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2 간호학석사학위논문 뇌졸중급성기치료에서의 집중치료실과일반병동의경제성비교 2012 년 8 월 서울대학교대학원 간호학과간호학전공 범지현

3 뇌졸중급성기치료에서의 집중치료실과일반병동의경제성비교 지도교수김진현 이논문을간호학석사학위논문으로제출함 2012 년 7 월 서울대학교대학원 간호학과간호학전공 범지현 범지현의간호학석사학위논문을인준함 2012 년 7 월 위원장 ( 인 ) 부위원장 ( 인 ) 위원 ( 인 )

4 국문초록 뇌졸중은노인인구에서발병률이높고, 발병하게되면각종후유증으로인해지속적이고장기적인관리가필요하다. 급속한고령화사회로진입한시점에서뇌졸중치료에대한건강보험재정과국민개개인의가계부담이증가하고있다. 따라서본연구는급성기뇌졸중환자의뇌졸중집중치료실과일반병동에서의치료간의경제성평가를통하여보다효과적인급성기뇌졸중치료에대해고찰하고자이루어졌다. 연구의자료수집은뇌졸중집중치료실치료군은 2009년 1월부터 12월까지, 일반병동치료군은 2006년 1월부터 12월까지연구대상기관에서급성기뇌졸중으로진단받고입원치료를받은환자들을대상으로이루어졌다. 자료수집전분당서울대학교병원생명윤리심의위원회의승인을받은후, 선정기준에적합한대상자총 556명의전자의무기록및원무과자료를이용하여이루어졌다. 대상자의의료비는두군의입원시기의차이를고려하여 2009년의료보험공단의코드별수가로환산하여조사하였다, 뇌졸중집중치료실의경제성을평가하기위해점증적비용-효과비 (ICER) 와점증적비용-효용비 (ICUR) 을제시하였다. 결과의신뢰성을검증하기위해민감도분석을시행하였다. 수집된자료는연구목적에따라서술통계, Chi-squared test 및 t-test 및회귀분석을이용하여분석하였다. i

5 연구결과는다음과같다. 1) 전체 566 명환자중뇌졸중집중치료실치료군 458 명, 일반병동치료군 98 명이었다. 두군은일반학적특성및질병관련특성에서유의한차이가없었 다. 2) 뇌졸중집중치료실치료군을일반병동치료군과비교하였을때입원기간동안의사망률이 57%, 퇴원 3개월후의사망률이 39%, 퇴원 3개월후의존성이 31% 감소하였다. 또한 QALYs 가 대 6.71 로뇌졸중집중치료실치료군이상대적으로높은 QALYs 를나타냈고, 전체재원일수는 15.91일대 20.91일로통계적으로유의하게감소하였다 (p=.004). 3) 뇌졸중집중치료실치료군이일반병동치료군에비해서전체입원기간동안의의료비용이 1,274,710원, 1일당의료비는 34,076원적게지출하였다. 세부항목별로는모든항목에서뇌졸중집중치료실치료군의의료비용이적게지출되었으나입원비항목에서만통계적으로유의한차이가있었다. 4) 뇌졸중집중치료실치료군은일반병동치료군대비점증적비용-효용과비 (ICER) 가 -9,906원/LYGs, 점증적비용-효용비 (ICUR) 가 -9,087원 /QALYs 로나타났고, 민감도분석에서도그양상이변화가없었다. 따라서뇌졸중집중치료실에서의급성기뇌졸중치료가비용-효과및비용-효용이뛰어나경제적인우월대안임을알수있었다. ii

6 본연구는효과적인급성기뇌졸중치료를위하여뇌졸중집중치료실이개설되고있는시점에서이에대한치료효과평가및경제성에대한평가를수행하였다는점에서의미가있다. 추후본연구를바탕으로다기관을대상으로한평가및 EQ-5D 등의다양한삶의질을측정하는도구를활용한평가가필요할것이며, 뇌졸중집중치료실간호인력투입량에따른치료효과및경제성을평가하는연구도필요할것으로생각된다. 주요어 : 뇌졸중, 뇌졸중집중치료실, 비용 - 효과분석, 비용 - 효용분석 학번 : iii

7 목 차 국문초록... (ⅰ) Ⅰ. 서론... (1) 1. 연구의필요성... (1) 2. 연구목적... (4) 3. 용어정의... (5) Ⅱ. 문헌고찰... (8) 1. 뇌졸중집중치료실의효과... (8) 2. 뇌졸중환자의의료비용... (10) 3. 경제성평가... (12) Ⅲ. 연구방법... (15) 1. 연구설계... (15) 2. 연구대상... (16) 3. 연구도구... (18) 4. 자료수집방법... (23) 5. 자료분석방법... (24) iv

8 Ⅳ. 연구결과... (25) 1. 대상자의일반적특성... (25) 2. 뇌졸중집중치료실군과일반병동군의특성... (28) 3. 효과... (35) 4. 비용... (37) 5. 비용-효과분석... (42) 6. 비용-효용분석... (43) 7. 민감도분석... (45) Ⅴ. 논의... (51) 1. 뇌졸중집중치료실의효과... (51) 2. 뇌졸중집중치료실의의료비... (53) 3. 뇌졸중집중치료실의경제성평가... (56) 4. 연구의한계점... (57) Ⅵ. 결론및제언... (59) 1. 결론... (59) 2. 제언... (61) 참고문헌... (62) Abstract... (67) 감사의글... (71) v

9 List of Tables Table 1. Incidence of Exclusion Criteria Table 2. State and Utility Value according to mrs Scale Table 3. Demographics and Clinical Characteristic of the Subjects Table 4. Demographics and Clinical Characteristic of the Subjects with Care type Table 5. Demographics and Clinical Characteristic of the Subjects with Care type in Transfer to Rehabilitation Patients Table 6. Effects of care in Stroke Unit and General Ward Table 7. Total Cost according to Care type Table 8. Cost according to Care type in NR vi

10 Table 9. Cost according to Care type in RH Table 10. ICER of Stroke Unit Care Table 11. ICUR of Stroke Unit Care Table Cost-Effectiveness with 5% Discount of LYG Table Cost-Effectiveness with 10% Discount of LYG Table Cost-Effectiveness with 15% Discount of LYG Table Cost-Utility with Minimum Value of mrs Utility Table Cost-Utility with Maximum Value of mrs Utility vii

11 List of Figure Figure 1. Factors of Economic Analysis in Health Care Figure 2. Model Figure 3. Cost Analysis Figure 4. Economics of Stroke Unit Figure 5. ICER according to Discount Rate of LYG Figure 6. ICUR according to Utility Value of mrs viii

12 I. 서론 1. 연구의필요성 뇌졸중은악성신생물및심장질환과더불어우리나라주요사망원인중하나이다. 2009년통계청자료에따르면뇌혈관질환의사망자가인구 10만명당 52.0명으로악성신생물에이어사망률 2위이며 60대이상에서뇌혈관질환사망률이급증하는것을알수있다 ( 통계청, 2009). 그뿐만아니라뇌졸중은사망하지않더라도일단발생하면심각한각종후유증및합병증을남겨개인및가정, 국가적으로큰부담이되고있다. 뇌졸중의비용에관한연구에서보건의료비의약 3% 정도가뇌졸중에사용된다고한다 (Silvia 외, 2004). 일본의경우연간미화 $1,583억이뇌졸중과관련된비용으로부담되며이중 70% 는직접적의료비용으로사용된다고보고되고있다 (Tu 외, 2003). 우리나라에서뇌졸중의료비에관한연구는극히제한적이나의료비지출을분석한이건세외 (2004) 의연구에의하면뇌졸중발병후처음입원비용및퇴원후 1년동안지출한비용은평균 552만원으로이중입원비용이 310 만원 (59.0%) 으로뇌졸중발생후 1년간비용의 76% 는입원비용으로소비된다는 Silvia 외 (2004) 의연구와비교했을때, 1년간의료비용에서차지하는비중은낮은편이나여전히초기입원시의입원비용이큰비중을차지함을알수있다

13 최근뇌졸중의효과적인예방과치료를위해서조직화된뇌졸중치료의중요성이증대되고있다. 조직화된뇌졸중치료의요소중가장필수적인것으로뇌졸중환자의뇌졸중집중치료실에서의급성기치료를손꼽고있다. 뇌졸중집중치료실은뇌졸중환자들을전문적으로돌보는의사, 간호사, 치료사들이팀을이루어병원에서제공하는치료의한형태로이러한서비스가전문화되고헌신적인치료가가능하도록특화된병실에서이루어지는경우라고정의하고있다 (Stroke Unit Trialists Collaboration, 2007). 특히나일반병동이간호사 1인당 2.6 병상인데반해집중치료실은간호사 1인당 1.1 병상을맡고있어집중치료실내의간호인력투입이 2.4배이상으로급성기뇌졸중치료에서간호사인력이핵심적인역할을하고있다. 뇌졸중집중치료실의개설의증가와함께그효과에대한연구가활발히진행되고있으며많은연구들에서뇌졸중집중치료실에서의급성기뇌졸중환자의치료가재원일수및장기간의삶의질을향상시킨다는보고가있다 (Hild 외, 2004). Stroke Unit Trialists Collaboration (2007) 에서도일반병동에서치료보다사망률 18%, 장기간호필요성 25%, 장애율 29% 가감소되었다고발표하였다. 국내에서도 3차병원을중심으로뇌졸중집중치료실이개설되고있으며고영채외 (2009) 의연구를통해서뇌졸중치료실에서치료를받은환자가일반병실에서치료를받았던환자들보다 3개월째사망률이 80% 이상감소하고, 3개월째의존성이절반으로감소하였다는것을알수있다. 이러한뇌졸중치료실의효과에근거하여외국의임상진료지침은모든뇌졸중환자가뇌졸중치료실에서치료받아야함을강력히권고하고있다 (Adam 외, 2007)

14 하지만집중치료실의입원비가의료보험에적용되지않아뇌졸중집중치료실에서의치료가뇌졸중환자및가족들에게부담으로느껴지고있으나, 아직까지일반병동에서의치료비와의정확한비교분석은없는실정이다. Launois 외 (2004) 의연구에따르면뇌졸중집중치료실에서의치료가일반병동에서의치료보다연간 1359 정도비용-효과가좋다고보고하고있다. Omer 외 (2008) 의연구에서도비용-효과분석을통해뇌졸중집중치료실에서의치료를통한비용-효과가 10,661, 일반병동에서의치료를통한비용-효과가 17,721로뇌졸중집중치료실에서의치료가훨씬효과적임을나타낸다. 이는 Fuentes 외 (2007) 와 Moodie 외 (2006) 의연구를통해서도알수있다. 2009년기준 65세이상의노인인구비중은전체인구의 10.7% 로지속적으로증가하고있다 ( 통계청, 2010). 급속한고령화사회로의진입은의료비의증가로이어져건강보험재정과국민개개인의가계의부담으로이어지고있다. 특히나노인인구에서발병률이높고, 발병하게되면각종후유증으로인해급성기치료에서재활치료, 요양치료까지지속적이고장기적인관리가필요한뇌졸중의의료비부담은더욱증가하는있어, 이에따른적절한대책이필요하다. 따라서의학적으로나사회경제적으로보다효과적인급성기뇌졸중치료에대한평가는더욱절실하다. 그러나아직까지우리나라에서뇌졸중집중치료실에대한경제성평가는이루어지고있지않은실정이다. 이에급성기뇌졸중환자의뇌졸중집중치료실과일반병동에서의치료간의비용-효과분석및비용-효용분석을통해경제성평가를함으로써고령화사회에서의의료비증가및부담에따른보다효과적인뇌졸중치료에대해고찰해보고자한다

15 2. 연구목적 뇌졸중집중치료실과일반병동에서치료받은뇌졸중환자군간의치료효과및효용과의료비에대한비용-효과분석및비용-효용분석을함으로써뇌졸중집중치료실을통한급성기뇌졸중환자치료의경제성을평가하기위함이다. 구체적인연구목표는다음과같다. 1) 뇌졸중집중치료실치료군과일반병동치료군에대해치료효과및치료효용에차이가있는지를분석한다. 2) 뇌졸중집중치료실치료군과일반병동치료군에대해의료비에차이가있는지를분석한다. 3) 뇌졸중집중치료실치료군과일반병동치료군에대해비용-효과및비용-효용분석을수행한다

16 3. 용어정의 1) 급성기뇌졸중환자뇌졸중이란우리의뇌에혈액을공급하고있는혈관이막히거나터져서뇌의일부가손상된뇌혈관질환으로뇌혈관이터져서뇌안에피가고이게되어피가고인부분의뇌가손상당하는경우는뇌출혈이라고하고, 혈관이막혀서그혈관에의해혈액을공급받던뇌의일부가손상된경우를허혈성뇌졸중이라고한다 ( 대한신경과학회, 1996). 본연구에서는경기도소재대학병원에 brain MRI 또는 CT 를통해급성기뇌졸중 (acute stroke) 으로진단받고뇌졸중집중치료실 (stroke unit: SU) 또는일반병동 (general ward: GW) 에입원치료를받은환자를말한다. 2) 뇌졸중집중치료실 (stoke unit: SU) 뇌졸중환자들을전문적으로돌보는의사, 간호사, 치료사들이팀을이루어병원에서제공하는치료의한형태로이러한서비스가전문화되고헌신적인치료가가능하도록특화된병실에서이루어지는경우라고정의하고있다 (Stroke Unit Trialists Collaboration, 2007). 본연구에서는경기도소재대학병원의뇌신경센터내의뇌졸중집중치료실을의미한다. 총 12병상으로이루어져있고 2명의간호사와 1명의간호보조원이 24시간상주하며각병상에는 24시간동안체온, 혈압, 맥박, 심전도, 호흡, 산소포화도의측정이가능하다. 간호사는 4시간마다 National Institutes - 5 -

17 Health Stoke Scale( 이하 NIHSS) 을이용하여환자의상태변화를사정하며최소한 72시간동안혈압, 혈당, 맥박, 심전도, 호흡, 산소포화도를측정한다. 재원기간은특별한문제가발생되지않는경우 3~4일을기준으로하고급성기치료후에는퇴원, 일반병실또는상위집중치료실로전실한다. 3) 치료효과 통상적인효과의측정은혈압강하가몇 % 인지, 콜레스테롤의저하정도는어느정도인지, 이환율면에서는증상없는날, 질병없는날, 사망률, 기대여명, 생존연수, 생존자수등을사용한다 ( 김철민, 2009). 뇌졸중의초기치료효과지표로흔히사용되는객관적인평가도구는 3개월사망률이나기능적독립성 (modified Rankin disability Score: mrs) 이있다. 본연구에서는주요효과를급성기뇌졸중으로진단및치료를받고퇴원 3개월후 mrs 의효용값 (Fagan 외, 1998) 에대상자의뇌졸중발병시점의성별, 연령별기대수명에서뇌졸중으로인한성별, 연령별감소기대여명을차감한기대수명 (life years gaind: LYGs) 을이용 ( 통계청, 2009) 하여질보정수명 (quality adjusted life years: QALYs) 을산출한값을의미한다

18 4) 의료비 의료비용은질병치료에소요되는비용으로통상적으로입원비, 외래비를합한의료비를말한다. 본연구에서는병원재원기간동안의입원비로의료비로한한다. 총의료비는공단부담금, 법정본인부담금그리고비급여본인부담금의합으로구성되고본연구에서는보험과자료에서구한총진료비를의미한다. 5) 비용-효과분석및비용-효용분석본연구에서비용-효과분석은의료비 /LYGs 값으로하고, 비용-효용분석은의료비 /QALYs 값으로한다. 그값이작을수록, 비용-효과및비용-효용이좋음을의미하며경제성이있는대안이다

19 II. 문헌고찰 1. 뇌졸중집중치료실의효과 뇌졸중의효과적인예방과치료를위해서조직화된뇌졸중치료의중요성이증대되고있다. 조직화된뇌졸중치료의요소중가장필수적인것으로뇌졸중환자에게뇌졸중집중치료실에서의급성기치료를손꼽고있다. 뇌졸중집중치료실은뇌졸중환자들을전문적으로돌보는의사, 간호사, 치료사들이팀을이루어병원에서제공하는치료의한형태로이러한서비스가전문화되고헌신적인치료가가능하도록특화된병실에서이루어지는경우라고정의하고있다 (Stroke Unit Trialists Collaboration, 2007). 최근많은연구들에서뇌졸중집중치료실에서의급성기뇌졸중환자의치료가재원일수및장기간의삶의질을향상시킨다는보고가있다 (Hild 외, 2004). Cochrane Review에서도일반병동에서치료보다사망률 18%, 장기간호필요성 25%, 장애율 29% 가감소하였다고발표하였다. 이원영외 (2009) 의연구를보면세계각국의 31개유사무작위대조임상시험을통한뇌졸중집중치료실 ( 실험군 ) 에서의치료결과를일반병동 ( 대조군 ) 에서의치료결과와의비교에서메타분석한결과대조군대비실험군의교차비는사망에대해 0.86 (95% 신뢰구간, ), 사망혹은의존성에대해 0.82 ( ) 였다. Moodie 외 (2006) 의연구에서는뇌졸중집중치료실에서의치료의질이일반병동에비해서 10배 (p<.001) 나뛰어났다. 뇌졸중발병후 5년생존율이뇌졸중집중치료실에 - 8 -

20 서치료를받은환자군대일반병동에서치료를받은환자군간의비가 11.0대 8.28로현격히높다는연구가있다 (Launois 외, 2004). 또한뇌졸중집중치료실에서치료를받은환자군과일반병동에서치료를받은환자군의 QALY 가 2.230대 1.679로뇌졸중집중치료실에서치료를받은환자군이상대적으로높은 QALY 를갖는다는보고가있다 (Saka 외, 2010). Antina 외 (2004) 의연구에서도뇌졸중집중치료실에서의치료가일반병동에서의치료보다 64,097 비용-효용이좋음을보고한다. 뇌졸중집중치료실의운영에대한국내연구에서뇌졸중직후입원후사망률은기존의일반병실에서치료했을때와비교할때의미있게차이가없었고, 폐렴과요로감염을포함한일부합병증은기존일반병동치료보다낮게발생하였음을보고하는연구도있으나최근고영채외 (2009) 의연구에서뇌졸중집중치료실에서치료를받은환자가일반병실에서치료를받은환자보다 3개월째사망률이 80% 이상의미있게감소하고, 3개월째의존성이절반으로감소하였다는보고가있다

21 2. 뇌졸중환자의의료비용 뇌졸중은악성종양및심장질환과더불어사망의주된원인으로우리나라도예외는아니다. 2009년통계청이발표한자료에의하면뇌혈관질환에의한사망률은 1996년에인구 10만명당 74.7명으로사망원인질환중 1순위였으며, 2009년에는인구 10만명당 52.0명으로악성신생물에이어사망원인질환 2순위였다. 특히 50대이후의고령인구에서특히높아남자의경우 50대에서는 89.2명이다가 60대에서는 300.5명, 70대에서는 1,248.2명으로급격한증가추세를보인다. 그리고인구의고령화추세를고려할때앞으로도그중요성은더욱커질것으로추정된다. 또한뇌졸중은일단발생을하면비록사망하지는않더라도각종후유증과합병증으로인해환자본인은물론가정적으로나사회적으로도큰피해를끼치게된다. 뇌졸중의진료비용과재활비용은그규모가커서사회전체에상당한경제적부담이되고있다. 뇌졸중의비용에관한연구에서보건의료비의약 3% 정도가뇌졸중에사용된다고한다 (Silvia 외, 2004). 미국의경우급성뇌졸중환자의진료비용은연간약 300억달러 ( 현재약 24조원 ) 이며이중직접진료비가절반이상인 170억달러 ( 현재약 14조원 ) 를차지하고, 호주는뇌졸중이전체직접의료비의약 2% 를차지하는것으로나타났다. 일본도뇌졸중으로인한국민의료비부담이연간 1조 9천억엔 ( 현재약 19조원 ) 이고, 이진료비중에서입원진료비비중이가장큰것으로나타났다 (Tu 외, 2003). 유럽과북미 13개국가의급성뇌경색환자를대상으로 12주간의의료서비스이용과비용을비교한연구에서초기입원진료비가전체의료비의 70% 이상을차지하고, 연령,

22 중증도와국가간뇌졸중치료유형의차이에따라총진료비가다른것으로나타났다. 발병 1년간의총의료비를조사한연구에서의료비가환자군간에크게차이가있고, 이는발병시중증도와관련이있는것으로나타났다. 재원기간이뇌경색환자총입원진료비변동의 43% 를설명한다는연구결과도있다. 일반적으로발병초기의급성기치료를위한입원과이후요양병원에서의재활치료가뇌졸중으로인한비용의주된요소라는것은이미여러연구를통해알려져있다. 최근에는이러한직접비용외에도보장구구입비용, 집수리비용, 환자자신이나가족들의노동손실비용, 간병비용등여러가지형태의간접비용또한고려하는경향이다 ( 이건세외, 2004). 이건세외 (2004) 의연구에따르면허혈성뇌졸중과관련하여처음입원비용및퇴원후 1년동안지출한비용은평균 523만원이었다. 지출비용을의료자원이용항목별로나누어보면입원비용이 310만원 (59.0%) 으로가장많이지출되었고, 그다음으로간병인이용비용과외래이용비용이었으며각각 75만원 (14%) 과 65만원 (13%) 이지출되었다. 지출비용을시기별로보면, 입원비가지출된퇴원후 1개월째 205 만원 (39%) 으로가장많은비용이지출되었으며, 2개월째 64만원 (12.0%) 이었으며시간이지날수록지출되는비용은감소하였다

23 3. 경제성평가 (1) 경제성평가의개념경제성평가 (economic evaluation) 는어떤사업에투입된비용과그결과나오는산출물을비교검토함으로써경제적효율성을평가하는분석방법이다 ( 양봉민, 2009). 보건의료부문의자원의희소성을효율적으로배분하기위한수단으로가장보편적으로사용되는기준이경제성평가이다. 보건의료부분의경제성평가흐름은다음 Figure 1 과같다. Figure 1. Factors of Economic Analysis in Health Care Reference; Drummond 외, 1987 비용으로측정되는자원의투입은어느평가방법이나동일하지만산출을어느범주까지로보느냐에따라서평가방법은달라진다. 산출과무관하게비용의상대적크기만을비교분석을할경우에는비용분석을시행하고, 자연단위로측정된효과를비용과상호비교할경우에는비용-효과분석을시행한다. 사업시행으로인한건강증진의효과를질보정수명 (quality adjusted life years: QALYs) 로측정하여사업간의경제성을비교하려면비용-효용분석을수행하

24 고, 건강증진의직 간접효과를모두화폐가치로환산하여비용과비교하여가 장경제적인대안을찾는다면비용 - 편익분석을한다 ( 양봉민, 2009). (2) 비용-효과분석보건의료사업이나치료의비용뿐만아니라그효과까지측정하여단위효과당비용또는단위비용당효과를비교하는방법이다 ( 양봉민, 2009). 비용-효과분석의최종결과는점증적비용-효과비 (incremental costeffectiveness ratio: ICER) 로나타낸다. ICER 은비교대안에비해증가된효과한단위당어느정도의비용이추가소요되는지를나타내는지표로비교대안과비교한비용의증분 (ΔC) 을효과의증분 (ΔE) 으로나누어구한다. 비용-효과분석의가장큰특징은효과가동일한단위로측정되어야한다는점이다 ( 건강보험심사평가원, 2006). 가장자주사용되고정확한효과의측정단위는수명 / 생명의연장 (prolongation of life) 로보통생명연장기간 (life years gained: LYGs) 로표현된다 ( 양봉민, 2009). (3) 비용-효용분석비용-효과분석의특별한형태로보건의료프로그램의비용과효용을비교하는방법이다. 효용은특정건강수준에부여하는가치라고할수있으나건강수준그자체는아니다. 보통효용의측정은질보정수명 (quality adjusted life years: QALYs) 으로표현되며 QALYs 는수명 (LYGs) 을특정건강상태에대한효용가중치 (utility) 로곱하여표현된다 ( 양봉민, 2009). 비용-효용분석의최종결과는비용-효용비 (incremental cost-utility

25 ratio: ICUR) 로나타낸다. ICUR 은비교대안에비해증가된효용한단위당어 느정도의비용이추가소요되는지를나타내는지표로비교대안과비교한비용 의증분 (ΔC) 을효용의증분 (ΔU) 으로나누어구한다. (4) 민감도분석경제성평가를수행할때에는불확실성의문제를분명히검토함으로써평가결과가어느정도안정적인지를확인할수있어야한다. 이러한불확실성을검토하는가장기본적수단이민감도분석이다. 민감도분석은불확실한모수의변화에결과가얼마나안정적으로유지되는지를확인함으로써결과의확고함을입증하는방법이다. 민감도분석은한번에한변수만을검토하는단변량민감도분석과여러변수를동시에변화시켜결과에미치는영향을살펴보는다변량민감도분석으로나누어볼수있다 ( 건강보험심사평가원, 2006). 단변량민감도분석은각변수의불확실성이갖고있는상대적중요성을파악할수있으나전체적불확실성을과소평가하게되는문제점이있다. 반면다병량민감도분석은불확실한변수가여러가지인경우이들이미치는영향을한꺼번에검토할수있으나, 각모수들의극단값을단순결합하는변수들간의상관관계를무시함으로써불확실성을과장할수있는문제가있다 (Manning 외, 1996). 경제성평가지침 ( 건강보험심사평가원, 2006) 은보건분야의경제성평가를실시할때미래에발생하는비용과결과를현재가치로평가하기위해비용과결과모두연간 5% 의율로할인하도록제시하고있다. 또한비용, 결과모두할인하지않은경우 (0%) 와 3%, 7.5% 의할인율을적용한경우를민감도분석을통해제시하도록한다

26 III. 연구방법 1. 연구설계 본연구는급성기뇌졸중환자중뇌졸중집중치료실치료군 (stroke unit care patients: SU) 과일반병동치료군 (general ward care patients: GW) 을대상으로두군간의입원기간동안의의료비용과입원 3개월후 mrs 변화, LYGs, QALYs 를비교하는비동등성대조군연구및후향적비교조사연구이다. Stroke Unit Treatment in NR Transfer to RH (SU & Transfer to RH) without Transfer to RH (SU & without Transfer to RH) STROKE General Ward Treatment in NR Transfer to RH (GW & Transfer to RH) without Transfer to RH (GW & without Transfer to RH) Figure 2. Model

27 2. 연구대상 본연구의연구대상기관은급성기뇌졸중환자중뇌졸중집중치료실치료군 (SU 군 ) 과일반병동치료군 (GW 군 ) 을대상으로두군간의입원기간동안의의료비와치료효과를통해비용-효과를분석을수행하기위하여자료수집의협조가가능한분당서울대학교병원으로선정하였다. 분당서울대학교병원은 2007년 8월부터뇌졸중집중치료실을운영하였다. 따라서연구대상은다음과같다. GW 군은 2006년 1월부터 12월까지분당서울대병원에서급성기뇌졸중으로진단받고응급실을거쳐일반병동에입원하여치료를받은환자, SU 군은 2009년 1월부터 12월까지분당서울대병원에서급성기뇌졸중으로진단받고응급실을거쳐뇌졸중집중치료실에입원하여치료를받은환자로선정하였고입원후 24시간내사망한자, 타질환으로입원중뇌졸중이발생한자, 과거력에뇌졸중이있는자, EMR 에서퇴원후 3개월내 mrs 기록미비자는대상에서제외하였다. 제외기준에따른각군의대상자제외율은 Table 1 과같다. GW 군은 213명이었고, 입원후 24시간내사망한자가 3명 (1.4%), 타질환으로입원중뇌졸중이발생한자가 15명 (7.0%), 과거력에뇌졸중이있는자가 57명 (26.8%), EMR 에서퇴원후 3개월내 mrs 기록미비자는 40명 (18.8%) 으로 GW 군의최종분석대상자는 98명 (46.0%) 이었다. SU 군은 798명이었고, 입원후 24시간내사망한자가 9명 (1.1%), 타질환으로입원중뇌졸중이발생한자가 51명 (6.4%), 과거력에뇌졸중이있는자가 155명 (19.4%), EMR 에서

28 퇴원후 3개월내 mrs 기록미비자는 125명 (15.7%) 으로 SU 군의최종분석대상자는 458명 (57.4%) 이었다. 따라서본연구는분당서울대병원에서급성기뇌졸중치료를받은 556 명을대상으로분석을진행하였다. Table 1. Incidence of Exclusion Criteria 제외기준 GW 군 ( 명 ) SU 군 ( 명 ) 전체입원환자수 (N) 213(100%) 798(100%) 24 시간내사망자 3(1.4%) 9(1.1%) 타질환으로입원중뇌졸중발생한자 15(7.0%) 51(6.4%) 과거력에뇌졸중이있는자 57(26.8%) 155(19.4%) 퇴원후 3 개월내 mrs 기록미비자 40(18.8%) 125(15.7%) 최종분석대상자 (n) 98(46.0%) 458(57.4%)

29 3. 연구도구 1) 대상자의일반적인특성 인구학적특성으로성별, 연령, 교육수준을조사하였다. 임상적특성으로진단명과뇌졸중중증도를나타내는척도인 NIHSS 점수를입원및퇴원시에조사하였다. NIHSS 점수가높을수록환자의상태가중증임을나타낸다. 또한입원전및입원시 mrs 점수, 중환자실입실여부, 재활의학과전과여부, 입원기간동안전체재원일수, 신경과내재원일수, 뇌졸중의위험인자로알려진고혈압, 당뇨, 심장질환, 고지혈증및흡연력여부를조사하였다. 2) 비용-효과분석 (1) 치료효과측정본연구에서는주요효과를퇴원 3개월후 mrs 의효용값 (Fagan et al, 1998) 에대상자의뇌졸중발병시점의성별, 연령별기대수명에서뇌졸중으로인한감소기대여명을차감한기대수명 (LYGs) 을이용 ( 통계청, 2009) 하여질보정수명 (QALYs) 을산정하였다. QALYs = [ 퇴원 3개월후 mrs 의 Utility] [LYGs ( 뇌졸중발생시점성별ㅡ연령별기대수명 - 뇌졸중으로인한성별, 연령별감소기대여명 )] mrs 는 0에서 6점까지총 7단계로구분되며점수가높을수록의존성이높은것을의미하며사망은 6점이다. mrs 점수별효용은 Table 2 와같다 (Stephan A. Mayer 외, 2000)

30 Table 2. State and Utility Value according to mrs Scale mrs State Low Base Scenario High Rankin 0-2 No symptom to Slight disability Rankin 3 Moderate disability Rankin 4 Moderately severe disability Rankin 5 Severe disability Rankin 6 Dead Reference; Stephan A. Mayer 외 (2000). Cost and Outcome of Mechanical Ventilation for Life-Threatening Stroke. Journal of the Heart Association, 31,

31 (2) 치료비용측정뇌졸중집중치료실과일반병동에서치료받은뇌졸중환자의비용은입원기간동안의의료비용을검사비, 투약 주사비, 입원비, 처치 수술비, 식대비및기타로항목을나누고 2009년의료보험공단의코드별수가로환산하여총합을조사하였다. 연구대상자중신경과적치료를마치고재활의학과로전과되어치료를받은자가있어비용은크게전체입원기간동안의의료비용, 신경과입원기간동안의의료비용및재활의학과입원기간동안의의료비용으로나누어각항목별로조사하였다 (Figure 3). STROKE (N=556) Treatment in NR Transfer to RH(n=126, 27.5%) Stroke Unit 13.84( 일 ) 18.70( 일 ) (n=458) without Transfer to RH(n=332, 72.5%) 9.59( 일 ) cost 1 cost 2 SU 군평균재원일수 15.91( 일 ) Treatment in NR Transfer to RH(n=28, 28.6%) General Ward 17.36( 일 ) 27.18( 일 ) (n=98) without Transfer to RH(n=70, 71.4%) 11.46( 일 ) cost 3 cost 4 GW 군평균재원일수 20.91( 일 ) Figure 3. Cost Analysis

32 (3) 비용-효과분석및비용-효용분석비용-효과분석의최종결과는점증적비용-효과비 (incremental cost-effectiveness ratio: ICER) 로나타낸다. ICER 은비교대안에비해증가된효과한단위당어느정도의비용이추가소요되는지를나타내는지표로아래식과같이비교대안과비교한비용의증분 (ΔC) 을효과의증분 (ΔE) 으로나누어구한다. C SU - C GW ΔC ICER = = E SU - E GW ΔE (SU: 뇌졸중집중치료실치료, GW: 일반병동치료 ) 비용-효용분석의최종결과는비용-효용비 (incremental cost-utility ratio: ICUR) 로나타낸다. ICUR 은비교대안에비해증가된효용한단위당어느정도의비용이추가소요되는지를나타내는지표로아래식과같이비교대안과비교한비용의증분 (ΔC) 을효용의증분 (ΔU) 으로나누어구한다. C SU - C GW ΔC ICUR = = U SU - U GW ΔU (SU: 뇌졸중집중치료실치료, GW: 일반병동치료 )

33 (4) 민감도분석건강보험심사평가원 (2009) 의경제성평가지침은미래에발생하는비용과결과를현재가치로평가하기위해비용과결과모두연간 5% 의율로할인하고비용, 결과모두할인하지않은경우 (0%) 와 3%, 7.5% 의할인율을적용한경우로민감도분석을실시하도록권고하고있다. 본연구는지출된의료비용의후향적조사연구로써비용에대해서는할인율을적용하지않고불확실성이있는사망원인생명표로산출된기대수명과 3개월후 mrs 점수별효용값에대해민감도분석을시행하였다. 뇌혈관질환으로인한사망확률이연령에따라 10.7~11.9% 임을감안해서 ( 통계청, 2009) LYG 할인율을 5%, 10%, 15% 로적용하여그값을구하고, 0% 에서 70% 까지할인율을변화시켜민감도분석을실시하였다. 3개월후 mrs 점수별효용값은효용값의최소값에서최대값까지의변화를이용하여민감도분석을실시하였다

34 4. 자료수집방법 본연구를수행하기위하여분당서울대학교병원생명윤리심의위원회 (Institutional Review Board: IRB) 의승인을받은후 ( 심의번호 B ) 다음과같은방법으로자료를수집하였다. 1) SU 군은 2009년 1월부터 12월까지, GW 군은 2006년 1월부터 12월까지급성기뇌졸중으로진단받고입원치료를받은환자들의목록및대상자의인구학적특성, 임상적특성, 퇴원 3개월후 mrs 를조사하였다. 인구학적특성은성별, 연령, 교육수준을포함한다. 임상적특성은진단명과입원및퇴원시 NIHSS 점수, 입원전및입원시 mrs 점수, 중환자실입실여부, 재활의학과전과여부, 입원기간동안전체재원일수, 신경과내재원일수, 뇌졸중에위험을미치는요인으로고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심방세동, 흡연력여부를조사하였다. 인구학적특성, 임상적특성, 퇴원 3개월후 mrs 를연구자가전자의무기록 (electronic medical record: EMR) 을열람하여조사하였다. 2) 환자번호를이용하여원무과자료에서입원기간동안의진료비내역을조사하였다. 이때총의료비는공단부담금, 법정본인부담금, 그리고비급여본인부담금의합으로구성된다. 의료비용은검사비, 투약 주사비, 입원비, 처치 수술비, 식대비및기타로항목을나누고 2009년의료보험공단의코드별수가로환산하여총합을 조사하였다

35 5. 자료분석방법 수집된자료는다음과같이분석을시행하였다. 1) 대상자의인구학적, 임상적특성을서술통계를적용하여분석하였다. 2) SU 군과 GW 군의특성을비교하기위해 Chi-squared test 와 t-test 를실시하였다. 3) SU 군과 GW 군의치료효과간에차이가있는지를평가하기위하여 Chi-squared test 와 t-test 를실시하였다. 4) SU 군과 GW 군의입원기간동안의의료비에차이가있는지를평가하기위하여위해 Chi-squared test 와 t-test 를실시하였다. 5) SU 군과 GW 군의비용-효과및비용-효용분석을위하여 Chisquared test 와 t-test 및회귀분석을실시하였다

36 Ⅳ. 연구결과 1. 대상자의일반적특성 대상자의성별은남자가 336명 (60.4%) 으로여자 220명 (39.6%) 보다많았다 (Table 3). 대상자의평균연령은 ± 13.02세이었다. 70대가 167명 (30.0%) 으로가장많았고 60대가 153명 (27.5%), 50대가 95명 (17.1%), 80대이상이 75명 (13.5%) 이었다. 대상자의교육수준은초등졸이하 159명 (28.5%) 으로가장많았고대졸이 146명 (26.3%), 고졸이 140명 (25.2%) 순으로나타났다. 진단명은허헐성뇌졸중이 463명 (83.3%) 으로가장많았고출혈성뇌졸중 59명 (10.6%), 일과성뇌허혈발작 ( 이하 TIA) 34명 (6.1%) 순으로나타났다. 뇌졸중으로진단을받고입원시 NIHSS 는평균 5.49 ± 5.90점, 퇴원시 NIHSS 는평균 4.12 ± 6.05점이었다. 입원전 mrs 는평균 0.27 ± 0.86점, 입원시 mrs 는 3.03 ± 1.41점, 퇴원 3개월후 mrs 는 1.82 ± 1.75점이었다. 입원기간동안중환자실에입실한대상자수는 36명 (6.5%) 이었고, 신경과적치료를마치고재활의학과로전과를한대상자수는 154명 (27.7%) 이었다. 대상자의병원전체재원기간은평균 ± 15.82일이었고, 신경과재원기간은평균 ±7.61일이었다

37 뇌졸중에위험을미치는요인중고혈압을동반한대상자는 328명 (59.0%), 당뇨를동반한대상자는 164명 (29.5%), 고지혈증을동반한대상자는 114명 (20.5%), 심방세동을동반한대상자는 50명 (9.0%), 흡연력이있는대상자는 164명 (29.5%) 이었다. Table 3. Demographics and Clinical Characteristic of the Subjects (N=556) Variables Categories n (%) Gender Male Female Age (years) < Mean±SD ± Level of Education Elementary school Middle school High school University Above graduate school Diagnosis Hemorrhage Infarction Transient Ischemic Attack ( 이하 TIA)

38 Variables Categories n (%) NIHSS Admission 5.49 ± Discharge 4.12 ± 6.05 mrs Before Admission 0.27 ± 0.86 Admission 3.03 ± 1.41 Discharge after 3month 1.82 ± 1.75 Admission to Intensive Care Unit Yes (Admission to ICU) No Transfer to Rehabilitation Yes (Transfer to RH) No Length of stay(days) ± Length of stay in Neurology(days) (Length of stay in NR) Risk factor of stroke ± 7.61 Hypertension (HTN) Yes No Diabetes Mellitus (DM) Yes No Hyperlipidemia Yes No Atrial Fibrillation Yes No Smoking Yes No

39 2. 뇌졸중집중치료실군과일반병동군의특성 1) 전체뇌졸중집중치료실군과일반병동군의특성뇌졸중집중치료실 ( 이하 SU) 군과일반병동 ( 이하 GW) 군을비교해보면 (Table 4), 대상자의성별은 SU 군에서남자가 282명 (61.6%), GW 군에서남자가 54명 (55.1%) 이었으며통계적으로유의한차이는없었다 (p=.235). 평균연령은 SU 군이 ± 13.18세, GW 군이 73.02±11.43세이었고통계적으로유의한차이가없었다 (p=.090). 대상자의교육수준은 SU 군이초등졸이하 127명 (27.7%), 대졸 125명 (27.3%), 고졸 117명 (25.5%) 순이었고, GW 군은초등졸이하 32명 (32.6%), 고졸 23명 (23.5%), 대졸 21명 (21.4%) 순으로통계적으로유의한차이가없었다 (p=.994). 진단명은 SU 군이허혈성뇌졸중 381명 (83.2%), 출혈성뇌졸중 48명 (10.5%), TIA 29명 (6.3%) 순이었고, GW 군이허혈성뇌졸중 82명 (83.7%), 출혈성뇌졸중 11명 (11.2%), TIA 5명 (5.1%) 순이었으며통계적으로유의한차이가없었다 (p=.882). 뇌졸중으로진단을받고입원시 NIHSS 평균은 SU 군이 5.53 ± 5.94점, GW 군이 5.26 ± 5.67점이었으며, 퇴원시 NIHSS 평균은 SU 군이 4.01 ± 5.44점, GW 군이 4.58 ± 8.30점으로통계적으로유의한차이가없었다 (p=.672, p=.393). 입원전 mrs 평균은 SU 군이.31 ±.91점, GW 군이.10 ±.53점, 입원시 mrs 평균은 SU 군이 2.97 ± 1.40점, GW 군이 3.30 ± 1.43점, 퇴원

40 개월후 mrs 평균은 SU 군이 1.69 ± 1.70점, GW 군이 2.45 ± 1.85점으로통계적으로유의한차이가있었다 (p=.033, p=.030, p<.001). 또한입원시와퇴원 3개월후 mrs 변화평균이 SU 군이 1.28 ± 1.33점, GW 군이.86 ± 1.21점으로통계적으로유의한차이가있었다 (p=.003). 입원기간동안중환자실에입실한대상자수는 SU 군이 17명 (3.7%), GW 군이 19명 (19.4%) 로통계적으로유의한차이가있었으며 (p<.001), 신경과적치료를마치고재활의학과로전과를한대상자수는 SU 군이 126명 (27.5%), GW 군이 28명 (28.6%) 로통계적으로유의한차이가없었다 (p=.901). 대상자의병원전체재원기간은 SU 군이 ± 14.21일, GW 군이 ± 21.46일이었고통계적으로유의한차이가있었으나 (p=.004), 신경과재원기간은 SU 군이 ± 7.47일, GW 군이 ± 8.20일이었고통계적으로유의한차이가없었다 (p=.072). 뇌졸중에위험을미치는요인중고혈압을동반한대상자는 SU 군이 271명 (59.2%), GW 군이 57명 (58.2%), 당뇨를동반한대상자는 SU 군이 133명 (29.0%), GW 군이 31명 (31.6%), 심방세동을동반한대상자는 SU 군이 38명 (8.3%), GW 군이 12명 (12.2%) 으로유의한차이가없었으나 (p=.910, p=.626, p=.242), 고지혈증을동반한대상자는 SU 군이 106명 (23.1%), GW 군이 8명 (8.2%) 으로, 흡연력이있는대상자는 SU 군이 147명 (32.1%), GW 군이 17명 (17.3%) 으로유의한차이가있었다 (p=.001, p=.004)

41 Table 4. Demographics and Clinical Characteristic of the Subjects with Care type (N=556) SU (n=458) GW(n=98) Variable n (%) n (%) mean±sd mean±sd t or χ 2 p Gender Male 282 (61.6) 54 (55.1) Female 176 (38.4) 44 (44.9) Age(year) 67.96± ± Level of Elementary school 127 (27.7) 32 (32.6) Education Middle school 57 (12.4) 14 (14.3) High school 117 (25.5) 23 (23.5) University 125 (27.3) 21 (21.4) Above 32 (7.0) 8 (8.2) graduate school Diagnosis Hemorrhage 48 (10.5) 11 (11.2) Infarction 381 (83.2) 82 (83.7) TIA 29 (6.3) 5 (5.1) NIHSS Admission 5.53± ± Discharge 4.01± ± mrs Before.31±.91.10± Admission Admission 2.97± ± Discharge after 3 month 1.69± ± <.001 Admission to ICU Different 1.28± ± Yes 17 (3.7) 19 (19.4) <.001 No 441 (96.3) 79 (80.6) Transfer Yes 126 (27.5) 28 (28.6) to RH No 332 (72.5) 70 (71.4) Length of stay(days) 15.91± ± Length of stay in NR(days) 10.57± ±

42 Variable Risk factor of stroke SU (n=458) GW(n=98) n (%) n (%) mean±sd mean±sd t or χ 2 p HTN DM Hyperlipidemia Atrial Fibrillation Smoking Yes 271 (59.2) 57 (58.2) No 184 (40.8) 41 (41.8) Yes 133 (29.0) 31 (31.6) No 325 (71.0) 67 (68.4) Yes 106 (23.1) 8 (8.2) No 352 (76.9) 90 (91.8) Yes 38 (8.3) 12 (12.2) No 420 (91.7) 86 (87.8) Yes 147 (32.1) 17 (17.3) No 311 (67.9) 81 (82.7)

43 2) 재활의학과로전과된뇌졸중집중치료실군과일반병동군의특성 재활의학과로전과된뇌졸중집중치료실 ( 이하 SURH) 군과일반병동 ( 이하 GWRH) 군을비교해보면 (Table 5), 대상자의성별은 SURH 군에서남자가 72명 (57.1%), GWRH 군에서남자가 13명 (46.4%) 이었으며통계적으로유의한차이는없었다 (p=.306). 평균연령은 SURH 군이 ± 13.72세, GWRH 군이 ± 11.02세이었고통계적으로유의한차이가없었다 (p=.122). 대상자의교육수준은 SURH 군이초등졸이하 37명 (29.4%), 대졸 29명 (23.0%), 고졸 29명 (23.0%) 순이었고, GWRH 군은대졸 9명 (32.1%), 초등졸이하 8명 (28.6%), 고졸 6명 (21.4%) 순으로통계적으로유의한차이가없었다 (p=.216). 진단명은 SURH 군이허혈성뇌졸중 98명 (77.8%), 출혈성뇌졸중 26 명 (19.8%), TIA 2명 (2.4%) 순이었고, GWRH 군이허혈성뇌졸중 20명 (71.4%), 출혈성뇌졸중 7명 (25.0%), TIA 1명 (3.6%) 순이었으며통계적으로유의한차이가없었다 (p=.534). 뇌졸중으로진단을받고입원시 NIHSS 평균은 SURH 군이 8.75 ± 6.31점, GWRH 군이 8.29 ± 6.42점이었으며, 퇴원시 NIHSS 평균은 SURH 군이 7.24 ± 5.07점, GWRH 군이 7.00 ± 5.92점으로통계적으로유의한차이가없었다 (p=.728, p=.827). 입원전 mrs 평균은 SURH 군이.52 ± 1.23점, GWRH 군이.14 ±.59점, 입원시 mrs 평균은 SURH 군이 3.85 ±.91점, GWRH 군이 4.18 ± 1.19점으로통계적으로유의한차이가없었다 (p=.111, p=.105). 퇴원 3개월후 mrs 평균은 SURH 군이 2.97 ± 1.44점, GWRH 군이 3.61 ± 1.42점

44 으로유의한차이가있었다 (p=.035). 또한입원시와퇴원 3 개월후 mrs 변화 평균이 SURH 군이.88 ± 1.23 점, GWRH 군이.57 ± 1.10 점으로 SURH 군의 mrs 변화평균이.31점컸으나유의한차이는없었다 (p=.240). 입원기간동안중환자실에입실한대상자수는 SURH 군이 9명 (7.1%), GWRH 군이 9명 (32.1%) 로통계적으로유의한차이가있었다 (p<.001). 대상자의병원전체재원기간은 SURH 군이 ± 9.66일, GWRH 군이 ± 22.57일, 재활의학과로전과후재원기간은 SURH 군이 ±10.26일, GWRH 군이 ± 18.03일이었고통계적으로유의한차이가있었으나 (p=.001로동일 ), 신경과재원기간은 SURH 군이 ± 9.66일, GWRH 군이 ± 7.94일이었고통계적으로유의한차이가없었다 (p=.077)

45 Table 5. Demographics and Clinical Characteristic of the Subjects with Care type in Transfer to Rehabilitation Patients (N=154) Variable SU (n=126) GW (n=28) n (%) n (%) mean±sd mean±sd t or χ 2 Gender Male 72 (57.1) 13 (46.4) Female 54 (42.9) 15 (53.6) Age(year) 70.65± ± Level of Education Elementary school 37 (29.4) 8 (28.6) Middle school 22 (17.5) 2 ( 7.1) High school 29 (23.0) 6 (21.4) University 29 (23.0) 9 (32.1) 9 (7.1) 3 (10.7) Above graduate school p Diagnosis Hemorrhage 26 (19.8) 7 (25.0) Infarction 98 (77.8) 20 (71.4) TIA 2 (2.4) 1 (3.6) NIHSS Admission 8.75± ± Discharge 7.24± ± mrs Before.52± ± Admission Admission 3.85± ± Discharge 2.97± ± after 3 month Different.88± ± Admission to ICU Yes 9 (7.1) 9 (32.1) No 117 (92.9) 19 (67.9) <.00 1 Length of stay(days) 32.57± ± Length of stay in NR(days) 13.87± ± Length of stay in RH(days) 18.70± ±

46 3. 효과 뇌졸중집중치료실 ( 이하 SU) 군과일반병동 ( 이하 GW) 군의치료효과는 Table 6 과같다. 입원기간동안사망자수는 SU 군이 6명 (1.31%), GW 군이 3명 (3.06%) 로 GW 군과비교했을때, SU 군에서입원기간동안사망자수가약 57% 감소하였으나통계적으로유의한차이는없었다 (p=.213). 퇴원 3개월후사망자수는 SU 군이 17명 (3.71%), GW 군이 6명 (6.12%) 로 SU 군에서퇴원 3개월후사망자수가약 39% 감소하였으나통계적으로유의한차이는없었다 (p=.278). 퇴원 3개월후 mrs 는 SU 군이 1.69 ± 1.70점, GW 군이 2.45 ± 1.85점으로 SU 군이.76점낮게나타났으며통계적으로유의한차이가있었다 (p<.001). LYGs 는 SU 군이 ± 9.71년, GW 군이 ± 7.58년으로 SU 군이 3.44년길게나타났으며통계적으로유의한차이가있었다 (p=.001). QALYs 는 SU 군이 ± 9.10년 QALYs, GW 군이 6.71 ± 9.61년 QALYs 로 SU 군이 4.04년 QALYs 증가하는것으로추정되며통계적으로유의한차이가있었다 (p<.001)

47 Table 6. Effects of care in Stroke Unit and General Ward (N=556) Variable SU(n=458) GW(n=98) n (%) n (%) mean±sd mean±sd t or χ 2 p 입원기간동안사망자수 6 (1.31) 3 (3.06) 퇴원 3 개월후사망자수 17 (3.71) 6 (6.12) 퇴원 3 개월후 mrs 1.69± ± <.001 mrs difference 1.28± ± Life Years Gained 16.16± ± QALYs 10.75± ± <

48 4. 비용 SU 군과 GW 군의전체입원기간동안의의료비를비교해보면 (Table 7) SU 군이 4,616,415원, GW 군이 5,891,125원으로나타나 SU 군이 GW 군보다 1,274,710 적게지출하였고통계적으로유의한차이는있다 (p=.003). 각항목별로의료비를비교해보면검사비는 SU 군이 2,808,525원, GW 군이 2,925,789원으로통계적으로유의한차이가없었고 (p=.445), 투약 주사비는 SU 군이 170,458원, GW 군이 250,392원으로통계적으로유의한차이가없었다 (p=.051). 입원비는 SU 군이 774,363원, GW 군이 1,493,806원으로통계적으로유의한차이가있었다 (p<.001). 처치 수술비는 SU 군이 122,349원, GW 군이 144,985원으로통계적으로유의한차이가없었고 (p=.681), 식대비및기타는 SU 군이 740,719원, GW 군이 1,076,152원으로통계적으로유의한차이가없었다 (p=.052). SU 군과 GW 군의신경과 (Neurology: NR) 입원기간동안의의료비를비교해보면 (Table 8) SU 군이 4,108,156원, GW 군이 4,579,607원으로나타나 SU 군이 GW 군보다 471,451 적게지출하였으나통계적으로유의한차이는없었다 (p=.146). 신경과입원기간동안의의료비를각항목별로비교해보면검사비는 SU 군이 2,668,611원, GW 군이 2,594,615원으로통계적으로유의한차이가없었고 (p=.582), 투약 주사비는 SU 군이 145,823원, GW 군이 199,314원으로통계적으로유의한차이가없었다 (p=.137). 입원비는 SU 군이 619,569원, GW 군이 1,071,588원으로통계적으로유의한차이가있었다

49 (p<.001). 처치 수술비는 SU 군이 86,195원, GW 군이 111,795원으로통계적으로유의한차이가없었고 (p=.543), 식대비및기타는 SU 군이 587,958원, GW 군이 602,295원으로통계적으로유의한차이가없었다 (p=.926). 대상자중신경과적치료를마치고재활의학과로전과를한 SU 군과 GW 군의재활의학과입원기간동안의의료비를비교해보면 (Table 9) SU 군이 1,816,196원, GW 군이 4,222,278원으로나타나 SU 군이 GW 군보다 2,406,082원적게지출하였고통계적으로유의한차이가있었다 (p<.001). 재활의학과입원기간동안의의료비를각항목별로비교해보면검사비는 SU 군이 499,396원, GW 군이 1,091,820원으로통계적으로유의한차이가있었고 (p<.001), 투약 주사비는 SU 군이 88,671원, GW 군이 157,442원으로통계적으로유의한차이가없었다 (p=.137). 입원비는 SU 군이 551,068원, GW 군이 1,295,993원으로통계적으로유의한차이가있었다 (p<.001). 처치 수술비는 SU 군이 131,417원, GW 군이 109,778원으로통계적으로유의한차이가없었고 (p=.846), 식대비및기타는 SU 군이 545,643원, GW 군이 1,567,244원으로통계적으로유의한차이가있었다 (p<.001)

50 Table 7. Total Cost according to Care type (N=556) Variable (won) SU care GW care (n=458) (n=98) mean ± SD mean ± SD Difference t p Total costs/day 375,226 ±.253, ,302 ±. 258,791-34, Total costs(sum) 4,616,415 ± 3,709,336 5,891,125 ± 4,050,078-1,274, 검사비 2,808,525 ± 1,388,603 2,925,789 ± 1,323, , 투약 주사비 170,458 ±,343, ,39 ±..462,466-79, 입원비 774,363 ± 1,088,330 1,493,806 ± 1,314, <.001 처치 수술비 122,349 ±,507, ,985 ±., 428,232-22, 식대및기타 740,719 ± 1,517,172 1,076,152 ± 1,699, ,

51 Table 8. Cost according to Care type in NR (N=556) Variable (won) SU care GW care (n=458) (n=98) mean ± SD mean ± SD Difference t p Total costs/day 431,163 ±,257, ,368 ±, 241,281-20, Total costs(sum) 4,108,156 ± 2,974,297 4,579,607 ± 2,572, , 검사비 2,668,611 ± 1,236,171 2,594,615 ± 1,049,573 73, 투약 주사비 145,823 ±,317, ,314 ±,346,868-53, 입원비 619,569 ±, 769,276 1,071,58 ±,711, , <.001 처치 수술료비 86,195 ±, 381, ,795 ±,358,815-25, 식대및기타 587,958 ± 1,375, ,295 ± 1,140,626-14,

52 Table 9. Cost according to Care type in RH (N=154) Variable (won) SU care GW care (n=126) (n=28) mean ± SD mean ± SD Difference t p Total costs/day 176,800 ±,, 103, ,463 ±,, 158,759-5, Total costs(sum) 1,816,196 ± 2,644,413 4,222,278 ± 2,929,729-2,406, <.001 검사비 499,396 ±,631,177 1,091,820 ±,, 857, , <.001 투약 주사비 88,671 ±,, 210, ,442 ±,260,784-68, 입원비 551,068 ±,, 801,240 1,295,993 ± 1,117, , <.001 처치 수술비 131,417 ±,, 573, ,778 ±,, 269,768 21, 식대및기타 545,643 ±, 921,457 1,567,244 ± 1,638,804-1,021, <

53 5. 비용 - 효과분석 뇌졸중집중치료실에서급성기치료를받은환자군 (SU 군 ) 과일반병동에서급성기치료를받은환자군 (GW 군 ) 의치료효과와총입원기간동안의 1일당의료비용을이용하여비용-효과분석을시행하였다. 뇌졸중집중치료실과일반병동에서의뇌졸중급성기치료에대한총비용을토대로단위효과인생존년수당평균비용효과비 (average costeffectiveness ratio: ACER) 및점증적비용-효과비 (incremental costeffectiveness ratio: ICER) 는 Table 10 과같다. 입원기간동안의총비용을분석한결과환자 1인당 1일의료비용은 SU 군이 375,226원, GW 군이 409,302원으로그차이는 34,076원이었다. 효과를분석한결과 1인당평균 LYGs 는 SU 군이 16.16년, GW 군이 12.72년으로산출되었으며, 그차이는 3.44년이었다. 따라서 ACER은 SU 군이 23,219원 /LYGs, GW 군이 32,178원 /LYGs 으로 SU 군이 8,959원 /LYGs 비용이적게드는것을추정된다. 또한 SU의 ICER이 -9,906원으로산출되어 SU 군이 GW 군에비해서 LYGs 1단위를증가시키기위한 1일당의료비용이 9,906원덜드는것으로추정된다. 이결과로 SU 에서의뇌졸중급성기치료가 GW 에서보다효과 (LYGs) 가더좋고비용도경제적이어서비용-효과가좋음을알수있다

54 6. 비용 - 효용분석 위의뇌졸중집중치료실에서급성기치료를받은환자군 (SU 군 ) 과일반병동에서급성기치료를받은환자군 (GW 군 ) 의치료효과에퇴원후 3개월후 mrs 점수의효용값을계산하여 QALYs 를구하고총입원기간동안의 1일당의료비용을이용하여비용-효용분석을시행하였다. 뇌졸중집중치료실과일반병동에서의뇌졸중급성기치료에대한총비용을토대로단위효과인생존년수당평균비용효용비 (average cost-utility ratio: ACUR) 및점증적비용-효용비 (incremental cost- utility ratio: ICUR) 는 Table 11 과같다. 효용을분석한결과 SU 군의평균 QALYs 는 10.75년, GW 군의평균 QALYs 는 6.71년으로산출되었으며, SU 군이 GW 군에비해서 4.04년의 QALYs 가증가하는것으로나타났다. 따라서 ACUR은 SU 군이 34,905원 /QALYs, GW 군이 60,999원 /QALYs 로 SU 군과 GW 군의 ACUR 차이는 -26,094원/QALYs 이다. 또한 SU 군의 ICUR이 -8,435원으로산출되어 SU 군이 GW 군에비해서 QALYs 1단위를증가시키기위한 1일당의료비용이 8,435원덜드는것으로추정된다. 이결과로 SU 군에서의뇌졸중급성기치료가 GW 군에서보다효용 (QALYs) 이더좋고비용도경제적이어서비용-효용이좋음을알수있다

55 Table 10. ICER of Stroke Unit Care Cost(won) LYGs ACER (Cost/LYGs) ICER (Cost/LYGs) SU 375, ,219 GW 409, ,178 Different = SU-GW -34, ,959-9,906 Table 11. ICUR of Stroke Unit Care Cost(won) QALYs ACUR (Cost/QALYs) ICUR (Cost/QALYs) SU 375, ,905 GW 409, ,999 Different = SU-GW -34, ,094-8,

56 7. 민감도분석 (1) 비용 - 효과분석및비용 - 효용분석의종합적평가 SU 에대한비용-효과분석및비용-효용분석의결과로부터, SU 가 GW 에비해서 1일당의료비용이절대적으로감소하고, 효과및효용이절대적으로증가하는경우에해당되는것으로평가된다. SU 와 GW 비교시 ICER과 ICUR 기준으로평가를하면비용-효과평면의제4분면에위치하여 SU 가 GW 보다경제성이있을뿐만아니라우월대안임을알수있다 (Figure 4). Cost-increased(+) Effect-decreased (-) Effect-increased (+) Economics of SU (ICERm ICUR 기준 ) Dominant S trat egy Cost-decreased(-) Figure 4.. Economics of Stroke Unit

57 (2) LYG 할인율변동에따른민감도분석뇌혈관질환으로인한사망확률이연령에따라 10.7~11.9% 임을감안해서 ( 통계청, 2009) LYGs 할인율을 5%, 10%, 15% 로적용하여민감도분석을실시하였다. LYGs 할인율에따른비용-효과비결과는 Table 12-1, 2, 3 과같다. SU 군을기준으로 LYG의할인율이 5% 에서 15% 까지 5% 씩변화할때 LYGs 1단위를증가시키기위한 1일당의료비용이 10,421원 ~ 11,630원범위에서절감되는것으로나타났다

58 Table Cost-Effectiveness with 5% Discount of LYG Cost(won) LYGs ACER (Cost/LYGs) ICER (Cost/LYGs) SU 375, ,445 GW 409, ,883 Different = SU-GW -34, ,438-10,421 Table Cost-Effectiveness with 10% Discount of LYG Cost(won) LYGs ACER (Cost/LYGs) ICER (Cost/LYGs) SU 375, ,806 GW 409, ,747 Different = SU-GW -34, ,940-11,208 Table Cost-Effectiveness with 15% Discount of LYG Cost(won) LYGs ACER (Cost/LYGs) ICER (Cost/LYGs) SU 375, ,309 GW 409, ,863 Different = SU-GW -34, ,554-11,

59 LYGs 할인율을 0~70% 까지변화시켜민감도분석을실시한결과 y=-253.9χ 과같은방정식을얻을수있다 (Figure 5). 이는 SU 군 을기준으로 LYGs 의할인율이 0% 에서 70% 까지증가함에따라 LYGs 1 단위 를증가시키기위한 1 일당의료비용이 y=-253.9χ 6493 만큼절감되는것 을알수있다. Figure 5. ICER according to Discount Rate of LYG

60 (3) mrs 효용치변동에따른민감도분석 mrs 효용치를최소값과최대값으로변화시켜민감도분석을실시하였 다. mrs 효용치에따른비용 - 효용비결과는 Table 13-1, 2 과같다. SU 군을기준으로 mrs 효용치가최소값일때, QALYs 1 단위를증가 시키기위한 1 일당의료비용이 20,163 원절감되고, 최대값일때는 7,962 원절 감되는것으로나타났다. Table Cost-Utility with Minimum Value of mrs Utility Cost(won) QALYs ACUR(Cost/QALYs) ICUR (Cost/QALYs) SU 375, ,302 GW 409, ,410 Different = SU-GW -34, ,108-20,163 Table Cost-Utility with Maximum Value of mrs Utility Cost(won) QALYs ACUR (Cost/QALYs) ICUR (Cost/QALYs) SU 375, ,764 GW 409, ,023 Different = SU-GW -34, ,259-7,

61 3개월후 mrs 점수별효용값을효용값의최소값에서최대값까지변동시켜민감도분석을실시한결과 y=101.9χ 와같은방정식을얻을수있다 (Figure 6). 이는 SU 군을기준으로 mrs 효용치의최대값과최소값사이모든범위내에서 QALYs 1단위를증가시키기위한 1일당의료비용이 y=101.9χ 만큼절감되는것을알수있다. Figure 6. ICUR according to Utility Value of mrs

62 Ⅴ. 논의 본연구는급성기뇌졸중환자의뇌졸중집중치료실과일반병동에서의치료간의치료효과와의료비의차이를알아보고, 비용-효과분석및비용-효용분석을통해경제성평가를수행하고자시도되었다. 연구대상자는경기도소재일개종합병원에서급성기뇌졸중으로진단받고응급실을통해입원하여급성기뇌졸중치료를받은 556명이었다. 1. 뇌졸중집중치료실 (stroke unit) 의치료효과 선행연구에서뇌졸중집중치료실에서의급성기뇌졸중환자의치료가일 반병동에서의치료보다재원일수및장기간의삶의질을향상시키고 (Hild 외, 2004), 사망률 18%, 장기간호필요성 25%, 장애율 29% 감소한다고하였다 (Stroke Unit Trialists collaboration, 2007). 본연구에서는뇌졸중집중치료 실치료군과일반병동치료군간에연령별, 성별, 진단명및뇌졸중의중증도의동질한상태에서입원기간동안의사망률이 57% 감소하였고, 퇴원 3개월후의사망률은 39% 감소하였다. 이는고영채외 (2009) 의연구에서뇌졸중집중치료실에서치료를받은환자가일반병실에서치료를받은환자보다 3개월째사망률이 80% 이상의미있게감소한다는연구에는미치지못하는효과이나, 기존의외국의선행연구에서제시한감소한사망률에비해서는높은수준이다. 퇴원 3개월후 mrs 가일반병동에서치료를받은군이 2.45인데반해

63 뇌졸중집중치료실치료군이 1.69로퇴원후 3개월째의존성이 31% 통계적으로유의미하게감소 (p<.001) 하였고이는고영채외 (2009) 의 3개월째 mrs 가절반으로감소한다는연구결과와비슷하다. 입원시와퇴원 3개월후 mrs 변화에서도뇌졸중집중치료실치료군이일반병동치료군에비해서 49% 더현저히감소하였고, 이는통계적으로유의한차이가있었다 (p=.004). 급성기신경과적치료를마치고재활의학과로전과한두군의입원시와퇴원 3개월후 mrs 변화는통계적으로유의미한차이는없었는데, 일반적으로재활의학과로전과를하여재활치료를추가로받는뇌졸중의환자들의경우재활치료를추가적으로받지않는환자들에비해상대적으로중증도가높아, mrs 의큰부분을차지하는사지운동여부의변화에제한이있어이러한결과가나온것으로파악된다. 또한뇌졸중집중치료실치료군의 QALYs 가 QALYs 로일반병동치료군의 6.71 QALYs 보다 4.04 QALYs 높고통계적으로유의미했다 (p<.001) 이는뇌졸중집중치료실치료군과일반병동치료군의 QALYs 가 대 1.679로뇌졸중집중치료실치료군이상대적으로높은 QALYs 를갖는다는 Saka 외 (2010) 의연구와일치한다. 이러한결과는뇌졸중발병후부동이나언어소통장애등으로인해삶의질이현격히저하되는질병특성에비추어봤을때의미가있는결과라고생각된다. 일반병동치료군의전체재원일수가 20.91일인데반해뇌졸중집중치료실치료군은 15.91일로통계적으로유의한차이가있어 (p=.004) 선행연구와비슷하였다. 신경과적급성기뇌졸중치료를마치고재활치료를시작하기전신경과재원기간은뇌졸중집중치료실치료군이 10.57일, 일반병동치료군이

64 12.10일로뇌졸중집중치료실치료군이신경과재원기간이 1.53일감소하였으나통계적으로유의한차이는없었다 (p=.072). 신경과재원기간이뇌졸중집중치료실치료군이일반병동에서치료를받은군보다신경과재원기간이 3.49일감소하였으나유의미한차이는없었다 (p=.077). 그러나병원전체재원기간이뇌졸중집중치료실치료군은 32.57일, 일반병동치료군이 44.54일이었고, 재활의학과전과후재원기간도각각 18.70일, 27.18일로통계적으로유의미한차이가있었다 (p=.001로동일 ). 이를통해서뇌졸중집중치료실에서의급성기뇌졸중치료가급성기기간동안의재원일수를감소시키데영향을미치기보다는선행연구와같이뇌졸중으로인한장애율과합병증을낮추어재활치료기간이감소함에따라전체재원일수도감소시키기때문이라고생각한다. 이와같은결과는재활의학과로전과하지않은대상자들에비해서상대적으로중증도가높은재활의학과로전과한두군대상자들의재원기간을비교할경우더욱뚜렷하게나타난다. 2. 뇌졸중집중치료실 (stroke unit) 의의료비 본연구에서는연구대상두군의치료시기의차이를고려하여의료비를 2009년보험수가를기준으로환산한결과전체입원기간동안의의료비용이뇌졸중집중치료실치료군이일반병동치료군에비해서 1,274,710원적게지출하였고, 1일당의료비는뇌졸중집중치료실에서치료받은군이 34,076원적게지출하였다

65 전체입원기간동안의의료비를세부항목별로살펴보면모든항목에서 뇌졸중집중치료실치료군의의료비가적었으나, 검사비와투약 주사비, 처치 수 술료, 식대및기타항목에서는통계적으로유의미한차이는없었다 (p=.445,.051,.681,.052). 그러나입원비에서 719,443원감소하여통계적으로유의미한차이를보였다 (p<.001). 전체입원기간동안의의료비에서뇌졸중집중치료실치료군에서입원비가 16.77% 를차지하는데반해, 일반병동치료군은 25.36% 를차지하였다. 이러한결과는재원기간의유의미한감소로인한것으로생각된다. 의료비용을신경과입원기간동안과신경과에서급성기뇌졸중치료를마치고재활치료를받는입원기간으로나누어서조사한결과신경과입원기간동안에뇌졸중집중치료실치료군의전체의료비가 471,451원감소하였으나통계적으로유의한차이는없었다 (p=.146). 그러나재활의학과로전과된두군의대상자들의재활치료를받는입원기간동안의의료비차이가 2,406,082원으로통계적으로유의미함을알수있다 (p<.001). 이는뇌졸중집중치료실의급성기뇌졸중치료효과가장기적으로재활치료에영향을미치는것으로해석된다. 신경과입원기간동안의의료비를세부항목별로살펴보면입원비에서만통계적으로유의미한차이가있었다 (p<.001). 신경과입원기간동안의재원일수가두군간에유의미한차이가없는상태에서입원비의유의미한차이는일반병실에비해서낮게책정된뇌졸중집중치료실의입원비와관련이있다고생각된다. 일반병실의 1인실이 339,580원 / 일, 2인실이 176,580원 / 일, 다인실이

66 57,580원 / 원 (2009년기준 ) 인데반해일반병동에비해서간호사인력이약 2.4 배투입되고, 각종모니터링이가능한뇌졸중집중치료실의입원비는 143,580 원 / 일 (2009년기준 ) 이었다. 이는다인실에비해서는 2.5배높지만 2인실의 81% 수준이었다. 따라서 Launois(2004) 와 Omer 외 (2009) 의연구에서뇌졸중집중치료실의치료가일반병동에서의치료보다효과는좋으나비용이상대적으로많이든다는외국의선행연구와는상반된의료비용결과가나온원인이외국과는다른우리나라의입원비와관련된의료보험수가가관련이있다고생각된다. 재활치료를받는입원기간동안의의료비를세부항목별로살펴보면신경과입원기간동안의의료비의세부항목별차이와다르게두군간에전체재활치료기간동안의의료비와검사비, 입원비, 식대및기타항목에서통계적으로유의미한차이가있음을알수있다 (p<.001로동일 ). 입원비와식대및기타항목에서의통계적으로유의미한차이는재활을받는기간동안의재원일수의유의미한차이와관련이있다고볼수있다. 그러나검사비의유의미한차이는뇌졸중집중치료실치료군이일반병동치료군에비해서뇌졸중으로인한의존성및합병증감소로인한것으로생각된다. 그러나본연구에서는뇌졸중집중치료실치료군과일반병동치료군간의뇌졸중으로인한합병증에대해다루지못하여향후이에대해연구할필요가있다

67 3. 뇌졸중집중치료실 (stroke unit) 의경제성평가 본연구는급성기뇌졸중을진단받은환자중뇌졸중집중치료실치료군과일반병동치료군의기대수명과 3개월후 mrs의효용값을통하여구한 QALYs 및 1일당의료비용을이용하여비용-효과분석과비용-효용분석을시행하였다. 뇌졸중집중치료실에서의치료가일반병동에서보다 LYGs 1단위를증가시키기위한 1일당의료비용이 9,906원절감되는것으로추정되었고, 이는 LYGs 에 5%, 10%, 15% 할인율을적용하여시행한민감도분석에서도 10,421원 ~ 11,630원범위에서비용절감이되었고, LYGs의할인율을 0% 에서 70% 로변동시킬때에도 LYGs 의할인율이증가할수록비용절감효과가커짐을알수있다. 이는 Launois 외 (2004) 와 Omer 외 (2009) 의연구결과와일치한다. 또한비용-효용분석에서도일반병동치료군대비점증적비용-효용비 (ICUR) 이 -9,087원/QALYs 로나타나뇌졸중집중치료실에서의치료가비용 -효용도뛰어남을알수있다. 비용-효용결과수치의정도차이는있으나 Omer 외 (2009), Fuentes 외 (2007) 와 Moodie 외 (2006) 의선행연구결과와일치한다. mrs의효용값에따른민감도분석에따르면 mrs 효용값의최대와최소사이의모든범위내에서도 ICUR 값이지속적인음의값을보여뇌졸중집중치료실에서의뇌졸중급성기치료가비용절감효과가있음을알수있다

68 4. 연구의한계점 본연구는몇가지한계점을가지고있다. 첫째, 일개 3차병원에국한된자료를이용하였기때문에연구대상병원의뇌졸중집중치료실의시스템과치료수준이치료효과에영향을미쳤을가능성을배제할수없어, 본연구의뇌졸중집중치료실의효과를일반화시키는것에는다소무리가있다. 따라서다기관의뇌졸중집중치료실과일반병동을대상으로연구할필요가있다. 둘째, 뇌졸중집중치료실치료군과일반병동치료군간의치료를받은시점의차이이다. 뇌졸중집중치료실이개설된후급성기뇌졸중으로진단받은환자들은모두뇌졸중집중치료실로입원하였기때문에일반병동에서치료를받은군의자료를뇌졸중집중치료실이개설되기전의자료를이용해야하는한계점이있었다. 시점의차이를줄이기위해서본연구에서는대상자의의료비용을보험수가코드로수집한후 2009년보험수가로환산하였으나시점의차이에따른뇌졸중치료에관한의료기술발전등에대해서는보정하지못하였다. 셋째, 본연구는 3개월후의 mrs 효용값을이용하여 QALYs 를구하고그효용을측정하였다. 때문에보다객관적이고일반적인효용결과를위해서는퇴원 3개월후의 mrs 값을외에도전반적인삶의질을평가할수있는 EQ-5D 등을도구를이용하여보다다양한방법으로 QALYs 를구한연구가필요하다. 넷째, 경제성평가시비용을산출할때에는직접의료비 (direct medical cost) 와직접비의료비 (direct non-medical cost) 및간접비를추정하여산출된

69 다. 그러나본연구는직접의료비만을이용하여경제성평가를시행하였으므로 추후직접비의료비와간접비를포괄하는뇌졸중집중치료실의경제성평가에관 한연구가필요하다

70 Ⅵ. 결론및제언 1. 결론 본연구는급성기뇌졸중환자의뇌졸중집중치료실과일반병동에서의치료간의치료효과와의료비의차이를알아보고, 비용-효과분석및비용-효용분석을통해경제성평가를수행하고자시도되었다. 연구대상자는경기도소재일개종합병원에서급성기뇌졸중으로진단받고응급실을통해입원한환자중 2009년 1월부터 12월까지뇌졸중집중치료실에서치료를받은군 458명과 2006년 1월부터 12월까지일반병동에서치료를받은군 98명을대상으로전자의무기록을이용하여후향적조사연구를시행하였다. 1) 뇌졸중집중치료실치료군과일반병동치료군간에연령별, 성별, 진단명및뇌졸중의중증도의동질한상태에서입원기간동안의사망률이 57% 감소하였고, 퇴원 3개월후의사망률은 39% 감소하였다. 뇌졸중집중치료실치료군의퇴원 3개월후의존성이 31% 감소하였고, 뇌졸중집중치료실치료군과일반병동치료군의 QALYs 가 대 6.71 로뇌졸중집중치료실치료군이상대적으로높은 QALYs 를나타냈다. 일반병동치료군의전체재원일수가 20.91일인데반해뇌졸중집중치료실치료군은 15.91일로통계적으로유의한차이가있었다 (p=.004)

71 2) 전체입원기간동안의의료비용이뇌졸중집중치료실치료군이일반병동치료군에비해서 1,274,710원적게지출하였고, 1일당의료비는뇌졸중집중치료실치료군이 34,076원적게지출하였다. 의료비용을신경과입원기간동안과신경과에서급성기뇌졸중치료를마치고재활치료를받는입원기간으로나누어서조사한결과신경과입원기간동안에뇌졸중집중치료실치료군의전체의료비가 471,451원, 재활치료기간동안의의료비가 2,406,082원감소하였다. 의료비를세부항목별로살펴보면전체입원기간, 신경과입원기간, 재활의학과입원기간동안에공통적으로입원비가통계적으로유의미하게차이가남을알수있다. 이는재원기간의유의미한차이와관련이있다. 3) 일반병동치료군대비점증적비용-효용비 (ICER) 는 -9,906원 /LYGs, 점증적비용-효용비 (ICUR) 는 -9,087원/QALYs 로나타나뇌졸중집중치료실에서의치료가비용-효과및비용-효용이뛰어남을알수있다. 또한 LYGs 에할인율적용및 mrs 효용값변화에따른민감도분석을통해서도뇌졸중집중치료실에서의치료가비용-효과및비용효용에는변화가없음을알수있었다. 본연구를통하여일반병동에비해서간호인력이집약적으로투입되는 뇌졸중집중치료실의치료효과가일반병동에서보다뛰어나고, 그비용도경제적 인우월대안임을알수있었다

72 2. 제언 본연구결과와논의를통하여다음과같이제언하고자한다. 1) 단일기관아닌다기관의뇌졸중집중치료실과일반병동을대상으로 뇌졸중집중치료실의경제성평가를연구할필요가있다. 2) 같은시점에서뇌졸중집중치료실과일반병동에서입원하여치료를 받은환자들을대상으로연구할필요가있다. 3) EQ-5D 등을도구를이용하여보다다양한방법으로 QALY 를구 하여뇌졸중집중치료실의효용을측정하는연구가필요하다. 4) 직접비의료비와간접비를포괄하는뇌졸중집중치료실의경제성평 가에관한연구가필요하다. 5) 뇌졸중집중치료실에간호인력투입량에따른치료효과에대한연 구할것을제안한다

73 VII. 참고문헌 건강보험심사평가원 (2006). 의약품경제성평가지침. 건강보험심사평가원. 고영채외 7명 (2009). 급성뇌경색환자에서뇌졸중치료실과일반병동치료후사망률과의존성의차이. 대한신경과학회지, 27(2), 김순일외 7명 (2010). 우리나라말기신부전환자의신장이식과신장혈액투석과의비용-효용분석. 대한이식학회지, 24(3), 김철민 (2009). 일차의료에서보건경제학과성과분석. 가정의학회지, 30(8), 민수현, 고수경, 임지영 (2008). 비용-효과분석기법을이용한 Gemcitabine 외래항암치료의경제성평가. 대한간호학회지, 38(3), 박성애외 6명 (2010). 간호관리학. 군자출판사, 서민희, 최스미 (2010). 뇌졸중환자의삶의질구조모형. 대한간호학회지, 40(4), 양봉민 (2009). 보건경제학개정2판. 나남출판, 오인환, 윤석준, 김은정 (2011). 한국인의질병부담. 대한의사협회지, 54(2), 이건세, 배희준, 김형수 (2004). 뇌졸중환자의의료자원이용과비용지출 : 환자의관점에서. 대한신경과학회지, 22(6) 이동수 (2000). 비용효과분석연구방법. 대한핵의학회추계학술대회,

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77 Stroke Unit Trialists Collaboration (2007).Organisedinpatient(stroke unit) care for stroke (Review). Cochrane Database System Review,

78 ABSTRACT Cost-Effectiveness and Utility Analysis of Stroke Unit Compared with General Ward in Acute Stroke Care Beom, Ji Hyun Department of Nursing The Graduate School Seoul National University Directed by Professor Kim, Jinhyun, Ph.D. As the incidence of stroke has increased in elderly, stroke places a significant burden on economy in world wide. Nowadays stroke unit care is recommended as effective care in acute stroke. However stroke unit care has been shown to be beneficial but costly. The purpose of this study is to evaluate the cost-effectiveness and utility of stroke unit (SU) compared with general ward (GW) in patients with acute stroke

79 566 patients were included who were admitted to the Department of Neurology via emergency room at Seoul National University Bundang Hospital in 2006 or 2009 as the subject, a retrospective cohort study was conducted using medical records and billing department data. Hospitalized stroke patients from are included with demographic, factors related with stroke, LYGs, mrs and medical cost. Prices of 2009 were used in KRWs. We performed a cost-effectiveness analysis and costutility analysis to compare the life years gained (LYGs), quality adjusted life years (QALYs), total cost, cost-effectiveness and cost-utility of SU. The sensitivity analysis showed that the discount rate of LYGs (0% to 70%) and variation rate of mrs utility (min to max) had limited impact on the results. As for a comparison of the characteristics of the subjects and the medical costs in care type, Chi-squared test and t-test were used. Regression analysis was used to compare effect of care type and medical costs between SU and GW

80 The results are as follows. 1) The demographic and factors related with stroke did not differ significantly between patients admitted to SU (n=458) and GW (n=98). 2) SU patients on average had superior outcomes and lower costs than GW patients. Mortality in hospitalization was 57%, the 3-month dependency rate was 31% decreased in SU compared with GW. And QALYs were in SU and 6.71 in GW (p<.001), LYGs were in SU and in GW (p=.001). Length of stay was 15.91±14.21 in SU and 20.91±21.46 in GW (p=.004). 3) Mean medical costs during hospitalization were 616,415 KRW (US$ 4,050) for SU, 5,891,125 KRW (US$ 5,168) for GW (p =.003, SU versus GW). Mean medical costs per day of SU during hospitalization were 34,076 KRW (US$ 30) less than GW. 4) An incremental cost-effectiveness ratio for SU of - 9,906 KRW (US$ - 9) per LYGs and an incremental cost-utility ratio for SU of - 9,087 KRW (US$ ) per QALYs were estimated

81 In conclusion, this study shows that the SU is not only cost-effective care but also the dominant strategy compared with GW in patients with acute stroke. Keywords: Stroke, Stroke Unit, Cost-Effectiveness Analysis,.Cost-Utility Analysis Student Number:

82 감사의글 오랜시간이걸렸음에도부족함이많은논문입니다. 그시간동안미숙한저를이끌어주시고, 많은가르침을주신김진현교수님께진심으로머리숙여감사드립니다. 교수님의기대에부응하지못하는참부족한학생이었습니다. 그럼에도불구하고교수님께서기다려주시고믿어주심에이논문을완성할수있었습니다. 심사과정에서부족함많은저에게따뜻한격려와자신감을심어주신박성애교수님과친절하고세심한지도를해주신이남주교수님께도깊은감사드립니다. 학부시절부터간호학자로서의꿈을심어주신서은영교수님, 박연환교수님께도감사드립니다. 온화한미소와함께격려해주시고학업을병행할수있도록배려해주신이현숙간호부장님께도감사드립니다. IRB 승인과정에서부터전반적인논문진행과정에관심을갖고도와주신김경남행정팀장님, 따뜻한마음으로부족한저를이끌어주시는정은자팀장님, 김나경팀장님께도감사드립니다. 바쁜업무속에서도꼼꼼히저의논문전과정을챙겨주시고저에게간호사로서의길을열어주시는신연희교육수간호사선생님, 신규간호사시절부터지금까지미숙한저에게가르침주시고, 뇌졸중집중치료실간호사로서성장할수있도록기회를주셨던송영애수간호사선생님께도깊은감사드립니다. 선배로서아낌없는조언과도움을주시는김현정선생님, 항상사랑으로감싸주시는김현주선생님,

83 묵묵히이끌어주시는이현경선생님께도깊은감사드립니다. 저의학업을위해불편함을감수하고힘든시기를함께해줬던 92병동식구이남희, 공혜성, 함영선, 조은주, 이지은, 이나미, 김현아, 김은정선생님, 신규시절을함께했던윤시내, 권희영간호사, 너그럽지못했던선배간호사를그리워해주는보람, 윤희, 은주, 미림에게도감사의말을전합니다. 뇌졸중집중치료실간호사시절뇌졸중치료에대한가르침을주신배희준교수님, 한문구교수님께도깊은감사드립니다. 멀리서먼저간호학자의길을걸으며항상격려해주고용기를북돋아주는영지, 지혜에게고마움을전합니다. 평생을간호사로서간호학자로서함께하기고약속한나의룸메이트김민수양에게도이감사의글을통해고마운마음을조금이라도표하고싶습니다. 학부시절부터의지해온따뜻한마음을갖은김효정양, 후배이지만든든한혜림이, 지금은다른길을걷고있지만항상배움을주는소진, 은성, 상민, 그리고함께간호사로서간호학자로서의길을걸어가는은호, 지은, 현성, 희영에게고마움을전합니다. 대학원시절저를어여삐여겨주시고항상격려해주신김미영팀장님, 김미연수간호사님감사합니다. 어린시절부터지금까지외로움많이타는저에게언제나자매처럼함께해준평생지기용림씨, 혜진이, 정제, 최면에게깊은감사의마음을전합니다. 그녀들이없었다면지금의저도없었을것입니다. 20년지기찬영군에도고마운마음을전합니다.

84 행복한대학시절과든든한현재를살게해준명덕동문선배, 후배, 그리고 16,17기동기들에게감사드립니다. 특히나학부시절언제나함께였고소중한추억을만들어주었던광한, 진명, 희연, 흡, 태화, 태섭, 얼에게고마움을표합니다. 70 만건이넘는데이터정리를아무내색없이도와주고, 논문 마무리과정을묵묵히기다려준이바도군에게감사의말을전합니다. tlho' SoH vad lij QaH. SoH DIchDaq always tah Daq wij tiq 끝으로대학원입학때부터지금까지이논문의완성을학수고대하셨던부모님께깊고깊은감사의인사를드립니다. 부모님의깊고넓은사랑에제가원하는학업에매진할수있었습니다. 아버지의 68세생신을맞이하여이논문을드릴수있게되어저또한기쁩니다. 부모님의기대와사랑에부응하기위해더욱노력하는간호사, 간호학자가되겠습니다. 이논문의시작과끝에는부족하고어리숙한범지현간호사와그간호사의간호를받으면서도감사의마음을전했던저의환자들이있었습니다. 항상환자를위해생각하고일하는간호사이자간호학자가되고싶습니다. 이를위해배움과연구를게을리하지않겠습니다. 이논문이그길의첫걸음이기를바랍니다.