴대가능, 필요할때참고, 증례화, 사례화해줄것등이조사됨. 사례관리자의설문조사결과, 사례관리자가업무를수행할때 사례관리수행 영역은꾸준하게어려움을호소하였지만경력에따라어려움을느끼는부분이다르게나타남. 초기에는 대상자평가와면담, 동의구하기 에서어려움을느꼈지만나중에는 지역사회연계 나 복지자원연계 와같은영역에서어려움을호소함. 연구진회의, 실무자포커스그룹인터뷰, 설문조사등을이용하여매뉴얼을다음과같이구성함. I. 사업소개 1. 사업배경과목적 2. 사업의효과 II. 사업의운영 1. 사업개요및체계 1. 웹서버사용방법및성과지표관리 2. Q&A

8 III. 사례관리의실제 1. 자살시도자의이해, 평가와면담 (1) 자살시도의의학적처치및경과 (2) 자살시도자의초기평가 (3) 자살위험의평가와면담 (4) 자살행동의분류 2. 사례관리 (1) 첫대면과동의구하기 (2) 사후관리의방법 (3) 어려운대상자의사례관리 (4) 지역사회기관으로의연계 (5) 사례관리자의소진예방 IV. 자살시도자사례관리우수사례공모전입상사례모음 V. 부록 전국자살예방관련기관연락처 기타관계기관연락처 매뉴얼의구성과내용의적절성을평가하기위해각병원의사업책임자와사례관리자에게설문조사를시행하고, 각항목에대해 1점-매우적절하지않음 부터 5점-매우적절함 까지 5점척도로응답하게함. 사례관리자의경우 사업성과의관리 항목에평균 3.8 점, 자살시도의의학적처치및경과 항목에평균 3.87점을부여하여보통정도로평가하였으며그외의항목은모두평균 4점이상으로적절하다고평가하였음. 사업책임자의경우, 사업의효과, 사업개요및체계, 사업성과의관리, 사례관리자의소진예방및관리 등사례관리의이론및행정관리관련항목에서는보통정도로응답하였으며, 대상자의초기평가, 자살위험의평가와면담, 사례관리동의구하기, 지역사회기관으로의연계 등사례관리실무와관련한항목에서는 4점이상으로적절하다고응답하였다. 따라서본매뉴얼은응급실기반자살시도자사후관리사업실무에맞게타당하게구성된것으로판단하였음.

9 1. 연구의필요성및목적 응급실을기반으로하여자살시도자의집중적인관리와의료서비스를제공하는 사후관리사업이필요하며이를위해보건복지부에서는 2013 년부터전국 27 개 대형병원을생명사랑위기대응센터로선정하고관련프로그램을지원하고있음 년이사업의성과를분석한연구에따르면사례관리서비스를받은자살시 도자의 2/3 에서자살위험도가낮아졌으며, 사례관리서비스를받은사람은서비 스에동의하지않은사람에비해자살로인한사망이 2.5 배적었음. 본사업이지속적으로효과를내기위해서는자살시도자를담당하는사례관리자의경험과숙련도가필수적이라고할수있으나, 연속적인근무가어려운구조적한계및자살시도자를다루는데서발생하는정서적부담과소진등으로인하여사례관리자의이, 퇴직이자주일어나고있음. 실제사례관리자들의평균자살예방사업경력은평균 13개월정도로짧은편이며, 평균근무연수는그보다적을것으로예상됨. 기존의자살시도자사례관리매뉴얼은지역사회에서의이용을위해서또는개별 병원에서사용하기위해제작되었으므로응급실기반사업에보편적으로적용 하기어려움점이있음. 양질의사례관리서비스를제공하기위해서는사례관리자들의경험과숙련도못지않게사례관리자들에대한지속적교육과지도감독이필요하며, 교육과지도감독은각병원에서각사례에따라이루어지는것이가장효과적이며이상적일것으로생각되나, 병원환경및시스템의차이로인하여편차가발생할가능성이있고, 이러한편차는병원간의사업수행정도의편차로이어질가능성이있음. 이러한편차를줄이고, 경험이적은신규사례관리자들에대한최소한의교육과 - 1 -

10 노하우를전달하기위해사례관리업무에실제적으로활용할수있는매뉴얼의 개발이필요함. 또한사례관리자들의운영과정, 전산입력등행정적업무처리등과관련한혼선 을줄이고효율적인업무를보조하기위한구조적가이드라인등을배포하는 것이필요할수있음. 응급실기반자살시도자사후관리사업이안정적이고효과적으로수행 되기위해필요한가이드라인과매뉴얼을개발함

11 2. 연구수행체계 그림 1. 연구수행체계 3. 연구내용 문헌고찰및기존자살시도자사례관리관련매뉴얼검토 자살예방센터, 정신건강증진센터, 병원등에서기존에개발된자살시도자사례관리매뉴얼검토 - 3 -

12 응급실기반사업수행인력 ( 사업책임자및사례관리자 ) 의견수렴 사례관리자들의매뉴얼구성과관련된의견수렴 사례관리자들이각병원에서수행중인사례관리방법및노하우등을수렴 매뉴얼초안에대한피드백및의견수렴 응급실기반사후관리사업을시행하고있는병원의사업책임자 ( 센터장 / 부센터장 ) 의의견수렴 4. 연구방법 자료분석 기존자살시도자사례관리매뉴얼검토 사업담당자의견조사및수렴 현재근무중인응급실기반사업의사례관리실무자의의견을조사하 기위해포커스그룹인터뷰를시행하여매뉴얼구성에반영함 응급실기반사업을수행중인병원의사례관리자와사업책임자 ( 센터 장 / 부센터장 ) 의사례관리교육, 지도감독등과관련한의견을조사하 고매뉴얼구성에반영함 응급실기반사업을수행중인병원의사례관리자와사업책임자 ( 센터 장 / 부센터장 ) 의설문조사를통해개발된매뉴얼구성에대한타당도 를검증함 전문가의견조사및자문 구성된매뉴얼에대해자살시도자사례관리관련한전문가의자문 을구함 - 4 -

13 5. 연구결과에대한기대효과및활용방안 (1) 활용방안 신규사례관리자의업무안내와숙지를위한기본교육자료로활용 기존사례관리자의수시업무참고자료로활용 (2) 기대효과 기본적, 필수적으로수행되어야할사례관리업무를안내하여사후관리사업이균질하게이루어질수있도록하며업무의효율과편의성을제고함 사례관리자들의경험을공유, 보완하고업무능력을제고함 이를통해응급실기반자살시도자사후관리사업효과의질적안정성을도모할수있음 - 5 -

14 6. 연구결과 가. 포커스그룹인터뷰 본연구에서는자살시도자사례관리자들이실무에종사하면서교육과슈퍼 비전영역에서느끼는어려움과현황을들어보고욕구를분석하여실용적이 고활용성있는매뉴얼을개발하기위해포커스그룹인터뷰룰시행함. 1) 포커스그룹인터뷰운영과정포커스그룹인터뷰는응급실기반자살시도자사례관리사업을시행중인기관에근무중인사례관리자를대상으로하였으며, 다양한의견을듣기위하여다양한병원환경, 근무연수및직종을고려하여대상자를선정함. 포커스그룹인터뷰는총 1회로, 반구조화된질문으로수행됨. 질문은자살시도자사례관리업무를시작하면서어려운점, 교육및수퍼비전의필요성과어려운점, 교육, 매뉴얼에대한기대사항의 3가지부분에대해이루어짐. 인터뷰는 2시간가량진행되었으며진행자및참여자들은자유로운의견이제시될수있도록적극적인분위기속에서서로의의견을지지하면서진행됨. 참여자들의사전동의하에인터뷰과정이녹음되었으며녹음된내용은 72시간내에모은내용을대화체그대로녹취로풀었으며분석, 자료화함. 표 1. 포커스그룹인터뷰참여자 직종 자살시도자사례관리경력 명수 임상심리사 1년 1명 사회복지사 2년 1명 정신보건사회복지사 2년 1명 4년 1명 정신보건간호사 5년 1명 간호사 2년 1명 - 6 -

15 2) 포커스그룹인터뷰분석결과 표 2. 자살시도자사례관리업무를시작하면서어려운점 대주제 규명된주제별내용 자살시도자사례관리업무를시작하면서 어려운점 - 자살예방관련경험의부재 - 업무시작전교육과오리엔테이션의부족 - 업무의역할범위에대한혼란 - 스스로시행착오를통한문제해결 자살예방관련경험의부재 대부분의면담대상자들이자살시도자사례관리자로근무하기전자살예방과관련한업무경험이없었으며, 자살시도자환자경험이있더라도병동근무중부분적으로경험했을뿐전문적으로자살시도자를담당한적이없는것으로파악됨. 일반사회복지사로일할때자살생각을가진사람은많이봤는데그때는 이런지식적인베이스가부족해서직접적인서비스를제공하거나하지는 못했습니다. 저희도정신과환자들만난거는오래되지만. 자살만 specific 하게본것은 처음입니다 저는통계, 저희병원에서다모아서통계입력하고그런것만했고 업무시작전교육과오리엔테이션의부족 업무를시작하기전사전교육이전반적으로부족한경우가많으며, 사례관리 자의안전과관련한오리엔테이션도부족한경우가많았음. 이는근무계약 - 7 -

16 기간문제로전임자두명이한꺼번에그만두거나, 전임자와후임자사이에 근무공백이생기면서자연스러운업무인수인계가이루어지지않는것이 이유중하나로보임. 전혀인수인계를 A4한장페이퍼로받았어요. 그래서이걸뭐어떻게해야하는지. 물론그전에제가 9월부터 12월까지같이야간에백업하면서습득한것도있긴했지만. 뭔가제가다시뭘해야할것같은느낌이었고... 처음에파라쿼트드시고오신분이계셨는데제가그것에대한이해가없어서.. 그게분비물로도감염이될수있다는것을몰라서그당시에는너무열정적인마음에응급실에가서괜찮으신지여쭤보고했는데나중에막너무놀란거에요. 간호사선생님이그러신거에요 위험하시다 그래서그날집에와서손을몇번을씻었는지. 그런게아직도저는농약드신분들을만나러갈때는약간두근거림이있어요. 아무것도없는곳에서시작을하고내가나름경력이몇년인데 7-8년이되었는데이것은너무다른세계고내가가지고있는모든지식을총동원해도나의계획과목표를설정할수있는게아무것도없다는게자신에대해실망스럽고두렵기도하고이일을같이하자고한사람이원망스럽고. 그런혼란기를경험했던것같아요 업무의역할범위에대한혼란 사례관리자들은사례관리를어디까지해야하고, 무엇을언제까지해야하는지에대해, 즉사례관리자의역할과한계에대한고민을업무초기부터하고있으며, 이로인한업무부담과업무에대한자신감부족, 정서적인곤란등을경험하고있었음. 이는역할과한계에대해사전에명확히규정되지않는점과, 역할과한계를알고있더라도현장에서대상자와실제적인관계속에서이를지키기어려운때가있기때문일것으로보임. 어떤선이제일중요한지, 내가이사람의경제적인, 사회적인, 연애적인 문제에서그걸다해결할수없잖아요. 전지전능하지못하니까. 그선을 - 8 -

17 어느선까지그어야하는지를제일고민했던것같아요... 내가다해줘야 한다는강박에시달려서너무힘들었거든요. 계속이야기를하고라뽀를형성하고그랬는데도응급실에또오시면이걸왜했을까. 그런느낌들효과가없나. 내가지금하고있는게맞는건지... 그래서이것을해도보람이어느정도쌓이고그래야하는데. 처음시작할때도움이안될것같다는생각들 집에들어가서야간에전화가울릴때처음에는항상이걸받아야하나. 이미퇴근시간이후에 12시, 거의새벽되어서. 받아야되나말아야하나받아야되나말아야되나엄청고민을많이했었거든요. 그래서처음입사했을때는울리면받고무슨힘든일이있는지들어드리고문자가오면답장도해드리고했는데그러다보니까제스스로그런게힘들게느껴지고... 스스로의시행착오를통한문제해결 경험과사전교육이부족한상황에서사례관리자들은스스로의시행착오를통하여문제를해결하고경험을쌓아가는경우가많았으며, 마찬가지로경험이적은동료사례관리자와서로를의지하는것으로보임. 이는곧사례관리자들의소진으로이어질위험성이높은것으로파악됨. 혼자서이것도해봤다저것도해봤다소진되고. 많이헤매고공허하고내가할수있는게없네. 이런느낌. 그리고직접적으로자살한환자들면담을하는데너무다르고어렵고. 그것에대한돌파구를못찾아서힘들었던것같아요. 초기에는좀그랬던기억이나요 둘이서바다를, 망망대해를계속항해하고있는거에요. 그런데어디로 가야하는지좌표도없고그런기분들 제가작년에한것을그대로같이하면서고민되는게이렇게해도맞는 것인지. 물론교수님들도계시지만실제적으로사업을하고있는사람은 - 9 -

18 저희두명이니까. 이런게잘하고있는것인지. 이게가장많이고민이 되는부분인것같아요 표 3. 교육및수퍼비전의필요성과어려운점 대주제 교육및수퍼비전의필요성과어려운점 규명된주제별내용 - 교육의필요성 - 교육기회의부족과기관의관심부족 - 제공된수퍼비전내용과사례관리자교육욕구의불일치및욕구미충족 - 지지체계와교육자로서동료의역할 교육의필요성 교육을통해서사례관리와관련한지식의습득뿐만이아니라, 스스로의역할에대한개념의정립, 역할과정체성의확립, 스스로의직업적가치감의향상등의면에서도움이되는것으로보이며, 지식전달에따른사례관리자들의업무능력함양뿐아니라직업적가치관과자긍심을제고하기위해지속적인교육이필요할것으로사료됨. 나중에는교육을많이받았어요. 자살에관련된교육은웬만한것은다쫓아다니고센터장님이 여길가라저길가라학술대회니뭐니무조건가라 고하시니교육을받으며내가스스로를정립을할수있는거죠. 아내가할수있는부분이이부분이고. 이런것을계속교육을받으니까그런것에대해딱기반이되니까. 자기를스스로를합리화시킬수밖에없는거예요. 나는도움이되는 사람이야. 교육기회의부족과기관의관심부족 일부기관에서는사례관리자의교육에부정적이거나소극적인경우도있을 것으로보이며, 이러한이유는기관자체의문제일수도있지만사례관리자의

19 과중한사례부담이나업무량등으로인하여교육을받기어려운경우도있을것으로추측됨. 따라서사업을담당하는기관에서사례관리자들의교육욕구를충족시켜줄수있도록, 기관에대한지원과격려가필요할수있겠음. 특별히교육을가거나상담을받거나이런것을제지를하지는않으시지만병원분위기상센터를비우면안되고이런게있어서... 센터를비우는것도눈치가보이고저희가교육을받으러가는것도사실사업을더잘하기위해받으러가는것인데. 너희개인의어떤그거를위해가는거아니냐. 그런 제공된수퍼비전내용과사례관리자교육욕구의불일치및욕구미충족 사례관리자에대한대부분의슈퍼비전은원내사례관리회의를통해서이루어지는것으로보임. 사례회의를통하여의학적이거나정신의학적인접근에대해서는도움을받는다고느끼고있으나, 대상자와의면담, 상담과관련하여슈퍼비전이더필요하다고느끼고있었음. 단기사례관리와치료진입유도가응급실기반자살시도자사후관리사업의목적이나사례관리자들은상황에따라대상자에게상담의제공이더필요하다고느끼는경우가있으며상담에대해자신감이나경험이부족하다고생각하고, 이에대한교육욕구가많았음. 실제사업관리자와현장에서사례관리자들의느끼는어려움으로인하여제공되는슈퍼비전과사례관리자들의욕구의불일치가생기는것으로파악됨. 추후사례관리자들의보수교육등을통하여상담에대한교육욕구를충족시킬필요가있을것으로보이며, 또한사업의목적과사례관리의범위에대한명확한한계에대해주지할필요도있을것으로보임. 솔직히센터장님이나원내회의에서는얻을수있는수퍼비전이좀 한계가있는것같아요. 상담이라든지실제에대해서는좀빠진 기분이고요. 나는이환자가정말내게급하고깊이있는논의가필요한데그런 피드백이서로주고받아지지않을때. 그럴때약간허탈감. 그리고자살

20 환자를단순히병명으로만구분짓는게아닌것같다는저만의그런 생각들. 그럴땐수퍼비전이좀아쉬워요. 의학적으로사례회의가필요하신분이라서물론선정을하셨겠죠. 그런데 저희가사례회의를통해서수퍼비전을받고싶은사례가아닐때가 있어요. 병원안에서케이스를안하거나선정을안하거나그런것은아닌데 하다보니까좀이런목마름? 그런게느껴졌던것같아요뭔가좀더있지 않을까? 하는. 지지체계와교육자로서동료의역할 본사업에서는사례관리자 2 인이근무하고있는바, 이는상호교육, 동료수 퍼비전의측면에서뿐만아니라서로의지지체계가되어줌으로서소진예방 의측면에서도매우긍정적인역할을하고있는것으로보임. 둘만하는회의를만들어서수요일에항상하는데, 원내사례회의에서미처말하지못하는 peer supervision. 저는 EMR를본다던가, 사진을. 그런거에대한느낌들도같이공유하고. 그런이야기를하기위해서. 처음에는동의율이너무떨어져서그걸매주점검해보자이런의미로팀회의를만들었던건데나중에가면서는점차 peer supervision이좀더많아졌던것같아요 전제파트너선생님이랑 1.5 개월차이밖에안나는데도되게 의지하거든요. 그런데도정말의지가많이되고많이알려주시고 그러거든요

21 표 4. 교육, 매뉴얼에대한기대사항 대주제 규명된주제별내용 교육, 매뉴얼에대한기대사항 - 업무시휴대가능, 필요할때참고 - 증례화, 사례화필요 - 상담과관련한교육욕구 사례관리자들은필요시참고가가능하도록휴대가가능한형식으로제공되기를원하며, 증례및사례화된내용으로구성되어사례관리를현실감있게간접경험하고이를통하여경험의내면화나체득이가능할수있기를기대하고있음. 또한사례관리자들을위한보수교육에서상담과관련한다루어주기를희망함. 상담매뉴얼도따로좀만들고정기적으로상담과관련되어서그것에대한 1 년에두번정도받을수있게해서정말우리가고민하는부분을 실질적으로도움을줄수있게 잘된사례같은게있으면사례집같은것대표케이스여러증상들있는 것중에또잘된케이스를모아서사례집같은거. 진단명이라든지아니면환자의상황들이라든지바로바로찾아볼수 있게. 뭐그런거있잖아요... 뭐이런식으로. 뭔가를좀나눠서 chapter 를 하면좀바로바로볼수있지않을까하는생각이들긴하거든요

22 나. 사례관리자및사업책임자설문조사 실무를담당하고있는사례관리자와사업책임자의의견을반영하여사례관리사업에효과적으로활용할수있는매뉴얼을개발하기위해사례관리매뉴얼구성의타당성에대해설문조사를시행함. 또한향후사례관리자들의교육계획을위해현재사례관리자들의교육및슈퍼비전의실태를알아보고교육욕구에대한설문조사를시행함. 1) 설문조사방법 2016년 12월 7일부터 19일까지사례관리자 53명, 사업책임자 27명을대상으로이메일을발송하여설문조사를시행함. 사례관리자 45명 ( 응답율 84.9%) 과사업책임자 10명 ( 응답율 37%) 이설문에응답하였고이를취합하여분석함. 2) 설문조사결과 가 ) 교육및수퍼비전과관련한사례관리자설문조사 그림 2. 사례관리자의직종 설문에응답한 45 명의사례관리자중사회복지사가 18 명 (40.0%) 이었고정 신보건사회복지사 12 명 (26.7%), 정신보건간호사 8 명 (17.8%), 간호사 6 명

23 (13.3%), 임상심리사 1 명 (2.2%) 으로나타남. 그림 3. 자살예방관련업무경험 사례관리자들이이전에자살예방과관련된업무를한경험이있는지묻 는질문에 40 명 (88.9%) 명이 없다 고답했고 5 명 (11.1%) 이 있다 고답했 음. 이들의자살예방업무경험은 1 년부터 7 년까지이고평균 3.6 년이었음. 그림 4. 사례관리업무경험 45 명중 35 명 (77.8%) 은업무경험이없었고 10 명 (22.2%) 은경험이있었음. 이들의업무경험은 1 년부터 10 년까지였고평균 3.7 년이었다. 한명은이전 업무경험이있다고하였으나몇년일했는지는답하지않았음

24 그림 5. 현기관근무경력 사례관리자들이현재기관에서일한기간은평균 17.2 개월 (1 개월에서 41 개월까지 ) 이었음. 근무기간이 1 년이하인경우는 18 명 (40.0%), 1 년초과 2 년 이하는 16 명 (35.6%), 2 년초과는 11 명 (24.4%) 로나타났음. 표 5. 처음에사례관리를하며어려움을느낀영역 영역건수 % 대상자평가와면담 동의구하기 사례관리수행 지역사회연계 복지자원연계 소진이나정서적어려움 기타 합계 % 처음에대상자사례관리업무를하며사례관리자가어려웠던부분은 대상자평가와면담 (26건, 40.6%), 사례관리수행 (12건, 18.8%), 동의구하기 (10명, 15.6%), 지역사회연계 (7건, 10.9%), 복지자원연계 (4 건, 6.2%), 소진이나정서적어려움 (2건, 3.1%) 순으로높게나타남. 기타 (3건, 4.6%) 는관계기관협조구하기, 행정처리, 신체외상을보는것으로보고함

25 표 6. 현재사례관리를하며어렵다고느끼는영역 영역건수 % 대상자평가와면담 동의구하기 사례관리수행 지역사회연계 복지자원연계 소진이나정서적어려움 기타 0 0 합계 % 현재사례관리업무를하며사례관리자가어렵게느끼는영역은 복지 자원연계 (14 건, 25.4%), 사례관리수행 (12 건, 21.8%), 지역사회연계 (10 건, 18.2%), 소진이나정서적어려움 (9 건, 16.4%), 대상자평가와면담 (8 건, 14.5%), 동의구하기 (2 건, 3.6%) 순으로높게나왔음. 그림 6. 도움을청하는대상 업무수행중어려움이있을때주로도움을청하는대상에대해질문하였다. 34건 (64.2%) 이 사례관리자동료, 13건 (24.5%) 이 센터장 / 부센터장 으로나타났고, 기관내전문가 는 4건 (7.5%) 타기관전문가 2건 (3.8%) 으로보고되었음. 도움을받은 기관내전문가 로 법원내사회사업실, 정신건강의학과전공의 가있었고 타기관전문가 로 센터팀장, 자살예방센터 가있었음

26 표 7. 교육이필요한영역 영역건수 % 대상자평가와면담 동의구하기 사례관리수행 지역사회연계 복지자원연계 소진이나정서적어려움 기타 합계 % 사례관리업무수행을하며교육이가장필요하다고느끼는영역은 대 상자평가와면담 이가장많았음.(22 건,40.0%) 다음으로 소진이나정서적 어려움 (13 건,23.6%), 사례관리수행 (11 건,20.0%) 교육이필요하다고응답 함. 복지자원연계, 지역사회연계, 기타 는각각 5 건, 2 건, 1 건으로 나타남. 기타로정신질환이나약물에대한지식이필요하다고응답하였음. 그림 7. 내부교육유무 기관에사례관리회의외에사례관리와관련한내부교육이있는지에대한질문에사례관리자 35명 (77.8%) 은 없다 고하였고 10명 (22.2%, 7개기관 ) 은 있다 고답하였음. 교육의내용은 대상자평가와시도자면담, 사례관리수행, 복지자원연계, 사례관리자의소진이나정서적어려움, 기타 로나타남. 기타로는정신질환에대한교육이있었음

27 그림 8. 외부교육만족도 대상자사례관리와관련한외부교육기회가충분한지에대해사례관리자 21 명 (46.7%) 이 보통, 19 명 (42.2%) 이 충분하지않다, 5 명 (11.1%) 이 충분하다 라고답하였음. 그림 9. 교육기회만족도 사례관리자가받고있는전반적교육기회에대해사례관리자의만족도는 매우불만족 이 3 명 (6.7%), 불만족 7 명 (15.6%), 보통 29 명 (64.4%), 만족 6 명 (13.3%), 로나타났고매우만족한사례관리자는없었음. 기타의견 사례관리자교육과관련한의견을물었고다음과같은답변이나왔음. 사례관리자간노하우를공유하는것이필요할것같다

28 매뉴얼에대한교육이필요하다. 사례관리자소진을예방하는교육이필요하다. 실무에적용할상담기법을체계적으로배우고싶다. (ASSIST 교육 ) 기초의학용어교육이필요하다. 나 ) 교육및수퍼비전과관련한사업책임자설문조사 표 8. 사례관리자에게필요한교육 영역건수 % 대상자평가와면담 동의구하기 사례관리수행 지역사회연계 복지자원연계 소진이나정서적어려움 기타 0 0 합계 % 사례관리자에게필요한교육이무엇인지에대해사업책임자들은 대상자 평가와면담 (4 건, 40.0%), 동의구하기 (2 건, 20.0%), 지역사회연계 (2 건, 20.0%), 복지자원연계 (2 건, 20.0%), 사례관리수행 (1 건, 10.0%), 소진이나정서적어려움 (1 건, 10.0%) 순으로응답했음. 그림 10. 내부교육유무 - 사업책임자

29 기관에사례회의외에사례관리와관련한내부교육이있는지에대한질문에사업책임자 4명 (40.0%) 는 없다 고하였고 6명 (60.0%, 6개기관 ) 은 있다 고답함. 6개기관중사례관리자역시내부교육이 있다 고답한기관은 2개로나타났음. 교육의내용은 대상자평가와시도자면담, 사례관리수행, 사례관리자의소진이나정서적어려움 으로나타남. 표 9. 교육을할때어려운영역 영역건수 % 대상자평가와면담 동의구하기 사례관리수행 지역사회연계 복지자원연계 소진이나정서적어려움 0 0 기타 0 0 합계 % 사례관리자를교육하면서사업책임자가어렵다고생각하는영역에대해 질문함. 대상자평가와면담 이 3 건 (27.3%) 이었고, 동의구하기, 사 례관리수행, 지역사회연계, 복지자원연계 는모두 2 건 (18.2%) 씩보 고함. 소진이나정서적어려움과연관된교육이어렵다고답한사례관리자는 없었음. 그림 11 교육기회의적절성 - 사업책임자

30 사례관리자들에게주어지는교육기회가충분하다고생각하느냐는질문 에사업책임자 4 명 (40%) 은 불충분 하다고하였고 6 명 (60%) 는보통이라고 답함. 충분하다 고답한응답자는없었음. 다 ) 매뉴얼구성의타성성에대한사례관리자와사업책임자의설문조사 표 10. 매뉴얼구성의타당성에대한사례관리자의견 항목 평균점수 * 매우적절하지않음 적절하지않음 보통 적절함 매우적절함 합계 명 (%) 사업의배경과목적 (0) 1(2.2) 10(22.2) 18(40.0) 16(35.6) 45(100) 사업의효과 (0) 0(0) 11(24.4) 22(28.9) 12(26.7) 45(100) 사업개요및체계 (0) 0(0) 11(24.4) 23(51.1) 11(24.4) 45(100) 사업성과의관리 (0) 1(2.2) 15(33.3) 21(46.7) 8(17.8) 45(100) 자살시도의 (0) 3(6.7) 9(20.0) 24(53.3) 9(20.0) 45(100) 의학적처치및경과 대상자의초기평가 (0) 0(0) 3(6.7) 24(53.3) 18(40.0) 45(100) 자살위험의 (0) 0(0) 2(4.4) 24(53.3) 19(42.2) 45(100) 평가와면담 자살행동의분류 (0) 0(0) 7(15.6) 26(57.8) 12(26.7) 45(100) 사례관리 (0) 0(0) 3(6.7) 25(55.6) 17(37.8) 45(100) 동의구하기 사례관리의 (0) 0(0) 2(4.4) 25(55.6) 18(40.0) 45(100) 전반적방법 지역사회 (0) 0(0) 5(11.1) 21(46.7) 19(42.2) 45(100) 기관으로의연계 어려운대상자의 (0) 2(4.4) 5(11.1) 18(40.0) 20(44.4) 45(100) 사례관리 사례관리자의소진예방및관리 (2.2) 3(6.7) 7(15.6) 18(40.0) 16(35.6) 45(100) * 5= 매우적절함, 4= 적절함, 3= 보통, 2= 적절하지않음, 1= 매우적절하지않음 사례관리자들에게매뉴얼을구성하는 13가지항목의타당성에대해질문하였고 매우적절하지않음, 적절하지않음, 보통, 적절함, 매우적절함 으로나누어각각에 1점부터 5점을부여함. 구성항목모두에대해평균적으로 4점에근접한값이나옴. 사례관리자가높은점수를준항목으로는 자살위험의평가와면담 (4.38±0.57), 사례관리의전반적방법 (4.36±0.57), 대상자의초기평가 (4.33±0.60) 이었음

31 어려운대상자의사례관리, 지역사회기관으로의연계, 자살위험 의평가와면담 에대해각각 44.4%, 42.2%, 42.2% 의사례관리자가 매우 적절하다 고답하였음. 매뉴얼에포함되었으면하는영역그외에사례관리자가매뉴얼에포함되기를바라는영역으로자살과연관된정신장애의이해와치료, 재시도자에대한접근, 가족면담방법, 상황별대처의실례, 관련법률조항, 사례관리사업기관주소록등이있었음. 표 11. 매뉴얼구성의타당성에대한사업책임자의견 항목 평균점수 * 매우적절하지않음 적절하지않음 보통 적절함 매우적절함 합계 건수 (%) 사업의배경과목적 (0) 1(10) 2(20) 3(30) 4(40) 10(100) 사업의효과 (0) 0(0) 1(10) 1(10) 2(20) 10(100) 사업개요및체계 (0) 0(0) 3(30) 7(70) 0(0) 10(100) 사업성과의관리 (0) 1(10) 3(30) 5(50) 1(10) 10(100) 자살시도의 (0) 0(0) 2(20) 7(70) 1(10) 10(100) 의학적처치및경과 대상자의초기평가 (0) 0(0) 0(0) 3(30) 7(70) 10(100) 자살위험의 (0) 0(0) 1(10) 1(10) 8(80) 10(100) 평가와면담 자살행동의분류 (0) 0(0) 3(30) 6(60) 1(10) 10(100) 사례관리 (0) 1(10) 1(10) 2(20) 6(60) 10(100) 동의구하기 사례관리의 (0) 1(10) 2(20) 4(40) 3(30) 10(100) 전반적방법 지역사회 (0) 1(10) 2(20) 3(30) 4(40) 10(100) 기관으로의연계 어려운대상자의 (0) 1(10) 1(10) 3(30) 5(50) 10(100) 사례관리 사례관리자의소진예방및관리 (10) 1(10) 2(20) 2(20) 4(40) 10(100) * 5= 매우적절함, 4= 적절함, 3= 보통, 2= 적절하지않음, 1= 매우적절하지않음 매뉴얼구성항목에대해사업책임자는 대상자의초기평 가 (4.70±0.48), 자살위험의평가와면담 (4.70±0.67) 에평균적으로높은 점수를줌. 매우적절하다 고평가한경우로는 자살위험의평가와면

32 담 8 명 (80%), 대상자의초기평가 7 명 (70%), 사례관리동의구하기 6 명 (60%) 이있었음. 매뉴얼에포함되었으면하는영역그외에사업책임자가매뉴얼에포함되기를바라는내용은다음과같았음. 초기접근방법, 사례관리필요성설명하기, 등록거절환자설득하기 가족과의면담또는지지방법 정신건강의학적질환에대한이해 자살시도자유형에따른면담방법 ( 연령, 나이, 주된문제 ) 사례관리자교육과관련한사업책임자의기타의견사례관리자교육과관련한의견에사업책임자들은다음과같은답변을하였음. 계약기간이끝나거나개인적인사유로사례관리자의교체가있기때문에신규를위한연례교육이필요하다. 사업비용을확충을통해인력을확보하여사례관리자가충분히교육받을수있는시간을마련해주어야한다. 지역사회연계가최종적인효과를위해중요하기때문에연계율을높일수있는방법을구체적으로교육해야한다. 면담의실제연습 경험자의지식을전달 3) 설문조사결과분석 사례관리자가업무를수행할때 사례관리수행 영역은꾸준하게어려움을호소하였지만경력에따라어려움을느끼는부분이다르게나타남. 초기에는 대상자평가와면담, 동의구하기 에서어려움을느꼈지만나중에는 지역사회연계 나 복지자원연계 와같은영역에서어려움을호소함. 따라서향후사례관리자교육을할때경력에따라교육내용을달리할필요가있음. 업무에익숙하지않은초기에는주변에서직접문의할수있는대상이

33 필요함. 사례관리자들이주로동료로부터도움을받는것은이들이다른사람들보다접근성이높기도하고사례관리업무전반에대해경험을바탕으로실질적인도움을줄수있기때문일것으로추측됨. 교육에관한설문에서도타분야의전문가보다는실무를맡고있는강사가교육해주기를바라는답변이나왔음. 따라서매뉴얼을개발하거나향후교육프로그램을기획할때업무경험이있는강사를초빙하거나케이스를통해실무를연습해보는것이도움이될것으로보임. 사업책임자는내부교육이있는것으로답변했지만해당기관의사례관리자는교육이없다고보고한경우도있었음. 기관이제공하는교육프로그램이체계적으로시행되지않거나정확히전달이되지않음을의미할수있음. 외부교육역시충분하거나만족스럽지못한것으로조사됨. 따라서향후 사례관리자교육을기획할때교육참여를높일수있도록기관에대한지 원과격려가필요함. 매뉴얼의구성과관련하여사례관리자와사업책임자모두대부분의항목에서적절한것으로평가하고있으며, 적절하지않다고평가한항목은없었으므로본매뉴얼은응급실기반자살시도자사후관리사업실무에맞게타당하게구성된것으로판단됨

34 7. 매뉴얼의구성과활용에대한제언 가. 매뉴얼의구성 연구자들의의견과, 사례관리실무자들의포커스그룹면담을통해얻어진자료를바탕으로매뉴얼의구성안을만들고, 만들어진구성안의타당성에대한전체사례관리자와사업책임자의의견을조사하고취합한후전문가의자문을얻어다음과같은내용으로매뉴얼을구성함. 본매뉴얼은다양한상황에서참고가가능하고, 실제의사례관리에적용 할수있으며, 사례와예상대화를통하여스스로학습하고및간접경험을체 화할수있도록구성함. 표 12. 사례관리매뉴얼구성 I. 사업소개 1. 사업배경과목적 2. 사업의효과 II. 사업의운영 1. 사업개요및체계 2. 웹서버사용방법및성과지표관리 3. Q&A III. 사례관리의실제 1. 자살시도자의이해, 평가와면담 (1) 자살시도의의학적처치및경과 (2) 자살시도자의초기평가 (3) 자살위험의평가와면담 (4) 자살행동의분류 (5) 사례관리자의소진대처하기 2. 사례관리 (1) 첫대면과동의구하기 (2) 사후관리의방법 (3) 어려운대상자의사례관리 (4) 지역사회기관으로의연계 3. 사례관리자의소진예방

35 IV. 자살시도자사례관리우수사례공모전입상사례모음 V. 부록 전국자살예방관련기관연락처 기타관계기관연락처 나. 매뉴얼의활용방안 대부분의사례관리자들의경험이없는상태에서바로실무에투입되어시행착오를통하여업무를익히고있으므로, 본매뉴얼을이용한신규사례관리자의기본교육자료로서이용할수있음. 사례관리자의자가학습, 중앙자살예방센터단위의신규사례관리자집체교육, 각병원단위의내부교육등에모두교재로활용가능할것으로보임. 교육의효율성및표준화를위하여본매뉴얼에담긴주제및내용을위주로신규사례관리자들울위한오리엔테이션및기본교육이 1-2일정도의집체교육형태로제공되는것이필요할수있음. 주제에따라매뉴얼의사례를이용하여소그룹내역할극등의훈련이효과적일수있겠음. 기존의사례관리자들이사례관리중흔히경험하지못하거나어려운상 황에서사례관리계획및대처를위한기본적인참고자료로이용할수있음. 본응급실기반자살시도자사후관리사업에는참여하고있지않으나응 급실에내원한자살시도자의사례관리를담당하고있는지역사회자살예방 기관에서사례관리실무의참고자료로도이용가능할것으로사료됨. 다. 응급실기반자살시도자사후관리사업사례관리자교육에대한제언 사례관리자들의다양한교육욕구가충족되지않고있는것으로나타났 으므로사례관리자들에대한교육요구도조사와함께정기적인교육이필 요한것으로사료됨

36 사례관리자들의경력에따라원하는교육의내용이다르므로신규사례 관리자와경험있는사례관리자에대한별도의분리된교육이필요함. 사업실무자의잦은교체로인하여사례관리자의경험과노하우가후임자에게효과적으로전달되지못하므로사례관리자들의집단수퍼비전이나중례토론회를통하여사례관리자의경험이다른사례관리자에게공유될수있도록도모하는것이필요함. 각기관에서사례관리자들의교육이적절하게이루어지고, 외부교육참 석기회를보장할수있도록기관에대한지원과격려가필요함

37 8. 참고문헌 자살시도자사례관리매뉴얼 ; 응급의료센터중심 (2011), 연세대학교원주세브 란스기독병원 자살시도자사후관리를위한매뉴얼 (2012), 중앙자살예방센터 자살상담매뉴얼 (2015), 중앙자살예방센터 자살위기개입핸드북 (2011), 서울시자살예방센터 자살위기상담매뉴얼 (2013), 중앙자살예방센터 이명수, 김민혁, 박지영, 송경준, 황준원, 이다영 (2012), 위기대응프로토콜개 발및보급, 중앙자살예방센터 송경준, 홍기정, 김민혁, 손지훈, 위대한, 이명수, 임미래, 정주, 이수정, 정유 미 (2015), 응급실기반자살시도자사후관리사업성과지표개발및적용, 서 울대학교 응급실기반자살시도자사후관리사업보고서 (2015), 중앙자살예방센터 Practice manual for establishing and maintaining surveillance systems for suicide attempts and self-harm (2016), WHO Posner K1, Oquendo MA, Gould M, Stanley B, Davies M. Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment (C-CASA): classification of suicidal events in the FDA's pediatric suicidal risk analysis of antidepressants. Am J Psychiatry 2007 Jul;164(7):

38 Robert I. Simon. The American Psychiatric Publishing Textbook of Suicide Assessment and Management. 2 nd ed. American Psychiatric Publishing; 2012 Shawn Christopher Shea. The Practical Art of Suicide Assessment. Mental Health Presses;

39 9. 부록 응급실기반자살시도자사후관리사업매뉴얼

40 응급실기반자살시도자 사후관리사업매뉴얼

41 목차 I. 사업소개 1. 사업배경과목적 4 2. 사업의효과 5 II. 사업의운영 1. 사업의개요및체계 웹서버사용방법및성과지표관리 Q&A 36 III. 사례관리의실제 1. 자살시도자의평가와자살행동의이해 40 1) 자살시도의의학적처치및경과 40 2) 자살시도자초기평가 43 3) 자살위험도의평가와면담 43 4) 자살행동의이해와분류 사례관리 61 1) 동의구하기 61 2) 사례관리방법 65 3) 어려운자살시도자의사례관리다루기 70 4) 지역사회자살예방기관으로의연계 85 5) 사례관리자의소진예방하기 94 IV. 부록 1. 관련서식

42 I. 사업소개 1. 사업배경과목적 2. 사업의효과

43 I. 사업소개 1. 사업의배경과목적 ( 띄우기 ) 자살예방전략은예방의대상에따라, 보편적인예방, 선택적인예방, 집중적인예방으로분류할수있다. 보편적인예방은전체지역사회주민을대상으로자살에대한교육, 홍보, 치명적인자살방법으로의접근통제등을포함한다. 선택적인예방은긴박한자살위험도는없지만자살에취약한사람들을대상으로하는예방활동이다. 집중적인예방은자살과관련되어있다고알려진정신질환을가지고있거나자살시도를한사람처럼자살의위험이매우높은집단을대상으로시행하는것이다. 특히자살시도자는자살의위험이매우높은집단이므로특별한치료와관리에대한필요성이널리인식되고도입이제안되었으나그동안시행되지못하였다. 그러나자살시도자관리가 2004년발표된자살예방 5개년종합대책의 12개세부사업중하나로명시되고, 2008년발표된제 2차자살예방종합대책에서도자살예방을위한정책 10대과제중하나인 자살고위험군에대한정신보건서비스강화항목내에신규추진사업으로포함됨에따라시행을위한계기가마련되었다. 2007년서울지역에서의선구적사업이래로, 2009년부터중앙정부와지방정부의지원을받아일부지역의정신건강증진센터를중심으로자살시도자를위한사례관리사업이시범적으로진행되어오다가 2013년부터현재까지 28개병원에서응급실기반자살시도자사후관리사업이시행되고있다. 자살시도자의재시도및자살사망위험자살시도자는이후재시도할위험이매우높으며, 실제자살로사망할가능성도높다고알려져있다. 자살시도이후재시도할위험은연구가시행된나라와연구대상마다다양하게보고되고있으나, 90여개의연구를종합하면, 1년내 16%(12-25%), 1-4년내 21%(12-30%), 4년이상관찰시 23%(11-32%) 정도가재시도를한다고한다. 심각한자살시도를한경우 5년내자살재시도율은 37% 로매우높다. 특히자살시도후초기에자살재시도의위험이높아서, 6개월내재시도율이 9-37%, 한달내재시도율이 4.5% 에이르며, 심지어 1주일내재시도가 5-10% 에이른다는보고도있다. 자살시도자는이후결국자살로사망할위험도높아서, 전체자살사망자의약 25-50% 정도가이전에자살시도력이있다고알려져있다. 자살시도자의자살사망률을살펴보면, 1년내 1.8%, 1-4년내 3%, 4-9년 3.4%, 9년이상 6.7% 에이른다. 자살시도자가자살로사망할위험은일반인구에비해 10배가량으로추산되며, 자살시도자약 명중한명은 1년내에, 15명중한명은 9년내에결국사망에이르게된다. 자살사망자를조사하였을경우, 자살자의 44% 가이전에자살시도를한적이있었으며, 자살시도와자살로인한사망사이의시간은 1년이내가 54% 로가장많았다. 1) 자살시도자의높은자살재시도와자살사망의위험성에도불구하고이들을효과적으로치료 1) Owens D, Horrocks J, House A. Fatal and non-fatal repetition of self-harm. Systematic review. Br J Psychiatry. 2002;181: Cedereke M, Öjehagen A. Prediction of repeated parasuicide after 1-12 months. Eur Psychiatry. 2005;20(2):

44 하거나, 최소한치료가필요한지여부를알기위해평가를받게하는것조차어려운것이자살시도자를만나는사람들이부딪히는현실이다. 이러한자살시도자들을돕기위해서는병원이나정신건강관련시설에찾아오는사람들을치료하는수동적접근에서벗어난능동적, 적극적개입이요구된다

45 사업의목적응급실기반자살시도자사후관리사업의목적은응급실을내원한자살시도자의정서적안정도모, 정신의학적치료서비스이용증진과함께지역사회자살예방기관연계를통하여자살시도자의치료진입률을높이고자살재시도율을줄이는것이다. 2. 사업의효과 1) 자살시도자사후관리사업효과분석생명사랑위기대응센터에서본격적으로사례가수집된 2013년 9월부터 2015년 8월까지가천대길병원등의 28개병원에방문한자살시도사례 13,643건 ( 하루평균약 19건 ) 의자료를분석하였다. 생명사랑위기대응센터홈페이지에등록된자료를이용하여사업기반평가지표산출을통해그효과를평가하였고, 자살시도자사후관리사업을통해응급실에서퇴원후사망률등의감소를확인하기위해건강보험자료와연계하여그효과를평가하였다. 자세한내용은다음과같다.( 응급실기반자실시도자사후관리사업성과지표개발및적용, 보건복지부, 서울대학교병원, 2015) 2) 응급실기반자살시도자사후관리사업기반평가지표를이용한효과평가자살위험도가높다고평가받았던사람의약 2/3가사례관리서비스를받은뒤에자살위험도가낮아졌다. 초기접촉시자살위험도가 상 으로평가된자살시도자중자살위험도가 중 이나 하 로호전되는분율은사례관리서비스를 2, 3, 4차례받으면서각각 43.2%, 57.2%, 66.4% 로높아지는경향을보였다. 초기접촉시자살위험도가 중 으로평가된대상자의경우자살위험도가 하 로호전되는분율역시각각 21.7%, 34.5%, 42.5% 로높아지는경향을보였다. 초기접촉시자살위험도가 하 로평가된자살시도자의경우 2번째접촉시자살위험도가악화된경우가 13.4% 였으며, 이후접촉시의분율은 15.5%, 15.6% 로더높아지지않는것으로나타났다. 표 1. 전반적자살위험도의변화 초기접촉 변화여부 2번접촉 % 3번접촉 % 4번접촉 % 호전 상 변화없음 악화 해당없음 호전 중 변화없음 악화 호전 해당없음 하 변화없음 악화

46 자살관련문제 ( 생각, 계획, 준비 ) 가있었던사람의약 1/2이사례관리서비스를받은뒤에해당문제가호전되었다. 초기접촉시자살생각이있었던사람중최종접촉시에자살생각이없어진경우가 48.2% 였다. 자살생각이없어진분율은사례관리서비스를 2, 3, 4 차례받으면서 32.3%, 41.9%, 48.2% 로높아지는경향을보였다. 초기접촉시자살계획을세우고있었던사람중최종접촉시에자살계획을세우지않는경우가 58.0% 였다. 자살계획이없어진분율은사례관리서비스를 2, 3, 4차례받았을때각각 51.5%, 52.3%, 58.0% 로꾸준히반이상으로나타났다. 초기접촉시자살준비를하고있었던사람중최종접촉시에준비를하지않는경우가 56.9% 였다. 자살준비를하지않는분율은사례관리서비스를 2, 3, 4차례받았을때각각 48.5%, 53.2%, 56.9% 로높아지는경향을보였다. 표 2. 자살생각의변화 초기접촉 변화여부 2번접촉 % 3번접촉 % 4번접촉 % 없음 있음 있음 모름 표 3. 자살준비의변화 초기접촉 변화여부 2번접촉 % 3번접촉 % 4번접촉 % 없음 있음 있음 모름 정신적인증상및문제상태가있었던사람들중상당수가사례관리서비스를받은후에해당문제가호전되었다. 초기평가때정신적인증상이나문제상태가있다고답한사람들중사례관리서비스를받으면서이들문제가좋아졌다고답한사람의분율이항목에따라약 1/3에서 1/2 가까이나타났다. 앞선결과와마찬가지로이들호전분율은사례관리서비스를 2, 3, 4차례받으면서높아지는경향을보였다. 표 4. 정신적인증상및문제상태의변화 증상및상태 2번접촉호전분율 3번접촉호전분율 4번접촉호전분율 식사및수면문제 24.3% 33.6% 38.7% 우울감 17.6% 24.8% 29.7% 무가치감 26.0% 37.0% 45.0% 희망없음 29.1% 41.2% 47.8% 불안및초조 27.6% 36.0% 41.3% 충동성 28.5% 36.2% 42.4% 망상및환청 25.5% 28.6% 34.6% 3) 응급실기반자살시도자사후관리사업사후추적조사지표를이용한효과평가사례관리서비스를받은사람들은서비스에동의하지않은사람들에비해전체사망자수가약 3배적었다. 서비스미동의자중사망 ( 모든원인 ) 이확인된자살시도자는 14.6% 였으며, 사례관리서비스 (4회) 수행을받은자살시도자중사망 ( 모든원인 ) 이확인된자살시도자

47 는 5.9% 였다. 표 5. 사례관리서비스동의또는수행등에따른사망분율 ( 모든원인 ) 전체 사망자 ( 모든원인 ) 사망 ( 모든원인 ) 분율 서비스미동의자 % 서비스동의자 % 사례관리서비스 (4회) 수행 % 치료진입 ( 외래진료 + 지역서비스 ) % 사례관리서비스를받은사람들은서비스에동의하지않은사람들에비해자살과관련되었을것으로추정하는사망이약 3배적었다. 본보고서의연구진들이정의한방식대로자료를분석하였을때, 서비스미동의사망자중건강보험자료최종진단코드가자살추정진단에해당하는경우는약 7.5% 였다. 서비스동의자중에서는 3.7%, 사례관리서비스 (4회) 를제공받은사람중에서는약 2.6%, 외래진료나지역서비스로연계된사람중에서는약 2.6% 였다. 표 6. 사례관리서비스동의또는수행등에따른사망분율 ( 자살추정 ) 전체 사망자 ( 자살추정 ) 사망 ( 자살추정 ) 분율 서비스미동의자 % 서비스동의자 % 사례관리서비스 (4회) 수행 % 치료진입 ( 외래진료 + 지역서비스 ) % 사례관리서비스를받은사람들은서비스에동의하지않은사람들에비해손상과관련되었을것으로추정하는사망이약 2.5배적었다. 상기자살추정방식이실제자살자를과소평가할가능성을고려하여, 전체손상진단코드 (S 또는 T) 가입력된경우를추가적으로분석하였다. 서비스미동의사망자중건강보험자료최종진단코드가손상에해당하는경우는약 9.5% 였다. 서비스동의자중에서는 4.8%, 사례관리서비스 (4회) 를제공받은사람중에서는약 3.8%, 외래진료나지역서비스로연계된사람중에서는약 4.4% 였다. 표 7. 사례관리서비스동의또는수행등에따른사망분율 ( 손상 ) 전체 사망자 ( 손상 ) 사망 ( 손상 ) 분율 서비스미동의자 % 서비스동의자 % 사례관리서비스 (4회) 수행 % 치료진입 ( 외래진료 + 지역서비스 ) % 사례관리서비스를받은사람들은서비스에동의하지않은사람들에비해정신응급과관련되었을것으로추정하는사망이약 2.5배적었다. 서비스미동의사망자중건강보험자료최종진단코드가정신응급에해당하는경우는약 8.4% 였다. 서비스동의자중에서는 4.4%, 사례관리서비스 (4회) 를제공받은사람중에서는약 3.4%, 외래진료나지역서비스로

48 연계된사람중에서는약 4.1% 였다. 표 8. 사례관리서비스동의또는수행등에따른사망분율 ( 정신응급 ) 전체 사망자 ( 정신응급 ) 사망 ( 정신응급 ) 분율 서비스미동의자 % 서비스동의자 % 사례관리서비스 (4회) 수행 % 치료진입 ( 외래진료 + 지역서비스 ) %

49 II. 사업의운영 1. 사업의개요및체계 2. 웹서버사용방법및성과지표관리 3. Q&A

50 Ⅱ. 사업의운영 1. 사업의개요및체계 1) 사업의목적응급실기반자살시도자사후관리사업은응급실을내원한자살시도자의정서적안정을촉진하고, 자살재시도를방지하기위한목적을가진다. 보건복지부는선정심사위원회를구성하여평가항목의심사기준에따라사업수행기관을선정하고, 응급실기반자살시도자사후관리사업을총괄적으로관리하며응급실기반지역사회연계자살예방지원체계를구축한다. 2) 운영체계 (1) 보건복지부보건복지부는응급실기반자살시도자사후관리사업을국가사업으로서성공적으로수행되어국가자살률을낮추는데긍정적인영향을미칠수있도록예산을확보하고성과를평가하는주체로서역할을수행한다. 선정심사위원회를구성하여평가항목의심사기준에따라사업수행기관을선정하고, 각기관마다보조금을지원한다. 응급실기반자살시도자사후관리사업을총괄적으로관리하며수행기관에대한평가를진행한다. 본사업의성과를도출하여응급실기반지역사회연계자살예방지원체계구축에힘쓰고있다. (2) 중앙자살예방센터응급실기반자살시도자관리체계를구축하고각수행기관별사업구성및체계를확인하며자살시도자초기면담에투입되는실무자를훈련하여전문성을강화한다. 예산을교부하고응급실기반자살시도자사후관리사업수행기관을대상으로전년도사업의결과보고및추후사업진행에대한논의를한다. 또한, 신규사례관리자오리엔테이션을진행하고사업에대한정보와자살시도자의초기면담을원활하게진행할수있도록교육을한다. 매년

51 회이상실무자들을위한교육과소진예방을위한워크숍을진행하여실무자들이원활하게 사업을수행할수있도록지원한다. 더불어전반적으로사업운영이원활하게이뤄질수있 도록운영위원회개최, 모니터링, 수퍼비전체계를운영하는등관리업무를수행하고있다. (3) 운영위원 응급실기반자살시도자사후관리사업의정책추진방향을제시하고효과적인사업운영 을위해운영위원회를구성하고운영위원회의를년 4 회진행한다. (4) 사업수행기관응급실기반자살시도자사후관리사업은 응급실-사례관리팀-정신건강의학과 -지역사회 ( 정신건강증진센터및자살예방센터 ) 를유기적으로연계하여대상자에대한심리치료및사회복지서비스를제공하는것으로사업수행기관의주요업무는표9와같다. 표9. 응급실기반자살시도자사례관리에따른주요업무및정의 영역주요업무업무정의 초기상담진행 응급의학과로부터연계된자살시도자에한해초기면담진행후초기상담기록지작성응급실기반자살시도관리사업정보전달및사후관리서비스제공동의요청 사례관리팀 초기평가및대응 단기사례관리 지역연계 모니터링 정신과적평가의뢰사례대상선정및등록사례관리서비스제공 초기상담기록지를통해자살시도 자살위험성을평가하여정신건강의학과로의뢰 3개팀협력을통하여지속사례관리대상자선정단기사례관리 (3개월이내 ) 를위해등록서비스제공에동의한자살시도자는사례관리팀과 4주동안접촉 ( 전화, 대면상담등 ) 진행정신과적치료를위한외래치료연계 지역서비스연계 사례관리후지속관리를위한지역정신건강증진센터및 관련기관자원연계 종결 / 모니터링 자체종결사례또는사례관리에동의하지않은자살시도자에 대한사후모니터링, 서비스재진입유도 응급의학과 신체적평가 자살시도확인 신체적상해 ( 음독, 자해, 목맴, 투신등 ) 에대한응급처치 수행 자살시도자의상해가자살시도로인한것인지확인

52 초기안정화 신체적안정화및초기정서적안정화과정수행 자살시도자초기평가지작성 사례관리팀의뢰 응급실진료중과거자살시도또는현재자살사고가확인된경우동의를얻어사례관리팀으로의뢰 ( 응급처치시발견한정보를자살시도자초기평가지에작성후의뢰시첨부 ) 진단평가 자살시도와관련한정신과적진단평가 ( 정신건강의학과의뢰는응급의학과의료진또는사례관 리자에의해의뢰될수있음 ) 정신건강의학과 입원치료 자살시도에대한위험성이있는경우라판단될경우입 원치료 사례수퍼비전 사례관리서비스에대한수퍼비젼 퇴원후연계 퇴원후지속관리를위한지역서비스연계 가. 사례관리팀사례관리팀은응급의학과로부터연계된자살시도자에한하여초기면담을진행하고, 응급실기반자살시도자사후관리사업에대한정보를전달하여사례관리서비스로유입되도록동기부여를한다. 자살시도자에게사례관리서비스를제공하고, 사례관리평가지를통해자살위험성및정신과적증상을평가한다. 단기사례관리이후에는사회에재진입할수있도록지역센터 ( 정신건강증진센터 자살예방센터, 자살예방관련기관 ) 에연계하고사례관리를종결한다. a. 보건의료 복지분야에서경험이있는사람 ( 정신보건전문요원, 임상심리사, 사회복지사, 간호사등 ) 으로최소 2인이상반드시고용하도록한다. b. 응급실자살시도자사후관리사업실무를수행하고행정업무를처리한다. c. 사례관리서비스에동의한자살시도자는사례관리팀과한달이내 4회 ( 주1회이상 ) 접촉한다 (4회이상개입시평가지표실적포함가능 ). d. 연계후기관에서 1주이내 1회, 한달이내 2회개입여부를확인하도록한다. e. 생명보험사회공헌재단에서자살시도자를위한의료비를신청할수있다. 나. 응급의학과

53 신체적상해 ( 음독시도, 자해, 자상, 목맴, 투신등 ) 에대한응급처리를수행하고, 응급처 치시발견한정보를자살시도자초기평가지에작성한다. 또한, 모든자살시도자는사례관 리팀으로연계한다. a. 수행기관내에서응급의학과에속해있으며응급의학과를총괄하는사람으로최소 1명을두며위탁운영시에는위탁받은기관의지위와겸직이가능하다.( 원-내외회의참석필수 ) b. 총괄하는 1인은정신건강의학과와협의하여센터장또는부센터장을맡으며센터운영및관리에대한전반적책임업무를수행한다. c. 작성된자살시도자초기평가지는사례관리팀에의뢰시함께첨부하도록한다. d. 응급실진료중과거자살시도가확인되었거나현재자살사고가확인된경우에도자살시도자로등록하고동의에따라사례관리팀으로연계하여야한다. 다. 정신건강의학과 자살시도자의신체적손상치료가끝나거나신체적으로안정을찾을때, 정신과적평가가 이루어지며정신질환에대한입원치료및외래치료를파악하고실시한다. 수행기관내에서정신건강의학과에조교수이상직에재직하고있는사람으로최소 1 명을두며 위탁운영시에는위탁받은기관의지위와겸직이가능하다.( 원 - 내외회의참석필수 ) a. 정신건강의학과로의의뢰는응급의학과의료진또는사례관리자에의해이루어질수있다. b. 총괄하는 1인은응급의학과와협의하여센터장또는부센터장을맡으며센터운영및관리에대한전반적책임업무를수행한다. c. 신체적손상평가, 신체적안정과대상자에대한안전이확보되었을때정신과적평가가이루어질수있으므로대상자의상태 ( 약물이나술에취해있거나섬망상태등 ) 에따라정신과적평가는지연시킬수있다

54 2. 웹서버사용방법및성과지표관리 1) 개요사업수행기관은자살시도자가응급실에내원한경우응급의학과-사례관리팀 -정신건강의학과가협업하여초기평가지를작성하게된다. 이후사례관리가진행되는과정에서사례관리평가지와지역연계평가지를웹서버 ( 에등록하고성과지표를관리한다. 각수행내용에따라입력이필요한성과지표는다음과같다. 2) 개요입력방법 [ 로그인전메인화면 ] ID / 비밀번호입력후로그인 [ 로그인후메인화면 ]

55 중앙자살예방센터응급실지원팀에서수행병원실무자에게공지하는사항에대한정보확인 생명사랑위기대응센터정보 / 차트입력 / 평가지표 / 공지사항 / 실무자공간으로구성 [ 생명사랑위기대응센터정보 ] 응급실기반자살시도자사후관리사업수행병원에대한정보입력 사례관리담당자변경시변경사항에대한정보수정 [ 차트입력 ] 예시 ) 평가지 / 사업운영체계로구성 하단의 초기평가등록 클릭후초기평가에대한정보입력진행 ( -1) 응급실내원일일자클릭시초기평가지확인가능

56 사후관리평가 ( -2), 연계관리평가 ( -3) 는클릭시확인가능 [ -1 초기평가지 ] 차트번호 : 응급실내원자살시도자에대한차트번호 주정보제공자 : 자살시도자에대한정보를제공한사람 접촉유형 : 사례관리팀과자살시도자와의접촉유형형태 동의유형 : 초기평가지작성을위한동의유형 나이 : 만나이 성별 : 남자, 여자 학력 : 최종학력 결혼 : 혼인상태 종교 : 믿고있는종교 직업 : 현재가지고있는직업 동거인 : 동거여부및동거대상자 / 동거를하지않을경우돌봐주는사람유무 가족관계 : 부친생존여부 / 모친생존여부 / 형제, 자매, 자녀수숫자로입력

57 신체병력 : 신체건강상태 의료보장 : 의료보장형태 월가구수입 : 총가구소득 동반내원자 : 응급실내원시동반자 시도방법 : 응급실내원전자살시도방법 동반손상진단명 : 진단명및질병사인분류코드 내원시의식수준 : Alert( 명료 ) / Verbal response( 구두반응 ) / Painful response( 통증반응 ) / Unresponsive( 반응없음 ) 활력징후 : SBP( 수축기혈압 ) / DBP( 이완기혈압 ) / HR(1 분당심박수 ) / RR(1 분당호흡수 ) / BT: 체온

58 의학적치명도 : 이번자살시도로인한신체적손상도 자살시도장소 : 자살시도장소 자살당시음주여부 : 자살시도당시음주여부 현재자살사고 : 현재자살생각여부 자살계획유무 : 자살시도계획여부 유서 : 유서작성여부 동반자살 : 동반자살유무 자살계획시기 : 자살시도가계획된것일경우계획시기 도움요청 : 자살시도에대한도움요청 자살동기 ( 복수응답가능 ): 자살시도동기

59 자살기도의진정성 ( 평가자판단 ): 평가자판단에의한자살기도의진정성 과거자살시도 : 과거자살시도여부및횟수 과거자살시도연령 : 첫자살시도만나이 / 최근자살시도만나이 ( 숫자입력 ) 과거시도방법 : 과거자살시도방법 과거자살시도후신체적치료 : 과거자살시도로인한신체적치료 과거자살시도후정신과치료 : 과거자살시도로인한정신과치료 정신과치료력 : 과거정신건강의학과진료내역 정신과입원력 : 과거정신건강의학과입원내역 현재복용중인약물 : 현재약물복용여부및복용중인약물 정신과가족력 : 정신과적인문제를가지고있는가족여부 자살가족력 : 자살및자살시도가있었던가족 자살시도인식 : 이번자살시도의인정여부 과거사후관리서비스 : 과거자살시도후사례관리서비스이용여부 과거서비스거부사유 : 과거자살시도후사례관리서비스거부사유 `

60 추정진단 : 정신건강의학과초기진단 - 미개입 : 정신건강의학과개입이이루어지지않음 - 진단불가 : 정신건강의학과에서개입을했지만진단명을알수없음 - 기타 : 추정진단항목에없는진단명 정신과진료의뢰 : 응급실에서정신건강의학과로의뢰여부 정신과 F/U: 응급실퇴원후정신건강의학과의뢰 정신과 F/U 거부사유 : 응급실퇴원후정신건강의학과의뢰거부사유 사후관리서비스 : 사후관리서비스이용여부 서비스거부사유 : 사후관리서비스거부사유 의료비지원여부 : 자살시도로지출된의료비지원여부 의료비지원출처 : 의료비지원출처 의료비지원총금액 : 의료비지원총액 ( 원 ) ( 금액 : 숫자입력 )

61 이번자살기도에대한의학적결과 : 이번자살시도로응급실내원후에대한의학적결과 자살시도시간 : 자살시도일시 응급실내원시간 : 자살시도자가응급실에내원한일시 정신과의사개입시간 : 정신건강의학과전문의가개입한일시 사례관리자개입시간 : 사례관리자가개입시작한일시 등록 / 취소 : 초기평가지작성후등록또는취소진행 [ -2 사후관리평가지 ] 예시 ) 사후관리평가등록 클릭하여사후관리평가지작성진행 관리일자 클릭시작성했던사후관리평가지확인가능

62 차트번호 : 응급실내원자살시도자차트번호 응급실내원일시 : 응급실내원일시 사례관리자 : 응급실내원자살시도자사례관리담당자 관리일자 : 사례관리일자 회차 : 현사례관리진행회차 관리형식 : 사례관리서비스진행형식 면담호응도 : 자살시도자의면담호응도 정보신뢰도 : 자살시도자의응답한정보의신뢰도 알코올사용문제 : 알코올섭취문제성여부 현재자살사고 : 현재자살생각여부 현재자살계획 : 현재자살계획여부 현재자살준비 : 현재자살시도준비여부 현재자살시도 : 현재자살시도생각여부 위험한자살수단에접근성 : 위험한자살수단노출여부 미해결된스트레스요인 : 해결되지않은스트레스여부 지지체계취약 : 지지체계취약여부 식사및수면문제 : 식사및수면문제여부 우울감 : 우울감여부 무가치감 : 가치감여부 희망없음 : 희망여부 불안 / 초조 : 불안과초조여부 충동성 : 자살충동성여부 분노 : 분노여부

63 정신병적증상 ( 망상, 환청 ): 정신과적인증상여부 전반적자살위험도 : 사례관리담당자의자체평가에의한자살위험도상중하 현재정신건강의학과치료여부 : 현재정신건강의학과치료여부 치료미개시 / 중단사유 : 정신건강의학과치료를시작하지못하였거나중단한사유 현재정신과약물복용 : 현재정신건강의학과약물복용여부및복용중인약물이름 치료에대한효과및만족감 : 정신건강의학과치료에대한효과및만족감 정신건강증진센터이용여부 : 지역기관이용여부 정신건강증진센터미이용사유 : 지역기관을이용하지않은사유 중재방법 : 주요사후관리유형

64 향후계획 : 다음회차사례관리서비스계획 면담내용 : 상담내용 비고 : 기타특이사항기록 등록 / 취소 : 사후관리평가지작성후등록및취소진행 [ -3 연계관리평가지 ] 예시 ) 연계관리평가등록 클릭하여연계관리평가지작성진행 확인일자 클릭시작성했던연계관리평가지확인가능 질문 1 사례관리자 : 답변에사례관리담당자입력 질문 2 연계일자연계일자 ( 년, 월, 일 ): 답변에일자입력 질문 3 연계기관 : 답변에지역연계기관명클릭

65 질문5 확인일자 : 답변에지역서비스확인일자일자입력 질문6 상담횟수 : 답변에지역서비스상담횟수입력 비고 : 기타특이사항기록 등록 / 취소 : 연계관리평가지작성후등록및취소진행 [ -4 평가지표산출방법 ] 메인페이지에서상단의차트입력클릭 우측상단에 전체사후평가 전체연계관리 초기평가지 Ⅰ 초기평가지 Ⅱ 엑셀다운로드 가능 [ 평가지표엑셀다운로드예시 ]

66 초기 평가지 사후관리 평가지

67 연계관리 평가지 다운로드한각평가지의엑셀을사용하여평가지표산출진행가능 각평가지의엑셀에서산출기준에따른항목추출하여산출진행가능

68 [ -5 회의록작성예시 ] 메인페이지에서상담의 차트입력 클릭후좌측 사업운영체계 클릭 우측하단의 등록 을클릭하여회의록작성진행 질문 1 사례회의 : 진행된회의가원내 / 원외회의인지선택

69 질문2 회의일자 ( 년월일 ): 회의가진행된날짜 ( 예 ) 질문3 회의장소 : 회의가진행된장소 질문4 정신과참여 : 정신건강의학과회의참여여부 질문5 정신과참여인원 : 회의에참여한정신건강의학과인원수 질문6 응급의학과 : 응급의학과회의참여여부 질문7 응급의학과참여인원 : 회의에참여한응급의학과인원수 질문8 사례관리자 : 사례관리자회의참여여부 질문9 사례관리자참여인원 : 회의에참여한사례관리자인원수 질문10 유관기관및외부 (1): 유관기관및외부기관의참여여부 질문11 유관기관및외부참여인원 (1): 회의에참여한유관기관및외부기관인원수 질문12 유관기관및외부 (2): 유관기관및외부기관의참여여부 질문13 유관기관및외부참여인원 (2): 회의에참여한유관기관및외부기관인원수 비고 : 회의진행내용및회의와관련된기타특이사항입력 첨부파일1~4: 회의록및기타자료에대한첨부 등록 / 취소 : 회의록작성후등록및취소진행

70 [ 평가지표 ]

71 메인페이지에서상단의 평가지표 클릭후 평가지표산출 ( 표 ) 클릭하여확인가능

72 [ 평가지표산출기준 ] 영역 지표 지표정의및개요 사례관리인력 본사업을위한대상자사례관리인력을별도로 2명 인력 채용여부채용하였는가? 사례관리인력사례관리인력응급실상주근무시간 / 24시간 50% 근무시간 여부 ( 월 ~ 금요일평균기준 ) 필수지표 / 시범지표필수시범 시설 사례관리인력용별도사무공간사례관리인력용별도사무공간사례관리인력용별도사무공간 사례관리인력을위한별도의사무용책상및의자가응급실내에배정되었는가? 사례관리인력을위한별도의컴퓨터가응급실내에배정되었는가? 사례관리인력을위한별도의자살상담용전화회선이병원내에배정되었는가? 필수필수시범 조직 사업운영조직구성도 응급의학과, 정신건강의학과, 사례관리팀등세영역의관계자가운영조직에항시적으로참여하고있는가? 필수 운영체계 원내사례회의활성도원외사례회의활성도근무시간외내원대상자비율 세영역이참여하는원내사례회의가 2주에 1회이상개최되고있는가? 사례관리팀과지역유관기관사례회의가월 1회이상개최되고있는가? 사례관리팀근무시간외내원자살시도자수 / 응급의료센터에내원한자살시도자의총수 (A) 필수필수시범 정신건강의학과진단평가율 -1 이하부터사망자제외한지표산출진행 과정 내원자살시도자총수 (A) 근무시간내내원한자살시도자수 (B) 초기평가수행률-1 초기평가수행률-1-A 응급의료센터에내원한자살시도자의총수 : 측정여부평가 ( 근거자료제출 ) 사례관리팀근무시간내내원한자살시도자의수 : 측정여부평가 ( 근거자료제출 ) 응급의료센터내원전체자살시도자중자살관련초기평가서식 ( 추정진단포함 ) 이완료된대상자수 / 응급의료센터에내원한자살시도자의총수 (A) 초기평가지중 [ 시도방법 ], [ 추정진단-미개입은제외 ], [ 정신과진료의뢰 ], [ 퇴원후사후관리서비스 ], [ 이번자살기도에대한의학적결과 ], [ 자살시도월일 ], [ 응급실내원시간 ], [ 사례관리자개입시간 ] 항목이작성되어야수행완료응급의료센터내원전체자살시도자중자살관련초기평가서식 ( 추정진단제외 ) 이완료된대상자수 / 응급의료센터에내원한자살시도자의총수 (A) 필수필수필수필수

73 초기평가수행률-2 초기평가수행률-2-A 정신건강의학과진단평가율-1 정신건강의학과진단평가율-2 자살시도자전체병원입원률-1 자살시도자전체병원입원률-2 정신건강의학과입원률-1 정신건강의학과입원률-2 외래치료연계율-1 외래치료연계율-2 서비스동의율-1 서비스동의율-2 사례관리서비스수행률-1 초기평가지중 [ 시도방법 ], [ 정신과진료의뢰 ], [ 퇴원후사후관리서비스 ], [ 이번자살기도에대한의학적결과 ], [ 자살시도월일 ], [ 응급실내원시간 ], [ 사례관리자개입시간 ] 항목이작성되어야수행완료사례관리팀근무시간내내원한자살시도자중자살관련초기평가서식 ( 추정진단포함 ) 이완료된대상자수 / 사례관리팀근무시간내내원한자살시도자수 (B) 사례관리팀근무시간내내원한자살시도자중자살관련초기평가서식 ( 추정진단제외 ) 이완료된대상자수 / 사례관리팀근무시간내내원한자살시도자수 (B) 응급의료센터내원전체자살시도자중정신건강의학과에서의진단평가진행된수 / 사망자를제외한응급의료센터에내원한자살시도자의총수 (A-1) 사례관리팀근무시간내내원한자살시도자중정신건강의학과에서의진단평가진행된수 / 사망자를제외한근무시간내내원한자살시도자수 (B-1) 방문병원으로입원한전체환자수 ( 임상과무관, 병동 / 중환자실모두포함 ) / 사망자를제외한응급의료센터에내원한자살시도자의총수 (A-1) 방문병원으로입원한전체환자수 ( 임상과무관, 병동 / 중환자실모두포함 ) / 사망자를제외한근무시간내내원한자살시도자수 (B-1) 정신건강의학과로입원된대상자의수 / 사망자를제외한응급의료센터에내원한자살시도자의총수 (A-1) 정신건강의학과로입원된대상자의수 / 사망자를제외한근무시간내내원한자살시도자수 (B-1) 응급의료센터내원전체자살시도자중정신건강의학과외래치료로연계되어첫방문이수행된대상자수 / 사망자를제외한응급의료센터에내원한자살시도자의총수 (A-1) 사례관리팀근무시간내내원한자살시도자중정신건강의학과외래치료로연계되어첫방문이수행된대상자수 / 사망자를제외한근무시간내내원한자살시도자수 (B-1) 응급의료센터내원전체자살시도자중사례관리서비스등록동의자수 / 사망자를제외한응급의료센터에내원한자살시도자의총수 (A-1) 사례관리팀근무시간내내원한자살시도자중사례관리서비스등록동의자수 / 사망자를제외한근무시간내내원한자살시도자수 (B-1) 4회이상의전화또는대면상담이수행된대상자수 (C) / 응급의료센터내원전체자살시도자중사망자를 필수필수시범시범시범시범시범시범시범시범시범시범시범

74 사례관리서비스수행률-2 지역서비스연계율-1 지역서비스연계율-2 근무시간내내원한자살시도자지역서비스연계율-1 근무시간내내원한자살시도자지역서비스연계율-2 의료비지원대상자총수 (A) 제외한사례관리등록자수 4회이상의전화또는대면상담이수행된대상자수 (D) / 사례관리팀근무시간내내원한자살시도자중사망자를제외한사례관리등록자수지역서비스에연계되어 1회연속접촉이일어난대상자수 / (C) 지역서비스에연계되어 2회연속접촉이일어난대상자수 / (C) 지역서비스에연계되어 1회연속접촉이일어난대상자수 / (D) 지역서비스에연계되어 2회연속접촉이일어난대상자수 / (D) 응급의료센터에내원한대상자중의료비지원을받은대상자수 시범시범시범시범시범 - [ 공지사항 ] 메인페이지에서상단의공지사항클릭, 중앙자살예방센터에서공지한내용에대한확인가능 응급실웹서버메인페이지와동일 수시확인하여공지사항에대한인식필요

75 [ 실무자공간 ] 메인페이지에서상단의실무자공간클릭하여각병원에서문의한내용에대한확인가능 하단의등록클릭하여문의사항및공유내용에대한입력가능 작성된내용에대한댓글입력가능

76 3. Q&A Q1. 초기평가지지표중 이번자살시도에대한의학적결과 입력시참고할사항은무엇 인가요? 자살시도자가진단받은의학적결과 ( 귀가, 전원, 입원, 사망, 기타 ) 입니다. 처음진단받은 결과를체크하시기바랍니다. A씨가응급실에내원하여일반병동에입원했을경우 [ 일반병동 ] B씨가응급실에내원했지만도주했을경우 [ 도주 ] C씨가응급실에내원하여수술받았을경우 [ 수술실 ] D씨가응급실에내원하여수술을받고상급병원으로전원갔을경우 [ 수술실 ] Q2. 초기평가지지표중 추정진단 입력시참고할사항은무엇인가요? 자살시도자내원시정신건강의학과에서개입이이루어졌는지확인하는지표내용입니다. 응답문항중혼란이많았던문항의정의입니다. [ 미개입 ] 정신건강의학과개입이이루어지지않았을경우 [ 진단불가 ] 정신건강의학과에서개입을했지만진단명을알수없는경우 [ 기타 ] 추정진단항목에없는진단명일경우 Q3. 사례관리를받고있는자살시도자가재시도로다시응급실에내원했을경우평가지 기록은어떻게진행해야하나요? 처음부터다시재시도한상황에맞춰진행해야합니다. 현재자살시도에대한내용을초기평가지에작성하고사례관리서비스, 지역연계를순서대로진행합니다. 단, 자살시도자의상황에따라적용하시면됩니다. 이때재시도로내원했다는것에대해초기평가지에기록해주셔서참고할수있도록해주시면됩니다. 초기평가지, 사례관리평가지, 연계관리평가지를다시작성안할경우실적에서빠질수있으므로재작성이필요합니다. Q4. 평가지표실적중 [ 사례관리서비스수행률 ] 은어떻게산출하나요? 응급실로내원한자살시도자중사례관리서비스에동의하고, 사례관리서비스가 4 회이상진 행된경우실적에포함됩니다. [ 초기평가지 ] 사례관리서비스 ( 동의 ) 및 [ 사후관리평가지 ] 4 회이상서비스진행 Q5. 평가지표실적중 [ 지역서비스연계율 ] 은어떻게산출하나요?

77 응급실로내원한자살시도자중사례관리서비스에동의한자살시도자중에서사례관리서비 스가 4 회이상진행되고, 지역기관에연계되어상담이 1 회이상진행된경우실적에포함 됩니다. [ 지역서비스연계율 -1] 의경우, [ 초기평가지 ] 사례관리서비스 ( 동의 ) - [ 사후관리평가지 ] 4 회이상 - 지역기관상담횟수 1 회이상 [ 지역서비스연계율 -2] 의경우, 1 과동일조건에서지역기관상담횟수 2 회이상 Q6. 사례관리서비스를반듯이 4 회이상진행후지역기관에연계를해야하나요? 사례관리서비스를반듯이 4 회이상진행해야하는것은아닙니다. 상황에맞게사례관리서비 스를진행하고지역기관에연계하시기바랍니다. 하지만, 사례관리서비스가 4 회이상이아 닌경우실적에는포함되지않습니다. 예 ) 사례관리서비스를 4 회진행하고지역기관상담횟수 1 회진행했을경우 [ 실적인정 ] 가 ] 사례관리서비스를 3 회진행하고지역기관상담횟수 2 회진행했을경우 [ 실적인정불 Q7. 사례관리서비스에동의한자살시도자가연락두절인경우실적은어떻게되나요? 사례관리서비스에동의를했지만대상자와연락이두절되어면담이이루어지지않은경우이므로 [ 사례관리서비스수행률 ] 실적에포함되지않습니다. 이러한경우초기평가지에서사후관리서비스를동의에서거부로변경하여주시기바랍니다. 사례관리자선생님들의노고는잘알고있으나자살시도자와면담이이루어져야만실적에포함됩니다. Q8. 사례관리서비스가 4 회이상이루어진자살시도자를지역기관에연계했습니다. 하지만 자살시도자가연락두절되어지역기관담당자와면담이불가능한경우실적은어떻게되나 요? 연계관리평가지에기본적인내용은작성하지만, 상담횟수를 0회로입력해야합니다. 상담횟수가 0회이므로 [ 지역서비스연계율 ] 실적에포함되지않습니다. 지역기관담당자분과면담이이루어져야만실적에포함되며, 추후에지역기관에다시연락하여상담이진행되었는지확인하시기바랍니다. Q9. 사례관리서비스를동의한자살시도자가입원한상태에서면담이이루어진경우사례관 리서비스실적에포함되나요? 병원에입원중인자살시도자는면담을진행했더라도 [ 사례관리서비스수행률 ] 실적에포함 되지않습니다. 자살시도자가퇴원하고, 일상생활로돌아간후에면담이이루어져야만실적 에포함됩니다

78 Q10. 평가지표실적에서 [ 정신건강의학과진단평가율 ] 부터내원한자살시도자수가맞지 않습니다. 왜그런가요? 평가지표실적에서초기평가수행률을제외한지표 (9~24 번 ) 는사망자를제외한실적입니 다. 초기평가지지표중 이번자살시도에대한의학적결과 에서사망 (17 번 ) 을체크한자살 시도자는실적산출에서제외하였습니다. Q11. 중앙자살예방센터에서보내준실적과병원에서산출한실적과차이가있습니다. 왜 그런가요? 둘다맞습니다. 중앙자살예방센터와병원이실적을산출한기간은동일하지만, 실적을산출한시점이다르기때문에실적에차이가있을수있습니다. 이러한이유는, 중앙자살예방센터에서실적을산출한시점이후에병원에서웹서버에평가지를기록 / 수정 / 삭제한경우입니다. 따라서평가지는 1주일이내에등록을해주시기바랍니다. * 중앙자살예방센터에서공지한기간안에모든평가지를웹서버에등록하여주시기바랍니 다. 등록을못한평가지는실적에포함되지않습니다

79 III. 사례관리의실제 1. 자살시도자의평가와자살행동의이해 1) 자살시도의의학적처치및경과 2) 자살시도자초기평가 3) 자살위험도의평가와면담 4) 자살행동의이해와분류

80 III. 사례관리의실제 1. 자살시도자의평가와자살행동의이해 1) 자살시도의의학적처치및경과자살시도로응급실을방문한시도자는일차적으로자살시도로인해발생한손상이나중독에대한응급처치를받게된다. 사례관리자가효과적으로면담을진행하기위해서는응급실의전체진료과정을이해하고, 생명이위급한응급처치가끝나고안정화된이후에접근하는것이적절하다. (1) 정신응급환자의응급실진료과정자살시도자등정신응급환자의초기평가과정은크게 1) 안전확보및안정화, 2) 자살시도여부확인, 3) 의학적평가, 4) 정신과적진단및중증도평가, 5) 정신과의뢰과정으로이루어진다. 사례관리자의접근은자살시도자상황에따라차이가있겠으나일반적으로 4단계와 5단계에서이루어지는것이적절하다. 표 10. 정신응급환자의응급실진료과정 단계안전확보및안정화 (Safety and stabilization) 자살시도여부확인 (Identification of suicidal attempt) 의학적평가 (Medical evaluation) 정신과적진단및중증도평가 (Psychiatric diagnosis 세부내용폭력적이고위험한자살시도자로부터의료진, 다른환자, 가 족등이안전한환경에있을수있도록하고, 초기기도확 보, 호흡보조, 순환보조의초기소생술을수행함. 예 > 응급실보안요원이나경찰을호출하여안전을확보하 고, 자살시도자의중증도가심한경우소생실이나중환구역 에서기도확보등응급처치를수행함. 자살시도자의자살시도여부를확인하고필요시응급실에 있도록제한함. 예 > 초기문진과정에서자살시도여부를확인하고, 안정 된진료구역을배정하고필요시에물리적, 화학적신체구 속을고려할수있음. 손상이나중독의의학적평가를수행하고, 정신과적인증상 을유발할수있는다른기저질환이있는지평가함. 예 > 손상의일차평가와이차평가를수행하고, 중독환자의 경우중독물질의종류와양, 음독시간을확인함. 또한저 혈당, 뇌수막염등정신과적증상을유발할수있는다른질 환을감별함. 일반적인혈액검사, 영상검사, 치료가이단 계에서수행됨. 내외과적인질환외에정신과적인문제에대하여진단을하 고, 자살위험도를평가함. 예 > 정신과적병력청취와초기정신과진단을추정하고,

81 & Severity assessment) 정신과의뢰 (Psychiatric consultation) 정신과타과의뢰를준비함. 이단계에서일차적으로사례관 리자가개입할수있겠음. 정신과의뢰의필요성을평가하고필요시의뢰함. (2) 한국형중증도분류체계자살시도자를포함하여응급실에방문하는모든환자는중증도를분류받게되고이에따라서진료우선순위와자원의배분이결정된다. 시간이시급한위중한환자에게먼저의료진과의접촉과치료를제공하기위한것으로국내에서는한국형중증도분류체계 (Korean Triage and Acuity Scale, KTAS) 를개발하여사용하고있다. 크게 5단계로환자의중증도를분류하여 1단계에해당할수록위급한환자로먼저진료를진행하도록권고하고있다. Level 1- 소생 Level 2- 응급 2 단계 Level 3- 응급 3 단계 Level 4- 응급 4 단계 Level 5- 응급 5 단계 ( 경증 ) 한국형중증도분류체계의 5 단계분류 KTAS 1,2 단계에해당하는자살시도자는생명이위급한환자로일반적으로사례관리자의 면담이불가능한상태로응급처치후에자살시도자가안정화되거나, 중환자실이나병실로 입원하여치료후에면담을진행하는것이적절하다. KTAS 3,4,5 단계에해당하는자살시도자는상대적으로경미한환자로검사및처치에 방해가되지않는한접근하여개입을해도적절하다. (3) 자살시도자의의학적처치 자살시도자는손목열상, 추락, 목맴등다양한손상과진통제, 농약, 일산화탄소등다양 한중독의양상을가지게되고, 각질환마다진단과치료방법이다르게적용된다. 사례관리자가세부적인질환별의학적처치의내용을이해하기보다는각질환군에대해서안정화되어면담을진행할수있는시점을이해하는것이중요하다. 대체적으로초기진단평가와생명유지와관련된주요응급처치가수행된후에의식과활력징후가안정적인시점이면담을진행할수있는첫번째조건이된다

82 의학적초기처치후에심리적으로도안정되고응급실을퇴원하거나전원, 입원등을하 기전이면담을시행할수있는가장적절한시점이다. 가. 외상환자의평가및처치자살시도자중에서외상을동반한경우에외상환자의의학적평가는일차평가와이차평가로이루어지게된다. 일차평가는생명이위급한손상이있는지를우선신속히평가하고응급처치를하는과정이고, 이차평가는일차평가에서확인안된손상이나경미한손상을자세히평가하는과정이다. 표 11. 외상환자의평가 평가단계 일차평가 (Primary Survey) 이차평가 (Secondary Survey) 내용기도확보및경추고정 ( 기관내삽관등 ) 호흡보조 ( 산소투여, 흉관삽입등 ) 순환보조 ( 정맥로확보및수액투여등 ) 장애평가 ( 신경학적검사 ) 노출 ( 탈의및시진 ) 머리부터발까지검진및검사 일차평가와이차평가를통해서확인된손상에따라서봉합등단순수술부터입원하여 수술및중환자실치료등을받을수있다. 또한외상으로인한정확한장기손상여부와 범위를파악하기위해서 X-ray, CT 등을촬영할수있다. 나. 중독환자의평가및처치중독환자의평가와처치에는중독물질의종류와양, 음독시간을확인하는것이제일중요하다. 이에따라서입퇴원여부, 위세척여부, 해독제투여여부, 인공호흡기적용이나중환자실입원여부등이결정된다. 사례관리자가면담과정에서자살시도자가주치의에말하지않은중독물질이있는것을 알게되거나, 음독양이나시간이다른것을알게되면바로주치의에게그정보를알려야 한다. 중독환자의경우, 중독물질이의복이나피부에묻어있거나, 기침이나구토를통해서 사례관리자가오염될가능성이있는경우에는주치의에게안전성을확인하는것이안전하 다. 필요에따라서는마스크나개인보호장구의착용이필요할수있다. (4) 사례관리자의응급실치료과정접근에서의주안점 사례관리자는응급실의전반적인진료프로세스를이해하고, 응급환자의중증도평가과 정을이해하여자살시도자유형에따라서가장적절한접근시점을결정할수있어야한다. 자살시도자의특성에따라차이가있으나일반적으로위급한응급처치와진단과주요치 료가끝나고관찰하기시작한시점부터자살시도자가퇴원, 입원, 전원등으로응급실을퇴

83 실하는시점사이에상담을시도하는것이좋다. 자살시도자상담과정에서사례관리자의안전확보가우선중요하며, 자살시도자의폭력 성이우려되는경우에는일차적으로현장을피한후에응급실의보안인력의도움을받거나 주치의와상의하여신체구속을결정하는것이적절하다. 상담과정에서주치의에게알리지않는중독물질이나, 양, 음독시간에대한정보를새 로알게되는경우에는주치의에게이를알려야한다. 2) 자살시도자초기평가자살시도자의초기평가는사례관리여부와상관없이모든자살시도자에게시행되어져야한다. 초기평가는자살시도자개입의임상적기초자료가되며, 추후재시도와관련된위험성을추정하고계획을수립하기위해서필수적이다. 또한평가를위한면담과정자체가자살시도자에게치료적효과를가질수도있으며, 이러한과정을통하여자살시도자와의신뢰관계를형성하고추후사례관리에대한접근성을향상시키는데도움이될수있다. 자살시도자의초기평가는사업수행기관의업무체계및내원시간에따라정신건강의학과에서담당하거나응급의학과에서담당할수도있고, 때로는사례관리자가직접초기평가부터담당할수도있다. 따라서사례관리자는초기평가항목과물어보기위한질문을숙지하는것이필요하다. 초기평가항목들은병원마다다소의차이가있을수있으나기본조사항목은초기평가지에기술되어있다. 초기평가를위한면담은가능한열린질문을통하여자살시도자가자기이야기를할수있도록기회를주며자발적으로여러가지정보를제공할수있도록진행하되, 중간에구체적인질문을통하여이해한사실이맞는지여부와빠진정보가없는지를확인한다. 질문과정이취조나조사를받는다는느낌이들지않도록언어적인, 비언어적인호응이나추임새를적절하게사용한다. 자살시도자들은초기면담에협조적이지않거나의학적인상태로인하여면담이불가능할경우가많으며이런경우가족이나보호자, 때로는구조자로부터구조된상황및기타가능한정보를얻는것이필요하다. 3) 자살위험도의평가와면담 (1) 초기자살위험도평가사례관리자가추후치료를신속하게결정하기위해서자살시도자에대해어떤것들을조사하고평가해야하는지살펴봐야할것이다. 사례관리자는자살시도자의전체적인치료계획을세우기위해자살위험도를평가하게되는데자살은다수의잠재인자에의해복합적으로영향을받으므로어떠한도구로도객관적으로자살을예측하는것은매우어렵다. 따라서하나의자살위험평가도구에단독으로의존하여결정을내리지않아야하며, 체계적인자살위험도를평가하여자살시도자의자살위험성을전반적으로평가해야한다. 이때수정가

84 능하거나치료가능한위험요인과자살의방어적 / 보호요인을확인하여구분하는것은각증상을치료하거나위험요인을제거, 감소시키고, 방어적요인을강화시키고활용하여향후치료에이용할수있으므로중요하다. 이러한대표적인수정가능한위험요인으로는우울, 불안, 공황발작, 정신증, 수면장애, 물질남용, 충동성, 초조, 신체적질환, 가족이나직업에관련된상황, 약물효과 ( 정좌불능 ), 총기류소지등의경우가있다. 방어적요인으로는긍정적사회 / 가족의지지, 안정적대인관계, 높은개인성취도, 대응기술및긍정적문제해결능력등각요인과위험성을낮추는보호인자로표에정리되어있다. 자살위험평가는개인적요인, 임상적요인, 대인관계적요인, 상황적요인, 인구학적요인의다섯가지측면으로나눌수있다. 사례관리자는각각의위험요인과방어적 / 보호요인을평가하고, 각요인들을상 / 중 / 하또는유 / 무로구분하여총위험도를종합적으로상, 중, 하로평가하고기록한다. 먼저개인적요인중대부분의자살시도자들은이른아침에깨어난후몇시간동안또는며칠동안자살사고가지속되는분명한임상특징을보이게되며, 그외자살사고뿐만아니라자살위기또는실제적인자살시도등자살행동양식의악화가먼저나타난다. 또한종교적믿음과삶의이유에큰가치를두는것은자살의중요한방어적 / 보호인자로작용을할수있다. 임상적요인중이전의자살시도과거력과무망감은자살시도후사망의가장큰임상적예측인자이며, 과거자살시도가빈번하고지속적이며계획적인치명적방법을사용할수록자살시도의위험이높다. 또한치료를받았거나필요한경우사례관리자와의관계와치료순응도, 치료이득역시자살위험성에영향을미치는요인들이다. 사례관리자는자살시도자의현재정신과적증상들을확인하고정신과적질환을진단해야하는데이는많은연구에서주요우울장애, 양극성장애, 물질사용장애, 정신분열병, 인격장애등의질환이있을경우자살의위험성이증가하기때문이다. 특히기분장애는자살의위험성을 20배이상높이는것으로밝혀졌으며기분장애를앓고있는어린자살시도자에게서우울증상, 공황발작, 심한불안, 집중력저하, 불면, 알코올남용, 무쾌감등이동반된경우에는특히일찍자살이발생한다고알려져있다. 기분장애진단뿐만아니라특정한우울증상들, 예를들면무망감, 공황발작, 심한불안, 무쾌감, 정신증등자체도자살위험성을높인다. 알코올남용 / 의존은일반인구에서보다 6배이상자살에의한사망률을보이며기타약물을포함한물질사용장애는자살의예측인자이다. 물질사용장애환자에서가까운친인척을상실할위기에처해있거나대인관계의문제, 재정적인어려움, 실직, 심각한신체적질환이나다른정신과적장애를가진경우자살위험성은더욱높아진다. 정신분열병은자살에의한사망을 10배이상증가시키는데, 발병초기에더흔히시도하며, 만성적인질환경과를가지거나여러차례입원을한경우, 양성증상이두드러지는경우, 사회적고립등을보일때더욱증가한다. 특히명령환청은자살시도자에게특정행동, 생각을유발시켜지시하는것으로환청내용이자해혹은타해를유도하는경우치명적일수있으므로주의깊게확인해야한다. 인격장애를가지고있을경우, 특히경계선인격장애와반사회성인격장애에서 5% 이상자살률이높으며이는충동성과도연관되어있다

85 정신과적증상과정신과적질환의진단이외에도신체적질환역시위험요인으로작용하는데, 인지장애, 통증, 외관의손상, 시력이나청각의감퇴와같은기능장애를동반한경우자살위험성을높일수있으며우울의빈도를높인다. 따라서만성적혹은삶을위협하는질환을앓는사람에게서우울과관련한자살사고역시계속적으로평가가필요하다. 자살에있어유전적, 가족적영향모두미치는데, 입양연구에따르면자살률이생물학적 가족과비슷하게나타난다고알려져있으며일촌의자살과거력, 정신질환과거력모두위 험요인으로작용한다. 부가적으로가족간폭력, 학대혹은방치도관련이있다. 대인관계적요인에서사회적지지나감정적지지기반의존재유무는자살위험성에중요한부분을차지하는데, 강한사회적지지체계는자살위험성을감소시키고혼자살거나사회적고립의경우자살의위험성을높인다. 또한기혼이자살의예방적효과가있지만, 부부관계를충분히고려해야하는데갈등적이거나학대적관계는높은위험요인으로작용한다. 상황적요인에서는무직, 경제적인또는법적인어려움이자살을증가시키는데, 예를들 어실직은가족의안정과부부관계에서의갈등을일으키며감정적스트레스로전환될수 있다. 대인관계적요인이나상황적요인에서는자살시도자개인의인격성향, 문제해결능력, 과거의스트레스에대한대응방식, 내적 / 외적자원이자살의위험성을줄여주거나증가시킬수있다. 인생에서부정적인것을이겨내는능력이부족한개인의경우자살의위험성이증가하며, 극복기술이잘발달되어있는경우강한스트레스로부터완충작용을할수있기때문이다. 인구학적요인에서는 65세이상의남성에서자살률이증가한다고알려져있으며특히 85 세이상에서가장높다. 남성이여성보다자살사망률이 3배에서 4배높으며, 반대로자살시도율은여성이 3배에서 4배높다. 또한이혼, 사별한경우기혼자에비해자살위험성이증가하므로이에대하여조사해야한다. 2) 우리나라의경우 2015년연령별자살사망자수의경우 80대이상연령층이 10만명당 83.7명으로가장높은자살률을보였다. 성별에따른자살률은 10만명당남성이 37.5명, 여성이 15.5명으로나타났다. 성별에따른자살 자해시도현황이남성 12,183명, 여성 13,669명으로여성이 1,468명 (5.7%) 더높은것으로나타났다. (2017 자살예방백서, 중앙자살예방센터 ) 자살의위험요인과방어적 / 보호요인을모두조사한후전체총자살위험도를상 / 중 / 하 / 또는범위로평가를한다. 이때각요소를최대한으로고려하여전체적인위험성을평가해야하는데매우주관적인판단이될수있으며, 이러한점때문에정확한판단을위해서는훈련과경험이필요하다. 2) Robert I. Simon. The American Psychiatric Publishing Textbook of Suicide Assessment and Management. 2nd ed. American Psychiatric Publishing;

86 (2) 사례관리중자살위험도평가사례관리중자살시도자의자살위험에대한평가는안전을위해필수적인평가사항이다. 사례관리중의자살위험의평가는초기의자살위험평가항목중에서단기간에변화가가능한항목위주로재평가하면된다. 사후관리평가관리기록지에있는사항들이대표적으로단기간내에변화가능한항목들이며대부분정신의학적인증상및자살사고, 계획, 준비및스트레스요인등이다. 표 12. 자살위험도평가 평가항목 높은위험성낮은위험성 ( 위험요인 ) ( 보호요인 ) 개인적요인 종교적믿음 무교 종교적신념 삶의이유 존재하는경우 ( 가족에대한책임감, 임신등 ) 임상적요인 현재의자살시도 ( 치명도 ) 의도적 의도성이낮음 사례관리자와의관계 나쁜경우 좋은경우 치료순응도 순응도낮음 순응도좋음 치료이득 없음 있음 자살사고 없음 있음 무망감 대응기술빈약 좋은대응기술 자살계획이빈번함 계획이빈번하지않음 이전의자살시도 ( 치명도 ) 공황발작불안기쁨이나흥미의상실알코올 / 약물남용우울감 / 감정의혼란집중력감소전반적불면증 * 정신과적진단주요우울장애양극성장애물질사용장애정신분열병인격장애 ( 특히경계성인격장애 ) 증상의심각도공존질환최근정신과퇴원충동성초조 ( 정좌불능 ) 이전의시도가지속적 다수의시도 계획적시도 치명적방법있을경우있을경우있을경우있을경우심한무쾌감있을경우있을경우 절망감심한우울, 급성정신병적증상비순응물질남용증상이조절안될경우 심할수록다른정신과적질환이공존최근퇴원을한경우충동적성향 이전의시도가간헐적 첫번째시도 충동적시도 자살의도가양가적 정신장애의급성삽화없음정신질환을치료받은경우지지적인환경치료에순응적물질사용이적은경우 있을경우 신체질환 신체질환이있는경우 질환의회복, 신체적으로회

87 ( 신경학적장애, 악성종양, 위궤양, 전신성홍반성낭창, 만성적혈액투석, 심장병, 만성폐쇄성폐질환, 전립선질환, HIV/AIDS) 정신질환 ( 자살 ) 의가족력 만성적질환기능적장애시력혹은청력상실외관의손상타인에대한의존도증가일촌관계의자살또는정신질환 복됨을느낌 자살, 정신질환의가족력이없음 아동기성적 / 신체적학대 학대의과거력있음 과거력없음 판단능력 (mental competence) 현실적판단력없음 현실적판단력있음 대인관계적요인 직장또는학교 실직휴학, 정학 유지 가족낮은개인성취도좋은개인성취도 -가족의분열사회적고립긍정적사회지지 -가정폭력 배우자또는동거인 갈등, 학대적관계 어린이 집에어린이가있을때 상황적요인 주거상황 거주지의상실 고용또는학교상황 무직 고용 경제적상태 갈등적대인관계 안정적관계 인구학적요인 나이 노인 ( 특히 65세이상 ) 성인 (15~35세) 사춘기이전 성 남성 여성 ( 상대적 ) 결혼상태 이혼혹은사별 기혼 (3) 자살시도자와의면담 면담시바람직한태도 / 피해야할태도 면담시의바람직한태도 - 공감적이고부드러운태도 - 비판적이지않은태도 - 고압적이지않은태도 - 전문가로서자신의능력에대해확신하는분위기전달 - 자살시도자의문제를해결하는데대한관심 - 도와줄수있는능력이있다는태도 - 보호자의자살에대한반응을경청 피해야할태도 - 재촉하는듯한질문 - 심문하듯질문 - 고통을축소시키는것

88 - 자살사고 / 행동의심각성을약화시키는것 - 성급하게안심시키는것 자살위험의평가 위험 / 보호요인 + 자살의도 --> 자살위험의정도 자살위험의평가를위해서는위험 / 보호요인의평가로만은부족하며, 현재자살시도자가가 지고있는자살의도 ( 자살사고, 계획, 준비등 ) 을파악해야한다. 자살시도자가말로언급한자살의도는일부에지나지않을수있으므로비언어적으로표현 되는자살의도의파악이중요하며, 이를위해서는자살의도파악의여러장애물들의이해와 효과적인면담법의사용이요구된다. 가. 자살의도파악의장애물사례관리자는 자살계획에대해물어보는것이어쩌면자살시도자에게자살생각을더해줄수도있다 는생각에불안할수도있다. 또는반대로자살시도자는모두그들이자살의위험에처해있다는힌트를준다는생각으로너무안일하게접근할수도있다. 물론많은자살시도자들은힌트를주기도하지만어떤자살시도자들은그렇지않으므로주의해야한다. 사례관리자의불안또는안일한태도모두자살의도파악을방해하게된다. a. 자살의도를파악하는데도움이되지않는생각 자살시도자스스로에게도움이되지않는생각 - 자살은나약하다는신호이거나수치스러운일이다 - 자살은비도덕적이고죄이다 - 자살에대해이야기하는것은금기시된다 - 사례관리자는나를미쳤다고생각할까봐걱정된다 - 자살사고를인정하면나를가둘지도모른다 - 정말죽고싶어서아무도모르기를바란다 - 아무도도와줄수없을것같다 사례관리자스스로에게도움이되지않은생각 - 내가족중에또는친구중에자살을한사람이있나? - 내가자살하는것에대해생각해본적이있나? - 나는어떤상황에놓인다면자살이가능한선택이라고생각할까? - 나에게중요한사람또는나의아이가자살한다면내삶이어떻게달라질까? - 자살시도자가나에게 자살하는것이괜찮다고생각하나요? 라고묻는다면나는뭐라

89 고말할것인가? b. 사례관리자역전이의모습 - 자살에대해묻지않는다 - 인터뷰가끝날때까지이야기하기를미룬다 - 평가를서두른다 - 자살시도자가자살사고를공유할가능성을낮추는방식으로질문한다 - 제대로토의하기어려운환경에서면담한다자살시도자의자살사고는사례관리자에게불쾌감, 불안감을유발하며따라서자살사고를인지하는것을회피하고싶을수있다. 그러나불안의대상은회피하고싶은자연스러운현상임을인식하고우리가한사람의인간으로서이런경향이있음을받아들여야한다. 사례관리자는자살의위험에처해있는자살시도자들을도우려는사람이지만, 사례관리자또한자살사고나죽고싶다는마음이생길수도있다. 우리모두는인간이기때문에우울증과자살사고의위험이있다. 이러한경우에도죄책감, 피하고싶은마음, 불편함으로인하여자살시도자의자살사고를묻는것을회피하거나축소할수도있다. 자살시도자의자살위험을평가하는데방해가되는사례관리자측은이러한요인들을스스로자주돌아보고동료들에게말함으로서극복해야한다. c. 사례관리자의불안으로인해자살시도자의위험을축소하려는잘못된면담의예시 사례관리자 : 안녕하세요? 그동안어떻게지내셨어요? 자살시도자 : 그냥, 비슷하게요.. 사례관리자 : 식사는잘하시고, 잠은잘주무세요? 자살시도자 : 네그럭저럭요 사례관리자 : 치료도잘받으시고계신가요? 자살시도자 : 네. 사례관리자 : 그럼, 요새는죽는다는생각은안하시지요? 자살시도자 : 네. 자살시도자와면담하기위해서는침착한솔직함이필요하다. 침착한솔직함은자살시도자에게 자살과관련한생각에대해나와이야기해도괜찮다 ' 는강력한메시지를제공하며, 장기적으로자살시도자가사례관리자에게도움을청하도록만드는데도움을줄수있다. 또한 스스로를죽인다, 자살하다, 삶을끝내다 ' 는등의말을사용하는데주저하지않도록한다. 다만, 자살시도자의반응을살피며자살시도자가받아들이는정도의적절한용어선택이필요할수있다

90 나. 자살의도파악을위한면담에서주의해야할사항 자살사고에대해대답할때아주작은주저함이라도있는경우주의해야한다 - 아뇨, 정말로그렇지는않아요. 는대개구체적인자살사고를암시한다 자살시도자가기만하거나불안해하는신체언어에주의해야한다 - 꼼지락거림, 목소리톤, 눈에어린혐오감, 입술의오물거림등은기만, 또는양가감 정의신호이며이런신체언어를감지했다면다음과같이질문하여추가적으로탐색한다 - 말하기가조금어려운것처럼보이네요, 지금어떻게느끼고계신지궁금해요 미묘한비언어적신호의포착을위해면담중노트를적지않는다 사례관리자는자살시도자가자살이라는주제를불편하게여길만한비언어적신호를 주면안된다 - 눈길을돌리기, 퉁명스러운목소리, 머리를꼬기, 펜을만지작거리기등 면담시에는시간적인압박이있더라도최대한바쁘지않은것처럼행동해야한다 자주스스로를점검하고다음과같이되물어본다 - 지금나는어떻게느끼고있는가? 지금진실을듣고싶지않아하는내면적요인은없는가? 자살의도탐색에서간단하지만중요한원칙 자살의도에대한질문시첫번째 아니오. 는그대로받아들이지말라 첫질문시바로부인한다면다음과같이질문하는것이도움이될수있다 - 때때로사람들은자살에대해스쳐가는생각을하기도합니다. 그게심각하지는않더라도요. 혹시그런생각을한적은없었나요? - 이런스트레스들을받았을때, 죽었으면좋겠다거나, 잠들어서깨어나지않았으면좋겠다는생각을한적은없었나요? 다. 민감한문제에대해타당한대답을들을수있는 6 가지질문법 Behavioral incident ( 행동의탐색 ) Shame attenuation ( 수치심줄이기 )

91 Gentle assumption ( 부드러운가정 ) Symptom amplification ( 증상과장하기 ) Denial of specific ( 특정사항의부인 ) Normalization ( 정상화하기 ) a. 행동의탐색구체적인행동을물어보거나, 생각의흐름에따른내용을물어본다. 특정행동의세부사항을물어보거나, 그다음어떻게되었는지구체적으로물어본다. 대화의시작이열린질문으로시작할수는있으나, 자살시도자가자발적이지않다면이러한질문기법으로서상황에대해탐색해볼수있다. 질문의예 : 그다음아버지가뭐라고하셨나요? 그다음에무슨일이일어났죠? 면도칼을손목에올려놓았나요? b. 수치심줄이기자살시도자가수치심이나죄책감때문에이야기하기를주저하는행동 ( 과음, 도박, 폭력행동, 자살사고등 ) 들에대해말하도록하는면담방법이다. 효과적인수치심줄이기기법을이용한면담은자살시도자가자신의행동을어떻게합리화하는지이해하는데근거한다. 질문의예 : 욱해서, 싸우게되는경우가많나요? 라는질문은자살시도자로하여금방어적이되도록 만들수있으므로다음과같이질문하는것이자살시도자의수치심을줄이는방법이다. 술집에서즐기려고하는데다른사람이싸움을걸어오는경우가있습니까? 자살시도자가질문에긍정하는반응을한후에는사례관리자가그와관련된일련의행동의 탐색을통해알아내는것이더수월하다. d. 부드러운가정 자살시도자가그행위를한다고일단가정하고질문함으로서자살시도자가민감한주제에 대해좀더열린답변을할수있도록해준다. 당신은자위를합니까? 보다는 당신은얼마나자주자위를합니까? 라는질문이더타당하 다. 좀더부드럽게질문하려면, 당신은얼마나자주자위를합니까?, ~ 한다면은요? 라고 물으면된다. ~ 하신적이있나요? 라는질문은여기에해당되지않는다. 다만, 사례관리자를기쁘게하려고애쓰는자살시도자 ( 연극적이거나의존적인성격의환자 )

92 나사례관리자에게겁을먹을수도있는자살시도자 ( 지능이낮거나어린이 ) 에게는사용하면 안된다. 이런자살시도자는이와같은면담법에의해사실이아닌것을보고할수있다. 질문의예 : 얼마나자주부인과다투시게되나요? 어떤다른종류의물질을사용하는것을좋아하나요? 자살하기위해어떤다른방법을사용한적이있나요? 얼마나자주신체적인싸움을하게됩니까? 하신다면요? f. 증상과장하기대상자가문제가되는행동 ( 음주, 도박 ) 의양이나빈도에대해축소보고하는경향이있는것에기반하여질문하는기법이다. 자살시도자가명백히축소하려하더라도직면적인분위기를만드는것을피하는것이중요하다. 질문의예 : 사례관리자 : 한번드실때술을얼마나드세요? 한소주 5 병정도요? 자살시도자 : 그렇게까지는아니고요. 한 3 병정도요. g. 특정사항의부인자살시도자가 물질을사용한적이있나요? 라는일반적인질문에대해부인한후라고하더라도, 코카인한적있나요?, 대마초를한적있나요?, 히로뽕를한적이있나요? 등과같은가능한행동의이론적인리스트로부터특정한것들에대해연속적인질문을한다. 각각의 특정사항 에대한질문들을하는것이중요하다. 질문들사이에자살시도자가반응 할수있도록명확한시간간격을두어야하며여러가지를한문장에다포함시키지않는 다. 질문의예 : 다리나건물에서뛰어내리는것을생각한적이있나요? 연탄이나번개탄피우는것을생각한적이있나요? 약먹는것을생각한적이있나요? 목매는것을생각한적이있나요? h. 정상화하기증상에대해인정하는것을불안해하거나당황스러워할때, 사례관리자가다른사람들도같은증상이나기분을경험한다는것을알려주는것이도움이된다. 임상증상을과장하려는자살시도자에게는정상화하기기법을사용해서는안된다. 질문의예 :

93 때때로사람들은너무불안할때, 자신의생각이너무고통스러워서말하는목소리같이들리기도합니다. 그런경험을한적이있나요? 때때로사람들은너무화가날때, 나중에후회할것들을말하기도합니다. 그런일이생긴적이있나요? 제가상담했던분중에어떤사람은우울증으로너무고통스러울때, 죽었으면하는생각을하기도합니다. 그런생각을해보신적은없나요? 라. 자살행동을조사하기위한토대만들기자살시도자가자살에대해편하게말할수있는분위기를조성하는것이필요하지만, 대상자가자살에대해편하게말할수있는순간은정서적으로가장불편한순간이다. 자살시도자의강렬한정서적고통이자살에대해말하는것을막는의식적, 무의식적터부를극복하게하기때문이다. 면담중자살시도자의정서적인고통이표면에가까워질때, 사례관리자는이고통이자살사고와관련이있는지부드럽게물어본다. 면담을진행하면서적당한순간을기다려서자살과관련한사항을물어보는것이좋으며상황에맞지않게너무불쑥물어보는것은자살시도자의저항을불러올수도있다. < 자살행동을조사하기위한토대만들기, 잘못된면담의예시 > 자살시도자 : 이혼후에점점더힘들어지고, 공허해지고, 더이상계속할가치가없는것같았어요. 지금도그렇게느끼는것같고요. 그래도내가치료받는다면좋은날들이오겠죠. 사례관리자 : 저도그렇게생각합니다. 계속치료를받는다면 OO씨에게도좋은날이올수있을거예요. 자살시도자 : 네. 정말그러기를바라요.. < 자살행동을조사하기위한토대만들기, 올바른면담의예시 > 자살시도자 : 이혼후에점점더힘들어지고, 공허해지고, 더이상계속할가치가없는것같았어요. 지금도그렇게느끼는것같고요. 그래도내가치료받는다면좋은날들이오겠죠. 사례관리자 : 계속할가치가없는것같다고했을때, 당신의삶을끝내는것에대해생각했나요? 자살시도자 : 네.. 그리고여전히그렇죠. 사례관리자 : 그런생각이들때어떤것들을하는것을떠올렸나요? 자살시도자 : 음독하는것을생각했고, 한번한적이있어요. 때때로, 어떤면담은모호한질문으로시작할수도있다. 특히아주불안해하는자살시도자를면담시유용하다. 자살에대해서직접언급하지않으면서자살사고에대해말하도록초대하는의미를가지는질문을할수있다. 이런질문에따라오지않는다면그다음에는직접적인질문으로넘어간다. < 자살행동을조사하기위한토대만들기, 모호한질문을통하여대상자가자살사고에대해