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1 저작자표시 - 비영리 - 변경금지 2.0 대한민국 이용자는아래의조건을따르는경우에한하여자유롭게 이저작물을복제, 배포, 전송, 전시, 공연및방송할수있습니다. 다음과같은조건을따라야합니다 : 저작자표시. 귀하는원저작자를표시하여야합니다. 비영리. 귀하는이저작물을영리목적으로이용할수없습니다. 변경금지. 귀하는이저작물을개작, 변형또는가공할수없습니다. 귀하는, 이저작물의재이용이나배포의경우, 이저작물에적용된이용허락조건을명확하게나타내어야합니다. 저작권자로부터별도의허가를받으면이러한조건들은적용되지않습니다. 저작권법에따른이용자의권리는위의내용에의하여영향을받지않습니다. 이것은이용허락규약 (Legal Code) 을이해하기쉽게요약한것입니다. Disclaimer

2 의학석사학위논문 양측성완전구순구개열환자에서 비변형의장기추적관찰 (Photogrammetric evaluation of the nose in bilateral complete cleft lip and palate patients : Long-term follow-up) 2016 년 2 월 서울대학교대학원 의학과성형외과학석사과정 조혜인

3 국문초록 서론 : 양측성완전구순구개열환자는일차구순열성형술이후에도짧은비주, 낮고넓은비첨, 외측으로퍼진비익기저부의특징적인비변형을나타낸다. 이차적비변형을개선하기위해양측성완전구순구개열환자는성장과정에서비변형교정술이필요하다. 본연구는양측성완전구순구개열환자를대상으로일차구순열성형술시행전부터성인이될때까지 18년이상장기추적관찰하였고, 이중에서이차적비변형교정술을받은환자 20명의간접안면계측을시행하여통계적으로비교, 분석하였다. 방법 : 1986년 1월부터 1997년 12월까지서울대학교어린이병원소아성형외과에서변형된 Millard 술식으로일차구순열성형술을시행받은환자 40명 ( 남자 27명, 여자 13명 ) 을대상으로장기적추적관찰을시행하였다. 40명의환자중 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 으로이차적비변형교정술을시행받은환자 20명을 18세이후까지총 5단계에걸쳐임상사진에서비폭 / 내안각사이의거리 (al-al /en-en), 비첨고 / 비고 (sn-prn/n-sn), 비주고 / 비첨고 (snc /sn-prn), 비주폭 / 비폭 (sn -sn /al-al), 비순각 (nasolabial angle) 과비첨각 (nasal tip angle) 의 6가지항목에대한상대적인비율을측정하였다. 또한만 6세와 18세의정상한국인의평균측정치와 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 의수술결과를비교분석하였다.

4 통계적분석은선형혼합모형과일표본 t 검정을이용하였다. 결과 : 비폭 / 내안각사이의거리 (al-al/en-en) 는일차구순열성형술이후통계적으로유의하게감소하였으나, 만 6세와 18세정상한국인의평균측정치와비교해볼때에는통계적으로유의하게큰값을나타냈다. Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 전후를비교해봤을때비첨고 / 비고 (sn-prn/n-sn) 와비주고 / 비첨고 (sn-c /sn-prn) 는통계적으로유의하게증가하였고, 비주폭 / 비폭 (sn -sn /al-al) 과비순각 (nasolabial angle) 은통계적으로유의하게감소하였다. 비첨각 (nasal tip angle) 은 5단계에서모두유의하게감소하였다. 비첨고 / 비고 (sn-prn/n-sn), 비주고 / 비첨고 (sn-c /sn-prn) 와비순각 (nas -olabial angle) 은만 18세정상한국인의평균측정치와비교해볼때통계적으로유의한차이를나타내지않았다. 결론 : 양측성완전구순구개열환자의비변형을 18년이상장기추적관찰하였고, Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 이후비첨의돌출, 비주길이의연장, 비순각의감소등이이루어졌음을확인할수있었다. 또한정상한국인의평균계측치와의비교분석을통해 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 의결과가성장이완료된이후에도잘유지됨을확인할수있었으며, 정상한국인의평균계측치와유사하여수술의목표가달성되었음을확인할수있었다. 주요어 : 양측성완전구순구개열, Bardach 술식, 안면계측 학번 :

5 목차 국문초록... i 목차... iii 도표목차... iv 서론...1 연구대상및방법...3 연구결과...9 고찰...24 결론...34 참고문헌...36 영문초록...41

6 도표목차 표 Table 1. Photogrammetric measurements of bilateral cleft lip and palate patients Table 2. Comparison of photogrammetric variables between bilateral cleft lip and palate patients(t3 and T6) and normative data(6 yearsold and 18 years-old) 그림 Figure 1. Bardach s technique... 5 Figure 2. Anthropometric points... 8 Figure 3.Treatment algorithm and demographic data of patients with bilateral cleft lip and palate Figure 4. Comparison of the photogrammetric measurements of patients with bilateral cleft lip and palate among time points Figure 5. Comparison of the photogrammetric measurements between bilateral cleft lip and palate patients and the normative data set Figure 6. A male patient with secondary nasal deformity underwent corrective rhinoplasty(bardach s technique)... 20,21 Figure 7. A female patient with secondary nasal deformity underwent corrective rhinoplasty(bardach s technique)... 22,23

7 서론 양측성완전구순구개열환자는양측상구순의갈라짐, 전악골의돌출과함께짧은비주, 낮고넓은비첨, 양측비익연골의분리, 변형과외측으로넓게퍼진비익기저부의특징적인비변형을나타낸다.(1-3) 양측성완전구순구개열환자의수술적치료는상구순의모양을정상인에최대한가깝게개선하고, 인중의반흔을최소화하는데주로초점이맞춰져발전해왔으나, 최근에는일차구순열성형술과동시에일차비성형술 (primary rhinoplasty) 을시행하거나,(4-6) 술전교정 (presurgical orthopedics) 과비-치조조형 (nasoalveolar molding technique) 등을통해비변형을최소화하려는노력이이루어지고있다.(3) 하지만이러한노력에도불구하고이차적비변형을완전히해결하지는못하고있으며, 성장과정에서추가적인이차적비변형교정술을필요로하는경우가많다. 이차적비변형교정술로는 Millard(7) 의포크피판 (forked flap), Cronin 등 (8) 의비주연장술 (columellar lengthening), Bardach(9) 의술식 (V-Y 전진피판술 ), Tajima 등 (10) 의역 U자형절개법 (reverse U incision) 등이있으며이를변형한여러가지수술들이고안되어이루어지고있다. 하지만이러한수술방법을소개하는대부분의논문에서교정술전후를비교해단기적인수술의효과를보여주고있으나, 수술의결과가성장이완료될때까지잘유지가되는지, 재발이일어나지는않는지, 구순열이없는정상인의수치와어떤차이를 1

8 보이는지등을장기적으로추적관찰한논문은드물다. 본연구는 1986년 1월부터 1997년 12월까지서울대학교어린이병원소아성형외과에서일차구순열성형술을시행받은양측성구순구개열환자 40명을대상으로일차구순열성형술시행전부터성인이될때까지장기추적관찰하였다. 이중에서 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 을이용해이차적비변형교정술을받은환자 20명을총 5단계에걸쳐안면계측을시행하여통계적으로분석하였으며, 만 6세와 18세의정상한국인의평균측정치와비교하여 (11-13) Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 을이용한이차적비변형교정술의장기적효과와결과를분석하고자하였다. 2

9 연구대상및방법 1986년 1월부터 1997년 12월까지 12년간서울대학교어린이병원소아성형외과에서양측성완전구순구개열로내원하여변형된 Millard 방법 (2) 으로일차구순열성형술을받은환자총 40명을대상으로, 태어나서부터성장이완료될때까지어떠한수술을언제시행하였는지정리하였다. 그중에서양측성완전구순구개열의이차적비변형을 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 으로 1회교정받고, 만 18세이상까지경과관찰이이루어진환자 20명의사진을이용해수술시기에따라총 5단계 (T1, T2, T3, T4, T6) 에걸쳐안면계측을시행하여통계적으로분석하였다. 40명중경과관찰이제대로이루어지지않았거나사진확보가안되어분석이어려운경우, 2회이상이차적비변형교정술을받은경우는제외하였다. 또한만 6세, 18세에서의구순열이없는정상한국인의평균측정치와양측성완전구순구개열환자들의계측치를비교하여어느정도차이를보이는지에대해통계적으로분석하였다.(11-13) 일차구순열성형술및구개열수술일차구순열성형술은총 40명의양측성완전구순구개열환자에서 Millard 술식을변형한수술법 (2) 으로동일한성형외과의사에 (SW Kim) 의해시행되었다. Millard의수술방법은인중이너무넓고, 홍순결절의돌출이부족하며, 비익이외측, 하방으로전위되 3

10 어있으면서비익연에반흔이남고, 포크피판 (forked flap) 의저장으로이차수술을필요로하는등의문제점을보이는경우가많다. 이를개선하기위해전순인중의폭을 4~5mm로작게작도하고, 홍순결절의용적과두께확보를위해홍순이가장두꺼운점에홍순의정중점이될점을정하여기준점을좀더외측으로이동시켰다. 또한비익연절개 (circumalar incision) 와포크피판 (forked flap) 을사용하지않아반흔이나구축이생기지않도록하였다. 전악골의돌출이나비대칭이심한환자 28명에서는수술전에비-치조조형 (nasoalveolar molding), 교정치료를시행하였고, 수술후외비공형태유지기 (nasal retainer) 와 sterile adhesive strips (Steri- Strip, 3M, St Paul, MN, USA) 를평균 3개월간인중의반흔에착용시켰다.(2) 구개열수술은 40명모두동일한성형외과의사 (SW Kim) 에게시행받았으며, 이중 z-성형술 (Furlow double opposing z-plasty) 방법으로시행되었다. 이차적비변형교정술이차적비변형을교정하는수술은장골이식술을시행하기전과후로수술시기를나누어분석하였다. 장골이식술이전에교정술을받은환자는모두 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 을이용한비변형교정술을받았는데, 인중에 V자모양의절개와비익내측변연 4

11 절개를가하여정중피판을만들어양측비익연골을노출시키고, 내안각을서로봉합하여길이를연장한후, 비첨의돌출을위해돔간봉합을시행하였다. 정중 V피판은 Y 모양으로전진봉합할때진피와근육을 6-0 PDS를이용해봉합하여인중소와 (philtral dimple) 를만들어주었다.(1,9) 수술후외비공형태유지기 (nasal retainer) 를평균 3개월간착용시켰다. (Figure 1) 장골이식술후이차적비변형교정술을처음으로받았거나, Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 후한번더교정술을받은환자가있었는데, 이때는양측역 U자형절개 (reverse U incision) 를통한돔간봉합을이용한이차적비변형교정술을시행받았다. Figure 1. Bardach s technique. (A)Bilateral marginal incisions and V- shaped incision are designed. (B)The V-shape flap from the upper lip and skin from the lower portion of the nose are elevated, exposing the lateral and medial crura. (C)The medial cruras are lengthened and sutured together to achieve the proper length of the reconstructed columella and projection of nasal tip. The newly shape domes are created by suturing the cartilages in the new position. (D)V-Y closure of the defect on the upper lip. 5

12 장골이식술장골이식술은구순구개열환자에서치조열을교정하고비익저를돋우어주기위해흔히사용되는방법이다. 해면골을채취하기위한공여부로는앞장골능선, 뒤장골능선, 경골, 흉골, 두개골등이있는데이중장골능선은접근이쉽고, 많은양의뼈를채취할수있으며별다른공여부이환없이일차봉합으로쉽게닫아줄수있어서가장선호되고있다. 뒤장골능선을공여부로이용할경우수술시간이더길어지고, 복와위를취해야하는단점이있어, 모든환자에서앞장골능선에서약 1~2 cm 가량의최소한의절개를통해해면골을채취하였다.(14) 경과관찰만 18세이후까지경과관찰이진행되고있는환자중에서 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 으로이차적비변형교정술을 1회만시행받은환자에대해서안면계측및통계적분석을시행하였다. 안면계측표준화된조명과배경하에서촬영된수술전, 후의안면부의정면 (frontal view), 측면 (lateral view) 및비저면 (base of nasal pyramid view) 사진을분석하였다. 사진은대부분의환자에서수술 6

13 직전에촬영하기때문에 T1( 일차구순열성형술전 ), T2( 일차구순열성형술이후구개열수술전 ), T3( 이차적비변형교정술전 ), T4( 첫번째장골이식술전 ), T5( 이차적비변형교정술전- 두번수술받았거나, 장골이식술이후받은경우 ), T6( 만 18세이후경과관찰시 ) 총 6회에걸쳐촬영되었고, Image J 사진분석프로그램을이용하여분석하였다. 사진분석시각계측치의절대값을구할수없었기때문에 Mulliken의방법을이용해상대적인비율을구해변화를분석하였고,(4-6) 만 6세와 18세정상한국인의평균측정치비율을계측치와비교하였다.(11-13) 먼저비폭의교정정도를보기위해정면사진에서비폭 / 내안각사이의거리 [nasal width/intercanthal distance(al-al/en-en)] 를측정하였고, 비첨의돌출을보기위해측면사진에서비첨고 / 비고 [nasal tip protrusion/nasal height(sn-prn/n-sn)], 비첨각 (nasal tip angle:α) 과, 비순각 (nasolabial angle:β) 을측정하였다. 또한비주의연장을보기위해비저면사진에서비주고 / 비첨고 [columell -ar length/nasal tip protrusion(sn-c /sn-prn)], 비주폭의변화를보기위해비주폭 / 비폭 [columellar width/nasal width(sn -sn /al-al)] 을측정하였다. (Figure 2) 7

14 Figure 2. Anthropometric points: medial canthus, endocanthion (en); nasion (n); alare (al); nasal tip, pronasale (prn); subnasal (sn); top of columella (c ); midpoint of columella (sn ); Measures angles α = nasal tip angle and β = nasolabial angle (4-5) 통계적분석통계적분석은 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 으로이차적비변형교정을 1회받은 20명을대상으로 T5를제외하고, T1, T2, T3, T4, T6에서측정한계측치를 SPSS 통계처리프로그램을이용한선형혼합모형 (linear mixed models) 으로분석하여각시기별로계측치의유의한변화가있는지분석하였다. 또한 T3와 T6의계측치는일표본 t 검정 (one-sample t-test) 를이용하여만 6세와 18세한국인의정상치와비교분석하였다. 8

15 연구결과 총 40 명환자의수술시기와평균나이는 Figure 3 에정리하였 다. 일차구순열성형술및구개열수술일차구순열성형술은총 40명의양측성완전구순구개열환자에서 Millard 술식을변형한수술법으로시행하였으며,(2) 40명중남자가 28명, 여자가 12명이었고, 평균 5.09개월에수술받았다. 구개열수술은평균 13.20개월에 40명모두시행하였으며, 이중 z- 성형술 (Furlow double opposing z-plasty) 방법으로수술받았다. 이차적비변형교정술 28명의환자가비변형교정술을받았는데그중 24명의환자는 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 으로이차적비변형교정술을장골이식술전평균 6.18세에시행받았고, 이중에서 4명은장골이식술후평균 12.90세에한번더비변형교정술을받아총 2회의비변형교정술을받았다. 다른 4명의환자는평균 14.30세에양측역 U자형절개 (reverse U incision) 를통한돔간봉합을이용한이차적비변형교정술을시행받았는데, 수술시기가늦어진이유는 6세전후에경과관찰이제대로이루어지지않았거나경제적이유 9

16 등으로수술을미뤘기때문이었다. 12 명의환자는사진확보가되지 않았거나, 코성장이완성되는만 18 세까지이차적비변형교정술 을받지않아통계적분석에서는제외시켰다. 장골이식술 40명중 37명의환자에서장골이식술을시행하였다. 수술은 2회에나눠서시행한경우가 19명, 한번에양쪽을다한경우가 9명이었고, 오른쪽과왼쪽중한쪽만한경우가 9명이었다. 장골이식술을처음시행한나이는평균 9.95세였고, 양쪽따로수술받은환자 19명의두번째장골이식술은평균 10.95세에하였다. 장골이식양은오른쪽이 2.30±0.76cc, 왼쪽이 2.15±0.67cc였다. 경과관찰만 18세이후경과관찰이진행되고있는환자 33명중일차구순열성형술이전부터사진이확보되어단계별분석이가능한환자가총 28명이었다. 이중에서 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 로이차적비변형교정술을 1회시행받은환자 20명에대해서통계적분석을시행하였다. 마지막분석시평균나이는 18.43세였다. 10

17 Figure 3. Treatment algorithm and demographic data of patients with bilateral cleft lip and palate. * Initial sample: 40 patients with bilateral cleft lip and palate who underwent primary cheiloplasty at Seoul National University Children s Hospital between 1986 and 1997 performed by a single surgeon(sw Kim). Final sample: long-term follow-up of 20 patients who underwent one-time corrective rhinoplasty with Bardach s technique. Photogra -mmetric evaluation and statistical analyses were carried out only on these patients. 11

18 안면계측총 40명의환자중 Bardach술식 (V-Y 전진피판술 ) 을이용한이차적비변형교정술을 1회시행받았고, 수술시기에따라총 5단계 (T1, T2, T3, T4, T6) 에걸쳐사진이확보된환자 20명을대상으로안면계측을시행하고통계적으로분석하였다.(Table 1) 또한만 6세, 18세에서의정상한국인의평균측정치와 (11-13) 양측성완전구순열환자들의 T3, T6에서의계측치를비교하여통계적으로분석하였다.(Table 2) 비폭 / 내안각사이의거리 (al-al/en-en) 비폭 / 내안각사이의거리 (al-al/en-en) 값은일차구순열성형전후 T1과 T2 사이에유의하게감소하였고 (p<0.001), T2와 T3(p=1.000), T3와 T4(p=1.000), T4와 T6(p=1.000) 간에는통계적으로유의한차이가없었다. Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 을이용한이차적비변형교정술은 T3와 T4 사이에서유의한변화를보이지않았으므로비익퍼짐 (alar flaring) 교정에는효과가없는것으로나타났다.(Figure 4. above, right) 만 6세와만 18세에서정상한국인의평균비폭 / 내안각사이의거리 (al-al/en-en) 값은 0.87와 0.99로 (11-13) 계측치 T ±0.06, T6 1.09±0.05와비교해볼때, 계측치가통계적으로유의하게큰것 (p<0.001) 으로나타나 T3와 T6 에서정상한국인보다 12

19 비익퍼짐 (alar flaring) 이있는것으로나타났다.(Figure 5. above, right) 비첨고 / 비고 (sn-prn/n-sn) 비첨고 / 비고 (sn-prn/n-sn) 값은비첨의돌출을의미하는데, 시간이지날수록증가하는양상을나타냈다. T2과 T3(p=1.000), T4 와 T6(p=0.091) 에서는통계적으로유의한차이를보이지않았고, T3와 T4(p<0.001) 에서는유의하게증가함을확인할수있었다. 따라서 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 을이용한이차적비변형교정술로비첨의돌출이개선됨을확인할수있었다.(Figure 4. above, left) 만 6세정상한국인의평균비첨고 / 비고 (sn-prn/n-sn) 값은 0.39로 (11-13) T3 시 0.28±0.02와유의하게차이를나타내었으나 (p<0.001), 만 18세에서의정상한국인의평균비첨고 / 비고 (snprn/n-sn) 값은 0.43로 (11-13) T6 시 0.42±0.02보다컸으나, 통계적으로는유의한차이를보이지않아 (p=1.000) 성인이되었을때양측성완전구순구개열환자에서도정상인과비슷한비첨돌출을나타냄을확인할수있었다.(Figure 5. above, left) 13

20 비주고 / 비첨고 (sn-c /sn-prn) 비주고 / 비첨고 (sn-c /sn-prn) 값은 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 을이용한이차적비변형교정술전 T3와후 T4 에서가장크게증가하였으며, 통계적으로도유의하게증가하였다 (p<0.001). T2와 T3(p=1.000) T4와 T6(p=0.206) 은통계적으로유의한차이를보이지않았다. 따라서 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 을이용한비변형교정술이비주의연장에매우효과적임을확인할수있었다.(Figure 4. center, right) 만 6세정상한국인의평균비주고 / 비첨고 (sn-c /sn-prn) 값은 0.73으로 (11-13) T3의 0.40±0.06과유의한차이를보였으나 (p<0.001), 만 18세정상한국인의평균비주고 / 비첨고 (snc /sn-prn) 값은 0.55로 (11-13) T6 0.56±0.05와통계적으로유의한차이를보이지않아 (p=0.380), 이차적비변형교정술이후비주의연장이정상인의수치와비슷하게유지되는것을확인할수있었다.(Figure 5. center, right) 비주폭 / 비폭 (sn -sn /al-al) 비주폭 / 비폭 (sn -sn /al-al) 값은 T2와 T3(p=1.000), T4와 T6(p=1.000) 에서는통계적으로유의한차이를보이지않았다. Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 을이용한이차적비변형교정술전 T3와후 T4에서계측치가감소하였고, 유의한차이를보였다 14

21 (p<0.001). Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 을이용한비변형교정술은 V-Y 연장술로비주연장을시키게되는데, 이과정에서비주의폭이줄어들게되고성인이될때까지비슷한비율로유지됨을확인할수있었다.(Figure 4. center, left) 만 6세정상한국인의평균비주폭 / 비폭 (sn -sn /al-al) 값은 0.18로 (11-13), T3 0.22±0.04 값이통계적으로유의하게큰것으로나타났고 (p<0.001), 만 18세정상한국인의비주폭 / 비폭 (sn -sn /al-al) 값은 0.19으로 (11-13), T6 0.16±0.02 값이통계적으로유의하게작게나타났다 (p<0.001). (Figure 5. center, left) 비순각 (nasolabial angle) 비순각은 T2부터 T6까지측정하였고, 점점감소하는양상을보였다. T2와 T3(p=1.000), T4와 T6(p=0.138) 는통계적으로는유의한차이는없었으나, T3와 T4(p<0.001) 는평균값이가장많이감소하였고, 통계적으로는유의한차이를나타내 Bardach 술식 (V- Y 전진피판술 ) 을이용한이차적비변형교정술이비순각을효과적으로감소시킴을확인할수있었다.(Figure4. below, right) 정상한국인의비순각은성인 ( 만19.7세 ) 에서남자가 99.77± 11.97, 여자가 95.5±11.34 로 (13) Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 으로수술받은환자 20명중남자 17명의 T6 평균비순각 15

22 계측치 ±7.36 와정상한국인남자의평균값을비교해보았을때통계적으로도유의한차이를보이지않았다 (p=0.221). 20명중여자는 3명으로평균 ±7.47 를보였으나숫자가적어통계적으로분석하지는않았다.(Figure 5. below, right) 비첨각 (nasal tip angle) 비첨각은 T1부터 T6까지측정하였고, T1에서 T6으로시간이지날수록점점감소하는양상을나타내었다. 역시 T3와 T4 (p<0.001) 간에가장큰차이를보였고, T1과 T2(p<0.001), T2 와 T3(p=0.010), T4와 T6(p=0.013) 으로각측정단계마다유의하게감소함을확인할수있었다.(Figure 4. below, left) 비첨각의정상한국인의수치는아직연구된데이터가없어서비교분석은하지않았다. 16

23 17

24 Figure 4. Comparison of the photogrammetric measurements of patients with bilateral cleft lip and palate among time points. The asterisk represents statistical significance between two groups(p<0.05). (above, right) nasal width/intercanthal distance(al-al/en-en), (above, left) nasal tip protrusion/nasal height(sn-prn/n-sn), (center, right) columellar length/nasal tip protrusion(sn-c /sn-prn), (center, left) columellar width/nasal width(sn -sn /alal), (below, right) Nasolabial angle and (below, left) Nasal tip angle. 18

25 Figure 5. Comparison of the photogrammetric measurements between bilateral cleft lip and palate patients and the normative data set. The asterisk represents statistical significance between two groups using a onesample t test(p<0.05). (above, right) nasal width/intercanthal distance(al-al/enen), (above, left) nasal tip protrusion/nasal height(sn-prn/n-sn), (center, right) columellar length/nasal tip protrusion(sn-c /sn-prn), (center, left) columellar width/nasal width(sn -sn /al-al) and (below, right) Nasolabial angle(male patients). 19

26 20

27 Figure 6. A male patient with secondary nasal deformity underwent corrective rhinoplasty(bardach s technique). T1(before cheiloplasty, 4mo), T2(before palatoplasty, 12mo), T3(before secondary corrective rhinoplasty, 6.7yr), T4(before first iliac bone graft, 10.3yr) and T6(follow up, 18.1yr). 21

28 22

29 Figure. 7. A female patient with secondary nasal deformity underwent corrective rhinoplasty(bardach s technique). T1(before cheiloplasty, 5mo), T2(before palatoplasty, 14mo), T3(before secondary corrective rhinoplasty, 6.2yr), T4(before first iliac bone graft, 10.9yr) and T6(follow up, 19.5yr). 23

30 고찰 양측성완전구순구개열의수술적교정은일측성구순열보다복잡하고어려우며수술결과도만족스럽지못한경우가많다. 지난수십년간양측성완전구순구개열을치료하기위한여러가지일차구순열성형술이소개되고발전되어왔으나대부분의연구들이주로구순의교정과반흔에초점이맞춰져왔다.(15,16) 양측성완전구순구개열환자는일차구순열성형술후에도짧은비주, 낮고넓은비첨, 비익의퍼짐, 외측으로벌어진비익기저부, 수평으로위치한양측비공등의비변형을나타내나 (1) 과거에는일측성구순열환자의비변형에비해비대칭이심하지않고, 조기교정술이비익연골을손상시킴으로써성장장애를유발할수있다는이유로비변형교정술을미뤄지는경우도있었다. 최근에는일차구순열성형술시비교정술을동시에시행하거나 (4-6) 술전비-치조조형을시행해비변형을줄이려는노력도있으나 (3) 그럼에도불구하고비변형이남는경우가있고, 따라서성장하는과정에서이차적비변형교정술이필요하다. 양측성구순구개열환자의비변형은일측성구순열환자와다른양상을보이는데일측성구순열의경우비대칭의교정이수술의주된목표이나, 양측성구순열은비주의연장과비첨의돌출을늘리는것이더중요하다. 양측성구순구개열환자의이차적비변형을교정 24

31 하는수술방법으로는 Millard(7) 의포크피판 (forked flap), Cronin 등 (8) 의비주연장술 (columellar lengthening), Bardach(9) 술식 (V-Y 전진피판술 ), Tajima 등 (10) 의역 U자형절개법 (reverse U incision) 등이있으며이를변형한여러가지수술들이고안되어이루어지고있다. Millard의포크피판은피판의첨부가괴사될수있고반흔이많이남으며비익연골의재배치가불충분하고,(2) Cronin의비주연장술은 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 에비해비주연장이불충분하다.(8) Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 은 Millard의포크피판과 Cronin의비주연장술에비해비주연장, 비익연골의박리와재배치, 비공의형태변화등의관점에서더효과적이라고볼수있다.(1,9) 또한전진피판을봉합하면서인중소와 (philtral dimple) 를만들어줄수있는장점이있다.(1) Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 을이용한이차적비변형교정술을받은환자 20명의임상사진을이용한간접안면계측결과, 수술전후비첨의돌출을나타내는비첨고 / 비고 (sn-prn/n-sn) 값과비주의연장을나타내는비주고 / 비첨고 (sn-c /sn-prn) 값이통계적으로유의하게증가하였고, 만 18세이후계측치는정상한국인의평균측정치와통계적으로유의한차이를보이지않아 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 을이용한이차적비변형교정술의결과가성장하면서잘유지됨을확인할수있었다. 비순각 (nasolabial angle) 과비첨각 (nasal tip angle) 은상구순과비중격, 25

32 비익연골이성장, 발달함에따라감소하는것으로알려져있는데,(5) Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 을시행한이후에도비순각 (nasolabial angle) 과비첨각 (nasal tip angle) 이감소함으로써상구순이나비중격, 비익연골의손상으로인한성장저하가발생하지않았고, 정상적인성장패턴에따라성장하였다고해석할수있겠다. 비폭 / 내안각사이거리 (al-al/en-en) 값은일차구순열성형술후유의하게감소하였고, 만 18세이후에는정상인의평균치보다큰값으로비익퍼짐 (alar flaring) 이있는것으로나타났는데, 원래 Bardach 술식은양측비익기저부에 Y형절개를가하고 V로봉합하여넓은비익기저부를줄이는 Y-V 전진피판술을이용한비익기저부축소술 (Y-V narrowing of the alar base) 이포함되어있으나비익연에반흔이남게되어대부분의환자에서시행하지않았기때문에비익퍼짐 (alar flaring) 을교정할수없었다.(1) 비주의폭을나타내는비주폭 / 비폭 (sn -sn /al-al) 값은만 18세에서정상한국인의비주폭 / 비폭 (sn -sn /al-al) 값보다통계적으로유의하게작게나타났는데, 양측성완전구순구개열환자의비폭 (al-al) 이넓은것을고려하더라도정상한국인보다비주폭 (sn - sn ) 이작은것으로나타났다. Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 시 V피판을 Y모양으로전진봉합하면서비주폭 (sn -sn ) 이감소하는것이원인이며이러한비주폭 (sn -sn ) 의지나친감소는 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 의한계점으로볼수있다. 26

33 장골이식술이후에이차적비변형교정술을시행받은 8명의환자의경우양측역 U자형절개 (reverse U incision) 를통한돔간봉합을이용한이차적비변형교정술을시행받았다. 이방법은 1977년에 Tajima 등 (10) 이역 U자형절개 (reverse U incision) 를통해일측성구순열환자에서비대칭비변형을교정한논문을발표한이후로여러가지변형된방법으로발전되어오고있는데일측성뿐만아니라양측성구순구개열환자의이차적비변형을교정하는데에도효과적이다. 이방법은 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 의가장큰단점인비주와인중피부에절개선이없기때문에이부분에반흔을남기지않고, 비주폭 (sn -sn ) 이감소하지않는다. 또한비익연골을돔간봉합으로적절한해부학적위치로재배치시킴으로써비주를정상길이로만들고효과적으로비첨돌출을증가시킬수있다. 안면계측및분석은양측성완전구순구개열환자가처음내원한이후일차구순열성형술전 (T1), 구개열수술전 (T2), 이차적비변형교정술전 (T3, T5), 첫번째장골이식술전 (T4), 만 18세이후에경과관찰시 (T6) 촬영한정면, 측면및비저면사진을확보하여간접적으로계측하였다. 인체계측은실제인체로부터직접계측하는직접인체계측 (direct anthropometry) 과임상사진이나모형과같은이차적매개체를계측하는간접인체계측 (indirect anthropometry) 으로나눌수있으며,(17) 최근에는컴퓨터기술의 27

34 발달로인해삼차원컴퓨터영상을이용하는 (three-dimensional computerized imaging) 계측과분석도이루어지고있다.(18) 직접인체계측이가장이상적이나, 전문성과숙련이필요하고, 협조가잘되지않는유아의경우계측이어려우며, 장기적으로추적관찰하는경우측정자가계속바뀌게되어측정오차가커질수있는단점이있다. 또한수술에의하여모습이변해버리면술전모습을다시계측할수없어재현성이떨어지게되므로임상에서는간접인체계측법흔히이용하게된다.(17) 양측성완전구순구개열환자의수술전후사진을이용하는간접인체계측은이전부터많은논문에서이루어져왔고, 이중에서 Mulliken의측정법이널리이용되어왔다.(1,3,5-6,18) 이번연구에서도 Mulliken의측정법을이용하였고, 수술전후비변형을비교적구체적이고객관적으로나타낼수있었다. 또한김과박 (1) 의이전연구에서는 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 수술전후만을단기비교한것에비해, 이번연구에서는일차적구순열성형술전부터만 18세이상성인이될때까지장기적인추적관찰을통해성장에따른변화와수술후개선정도, 재발여부등을분석할수있었다. 이번연구의한계점으로는사진에서측정치의절대값을구할수없어상대적인비율을구해비교했기때문에정확도가직접계측한경우보다는떨어진다고볼수있겠으나, 전체적인성장과정에서의 28

35 변화를추적하거나수술전후의변화를비교분석하는데에는문제가되지않았으며, 추후일측성구순열환자나다른비변형교정술을받은양측구순구개열환자와비교연구하는데에도중요한데이터자료가될수있을것으로생각된다. 또다른한계점은사진을이용한안면계측시대조군을설정하기어렵다는것이다. 본연구에서는만 6 세와 18 세에서의양측성완전구순구개열환자의계측치와구순열이없는정상한국인의평균값을비교, 분석하였는데, 서양인의경우 Farkas(19) 가연령별로수천개의안면계측치를정리한데이터가있어참고자료로여러연구에서인용되고있으나, 국내에서는조등 (11), 한등 (12) 의연구외에는대조군으로이용할만한한국인의평균측정치를얻기힘들었고, 이연구도측정군의숫자가크지않아대조군으로써한계점이있었다. 또한만 6 세와 18 세에서의평균측정치가있어서 T3(6.18yr) 와 T6(18.43yr) 의계측치와비교가가능하였으나, T1, T2, T4, T5 는해당하는연령의측정치가없어비교할수없었고, 대조군의측정치는직접인체계측을이용한반면, 본연구에서는사진을이용한간접계측을하였기때문에어느정도의오차는발생할수밖에없었다. 구순구개열환자는상악골자체의열성장, 일차구순성형술과구개열수술, 장골이식술로인한반흔조직의영향으로상악골의전방과측방성장저하가발생되며, 상대적으로정상성장으로하는 29

36 하악골에의하여 III 급부정교합의발생빈도가높다. 따라서 조기에상, 하악골성장의균형을맞추고정상적인교합상태를회복하기위하여장골이식술이후에악정형장치를이용한상악골전방견인술 (facemask) 이시행되고있다.(20-21) 상악골의전방견인은환자의코모양에영향을미칠가능성이있으며, 이번 연구에서비첨각을제외한다른측정값에서는 T4 와 T6 간에 통계적으로유의한차이를나타내지는않았으나, T4 와 T6 사이의시간간격이넓어전방견인술의구체적인영향을살펴보기에는한계가있었다. 양측성완전구순구개열환자는성장이완료된후악교정수술이빈번하게시행되는데박등 (22) 은양측성완전구순구개열환자의약 30% 정도에서악교정수술이필요하다고보고하였다. 악교정수술이후코주위의연부조직변화가동반될수있음이여러연구에서보고된바있으며 (23-25) 상악골수술시상악의이동방향에따라비폭과비고의길이와비첨의위치가변하게되며, 상구순의두께나길이도영향을받는것으로알려져있다. 이중에서비폭의증가가가장뚜렷하게나타나는데이는수술과정에서상구순과코주위의근육들이뼈에서박리되어근육의작용으로인한측방력의결과로설명되며, 상악골의이동방향과관계없이발생할수있으나상방또는전방이동시더욱두드러진다고하였다.(23) 30

37 Jayaratne 등 (23) 은상악골악교정수술후 37명의환자에서비장경 (n-prn) 이 1.3mm 감소하고, 비첨고 (sn-prn) 가 1.1mm 증가하였으며, 구순길이 (sn-ls) 가 0.4mm 정도증가하였고, 상구순은전방으로 4.15mm 이동하였다고보고하였다. 김과박 (25) 은상악골이상방으로이동함에따라비익기저부가전방, 상방으로유의하게이동하는것으로나타났고, 대부분의환자에서비폭이평균 1.56mm(3.99%) 증가하는유의성있는변화를나타냈다고보고하였다. 특히비익의측방확장으로비공의실제면적이증가하게되고, 비첨이상방으로이동하여전방에서관찰되는비공의면적을증가시켜수술후콧구멍이더크게보이는결과가초래될수있다고하였다. 또한비첨각 (0.25 ) 보다는비순각 (8.43 ) 의증가량이더큰것으로나타나상방연조직보다하방에위치하는연조직이상악골의악교정수술시행후더영향을받는것으로나타났다. 이번연구에서 T6 에서의비폭 / 내안각사이거리 (al-al/en-en) 값은정상한국인의평균치보다크게나타나성인이된이후에도양측성완전구순구개열환자에서비익퍼짐 (alar flaring) 이남아있는것으로나타났다. 비익퍼짐을줄이는수술은 Robert Wier에의한외측비익쐐기절제술 (external alar wedge excision) 로부터시작되었으며,(26) 비익기저부축소를위해비공기저부 (nostril base) 와비전정바닥부 (vestibulear floor) 의내측절제술 (internal excision) 로발전하였다. 또한비익기저부축소술로고정봉합법 31

38 (cinching sutures) 등이이용되기도한다.(27) 고정봉합법은비익연에반흔이남지않는다는가장큰장점이있으나비익퍼짐이심할경우비익기저부만줄어들면서비익과비공이둥글게변하게되는단점이있고, 대칭적교정만가능하여양쪽비익의비대칭이있을경우교정이어렵다. 또한고정봉합법에이용되는봉합사와고정봉합방법이다양하게발전해왔으나장기적으로효과가유지되는지에대한의문이남아있다. 외측비익쐐기절제술은비익의퍼짐을교정하는데매우효과적이고, 내측절제술을같이시행할경우비익기저부축소도동시에가능한데이경우내측절제술을먼저시행하는것이외측쐐기절제량을줄이고, 과다절제로인한비익협부각도 (alar facial angle) 증가와흉터를막을수있다.(27) Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 의경우에도비익기저부에 Y-V 전진피판술을이용한비익기저부축소술 (Y-V narrowing of the alar base) 이포함되어있으나비익연반흔을고려해시행하지않아 T6 에서비폭 / 내안각사이거리 (al-al/en-en) 값이정상한국인의평균치보다크게나왔는데이에대한교정에대해앞으로논의가필요할것으로생각된다. Bardach술식 (V-Y 전진피판술 ) 을시행받은환자 20명중 T6 이후악교정수술을받은환자는 6명이었고, 이중에서악교정수술시고정봉합술을동시해시행한환자가 3명있었다. 악교정수술과동시에고정봉합술외의비변형교정술을 32

39 하는것은대체로부정적인의견이많은데 (23) 악교정수술시경비기관내삽관 (nasotracheal intubation) 을하게되어비변형교정술이어렵고, 수술후부종과호흡곤란을가중시킬수있기때문이다. 또한상구순주변의연부조직의변화로수술결과가예측한것과다르게나올수있다.(23) 악교정수술을받지않은나머지환자들도대부분이악교정수술계획하에치과에서교정치료중이기때문에 (22) 악교정수술과교정치료가완료된시점에서다시한번비변형에대한평가가필요할것으로생각된다. 33

40 결론 본연구는양측성완전구순구개열환자 40명을대상으로일차구순열성형술시행전부터성인이될때까지, 어떠한수술을언제받았는지장기적추적관찰하였고, 이중에서 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 을이용해이차적비변형교정술을시행받은환자 20 명의수술효과를전후임상사진을이용해총 5단계에걸쳐간접안면계측을시행하고통계적으로비교, 분석하였다. 또한만 6세와 18세에서의정상한국인의평균측정치와양측성완전구순구개열환자들의계측치와비교분석하였다. 분석결과비폭 / 내안각사이의거리 (al-al/en-en) 는일차구순열성형술후유의하게감소하였으나, 성장완료후수치는정상한국인의평균측정치보다크게나왔고, 비주폭 / 비폭 (sn -sn /al-al) 값은성인이된후정상한국인의평균보다작은것으로나타나이술식의한계점으로볼수있었다. 비첨의돌출을나타내는비첨고 / 비고 (sn-prn/n-sn) 와비주의연장을나타내는비주고 / 비첨고 (snc /sn-prn) 값은 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 후유의하게증가하여성인이된이후에도정상한국인의평균측정치와통계적으로유의한차이를보이지않았다. 비순각 (nasolabial angle) 은 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 후유의하게감소하여, 성인이된이후에정상한국인의평균과유의한차이를보이지않았고, 비 34

41 첨각 (nasal tip angle) 은성장하면서유의하게감소하여수술후에도비익연골과연부조직의성장이저해되지않았음을확인할수있었다. 이러한결과를종합해볼때 Bardach 술식 (V-Y 전진피판술 ) 을이용한이차적비변형교정술후비첨부돌출, 비주의연장, 비순각 (nasolabial angle) 과비첨각 (nasal tip angle) 이개선되었고, 성장이완료된이후까지유지되어수술의목표가잘달성되었음을확인할수있었다. 35

42 참고문헌 1. Kim SW, Park YO. Photogrammetric analysis of the correction of nasal deformity in bilateral cleft lip using Bardach s technique. J Korean Soc Plast Reconstr Surg. 2002; 29(5): Kim SW, Bang CY. Photographic analysis of lip repair in the bilateral complete cleft lip and palate. J Korean Soc Plast Reconstr Surg. 1999; 26(2): Garfinkle JS, King TW, Grayson BH, Brecht LE, Cutting CB. A 12- year anthropometric evaluation of the nose in bilateral cleft lip-cleft palate patients following nasoalveolar molding and cutting bilateral cleft lip and nose reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2011; 127(4): Kohout MP, Aljaro LM, Farkas LG, Mulliken JB. Photogrammetric comparison of two methods for synchronous repair of bilateral cleft lip and nasal deformity. Plast. Reconstr. Surg. 1998; 102(5): Mulliken JB, Bilateral complete cleft lip and nasal deformity: An anthropometric analysis of staged to synchronous repair. Plast. Reconstr. Surg. 1995; 96:

43 6. Kim SK, Lee JH, Lee KC, Park JM. Mulliken method of bilateral cleft lip repair: anthropometric evaluation. Plast. Reconstr. Surg. 2005; 116(5): Millard DR Jr. Columllar lengthening by a forked flap. Plast. Reconstr. Surg. 1958; 22(5): Cronin TD, Upton J. Lengthening of the short columella associated with bilateral cleft lip. Ann Plast Surg 1978; 1(1): Bardach J. Correction of the secondary bilateral cleft lip and nasal deformities: Bardach s technique. Salyer and Bardach s atlas of craniofacial and cleft surgery. Vol II. Philadelphia, Lippincott-Raven Pub, p Tajima S, Maruyama M. Reverse U-incision for secondary repair of cleft lip nose. Plast. Reconstr. Surg. 1977; 60(2): Cho JH, Han KW, Kang JS. Normal anthropometric values and standardized templates of Korean face and head. J Korean Soc Plast Reconstr Surg. 1993; 20(5): Han KW, Kim SJ, Kang JS. A somatometric study of the Korean nose. J Korean Soc Plast Reconstr Surg. 1982; 9(1):

44 13. Kim WS, Hong SJ, Kim HK, Kim SH. Photogrammetric study of lip in young population in Korea. J Korean Soc Plast Reconstr Surg. 2005; 32(2): Kim SW, Kim BJ, Choi TH. The reharvesting of iliac crest cancellous bone for the repair of the alveolar cleft. J Korean Soc Plast Reconstr Surg. 2011; 38(1): Millard DR Jr. Bilateral cleft lip and primary forked flap: A preliminary report. Plast. Reconstr. Surg. 1967; 39(1): Mulliken JB. Principles and techniques of bilateral complete cleft lip repair. Plast. Reconstr. Surg. 1985; 75(4): Kwon HJ, Han KW, Kim JH, Son DG. Photogrammetry based on standardized clinical photography using cephalostat: comparison with anthropometric analysis. J Korean Soc Plast Reconstr Surg. 2007; 34(1): Miyamoto J, Nakajima T. Anthropometric evaluation of complete unilateral cleft lip nose with con beam CT in early childhood. J Plast Reconstr & Aesth Surg. 2010;63(1):

45 19. Farkas LG. Anthropometry of the head and face. 2 nd ed, New York, Raven press, Seo JH, Kim SW, Yang IH, Baek SH. Effect of secondary alveolar bone grafting on the maxillary growth: unilateral versus bilateral cleft lip and palate patients. J Craniofac Surg. 2015;26(7): Ahn HW, Kim KW, Yang IY, Choi JY, Baek SH. Comparison of the effects of maxillary protraction using facemask and miniplate anchorage between unilateral and bilateral cleft lip and palate patients. Angle Orthod. 2012;82(5): Park HM, Kim PJ, Kim HG, Kim SW, Baek SH. Prediction of the need for orthognathic surgery in patients with cleft lip and/or palate. J Craniofac Surg 2015;26(4): Altman JI, Oeltjen JC. Nasal deformities associated with orthognathic surgery: anaylsis, prevention and correction. J Craniofac Surg 2007;18(4): Vasudavan S, Jayaratne YSN, Padwa BL. Nasolabial soft tissue changes after Le Fort I advancement. J Oral Maxillofac Surg 2012;70(4):

46 25. Kim CS, Park YS. 3D analysis of nasal morphologic changes after bimaxillary orthognathic surgery in skeletal class III patients. Master s thesis. Yonsei Graduate School Weir RF. On restoring sunken noses without scarring the face. Aest Plast Surg 1988;12(4): Foda HM. Nasal base narrowing: the combined alar base excision technique. Arch Facial Plast Surg 2007;9(1):

47 Abstract Photogrammetric evaluation of the nose in bilateral complete cleft lip and palate patients : Long-term follow-up CHO HYE IN Plastic and Reconstructive Surgery The Graduate School Seoul National University Introduction: Patients with bilateral complete cleft lip and palate have nasal deformities including a shortened columella, reduced nasal tip projection and widened alar base. To improve such nasal deformities, these patients often undergo several operations. The purpose of this study was to analyze the nasal morphology of patients up to the age of 18 years who underwent several operations by one surgeon and to compared their photogrammetric measurements to those of normal age-matched controls. Methods: A longitudinal, retrospective review of 40 patients (male=27, female=13) with bilateral complete cleft lip and palate was performed. The primary surgical repairs (Modified Millard method) were performed between January of 1986 and December of 1997 at Seoul National University Children s Hospital. Of the 40 patients, 20 patients who underwent secondary corrective rhinoplasty with Bardach s technique 41

48 (V-Y advancement) were evaluated at five time points spanning 18 years and compared to normal, age-matched controls. Six facial proportions and angles were analyzed: nasal width/intercanthal distance (al-al/en-en), nasal tip protrusion/nasal height (sn-prn/n-sn), columellar length/nasal tip protrusion (sn-c /sn-prn), columellar width/nasal width(sn -sn /al-al), nasolabial angle and nasal tip angle. Linear mixed models and one-sample t test were used for statistical analysis. Results: The nasal width/intercanthal distance (al-al/en-en) was signifi -cantly decreased after primary cheiloplasty (p<0.001) and was wider than that of the noncleft, age-matched control group at the ages of 6 and 18 years old(p<0.001). The nasal tip protrusion/nasal height (snprn/n-sn) and columellar length/nasal tip protrusion (sn-c /sn-prn) were significantly increased (p<0.001) and columellar width/nasal width (sn - sn /al-al) and nasolabial angle were significantly decreased (p<0.001) after secondary rhinoplasty with Bardach s technique (V-Y advancement). The nasal tip angle was significantly decreased at all five follow-up time points(p<0.001). The nasal tip protrusion/nasal height (sn-prn/n-sn) (p=1.000), columellar length/nasal tip protrusion (sn-c /sn-prn) (p=0.380) and nasolabial angle (p=0.221) were not statistically different from those of control group at the age of 18 years. Conclusions: Bardach s technique (V-Y advancement) is an effective surgical technique for correcting the nasal tip protrusion, columellar length and nasolabial angle associated with bilateral complete cleft lip 42

49 and palate. Through comparisons with data from an age-matched control group, it was revealed that the surgical results were well maintained until patients were grown-up. The results from the current study suggest that patients with bilateral complete cleft lip and palate who underwent Bardach s technique (V-Y advancement) obtained nearly normal nasal morphology at the age of 18. Keywords: bilateral complete cleft lip and palate, Bardach s technique, Photogrammetric evaluation Student number: