손주현 Hepatologist s future and perspective for NAFLD in Korea 에서 식생활의 서구화, 사무적 작업 환경, 인구 고령화 등이 증가하고, 이로 인해 비만, 대사 증후군, 당뇨병 등 인슐린 저항성이 문제가 되는 대사 질환의 발생

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애윤 호
8 years ago
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1 Hepatologist s future and perspective for NAFLD in Korea 손주현 정재윤 한양대학교 의과대학 내과학교실, 한양대학교 구리병원 소화기내과 Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is one of the most common causes of liver disease worldwide and includes a spectrum of liver damage, ranging from simple steatosis to nonalcoholic steatohepatitis (NASH), advanced fibrosis, and finally liver cirrhosis. Insulin resistance is an almost universal underlying condition of NAFLD, which is frequently associated with obesity and metabolic and endocrine disorders. So, recently NAFLD is recognized as a hepatic manifestation of metabolic syndrome. That means that patients with NAFLD have not only the increased risk of liverrelated death but also cardiovascular events and development of various cancers and that leads to multidiscipline approach to the treatment and study in this field. In addition, NAFLD may coexist with other liver diseases and aggravate the course of the liver injury. In Korea, the prevalence of NAFLD is also growing gradually with increases in aging, more sedentary life styles with a western diet, obesity, and metabolic syndrome. Here we shortly discuss the hepatologist s future and perspective for NAFLD in Korea, especially focusing on the epidemiology, diagnosis, and treatment of NAFLD. Keywords: Nonalcoholic fatty liver disease, Hepatologist, Perspective, Multidiscipline. 서 론 비알코올 지방간질환(Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)은 유의한 음주, 지방간을 초래할 수 있 는 다른 원인이 없음에도 알코올 간질환과 유사한 조직 소견을 보이는 질환으로 단순 지방간(simple steatosis), 비알코올 지방간염(Nonalcoholic steatohepatitis, NASH), 간섬유화와 최종적인 간경변증을 포 함하는 일련의 질환군이다. 1 지금까지 우리나라에서 만성 간질환의 주요 원인은 B형 간염, C형 간염과 같은 만성 바이러스 간염과 알코올 간질환이었으나, 만성 바이러스 간염은 B형 간염의 국가적인 예방 사업 및 최근 B형 간염과 C형 간염의 효과적 신약 개발로 인해 그 비중이 작아질 것으로 보인다. 2-4 반면, 비알코올 지방간질환은 그 발생 병인에서 인슐린 저항성이 거의 보편적인 현상인데, 근래 국내 34 대한간학회 The Korean Association for study of the Liver

Insulin resistance is an almost universal underlying condition of NAFLD, which is frequently associated with obesity and metabolic and endocrine disorders.

2 손주현 Hepatologist s future and perspective for NAFLD in Korea 에서 식생활의 서구화, 사무적 작업 환경, 인구 고령화 등이 증가하고, 이로 인해 비만, 대사 증후군, 당뇨병 등 인슐린 저항성이 문제가 되는 대사 질환의 발생이 늘어감에 따라 앞으로 우리나라에서도 서구와 같이 크게 증가할 것으로 예상된다. 5 이 글에서는 최근까지 발표된 여러 연구결과를 토대로 비 알코올 지방간질환, 특히 역학, 진단 및 치료에 대해 간략히 서술하고, 국내에서의 연구현황과 더불어 간전문의로서의 미래와 전망에 대해 간략히 서술하고자 한다. 역학(Epidemiology)과 전망 현재까지 우리 나라 만성 간질환의 절반 정도를 차지하는 B형 간염은 1990년 대 중반 영유아 백신 사업을 시작으로 점점 B형 간염 유병률은 감소하는 추세이며, 강력한 효능과 내성이 거의 없는 B형 간염 항바이러스 약제개발로 인해 B형 간염으로 인한 간경변증과 간세포암 발생이 줄어들 것으로 예 상된다. 2,3,6,7 또한, 최근 높은 지속 바이러스 반응을 보여주는 C형 간염 항바이러스제가 국내에 연이어 출시될 예정으로 C형 간염도 B형 간염과 마찬가지로 우리나라 간질환에서 중장기적으로 점차 비중이 줄어들 것으로 생각된다. 4 이와 달리 비알코올 지방간질환은 앞서 언급한대로 인구 고령화와 대사 증 후군 환자의 증가로 점점 증가할 것으로 생각된다. 비알코올 지방간질환은 나이에 따라 증가하는 양상 을 보이는데 우리 나라는 급속한 인구 고령화로 노인 인구가 증가하고 있다. 8,9 또한, 비알코올 지방간 질환은 대사 증후군, 비만, 제2형 당뇨병, 이상지질혈증과 같은 대사 관련 질환과 밀접한 연관성을 보 이는데 2001년부터 2013년까지 국민 건강 영양 평가에 따르면 매년 비만, 당뇨병 환자가 증가하는 양 상을 보여 준다. 10 실제 최근 비알코올 지방간질환의 발생률에서도 이러한 변화가 감지되는데 건강 검 진 수진자를 대상으로 시행한 2003년에서 2008년까지 5년 간의 한 후향적 코호트 연구에서는 1,000명 당 연간 약 26명의 발생을 보고한 것에 비해 2007년에서 2013년까지 또 다른 건강 검진 수진자를 대 상으로 시행한 전향적 코호트 연구에서는 1,000명당 연간 약 47명의 발생을 보였다. 11,12 이와 같이 우리 나라의 간질환의 지형도가 기존 만성 바이러스 간염 중심에서 비알코올 지방간질환 으로 옮겨갈 것으로 예상되지만, 실제 국내에서 비알코올 지방간질환에 대한 역학 연구는 빈약한 것이 사실이다. 최근 초음파검사로 진단된 비알코올 지방간질환의 국내 유병률은 대략 18~28%로 보고되고 있다. 특히, 우리나라 비알코올 지방간질환은 서양과는 달리 비만이 없거나 당뇨병이 없는 비알코올 지방간질환이 상당한 비중을 차지하고 있다. 13 한 예로 2014년 실시한 18세 이상 건강검진 수진자 12,567명에서 음주 등 다른 원인을 배제하고 남은 2,580명을 대상으로 시행한 국내 한 연구 결과에 따 르면 체질량지수(BMI)가 25미만의 비만이 없는 대상 중 NAFLD 유병률은 12.4%를 보였다. 14 이와 같 이 국내 비알코올 지방 간질환은 서양과 여러 부분에서 다른 양상을 보이므로, 국내에서 병인과 역 학에 대한 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다. 35

역학(Epidemiology)과 전망 현재까지 우리 나라 만성 간질환의 절반 정도를 차지하는 B형 간염은 1990년 대 중반 영유아 백신 사업을 시작으로 점점 B형 간염 유병률은 감소하는 추세이며, 강력한 효능과 내성이 거의 없는 B형 간염 항바이러스 약제개발로 인해 B형 간염으로 인한 간경변증과 간세포암 발생이 줄어들 것으로 예 상된다.

3 2015 대한간학회 추계 Single Topic Symposium 진단방법과 전망 간 초음파검사는 비알코올 지방간질환의 선별검사로 일차적으로 가장 많이 이용되고 있다. 그러나 초음파 검사는 단순 지방간과 지방간염 및 간의 섬유화 정도를 구별할 수 없다. 실제 임상에서는 비알 코올 지방간질환은 간 조직 소견에 따라 예후에 많은 차이를 보이기 때문에 환자가 지방간염(NASH) 이나 섬유화를 동반하고 있는가를 확인하는 것이 중요하다. 5,15 특히 2015년 발표된 대규모 장기간 추 적 관찰한 연구 결과에 따르면 장기 사망률과 간 관련 합병증 발생의 예측에 있어 지방간염의 다양한 조직 소견보다 섬유화 정도가 가장 의미 있는 소견으로 밝혀져 지방간질환에서도 여타 다른 간질환과 마찬가지로 섬유화의 정도를 파악하는 것이 가장 중요하다. 15 현재까지 기준 검사는 간생검이지만 침 습성과 이로 인한 합병증의 위험성, 판독자들 간 또는 판독자 내의 오차, 결과가 전체 간을 대변하지 못할 가능성 등의 여러 제한점이 있다. 16,17 따라서 간 조직검사를 대체할 비침습적인 진단 방법의 개발 이 매우 중요하며 이를 위한 많은 연구들이 이루어지고 있다. 여기에서는 치료와 예후 등에서 임상적 으로 중요한 지방간염과 섬유화의 비침습 진단 방법에 대해서만 간략히 서술하고자 한다. 지방간염(NASH) 진단의 비침습 검사 지방간염 진단에 있어 임상에서는 혈청 AST, ALT 수치 상승과 AST/ALT ratio 등을 통해 예측을 시 도하지만 실제 AST, ALT 상승이 없이 지방간염이 있는 경우도 많고 정확도도 낮아 사용에 제한된다. 18 현재까지 혈청 검사로 가장 유용한 검사는 cytokeratin 18 (fragmented, total)로 알려져 있다. 19 하지만 최근 한 연구 결과에 따르면 지방간염 진단에 있어 AUROC값과 민감도와 특이도는 각각 0.65 (95% CI = ), 58%, 68%에 불과하다. 20 반면에 최근의 한 메타분석 자료에 따르면 각각 0.82, 77%, 71%로 비교적 우수한 결과를 보였다. 21 한편 이 분야에 대한 국내 연구는 매우 빈약한데, 2013년 국내 다기관 연구에 따르면 AUROC값과 민감도와 특이도는 각각 0.61, 69%, 65%를 보여 메타분석 결과보 다 낮았다. 22 역시 이 분야에 대한 국내외 연구가 더 필요하다고 생각된다. 영상 검사의 경우 간 초음파검사로는 단순 지방간과 지방간염을 구별할 수 없으며, CT 촬영 역시 둘을 감별 진단할 수 없다. 반면에 2014년 발표된 한 연구에 따르면 gadoxetic acid 조영증강 MR 영상 기법을 이용하여 이 둘을 감별하는데 AUROC 값이 0.85 (95% confidence interval: 0.75, 0.91)였으며 민 감도 97%, 특이도 63%을 보여 상대적으로 우수한 진단능력을 보였다. 23 하지만 이는 81명의 소규모 후향 연구로서 앞으로 추가 연구 결과가 필요하다. 더욱이 MR 영상기법은 고가 장비로서 연구 목적 외에 실제 임상에서 지방간염 진단 목적으로 쉽게 이용하기 어렵고 추적검사하기도 어렵다. 국내에는 MR 영상기법을 이용하여 환자를 대상으로 시행한 연구는 아직 없는 것 같다. 상기한 바와 같이 아직 까지 혈청과 영상의 비침습적 검사로 지방간염을 감별 진단하는데 많은 한계가 있으며, 앞으로 기존 검사법의 조합을 통한 진단 방법의 개발이나 새로운 비침습적 진단 방법의 개발이 요구된다. 36 대한간학회 The Korean Association for study of the Liver

5,15 특히 2015년 발표된 대규모 장기간 추 적 관찰한 연구 결과에 따르면 장기 사망률과 간 관련 합병증 발생의 예측에 있어 지방간염의 다양한 조직 소견보다 섬유화 정도가 가장 의미 있는 소견으로 밝혀져 지방간질환에서도 여타 다른 간질환과 마찬가지로 섬유화의 정도를 파악하는 것이 가장 중요하다.

4 손주현 Hepatologist s future and perspective for NAFLD in Korea 간 섬유화 진단의 비침습 검사 앞서 짧게 말한 대로, 지방간질환에서도 기타 만성 간질환과 같이 장기간 예후 예측에 있어서 간 섬 유화의 정도를 아는 것이 가장 중요하다. 2015년 발표된 비알코올 지방간질환 환자 619명을 평균 152 개월 장기 추적 관찰한 전향 연구에서도 섬유화의 존재와 정도(stage) 만이 장기간 사망과 비대상성 합 병증 발생과 의미 있게 연관된 유일한 병리학적 소견이었다. 15 최근까지 연구되거나 임상에서 이용해 온 간 섬유화를 예측하기 위한 방법은 크게 두 가지로 임상소견과 혈청검사 등을 이용한 생물학적 방 법과 섬유화된 간 조직의 물리적 특성의 변화를 측정하거나 영상을 이용한 물리학적 방법이 있으며 여기서는 대표적인 것만 간단히 서술하고자 한다. 참고로 이제까지 연구 개발된 비침습 방법들 중에는 아직까지 초기(F1) 또는 의미 있는(F2) 간 섬유화와 정상(F0) 등을 단계별로 정확히 구별할 수 있는 우수한 검사는 없다. 생물학적 방법 비알코올 지방간질환 환자에서 간 섬유화 예측 검사법은 매우 많은 연구가 진행되어 있으며 실제 임상에서도 널리 이용되고 있는 방법들이 다양하다. 여기에서는 지면관계와 본 소고의 범위에서 자세 히 다룰 수 없으므로 대략적 검토만을 기술한다. 간단한 혈청 검사와 임상 소견을 기반으로 한 대표적 방법으로는 AST/platelet ratio index (APRI), FIB-4 score, BARD score, NAFLD fibrosis score (NFS)가 있 으며, 그밖에 섬유화 과정에 발현되는 직접적인 혈청 검사들의 조합으로 구성된 Enhanced liver fibrosis (ELF) panel이 잘 알려져 있다. 24,25 이들 중 NFS와 ELF 두 모델은 진행된(advanced, Metavir F3 stage) 간 섬유화를 예측하는데 상대적으로 가장 높은 정확도(AUROC 값: NFS 0.88~0.82; ELF 0.93)를 보이는 데, ELF는 상대적으로 고가의 혈청검사가 필요하므로 이용에 제한적이다. 따라서 NFS가 추천되고 있 으며, 특히 웹사이트( 통해서 쉽게 계산할 수 있다. 아쉽게도 국내에서는 지방 간질환에서 이들에 대한 대규모 연구는 최근까지 거의 없는 것 같다. 아직 미발표된 국내 다기관 후향 연구에서는 서양의 연구 결과보다 NFS의 정확도가 현저히 낮게 나와 추가 검증이 필요할 것으로 생각 된다(personal communication). 아니면 국내 환자에 맞는 새로운 간 섬유화 예측 방법이 연구 개발되길 기대해 본다. 물리학적 방법 최근 간 섬유화를 비침습적으로 정량화할 수 있는 여러 영상기법들이 개발되었는데 가장 대표적인 것은 순간 탄성도(transient elastography, TE, FibroScan ) 검사와 자기공명탄성영상(magnetic resonance elastography, MRE)이다. 26,27 TE는 이미 만성 바이러스 간염 환자에서 간 섬유화 측정 방법으로 그 효 37

15 최근까지 연구되거나 임상에서 이용해 온 간 섬유화를 예측하기 위한 방법은 크게 두 가지로 임상소견과 혈청검사 등을 이용한 생물학적 방 법과 섬유화된 간 조직의 물리적 특성의 변화를 측정하거나 영상을 이용한 물리학적 방법이 있으며 여기서는 대표적인 것만 간단히 서술하고자 한다.

5 2015 대한간학회 추계 Single Topic Symposium 과가 입증되어 널리 사용되고 있으며, 비알코올 지방간질환의 간섬유화 진단에 있어서도 비교적 높은 정확도(진행된 섬유화 진단의 AUROC값 ; 측정값 kPa에서 민감도 % 특이도 75 97%)를 보인다. 28 그러나 복부 비만이나 간 지방 정도가 높은 경우 측정 자체를 할 수 없는 제한이 있다. 이를 보완하기 위해 최근 개발된 XL probe를 이용하면 기존의 M probe로 약 50%에서 측정이 가능한 반면 XL probe로는 75%에서 가능하여 어느 정도 단점을 보완할 수 있다. 이에 반해 MRE는 TE 보다 전체 간을 측정할 수 있고 더 정확하며 비만의 경우에서도 측정이 가능하다는 큰 장점이 있 다. 최근 MRE에 대한 한 전향 연구에서 비알코올 지방간질환 환자에서 초기 섬유화와 진행된 섬유화 를 구별하는데 MRE가 매우 높은 AUROC 값(0.92)을 보였고, 진행된 간 섬유화를 예측하는데 있어서 도 민감도, 특이도 각각 0.86, 0.91로 우수하였다. 29 특히 진행된 섬유화를 진단하는데 MRE와 8가지 생 물학적 방법들(일부 앞서 설명한 NFS, FIB-4, APRI 등 포함)과의 head-to-head 비교 분석에서 MRE의 AUROC 값이 0.97로 매우 높았고, 이는 8가지 방법 중 가장 좋은 결과를 보였던 FIB-4의 0.86보다 통 계적으로 유의하게 우수하였다. 30 이와 같이 MRE는 지방간질환 환자에서 간 섬유화의 진단에 있어 가 장 정확한 방법이지만 현재까지는 고가 장비로서 일부 기관에서만 이용 가능하며 고비용 때문에 주로 연구 목적으로만 이용되고 있다. 앞으로 MRE의 비용이 감소되거나 가격 대비 우수한 진단 능력을 보 이는 또 다른 방법이 개발 되길 기대한다. 이런 점에서 초음파를 이용한 차세대 간 탄성도 검사 방법들인 음향 복사력 임펄스(acoustic radiation force impulse imaging, ARFI)나 전단파탄성측정법(Shear wave elastography, SWE) 등을 이용한 연 구가 진행되고 있어 그 결과가 주목된다. 특히 최근 두 연구 결과에서 ARFI에 의한 진행된 섬유화(F3 이상)의 진단 능력이 AUROC값 0.90과 0.97과 민감도 90%와 100%, 특이도 90%와 91%로 매우 높게 보고되었다. 31,32 비록 소규모 연구들이지만 MRE에 필적할 만할 정도로 매우 고무적인 결과이며, 향후 대규모 연구가 기대된다. 기타 이러한 MRE나 TE 등의 물리학적 방법과 생물학적 방법들을 조합한 새 로운 예측 방법의 등장도 기대된다. 현재까지 이들을 이용한 국내 연구는 거의 없는 것 같으며 향후 국내 환자들을 대상으로 한 연구 결과가 많이 나오길 기대해 본다. 치료방법과 전망 현재까지 비알코올 지방간질환의 가장 효과적인 치료는 식이요법, 운동요법과 이를 통한 체중 감량 등 생활습관 개선이다. 하지만, 생활습관 개선으로는 전체 환자의 일부만 치료 목표에 도달할 뿐이고 이들에서조차 그 치료 효과를 지속적으로 유지 관리하기 어려운 게 현실이다. 따라서 이 질환의 발생 기전에 중요한 인슐린저항성의 개선 및 이와 동반된 지방독성과 산화 스트레스를 감소시키기 위한 약 제들이 주로 연구되고 일부 치료제로 이용되고 있다. 실제 연구되고 임상에서 사용되어 온 약제들을 나열하면 인슐린저항성 개선제(PPAR-γ 작용제, metformin), 항산화제(비타민 E), 체중감량제(orlistat, 38 대한간학회 The Korean Association for study of the Liver

이에 반해 MRE는 TE 보다 전체 간을 측정할 수 있고 더 정확하며 비만의 경우에서도 측정이 가능하다는 큰 장점이 있 다. 최근 MRE에 대한 한 전향 연구에서 비알코올 지방간질환 환자에서 초기 섬유화와 진행된 섬유화 를 구별하는데 MRE가 매우 높은 AUROC 값(0.92)을 보였고, 진행된 간 섬유화를 예측하는데 있어서 도 민감도, 특이도 각각 0.

6 손주현 Hepatologist s future and perspective for NAFLD in Korea locarserin, phentermine과 topiramate 복합제), 지질강하제(statin, fibrate, omega-3 polyunsaturated fatty acid, ezetimibe), 기타 pentoxifylline 등이다. 5 그러나 이들 역시 장기간 사용에 있어 부작용 등 안정성의 우려가 있으며 아직까지 미국 식약청의 허가를 받은 지방간염의 치료제로서의 효과적인 약제는 거의 없다. 한편 앞서 짧게 언급한 것처럼 비알코올 지방간질환 환자들의 가장 흔한 사망 원인은 심혈관 질 환이며 두 번째가 악성 종양이다. 따라서 치료는 간질환뿐 아니라 내분비, 심혈관계 질환 등 간외 질 환에 대한 주의 관찰과 치료가 병행되어야 하고 다른 분야와의 상담과 협력이 필요할 수 있다. 한편 지방간질환에 대한 새로운 치료 target과 임상 시험이 진행되고 있는 새로운 치료약제에 대한 다른 강 연이 예정되어 있으므로 여기에서는 치료방법 전망 중 일부만 간단히 소개하고자 한다. 최근 미국 식약청에서 당뇨병 치료제로 승인된 glucagon-like peptide 1 agonists (GLP-1 RA)와 dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (DPP-4I)와 같은 incretin 기반 치료는 당뇨병을 동반한 지방간질환 환자 에서 체중 감소와 혈당 조절을 통해 혈청 ALT의 감소, 간내 지방, 염증, 섬유화 감소 등의 효과를 보 여 지방간염과 섬유화의 치료제로서의 가능성을 보였다. 33 담즙산 수용체 중 하나인 Farnesoid X receptor (FXR)에 대한 작용제인 obeticholic acid (OCA, 6α-ethyl-chenodeoxycholic acid)는 간경변증이 없 는 지방간염 환자를 대상으로 한 최근 2상 연구(FLINT trial)에서 OCA 투여군이 위약군에 비해 간 섬 유화를 포함한 대부분의 조직 소견에서 호전을 보였다. 34 특히 섬유화가 의미있게 감소하여 섬유화를 동반한 지방간염의 치료제로서의 가능성을 보인 점은 긍정적이다. 그러나 전체 투약군 중 45%에서만 조직학적 개선을 보였고 약 22% 환자에서 소양증이 발생하는 문제점도 있어 효과와 안정성 등을 포 함한 대규모 추가 연구가 필요하다. 혁신적인 인슐린 민감제라는 PPAR-α/δ 이중 작용제인 GFT505는 복부 비만 환자에서 간과 말초 인슐린 감수성의 개선과 혈청 중성지방과 LDL-Cholesterol의 감소, HDL-C의 증가 등 혈청지질의 개선 및 ALT의 호전을 보였다. 35 특히 PPAR-γ 작용제 사용시 문제되는 체중 증가 등의 부작용이 관찰되지 않았고 심혈관계 위험을 감소시킨 점을 고려하면 새로운 NASH 치 료제로서의 전망에서 긍정적이다. 아직은 실제 임상에서 장기간 투여 시 섬유화의 개선 여부의 확인 등 장기간 대규모 추가연구가 필요하다. 이외에 type 1 collagen의 cross linkage에 관여하고 섬유화를 촉진시키는 lysyl oxidase like molecule 2 (LOXL2)에 대한 monoclonal antibody인 simtuzumab, 지방산과 담즙산의 결합제(conjugate)인 Aramchol (arachidyl amino cholanoic acid), 천연식물(포도와 베리 껍질) 의 polyphenol성분으로서 siruin (SIRT)1 작용제인 resveratrol, nuclear factor-erythroid-2-related factor 2 (Nrf2) 작용제인 Oltipraz 등이 임상 연구 중이다 또한, 최근에 장-간축(gut-liver axis)이 지방간질환 의 병리기전에 중요한 역할을 하는 것으로 밝혀지면서, 비알코올 지방간질환 환자의 장내세균총에 대 한 연구에 관심이 높아지고 있으며 이에 대한 약제로 probiotics, prebiotics 등에 대한 연구와 결과가 주목된다 상기한 바와 같이 많은 새로운 약제들의 중장기간 투여 효과와 안정성 등이 입증되어 지 방간질환 환자들의 치료 선택의 폭이 확장되길 기대하며, 특히 국내 환자들을 대상으로 한 연구와 임 39

따라서 치료는 간질환뿐 아니라 내분비, 심혈관계 질환 등 간외 질 환에 대한 주의 관찰과 치료가 병행되어야 하고 다른 분야와의 상담과 협력이 필요할 수 있다. 한편 지방간질환에 대한 새로운 치료 target과 임상 시험이 진행되고 있는 새로운 치료약제에 대한 다른 강 연이 예정되어 있으므로 여기에서는 치료방법 전망 중 일부만 간단히 소개하고자 한다.

7 2015 대한간학회 추계 Single Topic Symposium 상 결과가 나오길 기대해 본다. 비알코올 지방간질환을 진료하는 간 전문의로서 전망 최근 바이러스 간질환은 점차 감소 추세에 있지만 점차 증가 일로에 있는 비알코올 지방간질환은 향후 간 전문의에게 남아 있을 진료와 연구의 주요 영역이 될 것이다. 하지만 앞서 살펴본 대로 현재 국내에서의 연구 현황은 아주 미진한 실정이다. 앞으로 국내 환자와 실정을 반영하는 지방간질환에 대 한 보다 많은 관심과 연구가 촉구된다고 할 수 있겠다. 한편, 비알코올 지방간질환의 주요 사망원인은 심혈관계 질환, 간외 악성 종양, 간관련 질환 순이며, 비알코올 지방간질환의 심혈관 및 대사 위험성의 증가와 맞물린 동반 관련 질환들로 인해 심장 전문의, 내분비대사 전문의, 간 전문의 등 여러 분야의 의사들이 각기 지방간질환에 대한 진료와 연구에 관여하고 있다. 42 반면에 최근 진료 영역이 점점 전 문화, 세분화됨에 따라 해당 전문과에 대한 임상 결과(clinical outcome)에 집중화하는 경향을 두드러지 고 있다. 가령, 간 전문의의 경우 지방간질환에 대해 주로 간 관련 임상 결과에 대해 매우 주목하지만 심혈관 관련 임상 결과나 간외 악성 종양 관련 임상 결과에 대해서는 등한시하는 경향이 있다. 이런 개별적 접근보다는 지방간질환에 관련한 여러 분야의 의사와 연구자들의 상담과 협업을 통한 진료와 연구가 더 필요한 실정인데, 아직까지는 상호 인식 부족과 타 분야와의 주도권 내지 접근성 문제 등으 로 활발하게 이루어지지 않고 있다. 따라서 국내 간 전문의로서 앞으로 진료와 연구 방향은 간 관련 연구와 임상진료에 더 많은 관심과 참여뿐만 아니라 지방간질환의 중대한 결과를 초래하고 있는 심혈 관질환, 간외 악성 종양 분야에 대해서도 더 적극적인 관심과 주의를 기울려 이에 대한 위험을 예측하 고 예방하는 방법을 찾아내는 것도 필요하다. 이를 위해서 여러 분야 의사와의 적극적 협업과 공동연 구 등이 더욱 필요할 것으로 생각된다. 결 론 비알코올 지방간질환은 단순 지방간, 비알코올 지방간염과 섬유화 및 간경변증을 아우르는 질환의 총칭으로 우리 나라뿐만 아니라 전세계적으로 급속히 증가하고 있어 사회적 부담이 늘어나고 있다. 이 에 따라 역학, 진단, 치료 등 각 방면에서 많은 연구가 이루어지고 있는데, 아쉽게도 국내 연구는 아직 매우 미흡하다. 한편 비알코올 지방간질환을 단순히 간질환의 하나로만 생각할 것이 아니라 대사 질 환, 심혈관계 질환, 악성 종양과 같은 여러 질환과 연관이 있고 이러한 질환 발생을 예측하고 예방해 야 하는 질환으로 인식하여야 하며 이러한 인식하에 진료와 연구가 이루어져야 할 것이다. 이에 대해 서는 여러 분야 의사와 연구자들의 협업과 상담, 공동연구가 필요하며 이를 위해 간 전문의로서 더욱 적극적으로 협력의 장을 만들어 앞서 행동하고 선도해 나아가야 할 것으로 생각한다. 40 대한간학회 The Korean Association for study of the Liver

한편, 비알코올 지방간질환의 주요 사망원인은 심혈관계 질환, 간외 악성 종양, 간관련 질환 순이며, 비알코올 지방간질환의 심혈관 및 대사 위험성의 증가와 맞물린 동반 관련 질환들로 인해 심장 전문의, 내분비대사 전문의, 간 전문의 등 여러 분야의 의사들이 각기 지방간질환에 대한 진료와 연구에 관여하고 있다.

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A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R